Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация лечения неопухолевых заболеваний шейки матки

На правах рукописи

БУРТУШКИНА Наталья Кимовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ЯНВ 2012

Иркутск-2011

005008596

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Куперт Альберт Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Сутурина Лариса Викторовна Одареева Елена Владимировна

Ведущая организация: ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», г. Москва

» ^^^2012 г. в ^

АО

часов на заседании

Защита состоится « диссертационного совета Д 001.038.02 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 664003, г. Иркутска, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Автореферат разослан «;

Зо $

2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

.у

Шолохов Л. Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

В настоящее время проблема патологии шейки матки не утратила своей актуальности в современной гинекологии и, несмотря на многочисленные успехи в их диагностике и лечении, заболевания шейки матки продолжают составлять значительный удельный вес в структуре общей гинекологической заболеваемости (Кулаков В.И., 2001; Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б., 2003).

По данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации частота патологии шейки матки на протяжении последних лет стабилизировалась. Однако, учитывая рост гинекологической заболеваемости за последние годы, гормональную и инфекционную детерминированность патологических состояний шейки матки, очевидно, что заболевания данной локализации не будут иметь тенденции к снижению.

Актуальность проблемы объясняется не только разнообразием и частотой неопухолевых заболеваний шейки матки, но и вероятностью их злокачественной трансформации. Несмотря на то, что в настоящее время рак шейки матки считается потенциально предотвратимым заболеванием, он продолжает занимать одно из первых мест в структуре злокачественных опухолей женского организма. Так, рак шейки матки в России занимает третье место после рака молочной железы и рака тела матки (Бохман Я.В., 2002; Харитонова Т.В., Костромина K.M., 2004; Новикова Е.Г., 2005; Киселев Ф.Л., 2006).

Как показывают клинические наблюдения, традиционные методы терапии нельзя считать совершенными, так как они не всегда достаточно эффективны, могут вызывать серьезные осложнения и характеризуются рецидивирующим течением неопухолевых заболеваний шейки матки.

В настоящее время применяются различные методы терапии неопухолевых заболеваний шейки матки: медикаментозный, электрохирургический, воздействие низкими температурами и лазерным излучением. Одним из наиболее современных методов лечения является радиоволновый, по сути представляющий собой усовершенствованный электрохирургический метод. Установлено, что повышение частоты тока позволяет повысить скорость нагрева ткани, а также сократить время воздействия и зону нагрева. Высокочастотные электрохирургические аппараты стали называть радиохирургическими. Они работают на частоте 3,8-4,0 МГц и имеют мощность от нескольких десятков до нескольких сотен ватт. Эффект разреза при радиоволновом воздействии достигается без дробления и мануального воздействия на клетки тканей. Однако и данный метод лечения направлен

только на удаление патологического очага на шейке матки без воздействия на этиологический фактор заболевания.

В связи с этим все перечисленные методы нельзя считать совершенными. Исходя из этого, имеется необходимость поиска новых, более эффективных, патогенетически обоснованных способов терапии.

Учитывая гормональную и инфекционную детерминированность большинства неопухолевых заболеваний шейки матки, с целью ускорения заживления операционной раны после физиохирургических методов лечения, считаем перспективным применение гормональной терапии, ускоряющей пролиферативные процессы в эпителии за счет повышения митотической активности клеток многослойного плоского эпителия (Чижова Г.В., Иевлева Н.Ф., 2002; Назарова Н.М., 2007; Куперт А.Ф., 2007; Егорова А.Т., 2007).

Следует отметить, что перспективное направление в лечении неопухолевых заболеваний шейки матки на наш взгляд связано с внедрением комплексных методов лечения, позволяющих воздействовать не только на патологический очаг, но и на причину заболевания. Исходя из этого, наше исследование посвящено изучению патогенетически обоснованного назначения гормональной терапии в послеоперационном периоде в комплексе с современным радиохирургическим методом.

Цель работы

Повысить эффективность лечения неопухолевых заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста с помощью предлагаемого комплексного метода лечения (радиоволновое воздействие с последующим назначением монофазныхмикродозированных комбинированных оральных контрацептивов в послеоперационном периоде).

Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить структуру неопухолевых заболеваний шейки матки на основании комплексного обследования пациенток (клинического, цитологического, кольпоскопии, гистолоческого).

2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения неопухолевых заболеваний шейки матки предлагаемого нами комплексного метода (радиоволновый метод с назначением монофазных микродозированных комбинированных оральных контрацептивов в послеоперационном периоде) в сравнительном аспекте с традиционным радиоволновым методом.

3. С целью обоснования назначения в комплексном лечении комбинированных оральных контрацептивов в послеоперационном периоде исследовать особенности изменения содержания эстрадиола в крови у пациенток основной (комплексный метод) и контрольной (радиоволновый метод) групп.

Научная новизна

На основании комплексного обследования пациенток изучена структура неопухолевых заболеваний шейки матки. Установлено, что практически у каждой второй пациентки имеется сочетание двух и более неопухолевых заболеваний шейки матки, при этом наиболее частым сочетанием является лейкоплакия и хронический цервицит.

Впервые предложен новый комплексный метод лечения неопухолевых заболеваний шейки матки, который включает радиоволновое воздействие на патологический очаг на шейке матки с последующим назначением монофазных микродозированных комбинированных оральных контрацептивов в послеоперационном периоде. На основании клинического, кольпоскопиче-ского, гистологического исследований доказана более высокая эффективность комплексного метода лечения в сравнении с радиоволновым методом. Показано, что применение монофазных микродозированных комбинированных оральных контрацептивов в послеоперационном периоде позволяет сократить сроки заживления операционной раны и достоверно снизить число рецидивов неопухолевых заболеваний шейки матки.

