Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Девиантное поведение у детей и подростков в крупном промышленном центре (эпидемиологический, клинико-динамический, реабилитационный аспекты)

На правах рукописи

рГ3 од

Казанцева 1 2 ФЕВ 2004

Татьяна Владимировна

девиантное поведение у детей и подростков в крупном промышленном центре (эпидемиологический, клинико-дкнамический, реабилитационный аспекты)

14.00.18 — «Психиатрия» 14.00.45 - «Наркология»

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2004

Работа выполнена в Кемеровской государственной медицинской академии, ГУ Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н.П. Кокорина

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор А.М. Селедцов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ММ. Аксенов доктор медицинских наук А .П. Агарков

Ведущее учреждение: Иркутский государственный институт усовершенствования врачей.

Защита состоится « 28 » января 2004 г. на заседании Диссертационного Совета Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

Адрес: 634014, Томск, иос. Сосновый Бор, ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан «_» декабря 2003 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

О.Э. Нерчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема девиантного поведения у детей и подростков является одной из актуальных проблем современного общества. В условиях расширения спектра неблагоприятных социальных и экономических факторов усиливается социально-психологическая дезадаптация детей и подростков. К неблагоприятным тенденциям относится рост детско-подростковой преступности, суицидального поведения, ранней алкоголизации, юношеской наркомании, безнадзорности. Увеличивается число несовершеннолетних, находящихся в состоянии школьной и социальной дезадаптации.

Устойчивый рост числа детей и подростков с различными формами девиантного поведения может привести в ближайшее время к увеличению доли социально дезадаптированных лиц среди граждан трудоспособного возраста и дальнейшему обострению социально-экономических проблем. Указанные явления вызывают озабоченность отечественных и зарубежных специалистов (Дроздовский Ю.В., 1996, 1998; Рыбалко М.И., 1997; Короленко Ц.П., Красильников Г.Т. с соавт., 1998; Кошкина Е.А., 2000, 2001; Менделевич В.Д., 2000, 2001; Редчен-кова Е.М., Мандель А.И., Бохан H.A., 2001; Дмитриева Т.Б., 2001; Они-щенко Г.Г., Егоров В.Ф., 2002; Левина И.Л., 2003; Edwards R.W., 1993; Rydzynski Z., Gruszczunski W., 1993; Brook J.S., Newcomb M.D., 1995; Beam M.R., Gil-Rías V., Greenberger E., Chen Ch., 2002).

Особенно актуальна проблема девиантного поведения детей и подростков в крупных промышленных центрах страны.

Кемеровская область занимает одно из первых мест в Западной Сибири по темпам роста делинквентного поведения, подростковой наркомании и алкоголизма, являясь регионом с большим потоком мигрантов из республик бывшего СССР, высокой насыщенностью промышленными предприятиями, спад производства на которых стал причиной безработицы и снижения жизненного уровня населения.

По данным ГУВД Кемеровской области, начиная с 1992 г., происходит постоянный рост числа преступлений, совершаемых несовершеннолетними. Так, только с 1992 по 1997 г. этот показатель возрос в 9 раз (Халяпин А.И., 1997).

Нарколопгческая ситуация в г. Кемерове по темпу роста распространенности детско-подростковой наркологической патологии превосходит таковую в большинстве крупных городов Западной Сибири. Количество впервые взятых под наблюдение детей и подростков с расстройствами наркологического профиля в 1998 г. превысило показате-

ли. 1988 г. в 20 раз (Селедцов A.M., Кокорина Н.П., Лопатин A.A. с со-авт., 2002). В 1998 г. показатель первичной обращаемости больных наркоманиями в Кемеровской области составил 111,2 на 100 тыс. населения, в то время как средний показатель по стране - 35,4 (Кошкина Е.А., 1999). В 2000 г. в Кузбассе продолжается увеличение заболеваемости подростков, злоупотребляющих наркотическими средствами, по сравнению с другими территориями За над ной Сибири, где произошло некоторое снижение этих показателей (Дощицын В.П., Райх IO.il., 2003).

Несмотря на большое число исследований в данной области в отечественной и зарубежной литературе, многие вопросы далеки от своего разрешения. Распространенность различных форм девиантного поведения среди несовершеннолетнего контингента населения, причины возникновения отклоняющегося поведения, роль различных факторов в развитии аддиктивного поведения при патологических и непатологических формах изучены недостаточно. Не разработаны оптимальные формы специализированной помощи детям и подросткам с учетом различных типов девиантного поведения. В частности, отсутствуют дифференцированные лечебно-реабилитационные программы для детей и подростков с различными формами девиантного поведения, которые позволили бы обеспечить высокую эффективность профилактики и лечебно-реабилитационных мероприятий.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - изучение распространенности, факторов риска, клинических особенностей различных форм девиантного поведения среди детско-подросткового населения крупного промышленного центра для разработки и внедрения оптимальных подходов к профилактике, диагностике, лечению и реабилитации данного контингента. В рамках поставленной цели были определены задачи:

1. Анализ распространенности лиц с девиантным поведением среди детско-подросткового населения крупного промышленного центра.

2. Выявление микросоциально-средовых и конституционально-биологических факторов, влияющих на формирование девиантного поведения у лиц детско-подросткового возраста в крупном промышленном центре.

3. Изучение клинических особенностей развития наркологической патологии у детей и подростков с различными формами девиантного поведения.

4. Разработка принципов и методов превенции и реабилитации несовершеннолетних с девиантным поведением в условиях крупного промышленного центра.

5. Внедрение дифференцированных профилактических и лечебно-реабилитационных программ для несовершеннолетних с девиантным поведением в крупном промышленном центре.

6. Оценка эффективности созданной системы профилактики, лечения и реабилитации детей и подростков с девиантным поведением, в том числе осложненным употреблением психоактивных веществ (ПАВ), в крупном промышленном центре.

Научная новизна результатов исследования

Впервые проведено клинико-эпидемиологическое изучение деви-антного поведения среди детско-подросткового населения крупного промышленного центра, позволившее установить распространенность различных типов девиантного поведения в данной популяции.

Доказано, что среди несовершеннолетнего контингента крупного промышленного центра отмечается высокий уровень лиц с девиантным поведением, причем достоверно чаще среди них (р<0,001) встречаются лица мужского пола. Распространенность лиц с девиантным поведением достигает максимальных значений в возрастной группе 16-17 лет (р<0,001), что делает эту когорту «группой риска». Наиболее высокую распространенность имеет аддиктивный тип поведения.

Установлено, что наиболее часто встречаются патологические формы девиантного поведения в рамках патохарактерологического развития личности, задержки психического развития, резидуально-органических нервно-психических расстройств.

На репрезентативном эпидемиологическом материале изучены наиболее значимые микросоциально-средовые и конституционально-биологические факторы, влияющие на формирование девиантного поведения.

Описаны клинические особенности развития наркологической патологии при различных формах девиантного поведения, что позволило создать для детей и подростков с патологическими и непатолопмески-ми формами девиантного поведения индивидуальные дифференцированные лечебно-профилактические программы.

На основании полученных данных впервые обоснованы и разработаны оптимальные принципы профилактики, лечения и реабилитации несовершеннолетних с девиантным поведением в условиях крупного промышленного центра.

Практическая значимость работы

Результаты, полученные в ходе клинико-эпидемиологического исследования, позволили выделить группы риска среди несовершеннолетнего населения крупного промышленного центра, к которым необходимо привлечь внимание психологов, педагогов, социальных работников, психиатров и психиатров-наркологов с целью предупреждения формирования у лиц этих групп девиантного поведения. Описанные клинические особенности девиантного поведения и разработанные комплексные лечебно-реабилитационные программы позволяют специалистам дифференцированно применять их с целью оптимизации психопрофилактической, лечебной и реабилитационной помощи данному контингенту населения.

На основании полученных данных разработана и внедрена межведомственная многоуровневая модель центра психического здоровья в условиях современного крупного промышленного центра для детей и подростков с девиантным поведением, в том числе осложненным употреблением ПАВ, которая позволяет оказывать высококвалифицированную помощь на всех уровнях, включая поэтапную, глубокую переориентацию личности с ресоциализацией и профессиональной ориентацией. В рамках этой модели впервые в России организовано отделение социальной и медицинской реабилитации на базе общеобразовательного учреждения для дезадаптированных детей и подростков с девиантными формами поведения, что дает возможность оказания пациентам медико-психологической и наркологической помощи и получения ими профессионального образования с дальнейшим трудоустройством.

