Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Натрия гипохлорит и ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении желчного перитонита (экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кубанская государственная медицинская академия

НАТРИЯ ГИПОХЛОРИТ И УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧНОГО ПЕРИТОНИТА

(экспериментальное исследование)

14.00.27-хирургия, 1400.16— патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правахрукописи

ГОРБОВ Леонид Валентинович

Краснодар- 2005

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии (КГМА) и Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ).

Научный руководитель:

Лауреат премии Правительства РФ доктор медицинских наук профессор Петросян Эдуард Арутюнович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Рогаль Михаил Леонидович;

Ведущая организация:

доктор медицинских наук Соломенников Александр Васильевич.

НИИ физико-химической медицины МЗиСР РФ, г. Москва.

Защита состоится 2005 года в /О часов на

заседании диссертационного совета Д 208.038.01 в Кубанской государственной медицинской академии (350063. г. Краснодар, ул. Седина. 4)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Кубанской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «24» февраля 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. За последние годы в связи с расширением оперативных вмешательств на желчных путях и печени растет количество желчных перитонитов (Бражникова Н.А. и др. 1996). Несмотря на достижения современной хирургии и фармакологии это заболевание и в настоящее время является довольно опасным и тяжёлым осложнением, вследствие отсутствия специфических признаков заболевания и скрытого течения процесса. Согласно многочисленным данным, летальность при жёлчном перитоните составляет 1(Н-34% (Кригер А.Г. и др., 2000; Amorotti С, Mosca D., Di Blasio P., 2002).

Ведущее место в патофизиологической структуре данного заболевания принадлежит гиповолемии, нарушению

микроциркуляции, токсинемии, активации перекисного окисления липидов, развитию коагуологических нарушений.

Исследования, проведенные в последние годы в нашей стране и за рубежом, позволяют считать одним из главных факторов неудовлетворительной терапии желчного перитонита отсутствие достаточно эффективных способов антибактериальной и детоксикационной терапии, что обусловливает поиск новых способов его лечения. В связи с этим значительный интерес представляют различные физико-химические методы воздействия на больного, которые направлены на поддержание и восстановление естественных функций организма.

Для лечения большинства гнойно-воспалительных заболеваний широкое применение нашел метод непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита (НГХ), обладающий сильным окислительным действием.

В последнее время широкое распространение в клинической

практике получило применение ультрафиолетовое облучение (УФО) крови, которое, в зависимости от спектрального состава, дозы, мощности и других условий, обладает различными механизмами действия (Островский В.К., Макаров СВ., 1998; Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Марупов A.M., 2002). При УФО повышается активность общих и местных факторов иммунной защиты (Kremer I.B., Hilkens СМ., Sylva-Steenland R.M., et. al., 1996), активируется синтез цитокинов (Dinarello C.A., 1996). Отмечен детоксицирующий эффект за счет фотоокисления гидрофобных молекул (Карандашов В.И. и др., 1992).

В литературе нашло широкое отражение мнение об увеличении эффективности лечения при комплексном применении различных методов гемокоррекции (Ватазин А.В., 1997). Рядом авторов отмечено положительное влияние комплексного применения УФО аутокрови и внутривенной инфузии НГХ при лечении разлитого перитонита (Векслер Н.Ю., Частов В.П., Петрова Л.А. и др., 1999). Кроме того, отмечено, что сочетание УФО и непрямого электрохимического окисления крови обладает выраженным иммуностимулирующим действием (Каршиев Х.К., 1998).

Эти данные убедительно свидетельствуют об актуальности разработки и патогенетическом обосновании комбинированного использования НГХ и УФО крови при лечении желчного перитонита.

Цель исследования: Повышение эффективности лечения желчного перитонита путем применения натрия гипохлорита в комплексе с УФО крови.

Задачи исследования: 1. Охарактеризовать динамику изменения общеклинических, биохимических и коагуологических показателей крови, отражающих общую реакцию защитных систем организма у животных с 24-

часовым жёлчным перитонитом.

2. Провести сравнительный анализ лабораторных изменений у животных с жёлчным перитонитом в зависимости от сроков его развития, в лечении которых использовали внутривенные инфузии 0,04% раствора НГХ из расчета '/ю ОЦК, сразу и через 12 часов после санирующей операции.

3. Провести сравнительный анализ лабораторных изменений у животных с жёлчным перитонитом в зависимости от сроков его развития, в лечении которых использовали применение УФО крови из расчета мл/кг массы тела через 24 часа после санирующей операции.

4. Провести сравнительный анализ клинических и лабораторных изменения у животных с жёлчным перитонитом в зависимости от сроков его развития, в лечении которых использовали комплексное применение инфузий 0,04% раствора НГХ и УФО крови.

5. Провести анализ эффективности комплексного лечения экспериментального желчного перитонита в исследуемых группах.

6. Предложить патогенетически обоснованную схему комплексного применения НГХ и УФО крови при лечении жёлчного перитонита.

Научная новизна исследования. В результате проведенных исследований впервые изучены особенности влияния НГХ и УФО крови на состояние различных гематологических, биохимических и гемостазиологических показателей крови животных с жёлчным перитонитом в зависимости от сроков его развития. Изучены механизмы компенсации метаболических, гематологических и гемостазиологических нарушений при использовании для лечения в качестве методов гемокоррекции внутривенных инфузий НГХ и УФО крови. Установлено, что комплексное применение НГХ и УФО крови приводит к стимуляции эритропоэза при экспериментальном желчном

перитоните. Применение многомерных методов анализа данных позволило установить, что животные, леченные путем комплексного применения НГХ и УФО крови значительно быстрее, чем в группах сравнения приближаются к состоянию относительного здоровья. Полученные факты раскрывают патофизиологические механизмы развития нарушений некоторых показателей гомеостаза при экспериментальном жёлчном перитоните. Представлено патогенетическое обоснование применения НГХ и УФО крови для лечения жёлчного перитонита.

Теоретическая значимость исследования. В ходе работы впервые изучено состояние целого ряда показателей гомеостаза и, особенно, системы гемостаза при применении УФО крови в комплексе с НГХ для лечения экспериментального желчного перитонита. Полученные факты раскрывают роль воздействия НГХ и УФО крови на систему гемопоэза при экспериментальном желчном перитоните. Особую значимость представляют результаты применения методов комплексного анализа данных в исследовании качества лечения животных с 24-часовым желчным перитонитом, которые объясняют механизм коррекции систем гомеостаза при воздействии НГХ и УФО крови. Итогом проведенных исследований явилось обоснование применения изучаемых методов гемокоррекции для компенсации различных нарушений гомеостаза при желчном перитоните.

Практическая значимость работы. Определена сравнительная эффективность изученных способов гемокоррекции для компенсации различного вида нарушений гомеостаза. Выбор применяемого метода гемокоррекции с учетом возможности оптимальной компенсации имеющихся нарушений позволит повысить эффективность лечения, снизить летальность, сократить продолжительность пребывания в стационаре и, тем самым, получить

экономический эффект.

Структура работы. Диссертация изложена на 190 страницах

машинописного текста и состоит из введения (11 стр.), обзора литературы (35 стр.), материала и методов исследования (14 стр.), трех глав с изложением полученных результатов (62 стр.), заключения (14 стр.), выводов (2 стр.), списка литературы (39 стр.) и приложений (8 стр). Библиографический указатель включает 369 литературных источников, из них 267 отечественных и 102 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 33 графиками.

Материал и методы исследования.

Характеристика групп экспериментальных животных.

Работа проведена на 42 собаках весом 15±2 кг. В соответствии с поставленными целями и задачами экспериментального исследования все животные были распределены на следующие группы: I группа -интактные животные (п=42); II группа - животные, у которых исследования проводили через 24 часа после создания модели экспериментального желчного перитонита В дальнейшем всем

животным проводили лапаротомию с санацией брюшной полости раствором фурацилина В зависимости от послеоперационной

терапии были выделены три группы. III группа - группа сравнения, где было использовано внутривенное введение 0,04 % раствора НГХ из расчета '/¡о объема циркулирующей крови (ОЦК) сразу после операции и через 12 часов после нее ОЦК животных

определяли из расчета 6,8 % массы тела. IV группа - группа сравнения, где было использовано внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия из расчёта '/ю ОЦК сразу после операции и через 12 часов после нее, а также однократное УФО крови через 24 часа после операции из расчета обработки мл крови на 1 кг

массы тела больного при мощности энергетической освещенности в плоскости протекания крови 150 Вт/м2 (n=13); V группа - основная, где было использовано введение НГХ и УФО крови по вышеописанным методикам (п=14).

Моделирование экспериментального желчного перитонита. В нашей работе за основу принят, разработанный Э.А. Петросяном и соавт., «Способ моделирования желчного перитонита» (Патент РФ № 2175784 от 10.11.2001, Бюл. 2001, № 31), суть которого заключается в пункционном введении аптечной стерильной желчи в брюшную полость на фоне заранее созданного очага асептического воспаления, созданного путем подкожного введения в область бедра животного 0,25 мл 10% раствора хлористого кальция из расчета на 1 кг веса.

