Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Комплексное применение минеральных вод при лечении хронической венозной недостаточности и профилактике ее осложнений

На правах рукописи

Шепа Дердь

Комплексное применение минеральных водприлечениихронической венозной недостаточности и профилактике ее осложнений

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2004

Работа выполнена в Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ

Научный руководитель: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

докторских биологических наук

Разумов Александр Николаевич Фролков Валерий Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Октор медицинских наук, профессор

Радзиевский Сергей Алексеевич Нагорнев Сергей Николаевич

Ведущая организация:

Пятигорский государственный НИИ курортологии

Защита состоится 23 декабря 2004 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ (121099, Москва, ул. Новый Арбат, 32).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ (121099, Москва, ул. Новый Арбат, 32).

Автореферат разослан « » 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук

Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) является одним из наиболее распространенных заболеваний периферической сосудистой системы. По данным медицинской статистики ХВН страдает 68% женского и 57% мужского населения страны, а трофические язвы нижних конечностей как осложнение этого заболевания, встречается у 2% трудоспособного населения индустриально развитых стран (Кириенко, 1998). Современное лечение ХВН основано на комплексном применении компрессионной терапии, фармакотерапии, направленной на повышение тонуса венозных сосудов, улучшение лимфатического дренажа, коррекцию гемореологических нарушений, подавление адгезии и активации лейкоцитов с блокадой медиаторов воспаления, широком, хотя и не всегда достаточно обоснованном применении хирургического вмешательства и склеротерапии (Савельев B.C., 1996).

Вместе с тем, практически отсутствуют исследования, посвященные разработке методов коррекции обмена веществ при ХВН, хотя известно, что, с одной стороны, дислипидемии и активация процессов перекисного окисления липидов в значительной степени провоцируют и ускоряют развитие трофических расстройств, а с другой - нарушение гомеостаза глюкозы является результатом системных проявлений изменений реакций получения и утилизации энергии и показателем уровня «некомпетентности» регуляторных механизмов гормональной природы, контролирующих энергетический метаболизм.

В этом плане особый интерес представляют питьевые минеральные воды, которые, обладая мягким, физиологическим воздействием на организм, способны активизировать обмен углеводов и липидов за счет стимулирующего влияния на гормоны гастроэнтеропанкреатической эндокринной системы (В.К.Фролков, 1994). Однако, во-первых, такие исследования до настоящего времени не проводились у больных ХВН, а во-вторых, более всего изучены воды Северного Кавказа, тогда как другие минеральные воды, давно и успешно применяемые в народной и современной медицине, исследованы явно недостаточно. В полной мере это относится и к минеральным водам Закарпатья, которые по своему составу приближаются к знаменитым водам курорта Ессентуки, однако в отличие от них имеют в своем составе повышенные концентрации ионов бора.

Учитывая изложенное, перспективным представляется применение для лечения ХВН и профилактики ее осложнений минеральных вод, как природного фактора мягкого, физиологического действия и не

БИБЛИОТЕКА

C.(li 09

Цель исследования: научное обоснование и разработка метода повышения эффективности лечения хронической венозной недостаточности и профилактики ее осложнений путем коррекции метаболических нарушений внутренним приемом минеральной воды.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительные исследования клинической эффективности применения в комплексной терапии ХВН минеральной воды «Поляна Купель».

2. Изучить влияние внутреннего приема минеральной воды на состояние периферического кровообращения, системы микроциркуляции и гемореологии у боль-ныхХВН.

3. Изучить влияние минеральной воды на показатели углеводного и липидного обмена и состояние антиоксидантной системы у больных ХВН.

4. По данным катамнестических исследований оценить длительность сохранения терапевтического эффекта применения курсового приема минеральной воды.

5. Исследовать возможность применения минеральной воды «Поляна купель» у больных с трофическими язвами голени.

Научная новизна.

Решена важная научная задача - патогенетически обоснован и разработан новый метод лечения хронической венозной недостаточности, основанный на восстановительной коррекции обмена углеводов и липидов. В сравнительных исследованиях изучены особенности влияния минеральной воды «Поляна Купель» на состояние региональной гемодинамики и микроциркуляции в нижних конечностях, показатели гемостаза, углеводный и липидный обмен, степень накопления продуктов ПОЛ и на клиническую эффективность лечения в целом.

Практическая значимость.

На основании результатов исследований предлагается использование минеральной воды «Поляна Купель для повышения эффективности комплексной терапии ХВН и трофических язв и увеличения длительности сохранения положительного клинического эффекта. Применение метода позволяет снизить лекарственную нагрузку и уменьшить риск возникновения у больных побочных эффектов. Разработанный метод может быть использован в лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях восстановительного профиля.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанный метод внутреннего приема минеральной воды «Поляна Купель» является эффективным методом лечения осложнений у больных с хронической венозной недостаточностью, способствующим улучшению параметров регионально-

го артериального, венозного и капиллярного кровообращения и тонуса венозных сосудов в нижних конечностях, показателей гемостаза, углеводного и липидного обмена, антиоксидантной системы и уменьшению клинических проявлений заболевания.

2. Комплексная терапия с применением разработанного метода по данным сравнительных исследований оказывает более эффективное и пролонгированное действие на клиническое состояние и изученные функциональные и биохимические параметры у больных ХВН, чем современная медикаментозная терапия.

3. Применение разработанного метода позволяет существенно увеличить период ремиссии и снизить риск развития осложнений заболевания, требующих применения оперативных методов лечения.

Апробация работы и публикации. Результаты проведенных исследований обсуждались на 1 конгрессе по восстановительной медицине (Москва, 2004) конгрессе «Здравница 2004» (Санкт-Петербург). По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 117 страницах машинописи и включает введение, аналитический обзор, методическую главу, главу собственных исследований и обсуждение результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы (129 публикаций, 93 - отечественных и 36 -зарубежных авторов). Рукопись иллюстрирована 13 таблицами и 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследования проведены на 150 больных с начальными признаками хронической венозной недостаточности, но без язвенных и некротических поражений кожи, 25 больном с выраженными проявлениями тромбофлебита и язвами нижних конечностей, а также на 20 практически здоровых добровольцах.

Для исследования нарушений гемодинамики нижних конечностей проводилось изучение состояния микроциркуляции в коже методом доплеровской лазерной флоуметрии, регионарного кровотока в целом методом реовазографии, температуры кожи в области голени. Коагулограмма оценивалась по результатам исследования фибринолитической активности, фибриногена протромбинового индекса крови, времени рекальцификации плазмы и толерантность плазмы к гепарину. Липиды крови оценивались по уровню общего холестерина, липопротеидов и триглицеридов. Пере-кисное окисление липидов (ПОЛ) анализировали по уровню в крови малонового ди-алдегида. Глюкоза в крови изучалась ортотолуидиновым методом. Гормональный

профиль - путем определения радиоиммунологическим методом базального уровня инсулина и кортизола..

Все обследованные пациенты были распределены на две группы 1 группа - контрольная. Включала 35 пациентов, получавших общепринятую комплексную терапию, включавшую фармакотерапию, направленную на повышение тонуса венозной стенки, улучшение лимфатического дренажа, коррекцию гемореоло-гических нарушений, подавление адгезии и активации лейкоцитов с блокадой медиаторов воспаления, применение топических мазевых или гелиевых флеботонических препаратов, адекватную компрессионную терапию эластичными бинтами или специальными медицинскими гольфами, чулками или колготками, лечебную гимнастику. В качестве препаратов выбора использовались прием современных препаратов -Детралекс в суточной дозе 1000 мг. Для местного применения использовались Цикло 3 крем или гепариносодержащий Лиотон 1000 гель, а также фастум-гель или профе-нид-гель, способствующие подавлению местных активаторов воспаления. Все пациенты получали необходимые рекомендации по рациональной организации труда и отдыха.

2 группа - основная (115 пациентов), получали наряду с общепринятой комплексной терапией, как это осуществлялось в 1-й группе, внутренний прием углекислой гидрокарбонатно-хлоридной натриевой минеральной воды «Поляная Купель» (минерализация 8,5-10,5 г/л, содержание борной кислоты 140-250 мг/л) по 200-250 мл 3 раза в день в течение 21-24 дней. Больные этой группы были разделены на 3 подгруппы, в которых варьировались время приема минеральной воды (за 15-20 минут и 45-60 минут до еды) и температура воды (прохладная 12-15 град. С и теплая 35-40 град. С). Выбор таких режимов приема минеральной воды обусловлен данными научной литературы, свидетельствующими о том, что изменение интервала времени между приемом минеральной воды и пищи, а также температуры воды может в существенной мере модифицировать эндокринные эффекты питьевого воздействия (Н.Д.Полушина, 1994), что позволяет корректно оценить роль эндокринного фактора как в механизме действия минеральной воды, так и формировании саногенетических реакций.

Больные с трофическими язвами также получали курсовой прием минеральной воды «Поляна купель» с наиболее эффективными режимами ее приема. Результаты лечения оценивались по непосредственным и отдаленным результатам. Катамнести-ческие исследования предполагается проводить через 12 месяцев.

