Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Коррекция инволютивных изменений кожи комбинированным методом с использованием фракционного фототермолиза и биоревитализации

Гайдаи! Наталия Владимировна

КОРРЕКЦИЯ ИНВОЛЮТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ КОМБИНИРОВАННЫМ МЕТОДОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФРАКЦИОННОГО ФОТОТЕРМОЛИЗА И БИОРЕВИТАЛИЗАЦИИ

14.01.10 - Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

1 9 МАЙ 2011

4846942

Работа выполнена в клинике эстетической и лазерной медицины «Триактив» и на кафедре дерматовенерологии Государственного образовательного учреждения последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ГЛАДЬКО

Официальные оппоненты:

Виктор Владимирович

доктор медицинских наук, профессор ХАМАГАНОВА

Ирина Владимировна

доктор медицинских наук, профессор ХАЛДИН

Алексей Анатольевич

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится 24 мая 2011 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (¡07392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России»

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Бакулии ИЛ'.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Старение кожи - неизбежный, сложный, мультифакториальный и малоизученный процесс в организме человека (Ахтямов С.Н., 2003; Эрнандес Е.И, 2007; Королькова Т.Н., 2007; Prystowsky J., 2007; Park В.Н. et al., 2008 и др). В соответствии с МКБ-10 выделяют два вида возрастных изменений кожи - хроностарение (L 57.4) и фотостарение (L 57). Естественное старение кожи генетически детерминировано и отражает общие биологические процессы старения, охватывающего все органы и ткани человека. Оно зависит от многочисленных эндогенных и экзогенных факторов. К первым относятся гормональный, иммунный статус, хронические заболевания, психоэмоциональные стрессы и др. (Анисимов В.Н., 2008; Кононов A.B. и соавт., 2010; Марголина А., 2010; Северин С.Е., 2010; Fisher G.J., 2005 др.), ко вторым - особенности питания и ухода за кожей, климатические факторы, вредные привычки, профессиональные вредности и др. (Анисимов В.Н., 1999, 2008; Королькова Т.Н., 2006; Губанова Е.И. и соавт., 2010; Bee H.L., Milchel S.K., 1984; Ryu Н. et al., 2008). Эндо- и экзогенные факторы нередко сочетаются. В связи с этим представляет интерес анализ встречаемости указанных факторов у женщин различных возрастных групп с инволютивными изменениями кожи.

Старение кожи происходит поэтапно с характерными клиническими проявлениями для каждого периода (Ахаладзе Н.Г., 2002; Ткаченко С.Б., Потекаев H.H., 2003; Дубинская В.А., 2007; El Dormyati М. et al., 2002). Инволютивные изменения кожи могут проявляться ее истончением, сухостью, потерей эластичности и упругости, дряблостью, появлением морщин различной глубины, гравитационным птозом, очаговой и диффузной гиперпигментацией, появлением телеангио-эктазий, ангиом, кератом (Белозёрова J1.M., 2004; Ахтямов С.Н., Кягова А.Л., 2005; Секель Б., Хатри К.А., 2008; Виссарионов В.А., 2009; Campisi J., 2002; Bricant М.Р., 2007). Поскольку выбор метода коррекции напрямую зависит от клинических проявлений старения, интересен анализ их встречаемости у женщин различных возрастных групп.

Морфологические признаки старения кожи в настоящее время хорошо изучены гистологическим методом, который является травматичным, и не приемлем в условиях эстетических клиник. В связи с этим внедрение в практику и оценка диагностической значимости новых неинвазивных методов in vivo актуальны для косметологии (Казаков Д.В. и соавт., 2001; Лапкина М.М. и соавт., 2005). Одним из современных методов является дерматосиаскопия (спектрофотометрический внутрикожный анализ), которая применяется для ранней диагностики новообразований кожи и некоторых дерматозов (Белышева Т.С. и соавт., 2010; Харатишвили Т. К. и соавт., 2009; Moncrieff М. et al., 2002; Moncrieff М„ 2008). Метод основан на различной способности структур кожи рассеивать, отражать и поглощать световые волны. При работе с СИА-сканами стало возможным визуально оценивать расположение меланина в эпидермисе и сосочковом слое дермы, состояние кровеносных сосудов и коллагеновых волокон дермы. Анализ диагностической значимости дерматосиаскопии у женщин с инволютивными изменениями кожи даст

возможность врачам косметологам многократно исследовать одни и те же параметры кожи в динамике и использовать его для оценки эффективности лечения.

В настоящее время в арсенале современной эстетической медицины имеется достаточно широкий выбор способов коррекции различных косметических проблем кожи - хирургический, микро- или механическая дермабразия, лазерные шлифовки, химические пилинги, и др. (Фисенко Г.И. и соавт. 2009; Шептий О.В., 2009). Однако пластическая хирургия не способна изменить структуру кожи, в которой развиваются возрастные изменения. Фундаментальные исследования в области цитогенетики, биохимии и биофизики кожи привели к появлению уникальных малоинвазивных омолаживающих технологий (Должикова Э.М., Шугинина Е.А., 2006; Кубанова A.A., Панова О.С., 2009; Потекаев H.H. и соавт., 2008; Pierard-Franchimont С., 1995; Serup J., 2006). Особое место среди них занимают лазерные методики, в том числе фракционный фототермолиз (ФФТ). Он дает возможность получать выраженный омолаживающий результат за счет ремоделиро-вания кожи, минимально повреждая ее (Вихриева Н.С. 2007; Шептий О.В., 2009; Manstein D. et al„ 2004; Laubach H. et al., 2006; Goldman M.P., 2006; Glaich A.S. et al., 2007; Alster T.S. et al., 2007; Stotland M. et al., 2008). При процедурах ФФТ, с одной стороны, происходит нарушение гидробаланса кожи, проявляющееся в ее сухости и, с другой, реабилитационный период после процедуры ограничивает социальную активность пациентов (Fisher G.J., 2005). Имеются отдельные упоминания о целесообразности сочетания ФФТ с биоревитализацией кожи гиалуроновой кислотой (Камелина JL, Забненкова О., 2010).

Все это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы

Разработать комбинированный метод коррекции инволютивных изменений кожи у женщин на основе последовательного применения фракционного фототермолиза и биоревитализации и дать оценку его эффективности методом дерма-тосиаскопии.

Задачи исследования

1. Изучить структуру и встречаемость инволютивных изменений кожи у женщин с учетом их возраста.

2. Изучить роль экзо- и эндогенных факторов, влияющих на процессы старения у женщин с возрастными изменениями кожи.

3. Оценить роль дерматосиаскопии при обследовании женщин с инволютивными изменениями кожи.

4. Изучить показатели себометрии и корнеометрии у женщин с инволютивными изменениями кожи лица с учетом возраста пациенток.

5. Провести сравнительный анализ эффективности фракционного фототермолиза и биоревитализации при коррекции инволютивных изменений кожи, разработать на этой основе комбинированную терапию с использованием обоих методов и дать клиническую оценку эффективности.

6. Применить метод дерматосиакопии для оценки эффективности коррекции ин-волютивных изменений кожи у женщин различными методами.

Научная новизна

Изучены структура и встречаемость возрастных изменений кожи у женщин. Они представлены сосудистой патологией (74,4%), гиперпигментацией (65,6%), гравитационным птозом (38,9%), мелкими морщинами (18,3%), сочетающимися в 67,2% случаев, в среднем 1,97±1,3 на пациентку. В виде монопризнака лидируют сосудистые поражения (12,8%). Мелкоморщинистый тип старения и признаки гравитационного птоза начинают появляться в возрасте старше 40 лет.

Впервые дана количественная оценка влияния различных экзо- и эндогенных факторов на процессы старения кожи, с указанием их структуры и встречаемости. В среднем на кожу действует 2,3±1,1 экзо - и 1,7±0,5 эндогенных факторов, преимущественно три и более (97,3%).

Использование метода дерматосиаскопии позволило in vivo объективизировать возрастные изменения кожи у женщин - степень гиперпигментации, плотность коллагена и увеличить частоту визуализации сосудистых изменений. Впервые установлено, что гиперпигментация в виде моносимптома практически у всех женщин по интенсивности сильная (91,7%), а при сочетании с другими признаками старения кожи - слабая (53,9%) или умеренная (31,1%). Установлена зависимость плотности коллагена от возраста пациенток.

