Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Комплексное ортопедическое лечение больных ревматоидным артритом с поражением нижних конечностей

> г

ХАРК1ВСБКИЙ НАУК0В0-Д0СЛ1ДНИЙ 1НСТИТУТ --- ОРТОПЕД!! ТА ТРАВМАТОЛОГИ ' 1 и " " ¡мен! М. I. СИТЕНКА

2 7 МДП 1997

На правах рукопису

ГЕРАСИМЕНКО СЕРИЙ 1ВАНОВИЧ

КОМПЛЕКСНЕ ОРТОПЕДИЧНЕ

Л1КУВАННЯ ХВОРИХ НА РЕВМАТОЩНИЙ АРТРИТ 3 УРАЖЕННЯМ НИЖН1Х К1НЦ1ВОК

14.01.20. — «Травматолопя та ортопед1я»

АВТОРЕФЕРАТ дисертацп на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Харшв — 1997

Дисерташею е рукопис.

Робота виконана в УкраУнському науково-дослщному ¡нституп травматологи та ортопеда, м.Кшв.

Науковий консультант: - заслужений д1яч науки I техшки

УкраУни, дв1'ч1 лауреат ДержавноУ премм УкраУни, доктор медичних наук, професор СКЛЯРЕНКО бвген Тимофшович

Офшшн! опоненти: - доктор медичних наук, професор Б1ТЧУК Денис Дмитрович - доктор медичних наук ТАНЬКУТ Володимир Олексшович доктор медичних наук ЖУК Петро Михайлович

Провщна оргашзашя: Дншропетровська державна медична академш.

Захист дисертацГУ вщбудеться " р. о ^ на

засщанш спешал1зованоУ вченоУ ради Д 02.06.01 у Харкшському науково-дослщному ¡нститут1 ортопед!! та травматологи ¡мен! МЛ. Ситенка (310024, Харшв, вул. Пушкшська, 80).

3 дисертащею можна ознайомитися у б1блютеш Харювського науково-дослщного ¡нституту ортопед!У та травматологи ¡мет МЛ. Ситенка.

Автореферат розюлано 1997 р.

Вчений секретар спешалЬованоУ вченоУ ради, доктор медичних наук

В.А.ФШпенко

I I

АКТУАЛЬШСТЬ ПРОБЛЕМИ. РевматоУдний артрит (РА) взноситься до одного ¡з тяжких захворювань опорно-рухового апарату, в 0CH0Bi якого лежить системна прогресуюча дезоргашзащя сполучно'1 тканини з вираженйми Miene вими та загальними аутснмунними змшами. Етюлопя цього захворювання невщома, патогенез повшетю не розкритий, методи лшування, яю застосовуються, - малоефективш (М.Г. Астапенко, 1956; 6.Т. Скляренко, 1966; В.П. Павлов, 1977; Е.Р. Агабабова, З.С. Алекберова, 1983; Л.Н. Аляюн, 1990; 6.П. Пашков, 1994; N. Gschwend, A. Boni, 1980).

Розповсюджешсть РА в р1зних краУнах становить вщ 0,8 до 5 % (6.М. Тареев, 1969; Л.1. Беневоленська, 1983; Шуцяну Ш. та ш., 1983; Коваленко В.М. та ¡н., 1994). Тяжкють та прогресуючий хрошчний nepeöir захворювання, вщсутн1сть патогенетично'1 терапп", ураження найбшьш працездатного населения (21-50 роюв), висока ¡нвалщн1сть (половина хворих шеля трьох poKiB вщ початку захворювання втрачае працездатшеть, при цьому третина з них повшетю) евщчить про актуальшеть та важливе медичне i соц1альие значения uieï проблеми (М.Г. Астапенко, 1956; 6.Т. Скляренко, 1965; M.I. Хвиливицька,. Л.Н. Дьякова, 1967; В.П. Павлов, 1977; A.A. Насонова та ¡н., 1990).

Типов1 ураження нижшх юнщвок спостер1гаються у 88,1 % хворих на PA i супроводжуються деформациями та контрактурами у суглобах, як1 призводять до частковоУ або повноТ втрати функцп kîhuîbok. Поступово XBopi втрачають працездатн1сть, можлив1сть самостийного пересування i стають тяжкими швалщами. Комплексне ортопедичне л!кування хворих на РА включае заходи, що спрямоваш на запоб!гання розвитку контрактур та деформацш, а при ïx виникненн1 - усуненню та вщновленню функци. За даними 1.Г. Гришина (1974), В.П. Павлова (1977), N. Gschwend (1968), приблизно третина хворих потребуе ортопедо-хфурпчного лжування.

Оперативним втручанням на окремих суглобах нижшх юншвок присвячен! роботи €.Т. Скляренка (1965-1996), Г.Ф. Мартиненко (1972), В.П. Павлова (1977), В.А. НасоновоТ, М.Г. Астапенко (1980), N. Gschwend (1988-1996), M.M.J. Hämäläinen (1996) та ¡н. Проте проблема створення комплексноТ системи вщновлення локомоторноУ функцп нижшх кшщвок з урахуванням бюмехашчних та патоф1зюлопчних особливостей ix ураження в шлому на сьогодш не виршена, що, безумовно знижуе ямсть лжування uiei тяжкоУ категори хворих.

МЕТА ДОСЛ1ДЖЕННЯ - на основ! вивчення бюмехашчних та патоф1зюлопчних особливостей ураження нижшх кшщвок у хворих на РА обгрунтувати та створити ефективну систему комплексного ортопедичного лжування цих хворих, яка сприяла б поверненню Тх до самообслуговування i сусгильно-корисноТ npaui та зниженню швалйшостК

ЗАВДАННЯ ДОСЛ1ДЖЕННЯ:

- вивчити частоту, характер, клшжо-рентгенолопчну динамжу уражень нижшх кшщвок у хворих на РА;

- вивчити 6ioMexaHi4Hi змши та мехашзм формування деформащй, що найчастше зустр1чаються на нижшх кшщвках у хворих на РА;

- розробити HOBi i удосконалити ¡снуюч1 методики ранньоТ д1агностики РА;

- розробити нов) методи консервативного ортопедичного лшування хворих на РА;

- в1дпрацювати з позишй системного анал1зу показания до р1зних вид1в оперативних втручань на суглобах нижшх кшщвок в залежносп

вщ стада захворювання, активное^ процесу, тяжкост1 деформащй 1 функцюнального значения суглоб!в;

- вщпрацювати I удосконалити методики х1рурпчних втручань на суглобах нижшх кшщвок у хворих на РА;

- обгрунтувати та створити систему комплексного ортопедичного лшування хворих на РА з ураженням нижшх кшщвок;

- вивчити результати лжування, провести анал1з помилок та ускладнень, вщпрацювати заходи щодо Ух профилактики;

- втшити вщпрацьовану систему проф1лактики та лжування уражень нижшх юнщвок у хворих на РА у практику охорони здоров'я.