В качестве контрольной группы при проведении инструментальных исследований состояния функциональных систем организма была использована группа здо-

ровых добровольцев из 17 человек (8 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 35 до 60 лет.

Математическая обработка результатов исследований проведена с использованием методов параметрической и непараметрической вариационной статистики с использованием программы Statistica for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая картина хронической венозной недостаточности нижних конечностей у исследованных нами 150 больных характеризовалась выраженным полиморфизмом и оценивалась нами по наличию и степени проявления клинических симптомов и синдромов, которые достаточно полно описывают состояние пациентов при этом заболевании (табл. 1).

Таблица 1

Клинические проявления заболевания у больных с хронической венозной недостаточностью

Симптомы, синдромы Число больных Частота встречаемости

Варикозное расширение вен 142 95,7%

Чувство тяжести и распирания ног 115 74,5%

Судороги в икроножных мышцах 103 67,9%

Боль в голени в состоянии покоя и ночью 79 51,8%

Боли в голени при ходьбе 65 38,7%

Отеки ног 58 37,2%

Ощущение жара в ногах 49 35,8%

Жжение и неприятные ощущения при соприкосно- 45 32,8%

вении ног с одеждой или постельным бельем

Изменение цвета кожных покровов (бледность, 41 27,7%

цианоз)

Потеря чувствительности и онемение 35 21,2%

Атрофия мышц 30 17,5%

Плохое заживление царапин, расчесов, ран 20 11,7%

Не вызывает сомнений, что многочисленные клинические проявления ХВН на любой ее стадии обусловлены различными патологическими процессами, многие из которых имеют как явный, так и неявный причинный характер. К первым, безусловно, относятся те или иные патологические изменения венозной системы нижних конечностей (анатомический субстрат ХВН, изменение скорости кровотока, нарушение коагулограммы), ко вторым - нарушения деятельности регуляторных систем разного уровня, которые проявляются в виде изменения нормального течения обмена углево-

дов и липидов, усиления процессов перекисного окисления липидов, гормональных дизрегуляций. При осложненном течении ХВН (наличии трофических язв нижних конечностей) изменения многих параметров были выражены в большей степени. Проведение инструментальных и биохимического исследований состояния больных убедительно подтвердили это (табл. 2).

Таблица 2

Исходное состояние больных с ХВН по клиническим, биохимическим, реовазографическим показателям, а также параметрам коагулограммы

Показатели Здоровые добровольцы (п=20) Больные с ХВН (п=150) Больные с ХВН и трофическими язвами голени (п=25)

САН, баллы 6,22+0,37 4,18±0,05 * 2,27+0,15**

Болевой синдром, баллы 0,03±0,01 1,19+0,03 * 2,83+0,16 * *

Температура тела, град. 36,7±0,04 37,0±0,02 * 37,3+0,07 *

Температура голени, град. 34,3±0,05 31,7±0,02 * 29,1+0,05 * *

Кожный кровоток, мл/мин на 100 г ткани 2,66±0,32 1,59±0,08 * 1,15±0,13**

Инсулин, мкЕ/мл 14,9±0,81 17,6±0,20 * 20,9+0,49 * *

Кортизол, нмоль/л 306±11,5 440±9,35 * 583±21,2 * *

Малоновый диальдегид, моль/л 5,51±0,30 7,16±0,12 ♦ 8,92+0,41 * *

Гликемия, ммоль/л 4,52±0,17 5,01±0,09 * 5,45±0,17 * *

Триглицериды, ммоль/л 1,48±0,06 2,12±0,04 * 2,29+0,10 *

Общий холестерин, ммоль/л 4,63±0,15 6,39±0,11 * 6,29±0,20 *

ЛПВП, ммоль/л 1,34±0,08 1,08±0,03 * 1,10+0,09 *

Коэффициент атерогенности 2,45±0,15 4,85±0,08 * 4,72±0,22 *

Параметры реовазограммы голени РИ 1,09±0,05 0,66±0,02 * 0,39±0,07 * *

В/А, % 45,0±0,86 53,4±0,37 * 57,1±0,59*#

а/Т, % 14,8±0,20 16,5±0,11 * 15,3±0,22 * *

Коагулограмма Фибриноген, г/л 3,22±0,15 3,85±0,04 * 4,14+0,20 *

Фибринолитическая активность, мин 210+6,3 175±2,8 * 162±4,8 *

Время рекальцифика-ции плазмы, сек. 93,4±2,92 80,4±0,82 * 75,1±3,13 *

Толерантность плазмы к гепарину, сек. 706±14,7 818±8,5 * 837±22,8 *

Примечание: надстрочные индексы показывают достоверность различия (* - по сравнению со здоровыми добровольцами, # - по сравнению с больных ХВН).

Установлено, что больные ХВН имеют лишнюю массу тела по сравнению со своими здоровыми сверстниками в среднем на 8-10 кг. Артериальное давление повышено хотя и не на много (на 8-12%). При стабильной температуре тела, температура голени при ХВН была существенно ниже нормальных значений на 2,5-3° С. Тест САН (самочувствие, активность, настроение) свидетельствует о выраженном угнетенном состоянии больных. Болевой синдром присутствовал практически у всех больных. Выявлено, что у больных ХВН скорость кровотока была достоверно ниже в 1,5-2 раза, чем у здоровых добровольцев. Также вполне ожидаемым и давно известным в современной флебопатологии явился факт достоверного изменения параметров реовазограммы у больных ХВН: у них достоверно почти на 30% падал реографи-ческий индекс, характеризующий величину пульсового кровенаполнения, увеличивались значения коэффициентов В/А (на 13-18%) и а/Т (на 12-13%).

Также были выявлены существенные изменения вязкости крови - концентрация фибриногена в крови выросла на 29% превышала нормальные значения, тогда как фибринолитическая активность была ниже соответствующих значений у здоровых добровольцев на 16%. Существенно уменьшалось время рекальцификации плазмы и увеличивалась толерантности плазмы к гепарину. Весьма значительные изменения отмечались у больных ХВН в системе гормональной регуляции обмена веществ. Так, у них регистрировалась более высокая гликемия (на 11-20%), значительно увеличивалась концентрация в крови триглицеридов и общего холестерина при достоверном снижении липопротеидов высокой плотности. В результате этих изменений липидного спектра крови значения коэффициента атерогенности у больных ХВН были увеличены практически в 2 раза. Эти данные подтверждают важную роль липидного фактора в генезе нарушений функций сосудистой системы. Одновременно отмечалось резкое усиление процессов пероксидации липидов (ПОЛ) - уровень малонового диальдегида в крови превышал нормальные значения на 29-54%. У больных с трофическими язвами выявленные нарушения были выражены в большей степени, чем у больных ХВН I и II степени.

Дополнительная информация системного характера была получена нами при проведении корреляционного анализа для многих признаков, которую проводили по методике Спирмена (Л.Закс, 1976), в минимальной степени зависящей от характера статистического распределения данных. Установлено, что у больных хронической венозной недостаточностью I и II степени (основная группа) число достоверных коэффициентов корреляции было относительно не много, однако выявленные зависимости были достаточно демонстративны. Если анализировать абсолютные значения

коэффициентов парной корреляции, то обращают на себя внимание несколько интересных закономерностей.

Во-первых, это относительно высокая обратная зависимость уровня психоэмоционального статуса больных (по тесту САН) от силы болевого синдрома (г = -0,59; р<0,001), что имеет четкое логическое объяснение.

Во-вторых, достаточно высокая зависимость была выявлена между концентрацией в крови инсулина и коэффициентом атерогенности, который интегрирует нарушения липидного спектра крови (г = -0,51; р<0,005). Этот феномен хорошо известен в патологической физиологии среди специалистов, занимающихся сахарным диабетом, ожирением и метаболическим синдромом (Н.В.Перова с соавт., 2001; М.М.Гинзбург, Н.Н.Крюков, 2002) и он свидетельствует о важной роли повышения базальной секреции инсулина в генезе нарушения обмена липидов и развивающихся впоследствии патологических реакций в сердечно-сосудистой системе.

В-третьих, установлена прямая корреляционная связь между скоростью кровотока в нижних конечностях и температурой голени (г = +0,46; р<0,005), что также не требует специальных пояснений.

В-четвертых, показано, что между фибринолитической активностью крови и уровнем фибриногена обнаруживается явная обратная зависимость (г = -0,42; р<0,01), что не дает нам основания, однако, говорить о причинно-следственных отношениях, но свидетельствует о взаимообусловленности этих реакций у больных хронической венозной недостаточностью.

Таким образом, выбранный нами набор параметров отражает состояние функциональных систем разного уровня физиологической интеграции и объективно свидетельствует об их вовлеченности в патологические реакции хронической венозной недостаточностью. Столь многоплановый характер отмечаемых изменений дает основания с оптимизмом смотреть на возможность восстановительной коррекции хотя бы части этих реакций, поскольку минеральные воды, применению которых будет посвящена следующая часть наших исследований, способны оказывать выраженное системное влияние на организм больного (В.К. Фролков, 1995-2000; Н.Д.Полушина, 1994-1998).