Теоретическое и практическое значение

На основе клинического анализа первичной медицинской документации и комплексного обследования (клинического, кольпоскопического, цитологического, гистологического) определена структура неопухолевых заболеваний шейки матки, установлены наиболее часто используемые методы их лечения в практической гинекологии.

Предложенный нами комплексный метод лечения неопухолевых заболеваний шейки матки с назначением монофазных микродозированных комбинированных оральных контрацептивов в послеоперационном периоде позволяет:

1) сократить сроки эпителизации операционной раны.

2) снизить частоту рецидивов неопухолевых заболеваний шейки матки.

3) повысить эффективность лечения неопухолевых заболеваний шейки матки.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в учебный процесс студентов лечебного факультета, при подготовке врачей интернов и клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии Иркутского государственного медицинского университета, в практической работе врачей женских консультаций г. Иркутска.

Апробация работы

Результаты исследований были доложены на III Российско-французской научно-практической конференции (Иркутск, 2009), IV съезде акушеров-

гинекологов России (Москва, 2008), на областных научно-практических конференциях (Иркутск, 2010, 2011).

Публикации

По материалам выполненных исследований в открытой печати опубликовано 11 научных работ, четыре из которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ. Получен патент на изобретение № 2404778, приоритет изобретения от 16 марта 2009 г.

Положения, выносимые на защиту:

1. В структуре неопухолевых заболеваний шейки матки преобладает сочетанная патология. Наиболее частым сочетанием является лейкоплакия и хронический цервицит.

2. Рецидивы неопухолевых заболеваний шейки матки возникают у каждой пятой пациентки после монотерапии деструктивными методами, что вызывает необходимость применения комплексных методов лечения.

3. Применение монофазных микродозированных комбинированных оральных контрацептивов в комплексном лечении неопухолевых заболеваний шейки матки позволяет достоверно сократить сроки эпителизации операционной раны, снизить частоту рецидивов неопухолевых заболеваний шейки и в целом повысить эффективность лечения неопухолевых заболеваний шейки матки.

Структура и объем диссертации

Материалы диссертации изложены на 113 страницах машинописи, иллюстрированы 18 таблицами и 19 рисунками.

Список литературы включает 184 источников, из них 147 отечественных и 37 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ре зультаты настоящего исследования основаны на данных клинического наблюдения за 353 женщинами с неопухолевыми заболеваниями шейки матки за период 2007-2009 г. Исследование проводились в женской консультации клинической больницы № 8 г. Иркутска.

На основании клинико-статического анализа первичной медицинской документации и комплексного обследования (клинического, цитологического, кольпоскопии, гистологического) 353 пациенток определена структура нсопухолевых заболеваний шейки матки и установлены ранее используемые методы их лечения.

Для изучения эффективности радиоволнового и предложенного нами комплексного методов лечения неопухолевых заболеваний шейки матки нами проведено обследование и лечение 176 женщин репродуктивного возраста с неопухолевыми заболеваниями шейки матки.

Среди проспективных наблюдений в зависимости от метода лечения было выделено 2 группы.

J группа (основная) - 79 пациенток, которым проводилось лечение неопухолевых заболеваний шейки матки предлагаемым нами комплексным методом с назначением монофазных микродозированных комбинированных оральных контрацептивов в послеоперационном периоде.

2 группа (контрольная) - 97 пациенток, которым проводилось лечение неопухолевых заболеваний шейки матки только радиоволновым методом.

Для реализации цели и задач нами использовались следующие методы исследования: клинический, бактериоскопический, цитологический, гистологический, определение содержания эстрадиола в сыворотке крови, кольпоскопия.

Клиническое обследование больных заключалось в изучении акушерского, гинекологического анамнезов, симптомов заболевания и сопутствующей патологии. Объективное исследование включало осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки при помощи гинекологических зеркал. Выявлялись признаки воспаления: гиперемия, ее выраженность, характер выделений. При осмотре шейки матки мы обращали внимание на следующие изменения: деформация, наличие старых разрывов, эктопии цилиндрического эпителия, гипертрофию, кровоточивость. Учитывалось наличие кондилом, проявлений герпетической инфекции.

Всем пациенткам проводилось бактериоскопическое исследование содержимого влагалища. Материал для исследования забирался из заднего свода влагалища. Равномерное распределение содержимого на предметном стекле являлось обязательным требованием. Окрашивался препарат азур-эозиновыми смесями по Романовскому - Гимзе. Исследование проводилось при помощи микроскопа «Olympus СН-В145-2». Состояние влагалищного эпителия в вагинальных мазках оценивалось при 100-кратном увеличении (эпителий лизирован, не лизирован, выявлялись «ключевые клетки» - маркеры бактериального вагиноза. При 1000-кратном увеличении в 3-х полях зрения подсчитывалось количество лейкоцитов, оценивалась интенсивность фагоцитоза, и характер микрофлоры. Ее характеризовали как палочковую, кокковую, смешанную (с преобладанием кокков или палочек) и коккоба-циллярную, свойственную бактериальному вагинозу. По количеству флора расценивалась как обильная, умеренная, скудная, отсутствует. При этом идентифицировали Trichomonas vag., Mobilincus, а также грибы рода Candida

с указанием формы вегетации (псевдомицелий, споры). Учитывалось наличие палочек Дедерлейна. Всего изучено 385 вагинальных мазков. Выявление хламидий и генитальных микоплазм, ВПГ и ВПЧ проводилось методами иммунофлюоресцении (ПИФ), иммуноферментного анализа (ИФА), поли-меразной реакции (ПЦР). Исследование проводилось в Областном кожно-венерологическом диспансере и Центре молекулярной диагностики.