Методика получения натрия гипохлорита. Натрия гипохлорит 0,04 % получали электролизом 0,9% хлористого натрия на аппарате ЭДО-4 при силе тока 10А в течение 10 мин. Концентрацию НГХ определяли методом йодометрического титрования (Карузина И.И., Арчаков И.И, 1977).

Методы исследования. В ходе настоящей работы изучение показателей во всех группах животных проводили через 24 часа, на 1, 3, 7, 10, 15, 20 и 30 сутки после создания модели экспериментального желчного перитонита.

Общий анализ крови производили на гематологическом анализаторе Medonic 620 (Швейцария). При этом определяли количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, гематокрит (Ht), тромботокрит (Pt) и средний объем эритроцита (MCV). Дифференцированный подсчет клеток крови производили путем микроскопии мазков, окрашенных по Романовскому.

Исследование биохимических показателей. Определение активности ACT, АЛТ, КФК, щелочной фосфатазы (ЩФ) проводили

кинетическим методом. Кроме того, определяли концентрацию мочевины, креатинина и холестерина. Все исследования проводили на анализаторе «Cobas-myra» (Швейцария) с использованием реактивов фирмы Согтау.

Для исследования концентрации ß-липопротеидов использовали турбидиметрический способ, основанный на осаждении их в присутствии хлорида кальция и гепарина (A.M. Горячевский, 1994) на анализаторе Cormay-Livia (Польша).

Исследования системы гемостаза проводили с помощью показателей развернутой гемостазиограммы, которая включала в себя тесты, оценивавшие показатели тромбоцитарной, свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем

(Меньшиков В.В., 2000; Баркаган З.С., Момот А.П., 2001). Определяли концентрацию тромбоцитов (Medonic 620), их агрегационную активность (Агрескрин-тест, «Технология-стандарт»), время свертывания крови (ВСК) по Ли-Уайту, время эуглобулинового фибринолиза (Фибринолиз-тест, «Технология-стандарт»), концентрацию растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК, РФМК-тест, «Технология-Стандарт»), и концентрацию фибриногена фотометрическим способом с использованием монойодуксусной кислоты (Баркаган З.С., Момот А.П., 2001). Также определяли активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновое время (ПТВ), тромбиновое время (ТВ), и активность антитромбина-Ш (АТ-Ш). Все клотинговые тесты проводили на полуавтоматическом 4-канальном коагулометре «Start 4» («Hoffman-La Roche», Швейцария) с использованием реактивов фирмы «Технология-стандарт».

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием дисперсионного анализа в пакете прикладных программ Statistica 6.0 for Windows («StatSoft Inc.», США)

с определением средней арифметической (М), стандартной ошибки (±т) и уровня значимости (р). В работе также применен факторный анализ с использованием метода вращения факторов Varimax raw, максимизирующего дисперсию. Для построения интегрального критерия качества здоровья в 6-мерном факторном пространстве построены эвклидовы расстояния от каждого животного на все сроки наблюдения до центра группы интактных животных. Полученные расстояния обработаны в дисперсионном анализе.

Результаты исследования. Наблюдения показали, что ранний послеоперационный период у животных основной группы (где в лечении комплексно применяли НГХ и УФО крови), а также группы сравнения с использованием НГХ протекал значительно легче по сравнению с животными группы сравнения, с использованием УФО. Летальность в IV группе (УФО) составила 31±13%, в III группе (НГХ) - 20± 11%, в V основной группе - 14±9 %.

Для развития желчного перитонита характерно раннее проявление гемоконцентрации, гиповолемии за счёт потери плазмы и накопления воспалительного экссудата в брюшной полости. Подобные изменения в организме находят свое отражение в динамике показателей количества эритроцитов и гематокрита (Муравьев А.В. и др., 1997).

При изучении количества эритроцитов у животных с 24-часовым желчным перитонитом наблюдается гемоконцентрация. Начиная с 1-х суток после операции, во всех исследованных группах в той или иной мере присутствовал фактор инфузионной терапии, вследствие чего у животных наблюдается достоверное снижение количества эритроцитов до исходного уровня, которое было связано с эффектом гемодилюции. Изучение гематокрита у животных с 24-часовым желчным перитонитом свидетельствует о достоверной

гиповолемии. На 1-е сутки после проведения санирующей операции и инфузионной терапии в IV группе (УФО) изучаемый показатель достоверно снижается относительно животных с 24-часовым ЖП. В III (НГХ) и V (основная) группах нормализация данного показателя наступила ко 2-м суткам после операции.

Общепризнанно, что содержание эритроцитов и гематокрита являются взаимосвязанными показателями. Однако при их сравнении можно видеть, что они изменяются не одновременно. Для выявления механизма этих различий был изучен средний размер эритроцитов (МСУ). При динамическом наблюдении этого показателя отмечали достоверный рост МСУ в процессе лечения в группах III и V, лечение которых предусматривало введение НГХ (рис.1). Наиболее раннее и выраженное повышение МСУ наблюдали в основной группе.

фл

90

До 1 сут 2 суг 3 суг 7 суг 10 сут 30 сут операции ^М24-час ЖП НИН НГХ ИМИ УФО

I IНГХ-УФО —*-Интактные

Рис. 1. Сравнительная динамика изменения МСУ у животных с экспериментальным ЖП при использовании различных методов гемокоррекции.

Подобная динамика изучаемого показателя свидетельствует о стимуляции эритропоэза и массивном выбросе в кровоток молодых эритроцитов, обладающих более крупными размерами.

Проявлением системной воспалительной реакции у животных с 24-часовым ЖП явилось увеличение в 2 раза содержания лейкоцитов

крови. В процессе лечения содержание лейкоцитов крови наиболее быстро нормализовалось у животных V группы — на 3-й сутки после операции. В IV группе нормализация данного показателя наступила на 7-е сутки, а у животных III группы он нормализовался лишь к 10-м суткам исследования.

Проявлением скорости детоксикации может служить более раннее снижение ЛИИ по Я.Я. Кальф-Калифу, которое наступает у животных основной группы на 10-е сутки после операции в

то время как у животных Ш (НГХ) и IV (УФО) групп такое снижение мы наблюдали на 15-е и 20-е сутки, соответственно (рис. 2).

ед.

Рис. 2. Сравнительная динамика ЛИИ по Я.Я. Кальф-Калифу у животных с 24-часовым ЖП при использовании различных методов гемокоррекции.

Не последнее место в патогенезе желчного перитонита принадлежит развитию дисфункции клеточных мембран, что проявляется резким увеличением в сыворотке крови активности таких внутриклеточных ферментов как ACT, АЛТ, КФК и ЩФ. Относительно низкий уровень их активности у интактных животных обусловлен случайной гибелью единичных клеток и незначительной проницаемостью клеточных мембран здоровых клеток. При развитии 24-часового желчного перитонита уровень их активности возрастает в

1,58; 2,67; 2,80 и 3,83 раза, что может свидетельствовать о дестабилизации клеточных мембран различных тканей организма и возрастании их проницаемости даже для высокомолекулярных веществ. При лечении во всех группах экспериментальных животных нормализация уровня ACT и АЛТ наступила к 7-м суткам исследования. КФК в IV и V группах нормализовалась также к 7-м, а в III группе - к 10-м суткам. Нормализации уровня активности ЩФ в III и IV группах мы не обнаружили на протяжении всего исследования, а в V группе - только на 20-й день после операции.

Изучение показателей расширенной коагулограммы позволяет говорить о наличии серьезных нарушений практически во всех звеньях гемостаза.

При развитии желчного перитонита происходит резкая активация тромбоцитарного звена гемостаза, проявляющаяся в достоверном увеличении количества тромбоцитов на 60% и уменьшении времени агрегации тромбоцитов на 32% относительно интактных животных. Эти изменения тромбоцитарного звена гемостаза свидетельствуют о наличии нарушений микроциркуляции и активации тромбообразования [Пчельникова Е.Ф. и др., 1990].

В дальнейшем у животных III и V (НГХ-УФО) групп, начиная с 1-х суток после операции, наблюдалось достоверное снижение концентрации тромбоцитов крови относительно показателей животных с 24-часовым желчным перитонитом, а агрегационная активность не отличалась от интактных В IV группе на

протяжении всего исследования (кроме 3-х суток) концентрация тромбоцитов достоверно превышала уровень интактных тогда как агрегационная активность тромбоцитов на 1-е сутки была достоверно усилена (время агрегации укорочено), а на 10-е и 15-е сутки - резко подавлена. На все другие сроки исследования мы не

наблюдали отличия этого показателя от уровня интактных животных.