Для решения поставленной цели была предпринята попытка применить различные варианты внутреннего приема минеральной воды «Поляна купель», поскольку, как показали фундаментальные исследования механизмов действия питьевых минеральных вод, в реализации их биологического потенциала большое значение отводится не только физико-химическому составу, но и способу применения (Б.Г.Кузнецов с соавт., 1980-1986; В.К. Фролков с соавт., 1988-2000; Н.ДЛолушина с

соавт., 1994-1998). Первоначально было проведено исследование по способности минеральной воды «Поляна купель» оказывать то или иное влияние на секрецию гормонов в пищеварительной системе, которые через энтероинсулярные взаимодействия способны реализовать действие минеральной воды на метаболическом уровне.

Для решения этого вопроса у 25 больных хронической венозной недостаточностью, разделенных на три группы, мы провели специальные исследования однократного эффекта минеральной воды. При этом 8 больных (контрольная группа) получали глюкозу, растворенную в водопроводной воде, 9 пациентов - глюкозу, растворенную в минеральной воде «Поляна купель» (исследовательская группа) и 8 больных -глюкозу, растворенную в минеральной воды «Ессентуки № 17 (группа сравнения). Выбор воды «Ессентуки № 17» в качестве сравнения обусловлен тем, что многочисленными исследованиями установлен ее мощный гормонстимулирующий потенциал, проявляющийся при различных заболеваниях, и лежащих в основе ее лечебно-профилактического действия (В.К.Фролков, 1994; Н.Д.Полушина с соавт., 1998)

Установлено, что обе минеральные воды оказывали инсулинстимулирующее действие, которое проявлялось только в первые 30 минут глюкозотолерантного теста (рис. 1).

О 10 20 30 60 90 120

Время, минуты

Рис. 1. Влияние однократного приема минеральных вод «Поляна купель» (ПК) и «Ессентуки № 17» (ЕВ) на секрецию инсулина в динамике глюкозотолерантного теста у больных ХВН.

Следует выделить несколько основополагающих фактов.

Во-первых, инсулинстимулирующее действие обеих минеральных вод в раннюю фазу реакции достоверно выше, чем в контроле. Так, если площадь повышения инсулинемии в первые 20 минут теста составил для водопроводной воды (контроль) 74±6,55 усл.ед., то на фоне приема минеральных вод «Поляна купель» и «Ессентуки № 17» - соответственно 119±8,96 и 116±8,20 усл.ед. (в обоих случаях р<0,01). Во-вторых, максимум инсулинемии наступал в контроле в среднем к 58±3,8 минуте, тогда как при приеме минеральных вод к 17±1,5 и 14±1,3 минутам соответственно. В-третьих, алиментарная гипергликемия в контрольных исследованиях за 2 часа теста составила в контроле 175±8,6 усл.ед, после приема воды «Поляна купель» - 161±5,9 усл.ед., а «Ессентуки № 17» - 155±5,2 усл.ед. Следовательно, можно сделать однозначный вывод о том, что у больных ХВН прием минеральных вод стимулируют индукцию гормонов пищеварительной системы и инсулина, при этом активизируется наиболее метаболически активная ранняя фаза инсулиновой секреции. Таким образом, есть много оснований полагать, что наличие у минеральной воды «Поляна купель» способности стимулировать инсулиновую регуляцию метаболизма за счет активации ранней фазы его секреции является дополнительным обоснованием перспективности ее применения в комплексном лечении хронической венозной недостаточности.

Поскольку мы предполагали анализировать влияние двух факторов питьевого режима - интервала времени между приемом минеральной воды и пищи, а также температуру воды, было решено на первом этапе изучить эффективность курсового воздействия минеральной воды «Поляна купель» разной температуры (12-15 и 35-40° С) при ее приеме за 45-60 минут до еды. Контрольные исследования были проведены на группе больных, которые получали общепринятую для хронической венозной недостаточности фармакологическую терапию. Эта базовая терапия применялась и в исследовательских группах, но она дополнялась различными вариантами внутреннего приема минеральной воды «Поляна купель», перечисленными выше.

В контрольной группе больных динамика клинических проявлений хронической венозной недостаточности по каждому симптому в отдельности при всей их положительной направленности, не носила достоверного характера, хотя, справедливости ради, отметим, что в целом по 10 основным показателям суммарно достоверность динамики подтверждалась значениями критерия Пирсона (х2 =12,2; р<0,05). Кроме того, число симптомов, одновременно встречающихся у одного больного, также достоверно уменьшилось в среднем на 1,2±0,26.

У больных, получавших минеральную воду различной температуры за 45-60 минут до еды, динамика клинических проявлений хронической венозной недостаточности была выражена более четко (табл. 3).

Таблица 3

Эффективность курсового приема минеральной воды «Поляна Купель» различной температуры при лечении хронической венозной недостаточности (по динамике встречаемости клинических симптомов и синдромов)

Симптомы и синдромы Прием теплой MB (подгруппа 1, Прием холодной MB (подгруппа 2,

До После До После

Чувство тяжести и распирания ног 25 (67%) 19(51%)* 26 (68%) 17 (45%)*

Судороги в икроножных мышцах 22 (59%) 18(49%) 22 (58%) 14 (37%)*

Боль в голени в состоянии покоя и ночью 15(41%) 12 (32%) 15 (39%) 7(18%)*

Боли в голени при ходьбе 11(30%) 8122%) 11(29%) 5(13%)

Отеки ног 9 (24%) 6116%) 10 (26%) 4(11%)

Ощущение жара в ногах 7 (19%) 5 (14%) 8(21%) 4(11%)

Жжение и неприятные ощущения при соприкосновении ног с одеждой 6(16%) 4(11%) 6 (16%) 4(11%)

Изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз) 5 (14%) 3 (8%) 6 (16%) 2 (5%)

Потеря чувствительности и онемение 5 (14%) 2(5%) 5 (13%) 2 (5%)

Атрофия мышц 3 (8%) 2 (5%) 3 (8%) 2 (5%)

Уменьшение числа симптомов в группе 1,49+0,09" 1,85±0,11 "-2

Примечание: звездочкой отмечена достоверная динамика встречаемости симптома или синдрома в процессе лечения в каждой группе больных; надстрочные индексы (цифры) показывают достоверность отличия по данному показателю по сравнению с соответствующей группой больных (к - контрольная группа).

Сразу отметим, что менее выраженная динамика клинических показателей отмечалась у больных, которые получали минеральную воду за температурой 35-40° С. В этой группе достоверно уменьшилась только частота симптома «чувство тяжести и распирания ног» (на 17%), и число симптомов в среднем у одного больного. Последний показатель изменился достоверно в большей степени, чем в контрольной группе. У больных, получавших холодную минеральную воду, эффективность лечения по динамике клинических проявлений хронической венозной недостаточности была несколько выше. Однако отчетливых достоверных различий между группами больных,

получавших минеральную воду различной температуры, по клиническим показателям выявлено не было.

В большей степени проявилось различие в лечебной эффективности различной температуры применяемой воды по динамике объективных лабораторных показателей, характеризующих состояние больных ХВН (табл. 4).

Таблица 4

Динамика клинических, биохимических, реовазографических показателей и параметров коагулограммы у больных ХВН в процессе лечения при применении минеральной воды различной температуры за 45-60 минут до еды

Показатели Теплая вода Холодная вода

До лечения После Лечения До лечения После лечения

САН, баллы 3,95±0,22 4,52±0,25 3,82±0,12 4,95+0,19*

Болевой синдром, баллы 1,38+0,12 1,0510,10* 1,49±0,09 0,7910,06*

Температура тела, град. 37,1+0,08 36,9±0,06 37,0±0,09 36,8+0,05

Температура голени, град. 31,1±0,06 31,3±0,08 30,2±0,08 31,110,09*

Инсулин, мкЕ/мл 20,4±0,67 17,810,62* 19,310,29 15,710,22*

Кортизол, нмоль/л 426+19,5 443+22,8 492±19,3 535121,1

Малоновый диальдегид, ммоль/л 7,39+0,28 6,36+0,21* 7,44±0,22 6,0210,20*

Гликемия, ммоль/л 4,88±0,16 4,60±0,14 5,20±0,17 4,8710,13

Триглицериды, ммоль/л 2,49±0,17 2,21+0,15 2,0910,08 2,3710,09

Общий холестерин, ммоль/л 6,92+0,23 6,28±0,19* 6,26+0,15 5,7710,13*

ЛПВП, ммоль/л 1,09+0,09 1,35±0,10 1,0810,08 1,2610,10

Коэффициент атерогенности 5,35±0,23 3,9110,19* 4,8010,16 3,5810,14*

Параметры реовазограммы голени РИ 0,59+0,06 0,7310,07 0,6210,05 0,7110,06

В/А, % 51,6±0,82 46,810,72* 51,4+0,89 49,1Ю,73*

а/Т, % 17,0±0,36 16,2±0,33 15,510,19 14,010,17*

Коагулограмма Фибриноген, г/л 4,55±0,16 4,12+0,14 4,83+0,12 4,6710,10

Фибринолитическая активность, мин 197±10,7 228+12,9 16918,4 241112,8*

Время рекальцификации плазмы, сек. 72,5±1,93 81,712,30* 74,5+1,92 88,012,27*

Толерантность плазмы к гепарину, сек. 893123,6 842±19,4 817112,9 70619,1*

Включение в лечебный комплекс холодной минеральная вода, принимаемой за 45-60 минуто до еды, оказывало более выраженное влияние параметры реовазограм-мы и коагулограммы у больных ХВН, тогда как метаболическая активность практи-

чески не зависела от температуры воды. Вместе с тем снижение болевого синдрома и улучшение самочувствие больных в более четкой форме отмечалось у больных, получавших воду «Поляна купель» температурой 12-15° С. О преимуществе более холодной минеральной воды говорит и тот факт, что число достоверно изменившихся показателей в этой группе больных было больше, чем на фоне приема теплой воды (12 против 7). Эти факты подтверждают данные, полученные ранее Н.Д.Полу-шиной с соавт. (1997) о том, что снижение температуры принятой внутрь воды усиливает ее биологическую эффективность.