Обнаружено, что средние значения показателей себометрии (148,01±42,90 мкг/см2) и корнеометрии (58,49±26,93 Ед) были в пределах нормы, но с достоверными отличиями для различных возрастных групп. Показатели себометрии в возрастной группе до 39 лет (215,19±43,80) достоверно отличались от таковых в старших возрастных группах: 40-49 лет (149,62±35,99) и старше 50 лет (128,7±34,74), а показатели корнеометрии - во всех возрастных группах достоверно убывая от 91,12±17,13 Ед (39 лет) до 65,89±23,58 (40-49 лет) и до 38,81±13,16 (старше 50 лет).

Предложен комбинированный метод коррекции инволютивных изменений кожи, основанный на поочередном применении фракционного фототермолиза и биоревитализации. Впервые дана оценка его эффективности неивазивными методами диагностики.

Впервые метод дерматосиаскопии использован для объективизации оценки эффективности коррекции возрастных изменений кожи различными методами. Установлено, что биоревитализация удаляет сосудистые изменения кожи только у четверти женщин, а фракционный фототермолиз и их сочетание у большинства (88,5% и 96,3%, соответственно). Устранение пигментации наступало только при лечении методом фракционного фототермолиза (23,3%) и при его сочетании с биоревитализацией (35%). В остальных случаях интенсивность пигментации резко уменьшалась. Использование комбинированного лечения способствовало уменьшению числа пациенток с низкой плотностью коллагена в 2,2 раза, а фракционного фототермолиза - только в 1,8 раза.

Практическая значимость

Учитывая частое сочетание различных вариантов старения кожи у одной пациентки, чаще сосудистых изменений, гиперпигментации и гравитационного птоза, актуально использовать для коррекции методы, одновременно устраняющие все указанные дефекты. Оценка роли экзо- и эндогенных факторов у женщин с ин-волютивными изменениями кожи является основой для целенаправленного обследования пациенток и формирования программы профилактических мероприятий.

Использование метода дерматосиаскопии с целью выявления выраженности инволютивных изменений кожи позволяет осуществлять индивидуальный подход при выборе параметров лечебных процедур и оценивать эффективность лечения. Оценки себометрии и корнеометрии с широким диапазоном колебания показателей нормы (90-220 мкг/см2 и 30-120 БД, соответственно) не позволяет точно оценить типы кожи у женщин различных возрастных групп. Необходима дифференциация этих показателей с учетом возраста пациентов.

Комбинированный метод коррекции инволютивных изменений кожи, основанный на поочередном применении фракционного фототермолиза и биоревита-лизации более эффективен, чем фракционный фототермолиз (83,3% против 71,7%). При этом сроки реабилитации укорачиваются в 1,5 раза, и возрастает число женщин, удовлетворенных результатами лечения (96,7% против 88,3%). Использование комбинированного метода лечения ИИК позволяет снизить показатели себометрии в рамках нормы только в возрастной группе до 39 лет, а корнеометрии повысить в двух возрастных группах (до 39 лет и 40-49 лет).

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ. Внедрены в практику космето-логической лечебницы«Антуриум» (г.Барнаул), клиники «Эффи» (г.Красноярск).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Встречаемость различных инволютивных изменений кожи у женщин неоднозначна и зависит от возраста. Преобладают сосудистая патология (телеангиоэк-тазии, ангиомы), гиперпигментация и гравитационный птоз, сочетающиеся более чем у 2/3 пациенток. На процессы старения кожи у женщин оказывает влияние комплексное воздействие различных экзо- и эндогенных факторов.

Метод дерматосиаскопии дает возможность объективно оценить возрастные изменения кожи, что позволяет осуществлять индивидуальный подход при выборе параметров лечебных процедур и оценивать эффективность лечения.

Общепринятая оценка типов кожи у женщин с инволютивными изменения кожи по показателям нормы себометрии (90-220 мкг/см2) и корнеометрии (30120 ЕД) без учета возрастной градации не позволяет получить достоверные результаты. Средние значения показателей себометрии (148,01±42,90 мкг/см2) и корнеометрии (58,49±26,93 Ед) у данног о контингента находятся в пределах нормы, в рамках которой выявлены достоверные различия с учетом возрастных групп.

Разработан комбинированный метод коррекции инволютивных изменений кожи у женщин. В его основу положен сравнительный анализ эффективности методов фракционного фототермолиза и бноревитализации. Последовательное применение обоих методов позволило повысить эффективность терапии, оцененной по клиническим, дерматосиаскопическим, ссбомстрическнм и корнсометрическим критериям.

Апробация диссертации

Основные результаты работы доложены на: научно-практической конференции для дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа (М., 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применения стационарозамещающих технологий» (М., 2009, 2010).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ и КВО ГВКГ им. H.H. Бурденко 7 декабря 2010 г. (протокол № 5).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 265 источника (118 отечественных и 147 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 22 таблицами и 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ в рамках кафедральной НИР «Косметология» за период с 2007 по 2010 годы. Клинической базой служил медицинский центр «Триактив».

Под наблюдением было 180 женщин с возрастными изменениями кожи лица. Возраст пациенток колебался от 35 до 57 лет, составляя в среднем 47,2±4,8 лет.

Для выполнения поставленных задач боли использованы клинические, инструментальные и статистические методы исследования.

Клинические методы

• клиническое обследование больных с помощью авторского вари-

анта анкеты при отсутствии общепринятой классификации инволютивных изме-

нений кожи при выполнении работы учитывали мелкоморщинистый тип старения кожи, гравитационный птоз век и овала лица за счет нижней трети, гиперпигментацию, сосудистые изменения (ангиомы, телеангиоэктазин, купероз) и их сочетание

• для оценки клинической эффективности лечения применяли международную оценочную шкалу GAIS, адаптированную для наших целей. Клинические критерии включали: полное исчезновение инволютивных изменений, значительное улучшение, улучшение, без эффекта, ухудшение. При мелкоморщинистом типе старения значительным улучшением считали существенное выравнивание рельефа кожи, уменьшение количества и глубины морщин, а улучшением -незначительную коррекцию указанных признаков. При гравитационном птозе под значительным улучшением понимали выраженный лифтинг-эффект средней и нижней третей лица и век, а улучшением - незначительный. При сосудистых изменениях и гиперпигментации кожи добавлялся критерий - полное разрешение процесса, значительным улучшением считалось устранение дефекта более чем на 50%, улучшением - менее чем на 50%.

• Оценка фотогипа кожи по Фитцпатрику (2001).

Инструментальные методы

• Дерматосиаскопия - неинвазивный метод, позволяющий дать оценку интенсивности двух критериев, характеризующих инвошотивные изменения кожи. Это пигментация и плотность коллагена. Сосудистая патология оценивалась по ее наличию или отсутствию. Степени пигментации - слабая, умеренная и сильная. Плотность коллагена - ннзкая, средняя и высокая. Исследования проводились с помощью диагностического дерматоскопического аппарата SLASCOP V (ASTRON, ВЕЛИКОБРИТАНИЯ), состоящего из миниатюрного сканера, соединенного с компьютером, и расширенного пакета программного обеспечения. Сканирование дермы 4 видами поляризованного света позволяет получить изображения (сиасканы) дермалыюго меланина, гемоглобина и коллагена. Исследования проведены всем больным до и после лечения.

• Корнеометргт (оценка влажности кожи) проводилась с помощью аппарата «Корнеометр СМ 820 PC» (COURAGE + KHAZACA, Германия). Измерение проводилось специальным зондом и оценивалось в Ед (Инструкция по применению, 2003). Соответственно инструкции определены диагностические критерии: сухая кожа от 0 до 30 Ед, нормальная - от 30 до 120 Ед, влажная - выше 120 Ед.

