Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексное с иммуномодулятором лечение больных с гиперпластическими процессами матки в сочетании с эндометриозом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ВАНОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУ1 им. А. С. БУБНОВА

На правах рукописи

ТУМАСЯН Каринэ Погосовна

УДК 618.14.616.-007/61:615.37

сомплексноес иммуномодулятором

лечение больных с гиперпластическими процессами латки в сочетании с эндометриозом

14.00.01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ИВАНОВО—19§0

Работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинек логии факультета усовершенствования врачей Одесского м дицинского института им. Н. И. Пирогова, в лаборатор! криохирурпш ЦНИЛа Одесского медицинского института.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В. Н. Запорожан.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л. П. Бакулева, кандидат медицинских наук, доцент Г. И. Брехман.

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И. М. Сеченовг

Защита диссертации состоится_ 1990 года

10 часов на заседании специализированного совета при Ив новском медицинском институте (153462, г. Иваново, пр спект Ф. Энгельса, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке И в новского медицинского института.

Автореферат разослан ноября 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

М. С. ФИЛОСОФОВА.

, vr„" Актуальность тгроблсмн. Проблема лечонкя гпперпласткчсскпх процессов мают. в сочетают с внутренним оядеггетраозом обусловлена прьвдэ всего внсогсой частотой встречаемости, а тггле ограниченным ■числом исследований'по вопросам пагсгенсоа, клпшж; :: выбора • рахшональной тактика ведения больных с указанной патологией. В частности, из общего числа бодышх репродуктивного возраста у 5С# диагностируется эндо.'.ттрлез (Б.И.Гс.пезнов, А.Н.Стркяакои,^ I9S5), а у 39% из лх числа - эндометрпез тела матки (А.Н.Стршхаков, 1977). В последние года появились исследования, свидетельствуда.е о час-Ток оочетатж ниеш катки и окдог.отрноза, - 50-85? случаев* (р.Л, Баскаков, 1079; И.0.Мейе.р, Т.С.Данелля, IPB3; Л. Ф..'й;нкарёва и со-авт., 1984; У.А.Соанов, 1958), гиперлдастпчески.х процессов эндометрия у. эндомзтрпоза - 16,2-31,55? '(Л.В.Ада\»ян, 1385; М.А.Союнов, IS88). Чаще, чем у кардой второй больной, развитию пшерплостиче-скрх процессов эндометрля сопутствуют м::о:ла и/илк эндометриоз ф.М.Впхляева л соавт., 1988). Данные литературы свидетельствуют о частсм.сочетаита миомы матки и' эндометрлоза (H.0.í¡iaihp, Т.С.Да-нелия, Г983; Е.Г.Тебелев, 1980; Ы.Л.Сотов, 1588; З.П.Еаскаков, 1990; íl%zí- R. , 1989), а такке б нередком сочетания данных* яато-логические процессов с гипершгазлой эндогетрия (ЕЛ.Влхляева и соавт., 1987; О.В.Хаит, 1988; Е.З.Уварова, 1989), Однотипность-преуорбидного .*она у больных с различными сочетаниями доброкачественных заболевший эндо- и млометряя предполагает рхедство патоГе---тпчоских механизмов их развития (Я.В.Бохман, I9SC1;'^.С.Аблакулова, 1987; Е.Е.Уварова, 1989). Современное состояние вопроса о патогенеза гиперпластических процессов мотки характеризуется болыы™ количеством работ, посвяценккх состоянию эндокринной спстеглн (Б.Н.Серов, 1987). Согласно эндокрь'шой.теорли развитие гппер-шгастических процессов происходят на фона абсолютно?: или относи-' тельной- глперастрогеши', недостатка концентрации прогестерона во второй ffase цикла, а также при других различные нарушениях гормональных сорткогвнкй (Я.В.Бохман я со авт., 1980; Б.М.Зяхайвва, Г.А.Паллдди, 198*2). Вместе, с тем некоторые исс;лёдовате.)и дсказн-bpjot возможность "развития доброкачественных пшерплё.сткческгх -продессов матки, эндометриоза прл овуляторнси цчкле (Е.Ы.Едхл'юиа ■ i' соавт.; 1987; Л.В.Адамян а соавт., 1986; Е.Б.Уварова, I58S). , Имеющиеся на сегодняшний день дагпгае о* тесной взаимосвязи и взаи-' морегуляции медпу пюяунноС и -эндокринной ozevomn диктует необходимость прояодания /Айьнейши: нсследовдяв. в эта: капрязлогагк

(А.H.Алферов и соавт., 1972; К.А.Митрофанов, 1934; З.М.Дубоссар-'ска? я "сошг., 1967; В.ПЛернышоз к соавт., IS88). Б то г" время ойрсщает" на себя внпг/лнпе ней зучонн ость состояния иммунологического гоийостага у> больных с гиперяластическигл посцсссамл ыаткн б сочетании с эвдскетркозом. Однако имеются отдельные работы, посвященные вопросу состояния ш."унпоЗ систшы.при гиперплазии 'зн-дометрия (0.3.Хаит, 1231', В.Н.Запороиан, 1938, I9SS), мншэ маткл (С.И.ЗудаксБя, IS80, 1938), эндометрпозе (В.Н.Старцева, 1930; Л.Я.Супрун, 1932, 1087; S .II.Баскаков, 19Э0). При лечежга гипер-пластптгескях процессов матки, эндомегрлоза с целью нормализации лкеящк^ся эвдскрянг.та наругсеяий, как .правило, прикезшются различные -стероидные препарат (прогескнш, гестагенн) (JÎ.А.Беляева, IS77; В.НЛрпепская, 1981; Е.Ы.Впхяяева к соавт., 1983 :А.Н.Стрижа:: он , IS'85; Е.В.Уварова, 1989). В. ягстседее вреди игроке исполь зуется npenaptJ норатеровдного ряда - норколут.

