Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексное применение и алгоритмы ультразвукового сканирования и рентгенодиагностики при заболеваниях почек и мочеточников

, ] МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ 5 РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЯРОСЛАВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

ИНСТИТУТ

На правах рукописи УДК 616.613-073.437.19-616.613—073.75

БУЙЛОВ Владимир Михаилович

КОМПЛЕКСНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ И АЛГОРИТМЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКАНИРОВАНИЯ И РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОНЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ

(14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1994

Работа выполнена в урологической клинике (зав. проф. Б. В. Мазин) Ярославскою государственного медицинского института на базе медико-санитарной части Ярославского моторного завода.

Научные консультанты:

доктор медицинских паук, профессор В. М. Перельман, доктор медицинских паук, профессор В. В. Мазин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э. В. Кривенко, доктор медицинских наук, профессор Н. С. Игнашин, доктор медицинских наук Г. В. Ратобыльский.

Ведущее учреждение:

Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск.

Автореферат разослан „_" _ 1994 года

Зашита состоится „_"_ 1994 года

на заседании специализированного совета при Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии (Москва, ул. Профсоюзная, д. 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института..

Ученцй секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Е. М. Политова

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы. В настояпее вреия наиболее распространёнными методами, объединяемыми термином диагностическое или медицинское изображение, являются рентгенологический, в том числе компьютерно7тонографический /КТ/, ультразвуковой /УЗС/, родионук-лидный, магнитно-резопансно-тоу графический /МРТ/, термографический.Они дают иередко решающую диагностическую информацию, но являются самыми дорогостоягами в медицине Л-5$/ всего бюджета здравоохранения, а применительно к стационарам даже более i5%.Однако, ионизирующие способ» получения изображения /рентгеновский, л том числе КТ и рздионуклидный/ вносят в радиационную популяци-онную дозу вклад в 1,5 разе превышавший естественный радиоактивный фон /И.П.Королю», 1989/.

Наибольший удельный вес среди исследований, связанных с визуализацией внутренних органов в России в 1990 году составила рентгенологические - 80% и ультразвуковые - I2J&, хотя баланс этих методов еоё не наступил /П.В.Власов, 1992/.Прогнозируется увеличение числа ультразвуковых исследований до 50-90% от числа всех используемых методов диагностической визуализации /Э.Л.Пилепкио, 1987/.В то *е время, несмотря на всё более широкое использование новых методов получения диагностического изображения, таких как УЗС, КТ, МРТ, радионуклидиых и других, прогнозируется рост числа рентгеновских исследований нэ 67-100% /И.Ф.Мусин, 1990/.

В лучевой диагностике урологических заболеваний сейчас, на наш взгляд, нисколько не умаляя значение всех других методов диагностической визуализации,, можно говорить о наступлении "эры ультразвуковой диагностики".Диагностические доктрины сукествовавшие преиде в рентгенодиагностике в урологии "от простой к более слок-ноИ" и "продвижение к диагнозу кратчайшим путём, не соблюдая вышеуказанной последовательности, а используя наиболее оптимальные

рентгеноуропогическин методики" должны быть пересмотрены и заменены принципом обязательного сочетания на всех этапах диагностики ультразвуковых и рентгеноурологических методик.Это связано с тем, что УЗС отличается наряду с высокой диагностической эффективностью, отсутствием воздействия на пацчента йонизируюдей радиации, простотой методики применения, неинвазивностью, а также стоимостью пример-' но на порядок ниже цены установок для КТ и МРТ.Диагностические воз-иожности УЗС при многих заболеваниях органов забрюшинного пространства могут на равных конкурировать с данными КТ и МРТ /Л .М.Портной, 1992, Jl.ll.Портной, А.В.АраблинскиЙ, 1993, технический доклад Научной группы ВОЗ № 795, Яенева, 1992, Aslaksen et al.,1988, Stobbe et al.,IS88 и другие/.

Для эффективного выбора диагностических изображений в клинической практике, в той числе, и при использовании УЗС и традицио1-.::«й ренггеноуродиагностики, необходимо руководствоваться принципом оптимальное . i /Р.Розен, 1969, 'Н.И.Яблучанский и соавт., 1992/.Он заключается в выполнениг чредписанной задачи в' заданных рабочих условиях при минимальной цене, и подразумевает постоянное рассмотрение необходимости, достаточности и экономической целесообразности проведения УЗС и рентт чоурологических исследований.При этом надо стремиться к максимальному использованию преимуществ каждой методики, уменьшая, по возможности, их негативные стороны.Речь, пре че всего, идёт о снижении радиационного воздействия на пациентов при рентге-ноуролог'дческих исслодова иях.Наиболее радикальный способом была бы заиена рентгеноур!. .¿гических методик в ряде клинических ситуаций таи, где это возможно, УЗС.

Актуальный способом репения этой проблемы можно считать разработку алгоритмов лучеьой диагностики при заболеваниях почек и моче лиахов.

Цель исследования.Решить проблему комплексного применения УЗС

и рентгенодиагностики при заболеваниях почек и мочеточников и разработать примерные алгоритмы их применения.

Задачи исследования:

1. Определить организационные и методические подходы к комплексному применению УЗС и традиц- онной рентгеноуродиатаостпки при заболеваниях почек и мочеточников.

2. Оценить юзио^шости и пределы УЗС и традиционной рентгенодиагностики и их комплексного применения при основных заболеванип-ях почек и мочеточников.

3. Разработать алгоритмы УЗС и традиционной рентгенодиагностики при урологических заболеваниях почек и мочеточников:

а/ при аномалиях почек и мочеточников, в том числе, впервые разработать эхографическую семиотику дивертикулов чаиьк почек ДЧП,

б/ при кистозных заболеваниях почек, в тел числе, впервые разработать эхо- и урографическую дифференциальную диагностику при множественных кистах почечных синусов /поликистоэ почечного синуса/,

в/ при зло- и доброкачественных опухолях паренхимы и чашечно-лоханочных системах почек,

г/ при нефроуретеролитиазе,

д/ при остром и активной фазе хронического пиелонефрита.

4. Разработать методику ультразвуковой фистулографии и сравнить её возможности с рентгеновской контрастной фистулографией.

Научная новизна.

Впервые предложены и разрвботвны: I/ принципы комплексного применения УЗС и рентгеноуродиагностики, 2/ алгоритмы их применения при основных урологических заболеваниях почек и мочеточников, зключаюшив этапность применения УЗС и традиционной рентгеноуродиагностики с использованием на первом этапе диагностики УЗС, переносе большинства рентгеноурологических исследований на второй

уровень диагностики, иирокое применение повторных "нацеленных" УЗС посла экскреторной урографии /ЗУ/; 3/ эхографическая семиотика и алгоритмы УЗС и ЭУ при ДЧП, V при поликистозе почечных синусов, 5/ при обызвествлениях сосочков почек, 6/ впервые разработана методика ультразвуковой фистулогрвфии.

Практическая ценность работы и внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение.

Предложенные организационные принципы эхо- и рентгенодиагностики позволяют упорядочить их проведение, снизить лучевую нагрузку на пациентов, повысить диагностическую эффективность как УЗС, так и ЭУ путём их взаимного "диагностического усиления" при использовании принципа оптимальности и разработанных алгоритмов.

Применение полученных результатов позволяет улучшить эхо- и рентгенодиагностику при основных урологических заболеваниях почек и мочеточников.

Разработанные принципы комплексного применения и алгоритмы УЗС и рентгенодиагностики успешно применяются в практической работе отделений рснтгено- и ультразвуковой диагностики медикпсанитар-ноЯ части моторного завода. Ярославских областной клиниче; .^й и клинической больницы К 9.

Результаты проведённых исследований используются в преподавательской работе на кафедре урологии /зав, проф. В.В.Мазин/ Ярославского государственного медицинского института, опубликованы в медицинской печати и доступны широкий кругам рентгенологов и урологов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены: ' на II и 12 научно-практических конференциях врачей медикооа-нитарной чг.сти Ярославского моторного завода /1989, 1993/ ;

но заседаниях Ярославских областных научно-практических обществ рентгенологов и радиологов, урологов, Ассоциаций лучевых ди-

агностов и специалистов по ультразвуковой диагностике в медицине /1990. 1991, 1992, 1993, 1994/;

на I съезде Ассоциации специалистов по ультразвуковой диагностике в медицине /Москва, 1991/;

на 33 и 34 научно-практических конференциях Ярославской областной клинической больницы /1991, 1992/;

на международной конференции "Ультразвуковая диагностика в современной клинике" /Харьков, 1992/;

на 14 и 15 научно-практических конференциях врачей города Ярославля /1992, 1994/;

на Пленуме Всероссийского научного общества урологов /Ростов-на-Дону, 1992/;

на межкефедралыюи совещании кафэдр урологии и лучевой диагностики и терапии Ярославского государственного медицинского института /1994/;

на 4 Европейском симпозиуме по урэрадиологии /Флоренция,1994/; на 3 симпозиуме "Клинико-инструментальная диагностика в хирургии" /Москва, 1994/

■" Публикации.По теме диссертации в центральной печати опубликованы 23 научные реботы.Получено Удостоверение на рационализаторское предложение й 809 "Споооб ультразвуковой фистулографии о жидкими антисептическими растворами", виданное Ярославским государственным медицинским институтом I? декабря 1993 года.

Объём и структура диссертации. Дис ^тацип изложена на 292, странице аашинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического уназателн, внлотаюшего 26? источников, из которых 139 - отечественных и 146 иностранных.

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены ьа-дачи и цели исследования, глава I ~ обзор литературы, в том чис-

ле по ультразвуковой анатомии почек и мочеточников, глава 2 - общая характеристика материале и применённых методик исследования, главы 3 и 4 - результаты проведённых исследований к их анализ. Фактический материал иллюстрирован 80 рисунками /фотографии рентгенограмм и эхограмм, схемы/, 4 таблицами и б диаграммам.;.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнена в урологической клинике /вав. проф. В.В. Мазин' Ярославского государственного медицинского института на базе медсанчасти Ярославского моторного аавода.

Материал работы включает данные II 093 УЗС почек и мочеточ-"иков и 14 426 рентгеноурологических исследований, произведённых с мая 1939 по январь 1994 года.Распределение больных по основпыц нозологическим группам представлено в таблице № I.