• Себометрия (оценка жирности кожи) проводилась с помощью аппарата «Себометр SM 810 PC» (COURAGE + KHAZACA, Германия) (Инструкция по применению, 2003). Измерение проводилось специальной кассетой, которая после проведения калибровочного измерения извлекалась из шахты прибора и прижималась к коже в области лба, где проводилось измерение. Поверхностный жир впитывался пленкой, которая меняла свою прозрачность. О завершении измерения прибор извещал звуковым сигналом, Затем кассету помещали в себометр - фотометр, изучающий жировой отпечаток. Производилось нажатие на нее до тех пор, пока на шкале прибора не появлялся результат измерения в мкг/см2. В инструкции, прилагаемой к аппарату, даны диагностические критерии для кожи лица:

8

Локализация Нормальная Сухая Жирная

Лицо 99-220 <99 >220

ФФТ проводили с помощью лазера Fraxel SR Re:store (Reliant Technologies, Inc., США)с длиной волны 1550 нм. Хромофором для него является вода. Ее коагуляция проходит главным образом в нижних слоях эпидермиса и в дерме. Верхние слои эпидермиса, содержащие незначительное количество воды, повреждаются минимально.

Энергия излучения лазера регулировалась в пределах 10-40 мДж, ширина лазерного луча составляла в среднем 100 мкн. Время воздействия луча на каждый микроучасгок кожи составило 1,5-5 мс. При одном пассе рукоятки лазера, лазерный луч создавал на 1 см2 кожи 125 или 250 термических зон (в зависимости от цели) шириной 70-150 мкн и глубиной до 1 мм. Граничащие с ними микроучастки кожи остаются интактными.

Этапы ФФТ представлены на рис. 1.

Рис. 1. Этапы проведения ФФТ Параметры режима ФФТ при коррекции инволютивных изменений кожи: энергия лазерного излучении 10-40 дж/см2 суммарная плотность микротермальных зон 1000-2000 наем2

• количество процедур 4

• периодичность процедур 1 раз в месяц

Методика БР немодифицированной гиалуроновой кислотой основывалась на интрадермалыюм введении геля ГЛЬ-хузШт по утвержденной методике. Медицинская технология ЛаФС-205/082 «Метод коррекции и профилактики инволюционных изменений кожи с помощью внутрикожной имплантации материала геля ИАЛ-СИСТЕМ». Препарат вводили на глубину 1-2 мм по унифицированной топографической схеме до появления папул с интервалом 1 см. Процедура БР проводилась через 2 недели после проведения ФФТ. Курс БР также состоял из 4 процедур.

Критерии включения пациенток в исследование

• женщины в возрасте старше 35 лет

• женщины с различными вариантами инволютивных изменений кожи - мелкоморщинистый тип старения, гравитационный птоз, гиперпигментация, сосуди-

стые изменения (ангиомы, телеангиоэктазии) и различные варианты их сочетаний

• женщины с I-III фототипами кожи по Фитцпатрику

• пациентки, давшие информированное согласие на проведение процедур БР и ФФТ

• отсутствие дерматологической патологии по данньм анамнеза и по данным объективного осмотра

• отсутствие сопутствующих соматических заболеваний, способных повлиять на результаты исследования Критерии исключения:

• непереносимость ГК в анамнезе

• прием препаратов с фотосенсибилизирующим действием, антикоагулянтов, нестероидных противовоспалительных средств, ретиноидов

• отягощенный аллергоанамнез

• беременность, лактация

• тяжелые инфекционные заболевания (гепатит, туберкулез, ВИЧ, сифилис и др.)

• онкологические заболевания

• склонность к формированию келоидных и гипертрофических рубцов

• пациенты, планирующие активное УФО в течение 6 мес.

Метод анкетирования пациентов для оценки удовлетворенности результатами проведенного лечения. Пациентам предлагалось оценить результаты лечения по следующим критериям - удовлетворен, частично удовлетворен, неудовлетворен (международная оценочная шкала GAIS для пациента).

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием пакета статистических программ «STASTICA 6.0» системы программного обеспечения и программ Microsoft Office Excel 2003. Сравнение средних значений показателей между группами проводили непараметрическим вариантом дисперсионного анализа (Kruskal-Wallis). Уровень достоверности соответствовал 95% (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Характеристика контингента женщин с инволютивными изменениями кожи (ИИК). Распределение пациенток, имеющих ИИК с учетом возраста, представлено на рис.2.

Рис.2. Распределение пациенток с ИИК с учетом возраста

Данные рие.2 свидетельствуют, что проблема инволютивных изменений кожи наиболее часто беспокоит пациенток в возрасте 40-49 лет (99 или 55%). Второе место занимает возрастная группа 50 лет и старше (65 или 36,1%). Существенно, что инволютивные изменения кожи возникают и у молодых женщин (16 или 8,9%).

Возрастные изменения кожи у женщин наиболее часто были представлены сосудистой патологией (телеангиоэктазии, ангиомы) (74,4%) и гиперпигментацией (65,6%) женщин. На втором месте по встречаемости стоял гравитационный птоз, выявленный более, чем у трети (38,9%) пациенток. Мелкие морщины наблюдались практически у каждой 5 (18,3%) женщины. В среднем на одну женщину приходилось 1,97±1,3 симптомов возрастного старения кожи.

Дана оценка встречаемости ИИК у женщин в виде моносимптома и при наличии сочетанных вариантов (рис.3).

Рис.3. Встречаемость ИИК у женщин в виде моносимптома и сочетанных вариантов.

Данные рис.3 свидетельствуют, что в структуре инволютивных изменений кожи у женщин достоверно в 2 раза преобладали сочетанные изменения кожи (67,2% против 32,8%) (р<0,05). По встречаемости инволютивных изменений в виде монопризнака достоверно лидировали сосудистые поражения (12,8%). Мелкие морщины (7,2%), гравитационный птоз (6,1%) и гиперпигментация (6,7%) встречались реже, но одинаково часто.

Проанализированы структура и встречаемость различных вариантов инволютивных изменений кожи с учетом возраста женщин (рис.4). Данные рис.4 свидетельствуют, что встречаемость сочетанных вариантов ИИК в выделенных нами возрастных группах не отличалась (68,7%; 69,7% и 63,1%). Анализ структуры ИИК с учетом возраста позволил выявить факт появления мелких морщин и гравитационного птоза в возрасте старше 40 лет. Встречаемость гиперпигментации, сосудистых изменений в виде монопризнака с учетом возраста не представилось возможным, т.к. они чаще сочетались друг с другом.

Учитывая, что 2/3 (67,2%) женщин имели сочетанные варианты ИИК, проанализированы их структура и встречаемость.

19лет 50пет и старше

а сочетание □ сосудистые изменения («перпягменгация гравитационный птоз ■ мелкие шрщины

30 20 10

0

30-33 пет 40-

Рис.4. Структура и встречаемость ннволютивных изменений кожи с учетом возраста женщин

Установлено, что наиболее часто ИИК были представлены сочетанием гиперпигментации и сосудистых изменений (34,7%), гравитационным птозом в сочетании с сосудистыми изменениями и гиперпигментацией (32,3%). По 16,5% женщин имели сочетание гравитационного птоза с сосудистыми изменениями и мелких морщин с гиперпигментацией. Существенно, что в возрастной группе 30-39 лет женщины чаще обращались с наличием гиперпигментации и сосудистых изменений, а в старших возрастных группах добавлялись гравитационный птоз и мелкие морщины.

По данным анкетирования проведен анализ структуры и встречаемости различных экзо- и эндогенных факторов, влияющих на старение кожи. Результаты представлены в табл. 1.

Данные табл.1 наглядно свидетельствуют, что влиять на процессы старения кожи могут различные экзо- и эндогенные факторы. В большинстве случаев эти факторы действуют комплексно. Сочетание трех и более факторов установлено у 97,3% женщин, в том числе трех - почти у половины (46,1%), четырех - более, чем у трети (36,1%), пяти - у каждой шестой (15,5%). В среднем на женщину с инво-лютивными изменениями кожи действовало 3,9+1,6 триггерных фактора, в том числе 2,3±1,1 экзогенных и 1,7±0,5 эндогенных.

