Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексное обследование и дифференцированный подход к ведению больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза

На правах рукописи

Светачев Михаил Михайлович

КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

i

14.00.01. - акушерство и гинекология

i

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Благовещенск - 2005

Работа выполнена в РОСЗДРАВ Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрав)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Пестрикова Татьяна Юрьевна

Ишпахтин Юрий Иванович Судаков Анатолий Георгиевич

Ведущая организация:

Сибирский государственный медицинский университет г.Томск. Защита диссертации состоится « /3» июня 2005 г.

в_часов на заседании диссертационного совета К.208.003.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Амурской государственной медицинской академии по адресу: 675013, Благовещенск, ул. Горького, 95.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Амурской государственной медицинской академии (675013, г. Благовещенск, ул. Горького, 95).

Автореферат разослан « 1 / » мая 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Близнюк Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза (ХВЗОМТ) у женщин представляют собой группу самостоятельных нозологических форм и могут включать любую комбинацию эндометрита, сальпингита, оофорита, цервицита, тубоовариальиого абсцесса и тазового перитонита.

Согласно данным литературы ХВЗОМТ составляют 60-65% среди амбулаторных больных и до 30% среди стационарных больных (И.С. Савельева,

1999).

Многие авторы рассматривают ХВЗОМТ как дебют большинства гинекологических заболеваний. Так, по мнению В.Н. Серова и соавт. (2003), хронический воспалительный процесс в половых органах ответственен за формирование такой патологии, как эндометриоз, миома матки, гиперпластические процессы эндометрия, бесплодие различного генеза, фоновые заболевания шейки матки, а так же функциональные расстройства нарушающие нормальное течение беременности.

За последнее время произошли значительные изменения в характере данной патологии: отмечено уменьшение числа острых, первичных воспалений придатков матки. Значительно чаще стали наблюдаться вялотекущие, рецидивирующие процессы, плохо поддающиеся лечению (В.И. Кулаков, JI.B. Адамян,

2000). Их формированию способствует длительная персистенция бактериальных и вирусных возбудителей, обусловленная сниженной реактивностью организма. Так же причиной увеличения числа хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, у женщин является рост числа неизлеченных пациенток с острыми и особенно подострыми воспалительными процессами. Этот рост объясняется поздней обращаемостью, скрытой клинической картиной, а так же недостаточной эффективностью лечения (Е.Б. Рудакова, С.И. Семенченко, О.Ю. Панова, 2004).

Так же произошли изменения и в этиологической структуре данной патологии. ХВЗОМТ характеризуются полимикробной этиологией (В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 2000; Т.Ю. Пестрикова, И.В. Юрасов, 1999).

До недавнего времени ведущая роль в возникновении ХВЗОМТ принадлежала наиболее вирулентным микроорганизмам: представителям семейства Enterobacteriaceae (прежде всего, кишечной палочке) и стафилококкам (А.Л. Тихомиров, 2000). Роль анаэробов как ко-патогенов также является общепризнанной (Sobel J., Peipert J.F., McGregor J.A., 2001).

Однако согласно исследованиям последних лет (АЛ.Тихомиров, 2000; В.В.Яглов, 2001) особую значимость приобретает хламидийная и микоплаз-мен ная инфекция.

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), очень опасны и коварны, ибо их несвоевременное и неадекватное диагностирование ллечаш? „приводят

к хронизации процесса, развитию аутоиммунной патологии, широко распространенной в нашей стране, являются причиной контактных кровотечений, диспареунии, бесплодия, невынашивания беременности, формирования фоновых заболеваний шейки матки.

Однако, несмотря на признание роли этих инфекций, диагностируются они при развившемся ХВЗОМТ достаточно редко. Основная проблема микробиологической диагностики ХВЗОМТ связана с трудностями получения патологического материала из очага инфекции. По данным В.В. Яглова (2001), в 63% случаев микрофлора не обнаруживается, поскольку локализуется в толще пораженных воспалением тканей и выявляется только при исследовании удаленных по показаниям придатков и матки.

В этой связи, чрезвычайно актуальным является поиск новых, информативных и достоверных методов взятия материала, с использованием эндоскопической техники, полученного из полости матки, с помощью специальных приспособлений, предотвращающих его контаминацию микрофлорой цервикаль-ного канала и влагалища, а так же тканей яичника и маточных труб (Г М. Савельева, JI.B. Антонова, A.A. Евсеев, 2001; Э.А. Казачков, 2000).

С проблемами диагностики тесно переплетается проблема рациональной терапии ХВЗОМТ. До последнего времени терапия ХВЗОМТ была во много эмпирической, без учета возбудителей заболевания, а так же иммунного статуса больного. Антибактериальные препараты, применяемые для лечения ХВЗОМТ, зачастую были устаревшими, к которым уже развилась микробная устойчивость патогенной флоры, либо флора была изначально не чувствительна.

Таким образом, необходим дифференцированный подход к выбору лечения для каждой конкретной пациентки, опираясь на проводимые микробиологические и молекулярно-биологические исследования, а так же исходя из иммунного статуса больного. Выбор терапии должен осуществляться с учетом эффективности. потенциальных экзогенных и эндогенных возбудителей, возможных осложнений, переносимости.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать алгоритм дифференцированного подхода в диагностике сочетанной хронической патологии половых органов воспалительного генеза и оценить эффективность комплексной терапии у больных данной группы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить частоту сочетанной гинекологической патологии у больных с ХВЗОМТ на основании данных клинического обследования и использования лабораторных и диагностических методов и определить относительный риск ряда факторов, влияющих на развитие ХВЗОМТ.

2. Изучить структуру микробного пейзажа у больных с ХВЗОМТ.

3. Провести исследование иммунного статуса у больных с ХВЗОМТ, обусловленных микробными ассоциациями.

4. Оценить эффективность различных вариантов комплексной терапии при лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у пациенток, имеющих сочетанную патологию репродуктивной системы.

5. Обосновать оптимальную терапевтическую коррекцию ХВЗОМТ у пациенток с сочетанной гинекологической патологией.

НАУЧНА* НОВИЗНА.

Впервые проведено комплексное обследование больных с ХВЗОМТ, включающее УЗ-исследование, кольпоскогапо, гистероскопию, лапароскопию, определение возбудителей ИППП из различных очагов воспаления, исследование иммунного статуса с изучением субпопуляции лимфоцитов и факторов местного иммунитета у больных ХВЗОМТ, обусловленных действием ассоциаций микробных возбудителей.

Убедительно доказана связь между наличием ХВЗОМТ, вызванных ассоциацией микробных возбудителей и развитием вторичных иммунодефицитных состояний.

Приоритетным является обоснование оптимальной терапевтической коррекции ХВЗОМТ посредством применения антимикробной терапии, включающей новый дифторхинолон - спарфлоксацин, и разработка концепции дозированной иммунотерапии, а также проведение клинико-лабораторно-диагностического обследования пациенток, с целью контроля за эффективностью лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработан алгоритм дифференциальной диагностики ХВЗОМТ, позволяющий правильно поставить диагноз, состоящий из нескольких нозологических форм, на основании клинико-анамнестических данных, а также данных кольпоскопии, УЗИ, лапароскопии, гистероскопии, ПЦР-диагностики, иммунологического обследования.

