Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексное обследование и дифференцированный подход к лечению пациенток при сочетании генитального эндометриоза и воспалительных заболеваний репродуктивной системы

ПИВКИНА 003445557

Ольга Анатольевна

КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОК ПРИ СОЧЕТАНИИ ГЕНИТАЛЬНОГО

ЭНДОМЕТРИОЗА И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

14.00 01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РГБ ОД

2 е АВГ 2008

003445557

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ Пестрикова Татьяна Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Белокриницкая Татьяна Евгеньевна

кандидат медицинских наук Шарифулин Михаил Абдулович

Ведущая организация:

ГО У ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава», г. Томск

Защита состоится «_»_2008 г в_часов на заседании

диссертационного совета Д.001.038 02 при ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук» по адресу: 664003, г Иркутск, ул Тимирязева, 16

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук»

Автореферат разослан «_» _2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Шолохов Л.Ф.

ПИВКИНА Ольга Анатольевна

КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОК ПРИ СОЧЕТАНИИ ГЕНИТАЛЬНОГО

ЭНДОМЕТРИОЗА И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

14 0001- акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы отмечается неуклонный рост частоты генитального эндометриоза (ГЭ) в структуре гинекологической заболеваемости Эндометриоз является одним из наиболее частых гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста и занимает третье место в структуре гинекологической патологии после воспалительных заболеваний органов малого таза и миомы матки (Адамян Л В, 2006, Teirney R , Prentict А , 2002)

В конце 20-го века из-за повсеместного роста частоты данной патологии, ее стали рассматривать в качестве «новой болезни цивилизации» (Дамиров М М, 2002, Moore J , 2003)

Значимость эндометриоза обусловлена, медицинскими и социальными аспектами, поскольку эндометриоз оказывает непосредственное влияние на качество жизни и репродуктивные возможности женщины Бесплодие в браке остается важным фактором, сопровождающим течение эндометриоза и снижающим реализацию репродуктивной функции населения Показатель женского бесплодия в 2006 году на 100000 женского населения составлял в РФ - 394, в Хабаровском крае - 344,2 По данным Л В. Адамян (2006), бесплодие при ГЭ встречалось у 20 - 46 % пациенток

Показатель заболеваемости эндометриозом за последние 5 лет, по данным РФ, на 100000 женского населения, увеличился на 32,7% и составлял в 2006 году в РФ - 341,1, в ДВФО - 273,8, в Хабаровском крае -243,5 (Пестрикова Т Ю , 2006)

Основными направлениями лечения эндометриоза являются медикаментозный и хирургический методы Цель медикаментозной терапии эндометриоза - остановить прогрессировать процесса Для достижения этой цели необходимо подавить овуляцию, индуцировать гипоэстрогению и вызвать атрофию очагов эндометриоза Основные группы препаратов, которые в настоящее время используются для лечения эндометриоза - это антигестагены и аналоги гонадотропных рилизинг-гормонов (а-ГнРГ) (Гордеева ГД, 2005, Кира ЕФ, 2005, Прилепская В Н, 2007, Attar Е, 2007)

При проведении многоцентровых исследований было выявлено, что эффективность комбинированной терапии при ГЭ составляет 67-70%, число рецидивов эндометриоза через год, после отмены препаратов, достигает 12-37% (Адамян Л В , 2006, Марченко Л А , 2007, King А Е , 2003)

Частота рецидивов эндометриоза повышается при сочетании ГЭ с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза (Attia G R , Zeitoun R, Edwards D, 2002) Высокий инфекционный индекс у пациенток с эндометриозом составляет 97,2% и частота рецидивов у таких пациенток выше (Адамян Л В , 2006)

На основании вышеизложенного проведение исследований по проблеме эндометриоза и его сочетания с воспалительными заболеваниями органов репродуктивной системы является актуальным и требует индивидуального подхода к обследованию и выбору оптимальной тактики лечения с учетом возраста больной, распространенности и локализации эндометриоидного процесса, реализации репродуктивных возможностей, и с учетом генитальной патологии пациенток

Цель исследования

Оптимизировать методы лечения эндометриоза у пациенток с сопутствующими воспалительными заболеваниями органов репродуктивной системы

Задачи исследования

1 Провести ретроспективный анализ случаев возникновения рецидивов ГЭ у пациенток после ранее проведенной комбинированной (хирургического лечения и гормональной терапии) терапии

2 Изучить структуру воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы у пациенток с эндометриозом

3 Определить частоту и характер микробного пейзажа влагалища, эпителия цервикального канала и эндометрия у пациенток с эндометриозом для верификации латентной генитальной инфекции и хронических воспалительных процессов органов репродуктивной системы

4 Разработать оптимальный алгоритм лечения пациенток при сочетании эндометриоза и воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы

Научная новизна

Новыми являются данные, что у пациенток с эндометриозом была впервые выявлена высокая частота заболеваний воспалительного генеза репродуктивной системы, которая получена при обследовании биоптатов эндометрия, соскобов цервикального канала на наличие

патогенной микробной обсемененности с морфологическим их исследованием

Доказана рациональность комбинированной терапии у пациенток с эндометриозом в сочетании с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, включающей антимикробную и иммунокоррегирующую терапию до назначения стандартной терапии эндометриоза

Приоритетным является использование антимикробной терапии при сочетании эндометриоза с латентной патогенной генитальной инфекцией

Разработан алгоритм лечения пациенток с эндометриозом и воспалительными заболеваниями репродуктивной системы Установлено, что данная лечебная тактика привела к снижению частоты рецидивов эндометриоза

Теоретическая и практическая значимость работы

Внедрены мероприятия в обследование пациенток с эндометриозом, включающие исследование микробного пейзажа влагалища, эпителия цервикального канала и эндометрия на наличие патогенного микробного фона Проведение кольпоскопии, гистероскопии, бактериоскопических, бактериологических и ПЦР методик, гистологических исследований соскобов цервикального канала, биоптатов эндометрия подтверждает наличие хронических воспалительных процессов органов репродуктивной системы у пациенток с эндометриозом

Разработан оптимальный подход к терапии у пациенток с сочетанной патологией органов репродуктивной системы, включающей эндометриоз и воспалительные заболевания, с использованием антимикробной и иммунокоррегирующей терапии до назначения комбинированной стандартной терапии эндометриоза