Таким образом, у животных с ЖП мы наблюдали угнетение агрегационной активности тромбоцитов при использовании различных методов гемокоррекции (на 1-е сутки после операции у животных IV группы, когда наблюдалось укорочение времени агрегации тромбоцитов - никаких эфферентных воздействий еще не применялось). В ходе исследований обнаружено с одной стороны угнетающее влияние инфузий НГХ, а с другой стороны стимулирующее воздействие УФО крови на тромбоцитопоэз, причем сила воздействия НГХ была более выражена, чем УФО, так как при их совместном применении уровень тромбоцитов достоверно снижался.

Описанные изменения в тромбоцитарном звене гемостаза в III и V группах животных свидетельствуют о немедленной компенсации тромбофилической направленности гемостазиологических изменений, характерных для 24-часового желчного перитонита. У животных IV группы полной компенсации этого звена гемостаза не наблюдается, однако увеличение содержания тромбоцитов сопровождается снижением их функциональной активности, нивелирующей это повышение. Можно предположить, что подобные изменения происходят за счет прямого окислительного действия НГХ на белки и липиды мембран мегакариоцитов и/или окислительное ингибирование фактора Виллебрандта. Кроме того, нельзя исключить воздействия на тромбоциты и мегакариоциты фотомодифицированных липоперокси-дов, обладающих измененными свойствами по отношению к нативным и характеризующихся замедленным метаболизмом.

Нами не обнаружено достоверных изменений в величине основных показателей «внутреннего» пути свертывания крови при желчном перитоните - ВСК и АПТВ. Напротив, показатель, характеризующий «внешний» путь свертывания — ПТВ — достоверно

увеличился на 13% (р<0,001). Данные изменения можно трактовать как следствие увеличения содержания в крови продуктов деградации фибрина и РФМК, обладающих способностью ингибировать данные процессы, а также уменьшения синтеза в печени факторов свертывания.

Практически на протяжении всего исследования во всех экспериментальных группах ВСК было достоверно удлинено, по сравнению с интактными животными (рис. За). Это явление может быть объяснено тем, что НГХ оказывает ингибирующее влияние на фазу полимеризации фибрина, а применение УФО снижает активность основных прокоагулянтов крови — протромбина и тромбина. Изучение динамики более точного и чувствительного показателя «внешнего» пути свертывания крови - АПТВ - показало, что у животных IV группы его величина на протяжении всего исследования достоверно не отличалась от интактных животных (рис. 3Ь). Вероятно, это связано с фотоденатурацией прокоагулянтных факторов и наличием в крови циркулирующих фотоокисленных липопероксидов с измененными свойствами, которые препятствуют процессу активации «внутреннего» пути свертывания крови. В группах животных, где использовали НГХ, нормализация АПТВ наступала после 3-х суток, что может свидетельствовать о более выраженном окислительном воздействии данного вещества на прокоагулянтные факторы и описанном выше ингибировании процесса полимеризации фибрина.

Баланс между про- и антикоагулянтной направленностью воздействий НГХ и УФО на гемостаз обеспечивает нормализацию показателя, характеризующего «внешний» путь свертывания крови — ПТВ - у животных III и IV групп на 2-е сутки исследования (рис. 3с). Комбинация же этих воздействий, вероятно, способствует в большей мере активации антикоагулянтных свойств, и нормализация ПТВ

Рис. 3. Сравнительная динамика: а - ВСК, b - АПТВ, с - ПТВ у животных с 24-часовым ЖП при применении различных методов гемокоррекции.

происходит на 3-и сутки. «Конечный» путь свертывания крови характеризуют ТВ и фибриноген. Тромбиновое время, отражающее процесс образования фибринового сгустка и зависящее в данных

условиях только от содержания блокирующих действие тромбина ингибиторов (РФМК, ПДФ и т.п.), у животных с 24-часовым ЖП возрастает на 13% относительно интактных. Увеличение концентрации фибриногена, как реактанта «острой фазы», при ЖП является защитным механизмом и связано с повышенным выбросом АКТГ и кортикоидных гормонов, которые стимулируют синтез фибриногена в печени. Концентрация фибриногена у животных с 24-часовым желчным перитонитом возрастает на 34% по сравнению с интактными. Показатели ТВ у животных IV группы пришли в норму на 1-е, а у представителей III и V (НГХ+УФО) групп - на 2-е сутки после операции. По-видимому, это связано с окислительной модификацией фибриногена НГХ, что обеспечивает ингибирование полимеризации последнего. Фибриноген приходит к нормальным величинам раньше всего в III группе (на 7-е сутки). В двух других группах - на 10-е сутки. Не исключено, что фотомодификация при воздействии УФО может ингибировать процессы разрушения этого белка вследствие протеолиза, и, соответственно, вызывать увеличение его концентрации.

Определение РФМК, концентрация которых на фоне развития желчного перитонита у животных увеличивается на 41% относительно интактных, подтверждает вывод об ингибировании процессов свертывания при определении ПТВ и ТВ продуктами деградации фибрина. Подобное увеличение концентрации РФМК является одним из признаков тромбинемии и тромбофилии. С другой стороны, в этом проявляется защитная роль РФМК, обеспечивающих сохранение кровотока в микроциркуляторном русле путем блокирования процессов свертывания, несмотря на значительное увеличение концентрации фибриногена и тромбоцитов, и активацию агрегационной активности последних. РФМК во всех трех

экспериментальных группах животных возвращается к уровню интактных на 7-е сутки исследования. Это свидетельствует о примерно одинаковой эффективности применяемых методов гемокоррекции относительно уровня тромбинемии.

Со стороны противосвертывающей системы нами наблюдалось достоверное уменьшение активности основного естественного антикоагулянта — АТ-Ш — на 17% относительно интактных животных, что свидетельствует о тромбофилической направленности изменений. В ходе лечения выявлено, что наибольшее стимулирующее влияние на активность АТ-Ш оказывает УФО крови. В IV группе данный показатель нормализуется на 1-е сутки после операции, в V (НГХ-УФО) - на 2-е, а в III - на 3-и. Можно предполагать, что наряду с активирующим влиянием УФО присутствует ингибирующее воздействие НГХ, который может подвергать окислительной модификации данный фермент.

Состояние фибринолитической системы при развитии желчного перитонита характеризовалось достоверным угнетением фибринолиза, что выражалось в увеличении на 20% времени эуглобулинового лизиса фибринового сгустка. Во всех трех группах животных процессы фибринолиза нормализуются к 7-м суткам после операции.

При использовании многомерного статистического анализа наиболее информативными методами исследования при развитии 24-часового желчного перитонита в порядке уменьшения диагностической значимости являются: активность щелочной фосфатазы, протромбиновое время, концентрация лейкоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации, активность ACT, КФК и АЛТ. Использование интегрального критерия для оценки состояния здоровья, учитывающего показатели гемостаза, интоксикации,

стабильности клеточных мембран, показало, что наилучшие результаты лечения наблюдаются в группе, леченной с помощью комплексного воздействия натрия гипохлорита и ультрафиолетового облучения крови. В этой группе среднее эвклидово расстояние до центра группы интактных животных в 6-мерном пространстве главных компонент не отличается от аналогичного показателя собственно в интактной группе уже на 7-е сутки после операции. В группе животных, леченных с применением НГХ, данный показатель приходит к норме на 10-е сутки исследования, а в группе, лечение которой предусматривало только УФО крови, не приходит к нормальным величинам на протяжении всего наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. Созданная модель желчного перитонита отражает основные особенности патогенеза данного заболевания, что проявляется в высокой информативности таких показателей, как активность щелочной фосфатазы, протромбиновое время, концентрация лейкоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации, активности аспартатаминотрансаминазы, креатинфосфокиназы и аланинамино-трансаминазы.

2. Разработана методика комплексного применения НГХ и УФО крови при лечении желчного перитонита, включающая двукратное внутривенное введение 0,04% раствора НГХ в количестве, равном 1/10 ОЦК непосредственно после операции и через 12 часов спустя, а также однократное УФО крови через сутки после операции, предусматривающее обработку 2 мл крови на 1 кг массы тела.

3. Гемокоррекция течения желчного перитонита с использованием НГХ сопровождается нормализацией в ранние сроки тромбоцитарного звена гемостаза (снижение количества тромбоцитов и их агрегацион-

ной способности), показателей «внутреннего» (укорочение ПТВ) и «общего» (снижение фибриногена) пути свертывания крови, что позволяет предотвратить тромбофилическую направленность изменений гемостаза.

4. Гемокоррекция течения желчного перитонита с применением УФО крови способствует ранней нормализации водного обмена, большинства показателей коагуляционного (АПТВ, ПТВ, ТВ) и противосвертывающего (АТ-Ш) гемостаза.

5. Гемокоррекция течения желчного перитонита при комплексном применении НГХ и УФО крови приводит к выраженной стимуляции эритропоэза, ранней нормализации уровня лейкоцитов и относительного содержания их агранулоцитарных субпопуляций, а также к нормализации количества тромбоцитов и их агрегационной активности.