Таблица Г

Распределение больных с заболеваниями почек и иочеточников по основным нозологическим группай

мужчины женщины всего

I. Нефроуретеролитиаз 887 I 565 2 452

2. Пиелонеф; :т 452 669 I 121

3. Аномалии, включая кисты 330 395 725

4. Опухоли паренхимы почек 101 112 213

5. Опухоли чашечко-лоханочных

систем почек 3 5 8

Итого: I 773 2 746 4 519

Подробный анализ эхо- и урографических данных проведён у 614 больных, распределение которых по конкретным заболеваниям

представлено в таблице Кг 2,Диагнозы верифицированы при оперативном лечении у 206 больных, у остальных пациентов - при динамическом наблюдении.

Таблица 2

Распределение больных, о проведённым подробным эхо- и урографическим анализом, по конкретным ааболованиям

мужчины женщины всего Аномалии почек и мочеточников

I. Удвоенные почки ад 80 128

2. Подковообразные почки 5 10 15

3. "Сосудистые отпечатки" чаиечно-

лоханочных систем и мочеточников 26 42 68

в том числе, на уровне шейки

верхней чашки 9 21 30

на уровне лоханки б 5 II

на уровне лоханочно-мочеточникового

сегмента 10 14 24

-"- средней трети мочеточника X I 2

-"- нижней трети мочеточника 0 I I

4. Уретероцеле 2 3 5

5. Одиночные и множественные кисты

почечных синусов 21 55 76

б; Дивертикулы чашек почек 7 II

7. Мегаполикаликоз, "губчатая" почка .3 0 . ; 9

Опухоли паренхигч и чаше^но-лоханочных систем почек

1. Злокачественные опу:голи паренхимы 50 70 * 120

2. чашечно-лоханочных систем «. 2 4

3. Доброкачественные опухоли .8 25 -33.

Моче :эиевная болезнь1 I. Больные с подозрении на нефролитиаз,

■^Больные с типичными клиническими, эхо- и урогрзфическкни данными при мочекаменной болезни, в чиало подробно вкалиэяровзвашхся пациентов не включены

не подтверждённым при обследовании

в урологической клинике 5 10 15

2. Обыэвествлённые сосочки почек и коралловидные чашечные камни II 18 29

3. Сочетаний урохолелитиаз 7 23 30

Острый и активная фаза хронического пиелонефрита

1. Острый пиелонефрит 12 20 32

2. Активная фаза хронического

пиелонефрита 14 31 45

Всего: 223 391 614

Около 50$ больных поступали у урологическую клинику с результатами УЗС почек, произведённых на предшествЬвавших этапах обследования и лечения и примерно 25% пациентов - с данными предыдущих рентгеноурологических исследований.В урологической клинике УЗС почек и мочеточников повторялись практически всем больным, резтгено-урологические исследования - исходя из их клинической необходимое-ТИ. '

Повтори-е "нацеленное11 УЗС почек и мочеточников с выгтениен "зон интереса" и использованием специальных методик /фврмакчэхо-грвфия с диуретиками, гистография/ проводили при расхождении уро-и эхографических данных, в также для уточнения ультразвуковой картины и получения дополнительной информации.Повторные УЗС, как правило, выполнялись двумя врачами, один из которых осуществлял рен-тгеьоурологические исследования.

Повтори»я УЗС проводили без специальной подготовки, если не ставилась задача исследования предпузкрного отдела мочеточника. В последних случаях, а также при первичном УЗС считали необходимый ультразвуковое изучение как почек, мочеточников, так и мочевого пузыря и предстательной железы при наполненном мочевом пузыре, для чего пашеьт выпивал ва I час до исследования 2-3 стакана

нидкости.Исследования выполняли в положениях больного на бону, спк-ке и кивоте кснвексным датчиком с частотой 3,5 мГц.

Ультразвуковую гистографкю проводили при условно выб.анноа постоянном уровне усиления зхогрвфического изображения.

Фармакоэхографию производили до и через 25-30 минут посла приёма внутрь двух таблеток фуросемида по 40 мг.

Выявленные при УЗС патологические изменения документировались эхограммами, производимыми на принтере.

Виды и количество проведённых ультразвуковых исследовпниП представлены в таблице 3.

Таблица 3

Виды и количество проведённых УЗС

Первичное УЗС почек и мочеточников................... 3 732

2, Повторное УЗС почек и мочеточников................... б 936

3^ УЗС почечных и нижней полоЯ вен, печени и

забршгапмх лимфатических узлов..................... 221

4. Эхогистография .................................!... 143

5. Фаркакозхография ................................... 52

6. Ультразвуковая фистулография ....................... 9

Всего: II 093

Подготовка больных для ренггеноурологическкх исследований была общепринятой.В экстренных случаях, а также у молодых пациентов при ненарушенной функции кишечника подготовка не прог дидась.

Обзорный снимок мочевой системы делался, если он но.проводился ранее как самостоятельное исследование,Зкскреторние урограцЦ! производились на 7 и 15 минутах после введения не менее 40,0,ил ■ трийодированных контрастных вецеств при их быстром струйном' введении.По показаниям выполнялись снимки в вертикальном положении и отсроченные урограммн на 45 минуте, а такие через 2. 4 ц 24 часа.

Экскреторную рентгенотелевизионную пиелоуретероскопию выполнили как дополнительное исследование для уточнения анатомо-функци-нального состояния чотаечно-лоханочных систем, мочеточников и изучения уродинашши.Исследования выполняли полипоэиционно в положениях больного на спине, животе и в косых проекциях, в условиях проб Ваг.ьсальвы и Мюллера /по показаниям/, применением при необходимости дозированной компрессии в горизонтальном и вертикальном положениях пациентов и документировались прицельными рентгенограммами и видеомагнитной записью.

Ретроградную уретеропиелографига проводили под рентгеиотслеви-юнным контролем.Методика ретроградной уретеропиелографии с двойным контрастирование« включала исследование при введении в верхние мочевые пути жидкого контрастного вещества в горизонтально?? положении больного.Затеа, после перевода пациента в вертикаль^ис. положение и частичного оттока контрастного вещества из чашечно-лоханочной системы, вводили газообразное контрастное вещество /закись азота или углекислый газ/.При этой на экране телевизионного монитора изучали состояние стенки лоханки, отмечая сохранение её эластичность или появление ригидности, а на фоне оставшейся жидкости, приобретаваей горизонтальный уровень, прослеживали дополнительные образования в лоханке.

Виды и количество, произведённых реитгеноурологических исследований представлены в таблице 4.

Таблица 4

Виды и количество, произведённых реитгеноурологических исследований

1. Обзорный снимок мочевой системы ..................... 4 032

2. Экскреторная урография .............................. 9 879

3. Экскреторная рентгенотелевизионная пиелоуретероскопия 221

4. Ретроградная уретеропиелография ..................... 169

5. Ретроградная уретеропиелография с двойным кентрастиро-

ьанием и рентгенотелевизионной пиелоурвтероокопией ...... 125

Всего: 14 426

КОНПЛЕКСНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ И АЛГОРИТМЫ УЗС И РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК И НОЧЕТОЧНИКОВ А/ Аноиалии почек и мочеточников

Удвоенная почка - самая распространённая аномалия развития почек, встречающаяся в 2-4$ всех вскрытий, но клинически проявля-юоаяся в 25/5 случаев /Fallet et al., 1985/.Одним из часто яыявля- . емых эхографических признаков удвоения почки являются "перемычки" ! в среднем сегменте, обусловленные соединительнотканными прослойками или паренхиматозной тканью.Клиническое значение их заключается , в необходимости дифференцирования их о" объёмных эхосолидных образований почек.

Мы наблюдали "перемычки" в средней сегменте почек у 128 больных .У 78 они были с одной и у 50 - с обеих сторон.В 99 случаях "перемычки" имели типичный косопоперечный ход и прослеживались при эхосканировании э оптимальной проекции от медиального до латераль^ ного контура.У 29 пациентов "перемычки" имели атипичный вид: у 21-аоиыиетричные i^правильной овоидной Формы неполные, не доходящие до паренхимы в области ворот ,почки, у 2 - папомикэта букву ."У",'у 2 - были двойнымг ч у 4 - откечены при сочетании удвоении чаиечно-лоханочных систем с незавершённым поворотом верхней половили, а , i-aKse с ъ- и s-образныхи почками.'

При ЭУ у 21 пациента выявлены различные переходные формы'удвоения чатечн' лоханочных систем почек, у 4 - вквенгзвзннкв алом» лии почек, у 2 - отцеплг-ние верхней чааьи . /синдром Гг.--;»г / и у I - дополнительная менее выряк^нная пз:ка в српди-м сопгпте почки.

У 3 больных при первичном УЗС были установлены диагнозы опухолей почек, и у I - высказано подозрениз на опухоль, кисту или аномалию почки.

Решаюпую информацию в установлении диагноза давала ЗУ, после которой проводимое повторно "нацеленное" УЗС,. с применением эхо-гистографии позволяло выявить атипичные "перемычки" в среднем сегменте почки.

Сопоставление эхо- и урографических данных при удвоенной"по-чке привело нас к выведу о том, что между анатомическим строением пареюшш и чашечно-лоханочной системы имеется взаимосвязь в'виде их конгруентности, то есть, "перемычкам" в среднем сегменте почек соответствуют определённые варианты строения чашечно-лоханочных систем в виде разной степени выраженности их удвоения.

Таким образом, если при первичном УЗС выявляется типичный эхографический признак удвоенной почки в виде косопоперечВой "перемычки11 в среднем сегменте почки без признаков расширения чашечно-лоханочных систем, проведение ЗУ необязательно.

В случаях« возникающих подозрений на объёмны!! процесс после первичного УЗС показано проведение ЗУ и повторного "нацеленного" УЗС, при котррых, как правило, выявляются различные вари ч у'дво ения чашечно-лоханочных систем почек и мочеточников и другие аномалии, связанные с асимметрично сросшимися почками /*х,_ и Бт>браз-ные почки/, незавершённый поворотом почки, поясничной дистопией и их сочетаниями.

Подковообразная почка - отличается чрезвычайным разнообраз»-ем морфологических форм, что затрудняет их систематизацию и эхо-графическую диагностику, которая может колебаться от выявления дс

вольно-..... типичных картин до различных ошибок и полных'"прс

смотров".Наш опыт заставляет присоединиться к точек зрения*Т?.'Н.Де

-с...

мидова и соввт. /1989/, Л.С.Игнашина /1990/, Г.В.Ратобыльского и

соавт. /1992, 1993/ о той, что в диагностике подковообразном почки нельзя ограничиваться только УЗС, по обязательно проведение ЭУ.

