Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное применение натрия гипохлорита и внутривенного лазерного облучения крови в лечении интоксикационного синдрома при желчном перитоните (экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кубанская государственная медицинская академия

На правах рукописи

ПОВИЛЯЕВА Татьяна Леонидовна

КОМПЛЕКСНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ НАТРИЯ ГИПОХЛОРИТА И ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ В ЛЕЧЕНИИ ИНТОКСИКАЦИОННОГО СИНДРОМА ПРИ ЖЕЛЧНОМ ПЕРИТОНИТЕ

(экспериментальное исследование)

14.00.27 - хирургия, 14 00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2005

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии (КГМА) и Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ).

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Лауреат Государственной премии РФ заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Оноприев Владимир Иванович;

Лауреат премии Правительства РФ доктор медицинских наук профессор Петросян Эдуард Арутюнович.

доктор медицинских наук Рогаль Михаил Леонидович;

доктор медицинских наук Тюкавин Александр Иванович.

НИИ физико-химической медицины МЗиСР РФ, г. Москва.

Защита состоится <Ж м/тс/ 2005 года в /<£- часов на заседании диссертационного совета Д 208.038.01 в Кубанской государственной медицинской академии (350063. г. Краснодар, ул. Седина. 4)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Кубанской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «24»февраля 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

ЮР Шейх-Залс

Sï^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на достижения современной хирургии, желчный перитонит и в настоящее время является довольно опасным и тяжёлым осложнением в хирургии желчевыводящей системы, летальность при котором достигает 12,2% (Шуркалин Б.К. и соавт.., 1998; Кригер А.Г. и соавт., 2000; Багненко С.Ф., Мосягина В.Б., 2000; Shah S.H. et al., 2000).

Известно, что одним из патогенетических механизмов развития эндогенной интоксикации при перитоните является угнетение микросомально-окислительной системы печени и бактерицидной функции фермента миелопероксидазы нейтрофильных гранулоцитов, обусловленные попаданием в кровь токсинов из брюшной полости и усилением процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) (Петросян Э.А.,1991; Кузнецов В.А. и др., 1993).

Для лечения большинства гнойно-воспалительных заболеваний широкое применение нашел метод непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита (НГХ), который обладает сильным окислительным действием (Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А., Макаров В.П., 2004, Яковлев А.Ю., 2004).

Не менее интересные данные получены при использовании в лечении воспалительных заболеваний внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови (ВЛОК), которое приводит к снижению тяжести эндогенной интоксикации, стимуляции клеточною иммунитета, улучшению гемореологических свойств крови, уменьшению количества осложнений, сроков пребывания в стационаре (Тарасенко C.B., 2001; Буйлин В.А. и соавт. 2003; Reddi G.K., Stehno-Bittel L., Enwemeka С.S., 1998; Webb С., Sroka M. et. al., 1999).

Таким образом, рост количества больных жёлчным перитонитом в хирургической гастроэнтерологии и высокая летальность указывают на

необходимость поиска патогенетически эффективных способов лечения интоксикационного синдрома.

Цель исследования: Повышение эффективности лечения желчного перитонита натрия гипохлоритом в комплексе с внутривенным низкоинтенсивным лазерным облучением крови.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать динамику изменения общеклинических и биофизических показателей крови, отражающих общую реакцию защитных систем организма у животных с 24-часовым жёлчным перитонитом

2. Изучить состояние эндогенной интоксикации, прооксидантно-антиоксидантного баланса и содержание оксида азота в крови животных с 24-часовым жёлчным перитонитом.

3. Провести сравнительный анализ лабораторных изменений у животных с жёлчным перитонитом в зависимости от сроков его развития, где использовали раздельное применение внутривенных инфузий 0,04% раствора натрия гипохлорита и БЛОК.

4. Провести сравнительный анализ лабораторных изменения у животных с жёлчным перитонитом в зависимости от сроков его развития, где использовали комплексное применение инфузий 0,04% раствора натрия гипохлорита и БЛОК.

5 Оценить диагностическую значимость продуктов ПОЛ и оксида азота, как маркеров синдрома эндогенной интоксикации при комплексном лечении 24-часового жёлчного перитонита натрия 1ипохлоритом и БЛОК

6. Обосновать эффективность лечения жёлчного перитонита натрия гипохлоритом и БЛОК.

7. Предложить патогенетически обоснованную схему комплексного применения натрия гипохлорита и БЛОК при лечении жёлчного перитонита.

; ~чд а»

Научная новизна исследования. Впервые в эксперименте изучены особенности влияния натрия гипохлорита и ВЛОК на состояние про- и антиоксидантной систем животных с жёлчным перитонитом в зависимости от сроков ее развития. Показано, что самостоятельное применение натрия гипохлорита и ВЛОК вызывает рассогласованность взаимоотношений между про- и антиоксидантной компонентами системы защиты у животных с жёлчным перитонитом. Впервые дана характеристика изменений концентрации эндогенного оксида азота у животных с жёлчным перитонитом на фоне применения натрия гипохлорита и ВЛОК.

Установлено, что комплексное применение натрия гипохлорига и ВЛОК приводит к увеличению продолжительности жизни у животных с жёлчным перитонитом

Полученные факты раскрывают некоторые патофизиоло! ические механизмы развития синдрома эндогенной интоксикации при экспериментальном жёлчном перитоните. Представлено патогенетически обоснованное применение натрия гипохлорита и ВЛОК для купирования интоксикационного синдрома при жёлчном перитоните.

Теоретическая значимость исследования. В ходе работы впервые изучены про- и антиоксидантная система при применении натрия гипохлорита в комплексе с ВЛОК

Особую теоретическую значимость представляют результаты исследования свободнорадикального состояния жёлчного перитонита, которые объясняют механизм коррекции про- и антиоксидантной системы действия натрия гипохлорита и ВЛОК.

Полученные факты раскрывают роль дисбаланса в системе ПОЛ-АОС в развитии синдрома эндогенной интоксикации при жёлчном перитоните и объясняют некоторые аспекты патогенеза заболевания.

Практическая значимость работы. Итогом проведенных исследований явилось обоснование комплексного применения инфузий натрия гипохлорита и ВЛОК для купирования интоксикационного синдрома при желчном перитоните. Применение указанного метода в клинической практике позволит повысить эффективность лечения данной категории больных и сократить сроки их пребывания в стационаре.

Структура работы. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав с изложением полученных результатов, заключения, выводов, библиографии и приложений. Библиографический указатель включает 244 литературных источника, из них 160 отечественных и 84 иностранных авторов Работа иллюстрирована 12 таблицами, 26 рисунками

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика групп экспериментальны* животных. Работа проведена на 45 собаках весом 16 ± 4 кг. В соответствии с поставленными целями и задачами экспериментального исследования все животные были распределены на следующие группы:

I группа - интактные животные (п=45);

II группа - животные, у которых исследования проводили через 24 часа после создания модели экспериментального желчного перитонита (п-45),

III группа - группа сравнения, где было использовано комплексное лечение, включающее интраоперационную санацию брюшной полости раствором фурацилина (15000) в объеме 400 мл, внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия из расчёта '/,0 объема циркулирующей крови (ОЦК) сразу после операции и через 12 часов после нее, а также внутривенное низкоинтенсивное лазерное облучение крови (ВЛОК) мощностью 2 мВ в течение 5 мин через 24 и 48 часов после санирующей операции (п=15),

IV группа группа сравнения, где было использовано комплексное лечение, включающее интраоперационную санацию брюшной полости раствором фурацилина (1 5000) в объеме 400 мл, внутривенное введение 0,04 % раствора натрия гипохлорита (НГХ) из расчета '/,0 ОЦК сразу после операции и через 12 часов после нее (п=15)

V группа - основная, где было использовано комплексное лечение, включающее интраоперационную санацию брюшной полости раствором фурацилина (1:5000) в объеме 400 мл, внутривенное введение 0,04% раствора НГХ, из расчета 1/10 ОЦК, сразу после операции и через 12 часов после нее, а также ВЛОК мощностью 2 мВ в течение 5 мин через 24 и 48 часов после санирующей операции (п=15)

Моделирование экспериментального желчного перитонита

В нашей работе за основу принят разработанный Петросян Э.А. и соавт., «Способ моделирования желчного перитонита» / Патент РФ № 2175784 от 10.11.2001., Бюл.2001,№ 31.

Суть созданной модели заключается в трехкратном пупкционном введении аптечной стерильной желчи в брюшную полость на фоне заранее созданного очага асептического воспаления, путем подкожного введения в область бедра животного 0,25 мл 10% раствора хлористого кальция из расчета на 1 кг веса животного.