Таблица 1. Структура и встречаемость различных экзо- и эндогенных факторов,

влияющих на старение кожи

Триггерные факторы, ускоряющие старение кожи Число женщин

Абс. %

1 2 3

Экзогенные факторы

Табакокурение 108 60,0

Чрезмерная инсоляция 88 48,9

Неблагоприятные климатические факторы (ветер, холод, пониженная влажность и т.п.) 51 28,3

Гипертемическое воздействие (баля, сауна и др.) 48 26,7

Ожог (термический, химический) 38 21,1

Злоупотребление алкоголем, острой, пряной и горячей пищей 34 18,9

Диетические рестрикции (диеты, вегетарианство) 27 15,0

1 2 3

Применение лекарственных препаратов с фотосен-сибилизирующим эффектом 25 13,9

Mira 2,3±1,1

Эндогенные факторы

Психоэмоциональный стресс 126 70,0

Наследственная предрасположенность 69 38,3

Пред- и менопауза 41 22,8

Сопутствующие соматические заболевания 38 21,1

Патомимия 29 16,1

М±т 1,7±0,5

М±т для экзо- и эндогенных факторов 3,9±1,6

Распределение пациентов с учетом числа тригтер-ных факторов: • один • два • три • четыре • пять 3 1 83 65 28 1,7 0,6 46,1 36,1 15,5

Изучены структура и встречаемость экзо- и эндогенных факторов, влияющих на процессы старения кожи у женщин. Около 2/3 (60%) женщин злоупотребляли курением, около половины (48,9%) - умышленно подвергались чрезмерной инсоляции, более четверти - проживали в регионах с неблагоприятными климатическими факторами (ветер, холод, пониженная влажность и т.п.) (28,3%) пли были любителями приема процедур гипертермического воздействия (баня, сауна и др.) (26,7%). Ожог (термический, химический) в анамнезе выявлен практически у каждой пятой женщины (21,5%). Злоупотребляли алкоголем, острой, пряной и горячей пищей 18,9% пациенток. Диетические рестрикции (диеты, вегетарианство) зарегистрированы в 15% случаев. Применение лекарственных препаратов с фото-сенсибилизирующим эффектом установлено у 13,9%.

В структуре эндогенных факторов ведущую роль играл психоэмоциональный стресс (70%). Существенно, что более трети (38,3%) женщин имели наследственную предрасположенность к различным вариантам ИИК. Пред- и менопауза отмечена у 22,8% женщин, сопутствующая соматическая патология - у 21,1%, па-томимия-у 16,1%.

Типы кожи по показателям себометрии и корнеометрии у пациенток с ипволютивтши изменениями кожи. Общеизвестно, что коррекция возрастных изменений кожи зависит от типа кожи - нормальная, сухая, жирная, комбинированная. Это послужило поводом для оценки жирности и влажности кожи. Для этой цели использованы аппараты себометр и корнеометр.

Измерения проводились в области лба. Существенно, что до начала исследования все женщины использовали высокоэффективные средства и процедуры ухода за кожей. Проведен анализ распределения женщин с инвогаотивными изменениями кожи с учетом типа кожи по данным себометрии до лечения. Выявлено, что большинство женщин (83,9%) имело нормальный тип кожи (90-220 мкг/см2), 8,9% -сухой (<90 мкг/см2) и 7,2% - жирный (>220 мкг/см2). Существенно, что сухой тип кожи одинаково часто встречался в возрастной группе 4049 лет (7 пациенток или 10,8%) и старше 50 лет (9 или 9,1%).

Показатели себометрии у женщин с инволютивными изменениями кожи колебались в широких пределах - от 64 до 262 мкг/см2. Средние значения показателей себометрии до лечения проанализированы с учетом возраста пациенток и в целом по выборке. Результаты представлены в табл.2.

Таблица 2. Среднее значение показателей себометрии у женщин с инволютивны-

ми изменениями кожи до лечения с учетом их возраста

Возраст женщин М±т в целом по выборке (мкг/см2) М±т для показателя в пределах нормы (мкг/см2)

До 39 лет **215,19±43,80* 174,30±32,6*

40-49 лет **149,62±35,99 153,10±29,8

50 и старше 128,70±34,74* 133,90±29,20*

ИТОГО: 148,01±42,90 147,10±32,10

Данные табл.2 наглядно свидетельствуют, что среднее значение показателя себометрии у женщин с инволютивными изменениями кожи соответствовало норме и составляло 148,01±42,90 мкг/см2. В то же время в рамках нормы (90-220 мкг/см2) выявлены достоверно более высокие показатели в возрастной группе до 39 лет (215,19±43,80 мкг/см2) по сравнению с возрастной группой 50 лет и старше (128,70±34,74 мкг/см2). В первой возрастной группе показатели соответствовали верхней границе возрастной нормы, во второй - приближались к нижней границе. Показатели себометрии в возрастной группе 40-49 лет (149,62±35,99 мкг/см2) занимали промежуточное положение и достоверно отличались от возрастной группы до 39 лет, и не отличались от возрастной группы старше 50 лет.

Проведено определение среднего значения показателя себометрии на лбу у женщин при его показателях в пределах нормы - 147,10±32,10 мкг/см2. В различных возрастных группах эти значения отличались. Достоверные различия средних показателей нормы выявлены для возрастных групп до 39 лет (174,30±32,6 мкг/см2) и 50 лет и старше (133,90±29,20 мкг/см2) (р<0,05). Средние показатели нормы себометрии для возрастной группы 40-49 лет занимали промежуточное положение н достоверно не отличались от показателей двух предыдущих групп, составляя 153,10±29,8 мкг/см2. Иными словами, средние значения показателя себометрии, рассчитанные по показателям его значения только в пределах нормы и с учетом возраста пациенток, могут служить достоверными характеристиками жирности кожи женщин, регулярно ухаживающих за кожей лица.

Проведен анализ распределения женщин с инволютивными изменениями кожи с учетом типа кожи по данным корнеометрии до лечения. Выявлено, что практически все женщины (90,6%) имели нормальный тип кожи (30-120 Ед). Сухой тип (<30 Ед) наблюдался редко 8,8%, чаще в возрастной группе старше 50 лет (11 пациенток или 16,9%) и реже от 40 до 49 лет (5 или 5,1%). Влажный тип кожи (>120) выявлен только у 1 (0,6%) пациентки.

Показатели корнеометрии у женщин с инволютивными изменениями кожи колебались в широких пределах - от 14 до 124 Ед. Средние значения показателей корнеометрии до лечения проанализированы с учетом возраста пациенток и в целом по выборке. Результаты представлены в табл.3

Таблица 3. Среднее значение показателей корнеометрии у женщин с инволютив-_ными изменениями кожи до лечения с учетом их возраста_

Возраст пациенток М±ш в целом по выборке (Ед ) М±т для показателя в пределах нормы (Ед)

До 39 лет 91,12±17,13* 95,50±17,10*

40-49 лет 65,89±23,58* 68,50±13,70*

50 и старше 38,81±19,16* 43,00±17,90*

ИТОГО: 58,49±26,93 62,30±24,20

Данные табл.3 наглядно свидетельствуют, что среднее значение показателя корнеометрии у женщин с инволютивными изменениями кожи соответствовало норме и составляло 58,49±26,93 Ед. В то же время в рамках нормы (30-120 ЕД) выявлены достоверно отличия показателя во всех выделенных нами возрастных группах - до 39 лет, 40-49 лет и старше 50 лет. С возрастом показатели корнеометрии достоверно убывали: от 91,12±17,13 Ед (39 лет) до 65,89±23,58 (40-49 лет) и до 38,81±13,16 (старше 50 лет). В первой возрастной группе показатели корнеометрии приближались к нижней границе возрастной нормы, в третьей группе - к верхней границе.

Проведено определение среднего значения показателя корнеометрии на лбу у женщин при его показателях в пределах нормы - 62,30±24,20 Ед. В различных возрастных группах эти значения отличались. Достоверные различия средних показателей нормы выявлены для всех возрастных групп. Среднее значение показа-

теля нормы достоверно убывало с возрастом от 95,50±17,10 Ед (до 39 лет) до 68,50±13,70 Ед ( 40-49 лет) и до 43,00±17,90 Ед (старше 50 лет) (р<0,05).

Диагностическая значимость дерматосиаскопии при ипволютивных изменениях кожи. Дерматосиаскопия использована для оценки степени гиперпигментации и плотности коллагена, а так же для определения наличия или отсутствия сосудистых изменений в коже.

При дерматосиаскопии гиперпигментация выявлена у 118 (65,5%) женщин. Проанализирована встречаемость различных степеней гиперпигментации кожи у женщин с ПИК при ее наличии. Результаты представлены в табл.4.

Таблица 4. Встречаемость гиперпигментации с учетом ее степеней у женщин с

ИИК

Степени гиперпигментации Число больных

Абс. %

Слабая 54 45,8

Умеренная 33 28,0

Сильная 31 26,2

ВСЕГО: 118 100,0

Данные табл.4 свидетельствуют, что для ИИК более характерна слабая степень гиперпигментации, встречающаяся почти у половины (45,8%) пациенток. Однако более четверти имеют как умеренную (28%), так и сильную (26,2%) степени гиперпигментации.