НАУМОВА НОВИЗНА:

- визначено причинно-наслщков1 законом1рност1 та пояснено мехашзм виникнення типових деформащй нижшх кшщвок у хворих на РА;

- обгрунтовано та розроблено систему ортопедичноТ профшак-тики дискордантних функцюнально незручних деформащй 1 вщновлення функщУ нижшх кшшвок у хворих на РА;

- вперше обгрунтовано та введено поняття "функщональна недостатшсть юнщвки", розроблено критерп "и визначення;

- вперше застосовано теофшновий тест при дослщженш синсдаальноТ рщини для ранньо1 ¡мунолопчно! д1агностики РА;

- вперше для визначення внутршньосуглобових змш у хворих на РА адаптована методика ультразвуково'1 д1агностики;

- вщпрацьовано та уточнено показания I протипоказання до ортопедичних - консервативних та оперативних метод1в лжування хворих на РА з ураженням нижшх кшщвок, визначено оптимальш строки оперативних втручань;

- розроблено та впроваджено методику ¡мунокорегуючоУ терапи хворих на РА;

I I

розроблено та впроваджено методику застосування фуразсшдону для профилактики та лшування реактивного ф1брозу у хворих на РА;

- розроблено та обгрунтовано тактичш вар1анти застосування р1зних метод1в х1рурпчного лшування, в тому числ1 1 ендопротезування в залежное^ вщ стадп процесу, тяжкост1, виду деформащй 1 функщонального значения суглоб1в;

-- обгрунтовано I удосконалено принципи медичноТ, сощальноУ та трудовоУ реаб1Л1тацп хворих на РА з ураженням нижшх юнщвок.

ТЕОРЕТИЧНА ЩНШСТЬ РОБОТИ. Теоретичне значения роботи полягае в тому, що з позицш системного анал1зу та на пщстав1 клшжо-бюмехашчних дослщжень обгрунтовано мехашзм розвитку типових деформащй, розроблено комплексну систему профилактики 1 патогенетичного ортопедичного лжування деформащй та вщновлення функцн нижшх юнщвок у хворих на РА, введено нове поняття "функщональна недостатшсть кшщвки" (ФНК), розроблено критерп його визначення, що дае змогу уточнювати показания до х1'рурпчного лшування та ощнювати його ефектившеть, обгрунтовано 1 розроблено нов1 методики ранньоТ д1агностики РА."

ПРАКТИЧНА Ц1НН1СТБ РОБОТИ. Практичне значения роботи пщтверджуеться розробкою показаиь до р1зних вид1'в оперативних втручань, в тому числ1 до ендопротезування, враховуючи стадш патолопчного процесу, вид, тяжшеть деформащй 1 функщональнальне значения суглоб1в; обгрунтовано 1 розроблено тактичш вар1анти I визначено оптимальш строки проведения лшувально-профитктичних 1 реконструктивно-вщновних операщй на нижшх кшщвках; застосовано теофшновий тест при дослщженш синов1ально1 рщини для ранным ¡мунолопчноТ д1агностики РА; адаптовано методику ультразвуково/

д1агностики для визначення внутршньосуглобових змш у хворих на РА; розроблено та застосовано методику ¡муностимулюючоУ терапи хворих на РА; застосовано фуразолщон для профшактики та лжування реактивного ф1брозу у хворих на РА; розроблено та впроваджено схеми ортопедичного лшування хворих на РА з ураженням нижшх юнщвок, яш шдвищують яшсть комплексного лжування, знижують ¡нвалщшсть 1 дозволяють повернута хворим можливють самообслуговування, активноУ побутовоУ та професшноУ д1Яльност1.

ВПРОВАДЖЕННЯ У ПРАКТИКУ. Матер1али дослщження втшено у кл1н1чну практику ВшницькоУ обласноУ лжарш, ДншропетровськоУ обласноУ л1карш, ДшпропетровськоУ обласноУ дитячоУ лшарш, ДонецькоУ обласноУ травматолопчноУ лшарш, 1вано-ФранювськоУ обласноУ клшчноУ лшарш, клйпчноУ лшарш №30 м. Киева, КиУвськоУ обласноУ клтчноУ лжарш, КиУвськоУ обласноУ дитячоУ лшарш, Льв^вського обласного госшталя ¡нвалццв вшни та репресованих, Одеського травматолопчного центру, Одеського клшшо-д1агностичного центру, санаторда "Куяльник" м. Одеси, клЫчноУ лшарш №1 м. Полтави, ТерношльськоУ обласноУ юпшчноУ лшарш, дитячоУ клшчноУ лшарш №23 м. Харкова, ЧеркаськоУ обласноУ лшарш, клйпчноУ лшарш №1 м. Черншщ, ЧорноморськоУ центрально}' басейновоУ шпшчноУ лшарш МОЗ УкраУни (м. Одеса); включено до лекцшного матер1алу та практичних занять кафедр травматолопУ-ортопедГУ Национального медичного ушверситету та КиУвськоУ медичноУ академп шслядипломноУ осв1ти.

АПРОБАЦ1Я РОБОТИ. Матер1али роботи доповщалися - на ювшейнш науково-практичнш конференцГУ УкраУнського НД1 травматологи та ортопеди (КиУв, 1994), II Нацюнальному конгрес! геронтолопв 1 гер1атр1в УкраУни (КиУв, 1994), Пленум! правлшня

Всеукрашського наукового товариства ортопед1в-травматолопв (Полтава, 1995), засщанш товариства ортопед1в-травматолопв м.Киева 1 Ки1всько1 облает! (КиТв, 1995); на XIII школ1 держав СНД з актуальних питань бюлоги опорно-рухового апарату (Кшв, 1996); XII зЪщ ортопед/в-травматолопв Укра'/ни (Кшв, 1996), IV з7зд1 ортопед1в-травматолопв Республши Молдова (Кишиьпв, 1996), республшанськш науково-прак-пчнш конференцп ортопед1в-травматолопв (Житомир, 1996).

ПУБЛ1КАЦ1Я РЕЗУЛЫАТ1В ДОСЛ1ДЖЕННЯ. За матер!алами дисертацй опублжовано 28 наукових праць, зареестровано два нововведения.

ОСНОВН1 ПОЛОЖЕНИЯ, ЯК1 ВИНОСЯТЬСЯ НА ЗАХИСТ: .

- розкриття та обгрунтування мехашзму розвитку типових деформацш 1 порушень опорно-руховоУ функцй' нижшх юншвок у хворих на РА;

-- нов! методики ранньо1 д1агностики РА (¡мунолопчна, бюх1м1чна, сцинтиграф1чна, сонограф1чна);

- патогенетична система комплексно'1 ортопедично'1 профилактики деформащй 1 вщновлення функцй нижшх кшщвок у хворих на РА в залежное™ вщ стадп та фази патолопчного процесу, тяжкое™ деформащй та функщонального значения суглоб1в.

КОНКРЕТНИЙ ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ДИСЕРТАНТА полягае у розкритт1 та обгрунтуванш механизму розвитку типових деформащй 1 порушень опорно-руховоУ функцй' нижшх кшщвок у хворих на РА. Автором вперше обгрунтовано та введено поняття "функщональна недостатшсть шнщвки", розроблено критерп його визначення, запропоновано концепщю клшшо-бюмехашчноТ тактики системного

1 I

в!дновлення локомоторноТ функцп нижшх kíhuíbok в шлому, розроблен! показания до операци тотального ендопротезування культового суглоба у хворих на РА, удосконалено методику и виконання та шсляоперацшноТ реабШтаци.

СТРУКТУРА ТА ОБСЯГ ДИСЕРТАЦ1Т. Загальний обсяг дисертаци 297 CTopiHOK машинописного тексту, 28 таблиць та 53 рисунки. Робота складаеться 3i вступу, 7 роздшв, пщсумку, висновшв та списку Л1тератури, який складаеться з 288 джерел ¡нформацм, зокрема ¡з 180 в1тчизняних i 108 шоземних автор1в.