Угнетение иммунологической реактивности организма является одним кз эзеньев патогенеза гкцерпластя«есках процессов матки-■(О.В.Хаит, 1987; Б.Н.Ралороган и соавт., 1988;, эндоистриоза (Л.Я.Супрун, 1987). Длительнее .применение горлскальнкх препаратов спссойсгяует усугудленя» яивтяхея нарушений в иммунной системе (0.В.Хате, 1989). Б своих работах Н.В.Старцева (1980), Л.Я.Супрун (IS&3),: О.В.'хаит (Ï98S), Ю.Я.Бдовичеяко (1988) рекомендуют "применять различные иммуносткчуляруицкв препараты - хвкарно,- нугслевнаг' ■натрия оплсиин, тилорск. тчаят, гакгиван, аутосквсротку. Препарат миелфшд (B-a^TiiEHH, стимулятор гтяпродупентов - С/Л), разработанный в Институте иммунологии ИЗ СССР, счазнва&т влияние . на с'ун^ояпрсв&ние Б-систеш иммунитета. Кошме тг^тоеттаулкру-wrçero -дзрйствпя" миелопид обладает спссобио'оты?. вот-ять на проли*е-parjm к да^геренщ'.ровку. стволовых клеток, особенно .при дефектах кроветворения, такяе оказывает аяальге'зирузощйй, опиовдный . фечт, подойннй морфину и »ндогенньтл опиатам.-

^ Тскнм образом, в настоящее время доказано, что"гипэршгасти-•ческае продэссн матки и эвдокедаоз развивается на $оне-нарушений б эндокринной 5 якмунной системах, в то но вре.*.»я применение гер-моталымх препаратов вагшвает иммуносупресопю к использование зжелотда для коррекции указаввдх нарушений является г.едзеооб-разньй. .

. Даль. тдбо'й! : выявить- влияьие' корколута и ыиеломда на яммун-пуп -я ондокрнчнуи опстещ'у больных с■сочетакноЕ патологией г>лдо-й v-мометрля для поэетекаа эс^фекзкзности-лечекм.

Рэдачи;

1. Вшгнть особенности состояния иммунной снстечи у больных

с п'.перпластяюсюи.т. проц&осрха г,атак в оочр.таши' с эндомотриозом.

2. Изучите вя1'лш:о'к.ом;псксно" тератдаи па эндокринную к иммунную скстэ'.щ. - .

3. Разработать методшсу применения млелогшда в.ссветакпн с норко-цутом.

4. (¡проделать эйектшность разработанного метода лечения.

Научная новизна работы. Выявлены-особенности состояния иг.?- •

:.'.унной и эндокринной скстспз у болыых с сочетаниями гилорпласта-чсскекд процессами матки Установлено, что использование ггета-roiinoro препарата нооколут способстнуэт снижению ряда и; апологических показателей. Показано преигуцоство применения норколута с киелопидоад для лечения йольге.'х с сочетаяткп гиперпластячееким принос».'!! матки. Разработана кстодшса применения миелглзда в со-такии с норколутом.

Практическая эначжоотъ "работы. Дала опенка воа'.'о-ност;: и эффективности комплекс лого лечения.с применением кет.унокодулято-ра миелошуа у болышх с пшера/гастичепкими процессами. маг ни в сочетании с внутренн»". эндсметрмозом. Заработаны методика, показания, противопоказания использования г.яе.«>пида. Внедрен з практику разрабстаккы;г глзгод лечения л изучена его э^феятавпость. '

Рс^свше пологония, вкдзигаемке на зааггет: .• ' - .

1. При гпперпластачосхих процессах катка в сочетании с зндо-' метриозок амешел особенности нарушений состояния' иммунной спс-' . теми. ' . . ■ • .

2. Разработана эффективная .методика ягдсунокорришруащеЕ/терапии препаратом шелоплд. "...

Внедрение резучьтатоя исследования в практику. Результаты "' проведенной работа вьедрекы в дечеоно-длагностическую практику * Сдесскоп областной клинической больпици, Израильской Научно-медпцккокого центра-здоровья семьи (г.Одесса).

Результаты работы'долрлсены на совещании "Достияения пзрег.оя-тиьного развития чрг.обиолегли п криочедшша", прозЬднмом под эгидой ЮНЕСКО (Харьков, JS88 г.), на лтог.оевкх научво-кадпцивсюа:' практических конференциях молодех учёных з- спепяаднстов Одесского медицинского института им. Н.й.Плрог-свз (Одесса, 1937,1989 гг,), на межобластной Коч^ткогскоЙ -конференции колода -учепкх-кодпкоа • "Ссврзнекчда вопроси вирусологии, микробиологии и им'/унслогап"

(Оцосса, 1987 г.), на заседания общества акуперов-гакеко"эгоя * '(Сдадса, IS90 г.).

Публикации. По :/цтериалаг.; длссертащг:; ояуОл'.жоггло 6 рлбот, vo.iywo лалссчителькоз рсдоше ка заявку nr. изобретение.

Структура i: объем дисопт;тяцир.. Диссертация состоят из взедо-шГя, пята глаз, виз о,поп, практических рекомендаций, списка литературы из 227 ;:г:точй!ксе отечественных к зату^егшнх' авторов. Обдай объем работч 174 страгавд каткопхеного тскста, 'включая 4 рисунка :i 33 таблиц.

ОЕЖга И МЪТОДН ЖСЛЗДОБАНКл ' '

' Под наятчл наблюдением находилось 142 бслькнх с гплерплгетп-чоскимп процессами v:aTiai it внутренне эндометрг.озогл. Возраст набллдаемнх Ck-zbпых был 37,8*1,5 гола. Бее болтжг. разделены на 3 основные группы по состоянгх эндометрия п "тадичзю внутреинах-о эндокётриоэа: у 45-и ш/ела место гкперплпзил энд>кетр;ш; у 27-и внутренний эЕдоиетриоз, а также «пока катки; у 70-г зчггрошгпй эндонстркся, гдперплаздя эндемзтрля, ггеома матки и полэтш. У всех больных изучали яалоби, енелшез заболевания, наследствекность, состояксе. половой, генеративной к менструальной Сункзпй, кснсти-туциокачьпнё особенности, а тскяе проводилось >>:цее а спецяа.ть:юб •обследование. У всех жжтян .осуществляли танекологячешеий осмотр, 'кольпе копию, ринтгенологг.чеокоэ кссльдсванке чзрепа ("турецкое содло"), молочшех-желез, определяли со; ?ржаяие 17-кегостеролдсь в суточной мочо, проводшш гистологическое исследование эндометрия, полученного после фракционного диагнсс тпчес кого выскабливания елизлотой .полости матки. Как наиболее объективнее методы оценки состояния полости матки нами использовэдась иромывнал гистероскопия (гистероскопы фирмц s-tora и • Wolf • ) и гис-теросалышпгс-гра&пя.