Анализ сопряженности степеней гиперпигментации от возраста пациенток показал отсутствие зависимости между возрастом пациенток, встречаемостью гиперпигментации и степенями ее выраженности. Наличие гиперпигментации выявлено у 75% женщин в возрасте 30-39 лет, 60% - 40-49 лет и 70,8% - 50 лет и старше. Слабую степень гиперпигментации имели в пределах половины (50%, 49,2%, 41,1, соответственно) пациенток, а сильную - в пределах четверти (25%, 23,7%, 23,9%, соответственно).

Прослежена зависимость интенсивности гиперпигментации от ее встречаемости в виде моносимптома и в сочетании с другими ИИК. Установлено, что при регистрации гиперпигментации в виде моносимптома она практически всегда (91,7%) по интенсивности была сильной. Если гиперпигментация выявлялась в сочетании с другими возрастными изменениями кожи, то она более чем у половины женщин (53,8%) была слабой, у трети (31,1%) - умеренной и только у каждой 6 (15,1%) - сильной. Это можно объяснить прежде всего тем, что гиперпигментация, как моносимптом, беспокоит женщин только при высокой степени ее выраженности. В большинстве же случаев гиперпигментация различной степени интенсивности выявляется при обращении женщин с другими ИИК.

Методом дерматосиаскопии изучена плотность коллагена у женщин с ИИК (табл.5).

Таблица 5. Встречаемость различных степеней плотности коллагена у женщин с

ИИК

Степени плотности коллагена Число больных

Абс. %

Низкая 98 54,4

Средняя 77 42,8

Высокая 5 2,8

ВСЕГО: 180 100,0

Данные табл.5 указывают, что более чем у половины (54,4%) женщин с ИИК наблюдается низкая степень плотности коллагена, у 42,8% - средняя и в единичных случаях (2,8%) - высокая.

Проведена оценка зависимости степеней плотности коллагена от возраста пациенток (табл.6).

Таблица 6. Распределение женщин с инволютивными изменениями кожи с учетом

степеней плотности коллагена и возраста пациенток

Степени 30-39 лет (N=16) 40-49 (N=99) 50 и старше

плотности колла- (N=65)

гена Абс. % Абс. % Абс. %

Низкая 4 25,0 46 46,5 48 73,8

Средняя 9 56,3 51 51,5 17 26,2

Высокая 3 18,7 2 2,0 - -

Данные табл.6 свидетельствуют, что с возрастом закономерно происходит уменьшение плотности коллагена. В возрастной группе 40-49 лет число женщин с низкой плотностью коллагена было достоверно в 1,9 раза больше, чем в возрасте 30-39 лет (46,5% против 25%), а в возрасте 50 лет и старше - уже в 3 раза больше (73,8% против 25%).

Учитывая, что метод дерматосиаскопии позволяет целенаправленно выявлять имеющиеся изменения в коже, оценена частота выявления сосудистых изменений (телеангиоэктазии и ангиомы) при объективном осмотре пациентки и после использования дерматосиаскопии (табл.7).

Таблица 7. Определение сосудистых изменений кожи при объективном осмотре и

методом дерматосиаскопии

Наличие или отсутствие При объективном При дерматосиаскопии

сосудистых изменении осмотре

Абс. % Абс. %

Выявлены 134 74,4 151 83,9

Отсутствуют 46 25,6 29 16,1

ВСЕГО: 180 100,0 180 100,0

Данные табл.7 свидетельствуют, что применение метода дерматосиаскопии позволило выявить сосудистых изменений на 9,5% больше (р>0,05), чаще у пациенток с гравитационным птозом и гиперпигментацией.

Коррекция ипволютивных изменений кожи методами фракционного фототермолиза, биоревиталюации и их последовательной комбинацией. Для коррекции ИИК использовали два метода лечения: ФФТ и БР гиалуроновой кислотой. Анализ положительных и отрицательных сторон каждого метода лег в основу разработки комбинированного метода лечения, основанного на последовательном использовании этих методов.

ФФТ основан на импульсном фракционном воздействии на кожу излучения лазера ЕпУАО с длиной волны 1550нм. Оно не проникает в глубокие слои кожи, что обеспечивает меньший уровень термонарушений и более быстрое заживление. При ФФТ формируются в эпидермальном и дермальном слоях кожи микроскопические колонки теплового повреждения, называемые микротермальными лечебными зонами (МЛЗ). При этом ткани, окружающие эти участки, остаются неповрежденными, а процесс репарации кожи происходит быстрее и с меньшим количеством побочных эффектов.

БР - метод интрадермального введения гиалуроновой кислоты (ГК), что приводит к восстановлению и улучшению качественных характеристик кожи, в частности межклеточного матрикса. ГК пополняет гидратационный резерв тканей и воссоздает в коже естественные условия для функционирования клеток, создаются условия для активации механизма ауторегуляции синтеза эндогенной гиалуроновой кислоты и других компонентов внеклеточного матрикса дермы.

Работа выполнялась поэтапно:

1 этап - изучение сравнительной эффективности методов ФФТ и БР при коррекции различных вариантов ИИК лица. В каждой (контрольной) группе было по 60 женщин.

2 этап — сравнительный анализ положительных сторон и недостатков методов ФФТ и БР.

3 этап - разработка и оценка эффективности комбинированного метода лечения, основанного на использовании обоих методов. В данной группе (опытной) было 60 женщин.

Контрольные и опытная группы были репрезентативными по возрасту, встречаемости и тяжести различных вариантов ИИК.

Выбор параметров процедуры ФФТ зависел от вида ИИК (табл.8). Таблица 8. Параметры энергии лазерного излучения при коррекции различных

видов ИИК

Вид ИИК Параметры энергии лазерного излучения (мДж) МЛЗ на см2

Мелкоморщинистый тип старения 15-30* 125

Гравитационный птоз 20-40* 125,250*

Гиперпигментация 10-15* 250

Сосудистые изменения 10-15* 125

* параметры увеличивались от одной процедуры к другой в зависимости от предшествующего эффекта

Оценка эффективности лечения осуществлялась по клиническим (международная оценочная шкала GAIS для врача), дерматосиаскопическим, себо- и корне-ометрическим критериям. Методом анкетирования изучена удовлетворенность пациенток результатами лечения (международная оценочная шкала GAIS для пациента).

Коррекция инволютивных изменений кожи лица методом ФФТ. Методом ФФТ пролечено 60 женщин в возрасте от 35 до 57 лет, в среднем 47,1±4,3 года. Данные табл. 9 указывают, что методом ФФТ пролечено около 2/3 (65%) женщин с сочтенными вариантами ИИК и более 1/3 (35%) - в виде моносимптома.

Таблица 9. Распределение женщин, получавших лечение методом ФФТ, с учетом

клинических вариантов ИИК

Варианты ИИК Число больных

Абс. %

Мелкоморщинистый тип старения 6 10,0

Гравитационный птоз 3 5,0

Сосудистые изменения 5 8,3

Гиперпигментация 7 11,7

Сочетанные варианты 39 65,0

ВСЕГО: 60 100,0

Эффективность коррекции ИИК методом ФФТ с учетом клинических критериев и вариантов старения кожи представлена на рис.5.

%

100 90 80 70 бО 50 40 ЗО 20 10 О

■ 23.8 I fl i M ИР

38,1 . : î 51.3 ■ 'J 46,7

щ

И а

■ Улучшение

Значительное улучшение I Полное исчезновение

моносимптам сочетание симптомов

Рие.5. Эффективность коррекции ИИК у женщин методом ФФТ.