Методика получения натрия гипохлорита

Натрия гипохлорит 0,04% получали путем электролиза 0,9% хлористого натрия на аппарате ЭДО-4 при силе тока 10 А в течении 10 мин.

Концентрацию натрия гипохлорита в растворах определяли методом йодометрического титрования (Карузина И И., Арчаков И.И, 1977).

Методы исследования

В ходе настоящей работы изучение показателей во всех группах животных проводили через 24 часа, на 1, 3, 7, 10, 15, 20 и 30 сутки после

создания модели экспериментального желчного перитонит

Общий анализ крови производили на гематологическом анализаторе ABACUS (Diatron, Австрия) Дифференциальный подсчет лейкограммы проводился при окраске мазков по Романовскому Оценку состояния интоксикации экспериментальных живошых проводили с использованием расчешого индекса интоксикации по Кальф-Калифу Я.Я. (А И. Карпшценко, 1999).

Исследование продуктов эндогенной интоксикации Определение веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме крови (ВНСММпл) и на эритроцитах (ВНСММэр) проводили по Малаховой М Я. (1995).

Для исследования концентрации N0 в сыворотке крови использовали методику Muhl Н, Kunz D с использованием реактива Грисса (Голиков П П. и соавт., 2000).

Исследование про- и антиоксида нтной системы крови Определяли продукты перекисного окисления липидов: - липиды, содержащие изолированные двойные связи (ИДС); диеновые конъюгаты (ДК); триеновые конъюгаты (ТК); оксодиеновые конъюгаты (ОДК) и шиффовы основания (ШО) по методике Камышникова B.C. (2000), которая позволяет проводить регистрацию спектральной характеристики гептанового слоя, для определения содержания ИДС при длине волны 220 нм, ДК при длине волны 233 нм, ТК при длине волны 268 нм, ОДК при длине волны 278 нм и ШО при длине волны 400 нм

Определение содержания ТБК-активных веществ (малонового диальдегида) в эритроцитах и плазме крови проводили по Камышникову B.C. (2000).

Каталазную активности крови определяли по методике Крайнева С.И. (1967). Пероксидазную активности крови определяли по методике Попова Т. (1971). Концентрацию церулоплазмина в сыворотке крови определяли по методике Тен Э.В. (1981)

Исследование биофизических показателей крови

Эффективную концентрацию альбумина (ЭКА) в крови определяли флюоресцентным методом на специализированном анализаторе "AKJI-01-Зонд" с использованием набор реактивов ЗОНД-АЛЬБУМИН (серия ОП-0893 НИМВЦ ЗОНД, Россия) в соответсгвие с инструкцией к набору.

Исследование интегральных показателей, характеризующих эндогенную интоксикацию, про- и антиоксидантную системы крови

Полученные в работе данные процессов ПОЛ и АОС крови были использованы для вычисления интегрального коэффициента К плазмы и эритроцитов (Давыдов Б В. и соавт., 1991) и коэффициента интоксикации КИю jka (Тихомирова Н.И. и соавт., 2004)

Для оценки уровня эндогенной интоксикации использован интегральный показатель - индекс эндогенной интоксикации (ИЭИ) (Дынько Ю.В., Павлюченко И И., Басов А А , 2004)

Статистические методы исследования

Статистическую обработ ку полученных результатов проводили с использованием t-критерия Стьюдента и коэффициентов парной корреляции Спирмана по общепринятым методикам (Морозов ЮВ, 2001) на компьютере IBM PC в пакете прикладных программ «Statiatica 5 0» РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные результаты свидетельствуют, что ранний послеоперационный период у животных основной группы, где использовали комплексно НГХ+ВЛОК, протекал значшельно легче относительно животных групгт сравнения, с раздельным использованием НГХ и БЛОК.

Анализ летальности животных показал, что в III группе с использованием ВЛОК погибло 26,7% животных, в IV группе с использованием НГХ 20%, в то время как в V основной группе - 13,3 %

Общепринятым критерием для оценки эндотоксикоза до

последнего времени считают лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), предложенный Кальф-Калифом Я.Я.

Рис. 1. Динамика изменений ЛИИ у животных с 24-часовым желчным

перитонитом.

У животных с 24-часовым желчным перитонитом ЛИИ в 5,5 раз превышает ЛИИ интактных животных Начиная с 1-х суток послеоперационного периода у животных всех исследованных групп, отмечается достоверное снижение ЛИИ, наиболее выраженное в III группе В последующие сроки в III и V группах ЛИИ приходит к исходным значениям на 10-е сутки, а в IV группе при использовании инфузий НГХ - к 15-м суткам (рис.1).

Таким образом, развитие у животных 24-часового желчного перитонита сопровождается выраженным воспалительным процессом в брюшной полости, сопровождающимся ростом количества лейкоцитов и ЛИИ Включение в послеоперационную терапию ВЛОК, инфузий НГХ или их комплексное применение приводит к ранней нормализации количественного и качественного состава лейкоцитов, наиболее выраженного в III и V группах животных, леченных ВЛОК и ВЛОК-НГХ соответственно.

В настоящее время можно считать установленным, что развитие желчного перитонита сопровождается активацией свободно-радикальных

реакций и накоплением токсических продуктов перекисного окисления липидов (Оганесян С С., 2004)

У животных с 24-часовым желчным перитонитом наблюдается достоверный рост вторичных и конечных продуктов ПОЛ плазмы. Так концентрация ТК возрастает в 1,26 раза, ОДК - в 1,35 раза, МДА - в 1,77 раза, ILIO - в 1,57 раз. При эгом концентрация первичных продуктов ПОЛ плазмы (ИДС, ДК) остается на уровне интактных животных.

Начиная с 3-х суток наблюдения, у животных III группы, где использовали БЛОК, отмечен достоверный рост концентрации продуктов ПОЛ, достигающий своего максимума к 7-10-м суткам, после чего происходит их снижение до уровня интактных животных к 15-20-м суткам. Аналогичные, но менее выраженные изменения отмечены и у животных IV группы, лечение которых включало инфузии НГХ.

Ш Гр II 24-часЖП Ш^Ш ГрШ группа сравнения с БЛОК

г IГр IVгруппа сравнения с НГХ I I Гр Vосновная группа » Гр I интактные животные

Рис. 2. Динамика изменения содержания ИДС плазмы у животных с желчным перитонитом.

В го же время в V основной группе концентрация всех продуктов ПОЛ в плазме снижается до уровня интактных животных уже на 2-е сутки и в дальнейшем не изменяется.

Описанное выше, проиллюстрировано на примере динамики ИДС

(рис. 2)

Известно, что процессы ПОЛ являются одним из наиболее

сильных модификаторов клеточных мембран Так, у животных с 24-часовым желчным перитонитом отмечается рост первичных и вторичных продуктов ПОЛ в мембранах эритроцитов, в го время как концентрация конечных продуктов остается без изменений и достоверно не отличается от уровня интактных животных При этом, динамика изменений концентраций продуктов ПОЛ в мембранах эритроцитов во многом сходна со сдвигом ПОЛ в плазме.

I ГрШ группа сравнения с БЛОК I Гр Vосновная группа

Е222Э Гр II 24-часЖП |

I_I Гр IV группа сравнения с НГХ [

Ф Гр I интактные животные

Рис 3 Динамика изменения содержания ТБК-активных продуктов в мембранах эритроцитов у животных с желчным перитонитом.

Исключение составляют лишь ТБК-активные продукты, концентрация которых в V основной группе при совместном использовании НГХ и ВЛОК к 3 суткам достоверно возрастает на 35%, оставаясь при этом ниже уровня животных с 24-часовым желчным перитонитом И только к 10-м суткам ТБК-активные продукты возвращаются к уровню интактных животных (рис 3)

Таким образом, ранняя нормализация продуктов ПОЛ в плазме и мембранах эритроцитов у животных с жёлчным перитонитом наблюдается при включении в послеоперационную терапию ВЛОК в комплексе с инфузиями ПГХ, что можно объяснить их влиянием на различные стадии процессов ПОЛ.

Известно, что развшие окислительного стресса сопровождается нарушениями в системе антиоксидантной защиты организма (Зенков Н К , Ланкин В 3 , Меньшикова Е Б , 2001, Черданцев Д В и соавт , 2002) Для оценки состояния антиоксидантной системы нами изучены каталазная (КАК) и пероксидазная активность крови (ПАК), а также содержание в плазме неферментного антиоксиданта - церулоплазмина (ЦП)

Так, у животных с 24-часовым жёлчным перитонитом КАК достоверно снижается на 24% относительно интактных животных

мкмольН202/мл/мин 1,0 -

0,8 -

0,6 -

0,4

0,2

0,0 !