i . ■ s Определение показателей гкмункой и эндокринной систем проведали на G-3 и 20-24 дни а*зкструащ>ного цккла. у 113 зеищвЕ, à у 10 •'- ежедневно с 10 по 23-24 деи цикла. Исследования проводили , до ц нос.то хвчетгя нерхолутом л в. сочетание пос леднего с каелс-. дадси через 3,. fi месяцев. Оценку состояния эндокринной системы осуществлял:.;. путем определения концактрапди горной on сыЕороткч : >рсЬп гапйоямягннкМЧазгодом. В частности,- исследовали содернаше гонздотр'ощщх (ЛГ, ^T.iipoiaitTKHà) и стероидных (эстрадиола, • грохостерона) сордонбв /'Для ''гёаибблзе. полной характеристики ииму-'

нг.тета оценив&пи состояние Т- и Б-лтдоцмарнкх и нейтральней с ист ом. В частности, определяли общее количество Т-лк^оцптов . (Тоб). их активную Аракци» (Т^.,), Т-клегкя с рецепторами для эритроцитов кролика (ТКр), Тщ- (преимущественно хелперн), Тд (преимущественно супрессорк), молодке неди&оренцироъающе тншцятн (А-РОК), общее количество В-лга'Зокктоэ, Вм. Функциональную активность меток определяла в реачша торможения миграции лейкоцитоз на фитогемагглптияин. Одновременно опроделяли концентрацию ишу-. ноглобулшгов А, И, 8, ЦИК, а также формулу крозп. Состояние,системы нейтро$илов . оценивали по таетй показателя:,!, как н3-Р0Н, н0-?ОН, ПСТ-тест. ".-.•' .

Дечегаю били подвергнут« 70 женщин с сочетании,ш гипсрплес-таческпмк процессами катки. 11з них 35 большое получали лэч'эггае-препаратом норстеропдного ряда" норкслутсм и 35 больных - норколу-том'с ишуномодуляторш киелоппдем. Поркояут пршеня..л по 10 № ' в сутки с 16 по 25 день цикла л течеш:е й-ти месяцев, сряэтрнпл доза 300 иг. Миелогшд назначали одновременно с приемом корколута вкутр!!Шпечно по З мг на 5, 7, 9, II, 13 дни менструального цикла_ з течение 3-х гесяцеЕ. Оценка общего клинического о$йекта проро-дйлаоь в процессз лечения, а такие через 3; 5, 12 месяцев.

Результата обрабатывались с помощью общепринятых, методов ма-: 'А'етатической статистики. Во врэмл настоящего иосладовангл прсве-. депо 714 бимануальных' осг/отра, 357 .ксльпосхоплй, 40^ УЗ-сканиро-,-карий органов малого таза, 180 гистероскопий, 50 гистеросзльпян-гогра?«?':, 5 .тапароскопкй, 315 иммунологических'я радиоимчунологи-чееких ксслэдовакий. .-',"*-

резулътш и обсгдише

' Первым этапом работы явиггось изучение общей характернохккя поцгона-ок, обследование состояния ишупноЗ и эндокринной сиб'теи у данных, групп бол.'-ккх с последующей выработкой патогенетически-, обоснованно]-,, терапии.- г ■ -

Оснсвчна жалоба, которые продьяллялл_оболвдовэивко Дольше, згззчеелм от гнргЬекчоотл того Или другого патолегпчзсхсого процесса. Так, у бопышх с гиперплазией эндометрия пр? об ладе л: жачобы 'яа т^'кдпчесю!« крон стечения, обильные менструации, с&тую ста-- ' . --оость," го,)юб.окр2'т.:онке. вторичное бесплодие (в 40:-?, 37,8^, 4С,7%, '24,^ соответственно.}; что.согласуется с дцпавд лт^ературц • ¿Г.К.Запор-атак, Т?Й; Е^Л.Зп.хлкоза, /П.Б'.Уьарсвэ, К80/.

б • . -. ;

Болтл2:е, у ;<.оторцх ими место заутренний энг-'оматрпоз (И я.С: группы большое), г основном предъявляла яна ó&jji в т:~шх от-долах' живота, пояснице, ускжваидцеся в конце П-оЙ ,£ази иенстру-'алького щкла, болезкешше менструации, скудше кровянистые-выдо-•лешш до я после мснитрусщш. Зигаеизлог.ошюе согласуется с даннк-'ш Д.В.йнасэревоП (1978, 1980), JL.fi.Супрун (1987), В.З .Уваровой' (I93S), которш' отаечадп, чзо' оснсаяшт халобет, яредмвдяшцви' Сольшг.м с данио" патологией, являлись: л'длыош длительные менструации, 1ШОЧ1ШО кровотечения ациклического характера, ившено*-руальные кровянистее виделышя, боли вк.".зу тавота, вторичное бесплодие . .'■.',•' .На современна; этапе значительное внимание уделяется промер-бедному foiiy ii ввделешнэ "грзлл риска", в возникновении сочетая-нкх г:шерйлаотичесг.их процессов натки (Я.В.Бохкан, 1979; Л.С.Шш-карева, IS80; Е М.Вххляетга и созвт., 1983). В результате генеано-. гимеского исследования установлено, что у родственников 1-го к П-го поколения яаздой третьей больной илели мыто) мпсюа иатки,. гпгерплазся эндометрия, в 10,6$ случаев - злокачественнее опухоли гениталий, в 13,4? - злокачественшз опухоли экстрагенитальной локализации, в 13,4$ случаев - обиешго-эпдокринкы* загюлавгкгя. Б дотетво большинство жокеи я' всех групп перенесли инфекционные, различнее аденовирусные заболевания, грипп, аягичи. Операция v.a органах иммуногенеза - аппендэкта/ию или тоязиллэчтокхю переносят больных с гиперплазией эндометрия, 85$ - с внутренним' ?н-деметриозем л.36$ - :ри сочетавши процессах. Такяе имели место психо-эыоциональные перегрузив .в детстве и в периоде полового .созревания.