Данные рис.5 наглядно свидетельствуют, что использование ФФТ способствовало исчезновению ИИК у четверти (25%) пациенток. Почти у половины (46,7%) женщин удалось достичь значительного улучшения, а у 28,3% - улучшения. Показано, что ФФТ более эффективен при наличии ИИК в виде моносимптома в сравнении с сочетанной патологией. Полное исчезновение симптомов при

монопатологии наблюдалось достоверно в 2,1 раза чаще (38,1% против 17,9%) (р<0,05). Следует отметить, что полностью исчезали только такие проявления, как гиперпигментация и сосудистые изменения. Улучшение процесса в обеих группах регистрировалось практически одинаково часто (23,8% и 30,8%). В целом эффективность ФФТ (полное исчезновение + значительное улучшение) при наличии ИИК в виде моносимптома составляла 76,2%, при сочетанных вариантах - 69,2%. При коррекции мелкоморщинистого типа старения^ гравитационного птоза практически всегда регистрировались значительное улучшение или улучшение. Сроки полной реабилитации пациентов колебались от 5 до II дней, составляя в среднем 9,3±1,6 дня.

Резюмируя вышеизложенный материал и опыт личной работы по коррекции ИИК методом ФФТ, можно отметить его положительные стороны и недостатки.

Положительные стороны метода ФФТ:

• воздействие на все варианты старения кожи

• полное исчезновение симптомов старения у 25% больных, в основном при наличии гиперпигментации, сосудистых изменений и при их сочетании

• выраженный клинический эффект при мелкоморщинистом типе старения, гравитационном птозе и их сочетании

• быстрая социальная реабилитация пациентов

• удовлетворенность практически всех пациентов (53 больных или 88,3%) результатами лечения, только единичные пациенты (7 или 11,7%) остались частично удовлетворенными.

Отрицательные стороны метода ФФТ:

• относительная болезненность процедуры

• необходимость соблюдения ограничения естественного УФ-воздействия, что связано с риском возникновения посттравматической гиперпигментации и актуально только в весенне-летний период

• возникновение у единичных пациентов (3 или 5%) простого герпеса на лице

• появление у отдельных пациентов (4 или 6,7%) в области подбородка единичных пустулезных элементов

• достаточно высокая стоимость процедуры

Коррекция инволютивных изменений кожи лица методом БР. Методом БР пролечено 60 женщин в возрасте от 35 до 55 лет, в среднем 47,0+3,8 лет.

Таблица 10. Распределение женщин, получавших лечение методом БР, с учетом

клинических вариантов ИИК

Варианты инволютивных изменений Число больных

Абс. %

Мелкоморшинистый тип старения 3 5,0

Гравитационный птоз 5 8,3

Сосудистые изменения 4 6,7

Гиперпигментацня 8 13,3

Сочетанные варианты 40 66,7

ВСЕГО: 60 100,0

Данные табл.10 свидетельствуют, что при лечении методом БР, как и ФФТ, сочетанные варианты ИИК составили 2/3 (66,7%) выборки, а в виде моносимптома - треть (33,3%), что свидетельствует о репрезентативности групп и возможности их сравнения.

Эффективность терапии с учетом клинических критериев и вариантов старения кожи представлена на рис.6.

моносимтом сочетание Всего

симптомов

Рис.6. Эффективность лечения ИИК у женщин методом БР

Данные рис.6 наглядно свидетельствуют, что при использовании БР полного исчезновения тех или иных симптомов старения кожи не зарегистрировано. Значительное улучшение достигнуто у 75% женщин, а улучшение - у 25%. Установлено, что значительное улучшение состояния кожи и его улучшение при моносимптомах и сочетании различных симптомов регистрировались одинаково часто (70% и 77,5%; 30% и 22,5%, соответственно). В данном случае эффективность терапии оценивается только по результатам значительного улучшения при отсутствии полного исчезновения симптомов.

Основными побочными эффектами при использовании БР были мелкие папулы, небольшие гематомы и их сочетание. Папулы, как правило, исчезали на 3-4 день, а гематомы в течение недели. Полная реабилитация пациентов, оцененная по срокам разрешения гематом, колебалась от 5 до 10 дней, составляя в среднем 7,7±2,1 дня.

Резюмируя данные литературы и опыт личной работы по коррекции ИИК кожи методом БР, можно отметить его положительные стороны и недостатки.

Положительные стороны метода БР:

• Гиалуроновая кислота (ГК) обладает уникальным свойством повышать эффективность заживления дефектов кожи, что важно при проведении любых лазерных процедур, включая ФФТ. Это способствует сокращению сроков реабилитации пациентов.

• использование БР кожи снижает риск появления вторичной пигментации

• результатами лечения были удовлетворены 3/4 (45 или 75%) пациентов, а 1/4 пациентов (15 или 25%) остались частично удовлетворенными

Отрицательные стороны метода БР:

• метод менее эффективен в сравнении с ФФТ

Коррещия инволютивных изменений кожи лица комбинированным методом (фракционный фототермолиз и биоревитализация). Учитывая положительные стороны и недостатки ФФТ и БР, предложена комбинированная терапия ИИК, включающая оба метода. Последовательность выполнения процедур при данном комбинированном методе представлена на рис.7

Рпс.7. Комбинированный метод коррекции ИИК при использовании ФФТ и БР

Лечение начинали с ФФТ, процедуры которого повторяли ежемесячно, четырехкратно. Через 2 недели после ФФТ начинали БР, которую так же проводили ежемесячно, четырехкратно. Иными словами, процедуры чередовали через 2 недели. Число процедур 8 по 4 на каждый метод.

Методом ФФТ и БР пролечено 60 женщин в возрасте от 36 до 57 лет, в среднем 47,0±5,1 года.

Таблица 11. Распределение женщин, получавших лечение методом ФФТ и БР с

учетом клинических вариантов инволютивных изменений кожи

Варианты инволютивных изменений Число больных

Абс. %

Мелкоморщинистьш тип старения 4 6,7

Гравитационный птоз 5 8,3

Сосудистые изменения 4 6,7

Гиперпигментация 7 11,6

Сочетанные варианты 40 66,7

ВСЕГО: 60 100,0

Данные табл.11 свидетельствуют, что комбинированный метод лечения с использованием ФФТ и БР проводился 2/3 (66,7%) женщинам с сочетанными возрастными изменениями кожи и 1/3 (33,3%) - при их регистрации в виде моносимптома.

Эффективность терапии с учетом клинических критериев и вариантов старения кожи представлена на рис.8. Данные рис.8 наглядно свидетельствуют, что полное исчезновение ИИК при использовании ФФТ в сочетании с БР достигнуто более, чем у 1/3 (35%) женщин, значительное улучшение - почти у половины (48,3%), улучшение - у 16,7%.

%

1 оо эо 80 70 60 50 40 зо 20 Ю

Рис. 8. Эффективность лечения икволютивных изменений кожи у женщин методом ФФТ + БР

Полное исчезновение симптомов зарегистрировано в 1,8 раза чаще при наличии ИИК в виде моносимптома в сравнении и их сочетанием (50% против 27,5%) при одинаковой регистрации случаев улучшения (15% и 20%). Как и при использовании ФФТ без БР полное разрешение клинических проявлений регистрировалось при наличии гиперпигментации, сосудистых изменений и их сочетания. Сроки полной реабилитации пациентов колебались от 5 до 11 дней, составляя в среднем 6,2±1,2 дня. Практически все пациенты (58 или 96,7%) остались удовлетворенными результатами лечения. Только единичные пациенты (2 или 3,3%) были частично удовлетворены.

Сравнительная оценка клинической эффективности коррекции инволютив-ных изменений у женщин методами фракционного фототермолиза и при его сочетании с бгюревитализацией. Проведено сравнение эффективности коррекции ИИК методом ФФТ и при его комбинации с БР по нескольким критериям. На рис.9 представлена сравнительная оценка эффективности ФФТ и ФФТ+БР при регистрации ИИК в виде моносимптома и при сочетании симптомов.

I

■

■ Улучшение

Значительное улучшение : Полное исчезновение

эсимптом сочетание симптомов

МОНОСИМПТОМ

сочетание симптомов

а

35

38,1 а

1 38,1

7 / у

® Улучшение

Значительное улучшение

■ Полное исчезновений

51,3

Р>

ш

Рис.9. Сравнительная оценка эффективности ФФТ и ФФТ+БР

Данные рис.9 наглядно свидетельствуют, что при регистрации ИИК в виде моносимптома полное их исчезновение при использовании ФФТ+БР наступало достоверно в 1,3 раза чаще, чем при применении только ФФТ (50% против 38,1%) (р<0,05). Улучшение, наоборот, регистрировалось достоверно в 1,6 раза чаще при использовании ФФТ без БР (23,9% против 15%) (р<0,05). Суммируя результаты полного исчезновения ИИК и значительного улучшения, можно отметить, что эффективность ФФТ составила 76,2%, а ФФТ+БР - 85%.

