Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Патология шейки матки при эндокринных формах бесплодия. Принципы ведения больных

На правах рукописи

ииоиьн29В

НАЗАРЕНКО ЕЛЕНА ГРИГОРЬЕВНА

Патология шейки матки при эндокринных формах бесплодия. Принципы ведения больных

14.00.01. - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003068296

Работа выполнена в ФГУ «Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор В.Н.Прилепская

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И.Б.Манухин

доктор медицинских наук, профессор Т.А.Федорова

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится «■^•¿-¿-¿^¿-^ 2007 г. в /часов на заседании Диссертационного Совета К.208.125.01. при ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий» (117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д.4)

С диссертацией можно знакомиться в библиотеке ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий».

Автореферат разослан « »_2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

Е.А.Калпнина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Неблагоприятная демографическая обстановка в России, характеризующаяся отрицательным приростом населения, требует пристального внимания к факторам, влияющим на рождаемость, среди которых немаловажную роль играет бесплодный брак. Частота бесплодных браков в России не имеет тенденции к снижению и составляет от 8 до 17,8% (Кулаков В.И., Корнеева И.Е.,2005).

Частота эндокринного бесплодия в структуре бесплодия колеблется от 18 до 27% (Назаренко Т.А., Сметник В.П.,2003, Speroff L., Glass R.H.,2001). Несмотря на полиморфность клинических проявлений, эндокринное бесплодие объединяет основной признак - отсутствие овуляции, поэтому основу его лечения составляет обеспечение процесса овуляции, чаще всего с помощью гормональных средств.

Достижения последних лет позволяют в значительной мере решить проблему нарушений репродуктивной функции человека. ВОЗ разработан стандартизованный алгоритм диагностики причин бесплодия, в котором помимо лабораторных, эндоскопических, молекулярно-биологических, иммунологических и других исследований предусматриваются как обязательные методы кольпоскопическое исследование и цитологическое исследование мазков с шейки матки.

Поскольку шейка матки является одним из наиболее доступных для исследования органов репродуктивной системы, именно ее ранее считали основной причиной бесплодия. Еще в 19 веке проводились работы по расширению цервикального канала, что в некоторых случаях давало положительные результаты. В 30-е годы XX века вновь было обращено внимание на изучение шеечных факторов бесплодия, состава шеечной слизи, роли эстрогенов в этом процессе.

В наше время большое внимание уделяется состоянию шейки матки при различной инфекционной патологии, в особенности при папилломавирусной инфекции (Манухин И.Б.,2004, Роговская С.И.,2005, Staler М.Н., 2000). В работе Кравчук Т.А.(1983) было показано, что при эндометриозе частота патологии экзоцервикса была в 3 раза, а эндоцервикса - в 13 раз выше, чем в популяции. Появились данные о роли функциональных гормональных нарушений в патогенезе заболеваний шейки матки, которые установили, что частота заболеваний шейки матки у больных с нарушением менструального цикла в 5 раз выше, чем в популяции (Фокина Т.А.,1990). Однако данные литературы о частоте патологических процессов на экзо- и эцдоцервиксе при эндокринном бесплодии, особенностях их клинического течения, структуре в зависимости от формы эндокринного бесплодия единичны и противоречивы. До сих пор не решен вопрос о тактике ведения женщин с патологией шейки матки при эндокринном бесплодии.

Все изложенное явилось основанием для проведения данного исследования.

В этой связи целью настоящего исследования явилось: разработка тактики ведения больных в зависимости от патологии шейки матки при эндокринном бесплодш!, обусловленным гиперандрогенией, гиперпролактинемией и гипофункцией яичников, связанной с недостаточностью лютешювой фазы(НЛФ).

Задачи исследования:

1. Изучить структуру патологии шейки матки у больных с эндокринными формами бесплодия.

2. Определить особенности клинического течения патологии шейки матки в сравнительном аспекте при бесплодии, обусловленным гиперпролактинемией, гиперандрогенией и гипофункцией яичников, связанной с НЛФ.

3. Разработать дифференцированный подход к лечению пациенток с патологией шейки матки при эндокринном бесплодии в трех группах больных.

4. Проанализировать результаты лечения патологии шейки матки у пациенток с бесплодием, вызванным гиперпролактинемией, гиперандрогенией и гипофункцией яичников, связанной с НЛФ.