Всем женщинам проводилось цитологическое исследование мазков с шейки матки. Материал для исследования забирался с поверхности экзоцервикса при помощи шпателя, из эндоцервикса - с помощью щетки - эндобраша и затем наносился тонким слоем на специально обработанное обезжиренное стекло. Оба образца, полученных с эндо- и экзоцервикса наносились на одно стекло. Сухие мазки фиксируют в метиловом спирте или в смеси Никифорова (спирт и эфир в соотношении 1 : 1). Затем их погружают в готовый раствор Романовского - Гимзе на 5-7 минут, после чего промывают в дистиллированной воде и высушивают. При цитологическом исследовании картины неопухолевых заболеваний шейки матки характеризовались воспалительными процессами, нарушением ядерно-цитоплазматических соотношений при предраковых процессах (дисплазии шейки матки), лейкоплакией.

Обследуемым женщинам проводилась простая и расширенная кольпоско-пия. Исследование проводилось при помощи кольпоскопа ЭКС-1, увеличением 7 х 15x30. Заключение давалось согласно международной терминологии кольпоскопических терминов, пересмотренной Номенклатурным Комитетом Международной Федерации по цервикальной патологии и кольпоскопии (1РСРС) на 11 Всемирном Конгрессе в Барселоне (2002).

При выявлении аномальных кольпоскопических картин или кольпоскопических картин, подозрительных на инвазивную карциному, нами проводилось прицельная биопсия. Окончательный диагноз выставлялся на основании заключения гистологического исследования.

Гистологическое исследование включало биопсию шейки матки, которая проводилась пациенткам амбулаторно, в асептических условиях, ножевым способом. Шейка матки обнажалась в зеркалах, фиксировалась пулевыми щипцами. Материал брался из наиболее подозрительного участка шейки матки по результатам расширенной кольпоскопии. При наличии множественных и кольпоскопически неоднородных патологических очагов нами проводился забор нескольких участков экзоцервикса. Всем пациенткам при биопсии шейки матки проводилась ревизия цервикального канала. Полученный материал фиксировали в 10%-м растворе формальдегида и направляли на гистологическое исследование. Гистологический метод включал микроскопическое исследование материала. Вырезанный материал проводился через спирты восходящей крепости, ступенчатые срезы толщиной 5 мкм. окрашивали по Ван Гизону.

Данные гистологического исследования интерпретировались в соответствии с Международной статистической классификацией болезней (МКБ; X пересмотр (1992 г.). С целью изучения полноценности эпителизации операционной раны в основной и контрольной группах гистологическим методом исследовали биоптаты шейки матки у 10 пациенток, которым проводилось лечение неопухолевых заболеваний шейки матки (хронического цервицита, ассоциированного с эктопией). Из них 5 женщин вошли в 1 (основную) группу, которым проводилось лечение патологии шейки матки комплексным методом лечения неопухолевых заболеваний шейки матки (радиоволновый метод с назначением монофазных микродозированных комбинированных оральных контрацептивов в послеоперационном периоде) и еще 5 - во 2 (контрольную) группу, которым проведено лечение только радиоволновым методом. Следует отметить, что гистологическим методом исследованы препараты с участков неизмененного эпителия, полученного на 27 сутки послеоперационного периода. Оценка толщины эпителия проводилась в тонких парафиновых срезах, окрашенных гематоксилин-эозином. Подсчет велся при большом увеличении - х 200 (объектив 20, окуляр 10), толщина эпителия оценивалась в 10 полях зрения.

Также нами определена концентрация эстрадиола в плазме крови у 30 пациенток, которым проводилось лечение неопухолевых заболеваний шейки матки радиоволновым методом. Из них 15 женщин вошли в 1 (основную) группу, которым проводилось лечение патологии шейки матки предложенным нами комплексным методом (радиоволновый метод с назначением монофазных микродозированных комбинированных оральных контрацептивов в послеоперационном периоде), и еще 15 - во 2 (контрольную) группу, которым проводилось лечение только радиоволновым методом.

Уровень эстрадиола у всех пациенток определялся на 5-й день менструального цикла, затем на 21-е сутки послеоперационного периода и через 3 месяца после проведенного лечения в 1-ю фазу менструального цикла. Следует отметить, что все женщины были репродуктивного возраста, без нарушений менструальной и репродуктивной функции. Пациентки 1 (основной) группы в послеоперационном периоде получали монофазные микродозированные комбинированные оральные контрацептивы с содержанием этинилэстрадиола 20 мкг не менее 3 месяцев. Определение эстрадиола в крови проводилось радиоиммунологическим методом.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении структуры неопухолевых заболеваний шейки матки выявлено, что на долю предраковых заболеваний шейки матки (дисплазии различной степени тяжести) приходится 14 %, тогда как на долю фоновых

заболеваний - 86 %. Наиболее распространенным заболеванием шейки матки явились хронический цервицит, ассоциированный с эктопией (22 %) и лейкоплакия шейки магки (30 %).

Нами выявлено, что практически у каждой второй пациентки (40,2 %) имеется сочетание двух и более неопухолевых заболеваний шейки. При этом наиболее частым ассоциантом явились лейкоплакия с хроническим цервицитом, ассоциированным с эктопией шейки матки. Данное сочетание диагностировано у 17 % пациенток.

Установлено, что у 160 (91 %) пациенток патология шейки матки возникла на фоне эктопии цервикального эпителия. При анализе первичной медицинской документации выявлено, что средняя продолжительность эктопии составила 4,1 ±3,9 лет. Таким образом, для перехода неосложненной эктопии шейки матки в осложненную требуется в среднем от 3 до 5 лет. При этом в большинстве случаев (72 %) заболевания шейки матки возникали на фоне эпидермизирующсйся эктопии. Очевидно это связано с наибольшими изменениями в состоянии гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы при заживающем эндоцервикозе. При этом происходит увеличение секреции фоликуллостимулирующего гормона и эстрадиола в первую фазу цикла, что приводит к повышению митотической активности клеток плоского эпителия.