Мы наблюдали 15 больных с подковообразной почкой.BcsJ пациентам производились УЗС и ЗУ.При последней диагноз подковообразной почки во всех наблюдениях не вызывал сомнений.При первичном УЗС заключение о наличии подковообразной почки было дано у 8 больных, на основании чётко иодировавшегося перешейка мемду нижними полюсами почек.В 5 случаях первичное эхогрзфическое заключение было предположительным. В 2 случаях при первичном УЗС дано заключение о нормальной эхографической картине, хотя при последующей ЭУ отмечена типичная урографическая картина подковообразной почки.При повторной "нацеленной" УЗС выявить перешеек такие не удалась, была толькс отмечена нечёткость контуров нижних сеггентос обоих почек.

Один из вариантов срсссихся почек в виде 1>образно!1 печки наблюдали у 5 больных.При первичной УЗС правильный диагноз был установлен у I больного, когда при пояскично-тазовой дистопии почек чётко прослеживалось ерэцение их нижних полюсов.В 2 наблюдениях при первичном УЗС заподозрены опухоли ппчек, а в 2 доугих - -"пно заключение о налички аномалии почек без уточнения её вида и рекомендацией последуюпей ЭУ.Во всех наблюдениях урографическая картина позволяла установить диагноз."

Таким образом, УЗС и ЗУ взаимно дополняют друг друга в диагностике аномалий взаимоотношений и положения почек, и проведение их должно быть обязательным при впзрзые устанавливаемой ( -огноэе ^тпх анакплий, а также при возникавших эхографических дифференциально- диагностических затруднениях.

Дивертикулы чаиек почек /ВЧП/ - относятся к аномалиям структуры почек /Ю.н.Пытель, 1978, г:оиг, 1977, Нороя'х е\ -»X.. 198?/. Клинически они проявляются при рязвитпи осложнений в виде кпчнр-обраэования, воспаления, счиопрокэволи'ого разрыва.Нерезко ДЧП

являются случайной находкой при проведении ЗУ.

Мы наблюдали IX больных с ДЧП.У всех пациентов были произведены УЗС, в том числе повторные, однако, дивгноз ДЧП при первичном УЗС был ааподозрен только у 3 последних больных.Причигс этого в 5 случаях были расценены нами как предел разрешающей способности ультразвукового метода, не позволяющего выявлять *ядкос?вые образования диаметром 0,5 си, располагающиеся латерально от чашек. У всех стих пациентов эхографических патологических признаков не выявлялось.!! то же время при ЭУ отмечалась типичная урографичес-кая картина ДЧП.

У 2 больных с ДЧП в верхних сегментах правой и левой почек размерами 2,0 х 2,0 и 3,0 х 4,0 см при неоднократных УЗС различными специалистами устанавливались диагнозы камней верхней чашкп справа и в изолированной гидрокаликоэе слева.ДЧП явились у них "случайной находкой" при ЗУ, которые производились для исклотенк?; нефрогенноЧ гипертонии и при обследовании по погоду болей в вой подреберье.Проведённые после ЗУ повторные УЗС, позволила ней отметить особеийости зхографкческоМ картИкы ДЧП, описаний которёх в литературе ы не встретили и, которые, по нашему кненкв, могут слуякть его косвенным;! эхографическими признаком.К ним мы отнесли кортикальное периферическое расположение конкреиевтов, с также наличие наряду с эхонегативныы компонентом, -позитивного о чёткими ровными границами без выраженной акустической тени.Наличие эхо-позитивного компонента в полости ДЧП можно объяснить содержащимся мочевым осадком и так называемым "кальциевым молоком".Учёт этих признаков позволил у 3 последних пациентов заподозрить ДЧП ужо при первичном УЗС и подтвердить их наличие при ЭУ.

Таким образом, эхографическое выявление ДЧП диаметром около 0,5 си без кемнеобрязования невозможно.

При появлении в ДЧП конкрементов й размерах более 1,0 см

учёт вышеприведённых признаков в виде периферического расположения конкреценгов, наличии эхонегативного и -позитивного компонентов с чёткими ровнши границами без выраженной акустической "зни поь-воляет заподозрить при УЗС не только гидрокаликоз о конкрементом, но и ДЧП о конкрементом или мочевым каменным осадком.

Для уточнения диагноза ДЧП должна проводиться ЗУ, желательно, в сочетании с рентпенртелевизионным просвочиванмеи и полипозицион-нын исследованием.

Для динамкчеокото наблюдения за ДЧП при отсутствии клинических проявлений достаточно проведения УЗС.

Калико-пиело-уретеро-сосздистые "отпечатки" на разных уровнях верхних мочевых путей цц наблюдали у 60 больных /см. таблицуЗ/. Эхографические признаки данных изменений выявляются только в случаях развития калико-пиело-уретеро-сосудистых конфликтов, приводящих к нарушению пассажа ночи и расширению випележаких отделов вер-х!шх мочевых путей.При сравнении эхо- и урографических данных у этих пациентов отмечена неизменённая эхографическая квртина у 3? /54,4#/.В то же время при ЗУ, особенно, в сочетании с рентгено^о-левйзионныц просвечиванием у всех пациентов отмечена типичная уг^--графическая картина в виде косо-поперечных дефектов наполнение- шириною от 0,3 до 1,0 см, носящих порою преходящий характер, аавлся-ний от положения больного, фаз дыхания.йо всех случаях выявления калико-пиело-уретеро-сооудистых "отпечатков" на ЗУ для уточнения состояния уродинаиики и исключения других причин сдавлен л'верхних мочевых путей проводилась рентгенотелевизионняя акокреторкаи пиелоуретероскопия.Послодняя выполнялась полипозиционно, с г.риаа-иением' проб Вельсзльвч и Мюллера, использованием, по показаниям, дозированной компрессии.КосопопервчныЯ дефект наполнения л пров:. ции верхш1х мочевых путей удавалось лучше всего проследить ь положения больного на животе.

Кегакаликоз или ыегаполикалккоз и "губчатая" почка - относя-тсн к редким формами медуллярной дисплазии почек.Ноши наблюдения подтверждают точку зрония о той, что ведущим методом их диагностики является ЭУ.При УЗС выявляются только множественные мелкие конкременты и паренхиме" почек./В.Н.Демидов и соавт., 1989/.У наблюдавшихся наки двух пациентах с мегаполикаликозом с одной стороны и у одного больного с двусторонними губчатыми почками при первичное УЗС выявлялись только множественные конкременты с одной или с обеих сторон.При проведении ЭУ и рентгенотелевгаионной пи-елоуретероскопии определялась типичная картина мегаполикаликоза и губчатой почки без нарушения эвакуации.

При паренхиматозных кистах УЗС считается не только первым, но и нередко достаточным методой для правильной диагностики.Наш опыт наблюдения больных с простыми паренхиматозными кистами почек показал, что выявление типичной эхогрфической картины жидкостного образования в паренхиме почки диаметром 2,0 -3,0 см, г:з зкзы-вяюцей едэвление чашечно-лоханочной системы, и не прояиляяаеЗся клинически, явЬязтся примером достаточности проведения только УЗС.

Парапет,викальные кисты /ППК/ почек до недавнего времени считались редким заболеванием.Кроме одиночных ППК, в 1982 ;ЭГ были описаны множественные кисты, располагающиеся в клетчвг л, окружающей почечные сосуды и элементы ч8шечно-лоханочных о;:отец с одной или с обеих сторон и названные "поликистоз почечного синуса" или аножественные кисты почечных синусов /Уе1а-Иауаг0«а, 198?, Ю.А.Питель и соавт. 1966/.

' Эхографическая диагностика ППК считается сложной, а дифференциальная диагностика их с каликопиелоэктазиями считается трудной и даже невозможной; для дифференциальной диагностики их с лоханочными нваобрвзованиями и соотввления плана' оперативного лечения рекомендуются ангиография и КТ /Д.А.Халаби, 198?, Н.А.Лопаткин и

соавт., 1966, В.Н.Демидов и соавт., 1939, РагеХ et о1.Д988/. ■

Мы наблюдали 76 больных с ПИК.При этой У подавляющего числа больных при первичной УЗС диагноз ППК не ставился или бил предположительный.Наш опыт позволяет присоединиться к мнению, что ППК не являются редкостью /Ю.А.Пытель и соавт., 1986/.Их нечастая ыь являеиость связана с отсутствием клиники и недостаточно широкий использованием : УЗС почек.Кроме того, описываемые эхографичео-кие дифференциально-диагностические признаки ПИК и 'каликопиьло-эктазий, к которым мы добавили и несколько асимметричное полояа-ние ППК при её небольших размерах по отношению к воротам почки, являются весьма относительными.

Вторым этапом диагностики была ЗУ, которая при сопоставлена урографической караты с данными первичного УЗС позволила у всех больных исключить каликопиелоэктазию и \'сгановить диагноз ППК.

При повторном "нацеленном" УЗС у 23 больных а учётом данных предшествовавшей ЗУ удалось заподозрить ППК, в остальных 53 случаях эхографическая картина при повторных УЗС не позволяла отличить ППК от каликопиелоэктазий.

У 22 больных, при небольших размерах ППК, поыокь в ультразвуковой диагностике оказала фармакоэхогрвфия. .

Двустороннее ППК были как множественными с обоих сторон, так и сочетатвиисвссолитарной ППК с одной стороны или о простой парен химатозной кистоИ При первичном УЗС двусторонние множественные • ППК обычно принимались за капико-, -пиедоэктяяии, гидроньдаоз, н у 3 пациентов за поликистоз почек.Необходимо отиетитА, что и ур®-графическая картина-при двусторонних цножественных ППК напошнае? картину пслик""!тоза почек.

Однако, по наиии данным, при множественных кистах почечных синусов, в отличие от характерных для пог.икистоза почек деьорипци.

сводов чашечек, преобладают признаки удлинения и сдавления шеек чашечек, а также редко отмечаются уменьшение толщины и деформации паренхимы, обычно при выраженном хроническом пиелонефрите,,которые типичны для поликистоза почек.

3 3 пациентов была практически нормальная урографическая ка-' ртина, что без проведения УЗС и сопоставления их с данными ЗУ не позволяло поставить диагноз множественных кист почечных синусов.

У 3 больных кисты почечных синусов сдавливали шейки чашечек и вызывали их вторичные каликоэктазии.Установление правильного диагноза и у этих пациентов было возможный только при сопоставлении эхо- и урографических данных.Схема уро- и эхографнческих признаков при парапельвикальных, -каликальных кистах и пкело-, и-коэвтазиях представлена на странице 19.

У 43 наблюдавшихся больных проводили контрольное УЗС почек 1-2 раза в год, при котором динамических изменений не выетлено.

Кли"ические проявления кисты почечного синуса в виде болевого синдрома и геиатурии были у одной больной с солитарной пара-пельвикальной кистой в воротах почки /диагноз подтверждён при оперативном лечении/.В остальных наблюдениях клинические проявления кист почечных синусов отсутствовали.