МАТЕР1АЛ ТА МЕТОДИКИ ДОСЛ1ДЖЕННЯ. В основу uiei роботи покладено анал1з комплексного ортопедичного лшування i вщновлення функцп нижшх kíhuíbok у 438 хворих. Жшок було 342, чоловшв - 96. Bík хворих коливався вщ 6 до 68 роюв. У переважноТ 61льшост1 хворих (359) захворювання продовжувалось п'ять i бшьше pokíb з утворенням ctíhkhx контрактур або анк!лоз!в. Анамнестичн1 дан1 свщчать про те, що, незважаючи на прогресування захворювання в суглобах i появу деформацш, xBopi протягом декшькох poKÍB знаходились поза увагою ортопед1в i Ум проводилось лише терапевтичне лжування. У 35,7 % обстежених хворих на РА основному захворюванню передували ангша, грип, переохолодження, а у ¡нших 64,3 % хворих причин, rkí б сприяли виникненню РА, не виявлено. До прибуття в клшшу bcí xeopi одержували медикаментозну антиревматоУдну Tepaniro, зокрема 58,2 % - гормональну. Об'ектнвну оцшку загального стану хворого, стану опорно-рухового апарату проведено на шдстав! клш1чних, рентгенолог1чних та загальнолабораторних метод!в обстеження. У 22 хворих на РА, з яких п'ять хворих з I стад1ею, а 17 ¡з II стад1ею. захворювання та у 20

практично здорових oci6 середнього вжу було проведено комплексне бюмехашчне обстеження. У ход1 виконання цих дослщкень використовувались методи: визначення опорних реакцш, м1жланкових кут1в у колшному cyi\no6i при ходьбу визначення часових характеристик перекату стопи та проекцп л ¡ни дп маси тша (ЛДМТ) на

СуГЛОби нижшх шнщвок.

У 35 хворих на РА, ¡з яких 33 хворих були з II стад1ею захворювання i по одному з I i III стад1ями, проведено ¡мунолопчне обстеження KpoBi. При цьому визначалось вщносне абсолютне число Т-л1мфоцит1в, вивчався субпопуляцшний 'ix склад (теофшнчутлив! та теофшнстшкО, визначалась юльюсть "активних" Т-лшфощтв, сироваткового ¡муноглобулшу класу G та piBHiB циркулюючих ¡мунних комплекав (Ц1К).,

У 42 хворих на РА, ¡з яких 7 хворих з I стад1ею, а 35 хворих з II стад1ею захворювання, було проведено 6ioxiMi4He дослщження Kpoei та синов1ально1 рщини з метою визначення деяких метаболтв колагену i колагенол1тичних фермент1в. Аналопчш досл!дження Kpoßi були проведен! у 20 практично здорових донор1в середнього BiKy. У сироватщ KpoBi визначали р1вень показнишв обмшу колагену (пептидно-зв'язаний та бшково-зв'язаного оксипролшу, колагенази, катепсину В) та ¡HriöiTopiB протеол1зу (шпб1тору протешу, нейтрально'1 проте'шази, макроглобулшу, еластази, антиеластази). У синов1альшй рщиш визначали вмют колагенол1тичних фермент (колагенази, еластази, нейтрально!" проте'шази, катепсину В).

У 32 хворих на РА, з яких трое були з I стад1ею, а 29 хворих з II стад1ею захворювання, проведено оцшку функцюнального стану синов1альноТ оболонки за допомогою сцинтиграф1чного дослщження. Для цього внутршньосуглобово вводився радюфармпрепарат (РФП) пертехнетат 99м Тс i 'за допомогою гамма-камери визначалась швидюсть всмоктування його синов1альною оболонкою i виведення ¡з

суглобово! порожнини. Аналопчш дослиження були проведен! у 10 хворих ¡з здоровими колшними суглобами.

У 40 хворих на РА, ¡з яких семеро були з I стад1ею i 33 хворих з II стад1ею захворювання, проведено ультразвукове обстеження cyivioöiB нижшх кшщвок. KpiM того, сонографнчне обстеження передувало пункщям суглоб1в, як1 виконувались як з д1агностичною, так i з лжувальною метою.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСШДЖЕНЬ. Вщповщно до клшжо-рентгено-морфолопчноУ класифжаци РА за 6.Т. Скляренком та B.I. Стецулою з I стад1ею спостер1галось 14 хворих (3,2 %), з II - 308 (70,3 %), в тому числ1 71 - хворий з 1-ю фазою, 146 - з 2-ю фазою ¡91-3 3-ю фазою патолопчного процесу, та з III стад!ею захворювання спостер1галось 116 (26,5 %) хворих. Суглобова форма РА вщзначена у 359 (81,9 %), а суглобово-вюцеральна - у 79 (18,1 %) хворих. У переважноТ 6üibiuocTi хворих (86,4 %) визначались мМмальний i середнш ступеш активност! процесу. 1з 438 хворих конкордантш, функцюнально випдш деформаци кшщвок мали 139 (31,7 %), а дискордантш, функцюнально невигщш - 299 (68,3 %) хворих.

Мехашзм розвитку контрактур i деформацш нижшх кшщвок у хворих на РА складний. Як показали клшжо-рентгенолопчш та 6ioMexaHi4Hi дослщження, BiH обумовлений змшами в суглобах, що викликаш основним процесом i вщповщними пристосувальними реакщями рухового апарату. Бюмехашчш дослщження, ЯК1 були проведет, i анал1з механогенезу виникнення деформацш дозволили установити у хворих певну послщовшсть i залежшсть змш форми i функци суглоб1в нижшх кшщвок з юпшчними проявам1 цього захворювання. Анал1з юнематичних i динам1чних показнишв ходьби дозволяе говорити не просто про зниження опорносп кшщвки, а й про

те, що на цьому фош мають м1сце ознаки зриву компенсаци 1 ознаки мехашзму пристосувально-компенсаторного характеру.

Нами у 386 (88,1 %) хворих було встановлено два типи компенсаторних реакцш та мехашзми розвитку деформащй, як1 найчастше трапляються. Перший вар1ант - розвиток деформащй розпочинаеться з культового суглоба 1 другий вар1ант - процес спочатку розвиваеться з колшного суглоба.

При першому вар1'анл, коли внаслщок ексудативних явищ в культовому суглоб1 як прояв анталпчноТ реакцп виникае згинально-привщна установка стегна для зменшення тиску на хряшд суглоба 1 болю, рефлекторно, шдсвщомо, створюють два компенсаторш мехашзми: а) - лордозування поперекового вщйлу хребта, але можливос™ такого мехашзму дуже обмежен1 (10°); б) - згинання кшшвки у кол1нному суглоб1 в одноопорну фазу кроку при ходшш 1 при стоянш. При цьому зменшуеться навантаження на кульшовий суглоб, який уражено патолопчним процесом, але пщвищуеться навантаження на поки що "здоровий" колшний суглоб.

Якщо ревмато'щний процес розпочинаеться з колшного суглоба, то первинно в ньому формуеться згинальна контрактура, мехашзм виникнення яко1 мае таку ж основу, що 1 в культовому суглобк При цьому у вертикальному положенш хворого зростае навантаження на колшний суглоб за рахунок суми дгочих на нього двох сил - ваги частини тша, яка розташована над колшним суглобом, 1 сили напруження чотириголового м'яза, яка стабшзуе колшний суглоб в1'д' подальшого згинання. Для зменшення навантаження на колшний суглоб хворий рефлекторно перемщуе загальний центр тяж1ння за рахунок нахилу тулуба 1 згинання в культовому суглоб! так, що лш1я дп маси Т1ла зм1щуеться ближче до В1С1 обертання колшного суглоба 1 навкь попереду вщ неУ.

