Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Комплексное патогенетическое лечение больных хроническим гнойным риносинуситом с использованием стафилококкового антифагина

На правах рукописи

Магомедов Хаджимурад Расулович

Комплексное патогенетическое лечение больных хроническим гнойным риносинуситом с использованием стафилококкового

антифагина

(14 00 04 - болезни уха, горла и носа)

АВТОРЕФЕРАТ 003 177278

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2007

003177278

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-клинический центр оториноларингологии» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Давудов Хасан Шахманович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дармаков Владимир Васильевич

доктор медицинских паук, профессор Аксенов Валентин Михайлович

Ведущее учреждение:

кафедра оториноларингологии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита состоится ^ъЧ&АЗёсо/^Р 200$г. в /3 часов на заседании диссертационного совета ^208 059 01 при Федеральном государственном учреждении Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава По адресу. 123098,г Москва, ул Гамалеи, д 15, КБ №86 ФМБА России, корпус поликлиники

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава

Автореферат разослан 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Е М Зеленкин

Общая характеристика работы Актуальность темы.

Хронические воспалительные заболевания околоносовых пазух занимают видное место в оториноларингологии, а по данным отдельных авторов составляют от 20-40%, среди больных JIOP-стационаров (Пакскин JIB 1967, ХрусталеваЕВ 1993, Бухарин О В с соавт. 1996, Антонив В Ф с соавт 1998, Гаращенко ТИ с соавт 1999, Пальчун ВТ с соавт 2000, GillepseM В. et al 1998) В последние годы появилось множество штаммов S Aureus, резистентных к наиболее часто используемым антибиотикам (Выгодчиков Г В 1963, Гринчук В И 1967, Жуховицкий В Г 1984), что осложняет лечение больных рецидивирующим гнойным синуситом Вместе с тем, известно, что суперагенты S Aureus влияют на пролиферацию Т-лимфоцитов с экспрессией b-цепи, что приводит к «иммунологическому параличу» в слизистой оболочке полости носа В связи с этим, поиск фармакологических препаратов, влияющих на снижение колонизации полости носа S Aureus, является актуальной проблемой (Арефьева Н А с соавт 1997, Беляков ИМ 1997) Это обусловлено, во-первых, широким распространением данной патологии, во-вторых, биологической адаптацией микроорганизмов к применяемым антибиотикам (Шайхова X Э 1983, Заболотный Д И 1986, Горнштейн РМ 1987; Драник Г Н с соавт. 1994, Караулов А В 2004) и, в-третьих, снижением уровня иммунной защиты, как проявление вторичного иммунодефицита при хронических воспалительных процессах (Тарасова Г Д с соавт 1988, D N Gilbert с соавт 1996)

Развитие рецидивирующих заболеваний, слизистой оболочки носа и околоносовых пазух ранее рассматривалось с позиций гиперэргических реакций аллергии (Богомильский MP 1963) И лишь совсем недавно обозначился интерес к изучению проблемы с точки зрения иммунной защиты В настоящее время накоплено большое количество данных по изучению местной иммунной системы слизистой оболочки носа и

околоносовых пазух при воспалительных заболеваниях Защитные приспособления, составляющие основу местного иммунитета, включают как врожденный, так и приобретенный иммунитет Основную специфическую защитную функцию этой системы выполняют антитела, к которым относятся 81^, 1§А, 1§0 , ^М, (Муминов А И с соавт 1989, Беляков ИМ 1997, Ботвиньева В В 1998, Быкова ВП 1998) продуцируемые как местно плазматическими клетками, так и поступающие в секрет слизистой оболочки из сосудистого русла

Наше внимание привлек иммунный препарат - стафилококковый антифагин, представляющий собой комплекс растворимых термостабильных антигенов, извлеченных из микробной клетки 10 видов различных стафилококков. Ранее в оториноларингологии он не применялся, используется в дерматологии и при лечении хирургических больных, где было выявлено его высокое иммуногенное, а также десенсибилизирующие действие к стафилококковым антигенам (Гольдшмид В К 1960).

Учитывая выше указанные моменты, становится понятным, что именно комплексное патогенетическое лечение пациентов с хроническим гнойным риносинуситом, позволит добиться лучших результатов и снизить вероятность рецидивов заболевания

Цель исследования.

Изучить и оценить терапевтический и иммунологический эффект препарата «стафилококковый антифагин» при лечении больных с хроническим гнойным риносинуситом

Задачи исследования:

1 Охарактеризовать клинические и иммунологические особенности течения хронического гнойного риносинусита

2 Оценить динамику клинических проявлений при лечении больных традиционными методами и с применением стафилококкового антифагина

3. Изучить характер сдвигов показателей общего иммунитета в периферической крови и показателей местного иммунитета в носовом секрете и смывах из верхнечелюстной пазухи, у больных хроническим гнойным риносинуситом в процессе лечения

4 Изучить коррелятивную зависимость клиники и состояния общего и местного иммунитета в процессе лечения больных хроническим гнойным риносинуситом при традиционном медикаментозном методе лечения и медикаментозном лечении с применением стафилококкового антифагина.