Предложенные мероприятия позволяют добиться высокой эффективности лечения, приводя к снижению показателей распространенности девиантного поведения и употребления ПАВ среди детско-подросткового населения в крупном промышленном центре. Полученные результаты исследований могут быть использованы в работе детских психоневрологических диспансеров, детских отделений психиатрических больниц, наркологических диспансеров, наркологических отделений психиатрических больниц, учреждений социальной защиты, общеобразовательных учреждений, центров семьи, при преподавании курса психиатрии и наркологии в медицинских колледжах, вузах, ГИДУ Вах, на кафедрах психологии в университетах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В крупном промышленном центре среди несовершеннолетнего контингента населения определяется высокий уровень распространенности лиц с девиантным поведением, при этом наиболее часто встречаются аддиктивный тип и патологические формы девиантно-го поведения. Наиболее высокие интенсивные показатели характеризуют подростков мужского пола в возрасте 16-17 лет, что делает эту когорту «группой риска».

2. К факторам риска развития девиантного поведения относятся мик-росоциально-средовые (неправильные воспитательные подходы в семьях, дисфункциональные семьи, воспитание вне семьи, малая степень занятости) и конституционально-биологические (наследственная отягощенность психическими заболеваниями, высокая распространенность среди близких родственников злоупотребления ПАВ, экзогенно-органические вредности в преморбидном периоде и акцентуации личности).

3. Клинические особенности развития наркологической патологии при патологических и непатологических формах девиантного поведения свидетельствуют о различных механизмах формирования аддикций. При патологических формах девиантного поведения наблюдается высокий темп прогредиентности наркологической патологии, которая усугубляет девиантное поведение.

4. Создание межведомственной многоуровневой службы психического здоровья, представляющей собой объединенную территориальную систему учреждений, служб, ведомственных структур, общественных организаций, принимающих участие в профилактике, лечении, реабилитации детей и подростков, позволяет добиться высокой эффективности профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены и доложены на юбилейной научной конференции с международным участием, посвященной 140-летию кафедры душевных и нервных болезней Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, июнь 2000 г.); областном дне невролога (Кемерово, март 2001 г.); региональной научно-практической конференции «Медико-психологические и педагогические проблемы профилактики наркомании среди детей, подростков и молодежи» (Кемерово, март 2001 г.); заседании кафедры психиатрии,

наркологии и медицинской психологии КГМА (Кемерово, 2001 г.); X научной отчетной сессии, посвященной 20-легию НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, сентябрь 2001 г.); международной научно-практической конференции «Здоровый ребенок - здоровая нация» (Кемерово, февраль 2003 г.); рег иональном конкурсе «Инновации и технологии 2002 г.» (Кемерово, февраль 2003 г.); Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, март 2003 г.); заседании ПК 53.13 «Основные психические заболевания и наркология» Научного Совета СО РАМН (Томск, март 2003 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 работ, список которых приводится в конце автореферата.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 254 источника (178 работ отечественных и 76 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 5 клиническими примерами. В тексте даны 23 таблицы, 7 рисунков и 1 схема. Работа изложена на 205 страницах машинописного текста, 182 из которых занимает основной текст.

Во «Введении» обоснованы актуальность исследования, его научная значимость, определены цели и задачи работы, изложены основные положения, выносимые на защиту. В первой главе на основании анализа современной литературы освещено состояние вопроса о девиантном поведении, имеющихся классификациях, приведены данные о распространенности девиантного поведения среди несовершеннолетних, патогенетических факторах формирования расстройств поведения и их клинической динамики. Обсуждаются литературные данные, посвященные методам реабилитации и психопрофилактики. Во второй главе представлена характеристика материалов и методов исследования. В третьей главе рассматриваются клинико-эпидемиологическая структура девиантного поведения и факторы, способствующие её формированию. Четвертая глава посвящена клинико-динамическому аспекту девиантного поведения. В пятой главе описаны лечебно-реабилитационные программы, структура и основные принципы межведомственной многоуровневой модели центра психического здоровья для детей и подростков с девиантным поведением в крупном промышленном центре. В заключении сформулированы основные выводы по результатам исследования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кемеровская область представляет собой крупный индустриальный регион не только в Западной Сибири, но и в целом по России. Административным центром области является г. Кемерово — крупный промышленный центр с выраженным доминированием угольной и химической промышленности, характеризующийся слабой социальной инфраструктурой, высоким уровнем экологической загрязненности, низким уровнем жизни жителей, серьезной криминогенной обстановкой. Численность наличного населения г. Кемерова составляет 500168 человек, из них мужчин - 45,5%, женщин - 55,5%. Дети и подростки в возрасте от 0 до 18 лет составили 110 000 человек. Четвертая часть семей, в которых воспитываются несовершеннолетние дети, являются малообеспеченными и относятся к группе «социального риска».

В соответствии с целями и задачами исследования изучена распространенность девиантных форм поведения в детско-подростковой популяции г.Кемерова за 1999-2002 гг. Расчет интенсивных показателей производился на 10 тыс. населения соответствующего возраста. Проанализированы данные официальной статистической отчетности психиатрической и наркологической служб Кемеровской области за этот период.

Обследовано 1984 несовершеннолетних, проходивших лечение в детско-подростковом наркологическом стационаре МУЗ «Наркологический диспансер» г. Кемерова в 1999-2002 гг., кроме этого изучено 939 амбулаторных карт и историй болезни детей и подростков с установленными формами девиантного поведения, наблюдавшихся в эти же годы в детском психоневрологическом диспансере Кемеровской областной клинической психиатрической больницы в возрасте от 10 до 17 лет.

С целью сбора необходимых сведений и данных использована «Базисная карта обследованного подростка с формирующимися расстройствами поведения и наркологической патологией», разработанная сотрудниками кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии КГМА. В ней приведены анамнестические сведения несовершеннолетних, результаты их объективного обследования, диагноз, этапы клинической динамики. Для объективизации использовались характеристики детей и подростков с места учебы, работы. Изучались амбулаторные медицинские карты из поликлиник, сведения из районных военкоматов, инспекции по делам несовершеннолетних.

При анализе материального уровня семей мы исходили из суммы, которая в Кузбассе принята за средний прожиточный минимум - 2113 рублей. К семьям с низким материальным достатком мы отнесли се-

мьи, в которых средний прожиточный минимум на человека был ниже установленного в Кузбассе, а также семьи, состоящие на учете в Центре социальной помощи семье и детям. К семьям со средним материальным достатком, - семьи с достатком, равным среднему прожиточному минимуму или превышающему его в 2 раза. К семьям с высоким материальным уровнем причислялись семьи с прожиточным уровнем выше среднего в 3 и более раз.

В качестве основных методов исследования использовались хлинн-ко-эпидемиологический, клинико-лсихопатологический, клинико-динамический, экспериментально-психологический, математико-статистический (Петраков Б.Д., 1972; Красик Е.Д., 1973; Жариков Н.М., 1983, 1988; Снежневский A.B., 1983; Семке В.Я., 1987-2001). Все пациенты осматривались терапевтом, неврологом, при необходимости - хирургом, кожно-венерологом, окулистом. Выполнялись дополнительные параклинические исследования (электрофизиологический, лабораторные методы), позволившие уточнить и верифицировать диагноз.

При изучении клинических особенностей заболеваний использовалась классификация В.В. Ковалева (1985), соответственно которой выделялись патологические и непатологические формы девиантного поведения. Типы девиантного поведения определялись как антидисциплинарное, антисоциальное, аддиктивное, делинквентное, аутоагрессив-ное и сексуальное.

Классификация диагноза проводилась в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра с применением адаптированного варианта для использования в РФ (Казаковцев Б.А., Голанд В.В., 1998) и краткого руководства по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии (Чуркин A.A., Мартюшов А.Н., 1999). При постановке диагноза применялись диагностические критерии: для расстройств поведения (F91-93); психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением ПАВ (F10-F19). Из исследования исключались лица, страдающие шизофренией (F2), биполярным аффективным расстройством (F31), циклотимией (F34.0), умственной отсталостью (F7).

Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий выявлялась по «Шкале оценки эффективности терапии больных пограничными состояниями» (Семке В.Я., 1981). Критерием эффективности лечебно-реабилитационного воздействия явилась положительная динамика клинических и психологических расстройств. Результаты исследования подвергнуты стандартной статистической обработке. Достоверность различий определяли по критерию Стьюдента (Мерков A.M., Дашков

Jl.Е., 1974). Для оценки достоверности различий параметров по выборочным данным в отношении количественных показателей принимались во внимание три уровня значимости: вероятность ошибочной оценки р=0,05, р=0,01 и р=0,001. Средние выборочные значения количественных показателей приведены как M+SD, где М - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение.