6. Применение многомерного анализа данных, включающего 17 первичных показателей гомеостаза, показало, что в ходе проводимого послеоперационного лечения в наиболее ранние сроки к состоянию, характерному для интактных животных, приближаются животные V группы, леченные с помощью комплексного применения НГХ и УФО крови.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петросян Э.А., Горбов Л.В., Сухинин А.А. Математическое моделирование метода непрямого электрохимического окисления в эфферентной терапии экзо- и эндотоксемий // Научная конференция «Язвенная болезнь желудка». Тезисы докладов. Анапа - Краснодар, 1996.-С. 137-139.

2. Горбов Л.В., Сухинин А.А., Серова М.В., Захарченко И.С. Экспериментальное подтверждение математической модели

непрямого электрохимического окисления крови при эндотоксемиях // Тезисы XXIV научной конференции студентов и молодых ученых вузов юга России.- Краснодар, 1997.- С. 28 - 29.

3. Петросян Э.А., Любавин А.Н., Горбов Л.В. Состояние свёртывающей системы крови при экспериментальном жёлчном перитоните // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Физиологические науки — гастроэнтерологии".- Ессентуки, 2001.- С. 129.

4. Петросян Э.А., Любавин А.Н., Горбов Л.В. Изменение степени коррелированности показателей гемостаза в динамике экспериментального желчного перитонита // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Физиологические науки — гастроэнтерологии".-Ессентуки, 2001- С. 129 - 130.

5. Помещик Ю.В., Петросян Э.А., Горбов Л.В., Повиляева Т.Л. Состояние коагуляционного и антикоагуяционного звеньев гемостаза при комплексном лечении экспериментального желчного перитонита натрия гипохлоритом и внутривенным лазерным облучением крови // Кубанский научный медицинский вестник.- № 2 -3.-2004.-С. 80-82.

6. Помещик Ю.В., Петросян Э.А., Горбов Л.В., Повиляева Т.Л. Динамика показателей коагуляционного и антикоагуляционного звеньев гемостаза при экспериментальном желчном перитоните // Кубанский научный медицинский вестник.- № 2 - 3. - 2004. - С. 82 -84.

7. Горбов Л.В., Петросян Э.А., Оноприев В.И. Применение коэффициентов корреляции в оценке рядов динамики ферментативной активности крови для исключения информационно-избыточных показателей у животных с экспериментальным

желчным перитонитом.- Материалы научной программы учредительного съезда Российского общества хирургов-гастроэнтерологов «Физиология и патология заболеваний пищевода». Сочи - Краснодар, 2004.- С. 48 - 49.

8. Горбов Л.В., Петросян Э.А., Сергиенко В.И., Сухинин А.А. Факторная структура данных при интегральной оценке методов гемокоррекции в комплексном лечении желчного перитонита.-Физиология и патология пищеварения. Материалы 19 Всеросийской конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения». Сочи- Краснодар, 2004.- С. 24 - 25.

9. Петросян Э.А., Сергиенко В.И., Каде А.Х., Петровский А.Н., ЛюбавинА.Н., Горбов Л.В., Погосян А.Э., Бабаева Г.А. Способ моделирования желчного перитонита.- Патент на изобретение № 2175784 РФ (7 стр.).- Приоритет 28.07.99.- Опубл. 10.11.01 .- Бюл. №22.

Подписано в печать 06.12.2005. Набор компьютерный. У п.л. 1.05. Тираж 100 экз. Заказ 003-05 Отпечатано методом ризографии в ООО «Русский коммерсантЪ» г. Краснодар, ул. им. Селезнева д. 108, тел. 234-30-68

O ^ o

с л О

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

За последние годы в связи с расширением оперативных вмешательств на желчных путях и печени растет количество послеоперационных желчных перитонитов [Бражникова H.A., Мерзликин Н.В., Портнягин М.П. 1996]. В условиях активного внедрения лапароскопических методик проведения оперативного вмешательства, нередко имеет место развитие желчного перитонита при выполнении таких манипуляций, как дренирование или бужирование желчных протоков, литотрипсия, биопсия печени, лапароскопическая холецистостомия и др. [Сухопара Ю.Н., Майстренко H.A., Тришин В.М., 2003; Morgenstern L., Berci G., Pasternak E.H., 1993; Amorotti С., Mosca D., Di Blasio P., 2002]. Данное осложнение, как правило, связано с неудовлетворительной перитонизацией ложа желчного пузыря, повреждением внепеченочных желчных путей, техническими погрешностями при клипировании и дренировании последних [Носков B.C., Закаржевский A.B., Губочкин Е.С. и др., 1998; Matthews B.D., Pratt B.L., Backus C.L., et al., 2001; Wills V.L., Gibson К., Karihaloot С., et al., 2002]. При ортотопической трансплантации печени желчный перитонит возникает в 9-7-19% всех случаев [Goodwin S.C., BittnerC.A., Patel М.С., 1998]. После различных травм брюшной полости - тупых, огнестрельных, ножевых частота развития желчного перитонита достигает 6% [Исзатуллаев Н.Р., Вахидов A.B., Ахмедов С.М. и др., 1998; Томащук И.П., Кукуруз Я.С., Томащук И.И., 1998; Carrillo E.H., Reed D.N., Gordon L. et al., 2001].

Летальность при желчном перитоните согласно данным некоторых авторов [Кригер А.Г., Ржебаев К.Э., Воскресенский П.К. и др., 2000; Amorotti С., Mosca D., Di Blasio P., 2002] составляет 104-34%.

Ведущее место в патофизиологической структуре данного заболевания принадлежит гиповолемии, нарушению микроциркуляции, токсинемии, активации перикисного окисления липидов (ПОЛ), развитию коагуологических нарушений [Любавин H.A., 2002].

Широко известно, что развитие перитонита с неизбежностью сопровождается гемостазиологическими нарушениями, обусловленными активацией тромбоцитарного звена гемостаза в обширной зоне альтерированных тканей и выраженной патологией печени при этом заболевании [Власов А.Л. и др., 1998].

Исследования, проведенные в последние годы в нашей стране и за рубежом, позволяют считать одним из главных факторов неудовлетворительной терапии желчного перитонита отсутствие достаточно эффективных способов антибактериальной и детоксикационной терапии, что обусловливает поиск новых способов его лечения. В связи с этим значительный интерес представляют различные физико-химические методы воздействия на больного, которые направлены на поддержание и восстановление естественных функций организма.

В последнее время для моделирования детоксикационно-окислительной функции цитохрома Р-450 гепатоцитов печени и бактерицидной функции фермента миелопероксидазы нейтрофильных лейкоцитов положительно зарекомендовал себя метод непрямого электрохимического окисления с применением внутривенного введения натрия гипохлорита (НГХ) [Лопаткин H.A., Лопухин Ю.М., 1989; Петросян Э.А., 1987 - 2003].

В процессе окислительно-восстановительных реакций молекула НГХ расщепляется на хлорид натрия и активный кислород. Последний окисляет балластные и токсичные вещества, такие как билирубин, мочевину, аммиак, мочевую кислоту, креатинин, холестерин, среднемолекулярные пептиды [Соколов A.A., Вельских А.Н., 2000]. Детоксицирующее действие НГХ проявляется и в нейтрализации экзо- и эндотоксинов патогенных микроорганизмов [Петросян Э.А., 1991], причем ввиду малых размеров молекулы НГХ свободно проникает внутрь микробной клетки и разрушает токсины, расположенные внутри клеточной мембраны. Применение НГХ приводит к инактивации крупных токсичных молекулярных соединений, как адсорбированных на поверхности эритроцитов и эндотелия, так и растворенных в плазме крови [Никольский A.JL, Игнатенко Т.В., 1993; Трунилина H.H. и соавт., 1994]. При этом увеличивается эластичность клеток, улучшаются реологические свойства крови и её газотранспортная функция [Соколов A.A., Вельских А.Н., 2000].

Липотропное действие НГХ обуславливает бактерицидный эффект и снижение резистентности микрофлоры к антибиотикам, причем в степени, пропорциональной мощности липидной структуры [Петросян Э.А., 1991].

Известно, что выраженное воздействие НГХ оказывает только на те естественные биохимические компоненты сыворотки крови, которые находятся в значительном избытке по сравнению с физиологической нормой [Петросян Э.А., 1991; Тихонов С.А., Елизарова С.И., 1993]. Прямое окислительное воздействие НГХ на SH-группы белковых молекул нарушает их третичную структуру, что приводит к изменениям их конформационной структуры и, вследствие этого, к нарушению функций ферментов бактериальных клеток [Эллиот В., Эллиот Д., 2002]. Многие из важных в физиологическом отношении протеолитических ферментов, участвующих в патологических каскадах реакций при острых заболеваниях, имеют в активном центре SH-группы и называются сериновыми протеиназами [КомовВ.П., Шведова В.Н., 2004]. Глубокое окисление SH-групп в этих белках оказывает ингибирующее влияние на патологические реакции, прерывая порочные замкнутые циклы и оказывая, тем самым, терапевтическое воздействие на патогенез заболевания.