Весьма интересно сопоставить относительное повышение триглицеридемии у больных хронической венозной недостаточностью с изменением активности у них глюкокортикоидов. Показано. Что повышенный уровень кортизола в крови не снижался, хотя многие параметры свидетельствовали об улучшении состояния больных ХВН. Более того, прием более холодной минеральной воды «Поляна купель» способствовала тому, что уровень кортизола в крови повышался даже в большей степени, чем у больных хронической венозной недостаточностью, получавших теплую минеральную воду и за 45-60 минут до еды (это повышение составило уже 9%). Поскольку кортизол является естественным стимулятором процессов энергообеспечения (Г.Я.Корнеев, 1979), естественно предположить, что повышение концентрации триг-лицеридов в крови и секреции кортизола - звенья одной цепи энергогомеостатиче-ских процессов, и эта реакция отражает формирование метаболическое обеспечение саногенетических реакций.

Таким образом, можно с уверенностью сделать вывод о том, что минеральная вода при внутреннем приеме способна стимулировать саногенетические реакции, улучшать гормональное обеспечение метаболических реакций и ее температура является значимым фактором: холодная минеральная вода «Поляна купель» имеет определенные преимущества перед теплой.

Поэтому в следующей серии исследований, посвященных выбору наиболее оптимального интервала между приемом минеральной воды и пищи, остановиться только на холодной минеральной воде, и поскольку воду температурой 12-15° С мы уже применяли за 45-60 минут до еды, то заключительная часть исследований была проведена у 40 больных хронической венозной недостаточностью, которые получали холодную воду «Поляна купель» за 15-20 минут до еды.

Сразу отметим, что такой режим приема минеральной воды оказал наиболее значимое влияние на положительную динамику клинических симптомов и синдромов хронической венозной недостаточности (табл. 5). Это проявилось и в числе достоверно изменившейся частоте симптомов (4), и по уменьшению среднего числа

симптомов на одного больного. Однако, если сравнить все подгруппы больных, получавших минеральную воду «Поляна купель» в различных режимах, то достоверно выявить более эффективную методику ее приема по динамике клинических проявлений хронической венозной недостаточности достаточно сложно, хотя на первый взгляд можно отметить преимущество холодной воды «Поляна купель», принятой за 15-20 минут до еды.

Таблица 5

Эффективность курсового приема холодной минеральной воды «Поляна Купель», принятой за 15-20 минут до еды, при лечении хронической венозной недостаточности (по динамике встречаемости клинических симптомов и синдромов)

Симптомы и синдромы Прием холодной МВ за 15-20 мин (подгруппа 3,

До После

Чувство тяжести и распирания ног 28 (70%) 16 (25%)*

Судороги в икроножных мышцах 24 (60%) 12 (30%)*

Боль в голени в состоянии покоя и ночью 17 (35%) 6(15%)*

Боли в голени при ходьбе 12 (30%) 4 (10%)*

Отеки ног 11(28%) 5 (13%)

Ощущение жара в ногах 9 (23%) 4 (10%)

Жжение и неприятные ощущения при соприкосновении ног с одеждой 7 (18%) 4 (10%)

Изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз) 7(18%) 3 (8%)

Потеря чувствительности и онемение 6 (15%) 3 (8%)

Атрофия мышц 3 (8%) 1 (3%)

Уменьшение числа симптомов в группе 2,19±0,13 к'1'2

. Дополнительный анализ этой проблемы был проведен нами после получения результатов объективного контроля состояния различных функциональных систем у больных хронической венозной недостаточностью в процессе комплексного лечения. Как и ожидалось, наиболее эффективной по положительной динамике объективных показателей оказалось методика лечения, когда на фоне стандартной медикаментозной терапии больные получали холодную минеральную воду за 15-20 минут до еды (табл. 6). При этом достоверные сдвиги регистрировались во всех функциональных системах, состояние которых мы контролировали.

Таблица 6

Динамика клинических, биохимических, реовазографических показателей и параметров коагулограммы у больных ХВН в процессе лечения при применении холодной минеральной воды за 15-20 минут до еды

Показатели До лечения После лечения Критерий Стьюдента

САН, баллы 3,93±0,19 5,1610,25 3,92; р<0,001

Болевой синдром, баллы 1,44±0,09 0,89Ю,06 5,08; р<0,001

Температура тела, град. 37,0±0,08 36,710,07 2,82; р=0,007

Температура голени, 1рад. 30,3±0,07 31,510,09 6,14; р<0,001

Инсулин, мкЕ/мл 19,2±0,64 14,110,53 3,73; р<0,001

Кортизол, нмоль/л 492120,3 584122,8 3,01; р=0,004

Малоновый диальдегид, ммоль/л 7,23±0,32 6,1210,28 2,61; р=0,012

Гликемия, ммоль/л 5,08±0,24 4,47Ю,18 2,03; р=0,046

Триглицериды, ммоль/л 2,39±0,08 2,4210,07 0,11; р=0,920

Общий холестерин, ммоль/л 6,84±0,29 6,3510,23 1,32; р=0,190

ЛПВП, ммоль/л 1,2310,09 1,3710,10 1,04; р=0,302

Коэффициент атерогенности 4,5610,22 3,64+0,18 3,25; р=0,001

Параметры реовазограммы голени РИ 0,6310,05 0,8410,07 2,44; р=0,018

В/А, % 55,111,18 49,711,04 3,43; р=0,001

а/Т, % 15,810,34 13,510,26 5,37; р<0,001

Коагулограмма Фибриноген, г/л 5,12Ю,27 4,2010,23 2,59; р=0,012

Фибринолигическая активность, мин 16915,7 19318,4 2,36; р=0,021

Время рекальцификации плазмы, сек. 70,611,64 93,812,55 4,35; р<0,001

Толерантность плазмы к гепарину, сек. 813115,8 706113,9 4,13; р<0,001

Во-первых, значимые изменения произошли в специфических патологических реакциях, характерных для хронической венозной недостаточности. На 39% возросла скорость кожного кровотока, что привело к повышению температуры голени на 1,2° С. Почти на 4 см уменьшилась окружность нижней трети голени и, хотя этот факт не носил достоверного характера, он все-таки свидетельствует об уменьшении степени отека. Достоверно улучшилось кровоснабжение и венозный отток нижних конечностей, поскольку все реографические параметры изменились весьма значительно (в частности, реографический индекс вырос на 33%). Также существенно изменилась

свертывающая система крови - все ее параметры свидетельствуют о снижении вязкости крови: уровень фибриногена снизился на 18%, фибринолитическая активность возросла на 14%), время рекальцификации плазмы выросло на 23 секундны, толерантность к гепарину снизилась на 13%.

Во-вторых, параметры организменного уровня также свидетельствовали о значительных положительных переменах в состоянии больных. У них достоверно на 7-8 мм.рт.ст. снижалось артериальное давление, уменьшалась температура тела (с суб-фебрильной до нормальной). Показатели психо-соматической самооценки больными своего состояния выросли на 31 %.

В-третьих, улучшение метаболических показателей, в принципе, было таким же, как и у больных, получавших минеральную воду по другим вариантам, однако отмеченный нами феномен (не ожидаемое снижение, а даже повышение секреции кортизола) отмечался в более ярком виде - его уровень достоверно вырос на 19%.

Также впервые в нашем исследовании было зарегистрировано достоверное снижение повышенной гликемии до нормального уровня. Этот факт на фоне снижения базальной секреции инсулина (на 27%) принципиально важен, поскольку он свидетельствует о повышении биологической активности инсулина. Известно, что повышение базальной секреции инсулина свидетельствует о его биологической (метаболической) некомпетентности и сочетание этой реакции с нарушением толерантности к углеводам, дислипидемией, ожирением и повышением артериального давления лежит в основе метаболического синдрома, который является грозным предвестником большинства сердечно-сосудистых заболеваний (М.М.Гинзбург, Н.Н.Крюков, 2002).