5. Определить принципы ведения больных с патологией шейки матки и эндокринным бесплодием.

Научная новизна

На основании проведенных исследований впервые изучены особенности состояния шейки матки при трех формах эндокринного бесплодия: обусловленных гиперпролактинемией, гиперандрогенией, гипофункцией яичников, связанной с НЛФ с применением наиболее современных методов исследования. Определена структура заболеваний шейки матки, особенности их клинического течения. Показано, что при бесплодии, обусловленном гиперандрогенией, наиболее часто выявляется лейкоплакия (25,8%), при бесплодии, вызванным гиперпролактинемией - эктопия шейки матки в сочетании с цервицитами (33,3%). При бесплодии и гипофункции яичников, обусловленным НЛФ, преимущественно выявлялись экзо- и эндоцервициты (22,2%).

Доказано, что наиболее тяжелые патологические процессы в виде лейкоплакии встречаются у больных с бесплодием, обусловленным гиперандрогенией. Примененен дифференцированный подход к лечению: лазерная коагуляция - при лейкоплакии, криодеструкция и коагуляция раствором солковагина при экзо- и эндоцервицитах, эффективность которых составляет 87,3%.

Определены принципы ведения больных, предусматривающие этапность в оказании помощи гинекологическим больным с эндокринными формами бесплодия с учетом состояния шейки матки.

Практическая значимость Для практического здравоохранения даны рекомендации о принципах ведения пациенток с патологией шейки матки и эндокринными формами бесплодия.

На основании проведенного исследования, показана необходимость обязательного обследования шейки матки у женщин с эндокринными формами бесплодия на самых ранних этапах с проведением расширенной кольпоскопии, цитологического и, при необходимости, гистологического исследования, так как эти пациентки являются группой риска по развитию заболеваний шейки матки.

Результаты исследования позволили определить этапность проведения лечения, а также разработать практические рекомендации по тактике веден™ пациенток с заболеваниями шейки матки при эндокринных формах бесплодия. Учитывая высокую частоту у больных с эндокринным бесплодием экзо- и эндоцервицитов, на первом этапе ведения больных необходимо проведение противовоспалительной этиотропной терапии. На втором этапе при патологических процессах на шейке матки, учитывая репродуктивный возраст больных и наличие бесплодия, необходимо использование наиболее щадящих методов воздействия на шейку матки: криодеструкции, коагуляции солковагином, а также лазерной коагуляции. При лечении лейкоплакии наиболее эффективной является лазерокоагуляция, при лечении экзо- и эндоцервитов - криодеструкция и коагуляция раствором солковагина.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения Результаты исследования внедрены в клиническую практику научно-поликлинического отделения ФГУ «НЦ АГиП Росмедгехнологий», Ассоциации по патологии шейки матки и кольпоскопии, учебный процесс на курсах повышения квалификации врачей, конгрессах, семинарах, симпозиумах.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на межклинической конференции ГУ НЦ АГиП РАМН, на V Российском форуме «Мать и дитя»(2003г.), на 11 Всемирном конгрессе по гинекологической эндокринологии (Италия, Флоренция, 2004), на 12 Всемирном конгрессе по репродукции человека (Италия, Венеция, 2005), семинарах и тренинговых курсах для повышения квалификации врачей акушеров-гинекологов в ГУ НЦ АГиП РАМН (2005,2006гг.).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции ГУ НЦ АГиП РАМН, на заседании Апробационной комиссии ГУ НЦ АГиП РАМН (8 декабря 2006г.).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Частота патологических изменений шейки матки у больных с эндокринным бесплодием составляет 43,1%, что в 3 раза превышает популяционные показатели, в связи с чем, больных с бесплодием, обусловленным гиперпролактинемией, гиперандрогенией, гипофункцией яичников, связанной с НЛФ следует относить к группе риска по развитию патологических процессов шейки матки.

2. Структура заболеваний шейки матки при различных формах эндокринного бесплодия различна. При бесплодии, обусловленном гиперандрогенией, наиболее часто диагностируется лейкоплакия (25,8%), у пациенток с гиперпролактинемией, чаще встречаются эктопии в сочетании с экзоцервицитами (33,3%). При бесплодии и гипофункции яичников (НЛФ) преимущественно выявляются экзо- и эндоцервициты (22,2%).