Проведенное клинико-эпидемиологическое исследование установило среди детско-подросткового населения крупного промышленного центра высокий уровень распространенности лиц с девиантным поведением (468,5±8,46 на 10 тыс. населения). При этом показатель распространенности девиантного поведения среди мальчиков (680,3±14,33) в 2,6 раза выше (р<0,001), чем среди девочек (260,8±8,98). Интенсивный показатель распространенности девиантного поведения увеличивался с возрастом. В возрастной группе 10-12 лет он составлял 129,6±7,29, 1315 лет - 468,7±14,13, 16-17 лет - 979,8*23,55.

Во всех возрастных группах показатель распространенности среди мальчиков был в 2-3 раза выше, чем среди девочек (р<0,001), и достигал максимальных значений в возрастной группе 16-17 лет. Динамика распространенности девиантного поведения среди девочек имела тенденцию к медленному и стабильному росту. Среди мальчиков отмечалось повышение интенсивных показателей в возрасте 10-15 лет и их дальнейший, стремительный рост, достигающий максимума, в 16-17 лет (рис. 1).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1600

1200 -

400 ■

800 -

0

10-12 лет

13-15 лет

16-17 лет

Рис. 1. Динамика девиантного поведения среди мальчиков и девочек детско-подросткового возраста г. Кемерова

Результаты исследования распространенности различных типов де-виантного поведения показали, что наиболее высокие интенсивные показатели характеризовали аддиктивный тип поведения (интенсивный показатель - 278,56±6,59 на 10 тыс. населения детско-подросткового возраста). Распространенность антидисциплинарных нарушений поведения составила 66,7±3,27; антисоциальных и делинквентных -44,24±2,66 и 38,15±2,47. Значительно реже среди несовершеннолетнего населения встречались сексуальные и аутоагрессивные девиации (21,16±1,84 и 19,71±1,78).

Изучение возрастной динамики распространенности различных типов девиантного поведения показало, что с возрастом резко увеличивалась распространенность аддиктивного поведения. Если интенсивный показатель среди 10-12-летнего контингента населения составлял 34,48±3,78 на 10 тыс. населения, то в возрастной группе 13-15 лет он возрос в 6,8 раза (235,47±10,14), а в группе 16-17 лет - в 21 раз (707,56+20,30). Распространенность антисоциального, антидисциплинарного и делинквентного поведения повышалась среди детей и подростков в группе 13-15 лет в 1,5-2,5 раза, а затем относительно стабилизировалась (р<0,001). Отмечен последовательный рост распространенности аутоагрессивных форм поведения, достигавший максимума среди 16-17-летних подростков. Интенсивный показатель сексуальных девиаций резко увеличивался в группе 13-15-летних (в 6 раз), а в дальнейшем повышался незначительно.

Проведенный анализ клинико-нозологической структуры отклоняющегося поведения показал, что в большинстве случаев (63,6%) встречались патологические формы девиантного поведения, которые выражались патохарактерологическими реакциями и патохарактероло-гическим развитием личности (60,2%), задержкой психического развития (26,1%), резидуальной церебрально-органической недостаточностью (13,7%). Непатологические формы девиантного поведения в рамках непатологических ситуационно-личностных реакций, особенностей характера наблюдались гораздо реже (36,4%).

Изучение причин, способствующих формированию девиантного поведения у детей и подростков, позволило выявить комплекс мнкро-социально-средовых и конституционально-биологических факторов. О значимости микросоциально-средовых факторов свидетельствуют обнаруженные у 91,1% обследованных подростков неправильные типы воспитательного воздействия. В 31,6% наблюдений семьи были неполными или дети воспитывались отчимом, в 18,4% - в интернатах или детских домах. 20,5% пациентов не учились и не работали. В 34,9%. случаев семьи оценивались как малообеспеченные, так как их матери-

альный достаток был ниже среднего прожиточного минимума в Кузбассе. Влияние экзогенно-органических факторов выявлено у 40,5% обследованных. Наследственная отягощенность алкоголизмом, патологией характера и психическими расстройствами составила 78,9%. При анализе преморбидных качеств личности у изученного контингента подростков оказалось, что у значительной части обследованных (83,0%) выявлены акцентуации личности в преморбиде. Таким образом, расстройства поведения в детско-подростковом возрасте обусловлены комбинационным взаимодействием микросоциально-средовых и конституционачьно-биологических факторов, что совпадает с мнением большинства авторов.

Выделены 2 группы детей и подростков с девиантными формами поведения. Первая группа - дети и подростки с непатологическими и патологическими формами девиантного поведения, не осложненными злоупотреблением ПАВ - 1185 наблюдений (40,5%). Вторая группа представлена лицами с непатологическими и патологическими формами девиантного поведения, осложненными аддикциями - 1738 наблюдений (59,5%). Нарушения поведения пациентов, составляющих эту группу, кроме аддикций, характеризовались также антидисциплинарными, антисоциальными и делинквентными расстройствами поведения.

В обеих группах доминировали патологические формы девиантного поведения (71,6 и 58,2% соответственно), в основном в рамках патоха-рактерологических реакций и патохарактерологического формирования личности. Несмотря на преобладание в обеих группах мальчиков, в группе лиц с девиантным поведением, не осложненным злоупотреблением ПАВ, большая часть несовершеннолетних находились в возрасте 13-15 лет (44,0%), в группе с аддиктивным типом поведения, превалировали подростки в возрасте 16-17 лет (49,8%).

У детей и подростков с непатологическими формами девиантного поведения первые проявления расстройств поведения относились к подростковому периоду (12-15 лет). Ведущую роль в развитии ситуационно-личностных реакций играли неправильные типы воспитания, психотравмирующие ситуации, акцентуации характера (истероидно-неустойчивый, гипертимно-неустойчивый, конформный варианты). Реакции были ситуационно обусловлены, преходящи по своей природе и проявлялись нарушениями поведения. В данной группе часто встречались реакции эмансипации и протеста (43,6%), а также группирования (31,1%). Нередко они приводили к антидисциплинарным девиациям, реже - к антисоциальным и сексуальным. Делинквентное поведение не было характерно для представителей этой группы.

Границами проявления патологических форм девиантного поведения являлись патохарактерологические реакции и патохарактерологи-ческое развитие личности (50,4%), задержка психического развития (37,1%), резвдуально-органическая церебральная недостаточность (12,5%).

В этой группе отчетливо прослеживается тенденция к более раннему началу нарушений поведения. Основной возраст начала проявления расстройств поведения относился к младшему школьному возрасту 710 лет (64,1%).

В случае патохарактерологических реакций и патохарактерологиче-ского развития личности на начальном этапе, в возрасте 9-12 лет, в большинстве случаев на фоне неблагоприятных микросоциально-средовых условий (неполная семья, неправильное воспитание, безнадзорность, алкоголизация и конфликты в семье) возникала полиморфная симптоматика со стереотипной повторяемостью и преходящими нарушениями социальной дезадаптации. Появлялись девиантные формы поведения, преимущественно антидисциплинарные, делинквентные, аутоагрессивные. На этапе формирования расстройств личности клиническая картина усиливалась за счет появления гетерогенных личностных черт - патохарактерологических, невротических реакций, нарастания дезадаптации. В дальнейшем личностное расстройство структурировалось, более четкими становились психопатические реакции, учащались фазовые состояния, декомпенсации, усложнялась картина компенсаций. Типологически возбудимо-неустойчивый вариант выявлен в 37,2% случаев, неустойчивый - в 28,6%, истеро-возбудимый - в 24,2%, в одинаковом соотношении представлены эпилептоидный и шизоидный - по 5,0%. В большинстве случаев несовершеннолетние попадали на учет в ИДН за делинквентные нарушения, не удерживались в учебных заведениях в связи с антидисциплинарными поступками.

Группа пациентов с задержкой психического развития характеризовалась ранним появлением нарушений поведения (7-9 лет). Наиболее характерными были антидисциплинарные, антисоциальные, сексуальные девиации. В основе их лежали реакции имитации, группирования. Формированию девиантного поведения способствовали выраженная психологическая неустойчивость, связанная с отставанием в психическом и личностном развитии, длительная эмоциональная депривация, дефицит навыков социальной адаптации. Недостаточная сформирован-ность интеллектуальных интересов, чувства ответственности, незрелость и искаженное понимание нравственных норм обусловливали быстрое и легкое вовлечение в асоциальные группы, что приводило к

грубым отклонениям в поведении, отказу посещать школу, нежеланию учиться, стремлению к легкой жизни, пренебрежению обязанностями.