Предложенный метод позволил индивидуализировать подходы к обследованию и лечению данного контингента пациенток и снизил количество рецидивов эндометриоза

Основные положения, выносимые на защиту

1 У пациенток с эндометриозом для верификации хронической патологии воспалительного генеза органов репродуктивной системы необходимо проводить исследования микробного пейзажа влагалища,

эпителия цервикального канала и эндометрия на наличие патогенной микробной флоры с морфологическим исследованием биоптатов

2 Применение для лечения эндометриоза в сочетании с хроническими воспалительными заболеваниями репродуктивной системы антимикробной терапии, с последующим назначением гормональной терапии и оперативного лечения, снижает частоту рецидивов в 2,4 раза

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику врачей женских консультаций № 1 и № 3 МУЗ Родильный дом № 1 и консультации «Брак и семья» МУЗ Родильный дом № 4 г Хабаровска

Разработанный алгоритм выбора оптимальной терапии у пациенток при сочетании ГЭ и воспалительных заболеваний репродуктивной системы, включен в программу лекционного курса и практических занятий со студентами старших курсов, а также с врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации представлены и обсуждены

• на заседании общества акушеров-гинекологов (Хабаровск, 2007),

• на научно-практической конференции в МУЗ Родильный дом №1 (Хабаровск, 2007),

• на методическом совещании кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава (Хабаровск, 2007),

• на VI Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Хабаровск, 2008)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ

Структура диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и

методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, списка литературы (130 на русском и 74 на иностранных языках) Текст диссертации иллюстрирован 37 таблицами, 7 рисунками

Материалы и методы исследования

У пациенток с эндометриозом, по данным ретроспективного анализа, рецидивы были зарегистрированы у 34% пациенток Наличие воспалительных заболеваний репродуктивной системы было выявлено у 100% пациенток, с рецидивирующим течением эндометриоза По данным ретроспективного анализа, было установлено, что частота хронического эндометрита составила 40,59% (69 чел), хронического сальпингоофорита - 32,94% (56 чел), эндоцервицита - 64,11% (109 чел), вагинита - 68,82% (117 чел) Исследование микрофлоры влагалища и биоптатов с цервикального канала и эндометрия позволило выявить у 156 (91,76±2,11%) обследуемых пациенток наличие различных микробных агентов Chlamidia trachomatis (15,29%), М genitalium (27,65%), U urealyticum+parvum (41,76%), Gardnerella vaginalis (37,06%o), Candida albicans (19,41%), Trichomonas vaginalis (5,88%)

Проспективно нами было обследовано 115 пациенток с впервые выявленным эндометриозом Пациентки, включенные в исследование, были разделены нами на 3 группы в зависимости от вида используемой гормональной терапии

В основную группу (ОГ) вошли 39 пациенток с ГЭ, которые с лечебной и реабилитационной целями получали препарат жанин (в непрерывном режиме в течение 24 недель) В группу сравнения - 1 (ГС-1) включены 40 пациенток с ГЭ, которые получали препарат гестринон (6 месяцев) В группу сравнения - 2 (ГС-2) вошли 36 пациенток с ГЭ, получающих препарат золадекс (6 месяцев) Пациентки с эндометриозом, входящие в обследуемые группы были сопоставимы по локализации очагов, форме и степени распространенности эндометриоидных имгшантов Аденомиоз диффузный был выявлен у 48 (41,74±4,60%) пациенток обследуемых групп Аденомиоз I ст был диагностирован у 7 (17,95±6,15%) пациенток ОГ, у 4 (10,00±4,74%) пациенток ГС-1, у 5 (13,89±5,76%) пациенток ГС-2 Аденомиоз II ст был выявлен у 11 (28,21±7,21%) пациенток ОГ, у 9 (22,50±6,60%) пациенток ГС-1, у 8 (22,22±6,93%) пациенток ГС-2 Аденомиоз III ст был диагностирован у 2 (5,00±3,45%) пациенток ГС-1 и у 2 (5,56±3,82%)

пациенток ГС-2 Эндометриоидные кисты были выявлены у 44 (38,26±4,53%) пациенток обследуемых групп Эндометриоидные кисты 1-Й ст была диагностирована у 13 (33,33±7,55%) пациенток ОГ, у 16 (40,00±7,75°/о) пациенток ГС-1, у 11 (30,56±7,68%) пациенток ГС-2 Эндометриоидные кисты III ст были диагностированы у 2 (5,13±3,53%) пациенток ОГ, у 2 (5,56±3,82%) пациенток ГС-2 У 23 (20,00±3,73%) пациенток, оперированных по поводу бесплодия, был выявлен только эндометриоз брюшины

Комплексное обследование пациенток включало изучение характера жалоб, сбор анамнеза, данных бимануального исследования, а также следующие методы обследования

• антропометрические методы исследования (проводилось измерение роста и массы тела, определялся тип телосложения),

• определение содержания гемоглобина, сывороточного железа и ферритина для диагностики вторичной ЖДА,

• биохимический метод исследования для определения показателей углеводного и липидного спектра крови, с помощью реагентов ЗАО «Вектор-Бест» г Новосибирск, № гос лицензии 30-03/063,

• радиоиммунологический метод определения уровней гормонов в сыворотке крови с использованием стандартных наборов (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон, тестостерон) на 5-8 и 23-25 дни при сохраненном менструальном цикле или менструальноподобной реакции,

• трансабдоминальное и трансвагинальное эхосканирование органов малого таза с помощью аппарата Aloka-1700 (на 5-7 и 22-24 дни менструального цикла),

• исследование ткани эндометрия и эпителия цервикального канала и влагалища для определения микробной флоры включало бактериоскопию влагалищных мазков, бактериологический метод исследования и определения чувствительности к антибиотикам, ПЦР-метод и «ПЦР в реальном времени» с помощью диагностических наборов НПФ «ДНК-технология» г Москва, в соответствии с ТУ 9398412-46482062-97,

• проведение кольпоскопии (кольпоскоп фирмы «Olympus») сразу после и накануне менструации,

• проведение гистероскопии (гистероскоп фирмы «Olympus») и лапароскопии (эндоскопические стойки фирм «Stryker», «Wolf»),