3. Учитывая сложный патогенез эндокринного бесплодия, необходимость нередко длительного применения гормонотерапии, лечение патологии шейки матки у больных с эндокринными формами бесплодия должно быть первым

этапом ведения больных до применения гормональной терапии бесплодия, в частности стимуляции овуляции.

4. Для эффективного лечения доброкачественных процессов шейки матки у пациенток с эндокринными формами бесплодия предпочтительно дифференцированное, в зависимости от характера заболеваний шейки матки, применение наиболее щадящих методов деструктивного лечения: солковагина, криодеструкции, лазеровапоризации с исключением диатермокоагуляции.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана традиционно и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, рекомендаций для внедрения в практику здравоохранения, списка использованной литературы. Работа изложена на 165 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 8 рисунками, 19 таблицами. Указатель литературы содержит 303 источника (159 на русском и 144 на иностранных языках).

Работа выполнена в ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» (директор -академик РАМН, профессор Сухих Г.Т.) на базе научно-поликлинического отделения (руководитель - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., проф. Пршгепская В.Н.) при участии отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции (руководитель - д.м.н., проф. Назаренко Т.А.), лабораторий ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий»: патоморфологии (руководитель - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., проф. Кондриков), эндокринологии (руководитель -, д.б.н., проф. Фанченко Н.Д.), иммунологии (руководитель - академик РАМН, проф. Сухих Г.Т.).

Автор выражает глубокую благодарность научному руководителю -профессору Вере Николаевне Прилепской за постоянное внимание и всестороннюю помощь при выполнении данной работы, а также

сотрудникам научно-поликлинического отделения, руководителям и сотрудникам отделений и лабораторий Центра за помощь при выполнении научных исследований.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Для решения поставленных задач из 560 женщин, обратившихся в научно-поликлиническое отделение, были отобраны 88 женщин с эндокринными формами бесплодия и патологией шейки матки: 30 женщин с бесплодием, обусловленным гиперпролактинемией, 31 женщина с бесплодием, обусловленным гиперандрогенией, 27 женщин с бесплодием, обусловленным гипофункцией яичников, связанной с НЛФ. Все женщины обратились с жалобами на отсутствие беременности в течение от 1,5 до 11(в среднем 3,8±1,7) лет и прошли комплексное обследование по поводу бесплодия.

При обследовании использовались наиболее современные методы диагностики: общеклиническое и гинекологическое обследование, включающее в себя анализ анамнестических данных, данных о менструальной и репродуктивной функции, тесты функциональной диагностики, расширенное кольпоскопическое исследование, ультразвуковое исследование, маммография, ЯМР, лабораторные методы: определение гормонов в сыворотке крови, бактериоскопическое исследование посевов из цервикального канала и влагалища и цитологическое исследование мазков по Папаниколау, гистологическое исследование биоптата шейки матки, молекулярно-биологическое исследование методом ПЦР. Параллельно проводилось обследование партнера: развернутая спермограмма, МАЯ-тест.

Состояние шейки матки оценивалось по совокупности данных визуального осмотра, расширенной кольпоскопии, бактериоскопического, цитологического и морфологического методов исследования. Тактика наблюдения за пациентками состояла в динамическом обследовании и контроле

за состоянием шейки матки: перед назначением лечения, через 1, 2, 3, 6, 9 месяцев после лечения. В целом наблюдение осуществлялось в течение 1,5-3 лет с момента обращения.

Полученные данные обработаны методом вариационной математической статистики, при помощи которой вычислены необходимые параметры для определения достоверной значимости полученных результатов. Для определения достоверности между выборками использован критерий Стьюдента для связанных совокупностей. По таблице Стьюдента определяли вероятность ошибки (Р), соответствующей данному числу наблюдений и значению доверительного коэффициента 1 Различие между сравниваемыми величинами признавалось достоверным при р<0,05.

Результаты исследования

Средний возраст пациенток с эндокринными формами бесплодия составил 31,4±3,4 года (от 20 до 42 лет). Наибольшую долю (76,5%) составили пациентки в возрасте от 28 до 34 лет. Средняя продолжительность первичного бесплодия составила 3,4±0,8 года, вторичного - 3,6± 1,4 лет.