Нами выявлено, что каждая пятая пациентка с неопухолевыми заболеваниями шейки матки после традиционного хирургического лечения подвергается повторному. При этом наиболее распространенным остается диатермохирургический метод. Данный метод лечения ранее применялся у 33 % пациенток. По данным О.В. Голубковой (2003) частота повторных манипуляций на шейке матки составляет 66,8 %, при этом частота использования диатермокоагуляции составляет - 54,8 %.

Обращает на себя внимание тот факт, что и в настоящее время применяется консервативный метод лечения неопухолевых заболеваний шейки матки, несмотря на то, что многолетний опыт показал неэффективность медикаментозных средств в лечении патологических процессов шейки матки. Так, по нашим данным 15 % пациенток ранее применялось местное лечение с использованием синтомициновой мази, облепихового масла или настойки прополиса.

Из обследованных женщин с неопухолевыми заболеваниями шейки матки большинство пациенток были в активном репродуктивном возрасте. Так, средний возраст обследованных составил в 1 группе 29,4 ± 7,4 года, во 2 группе - 27,1 ± 5,5 года. При этом в обеих группах превалировал активный репродуктивный возраст от 24-28 лет (соответственно по группам 54,4 % и 32 %). Заметим, что в возрастной группе 41-45 лет число пациенток с

патологией шейки матки резко снижается и составляет 2 (2,6 %) и 8 (8,3 %) женщин в 1 и во 2 группах соответственно. При этом на долю пациенток в возрастной группе 24-34 года пришлось 62 %.

Таким образом, заболевания шейки матки наиболее характерны для молодых женщин в активном репродуктивном возрасте, что делает проблему заболеваний шейки матки и их лечение актуальной.

У большинства пациенток (144) с неопухолевыми заболеваниями шейки матки отмечено своевременное начало менструации в возрасте 11-14 лет: у 81 % пациенток в 1 группе и у 82,5 % - во 2 группе. Практически у каждой пятой пациентки в обеих группах отмечено позднее наступление менархе (15-17 лет). По группам данные распределились следующим образом: у 13 (16,5 %) пациенток в 1 группе и у 15 (15,5 %) во 2 группе. У 136 (77 %) женщин из обследуемых менструации были умеренные, продолжительностью от 3 до 7 дней.

При анализе нарушений менструальной функции у пациенток с неопухолевыми заболеваниями шейки матки наиболее частыми явились полименорея и дисменорея. Так, у пациенток 1 группы, которые получали в послеоперационном периоде монофазные микродозированные комбинированные оральные контрацептивы, первичная дисменорея диагностирована у 26 (56,6 %) пациенток, что явилось также показанием для назначения гормональной контрацепции. Во 2 группе первичная дисменорея диагностирована у 23 (45,2 %) пациенток. В связи с планированием беременности пациентки данной группы отказались от приема контрацептивов. Жалобы на обильные менструации предъявляли 18 (39 %) пациенток в 1 группе и 22 (43 %) - во 2 группе, т.е. практически каждая вторая пациентка с патологией шейки матки.

Все женщины жили регулярной половой жизнью. Средний возраст начала половой жизни в обеих группах составил 18,5 ± 2,3 лет и 18 ± 1,4 лет соответственно в 1 и во 2 группе. Известно, что ранее начало половой жизни до 19 лет, поданным ряда авторов, является фактором высокого риска развития неопухолевых заболеваний шейки матки (Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б., Кононов В.А., 2002; Шпакова O.A., 2005).

При анализе методов контрацепции нами выявлено, что наиболее распространенным методом является барьерный - 76 (43 %). Гормональные контрацептивы применяют только 26 (15 %) пациенток, т.е. в 3 раза реже, чем барьерный метод. Следует отметить, что 65 (37 %) пациенток не планируют беременность и при этом не используют ни один метод контрацепции.

При этом 156 (88,6 %) женщин имели в анамнезе беременности, из которых 147 (94 %) закончились родами. Каждая вторая из обследуемых имела в анамнезе один и более медицинских абортов.

Нами выявлено, что у 86 (49 %) женщин из 176 обследованных, изменения на шейке матки впервые выявлены после родов, у 7 (4 %) - после медицинского аборта, у 2 (1 %) - после самопроизвольного выкидыша. Следует отметить, что у 37 (21 %) пациенток изменения на шейке матки диагностированы во время беременности. У 44 (25 %) женщин патология шейки матки выявлена до беременности, на профосмотрах или при активном обращении в женскую консультацию. Аналогичные данные получены в исследованиях Е.Б. Рудаковой (1996) и А.Ф. Куперта (2007).

Среди гинекологических заболеваний у пациенток с патологией шейки матки наиболее часто встречаются миома матки и хронические воспалительные заболевания матки и придатков. Так, в 1 группе воспалительные заболевания матки и придатков выявлены у 14(18 %), во 2 группе - у 20 (21 %) пациенток. Миома матки выявлена у 5 (6 %) пациенток в основной группе и у 6 (6 %) - в контрольной группе.

Экстрагенитальные заболевания выявлены у 26 (33 %) и 32 (33 %) пациенток в 1 и во 2 группах соответственно. Таким образом, соматические заболевания в обеих группах встречались практически с одинаковой частотой. Наиболее частыми заболеваниями явились болезни мочевыделительной системы и хронический тонзиллит.

При анализе жалоб у большинства больных с неопухолевыми заболеваниями шейки матки отмечено бессимптомное течение патологических процессов. Так в основной группе не предъявляли жалобы 79,7 % пациенток с неопухолевыми заболеваниями шейки матки, в контрольной группе - 70,7 %.