Доказана необходимость обязательного изучения иммунного статуса больных с ХВЗОМТ, вызванных ассоциацией микробных возбудителей.

Выявление вторичных иммунодефицитных состояний позволяет рекомендовать использование иммуномодуляторов в составе комплексной терапии ХВЗОМТ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У большинства женщин ХВЗОМТ сочетаются с другой патологией женских половых органов, первостепенную значимость в которой составляют гиперпластические процессы эндометрия и аденомиоз.

2. В формировании ХВЗОМТ основную роль играет ИГТПП, что диктует необходимость исследования различных очагов воспаления на наличие в них микробных агентов, в том числе возбудителей ИППП. 3 Высокая степень частоты вторичных иммунодефицитных состояний диктует необходимость исследования иммунного статуса у пациенток с ХВЗОМТ, вызванных ассоциацией микробных возбудителей 4. Терапевтическую коррекцию ХВЗОМТ необходимо проводить посредством комплексной терапии с назначением антимикробных препаратов широкого спектра действия и дозированной иммунотерапии.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу женских консультаций №1, №3 муниципального учреждения здравоохранения родильного дома №1 г.Хабаровска, гинекологического отделения муниципального учреждения здравоохранения городская клиническая больница №10 г Хабаровска По материалам исследования подготовлено информационное письмо «Комплексное обследование и дифференцированный подход к ведению больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза».

Новые данные по ведению больных с ХВЗОМТ включены в программы лекционного материала и практических занятий со студентами старших курсов, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ДВГМУ.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации представлены на заседаниях Ассоциации врачей акушеров-гинекологов (Хабаровск, май 2003 г ; ноябрь 2004 г); на региональной конференции «Новейшие достижения медицины на современном уровне, новые технологии в медицине, лекарственное обеспечение медицинских учреждений» 17 сентября 2004 г. г.Биробиджан.

Публикации. По материалам работы опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 в центральной печати.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, содержит результаты собственных наблюдений и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы.

Работа изложена на 20В страницах, состоит из 4-х глав, иллюстрирована 57 таблицами, 25 рисунками, в том числе схемами и фотографиями Указатель литературы включает 187 отечественных и 50 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Настоящая работа проводилась с 2002 по 2005 гг. Основные клинические исследования выполнялись на базе отделения гинекологии муниципального учреждения здравоохранения город-

екая клиническая больница № 10, женских консультаций № 1, № 3 г.Хабаровска.

Основным материалом явились обобщение и анализ медицинской документации (истории болезни, форма № ООЗу; карта амбулаторного больного, форма № 025у; контрольная карта диспансерного наблюдения, форма № ОЗОу) 720 больных с ХВЗОМТ, состоящих на диспансерном учете, составивших диспансерную группу (ЦТ) и 117 женщин, составившие группу сравнения (ГС).

Для решения поставленной цели и задач, а именно, для проведения сравнительного анализа результатов лечения больных с ХВЗОМТ, нами были обследованы 139 женщины с ХВЗОМТ вошедших в группу исследования (ГИ) и 33 практически здоровые женщины составивших контрольную группу (КГ).

Женщины ГИ были распределены нами на две подгруппы в зависимости от получаемой терапии. Подгруппу I составили 60 пациенток получавших только антибактериальную терапию; подгруппу II составили 79 пациенток получавших наряду с антибактериальной иммуномодулирующую терапию.

Отбор пациенток ГИ и КГ проводился нами согласно отраслевым стандартам, включающих два этапа диагностики: 1 - диагностика при установлении диагноза с проведением дифференциального диагноза; 2 - диагностика в процессе проведения лечения с целью контроля за эффективностью лечения.

Возрастной интервал пациенток ГИ и КГ находился в пределах 18-35 лет. Для верификации диагноза у больных с сочетанной патологией матки, помимо изучения характера жалоб, сбора анамнеза, данных бимануального исследования, нами использовались следующие методы обследования:

• трансабдоминальное и трансвагинальное эхосканирование органов малого таза с помощью аппарата Aloka-1700 (на 5-7 день менструального цикла);

• кольпоскопия с помощью аппарата Nikon NF-1200;

• морфологическое исследование ткани эндометрия (проводилось на базе па-тологоанатомического отделения муниципального учреждения здравоохранения городской клинической больницы № 10 г.Хабаровска);

• исследование ткани эндометрия и цервикального канала, эпителия маточных труб и брюшной полости для определения микробной флоры, в том числе и наличие возбудителей ИППП, включающий бактериоскопию влагалищного мазка; бактериологический метод исследования; ИФА с помощью тест-систем «Вектор-Бест» г.Новосибирск, № гос. лицензии 30-03/063; исследование методом ПЦР с помощью диагностических наборов НПФ «ДНК-технология» г.Москва, в соответствии с ТУ 9398-412-46482062-97;

• изучение иммунного статуса: определение содержания Т-, В-, и О-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования; определение субпопуляции лимфоцитов с помощью моноклональных антител (CD3> CD4; CD8) реакцией непрямой поверхностной иммунофлуоресценции; уровень иммуноглобулинов A,M,G в сыворотке крови методом радиальной иммуно-

диффузии. Проводилось определение циркулирующих иммуных комплексов (ЦИК) с применением полиэтилен гликоля (ПЭГ (м.м. 6000)). Состояние местного иммунитета влагалища оценивали по концентрации иммуноглобулинов А, М, G и секреторного (slgA) в промывных водах влагалища методом радиальной иммунодиффузии. Показатели фагоцитарной системы у больных обследуемых групп оценивали в HCT тесте и по фагоцитарной функции нейтрофилов с использованием Staphilococus aureus: ФИ; ФЧ: • проведение с лечебной или диагностической целью гистероскопии (гистероскоп фирмы «Olympus») и лапароскопии (эндоскопические стойки фирмы «Stryker», «Wolf»), с последующим гистологическим исследованием био-псированного материала и изучением микробного пейзажа. После окончательной верификации диагноза пациенткам ГИ проводилась консервативная терапия.

В соответствии с поставленной целью исследования, пациентки подгруппы I со второго дня менструального цикла получали следующую терапию: спар-флоксацин 1 день - 400 мг, со 2 по 14 день спарфлоксацин rio 200 мг в сутки; метронидазол 0,25 х 3 раза в день, 10 дней; кларитромицин по 250 мг х 2 раза в день, с 15 по 28 день лечения. Пациенки подгруппы II получали: спарфлоксацин 1 день - 400 мг, со 2 по 14 день спарфлоксацин 200 мг в сутки; метронидазол 0,25 х 3 раза в день, 10 дней; кларитромицин по 250 мг х 2 раза в день с 15 по 28 день лечения. С целью коррекции иммунологических расстройств пациентки подгруппы II получали полиоксидоний по 6 мг внутримышечно 1 раз в день, первые 2 инъекции ежедневно, а затем 2 раза в неделю, на курс 10 инъекций. В качестве местной иммунотерапии все пациентки подгруппы II получали свечи кип-ферон по 500 000 ЕД во влагалище ежедневно, на курс 10 свечей.

С целью коррекции биоценоза кишечника все пациентки обеих подгрупп получали хилак-форте по 40 капель х 3 раза в сутки, курсом 1 месяц.