Питьевые минеральные воды (и, в частности, вода «Поляна купель») могут занять нишу нелекарственных методов воздействия на патогенетические механизмы метаболического синдрома, поскольку результаты наших исследований однозначно свидетельствуют об их нормализующем влиянии на инсулиновую регуляцию метаболизма. Чтобы не быть голословными, приведем несколько новых фактов, которые были получены при корреляционном анализе. Для получения объективной информации были проанализированы суммарно результаты лечения всех 102 больных ХВН, получавших минеральную воду без их деления на исследовательские группы. При этом анализировались не абсолютные значения параметров, а только их индивидуальная динамика (так называемая дельта). Установлено, что снижение базальной секреции инсулина коррелировало со снижением массы тела (г = +0,49; р<0,01) и артериальным давлением (г = +0,32; р<0,05), г л и к =^"(м2ир<е,(й) и коэффициентом атерогенности

Таким образом, можно заключить, методика с сокращенным интервалом времени между приемом минеральной воды и пищи имеет некоторые преимущества, а охлаждение принимаемой внутрь воды до 12-15° С в еще большей степени повышает ее эффективность.

В связи с этим, нами была предпринята попытка использовать эту методику для лечения более тяжелой категории больных ХВН с наличием трофических язв. Установлено, что после проведенного курса лечения у больных отмечалось некоторое улучшение их самочувствия, что проявилось в увеличение показателя САН на 31%, уменьшении выраженности болевого синдрома (на 24%) и положительной динамике отдельных признаков, характеризующих данное заболевание, хотя общее число достоверно изменившихся показателей было относительно небольшое - только 4 из 24-х контролируемых нами.

Сразу необходимо отметить уменьшение размеров трофической язвы, площадь которой сократилась хотя и не столь значительно (в среднем на 20%), но все-таки в достоверной степени. В целом благоприятные, но недостоверные в отдельности параметры липидного обмена, интегрировались в достоверное снижение коэффициента атерогенности. Примечательно, что секреция глюкокортикоидов также снизилась на 14%. Мы склонны предположить, что в данном случае (на фоне столь тяжелой патологии) этот гормон выступал в качестве маркера стресс-инициирующей системы, активность которой определялась болевым синдромом, наличием трофической язвы, т.е. активностью патологического процесса.

Результаты этой серии исследований свидетельствуют о том, что внутренний прием минеральной воды «Поляна купель» у больных с трофическими язвами оказывает значительно более слабое воздействие, чем у больных ХВН I и II степени, однако, ее целесообразно включать в различные лечебные комплексы, поскольку в отличие от лекарственных препаратов, она оказывает значимое влияние на регуляцию метаболических реакций и, по-видимому, за счет этого ускоряет репаративные процессы в зоне трофической язвы. Таким образом, можно предположить, что минеральная вода «Поляна купель» оказывает комплексное воздействие на различные функциональные системы организма при заболеваниях периферической систем кровообращения нижних конечностей, которые принимают активное участие как в патогенезе хронической венозной недостаточности и трофических язв, так и в формировании саногенетических реакций.

Отдаленные результаты были изучены нами у 71 больных хронической венозной недостаточностью, которые были обследованы через 6 и 12 месяцев после окончания лечения. Установлено, что по динамике клинических показателей, характери-

зующих хроническую венозную недостаточность, достоверных различий между исследовательскими группами выявлено практически не было. Только в группе больных, получавших холодную минеральную воду «Поляна купель» за 15-20 минут до еды, отмечались меньшая выраженность проявлений варикозного расширения вен, чувства тяжести и распирания ног, а также судорог в икроножных мышцах. Вместе с тем можно обратить внимание на одну примечательную тенденцию. Если в группе 1 (контроль) из 9 клинических симптомов в течение первых 6 месяцев клинический эффект сохранялся только по 4 показателям, то в группе больных с наиболее эффективной методика приема минеральной воды клинический эффект в течение полугода сохранялся по 8 показателям. Также об этих же тенденциях свидетельствует и субъективная оценка больными своего состояния после лечения

Так период относительно комфортного состояния по мнению больных контрольной группы после проведенного курса лечения составил в среднем 3,9±0,55 месяца, после приема теплой минеральной воды за 45-60 минут до еды - 4,1±0,64 месяца, после приема холодной воды по той же методике - 4,5±0,73 месяца, и наибольшие значения по этому параметру фиксировались у больных, получавших холодную воду «Поляна купель» за 15-20 минут до еды - 5,3±0,89 месяца. Хотя достоверных сдвигов по сравнению с контролем и не было достигнуто, но сама тенденция весьма примечательна, поскольку она подтверждает, пусть и косвенно, большую эффективность применения при лечении хронической венозной недостаточности внутреннего приема минеральной воды.

Анализ динамики лабораторных показателей, который был проведен нами через 6 и 12 месяцев после проведения курса лечения также подтвердил эти закономерности. Достоверно доказано, что постепенное «возвращение» симптомов хронической венозной недостаточности (усиление болевого синдрома и снижение кожной температуры на нижних конечностях) происходило у больных, получавших холодную минеральную воду за 15-20 минут до еды, медленнее, чем в контроле. Аналогичное «замедление» развития патологических реакций регистрировалось по коэффициенту атерогенности, активности фибриногена и противосвертывающей системы.

Особо подчеркнем еще один чрезвычайно важный факт, который, в силу относительно небольшого числа наблюдений, к сожалению, не носит достоверного характера. Если из 18 больных контрольной группы в течение 12 месяцев наблюдений после окончания лечения у 2-х больных (9%) отмечалось обострение заболевания, потребовавшее хирургического вмешательства, то из 53 больных ХВН, получавших

минеральную воду «Поляна купель» по различным методикам, такой случай отмечался только один раз (2%) и в группе пациентов, получавших теплую воду.

В заключении отметим, что проблема лечения хронической венозной недостаточности остается актуальной и будет оставаться таковой еще долгое время. Не вызывает сомнений, что более эффективные лечебные методики будут разработаны на основе комплексного воздействия на все функциональные системы организма больного, вовлеченными в патологический процесс. В этом плане результаты проведенных нами исследований лишь показывают принципиальную возможность успешного применения нетривиальных лечебных факторов, которые, на первый взгляд, не перспективны при лечении столь серьезного заболевания. Минеральные воды, в отличии от большинства лекарственных препаратов, не имеют побочных эффектов, просты в применении, не так дороги. Наличие неспецифических эффектов в механизме их действия (в частности, восстановление активности системы инсулиновой регуляции обмена веществ) делает их незаменимым дополнительным лечебно-профилактическим фактором, который можно использовать при разработке новых методов лечения различных заболеваний.

ВЫВОДЫ

1. Хроническая венозная недостаточность характеризуется не только достоверными изменениями в функциональных системах, задействованных в патогенетических реакциях заболевания (снижение скорости кровотока в нижних конечностях, температуры кожи голени и реографического индекса, повышение уровня фибриногена и уменьшение активности фибринолиза), но и существенными нарушениями метаболизма углеводов и липидов, обусловленных развитием относительной инсулино-вой недостаточности и гиперкортизолемии. Корреляционный анализ подтверждает взаимозависимость метаболических нарушений и основных патологических проявлений хронической венозной недостаточности.

2. Минеральная вода «Поляна купель» при внутреннем приеме оказывает стимулирующее влияние на интестинальные гормоны, что проявляется в усилении ранней фазы инсулиновой секреции и улучшении метаболизма глюкозы при проведении орального глюкозотолерантного теста. Инсулинстимулирующий эффект воды «Поляна купель» практически идентичен таковому для минеральной воды «Ессентуки № 17», которая эффективно применяется при лечении заболеваний обмена веществ.

3. Дополнение базового лечебного комплекса курсовым приемом минеральной воды «Поляна купель» повышает эффективность лечения хронической венозной недостаточности на 15-28%, что проявляется в оптимизации метаболизма липидов, увеличении скорости кровотока в нижних конечностях, улучшении реологических свойств крови, повышения метаболической активности инсулина.

4. Режим внутреннего приема минеральной воды «Поляна купель» в значительной степени определяет эффективность ее воздействия на организм больных хронической венозной недостаточностью. По степени возрастания лечебного воздействия методики применения минеральной воды можно проранжировать следующим образом: теплая (35-40° С) минеральная вода за 45-60 минут до еды, теплая минеральная вода за 15-20 минут до еды и холодная вода (12-15° С) за 15-20 минут до еды.

5. По данным катамнестических исследований использование холодной минеральной воды за 15-20 минут до еды обеспечивает сохранение положительного эффекта проведенного лечения в течение 5,3±0,62 месяца, использование холодной воды за 45-60 минут до еды - 4,5±0,59 месяцев, применение теплой минеральной воды за 45-60 минут до еды - 4,1±0,51 месяца, тогда как при базовой терапии длительность ремиссии составляла 3,8±0,62 месяца.