Сравнительная оценка эффективности ФФТ и ФФТ+БР при коррекции ИИК в виде сочетания симптомов наглядно свидетельствуют, что при регистрации со-четанных вариантов ИИК их полное исчезновение при использовании ФФТ+БР наступало чаще на 9,6%, чем при применении только ФФТ (27,5% против 17,9%). А улучшение, наоборот, чаще регистрировалось при использовании ФФТ, но уже достоверно в 1,5 раза чаще (30,8% против 20%). Суммируя результаты полного исчезновения ИИК и значительного улучшения состояния кожи при сочетанных вариантах, можно отметить, что эффективность лечения ФФТ составила 69,2%, а ФФТ+БР - 82,5%, что достоверно в 1,3 раза лучше (р<0,05)

Проведено сравнение сроков реабилитации при коррекции возрастных изменений кожи ФФТ и ФФТ+БР (рис.10).

Дк»15

10

5

О

ФФТ ФФТ+БР

Методы коррекции

Рис.10. Сроки реабилитации при коррекции возрастных изменений кожи ФФТ и ФФТ+БР

Данные рис. 10 наглядно свидетельствуют, что сроки реабилитации при использовании комбинированного метода лечения (ФФТ+БР) были достоверно в 1,5 раза короче, чем при использовании только ФФТ (6,2+1,2 против 9,3±1,6 дня).

Изучено мнение пациентов об их отношении к лечению ИИК методом ФФТ и в сочетании с БР. При коррекции ИИК ФФТ в сочетании с БР 96,7% женщин были удовлетворены полученными результатами, а при использовании только ФФТ этот показатель был на 8,4% ниже (88,3%).

И

Сравнительная оценка эффективности коррекции инволютивных изменений у женщин различными методами по данным дерматосиаскопии. Метод дерматосиаскопии использован для оценки эффективности коррекции ИИК у женщин различными методами.

Сравнительный анализ динамики сосудистых изменений до и после лечения показал, что они полностью устраняются методом ФФТ у 88,5% пациенток, БР - у 24,4%, а их сочетания - у 96,3%. Иными словами, сочетанное применение ФФТ и БР повышает на 7,8% устранение сосудистых изменений.

Анализ динамики пигментных нарушений кожи до и после лечения методом ФФТ представлен на рис.11. Данные рис.11 показывают, что после коррекции гиперпигментации методом ФФТ число пациенток с полным отсутствием

□ сильная П умеренная 3 слабая ■ отсутствует

до лечения после лечения

Рис.11. Динамика пигментных нарушений кожи при их коррекции методом ФФТ

гиперпигментации достоверно увеличилось в 1,6 раза (65% против 41,7%). Иными словами, полное устранение гиперпигментации отмечено у 14 (23,3%) женщин. У всех пациенток, имеющих сильную гиперпигментацию (18,3%), она полностью разрешилась или перешла в гиперпигментацию более низкой степени интенсивности.

Метод БР на устранение и изменение интенсивности гиперпигментации особо не влиял. Отмечен лишь переход сильной гиперпигментации в умеренную только у 5 больных.

На рис. 12 представлена динамика пигментных нарушений при их коррекции комбинированным методом ФФТ+БР. Данные рис.12 указывают, что после коррекции гиперпигментации методом ФФТ в сочетании с БР число пациенток с полным отсутствием гиперпигментации достоверно увеличилось в 2,1 раза (66,7% против 31,7%). Иными словами ее полное устранение достигнуто у 21 (35%) женщин. У всех пациенток, имеющих сильную гиперпигментацию (25%), она полностью разрешилась или стала умеренной (15%).

до лечения

после лечения

Рис.12. Динамика пигментных нарушений на коже при их коррекции комбинированным методом ФФТ+БР

Таким образом, комбинирование ФФТ с БР позволяет достоверно в 1,5 чаще полностью устранить гиперпигмеитацию (35% против 23,3%). Существенно, что сильная гиперпигментация становилась умеренной или слабой.

Метод дерматосиаскопии позволяет оценить и плотность коллагена. Динамика изменения его плотности до и после лечения различными методами представлена в табл. 12.

Таблица 12. Динамика плотности коллагена при их коррекции ИИК различными

методами

Плотность коллагена До лечения После лечения Р

Абс. % Абс. %

Фракционный фототермолиз

Низкая 34 56,7 19 31,7 р<0,05

Средняя 23 38,3 22 36,6 р>0,05

Высокая 3 5,0 19 31,7 р<0,05

Биоревитализация

Низкая 3 58,3 33 55,0 р>0,05

Средняя 23 38,3 24 40,0 р>0,05

Высокая 2 3,4 3 5,0 р>0,05

Фракционный фототермолиз + биоревитализация

Низкая 29 48,3 13 21,7 р<0,05

Средняя 31 51,7 24 40,0 р<0,05

Высокая - - 23 38,3 р<0,05

Данные табл. 12 указывают, что ФФТ, как в виде монотерапии, так и в сочетании с БР, оказывал влияние на плотность коллагена. После использования ФФТ число пациенток с низкой плотностью коллагена достоверно уменьшилось в 1,8 раза (56,7% против 31,7%). Число пациенток с высокой плотностью коллагена воз-

росло в 6,3 раза (31,7% против 5%). БР на плотность коллагена не влияла. Однако ее сочетание с ФФТ позволило снизить число пациенток с низкой плотностью коллагена уже в 2,2 раза (48,3% против 21,7%). При отсутствии до лечения пациенток с высокой плотностью коллагена, после лечения они стали составлять более 1/3 (38,3%).

Сравнительная оценка эффективности коррекции ИИК у женщин различными методами по данным себометрии и корнеометрии. Методами себометрии и корнеометрии проведена оценка эффективности коррекции ИИК ФФТ, БР и ФФТ+БР. Установлено, что достоверные изменения показателей себометрии в сторону уменьшения после завершения курса терапии зарегистрированы при использовании ФФТ и ФФТ+БР только у женщин в возрасте до 39 лет (227+31,8 против 183,5±34,9 мкг/см , 231,3±14,2 против 203,0±10,1 мкг/см2, соответственно). При использовании метода БР отличия отсутствовали во всех возрастных группах. Достоверное повышение показателей корнеометрии зарегистрировано при использовании БР и ФФТ+БР. Существенно, что при коррекции ИКК методом БР достоверное повышение показателей корнеометрии зарегистрировано только в возрастной группе до 39 лет (86,4+8,6 Ед против 98,8±9,3 Ед), а при комбинации ФФТ с БР - в двух возрастных группах: до 39 лет (99,1±11,9Ед против 78,8±14,02Ед) и от 40 до 49 лет (62,4±16,0 Ед против 78,8+14,02 Ед). При использовании ФФТ отличия отсутствовали во всех возрастных группах.

ВЫВОДЫ

1. Инволютивные изменения кожи наиболее часто беспокоят женщин в возрасте 40-49 лет (55%) и старше 50 (36,1%). Они представлены сосудистыми изменениями (74,4%), гиперпигментацией (65,6%), гравитационным птозом (38,9%), мелкими морщинами (18,3%). Признаки сочетаются в 2/3 (67,2%) случаев, в среднем 1,97+1,3 на пациентку. Чаще регистрируются сосудистые изменения с гиперпигментацией (35,6%) и с гравитационным птозом (32,3%). В виде монопризнака достоверно лидируют сосудистые поражения (12,8%). Мелкоморщинистый тип старения и признаки гравитационного птоза начинают появляться в возрасте старше 40 лет.

2. На процессы старения кожи у женщин влияет комплексное воздействие различных факторов, экзо - (2,3+1,1) и эндогенных (1,7+0,5), преимущественно трех и более (97,3%). Среди экзогенных факторов значимы табакокурение (60%), чрезмерная инсоляция (48,9%), проживание в регионах с неблагоприятными климатическими условиями (28,3%), гипертермическое воздействие на кожу (26,7%), термические/химические ожоги (21,5%), злоупотребление алкоголем, острой и горячей пищей (18,9%). В структуре эндогенных факторов преобладают психоэмоциональный стресс (70%), наследственная предрасположенность (38,3%), пред- и менопауза (22,8%), сопутствующая соматическая патология (21,1%).