Натрия гипохлорит оказывает существенное влияние на состояние системы гемостаза. Он обладает прямым [Мурина М.А. и др., 1986] и опосредованным [Мурина М.А. и др., 19891, 19892] антиагрегационным воздействием на тромбоциты, прямым фибринолитическим действием [Мурина М.А. и др., 1986; Петросян Э.А., 1991; Анисимов C.B., Антонян Н.А., Федоровский Н.М., 1999; Петросян Н.Э., 2001].

В последнее время широкое распространение в клинической практике получило применение ультрафиолетовое облучение (УФО) крови, которое в зависимости от спектрального состава, дозы, мощности и других условий обладает различными механизмами действия [Островский В.К., Макаров C.B., 1998; Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Марупов A.M., 2002].

При УФО крови, как правило, отмечается улучшение газотранспортных свойств крови [Долгих В.Г., Гирш А.О., Гирш Я.В. и др., 2001], повышается активность общих и местных факторов иммунной защиты [Schieven G.L., Kirihara J.M., Gilliland L.K., et. al, 1993; Kremer I.B., Hilkens C.M., Sylva-Steenland R.M., et. al., 1996], активируется синтез цитокинов [Dinarello С. A., 1996], a также отмечается выраженный детоксицирующий эффект за счет фотоокисления гидрофобных молекул [Карандашов В.И. и др., 1992].

Исследования, посвященные влиянию УФО крови на состояние системы свертывания крови и фибринолитической системы, немногочисленны и противоречивы [Перепелиным В.Н., Кон Е.М., Суркин C.B., 2002; Дронова Т.Г., Панченко Л.Ф., 2003]. Показано, что под его влиянием снижаются агрегационная способность тромбоцитов и содержание фибриногена, активируется фибринолиз [Дронова Т.Г., Панченко Л.Ф., 2003].

В литературе нашло широкое отражение мнение об увеличении эффективности комплексного применения различных методов гемокоррекции [Ватазин А.В., 1997]. Рядом авторов отмечено положительное влияние комплексного применения УФО аутокрови и внутривенной инфузии натрия гипохлорита при лечении разлитого перитонита [Векслер Н.Ю., Частов В.П., Петрова Л.А. и др., 1999]. Кроме того, отмечено, что сочетание

УФО и непрямого электрохимического окисления крови обладает выраженным иммуностимулирующим действием [Каршиев Х.К., 1998].

Эти данные убедительно свидетельствуют об актуальности разработки и патогенетическом обосновании комбинированного использования натрия гипохлорита и УФО крови при лечении желчного перитонита.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности лечения желчного перитонита путем применения натрия гипохлорита в комплексе с УФО крови.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Охарактеризовать динамику изменения общеклинических, биохимических и коагуологических показателей крови, отражающих общую реакцию защитных систем организма у животных с 24-часовым жёлчным перитонитом.

2. Провести сравнительный анализ клинических и лабораторных изменений у животных с жёлчным перитонитом в зависимости от сроков его развития, в лечении которых использовали внутривенные инфузии 0,04% раствора натрия гипохлорита из расчета 7]о ОЦК, сразу и через 12 часов после санирующей операции.

3. Провести сравнительный анализ клинических и лабораторных изменений у животных с жёлчным перитонитом в зависимости от сроков его развития, в лечении которых использовали применение УФО крови из расчета 1,5^2,0 мл/кг массы тела через 24 и 48 часов после санирующей операции.

4. Провести сравнительный анализ клинических и лабораторных изменения у животных с жёлчным перитонитом в зависимости от сроков его развития, где использовали комплексное применение инфузий 0,04% раствора натрия гипохлорита и УФО крови.

5. Провести анализ эффективности комплексного лечения экспериментального желчного перитонита в исследуемых группах. и

6. Предложить патогенетически обоснованную схему комплексного применения натрия гипохлорита и УФО крови при лечении жёлчного перитонита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведенных исследований впервые:

1. Изучены особенности влияния натрия гипохлорита и УФО крови на состояние различных гематологических, биохимических и гемостазиологиче-ских показателей крови животных с жёлчным перитонитом в зависимости от сроков его развития.

2. Изучены механизмы компенсации метаболических, гематологических и гемостазиологических нарушений при использовании для лечения в качестве методов гемокоррекции внутривенных инфузий натрия гипохлорита и УФО крови.

3. Установлено, что комплексное применение натрия гипохлорита и УФО крови приводит к стимуляции эритропоэза при экспериментальном желчном перитоните.

4. Полученные факты раскрывают патофизиологические механизмы развития нарушений некоторых показателей гомеостаза при экспериментальном жёлчном перитоните.

5. Представлено патогенетическое обоснование применения натрия гипохлорита и УФО крови для лечения жёлчного перитонита.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

В результате проведенной работы на защиту диссертации выносятся следующие положения.

1. Установлено, что основные механизмы развития 24-часового желчного перитонита включают нарушение отдельных звеньев гомеостаза, проявляющееся в резком усилении катаболических процессов, нарушении липидного обмена, гиперферментемии, развитии интоксикационного и гиповолемического синдромов, дисбалансе про- и антикоагулянтных систем.

2. Установлено, что при развитии 24-часового желчного перитонита наиболее информативными показателями являются активность щелочной фосфатазы, протромбиновое время, концентрация лейкоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации, активность ACT, КФК и AJIT

3. Установлено, что применение ультрафиолетового облучения крови при сравнении с другими изучаемыми методами гемокоррекции является более эффективным способом компенсации расстройств системы гемостаза при экспериментальном желчном перитоните, что находит своё отражение в более раннем возвращении к нормальным значениям таких показателей как АПТВ, ПТВ, ТВ и AT-III.

4. Проведение многомерного анализа данных, включающего показатели гемостаза, активность ферментов, а также некоторые показатели красной и белой крови показало, что у животных, леченных с использованием комплексного применения натрия гипохлорита и ультрафиолетового облучения крови, происходит более ранняя стабилизация состояния.

НАУЧНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В ходе работы впервые изучено состояние целого ряда показателей гомеостаза и, особенно, системы гемостаза при применении ультрафиолетового облучения крови в комплексе с натрия гипохлоритом для лечения экспериментального желчного перитонита.

Особую теоретическую значимость представляют результаты применения методов комплексного анализа данных в исследовании качества лечения животных с 24-часовым желчным перитонитом, которые объясняют механизм коррекции систем гомеостаза при воздействии натрия гипохлорита и УФО крови.

Полученные факты раскрывают роль воздействия натрия гипохлорита и УФО крови на систему гемопоэза при экспериментальном желчном перитоните.

Итогом проведенных исследований явилось обоснование применения изучаемых методов гемокоррекции для компенсации различных нарушений гомеостаза при желчном перитоните.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Определена сравнительная эффективность изученных способов гемокоррекции для компенсации различного вида нарушений гомеостаза. Выбор применяемого для лечения больного метода гемокоррекции с учетом возможности оптимальной компенсации имеющихся нарушений позволит повысить эффективность лечения, снизить летальность, сократить продолжительность пребывания в стационаре и, тем самым, получить экономический эффект.

СВЕДЕНИЯ О ВНЕДРЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Кубанской государственной медицинской академии (ректор - профессор Б.Г. Ермошенко) и в лаборатории экспериментальной гастроэнтерологии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (директор - профессор В.И. Оноприев).

Результаты работы внедрены в практику работы 1-го экстренного хирургического отделения Краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии и патологической физиологии КГМА, а также лаборатории экспериментальной гастроэнтерологии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии.

Основные положения диссертационной работы представлялись на научной конференции «Язвенная болезнь желудка» (Анапа, 1996),

Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии» (Ессентуки, 2001), 19-ой всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Сочи, 2004), учредительном съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов1 (Сочи, 2004). Основное содержание диссертационной работы изложено в 9 публикациях.

Завершая вводную часть диссертации, считаю своим долгом выразить признательность и благодарность всем глубокоуважаемым коллегам, принявшим участие в моей научной работе.

Приношу искреннюю благодарность научному руководителю заведующему кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, Лауреату премии Правительства Российской Федерации, заслуженному изобретателю РФ, заслуженному деятелю науки Кубани, доктору медицинских наук, профессору Эдуарду Арутюновичу Петросяну за ценные советы, которыми я пользовался, начиная от определения темы до оформления диссертации и представления ее к защите; за постоянное участие в научном поиске и внимание ко всем нюансам работы.