Нарушения поведения вследствие экзогенно органического поражения головного мозга отмечались с раннего детства или младшего школьного возраста, когда появлялись интеллектуальные либо физические перегрузки в связи с поступлением в школу. Клиническая картина нарушений поведения при резидуальной органической патологии головного мозга характеризовалась полиморфизмом, преобладанием синдрома повышенной аффективной возбудимости с проявлениями психической неустойчивости или чертами истероидностп, когнитивными, аффективными расстройствами (преимущественно дисфориче-скими). Нарушения поведения характеризовались отчетливой зависимостью от повреждающего фактора и в меньшей степени - от психогений. Среди девиаций частыми были антисоциальные, делинквентные. Большинство подростков этой группы состояли на учете в инспекции по делам несовершеннолетних (82,1%), из них 26,4% были судимы или находились под следствием. Выраженность нарушений поведения у детей и подростков зависела от степени церебрально-органических и патохарактерологических расстройств, микросоциалыюго благополучия, соматического состояния.

В группе обследованных с непагологическими формами девиантно-го поведения, осложненными аддикциями, выявлено позднее возникновение девиаций и обнаружены в основном антидисциплинарные формы поведения, которые явились следствием несформированности учебных интересов, дисгармоничных подходов в воспитании. Для них свойственен эпизодический прием ПАВ, медленное формирования психической и физической зависимостей, обращение к психиатру-наркологу на этапе донозологической формы употребления ПАВ. Большинство пациентов учились либо работали, изменения личности были невыраженными. Прогредиентность заболевания оценивалась как сравнительно низкая. Прогноз заболевания после лечения был относительно благоприятным. При благоприятном микросоциальном окружении паииенты длительное время наблюдались, посещая кабинет медико-психологической и наркологической помощи для детей и подростков, проходили курсы противорецидивного лечения. Прогноз заболевания был более благоприятным, особенно при благоприятном микросоциальном окружении. Эффективность терапии можно было оценить по прогностической шкале В.Я. Семке (1981) как состояния «А» и «В».

В группе обследованных с патологическими формами девиантного поведения, осложненными злоупотреблением ПАВ, динамика формирования наркологической патологии определялась наличием биологи-

чески неполноценной «почвы». У несовершеннолетних с задержкой психического развития, психопатоподобным поведением резидуально-органического генеза, патохарактерологическим развитием личности формирование девиантных форм поведения происходило раньше, чем при непатологических формах. Выраженность девпантного поведения зависела от степени церебрально-органических расстройств, ведущего психопатологического синдрома, микросоциального окружения, соматического состояния. Выявлено, что злоупотребление ПАВ усугубляло течение девиантного поведения.

Современная концепция лечения и реабилитации предполагает в организационном отношении сочетанное и поэтапное использование лечебных и реабилитационных мероприятий и технологий, функциональное объединение всех ведомств и служб, преемственность в их деятельности, дифференциацию различных методов восстановительного лечения больных (Кабанов М.М. с соавт., 1985; Дудко Т.Н., 2000; Тараканов Ю.В., 2002).

Полученные в результате проведенного нами исследования эпидемиологические и клинические данные позволили разработать и внедрить в областном центре Кузбасса - г. Кемерово - межведомственную модель службы психического здоровья для детей и подростков с деви-антными формами поведения, которая представляет собой территориальную систему учреждений, служб, ведомственных структур, общественных организаций, принимающих участие в профилактике, лечении, реабилитации этих несовершеннолетних. Служба в целом предназначена для обеспечения единства и непрерывности лечебно-реабилитационного процесса, включающего профилактику, раннее выявление несовершеннолетних с девиантными формами поведения, проведение лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на ресоциализацию и адаптацию таких детей и подростков.

В структуру службы входят: система административно-территориального управления города, учреждения системы образования, учреждения системы здравоохранения, подразделения по делам несовершеннолетних управления внутренних дел, службы по работе с учащимися в общеобразовательных школах, учреждения социальной защиты (центр социальной помощи семье и детям, социальный приют для детей и подростков, социально-реабилитационный центр для детей и подростков с приютом, районные отделения социальной защиты), службы занятости (центр профессиональной ориентации молодежи и психологической поддержки населения, молодежная биржа труда), учреждения культуры и спорта, пункты охраны общественного порядка, общественные организации (схема 1).

Схема 1

Схема межведомственного взаимодействия службы психического здоровья для детей и подростков

с девиантиым поведением в крупном промышленном центре(г.Кемерово)

- Детские поликлини-1 ки, центр репродуктивного здоровья, городской Центр Ан-.|

тиСпид, кожно-веперол. диспансер

УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ г. КЕМЕРОВО

Кемеровская | областная психи-| атрическая больница (детско-подростковая служба)

1

Управление ! образования Управление 'социальной защиты Управление 1 внутренних дел {Управление культуры и спорта Служба занятости

Районные 1 психолого- I медико- | педагогические! центры 1 Центр социальной помощи семье и детям, соц.-реаб. центр Отдел профилактики безнадзорности и пра-1 вонарушений 1 среди несовер-| шеннолетних , 1 Спортивные 1 и досуговые I клубы по I месту I жительства Молодежная биржа, центр проф. ориентации

1 к М

| Общественные организации: [-«Матери против наркотиков»; - АН, АА, Ал-Анон, Нар-Анон, Ал-Атин, Нар-Атин. Администра-| тивная комиссия по делам несовершенно- 1 летних

ГОРОДСКОЙ КООРДИНАЦИОННЫЙ СОВЕТ ПО ПРОБЛЕМАМ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПРИ АДМИНИСТРАЦИИ г. КЕМЕРОВО

Городской наркологический диспансер (детско-подростковая служба)

1. Амбулаторные кабинеты медико-психологической и наркологической помощи (в каждом районе города - 9)

2. Телефон Доверия

3. Детско-подростковая стационарная наркологическая служба

4. Реабилитационные подразделения: стационарное, на базе общеобразовательных учреждений, амбулаторное. _________

В связи с доминированием аддиктивной патологии у обследованного контингента несовершеннолетних одной из координирующих служб в межведомственном центре является детско-подростковая наркологическая служба, представляющая собой многоуровневый лечебно-реабилитационный комплекс. Она представлена амбулаторными районными кабинетами медико-психологической и нарколопгческой помощи для детей и подростков, дневным стационаром, стационаром, реабилитационными подразделениями, телефоном Доверия.

В рамках межведомственной модели городского центра психического здоровья для детей и подростков с девиантным поведением с целью организации отделения социальной и медицинской реабилитации для детей и подростков с девиантными формами поведения было заключено многостороннее соглашение с управлениями образования, социальной защиты, здравоохранения, молодежной биржей труда и учебно-производственным комбинатом «Смена». В отделении параллельно с наблюдением врача психиатра-нарколога, психолога и воспитателя на фоне психотерапевтических мероприятий и медикаментозного поддерживающего лечения дети и подростки получают учебные и профессиональные навыки, причем несовершеннолетним старше 16 лет гарантируется приобретение профессиональных трудовых умений, получение сертификата и квалифицированного разряда по приобретаемой профессии с дальнейшим трудоустройством через центр занятости. Подросткам до 16 лет прививаются трудовые навыки. Возможность закрепления навыков систематической занятости, образовательной и профессиональной подготовки с получением профессии и дальнейшим трудоустройством, одновременное наблюдение психолога и психиатра-нарколога, а при необходимости проведение противореци-дивного лечения - в целом являются уникальным элементом в реабилитации лиц с девиантным поведением, в том числе осложненным злоупотреблением ПАВ.

Степень участия в лечебно-реабилитационных программах каждой из вышеперечисленных структур зависит от формы девиантного поведения, присоединения наркологической патологии, наличия коморбид-ной патологии, микросоциального окружения. В зависимости от выраженности нарушенного поведения и степени социального риска пациента уточнялись место и задачи каждого ведомства, учреждения, общественных и других организаций, отвечающих за работу с несовершеннолетними в системе реабилитации.

Успешность деятельности представленной межведомственной модели городского центра психического здоровья для детей и подростков

определяется разработкой и внедрением клинически дифференцированных профилактических и лечебно-реабилитационных программ.

Первая программ а предназначена для детей и подростков с непатологическими формами девиантного поведения без аддикций, а также с эпизодическим употреблением ПАВ без формирования зависимости. Цель этой программы - смягчение или снятие потенциальных факторов развития девиантного поведения, активное формирование личностных установок, ценностных ориентации, мобилизация резервных возможностей психических функций пациентов, предупреждение развития зависимости от ПАВ. Программа состоит из этапов выявления, психокоррекции, динамического наблюдения.