• морфологическое исследование соскобов цервикального канала, ткани эндометрия (полученной при взятии аспиратов или

выскабливании) и послеоперационного материала, для верификации диагноза (проводилось на базе патологоанатомического отделения ГУЗ «Детская краевая больница» г Хабаровска)

При обследовании нами пациенток с эндометриозом, воспалительные заболевания органов репродуктивной системы были верифицированы у них в 95,65% случаев Высокий уровень микробного обсеменения во влагалище и в эпителии цервикального канала был выявлен у 63,48% пациенток обследуемых групп и в эндометрии - у 58,26% пациенток Результаты обследований ИППП оценивались с учетом количеств*" .ioro определения (КОЕ) уреаплазм и микоплазм, учитывая результаты только при количестве микроорганизмов >104 Пациенткам с ГЭ при сочетании с хроническими воспалительными заболеваниями репродуктивной системы, была проведена антимикробная и иммунокоррегирующая терапия до назначения стандартной комбинированной терапии эндометриоза Антимикробная терапия назначалась у обследуемых пациенток с учетом чувствительности флоры к антибиотикам По данным определения чувствительности микроорганизмы были наиболее чувствительны к доксициклину и флорациду При лечении использовались доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки, курс 14 дней или флорацид по 250 мг 2 раза в сутки, курс 10 дней При наличии патогенных ИППП антимикробная терапия была рекомендована половым партнерам

Параллельно с антимикробной терапией пациентки с ГЭ получали антимикотические препараты и иммунокоррегирующий препарат лавомакс, стимулирующий в организме выработку собственных интерферонов трех основных типов - а, р, у Лавомакс активирует фагоцитоз и восстанавливает соотношение Т-супрессоров и Т-хелперов Лавомакс назначали по схеме 125 мг (1 таблетка) в сутки в течение первых двух дней лечения, далее по 1 таблетке через 48 часов, на курс лечения 10 таблеток

Контроль эффективности проведенной терапии осуществлялся через месяц после окончания лечения Следующий этап лечения эндометриоза зависел от локализации, формы, распространенности процесса и включал назначение гормонмодулирующей терапии, которую применяли все пациентки с ГЭ (одним, как самостоятельный метод лечения, другим, после оперативного лечения, осуществляя профилактику рецидивов)

Анализ клинико-лабораторных данных, полученных в ходе исследования, произведен на ПЭВМ с использованием пакетов прикладных программ «Excel ХР» и «Statistica 5,0» Вычислялись

средние арифметические величины (М), средние ошибки средней арифметической (ш) и достоверная разница между показателями (Р) с учетом доверительной вероятности по критерию Стьюдента-Фишера

Результаты исследования и их обсуждение

Возрастной состав обследуемых пациенток соответствует репродуктивному возрасту 25-35 лет, В ОГ средний возраст пациенток составил 30,92±1,56 лет, в ГС-1 - 32,06±0,72 лет, в ГС-2 - 31,92±1,91 лет При изучении особенностей менструальной функции у пациенток с ГЭ установлено, что средний возраст наступления менархе у пациенток обследуемых групп был практически одинаков в ОГ он составил 12,1 ±0,49 лет, в ГС-1 - 12,8±0,54 лет, в ГС-2 - 12,9±0,61 лет Длительность становления менструальной функции имеет достоверную разницу между ОГ и ГС-2 Регулярные менструации с менархе чаще наблюдались в ГС-2 (Р<0,001), соответственно, 30,77±7,39% и 69,44±7,68% Разницы в продолжительности менструаций в днях в обследуемых группах выявлено не было Продолжительность менструации 6-7 дней наблюдались у 60,68% пациенток Обильные менструации наблюдались у 27 (69,23±7,39%) пациенток ОГ, у 25 (62,50±7,56%) пациенток ГС-1, у 19 (52,78±8,32%) женщин ГС-2 Болезненные менструации были, соответственно, в ОГ - у 29 (74,36±6,99%) пациенток, в ГС-1 - у 29 (72,50±7,06%) пациенток, в ГС-2 - у 23 (63,89±8,01) пациенток Перименструальные кровянистые выделения наблюдались у 19 (48,72±8,00%) пациенток ОГ, у 17 (42,5±7,82%) пациенток ГС-1, у 15 (41,67±8,22%) пациенток ГС-2

При анализе показателей, характеризующих состояние репродуктивного здоровья, установлено, что существуют достоверные отличия по частоте встречаемости родов в анамнезе у женщин ОГ и ГС-2 (Р<0,01), так как в ГС-2 достоверно чаще встречалось первичное бесплодие (Р<0,001)

Самопроизвольные прерывания беременностей (в анамнезе) в ОГ имели место у 12 (30,77±7,39%) пациенток, в ГС-1 - у 11 (27,50±7,06%) женщин, в ГС-2 - у 9 (25,0±7,22%) обследуемых Анализ осложнений родов и абортов показал, что эндометрит (после родов и абортов) в ОГ встречался у И (28,21±7,21%) пациенток, в ГС-1 - у 9 (22,50±6,60%), в ГС-2 - у 9 (25,0±7,22%) обследуемых

При изучении экстрагенитальной патологии у больных с ГЭ наиболее часто была выявлена патология ЖКТ Она встречалась у 18 (46,15±7,98%) пациенток ОГ, у 17 (42,50±7,82%) пациенток ГС-1, у 15

(41,67±8,22%) женщин в ГС-2. На втором месте было выявлено наличие заболеваний ЛОР - органов - у 11 (28,21±7,21%) пациенток ОГ; у 15 (37,5±7,65%) пациенток в ГС-1; у 8 (22,22±6,93%) женщин ГС-2. Наличие заболеваний молочных желез и патология щитовидной железы выявлены практически у каждой третьей пациентки обследуемых групп. Кроме этого, наличие ЖДА было зарегистрировано, соответственно, у 10 (25,64±6,99%); у 14 (35,00±7,54%); у 9 (25,00±7,22%) пациенток. Достоверных отличий в структуре экстрагенитальной патологии у пациенток обследуемых групп выявлено не было.