< »

Згинальна установка юнщвки в колшному 1 культовому суглобах як при початку захворювання з культового, так I при його початку з колшного стае причиною н функцюнального вкорочення, то компенсуеться еквшусною установкою стопи. Кр1м того, привщна контрактура стегна супроводжуеться розвитком компенсаторного вальгусного вщхилення гомижи з метою вщсунути точку опори - стопу у вертикальному положенш хворого, бьтьш латерально вщ середньосагитально'1 плотини, шоб забезпечити бшьш стшке стояния в одноопорну фазу кроку.

Таке поеднання згинально-привщноУ установки в культовому суглоб1 ¡з згинальною установкою в колшному 1 вальгусним вщхиленням гомьлки та еквшусною установкою стопи е найбшьш складною для лшування деформащею нижшх юнщвок I спостер1галась нами у 167 (38,1 %) хворих.

При РА, як правило, вщбуваеться симетричне ураження суглоб1в, то е його диференцшованою ознакою, але ступшь Тх ураження бувае р1зним, що дае можлив1сть хворим використовувати для опори переважно ту чи шшу кшцдвку. Через це для об'ективноУ оцшки опороздатност1 юнщвки внесено таке поняття, як функщональна недостатшсть юнщвки (ФНК). Сшвставлення тих чи ¡нших вар1ант1в функщональноУ недостатност! суглоб1в (ФНС) нижшх юнщвок дало можливють вид1лити три ступеш тяжкое™ ФНК: вщсутшсть функщональноУ недостатност1 юнщвки ФНК-О; першого ступеня -ФНК-1; другого ступеня - ФНК-Н 1 третьего ступеня - ФНК-Ш.

В залежност1 вщ наявносп ФНК того чи ¡ншого ступеня на обох юнщвках хворий на РА може пересуватися: а) на юнщвках без додатковоУ опори; б) за допомогою милиць, навантажуючи тшьки чи в основному одну з юнщвок. Так, при наявност1 ФНК-0 на обох юнщвках хворий на РА може пересуватись самостшно без додатковоТ опори. При поеднанш ФНК-0 1 ФНК-1 на обох юнщвках хворий на РА

може пристосуватись пересуватися без додатковоУ опори. При поеднанш на обох юнщках вар1ант1в: ФНК-0 з ФНК-П; ФНК-1 з ФНК-II; ФНК-П з ФНК-Н хворий може пересуватися за допомогою палички або милиць. При поеднанш вар1ант!в ФНК-Н з ФНК-Ш або ФНК-П хворий на РА пересуватися не може.

Оцшка функцюнального стану деформованоУ юншвки з позицш дискордантност1 або конкордантност1 дозволяе правильно визначити перспективи та ефектившсть оперативних втручань, що плануються. Операщя виправдана, якщо вона переводить дискордантний комплекс деформащй в конкордантний. 1накше вона протипоказана.

Виходячи ¡з пато- та механогенезу контрактур I деформащй нижшх кшцшок у хворих на РА нами розроблено схему послщовност1 ортопедичного лжування, яка передбачае усунення хибних установок та вщновления функцн в суглобах I в подальшому кшщвки в щлому.

Розпочинати ортопедичне лшування слщ з бкпыи ураженоУ, "пршоУ" юнш'вки, щоб поп'м мати можливкть якомога рашше поставити хворого на милищ 1 розпочати сошальну, трудову 1 навпъ професшну реабштащю, продовжуючи при цьому ортопедичне лжування. При ураженш ,двох або бшьше суглоб1в х1рурпчне лжування потр1бно розпочати з проксимальних вцщЫв кшщвки - культового суглоба, що е бюмехашчним "ключей" нижньоУ кшщвки. Якщо розпочинати з колшного суглоба при наявност1 ураження культового з! згинально-привщною контрактурою, то пусковий мехашзм розвитку згинальноУ I вальгусноУ установок в колшному суглоб! при вщновленш функци I навантаження на колшний суглоб не буде усунено 1 збер1гаються передумови для рецидиву хибних установок. При вщсутност1 або незначних ураженнях культового суглоба х1рурпчне лжування потр1бно розпочинати з колшного чи гомьлково-стопного суглоб1в або нав1ть стопи. При цьому в культовому або ¡нших суглобах потр!бно проводити консервативне лжування.

3 метою бшьш ранньо! та точно! д1агностикн РА, його переб1гу та контролю за наслщками лжування були заетоеоваш ¡мунолопчш, бкшм1ЧН1, ецинтиграф1чш та сонограф1чш методи дослщження.

При ¡мунолопчних дослщженнях у хворих на РА видачеш значш порушення в ¡муннш сферЬ яю зачшають як шитинну, так 1 гуморальну ланки. Кр1м того, у ход! виконання ¡мунолопчних доелщжень з метою ранньо! д1агностики РА нами вперше застосовано теофшновий тест при доелщженш синов1ально! рщини, який зареестровано як нововведения (реестр. №58/6/6).

При бюх1м1чному доелщженш кров1 та синов1ально! рщини хворих на РА зафшсовано значну актившсть процес1в колагенол1зу 1 елаетгпзу в оргашзм1 хворих на РА. Застосування в комплексному ортопедичному лшуванш внутршньосуглобового введения фуразолщону як ¡нпб1тору реактивного ф1брозу (зареестровано як нововведения, реестр. №57/6/6) вир!внювало сшввщношення еластази - антиеластази, пептидно- 1 бшковозв'язаного океипролшу в сироватщ кров1 1 еиновгальнш рщиш, що евщчило про правильно обрану тактику застосування фуразолщону як ¡нпбдору ф1брозування.

Сцинтиграф1чш дослщження колшних суглоб1в у хворих на РА виявили уповшьнення виведення пертехнату 99м Тс ¡з суглобово! порожнини, що свщчить про зменшення ш видное™ його всмоктування еинов1альною оболонкою. Щ показники попршуються при бкльш важчш стадп та фаз1 хвороби. Кр1м того, сцинтиграф1я дозволила виявити еубкл1шчш форми ураження еуглоб1в. Сцинтиграф1чш дослщження, яю були проведен! теля лжування хворих на РА ¡з застосуванням внутршньоеуглобового введения фуразолщону, виявили покращання проникное™ синов1'ально! оболонки у середньому на 28,1 + 3,7 %.

Сонограф1чне дослщження суглоб1в нижшх мнщвок у хворих на РА дало можливкть адаптувати цю методику для й широкого

застосування у щеУ категори хворих як одного ¡з метод1в д1агностики та об'ективного контролю за наслщками лшування.

Тактика ортопедичного лжування уражень нижшх юнщвок у хворих на РА залежить вщ, стади, фази та активное™ процесу, вщ тяжкост1 та виду деформаци, значения 1 ступеня недостатност1 суглоб1в та ваеК кшщвки в щлому. Ортопедичне лжування включае консервативш I оперативш методи. Консервативне лжування насамперед спрямоване на зняття болю, профилактику розвитку деформашй, збереження та вщновлення рух1в в уражених суглобах. До консервативних метод1в ортопедичного лжування вцщосяться пункщя суглоба з евакуащею ексудату та внутршньосуглобове введения медикаментозних засоб1в, використання ппсових або пластмасових шин з метою тимчасовоУ ¡ммобшзаци кшщвки в гострому та шдгострому перюдах, застосування коригуючих зшмних шин та апарат1В, а також вщновлення ампл1туди I усунення деформашй методом редресащй та за допомогою апарата Волкова-Оганесяна.