Хочу выразить искреннюю признательность директору Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии Лауреату Государственной премии, заслуженному деятелю науки РФ, доктору медицинских наук, профессору Владимиру Ивановичу Оноприеву за предоставленную возможность проведения исследований на базе лаборатории экспериментальной гастроэнтерологии РЦФХГ. Благодарю весь коллектив этой лаборатории за помощь в проведении экспериментальных исследований и деловое обсуждение полученных результатов.

Хочу поблагодарить своих коллег — коллектив клинико-диагностической лаборатории (заведующая Наталья Александровна Федичева) больницы скорой медицинской помощи (главный врач - кандидат медицинских наук Аршак Саркисович Багдасарьян) за доброжелательное отношение к моим частым и настойчивым попыткам осложнить их работу, занимая различные биохимические и гематологические анализаторы.

ВЫВОДЫ

1. Созданная модель желчного перитонита отражает основные особенности патогенеза данного заболевания, что находит свое отражение в высокой информативности таких показателей, как активность щелочной фосфатазы, протромбиновое время, концентрация лейкоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации, активность АСТ, КФК и АЛТ.

2. Разработана методика комплексного применения натрия гипохлорита и ультрафиолетового облучения крови при лечении желчного перитонита, включающая двукратное внутривенное введение 0,04% раствора натрия гипохлорита в количестве, равном 1/10 ОЦК непосредственно после операции и через 12 часов спустя, а также однократное ультрафиолетовое облучение крови через сутки после операции, предусматривающее обработку 2 мл крови на 1 кг массы тела.

3. Гемокоррекция течения 24-часового желчного перитонита с использованием натрия гипохлорита сопровождается нормализацией в ранние сроки тромбоцитарного звена гемостаза (снижение количества тромбоцитов и их агрегационной способности), показателей «внутреннего» (укорочение ПТВ) и «общего» (снижение фибриногена) пути свертывания крови, что позволяет предотвратить тромбофилическую направленность изменений гемостаза.

4. Гемокоррекция течения 24-часового желчного перитонита с применением ультрафиолетового облучения крови способствует ранней нормализации водного обмена, большинства показателей коагуляционного (АПТВ, ПТВ, ТВ) и противосвертывающего (АТ-Ш) гемостаза.

5. Гемокоррекция течения 24-часового желчного перитонита при комплексном применении натрия гипохлорита и ультрафиолетового облучения крови приводит к выраженной стимуляции эритропоэза, ранней нормализации уровня лейкоцитов и относительного содержания их агранулоцитарных субпопуляций, а также к нормализации количества тромбоцитов и их агрегационной активности.

6. Применение многомерного анализа данных, включающего 17 первичных показателей гомеостаза, показало, что в ходе проводимого послеоперационного лечения в наиболее ранние сроки к состоянию, характерному для интактных животных, приближаются животные V группы, леченные с помощью комплексного применения натрия гипохлорита и ультрафиолетового облучения крови.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы в нашей стране, как и в других развитых странах, наблюдается тенденция к увеличению среднего популяционного возраста [Smith J., Freund A.M., 2002; Holstein M.B., Minkler M., 2003; Lee W.-C., 2003]. Общеизвестно, что частота желчекаменной болезни с возрастом растет [Xiao Z.-L., Chen Q., Biacani P.et al., 2001; Gottlieb S., 2003; Flum D.R., Cheadle A., Prela C., 2003]. Всё это приводит к общему увеличению заболеваемости желчекаменной болезнью в условиях современной урбанистической популяции. Уменьшение реактивности организма пожилых людей, дискоординация работы нервной системы приводят к тому, что у таких больных снижается болевая чувствительность, уменьшается проявление системных воспалительных реакций, страдает адекватность самооценки тяжести состояния [Рогов К.А., 1995]. Все это приводит к увеличению доли больных с осложненными формами желчекаменной болезни. Трудность ранней диагностики и лечения опаснейшего осложнения данного заболевания - желчного перитонита - обуславливает необходимость поиска новых способов эффективного лечения последнего [Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов A.B., 1996; Галлингер Ю.И., Мовчун A.A., Карпенкова В.И., 1996; Комаров Б.Д. и др., 1996; Петросян Э.А. и др., 1998 — 2002].

Развитие желчного перитонита сопровождается выраженным нарушением структурно-фунциональной целостности клеточных мембран, нарушениями водного и липидного обмена. Патология системы гемостаза при желчном перитоните, кроме того, является одним из важнейших звеньев патогенеза данного заболевания. Гиперкоагуляционные изменения гемостаза, наиболее выраженные на самых ранних этапах развития желчного перитонита, вызывают возникновение тромботических осложнений, ухудшают перфузию тканей, способствуют развитию тканевой гипоксии и ацидоза, что в итоге значительно ухудшает прогноз заболевания. В более поздние сроки нарушения гемостаза, вследствие истощения факторов свертывания и/или неадекватной активации компенсирующих механизмов, приобретают гипокоагуляционный характер. Последнее состояние характеризуется как гипокоагуляционная фаза синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Его развитие в ряде случаев значительно ухудшает состояние больного и может являться непосредственной причиной летального исхода.

Целью настоящего исследования было повышение эффективности лечения желчного перитонита путем применения натрия гипохлорита в комплексе с УФО крови. При этом были поставлены задачи изучения динамики изменений ряда биохимических и коагуологических показателей при использовании изучаемых методов гемокоррекции у животных при экспериментальном желчном перитоните.

Для решения поставленной задачи экспериментальные животные были разделены на пять групп. В I группу вошли интактные, условно здоровые животные. Во II группу вошли животные с моделью 24-часового ЖП. Животных с 24-часовым ЖП после проведения санирующей лапаротомии подвергали различным методам гемокоррекции. В III группу были включены животные с 24-часовым ЖП, которым проводили гемокоррекцию при использовании двукратного внутривенного введения 0,04% раствора НГХ. В IV группу вошли животные с 24-часовым ЖП, которым проводили двукратное внутривенное введение 0,09% раствора хлорида натрия и гемокоррекцию с использованием УФО крови. В V группу вошли животные с 24-часовым ЖП, которым проводили комбинированное лечение с применением НГХ и УФО крови.

Состояние водного баланса оценивали, определяя содержание эритроцитов и гематокрит крови. Кроме того, исследовали средний объем эритроцитов. Интенсивность катаболизма регистрировали, изучая уровень продуктов белкового обмена - мочевины и креатинина. Стабильность клеточных мембран определяли по активности ряда маркерных ферментов

АЛТ, ACT, КФК, ЩФ). Нарушения липидного обмена изучали по уровню общего холестерина и p-липопротеидов. Степень выраженности интоксикационного синдрома характеризовали величиной ЛИИ по Я.Я. Кальф-Калифу. О реакции клеточного звена неспецифического иммунитета судили по относительному содержанию различных типов клеток периферической крови.

Для распознавания гемостазиологических нарушений использовали расширенную коагулограмму. Активность тромбоцитарного звена гемостаза определяли по содержанию тромбоцитов в крови и их агрегационной активности при взаимодействии с универсальным индуктором агрегации. Коагуляционный гемостаз оценивали при помощи определения ВСК по Ли-Уайту, АПТВ, ПТВ, ТВ, концентрации фибриногена и РФМК. Антикоагуляционное звено гемостаза оценивали по активности основного физиологического антикоагулянта - антитромбина III, фибринолитическое звено — по времени эуглобулинового лизиса фибринового сгустка.

При изучении клеточного звена неспецифического иммунитета у животных с 24-часовым ЖП было обнаружено увеличение практически в 2 раза содержания лейкоцитов в крови, что свидетельствует о выраженной воспалительной реакции. Кроме этого, отмечено увеличение относительного содержания палочкоядерных нейтрофилов в 2,25 раза, уменьшение лимфоцитов и моноцитов на 70 и 40%, соответственно. Данная система нарушений взаимоотношения клеточных популяций в крови животных с 24-часовым желчным перитонитом объясняет выраженный рост ЛИИ по Я.Я. Кальф-Калифу у животных с 24-часовым ЖП более чем в 6 раз относительно интактных.

Развитие 24-часового ЖП сопровождается нарушением водного обмена, что выражается в гемоконцентрации, при этом величина среднего объема эритроцитов достоверно не изменяется.

Не последнее место в патогенезе желчного перитонита принадлежит развитию дисфункции клеточных мембран, что проявляется резким увеличением в сыворотке крови активности таких внутриклеточных ферментов как ACT, АЛТ, КФК и ЩФ. Относительно низкий уровень их активности у интактных животных обусловлен случайной гибелью единичных клеток и незначительной проницаемостью клеточных мембран здоровых клеток. При развитии 24-часового желчного перитонита уровень их активности возрастает в 1,58; 2,67; 2,80 и 3,83 раза, что может свидетельствовать о дестабилизации клеточных мембран различных тканей организма и возрастании их проницаемости даже для высокомолекулярных веществ.