По данным собственного исследования на первом месте в структуре гинекологических заболеваний у больных с ГЭ, встречались воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, которые диагностированы у 95,65% пациенток. Структура и частота воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы у пациенток, по данным ретроспективного анамнеза, и, по данным проспективного обследования, не имела достоверных различий (рис.1).

Вагиниты в нашем исследовании были диагностированы у 27 (69,23±7,39%) пациенток ОГ; у 31 (77,50±6,61%) женщин ГС-1 и у 26 (72,22±7,47%) пациенток ГС-2. Сальпингиты наблюдались, соответственно, в 33,33%; 42,5%; 41,67%; хронические эндометриты у 16 (41,03±7,88%); у 18 (45,00±7,87%); у 13 (36,11±8,01%) пациенток; эндоцервициты у 27 (69,23%±7,39%); у 28 (70,00±7,25%); у 24 (66,67±7,86%). Полипы в цервикальном канале были выявлены у 10 (8,69±2,63%) пациенток с эндометриозом.

данные

ретроспе ктивного

анализа

данные

проспективного обследования

хронический хронический з.чдочерзмцит эндометрет сальпингоофорит

Рис. 1. Структура гинекологической патологии воспалительного генеза у пациенток с эндометриозом.

При обращении к врачу 74,36% женщин ОГ, 72,5% пациенток ГС-1 и 63,89% пациенток ГС-2 жаловались на болезненные менструации 48,72%, 42,5%, 41,67% женщин жаловались, соответственно, на пред- и постменструальные кровянистые выделения У 28,21% пациенток ОГ, у 40% больных ГС-1, у 25% женщин ГС-2 имел место болезненный половой акт Тазовая боль была выявлена, соответственно, у 56,41%, 45%, 47,22% пациенток с эндометриозом Бесплодие было выявлено у 35,9% пациенток ОГ, у 30% пациенток ГС-1, у 44,44% пациенток ГС-2

При проведении бимануального обследования у пациенток с ГЭ было выявлено увеличение матки (до 5-6 недель беременности) в 36,52% случаев, болезненность матки при пальпации выявлена в 41,78% случаев, и ее шаровидная форма была диагностирована в 39,13% случаев У 34 (29,57±4,2б%) пациенток определялись односторонние опухолевидные образования в области яичников, у 4 (3,4±1,69%) -двухсторонние опухолевидные образования

В результате проведенных исследований нами был определен болевой индекс (БИ), который в ОГ составил 6,7 баллов, в ГС-1 - 6,6, в ГС-2 - 6,3, что соответствовало средней степени тяжести болевого синдрома

С целью оценки состояния органов малого таза и верификации диагноза нами было проведено УЗИ всем пациенткам обследуемых групп, дважды По признакам предложенным Демидовым В Н (по распространенности эндометриоза) в результате исследований были диагностированы следующие локализации диффузный аденомиоз I ст - у 12 (10,43%) пациенток обследуемых групп, аденомиоз II ст - у 32 (27,83%) больных, аденомиоз III ст - 4 (3,48%) обследуемых Образования в яичниках, по данным УЗИ, были выявлены у 38 (33,04%) пациенток, предположительно эндометриоидного характера Всем пациенткам с внутренним эндометриозом было проведено цветовое доплеровское картирование с помощью которого выявлено, что у больных в стенке матки, пораженной аденомиозом, имела место выраженная васкуляризация В результате обследований выявлен и высоко-резистентный кровоток - индекс резистентности = 0,76 ±0,03

Гистероскопия у больных обследуемых групп проводилась при подозрении на аденомиоз, патологические процессы в эндометрии и бесплодии Гистероскопия была проведена всем 115 пациенткам, входящим в обследование По результатам гистероскопии у обследуемых пациенток были выявлены I стадия аденомиоза - у 16 (13,91±3,23%) пациенток, II стадия - у 28 (24,35±4,00%) пациенток, III стадия - у 4 (3,48±1,71%) пациенток По гистероскопии картина

хронического эндометрита (стенки матки гиперемированы, отек слизистой, железы белесоватого цвета «земляничное поле») была выявлена у 16 (41,03±7,88%) пациенток ОГ, у 18 (45,00±7,87%) пациенток ГС-1, у 13 (36,11±8,01%) больных ГС-2

Для полной верификации диагноза генитального эндометриоза, у пациенток, обследуемых групп, была проведена лапароскопия у 67 (58,26%)) женщин, с последующим гистологическим исследованием операционного материала Степень распространения эндометриоза оценивали в соответствии с классификацией Американского общества фертильности (1985) и классификации JIB Адамян и В И Кулаков (1998) Диагноз эндометриоза устанавливали во время операции на основании наблюдения «типичных» черных или синеватых очагов, слабоокрашенных или белых очагов, красных очагов Красные очаги, выявленные на брюшине, крестцово-маточных связках иссекали или коагулировали, так как они являлись наиболее активными При лапароскопии у 44 (38,26%) пациенток были выявлены эндометриоидные кисты яичников, из них - у 4 (3,48%) двухсторонние Эндометриоидные кисты I-II стадии были диагностированы у 40 (29,17%) пациенток, эндометриоидные кисты III стадии - у 4 (3,48%) больных Эндометриоз брюшины был находкой во время лапароскопии у 23 (52,27%>) женщин с бесплодием

Во время лапароскопии адгезиолизис был произведен у 67 (100%) прооперированных пациенток, сальпинголизис - у 27 (40,3%) прооперированных пациенткок При эндометриозе яичников I стадии была выполнена вапорилязация или коагуляция очагов эндометриоза на яичниках у 9 (7,83%) пациенток Энуклеация кист на яичнике была произведена у 19 (16,52%) пациенток обследуемых групп Резекцию яичников - одностороннюю перенесли 12 (10,43%) больных, двухстороннюю - 4 (3,48%) пациентки обследуемых групп

У пациенток с эндометриозом, толщина эндометрия по данным УЗИ в I фазу менструального цикла составила 66,33 мм, что послужило причиной дальнейшего обследования состояния эндометрия у больных с ГЭ Нами, были взяты аспираты с полости матки, на 23-25 дни менструального цикла с помощью шприца-аспиратора Ipas MYA Plus и разовых канюль Ipas EasyGrip и проводилось выскабливание цервикапьного канала В результате исследования выявлено, что эндометриозу сопутствовали патологические процессы в эндометрии, которые были выявлены у 16 (41,03±7,88%) пациенток ОГ, у 17 (42,5±7,82%) пациенток ГС-1, у 16 (44,44±8,28%) женщин в ГС-2 О наличии хронического воспалительного процесса в эндометрии, по