В выявлении пациентов участвуют родители, психологи и педагоги общеобразовательных учреждений, социальные работники учреждений социальной защиты населения, участковые врачи-педиатры поликлиник и другие специалисты общесоматической сети (невролог, логопед), врачи на призывных (приписных) комиссиях в военкоматах, психологи Телефона доверия. При проведении этой программы в ней принимают участие консультант Телефона доверия, школьный психолог, медицинский психолог в детско-подростковых кабинетах медико-психологической и наркологической помощи, психологи, педагоги психолого-медико-педагогического центра, социальные работники районных отделений социальной защиты. Лечение оказывается амбу-латорно в условиях психологических кабинетов детских поликлиник, общеобразовательных учреждений, кабинетов медико-психологической и наркологической помощи, психолого-медико-педагогического центра и предполагает широкий спектр психологического и психотерапевтического воздействий.

Вторая программа проводится для пациентов с патологическими формами девиантного поведения без развития наркологической патологии или эпизодическим употреблением ПАВ. Цель программы -смягчение проявлений девиантного поведения путем оздоровления среды, коррекции и лечения конституционально-биологической основы заболевания; выработка положительных социальных установок и профессиональной ориентировки.

Выявление детей и подростков с данной патологией осуществляется психологами и педагогами общеобразовательных учреждений, медицинским психологом и другими специалистами детских поликлиник, по самообращению родителей пациентов, специалистами исихолого-медико-педагогического центра, комиссией по делам несовершеннолетних, учреждениями социальной службы (районные отделения социальной защиты).

Выбор использования для этих больных того или иного звена (амбулаторное, полустационарное, стационарное, отделение социальной и медицинской реабилитации) обусловливается в значительной мере выраженностью нарушенного поведения и факторами микросоциального окружения. При гармоничных внутрисемейных отношениях и умеренной выраженности поведенческих расстройств лечение проводится в амбулаторных либо полустационарных условиях (дневной стационар) после консультативного обследования психиатром и медицинским психологом. В последующем, после прохождения курса лечения, пациент преимущественно работает с психологом и психотерапевтом психоневрологического или наркологического диспансера. Выраженность психопатологических расстройств, грубые нарушения поведения и склонность к аутоагрессивным поступкам, неблагоприятные микросоциальные условия делают необходимым для этих больных стационарный этап в условиях детского отделения психиатрической больницы. Комплекс медикаментозных мероприятий в данном случае направлен на купирование ведущего синдрома в структуре заболевания.

После стационарного лечения при необходимости закрепления положительного терапевтического эффекта и для обучения в щадящих условиях в школе при больнице рекомендуется лечение в дневном стационаре с последующим амбулаторным наблюдением в детско-подростковом кабинете детского психоневрологического диспансера или кабинетах медико-психологической и наркологической помощи для детей и подростков. Обязательным компонентом в лечебно-реабилитационном маршруте являлась коррекционно-воспитательная работа, в задачи которой входили воздействие на микросреду, социализация детей и подростков с формированием положительных интересов. Профориентация принадлежит психологу, формирование учебных и профессиональных навыков, проведение соответствующих мероприятий отводится педагогам, социальным работникам, психологам.

Третья программа рекомендуется пациентам с девиантным поведением при установлении зависимости от ПАВ. Цель программы -проведение воспитательных, психологических, образовательных, медицинских, социальных, правовых и трудовых мер пациентам с аддик-тивным типом девиантного поведения, направленных на отказ от ПАВ, с формированием устойчивой антинаркотической установки личности, их ресоциализацию и реинтеграцию в общество.

Выявление детей и подростков осуществляется психологами и педагогами общеобразовательных учреждений, специалистами детских поликлиник, подразделениями милиции по делам несовершеннолетних, органами опеки, участковыми, врачами приписных комиссий при

военкоматах, медицинскими работниками специализированных токсикологических отделений, медицинскими работниками инфекционных больниц и отделений, сотрудниками детско-подростковых наркологических районных кабинетов.

Программа включает этапы стационарного и полустационарного лечения с последующим амбулаторным наблюдением. Назначается после осмотра психиатра-нарколога и психологического обследования. При проведении лечебно-реабилитационной программы и выборе форм помощи необходимо учитывать наличие положительной установки на лечение, преобладание в клинической картине негрубых нарушений поведения, что делает целесообразным лечение этих несовершеннолетних в условиях детско-подростковой наркологической службы, а именно полу стационарных её форм. Наличие грубых нарушений поведения, отрицательного микроокружения, воспитание в условиях интернатов и детских домов исключает целесообразность полустационарного лечения. Данная лечебно-реабилитационная программа включает длительный курс стационарного лечения, большую представленность в ней семейной терапии, оптимального распорядка дня, обеспечивающего постоянную занятость несовершеннолетних. После окончания курса лечебно-реабилитационных мероприятий необходимы адекватная занятость (возвращение на учебу, трудоустройство), постоянное наблюдение, включающее активный патронаж, для наиболее полной оценки обстановки и психического состояния пациента.

Дифференцированное применение профилактических и лечебно-реабилитационных программ у подростков с девиантным поведением позволило судить об их высокой эффективности, подтвержденной кли-нико-катамнестическим исследованием. Лечебно-реабилитационные программы различного уровня прошли 1277 пациентов. Значительное клиническое улучшение («Л» и «В») наблюдалось в 51,2% случаев; улучшение показателей адаптации («С») - в 21,2%, незначительное улучшение уровня адаптивных возможностей - в 27,6%.

ВЫВОДЫ

1. Среди детско-подросткового населения современного крупного промышленного центра установлен высокий уровень распространенности лиц с девиантным поведением - 468,5±8,46 на 10 тыс. населения. Распространенность девиантного поведения зависит от пола и возраста. Во всех возрастных группах интенсивные показатели у несовершеннолетних мужского пола превышают аналогичные у лиц женского пола в 2-2,6 раза (р<0,001). Максимальная распространенность девиантного поведения наблюдается у подрост-

ков мужского пола в возрасте 16-17 лет (979,8+23,55 на 10 тыс. населения этого возраста), что делает эту возрастную когорту населения «группой риска».

2. Различные типы девиангного поведения среди несовершеннолетнего населения крупного промышленного центра встречаются с разной частотой. Наиболее распространенным является аддиктив-ный тип поведения (интенсивный показатель - 278,56+6,59 на 10 тыс. детско-подросткового возраста), затем следуют антидисциплинарный, антисоциальный и делинквентный типы девиантного поведения (6б,7±3,27; 44,24+2,66 и 38,15+2,47). Значительно реже встречаются сексуальный и аутоагрессивный типы девиантного поведения (21,16+1,84 и 19,71 ±1,78).

3. В кдинико-нозологической структуре девиантного поведения преобладают патологические формы, которые составляют 63,6% и выражаются патохарактерологическими реакциями и патохарактеро-логическим развитием личности (60,2%), задержкой психического развития (26,1%), резидуальной церебрально-органической недостаточностью (13,7%). Непатологические формы девиантного поведения в рамках непатологических ситуационно-личностных реакций установлены в 36,4% случаев.

4. Изучение причин, способствующих формированию девиантного поведения у детей и подростков, позволило выявить комплекс конституционально-биологических и микросоциально-бытовых факторов риска. К ним относятся наследственная отягощенность психическими и наркологическими заболеваниями, неполноценный в органическом плане преморбид, акцентуации характера, неправильные воспитательные подходы, воспитание вне дома, в условиях неполной семьи, незанятость общественно-полезным трудом.

5. Формирование и прогредиентность наркологических расстройств у детей и подростков зависит от форм девиантного поведения. У лиц с непатологическими формами девиантного поведения характерны эпизодический прием ПАВ, отсутствие или медленное формирование психической и физической зависимостей, благоприятный терапевтический прогноз. При патологических формах девиантного поведения наблюдается высокий темп прогредиентлости наркологической патологии, которая усугубляет девиантное поведение.

6. Наиболее эффективным методом предупреждения и коррекции девиантного поведения детей и подростков, проживающих в крупном промышленном центре, является разработанная и внедренная

нами межведомственная многоуровневая модель службы психического здоровья для этого контингента, которая представляет собой территориальную систему учреждений, служб, ведомственных структур, общественных организаций, принимающих участие в профилактике, лечении, реабилитации несовершеннолетних. Успешность деятельности межведомственной службы определяется использованием клинически обоснованных дифференцированных индивидуальных профилактических и лечебно-реабилитационных программ. Важным звеном комплексной системы реабилитации дезадаптированных несовершеннолетних с девиантным поведением является впервые созданное в России межведомственное специализированное реабилитационное отделение, обеспечивающее оптимальный уровень их социааьной адаптации с профессиональными ориентацией, подготовкой и трудоустройством.