24-ч. 1 2 3 7 10 15 20 30 ЖП Сутки

Гр II 24-часЖП ■■■ ГрШ группа сравнения с БЛОК

i:'''' I Гр IVгруппа сравнения с НГХ i i Гр Vосновная группа ♦ Гр I интактные животные

Рис 4. Динамика изменения каталазной активности крови у животных с желчным перитонитом.

На 1-е сутки наблюдения у животных IV и V групп КАК возрастает до уровня интактных животных и достоверно не изменяется во все последующие сроки наблюдения У животных же III группы, леченных ЗЛОК, происходит дальнейшее снижение КАК, наиболее выраженное ко 2-м суткам наблюдения Нормализация данного показателя в III группе отмечена к 15-м суткам послеоперационного периода (рис 4)

Одновременно у животных с 24-часовым желчным периюниюм наблюдается достоверное уменьшение ПАК на 25%)

В III и V группах, на 2-е сутки заболевания после первого сеанса применения ВЛОК отмечается повышение Г1АК до уровня интактных

ЗЛИ

животных В то же время, в IV группе при применении инфузии НГХ ПАК достигает уровня интактных животных лишь к 10-м суткам, что может быть связано с окислительными свойствами НГХ.

У животных с 24-часовым желчным перитонитом концентрация ЦП имеет тенденцию к повышению, которое далее на 1-е сутки заболевания во всех исследованных группах становится достоверным В V группе, 1де комплекс лечебных мероприятий включает инфузии НГХ и ВЛОК, концентрация ЦП снижается до уровня интактных животных к 3-м суткам, в III группе, с использованием ВЛОК к 7-м суткам, а в IV группе с использованием НГХ - лишь к 10-м суткам послеоперационного периода.

24-ч

ЖП Сутки

Ш^Ш Гр III группа сравнения с ВЛОК г ч Гр IVгруппа сравнения с НГХ

I I Гр Vосновная группа -Гр I интактные животные

Рис 5 Динамика изменения интегрального коэффициента К плазмы у животных с желчным перитонитом.

Таким образом, на фоне комплексного применения инфузий НГХ и ВЛОК происходит ранняя нормализация всех изученных показателей антиоксидантной системы организма.

О наличие дисбаланса в системе ПОЛ-АОС при развитии и лечении 24-часового желчного перитонита судили по изменениям интегрального коэффициента К в плазме и эритроцитах (рис. 5).

Так, у животных с 24-часовым желчным перитонитом коэффициент К плазмы возрастает в 1,7 раза по сравнению с интактными

животными После значительного снижения коэффициента К плазмы на 1-е сутки наблюдения отмечен его достоверный рост во всех изучаемых группах животных, наиболее выраженный в Iii группе при применении BJIOK на 10-е сутки. Нормализация коэффициента К плазмы во всех группах живо шых отмечена лишь к 20-м суткам после операции.

Динамика изменений коэффициента К эригроншов аналогична вышеописанной.

Таким образом, включение в послеоперационную терапию желчного перитонита НГХ в комплексе с ВЛОК позволяет восстановив равновесие в сиоеме про- и антиоксидантной защиты организма в ранние сроки заболевания.

Для оценки роли ПОЛ в балансе накопления и связывания токсичных веществ использовали коэффициент интоксикации КИк.-,кл

КИк/экл у животных с 24-часовым желчным перитонитом возрастает в 1,6 раза В дальнейшем динамика КИЮЭкл 80 всех исследованных группах аналогична динамике изменения интегрального коэффициента К плазмы. Восстановление баланса накопления и связывания тксических продуктов ПОЛ во всех изучаемых группах происходит к 20-м суткам наблюдения

Активация свободнорадикальных реакций и накопление токсических продуктов ПОЛ у животных с 24-часовом желчным перитонитом, связаны с развитием эндогенной интоксикации Для оценки уровня эндогенной интоксикации нами использован интегральный показатель индекс эндогенной интоксикации (ИЭИ)

У животных с 24-часовым желчным перитонитом наблюдается рост ИЭИ на 116% Уже с 1-х суток заболевания у животных всех исследованных i руин происходит значительное снижение ИЭИ которое наиболее выражено в IV и V группах после инфузий натрия гипохлорита В III группе после применения ВЛОК ИЭИ на 2-е сутки достигает уровня интактных животных, в то время как в IV и V ipynnax ИЭИ оставался

высоким до 10-х суток заболевания (рис. 6).

140

1

ед

ii

120 100 80 60 40 20 0 --20 J 24-ч -40 J ЖП

□ Гр III группа сравнения с БЛОК

□ Гр IVгруппа сравнения сНГХ 3 Гр VocHOBHafl группа

-Гр I интактныеживотные

Й

Ад

а

Ti 2

30 Сутки

Рис. 6. Динамика изменения ИЭИ плазмы крови у животных с желчным перитонитом.

К настоящему времени накоплен большой экспериментальный материал, свидетельствующий о важных медиаторных и защитных функциях оксида азота (NO) (Голиков П.П. и соавт., 2000; Ванин А.Ф. и соавт., 2003).

У животных с 24-часовым желчным перитонитом концентрация NO достоверно повышается на 27%. Включение в послеоперационную терапию инфузий физиологического раствора с последующим ВЛОК у животных III фуппы приводит к достоверному снижению концентрации NO на 2-е сутки заболевания, относительно интакгных животных Нормализация оксида азота в данной группе происходит на 10-е сутки заболевания В IV и V группах животных с жёлчным перитонитом, где одним из компонентов комплексного лечения был НГХ, уже ко 2-м суткам послеоперационного периода в организме животных концентрация NO достоверно не отличалась от уровня интактных животных (рис. 7)

В связи с полученными результатами, можно предположить, что методика ВЛОК использованная нами в дозировке 2 мВ в течение 5 мин через 24 и 48 часов после санирующей операции в III группе животных с

жёлчным перитонитом обладает некоторым повреждающим эффектом на клетки крови и эндотелия. Однако предварительная детоксикация организма внутривенными инфузиями 0,04% раствора НГХ нивелируе! отрицательные эффекты БЛОК и позволяет добиться наилучших результатов лечения именно у животных V основной группы за счет их совместного действия на различные звенья системы гомеостаза.

мм оль/л

24-ч.ЖП 1 2 3 7 10 15

kwa1 24-час ЖП яяя Гр I группа сравнения с БЛОК

I I Гр II группа сравнения с НГХ i i Гр III основная группа ♦ интактные животные

Рис.7 Динамика изменения концентрации NO у животных с желчным перитонитом.

Проведенный корреляционный анализ с использованием парных коэффициентов корреляции Спирмана показал, что оксид азота характеризуется недостоверной корреляционной связью с продуктами ПОЛ, отражая тем самым независимые механизмы регуляции обмена веществ. При этом большинство продуктов ПОЛ характеризуется прямой положительной корреляционной связью друг с другом, в то время как показатели АОС - каталазная и пероксидазная активность крови, характеризуются отсутствием парной корреляции друг с другом и наличием отрицательной обратной связи с показагелями ПОЛ эритроцитов При этом их связь с показателями ПОЛ плазмы практически отсутствует, что позволяет предположить об антиокислительном действие данных ферментов преимущественно по месту локализации последних, т е в эритроци гарных мембранах.

Таким образом развитие экспериментального желчного перитонита сопровождается синдромом эндогенной интоксикации, развитием дисбаланса в системе про- и антиоксидантной защиты организма и снижением концентрации эндогенного оксида азота.

Включение в послеоперационную терапию ВЛОК в комплексе с

)

НГХ позволяет снизить проявления синдрома эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните, восстановить равновесия в системе про- и антиоксидантной защиты организма и уровень эндогенного I

оксида азота В то время как при изолированном применении указанных методов лечения снижение тяжести синдрома эндогенной интоксикации было менее выраженным.