3. Метод дерматосиаскопии позволяет объективно оценить инволютивные изменения кожи - степень гиперпигментации, плотность коллагена и увеличить частоту визуализации сосудистых изменений (на 9,5%). Интенсивность гиперпиг-

ментации не зависит от возраста. Гиперпигментация в виде моносимптома практически у всех женщин по интенсивности сильная (91,7%), а при сочетании с другими признаками старения кожи слабая (53,9%) или умеренна (31,1%). Преобладают низкая (54,4%) и средняя (42,8%) степени плотности коллагена, коррелирующие с возрастом. Число женщин с низкой плотностью коллагена в возрасте 50 лет и старше возрастает в 3 раза по сравнению с возрастом 30-39 лет и в 1,6 раза - с возрастом 40-49 лет.

4. Показатели себометрии у женщин с инволютивными изменениями кожи колебались от 64 до 262 мкг/см2, составляя в среднем 148,01±42,90 мкг/см2 и находились в пределах нормы у 83,9%. В рамках нормы выявлены достоверные отличия в возрастной группе до 39 лет (215,19±43,80) по сравнению с группами старше 40 лет (149,62±35,99 и 128,7±34,74). Показатели корнеометрии колебались от 14 до 124 Ед, составляя в среднем 58,49±26,93 Ед, и находились в пределах нормы у 90,6% женщин. С возрастом показатели корнеометрии в рамках нормы достоверно убывали: от 91,12±17,13 Ед (до 39 лет) до 65,89+23,58 (40-49 лет) и до 38,81±13,16 (старше 50 лет). Определена норма средних значений показателей себометрии (147,10±32,10 мкг/см2) и корнеометрии (62,30±24,20 Ед) на лбу у женщин, тщательно следящих за своей внешностью.

5. Сравнительный анализ эффективности коррекции возрастных изменений кожи методами ФФТ и БР позволил выявить положительные стороны каждого. Полное разрешение симптомов наблюдалось только при использовании первого метода (25%), чаще при регистрации инволютивных изменений в виде моносимптома. Нивелировались, в основном, гиперпигментация и сосудистые изменения кожи. Метод БР способствовал более быстрой регенерации поврежденных тканей. Впервые предложенный комбинированный метод с поочередным применением ФФТ и БР более эффективен, чем ФФТ (83,3% против 71,7%). Сроки реабилитации достоверно в 1,5 раза короче, удовлетворенность женщин результатами лечения выше (96,7% против 88,3%).

6. Дерматосиаскопия позволила объективизировать контроль за эффективностью лечения. БР удаляет сосудистые изменения кожи только у 24,4% женщин, ФФТ - у 88,5%, их сочетание - 96,3%. Устранение гиперпигментации наступало только при лечении ФФТ (23,3%) и ФФТ+БР (35%). У остальных женщин ее интенсивность значительно снижалась. Использование ФФТ+БР способствовало уменьшению числа пациенток с низкой плотностью коллагена в 2,2 раза, а ФФТ - в 1,8. Достоверное снижение показателей себометрии в рамках нормы зарегистрировано при лечении ИИК ФФТ+БР и ФФТ только в возрастной группе до 39 лет. Достоверное повышение показателей корнеометрии в рамках нормы отмечено при использовании метода БР в возрастной группе до 39 лет и ФФТ+БР в возрастных группах до 39 лет и 40-49 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дерматосиаскопия является методом экспресс-диагностики инволютивных изменений кожи и позволяет объективно оценить степени выраженности ги-

перпигментации, плотности коллагена и увеличить выявляемость сосудистых изменений.

2. Метод дерматосиаскопии позволяет продемонстрировать женщине имеющиеся возрастные проблемы кожи. А архивирование СИА-сканов до лечения и сравнение их в динамике с таковыми после проведенных процедур позволяют дать объективную оценку эффективности метода, продемонстрировать результаты пациенту. В обоих случаях повышается мотивация для проведения повторных процедур.

3. При оценке показателей себометрии и корнеометрии следует помнить, что существуют возрастные показатели нормы. Показатели себометрии на лбу в возрастной группе до 39 лет составляют 215,19±43,80 мкг/см2, 40-49 лет -149,62±35,99, старше 50 лет - 128,7±34,74. Показатели корнеометрии в возрасте до 39 лет составляют 91,12±17,13 Ед, 40-49 лет - 65,89±23,58 Ед и старше 50 лет- 38,81±13,16 Ед.

4. При изучении показателей себометрии и корнеометрии следует помнить, что эти показатели отличаются на различных участках кожи кожного покрова, в том числе и лица, зависят от возраста пациенток и применяемых средств ухода за кожей. Определена норма средних значений показателей себометрии (147,10±32,10 мкг/см2) и корнеометрии (62,30±24,20 Ед) на лбу у женщин, постоянно ухаживающих за своей кожей.

5. Комбинированный метод коррекции возрастных изменений кожи включает последовательное использование ФФТ и БР. Лечение начинают с ФФТ, процедуры которого повторяют ежемесячно, четырехкратно. Через 2 недели после ФФТ начинают БР, которую так же проводят ежемесячно, четырехкратно. Процедуры чередуют через 2 недели. Число процедур 8 по 4 на каждый метод.

6. Использование дерматосиаскопии для оценки эффективности коррекции ин-волютивных изменений кожи позволяет оценить изменение плотности коллагена, степень интенсивности гиперпигменгации и исчезновение телеангиоэкта-зий и ангиом.

7. При использовании ФФТ и его сочетания с БР определение показателей себометрии мало информативно в связи с широким колебанием вариантов нормы. Однако при учете их значений для различных возрастных групп (п.З) имеет смысл определять значение показателей себометрии только в возрастной группе до 39 лег. Показатели влажности кожи диагностически значимы в двух возрастных группах - до 39 лет и 40-49 лет.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт применения метода фракционного фототермолиза в косметологии // Научные труды ГИУВ МО РФ. - М.:ГИУВ МО РФ. 2007. № 7. С.82 (соавт. Е. А. Карасев, М. В. Устинов, А. Б. Воробьев).

2. Динамика психоэмоционального статуса пациентов при лечении фракционным фототермолизом // Тез. Всерос. Науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стацио-

нара и применение стационарзамещающих технологий». М.: ГВКГ им. акад. Бурденко. 2009. С.109-И0 (соавт. Е.А.Карасев).

3. Personal experience in the use of dexpanthenol for skin care after chemical peeling and photorejuvenation procedures // Official journal of international society of cosmetic dermatology «Journal of applied cosmetology». - Roma (Italy). 2009. P.l 11-115 (соавт. E. A. Karassyov, V.V. Mordovtseva).

4. Побочные эффекты и осложнения лазерного фракционного фототермолиза: ретроспективное исследование результатов 500 сеансов лечения // Научные труды Государственного института усовершенствования врачей МО РФ. -М.:ГИУВ МО РФ. 2010. №12. С.133-134 (соавт. Е.А.Карасев).

5. К вопросу о современном подходе к полуаблятивной лазерной коррекции косметических дефектов кожи // Научные труды ГИУВ МО РФ. М.:ГИУВ МО РФ. 2010. №12. С.133-134 (соавт. Е.А.Карасев, Н.Г.Ракаева).

6. К вопросу об эффективности лечения актинического кератоза с использованием метода фракционного фототермолиза // Военно-медицинский журнал. 2010. т. 331, №12. С.57 (Н.А.Цыганкова, Е.А. Карасев).

7. Коррекция инволютивных и рубцовых изменений кожи методом фракционного фототермолиза // Военно-медицинский журнал. 2011. т. 332. №.1. С.62. (соавт. Е.А.Карасев).

8. Оценка эффективности комбинированного метода коррекции инволютивных изменений кожи с использованием фракционного фототермолиза и биореви-тализации // Военно-медицинский журнал. 2011. т.332, №.3. с.58 (соавт. В.В.Гладько).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ФФТ Фракционный фототермолиз

БР Биоревитализация

МЛЗ Микротермальные лечебные зоны

ГК Гиалуроновая кислота

иик Инволютивные изменения кожи

Подписано в печать 20 апреля 2011 г. Объем 1,2 п. л. Тираж 60 экз. Заказ № 353 Отпечатано в Центре оперативной полиграфии ООО «Ол Би Принт» Москва, Ленинский пр-т, д.37