Бш^изложенкоб'подтверждает мнение И.К.Антипина, К.Г.Кра--Сальникова (1988) о том, что ин^ехцшто-токсическиэ воздействия в детстве и в поря од полового созревшия кеящшш•снижают адаптационные ьдзмаяшостй оргапигма и нередко являются основным <Тонаи '•• отейыах »/е^аболичсских к горл опальных iiapyuiemJ. К со вен: ил под-тверЖдоние-м каличкя обмены«, я зндокринти нарушений в перпод •нолевого созревания является изменение в тэлосложзнил (Г.Г.Автан-дилээ,'. 1984; Е.М.БяхнясЕа, 2SSC-). Преобладание андрогенних влияний в период долевого созревания проявилось у 42,9$ больных адк-Р.свддага н 27.fi/? еваухоадаша аорйоотрямч. Необходимо отметать, .что -яойгогопруятаке во.здойстеия.в. период полового созревания па-"tn.jrtoK не' отразилась híí характере, становления .меиструадьно?-'

'Фушщии, что согласуется с даннжп литсретурн (".В.УварсваДСВЭ). Так»' ородйиС возраст мяаярхо составил 13,2*0,9 года. У. 75,8$ пациенток кенструацни установилась сразу пли в точение 1-го года. Продолжительность тсиструглы'ого кросоггчс.гыя составила 3--7 две*;, повторяясь ка-'-дне 24-25 днйЗ. Пип этом у 2/3 большх менструации били обхшше о яачача их сгпкоклеиая. Аналоггчнко дпншв получеки Е-.Юа.хпяевоД и соавт. (1987), О.В.Хш:т (1?В8), Е.В.Уваровой . (1?89).

Из «Такторор, провоцирующих ьарушния менструального цчкла в репродугтплг:слт гозрксте, больаппстчо жеигуш отмечаю: чр'есмер-чуп инсоляции, эмот'ионачышй сттсев, ^и&лчесгоо пбрсутоглтенпе. Рачата разп'тчя забилегакля болите часто свяснвают с воспалительными заболеваниями гекиаплнй - в 51,4,1 случаев, с сператстга-ын ч "нструыо^'альш;.-!!. н:мо:лат'-.льстгм/,и на органах малого таза -с Среди-сопутствующих гииг.яачогичоеккх заболег "\нт,.й в 50,4?!. случаев встречаются различные патологические сос'тояшш матки." ЗЗиоопая частота дгоЗго^онадБИИ заболеваний лчмгочгак яеле.з • (34 ,Г>5),• избыточна? масса тела (¿БД'З) подтверждает сгстедшооть порглсипя ^бследовэнцкх кечтан. У ка-ндоП третьей женщины имели место заболи пшгая Фелудочно-талечно-печеночного комплекса. Йслу-чепнке данные согласуется с таковкми Я.В.Бохмана, Я.Е.Самотыя (Ш?0), Т.М.Литтшонко (1984), 5.В.Уваровой (198?), отмечавших роль эвдокринно-обгленчых наруиеиий в патогенезе щперпллстичесхлх ' процессов натки, ;эндомотриоза.

; Необходимо спметшь, что двухфазная ректальная температура . наблюдалась у 15,65 в гдутте. больных с гиперплазией ондочетрщ;, у 48,2^ - И группе с лнутрзнниы эндометрг.озом и его сочетании"' -с киойоА татки г 27,1% - при сочетанних процессах матки; дзухфаз-ная с недостаточностью второй £я,зн - в 2 4,4$, 33,3$, 52,9* с .ту- • чаев соответственно;• монофазнач - в 40,Ср, 13,1%, 20,случаев'. Полученные дашщо соответствует воззрекгам Я.В.Бохкана (1979), ; ЕДГ/Лшияево!'!,: ПА.Еалдади (79Я2), счазявадах ндруяенио овуляции; ирлводяпро к абс.6лстнсЯ.няи относительной тяперэстрогекки в условиях недостаточного в.ш'лшя прогестерона, однп: из'основ чеЗсг-нгхзуов. развития гиперплазии. В то, же. время И.П.Алексеева (1367), .' Е.Н.Блхляевя к соавт. (1С57) указмвают яа-зешсжюеяь раавптгда-•панакх штологическог. <?остояякй иаткн на фспв сохраненного двухфазного цичяа,' йокно думать,.'что у данной группы аильных преобладает изменения яг уровне рецотда эндометрия, а также йзмьнепчк

со стороны иммунной и других систем.

В' результата гинекологического осмотра установлено,' гго у всех пациенток при сочетании патолоп;и с миомой матки размеры последней не превысили 9-недельной беременности, у остальных - 5-7-кедвлъной беременности соответственно. Прппам отмечалось увеличение размеров во П-оЯ «Газе цикла. До мнения Б.Г.Тебелева (1980), , Е.В.Уваровой (1939), при таких размерах показано проводить консервативную терапии больным с миомой матки в сочетании с эндсигет-риозом. Однако А.Н.СтряжзкоЕ (1Э85) считает, что сочетание даяннх патологических процесссв является прямш показанием к оператввко-ку лечеяию.

,. • Всем пашдснтхзм осуществляли эхографию гергталий. При атом у болъккх с шперплазией эндометрия определяется увеличение размеров срединного М-эхо как в 1-ой, тан и во П-оЙ й,азах пакяа, а при патшчяи внутреннего ?ндометриоза - неоднородность структуры стенок матки, изменение ее размеров во П Ааз,л цикла. 0 диагностической ценности данного метода при диагностике от'.шы матки, гиперплазия эндометрия, внутреннего эндомэтриоза ь своих.работах сообщают Е.В.Увароьа (1983), В.Й.Хблезнов, А.Е.Стритаксв (1985), Р.Кигве И соаьт: (1986).