ВЫВОДЫ

1. У животных с 24-часовым желчным перитонитом при лапаротомии отмечается выпот в брюшной полости, выраженная гемоконцентрация, признаки синдрома эндогенной интоксикации, проявляющиеся повышением индекса эндогенной интоксикации, снижением эффективной концентрации альбумина, ростом количества лейкоцитов, ЛИИ и сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

2 Развитие 24-часового жёлчного перитонита сопровождается нарушением прооксидантно-антиоксидантного баланса организма животных, проявляющимся ростом количества вторичных и конечных продуктов ПОЛ плазмы и первичных и вторичных продуктов ПОЛ эритроцитов, повышением концентрации неферментативных (церулоплазмина) и снижением ферментативных компонентов (каталазной и пероксидазной активности крови). '

3. При сравнительном анализе клинических и лабораторных изменений у животных с жёлчным перитонитом после применения внутривенных инфузий 0',04% раствора натрия гипохлорита отмечена ранняя нормализация про- и антиоксидантной системы крови, в то время как после использовании ВЛОК отмечено раннее купирование воспалительного процесса

4 Комплексное применение внутривенных инфузий 0,04% раствора натрия гипохлорита и ВЛОК у животных с жёлчным перитонитом приводит к раннему прерыванию цепи свободнорадикальных реакций, что проявляется нормализацией первичных, вторичных и конечных продуктов ПОЛ плазмы и эритроцитов, а также соотношения неокисленных и окисленных липидов плазмы и эритроцитов крови.

5. Комплексное применение у животных с жёлчным перитонитом внутривенных инфузий 0,04% раствора натрия гипохлорита и ВЛОК сопровождается ранней нормализацией показателей антиоксидантной системы защиты организма в виде снижения концентрации неферментативных (церулогатзмина) и повышения ферментативных компонентов (каталазной и пероксидазной активности крови)

6. Выбранная дозировка ВЛОК мощностью 2 мВ в течение 5 мин через 24 и 48 часов у животных требует дальнейшей коррекции, так как обладает некоторым повреждающим действием на форменные элементы крови и эндотелий сосудов, что проявляется активацией процессов ПОЛ крови и снижением концентрации оксида азота.

7 Предварительное применение внутривенных инфузий 0,04% раствора натрия гипохлоритом способствует нивелированию отрицательных эффектов ВЛОК и получению положительных результатов лечения жёлчного перитонита за счет их действия на различные звенья системы гомеостаза организма.

8. Предлагаемый метод лечения жёлчного перитонита с использованием внутривенных инфузий 0,04% раствора натрия гипохлорита и ВЛОК показал его высокую эффективность, что позволило улучшить клиническую картину в послеоперационном периоде и снизить летальность животных до 13,3% против 26,7% с использованием ВЛОК и 20% с использованием натрия гипохлорита, соответственно

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Погосян Л.Э., Петросян Э.А., Горбов Л В , Помещик Ю В , Латышева Е В., Повиляева Т.Л. Динамика некоторых цитохимических показателей нейтрофильных гранулоцитов при экспериментальном желчном перитоните // Вестник интенсивной терапии. - 2002 - № 5 - С 167-170

2 Петросян Э.А., Любавин А.Н., Погосян А.Э., Помещик Ю В., Латышева Е В., Оганесян С.С., Повиляева Т.Л. Экспериментальная модель желчного перитонита // Труды X юбилейной международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии» - Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 2002. - С. 110-112.

3 Погосян А.Э., Повиляева Т.Л. Динамика изменения оксида азота в комплексном лечении экспериментального жёлчного перитонита // Материалы IV конференции молодых учёных Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии». -Краснодар, 2003. С. 104-106.

4 Латышева Е.В., Петросян Э А., Погосян А.Э., Помещик Ю.В., Повиляева Т.Л Изменение фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов у животных при развитии экспериментального желчного перитонита // Сборник материалов научно-практической конференции «Медицина будущего», Краснодар-Сочи. - 2002 - С. 131.

5. Петросян Э.А., Помещик Ю.В., Захарченко И.С., Сухинин A.A., Повиляева Т.Л. Динамика изменения некоторых маркеров эндогоксикоза у животных с желчным перитонитом, леченных внутривенным введением натрия гипохлорита и лазерным облучением крови // Эфферентная терапия. - 2003. -ЛЬ 1.-С.106.

6. Петросян Э.А., Помещик Ю.В , Погосян А.Э., Латышева Е.В., Повиляева Т.Л. Динамика изменения веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и эритроцитах крови при комплексном лечении экспериментального желчного перитонита // Вестник интенсивной терапии. - 2003.-№ 5 - С. 108-110.

7. Петросян O.A., Оноприев В И., Погосян А.Э., Помещик Ю.В., Латышева Е В., Повиляева Т.Л. Динамика изменения некоторых цитохимических показателей крови лечении экспериментального желчного перитонита внутрисосудистым лазерным облучением крови // Материалы IV Белорусской научно-практической конференции, посвяшенной разработке и внедрению в клиническую практику методов эфферентной 1ерапии. - Минск, 2003. - С. 60-61.

8. Помещик Ю.В., Петросян Э.А., Горбов Л.В., Повиляева Т.Л.

Состояние коагуляционного и антикоагуляционного звеньев гемостаза ггри комплексном лечении экспериментального желчного перитонита натрия гипохлоритом и внутривенным лазерным облучением крови // Кубанский научный медицинский вестник.-2004.-№2-3 С. 80-82

9. Помещик Ю.В., Петросян Э.А., Горбов Л В, Повиляева Т.Л. Динамика показателей коагуляционного и антикоагуляционного звеньев гемостаза при экспериментальном желчном перитоните // Кубанский научный медицинский вестник.-2004.-№2-3 С. 82-85

10. Петросян Э.А., Оноприев В.И., Повиляева Т.Л. Состояние про- и антиоксидантной систем крови при экспериментальном жёлчном перитоните. Сообщение 1. // Кубанский научный медицинский вестник -2004.-№ 4. 23-26

11 Петросян Э.А., Оноприев В.И., Повиляева Т.Л Влияние комплексного применения натрия гипохлорита и внутривенного лазерного облучения крови на состояние про- и антиоксидантной систем крови при экспериментальном жёлчном перитоните. Сообщение 2. //Кубанский научный медицинский вестник 2004.-№4С,27-31

Отпечатано с ютового оригинал-макета. Подписано в печать 20.01 05 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Печать копировально-множительная Уел печ. л. 1,17 Тираж 100 Заказ 243 ОАО «Сочинское полиграфпредприятие», 354000, г. Сочи, ул. Советская, 42.

РНБ Русский фонд

2006:4 5777

Актуальность исследования. Несмотря на достижения современной хирургии, желчный перитонит и в настоящее время является довольно опасным и тяжёлым осложнением в хирургии желчевыводящей системы вследствие отсутствия специфических признаков заболевания и скрытого течения патологического процесса. Согласно многочисленным данным, летальность при жёлчном перитоните достигает 12,2% (Панцырев Ю.М., Лагунчик Б.П., Ноздрачев В.И., 1991; Шуркалин Б.К. и др., 1998; Кригер А.Г. и др., 2000; Багненко С.Ф., Мосягина В.Б., 2000; Ludwig L.L. et al., 1997; Shah S.H. et al., 2000).

Наиболее частыми причинами возникновения желчного перитонита являются желчнокаменная болезнь, холангиолитиаз, флегмонозный, гангренозный, перфоративный холецистит, гнойный холангит и т.д. При этих заболеваниях частота возникновения желчного перитонита может достигать 40% (Малюгина Т.А., 1973; Затевахин И.И. и др., 1997; Sokmen S. et al., 2001).

Активное внедрение в современную хирургию лапароскопических методик оперирования на гепатобилиарной зоне так же привело к увеличению числа случаев возникновения желчного перитонита в послеоперационном периоде, достигающее 3 % (Лобанков В.М. и др., 1998; Steger А.С. et al., 1996; Sighu P.S. et al., 1997). Чаще всего это связано с подтеканием желчи из ложа желчного пузыря, повреждением желчных внепеченочных протоков или погрешностями, возникшими при их дренировании или клипировании (Носков B.C. и др., 1998; Lee С.М. et al., 2000; Matthews B.D. et al., 2001; Gama-Odrigues Jet al., 2001).

Кроме того, желчный перитонит является частым осложнением трансплантации печени, операций на паренхиме печени, а также реконструктивных операций на желчевыводящих путях, достигая 50% случаев (Хлебников В.А. и др., 1996; Галлингер Ю.И. и др., 1999; Guitron A. et al., 2001).

На сегодняшний день увеличилась частота возникновения желчного перитонита после различных травм брюшной полости. Наиболее часто он встречается после огнестрельных ранений и размозженных ран печени, частота его при данной патологии находится в пределах 2,5-6,5 % (Журавлев В.Н. и др., 1998; Томашук И.П. и др., 1998; Griffen М. et al., 2000; Carrillo Е.Н. et al., 2001).