Наиболее часто обследуемых беспокоили патологические бели, периодические, тянущие боли внизу живота, диспареуния, контактные кровянистые выделения из половых путей. Следует отметить, что наиболее часто предъявляли жалобы пациентки с лейкоплакией шейки матки и хроническим церви-цитом - 59,3 % и 78,6 % в основной и контрольной группе соответственно.

При исследовании влагалищного содержимого больных с неопухолевыми заболеваниями шейки матки с помощью бактериоскопическош метода у 33 % пациенток основной группы и у 44 % пациенток контрольной группы выявлен дисбиоз. Полученные нами данные совпадают с данными ряда авторов (Прилеп-ская В.Н., Фокина Т.А.,1990; Рудакова Е.Б., 1996), показавших, что у больных с неопухолевыми заболеваниям шейки матки, выявляется резкое снижение уровня лактобактерий (51-67 %) и бифидобактерий (у 56-75 %) в вагинальной среде.

При обследовании на инфекции, передаваемые половым путем, хлами-дии выявлены у 6 % пациенток контрольной группы. Микоплазмы в титре более 10x4 выявлены в 29 % случаев, вирус папилломы человека - у 13 % обследуемых.

У пациенток основной группы хламидии выявлены у каждой пятой, микоплазмы в титре более 10 х 4 - у 30 % обследуемых соответственно, вирус папилломы - в 11 % случаев. В одном случае диагностирован трихо-мониаз. Для лечения ИППП пациентки направлялись в Городской кожно-венерологический диспансер. Эффективность антибактериальной терапии инфекций, передаваемых половым путем, при контроле излеченности составила 83 %. Следует отметить, что после проведенной антибактериальной терапии пациенткам с кольпоскопической картиной воспаления проводилось повторное кольпоскопическое исследование. Последующему радиоволновому лечению подвергались только те больные, у которых сохранялась аномальная кольпоскопическая картина или клинические признаки рецидива заболевания. При купировании признаков воспаления или отсутствии аномальной кольпоскопической картины хирургическое лечение не проводилось. Наши данные соответствуют данным ряда клиницистов (Прилеская В.Н., Фокина Т.А., 1990; Манухин И.Б., 1995; Сметник В.П., 1995; Русакевич П.С., 1997), которые также отмечают высокий процент выявления вирусной и бактериальной инфекции у пациенток с неопухолевыми заболеваниями шейки матки: хламидий - у 12,1 % - 44,9 %, микоплазм - у 5 % - 65,7 %, уреаплазм - у 9,6 % - 21,9 %.

Таким образом, сравниваемые группы были сопоставимы по соматическому, гинекологическому, акушерскому анамнезам и клинико-лабораторным показателям.

После обследования и лечения сопутствующих заболеваний пациенткам II (контрольной) группы проведено лечение неопухолевых заболеваний шейки матки только радиоволновым методом, пациенткам I (основной) группы - лечение комплексным методом с назначением монофазных микродозиро-ванных комбинированных оральных контрацептивов в послеоперационном периоде.

В своей работе мы использовали прибор «Зищ^гоп (гп». Технические параметры прибора: габариты 20 х 12 х 17 см, масса 4 кг, входное напряжение 220 В, выходная мощность 15-90 Вт, выходная частота 3,5 МГц. Прибор «Зигдкгоп ¡т» включает в себя генератор высокой мощности, стабилизатор, комплект электродов, в частности конизатор и петли различных форм и размеров. В основе действия лежит преобразование электрического тока в радиоволны определенных диапазонов с частотой 3,8 МГц. Рассекающий эффект достигается за счет тепла, выделяемого при сопротивлении тканей, при проникновении в них волн. Температура в месте сопротивления настолько высока, что клетки подвергаются испарению.

Прибор имеет 4 режима работы в зависимости от выходной формы волны. Радионож позволяет выполнять чистый «разрез» (90 % - разрез и 10 % -

коагуляция), разрез и коагуляция (50 % и 50 %), гемостаз (10 % - диссекция, 90 %'- коагуляция), а также поверхностное прижигание тканей с помощью искры переменного тока - фульгурации.

Для лечения больных с различными патологическими состояниями шейки матки нами были использованы поверхностное радиоволновое воздействие, конизация, эксцизия шейки матки, либо сочетание перечисленных методов. Выбор объема и метода радиоволнового воздействия определялся результатами кольпоскопического, цитологического и гистологического исследований. При определении показаний к методу воздействия учитывались возраст пациенток, площадь поражения, наличие в анамнезе беременностей и родов. Радиоволновая конизация или эксцизия шейки матки проводилась, как правило, по двум показаниям: эктропион или дисплазии шейки матки. Метод поверхностного воздействия мы использовали при простой лейкоплакии и хроническом цервиците при рецивирующем течении, т.е. в случаях, не вызывающих сомнений при кольпоскопических, цитологических и морфологических картинах.

Противопоказаниями к радиоволновому лечению являлись:

• наличие кардиостимулятора, т.к. в его работе может возникнуть сбой;

• беременность или подозрение на беременность;

• инвазивный рак, видимый при обследовании.