По даншм гистероскопии, фракционного диагностического ви-. скабливашш, мегроеальпингографии оценивали С0-Т0яи<е эщдаетркя, • наличие очагов ввдоыетриоза. По данннм различных авторов (А.Н. Стриже эва, 1Э85; Е.В.Уваровой, 1989; В.П.Баскакова, 1990), такоо сочетание .диагностических методов являе ся наиболее шя^рмамЕНИ! и рекомендуется для применения в клинической прахтаке. Установлено, что. аз 45-я пациенток с гиперплазией эндометрия у 13 (28,95?) обнаружена железистая гиперплазия эндометрия, у 20 (44,4?!} - яе-левисто-КЕстбзнйя, у 1?. (26,75?) - очаговая железкетея гиперплазия ■ЭЕдстлотрия. 7 97-я болышх бнда обнаружёкн очатт. эндометриоза, в тогл числе у 70 - в сочетании с гиперплазией и/или полипами эндометрия.- Прячем е последней группе у 50 больных, обнаружена железистая' гиперплазия эндометрия, у 9 - железистые полнш, а у II - сочетание дан них процессов. Осйовнал локализация счагоэ "эндометриоза в полости матки - устья труб, перешеек. Метреегльпингографая была произведена ЗС-тп больным л в В&,'7% случаез обнаружены эа-контурше тени." . ..

Состояние* эндокринной система было изучено у 113 женщин, из ,.нях - пректичесга здоровне. В результате обследования устансв-

лено, что у пациенток с внутренним эвдометряс'зск и мдомсК матки достоверно снижена концентрация лмтелнизнруяшого гормона. Получению даштй совпадают с данными Л.С.Персианпнсьа п соовт. (IS78),Л.Ф.Шинкаревой (1930,, Л.Н.Супрун (IS87). Зти :ко авторы отмечают возмоякостъ высоких пиков шброса JíT ацгослического характера. Однако нами не билл зарегистрированы яти характерные , внсокио виброок ЛГ, поскольку мы не определяли ежедневно копцспт-рацию гормонов в кроьи. Сиижвниь уровня сторопзуах гормонов находятся в пределах югшеЯ границы иорш, что согласуется с данными А.К.Стриженова (1977) о возможном развитии эндогзтриогного процесса иа 5сне двухфазного менструального юкла. выявленные иже-нения б эндокринной системе связаны, по-видимому, с нарушениями центрального генээа - в птоталга.'.о-гапоф?1гарнсй области головного, мозга. По данный исследований В.И.Келеянова, А.К.Стрижэксва (1985), развитие внутреннего эндометриоза бозмояно на фене угле— реннсго снижения бауельной и циклической секреции гонодотропннх. гормонов гипофиза и стероидной функции яичников.

'В группе болышх с. гиперплазией эндометрия отмечено скш/к-' нис стероидных гормонов и ирогестзрока. .Для больных с данной патологией эти дайте не являются характерными. Однако Е.5 .Уварова ÍI98S) в своих работах оплечает о возможности раивития патологического процесса в эндометрии на Лоне двухфазного вягла, а также описывает снижение концентрации стероидных гор."снов у 2Ъ% обследованных Зольных. Развитие патологического процесса в эндометрии на фоио двухфазного цикла наиболее характерно для очаговой гиперплазии. В татах случаях котао думать о нарушения рецепторного аппарата маткл, что может являться благоприятным фоясм для развития как гиперплазии эндометрия, так в внутреннего эпдеметриоза.

Изучение состояния иммунитета продемокстрхфэвало, что у больных с гиперплазией эндометрия наблюдается повышение Т^,, TflI., Tjçp, а" таьг.е хелперов (Tjw) и еупрэссоров (Т/- ). Однако при этом.содержание клрток'стрессоров в 1,5 раза превышает содержание. клеток хелгеров, в результате чего нарушается соотношение Туи /Т/ , что .и обуславливает развитие ишуносуггрессии. При этом содержите В-клзток сохраняется в пределах норда, а концентрация. ! Ig А во Л фазе, цикла оказывается сниженной. Полученные данные соответствут таковым Я.Н.Запорояана я -ссавг. (1988). 0.3.Хаит С1987>.- В тс ле'время И.В.Бшшдзе (ÏS86) отг^чает, что на^ут'лк-л в жкуиной системе' по т.<ну шиуиосулрзсоли характерны для боль-

ki'x со П-1Я.1 патогенетическим типом развитая рака тела матки, то есть, когда развитие патологического процесса прогсходат.без вк-ратенянх псРро-эцдокршгк'-обмепшх наруиеш;:*. В группе больных пкутрэнним эндэкетриозри, гиперплазией, эндометрия и mci.:oï< матки пляигшшие нлрупения подобии ош^сашмм fi .tic у бочьнкх с гиперплазией эндометрия. У mix сохраняется певказпным содерсаипв • Тр.., Т]{р с одновроменшм снижением коэффициента Т^Д'у. . Д"л грут гш Оолыл!х с гл.ттгвти'.м звдометряезом и миеиоЧ матки характерш;;.:; лишится ULi.ienein'n нокпзагелел кле iотлого игг'унптота, зияялеипке г>пи ег;эд1;ег.Т1'х псследовлкгях кргчп. Так, установлено сштаняе по-кчпатолеЯ. Т- я В-спстем .тг^оцитов с точение всего периода 'наблюдения, я такаю отгачоется пом одетое кстаюктротшп иммуноглобулина Г'. 0лнот11)рмекно у этот', группы бболелоганнах болышх впявлено нарушение 0'у!П".г.:юпг'..г1,нсй актгап-соти нейтрс^плов. Полгученнио дан;ше спглпоутс.я с даяшкГД.Я.Оулрун (I9S7), П.Д.Силлва (1988).