При первичном УЗС чувствительность метода в выявлении ППК составила 0,12, точность - 0,53, чувствительность ЭУ -0,71, точность - 0,77.При повторном УЗС чувствительность составила - 0,30, точность - 0,59.Сопоставление данных первичного и повторного Г С и ЭУ и приведением г- к"обшему знаменателю" позволило правильно установить диагноз у всех больных.

Таким образом, при первичном УЗС отдифференцировать кисты почт чечных сичусов и каликопиелоэктезии очень словно.Поэтому, у всех т1л:кентов с впервые выявленными при УЗС жидкостными образованиями

0ХЕМА УРО- И ЭХОШНОГРАФИЧЕОШ ПРИЗНАКОВ ПРИ ПЛРДПЕЛЬВИ КАДЬНЫХ, -ШШАЬНЫХ ШАХ И ПИЕА0-, Ш1МТШ1Х,

ЬПАРАПЕЛЬВИКАЛЬ-_ НЫЕ КИОТЫ. А-ЛАРАКШШЬ -

ИЫЕ КИСТЫ. I М I МОГУТ СОЧЕТАТЬСЯ 8 ЛЮБОМ КОЛИЧЕСТВЕ ПРИ 6ЛИЭИ0М РАСПОЛОЖЕНИИ К МАШЕЧНО-ЛОХАНОЧНОИ СИСТЕМ Е ВЫЗЫВАЮТ ЕЁ ДЕСрОРМЦШО.

Изменения паренхимы редко,толв-(ш при прмебеди-

НЕННИ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА..

Т Ц-ПИЕГ\ОЗТн'лиЯ

Е-кщ1ш;тл*ия

I (| Е ГЛОГУТ СОЧЕТАТЬСЯ В ЛЮБОМ КОЛИЧЕСТВЕ .

Изменения па-

РЕНХиММ ЧАСТО .

из-зл развития вторичного ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА.

-20в почках, за исключением вышеупомянутой эхографической картины небольшой солитарной простой паренхиматозной кисты, вторым этапом диагностики должна быть ЗУ.Анализ уро- и эхографических данных, в том числе, полученных при повторных УЗС и фврмакоэхографиях позволяют уверенно проводить дифференциальную диагностику кист почечных синусов, каликопиелоэктазий и их сочетаний.Необходимости в проведении ангиографии и КТ у всех наблюдавшихся нами больных не возникало.

Итак, при аномалиях почек и мочеточников, алгоритм эхо- и урографической диагностики должен включать проведение на первом v этапе УЗС, затем ЭУ, по показаниям в сочетании с рентгенотелеви-

зионной пиелоуретероскопией, проведение повторного "нацеленного'1 УЗС с использованием гисто- и фармакоэхографии.В подозляющем боль-шинтове случаев проведение данных исследований позволяет установить правильный диагноз аномалий почек и мочеточников беп п; тие-неия более сложных и дорогостоящих методик /ангиография, КТ, МРТ/.

Б/ Злокачественные опухоли паренхимы и чаиечно-лоханочных систем почек

Мы наблюдали 124 больных со злокачественными опухоля... паренхимы почек и чашечно-лоханочных систем.Первым этапом обследования было УЗС, проведённое у 65 больных на догоспитальном'этапа, а у 39 - при поступлении в урологическую клинику.После этого проводили ЗУ.У всех пациентов УЗС почек повторили при сомнительных результатах пергпчного УЗС или при клинических и урографических симптомах, не позволивших исключить опухоль почки,или свидетопствовавшиУ: о другом урологическом заболевании.При установленном диагнозе опухол! уточняли наличие или отсутствие метастазов ? печень, парааорталь-ные лимфатические узлы или наличие метастических тр.ембов в почечных и нижней полой венах.Диагнозы у всех больных верифицированы при оперативном лечении.

Виделили 3 эхографических вариантаспухолей почек.Наиболее частым был так называемый "эхосолидянй" вариант структуры.Это были обычно округлые образования с нечёткими контурами, располагавшиеся как внутри паренхимы почек, так я окстраренально; с деформацией чааечно-лоханзчной системы или без неё при преимущественном характере роста опухолей в сторону от ворот почки.При ЗУ в последних случаях была неизменённая урографическая картина.У 100 больного с такой эхографической картиной при диаметре опухоли 3-5 см и более опибки практически не встрочались.У 5 пациентов при размерах опухоли до 3,0 cu отмечены лонноположителыше результаты при первичном УЗС /гипертрофия столбов Бертини, атипичные "перомички" при удвоенной почке, й- а ь-обраэныз почки, о также "горбатая" почка/ и у I больного отмечен ложноотрипатёльный результат /опухоль диаметром 2,5 си с экстраренальним ростом в верхнем сегменте правой почки/.

Вторую группу составили 20 Сольных с зхоснеианной структурой опухолей.При первичном УЗС у 5 больных отмечены лояпопологя-тельныз результаты: солитарнап киста с перегородками, нультилоку-лярная киста, карбункул почки, интерыиттируюший гидронефроз и хронический пиелонефрит.

К 3 группо пациентов отнеоги 4 пациентов о папиллярныии опухолями чяиечно-лохэночшгх систем почек.У всех этих больных отые- i чались эпизода безболерой гематурии, а на экскреторных урограммах выявлялись дефекты наполнения, которые особенно чётко прослеживались на ретроградных пиелограимах с двойным контрастированием.

При повторном УЗ^ у 9 больных первой группы выявили метастазы в печень, парааортальные лимфатические узлы и нижнею полую вену. .

У пациентов второй группа при повторном УЗС зхографическая картина была практически идентична первичной, но, учитывая клики-

ко-лабораторные и урографические денные, диагноз опухоли ставился предположительно и заключения выносились в виде дифференциально-диагностического ряда.При выявлении на ЗУ гидронефроза или кала-копиелоэктазии в уточнении диагноза помогала «дармакоэхография.

У больных 3 группы с опухолями чашечно-лохяночной системы у 3 пациентов стмечене неизменённая эхографическая картина как при первичном, тек и повторной УЗС.В одном случае при первичном УЗС выска#! зано подозрение на опухрль лоханки на основании выявления в воротах почки нечётко лоиируюшегося образования со сниженной зхоген-ностью.

Таким обрззои, можно отметить высокую диагностическую эффективность УЗС при злокачественных опухолях паренхимы и ча'сечно-ло-ханочных систем почек.Число диагностических ошибок при первичном УЗС составило 14/П,Э$/, а при повторном - 5 Л£/.При первичном УЗС чувствительность метода составила 0,89, точность - Q82, з при повторном - 0,95 и 0,90 соответственно.

При опухолях чашечно-лоханочной системы эхографическап картина может быть неизменённой или в виде нечётко лоцируюдегося образования пониженной эхогенности.Наиболее эффективным методом диагностики опухолей чашечно-лоханочных систем почек остаётся ретроградная пиелография с двойным контрастированием.

Таким образок, проведение УЗС, в тон числе повторного, "нацеленного", и традиционных рентгеноурологических методик /ЭУ и ретроградная пиелография с двойным контрастирйваниен/ почти ¡всегда позволяют правильно поставить диагноз опухолей паренхимы и чашеч-но-лоханочных систем почек.Применение'ангиографии, КТ, UPT в на-аих наблюдениях не потребовалось.

В/ Доброкачественные опухоли почек

До широкого распространения УЗС до операции доброкачественные опухоли выявлялись крайне редко, и в литературе описывались

единичныв и немногочисленные наблюдения.

Доброкачественные опухоли почек составляют 7,2% от всех опухолей почек, в 5,4^ случаев они имеют эпителиальное, о в 1,8% - не-аенхинальное происхождение /Н.А.Допаткин и соавт., 1989/.Описывается довольно типичная эхографическая аеэенхиыйльной доброкачественной опухоли почки - почечной ангиоииолипомы /ПАМЛ/ /Н.С.Игнаншн, 1990, гяоЬгорои1оэ et а1., 1993/ в виде округлых гиперэхогенных образований с ровными чёткими контурами, как правило, однородной тонкоячеистой структуры с нерезко выраженным дистадъныа ослаблением.

1!ы наблюдали 33 больных с доброкачественными опухолтш«почек. Среди них было 25 женщин и 8 мужчин.В возрасте 20-29 лег был I больной, 30-39 лет - 3, 40-49 лет - 12, 50-59 лет - II, 60-69 лет - 4 и старше 70 лет - 2 больных.

У все* пациентов доброкачественные опухоли почек были выявлены при УЗС, при этом в.22 случаях - при профилактических оо/птрэх. У II больных отмечались боли неопределённого характера в поясничной области, не связанные с заболеваниями почек.Гематурии и пальпа-торного определения опухолей не было ни у одного больного.

При ЭУ прпзнеки объёмного процесса определялись у 7 больных, У ?. пациентов при локализации опухолей в воротах почки выявлялись также пиелоэктазии и гидронефроз за счёт сдевления прилохяно»ного отдела мочеточника.У 17 больных была нормальная урографическая картина, а у 8 пациентов ЗУ нз проводилась из-аа того, что выьвлвашш образования имели диаметр до 2,5 см и локализовались в паренхние почек, не выходя за контуры иоче.ч, и но деформируя чеввчно-лохшюч-ную систему.

Прооперироваьо 13 больных.У вссх больных произведена ;;ефрэк*о-мия.7 I больной вначале было произведено вылуткванпе иебольдой ад»-

ноиы почки, б затеи через 4 года при эхографически выявленной рецидиве опухоли, выполнена нефрэктомия.При гистологической исследовании установлен тёмно-клегочный солидно-тубулпрннй рак почки.У 12 больных выявлены различные гистологические варианты аденомы почки, у 2 пациентов - ПШ, у 2 - иезевхииоиа и фиброиазенхимома, у I -лилоиа и у I больной - аденома лоханки.

У 10 из 12 больных о аденомой почки и у I - с аденомой лохан- ' ки при дооперационнои УЗС эхографическая картина как при исследовании в других учреждениях, так и при повторных "нацеленных" УЗС в урологической клинике трактовалась одинаково, как характерная длп злокачественной опухоли почек.

У 2 больных о гистологически установленными диагнозаии аденомы почки при УЗС высказывалось подозрение на ПАШ1 и/или/ зхосолид-ную опухоль.