6. Применение наиболее эффективного питьевого режима для минеральной воды «Поляна купель» (холодная за 15-20 минут до еды) у больных ХВН, осложненной трофическими язвами, достоверно улучшало их самочувствие, уменьшает выраженность болевого синдрома, уменьшает площадь язвы голени на 2,5-3 см2, однако существенных достоверных изменений основных патогенетически значимых параметров, характеризующих состояние различных функциональных систем, выявлено не было. Метаболические эффекты внутреннего приема минеральной воды в оптимальном режиме проявились только в небольшом снижение коэффициента атероген-ности и уменьшении уровня одного из стрессорных гормонов - кортизола.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шепа Дердь, Фролков В.К., Разумов А.Н. Механизмы метаболического действия минеральной воды «Поляна купель» // Первый международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация». -М., 2004. - С.357-358.

2. Фролков В.К., Шепа Дердь. Применение минеральной воды «Поляна купель» для коррекции метаболических нарушений у больных хронической венозной

недостаточностью // Актуальные вопросы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Здравница-2004. С-Пб., 2004. - С.261-262.

3. Шепа Дердь. Отдаленные результаты применения минеральной воды «поляна купель» у больных с хронической венозной недостаточностью // Актуальные вопросы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Здравница-2004. С-Пб., 2004. - С. 276.

4. Шепа Дердь, Фролков В.К., Разумов А.Н. Нелекарственные методы коррекции гормональной регуляции обмена углеводов и липидов при хронической венозной недостаточности // Актуальные вопросы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Здравница-2004. С-Пб., 2004. -С. 277-278.

^24 9 36

Заказ №508. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность исследования.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) является одним из наиболее распространенных заболеваний периферической сосудистой системы. По данным медицинской статистики ХВН страдает 68% женского и 57% мужского населения страны (Кириенко, 1998). Массовый характер заболевания, длительное хроническое прогрессирующее его течение, наличие достаточно тяжелых субъективных и объективных проявлений и осложнений вызывает существенное снижение трудоспособности и ухудшение качества жизни больных ХВН. Все это позволяет рассматривать проблему профилактики и восстановительного лечения ХВН как важную медицинскую и социально-экономическую проблему.

В основе патогенеза ХВН лежит вызываемое различными этиологическими факторами (врожденные пороки развития сосудов, посттромбофле-бический синдром, нарушение проходимости глубоких вен, длительные статические нагрузки и др.) развитие венозной гипертензии, снижение тонуса венозных сосудов, возникновение клапанной недостаточности во всех отделах венозного русла. В результате этих нарушений разворачивается каскад патологических процессов на тканевом (гипоксия), микроциркуля-торном (микротромбозы и сладж форменных элементов крови) и клеточном (активация лейкоцитов с выбросом ими лизосомальных ферментов) уровнях. Дополнительно происходят локальные и системные сдвиги, формирующие синдром гипервязкости крови. Совокупность этих нарушений лежит в основе возникновения клинических симптомов заболевания и развития его осложнений.

Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений ХВН является развитие трофических язв (ТЯ) нижних конечностей, которые встречаются у 2% трудоспособного населения индустриально развитых стран. У лиц пожилого возраста эта цифра достигает 4-5%. В целом, в России не менее 5 млн человек страдают ТЯ венозной этиологии.

Современное лечение ХВН основано на комплексном применении компрессионной терапии, фармакотерапии, направленной на повышение тонуса венозных сосудов, улучшение лимфатического дренажа, коррекцию гемореологических нарушений, подавление адгезии и активации лейкоцитов с блокадой медиаторов воспаления, широком, хотя и не всегда достаточно обоснованном применении хирургического вмешательства и склеро-терапии (Савельев B.C., 1996).

Вместе с тем, практически отсутствуют исследования, посвященные разработке методов коррекции обмена веществ при ХВН, хотя известно, что, с одной стороны, дислипидемии и активация процессов перекисного окисления липидов в значительной степени провоцируют и ускоряют развитие трофических расстройств, а с другой - нарушение гомеостаза глюкозы является результатом системных проявлений изменений реакций получения и утилизации энергии и показателем уровня «некомпетентности» регу-ляторных механизмов гормональной природы, контролирующих энергетический метаболизм. Последнее обстоятельство приобретает особую значимость, поскольку формирование процессов саногенетического характера, включая и восстановление резервных возможностей функциональных систем различного уровня, требуют дополнительного обеспечения энергией (Теппермен Дж., Теппермен X., 1989).

Тем не менее, несмотря на постоянное расширение арсенала используемых средств, эффективность лечебной помощи больным ХВН продолжает оставаться недостаточно высокой. Так, по данным проспективных исследований применение даже самых современных лекарственных средств не позволяет существенно затормозить прогрессирование ХВН и предупредить развитие ее осложнений. Продолжает оставаться своего рода константой на протяжении последних 20 лет и частота возникновения и рецидивов трофических язв. Поэтому актуальность разработки и совершенствования эффективных, особенно немедикаментозных, не вызывающих при длительном применении побочных эффектов и аллергии, методов лечения ХВН не вызывает сомнений.

В этом плане особый интерес представляют питьевые минеральные воды, которые, обладая мягким, физиологическим воздействием на организм, способны активизировать обмен углеводов и липидов за счет стимулирующего влияния на гормоны гастроэнтеропанкреатической эндокринной системы (В.К.Фролков, 1994). Однако, во-первых, такие исследования до настоящего времени не проводились у больных ХВН, а во-вторых, более всего изучены воды Северного Кавказа, тогда как другие минеральные воды, давно и успешно применяемые в народной и современной медицине, исследованы явно недостаточно. В полной мере это относится и к минеральным водам Закарпатья, которые по своему составу приближаются к знаменитым водам курорта Ессентуки, однако в отличие от них имеют в своем составе повышенные концентрации ионов бора.

Учитывая изложенное, перспективным представляется применение для лечения ХВН и профилактики ее осложнений минеральных вод, как природного фактора мягкого, физиологического действия и не обладающего побочными эффектами.

Цель исследования: научное обоснование и разработка метода повышения эффективности лечения хронической венозной недостаточности и профилактики ее осложнений путем коррекции метаболических нарушений внутренним приемом минеральной воды.

Задачи исследования: 1. Провести сравнительные исследования клинической эффективности применения в комплексной терапии ХВН минеральной воды «Поляна Купель».

2. Изучить влияние внутреннего приема минеральной воды на состояние периферического кровообращения, системы микроциркуляции и гемо-реологии у больных ХВН.

3. Изучить влияние минеральной воды на показатели углеводного и ли-пидного обмена и состояние антиоксидантной системы у больных ХВН.

4. По данным катамнестических исследований оценить длительность сохранения терапевтического эффекта применения курсового приема минеральной воды.

5. Исследовать возможность применения минеральной воды «Поляна купель» у больных с трофическими язвами голени.

Научная новизна.

Решена важная научная задача - проведено патогенетическое обоснование и разработка нового метода лечения хронической венозной недостаточности, основанного на восстановительной коррекции обмена углеводов и липидов. В сравнительных исследованиях изучены особенности влияния минеральной воды «Поляна Купель» на состояние региональной гемодинамики и микроциркуляции в нижних конечностях, показатели гемостаза, углеводный и липидный обмен, степень накопления продуктов ПОЛ и на клиническую эффективность лечения в целом.

Практическая значимость.

На основании результатов исследований разработаны практические рекомендации использования минеральной воды «Поляна Купель для повышения эффективности комплексной терапии ХВН и трофических язв и увеличения длительности сохранения положительного клинического эффекта. Применение метода позволяет снизить лекарственную нагрузку и уменьшить риск возникновения у больных аллергических реакций и побочных эффектов. Разработанный метод может быть использован в лечебно-профи-лактических и санаторно-курортных учреждениях восстановительного профиля.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанный метод внутреннего приема минеральной воды «Поляна Купель» является эффективным методом лечения осложнений у больных с хронической венозной недостаточностью, способствующим улучшению параметров регионального артериального, венозного и капиллярного кровообращения и тонуса венозных сосудов в нижних конечностях, показателей гемостаза, углеводного и липидного обмена, антиоксидантной системы и уменьшению клинических проявлений заболевания.

2. Комплексная терапия с применением разработанного метода по данным сравнительных исследований оказывает более эффективное и пролонгированное действие на клиническое состояние и изученные функциональные и биохимические параметры у больных ХВН, чем современная медикаментозная терапия.

3. Применение разработанного метода позволяет существенно увеличить период ремиссии и снизить риск развития осложнений заболевания, требующих применения оперативных методов лечения.

Внедрение в практику здравоохранения.

Разработанный метод применяется в клинической работе РНЦ восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ, санаторно-курортных учреждениях Закарпатья и центрах восстановительной медицины в Венгерской Республике.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены на 1-м международном конгрессе по восстановительной медицине (Москва, 2004) и всероссийском форуме «Здравница-2004» (Санкт-Петербург, 2004). Работа апробирована на заседании научно-методического совета РНЦ ВМиК.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы

Структура и объем диссертации.

Работа состоит из введения, литературного обзора, методической главы, главы «Собственные результаты исследования и их обсуждение», заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Ее объем составляет 117 страниц, она иллюстрирована 13 таблицами и 4 рисунками. Список литературы включает 93 отечественных и 36 зарубежных авторов.