В соответствии с поставленными задачами на основании комплексного обследования больные были разделены на три группы:

1 группа - 30 пациенток с бесплодием, обусловленным гиперпролактинемией,

2 группа - 31 пациентка с бесплодием, обусловленным гиперандрогенией,

3 группа - 27 пациенток с бесплодием, обусловленным гипофункцией яичников, связанной с НЛФ.

Изучение анамнеза выявило высокое число инфекционных заболеваний, перенесенных в детстве. Анализ гинекологического анамнеза показал, что у большинства больных ранее отмечались инфекции, передаваемые половым путем, неспецифические вагиниты и цервициты, а также заболевания шейки матки.

По нашим данным изменения на экзо- и эндоцервиксе у пациенток, страдающих бесплодием, обусловленным г ип ер п ролактин с м и ей, при расширенной кольпоскопин были выявлены у 43,4% женщин, при гиперандрогении - у 38,7%, при гипофункции яичников, обусловленной НЛФ -у 47,1%, что свидетельствует о высокой частоте патологии шейки матки при этих формах бесплодия.

Рис.1

Частота доброкачественных изменений на шейке матки(%) у женщин с эндокринными формами бесплодия

У большинства больных течение патологии шейки матки было бессимптомным. Лишь 12% обследованных женщин предъявляли жалобы на выделения из половых путей, контактные кровянистые выделения, позволяющие заподозрить патологический процесс на шейке матки, у остальных женщин течение заболеваний было бессимптомным.

Длительность заболеваний шейки матки у 15% обследованных женщин превысила 1 год (в среднем 1,6±0,4 года), что у большинства больных было обусловлено отсутствием эффекта от проводимого ранее лечения.

Анализ полученных результатов показал, что у пациенток первой группы чаще выявлялись эктопии шейки матки в сочетании с

экзоцервицитами(33,3%). По данным Куперта А.Ф.(2000) эктопии могут являться следствием эндокринной патологии. В его работах подчеркивается дисгормональный генез эктопий, подтвержденный исследованиями формирования эктопий в онтогенезе под действием эстрогенов. Начиная с 3032 недели развития граница эпителиев эндо- и экзоцервикса располагается на влагалищной части шейки матки и при рождении сохраняется у 50% плодов при неосложненной беременности, у всех новорожденных, у матерей которых отмечался повышенный уровню эстрогенов во время беременности и лишь у 8,5% доношенных новорожденных, развивавшихся в условиях гипоэстрогении. Таким образом, врожденную эктопию цервикального эпителия считают результатом ответа на изменения гормонального синтеза в яичниках. При сохранении эктопии в репродуктивном возрасте во всех трех группах достоверно отмечаются нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе (р<0,05), проявляющиеся повышением секреции эстрадиола в первой фазе, относительной гиперэстрогенией и снижением секреции прогестерона во второй, что было также показано в работе Рудаковой Е.Б., 2002.

Учитывая, что данные изменения характерны для молодого возраста (до 25 лет), а в нашем исследовании он составил 28,7±3,1года, можно предположить, что основную роль в персистенции эктопии играют гормональные нарушения в виде нарушений менструального цикла, хронической ановуляции, НЛФ. Известно, что пациентки с эктопией не подлежат какому-либо лечению, но на ее фоне нередко возникают другие патологические состояния, в частности цервициты, что было обнаружено и в нашем исследовании.

Большинству больных ранее проводилось лечение с применением диатермокоагуляции(ДЭК). До недавнего времени ДЭК был самым распространенным методом лечения патологии шейки матки, однако длительные наблюдения за больными после ДЭК показали, что этот метод используется неоправданно широко. Доказано, что ДЭК может способствовать

развитию ранее не диагностированного злокачественного процесса, а также развитию дискератозов и таких осложнений, как кровотечение, стеноз цервикадьного канала, эндометриоз, образование грубых рубцов, термических ожогов, развитие и стм и к о-церв и кальн о й недостаточности в родах.

Обращала на себя внимание высокая частота сопутствующих инфекций, передаваемых половым путем, таких как хлам иди и, вирус папилломы человека и воспалительных процессов, вызванных условно-патогенными микроорганизмами: уреа- и микоплазмозплазмами, грибами рода кандида, гарднерелами, что является, по-видимому, следствием гормональных нарушений и изменений местного иммунитета (Рудакова Е.Б.. 2002, Jacobson, D.L., 2000).