Встретившийся нам случай рецидива аденомы почки с её ';зрерох-дением в аденокарциному; а также 2 наблюдения аденом почки с прпз-накми иалигнизации, свидетельствуют, по нашеиу мнению, о необходимости активной хирургической тактики при аденоме почки из-за её высокой способности к малигнизвции.,Эту точку зрения под? ргдоет и существующее сейчас представление о той, что убедительна; гистологических дифференциально-диагностических критериев сдй1::.::у почки и почачно-кдеточного рака не существует и они начинают рассматриваться как единый процесс /Г.Д.Головин, IS75, Самсонов В.А., 1901, Т.Н.Гапзвн и оо?вт., 1991/,

У 15 больных с ПАШ! вхографическая картина соответствовало описанной в литературе.Размеры ПАУЛ были fco 2,0 cu у 7 больных и от 2,0 до 5,0 си - у 8.У 2 проперированних больных с ПШ показаниями для операции были боли в поясничной области, величие умеренной анемии и некоторая неровность и нечёткость контуров образования при типичной в остальном эхографической картине.

Продолжают наблюдаться 15 больных с типичной эхографичеокой картиной ПАМЛ, у одной из которых они были множественными и двусторонними, однако, синдром Бурневилля-Ирингля у неё не отмечпл-оя.При эхографическом контроле о интервалом 3-6 месяцев в сроки от 3 месяцев до 4 лет роста образований и изменений их эхострук-турк не отмечено.

У I больной с липомой эхографичесни выявлялось гиперэхоге»-ное "зхосолидное" образование с нерезво выраженным дистальным псевдоусилениеи, которое трактовалось как объёмное образование "с нетипичной для аденокарциноиы ультразвуковой картиной'.'

У 2 пациентов о мезенхимомой и фибромезенхимоной опухоли имели сравнительно большие размеры - 7,5 и 10,0 см в диаметре. Эхографическап картина соответствовала картиио "эхосолиднсй" опухоли, у одной из больных о развитиец вторичного гидронефроза.

Такпц образом, УЗС почек в настоящее время стало ведущим методом выявления опухолей почек в доклиническую стадию, как условно доброкачественных /аденома/, так и опухолей ыезенхимальнрго происхождения /ПАИЛ/.

Экскреторная урогргфип при доброкачественных опухолях почек необходима лишь в случаях, когда необходпио уточнить состояние уродштиики, в частности, при сдавленны опухолью чалечно-лох ноч-вой системы а прилоханочного отдела мочеточника,

Зхографическая картина почечвой адсзоиц и адвлскарцииоыи, и также аденомы о иалигнизацией практически идентичны, что дэме* показанным оперативное лочениа. " . .

Зхографичеокая картина ПАМЛ довольно типична,Это «озеоляйт при небольпих её размерах, отсутствии клинических проявлений и крайне малом риске озлоквчествления, проводить динамическое эхо-графическое наблюдение с интервалом 3-6 месяцев.В случаях соини-

тельной эхогрифической картины, при появлении признаков росте или изменений эхоструктуры ПАМЛ необходимо проведение оперативного лечения.

Г/ Нефроуретеролитиаз Основными методвми диагностики нефроуретеролитиза до появления УЗС были обзорный снимок мочевой системы а ЗУ, значение которых сохраняется до сих пор.Однако, не существует единой точки зрения на . алгоритмы применения УЗС, обзорного снимка мочевой системы и ЗУ при уролитиаэе.По мере накопления коллективного опыта они постоянно уточняются.Общепризнанна необходимость УЗС

на первом этапе диагностики.Проведение не обзорного снимка мочевой систзыы и ЗУ ставится в зависимость от эхографических находок, вплоть до отказа от их использования /Я.М.Сипухин и соавт., 1991, Наайаа et а1Д992/.

Ультразвуковой метод в отличие от рентгеновского, как известно, не позволяющего нв обзорном снимке выявлять 10-^15% конкрементов, относящихся к рентгенонегртивным, визуализирует каини почек независимо от их химического строения.

УЗС не позволяет определить форму камней, отличить множественные камни от коралловидных.При эхографии нередки лояшополож".тельные результаты за счёт гиперэхогенних сигналов, изуших от . ,;ерхи-ного кишечника и плотных эхоструктур в синусе почки.На» опыт показал, что ахопозитигные тени размерами кенее 0,5 см без чёткой акустической дорохки тректовбть как мелкие конкрекенты или "песок" по Явкным *ол:ло .УЗС не следует.

У 15 больных, направленных в урологическую клинику с подозрением на нефролитиав и эздграфическими «включениями о наличии одиночных или кноааотвеккых мзлких конкрементов в чашках пэчек или "песка", при кпииико-релтгеио-лабораторных и повторных "нацелен-кых!' >ЗС диагиоо не подтверяился.ПричиноМ гипердиагностики, го ня-

вему мнению, была переоценка эхографической кертины, когда зэ конкременты принимались элементы почечного синуса, особенно, хорошо прослеживавшиеся у астеничных пациентов.

В связи с этим, мы считаен, что при эхогрофическом выявлении • мелких эхопозитивкых теней без акустической дорожки и соответйэукь сей нефролитиазу клинической картины, показано динамическое ультразвуковое наблюдение и дальнейшее полное клиническое обследование больного.Мы согласны с мнением Е.П.Трофимовой /1939/ о том, что в сомнительных случаях мелкие конкременты до 0,5 см без акустической дорожки можно диагностировать только при увеличении этих образований с появлением характерных эхографических признаков или при заявлении новых гиперэхогонпых участков при клинической картине нефро-литаза.

Эхопозитивние тени с феноменом акустической дорожки могут бить обусловлены не только коккреиентеии почек, но и другими патологическими процессами, прежде всего, сопровокдаюнихся обызвествлениями. К ним можно отнести: I/ нефрокадьциноз, 2/ обызвествления в губчатой почке, 3/ обызвествления сосочков пирамид почек, 4/ обызвествления стенок сосудов, 5/ обызвествления в кистах и опухолях, б/ обызвествления в паразитарных кистах /эхинококкоз, бильгарциоз/, 7/ обызвествления в туберкулёзных очагах, 8/ инородные тела /посттрав-мвтические и ятрогенныа, 9/ обызвествления в окружавших почки тканях.

При этих патологических процессах наблюдаются и другие известные эхографические признаки кист, опухолей, пульсация стенок сосудов и другие, позволяющие поставить правильный диагноз уже при первичном УЗС.В то же время, обызвествления сосочков почек и чашечко-выз конкременты, не сопровождающиеся расширением чашек, выглядкт при УЗС одинаково.

Число выявляемых в последние годы обызвествлений сосочков по-

чек стало возрастать в связи с широкий проведением УЗС и, как правило, все они вначале трактуется как какни почек.Необходимо отметить, что вопрос об обязательной связи обызвествлений сосочков с образованием в них конкрементов считается одним из слабых юст папиллярной теории камнеобреаования Рендалля.Нередко при каяьцифика-ции сосочков почек конкременты отсутствуют. Так Рендал наблюдал известковые бляшки в 19,6$, а камни - в 4,1% случаев, а Вэрмоотен нашел известковые бляшки у 4,3$ людей, которые никогда не страдали нсфролитиазом /пит. по В.Г.Вайнберг, 1971/.

Подробного описания в литературе дифференциальной диагностика обызвоствланий сооочков почки и камней почек мы не встретили.В то ке время иы наблюдали пациентов с обызвествлениями сосочков почек, которым по донным ЭУ в "доультрязвуковую" эру, а по данный УЗС и ЗУ в последние годы проводились безуспешные попытки оперативного V»-ления или дистанционной литотрипсии обнзвествлённых сосочков почек, принятых за конкременты.

Нн наблюдал^ 29 больных с обыз.Еестзлзиныаи сосочком почек. У 2 они были множественными о обеих сторон, у I - с одной стороны, у 7 пациентов обызвествлённие сосочки локализовались с обеих сторон и были единичными а у 19 - единичными с одной сторони.Клинические проявления нэфролитиаза у всех больных отсутствовали.

На обзорных снимках мочевой системы обызвествлённые сосочки почек имели довольно характерную, приближающуюся к треугольной форму, с вершиной обращённой к воротам почки.В случаях орторасполо-жения чашек у 3 больных обызвествлённые сосочки имели округлую форму, и для подтверждения их треугольной формы потребовалась полипозиционная рентгенотелевизиотшя пиелоскопия.

На экскреторных урограммах при обызвествлённых сосочках почки отмечалось отсутстгие расширения чашек и тени обызвествлёпных сосо-ков как бы "скрывались" за тенью контрастного вепества.

Быявленные на обзорном снимке мочевой системы множественные обызвествления во всех чашках с обеих сторон, позволили заподозрить губчатую почку, что и было подтверждено типичными признаками при ЭУ

У 3 пациентов на экскреторных урограммах обнзвествлённые сосочки продолжались в чашечные кам».:, повторяя их форму, /коралловидные' чашечные конкременты/.

У 2 больных с обызвествлёчшлш сосочками почек и мелкими чашечными конкрементами они сочетались с симптомом "гиперэхогенных пирамид", причины которого крайне разнообразны.В 2 наших наблюдениях он сочетался с нефро- и урохолелитиазом, а у 2 других пациентов бил саиостоятельным-.На наш взгляд, требуется дальнейшее изуче-^ ние симптомы "гиперэхогенных пирами^ при большем числе наблюдений, что возможно при кооперированных исследованиях.

Сочетание камней почек и желчного пузыря /сочетанный урохоло-литиаэ/ мы наблюдали у 30 больных.При этоа преобладали камни желчного пузыря, как "случайные находки", отмеченные у 19 больных.

При камнях мочеточников УЗС позволяет выявлять их при наличие пиелоэктазии и уретероэвтазии, обычно, в прилоханочноы или предпу-зырнон отделах мочеточников.

В наших наблюдениях при камнях мочеточников проведение 37 аы считали обязательным.В то же время, когда ЭУ невозможна по разлым причинам , сочетание обзорного снимка мочевой системы и УЗС позволяло получить ценную диагностическую информацию.

Таким образом, при камнях почек и мочеточников УЗС, обзорный сниаок мочевой системы и ЭУ являются взаимодополняющими методтгя диагностики, а для получения наиболее полной информации о состоянии почек и мочеточников при нефроуретеролитивче показано использование как эхо-, так и урографической диагностики.

Алгоритмы их использования представляются нам следующими: При первичном эхогрэфическоа выявлении конкремента без расши-

рения чашечно-лоханочной системы и при урографическом выявлении типично^ картины обызвествлённого сосочка почки, диагностика может быть завершена и проведение ЗУ необязательно.

При первичном эхографическои выявлении конкремента с признаками расширения мочевых путей или при клинических признаках нефроли-тиеза показано проведение ЗУ.