Известно, что одним из патогенетических механизмов развития эндогенной интоксикации при перитоните является угнетение микросомально-окислительной системы печени и бактерицидной функции фермента миелопероксидазы нейтрофильных гранулоцитов, обусловленные попаданием в кровь токсинов из брюшной полости и усилением процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) (Петросян Э.А.,1991; Кузнецов В.А. и др., 1993).

Избыточное накопление токсинов эндогенной природы в организме при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости и неспособность физиологических систем обеспечить их выведение, обусловливают необходимость применения специальных средств и методов дезинтоксикационной терапии. Однако существующие методы детоксикации имеют ряд ограничений в применении и не всегда доступны для широкого применения (Петров С.В. и др., 1996).

В настоящее время .клинический интерес представляют различные физико-химические методы воздействия на организм (гемосорбция, плазмосорбция, плазмаферез, электрохимическое окисление, энтеросорбция, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови) (Лопухин Ю.М., Молоденков М.И., 1985; Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М., 1989; Сергиенко В.И., 1991; Беляков Н.А., 1991; Петросян Э.А., 1991; Погосян А.Э., 2004).

Для лечения большинства гнойно-воспалительных заболеваний широкое применение нашел метод непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита (НГХ), который обладает сильным окислительным действием. Натрия гипохлорит является солью гипохлорной кислоты (НСЮ), которая в значительных количествах продуцируется ферментом активированных нейтрофильных гранулоцитов миелопероксидазой, катализирующей окисление аниона хлора в присутствии перекиси водорода. Кроме окислительной активности, 11СЮ обладает сильным хлорирующим действием, в частности, входящий в состав клеточных мембран холестерин превращается под действием НСЮ в холестеринхлоргидрип, что ведет к нарушению целостности мембраны и лизису клеток.

Санация брюшной полости животных с перитонитом показала высокую антимикробную эффективность натрия гипохлорита как при самостоятельном использовании, так и в сочетании с другими антибактериальными лекарственными препаратами, что приводило к содружественному усилению эффекта (Петросян Э.А., 1991). При условии адекватного хирургического вмешательства это обеспечивало успешное разрешение гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости.

Известен также иммуномодулирующий эффект натрия гипохлорита в низкой концентрации, выражающийся через повышение функциональной активности клеточного и гуморального иммунитета (Петросян Э.А., 1991; Зверева М.В. и др., 1994).

Не менее интересные данные получены при использовании в лечении воспалительных заболеваний внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови (BJIOK). Использование БЛОК при лечении различных воспалительных заболеваний приводит к снижения процессов эндогенной интоксикации, стимуляции клеточного иммунитета, улучшению гемореологических свойств крови, уменьшению количества осложнений, сроков пребывания в стационаре, раннему очищению раны и стимулированию репаративных процессов (Пальчун В.Т., Лапченко А.С., Кучеров А.Г., 1995; Белявский А.Д. и др., 1998; Васильев А.П., Стрельцова Н.Н., Секисова М.А., 1999; Буйлин В.А., Москвин С.В., 2001; Тарасенко С.В., 2001; Буйлин В.А., Брехов Е.И., Брыков В.И., 2003; Reddi G.K., Stehno-Bittel L., Enwemeka C.S., 1998; Webb С., Dyson M., Lewis W.H., 1998; Sroka M. et. al., 1999).

В последние десять лет достигнут значительный прогресс в изучении патогенеза желчного перитонита благодаря серии исследовательских работ по таким вопросам, как интерреакция между воспалительным процессом в брюшной полости и биохимическими нарушениями крови; установления функции и дисфункции неспецифической резистентности организма на фоне применения различных физико-химических методов гемокоррекции (Голубцов В.В., 1997; Петровский А.Н., 2001; Любавин А.Н., 2002; Бабаева Г.А., 2003; Погосян А.Э., 2004; Оганесян С.С., 2004; Горбов JI.B., 2004).

Таким образом, рост количества больных жёлчным перитонитом в хирургической гастроэнтерологии и высокая летальность указывают на необходимость поиска патогенетически эффективных способов лечения интоксикационного синдрома.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения экспериментального желчного перитонита натрия гипохлоритом в комплексе с внутривенным низкоинтенсивным лазерным облучением крови.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать динамику изменения общеклинических и биофизических показателей крови, отражающих общую реакцию защитных систем организма у животных с 24-часовым жёлчным перитонитом.

2. Изучить состояние эндогенной интоксикации, прооксидантно-антиоксидантного баланса и содержание оксида азота в крови животных с 24-часовым жёлчным перитонитом.

3. Провести сравнительный анализ лабораторных изменений у животных с жёлчным перитонитом в зависимости от сроков его развития, где использовали раздельное применение внутривенных инфузий 0,04% раствора натрия гипохлорита и BJIOK.

4. Провести сравнительный анализ лабораторных изменения у животных с жёлчным перитонитом в зависимости от сроков его развития, где использовали комплексное применение инфузий 0,04% раствора натрия гипохлорита и BJIOK.

5. Оценить диагностическую значимость продуктов ПОЛ и оксида азота, как маркеров синдрома эндогенной интоксикации при комплексном лечении 24-х часового жёлчного перитонита натрия гипохлоритом и ВЛОК

6. Обосновать эффективность лечения жёлчного перитонита натрия гипохлоритом и ВЛОК.

7. Предложить патогенетически обоснованную схему комплексного применения натрия гипохлорита и ВЛОК при лечении жёлчного перитонита.

Научная новизна

В результате проведенных исследований впервые:

1. Изучены особенности влияния натрия гипохлорита и ВЛОК на состояние про- и антиоксидантной систем животных с жёлчным перитонитом в зависимости от сроков его развития.

2. Показано, что самостоятельное применение натрия гипохлорита и ВЛОК вызывает рассогласованность взаимоотношений между про- и антиоксидантной компонентами системы защиты у животных с жёлчным перитонитом.

3. Дана характеристика изменений концентрации эндогенного оксида азота у животных с жёлчным перитонитом на фоне применения натрия гипохлорита и ВЛОК.

4. Установлено, что комплексное применение натрия гипохлорита и ВЛОК приводит к увеличению продолжительности жизни у животных с жёлчным перитонитом.

5. На основании проведенных исследований получено положительное решение ВНИИГПЭ № 2004124619 от 12.08.2004 г. на изобретение "Способ лечения жёлчного перитонита".

6. Полученные факты раскрывают некоторые патофизиологические механизмы развития синдрома эндогенной интоксикации при экспериментальном жёлчном перитоните.

7. Представлено патогенетически обоснованное применение натрия гипохлорита и BJIOK для купирования интоксикационного синдрома при жёлчном перитоните.

Теоретическая значимость работы

В ходе работы впервые изучены про- и антиоксидантная система при применении внутривенного лазерного облучения крови в комплексе с натрия гипохлоритом.

Особую теоретическую значимость представляют результаты исследованйя свободнорадикального состояния жёлчного перитонита, которые объясняют механизм коррекции про- и антиоксидантной системы действия натрия гипохлорита и BJIOK.

Полученные факты раскрывают роль дисбаланса в системе ПОЛ-АОС в I развитии синдрома эндогенной интоксикации при жёлчном перитоните и объясняют некоторые аспекты патогенеза заболевания.

Практическая значимость работы. Итогом проведенных исследований явилось обоснование комплексного применения инфузий натрия гипохлорита и ВЛОК для купирования интоксикационного синдрома при желчном перитоните. Применение указанного метода в клинической практике позволит повысить эффективность лечения данной категории больных и сократить сроки s их пребывания в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту

В результате проведенной работы на защиту выносятся следующие положения:

1. Установлено, что одним из механизмов развития синдрома эндогенной интоксикации при жёлчном перитоните является нарушение равновесия показателей про- и антиоксидантных систем организма, рост концентрации оксида азота.

2. Установлено, что комплексное применение внутривенного лазерного облучения крови и натрия гипохлорита является эффективным и патогенетически обоснованным способом подавления инициирования процессов перекисного окисления липидов при лечении желчного перитонита.

Сведения об использовании результатов исследования

Работа выполнена в лаборатории экспериментальной гастроэнтерологии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии МЗ РФ (директор — профессор В.И. Оноприев). Основные положения диссертационной работы представлялись на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки — клинической гастроэнтерологии» (Ессентуки, 2001), на Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии» (Ялта-Гурзуф, 2002), на 18 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002). Основное содержание диссертационной работы изложено в 9 публикациях.