1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР

выводы

1. Хроническая венозная недостаточность характеризуется не только достоверными изменениями в функциональных системах, задействованных в патогенетических реакциях заболевания (снижение скорости кровотока в нижних конечностях, температуры кожи голени и реографического индекса, повышение уровня фибриногена и уменьшение активности фибринолиза), но и существенными нарушениями метаболизма углеводов и липидов, обусловленных развитием относительной инсулиновой недостаточности и ги-перкортизолемии. Корреляционный анализ подтверждает взаимозависимость метаболических нарушений и основных патологических проявлений хронической венозной недостаточности.

2. Минеральная вода «Поляна купель» при внутреннем приеме оказывает стимулирующее влияние на интестинальные гормоны, что проявляется в усилении ранней фазы инсулиновой секреции и улучшении метаболизма глюкозы при проведении орального глюкозотолерантного теста. Ин-сулинстимулирующий эффект воды «Поляна купель» практически идентичен таковому для минеральной воды «Ессентуки № 17», которая эффективно применяется при лечении заболеваний обмена веществ.

3. Дополнение базового лечебного комплекса курсовым приемом минеральной воды «Поляна купель» повышает эффективность лечения хронической венозной недостаточности на 15-28%, что проявляется в оптимизации метаболизма липидов, увеличении скорости кровотока в нижних конечностях, улучшении реологических свойств крови, повышения метаболической активности инсулина.

4. Режим внутреннего приема минеральной-воды «Поляна купель» в значительной степени определяет эффективность ее воздействия на организм больных хронической венозной недостаточностью. По степени возрастания лечебного воздействия методики применения минеральной воды можно проранжировать следующим образом: теплая (35-40° С) минеральная вода за 45-60 минут до еды, теплая минеральная вода за 15-20 минут до еды и холодная вода (12-15° С) за 15-20 минут до еды.

5. По данным катамнестических исследований использование холодной минеральной воды за 15-20 минут до еды обеспечивает сохранение положительного эффекта проведенного лечения в течение 5,3±0,62 месяца, использование холодной воды за 45-60 минут до еды - 4,5±0,59 месяцев, применение теплой минеральной воды за 45-60 минут до еды 4,1±0,51 месяца, тогда как при базовой терапии длительность ремиссии составляла 3,8±0,62 месяца.

6. Применение наиболее эффективного питьевого режима для минеральной воды «Поляна купель» (холодная за 15-20 минут до еды) у больных ХВН, осложненной трофическими язвами, достоверно улучшало их самочувствие, уменьшает выраженность болевого синдрома, уменьшает площадь язвы голени на 2,5-3 см2, однако существенных достоверных изменений основных патогенетически значимых параметров, характеризующих состояние различных функциональных систем, выявлено не было. Метаболические эффекты внутреннего приема минеральной воды в оптимальном режиме проявились только в небольшом снижение коэффициента атерогенности и уменьшении уровня одного из стрессорных гормонов - кортизола.

4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенные нами исследования позволяют анализировать проблему хронической венозной недостаточности и ее последствий в виде трофических язв с нескольких позиций.

Во-первых, достаточно подробно изучены особенности течения основного заболевания, при этом мы старались отследить состояние различных функциональных систем. Безусловно, что основные патогенетические реакции ХВН проявились у больных достаточно четко: у них были снижен кровоток в нижних конечностях, отмечалось значительное падение температуры их кожных покровов, отмечались значительные нарушения в системе, контролирующих вязкость крови. Вместе с тем, мы отметили и ряд достаточно новых фактов, свидетельствующих об общеорганизменных изменениях, которые достаточно трудно отнести к собственно патологическим или саногенетическим. Так, у больных ХВН было несколько повышение артериальное давление, которое наряду с дислипидемиями, казалось бы, свидетельствует о негативных реакциях. Но, с другой стороны, повышение АД может быть естественной компенсаторной реакцией, направленной на усиление обеспечения кровью пораженных нижних конечностей. Также обращает на себя внимание факт мощной активации основных регуляторов обмена веществ - инсулина и кортизола, что однозначно свидетельствует об усилении процессов энергообеспечения, характерного для хронических стрессорных реакций (Л.Е.Панин, 1972-1975). Таким образом, полимодальный характер выявленных нами изменений, скорее всего, является результатом сложных взаимодействий процессов пато- и саногенеза.

Во-вторых, нами была предпринята попытка разобраться в этом сложном переплетении фактов с помощью матричного корреляционного анализа, сопоставив различные параметры с явными патологическими признаками и реакциями (см. табл. 3). Одна из главных закономерностей - негативная роль гиперинсулинемии и повышенной активности глюкокорти

94 коидов. Выявлено, что эти параметры в той или иной степени были связаны с ухудшением кожного кровотока в нижних конечностях, инсулин в полной мере проявлял свой атерогенный потенциал, а кортизол способствовал повышение активности системы перекисного окисления липидов. Следовательно, выявленная нами повышенная секреция этих гормонов, по-видимому, практически перестала эффективно обеспечивать энергетические траты организма и за счет длительного характера этой гиперреактивности стали проявляться нефизиологические эффекты, присущие этим гормонам. Кроме того, если проанализировать всю матрицу коэффициентов корреляции, то по числу достоверно значимых значений на первое место выходят такие показатели, как кожный кровоток, а также некоторые параметры коа-гулограммы и реовазографии нижних конечностей. На наш взгляд это свидетельствует о том, что главную роль в течении основного заболевания начинают играть местные патологические процессы, тогда как системные, общеорганизменные, контролирующие факторы отходят на второй план.

В-третьих, сопоставление особенностей лабораторных, биохимических и инструментальных показателей, характеризующих хроническую венозную недостаточность и трофические язвы нижних конечностей, при всей тривиальности такого анализа, убедительно свидетельствует о том, что ХВН является предшественником трофических язв, основным их этиопатогене-тическим фактором. Этот вывод вытекает из того, что для этих состояний характерна практически идентичная картина почти по всем параметрам, но их отклонения были существенно выше у больных с трофическими язвами. Из этого следует логичное предположение, что методы лечения ХВН являются профилактическими в отношении трофических язв.

Результаты применения различных методик применения минеральной воды «Поляна купель» в комплексном лечения ХВН позволяют сделать не только частный, однозначный вывод о преимуществе курсового приема холодной воды за 15-20 минут до еды. При этом важно подчеркнуть, что этот феномен хорошо подтверждается не только хорошей динамикой клинических показателей, в том числе и ослаблением симптоматики заболевания, но и достоверными положительными сдвигами состояния практически всех исследуемых нами функциональных систем. Такая объективизация эффектов минеральной воды при лечении хронической венозной недостаточности с позиции доказательной медицины проведена впервые.

Более того, отмеченная динамика различных показателей позволяет вернуться к оценке их патогенетической значимости для данного заболевания. Так выявлено, что хорошие клинические результаты регистрируются на фоне уменьшения базальной секреции инсулина и кортизола, что четко коррелирует не только с оптимизацией обмена липидов и глюкозы (вполне объяснимый феномен), но и с улучшением реографических показателей, увеличением скорости кровотока в нижних конечностях, активацией фиб-ринолитической активности. Можно предположить, что изменение метаболизма углеводов и липидов создает неблагоприятный фон для развития патогенетических реакций хронической венозной недостаточности (или их ускорения). Нарушение секреции инсулина, проявляющееся в увеличении его базальной секреции в сочетании с дислипидемией, повышением артериального давления и увеличением массы тела больных позволяет с уверенностью говорить о наличии у больных с хронической венозной недостаточностью метаболического синдрома - сложного комплекса неспецифических патологических реакций, лежащего в основе очень многих заболеваний сердечно-сосудистой системы и обмена веществ.

Хорошо известно, что многие пациенты часто одновременно страдают артериальной гипертонией, ожирением, дислипидемией и нарушением толерантности к глюкозе. Указанные патологические процессы являются факторами риска развития атеросклероза, который при сочетании нескольких из них возрастает многократно. Хотя частое сочетание упомянутых факторов риска давно отмечалось многими авторами, долгое время возможная причинно-следственная связь между ними многими игнорировалась. И только в последнее десятилетие интенсивно развивается концепция, согласно которой сочетание названных выше факторов риска атеросклероза - не случайность, а проявление общего для них метаболического нарушения -повышения резистентности тканей к инсулину.

Впервые данную концепцию сформулировал G.M.Reaven в 1988 г. Обобщив данные многочисленных исследований, он сделал вывод, что ги-перинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе, повышение уровня триглицеридов и понижение уровняв липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в плазме крови, а также артериальная гипертония могут развиваться в результате понижения чувствительности клеток тканей к инсулину. Для обозначения упомянутого симптомокомплекса автор предложил термин «синдром X». В 1992 г. S.M.Haffner предложил термин «синдром инсулино-резистентности», так как, по его мнению, он хорошо отражает этиологию этогосиндрома. Однако, в 1993 г. L. M.Resnick опубликовал свою теорию формирования «синдрома X». Согласно ей артериальная гипертония, инсу-линнезависимый сахарный диабет, ожирение, атеросклероз, а также гипертрофия левого желудочка - это важнейшие клинические проявления единого заболевания - «генерализованной сердечно-сосудистой метаболической болезни». Начиная с середины 90-х г.г. чаще всего используется термин «метаболический синдром», предложенный M.Henefeld и W.Leonhardt еще в 1980 г., т. е. до опубликования G.M.Reaven его концепции.