морфологическим данным, свидетельствовали имеющийся отек, лимфоцитарная инфильтрация, фиброзные и склеротические изменения сосудов стромы, данные признаки наблюдались у 47 (40,71±4,58%) обследуемых пациенток При гистологическом исследовании большое внимание уделялось выявлению признаков воспалительного процесса и в соскобах из цервикального канала Наличие сопутствующего воспалительного процесса при гистологическом исследовании было выявлено у 96 (83,48±3,46%) пациенток с эндометриозом Следовательно, больных с эндометриозом, имеющих сопутствующую хроническую воспалительную патологию в эпителии цервикального канала и в эндометрии, в общей группе обследования было достоверно больше (Р<0,001) Таким образом, по данным нашего исследования, воспалительные изменения эндометрия и эпителия цервикального канала сочетаются с эндометриозом в 83,48%

Наличие высокой частоты сопутствующей воспалительной патологии (83,48%) в эпителии цервикального канала и в эндометрии, наличие ГПЭ (42,61%) позволили нам провести расширенное исследование для изучения микробного пейзажа с помощью бактериологического метода и метода ПЦР и «ПЦР в реальном времени» у пациенток с эндометриозом

В результате проведения данных исследований, характер микробного пейзажа в эпителии цервикального канала убедительно доказал преобладание представителей класса Mollicutes Представители класса Mollicutes (М hominis, М genitalium, U urealyticum/parvum) занимали господствующее место в эпителии цервикального канала и были выявлены у 20 (51,28±8,01%) пациенток ОГ, в ГС-1 - у 24 (60,0±7,75%) женщин, в ГС-2 у 24 (66,67±7,8б%) обследуемых женщин Chlamidia trachomatis и Herpes simplex virus I, II были обнаружены в эпителии цервикального канала у 16 (13,91±3,23%) всех пациенток с ГЭ Бактериальный вагиноз был диагностирован у 42 (36,52±4,49%) пациенток с эндометриозом Candida albicans (вагинальный кандидоз) была диагностирована у 28 (24,35±4,00%) пациенток

Изучение структуры ассоциации микробной флоры влагалища и цервикального канала показало, что моноинфекция была выявлена у 29 (25,37±4,06%) пациенток с ГЭ, а ассоциации возбудителей из двух и более видов были обнаружены у 44 (74,63±4,06%) пациенток (Р<0,05)

Анализ результатов изучения микробного пейзажа в эндометрии доказал достоверное преобладание (Р<0,001) представителей класса Mollicutes (М hominis, М genitalium, U urealyticum/parvum) Они были выявлены нами у 15 (38,46±7,79%) пациенток ОГ, в ГС-1 - у 18

(45,00±7,87%) женщин, в ГС-2 - у 19 (52,78±8,32%) обследуемых женщин

В структуре микробной флоры, полученной из эндометрия, Gardnerella vaginalis была выявлена у 15 (13,00±3,14%) пациенток, Candida albicans у 8 (6,96±2,37%) обследуемых женщин с эндометриозом

Chlamidia trachomatis в эндометрии была обнаружена у 12 (10,43±2,85%) пациенток, Trichomonas vaginalis у 8 (6,95±2,35%) пациенток Herpes simplex virus I, II был диагностирован в эндометрии у 10 (8,69±2,63%) обследуемых пациенток Патогенный стрептокок был выявлен в эндометрии у 8 (6,95±2,37%) женщин с эндометриозом, патогенный стафилокок был диагностирован у 4 (3,38±1,71%) пациенток обследуемых групп

Изучение соматического и гинекологического анамнезов продемонстрировало наличие у пациенток с ГЭ высокой частоты экстрагенитальной и гинекологической патологии, а именно, заболеваний воспалительного генеза

В ходе нашего исследования у пациенток с эндометриозом был выявлен высокий инфекционный индекс у 95,65%

Таким образом, результаты клинических и диагностических методов исследования, полученные при проведении бактериоскопических, бактериологических, ПЦР - методов, УЗИ, гистероскопии, РДВ, лапароскопии, с последующим выполнением морфологического исследования биоптированной ткани из цервикального канала и эндометрия, или материала полученного во время операции, позволили провести полную верификацию диагноза у больных с ГЭ

При обследовании пациенток с эндометриозом, воспалительные заболевания органов репродуктивной системы были верифицированы у них в 95,65% случаев Пациенткам с ГЭ, при сочетании его с хроническими воспалительными заболеваниям репродуктивной системы и при выявлении патогенной генитальной инфекции, была проведена антимикробная и иммунокоррегирующая терапия до назначения стандартной терапии эндометриоза Следующий этап лечения эндометриоза зависел от локализации, формы, распространенности процесса и включал назначение гормонмодулирующей терапии, которую применяли все пациентки с ГЭ (одним, как самостоятельный метод лечения, другим, после оперативного лечения, осуществляя профилактику рецидивов) Основными показаниями к операции явились эндометриоидные кисты, выраженный, не купируемый болевой синдром, сочетание эндометриоза

и бесплодия Хирургическое вмешательство на эндометриоидные импланты не дает гарантии их полного удаления, а не удаленные, они участвуют в метаболизме стероидных гормонов Поэтому после операций, по нашему мнению, необходимо присоединять гормонмодулирующую терапию с профилактической целью

После проведенной терапии количество предъявляемых жалоб, во всех обследуемых группах, снизилось Частота дисменорей достоверно снизилась после лечения на 53,85±7,98% у пациенток ОГ, на 45,0±7,97% у пациенток ГС-1, на 44,45±7,96% у пациенток ГС-2

После лечения болезненность при coitus стала реже наблюдаться у пациенток ОГ на 18,21±6,18%, а у пациенток ГС - 2 - на 19,44±б,60%

После лечения тазовые боли исчезли у 54,55% пациенток ОГ, у 27,78% женщин ГС-1, у 82,35% больных ГС-2.