Считаю своим долгом выразить искреннюю признательность и глубокую благодарность моим учителям и научным руководителям — директору Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, лауреату Государственной премии РФ, заслуженному деятелю науки РФ, доктору медицинских наук, профессору Владимиру Ивановичу ОНОПРИЕВУ и заведующему лабораторией экспериментальной гастроэнтерологии, Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии доктору медицинских наук, профессору Эдуарду Арутюновичу ПЕТРОСЯН за ежедневную помощь в выполнении работы.

Выражаю благодарность и признательность коллективу кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии и лаборатории экспериментальной гастроэнтерологии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии за оказанную помощь и дружескую поддержку в выполнении диссертационной работы.

112 ВЫВОДЫ

1. У животных с 24-часовым желчным перитонитом при лапаротомии отмечается выпот в брюшной полости, выраженная гемоконцентрация, признаки синдрома эндогенной интоксикации, проявляющиеся повышением индекса эндогенной интоксикации, снижением эффективной концентрации альбумина, ростом количества лейкоцитов, ЛИИ и сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

2. Развитие 24-часового жёлчного перитонита сопровождается нарушением прооксидантно-антиоксидаптного баланса организма животных, проявляющимся ростом количества вторичных и конечных продуктов ПОЛ плазмы и первичных и вторичных продуктов ПОЛ эритроцитов, повышением концентрации нефермептативных (церулоплазмина) и снижением ферментативных компонентов (каталазной и пероксидазной активности крови).

3. При сравнительном анализе клинических и лабораторных изменений у животных с жёлчным перитонитом после применения внутривенных инфузий 0,04% раствора натрия гипохлорита отмечена ранняя нормализация про- и антиоксидантной системы крови, в то время как после использовании ВЛОК отмечено раннее купирование воспалительного процесса.

4. Комплексное применение внутривенных инфузий 0,04% раствора натрия гипохлорита и ВЛОК у животных с жёлчным перитонитом приводит к раннему прерыванию цепи свободнорадикальных реакций, что проявляется нормализацией первичных, вторичных и конечных продуктов ПОЛ плазмы и эритроцитов, а также соотношения неокисленных и окисленных липидов плазмы и эритроцитов крови.

5. Комплексное применение у животных с жёлчным перитонитом внутривенных инфузий 0,04% раствора натрия гипохлорита и ВЛОК сопровождается ранней нормализацией показателей антиоксидантной системы защиты организма в виде снижения концентрации неферментативных (церулоплазмина) и повышения ферментативных компонентов (каталазной и пероксидазной активности крови).

6. Выбранная дозировка ВЛОК мощностью 2 мВ в течение 5 мин через 24 и 48 часов у животных требует дальнейшей коррекции, так как обладает некоторым повреждающим действием на форменные элементы крови и эндотелий сосудов, что проявляется активацией процессов ПОЛ крови и снижением концентрации оксида азота.

7. Предварительное применение внутривенных инфузий 0,04% раствора натрия гипохлоритом способствует нивелированию отрицательных эффектов ВЛОК и получению положительных результатов лечения жёлчного перитонита за счет их действия на различные звенья системы гомеостаза организма.

8. Предлагаемый метод лечения жёлчного перитонита с использованием внутривенных инфузий 0,04% раствора натрия гипохлорита и ВЛОК показал его высокую эффективность, что позволило улучшить клиническую картину в послеоперационном периоде и снизить летальность животных до 13,3% против 26,7% с использованием ВЛОК и 20% с использованием натрия гипохлорита, соответственно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на достижения современной хирургии, желчный перитонит и в настоящее время является довольно опасным и тяжёлым осложнением в хирургии гепатобилиарной зоны вследствие отсутствия специфических признаков заболевания и скрытого течения патологического процесса (Виноградов В.В. и др., 1987; Колесников Е.Б. и др., 1987; Радионов В.В. и др., 1990; Шуркалин Б.К. и др., 1998; Коровин А.Я. и др., 2000).

Значительный интерес представляют физико-химические методы воздействия, направленные на поддержание и восстановление естественных систем и функций организма (Н.А. Лопаткин, Ю.М. Лопухин, 1989). В этом плане хорошо зарекомендовал себя метод непрямого электрохимического окисления при лечении гнойно-воспалительных заболеваний с применением натрия гипохлорита, моделирующего детоксикационную функцию печени и бактерицидную функцию фермента миелопероксидазы нейтрофильных гранулоцитов (Петросян Э.А., 1991; Голубцов В.В., 1997; Петровский А.Н., 2000; Любавин А.Н., 2002; Бабаева Г.А., 2003; Погосян А.Э., 2004; Оганесян С.С., 2004).

Не менее интересные данные в литературе приводятся при использовании в лечении гнойно-воспалительных заболеваний низкоинтенсивного внутривенного лазерного облучения крови (Веллер Д.Г. и др.1990; Гаусман Б.Я., Елисеенко В,П., Карпов О.Э., 1990; Горбатенкова Е.А. и др., 1990; Гостищев В.К., Вертьянов А.А; Шкроб Л.О. и др., 1990; Иванюта Л.И. и др., 1990; Кавкало Д.Н., Коновалов Е.П., Никорич B.C. 1990; Крюковский С.Б и др., 1990; Садов А.Ю, Слюсарь Н.Н; Дедин А.О., 1990; Пальчун В.Т., Лапченко А.С., Кучеров А.Г., 1995; Baxter G.D., 1994; Breugel van H.H.F.I., 1994; Karu T.I., 1999; Parekh S.G. et al.,1999; Brouvver P.A. et al., 2000; Jayasree R.S. et al., 2001).

Исходя из вышеизложенного, целью настоящего исследования было на основании изучения факторов интоксикационного синдрома дать оценку эффективности лечения экспериментального желчного перитонита внутривенным низкоинтенсивным лазерным облучением крови в комплексе с натрия гипохлоритом.

В работе была использована экспериментальная модель жёлчного перитонита, разработанная в лаборатории Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (Патент РФ № 2175784 от 28.07.99), суть которой заключается в нункционном введении аптечной стерильной желчи в брюшную полость на фоне заранее созданного очага асептического воспаления, путем подкожного введения в область бедра животного 0,25 мл 10% раствора хлористого кальция из расчета на 1 кг веса животного.

Нами изучена возможность комплексного применения НГХ и BJIOK для лечения животных с 24-часовым жёлчным перитонитом.

Проведённые исследования показали, что ранний послеоперационный период у животных основной группы, где использовали комплексно НГХ+ВЛОК и группы сравнения, с использованием НГХ протекал значительно лете по сравнению с животными группы сравнения, с использованием ВЛОК.

Полученные результаты нашли отражение при изучении летальности, которое показало, что в III группе с использованием ВЛОК погибло 26,7% животных, в IV группе с использованием НГХ - 20%, в то время как в V основной группе - 13,3 %.

Известно, что развитие желчного перитонита сопровождается нарушением в системе регионального и микроциркуляторного кровообращения, на фоне сдвигов реологии и гемостаза, вследствие изменения в белковом составе плазмы и состояния форменных элементов красной и белой крови и т.д.

Для развития желчного перитонита характерно раннее проявление гемоконцентрации, гиповолемии за счёт потери плазмы и накопления воспалительного экссудата в брюшной полости. Подобные изменения в организме находят свое отражение в динамике показателей количества эритроцитов, гематокрита и концентрации гемоглобина (Комахидзе М.Э. и др., 1978; Федорова Н.В. и др., 1982; Муравьев А.В. и др., 1997 и др.).

При изучении количества эритроцитов у животных с 24-часовым желчным перитонитом наблюдается гемоконцентрация.

Начиная со 2-х суток заболевания во всех исследованных группах, где в той или иной мере присутствовал фактор инфузионной терапии жёлчного перитонита, у животных наблюдается достоверное снижение количества эритроцитов до исходного уровня, которое было связано с эффектом гемодилюции и до конца срока наблюдения достоверно не изменялось.

При изучении гематокрита, характеризующего состояние волемии сосудистого русла, у животных с 24-часовым желчным перитонитом обнаружено достоверное его возрастание. Однако уже на 1-е сутки после проведения санирующей операции и инфузионной терапии во всех исследуемых группах изучаемый показатель достоверно снижается относительно интактных животных. Начиная со 2-х суток и до конца срока наблюдения, данный показатель уже достоверно не отличается от уровня интактных животных.

Анализируя полученные результаты в динамике изменений показателя гематокрита при развитии и лечении экспериментального жёлчного перитонита в исследуемых группах, можно констатировать соответствие показателей гематокрита и количества эритроцитов.