Б диагностике камней мочеточников ограничиваться только провс-дениецУЗС, если нет противопоказаний к использованию ЗУ, нельзя.

При первичном эхографическои выявлении камней Почек и ночеточ-ноков или желчного пузыря показаны как УЗС желчного пузыря, так и почек и мочеточников для исключения сочетанного урохолелитиаза.

Для проведения динамического наблюдения за обызвоствлённыыи сосочками почек или чашечными конкреиентвии, не вызывакшми калико-эктазии достаточно проведения УЗС.

Д/ Острый и . активная фаза хронического пиелонефрита

Среди лучевых методов диагностики острого и .активно" фазы хронического пиелонефрита, до появления УЗС, ведущее место принадлежало обзорному снимку мочевой системы и ЗУ.Эти методы позволяет выявить контуры почек, проследить состояние чашечно-лоханочных систем и мочеточников, дыхательную подвижность почек.За исключен:^ симптома "немой" почки, эти же симптомы позволяет выявить и УЗС.

В связи с этим, а также известными преимуществами УЗС /возможность проследить структуру паренхимы почки и паряпефральной клетчатки, отсутствие радиационного воздействия на больного/ высказываете предложения о возможности сокращения или полного отказа от проведения ЭУ при острых воспалительных процессах в почках и верхних мочевых путях, заменив его УЗС /НопЪигв а1., 1989,£рэпсег et а_1., 1990/.

Мы провели ретроспективное изучение эхо- и урографических данных у 77 больных с острым и активной фазой хронического пиелонефрите.

Среди пациентов было 58 женщин и 19 мужчин.В возрасте до 20 • лет были 4 больных, 20 - 29 лет - 10, 30 - 39 лет - 12, 40 -49 -7, 50 - 59 лет - 23 и старие 60 лет - 21.

УЗС и ЗУ проводились в экстренном порядке у 25 больных и у

52 - в плановом порядке.Исследования выполнялись разными'врачами,

которые были осведомлены с клинической картине и данных щвдгество-

• \

вавших исследований.В 49 случаях вначале производилась ЭУ, в 28 -УЗС.

По клинической картине острый пиелонефрит был у 32 больных: серозная форма в 28 случаях /больные лечились консервативно/, 4 пациента с острый гнсйным пиелонефритом /карбуичулы, впостоматоэ-ный пиелонефрит/ были прооперированы.

У 45 больных клиническая картина была расценена как активная фаза хронического пиелонефрита.Консерзр-ивно лечились 43 больных. Прооперированы 2 пациента: с коралловидный камней нижней чашки и карбункулом в нижнем-полосе, в такда больной, эхоградическая картина у которого трактовалась как опухоль почки.

••■Полученные эхо- и урогрвфическке данные анализировали с точки зрения совпадения их друг с другом, а также о клинической картиной заболевания.Полное совпадение клинических, эхо- и урогр<фь ческих данных обмечено у 39 /535»/ больных.Б этой, наиболее многочисленной группе пациентов, течение заболевания было наиболее тп-жёлым.Все прооперированные больние входили в эту, группу.

Нормальная эхо- и урографическая картина при клинический при- ; знаках острого или активной фазы хронического пиелонефрита отизче-пи у 17 ¡{22%! больных.В этой группе пациентов отмечено наиоолее лёгкое течение заболевания.

Всего совпадение ?хо- и урографичсскнх данных у больных первой и второй групп отмечено з 75£ случаев.

Нормальная эхографическая картина при клинических и урографи-ческих признаках острого или активной фазы хронического пиелонефрита отмечена у 12 /15%/'больных.Наличие нормальной эхографической картины, на наш взгляд, можно было объяснить пределом ультразвукового метода, не позволявшем выявлять неболысие степени расширения чашечно-лоханочных систем и мочеточников, а также состояние лохано-чно-мочеточникового сегмента и контуров сводов чашек.

Нормальные данные ЭУ при положительных клинических и эхографк-ческих отмечены у 8 /10/5/ больных.В этой группе пациентов проявились преимущества УЗС, позволявшей более достоверно судить о состоянии контуров почек, структурных изменениях паренхимы и паране^рэль-ной клетчатки и определения дыхательной подвижности почек, что проводилось при ЭУ не во всех случаях в связи с необходимостью дополнительного снимка.

Такии обрезом, УЗС и ЭУ при остром или активной фазе хронического пиелонефрита являются не конкурирующими, но взаимодополняющими методаии.

Чувствительность УЗС в выявлении признаков острого или активной фазы хронического пиелонефрита составила - 0,63, точность - 0,6в Чувствительность ЭУ - 0,68, точность - 0,71.

Использование сочетания УЗС и ЭУ позволило поставить диагноз у У8£ больных /чувствительность - 0,78, точность - 0,82/.

Отказ от проведения ЭУ возможен в случаях с нормальной эхогра-4 фической картиной, при от^тствии клинических подозрений не обс*ру-. кцию верхних мочеаых • тей на любом уровне или на изменения чашечно-: лоханочных систем /папиллит, папиллярный некроз/.

Для контроля эффективности консервативного лечения острого или вкт»гчно!1 ф8зы хронического пиелонефрита показано использование УЗС как чсинваяивного и высокоэффективного метода мониторинга.

Е/ Ультразвуковая фистулография

Ультразвуковая фистулография заменяет рентгеновскую контрастную фистулогрвфию, связанную с неделптельщ/м воздействием на больного ионизирующей радиации и необходимостью введения в свищевые ходы и полости контрастных веществ.

С 1952 года мы проводим ультразвуковую фистулогрофи» /Удостоверение на рационализаторское предложение й 809, выданное II декабря 1993 года Ярославским государственным медицинским институтом/.

Ультразвуковая фистулография проводится во время лзчебной инс-тилляции в свишевые ходы и полости антисептических растворов, например, фурацилина, который выполняя роль ультразвукового контрастного вещества, лоцируегся в виде эхояегатлвного образования.Контроль за ходом исследования и необходимые измерения проводятся на экране- монитора и документируется эхограимзми или видеомагниткой запись».

Мы произвели ультразвуковум фистулографию у 9 больных с наружными, длительно незакивавиими свипами после нефрэктокии.Во всех случаях получена достаточная информация о протяжённости, размерах свиЕевых ходов и полостей, в также для суждения об эффективности проводимого лечения и топографоанатомических взаимоотношений свищевых ходов и полостей с окружаюииии органам.Необходимость в повторных рентгеновских фистулогрвфиях не возникало.

Принцип ультразвуковой фистулографии можно также использовать для эхографической диагностики разрывов мочевого пузыря, когда появляется необходимость определения проникновения за предела моченого пузыря, вводимой в пего кидкости /жидкое рентгеноконтрастпсс вег шр.ство или антисептический раствор/.

ПРИНЦИП ОПТИМАЛЬНОСТИ И АЛГОРИТМЫ ЭХО- И РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ Как указывалось выше, эффективный выбор диагностических изображений в клинической практике, в том числе, в эхо- и рентгенодиагностике урологических заболеваний, должен базироваться на принципе оптимальности, который подразумевает выполнение предписанной задачи в заданных рабочих услсвиях при минимальной цена.

Учитывая рекомендации Научной группы ВОЗ /серия технических докладов 795, ВОЗ, Кенева, 1992/ предоживших условно выделять 3 уровни медицинских учреждений по возможности использования методов диагностической визуализации, в отношении диагностики урологических заболеваний, набор используемых методик и их последовательность представляются нам следующими:

1 уровень/амбулаторные учреждения и неспециализированные стационары/

- УЗС общего назначения /почки, мочевой пузырь до и после мочеиспу-сканиг предстательная железа/

- обзорный снимок мос*вой системы /не обязателен, если боя^ переводится для обследования и лечения в учреждение второго- уровня/

- ЗУ проводится только по экстренным показаниям или при невозможности деревода бог-ного в учреждение второго уровня, желательно ограничиться одной экскреторной урограммой на 10 или 15 минутах

2 уровень /урологические отделения и клиники/

- повторное "нацеленное" трансабдомиир^ьноа УЗС с использованием по покаяниям фармакозхог~афии, гистографии, изучением почечных и нихьей полой вен, 1брюшинных лиадатических узлов и печени для исключения метастазов; ультразвуковое исследование Семен ¡а пу-./ирьков, органов мошонки и полового члена /по показаниям/

- ЭУ /бее обзорного снимка мочевой системы, если он сделан на пред-

ввогиоваваем этапе обследования и нет клинических указаний на

возиожные изменения первоначальной урогрпфической картины или прицельный спинок "зоны интереса"/, ЗУ проводится по индивидуальной программе в зависимости от клинико-эхсгрофичсских данных

- УЗС со специальными датчиками /траисректельинм, -уретралью.а-/, допплерогрвфип почечных сосудов, о ^няп артериальной пульсации и другие

- ультразвуковой и рентгенотелевгзионный контроль за пункционшпш биопсиями почек, предстательной железа и различными оперативней вмешательствами /чресксгнпя г.ункетонная нефростомия, чрескожная пункционная н ро-,-уретеролитомия, пластические операции на лоха-ночно-мочеточниковои сегменте, дренирование абсцессов и т.д./

- интраоперационное УЗС

- специальные рентгеноурологичгские методики - ретроградная и анте-градная уретеропиелография, иикционная цистографяя, писходрезя и восходящая уретрография, простато-, везикуло-, орхигрпфия /по показаниям/

- почечкпя апгиогрзфия - при необходимости уточнения состояния почечных сосудов перед резекцией почки и злдоваскулярнкми вмешательствами /дилатсция, эиболизация почечных сосудов, венография как этап эндоваскулярного лечения ворикоцеле/

- радионуклидные исследования /при яеобгсдиности уточнения функционального состояния почек и мочевых путей/

3 уровень /диагностические центры, урологические клиники, входясие

в состав крупных медицинских центров, научно-исследовательские институты/

- все методы I и 2 уровней

- рентгеновская компьютерная томография

- мвгнитно-резонансная томография

Соответственно уровня» оснащенности учреждений для этапов диагностического процесса характерны: для I уровня/учреждений и дваг-

востики/ - скрининг и синдроиная диагностика, для 2 уровня - нозологическая, и в подавляющей большинстве случаев, окончательная и уточняющая диагностика, для 3 уровня - окончательная к уточняющая диагностика в сложных случаях.При этом диагностический процесс может быть завершён в большинстве случаев при проведении первичных и повторных УЗС.традационных рентгеноурологических исследований, позволяющих надёжно диагностировать подавляющее большинство урологических заболеваний.