7. Внедрение разработанных психопрофилактических и лечебно-реабилитационных программ для несовершеннолетних с девиант-ными формами поведения по данным трехлетнего катамнеза показало их высокую медико-социальную эффективность. Полное выздоровление отмечалось в 51,2% случаев (состояние «А»), стойкое улучшение - в 21,2% (состояния «В» и «С»), незначительное улучшение уровня адаптивных возможностей - в 27,6% (состояние «Д»),

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Распространенность употребления алкоголя и наркотиков среди школьников г. Кемерова по данным анонимного анкетирования И Социально-психолог. асп. профил. нарко- и алкогольной зависимости среди детей, подростков и молодежи: опыт и перспективы: Тез. докл. рос. научно-практ. конф. - Кемерово, 1997.- С. 67-68.

К вопросу профилактики аддиктивных нарушений среди подростков II Псих, здоровье детей и подростков.- Томск-Кемерово, ¡998-С. 29-31. (Соавт.: Иванов В.Г., Королева Г.М.)

Прогностические аспекты распространенности употребления наркотических веществ среди несовершеннолетних г. Кемерова // Экология и псих, здоровье - Кемерово-Томск, 1998.- С. 195-197. (Соавт.: Лопатин A.A., Иванов В.Г., Королева Г.М.)

Опыт работы детско-подросткового наркологического стационара // Совр. подходы к диагностике и лечению нерв, и псих, заболев.-СПб., 2000,- С.195-196. (Соавт.: Селедцов A.M., Кокорина Н.П.)

1.

2.

3.

5. Организационные особенности деятельности детско-подростковой наркологической службы // XIII съезд психиатров России.- М., 2000 - С. 266-267. (Соавт.: Селедцов A.M., Кокорина Н.П.)

6. Особенности работы детско-подросткового наркологического стационара // Пробл. медицины и биологии. Часть 1- Кемерово, 2000. - С. 101-102. (Соавт.: Кокорина Н.П., Селедцов A.M.)

7. Расстройства наркологического профиля и девиантное поведение у контингентов несовершеннолетних в крупном промышленном центре // Наркология.- 2002 - № 7.- С. 31-34. (Соавт.: Селедцов A.M., Кокорина Н.П., Лопатин A.A.)

8. Формирование наркоманий у несовершеннолетних с различными типами девиантного поведения Н Совр. пробл. наркологии: Материалы междунар. научно-практ. конф.- М., 2002 - С. 47. (Соавт.: Селедцов A.M., Лопатин A.A., Кокорина Н.П.)

9. Опыт организации детско-подростковой наркологической службы в Кузбассе // Медико-психолог. и педагог, пробл. профилактики наркомании среди детей, подростков и молодежи: Материалы регион. научно-практ. конф - Кемерово, 2002,- С. 65-67. (Соавт.: Кокорина Н.П., Селедцов A.M., Лопатин A.A.)

10. Роль Антаксона в реабилитационных программах для больных опийной наркоманией // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2002. - №1. - С.93-94. (Соавт.: Селедцов A.M., Лопатин A.A., Кокорина Н.П., Боцмановская М.Б.)

11. Реабилитация несовершеннолетних с аддиктивным поведением в г. Кемерове // Здоровый ребенок - здоровая нация: Материалы межрегион. научно-практ. конф. - Кемерово, 2003.- С. 100-101. (Соавт.: Кокорина Н.П., Лопатин A.A.)

12. Программы по выявлению, лечению и реабилитации детей и подростков с наркологическими проблемами // Инновации и изобретения года: Материалы регион, конкурса - Кемерово, 2003,- С. 63.

13. Формирование наркотической зависимости в детско-подростковом возрасте у лиц с различными типами девиантного поведения // Акт. вопр. здравоохранения - Кемерово, 2003,- С. 94-95. (Соавт.: Лопатин A.A., Кокорина Н.П., Долотина Л.А.)

14. Девиантное поведение у детей и подростков в крупном промышленном центре: Метод, пособие- Кемерово, 2003 - 20 с. (Соавт.: Кокорина Н.П., Селедцов A.M., Лопатин A.A.)

Актуальность исследования. Проблема девиантного поведения у детей и подростков является одной из актуальных проблем современного общества. В условиях расширения спектра неблагоприятных социальных и экономических факторов закономерно усиливается социально-психологическая дезадаптация детей и подростков. К неблагоприятным тенденциям относятся рост детско-подростковой преступности, суицидального поведения, ранней алкоголизации, юношеской наркомании, безнадзорности. Увеличивается число несовершеннолетних, находящихся в состоянии школьной и социальной дезадаптации.

Устойчивый рост числа детей и подростков с различными формами девиантного поведения может привести в ближайшее время к увеличению доли социально дезадаптированных лиц среди граждан трудоспособного возраста и дальнейшему обострению социально-экономических проблем. Указанные явления вызывают озабоченность отечественных и зарубежных специалистов (Дроздовский Ю.В., 1996, 1998; Рыбалко М.И., 1995,1997; Короленко Ц.П., Красильников Г.Т. с соавт., 1998; Кошкина Е.А., 2000, 2001; Менделевич В.Д., 2000, 2001; Редченкова Е.М., Мандель А.И., Бохан Н.А., 2001; Дмитриева Т.Б., 2001; Онищенко Г.Г., Егоров В.Ф., 2002; Левина И.Л., 2003; Edwards R.W., 1993; Rydzynski Z., Gruszczunski W., 1993; Brook J.S., Newcomb M.D., 1995; Beam M.R., Gil-Rias V., Greenberger E., Chen Ch., 2002).

На заседании Бюро Ученого совета МЗ РФ 28 ноября 2000 г. в качестве ведущего направления социально-психиатрической помощи несовершеннолетним определено оказание консультативной, реабилитационной помощи и правовой поддержки детям, оставшимся без попечения родителей; детям с трудностями обучения и педагогической запущенностью; детям из семей беженцев и вынужденных переселенцев и детям, вовлеченным в криминальную среду, склонным к бродяжничеству и противоправному поведению (Дмитриева Т.Б., 2001).

Особенно актуально проблема девиантного поведения детей и подростков в крупных промышленных центрах страны.

Кемеровская область занимает одно из первых мест в Западной Сибири по темпам роста делинквентного поведения, а также подростковой наркомании и алкоголизма, являясь регионом с большим потоком мигрантов из республик бывшего СССР, высокой насыщенностью промышленными предприятиями, спад производства на которых стал причиной безработицы и снижения жизненного уровня населения.

По данным Управления внутренних дел Кемеровской области, начиная с 1992 г, происходит постоянный рост числа преступлений, совершаемых несовершеннолетними. Так, только в период с 1992 по 1997 г. этот показатель возрос в 9 раз (Халяпин А.И., 1997).

Наркологическая ситуация в г. Кемерове по темпу роста распространенности детско-подростковой наркологической патологии превосходит таковую в большинстве крупных городов Западной Сибири. Количество впервые взятых под наблюдение детей и подростков с расстройствами наркологического профиля в 1998 г. превысило показатели 1988 г. в 20 раз (Селедцов A.M., Кокорина Н.П., Лопатин А.А. с соавт., 2002).

В 1998 г. показатель первичной обращаемости больных наркоманиями Кемеровской области составил 111,2 на 100 тыс. населения, в то время как средний показатель по стране - 35,4 (Кошкина Е.А., 2000). В 2000 г. продолжается увеличение заболеваемости подростков, злоупотребляющих наркотическими средствами, по сравнению с другими территориями Западной Сибири, где произошло некоторое снижение этих показателей (Дощицын В.П., Райх Ю.П., 2003).

Кемеровская область представляет собой регион России с особенно высокой суицидальной активностью. Количество завершенных самоубийств в Кузбассе более чем в 1,5 раза превышает общероссийский показатель. Анализ динамики завершенных самоубийств среди детей, подростков и молодежи за последние 10 лет показал их значительный рост (Лопатин А.А., Угушев Е.В. с соавт., 1998).

Несмотря на большое число исследований в данной области в отечественной и зарубежной литературе, многие вопросы далеки от своего разрешения. Распространенность различных форм девиантно-го поведения среди несовершеннолетнего контингента населения, причины возникновения отклоняющегося поведения, роль различных факторов в развитии аддитивного поведения при патологических и непатологических формах изучены недостаточно. Не разработаны оптимальные формы специализированной помощи детям и подросткам с учетом различных типов девиантного поведения, в том числе сопровождающихся аддикциями. В частности, отсутствуют дифференцированные лечебно-реабилитационные программы для детей и подростков с различными формами девиантного поведения, которые позволили бы обеспечить высокую эффективность профилактики и лечебно-реабилитационных мероприятий.