Таким образом, развитие 24-часового жёлчного перитонита сопровождается состоянием гемоконцентрации и гиповолемии в сосудистом русле, которое связано с потерей плазмы и накоплением воспалительного экссудата в брюшной полости.

Большинство авторов (Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко АЛ., 1992; Галанкин В.Н. и др., 1994; Проскуряков И.Г., 1997) единодушны в оценке ведущей роли нейтрофильпых гранулоцитов как индукторов провоспалительпых и катаболических процессов в брюшине при перитоните.

Известно, что лейкоциты крови, как высокоспециализированные клетки, участвуют в реакциях клеточного и гуморального иммунитета, реализуют антимикробные, антитоксические и антителобразующие свойства в иммунологических реакциях организма. Вследствие этого течение любых заболеваний и, в частности гнойно-воспалительных, отражается на функциональном состоянии нейтрофильных гранулоцитов, которое проявляется изменением их количества в крови, что является достаточно адекватным и надежным показателем течения воспалительной реакции (Меньшиков В.В. и др., 1987).

Исходя из этого, изучение показателей лейкоцитарного состава крови у животных при развитии и лечении желчного перитонита является оправданным, т. к. они играют важную роль в понимании патогенеза данного заболевания и позволяют судить об адекватности проводимой терапии.

Так, при развитии 24-часового желчного перитонита количество лейкоцитов возрастает в 2 раза по сравнению с интактными животными.

В III и V группах, где в комплекс лечебных мероприятий входило ВЛОК к 10-м суткам послеоперационного периода отмечается достоверное снижение количества лейкоцитов на 32 и 24% соответственно, оставаясь при этом, однако, достоверно выше показателя интактных животных. К 15-м суткам послеоперационного периода количество лейкоцитов снижается во всех группах до уровня интактных животных и не изменяется на протяжении последующих сроков наблюдения.

Для адекватной оценки тяжести состояния животных и эффективности проводимой терапии изучен качественный состав лейкоцитов

Развитие 24-часового желчного перитонита у экспериментальных животных сопровождается трехкратным увеличением относительного количества палочкоядерных нейтрофилов на фоне снижения количества лимфоцитов в 3,7 раза, а моноцитов — в 1,5 раза, что в сочетании со значительным увеличением общего числа лейкоцитов свидетельствует о развитии острого воспалительного процесса и эндогенной интоксикации.

Что касается абсолютного количества различных форм лейкоцитов, то при увеличении числа палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов отмечено снижение количества лимфоцитов и отсутствие изменений со стороны моноцитов.

В результате проводимого лечения нормализация лейкоцитарной формулы в изучаемых группах наблюдается по-разному: так, у животных

V основной группы это происходит к 7-м суткам, в III и IV групп, где использовали ВЛОК и НГХ, соответственно - лишь к 10-15 суткам. Нормализация же абсолютного количества различных видов лейкоцитов отмечается во всех группах лишь к 15 суткам заболевания.

Общепринятым критерием для оценки эндотоксикоза до последнего времени считают лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), предложенный Кальф-Калифом Я.Я.

У животных с 24-часовым желчным перитонитом ЛИИ в 5,5 раз превышает ЛИИ интактных животных, который свидетельствует о эндотоксикозе. Начиная с 1-х суток послеоперационного периода у животных всех исследованных групп, отмечается достоверное снижение ЛИИ, которое наиболее выражено в III группе. В последующие сроки в III и

V группах ЛИИ приходит к исходным значениям на 10-е сутки, а в IV группе при использовании инфузий НГХ-к 15-м суткам.

Таким образом, развитие у животных 24-часового желчного перитонита свидетельствует о выраженном воспалительном процессе в брюшной полости, сопровождающимся ростом ЛИИ, количества лейкоцитов и изменениями в их качественном составе со значительным преобладанием незрелых форм.

Включение в послеоперационную терапию ВЛОК, инфузий НГХ или их комплексное применение приводит к ранней нормализации количественного и качественного состава лейкоцитов, наиболее выраженного в III и V группах животных, леченных ВЛОК и ВЛОК+НГХ соответственно.

В настоящее время можно считать установленным, что развитие желчного перитонита сопровождается активацией свободно-радикальных реакций и накоплением токсических продуктов перекисного окисления липидов (Оганесян С.С., 2004).

Развитие патологических процессов, связанных с окислительным стрессом, приводит к генерации активных радикалов, накоплению большого количества продуктов ПОЛ и развитию опосредованных перекисному окислению липидов вторичных нарушений гомеостаза.

У животных с 24-часовым желчным перитонитом наблюдается достоверный рост вторичных и конечных продуктов ПОЛ плазмы. Так концентрация ТК возрастает в 1,26 раза, ОДК - в 1,35 раза, МДА - в 1,77 раза, ШО - в 1,57 раз. При этом концентрация первичных продуктов ПОЛ плазмы (НДС, ДК) остается на уровне интактных животных.

На 1-2-е сутки послеоперационного периода концентрация всех изученных продуктов ПОЛ в плазме животных всех исследованных групп не отличается от уровня интактных животных. Однако, начиная с 3-х суток наблюдения, у животных III группы, где использовали ВЛОК, отмечен достоверный рост концентрации продуктов ПОЛ, достигающий своего максимума к 7-10-м суткам, после чего происходит их снижение до уровня интактных животных к 15-20-м суткам. Аналогичные, но менее выраженные изменения отмечены и у животных IV группы, лечение которых включало инфузии НГХ.

В то же время в V основной группе концентрация всех продуктов ПОЛ в плазме снижается до уровня интактных животных уже на 2-е сутки и в дальнейшем не изменяется.

Известно, что процессы ПОЛ являются одним из наиболее сильных модификаторов клеточных мембран. Исходя из общепринятого предположения о том, что мембрана эритроцитов является типичной плазматической мембраной и отражает структурно-функциональные характеристики других клеточных мембран, сопоставление показателей ПОЛ в эритроцитах при использовании различных методов послеоперационной терапии 24-часового желчного перитонита представляет особый интерес.

Так, у животных с 24-часовым желчным перитонитом отмечается рост первичных и вторичных продуктов ПОЛ в мембранах эритроцитов, в то время как концентрация конечных продуктов остается без изменений и достоверно не отличается от уровня интактных животных. При этом динамика изменений концентраций продуктов ПОЛ в мембранах эритроцитов во многом сходна со сдвигом ПОЛ в плазме. Исключение составляют лишь ТБК-активные продукты, концентрация которых в V основной группе при совместном использовании НГХ и ВЛОК к 3 суткам достоверно возрастает на 35%, оставаясь при этом ниже уровня животных с 24-часовым желчным перитонитом. И только к 10-м суткам ТБК- активные продукты возвращаются к уровню интактных животных.

Таким образом, ранняя нормализация продуктов ПОЛ в плазме и мембранах эритроцитов у животных с жёлчным перитонитом наблюдается при включении в послеоперационную терапию ВЛОК в комплексе с инфузиями НГХ, что можно объяснить их влиянием на различные стадии процессов ПОЛ. Инфузии НГХ обладают выраженным детоксикационным эффектом, что приводит к снижению продукции свободных радикалов, а применение ВЛОК приводит к выраженному антиоксидантному эффекту, положительно влияя на активность антиоксидантной системы, недостаточность которой является одной из основных в патогенезе развития окислительного стресса.

Одним из показателей состояния липидов является степень их окисленности. Развитие 24-часового желчного перитонита не сопровождается изменениями индекса окисленности (ИО) липидов плазмы и эритроцитов. В то же время у животных IV группы, леченных инфузиями НГХ, наблюдается рост ИО липидов плазмы и эритроцитов в течение первой недели послеоперационного периода, что можно объяснить окислительным действием НГХ, приводящим к гидролизу двойных связей липидов плазмы с образованием хлоргидрингликолей и лизофосфолипидов.

Согласно многочисленным литературным сообщениям свободно-радикальные реакции уравновешиваются специализированными антиоксидантами, способными тормозить или устранять свободно-радикальное окисление органических соединений. Отсутствие или сбои в системе антиоксидантной защиты сопровождаются накоплением окислительных повреждений и приводят к развитию окислительного стресса.

Для оценки состояния антиоксидантной системы нами изучены каталазная (КАК) и пероксидазная активность крови (ПАК), а также содержание в плазме неферментного антиоксиданта - церулоплазмииа (ЦП).

Так, у животных с 24-часовым жёлчным перитонитом КАК достоверно снижается на 24% относительно интактных животных.