Всем пациенткам процедура проводилась амбулаторно. В асептических условиях шейка матки обнажалась в зеркалах. Под поясницу пациентке под-кладывали пассивную антенну, устанавливался рабочий режим, регулятор мощности устанавливался на 4-5 единицах. Размер электрода выбирался в зависимости от очага поражения, 10, 15 или 20 мм. После активации прибора легким, плавным движением производилась конизация или эксцизия шейки матки. Шариковые электроды в данном случае использовались для коагуляции кровоточащих сосудов. Поверхностное прижигание осуществлялось шариковой насадкой в пределах здоровой ткани после предварительной обработки шейки матки раствором Люголя. Лечение проводилось в первую фазу менструального цикла на 5-7-й день менструального цикла. Для определения сроков эпителизации операционной раны всем пациенткам проводилось кольпоскопическое исследование, начиная с 21-х суток послеоперационного периода с интервалом 3-5 дней, до полной эпителизации послеоперационной раны. Для изучения отдаленных результатов лечения пациенткам проводилось кольпоскопическое исследование через 3, 6, 9 и 12 месяцев. Следует отметить, что комбинированные оральные контрацептивы назначались с учетом репродуктивных планов женщин и общепринятых противопоказаний.

Эффективность лечения нами оценивалась по следующим критериям:

1. Полный эффект - не измененный многослойный плоский эпителий на всем протяжении влагалищной порции шейки матки, неизмененная зона перехода, нет рецидива заболевания.

2. Частичный эффект - не измененный многослойный плоский эпителий на всем протяжении, кроме участка слизистой, покрытой цилиндрическим эпителием более 5-7 мм вокруг наружного зева.

3. Без эффекта - рецидив заболевания шейки матки ранее 12 месяцев после лечения.

При анализе результатов двух методов лечения (радиоволнового и комплексного) мы оценивали наличие интра- и послеоперационных кровотечений, наличие болевого синдрома, частоту «синдрома коагулированной шейки», сроки эпителизации операционной раны, эффективность методов лечения, частоту рецидивов неопухолевых заболеваний шейки матки.

Большинство пациенток (82,2 %) после радиоволнового и комплексного методов лечения неопухолевых заболеваний шейки матки отметили хорошую переносимость проводимого лечения. Процедура радиоволнового воздействия осложнилась болевыми ощущениями у 15 (18 %) пациенток в контрольной группе и у 11 (17 %) в основной. Характер болевых ощущений в обеих группах не отличался и характеризовался пациентками как незначительные тянущие боли внизу живота, не требующие медикаментозной коррекции. Хорошая переносимость процедуры, невыраженный болевой синдром отмечены пациентками обеих групп. Необходимости в наложении гемостатических швов в связи с интраоперационными кровотечениями в обеих группах не возникло.

В послеоперационном периоде пациентки основной и контрольной групп отмечали в начале серозные, а затем мажущие кровянистые выделения из половых путей. По характеру раневой экссудат в обеих группах не отличался и характеризовался умеренными, серозными выделениями. Продолжительность выделений практически не отличалась в основной и контрольной группах, составила 11,08 ± 4,9 суток и 11,5 ± 4,5 суток соответственно. После отторжения фибриновой пленки, под которой происходит заживление операционной раны, появлялись мажущие кровянистые выделения. При этом их продолжительность в 1 (основной) группе составила 4,14 ± 1,06 суток, во 2 (контрольной) группе - 6,5 ±3,8 суток. Таким образом, при комплексном лечении неопухолевых заболеваний шейки матки нами отмечено уменьшение продолжительности кровянистых выделений из половых путей в послеоперационном периоде в среднем на 2,5 суток. Мы объясняем данный факт ускорением сроков эпителизации раневого дефекта при назначении микродозированных комбинированных оральных контрацептивов в послеоперационном периоде. Частота «синдрома коагулированной шейки» практически одинакова в обеих группах и составила в основной - 8 (12,5 %), в контрольной -9(11%) случаев.

«Синдром коагулированной шейки» - результат воздействия электрического тока на сосуды шейки матки, не зависящий от гормонального воздействия на данном этапе лечения. В связи с этим, частота этого осложнения в обеих группах практически одинакова.

При изучении сроков эпителизации операционной раны в обеих группах нами выявлено, что заживление шейки матки после терапии комплексным методом происходило у большинства пациенток (75 %) в сроке 23-33 суток, тогда как после радиоволнового воздействия только у 56 % пациенток. Таким образом, у 2/3 пациенток основной группы после комплексного лечения полное заживление раневого дефекта происходит в сроки от 23 до 33 суток, тогда как в контрольной группе, только после радиоволнового лечения, эпи-телизация операционной раны в эти сроки происходит только у половины пациенток (рис. I).

34-56 сут.

основная группа

контрольная группа

Рис. 1. Сроки эпителизации операционной раны в основной и контрольной группах (р < 0,05).

Следует отметить, что в основной группе полная эпителизация операционной раны в среднем завершалась на 31,8 ± 3,9 сутки, тогда как в контрольной группе, после радиоволнового метода лечения только на 34,6 ±3,9 сутки.

При анализе состояния эпителия в зоне заживления операционной раны нами выявлено, что средняя толщина многослойного плоского эпителия у пациенток основной группы, принимавших в послеоперационном периоде комбинированные оральные контрацептивы, составила в среднем 223,056 ± 23,06 мкм, в то время как у пациенток контрольной группы -136,319 ± 13,24 мкм, что практически на 100 мкм меньше, чем в основной группе, полученные различия явились достоверно значимыми (р < 0,05).

Следует отметить, что утолщение эпителиального пласта у пациенток основной группы происходит за счет базального и парабазального слоев. Так, толщина базального и парабазального слоев у пациенток основной группы

составила 25,7 ± 9,5 мкм, а в контрольной группе - только 8,67 ± 2,4 мкм (р < 0,05). Нами не выявлено достоверного отличия толщины поверхностного слоя в основной и контрольной группах, которая составляла 60,5 ± 13,7 мкм и 63,5 ± 9,5 мкм соответственно (р > 0,05). Полученные нами данные свидетельствуют о повышении пролиферативной активности клеток плоского эпителия шейки матки у пациенток, получающих микродозированные комбинированные оральные контрацептивы в послеоперационном периоде после проведенного радиоволнового воздействия.