Нч следующей этапе работк осуществляли лечение 70-и болкщх с c"4GTîuiHiwr пзтолсги'-°с:ам1 процессам:: гаткк - внутренним эндо-метриозек, гиперплазией «адометрия и'миской 'матки. Кз них'35 бол! пых получачл лечение препаратом норстороидкого ряда норколутом п ЗГ) больных - норколутогл л т.Н'.елопкдом. Известно, что норколут тормозит рост клеш матки- и эчдокотркоидшх rcT.bpcTonnii, способствует ротуляцяи ритма мелструацц?, наступлению секреторных превращений эндометрия, коррекгнн сопутствующих волемчче^чих и гэтаболп-ческих яэрупепий (Е.М.Оихляева и сеавт., 1933; Б.И.Гелезнов, Л.!!. Стрн^аксв, IS8Û; 3.И.Запорслан, TS88).

У болытшетр.а из 35-к больных на Jo не лечения норколутом от-изчены улучшение ебщего состояли.!/;, регуляция ритма я уменьшение крсБОпотери. При этом после лечения у 19-и 151,4?.) больных оставалась болезнепшго нонструадяя, у TI-и гляяутоие. кровянистые выделения. Сохрагеданй ритм ■ монструавдй при двухфазной ректальнсЯ температуре в исходном пик; ■ лчяплок у 10. чепог-ск, при дсухфаз-- . ной с недостаточностью .пятеиповой £азы - у 13 челогек, и у .7 . .. больных идалн. место авдюшчеекие кротзотече^шя, развиг.пшеск на. <*>оне монофазной ректальной тегпературы. Поело завершения лечения у 15-и пациенток была полноценная двухфазная ректальная температура, у 16-и - двухфазная с недостаточноетью..;тотетшовой фазы, у 5-м -- мопо^азная. В результате контрольного диагностического . • вчекабаяза'шк с гасдарссколией, гистологического '■.оолздоваьтх . . сосчоба, метросаяьпит'ограгиа установлено, что у 26-и (.74,3!?) ."■

бшш повторно обнаружен!) счягп эндомотриозо, у 9-и \2Ь,7%) их обнаружено'не бгло. Нормализация структури зндшетрля п его сеч-реторкая граио'Т.ормгция произожп у 18-и (51,4$) Золышх, у Г'-т? (40,6?) повторно обнаружена лелозпетоя гиперплазия эндометрит. Результат бимануального осмотра, ультразвукового исследования органов малого таза показали, что у В—г больных размер« ма-гки увеличились в г-.редкеп ка 15 w.i, у 3-х уг.с-нишг/сь в среднем на 10 юл, s j оставшихся 21-х остаюсь без изменений. Так, разори матки. по дачник ультразвуков его исследования, у этих ¿кекулн составляли: передне-задний - 5i,t.:.:, поперечив - (10,6-3,4 mi, продольна - 75,f,¿5,1' ш. ."з общего количества больжх у 3-х па-црекгся лечение оказалось неэф^еитаьшм, в связч с чсы тедаши были прооперпроганч. В своих работах 3.ÏÏ.Запоротой а coavr. (I9S3), П.П.Алексеева (1989) объясняет отсутствие местного агента норке-лута зозмо.т'шиа потакистозк!:.:и из-югенияни янчга-.ксв либо впрачек-шгя! обмешшт.ж яаруг;еия®?и вследст зчо 'экстрагеЕптальнсК патологии, а такле изменениями б разлггшэс регуяяторшх системах. Про— веденные исследсвагаш продемонстрировали, что применет:е норко-лута у больных с внутренним эндокетриозом, ггаерллазчзЯ эндо^?т-рая и :.июмо!< матки сгосээствует возпик-овента ряда изменений в эндокринной и лдаупной с::стомгх. Га?, происходит поеышори6 показателей татоте'згрукг^.го, $о:шкулост:аг/.ттруяпего гсрсопоз, про-лакт/.на, a такяе нергализагля показателей эотрадиола и прогестерона. Со стороны иммунной систем! происходит снижение йункцлональ пей активности Т-тагбоцитов, что наиболее вира*сено в 1-ой фазе да к та., отмччек некоторый дисбаланс сжтеза имг/у^оглобулнноь, а такжё' сеиясш!9 функциональной еэтга поста неЛтрофялсв. Зжеднеипко исследования состояния сксталы иммунитета вняшли снижение показателей ^-лигл^дитов (Т^ , Tj- ), а -rasso В-лга.£ оемчзв В}.). Получение данчне согласуются с результатами исследований C.B.Хаит к сопвт. (1986). Вышеизложенное свгдетс-льстзует, -что hopkojijt целесообразно сочетать с препаратяим, оказываумшли влияние прайму-, щестзенно на гТулкцпональную активность итаунекомпетеяткпх клеток;' одним из котоунх является мрелоявд. ' ;

. , Как уке указывалось выпе, лечению препаратами норкслут и маелоетд подвергли 35 пациенток с внутренним ондог;етрлозом. Причем у 17-и (43,6$) последний сочетался с железистой гиперплазией эндометрия, у 18-и (54,3$) о по-жпаив эндометрия, причем у 9-и полипы развивались на фоне оекрзгорко неизменённого эцдемзтрпя,

а у 9-и - на фоне гиперплазироваяяого. У 12 человек была выявлена мкома маткк с преимущественным субсерозным расположением мио-матозних узлов. При контре .ънсм обследовании ухе.через 3 месяца 25 (71,4%) пациенток отыечата снижение интенсивности болей, а через 6 месяцев только у 2-х болевой синдром остался прежней интенсивности. Через 9-12 месяцев 8 женщин отмечата возобновление болей прелзгей интенсивности. У всех пациенток менструальный цикл бпл регулярным б течение всего периода лечения. У 3-х, страдавших ранее бесплодием, .после 6 месяцев лечения заступила беременность. Менструации оставались обгтьнкма через 3 месяца у 9-и пациенток, через 6 и 9 - у 5-и пациенток, а через 12 месяцев - у