Показаниями до консервативного ортопедичного лжування, у першу чергу, е I стад1я та 1-ша фаза II стади РА, коли поряд ¡з традицшною медикаментозною терашею обов'язковим е проведения консервативних ортопедичних заход1в, метою яких е профилактика розвитку хибних установок та контрактур. Важливим при цьому е проведения заход1в, спрямованих на зменшення активносп патолопчного процесу.

Виходячи ¡з шфекцшно-ауто1мунно1 природи РА, а також на шдстав1 отриманих нами даних про пригшчення Т-клпинного ¡муштету з порушенням субпопулящйного складу ТЧшмфоцит нами була розроблена методика ¡муностимулюючоУ терапп, яка випробувана у 10 хворих на РА 1 у 8 ¡з них дала позитивний клшжо-лабораторний ефект. Ця методика подшяеться на два етапи. На першому еташ проводили заходи, яю сприяли зменшенню дп ¡муносупресор1в, а на другому

призначали короткий курс тимогену та ¡муномодулятори рослинного походження (настоянку чистой л у або ехшоцеУ).

Одним ¡3 метод1в консервативного ортопедичного лжування е пункшя суглоба з евакуащею ексудату та внутршньо-суглобовим введениям медикаментозних засоб^в, серед яких ми надавали перевагу суспензн фуразолщону, як ¡нпбЬору ф1брозування. Ефектившсть застосування цього препарату доведена клшчними, бкшм1чними, сцинтиграф1чними та сонограф!чними даними.

В бшьш шзшх фазах захворювання при низькш активное™ процесу з метою усунення контрактур та збмьшення амшптуди рух1в в суглобах застосовували метод редресацй суглоб!в пщ наркозом, етапш ппсов1 пов'язки та апарат Волкова-Оганесяна. Методика редресацй шд наркозом була застосована у 61 хворого, ¡з них у 26 хворих була проведена редресащя кульшових суглоб1в (у 18 чоловж з обох боюв), у 17 хворих - колшних суглоб1в (у 6 чоловш з обох боюв), у 11 хворих була проведена одночасна редресащя кульшових 1 колшних суглоб1в, у 7 хворих - гомшково-стопних. У 18 випадках редресащя кульшових суглоб1в доповнювалася мютом1ею аддуктор!в, а у 5 випадках -низведениям спинальних м'яз1В. Методика усунення згинльних контрактур в колшних суглобах за допомогою етапних ппсових пов'язок була застосована у 12 хворих. Апарат Волкова-Оганесяна накладався на колшш суглоби у 27 хворих, ¡з них у 22 чоловш на обидва суглоби. При цьому у 10 хворих апарат використовувався як зааб зменшення згинальноУ контрактури у передоперащйному перюд1, а у 17 хворих за допомогою апарата вдалося повшстю усунути контрактури в суглобах. У трьох хворих було використано апарат Волкова-Оганесяна на одному колшному суглоб1 1 усунення згинальноУ контрактури за допомогою етапних ппсових пов'язок на ¡ншому.

У подальшому т!льки 21 хворий, яким проводилось консервативне лжування, за час наших спостережень не потребував

х1рурпчного лшування, хоч, враховуючи природу РА, не можна впевнено сказати, як довго буде збер1гатися цей ефект.

Консервативне ортопедичне лжування не може повшстю усунути 1 попередити прогресування патолопчного процесу 1 тому при його недостатнш ефективноеп, виникненш контрактур та деформацш кшщвок проводиться х1рурпчне лшування.

Показания до х1рурпчного лжування необхщно подклити на абсолютш та вщносш.

До абсолютних показань вщносяться:

- стшю або часто рецидивуюч1 синовйти, яю резистентш до консервативно!' терапп, включаючи антиф1брозуючу та гормональну протягом 8-12 мк:. тераппо;

- виразш прол1феративш змши в уражених суглобах;

- довготривалий виразний больовий синдром, який обумовлено запальним процесом або вторинними дегенеративно-дистроф1чними змшами в суглобах, що не шддаються лжуванню;

- дискордантш деформаци кшщвок при малорухомост1 або анкшозуванш суглоб1в.

Вщносш показания до операцн:

- конкордантш деформаци кшщвки при малорухомост1 або анкшозуванш двох або бигьше суглоб1в;

- хрошчний, повшьно прогресуючий переб1г захворювання з достатшми компенсаторними можливостями нижньоТ кшщвки;

- нер1зко виражеш прол1феративш змши в суглобах зперюдичними або постшними пом1рними болями в суглобах;

- конкордантш деформаци юнщвок у хворих старших 60 рок1В.

Протипоказання до х1рурпчного лжування також подьпяються на

абсолютш та вщносш.

До абсолютних вщносяться:

- "септичний" переб1г ревматощного процесу;

- гшйна ¡нфекщя;

- серцево-судинш захворювання в стадп суб- ! декомпенсацп;

- захворювання оргашв дихання;

- слабю вольов1 якост1 хворого 1 вюутшсть контакту "лжар-хворий".

До вщносних протипоказань вщносяться:

- хрошчш захворювання нирок без виразних порушень функцн;

- серцево-еудинш захворювання в етадм компенсацп";

- вш хворих понад 60 роюв з непоганою функцюнальною адаптащею до деформацш, що виникли.

Як метод вибору х\рурпчного лжування хворих на РА з ураженням культового суглоба застосовували його тотальне ендопротезування. Але цей метод мае своТ' особливост1 щодо його заетоеування у хворих на РА через епецифжу розвитку 1 переб1гу цього захворювання. У зв'язку з цим було додатково визначено показания 1 протипоказання до цього методу х1рурпчного лшування. Показания до тотального ендопротезування культового суглоба було подоено на абсолютш I вщносш.

До абсолютних показань вщносяться:

- значш деструктивш змши як в проксимальному вщдш стегновоУ юстки, так 1 у вертлюговш западин! з1 значною протруз1ею гшнвки стегновоТ юстки 1 порушенням функцн обох еуглоб1в;

- виразш деструктивш змши в обох кульшових суглобах з юстопод1бною перебудовою в дшянщ вертлюговоТ западини I наявшстю дискордантних установок;

- ураження культового суглоба з проявами остеол1зу проксимального вщддлу стегновоТ юстки або вертлюговоУ западини 1 порушенням функцн суглоба.

Вщносш показания до тотального ендопротезування:

- дискордантна установка в культовому суглоб1 у поед-нанш з малорухомкггю або анюлозуванням при наявносп деякого обмеження рух1в у культовому суглоб1 з протилежного боку;

- малорухомкггь або анкшозування обох кульшових суглоб1в при конкордантних деформащях;

- психолопчний настрой хворого на тотальне ендопротезування при наявност1 конкордантних деформащй нижшх юнщвок.

До протипоказань щодо тотального ендопротезування слщ вщнести весь перелж протипоказань, що стосуються х1рурпчного лжування, кр1м того:

- бюмехашчну дискордантшсть нижшх юнщвок з ураженням уах великих суглоб1в;

- вж хворих до 20 роюв.

Характер х1рурпчного втручання залежить вщ стади та фази патолопчного процесу. При I стадп захворювання, коли консервативш заходи, що проводились, не давали ефекту протягом 8-12 мю., виконувалась лжувально-профшактична операщя - синовектом1я. У 1-й фаз1 II стади, коли розпочинаеться прол1феращя синов1ально1 оболонки

I з'являеться панус, показана тотальна синовкапсулектом1я. У 2-й фаз1

II стади виконувалась синовкапсулхейлоктом1я. В 3-й фаз1 II стада показан! реконструктивно-вщновш операцп - артропластика, ендопротезування, остеотом1я та артродез у функщонально випдному положений При цьому для покращання трофжи у тканинах також може використовуватись субхондральна тонел1защя еп1ф1з1в з юстковою пластикою алотрансплантатами. При III стадп РА проводили аналопчш оперативш втручання, як в 3-й фаз1 II стадп.