Нами проведено исследование уровня эстрадиола в крови у пациенток основной и контрольной групп. Полученные результаты представлены на рисунке 2.

----основная группа - контрольная группа

эстрадиоп до лечения эстрадиол на 21 сутки эстрадиол через 3

после лечения месяца после лечения

Рис. 2. Изменение содержания эстрадиола у пациенток основной и контрольной групп (р < 0,05).

При исследовании содержания эстрадиола в крови у пациенток основной и контрольной групп нами отмечено, что у пациенток после комплексного лечения с применением монофазных микродозированных комбинированных оральных контрацептивов в послеоперационном периоде уровень эстрадиола в крови был постоянным на протяжении всех трех месяцев наблюдения. Тогда как у пациенток контрольной группы, после радиоволнового лечения, уровень эстрадиола снижался до 21 суток послеоперационного периода, и был ниже, чем в основной группе, с чем, очевидно, и связана более медленная эпителизация операционной раны после радиоволнового воздействия.

В то же время при сравнении уровня эстрадиола в крови через 3 месяца после проведенного лечения нами установлено, что содержание эстрадиола в крови у пациенток контрольной группы было выше, чем в основной группе. Очевидно, возрастающий уровень эстрадиола в крови ведет к развитию рецидивов неопухолевых заболеваний шейки матки.

Анализ рецидивов заболеваний шейки матки в течение первого года после проведенного лечения показал, что данная патология в контрольной группе (после радиоволнового лечения) встречаются на 4 % чаще, чем в основной группе (после лечения комплексным методом). Неполный эффект от проведенного радиоволнового лечения получен у 6 % пациенток, тогда как после предлагаемого нами комплексного метода лечения только в 1 % случаев. Следовательно, эффективность комплексного метода лечения с назначением монофазных микродозированных комбинированных оральных контрацептивов в послеоперационном периоде составила 95 %, тогда как эффективность только радиоволнового метода лечения неопухолевых заболеваний шейки матки — 84 %. Полученные данные свидетельствуют, что назначение монофазных микродозированных комбинированных оральных контрацептивов в послеоперационном периоде повышает эффективность радио волнового метода на 11 % (рис. 3).

отсутствие эффекта

частичный эффект

полный эффект

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Носновная группа ЕЯконтропьная группа

Рис. 3. Эффективность радиоволнового и комплексного методов лечения неопухолевых заболеваний шейки матки (р < 0,05).

Учитывая, что в 91 % случаев неопухолевых заболеваний шейки матки ассоциированы с эктопией цилиндрического эпителия, нами проведен анализ эффективности радиоволнового и комплексного методов лечения у данных пациенток.

Все женщины нами также разделены на две группы. В основную группу (комплексный метод лечения) вошли 73 пациентки с неопухолевыми заболеваниями шейки матки, развившихся на фоне эктопии цилиндрического эпителия на экзоцервиксе, в контрольную группу (радиоволновый метод лечения) - 87 пациенток с аналогичными заболеваниями шейки матки. Полученные данные приведены на рисунке 4.

Как следует из представленной диаграммы у пациенток с неопухолевыми заболеваниями шейки матки, ассоциированных с эктопией цилиндрического

эпителия, эффективность комплексного метода лечения составила 96 %, в то время как только радиоволнового - 84 %, что на 12 % ниже. Нами также выявлено достоверное различие развития рецидивов заболеваний шейки матки у данных пациенток в контрольной и основной группах. Так рецидивы в 1 (основной) группе встречаются в два раза реже, чем во 2 (контрольной) группе. Важным является, что частичный эффект после проведенного комплексного лечения встречается только в 1 % случаев, тогда как только после радиоволнового лечения у 8 % пациенток. Полученные данные подтверждают значение гормональных нарушений в патогенезе эктопий цилиндрического эпителия.

отсутствие эффекта

частичный эффект

полный эффект

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% ¡^основная группа Иконтрольная группа

Рис. 4. Эффективность радиоволнового и комплексного методов лечения неопухолевых заболеваний шейки матки, ассоциированных с эктопией цилиндрического эпителия, в основной и контрольной группах (р < 0,05).

Учитывая гормональную и инфекционную детерминированность неопухолевых заболеваний шейки матки мы оценили частоту инфекций, передаваемых половым путем, у пациенток с отсутствием эффекта и неполным эффектом от проведенного лечения в основной и контрольной группах. Нами установлено, что инфекции, передаваемые половым путем, выявлялись в 64 % случаях и 50 % случаях в контрольной и основной группах соответственно. При этом хламидиоз выявлен у 22,5 % пациенток контрольной группы, микоплазмоз - у 33,5 %, вирус папилломы человека - 44 %. В основной группе хламидиоз и микоплазмоз встречались в 50 % соответственно, вирус папилломы человека не был выявлен у данных пациенток. Перед радиоволновым воздействием пациенткам проводилось антибактериальная терапия с контролем излеченности. После проведенного лечения вирус папилломы человека выявлен у 28% пациенток контрольной группы с рецидивами заболеваний шейки матки, тогда как в основной группе вирус папилломы

человека выявлен не был. При анализе эффективности антибактериальной терапии у пациенток с рецидивами заболеваний шейки матки основной и контрольной групп, хламидиоз и микоплазмоз выявлен не был.

Таким образом, проведенное исследование позволяет утверждать, что комплексная терапия неопухолевых заболеваний шейки матки с применением монофазных микродозированных комбинированных оральных контрацептивов в послеоперационном периоде позволяет ускорить сроки эпителизации операционной раны, снизить частоту рецидивов заболеваний шейки матки и повысить эффективность лечения неопухолевых заболеваний шейки матки.