5 Провести объективную сравнительную оценку результатов клинических и лабораторных исследований при традиционном медикаментозном методе лечения и медикаментозном лечении с применением стафилококкового антифагина у больных хроническим гнойным риносинуситом

Научная новизна:

1 Впервые использован препарат «стафилококковый антифагин» в комплексном лечении больных с хроническим гнойным риносинуситом

2 Изучен характер клинических и лабораторных показателей течения хронического гнойного риносинусита при комбинированном лечении с использованием стафилококкового антифагина

3 Изучен характер сдвига основных показателей общего иммунитета в периферической крови и местного иммунитета в носовом секрете и смывах из верхнечелюстной пазухи в процессе лечения с использованием стафилококкового антифагина у больных хроническим гнойным риносинуситом

4 Дано научное обоснование эффективности комбинированного лечения с использованием стафилококкового антифагина больных хроническим гнойным риносинуситом

Практическая значимость:

1 Применение стафилококкового антифагина значительно повышает эффективность лечения больных хроническим гнойным риносинуситом

2 Применение стафилококкового антифагина уменьшает частоту рецидивов хронического гнойного риносинусита

3. Оценка динамики изменений основных параметров общего и местного иммунитета при лечении больных хроническим гнойным риносинуситом может служить объективным критерием эффективности проводимого лечения, способствовать его координированию и прогнозированию ближайших и отдаленных результатов. 4 Результаты данной работы могут служить делу дальнейшего развития теоретических разработок по проблеме механизмов формирования хронических процессов в придаточных полостях носа и выработке тактики их лечения

Основные положения выносимые на защиту:

1 У больных хроническим гнойным риносинуситом отмечается угнетение общего и местного иммунитета

2 Одним из механизмов повышения эффективности лечения больных хроническим гнойным риносинуситом является коррекция нарушенных звеньев местного и общего иммунитета

3 Стафилококковый антифагин, представляющий вакцину из 10 видов различных стафилококков, при комплексном лечении больных хроническим гнойным риносинуситом проявляет высокие иммунокорректирующие свойства, обеспечивая значительное повышение терапевтического эффекта и способствует снижению количества рецидивов заболевания в отдаленном периоде.

Внедрение результатов исследования в практику:

Разработанная методика лечения больных острыми верхнечелюстными синуситами с использованием гипохлорита натрия внедрена в работу ЛОР-отделений городской клинической больницы № 67 г Москвы, клинической больницы № 86 ФУ «Медбиоэкстрем» при Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Республиканской клинической больницы г Махачкалы

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции Научно-клинического центра оториноларингологии МЗ и СР РФ 15 июня 2006 ; материалы работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» Москва 29-30 сентября 2005г

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, общего заключения, выводов и практических рекомендаций Иллюстрирована 29 таблицами, 5 рисунками и 4 снимками

Список литературы включает в себя 251 источников литературы, 146 отечественных и 105 трудов зарубежных авторов

Содержание работы

За период с 2003 по 2006 г г на базах ЛОР отделений ГКБ №67 (г Москва), КБ №86 ФМБА (г Москва) нами изучено 471 человек с хроническим гнойным риносинуситом Из этого числа для исследования отобраны 60 пациентов Критерием отбора больных для проведения работы служили главным образом, данные бактериологических исследований,

которые характеризовались полиморфной флорой, но где обязательно присутствовал золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus)

В зависимости от способа лечения больные были разделены на две группы Больным 1-й (контрольной) группы в количестве 30 человек, проводилось традиционное патогенетическое лечение хронического гнойного риносинусита, а 30-ти пациентам 2-ой (основной) группы проводилось комплексное лечение с использованием стафилококкового антифагина представляющий собой вакцину, изготовленную из 10 видов различных стафилококков и обладающей морфологическими, культуральными и биологическими свойствами типичными для стафилококка Стафилококковый антифаган (в область предплечья) вводили подкожно, однократно, ежедневно в возрастающей дозе от 0,2 мл до 1,0 мл в течение 9 дней (при отсутствии реакции на введение препарата) Возраст больных колебался от 18 до 66 лет и в среднем составил 38,3 ± 3,1 год.

Жалобами больных были затрудненное дыхание (88,7%) и выделения из носа (89,6%) Затрудненное носовое дыхание носило временный характер у 13 (24,6%), а постоянный — у 40 (75,4%) больных, сухость в глотке и большое количество отхаркиваемой мокроты по утрам и в течении дня, на головную боль

- расстройство обоняния, проявлявшегося в снижении его остроты, было выявлено у 43 (71, 6%) больных, аносмия наблюдалась редко и отмечена у 5 (8,3%) больных

- повышение температуры тела, в особенности при обострении воспалительного процесса, отмечено у 25 (41, 6%) больных При поступлении в стационар субфебрильная температура была констатирована у 12 (20,0%) человек

Состав больных страдавших хроническим гнойным риносинуситом был разделен на две группы, равнозначные по полу, возрасту

В основу отбора в группы обследованных больных положен принцип обращаемости, в группах преобладали пациенты среднего возраста

Методы исследования

Для решения поставленных задач всем пациентам основной и контрольной ipynn были проведены исследования по следующей схеме

Оториноларингологическое обследование включало сбор анамнестических данных, который проводился с учетом жалоб больных и их предрасположенности к заболеваниям верхних дыхательных путей, наличия сопутствующих заболеваний. Осмотр ЛОР органов, исследование функций носа