2-х. Сохраненный ритм менотруыай при двухфазной ректальной температуре в исходном цикле выявлен у 9-и человек, при двухфазной с недостаточностью лютеиновой фазы - у 15-и и у 7-и - при монофазной. При оценке состояния менструального цикла в процессе лечения установлено, что через 3 месяца у 14 пациенток цикл был двухфазным, у 1Э-а - двухфазный с недостаточностью лжгеинсвой фазы, у 2-х - моиесазяш. Поели завершения лечения у 25-н пациенток была полноценная ректальная температура, у 10-и - двухфазная с недостаточностью лягеиновой фазы; через 9 Месяцев полноценная ректальная температура отмечалась у 23-х болышх а у 12-и - неполноценная двухфазная ректальная температура. Установлено, что

у 22-х (62,5%) болышх произошла нормализация стр; :туры овдоыот-рия и его секреторная трансформация, у 10-и (28,6$) повторно обнаружена железистая гиперплазия эндометрия и у 3-х (8,63) - железистая гиперплазия эндометрия б сочетании"с полипами эндометрия. Экдометркокдные очаги у 20-и (57,1^) женикн претерпели обратное развитие н уыеньптлись в размерах, у 12 (34,3'Я их обнаружено не было после проведенного курса лечения. Необходимо отметить, что

3-м болынгм после курса проведенной тершпш бнло произведено оперативное вмешательство. П.казакия к оперативному лечению были следующие: увеличение размеров'катки, эндомегриоидныа ююты нич-ников, внутренний эндометрпоз Ш-Г/ степеней,

Б результате контрольного обследования - бимануального осмотра, ультразвукового исследование органов, малого.таза уста-новлеио, что из групкн больннх с миомой матки у 3-х размеры последней узелнчштс.ь, у 5-я - уменьии'.л11сь,.;й. у 4-х - остадись без изменении. Так, если до .'лечения средние.'.размерь: -.матки. по ■ .•' данным ультраззуковоГ'о исслецоЕанкя у ..этих зсеащав составляли:

пэредне-задниК - 51,0-1,0 ш, поперечный - 51,7*1.2 мл, продоль-янй - 61,7±2,0 мл, то после 6-ти кесядов лечоим размеры соответственно составили: 50,0±2,5 «сл. 60,4±1,2 71,в-2,й мы.

Сочеташюе ггапленониэ йорколута а илслогдда у больных о внутренним эвдомстрчозск, гиперплазией эндометрия и мяокоЯ матки приводит к пермаихзазжа концеатра иди гояадотропигс горюнов и енкаони» концентрации зстрадпола. Говоря о глаляли на ишункуп сг.сте'лу в целен, следует ответить нориалазадиаз целого ряда погл-зателе!;,. в том числе количества хслперог я супрессосов. Со отсрочь' В-с ¡'.стеку д::;.'.£оцдтоз, а таюга систс:.зд irci7poi;.;v:oB отмечается повышение я:: фуша'донально!'. актгеностк, Падучешке данлко согласится с ксследовачглг.'я С.1!.Втев:пг.:п'.о (1938), Полокат&тышй результат о г' сочзтггаюго лршелегхя аергселута я -ккелепада, пс-к;;дн-моыу, можно обьяс?хть ?.-.н с г от. cue: opi on s до'лстзде:.». последнего. ;'з-вестпо, что препарат, пегако дп.чунс.'.'.одулт'рутсго действия, обладает способностью пх'лп- на проляфзре&ю a д;Л-7,ерепцкровку ство-лозьтх 1 слеток, озсосано ирк дебетах кровотворекия, а тахад способностью оказывать алгльге знрумцкй, ошюэдннй эффект, подобный георфшу л эндогенным опиатам. Носледш.Л э^елт реализуется через оплоддкые рецепторы - кпелоттд конкурентно ватг.сгазт кочеяке оплаты из гест спепгфпеского сачзкваяяя на нервных клетках головного мозга (Р.В.Петров к соавт., 1983; ЛД.МгхайлоЕе., JI.A. •Захарова, 1988).

"ami образом, проведенные исследованы позволяют.зкшгтть, что npEvenesse норколута а маелопида оказывается высскоз^схтга-лым, способствует госстаповлэки-о фуккдЕскальыоб полноценности органов репродуктивной системы к монет являться методом выбора ь комплексное лечении больных с гиперпластпчэсхгл/л 1гроцессаглк i катки к эндшетраозш.' ' .

ВЫВОДЫ

,1. Состояние клеточного к гуморального иммунитета у болыпк с гкперпластическгаш процесс aim патки з сочетании с э^ог/стрио- :,. зом имеет свои особенности, вкравшиеся в снюешл показателей НСТ-теста и повышении содержания Ns-F0K, прп сохранении нарушений, характерных для больных с гиперплазией эвдоиетр.чл. При гиперплазии эндокетрпя повышено количество Т- том£опитов с одновременным сгажением индекса соотношений , сш*.~.ска коицентра-' г?'я Ig А, повышено содержание тр;ркулпррттах пелунш« комплексов.

П;г. ¡з:;утренлом знпометриоае и 1,:;;оме матки сшгаэно содорианио Т.-и-«Т/.ВсбЕГ

2. При Г1Ш0риласт::чэских'.сро**9ссах матки с сочетании с эндо-\:гтр::озоК| сикается концокт^лщш фолловдос'даулирущего горло на, пог.ишэзтся содержание эсчодюла. При внутреннем эндомбтрпозе и мне;» матки спзшаетея концентрация люталнизируииого гошона, а при гиперплазии эндометрия икоот место енх-.егае фолллкулоотпчула-Р5гаогл гормона, эстрадиола, прогестерона.

3. Применении неркодута у Сольник с глнарлластпческима процессами ттки и сочетании 'с внутренне эндометрлозом нормализует глетолошчоскуп структур-"- кпдсмстр л в 51,45; вызывает полку» ре-грооенэ ондоматриозных очагов в 25,1%, а тате вызывает угнетение иммунной опстемн., Снижаются показатели Т-ожтемы\ лимфоцитов (Т-гд, Ту ), ш функш'онольная активность.

4. Применение корколута 'к шешкща у больных о сочеталними гипьрпластнчсскг'и процессам матки приводит к иорлализации содержания гонад стройных гормонов и снижению концентрации зстрадаола, нормализует соотношение х^лперов и супрессоров, количество Е-кле-то:с, нейтрсфилоз, повитает'фуикциокальяую активность лимфоцитов.