Анализ клинико-лабораторных данных, полученных в ходе исследования, произведен на ПЭВМ с использованием пакетов прикладных программ «Excel ХР » и «Statistica 5,0». Вычислялись средние арифметические величины (М), средние ошибки средней арифметической (т) и достоверная разница между показателями (Р) с учетом доверительной вероятности по критерию Стьюдента-Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1. Структура экстрагенитальной и гинекологической патологии у женщин с ХВЗОМТ. Изучение соматического и гинекологического анамнеза продемонстрировало наличие у пациенток с ХВЗОМТ высокой частоты экстрагенитальной и гинекологической патологии.

Наиболее часто (рис. 1) сочетание ХВЗОМТ имело место с гиперпластическими процессами эндометрия (ГПЭ) - 439 (60.97± 1,21 %) пациенток, а так

же с аденомиозом - 302 (41,92±1,83%) пациентки. Перитонеальный эндомет-риоз встречался у 152 (21,12*1,44%) пациенток.

■ ГС ^ дг

Рис. 1. Характер гинекологической патологии у больных обследуемых групп.

Нами проведена оценка относительного риска (ОР) патологии гениталий и соматической патологии у пациенток ДГ и ГС Наиболее высокий риск был при интеркурентных заболеваниях (24). заболеваниях молочных желез (15), мочевыделительной системы (7) и ЛОР органов (2). Так же нами проведен анализ относительного риска возникновения ХВЗОМТ в зависимости от различных факторов. Первостепенную роль в когорте этих факторов играют такие аспекты, как артифициальный аборт при 1-й беременности (13); длительное, более 5 лет использование ВМК (10)

Определение ОР позволило нам установить четкую зависимость возникновения ХВЗОМТ от различных факторов.

Следовательно, проведение диагностических и лечебных мероприятий у больных с ХВЗОМТ должно осуществляться с учетом совокупности всех имеющихся соматических и гинекологических заболеваний

2. Особенности клинического течения ХВЗОМТ. При проведении УЗИ исследования пациенткам ГИ у 7 (11,21 ±2,42%) пациенток подгр>ппы I и 11 (13,14±2,22%) пациенток подгруппы II выявлено наличие миоматозных узлов, У 46 (76,11±2,11%) пациенток подгруппы I и 59 (74,21±2,31%) пациенток подгруппы II была выявлена ГПЭ. Наличие аденомиоза было выявлено у 19 (31,64±1,82%) пациенток подгруппы I и у 24 (30,31+1,62%) пациенток подгру-

пы И. Нами получена достоверная разница (Р<0,001) по частоте выявления полипов эндометрия (ПЭ) у пациенток подгруппы I и подгруппы II - 2 (3,3) ±0,06%) и 5 (6.3±0,04%) пациенток соответственно. Спаечный процесс в малом тазу был выявлен у 53 (88,11 ±2.80%) пациенток подгруппы I и у 69 (87.17±2,60%) пациенток подгруппы II. Так же были выявлены ЭХО признаки хронического эндометрита у 47 (78,14±1,93%) пациенток подгруппы I и 64 (81,14±2,17%) пациенток подгруппы II Нами получена достоверная разница (Р<0,05) в частоте выявления кист яичников у пациенток подгруппы I и подгруппы II - 29 (48,33+1,94%) и 34 (43,03±1,87%) случаев, соответственно.

Увеличение яичников отмечалось у 100% больных обеих подгрупп. У 36 (60,00±2,87%) пациенток подгруппы I и 42 (53,16+2,24%) пациенток подгруппы II было выявлено наличие гидросальпингса (Р<0,05).

Анализ данных проведенного кольпоскопического обследования показал, что в структуре патологических процессов шейки матки преобладали эндоцер-вицит у 49 (81,66+2,93%) пациенток подгруппы I и у 65 (82.27±2,87%) пациенток подгруппы II, а так же псевдоэрозия шейки матки у 8 (13,33+1,52%) пациенток подгруппы I и у 11 (13,92±1,87%) пациенток подгруппы П.

При проведении гистероскопии у 31 (55.00+1,64%) пациенток подгруппы I и 59 (74,68± 1,77%) пациенток подгруппы II была выявлена ГПЭ. Наличие ПЭ было выявлено у 21 (35,00+1,42%) пациентки подгруппы I и 26 (32,9)±1,44%) пациенток подгруппы II Аденомиоз был выявлен нами при гистероскопическом исследовании у 22 (36,66±1,47%) пациенток подгруппы I и 24 (30,37+1,39%) пациенток подгруппы II. У 49 (81,62±2,07%) пациенток подгруппы I и у 68 (86,12±2,19%) пациенток подгруппы II при проведении гистероскопии, нами был диагностирован хронический эндометрит

С диагностической целью и с целью проведения лечебных мероприятий нами была выполнена лапароскопия 129 пациенткам ГИ.

На основании выполнения диагностической лапароскопии было подтверждено наличие патологии органов малого таза. Наличие воспалительных заболеваний маточных труб имелось у 100% пациенток обеих гр\пп. Гидросаль-пингсы были выявлены у 36 (61,01 ±2,88%) пациенток подгруппы I и 42 (60,00±2,29%) пациенток подгруппы Н Характер спаечного процесса оценивался нами согласно классификации аднексальных спаек Американского общества фертильности (АРБ. 1988) Структура бальной оценки спаечного процесса соответствовала следующим показателям: до 10 баллов (средняя степень) - у 2 (3,38±1,67%) пациенток подгруппы 1; от 11 до 20 баллов (умеренная степень) - 50 (84.74±2,12%) пациенток подгруппы I и у 56 (80.00±2,31%) пациенток подгруппы II; 21-32 балла (тяжелая степень) - у 11 (16,41+2,25%) пациенток подгруппы II. Достоверно чаше спаечный процесс встречался у пациенток подгруппы II (Р<0,05) Перитонеальный эндометриоз был выявлен у 7 (11.86+2.04%) пациенток подгруппы I и у 9 (12,85+1,89%) пациенток под-

группы II Серозные кисты яичников достоверно чаще (Р<0,05) встречались у пациенток подгруппы II, по сравнению с пациентками подгруппы 1-14 (20,00± 1,89%) и 11 (18,62±1,74%) пациенток соответственно Эндометриоид-ные кисты яичников были выявлены у 4 (6,76+1,44%) пациенток подгруппы I и у 2 (2,85±1,14%) пациенток подгруппы II. Фолликулярные кисты яичников были выявлены у 14 (23,78+2,11%) пациенток подгруппы I и у 18 (25,71+2,06%) пациенток подгруппы II

В связи с наличием патологического процесса больным (ГИ) были выполнены следующие виды оперативного лечения (рис. 2). Резекция яичников была произведена 41 (69,49+2,45%) пациенткам подгруппы I и 37 (52,85±2,27%) пациенткам подгруппы II по поводу фолликулярных, серозных и эндометриоид-ных кист.

■ Подгруппа I б Подгруппа II

Рис. 2. Виды оперативных вмешательств, выполненных пациенткам с ХВЗОМТ.