На сегодняшний день механизм возникновения и развития метаболического синдрома представляется следующим образом. Инсулинорези-стентность - это нарушение механизма биологического действия инсулина, сопровождающееся понижением потребления глюкозы тканями, главным образом, скелетной мускулатурой. При этом нарушается в большей степени неокислительный путь потребления глюкозы - синтез гликогена. Развитию инсулинорезистентности способствуют как генетические факторы (дефект инсулиновых рецепторов или пострецепторный дефект), так и влияние внешних факторов, среди которых в первую очередь следует выделить форформирование ожирения (особенно андрогенного) и понижение объемного кровотока в капиллярах скелетной мускулатуры в результате их вазоконст-рикции, что увеличивает путь диффузии глюкозы к клеткам.

При наличии инсулинорезистентности В-клетки островкового аппарата поджелудочной железы увеличивают синтез и секрецию инсулина, чтобы компенсировать нарушение чувствительности к нему и сохранить нормальную толерантность к глюкозе. Развивается гиперинсулинемия (G.M.Reaven, 1998), которая вызывает парадоксальную вазоконстрикцию и увеличение минутного объема кровообращения в результате стимуляции симпатической нервном системы, увеличение объема циркулирующей крови в результате увеличения реабсорбции ионов натрия и воды в проксимальных и дис-тальных канальцах нефронов, сужение просвета артериол за счет пролиферации их гладкомышечных клеток, т.к. инсулин является мощным фактором, стимулирующим клеточный рост. Поскольку инсулин является гормоном, регулирующим ряд механизмов трансмембранного ионного транспорта, увеличение его концентрации приводит к повышению внутриклеточной концентрации ионов натрия и калия. Последнее в гладкомышечных клетках артериол сопровождается повышением их чувствительности к прессорному влиянию норадреналина и ангиотензина. В результате хроническая гипе-ринсулинемия ведет к развитию артериальной гипертонии (Ю.В.Зимин, 1998; N.M.Kaplan, 1989; B.Williams, 1994; J.R.Sowers et al. 1993).

Инсулин регулирует скорость синтеза липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) печенью. При повышении его концентрации происходит рост синтеза данных липопротеинов и повышение концентрации триг-лицеридов в плазме крови. Таким образом, развитие иммунорезистентности и гиперинсулинемии сопровождается развитием дислипидемии, характеризующейся повышением концентрации ЛПОНП (триглицеридов) и понижением концентрации ЛПВП в плазме крови. Данная дислипидемия является атерогенной (Ю.В.Зимин, 1998).

Инсулин является «атерогенным» гормоном не только потому, что повышение его концентрации способствует развитию атерогенной дислипидемии, но также потому, что усиливает пролиферацию гладкомышечных клеток и фибробластов, увеличивает активность рецепторов липопротеинов низкой плотности и синтез эндогенного холестерина в клетках сосудистой стенки, а также коллагена - одного из основных составляющих атеросклеро-тического повреждения (М.В.Шестакова, 2001).

Наконец известно, что прогрессированию атеросклеротических поражений и, особенно, развитию их острых осложнений, в частности, острого инфаркта миокарда при ишемической болезни сердца (ИБС), способствуют коагулологические нарушения. Было показано, что гиперинсулинемия вызывает гиперфибриногенемию и повышение активности ингибитора тканевого активатора плазминогена I типа, что ведет к понижению фибринолиза (Ю.В.Зимин, 1998; J.R.Sowers et al. 1993). Таким образом, гиперинсулинемия, являясь компенсаторной ответной реакцией, поддерживающей нормальный транспорт глюкозы в клетки одновременно является патологической, т.к. приводит к целой серии метаболических нарушений, конечным результатом которых является быстрое развитие и прогрессирование атеросклероза, в частности, ИБС и острого инфаркта миокарда, которые в значительной степени и определяют прогноз состояния здоровья у данных больных.

Особенно важным представляется то обстоятельство, что развитие ги-перинсулинемии сопровождается рядом патологических нарушений, замыкающих «патологические круги». Например, гиперинсулинемия вызывает активизацию симпатической нервной системы, которая последовательно влечет за собой патологическую вазоконстрикцию, уменьшение объемного кровотока в капиллярах скелетной мускулатуры, что является причиной прогрессирования инсулинорезистентности и дальнейшего роста гипоинсу-линемии. Поэтому, инсулинорезистентность имеет тенденцию к прогрессированию.

Этот анализ литературы позволяет нам предположить, что выявленные нами изменения в секреции инсулина (повышение его секреции натощак), которые сочетаются не только с артериальной гипертонией и дисли

99 пидемией, но и нарушением реологических свойств крови, снижением кро-вообеспечения нижних конечностей у больных хронической венозной недостаточностью является еще одним частным случаем развития неспецифической патологической реакции - метаболического синдрома.

Если такое предположение верно, что теоретически для лечения хронической венозной недостаточности можно применять факторы, которые «реабилитируют» инсулиновую регуляцию метаболизма. Известно, что к таком относятся некоторые биологически активные препараты животного происхождения (М.А.Филиппова, 2004), фитопрепараты (Фролков В.К„ 2002), минеральные воды различного состава (В.К.Фролков, 1984-2001; Н.Д.Полушина, 1994; Е.В.Гартман, 2004). Поэтому полученные нами результаты успешного применения минеральной воды «Поляна купель» при лечении хронической венозной недостаточности были в известной степени «предсказуемы».

Напомним, что эта минеральная вода относится к среднеминерализо-ванным (8,5-10 г/л) с относительно высоким содержанием ионов бора (150 мг/л). Если обратить внимание на основные макроэлементы этой минеральной воды, то, очевидно, что она во многом похожа на минеральные воды Ессентукского курорта, которые давно и эффективно применяются при лечении различных заболеваний, в патогенезе которых определенная роль принадлежит нарушениям инсулиновой регуляции обмена веществ.

Поэтому не случайно, что в качестве группы сравнения при оценке возможных механизмов влияния воды «Поляна купель» была выбрана минеральная воды «Ессентуки № 17». Выявлено, что эти минеральные воды воздействуют на раннюю фазу секреции инсулина в пищеварительный период принципиально одинаково, что свидетельствует, во-первых, о важной роли интестинальных гормонов в механизме лечебного воздействия воды «Поляна купель», и, во-вторых, о несущественном влиянии ионов бора на этот процесс. Результаты наших исследований не дают четкого ответа на вопрос о роли ионов бора на различные функциональные системы организма человека и этот вопрос остается открытым не только для хронической венозной недостаточности, но и других заболеваний. Нет также корректно проведенных экспериментальных и клинических исследований физиологического плана, в которых была бы показана роль этого микроэлемента. Исследование этой проблемы еще впереди.

Тем не менее, основанным теоретическим и практическим результатом нашей работы стало расширение спектра возможных методов лечебного воздействия на организм больных с хронической венозной недостаточностью. В отличие от принятых в настоящее время методов лечения, которые, в основном, направлены на коррекцию основных патогенетических реакций, минеральные воды воздействуют мягко и опосредованно через активизацию гормональной (инсулиновой) регуляции обмена веществ (главным образом, липидов).

Вместе с тем, необходимо учитывать и то обстоятельство, что возможность организма человека адекватно отреагировать на прием минеральной воды определяется наличием достаточных функциональных резервов. Если этих резервов недостаточно (например, при более тяжелой форме заболевания), то эффективность лечебного воздействия резко снижается. Возможно, что этот тезис подтвержден нами при анализе результатов курсового приема минеральной воды «Поляна купель» у больных хронической венозной недостаточностью III степени (с наличием трофических язв голени). Эффективность даже наиболее оптимального режима применения минеральной воды (холодной и за 15-20 минут до еды) у больных этой группы была минимальной.

В заключении отметим, что проблема лечения хронической венозной недостаточности остается актуальной и будет оставаться таковой еще долгое время. Не вызывает сомнений, что более эффективные лечебные методики будут разработаны на основе комплексного воздействия на все функциональные системы организма больного, вовлеченными в патологический процесс. В этом плане результаты проведенных нами исследований лишь показывают принципиальную возможность успешного применения нетривиальных лечебных факторов, которые, на первый взгляд, не перспективны при лечении столь серьезного заболевания. Минеральные воды, в отличии от большинства лекарственных препаратов, не имеют побочных эффектов, просты в применении, не так дороги. Наличие неспецифических эффектов в механизме их действия (в частности, восстановление активности системы инсулиновой регуляции обмена веществ) делает их незаменимым дополнительным лечебно-профилактическим фактором, который можно использовать при разработке новых методов лечения различных заболеваний.