При 24-часовом желчном перитоните мы наблюдали значительную интенсификацию катаболических процессов в организме животных, что нашло свое выражение в увеличении концентрации в крови мочевины более чем на 70%. Повышение концентрации мочевины, помимо усиления распада белка, свидетельствует об интенсификации синтетических процессов в печени. Это подтверждается значительным ростом концентрации холестерина и (3-липопротеидов на 28 и 156%, соответственно, также синтезируемых в этом органе. Нами не отмечено достоверных изменений в концентрации креатинина крови.

Изучение показателей расширенной коагулограммы позволяет говорить о наличии серьезных нарушений практически во всех звеньях гемостаза.

При развитии желчного перитонита происходит резкая активация тромбоцитарного звена гемостаза, проявляющаяся в достоверном увеличении количества тромбоцитов на 60% и уменьшении времени агрегации тромбоцитов на 32% относительно интактных животных. Эти изменения тромбоцитарного звена гемостаза свидетельствуют о наличии нарушений микроциркуляции и активации тромбообразования [Пчельникова Е.Ф. и др., 1990].

Нами не обнаружено достоверных изменений в величине основных показателей «внутреннего» пути свертывания крови при желчном перитоните - ВСК и АПТВ. Напротив, показатель, характеризующий «внешний» путь свертывания - ПТВ - достоверно увеличился на 13% (р<0,001). Данные изменения можно трактовать как следствие увеличения содержания в крови продуктов деградации фибрина и РФМК, обладающих способностью ингибировать данные процессы, а также уменьшения синтеза в печени факторов свертывания.

Концентрация фибриногена, как реактанта «острой фазы» является защитным механизмом и связано с повышенным выбросом АКТГ и кортикоидных гормонов, которые стимулируют синтез фибриногена в печени. Подобным же действием обладают некоторые медиаторы воспалительной реакции, синтезируемые нейтрофильными гранулоцитами. Концентрация фибриногена у животных с 24-часовым желчным перитонитом возрастает на 34% по сравнению с интактными.

Тромбиновое время, отражающее процесс образования фибринового сгустка и зависящее в данных условиях только от содержания ингибиторов, блокирующих действие тромбина (РФМК, ПДФ и т.п.) у животных с 24-часовым ЖП также возрастает на 13% относительно интактных.

Определение РФМК, концентрация которых на фоне развития желчного перитонита у животных увеличивается на 41% относительно интактных, дает прямое подтверждение выводу об ингибировании процессов свертывания при определении ПТВ и ТВ продуктами деградации фибрина. Подобное увеличение концентрации РФМК является одним из признаков тромбинемии и тромбофилии.

Кроме того, здесь мы можем наблюдать защитную роль РФМК, обеспечивающую в некоторой степени сохранение кровотока в микроциркуляторном русле путем блокирования процессов свертывания, несмотря на значительное увеличение концентрации фибриногена и тромбоцитов, а также активацию агрегационной активности последних.

Со стороны противосвертывающей системы нами наблюдалось достоверное уменьшение активности основного естественного антикоагулянта - АТ-Ш - на 17% относительно интактных животных, что свидетельствует о тромбофилической направленности изменений.

Состояние фибринолитической системы при развитии желчного перитонита характеризовалось достоверным угнетением фибринолиза, что выражалось в увеличении на 20% времени эуглобулинового лизиса фибринового сгустка. Подобное состояние является типичным для течения гнойно-воспалительных заболеваний и может быть связано с повышением уровня кортизола, снижением концентрации естественного антикоагулянта протеина С, наличием в кровотоке грамотрицательной микробной флоры, которая ингибирует активность активатора плазминогена.

Обобщая полученные данные, можно сказать, что в группе животных с 24-часовым желчным перитонитом в патологический процесс вовлекаются все без исключения изученные системы гомеостаза. Мы регистрировали достоверные изменения водного обмена, увеличение проницаемости клеточных мембран различных органов и тканей, разнонаправленные изменения синтетической активности печени (увеличение синтеза мочевины, холестерина, [3-липопротеидов, фибриногена, и, вместе с тем, вероятно, угнетение синтеза факторов свертывания крови). Выраженные нарушения мы наблюдали во всех звеньях системы гемостаза, которые в основном носили тромбофилический характер, на что указывает возрастание количества и агрегационной активности тромбоцитов, удлинение ПТВ, ТВ и времени эуглобулинового лизиса фибринового сгустка, увеличение концентрации фибриногена и РФМК, достоверное уменьшение активности АТ-Ш. Такие изменения системы гемостаза характерны как переходная стадия ДВС-синдрома, которая при отсутствии корригирующих воздействий грозит перейти в стадию коагулопатии потребления и привести к смерти больного.

При использовании многомерных методов анализа данных наиболее информативными показателями, отражающими состояние животных с 24-часовым ЖП, являются активность щелочной фосфатазы, протромбиновое время, концентрация лейкоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации, активность ACT, КФК и АЛТ.

Для оценки динамики изменений некоторых показателей гомеостаза при использовании различных методов гемокоррекции мы проводили сравнение результатов III, IV и V групп животных с 24-часовым ЖП.

Содержание лейкоцитов периферической крови раньше всего нормализовалось у животных V группы - начиная с 3-х суток наблюдения, оно не отличалось от интактных. В IV группе нормализация данного показателя наступила на 7-е сутки, а у животных III группы он нормализовался лишь к 10-м суткам исследования.

При изучении сроков нормализации относительного содержания различных типов клеток в крови нами было обнаружено, что у всех групп содержание палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов приходит к норме на 10-е сутки исследования. В то же время относительное содержание агранулоцитарных клеток наиболее быстро нормализуется в V основной группе. Это может свидетельствовать о том, что комплексное применение НГХ и УФО крови способствует в целом более ранней стабилизации факторов клеточного специфического (лимфоциты, моноциты) и иммунитета, при более выраженной стимуляции лейкопоэза.

Это также находит свое отражение в более раннем снижении ЛИИ по Я.Я. Кальф-Калифу у животных основной группы на 10-е сутки после операции (рИНт>0,05), в то время как у животных III (НГХ) и IV (УФО) групп такое снижение мы наблюдали на 15-е и 20-е сутки, соответственно.

В качестве показателей, характеризующих состояние водного обмена, мы изучали гематокрит, содержание эритроцитов и средний объем эритроцитов. В III и V группах содержание эритроцитов нормализуется на 1-е, гематокрит - на 2-е сутки. В группе сравнения с применением УФО крови данные показатели приходят к норме уже на 1-е сутки после операции. В работе отмечен интересный факт увеличения в ходе лечения среднего объема эритроцитов в группах, лечение которых предусматривало УФО крови. По литературным данным молодые формы эритроцитов имеют большую величину клеточного объема, и увеличение MCV свидетельствует об увеличении в кровотоке молодых клеток и, соответственно, о повышении адаптивности эритропоэза. Наиболее значительное увеличение этого показателя наблюдалось в основной группе, что позволяет говорить о том, что УФО воздействует на эритропоэз и/или объем-регулирующие механизмы клетки, а применение НГХ способно усиливать этот эффект.

Уровень ß-липопротеидов, являющийся одним из показателей белкового обмена, кроме того, характеризует состояние метаболизма липидов. Этот показатель у животных всех групп остается достоверно повышенным до конца исследования. Другой изученный нами показатель липидного обмена - уровень холестерина. Он достоверно повышен у животных с 24-часовым желчным перитонитом, и нормализуется в III и V группах к 7-м, а в IV группе - к 10- м суткам исследования.

Стабилизация состояния клеточных мембран оценивалась нами по уровню активности внутриклеточных ферментов, определяемых в сыворотке крови. Во всех группах экспериментальных животных нормализация уровня ACT и АЛТ наступила к 7-м суткам исследования. КФК в IV и V группах нормализовалась также к 7-м, а в III группе - к 10-м суткам. Нормализации уровня активности ЩФ в III и IV группах мы не обнаружили на протяжении всего исследования, а в V группе - только на 20-й день после операции.

Оценка динамики состояния системы тромбоцитарного звена гемостаза показала, что у животных III и V (НГХ-УФО) групп, начиная с 1-х суток после операции и на протяжении всего дальнейшего исследования, наблюдалось достоверное снижение концентрации тромбоцитов крови относительно показателей животных с 24-часовым желчным перитонитом, которая не отличалась от уровня интактных животных (рШ1Х>0,05). В IV группе на протяжении всего исследования (кроме 3-х суток) концентрация тромбоцитов достоверно превышала его (рцНТ<0,05). Агрегационная активность тромбоцитов у животных III и V (НГХ-УФО) групп на протяжении всего исследования достоверно не отличалась от уровня интактных животных (ринт>0,05). В то же время у животных IV группы на 1-е сутки была достоверно выше нормы (время агрегации укорочено), а на 10-е и 15-е сутки агрегационная активность тромбоцитов была резко подавлена. На все другие сроки исследования мы не наблюдали отличия этого показателя от уровня интактных животных.