При осмотре больного обращали внимание на состояние мягких тканей лица, форму носа, его симметричность, область входа в нос и внутреннего угла глаза, положение глазного яблока и состояние век, оценивали состояние мягких тканей щек, верхней губы Пальпацией носа и околоносовых пазух определяли болезненность их наружных стенок, а также тригеминальных точек

Проводилась риноскопия (передняя, средняя, задняя), зондирование околоносовых пазух через естественные отверстия с использованием эндоскопа фирмы «Карл Шторц» (Германия) с эндоскопами 2,7 и 4,0 мм, (торцовый угол зрения 0° и 30°) проводили детальный осмотр слизистой оболочки полости носа и области выводных отверстий околоносовых пазух Осмотру области среднего носового хода отводили особое внимание, оценивали степень развития крючковидного отростка, bulla ethmoidahs, полулунную щель и состояние соустий околоносовых пазух

Всем больным проводилось исследование функционального состояния носа Дыхательная функция исследована помощью пневмотахометра ПТ-1, измеряя носовое дыхание по объему воздуха, проходящего через нос в

единицу времени (л/сек) Обонятельная функция исследована ольфактометром Исследование транспортной активности эпителия слизистой оболочки носа проводили с использованием сахаринового теста (G Puchelle et al, 1981), результаты исследования оценивали по следующей схеме, норма составляла 15мин. I-степень нарушения -16-30 мин, П-я степень нарушения 31-45 мин , Ш-я степень нарушения 45 мин

Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа проводилась больным в прямой (лобно-носовой) проекции, а некоторым больным и в боковой проекции, при необходимости больным проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки (рентгеновский аппарат PHILIPS MEDIO 50 CP) и для исключения объемного процесса -компьютерная томография придаточных пазух носа (компьютерный томограф GE Light Speed RT Advantage)

Производились пункции верхне-челюстных пазух, что давало возможность определить характер воспалительного процесса, состояние их слизистой оболочки и осуществлять забор материала для бактериологических и иммунологических исследований При пункции верхнечелюстных пазух производилось удаление их содержимого, введение лекарственных веществ Забор содержимого верхнечелюстных пазух для бактериологического исследования и определения характера микробной флоры производились посредством иглы Куликовского.

Определение проходимости естественного соустья верхнечелюстных пазух проводилось нами по методике предложенной А.С Лопатиным и Г 3 Пискуновым (1995)

Лабораторное обследование включало в себя клинические анализы крови (уровень гемоглобина, число эритроцитов, лейкоцитарную формулу крови, скорость оседания эритроцитов, время свертываемости крови, длительность кровотечения, уровень билирубина, общий белок, белковые фракции, мочевину, креатинин, сахар крови, аминотрансферазы натрий и калий плазмы крови) и мочи, определение ряда показателей иммунной

системы в сыворотке крови, назального секрета. В обязательном порядке исследовали кровь на ВИЧ, НВБ-антиген, НСУ-антиген

Микроскопическое исследование проводили путем культивирования микроорганизмов на анаэробном гемоагаре на основе мясо-пептинного бульона, на 5% кровяном агаре, желточно-солевом агаре, среде Эндо, среде Сабуро С последующей микроскопией (микроскоп «БИМАМР 13» со 100 кратным увеличением, окраска препаратов по Грамму) Идентификацию осуществляли согласно морфологическим и культуральным свойствам

Цитологическое исследование содержимого верхнечелюстных пазух которое, по мнению многих исследователей (А И Цыганов, 1956г, Л Н Сухоруков1970г., ПВ Полубудкин 1977г, К N АПл^ег et а1, 1979 и других), дает возможность объективно оценивать патологические изменения, проводилось из материала полученного при их пункции После введения иглы через нижний носовой ход в пазуху, производилось пробное отсасывание с последующим введением стерильной жидкости Полученный смыв центрифугировали и из осадка делали мазки на предметном стекле. Их фиксация проводилась в метиловом спирте Мазки окрашивали по способу Гимза-Романовского, полученные препараты исследовались под микроскопом

Состояние общего иммунитета оценивали по состоянию основных показателей клеточного и гуморального иммунитета в периферической крови, количество и функциональную активность Т- и -В лимфоцитов в цельной крови и 1§А в сыворотке крови Лимфоциты из цельной периферической крови выделяли в одноступенчатом градиенте плотности по Воуш (1968) Количество Т клеток и их субпопуляций определялось в цитологическом тесте с помощью моноклональных СД 3, СД 2 антител Количество В-клеток определяли унифицировавши в иммунологии методами с помощью СД 20, метод радиальной иммунодиффузии по Манчини

Состояние местного иммунитета оценивали по показателям в носовом секрете и смывах из верхнечелюстных пазух.

В полученных носовом секрете и смывах околоносовых пазух изучались состав микрофлоры, количество и функции Т- и В лимфоцитов, содержание секреторных и сывороточных иммуноглобулинов класса А. Количество Т- иВ клеток выражали по системе СИ в млн/л, 10% (в цельной крови или исследуемой жидкости), а содержание Б1яА и в мг/л сыворотки крови или исследуемой жидкости.