Количество резекций яичников выполненных пациенткам подгруппы I было статистически достоверно большим (Р<0,001). Иссечение очагов эндометрио-за, расположенных на брюшине малого таза, маточных трубах, яичниках, проводилось 2 (3,38±1,54%) пациенткам подгруппы I и 3 (4,28+1,64%) пациенткам подгруппы II. Сальпингоовариолизис выполнялся больным, имеющим воспалительный процесс внутренних половых органов, либо эндометриоз, либо сочетание обеих патологий Данная операция была выполнена 52 (88,14±2,54%) пациенткам подгруппы I и 67 (95,71 ±2,87%) пациенткам подгруппы II. Пациенткам подгруппы II сальпингоовариолизис выполнялся статистически чаще

(Р<0,05). Фимбриопластики производились 41 (69,49±2,23%) больным подгруппы I, и 45 (64,28+2,09%) пациенткам подгруппы И, имеющим гидросаль-пингс, либо непроходимость маточных труб на уровне фимбриального отдела маточной трубы. Тубэктомия (одной трубы) была выполнена 2 (3,38±1,62%) пациенткам подгруппы I и 3 (4,28+1,71%) пациенткам подгруппы II, поскольку, размеры гидросальпингса или внематочной трубной беременности превышали 50 мм, и восстановить функцию маточных труб не представлялось возможным.

Таким образом, результаты диагностических методов исследования, полученные при проведении лапароскопии, гистероскопии, РДВ, с последующим выполнением морфологического исследования биопсированной ткани эндометрия и цервикального канала, позволяют произвести более конкретно верификацию диагноза у больных с ХВЗОМТ и уточнить наличие сочетанной патологии.

3. Характер микробной флоры эпителия цервикального канала, эндометрия, эпителия маточных труб и брюшной полости. При проведении бактериологического и ПЦР исследования моноинфекция в цервикальном канале была выявлена у 12 (20,00+1,12%) пациенток подгруппы I и 19 (24,05±1,28%) пациенток подгруппы П. В остальных случаях микроорганизмы встречались в ассоциациях от двух до шести видов и более.

Наиболее часто в эпителии цервикального канала было выявлено наличие U.urealyticum, которая встречалась у 52 (86,66+2,67%) пациенток подгруппы I, и у 67 (84,81±2,82%) пациенток подгруппы И. Далее по частоте выявляемое™ в эпителии цервикального канала следовала Ch.trachomatis, которая была выявлена 44 (73,3312,18%) пациенток подгруппы I, и у 56 (70,8812,65%) пациенток подгруппы П. На третьем месте, по частоте выявляемое™ у пациенток ГИ, находилась Mhominis, которая была выявлена у 37 (61,66±2,09%) пациенток подгруппы и у 45 (56,96±1,77) пациенток подгруппы П. Так же у пациенток ГИ часто встречалась С. albicans 28 (46,66+2,08%) и 29 (36,70±2,01%) для пациенток подгруппы I и II, соответственно.

Изучение наличия того или иного микробного агента в эндометрии у больных ГИ показало, что так же как и в эпителии цервикального канала на первом месте по частоте выявляемости находится U.urealiticum, которая была выявлена 28 (46,6612,08%) пациенток подгруппы I и у 33 (41,77±1,97%) пациенток подгруппы П. На 2-м месте по частоте выявляемости находилась Ch.trachomatis у 23 (38,33±1,92%) пациенток подгруппы I и у 26 (32,9111,78%) пациенток подгруппы И , которая достоверно чаще выявлялась у пациенток подгруппы I (Р<0,05). M.hominis достоверно чаще (Р<0,001) встречалась у пациенток подгруппы 1 - 17 (28,3311,14%), по сравнению с пациентками подгруппы II - 17 (21,5111,56%). Cytomegalovirus достоверно чаще (Р<0,05) выяв-

лялся у пациенток подгруппы П - 6 (7,59+0,88%), по сравнению с пациентками подгруппы I - 3 (5,00±1,04%).

Моноинфекция в эндометрии встречалась у 15 (25,00+1,19%) пациенток подгруппы I и у 19 (24,05+1,28%) пациенток подгруппы II.

Проникновение микробных агентов в полость матки в определенной степени может быть связана со снижением защитных функций цервикального канала. Подтверждением данного факта, в нашем исследовании, является частота определения C.albicans (46,66i2,08% и 36,70±2,01%); G.vaginalis (20,00±1,12% и 21,51 ±1,56%) в цервикальном канале у больных подгрупп I и П.

Наличие данных микробных агентов является, по мнению В.Н.Прилепской и соавт. (2001), свидетельством снижения иммунных факторов организма.

На снижение защитных факторов цервикального канала, на наш взгляд, влияет также наличие ассоциаций микробов, которые в нашем исследовании были выявлены в 85% у пациенток подгруппы I и 81% у пациенток подгруппы П.

Забор материала для исследования микробной флоры маточных труб проводился во время проведения лапароскопии у 59 пациенток подгруппы I и у 70 пациенток подгруппы П. Наличие микробных агентов в эпителии маточных труб было выявлено нами у 44 (74,57%) женщин подгруппы I и у 56 (80,00%) женщин подгруппы II, у которых в цервикальном канале и эндометрии также были найдены возбудители Hi 11111.

При анализе микрофлоры эпителия меточных труб нами была получена достоверная статистическая разница в частоте выявления М. genitalium у 12 (20,33+1,04%) пациенток подгруппы I и у 17 (24,28±1,09%) пациенток подгруппы II (Р<0,01); Streptococus spp. у 3 (5,08±0,54%) пациенток подгруппы I и у 5 (7,14+0,71%) пациенток подгруппы П (Р<0,02%); E.coli у 5 (8,47±0,73%) пациенток подгруппы I и у 8 (11,42±0,98%) пациенток подгруппы П (Р<0,02). По остальным показателям достоверной разницы получено не было.

Забор материала для исследования микробной флоры брюшной полости проводился во время проведения лапароскопии у 59 пациенток подгруппы 1 и у 70 пациенток подгруппы И. Наличие микробных агентов в брюшной полости было выявлено нами у 41 (69,49%) женщин подгруппы I и у 51 (72,85%) женщин подгруппы II, у которых в эпителии маточных труб также были найдены возбудители ИППП.

При анализе микрофлоры брюшной полости нами получена достоверная статистическая разница в частоте выявления Streptococus spp. у 3 (5,08+0,54%) пациенток подгруппы I и у 5 (7,14±0,71) пациенток подгруппы II (Р<0,02).; E.coli- 5 (8,47±0,73%) пациенток подгруппы и у 8 (11,42±0,98%) пациенток подгруппы II (Р<0,02). По остальным показателям достоверной разницы получено не было.

4. Данные иммунологического обследования пациенток с ХВЗОМТ.