Наблюдался положительный эффект в качественных характеристиках менструаций Устранение обильных менструации достигнуто с достоверной разницей (Р<0,001) во всех обследуемых группах Об обильности менструаций можно судить по количеству, используемых прокладок, до лечения пациентки использовали 7-8 ultra-прокладок в сутки, после лечения применяли до 4 normal - прокладок в сутки Уменьшилось и количество дней менструации с 6 до 3,8

Улучшение психоэмоционального состояния больных достигнуто в ОГ и ГС-1 с достоверной разницей (Р<0,01)

После проведенной терапии, при проведении бимануального исследования, у пациенток с эндометриозом было отмечено уменьшение размеров матки во всех обследуемых группах Получена достоверная разница между величиной матки до и после лечения в ОГ и ГС-1 (Р<0,05), в ГС-2 (Р<0,01) После лечения наблюдалось уменьшение болезненности матки при бимануальном обследовании в ОГ и ГС-2 (Р<0,001), в ГС-1 (Р<0,01) После лечения наличие болезненности в области придатков было отмечено у 12,82±5,35% (Р<0,05) пациенток ОГ, у 7,5±4,1б% (Р<0,05) пациенток ГС-1, у 8,83±4,61% (Р<0,001) пациенток ГС-2

БИ на фоне лечения снизился и составил в ОГ 2,3 балла, в ГС-1 - 3,1 балл, в ГС-2 - 1,9 баллов В результате проведенной терапии, БИ после лечения стал соответствовать легкой степени выраженности болевого синдрома

Динамическое УЗИ позволило выявить достоверное уменьшение переднезаднего размера матки (Р<0,01) у пациенток всех обследованных групп Ассиметрия стенок матки после проведенного лечения исчезла у 24,5% всех пациенток с аденомиозом Намечена

положительная динамика в уменьшении зазубренности базального слоя эндометрия и его неравномерности Нормализация структуры миометрия была выявлена у 36,36% пациенток в ОГ, у 40% женщин ГС-1, у 50% пациенток ГС-2

На фоне лечения у пациенток с эндометриозом наблюдалось уменьшение толщины эндометрия, по сравнению с толщиной эндометрия до лечения (Р<0,001)

По данным УЗИ, которые проведены в динамике, после окончания лечения, не обнаружено никаких образований в яичниках (I этап -хирургическое лечение) После оперативных вмешательств на яичниках, наличие эндометриоидных кист было подтверждено гистологически

При проведении контрольного цветового доплеровского картирования у пациенток с аденомиозом после лечения в 92% случаев была зарегистрирована минимальная васкуляризация (исключение составили пациентки с аденомиозом 3 ст) Индекс резистентности у пациенток I и II степени аденомиоза составил 0,48±0,03 (до лечения 0,76±0,03), этот показатель позволяет прогнозировать отсутствие рецидивов после лечения и оценить адекватность терапии

После проведенной терапии у пациенток с ГЭ мы наблюдали снижение концентрации С А 125 Концентрация С А 125 у больных с аденомиозом до лечения составила в среднем 19,7 ЕД/мл, после лечения - 12,4 ЕД/мл, у пациентов с эндометриоидными кистами яичников - 33 ЕД/мл до лечения, после лечения - 18,2 ЕД/мл , при эндометриозе брюшины - 27,2 ЕД/мл до лечения, после лечения 13,1 -ЕД/мл Концентрация С А 125 в крови здоровых женщин составила в среднем 8,6 ЕД/мл

При снижении в динамике онкомаркера С А 125 в два и более раз является ценным диагностическим критерием эффективности полученной терапии, и является прогностически важным критерием для нерецидивирующего течения заболевания

Повторная диагностическая лапароскопия была выполнена 26 (22,6%) женщинам с эндометриозом, страдающим бесплодием (ОГ - 11 пациенток, ГС - 1 - 13 больных, ГС-2- 12 пациенток) В процессе проведения лапароскопии было отмечено наличие только белых очагов и рубцов эндометриоза по брюшине Новых активных очагов эндометриоза выявлено не было

На современном этапе эффективность лечения ГЭ оценивается основными критериями состоянием репродуктивной функции (частотой наступления беременностей), выраженностью клинических симптомов эндометриоза и частотой его рецидивов, нормализацией менструального цикла

Количество беременностей после, проведенного нами лечения за год составило: 12,82% беременностей - у пациенток ОГ; 12,5% - у женщин ГС-1 и 25% беременностей у пациенток ГС-2 (рис.2).

Клинические симптомы эндометриоза, существующие до начала лечения, уменьшились или полностью исчезли на фоне терапии у 35 (89,74±4,86%) пациенток в ОГ; у 34 (85,0+5,65%) больных в ГС-1 и у 34 (94,44±3,82%) женщин в ГС-2. Достоверной разницы между полученными результатами не получено.

Наблюдался положительный эффект в количественных и качественных характеристиках менструаций после проведенного лечения. Уменьшилось количество дней менструации с 6 до 3,8.

Число женщин с обильными менструациями, после проведенного лечения, уменьшилось в ОГ на 58,97%; в ГС-1 - на 52,5%; в ГС-2 - на 44,45% пациенток. Болезненность во время менструации после лечения уменьшилась на 53,85% пациенток ОГ; на 45% пациенток ГС-1; на 44,45% пациенток ГС-2.

Рис. 2 Критерии эффективности проведенного лечения у пациенток с ГЭ: 1 - отсутствие жалоб; 2 - улучшение состояния; 3 - терапия без эффекта; 4 - число беременностей после проведенного лечения; 5 - число рецидивов через 1 год после лечения

Нужно отметить, что рецидивы эндометриоза в течение года (при верификации у пациенток с эндометриозом воспалительных заболеваний репродуктивной системы и предварительным назначением антимикробной терапии перед терапией эндометриоза) наблюдались у 16 (13,91±3,23%) обследуемых У пациенток ОГ рецидивы наблюдались в течение года после лечения у 12,85% пациенток, соответственно, в группах сравнения у 15% и 13,89% пациенток Произошло снижение числа рецидивов в 2,4 раза, по сравнению с данными ретроспективного анализа, это связано по-нашему мнению, с санацией очагов хронического воспаления, которое приводит к снижению местного иммунитета и, следовательно, к повышению числа рецидивов эндометриоза Неудачи, связанные с применением комбинированной терапии (оперативной и гормональной), объясняются, тем, что действие ее направлено на нормализацию гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений, но не устраняет те изменения, которые возникли под воздействием воспалительного процесса у данных пациенток