На 1-е сутки наблюдения у животных IV и V групп КАК возрастает до уровня интактных животных. Данный эффект мГ^ОгНгОгДостоверно не изменяется во все последующие сроки наблюдения.

У животных же III группы, леченных BJ10K, происходит дальнейшее снижение КАК, наиболее выраженное ко 2-м суткам наблюдения. Нормализация данного показателя в III группе отмечена к 15-м суткам послеоперационного периода.

Одновременно у животных с 24-часовым желчным перитонитом наблюдается достоверное уменьшение ПАК на 25%.

В III и V группах, на 2-е сутки заболевания после первого сеанса применения ВЛОК отмечается повышение ПАК до уровня интактных животных. В то же время, в IV группе при применении инфузии НГХ пероксидазная активность крови достигает уровня интактных животных лишь к 10-м суткам, что может быть связано с окислительными свойствами НГХ.

Для оценки состояния антиоксидантной системы нами было изучено содержание в плазме неферментного антиоксиданта ЦП.

У животных с 24-часовым желчным перитонитом концентрация ЦП имеет тенденцию к повышению, которая далее на 1-е сутки заболевания во всех исследованных группах достоверно повышается. В V группе, где комплекс лечебных мероприятий включает инфузии НГХ и ВЛОК, концентрация ЦП снижается до уровня интактных животных к 3-м суткам; в III группе, с использованием ВЛОК к 7-м суткам, а в IV группе с использованием НГХ - лишь к 10-м суткам послеоперационного периода.

Таким образом, на фойе комплексного применения инфузий НГХ и ВЛОК происходит ранняя нормализация всех изученных показателей антиоксидантной системы организма.

О наличие дисбаланса в системе ПОЛ-АОС при развитии и лечении 24-часового желчного перитонита судили по изменениям интегрального коэффициента К в плазме и эритроцитах.

Так, у животных с 24-часовым желчным перитонитом коэффициент К плазмы возрастает в 1,7 раза по сравнению с интактными животными, что свидетельствует о дисбалансе в системе ПОЛ-АОС.

После значительного снижения коэффициента К плазмы на 1-е сутки наблюдения отмечен его достоверный рост во всех изучаемых группах животных, наиболее выраженный в III группе при применении ВЛОК на 10-е сутки. Нормализация коэффициента К плазмы во всех группах животных отмечена лишь к 20-м суткам после операции.

Динамика изменений коэффициента К эритроцитов аналогична вышеописанной.

При рассмотрении интегрального коэффициента К мембран эритроцитов отмечается значительное увеличение данного показателя у животных с 24-часовым желчным перитонитом относительно интактных животных. Подобный эффект может быть связан с выраженной интенсификацией процессов ПОЛ в мембранах эритроцитов на фоне снижения активности эритроцитарных антиоксидантных ферментов, в частности каталазы и пероксидазы.

Начиная с 1-х суток послеоперационного периода во всех исследуемых группах коэффициент К достоверно снижается относительно предыдущего срока, а в IV и V группах после инфузий НГХ уже не отличается от уровня интактных животных.

В отличие от рассматриваемых групп, в III группе животных после инфузий физиологического раствора коэффициент К более чем в 2 раза, по-прежнему, превосходит уровень интактных животных. После полученного курса ВЛОК в III группе происходит увеличение коэффициента К, который к 10-м суткам наблюдения возрастает относительно интактных животных до 4,16, достоверно превышая тем самым показатели животных с 24-часовым желчным перитонитом. В дальнейшие сроки коэффициент К снижается и только к 30-м суткам достоверно не отличается от интактных животных.

Таким образом, включение в послеоперационную терапию желчного перитонита НГХ в комплексе с ВЛОК позволяет восстановить равновесие в системе про- и антиоксидантной защиты организма в ранние сроки заболевания.

Следствием нарушения антиоксидантного статуса организма является снижение транспортной функции альбумина. В связи с этим для оценки роли

ПОЛ в балансе накопления и связывания токсичных веществ использовали коэффициент интоксикации КИк/экл.

КИк/экл У животных с 24-часовым желчным перитонитом возрастает в 1,6 раза. В дальнейшем динамика КИк/экл во ксех исследованных группах аналогична динамике изменения интегрального коэффициента К плазмы, с максимальным увеличением у животных III группы с применением ВЛОК к 10-м суткам, а у животных IV и V групп к 3-м суткам заболевания. Восстановление баланса накопления и связывания токсических продуктов ПОЛ во всех изучаемых группах происходит к 20-м суткам наблюдения.

Активация свободнорадикальных реакций и накопление токсических продуктов ПОЛ у животных с 24-часовом желчным перитонитом, связаны с развитием эндогенной интоксикации.

Для оценки уровня эндогенной интоксикации нами использован интегральный показатель индекс эндогенной интоксикации (ИЭИ), включающий содержание уровня токсинов в плазме и в эритроцитах.

У животных с 24-часовым желчным перитонитом наблюдается рост ИЭИ на 116%, что свидетельствует о высоком уровне эндогенной интоксикации. Уже с 1-х суток заболевания у животных всех исследованных групп происходит значительное снижение ИЭИ, которое наиболее выражено в IV и V группах после инфузий натрия гипохлорита. В III группе после применения ВЛОК ИЭИ на 2-е сутки достигает уровня интактных животных, в то время, как в IV и V группах ИЭИ оставался высоким до 10-х суток заболевания.

К настоящему времени накоплен большой экспериментальный материал, свидетельствующий о важных медиаторных и защитных функциях оксида азота (N0). Медиаторная функция NO связана с его стимулирующим воздействием на растворимую гуанилатциклазу, а защитная — с окислительной модификацией чужеродных элементов в очаге воспаления, активацией макрофагов и нейтрофилов.

Изучение концентрация N0, как универсального регулятора многих физиологических процессов, показало, что у животных с 24-часовым желчным перитонитом концентрация N0 достоверно повышается на 27%. Включение в послеоперационную терапию инфузии физиологического раствора с последующим ВЛОК у животных III группы приводит к достоверному снижению концентрации N0 на 2-е сутки заболевания, относительно интактных животных. Нормализация оксида азота в данной группе происходит на 10-е сутки заболевания.

В IV и V группах животных с жёлчным перитонитом, где одним из компонентов комплексного лечения был НГХ, уже ко 2-м суткам послеоперационного периода в организме животных концентрация NO достоверно не отличалась от уровня интактных животных.

В связи с полученными результатами, можно предположить, что методика ВЛОК использованная нами в дозировке 2 мВ в течение 5 мин через 24 и 48 часов после санирующей операции в III группе животных с жёлчным перитонитом обладает некоторым повреждающим эффектом на клетки крови и эндотелия. Однако предварительная детоксикация организма внутривенными инфузиями 0,04% раствора НГХ нивелирует отрицательные эффекты ВЛОК и позволяет добиться наилучших результатов лечения именно у животных V основной группы за счет их совместного действия на различные звенья системы гомеостаза.

Для выяснения взаимосвязи между показателями, характеризующими уровень эндогенной интоксикации, состояние систем про- и аптиоксидантной защиты организма и концентрацией оксида азота нами проведен корреляционный анализ с использованием парных коэффициентов корреляции Спирмана.

Проведенный анализ показал, что оксид азота характеризуется недостоверной корреляционной связью с продуктами ПОЛ, отражая тем самым независимые механизмы регуляции обмена веществ. При этом большинство продуктов ПОЛ характеризуется прямой положительной корреляционной связью друг с другом, в то время, как показатели АОС — каталазная и пероксидазная активность крови, характеризуются отсутствием парной корреляции друг с другом и наличием отрицательной обратной связи с показателями ПОЛ эритроцитов. При этом их связь с показателями ПОЛ плазмы практически отсутствует, что позволяет предположить об антиокислительном действие данных ферментов преимущественно по месту локализации последних, т. е. в эритроцитарЕгых мембранах.

Исходя из вышеизложенного, развитие 24-часового желчного перитонита сопровождается эндогенной шггоксикацией, развитием дисбаланса в системе про- и антиоксидантной защиты организма и снижением концентрации эндогенного оксида азота.

Включение в послеоперационную терапию ВЛОК в комплексе с НГХ позволяет снизить проявления синдрома эндогенной интоксикации при экспериментальном желчном перитоните, восстановить равновесия в системе про- и антиоксидантной защиты организма и уровень эндогенного оксида азота. В то время как при изолированном применении указанных методов лечения снижение тяжести синдрома эндогенной интоксикации было менее выраженным.