Применению антибиотиков и других лекарственных средств, предшествовало определение чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам и иммунного статуса больного. Чувствительность микрофлоры к антибиотикам определялось при помощи метода стандартных дисков, с учетом методического пособия НИИ Микробиологии им И Ф Гамалея (1999г)

Все анализы проводились по стандартным методикам, принятыми у нас в стране

Обработку полученных результатов исследований проводили с использованием общепринятых статистических методов (Лакин Г Ф. Биометрия 1980). Понятием «норма» служили средние данные по содержанию изучаемых параметров полученных в крови, носовом секрете и в смывах, из верхнечелюстных пазух полученных у 10 добровольцев -здоровых людей При обработке материала с помощью вариационной статистики вычисляли следующие показатели.

- среднюю арифметическую ряда М

- среднюю ошибку средней величины

- критерий значимости (I)- Стьюдента-Фишера (И В Гублер, А.А Ченкин, 1973) для выявления существенных различий между средними величинами ряда. По таблице вероятности распределения Стьюдента определяли вероятное значение разницы Р (разница между сравниваемыми величинами р=0,05)

Результаты исследования

Пациенты обоих групп равнозначные по полу и возрасту имели сходные жалобы и анамнез заболевания основную роль в возникновении и обострении хронического процесса в придаточных пазухах носа играли респираторные заболевания 33 (55,7%), переохлаждение 14 (29,7%), кариес

4 (5,6%), обострение сопутствующих заболеваний (хронический тонзиллит) 2 (3,3%), не выявлен этот вопрос у 7 (11,7%)

Основной жалобой пациентов обеих групп были головная боль 36 (60%), затрудненное носовое дыхание 53 (88,7%), выделения из носа 54 (89,6%). повышение температуры наблюдалось у 25 (41,1%), нарушение обоняния, сухость в глотке, отхаркивание мокроты у 16 (26,8%) На головную боль жаловались 36 (60%) больных, у 20 (55,0%) из них она носила разлитой характер, а у 16 (44,5%) - локальный, боли в области передней стенки верхне-челюстной пазухи отмечалась у 7 (11,6%) человек, причем, чаще она проявлялась при пальпации или перкуссии передней стенки пазухи, на понижение работоспособности, слабость, снижение памяти жаловалось 22 (36,6%) больных

При риноскопии слизистая оболочка полости носа (в 76,6% случаев) была отечная, гиперемированная, наличие патологического секрета обнаружено у 48 (80,0%) при передней риноскопии, и при задней у 13 (21,6%), в большинстве случаев у 47 (78,3%) больных выделения носили гнойных характер

Большая часть больных 25 (40 6 %) человек считали себя больными 3-4 года. У 17 (28,5%)больных срок заболевания колебался между 2-3 годами, а

5 лет и более отмечало 18 (29,9%) больных В среднем длительность заболевания составляла 3,7+ 0,6 лет

Обострения хронического гнойного синусита у обследованных нами больных отмечена у 48 (80%) человек и при этом обострение заболевания один раз в год наблюдалось у 31(64,65%), 2 раза в год - у 12 (25%) и более 2-х раз - у 5 (10,4%) больных

У 37 (62,4%) больных на рентгеновских снимках произведенных в прямой проекции наблюдалось гомогенное затемнение верхнечелюстных пазух, у 13 (21,6%) имело место не гомогенное затемнение, а у 10 (6,0%) больных на рентгенограмме ППН определяли уровень жидкости. У 3 (5,6%) больных выявлено также и понижение пневматизации фронтальных пазух. Снижение пневматизации клеток решетчатого лабиринта наблюдалось у 5 (8,4%) больных

В результате проведенных исследований нами получена сравнительная характеристика изучаемых параметров у больных 1-й группы, которым проводилось комплексное лечение, без использование стафилококкового антифагина и 2-й группы которым проводилось комплексное лечение, с применением стафилококкового антифагина

Результаты проведенных бактериологических исследований содержимого верхнечелюстных пазух свидетельствовали, о том, что чаще всего присутствовала грамотрицательная флора, которая высеяна у 34(56,1%)больных и в два раза реже - грамотрицательная, которая была выявлена в 16(27,3%) случаев

Количество бактериальных клеток в смывах из верхне-челюстных пазух до лечения составляли: в 1-й группе (3,93±0,25)*104 и во 2-й (3,34±0,30)х104 Бактериолитический эффект во время лечения в течении первой недели в обеих группах был практически одинаков (6,42±0,49)х103 в 1-й группе и (7,89±0,63)*103 во 2-й. Непосредственно после завершения лечения среднее количество бактериальных клеток во второй группе был значительно ниже, среди больных 1-й (контрольной группы) оно составляло (0,9±0,3)х102, а во 2-й (основной) группе (0,58±0,04)х102 ,(Р<0,001)

При сравнительном анализе показателей функционального состояния слизистой оболочки полости носа непосредственно после завершения лечения как у больных 1-й, так и 2-й групп выявлены тенденции к улучшению соответствующих данных по сравнению с их значениями до

лечения. Однако при этом достоверно отмечалось более выраженное улучшение этих показателей во 2-й группе больных Так, если у них до лечения показатели дыхательной функции были 0,35+0,2 л/с, после лечения составили 1,1+0,6 л/с, то есть увеличилось в 3,7 раза, среди больных 1-й группы они возросли с 0,4±0,2 л/с до 0,5±0,4 л/с, то есть всего лишь в 1,2 раза.