При возникновении у пациенток, после проведенного лечения, рецидивов мы вновь провели обследование на наличие микробного пейзажа в эпителии цервикального канала и в эндометрии В результате обследования вирус Herpes simplex virus I, II был обнаружен у 15 (93,75±6,05%) пациенток с рецидивом эндометриоза в цервикальном канале, в эндометрии он был диагностирован у 10 (62,50%) обследуемых нами пациенток Бактериальный вагиноз был диагностирован во влагалище у 13 (81,25%) пациенток с рецидивирующим эндометриозом Gardnerella vaginalis в эндометрии была выявлена у 9 (56,25%) пациенток с рецидивирующим эндометриозом По нашему мнению, оставшиеся, персистирующие инфекционные агенты могут снижать иммунитет и нарушать рецепторный аппарат, в конечном счете, приводя к рецидиву заболевания

На основании вышеизложенного, пациенткам с выявленными рецидивами было проведено этиотропное лечение

В связи с непредсказуемостью течения ГЭ, возможностью рецидивирования процесса и необходимостью применения неоднократных курсов гормональной терапии, возникает необходимость выбора такого метода гормонального лечения, который не только бы адекватно блокировал гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, но и был наименее агрессивен при лечении Для этого мы изучили влияние препаратов разных групп на углеводный и липидный обмены, функцию печени и их переносимость пациентками

В динамике биохимические показатели сыворотки крови у пациенток ОГ и ГС-2 на фоне лечения остались не измененными, по сравнению с исходными данными. Жанин и золадекс не влияют на концентрацию липидов и липопротеидов в сыворотке крови, следовательно, они являются метаболически нейтральными.

12 3 4

Рис.3 Динамика биохимических показателей спектра крови у пациенток с ГЭ на фоне проводимой терапии:

юходный уровень ЛПВП (ммоль/л); 2 - уровень ЛПВП (ммоль/л) на фоне терапии; 3 -исходный индекс атерогенности; 4 - индекс атерогенности на фоне терапии

В ГС-1 не произошло изменений концентрации глюкозы в крови, общего билирубина, холестерина, ACT, AJIT, но изменились показатели липидного спектра. В ГС-1 обнаружено снижение уровня ЛПВП (Р<0,05). Изменился, соответственно, и индекс атерогенности с 1,72 до 3,13 ЕД (Р<0,001), что указывает на потенциальную атерогенность препарата гестринон (рис.3).

При анализе антропометрических параметров у пациенток в ГС-1 через 6 месяцев лечения, нами были получены достоверные данные, свидетельствующие об увеличении ИМТ (Р<0,05). В других группах, после проведенного лечения, изменений антропометрических параметров не было зарегистрировано.

Изучение влияния гормональных препаратов на уровень ФСГ, ЛГ и эстрадиола, показало, что супрессия ФСГ и ЛГ наблюдалась при применении золадекса (Р<0,001). Снижение уровня эстрадиола на фоне лечения достоверно наблюдалось у всех пациенток обследуемых групп (Р<0,001).

При изучении переносимости гормональных препаратов, в виде побочных эффектов, нами были получены данные, свидетельствующие о том, что наиболее часто побочные реакции встречались при

использовании гестринона и золадекса, по сравнению, с препаратом жанин У пациенток, получавших жанин, нежелательные эффекты наблюдались в 17,95% случаях При этом, одним из наиболее часто встречающихся побочных явлений в процессе лечения явились мажущие кровянистые выделения из половых путей в первом месяце лечения В начале лечения, мажущие кровянистые выделения наблюдались у 15,38% женщин, а к концу лечения сохранились только у 2,56% больных

Одним из основных побочных эффектов, возникших на фоне применения гестринона были кровянистые выделения из половых путей, которые чаще наблюдались в первый месяц лечения, по сравнению с 3 месяцем терапии (Р<0,001) В нарастающем порядке наблюдались такие побочные эффекты, как появление акне (25%), возрастание сухости во влагалище (22,5%), наличие приливов (12,5%) и депрессий (10%) Всего побочные эффекты были зарегистрированы у 40,0% пациенток ГС-1

Анализ побочных эффектов на фоне лечения препаратом золадекс выявил наличие приливов, артралгий и миалгий, потливости, сухости во влагалище, уменьшения либидо и депрессии Отмечалась тенденция нарастания побочных эффектов с увеличением длительности применения препарата Приливы, сухость во влагалище, артралгии, потливость, изменение либидо и депрессии достоверно чаще наблюдались к 6 месяцу лечения, по сравнению с 1 месяцем терапии (Р<0,001) Побочные эффекты наблюдались у 80,56% пациенток ГС-2

В ходе работы получены данные, доказывающие эффективность лечения ГЭ с применением жанина в непрерывном режиме Этот режим введения жанина сравним с традиционными схемами лечения гестриноноч и золадексом Однако безопасность жанина оказалась выше и имеет явные преимущества Хорошая переносимость и меньшее количество побочных эффектов дает возможность применения жанина как альтернативной терапии при лечении ГЭ

В результате проведенного собственного исследования, мы получили данные, свидетельствующие о том, что у пациенток с эндометриозом воспалительные заболевания органов репродуктивной системы наблюдались в 95,65% случаев Трудности, связанные с выявлением хронических процессов органов репродуктивной системы, обусловлены тем, что данная патология имеет скудную клиническую симптоматику и латентное течение, поэтому дополнительное использование лабораторно-диагностических методов позволяет верифицировать наличие хронических заболеваний гениталий

Проведенное нами исследование показало высокий процент сочетания эндометриоза с хроническими воспалительными заболеваниями органов репродуктивной системы и обосновало необходимость использования антимикробной терапии у данных пациенток Подтверждением этих данных служит положительная динамика в лечении больных с эндометриозом в 89,73% (Р<0,001), по сравнению, с данными ретроспективного анализа (72%), и снижение частоты рецидивов эндометриоза в 2,4 раза