При исходном обследовании иммунного статуса у пациенток обеих подгрупп ГИ обнаружены следующие изменения в иммунной системе относительно аналогичных показателей пациенток КГ: снижение общего уровня лимфоцитов - 3,29±0,11 х109 для пациенток подгруппы I и 3,30±0,12 хЮ' для пациенток подгруппы II. относительная Т-лимфоцитопения - 37,38±0,43% для пациенток подгруппы I и 37,41 ±0,39% для пациенток подгруппы И . Уровень сывороточных IgM и IgG. был снижен, в сравнении с пациентками КГ (Р< 0,001) 1,И±0,05г/л; 6,32±0,04г/л для пациенток подгруппы I и 1,04±0,04г/л; 6,17±0,03г/л для пациенток подгруппы II В содержимом влагалища снижены концентрации IgG (Р<0,02), снижался уровень slgA 0.025±0,005 г/л.; 0,054±0,006 г/л. для пациенток подгруппы I и 0,024±0,009 г/л; 0,049±0,008 г/л. для пациенток подгруппы И. Уровень CD3, CD4 ,CD8 был так же снижен у пациенток обеих подгрупп (Р<0,001) 42,38x0,49%; 26,81 ±0,36%; 19,64±0,21% для пациенток подгруппы I и 42,56±0,47%: 26,42±0,38%; 19,87*0,18% для пациенток подгруппы II соответственно. Все показатели фагоцитарной системы у больных подгрупп I и II были снижены относительно пациенток КГ (Р<0,001) ФИ и ФЧ 41,80± 1,72%, 2,77±0.18% для пациенток подгруппы I и 42,02±1,65%; 2,69±0,19% для пациенток подгруппы II соответственно; HCT тест спонтанный и индуцированный 21,93±2,07;54,62х2,44 для пациенток подгруппы 1 и 22,04±0,12; 54,71 ±2,25 для пациенток подгруппы II соответственно. Достоверной разницы в данных иммунного статуса у женщин подгрупп I и II получено не было.

5. Сравнительный анализ результатов комплексной терапии у больных с ХВЗОМТ. Диспансерное наблюдение за больными с ХВЗОМТ, ставит перед лечащим врачом решение следующих задач:

• диагностика сочетанной патологии тела и шейки матки;

• оценка состояние больной в динамике и своевременное распознавание про-грессирования заболевания на фоне проводимого лечения;

• определение показаний для проведения оперативного лечения, в отдельных случаях без сохранения репродуктивной функции у молодых женщин.

В соответствии с поставленными задачами мы оценивали результаты проведенного лечения больных через один и три месяца после окончания терапии.

При контрольном осмотре через три месяца после окончания терапии пациентки подгруппы I предъявляли следующие жалобы: боли внизу живота - у 5 (8,3310,62%) пациенток; нарушения менструальной функции по типу гиперпо-лименореи - у 4 (6,66±0,54%) пациенток; патологические выделения из половых путей - у 1(3,33%) пациентки. Среди пациенток подгруппы II только у 1(1,26%) пациентки сохранялись жалобы на боли внизу живота

Через 3 месяца после окончания комплексной терапии, больным обследуемых групп было проведено' кольпоскопия; УЗИ; гистероскопия (с согласия

женщин) с последующим морфологическим исследованием биопсированной ткани.

Контрольное исследование флоры цервикального канала проводилось через 1 месяц после окончания лечения Результаты контрольного исследования флоры цервикального канала у пациенток подгрупп I и II отражены на рис. 3.

При контрольном исследовании были выявлены представители Ch. trachomatis, а так же представители класса Mollicutes. Представители другой, ранее выявленной флоры, обнаружены не были.

Как следует из данных представленных на рис. 3, нами получена достоверная разница (Р<0,05) между результатами в подгруппе I и аналогичными показателями в подгруппе II, свидетельствующая о более низкой частоте выявляемое™ возбудителей ИППП у женщин, получавших комплексную терапию включающую иммуномодуляторы.

Рис. 3. Данные контрольного исследования микрофлоры цервикального канала пациенток с ХВЗОМТ.

Контрольное исследование иммунного статуса пациенток с ХВЗОМТ проводилось через один и три месяца после окончания лечения.

Показатели иммунограммы через месяц после окончания лечения для пациенток с ХВЗОМТ отражены на рис. 4.

Как следует из данных представленных на рис. 4 нами получена достоверная разница в показателях клеточного иммунитета (Р<0.001) между результатами пациенток подгрупп I и II по большинству показателей. Уровень Т-лимфоиитов был достоверно выше у пациенток подгруппы II, чем у пациенток подгруппы I - 41,05^0,41 и 36,27Ю,39 соответственно (Р<0,001). Уровень СЙ-, СЭ4 ,С08 был достоверно выше у пациенток подгруппы II, чем у пациенток подгруппы I - 49,76±0.42; 36,91±0,33;26.64±0,19 и 42,2240,49, 26,7Ь0,36: !9,69±0,21 соответственно (Р<0,001). Показатели гуморального иммунитета, так же были достоверно выше у пациенток подгруппы II (Р^0,001). Уровень ФИ и ФЧ так же был достоверно выше у пациенток подгруппы II, чем у наци-

енток подгруппы I - 63,21±1,58; 6,19+0,26 и 56.88±1,77: 5,22+0.21 соответственно (Р<0,01 и 0,002 соответственно). Получена, так же, достоверная разница в показателях НСТ теста индуцированного 61,67±2,39 для пациенток подгруппы I и 69,87+2,12 для пациенток подгруппы II (Р<0,01). Эту разницу мы объясняем включением препаратов для иммунокоррекши в схему лечения пациенток подгруппы II.

0 Подгруппа I ■ Подгруппа II

Рис. 4. Показатели иммунограммы пациенток с ХВЮМТ через месяц после окончания лечения.

Показатели иммунограммы через три месяца после окончания лечения для пациенток с ХВЗОМТ отражены на рис. 5.

Как следует из данных представленных на рис 5, сравнение аналогичных показателей в подгруппах I и II показало, что уровень Т и В лимфоцитов был статистически достоверно (Р<0,001) выше у пациенток подгруппы II, чем у пациенток подгруппы 1 - 40,08+0.44; 33,44±0,26 и 36,29+0.39; 31,42+0,22 соответственно Уровень же О-лимфоцитов у этих пациенток был снижен в сравнении с пациентками подгруппы I - 26,48+0,31 и 32,29+0,46 соответственно (Р<0,001). Уровень 1§А (Р<0,001), 1§М (Р<0,001), (Р<0,001) сыворотки крови был достоверно выше у пациенток подгруппы II, чем у пациенток подгруппы I - 3,36+0,10; 2,35+0,07; 12,34±0.10 и 2,45±0,08; 1,82*0,09; 10,11±0,07 соответственно Уровень ЦИК так же был повышен у пациенток подгруппы II в сравнении с пациентками подгруппы I - 24,78±0,49 и 22,84±0,55 соотвегст-

венно (Р<0,001). Уровень СО-*, СС4 был достоверно выше у пациенток подгруппы II, чем у пациенток подгруппы I - 47,89±0,45; 30.91*0,29 и 42,56±0,48, 27,77±0,35 соответственно (Р<0,001).

И Подгруппа I ■ Подгруппа II

Рис. 5. Показатели иммунограммы пациенток с ХВЗОМТ через три месяца после окончания лечения.

Анализ результатов лечения пациенток с ХВЗОМТ показал, что выбор тактики требует подбора оптимального сочетания препаратов, использование которых позволяет не только получить положительную динамику в лечении какой-либо одной нозологической формы, но и не способствует прогрессирова-нию другой патологии.

Рассмотрение результатов лечения больных подгрупп I и II с использованием иммуномодулирующей терапии и без нее, с использованием полиоксидония и кип-ферона, позволило нам получить различный эффект в лечении данной категории пациентов. Результаты нашего исследования свидетельствуют, что у пациенток подгруппы II был получен гораздо лучший лечебный эффект по большинству показателей.