После проведенного лечения у больных наблюдалось улучшение обонятельной функции, (в большей степени у больных 2-й группы) Пороги ощущения валерианы у больных 2-й группы равнялись, в правой и левой половинах носа 10,1+2,3 см3 и 10,7+2,2 см3, достоверно отличаясь от соответствующих показателей у больных 1-й группы, 16,4+2,2 см3 и 17,0+2,3 см3, в 1,3 раза В отдаленном периоде после лечения (1 год), также прослеживалась тенденция к нормализации, обонятельной функции достигнутой непосредственно после лечения

Двигательная функция мерцательного эпителия непосредственно после проведенного лечения так же имела тенденцию к нормализации Более выраженной она была у больных 2-й группы - 26,4+1,8 мин и достоверно отличалась от полученных данных, при исследовании больных 1-й группы у которых она равнялась 32.5+1,8 мин. Это свидетельствовало об улучшении после лечения показателей двигательной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа у больных 2-й группы по сравнению с больными 1-й группы на 21,5% В отдаленном периоде, улучшение двигательной функции мерцательного эпителия наблюдалось у больных обеих групп, показатели составили 33,9+2,1 мин у больных 1-й группы и 26,8+2,4 мин. у больных 2-й Степень улучшения показателей двигательной функции у больных 2-й группы был на 20,9% выше, нежели среди больных 1-й группы

Показатели общего и местного иммунитета до лечения у больных с хроническим гнойным риносинуситом в таблице 1

Таблица 1

Показатели общего и местного иммунитета до лечения у

обследованных больных с хроническим риносинуситом М + ш

Средние величины

Параметры иммунитета Практически здоровые (п=12) Больные с хроническим гнойным риносинуситом (п =60)

Периферическая кровь (локтевая вена) В-клетки млн/л цельной крови 0,36 ±0,01 0,24±0,02 р<0,001

Т-клетки млн/л цельной крови 1,32*0,11 0,83*0,09 р<0,01

^А г/л сыворотки 1,36*0,14 0,91*0,09 р<0,01

Смывы Б^А г/л 1,04*0,10 0,60±0,05 р<0,01

верхнечелюстных пазух IgAг/л 1,58±0,12 1,01*0,09 р<0,001

Носовой секрет г/л 1,09*0,10 0,72±0,05р<0,01

^Аг/л 1,73*0,12 1,19±0,09р<0,001

Выявленные сдвиги в показателях общего иммунитета были ниже соответствующих величин у практически здоровых людей того же возраста Непосредственно после традиционного лечения у больных 1-ой клинической группы показатели общего иммунитета (количество В и Т клеток в периферической крови и содержание в сыворотке)

повышались незначительно, в среднем на 14,9%, 11,8% и 0,75% (р > 0,20 — 0,1), то при применении стафилококкового антифагина у больных 2-ой группы отмечалось более выраженное, статистически достоверное, повышение всех изученных нами параметров общего иммунитета -В-клеток по сравнению с исходным уровнем на 22,5% (р < 0,05), Т - клеток на 27,7% (р < 0,05) и содержанием 1§А на 27,3% (р < 0,05) Таким образом, увеличение количества В- клеток в периферической кровч у больных 2—ой группы превысило исходный уровень в 2,1 раза, а у Зольных 1-й группы в

1,12 раза, соответственно Т- клеток - в 2,97 и 1,43, а содержание - в 1,3 и 1,0 раза, рис.1

В-кпетки

Т-клетки

Иммуноглобулин А

Рис.1 Динамика изменений основных показателей общего иммунитета в периферической крови

Условные обозначения: ИСХ - исходное состояние, НПЛ -непосредственно после лечения, ряд 1 - традиционное медикаментозное лечение (1 группа), ряд 2-е применением стафилококкового антифагина (2 группа)

Содержание Б^А в носовом секрете больных 2-й группы возрастало с 0,60+0,04 г/л до 0,67+0,07 г/л, то есть в процессе лечения повышалось на 10,5% (р < 0,20), а ^А с 0,96+0,08 г/л до 1,19±0,14 г/л, то есть повысился на 19,4% (р < 0,05). На том же этапе исследования у больных 1-ой группы содержание 81§А в носовом секрете возросло с 0,52+0,05 г/л до 0,55+0,06 г/л, то есть в процессе лечения повысилось всего на 5,5%, а 1§А с 1,06+0,01 до 1,01+0,011, содержание ^А снизилось на 4,8%, рис.2

Секреторный иммуноглобулин А

г/л 0,9

с о,а

е 0,7

к 0,6

р 0,5

е 0,4

т 0,3

я о,г 0.1 о

ШВШ ?

ШтШШшМШ.

4 8 12 мес мес мес

- Ряд1 -Ряд2

Иммуноглобулин А

1,6 ГШ М с 1,2 е 1 к 0.8

е ое т 0,4

а 0,2

0

¿¡А*

1 ^ ? к ^ ^

- »-г-*—=*.