Окрема група це операцп на стопах. Як правило, х1рурпчш втручання на цш частиш кшшвки виконувались т1льки при значнш деформаци стоп, коли вони можуть помггно впливати на бюмхашку вс1е! юнщвки. У таких випадках виконувались реконструктивш

операцп на середньому в1дд1Л1 стопи - трисуглобовий артродез або корегуюча остеотонш та на передньому вцщш за одшею ¡з методик, що застосовуються при вальгусному вщхиленш I пальця та при поперековш розпластаноеп стоп.

Всього х1рурпчне лжування проведено у 417 хворих на РА, яким було виконано 747 операщй. Переважну бмышсть оперативних втручань було виконано на колщному суглоб1 561 (75,1 %), ¡з них синовектомш - 17 (3,0 %), синовкапсулектомш 144 (25,7 %), синовкапсулхейлектомш - 163 (29,1 %), артропластик - 210 (37,4 %), артродез1в - 27 (4,8 %). На кульшових суглобах було виконано 85 (11,3 %) операщй, ¡з них синовкапсулектомш - 5 (5,9 %), синовкапсулхейлектомш - 8 (9,4 %), артропластик - 51 (60,0 %), тотального ендопротезування - 21 (24,7 %). На гоммково-стопних суглобах виконано 15 (2,0 %), на стопах - 64 (8,6 %) оперативних втручань. Остеотомш стегновоТ юстки проведено - 17 (2,3 %), великоТ гомижово! юстки - 5 (0,7 %).

Тотальне ендопротезування кульшових суглоб1в проводили ¡з застосуванням цементу, за виключенням одного випадку 17-р1чно1 давнини, коли ще не мали такоТ можливост1.

Слщ вщзначити, що у 7 хворих було проведено наступш етапи х1рурпчного л1кування або повторш операцп на тих самих кульшових суглобах, а у одноТ хворо! було проведено три оперативних втручання на цьому суглобь

Наступними етапами х1рурпчного л1кування були артропластики шсля синовкапсулектом1й (2 хворих), синовкапсулхейлектомш (2 хворих), а повторними були артропластики (3 хворих).

На колшному суглоб1 наступи! етапи х1рурпчного лжування або повторн1 операцп були виконаш у 33 хворих, а у 3 хворих було проведено по три оперативш втручання на одному суглобь Наступними етапами х1рурпчного л1кування були синовкапсул-

хейлектомп шсля синовектомш (5 хворих), синовкапсулектомш (9 хворих); артропластики шсля синовкапсулхейлектомш (8 хворих), а повторними були артропластики (11 хворих).

1нтервали М1Ж оперативними втручаннями залежали вщ за-гального стану хворого, активное™ патолопчного процесу, типу операцп, й локал1зацп, а також результат лжування. Так, наприклад, теля синовектомп ¡нтервал становив у середньому 3-6 мю., шсля артропластики - 6-12 мю., коли функщя оперованого суглоба була вщновлена.

Функцюнальш результати оперативних втручань значною м1рою залежали вщ шсляоперацшноУ реабштацп. Розроблена система шеляоперацшного лшування передбачала профшактику ускладнень, вщновлення функцм оперованого суглоба, попередження рецидив1в деформацй та загострення патолопчного процесу. Курс вщновного лжування шсля операщТ подшяли на три перюди. Тривал1сть першого перюду приблизно дор1внювала часу, який пройшов з моменту операцп до початку розробки пасивних рухт в оперованому суглоб1, 1 залежала вщ характеру 1 тяжкое™ оперативного втручання. Другий етап реабштацшного лшування вщповщае часу вщ початку розробки пасивних рух1в до включения юнщвки у активну функщю. В цей перюд проводиться ЛФК, масаж, антиф1брозуюча терашя, електростимулящя м'яз1в за допомогою багатоканальних апаратш типу "Мютон" або "Мюритм" тощо. 3 включениям кшщвки в активну опорно-рухову функшю розпочинаеться третш перюд вщновного лшування. Завданням цього перюду е вщновлення в максимальному обсяз1 активних рух1в в оперованому суглоб1, працездатнос™ м'яз1в, функци самообслуговування 1 пщготовки до професшноТ д1яльность РеабШтащя хворих проводилась на фош загальнозмщнюючого лжування у поеднанш з антиревмато'щною медикаментозною терашею.

Враховуючи стадш захворювання, характер nepeöiry процесу, активность i тяжюсть деформашй та функцюнальну недостатшсть кшщвки в шлому, проводили не ткпьки медичну, а й сощальну, побутову i професшну реабштащю. Особливу увагу придьчяли працетерапп, профор1ентацп i переквал!фжащ1 хворих.

Результати комплексного ортопедичного лжування хворих на РА з ураженням нижшх кшщвок проанал1зоваш у 438 хворих у строк вщ одного до 20 poKie. Ощнку результате xipypri4Horo лжування за трибальною системою: добр1, задов1лыи i незадовмьш проведено у близый (до 3 роюв) та у вщдалеш (понад 3 роки) строки шсля опе-pau.ii'. Результат лжувально-профшактичних операцш (I стад1я i 1-а фаза II стадй' захворювання) вважався добрим, коли функщя суглоба та бюмехашчна Bicb нижньоТ кшщвки повшстю вщновлювались, хворий Mir самостшно рухатися. До задов1льних результат вщносили такий, коли рухи у суглобах були дещо обмежеш, в межах 15-20°, а бюмехашчна вюь нижньоУ кшщвки змвдувалась не бшьше, шж на 10°, хворий Mir самостшно пересуватись. Незадовкльним результатом вважалось значне порушення функци нижньоУ KiHuiBKH, наявжсть неправильно'1 установки.

При реконструктивно-вщновних операщях (2-3-тя фази II стади i III стад1я захворювання) добрим вважався такий результат, коли усувалась хибна дискордантна деформащя нижньо1 кшщвки, функщя суглоба вщновлювалась в межах 90° i бшыпе при повному розгинанш сегмента кшщвки, хворий Mir пересуватися. При задсшльному результат! функщя суглоба повинна була бути вщновлена в межах не менше 30-40° при повному розгинанш та невеликому (5-10°) 3MiiueHHi бюмехашчноУ Bici юнщвки, хворий Mir пересуватися. До незадовьльних наслщюв вщносили рецедив хибноУ деформацп 3i значним обмеженням або повною вщсутшстю функци суглоба i нижньоУ KiHuiBKH в щлому, хворий не Mir пересуватися.

Результати суто консервативного ортопедичного лшування прослщковано у 21 хворого у строки до 3 роюв. Вах Ух можна ощнити як добрь

У тих хворих, де консервативне лжування було малоефективним або хвороба продовжувала прогресувати, у подальшому проводилось х1рурпчне лжування 1 наслщки його ощнювались теля х1рурпчних втручань.

Результати х1рурпчного лжування прослщковано у 417 хворих, яким було виконано 747 оперативних втручань. Близью (до 3 роюв) результати вивчено у 248 хворих, яким було виконано 445 оперативних втручань. Добр1 результати отримано у 57,5 %, задовшьш - у 30,6 %, незадов!льш - у 11,9 % випадюв. Вщдалеш (понад 3 роки) результати вивчеш у 169 хворих, яким було виконано 302 оперативних втручання. Добр1 результати зафжсовано у 32,1 %, задов1льш - у 33,4 %, незадовкпьш - у 34,5 % випадюв.