Мы предлагаем следующие примерные алгоритмы эхо- и рентгенодиагностики при основных урологических заболеваниях почек и мочеточников:

Алгоритм I

1.1. Нормальная эхографическая картина почек, мочевого пузыря, предстательной железы - при отсутствии клинических проявлений дальнейшее исследование не проводится.

1.2.1.Ног 1льная эхографическая картина при микрогематурии - ^следование фуккц'.:к >чек /лабораторные исследования, радионуклида а п диагностика/.

1.2.2.Нормальная эхографическая картина при ыакрогематурии - ЭУ о нисходящей цк тографией до и после мочеиспускания, цистоскопии.

1.2.3.Нормальная эхографическая картина при подозрении на забрюшин-кую опухоль - ЭУ для уточнения ре-пог^жения почек и мочет^ч-

. 1Г*(ов, повторное "н- целенное" УЗС в паравертебральных эонах .или КТ забрюоиа..ого пространства.

1.2.'I.Нормальная эхографическая картина при пиурии - посевы ночи, ЗУ для исключения туберкулёзного или некротического папилли-та, определения урографических признаков хронического пиелонефрита- и рвссчёта рентгенограг.мааетрических показателей /рв-Яоклртикольный индекс и другие/.

1,"2Л>.Нормальная эхографическая картина при подозрении на ввэоре-" калышй характер артериальной гипертензия - допплерография по-' 4 чечй'ых сосудов, ЗУ с выполнением раннего и позднего снимков, ''Йрюшная аортОартериография.

Алгоритм 2

о I ■ ,.,,

' "2.'1;'Эх6графические признаки удвоения почки без симптомов расшире-'' ния чашечно-лоханочной системы и при отсутствии;.- клинических ■ '"'проявлений - дальнейшее исследование не проводится.

'2;2.Эх6трафические признаки любой аномалии почек, кроме удвоения ' ''ЭУ/"йрй недостаточной информации - ретроградная уретеропиело-1 "гра'$ия под рентгенотелевизионныц контролем.

Алгоритм 3

•'ЗЛ.'Эхографическая картина впервые выявленного конкремента чашеч-но-лоханочной системы или прилоханочного отдела мочеточника размерами не более 1,0 см без признаков калико- или пиелоуре-терозктазии и отсутствии клинических проявлений - обзорный снимок мочевой системы для уточнении формы конкремента и выявления обызвествления сосочка почки, для динамического наблюдения достаточно УЗС.

3.2.Эхографическая картина конкремента любы* размеров при рас трении чашечно-лоханочной системы - ЗУ для уточнения состояния уродинамики.

Алгоритм 4

'4.1.Эхографическая картина калико-, пиело- или каликопиелозктазии ' ' при любой клинической картине - ЗУ для уточнения функции по" чек и состояния уродкнашши, определения уровня обструкц.м '"верхних мочевых путей, при сниженной функции почек показана ретроградная уретеропиелография.

4.2.Эхографическая картина локальных жидкостных образований в проекции чашечно-лоханочных систем /одиночные или множественные,

с одной или с обеих сторон/ при достаточно сохранной раренхнме и отсутствии клинических проявлений - ЭУ для уточнения состояния чашечно-лоханочных систем и выявления урогрефических признаков одиночных или множественных кист почечных синусов или каликопие-лоэктазий, фармакоэхография для дифференциальной диагностики ки-стозных образований и каликопиелоэктазий и выявления резервных возможностей верхних мочевых путей.

Аллритм 5

5.1.Зхографическая картина солитарной или нескольких паренхиматозных кист диаметром до 2,0 - 3,0 см без клинических проявлений - УЗС для динамического контроля.

5.2.Аналогичная зхографическая картина, но при больших размерах кист

и клинических проявлениях - ЭУ для уточнения функции почек а ана-и. томического строения чашечно-лоханочных систем, необходимого для планирования чрескожного пункционного опорожнения кист с владением скл<- позирующих растворов под ультразвуковым контролем.

5.3.Типичная эхографиче^.ая картина поликистоза почек - радионуклид-ные исследования и/или/ лабораторные исследования для ут. лшя степени снижения функции почек; ЭУ проводится только при достатс-ной функции почеи и уточнения состояния уродинамики.

Алгоритм 6

6.1.Зхографическая картчна "эхосолидного" объёмного образования /обязательны УЗС печени, забрюшюшых шу иических узлов, по"вч-. ных > нижней полой вен для исключения метастазов и опухолевого тромбе/ - ЭУ для уточнения анатоао-Функционального состояния ко-? нтр--зтеральной почки и верхних мочевых путей и исключении метас-тзяов в поясничный с дел позвоночника и кости таза, рентгенография грУ?1!о'1 клетки в друх проекциях с теми же яслями; рентгено-. гг\','Г! других ртдр.лое скрлстп проводится по покпявнипм.

6.2.Ультразвуковая картина объёмного образования эхоснепанной структуры, подозрительного на злокачественную опухоль /УЗС печени, забрюшинных лимфатических узлов, почечных и нижней полой вен о теми яе целями/ - ЗУ для уточнения анатомо-функционального состояния почек и кочевых путей п^рвд иункционной биопсией под ультразвуковом контролем или эксплоративной люмботомии и оперативной ревизией почки.

Алгоритм 7

7.1.Эхографическая картина типичная для почечной ангкониолипомы /ПАМЛ/ в виде округлого гчперэхогенного образования в паренхиме или почечном синусе с четкими контурами однородной тонкоячеистой эхоструктури и нерезко выраженным диатсльнын ослаблением -^динамическое УЗС с интервалом 3 месяца в первый год наблюдения, затем - не реке 2 раз в год.

7.2.Сомнительная эхогра^ическая картина ПИЛ или появление признаков роста и изменения эхоструктуры при ультразвуковом мониторинге - повторное УЗС с цветным допплеровскии картированием для изучения васкуляриз.ации образования; рентгеновская КТ для выявления показателей, характерных для яировой ткани; МРТ с изучением Tj и взвешенных (изображений; пункционная биопсия под ультразвуковым контролем; оперативное лечение.

Алгоритм 8

8.1.Эхографическая картина образования пониженной эхогенности в проекции чашечно-лоханочной системы с нечёткими контурами, подозрительная на папиллярную опухоль - ЗУ для выявления дефекта наполнения в чашечно-лоханочной системе; ретроградная пиелография с двойным контрастированием под рентгенотелеттоионньш контролен для выявления тени опухоли и уточнения её топогрзфо-анатоыичес-ких взаимоотношений со стенками лоханки.

8.2.Неизменённая эхографическая картина при к ри нич есвд^х;^п9до зрениях > на папиллярную опухоль - те же методики /см.. вре/у, Алгоритм 9

9.1.Нормальная эхографическая картина при клинических проявлениях острого пиелонефрите - обзорный снимок мочевой системы для определения состояния контуров почек и больших поясничных мышц; при их чётких контурах дальнейшее исследование не проводится /можно думать об остром серозном пиелонефрите/; при увеличении размеров почек - ЭУ для опредемшя анатомо-функциональяого состояния почек и верхних мочевых путей с проведением дыхательной урогреимы для уточнения подвижности почек.

9.2.Эхографическая картина калико-, пиело- к уретероэктазии при 70Й, же клинической картине - ЭУ с экскурсионной урограммой с теш: же целями и для выявления причины и уровня обструкции верхних моче^ вых путей; ретроградная уретерография под рентг'енотелевизионнш^ контролем при подозрении на рентгенонегативный камень мочеточнику

9.3.Эхографическая карт'«нэ жидкостных или смешанных по эхогенно»?н

1" ■ 1 И

образований в паранефральной клетчатке или паренхиме почек, подозрительных на паранефрит, карбункул или абсцесс почки с ограничением дыхательной подвижности почек - ЭУ для уточнения внатомо-функцяонального состояния почек и верхних кочевых'путей для планирования оперативного лечения /люмботомия с. ревизией "очки и наложением нефростомы или чрескожное пункшониое опорожнение гной: , ника под ультразвуковым контролем/

Алгоритм 10

Ю.Х.&хографическая картина хронического пиелонефрита - ЭУ для уточне-ия внетомо-функиконального состояния почек и верхних мочевых путей и ргсо^Нга рентгенограммаметричеерх показателей /ренокорти-"члмш,! индекс, псяснично-поэвоночно.е отношение, форникально-цер-»икпльнвв *нде:;с, лоханочно-позвоночнай коэффициент и другие/.

10.2.Зхографическая картина "маленькой" почки за счёт гипоплазии

или сморщивания почки - ЭУ или ретроградная уретеропиелогра-

фия при нефункционируюпей почке.

ВЫВОДЫ

1. УЗС и традиционные рентгг-оурологические методики /обзо- | рный снимок мочевой системы, ЭУ и ретроградная уретеропиелогра-фия/в настоящее время являются основными, не конкурирующими, а взаимодополняющими методами диагностической визуализации заболеваний почек и мочеточников.

2. При наличии на первом уровне диагностики УЗС общего назначения целесообразен перенос осьовного количества традиционных рентгеноурологических методик на второй уровень диагностической визуализации /урологические отделения и клиники/ с использованием разработанных алгоритмов диагностики, что позволяет уменьвить лучевую нагрузку на пациентов, повысить эффективность и снизить стоимость диагностических пропедур.

3. При аномалиях почек и мочеточников сочетание УЗС и ЭУ обязательно, за исключением типичной эхографичвокой картины удвоения почки без расширения чашечно-лоханочных систем и клинических проявлений, когда достаточно УЗС.

4. "Перемычкам" паренхимы почек и гипертрофия колонн Бертяни различной конфигурации и количества, обычно, соответствуют варианты строения чапечно-лоханочной системы в виде её полных и неполных удвоений, отщепления и синдрома верхней чашки.

5. Эхографическая диагностика ДЧП до 1,0 сц в диаметре бе? камнеобразования невозможна.При диаметре ДЧП более 1,0 си его косвенными ультразвуковыми признаками являются периферическая локализ зоция и наличие наряду с эхонегативным, -позитивного компонентов без выраженной акустической тени за счёт "кальциевого молока" или мочевого осадка в полости ДЧП.

6. При простых паренхиматозных солитарных или немногочисленных кистах диаметром до 2,0 - 3,0 см ^ев клинических проявлений возможно ограничиться УЗС почек.

7. При одиночных и множественных парапельвикальных кистах /по-ликистоз почечных синусов/, не являющихся редкими, сочетание УЗС и ЭУ обязатбльно.При первичном УЗС чувствительность метода составила 0,12, точность - 0,53, чувствительность ЭУ - 0,71, точность - 0,77. При повторном УЗС чувствительность составила - 0,30, а точность -С,59,Синтез эхо- и урогргфических данных обеспечил установление диагноза ППК у всех больных.