ИСХ НПЛ 4 мес

8 12 мес мес

-Ряд1 -Ряд2

Рис. 2 Динамика изменений основных показателей местного иммунитета в носовом секрете

Условные обозначения: ИСХ - исходное состояние, НПЛ -непосредственно после лечения, ряд 1 - традиционное медикаментозное лечение (1 группа), ряд 2-е применением стафилококкового антифагина (2 группа)

До лечения уровни Б^А и 1§А в смывах гайморовых пазух варьировал в пределах от 0,42+0,05 г/л и от 0,83+0,08 г/л у больных 1-ой группы и 0,45+0,04 г/л и 0,94+0,09 г/л соответственно у больных 2-й группы. К 4-й неделе у больных с применением стафилококкового антифагина содержание Я^А в смывах верхнечелюстных пазух превосходило исходный уровень на 22,5 % и ^А на 21,7% (оба р >0,05). В то же время у больных 1— ой группы уровень содержания и ^А в смывах верхнечелюстных

пазух по завершению лечения возрастал от исходного уровня на 14,3% и 16,2%.

Непосредственно после лечения в 1-й клинической группе полное купирование воспаления было зарегистрировано у 55,6%. С использованием стафилококкового антифагина (2-я клиническая группа), полное купирование воспаления выявлено у 73,0% больных, что было на 18,4% больше, чем у больных с традиционным методом лечения (рис 3 А).

Через 4 месяца после лечения процент с хорошими результатами в 1-й клинической группе больных снижался и к 8 месяцу после лечения уменьшился с 55,6% до 43,7%, а через 12 месяцев - до 23,1%, то есть уменьшился на 32,5%. У больных же 2-ой группы, получавших стафилококковый антифагин, число больных с хорошими результатами лечения (выздоровление в 73,0% случаев) не изменялось через 4 и 8 месяцев и лишь через 12 месяцев наблюдалось снижение числа этих больных до 69,5%, обследованных, то есть по сравнению с результатами, полученными непосредственно после лечения снизился на 3,5%, что в 6,6 раза меньше, нежели соответствующие показатели среди больных 1-й группы.

Неудовлетворительные результаты лечения (от уменьшения клинических признаков до полного отсутствия лечебного эффекта) наблюдались у 16,7% больных 1-ой группы, а во 2-ой группе составили 6,6%, то есть наблюдались в 2,5 раза реже.

60

40

80

20

30

60

70

10

НПЛ 4 мес 0 мес 12 мес

НПЛ 4 мес 8 мес 12 мес

А

■' Б

Рис.3 Сравнительная характеристика эффективности комплексного лечения больных хроническим гнойным риносинуситом

А - % больных с хорошими результатами лечения (полное купирование воспаления), Б - % больных с рецидивом заболевания в отдаленном сроке после лечения

Условные обозначения НПЛ — непосредственно после лечения, ряд 1 -традиционное медикаментозное лечение (1 группа), ряд 2-е применением стафилококкового антифагина (2 группа)

Следует отметить, что соответствующий показатель мало изменялся в отдаленные сроки после лечения и через 4 месяца составлял 7,4%, через 8 месяцев - 8,0%, а через год - 8,6%. У больных же 1-й группы число больных с неудовлетворительными результатами лечения возросло с 16,6%, которые наблюдались непосредственно после лечения, до 23,1% через 12 месяцев после лечения

Рецидив заболевания в числе 5,7% от обследованных больных наблюдался через 4 месяца после завершения лечения только среди больных 1-й клинической группы Среди больных с использованием стафилококкового антифагина рецидивов заболевания не наблюдалось

Через 8 месяцев рецидив заболевания был зафиксирован у больных 1-й группы в 2,7 раза чаще, нежели у больных 2-й группы (соответственно 13,3% и 5,0%) Через 12 месяцев после лечения рецидивы заболевания резко участились среди больных 1-й группы и констатированы в 30,8% наблюдений. В тот же период у больных леченных стафилококковым антифагином возникновение рецидивов заболевания наблюдали у 8,6% больных, то есть в 3,5 раза реже (рис 3 Б)

Необходимо отметить, что комплексное лечение больных хроническим гнойным риносинуситом с применением стафилококкового антифагина предотвращало развитие осложнений в отдаленные сроки после лечения, благодаря чему, у больных 2-й клинической группы наблюдались в 2,6 раза реже, чем у больных 1-й группы

И так в заключение следует выделить те исследованные параметры, которые на наш взгляд, могут быть наиболее информативными в оценке

результатов лечения больных хроническим гнойным риносинуситом Было установлено, что при сопоставлении результатов лечения больных хроническим гнойным риносинуситом традиционными медикаментозными средствами и лечения больных с использованием стафилококкового антифагина наблюдается ряд преимуществ последнего, к которым следует отнести

1. Увеличение числа выздоровевших больных на 29,5% (р.<0,05).

2. Уменьшение числа больных с неудовлетворительными результатами на 11,3%.

3. Снижение длительности лечения на 3,2±0,8 дня.

4. Снижение количества лечебных пункций на 28,4%.

5. Уменьшение числа рецидивов заболевания через 8 месяцев на 8,5%, а через 12 месяцев - на 13,2%.

6. Улучшение дыхательной функции носа на 60,6%.

7. Улучшение обонятельной функции, снижение порогов восприятия на 16,7%.

8. Улучшение двигательной функции реснитчатого эпителия оболочки носа на 15,5%.