ВИСНОВКИ

1. При РА типов1 ураження нижшх юншвок спостер1гаються у 88,1 % хворих, при цьому.у 77,5 % ¡з них розвиваються дискордантш, функц1онально невиг1дн! деформацп, яю призводять до втрати працездатност1 та самообслуговування.

2. Бюмехашчш дослщження дозволили установити, що у пато- та механогенез1 деформащй, контрактур та хибних установок нижшх юншвок у хворих на РА про в ¡дна роль належить патолопчному процесу в тканинах суглоб1в та м'язах, анатомо-функщональним особливостям суглоб1в, а також дп грав1тац1йного фактора.

3. Розроблеш критерп визначення введеного нами поняття "функцюнальна недостатн1сть юнщвки" дають можливють об'ективно в щлому ощнити ступшь ураження нижн1х юншвок у хворих на РА.

4. Сцинт1граф1чний, сонограф1чний, 61ох1м1чний та ¡мунолопчний

* «

методи дослщження надають можливкть ранньоУ д1агностики РА, дозволяють встановити характер, тяжюсть та локал1зашю пато-лопчних змш у тканинах суглоб1в, що дае змогу уточнити показания та визначити оптимальш методи лжування.

5. Особливютю ¡мунного статусу хворих на РА е значне зниження показниюв Т-кл^инного ¡муштету з порушенням сшввщношення регуляторних субпопулящй, що е показаниям до застосування розробленоТ нами методики ¡мунокорегуючоУ терапи.

6. На шдстав1 юншчних, бкшм1чних та сцинт1грас{мчних даних встановлено, що фуразолщон при внутр1шньосуглобовому введенш проявляе антиф1брозуюч1 якост1 I може бути застосований в комплексному ортопедичному лжуванш хворих на раншх стад1ях РА та в шсляоперацшному перюдк

7. Показаниями до х1рурпчного лжування е стшш або рецидивуюч1 синовпти, яю резистентш до консервативно! терапп, включаючи антиф1брозуючу та гормональну, протягом 8-12 мю, значш прол1феративш змши в суглобах, контрактури та анюлози в дискордантнш, функцюнально невипдшй установш. Протипоказаннями до оперативного лжування е "септичний" переб1г ревматоидного процесу, гншна ¡нфекщя, тяжке ураження внутршшх оргашв та слабю вольов1 якосп хворого.

8. Показаниями до тотального ендопротезування культового суглоба у хворих на РА е значш деструктивш змши, прояви остеол1зу та кистопод1бноУ перебудови в проксимальному В1ДД!л1 стегновоУ юстки або вертлюговш западиш. Враховуючи значний остеопороз, який мае м1сце при РА, тотальне ендопротезування кульшового суглоба необхщно виконувати тыьки ¡з застосуванням юсткового цементу.

9. У 1 стадн та 1-й фаз1 II стадн патолопчного процесу показан! лжувально-профкгсактичш (синовектом1я, синовкапсулектом1я), у 2-3-й фазах II стадн та у III стади - реконструктивно-вщновш

(синовкапсулхейлектом1я, остеотом1Я, артропластика,

ендопротезування, артродез) onepau.il.

10. При ураженш вах суглоб1в нижн!х кшщвок х1рурпчне лшування розпочинають з культового суглоба, що е бюмехашчним "ключем" нижньо1 кшщвки, П0Т1М оперативш втручання виконують на колшному, дал1 гомигсково-сту пневому суглобах та ступнк В ¡нших випадках х1рурпчне лшування розпочинають проводити ¡з найбшьш ураженого суглобу.

11. Запропонована система комплексного ортопедичного лшування хворих на РА дозволяе отримати у близью строки спостереження 57,5 % добрих, 30,6 % задовшьних та 11,9 % неза-довшьних, а у в шалею строки - 32,1 % добрих, 33,4 % задовмьних та 34,5 % незадовкльних результате.

ПЕРЕЛ1К РОБ1Т, ОПУБЛ1КОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦП

1. Застосування фуразолщону для профилактики та лшування реактивного ф1брозу у хворих на ревматоТдний артрит та при ортопедич-них захворюваннях (методичш рекомендаци).- КиУв, 1996.- 13 с. (Сшвавт. €.Т. Скляренко, Т.Н. Перфмова).

2. Применение тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом / / Ортопедия, травматология и протезирование.- 1996.- №2.- С. 79-80.

3. Особенности ортопедической реабилитации больных ревматоидным артритом с преимущественным поражением суставов нижних конечностей / /Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия.- 1996.- №4.- С. 16-17.

4. Гншш ускладнення шсля х1рурпчного лшування хворих на ревмато'щний артрит з ураженням нижжх кшщвок //Ортопедия, травматология и протезирование.- 1996.- №4.- С. 45-47.

5. Основш схеми комплексного ортопедичного лшування хворих

на ревматощний артрит з ураженням суглоб1в нижшх кшшвок //Л1карська справа - Врачебное дело.- 1996.- №10.- 12,- С. 74-77.

6. Основные принципы ортопедического лечения больных ревматоидным артритом с поражением нижних конечностей //Вестник проблем биологии и медицины,- 1996.- №5,- С.95-100.

7. Роль артросцинтиграфии в оценке проницаемости синовиальной оболочки коленных суставов у больных ревматоидным артритом //Вестник проблем биологии и медицины.- 1996.- №5.-С.101-106. (Сшвавт. В.В. Новопашенная).

8. Пато- та механогенез деформацш нижшх кшшвок у хворих на ревматоУдний артрит / /Ортопедия, травматология и протезирование.-1997,- №1,- С. 32-37. (Сшвавт. B.C. Шаргородський).

9. Ультразвукове дослщження при захворюваннях та пошкодженнях опорно-руховоУ системи / /Ортопедия, травматология и протезирование,- 1997,- №1,- С. 38-41 (Сшвавт. А.Т. Крисюк, Я.Б. Куценок, Г.Я. Вовченко, Р.В. Лучко, Т.А. Кшчая-Гкшщук, Ю.М. Гук, Ю.Ю. Дем'ян).

Ю.Застосування фуразолщону для профилактики та лшування реактивного ф1брозу у хворих на ревматоУдний артрит та при ортопедичних захворюваннях //Реестр медико-бюлопчних i науково-техшчних нововведень,- КиУв, 1996,- Вип. 6,- С. 27-28 (Сшвавт. €.Т. Скляренко, Т.Н. Перфшова).

11 .Застосування теофшнового тесту для ранньоУ д1агностики ревматоУдного артриту / / Реестр медико-бюлопчних i науково-техшчних нововведень.- КиУв, 1996.- Вип. 6.- С. 28-29 (Сшвавт. H.I. Батуревич).

12.Застосування ультразвукового дослщження еуглоб1в у хворих на ревматоУдний артрит / /Ортопед1я, травматолопя та протезування: Республшанський м1жвщомчий зб1рник.- КиУв: "Здоров'я".- 1995.- Вип. 24.- С. 132-135. (Сшвавт. Г.Я.Вовченко).

13.Деяю аспекта ¡мунолопчноУ д1агностики ревматоидного артриту / / Ортопед1я, травматолопя та протезування: Республжанський м1жвщомчий зб1рник.- Кшв: "Здоров'я",- 1995,- Вип. 24.- С. 135-137. (Сшвавт. Н.1. Батуревич).

М.Особливосп ендопротезування культового суглоба у хворих на ревматоУдний артрит / /Дванадцятий зЪд травматолопв-ортопед1в Укра'ши: Матер1али зТзду.- Кшв, 1996.- С. 119-120 (Сшвавт. 0.1. Рибачук).