8. При злокачественных опухолях паренхимы почек УЗС имело явные преимущества перед ЭУ и позволило при повторных "нацеленных" УЗС повысить чувствительность с 0,8Э до 0,9о, а точность - с 0,82 до 0,90 с уменьшением числа диагностических ошибок с 14 /11,3%/ до 5 /455/.

9. При папиллярных опухолях чашечно-лоханочной системы преимущество перед УЗС имели ЭУ и ретроградная уретеропиелография с двойным контрастированием иод рзнтгенотелевиэионным контролем.

10. Эхографическая картина эпителиальных доброкачественных опухолей, почек - аденом и аденокарцином аналогичны.

11. Эхографическая картина ыезенхималышх доброкачественных опухолей почек - ПАУЛ является довольно типичной, что позроляе* при отсутствии клинических проявлений, осуществлять их ультразвуковое наблюдение с интервалом I раз ¿ 3 месяца в первый год, а затем -

- 2 г^а в год.

12. При сомнительной эхографической картине опухолей почек неой хо?чма пуакционная биопсия под ультразвуковым контролем или оператк виая ревизия почки.

13.При нгзроуретеролитиазе показано использование как УЗС, так и ?У, за исключением гхографичпеки выявляемого конкремент? без рас-•ч.рэы'н верхних мочевых путей и рентгенографической картине обызве-

ствлённого сосочка или коралловидного камня чашки, когда проведение ЗУ не обязательно.

1'+. При эхогра]?ических признаках калкко-, пиело-, уретероэк-тазигос показаны ЗУ и рентгенотелевизионная пиелоуретероскопия для определения уровня, причин обструкции и состояния уродипамики.Это необходимо для планирования пластических операций на верхних мочеэ вых путях и прогнозирования отхолдения конкрементов пли его фрагментов при литолитической и -кинетической терапии или дистанционной литотрипсии.

15. При остром и активной фазе хронического пиелонефрита сочетание УЗС и ЭУ позволило повысить чувствительность с 0,63 при использовании одного УЗС и с 0,68 при применении одной ЗУ до 0,78,

а точность соответственно с 0,68 и 0,71 до 0,82.

16. Ультразвуковая фистулография с использованием в качестве эхоконтрастных вешсгтв антисептических растворов, вводимых при промывании свииевых ходов и полостей, позволила отказаться от контра-стпой рентгеновской фистулогрзфии, особенно, при контроле за ходом лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лучевую диагностику заболеванк" почек я мочеточников рекомендуется начинать с УЗС, с учётом-результатов которого должны проводиться традиционные рентгеноурологические исследования.

2. При наличии УЗС обиего назначения в учреждениях I уровня диагностики /амбулаторные учреждения и неспециализированные стацио« нары/ рентгеноурологические исследовайия рекомендуется проводить в учреждениях'2 уровня /урологические отделения и клиники/, располагающих соответствуюиим оснаиением и опытным квалифицированным персоналом.

3. При расхождении эхо- и урографических данных и для получе— ния дополнительной информации рекомендуется повторное "нацеленное"

УЗС с выделением "зон интереса", проведением /попоказанини/ эхогв-стографии, фармакоэхографии, исследованием печени, почечных и нижней полой вен и ввбрпшинных лимфатических узлов.

При аномалиях почек и мочеточников отказ от прогедения ЭУ возможен при эхографичэской картине удвоенной почки без признаков расширения верхних мочевых путей.Во всех остальных случаях рекомендуется сочетание УЗС и ЭУ.

5. Отказ от ЭУ возможен при эхографической картине солитарной или немногочисленных простых паренхиматозных кистах диаметром 2,0 -3,0 см без клинических проявлений.

6. При одиночных и множественных пвракаликальных и -пельвикалг ных кистах /поликистоз почечных синусов/ рекомендуется проведение как УЗС, так и ЭУ.

7. При эхографическом выявлении калико-, г.'.'лло-, уретерозкта-зий рекомендуется проведение ЭУ, желательно в сглётании с рентген»

' телевизионной пиелоуретероскопией для определения уровня и причин обструкции, а также планирования пластических операций на верхних мочевых путях и прогнозирования возможности отхождения конкрементов и их фрагментов при литолитической, -кинетической терапии и дистанционной литотркпсии.

8. При папиллярных опухолях чашечно-лоханочных систем почек и мочеточников рекомендуются ЭУ и ретроградная уретеропиелсрафия о двойным контрастированием.

9. При типичной эхогоафической картине ПАУЛ рекомендуется ди-немиче^ое ультрааву вое наблюдение с интервалом 3 месяца в порви год и б месяцев в последующие'года наблюдения.

10. При эхографической картине опухолей сомнительной в отношен их доброкачественности, а также появлении признаков роста и иаие-нр~«И ехострук^уры в процессе ультразвукового наблюдения рекомеидз

ется пункциоштя биопсия под ультразвуковым контролем или оператив-' иая ревизия почки.

11. При первичной зхографическом выявлении камней почек или желчного пузыря для исключения сочетанного урохолелитиаза рекомендуется УЗС как мочевых, так и желчных путей.

12. В диагностике нефроуретеролитаза рекомендуется сочетание УЗС и ЗУ, кроме случаев обызвествлённых сосочков почек и коралловидных чашечных конкрементов без признаков расширения верхних моче-( вых путей.В втих ситуациях достаточно проведения УЗС и обзорного снимка мочевой системы.

13. В диагностике острого и активной фазы хронического пиелонефрита рекомендуется сочетание УЗС и ЗУ.

14. Ультразвуковая фистулография с использованием в качестве эхоконтрастных веществ антисептических растворов рекомендуется в качестве альтернативы рентгеновской кон.растной фистулографии, особенно, при контроле за ходом лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рентгенодиагностика сочетанного уро- и холелитиаза //Вестн. рентген. и радиол,- 1981.- 16 4,- с. 60-64 /в соавт. с В.М.Перельманом/

2. Опыт практического использования рентгенотелевизионной пиелоуре-тероскопии с прицельной рентгенографией к видеомагниткой записью // Там же.- 1982 .- «! 2.- с. 44-49

3. Лихорадка и синдром Шхофера при опухолях почек и мочеточников // Врачеб. дело.- 1987.- № 8,- с. 87-89 / в соавт. с В.В.Мазиныц, Б.Н.Буровым/

4. Рентгенодиагностика дивертикулов почек // Вестн. рентген, радиол. - 1988.- * I.- с. 56-60 / в соавт. с В.М.Перельманом/-

5. Дифференциальная рентгено- и ультразвуковая диагностика дефектов наполнения чашечно-лоханочиых систем почек.- Там же.- 1989,-

И» 2,- с. 49-55 / в соавт. с В.М.Перельманом/

6. Двусторонняя интермиттируюшая уретеропиелоэктазия // Рук. депон. в НПО "Союзмединформ",- 12.12.90 г.- * 20 760 /рус./.- Медицин, рефер. хурн.•— 1991.- 16 1-6 .- с. 10

7. Соно- и урографическая диагностика кист почечных синусов // I съезд Ассоциации специал. ультраав. диагнос. в медицине.- ¡1 1991.- с. 121 / в соавт. с В.В.Турзиным/

8. Диагностическое значение атипичных "перемычек" паренхимы при сонографии почек // Таи же.- с. 121 / в соавт. с В.В.Турэиныы/

9. Рентгенологическое исследование урологических больных // Ярославль.- Верхне-Волжское книжн. из-во.- 1991,- 96 с. / в соавт. с В.В.Мазьлым/

10. Повторное ультразвуковое сканирование при опухолях почек // Междунар. науч.-практич. конферен. "Ультразвуковые методы диагностики в современной клинике".- Харьков.- 1992.- с. 49 / в соавт. с В.В.Турзиным, Н.Р.Карповым/

11. Алгоритмы ультразвуковой и рентгеновской диагностики нефролитиа-за // Пленум Всеросс. научн. об-ва урологов,- Ростов-на-Дону.-1992,- с. 100-102 / в соавт. с В.В.Мазиныа/

12. Алгоритмы рентгене- и ультразвуковой диагностики в урологии // Вестн. рентгенол. радиол..- 1992.- № 5-6.- с. 17-20 / в соавт. с В.М.Перельманом/

13. Эхотомогрзфия и экскреторная урография в диагноогике "перемычек" паренхимы почек.- Там же,- 1992.- К» 5-6.- С. 48-51 / в соавт. с В.В.Турэиным/

[4. Сравнительная оценка ультразвукового сканирования и экскреторной урографии при остром и обострении хронического пиелонефрита // Рукоп. депон. и запегистр. в Гос. центр, научн. мед. биб-ке за № 23 554 от 6.08. 93 г. / в соавт. с И.А.Тюзиковым/

5. Ультразвуковое' сканирование при злокачественных ог.ухолях паренхимы и чашечно-лоханочной системы почек // Медиц радиол..- 1993.т. 36.- й 4,- с. 17-21// в соавт. с В.В.Турэиным, Н.Р.Карпогым/

6. Ультразвуковая фистулогрвфия // Рукоп. депон. в Гос. центр, науч. медиц. биб-ке за » Д 23 127 от 22.02.93 г. / в соавт. с М.С.Могу-товим, Н.Р.Карповым/

7. Дифференциальная рентгено- и ультразвуковая диагностика парапель-викальных кист, каликопиелоэктазий и их сочетаний // Вестн. рент, и радиол.- 1993.- №3.- с. 49-53 / в соавт. о В.ВкМазиным, В.В. Турзиным/

5. Одиночные и множественные кисты почечных синусов // Урс и*, и нефрол,- 1993.- Кг 5.- с. 17-20 / в соавт. с В.В. Мазиным, В.В. Турзиным/ " '

). ЭхограФическяя диагностика дивертикулов чааечек почек // Визупяцпв ция в клинике.- вып. I,- К» 3.- Декабрь 1993.- с. 21-23

й Принцип оптимальности в эхо- и рентгенодиагностике в урологии // Там яе .- принята к печати / в соавт. с В.М.Перельманом/

-4s-

21. Ультразвуковая и рентгенологическая диагностика нефролитиаза // Вести, рентгенол и радиол.- принята к печати

22.Ультразвуковая диагностика и лечение доброкачественных опухолей почек // Уролог, и нефрол.- принята к печати /в соавт. с В.В.Мазиным, В.В.Турзиным, Б.Н.Буровым, Н.Р.Карповнм/

23. Ultrasound dlacnosis of caliceal diverticulum // 4th European Symposium on Uroradiology.- Floronoe.- September 12th-15th.-199 t.'pJ?