9. Повышение общего иммунитета: -В-клеток на 11,6%; Т-клеток на 14,7%; ^А на в сыворотке на 20,6%

10. Возрастание параметров местного иммунитета в носовом секрете-в^А на 5,0% и 1йА на 19,4%

Таким образом, проведенные исследования показали, что использование стафилококкового антифагина в комплексном лечении больных хроническим гнойным риносинуситом, является высоко эффективным методом лечения в сравнении с традиционным

Подводя общий итог проделанной работы, следует заключить, что использование стафилококкового антифагина в лечении больных хроническим гнойным риносинуситом, по-видимому, подавляет биологические свойства стафилококков, что способствует увеличению

эффективности лечения, и следовательно обладает определенными преимуществами перед традиционным способом медикаментозного лечения данной патологии, что и является обоснованием к применению его в клинической практике

Выводы

1. У больных хроническим гнойным риносинуситом имеется сложная картина патологических процессов, затрагивающих не только основную область поражения при данной патологии (слизистая оболочка носа и околоносовых пазух), но и весь организм и в первую очередь иммунную систему

2 У больных хроническим гнойным риносинуситом отмечается угнетение общего иммунитета — уменьшение количества Т- и В-клеток, уменьшение содержания 1§ А в периферической крови и угнетение местного иммунитета - понижение содержания А и ^ А в носовом секрете и смывах из верхнечелюстных пазух

3 Использование стафилококкового антифагина в комплексном лечении больных хроническим гнойным риносинуситом приводит к нормализации общего и местного иммунитета

4 Применение стафилококкового антифагина, способствует снижению числа рецидивов

5 Разработанный патогенетический подход с использованием стафилококкового антифагина повышает эффективность комплексной терапии больных хроническим гнойным риносинуситом, уменьшает количество дней стационарного и амбулаторного лечения на 20%, что позволяет рекомендовать его для клинического использования

Практические рекомендации 1 С целью повышения эффективности лечения больным хроническим гнойным риносинуситом рекомендуется применение стафилококкового антифагина

2 Для уменьшения количества рецидивов у больных хроническим гнойным риносинуситом рекомендуется комплексное применение стафилококкового антифагина

3 При лечении больных «хроническим гнойным риносинуситом целесообразно исследование общего и местного иммунитета, что дает возможность целенаправленной коррекции нарушений в иммунной системе

Список опубликованных работ

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работ, 3 в центральной печати, из них 1 -за рубежом

1 Давудов X Ш Иммунотерапия больных хроническим гнойным риносинуситом стафилококковым антифагином / X Ш Давудов, X Р Магомедов, К В. Акопян, И И Нажмудинов // Журнал ушных, носовых и горловых болезней, Киев - 2006, N 3, С 200-201

2 Давудов X Ш Иммунотерапия больных хроническим гнойным риносинуситом стафилококковым антифагином / X Ш.Давудов, К В Акопян, И И Нажмудинов, X Р Магомедов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, М- 2006, С 6

3 Магомедов ХР Комплексное патогенетическое лечение больных хроническим гнойным синуситом с использованием стафилококкового антифагина / X Р Магомедов // Российская оторинолар -2007 - N 2, С 47-48

4 Магомедов X Р Стафилококковый антифагин в комплексном лечении больных хроническим гнойным синуситом / ХР Магомедов // Вестник оторинологии - 2007 - N 4, С

Подписано в печать 21 11 2007 г

Формат 60/84 1x16 Бумага офсетная Печать офсетная Уел п л 1 5 Тираж 100 экз Заказ № П-685

Типография «Телер» 127299, Москва, ул Космонавта Волкова, 12 Тел (495) 937-8664,156-4084

Актуальность проблемы. Хронические воспалительные заболевания околоносовых пазух занимают одно из ведущих мест в оториноларингологической практике, характеризуются рецидивирующим течением и выявляются у 12-14 % населения, среди больных JIOP-стационаров крупных клиник от 20-40% [3,18,28,94,95,133,141,143,145,173]. В последние годы появилось множество штаммов S. Aureus, резистентных к наиболее часто используемым антибиотикам [27,39,47], что осложняет лечение больных рецидивирующим гнойным синуситом. Кроме того, известно, что суперантигены S. Aureus влияют на пролиферацию Т-лимфоцитов с экспрессией b-цепи, что приводит к «иммунологическому параличу» в слизистой оболочки полости носа [6,10]. В связи с этим, поиски фармакологических препаратов, влияющих на снижение колонизации полости носа S. Aureus, является актуальной проблемой [35,45,48,58,69,113,128] и, естественно, чрезвычайно важной является разработка новых высоко эффективных методов лечения больных хроническим гнойным риносинуситом. Это обусловлено, во-первых, широким распространением данной патологии, во-вторых, биологической адаптацией микроорганизмов к применяемым антибиотикам, и, в-третьих, снижением уровня иммунной защиты, как проявление вторичного иммунодефицита при хронических воспалительных процессах [46,130]. Развитие рецидивирующих заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух ранее рассматривалось с позиций гиперэргических реакций аллергии [12]. И лишь совсем недавно обозначился интерес к изучению проблемы с точки зрения недостаточности иммунной защиты. В настоящее время накоплено большое количество данных по изучению местной иммунной системы слизистой оболочки носа и околоносовых пазух при воспалительных заболеваниях. Защитные приспособления, составляющие основу местного иммунитета, включают как врожденный, так и приобретенный иммунитет. Основную специфическую защитную функцию этой системы выполняют антитела, к которым относятся 81§А, ^А, 1§М, [10,15,20,40,41,75,87,90] продуцируемые как местно плазматическими клетками, так и поступающие в секрет слизистой оболочки из сосудистого русла.