Мы считаем, что иммуномодуляторы типа полиоксидония следует назначать не после и не перед приемом антимикробных препаратов, а одновременно. В этом случае по возбудителю наносится "двойной" удар: антибиотик понижает функциональную активность микроба, а иммуномодулятор повышает функциональную активность фагоцитарных клеток, за счет чего достигается более эффективная элиминация возбудителя из организма.

При проведении иммуномодулирующей терапии мы руководствовались принципами, согласно которым основная стратегия иммунотерапии больных ХВЗОМТ состоит в осуществлении дозированной иммунотерапии в период ремиссии (вне обострения) процесса. При этом воздействие иммуномодулято-ра должно быть достаточным, чтобы активизировать воспалительный процесс, но эта активизация должна пройти на субклиническом уровне — когда наличие воспалительного процесса видно в основном лишь по иммунограмме и не сопровождается клиническими проявлениями активации воспалительного процесса, а так же не приводит к гиперактивации иммунной системы.

Следует так же избегать ошибочного утверждения о негативном эффекте всех антибиотиков на иммунную систему. В настоящее время на вооружении у врачей имеется ряд антибиотиков, оказывающих не ингибирующий, а стимулирующий эффект на иммунитет, что так же доказано в нашем исследовании при использовании кларитромицина.

ВЫВОДЫ.

У женщин с ХВЗОМТ, состоящих на диспансерном учете по поводу ХВЗОМТ, частота хронического салышнгоофорита составляет - 100%; эндо-цервицита - 83,04%; хронического эндометрита ~ 80,94%; гиперпластических процессов эндометрия составляет 60,97%; аденомиоза - 41,92%; эрозии шейки матки 15,03%; миомы матки 14,03%.

Относительный риск ряда факторов, влияющих на развитие ХВЗОМТ, соответствует при аборте при 1-й беременности - 13; длительном использовании ВМК (более 5 лет) - 10; при самопроизвольных абортах - 10; при внематочной беременности - 7; при артифициальных абортах - 5.

Исследование биоптатов цервикального канала позволило выявить у 100% женщин с ХВЗОМТ различных микробных агентов: U.urealyticum (85,73%); Ch. trachomatis (72,10%); M.hominis (59,31%); С. albicans (41,68%); Gardnerella vaginalis (36,88%); При исследовании биоптатов эндометрия выявлены следующие микробные агенты: U.urealyticum (44,21%); Ch.trachomatis (35,62%); М. hominis (24,92%); Gardnerella vaginalis (20,75%); C.albicans (14,46%). Частота ассоциаций возбудителей в цервикальном канале достигала 77,97%; в эндометрии - 75,47%. При исследовании микрофлоры эпителия маточных труб были выявлены следующие возбудители: U.urealyticum (59,79%); М. hominis (51,84%); Ch.trachomatis (39,49%). При исследовании флоры брюшной полости были выявлены следующие возбудители: U.urealyticum (46,58%); Ch.trachomatis (31,10%).

При исследовании иммунного статуса пациенток с ХВЗОМТ выявлены следующие изменения: снижение общего уровня лимфоцитов; относительная Т-лимфоцитопения. Уровень сывороточных IgM и IgG. был снижен, в сравнении с пациентками КГ (Р< 0,001). В содержимом влагалища снижены концентрации IgG (Р<0,02), снижался уровень slgA. Уровень CD3, CD4 ,CDg был так же

снижен. Все показатели фагоцитарной системы у пациенток с ХВЗОМТ были снижены относительно пациенток КГ (Р<0,001).

Применение в составе комплексной терапии иммуномодуляторов полиок-сидония и кип-ферона при лечении пациенток с ХВЗОМТ позволило добится нормализации большинства показателей иммунного статуса- восстанавливалось содержание в крови Т-лимфоцитов, снижалось количество О-лимфоцитов Уровень сывороточного ^А, ^М был повышен, значительно повышался уровень сывороточного в сравнении с его исходным уровнем (Р<0,001). В содержимом влагалища уровень ^А и 1§М так же повышался в сравнении с исходными значениями , восстановился уровень б1§А (Р<0,001). Отмечался рост уровня ЦИК (Р<0,001). Уровень СТ)3, СП4 С08 имел достоверную тенденцию к повышению (Р<0,001). Отмечалось увеличение количества сегмен-тоядерных нейтрофилов (Р<0,001). Так же отмечена достоверная статистическая разница по показателям фагоцитарной системы - ФИ, ФЧ, НСТ-тест.

Использование иммуномодуляторов полиоксидония и кип-ферона при лечении пациенток с ХВЗОМТ позволяет в подавляющем большинстве случаев (97,47%) добиться элиминации патогенных микробных агентов из организма, а так же достичь клинического выздоровления пациенток. Полученные результаты объясняются коррекцией вторичных иммунодефицитных состояний и активацией факторов неспецифической защиты (фагоцитоза).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

В план обследования больных с ХВЗОМТ целесообразно включать методы обследования иммунного статуса пациенток.

При выявлении вторичных иммунодефицитных состояний у пациенток с ХВЗОМТ, целесообразно назначать наряду с антибактериальной терапией им-муномодулирующие препараты для коррекции нарушений как общего, так и местного иммунитета.

При проведении иммуномодулирующей терапии у пациенток с ХВЗОМТ следует отдавать предпочтение препарату полиоксидоний, который активирует иммунную систему только в случае ее ослабления, не приводя при этом к гиперактивации, в случае нормального функционирования иммунных механизмов. Серьезным преимуществом полиоксидония, по сравнению с другими препаратами, являются его детоксицируюшие, антиоксидантные и мембрано-спабилизирующие свойства, что делает его идеальным препаратом дня лечения и профилактики ХВЗОМТ

Проводить профилактическую работу по разъяснению женщинам рационального использования ВМК, в соответствии с требованиями, предъявляемыми к их использованию, а так же вести мероприятия направленные на профилактику абортов у первобеременных

При проведении артифициальных абортов, диагностических выскабливаний, гистероскопий и других внутриматочных манипуляций с профилактической целью назначать антимикробные препараты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Юрасов И.В. Роль гистероскопии в определении структуры внутриматоч-ной патологии [Текст] / И.В. Юрасов, М.М. Светачев, Н.И. Безрукова // Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии : материалы 3-го Российского научного форума. - М., 2001. - С. 281.

2. Светачев М.М. Первый опыт применения препарата «Спарфло» в комплексной терапии урогенитальных инфекций [Текст] / М.М. Светачев, И.В. Юрасов // Российский журнал кожных и венерических болезней. -2002,-№6.-С. 62-64.

3. Светачев М.М. Новое в терапии урогенитальных инфекций [Текст] / М.М. Светачев, И.В. Юрасов // Дальневосточный медицинский журнал. - 2003. -№2.-С. 39-42.

4. Светачев М.М. О значении иммунных факторов в терапии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза [Текст] / М.М. Светачев // Новые технологии в акушерстве и гинекологии : сборник Дальневосточной региональной научно-практической конференции. - Хабаровск, 2003. - С. 130-139.

5. Светачев М.М. Роль лапароскопии в комплексной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин [Текст] / М.М. Светачев, И.В. Юрасов // Новые технологии в акушерстве и гинекологии : сборник Дальневосточной региональной научно-практической конференции. - Хабаровск, 2004. - С. 183-188.