Рис. I-

Частота специфических и неспецифичсских вагинитов у женщин с эндокринными формами бесплодия

Частота в % Возйуэдггслъ

□ БПЧ ВВПГ2

■ о хламидии о уреаплазмы щ микоплаэмы

□ cfndida albicans i

j

■ yen патогены

группы

Частым среди патологических процессов на шейке матки являлся хронический цервицит, который обнаруживался у 33,3% пациенток третьей, 16,1% пациенток второй и 22,2% пациенток первой группы. Причем частота встречаемости цервицита у женщин с аменореей различной этиологии была достоверно выше, чем у женщин с олигоменореей или сохраненным ритмом менструации, что совпадает с данными Прилепской В.Н., 1989.

Известно, что под действием эндогенных стероидных гормонов на протяжении ментструального цикла происходят циклические изменения в МПЭ. Под влиянием эстрогенов происходят процессы пролиферации, накопление кератина в поверхностном слое и гликогена в промежуточном слоях, ответственного за активность лактобактерий и поддержание рН среды влагалища. При гормональных нарушениях происходит изменение кислотности влагалищной среды, изменения местного иммунитета, что является предрасполагающими факторами для развития воспалительного процесса влагалища и шейки матки (Царева Н.В., 1998, Тапака, К., 1997).

При изучении структуры заболеваний шейки матки лейкоплакия шейки матки была обнаружена у 25,8% пациенток второй группы, у 6,6% пациенток 1 группы и у 7,4% пациенток третьей группы.

Следует отметить, что и у пациенток 1 группы, и у пациенток 3 группы частота обнаружения лейкоплакии несколько превышала частоту в популяции (р<0,05). Однако у пациенток с гиперандрогенией (2 группа) лейкоплакия обнаруживалась почти у каждой четвертой женщины (25,8%), что значительно превышает частоту данной патологии как в популяции, так и в других группах (Р<0,01).

Нами установлено, что более трети больных с лейкоплакией шейки матки ранее получали интенсивное и неадекватное медикаментозное лечение по поводу эктопии шейки матки, а 33% пациенткам с лейкоплакией ранее была произведена ДЭК, что может усугубить патологический процесс.

а 1 группа к 2 группа о 3 группа

Частота выявления лейкоплакии шейки матки(%) у пациенток с эндокринными формами бесплодия

Считается, что одной из причин лейкоплакии являются перенесенные ранее воспалительные заболевания матки и придатков на фоне нарушения менструальной функции, когда вследствие ановуляции развивается относительная или абсолютная гиперэстрогения, дефицит прогестерона, приводящие к развитию гиперпластических процессов в органах мишенях (Новикова М.Ю., 1996).

Для уточнения диагноза всем больным с лейкоплакией была произведена биопсия шейки матки с применением радиоволнового ножа. По данным гистологического исследования был подтвержден клинический диагноз.

При цитологическом исследовании мазков с шейки матки цитологическая картина соответствовала 1-П классу мазков по классификации Паппаниколау. Однако у 6,7% пациенток 1 группы, 6,5% - 2 группы, 3,7% женщин 3 группы диагностировались дисппазии легкой и средней степени тяжести, характеризующихся умеренной пролиферацией клеток базального и парабазального слоев и резко выраженным нарушением дифференцировки в

пределах нижней трети или половине эпителиального пласта соответственно. Случаев тяжелой дисплазии отмечено не было. После проведенной лазерной коагуляции патологических участков цитологических изменений выявлено не было.

Эндометриоз шейки матки диагностировался у 3,3% пациенток 1 группы, у 6,5% пациенток 2 и 7,4% - 3 группы, что, как известно, может являться следствием ранее проведенных деструктивных методов лечения (ДЭК), несоблюдения сроков проведения манипуляций в зависимости от дня менструального цикла. Следует отметить, что очаги эндометриоза в виде округлых темно-фиолетовых эктопий, втречались в основном у женщин с сохраненным ритмом менструаций.

Анализ полученных нами результатов свидетельствует о полиэтиологичности возникновения фоновых заболеваний шейки матки, основными причинами которых являются как гормональные, так и инфекционные факторы, взаимодействие которых приводит к образованию замкнутого круга, поддерживающего патологический процесс. Поэтому при выборе тактики лечения необходимо последовательно воздействовать на все звенья этой цепи. Представляется целесообразным первоначально устранить инфекционную патологию, которая поддерживает патологический процесс на шейке матки и препятствует нормальному процессу эпителизации, затем воздействовать на патологический процесс на шейке матки и только после это целесообразно назначать терапию, направленную на нормализацию гормональной функции яичников.