ВЫВОДЫ

1. В структуре неопухолевых заболеваний шейки матки преобладают лейкоплакия шейки матки и хронический цервицит - 30 % и 22 % соответственно. При этом практически у каждой второй пациентки (40 %) отмечено сочетание двух и более заболеваний шейки матки при практически бессимптомном (75 %) их течении. Наиболее частыми ассоциантами (16 %) являются лейкоплакия шейки матки и хронический цервицит.

2. Наиболее широко используемыми методами лечения неопухолевых заболеваний шейки матки в настоящее время остаются деструктивные методы, среди которых наиболее часто используемым (33 %) является диа-термохирургический. При этом каждая пятая пациентка с неопухолевыми заболеваниями шейки матки подвергается повторному лечению.

3. Прием комбинированных оральных контрацептивов позволяет добиться постоянного уровня эстрадиола в пределах нормативных значений в сыворотке крови, в то время как у пациенток контрольной группы с первого дня послеоперационного периода выявлено прогрессивное снижение уровня эстрадиола с последующим повышением его на 3-м месяце послеоперационного периода (р < 0,05).

4. Применение микродозированных комбинированных оральных контрацептивов в послеоперационном периоде позволяет ускорить сроки эпителизации операционной раны, снизить частоту рецидивов и значительно повысить эффективность лечения неопухолевых заболеваний шейки матки. Так, эффективность комплексного метода лечения составляет 95 %, тогда как радио волнового метода только 84 % (р < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью своевременной диагностики неопухолевых заболеваний шейки матки целесообразно пациенток с неосложненной эктопией внести в

группу диспансерного наблюдения с ежегодным кольпоскопическим обследованием и цитологическим контролем мазков с экзо- и эндоцервикса.

2. Разработан и внедрен в практику комплексный метод лечения неопухолевых заболеваний шейки матки, состоящий из двух этапов:

1 этап - радиоволновое воздействие на патологический очаг на шейке матки. Радиволновое воздействие следует проводить на 5-й день менструального цикла. Противопоказанием к радиоволновому лечению является наличие кардиостимулятора, беременность, инвазивный рак.

2 этап - назначение микродозированных оральных контрацептивов (эти-нилэстрадиол 20 мкг + 75 мкг гестодена) с первого дня послеоперационного периода по контрацептивной схеме не менее 3 месяцев. Назначение контрацептивов следует проводить с учетом общепринятых противопоказаний и репродуктивных планов.

3. Пациентки после проведенного радиоволнового и комплексного лечения патологии шейки матки нуждаются в динамическом наблюдении в течение первого года. Контрольные осмотры следует проводить один раз в три месяца с использованием кольпоскопического и цитологического исследований.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Список работ, опубликованных в ведущих рецензируемых

журналах

1. Буртушкина Н.К. Методы лечения доброкачественных заболеваний шейки матки // Сибир. мед. журн. - 2009. - № 4. - С. 16-21.

2. Буртушкина Н.К., Куперт А.Ф., Кокунова Е.Г. Оптимизация радиоволнового метода лечения доброкачественных заболеваний шейки матки // Сиб. мед. журн. - 2009. - № 8. - С. 11-14.

3. Буртушкина Н.К., Куперт А.Ф. Эффективность радиоволнового метода лечения доброкачественных заболеваний шейки матки // Сибир. мед. журн. -2011.-№2-С. 74-76.

4. Буртушкина Н.К., Куперт А.Ф., Кокунова Е.Г. Структура неопухолевых заболеваний шейки матки // Сибир. мед. журн. - 2011. - № 3. - С. 121-123.

Список работ, опубликованных в иных изданиях

5. Буртушкина Н.К., Куперт А.Ф. Особенности лечения лейкоплакии шейки матки // Материал 4 съезда акушеров- гинекологов России. - М„ 2008.-С. 319.

6. Буртушкина Н.К., Куперт А.Ф., Кокунова Е.Г. Гормональная терапия в комплексном лечении доброкачественных заболеваний шейки матки // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2008. - № 6. - С. 5-7.

7. Буртушкина Н.К., Куперт А.Ф., Кокунова ЕХ. Инфекции, передаваемые половым путем, у женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки // Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья : сб. тез. Всерос. науч-практ. конф. - М., 2009. - С. 208.

8. Буртушкина Н.К., Куперт А.Ф., Кокунова Е.Г. Лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки // Вестн. перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск, 2009. - Вып. 16 - С. 136.

9. Буртушкина Н.К., Куперт А.Ф., Кокунова Е.Г. Современные методы лечения доброкачественных заболеваний шейки матки // Современный взгляд на вопросы репродуктивной медицины : материалы III Рос.-француз. науч-практ. конф. - Иркутск, 2009. - С. 131.

10. Куперт А.Ф., Буртушкина Н.К., Кокунова Е.Г. Оптимизация лечения неопухолевых заболеваний шейки матки // Мать и дитя: материалы XII Всероссийского научного форума, Москва, 27-30 сент. 2011 г. - М., 2011. - С. 342.

Патенты, методические рекомендации

11. Пат. 2009109460 Российская Федерация. Оптимизация радиоволнового метода лечения доброкачественных заболеваний шейки матки / Н.К. Буртушкина, А.Ф. Куперт, Е.Г. Кокунова [и др.] ; Отдел междунар. связей и патентно-лицензионной работы РАН Иркут. ин-та химии им. А.Е. Фаворского СО РАН. -№ 2404778 ; заявл. 16.03.09 ; опубл. 27.11.10. - 5 с.

Подписано в печать 15.04.2011. Бумага офсетная. Формат 60x84'/ Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 037-11.

РИОНЦРВХСОРАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)