Целью работы явилось изучение распространенности, факторов риска, клинических особенностей различных форм девиантного поведения среди детско-подросткового населения крупного промышленного центра для разработки и внедрения оптимальных подходов к профилактике, диагностике, лечению-и реабилитации данного контингента.

В связи с этим в задачи работы входили следующие положения:

1. Анализ распространенности лиц с девиантным поведением среди детско-подросткового населения крупного промышленного центра.

2. Выявление микросоциально-средовых и конституционально-биологических факторов, влияющих на формирование девиантного поведения у лиц детско-подросткового возраста в крупном промышленном центре.

3. Изучение клинических особенностей развития наркологической патологии у детей и подростков с различными формами девиантного поведения.

4. Разработка принципов и методов превенции и реабилитации несовершеннолетних с девиантным поведением в условиях крупного промышленного центра.

5. Внедрение дифференцированных профилактических и лечебно-реабилитационных программ для несовершеннолетних с девиантным поведением в крупном промышленном центре.

6. Оценка эффективности созданной системы профилактики, лечения и реабилитации детей и подростков с девиантным поведением, в том числе осложненным употреблением психоактивных веществ (ПАВ), в крупном промышленном центре.

Научная новизна исследования. Впервые проведено клинико-эпидемиологическое изучение девиантного поведения среди детско-подросткового населения крупного промышленного центра, позволившее установить распространенность различных типов девиантного поведения в данной популяции. Доказано, что среди несовершеннолетнего контингента крупного промышленного центра отмечается высокий уровень лиц с девиантным поведением, причем достоверно чаще среди них (р<0,001) встречаются лица мужского пола. Распространенность лиц с девиантным поведением достигает максимальных значений в возрастной группе 16-17 лет (р<0,001), что делает эту когорту «группой риска». Наиболее высокую распространенность имеет ад-диктивный тип поведения.

Установлено, что наиболее часто встречаются патологические формы девиантного поведения в рамках патохаракгерологического развития личности, задержки психического развития, резидуально-органических нервно-психических расстройств. На репрезентативном эпидемиологическом материале изучены наиболее значимые микро-социально-средовые и конституционально-биологические факторы, влияющие на формирование девиантного поведения. Описаны клинические особенности развития наркологической патологии при различных формах девиантного поведения, что позволило создать для детей и подростков с патологическими и непатологическими формами девиантного поведения индивидуальные дифференцированные лечебно-профилактические программы.

На основании полученных данных обоснованы и разработаны оптимальные принципы профилактики, лечения и реабилитации несовершеннолетних с девиантным поведением в условиях крупного промышленного центра.

Практическая значимость работы. Результаты, полученные в ходе клинико-эпидемиологическом исследования, позволили - выделить группы риска среди несовершеннолетнего населения крупного промышленного центра, к которым в первую очередь необходимо привлечь внимание психологов, педагогов, социальных работников, психиатров и психиатров-наркологов с целью предупреждения формирования у лиц этих групп девиантного поведения. Описанные клинические особенности девиантного поведения и разработанные комплексные лечебно-реабилитационные программы позволяют психиатрам и психиатрам-наркологам дифференцированно применять их с целью оптимизации психопрофилактической, лечебной и реабилитационной помощи данному контингенту населения.

На основании полученных данных разработана и внедрена межведомственная многоуровневая модель центра психического здоровья в условиях современного крупного промышленного центра для детей и подростков с девиантным поведением, в том числе осложненным употреблением ПАВ, которая позволяет оказывать высококвалифицированную помощь на всех уровнях, включая поэтапную, глубокую переориентацию личности с ресоциализацией и профессиональной ориентацией. В рамках этой модели впервые в России организовано отделение социальной и медицинской реабилитации на базе общеобразовательного учреждения для дезадаптированных детей и подростков с девиантными формами поведения, что дает возможность оказания пациентам медико-психологической и наркологической помощи и получения ими профессионального образования с дальнейшим трудоустройством.

Предложенные мероприятия позволяют добиться высокой эффективности лечения, приводя к снижению показателей распространенности девиантного поведения и употребления ПАВ среди детско-подросткового населения в крупном промышленном центре.

Полученные результаты исследований могут быть использованы в работе детских психоневрологических диспансеров, детских отделений психиатрических больниц, наркологических диспансеров, наркологических отделений психиатрических больниц, учреждений социальной защиты, общеобразовательных учреждений, центров семьи, при преподавании курса психиатрии и наркологии в медицинских колледжах, вузах, ГИДУВах, на кафедрах психологии в университетах.

Результаты работы внедрены в практику работы муниципального здравоохранения; клинических отделений Кемеровской областной клинической психиатрической и Новокузнецкой городской психиатрической больниц, МУЗ «Наркологический Диспансер» г. Кемерова, Кемеровском областном наркодиспансере, Новокузнецком городском наркодиспансере, учреждений Департамента социальной защиты населения Кемеровской области, учреждений Департамента образования Кемеровской области. По материалам исследования разработаны и утверждены Проблемной комиссией 53.13 «Основные психические заболевания и наркология» методические рекомендации «Девиантное поведение у детей и подростков в крупном промышленном центре». Материалы, изложенные в методических рекомендациях, используются на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии Кемеровской государственной медицинской академии, кафедре психотерапии, медицинской психологии и наркологии ГИДУВа г. Новокузнецка, кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии Сибирского государственного медицинского университета.

Представленное направление работы и лечебно-реабилитационные программы для детей и подростков с девиантными формами поведения награждены дипломом 2-й степени на ежегодном Кузбасском конкурсе «Инновации и технологии 2002 года».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работах.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены и доложены на юбилейной научной конференции с международным участием, посвященной 140-летию кафедры душевных и нервных болезней Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2000); областном дне невролога (Кемерово, 2001); региональной научно-практической конференции «Медико-психологические и педагогические проблемы профилактики наркомании среди детей, подростков и молодежи» (Кемерово 2001); заседании кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии КГМА (Кемерово, 2001); X научной отчетной сессии, посвященной 20-летию НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 2001); международной научно-практической конференции «Здоровый ребенок - здоровая нация» (Кемерово, 2003); региональном конкурсе «Инновации и технологии 2002 г.» (Кемерово, 2003); Всероссийской'конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2003); заседании ПК 53.13 «Основные психические заболевания и наркология» Научного Совета СО РАМН (Томск, 2003).

Положения, выносимые на защиту:

1.В крупном промышленном центре среди несовершеннолетнего контингента населения определяется высокий уровень распространенности лиц с девиантным поведением, при этом наиболее часто встречаются аддиктивный тип и патологические формы девиантного поведения. Наиболее высокие интенсивные показатели характеризуют подростков мужского пола в возрасте 16-17 лет, что делает эту когорту «группой риска».

2. К факторам риска развития девиантного поведения относятся мик-росоциально-средовые (неправильные воспитательные подходы в семьях, дисфункциональные семьи, воспитание вне семьи, малая степень занятости) и конституционально-биологические (наследственная отягощенность психическими заболеваниями, высокая встречаемость среди близких родственников злоупотребления ПАВ, экзогенно-органические вредности в преморбидном периоде и акцентуации личности).

3. Клинические особенности развития наркологической патологии при патологических и непатологических формах девиантного поведения свидетельствуют о различных механизмах формирования аддикций.

При патологических формах девиантного поведения наблюдается высокий темп прогредиентности наркологической патологии, которая усугубляет девиантное поведение.*

4. Создание межведомственной многоуровневой модели службы психического здоровья, представляющей собой объединенную территориальную систему учреждений, служб, ведомственных структур, общественных организаций, принимающих участие в профилактике, лечении, реабилитации детей и подростков, позволяет добиться высокой эффективности профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 254 источника (из них 178 работ отечественных и 76 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 5 клиническими примерами. В тексте размещены 23 таблицы, 7 рисунков и 1 схема. Основное содержание работы изложено на 205 страницах машинописного текста.

177 ВЫВОДЫ

1. Среди детско-подросткового населения современного крупного промышленного центра установлен высокий уровень распространенности лиц с девиантным поведением - 468,51±8,46 на 10 тыс. населения. Распространенность девиантного поведения зависит от пола и возраста. Во всех возрастных группах интенсивные показатели у несовершеннолетних мужского пола превышают аналогичные у лиц женского пола в 2-2,6 раза (р<0,001). Максимальная распространенность девиантного поведения наблюдается у подростков мужского пола в возрасте 16-17 лет (979,80+23,55 на 10 тыс. населения этого возраста), что делает эту возрастную группу населения «группой риска».