Учитывая полученные результаты обследования, всем пациенткам, имеющим патологические изменения на шейке матки было проведено поэтапное комплексное лечение с использованием наиболее щадящих методов воздействия. На первом этапе при обнаружении неспецифических и специфических вагинитов проводилась этиотропная терапия, направленная на лечение вагинитов и цервицитов и восстановление нормальной микрофлоры,

так как воспалительный процесс является фактором нарушения репарации в метапластическом эпителии и может приводить к развитию предраковых процессов (Кононов A.B., Рудакова Е.Б., 1996, Shoell, W.M., 1998, Zhang, S., 2000,).

Вторым этапом лечения являлось использование деструктивных методов воздействия на патологию шейки матки: лазерной коагуляции, криодеструкции, коагуляции раствором солковагина.

Значительный успех в лечении доброкачественных заболеваний шейки матки был достигнут с внедрением С02-лазера. Эффективность его достаточно велика, рецидивы выявляются редко. Кроме того, лазерокоагуляция оказывает стимулирующее действие на нейро-эндокринную рефляцию и способствует восстановлению овуляции (Зуев В.М., 1999, Basford I.R., 1989), что особенно важно у больных с эндокринными формами бесплодия.

Нами была определена эффективность С02 лазерного лечения патологических процессов экзоцервикса при различной патологии шейки матки. 13 пациенткам 1 группы с лейкоплакией, плоскими кондиломами, дисплазией легкой степени, установленной при гистологическом исследовании биоптатов, была произведена лазерная коагуляция патологического участка на экзоцервиксе. Эффективность лечения патологии шейки матки составила 92,3%. Лишь в одном случае (0,3%) потребовалось повторное лазерное воздействие в связи с рецидивом процесса. В одном случае (0,3%) отмечалось кровотечение на 9 день после лазерной коагуляции в момент отхождения струпа, которое было остановлено при помощи гемостатической губки. В двух случаях через 1 месяц отмечалась неполная эпителизация экзоцервикса, которая была завершена без повторной лазерокоагуляции после применения раствора солковагина.

Эффективность лече«жя(%) патологии шейки матки у пациенток I

группы

1 мес. 3 мес, 6 мес.

Эффектиность деструктивного лечения патологии шейки матки у пациенток второй группы с бесплодием, обусловленным гиперандрогенией через I месяц составила лишь 53,9%. Следует отметить, что эпителизация в этой группе больных происходила наиболее медленно и у 3(10%) женщин завершилась лишь через 6 месяцев.

В 3 группе 5 пациенткам с эндометриозом, экзо- и эндоцервицитами была произведена криодеструкция патологического участка шейки матки. При контрольном обследовании через месяц после воздействия рецидив заболевания был отмечен в 2 случаях (7,4%), полная эпителизация произошла у 3(11,1%) пациенток, у 2 пациенток(7,4%) отмечались признаки воспаления. У одной пациентки эпителизация была неполной и самостоятельно завершилась в течение последующего месяца. После противовоспалительного лечения через 3 месяца эпителизация экзоцервикса многослойным плоским эпителием была завершена у всех пациенток 3 группы.

Эффективность лечсния(%) пациенток- II группы

□ эпителизация полная

■ неполная

|

□ отсутствует

L_>_I

1 мес. 3 мес. 6 мес.

Таким образом, результаты исследования показали, что больных с эндокринными формами бесплодия следует относить к группе риска по развитию патологии шейки матки. Различные доброкачественные заболевания шейки матки были выявлены у 43,1% больных, то есть почти у каждой второй пациентки, CIN HI — у 7,8% больных, что в известной мере может свидетельствовать О гормональной обусловленности патологических процессов экзо- и эндоцервикса.

Структура заболеваний шейки матки при различных формах бесплодия различается: при бесплодии, обусловленном гиперандрогенией чаше выявлялась лейкоплакия (25,8%), при гиперпролактинемии - эктопии в сочетании с иервицитами{33,3%)- При бесплодии, связанном с гипофункцией яичников и НЛФ - хронические экзо- и эндоцервициты(22,2%).