Таким образом, у животных с ЖП мы наблюдали угнетение агрегационной активности тромбоцитов при использовании различных методов гемокоррекции (на 1-е сутки после операции у животных IV группы, когда наблюдалось укорочение времени агрегации тромбоцитов - никаких эфферентных воздействий еще не применялось). В ходе исследований обнаружено угнетающее и стимулирующее воздействие на тромбоцитопоэз, причем сила воздействия НГХ была более выражена, чем УФО - при их совместном применении уровень тромбоцитов достоверно снижался.

Описанные изменения в тромбоцитарном звене гемостаза в III и V (НГХ-УФО) группах животных свидетельствуют о немедленной компенсации тромбофилической направленности гемостазиологических изменений, характерных для 24-часового желчного перитонита. У животных IV группы полной компенсации этого звена гемостаза не наблюдается, однако, увеличение содержания тромбоцитов сопровождается снижением их функциональной активности, нивелирующей это повышение. Можно предположить, что подобные изменения происходят за счет прямого окислительного действия НГХ на белки и липиды мембран мегакариоцитов и/или окислительное ингибирование фактора Виллебрандта [Рощупкин Д.И. и др., 1995; Мурина М.А. и др., 1995]. Кроме того, нельзя исключить воздействия на тромбоциты и мегакариоциты фотомодифицированных липопероксидов, обладающих измененными свойствами по отношению к нативным и, вследствие этого, характеризующихся замедленным метаболизмом.

Практически на протяжении всего исследования во всех экспериментальных группах ВСК было достоверно удлинено, по сравнению с интактными животными. Это явление может быть объяснено тем, что натрия гипохлорит оказывает ингибирующее влияние на фазу полимеризации фибрина, а применение УФО снижает активность основных прокоагулянтов крови - протромбина и тромбина. Изучение динамики более точного и чувствительного показателя «внешнего» пути свертывания крови — АПТВ - показало, что у животных IV группы его величина на протяжении всего исследования достоверно не отличалась от интактных животных. Вероятно, это связано с фото денатурацией прокоагулянтных факторов и наличием в крови циркулирующих фотоокисленных липопероксидов с измененными свойствами, которые препятствуют процессу активации «внутреннего» пути свертывания крови. В группах животных, где использовали НГХ, нормализация АПТВ наступала после 3-х суток, что может свидетельствовать о более выраженном окислительном воздействии данного вещества на прокоагулянтные факторы и описанном выше ингибировании процесса полимеризации фибрина.

Баланс между про- и антикоагулянтной направленностью воздействий НГХ и УФО на гемостаз обеспечивает нормализацию показателя, характеризующий «внешний» путь свертывания крови - ПТВ - у животных III и IV групп на 2-е сутки исследования. Комбинация же этих воздействий, вероятно, способствует в большей мере активации антикоагулянтных свойств, и нормализация ПТВ происходит на 3-й сутки.

Конечный» путь свертывания крови характеризуют ТВ и фибриноген. Показатели ТВ у животных IV группы пришли в норму на 1-е, а у представителей III и V (НГХ+УФО) групп - на 2-е сутки после операции. Это, вероятно, связано с окислительной модификацией фибриногена НГХ, что обеспечивает ингибирование полимеризации последнего. Другая гипотетически возможная причина удлинения ТВ - низкая концентрация или функциональная неполноценность фибриногена - в данной ситуации представляется невозможной. Фибриноген приходит к нормальным величинам раньше всего в III группе (на 7-е сутки). В двух других группах на 10-е сутки. Вероятно, это связано с его фотомодификацией при УФО, что может ингибировать процессы естественного протеолиза этого белка, и, соответственно, увеличение его концентрации.

РФМК и фибринолитическая активность в плазме всех трех экспериментальных групп животных возвращается к уровню интактных животных на 7-е сутки исследования. Это свидетельствует о примерно одинаковой эффективности применяемых методов гемокоррекции относительно уровня тромбинемии и плазминемии.

На показатель состояния антикоагулянтного звена гемостаза -активности АТ-Ш наибольшее стимулирующее влияние оказывает УФО крови. В IV группе данный показатель нормализуется на 1-е сутки после операции, в V (НГХ-УФО) - на 2-е, а в III - на 3-й. Можно предполагать, что наряду с активирующим влиянием УФО присутствует ингибирующее воздействие НГХ, который может подвергать окислительной модификации данный фермент.

Процессы фибринолиза нормализуются во всех трех группах животных к 7-м суткам после операции.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что применение изученных методов гемокоррекции оказывает дифференцированное воздействие на различные системы гомеостаза. Для выявления особенностей применения тех или иных методов мы изучили сроки исследования, на которые показатели пришли к величинам, достоверно не отличающимся от их величины у интактных животных (табл. 6.1).

Представленные данные позволяют сделать вывод о том, что наиболее ранняя нормализация показателей водного обмена, коагуляционного гемостаза, противосвертывающей активности крови, а также интенсивности катаболических процессов, характеризующихся повышением уровня мочевины, происходит в IV группе животных, леченных с применением УФО крови.

Табл. 6.1. Сроки нормализации показателей у животных разных групп

Показатель НГХ УФО НГХ-УФО

Показатели интоксикации и иммунитета Лейкоциты 10 7 3

ЛИИ 15 20 10

ПЯНГ, % 10 10 10

СЯНГ, % 15 1 2

Лимф., % 15 10 7

Мон., % 1 15 1

Водный обмен Ht 2 1 2

Стабильность клеточных мембран ACT 7 7 7

АЛТ 7 7 7

КФК 7 7 7

ЩФ >30 >30 20

Синтетическая активность печени Мочевина 2 1 2

Холестерин 7 10 7

Общ. белок 10 15 10

Гемостаз

Тромбоцитарный Тромбоциты 1 >30 1

Агрегация тромбоцитов 1 2 1

Коагуляционный АПТВ 10 1 7

ПТВ 2 2 3

ТВ 2 1 2

Ф 7 10 10

Противосвертывающий AT-III 3 1 2

Фибринолитический Фибринолиз 7 7 7

Общее количество наиболее рано нормализующихся признаков: 7 7 9

Уровень активности большинства сывороточных ферментов, свидетельствующий о стабилизации клеточных мембран происходит во всех изученных группах животных на 7-е сутки, вне зависимости от способов применяемой эфферентной терапии. Значительно выделяется при этом показатель активности щелочной фосфатазы, который нормализуется у животных основной группы на 20-е сутки, а в остальных группах не приходит к нормальным величинам на протяжении всего исследования. Состояние синтетической активности печени, тромбоцитарного звена гемостаза наиболее рано нормализуется у животных III и V (НГХ-УФО) групп, а уровень фибриногена - в III группе.

В основной группе также наиболее рано происходит нормализация основных показателей интоксикации и иммунитета.

На основании вышеизложенного становится очевидным, что применение изучаемых методов гемокоррекции требует индивидуального подхода к больному. Это подразумевает предварительное изучение функционирования его основных метаболических систем, показателей водно-солевого обмена и гемостаза с целью выбора тех методов эфферентной терапии, которые позволяют в наиболее короткое время добиться по-возможности наиболее полной компенсации имеющихся расстройств гомеостаза, что является основополагающей концепцией физиологического контроля в хирургии (Clancy J., МсVicar А., 1998).

С целью получения всеобъемлющей характеристики качества проводимого лечения экспериментального желчного перитонита проведен многомерный анализ данных с использованием метода главных компонент и построением в полученном факторном пространстве расстояний до центра группы интактных животных, которые характеризуют степень удаленности конкретного животного от состояния условного здоровья.

Проведенный дисперсионный анализ показал, что наиболее рано - на 7-е сутки после операции группа животных, леченных с комплексным применением НГХ и УФО крови, по этому показателю не отличается от группы интактных животных. В группе, животных, леченных с применением НГХ, этот показатель приходит к нормальным величинам на 10-е сутки. В то же время, в группе животных, леченных с применением УФО крови, наблюдается отсутствие положительной динамики этого расстояния, то есть в пространстве ГК животные этой группы не приближаются к состоянию условного здоровья. Это позволяет предположить, что натрия гипохлорит оказывает системное воздействие на животных с экспериментальным желчным перитонитом, вызывая восстановление изученных показателей и стабилизацию состояния животных. УФО крови при самостоятельном применении не способно обеспечить стабилизации состояния гомеостаза, но в комплексе с натрия гипохлоритом усиливает действие последнего в отношении обеспечения значительно более ранней стабилизации состояния животных.

В заключение хочется отметить, что данные методы лечения ни в коей мере не противопоставляются другим, уже существующим. Они представляют собой новые методы интенсивной терапии, позволяющие оказывать важное воздействие на ключевые звенья патогенеза желчного перитонита, в частности, и перитонита в целом.