6. Светачев М.М. Лапароскопия в комплексной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин [Текст] / М.М. Светачев, И.В. Юрасов // Материалы VI Российского Форума «Мать и дитя». - М., 12-15 октября, 2004 - С. 472-473.

7. Светачев М.М. Влияние местной иммунотерапии на результаты лечения пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза [Текст] / М.М. Светачев, И.В. Юрасов // Новые технологии в акушерстве и гинекологии : сборник Дальневосточной региональной научно-практической конференции - Хабаровск, 2005. - С. 121-129.

( I

I

Список сокращений:

ГИ - группа исследования. ^ ГПЭ - гиперплазия эндометрия.

ДГ - диспансерная группа.

ИППП - инфекции передающиеся половым путем. " ИФА - иммуноферментный анализ.

КГ - контрольная группа. ОР - относительный риск. ПЦР - полимеразная цепная реакция. РДВ - раздельное диагностическое выскабливание. УЗИ - ультразвуковое исследование. ФИ - фагоцитарный индекс. ФЧ - фагоцитарное число.

ХВЗОМТ - хронические воспалительные заболевания органов малого таза.

(

)

Лицензия ИД №00336 от 29.10.99. Подписано к печати 5.05. 2005. Формат 60x84 /16. Тираж 100 экз. Заказ №73. Отпечатано Издательским центром ХПК 680045, Хабаровск, ул. Космическая, 7.

«1069 в

РНБ Русский фонд г

2006-4 8454

ir

Хронические воспалительные заболевания органов малого таза (ХВЗОМТ) у женщин представляют собой группу самостоятельных нозологических форм и могут вкшочать любую комбинацию эндометрита, сальпингита, оофорита, цервицита, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита.

Согласно данным литературы ХВЗОМТ составляют 60-65% среди амбулаторных больных и до 30% среди стационарных больных [106,118,124].

Многие авторы рассматривают ХВЗОМТ как дебют большинства гинекологических заболеваний. Так, по мнению В.Н. Серова и соавт. (2003г.), хронический воспалительный процесс в половых органах ответственен за формирование такой патологии, как эндометриоз, миома матки, гиперпластические процессы, бесплодие различного генеза, неопластические процессы шейки матки, а так же функциональные расстройства нарушающие нормальное течение беременности [131].

За последнее время произошли значительные изменения в характере данной патологии: отмечено уменьшение числа острых, первичных воспалений придатков матки. Значительно чаще стали наблюдаться вялотекущие, рецидивирующие процессы, плохо поддающиеся лечению [47,106,118]. Их формированию способствует длительная персистенция бактериальных и вирусных возбудителей, обусловленная сниженной реактивностью организма. Так же причиной увеличения числа хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин является рост числа неизлеченнных пациенток с острыми и особенно подострыми воспалительными процессами [124]. Этот рост объясняется поздней обращаемостью, скрытой клинической картиной, а так же недостаточной эффективностью лечения [124,149].

В последние годы произошли изменения и в этиологической структуре ХВЗОМТ, которая характеризуются полимикробной этиологией [2,47,52,99]. Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе [149,184].

До недавнего времени ведущая роль в возникновении ХВЗОМТ принадлежала наиболее вирулентным микроорганизмам: представителям семейства Enterobacteriaceae (прежде всего кишечной палочке) и стафилококкам [93,149]. Роль анаэробов как ко-патогенов также является общепризнанной (Sobel J, Peipert JF, McGregor JA.,2001).

Однако согласно исследованиям последних лет особую значимость приобретает хламидийная и микоплазменная инфекция [47,61,149,163].

Инфекции, передаваемые половым путем (ШИШ), очень опасны и коварны, ибо их несвоевременное и неадекватное диагностирование и лечение приводят к хронизации процесса, развитию аутоиммунной патологии, широко распространенной в нашей стране, являются причиной контактных кровотечений, диспареунии, бесплодия, невынашивания беременности, формирования фоновых заболеваний шейки матки, причиняющих страдания и инвалидизирующих молодых женщин.

При наличии хронического воспалительного процесса в различных отделах половой системы женщин у 70% отмечены хламидийная и уреаплазменная инфекции, в случае бесплодного брака в различных отделах половых путей супругов практически всегда можно обнаружить хламидии и уреаплазмы (А.Л.Тихомиров, 2000) [149]. С другой стороны, у 50% больных урогениталь-ным хламидиозом женщин отмечается бесплодие, у 85% - самопроизвольные выкидыши. В отношении уреаплазменной инфекции данная структура составляет соответственно 30 и 60 % (И.Ю.Фофанова, 2000) [163]. Хламидиоз ведет не только к привычному невынашиванию беременности, но и к внутриутробному инфицированию плода, инфицированию новорожденного, что является причиной повышения перинатальной смертности, возникновения конъюнктивитов и пневмоний у новорожденных [6,8,118,191]. Хламидии часто встречаются в ассоциации с другими возбудителями половой инфекции, которые в значительной мере ухудшают течение заболевания, существенно облегчают передачу ВИЧ-инфекции и становятся ко-фактором прогрессирования ВИЧ/СПИДа [52,99,204].

Медико-социальную значимость данной патологии подчеркивает и тот факт, что с 1994 года хламидиоз включен в ряд инфекционных заболеваний, подлежащих обязательному статистическому учету [160].

Однако, несмотря на признание роли этих инфекций, диагностируются они при развившемся ХВЗОМТ достаточно редко. Основная проблема микробиологической диагностики ХВЗОМТ связана с трудностями получения патологического материала из очага инфекции. По данным В.В. Яглова (2001) в 63% случаев микрофлора не обнаруживается, поскольку локализуется в толще пораженных воспалением тканей и выявляется только при исследовании удаленных по показаниям придатков и матки [184].

В этой связи, чрезвычайно актуальным является поиск новых, информативных и достоверных методов взятия материала, с использованием эндоскопической техники, полученного из полости матки, с помощью специальных приспособлений, предотвращающих его контаминацию микрофлорой церви-кального канала и влагалища, а так же тканей яичника и маточных труб [122,123,149,150].

С проблемами диагностики тесно переплетается проблема рациональной терапии ХВЗОМТ. В последнее время терапия ХВЗОМТ была во многом эмпи-~ рической, без учета возбудителей заболевания, а так же иммунного статуса больного. Антибактериальные препараты применяемые для лечения ХВЗОМТ, зачастую были устаревшими, к которым уже развилась микробная устойчивость патогенной флоры, либо флора была изначально не чувствительна.

Таким образом, необходим дифференцированный подход к выбору лечения для каждой конкретной пациентки, опираясь на проводимые микробиологические и молекулярно-биологические исследования, а так же исходя из иммунного статуса больного. Выбор терапии должен осуществляться с учетом эффективности, потенциальных экзогенных и эндогенных возбудителей, возможных осложнений, переносимости, стоимости и др.

Цель исследования. Разработать алгоритм дифференцированного подхода в диагностике сочетанной хронической патологии половых органов воспалительного генеза и оценить эффективность комплексной терапии у больных данной группы.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту сочетанной гинекологической патологии у больных с ХВЗОМТ на основании данных клинического обследования и использования лабораторных и диагностических методов и определить относительный риск ряда факторов, влияющих на развитие ХВЗОМТ.

2. Изучить структуру микробного пейзажа у больных с ХВЗОМТ.