Цель исследования: изучить и оценить терапевтический и иммунологический эффект препарата стафилококковый антифагин при лечении больных хроническим гнойным риносинуситом. Для этого были поставлены следующие задачи:

1. Охарактеризовать клинические и иммунологические особенности течения хронического гнойного риносинусита.

2. Оценить динамику клинических проявлений при лечении больных традиционными методами и с применением стафилококкового антифагина

3. Изучить характер сдвигов показателей общего иммунитета в периферической крови и показателей местного иммунитета в носовом секрете и смывах из верхнечелюстной пазухи, у больных хроническим гнойным риносинуситом в процессе лечения.

4. Изучить коррелятивную зависимость клиники и состояния общего и местного иммунитета в процессе лечения больных хроническим гнойным риносинуситом при традиционном медикаментозном методе лечения и медикаментозном лечении с применением стафилококкового антифагина.

5. Провести объективную сравнительную оценку результатов клинических и лабораторных исследований при традиционном медикаментозном методе лечения и медикаментозном лечении с применением стафилококкового антифагина у больных хроническим гнойным риносинуситом

Научная новизна:

1. Впервые использован препарат стафилококковый антифагин в комплексном лечении больных с хроническим гнойным риносинуситом

2. Изучен характер клинических и лабораторных показателей течения хронического гнойного риносинусита при комбинированном лечении с использованием стафилококкового антифагина.

3. Изучен характер сдвига основных показателей общего иммунитета в периферической крови и местного иммунитета в носовом секрете и смывах из верхнечелюстной пазухи в процессе лечения с использованием стафилококкового антифагина у больных хроническим гнойным риносинуситом.

4. Дано научное обоснование эффективности комбинированного лечения с использованием стафилококкового антифагина больных хроническим гнойным риносинуситом.

Практическая значимость работы:

1. Применение стафилококкового антифагина значительно повышает эффективность лечения больных хроническим гнойным риносинуситом.

2. Применение стафилококкового антифагина уменьшает частоту рецидивов хронического гнойного риносинусита.

3. Оценка динамики изменений основных параметров общего и местного иммунитета при лечении больных хроническим гнойным риносинуситом может служить объективным критерием эффективности проводимого лечения, способствовать его координированию и прогнозированию ближайших и отдаленных результатов.

4. Результаты данной работы могут служить делу дальнейшего развития теоретических разработок по проблеме механизмов формирования хронических процессов в придаточных полостях носа и выработке тактики их лечения.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанный способ лечения больных хроническим гнойным риносинуситом с использованием стафилококкового антифагина внедрен в работу ЛОР-отделений клинической больницы № 67 г. Москвы, кинической больницы № 86 ФУ «Медбиоэкстрем» при Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Республиканской клинической больницы г. Махачкалы.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции Научно-клинического центра оториноларингологии МЗ и СР РФ 15 июня 2006.; материалы работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии». Москва 29-30 сентября 2005г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы

Основные положения выносимые на защиту.

1. У больных хроническим гнойным риносинуситом отмечается угнетение общего и местного иммунитета.

2. Одним из механизмов повышения эффективности лечения больных хроническим гнойным риносинуситом является коррекция нарушенных звеньев местного и общего иммунитета.

3. Стафилококковый антифагин, представляющий вакцину из 10 видов различных стафилококков, при комплексном лечении больных хроническим гнойным риносинуситом проявляет высокие иммунокорректирующие свойства, обеспечивая значительное повышение терапевтического эффекта и способствует снижению количества рецидивов заболевания в отдаленном периоде.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 6 рисунками, 4 снимками и 29 таблицами. Список литературы включает 251 наименований, из них 146 отечественных и 105 иностранных.

109 ВЫВОДЫ

1. У больных хроническим гнойным риносинуситом имеется сложная картина патологических процессов, затрагивающих не только основную область поражения при данной патологии (слизистая оболочка носа и околоносовых пазух), но и весь организм, в первую очередь иммунную систему.

2. У больных хроническим гнойным риносинуситом отмечается угнетение общего иммунитета - уменьшение количества Т- и В-клеток, уменьшение содержания А в периферической крови и угнетение местного иммунитета - понижение содержания 8^ А и ^ А в носовом секрете и смывах из верхнечелюстных пазух.

3. Использование стафилококкового антифагина в комплексном лечении больных хроническим гнойным риносинуситом приводит к нормализации общего и местного иммунитета.

4. Применение стафилококкового антифагина, способствует снижению числа рецидивов.

5. Разработанный патогенетический подход с использованием стафилококкового антифагина повышает эффективность комплексной терапии больных хроническим гнойным риносинуситом, уменьшает количество дней стационарного лечения на 20%, что позволяет рекомендовать его для клинического использования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности лечения больным хроническим гнойным риносинуситом рекомендуется применение стафилококкового антифагина.

2. Для уменьшения количества рецидивов у больных хроническим гнойным риносинуситом рекомендуется комплексное применение стафилококкового антифагина.

3. При лечении больных хроническим гнойным риносинуситом целесообразно исследование общего и местного иммунитета, что дает возможность целенаправленной коррекции нарушений в иммунной системе.