5. Хсй'ПлвксЕое лечение норколутом и миолопвдом больных гиг.ер-пластическтои процессами матки в сочетай;:', с эндометрйозом в 92,6$ случаев приводит к внракенкоку снижения болевого синдрома; в 62,

- к нормашзацш! гистологической структуры эндометрия; в 57,1$ -к обратному развитии андометриозках очагов и в 34,С.I - к их полной рогресски.

ПРЛлТТЙСКЖ ЖСОМЕЬ^ДКШ '

Трудности лечения оодкшх о гклерлтасткческиш процессами матки в сочитанад с внутренним ондсметриозом могут бить связаны со сложностью и недостаточно" пзучешостью патогенеза данных заболеваний, наличием большого ччела сокутптоувдей' патологии и во многах случаях плохой переносимостью больными лекарственных- веществ, Лечение гестгтояным препаратом керколут в сочетании с пм-муномодулятором мпелоплд педленат больные с гипорпластическимп процессами матки в сочетании с эндок»ета:озо:/, у которых: степень распространения эндометркоза тела матхя 1-П степени (б соответствии с принято:! во ВНИЦОС».'!:;? классификацией внутреннего экдомот--рггоза но глубине распространения в млометрий); размер:; матки не прос:-чгг1ЮТ соответственно 8- 9-неделькуя беременность; имеются нарушения показателей ш.^унпо-гнпокришгого гог/яоетаза.

Дли дифференциальной диагностики, уточнения: лопализадки л распространения патологического процесса перед назначение!.; лечения следует рекомендовать провести следукциэ оооледования: назреете базачьной гешоратурн п течение месяца, определение содержания в моче 17-кетоатероидов и оксиксртпкостерсидсв," рентгенографию черепа - "турецкого седла"; г.агкогра'Ткю, .ультразвуковое окулирование" органов малого таза, гистероскопию с фракционном дпагпос-ткческ1"л вкскабливанИам ео П (]лзе менструального цикла, гистологическое исследования сескобе, метросадышнгогргфгл в I фазе менструального цикла после диагностического вискабллваиия, е отдель-лн случаях лапароскопию; по возможности пнрзделоппе и..т:ункото и эндокринного го./.еостаза в иерво»! и во второй ¿¿азах менструального цикла. '

С учзтем данных исследований, предлагаот.-цй способ лечения предполагает цримзнеше препарата псрсторсндного ряда норколута по. 5-10 мг в .сутки с 15-го по 25-й день менструального цикла течение 6-и и более месяцев (сутазарнря деза - ЗСО-5СО ¡;г на курс лечения). Одновременно вводят миелепид в комплексе с нерколутом. Миолопнд вводят по 3,0 иг внутришшечно, ежедневно или через дань, начиная с. 5-го или 16-го дня менструального цикла, всего пять инъекций, Длительность применения 3-5 месяцев (суммарная доза -4,5-6,Омг).

По окончания лечения следузг рзкомевдовагь проводить следующее обследование: измерение базальной температуры з течение месяца, определение содержания 17-кетостероидов и оксикортпкостероп-дов, ультразвуковое сканирование органов малого тгза, аспирзцион-ная биопсия и/или гистероскопия с последувдш ¡¡зракцдоннвм диагностическим выскабливанием. При частичном лечебном эффекте необходимо продолжить указа1шую торании, а при полком, отсутствии эффекта - пересмотреть диагноз и план ведения больной.

Таким образом, комплексное с уммуаомодуляторсм лечение больных гиперпластичестота процесса«®: матки в сочетании с внутренним эндометриозом ыояет служить метода.: выбора в лечении бодышх с доброкачественними заболеваниями эндо- и мисаетрия: Предлагаемая схема обследования и лечения большх помогает своевременно корригировать неблагополучней фон, что гродупрекдает дальнейшее развитие патологического процесса, улучдаат кжническуп картину,

СШЮТ НА7ЧБЫХ РАБОТ, ОПЗШЖОЙШЩ ПО Т0.Щ ДИССЕРТАЦИИ:

I. Состояние иглуняой ог.стеш у больных с гиперпластичэски-ми процессам матки // Ме .одология,- организация и итога массовых иммунологических исследований: Тез. донл. всесоиз. кснф. -Москва-Ангарск, 1937. - С.162-153 (в соавторстве).

2 . Прикенешга ти.;алвна в комплексном лечении гпперпластиче-ских процессов матки /'/ Рель пептидных биорегуляторов (**ятомзди-пов) в регуляции гемостаза: Тег,, докл. научлсспф. Воешо-нзд. академии га. С.М .Кирова. Л., 1937. - С.40-41 (в лосшторстзеК

3. Стан 1му1шо1 системи у уорнх з г1перпластичнши процеса-матки у поеднаш1 з екдомзтрТозом // Пед1атр1я, акушерство I

г.[некодог1я. - 1989. - К- 5. - С.44-46 (в соавторотзе).

4. Комплексное с И!.шуно;,:одуляторалш лечение больных гипер-шюстичеекгаш ироцсссши ратки в ссчэчатя с оадоыетриоэт // Медицинская на^тса -■ практическому здравоохранению: Тез.докл. объединенной науч.конф. молодпх ученых, специалистов и студентов. - Махачкала, 1390. - С.Я14-315 (в соавторстве). ■

5. Профилактика к лечение жендан с дксгор.1 онапыюй миокар-дйодпегрофией и гаперпластичвскши процессами матки. - Кнформ, листок о передов ж научно-техническом опыте X 044-89. - Одесса, 1989. - Бьш.1. - 3 с. (в соавторстве).

6. Способ лечения гиперпластических процессов натки. - По-ленжгельноз решение заяшка £ 4473540/30-14 (124696) (в соавторстве).

-7. Изменение системы у больных пшерпластически-

ми процессами матки в сочетании с экдометрпозом // 5?т'.торы клеточного, и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях: Тез.докл. к XX нзуч.конй. - Челябинск, 1990.