2. Различные типы девиантного поведения среди несовершеннолетнего населения крупного промышленного центра встречаются с разной частотой. Наиболее распространенным является аддиктив-ный тип поведения (интенсивный показатель - 278,56±6,59 на 10 тыс. детско-подросткового возраста), затем следуют антидисциплинарный, антисоциальный и делинквентный типы девиантного поведения (66,7±3,27, 44,24±2,66 и 38,15±2,47). Значительно реже встречаются сексуальный и аутоагрессивный типы девиантного поведения (21,16+1,84 и 19,71±1,78).

3. В клинико-нозологической структуре девиантного поведения преобладают патологические формы, которые составляют 63,6% и выражаются патохарактерологическими реакциями и патохарактероло-гическим развитием личности (60,2%), задержкой психического развития (26,1%), резидуальной церебрально-органической недостаточностью (13,7%). Непатологические формы девиантного поведения в рамках непатологических ситуационно-личностных реакций установлены в 36,4% случаев.

4. Изучение причин, способствующих формированию девиантного поведения у детей и подростков, позволило выявить комплекс конституционально-биологических и микросоциально-бытовых факторов риска. К ним относятся наследственная отягощенность психическими и наркологическими заболеваниями, неполноценный в органическом плане преморбид, акцентуации характера, неправильные воспитательные подходы, воспитание вне дома, в условиях неполной семьи, незанятость общественно-полезным трудом.

5. Формирование и прогредиентность наркологических расстройств у детей и подростков зависит от форм девиантного поведения. У лиц с непатологическими формами девиантного поведения характерны эпизодический прием ПАВ, отсутствие или медленное формирование психической и физической зависимостей, благоприятный терапевтический прогноз. При патологических формах девиантного поведения наблюдается высокий темп прогредиентности наркологической патологии, которая усугубляет девиантное поведение.

6. Наиболее эффективным методом предупреждения и коррекции девиантного поведения детей и подростков, проживающих в крупном промышленном центре, является разработанная и внедренная нами межведомственная многоуровневая модель службы психического здоровья для этого контингента, которая представляет собой 'территориальную систему учреждений, служб, ведомственных структур, общественных организаций, принимающих участие в профилактике, лечении, реабилитации несовершеннолетних. Успешность деятельности представленной межведомственной службы определяется использованием клинически обоснованных дифференцированных индивидуальных профилактических и лечебнореабилитационных программ. Важным звеном комплексной системы реабилитации дезадаптированных несовершеннолетних с девиантным поведением является впервые созданное в России межведомственное специализированное реабилитационное отделение, обеспечивающее оптимальный уровень их социальной адаптации с профессиональными ориентацией, подготовкой и трудоустройством.

7. Внедрение разработанных психопрофилактических и лечебно-реабилитационных программ для несовершеннолетних с девиант-ными формами поведения по данным трехлетнего катамнеза показало их высокую медико-социальную эффективность. Полное выздоровление отмечалось в 51,2% случаев (состояние «А»), стойкое улучшение - в 21,2% (состояния «В» и «С»), незначительное улучшение уровня адаптивных возможностей - в 27,6% (состояние «Д»).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема девиантного поведения у детей и подростков является одной из актуальных проблем современного общества. В условиях расширения спектра неблагоприятных социальных и экономических факторов усиливается социально-психологическая дезадаптация детей и подростков. К неблагоприятным тенденциям относятся рост дет-ско-подростковой преступности, суицидального поведения, ранней алкоголизации, юношеской наркомании, безнадзорности. Увеличивается число несовершеннолетних, находящихся в состоянии школьной и социальной дезадаптации.

Устойчивый рост числа детей и подростков с различными формами девиантного поведения может привести в ближайшее время к увеличению доли социально дезадаптированных лиц среди граждан трудоспособного возраста и дальнейшему обострению социально-экономических проблем. Указанные явления вызывают озабоченность отечественных и зарубежных специалистов (Дроздовский Ю.В., 1996, 1998; Рыбалко М.И., 1997; Короленко Ц.П., Красильников Г.Т. с соавт., 1998; Кошкина Е.А., 2000, 2001; Менделевич В.Д., 2000, 2001; Редчен-кова Е.М., Мандель А.И., Бохан Н.А., 2001; Дмитриева Т.Б., 2001; Онищенко Г.Г., Егоров В.Ф., 2002; Левина И.Л., 2003; Edwards R.W., 1993; Rydzynski Z., Gruszczunski W., 1993; Brook J.S., Newcomb M.D., 1995; Beam M.R., Gil-Rias V., Greenberger E., Chen Ch., 2002).

Особенно актуальна проблема девиантного поведения детей и подростков в крупных промышленных центрах страны.

Кемеровская область занимает одно из первых мест в Западной Сибири по темпам роста делинквентного поведения, подростковой наркомании и алкоголизма, являясь регионом с большим потоком мигрантов из различных республик бывшего СССР, высокой насыщенностью промышленными предприятиями, спад производства на которых стал причиной безработицы и снижения жизненного уровня населения.

По данным УВД Кемеровской области, начиная с 1992 г., происходит постоянный рост числа преступлений, совершаемых несовершеннолетними. Так, с 1992 по 1997 г. этот показатель возрос в 9 раз (Халяпин А.И., 1997).

Наркологическая ситуация в Кемерове по темпу роста распространенности детско-подростковой наркологической патологии превосходит таковую в большинстве крупных городов Западной Сибири. Количество впервые взятых под наблюдение детей и подростков с расстройствами наркологического профиля в 1998 г. превысило показатели 1988 г. в 20 раз (Селедцов A.M., Кокорина Н.П., Лопатин А.А. с соавт., 2002). В 1998 г. показатель первичной обращаемости больных наркоманиями в Кемеровской области составил 111,2 на 100 тыс. населения, в то время как средний показатель по стране - 35,4 (Кошкина Е.А., 1999). В 2000 г. продолжается увеличение заболеваемости подростков, злоупотребляющих наркотическими средствами, по сравнению с другими территориями Западной Сибири, где произошло некоторое снижение этих показателей (Дощицын В.П., Райх Ю.П., 2003).

Несмотря на большое число исследований в данной области в отечественной и зарубежной литературе, многие вопросы далеки от своего разрешения. Распространенность различных форм девиантного поведения среди несовершеннолетнего контингента населения, причины возникновения отклоняющегося поведения, роль различных факторов в развитии аддиктивного поведения при патологических и непатологических формах изучены недостаточно. Отсутствуют дифференцированные лечебно-реабилитационные программы для детей и подростков с различными формами девиантного поведения, которые позволили бы обеспечить высокую эффективность профилактики и лечебно-реабилитационных мероприятий. Не разработаны оптимальные формы специализированной помощи детям и подросткам с учетом различных типов девиантного поведения.

Исходя из вышесказанного, целью настоящей диссертационной работы явилось изучение распространенности, факторов риска, клинических особенностей различных форм девиантного поведения среди детско-подросткового населения крупного промышленного центра для разработки и внедрения оптимальных подходов к профилактике, диагностике, лечению и реабилитации данного контингента.

Анализ половозрастной структуры исследуемой группы (2923 наблюдений) показал, что большинство (2101 человек - 71,8%) были лица мужского пола, лица женского пола составляли 28,8% (822 наблюдения). В возрастной группе 10-12 лет находилось 312 детей (10,7%), 13-15 лет - 1049 (35,9%), 16-17 лет - 1562 (53,4%).

Проведенное клинико-эпидемиологическое исследование установило среди детско-подросткового населения крупного промышленного центра высокий уровень распространенности лиц с девиантным поведением (468,5±8,46 на 10 тыс. населения). При этом показатель распространенности девиантного поведения среди мальчиков (680,3±14,33) в 2,6 раза выше (р<0,001), чем среди девочек (260,8±8,98). Интенсивный показатель распространенности девиантного поведения увеличивался с возрастом. В возрастной группе 10-12 лет он составлял 129,6±7,29, 13-15 лет - 468,7+14,13, 16-17 лет -979,8±23,55.

Проведенное нами исследование показало, что распространенность лиц с девиантным поведением среди детско-подросткового контингента составила 468,5 на 10 тыс. населения, причем показатель распространенности среди женской субпопуляции был значительно ниже, чем среди мужской (соответственно 260,8, и 680,3 на 10 тыс. населения).

Во всех возрастных группах показатель распространенности среди мальчиков был в 2-3 раза выше, чем среди девочек (р<0,001), и достигал максимальных значений в возрастной группе 16-17 лет. Динамика распространенности девиантного поведения среди девочек имела тенденцию к медленному и стабильному росту. Среди мальчиков отмечалось повышение интенсивных показателей в возрасте 1015 лет и их дальнейший, стремительный рост, достигающий максимума в 16-17 лет.