3. Провести исследование иммунного статуса у больных с ХВЗОМТ, обусловленных микробными ассоциациями.

4. Оценить эффективность различных вариантов комплексной терапии при лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у пациенток, имеющих сочетанную патологию репродуктивной системы.

5. Обосновать оптимальную терапевтическую коррекцию ХВЗОМТ у пациенток с сочетанной гинекологической патологией.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное обследование больных с ХВЗОМТ, включающее УЗИ, кольпоскопию, гистероскопию, лапароскопию, возбудителей ИППП из различных очагов воспаления, исследование иммунного статуса с изучением субпопуляции лимфоцитов, факторов местного иммунитета у больных ХВЗОМТ, обусловленных действием ассоциаций микробных возбудителей.

Убедительно доказана связь между наличием ХВЗОМТ, вызванных ассоциацией микробных возбудителей и развитием вторичных иммунодефицитных состояний.

Приоритетным является обоснование оптимальной терапевтической коррекции ХВЗОМТ посредством применения антимикробной терапии включающей новый дифторхинолон - спарфлоксацин и разработка концепции дозированной иммунотерапии, а также проведения клинико-лабораторно-диагностического обследования, с целью контроля за эффективностью лечения.

Практическая значимость. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики ХВЗОМТ, позволяющий правильно поставить диагноз, состоящий из нескольких нозологических форм, на основании клинико-анамнестических данных, а также данных кольпоскопии, УЗИ, лапароскопии, гистероскопии, ПЦР-диагностики, иммунологического обследования.

Доказана необходимость обязательного изучения иммунного статуса больных с ХВЗОМТ, вызванных ассоциацией микробных возбудителей.

Выявление вторичных иммунодефицитных состояний, позволяет рекомендовать использование иммуномодуляторов в составе комплексной терапии ХВЗОМТ.

Положения выносимые на защиту:

1. У большинства женщин ХВЗОМТ сочетаются с другой патологией женских половых органов, первостепенную значимость в которой составляют гиперпластические процессы эндометрия и аденомиоз.

2. В формировании ХВЗОМТ основную роль играет ИППП, что диктует необходимость исследования различных очагов воспаления на наличие в них микробных агентов, в том числе возбудителей ИППП.

3. Высокая степень частоты вторичных иммунодефицитных состояний диктует необходимость исследования иммунного статуса у пациенток с ХВЗОМТ, вызванных ассоциацией микробных возбудителей.

4. Терапевтическую коррекцию ХВЗОМТ необходимо проводить посредством комплексной терапии с назначением антимикробных препаратов широкого спектра действия и дозированной иммунотерапии.

выводы

1. У женщин с ХВЗОМТ, состоящих на диспансерном учете по поводу ХВЗОМТ, частота хронического сальпингоофорита составляет - 100%; эндоцервицита - 83,04%; хронического эндометрита - 80,94%; гиперпластических процессов эндометрия - 60,97%; аденомиоза - 41,92%; эрозии шейки матки - 15,03%; миомы матки -14,03%.

2. Относительный риск ряда факторов, влияющих на развитие ХВЗОМТ соответствует при аборте при 1-й беременности - 13; длительном использовании ВМК (более 5 лет) - 10; при самопроизвольных абортах - 10; при внематочной беременности - 7; при артифициальных абортах - 5;

3. Исследование биоптатов цервикального канала позволило выявить у 100% женщин с ХВЗОМТ различных микробных агентов: U.urealyticum (85,73%); Ch. trachomatis (72,10%); M.hominis (59,31%); С. albicans (41,68%); Gardnerella vaginalis (36,88%); При исследовании биоптатов эндометрия выявлены следующие микробные агенты: U.urealyticum (44,21%); Ch.trachomatis (35,62%); М. hominis (24,92%); Gardnerella vaginalis (20,75%); С.albicans (14,46%). Частота ассоциаций возбудителей в цервикальном канале достигала 77,97%; в эндометрии - 75,47%. При исследовании микрофлоры эпителия маточных труб были выявлены следующие возбудители: U.urealyticum (59,79%); М. hominis (51,84%); Ch.trachomatis (39,49%). При исследовании флоры брюшной полости были выявлены следующие возбудители: U.urealyticum (46,58%); Ch.trachomatis (31,10%).

4. При исследовании иммунного статуса пациенток с ХВЗОМТ выявлены следующие изменения: снижение общего уровня лимфоцитов; относительная Т-лимфоцитопения. Уровень сывороточных IgM и IgG. был снижен, в сравнении с пациентками КГ (Р< 0,001). В содержимом влагалища снижены концентрации IgG (Р<0,02), снижался уровень slgA. Уровень CD3, CD4 ,CDg был так же снижен. Все показатели фагоцитарной системы у пациенток с ХВЗОМТ были снижены относительно пациенток КГ(Р<0,001).

5. Применение в составе комплексной терапии иммуномодуляторов полиоксидония и кип-ферона при лечении пациенток с ХВЗОМТ позволило добится нормализации большинства показателей иммунного статуса: восстанавливалось содержание в крови Т-лимфоцитов, снижалось количество О-лимфоцитов. Уровень сывороточного IgA, IgM был повышен, значительно повышался уровень сывороточного IgG в сравнении с его исходным уровнем (Р<0,001). В содержимом влагалища уровень IgA и IgG, IgM так же повышался в сравнении с исходными значениями, восстановился уровень slgA (Р<0,001). Отмечался рост уровня ЦИК (Р<0,001). Уровень CD3, CD4> CDg имел достоверную тенденцию к повышению (Р<0,001). Отмечалось увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов (Р<0,001). Так же отмечена достоверная статистическая разница по показателям фагоцитарной системы- ФИ, ФЧ, НСТ-тест.

6. Использование иммуномодуляторов полиоксидония и кип-ферона при лечении пациенток с ХВЗОМТ позволяет в подавляющем большинстве случаев (97,47%) добиться элиминации патогенных микробных агентов из организма, а так же достичь клинического выздоровления пациенток. Полученные результаты объясняются коррекцией вторичных иммунодефицитных состояний и активацией факторов неспецифической защиты (фагоцитоза).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В план обследования больных с ХВЗОМТ целесообразно включать методы обследования иммунного статуса пациенток.

2. При выявлении вторичных иммунодефицитных состояний у пациенток с ХВЗОМТ целесообразно назначать наряду с антибактериальной терапией иммуномодулирующие препараты для коррекции нарушений как общего, так и местного иммунитета.

3. При проведении иммуномодулирующей терапии у пациенток с ХВЗОМТ следует отдавать предпочтение препарату полиоксидоний, который активирует иммунную систему только в случае ее ослабления, не приводя к ее гиперактивации в случае нормального функционирования иммунных механизмов. Серьезным преимуществом полиоксидония по сравнению с другими препаратами являются его детоксицирующие, антиоксидантные и мембраностабилизирующие свойства, что делает его идеальным препаратом для лечения и профилактики ХВЗОМТ.

4. Проводить профилактическую работу по разъяснению женщинам рационального использования ВМК, в соответствии с требованиями, предъявляемыми к их использованию, а так же вести мероприятия направленные на профилактику абортов у первобеременных.

5. При проведении артифициальных абортов, диагностических выскабливаний, гистероскопий и других внутриматочных манипуляций с профилактической целью назначать антимикробные препараты.