Эффективность лечения патологии шейки матки у пациенток III группы

1 мес. 3 мес, б мес

Учитывая наличие преимущественно первичного бесплодия и возможную предстоящую беременность, для лечения пациенток с эндокринными формами бесплодия и патологическими изменениями на экзо- и эндоцервиксе иредпо чтительно применение менее травматичных или более щадящих методов лечения: криодеструкции, радиоволнового, медикаментозного воздействий, а также лазерной коагуляции При лейкоплакии, CIN I и CIN К показана лазерная коагуляция, применение солковагнна после противовоспалительной терапии целесообразно при лечении экзо- и эндсиервлцитов. Наши исследования свидетельствуют о том, что у больных с эндокринными формами бесплодия, особенно при бесплодии, связанном с гиперандрогенией характерно более частое рецидивирование патологического процесса на шейке матки. Вместе с тем, при дифференцированном подходе эффективность комплексного поэтапного лечения патологии шейки матки у больных с эндокринным бесплодием достаточно высок и составляет 87,3%, процент осложнений в виде удлинения сроков эпителизации - 12,7%.

Таким образом, проведенное исследование позволило решить ряд теоретических и практических вопросов, связанных с частотой и структурой патологии шейки матки при эндокринном бесплодии, особенностями клинического течения патологии шейки матки при различных его формах и определить принципы ведения больных с оценкой эффективности различных, дифференцированных методов лечения.

ВЫВОДЫ

1. Больных с эндокринными формами бесплодия следует относить к группе риска по развитию патологии шейки матки. Различные заболевания шейки матки выявляются у 43,1% больных, что в известной мере косвенно может свидетельствовать о гормональной обусловленности патологических процессов экзо- и эндоцервикса.

2. Клиническое течение фоновых заболеваний шейки матки у больных с эндокринными формами бесплодия характеризуется бессимптомностью процесса, длительным анамнезом заболевания с предшествующим неадекватным и нередко неэффективным лечением у 72,5% пациенток.

3. Структура заболеваний шейки матки при различных формах бесплодия достоверно различается: при бесплодии, обусловленном гиперандрогенией наиболее часто диагностируется лейкоплакия 25,8%, у пациенток с гиперпролактинемией чаще выявлялась эктопия в сочетании с экзоцервицитом (33,3%). При бесплодии и гипофункции яичников, обусловленной НЛФ - хронические экзо- и эндоцервициты(22,2%).

4. Для лечения пациенток с эндокринными формами бесплодия и патологическими изменениями на экзо- и эндоцервиксе предпочтительно применение более щадящих и дифференцированных (в зависимости от состояния шейки матки) методов лечения. После проведения этиотропной противовоспалительной терапии лазерная коагуляция показана больным с

лейкоплакией, CIN I и CIN П, применение солковагина и криодеструкции - пациенткам с экзо- и эндоцервицитами.

5. Учитывая сложный патогенез эндокринного бесплодия, необходимость длительного применения различных гормональных средств, лечение патологии шейки матки следует проводить на первом этапе ведения больных до применения терапии, направленной на стимуляцию овуляции.

6. Для больных с эндокринными формами бесплодия, особенно при бесплодии, ассоциированном с гиперандрогенией, характерно более частое рецидивирование патологического процесса на шейке матки, с образованием при несвоевременной и неадекватной терапии участков гиперкератоза.

7. Эффективность лечения патологии шейки матки у больных с эндокринным бесплодием при применении дифференцированного комплексного подхода составляет 87,3%. Общая длительность лечения при адекватном ведении больных в целом не превышает 3 менструальных циклов, процент побочных реакций составляет 12,7%.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. Пациентки с эндокринным бесплодием относятся к группе риска по развитию заболеваний шейки матки. На самых ранних этапах ведения больных с эндокринным бесплодием должно быть проведено комплексное обследование шейки матки, включающее в себя расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазков-отпечатков с экзо- и эндоцервикса по Папаниколау, по показаниям -прицельную биопсию шейки матки с последующим гистологическим исследованием биоптатов.

2. Учитывая высокую частоту выявления у больных с эндокринным бесплодием экзо- и эндоцервицитов, необходимо обследовать больных на

наличие инфекций, передающихся половым путем, с применением микроскопии мазка, ПЦР-диагностики, а при рецидивирующих процессах - бактериологического исследования влагалищного содержимого.