15. Виновна реконструктивна xipyprifl деформащй стопи внаоидок травм та захворювань / /Дванадцятий зЪд травматолопв-ортопед1в УкраУни: Матер1али з'Узду,- Кшв, 1996.- С. 301-302 (Сшвавт. €.Т. Скляренко, О.А. Бур'янов, €.П. Пашков, М.О. Задшченко, 1.Г. Дахновський, I.B. Гужевський, В.П. Грек).

16.Xipypr¡4Ha реабштащя хворих з пошкодженням культового суглоба / / Дванадцятий зЪд травматолопв-ортопед1в Укра'ши: Матер1али зЪду.- Кшв, 1996,- С. 136-137 (Сшвавт. А.О. Лобенко, О.М. Пал1вода, Ю.В. Понятовський, В.А. Вишневський).

17.Тотальне ендопротезування культового суглоба ¡з застосуванням цементу / /Дванадцятий зЪд травматолопв-ортопед1в Укра'ши: Матершли зЪду.- Кшв, 1996.- С. 152-153 (CniaBT. 0.1. Рибачук, Л.П. Кукуруза, В.П. Торчинский).

18.Xipypr¡4He лжування деформащй стоп у хворих на ревматощний артрит / /Дванадцятий зЪд травматолопв-ортопед1в Укра'ши: Матер1али зЪду.- Кшв, 1996.- С. 302-303 (Сп1вавт. €.Т. Скляренко, О.А. Бур'янов, €.П. Пашков, М.О. Задн1ченко, 1.Г. Дахновський, I.B. Гужевський, В.П. Грек).

19.Эндопротезирование тазобедренного сустава • у больных ревматоидным артритом / / Materialele Congresulvi IV al ortopezilor-traumatologilor din República Moldova.- Chisináu, 1996,- C. 50 (Сшвавт. O.I. Рибачук).

20.Комплексное ортопедическое лечение больных ревматоидным артритом с поражением суставов нижних конечностей / /Materialele Congresulvi IV al orlopezilor-traumatologilor din República Moldova.-Chisináu, 1996,-C. 50-51.

21.0снови реабштаци хворих на ревматоТдний артрит з ураженням BepxHix kíhuíbok / /Сучасш основи реабьтаци та медико-сощальноУ експертизи при наслщках травм i ортопедичних захворюваннях: Матер1али науково-практичноУ конференщУ.- КиУв, 1995,- С. 83-86 (Сшвавт. 6.П. Пашков, O.A. Бур'янов, JI.6. Зубко, М.О.Задшченко, В.П.Грек, 0.€. Пашков, 1.Г. Дахновский).

22.Биомеханические особенности развития деформаций нижних конечностей у больных ревматоидным артритом / / Актуальные вопросы биологии опорно-двигательного аппарата: Материалы VIII школы стран СНГ.- Киев, 1996.- С. 23.

23.Ранняя диагностика ревматоидного артрита с помощью арт-росцинтиграфии / /Актуальные вопросы биологии опорнодвигатель-ного аппарата: Материалы VIII школы стран СНГ.- Киев, 1996.- С. 24 (Сшвавт. В.В. Новопашенна).

24.Особливос™ ппйних ускладнень шсля xipypr¡4Horo лжування хворих на ревматоУдний артрит з ураженням нижшх kíhuíbok //Роль ueHTpÍB KicTKOBo-niiÜHoí xipyprií в д1агностиц1, профшактищ та Л1куванн1 хворих на остеом1ел1т в Укра'1'HÍ: Науково-практична конференщя.- КиУв-Житомир, 1996.- С. 32-34.

25.3астосування фуразоладону при консервативному Л1куванн1 хворих на ревматоУдний артрит на раншх стад1ях захворювання //75 poKÍB УкраУнському науково-дослщному ¡нституту травматологГУ та ортопеда: Тези доповщей науково-практичноУ конференци.- КиУв, 1994.-С. 28-29 (CnÍBaBT. Т.М. Перфиюва, H.I. Батуревич).

26.Тактика та особливост1 ортопедичного л1кування ревматоУдного артриту у хворих похилого BÍKy //II Нащональний

конгрес геронтолопв i repiaTpiß УкраУни: Тези доповщей.- КиУв, 1994.-Част. П.- С.569 (Сшвавт. 6.Т. Скляренко, O.A. Бур'янов, 6.П. Пашков, М.О. Задшченко, В.П. Грек).

27.Наш опыт использования УЗИ суставов у больных с ревматоидным артритом / / 2-й съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тезисы докладов.- Москва, 1995,- С. 133 (Сшвавт. Г.Я. Вовченко).

28.Организация ортопедической реабилитации больных ревматоидным артритом //II съезд травматологов и ортопедов Республики Армения: Тезисы докладов.- Ереван, 1996.- С. 179-180.

< '

ANNOTATION

Gerasimenko S.I. "Complex orthopaedic treatment of patients with rheumatoid arthritis with lower limb lesions". Thesis as manuscript for submittance of a doctor of medical sciences degree on speciality 14.01.20 -traumatology and orthopaedics. The Ukrainian Reserch Institute of Traumatology and Orthopaedics. Kiev, 1997.

28 research works and two innovations that contain examination materials concerning deformity peculiarities of the lower limbs in patients with rheumatoid arthritis, early diagnosis of the disease, orthopaedic methods of treatment and rehabilitation of the given category of patients are to be defended. The conception of "functional limb insufficiency" was first introduced, and criteria fot its definition were developed. Tactic variants of different methods of surgical treatment including endoprosthetics depending on the stage of pathologic process, severity, kind of deformity and functional significance of joints have been developed and substantiated. The immunostimulative therapy and intraarticular injection of furazolidon as fibrosing inhibitor were first used in complex treatment of patients with rheumatoid arthritis. The new methods of early diagnosis of rheumatoid arthritis with the use, in particular, immunologic and biochemic methods of blood and synovial fluid tests, scintigraphic and sonographic methods of joint examination have been developed and the present methods have been improved.

Key words: rheumatoid arthritis, lower limb lesions, orthopaedic treatment, endoprosthetics.

АННОТАЦИЯ

Герасименко С.И. "Комплексное ортопедическое лечение больных ревматоидным артритом с поражением нижних конечностей". Диссертация в виде рукописи на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.20 - "Травматология и ортопедия", Украинский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, Киев, 1997.

Защищается 28 научных работ и два нововведения, которые содержат материалы исследований, касающихся особенностей развития деформаций нижних конечностей у больных ревматоидым артритом, ранней диагностики этого заболевания, ортопедических методов лечения и реабилитации данной категории больных. Впервые введено понятие "функциональная недостаточность конечности" и разработаны критерии ее определения. Разработаны и обоснованы тактические варианты применения различных методов ортопедического лечения, в том числе и эндопротезирования в зависимости от стадии патологического процесса, тяжести, вида деформаций и функциональной значимости суставов. В комплексном лечении больных ревматоидным артритом впервые применялась иммуностимулирующая терапия по разработаной схеме и внутрисуставное введение фуразолидона как ингибитора фиброзирования. Отработаны новые и усовершенствованы существующие методики ранней диагностики ревматоидного артрита с использованием, в частности, иммунологических и биохимических методов исследования крови и синовиальной жидкости, сцинтиграфических и сонографических методов исследования суставов.

Ключов1 слова: ревматоУдний артрит, ураження нижшх кшщвок, ортопедичне лшування, ендопротезування.