3. Учитывая репродуктивный возраст пациенток, наличие бесплодия, при доброкачественных процессах шейки матки предпочтение следует отдавать более щадящим методам воздействия на шейку матки в виде криотерапии, химической коагуляции, лазерокоагуляции.

4. На первом этапе ведения больных при выявлении воспалительного процесса необходимо использовать этиотропную терапию в зависимости от результатов комплексного обследования. На втором этапе лечение должно быть дифференцировано: при диагностировании лейкоплакии -лазерная коагуляция, при экзо- и эндоцервицитах — криодеструкция или коагуляция раствором солковагина.

5. Наблюдете за пациентками после проведенного лечения осуществляется в соответствии с международными критериями и включает в себя: контрольное обследование состояния шейки матки - 1 раз в 6 месяцев в течение года, в дальнейшем 1 раз в год, с применением цитологического исследования по Папаниколау и расширенной кольпоскопии.

6. Использование электрохирургического воздействия для лечения доброкачественных заболеваний шейки матки у больных с эндокринным бесплодием нецелесообразно в виду частого развития синдрома «коагулированной шейки», ее деформации, рецидивов заболевания и, как следствие этого, осложнений репродуктивного процесса при наступлении беременности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Назаренко Е.Г. Состояние шейки матки у женщин с гиперандрогенией различной этиологии // Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний: Материалы международного конгресса, М.: Орион-Корпорейшн. - 2003. - С.57 - 58.

2. Прилепская В.Н., Назаренко Е.Г. Состояние шейки матки у женщин с гипофункцией яичников / «Мать и дитя»: материалы V Российского форума - М., 2003. - С.405.

3. Нзаренко Е.Г. Роль цервикального фактора при бесплодии // В книге: «Поликлиническая гинекология»/ под ред. проф.Прилепской В.Н. - М.: МЕДпресс-информ, - 2004. - С.212 - 220.

4. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Назаренко Е.Г. Особенности состояния шейки матки у женщин с бесплодием, обусловленным гиперпролактинемией// Тезисы конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки». - М.: Орион Корпорейшн. - 2004. - С.34.

5. Nazarenko E.G., Rogovskaya S.I., Prilepskaya V.N. The condition of the cervix uterus of sterility women with hyperprolactinemia //11th World Congress of Gynecological Endocrinology. - Florence, - 2004. - P.288.

6. Назаренко, Е.Г. Клинико-морфологические особенности шейки матки. Рецепторы и гормоны.(Обзор литературы) // «Патология шейки матки. Генитальные инфекции» - 2005. - №1. - С.24 - 35.

7. Nazarenko E.G., Rogovskaya S.I., Prilepskaya V.N. The condition of the cervix uterus of infertility hyperandrigenic women // 12th World congress on human reproduction. - Venice, - 2005. - P. 398.

8. Голубева E.Jl., Николаева M.A., Короткова И.В., Козлова А.Ю., Назаренко Е.Г., Сухих Г.Т. Влияние лимфоцитотерапии на динамику уровня антиспермальных антител в цервикальной слизи женщин при бесплодии //Аллергология и иммунология - 2005. - т.б - №2 - С.45 - 46.

9. Nazarenko E.G., Rogovskaya S.I., Prilepskaya V.N The condition of cervix uterus of endocrine infertility women // 12th world congress of gynecological endocrinology - Florence, - 2006. - P.181.

Ю.Назаренко Е.Г. Состояние шейки матки у женщин с эндокринными формами бесплодия / Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии: материалы конгресса. - М.: Три-фарма. - 2006. - С.127.

П.Назаренко Е.Г.Особенности состояния шейки матки при некоторых эндокринных формах бесплодия // Материалы регионального научного форума «Мать и дитя». - Казань. - 2007 - С.306.

12.Назаренко Е.Г. Результаты лечения патологии шейки матки у женщин с эндокринными формами бесплодия // Патология шейки матки и гешггальные инфекции — от теории к практике: материалы конгресса - М., 2007. - С.57 - 58.

Подписано в печать 10.04.2007 г. Исполнено 12.04.2007 г. Печать трафаретная.

Заказ №294 Тираж 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (495)975-78-56 www.autoreferat.Ri