Таким образом, на основании выполненного клинико-лабораторного исследования нами был разработан и предложен для практических врачей алгоритм выбора оптимальной терапии у пациенток с сочетанной патологией гениталий, включающей ГЭ и воспалительные заболевания (рис 4)

Сочетание аденомиоза I, II, Ш стадии с воспали 1елы1ыми заболеваниями гешп а тип

Сочетание наружною эндометрноза с воспалительными заболеваниями гениталий

ю и>

имикробная и нммуноьоррегирующая терапия

Лншмикробиая л иммунок'оррегнрующая терапия

Гормонмодулирующая 1срапии (I МI)

-) Протворедщивная терапии

Непрерывный режим КОК: Молодой вофаст

Выраженные вегето-неврошчеекие нарушения Необходимость контрлцешшн Группа риска по рашнпш шероеклероза В качестве поддерживающей 1ерапии после препараюв а! нР1 с частичным снижением болевого синдрома

Операт ивное лечение

Выраженные побочные эффекты

Ряс 4 Атгоригм выбора герапни у лациынок при сочетании эндометриоы с воспалительными заботеваниями органов репродуктивном системы

выводы

1 Частота рецидивов эндометриоза в течение года, по данным ретроспективного анализа, составила 34% Наличие воспалительных заболеваний репродуктивной системы было выявлено у 100% пациенток с рецидивирующим течением эндометриоза

2 У пациенток с эндометриозом воспалительные заболевания органов репродуктивной системы были верифицированы в 95,65% случаев, частота хронического сальпингоофорита составила 39,17%, хронического эндометрита - 40,87%, эндоцервицита - 69,38%, вагинита - 73,04%

3 В соскобах из цервикального канала у пациенток с эндометриозом были выявлены различные микробные агенты Chlamydia trachomatis (13,91%>), Mycoplasma genitalium (19,36%), Ureaplasma urealyticum+parvum в КОЕ >104 (28,78%), Streptococcus spp ( 6,95%), Herpes simplex (13,91%) В биоптатах эндометрия были выявлены следующие микробные агенты Chlamydia trachomatis (10,43%), Mycoplasma genitalium (7,86%), Ureaplasma urealyticum+parvum в КОЕ >104 (34,13%), Streptococcus spp (6,95%), Herpes simplex (8,69%), Trichomonas vaginalis (6,95%) Определение частоты и структуры микробного пейзажа у пациенток с эндометриозом подчеркивает значимость сочетанной патологии воспалительного генеза

4 Применение антимикробных и иммунокоррегирующих препаратов у пациенток при сочетании эндометриоза и воспалительных заболеваний репродуктивной системы до назначения стандартной терапии эндометриоза позволило снизить количество рецидивов в 2,4 раза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Высокая частота воспалительных заболеваний репродуктивной системы у женщин с эндометриозом, диктует необходимость включить в обследование - исследование микробной флоры влагалища, эпителия цервикального канала и эндометрия с морфологическим исследованием материала

2 При сочетании эндометриоза и воспалительных процессов в органах репродуктивной системы необходимо перед назначением стандартной терапии по лечению эндометриоза проводить курс антимикробной терапии в сочетании с иммунокоррегирующими препаратами

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Восстановление репродуктивной функции у пациенток с эндометриозом / Т Ю Пестрикова, О.А.Пивкина, И В Юрасов и др // Сборник научных трудов Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» - Хабаровск, 2006 - С 190-194

2 Коррекция репродуктивной функции у пациенток с эндометриозом / Т Ю Пестрикова, О.А.Пивкина, И В Юрасов и др // Материалы 8-го Российского научного форума «Мать и дитя» - Москва, 2006 - С 476477

3 Клиническая эффективность применения жанина в лечении больных с генитальным эндометриозом / Т Ю Пестрикова, О А.Пнвкина // Сборник научных трудов Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» -Хабаровск, 2007 - С 168-174

4 Современные аспекты тактики при сочетанной патологии тела матки / ТЮ Пестрикова, И В Юрасов, О.А.Пивкина // Сборник научных трудов «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» -Москва, 2007 - С 193-194

5 Альтернативная схема лечения генитального эндометриоза / Т Ю Пестрикова, О А Пивкина // Дальневосточный медицинский журнал - №4 - Хабаровск, 2007 - С 74-77

Список использованных сокращений:

аГнРГ агонисты гонадотропных рилизинг гормонов

АЛТ аланинаминотрансферазы

АСТ аспартатаминотрансферазы

ВЗОМТ воспалительные заболевания органов малого таза

ГМТ гормонмодулирующая терапия

гпэ гиперплазия эндометрия

ГС-1 группа сравнения 1

ГС-2 группа сравнения 2

гэ генитальный эндометриоз

иппп инфекции, передаваемые половым путем

имт индекс массы тела

ИФА иммуноферментный анализ

КГ контрольная группа

КОК комбинированные оральные контрацептивы

лг лютеинизирующий гормон

ЛПВП липопротеиды высокой плотности

лпнп липопротеиды низкой плотности

М-эхо маточное эхо

ог основная группа

ПЦР полимеразная цепная реакция

РДВ раздельное диагностическое выскабливание

УЗИ ультразвуковое исследование

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

цмв цитомегаловирус

ПИВКИНА Ольга Анатольевна

КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОК ПРИ СОЧЕТАНИИ ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ИД № 00336 от 29 10 99

Подписано в печать 8 августа 2008 Бумага «Бу^оСору»

Ризография Формат 60x84/16

Тираж 100 экз Заказ №

Издано научно-методическим центром Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава)

Отпечатано издательским центром ГОУ ВПО ДВГМУ 680045, Хабаровск, ул Муравьева-Амурского, 35

В последние годы отмечается неуклонный рост частоты генитального эндометриоза (ГЭ) в структуре гинекологической заболеваемости. Эндометриоз является одним из наиболее частых гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста и занимает третье место в структуре гинекологической патологии после воспалительных заболеваний органов малого таза и миомы матки [2, 188].

В конце 20-го века из-за повсеместного роста частоты данной патологии, ее стали рассматривать в качестве «новой болезни цивилизации» [33, 176].

Значимость эндометриоза обусловлена, медицинскими и социальными аспектами, поскольку эндометриоз оказывает непосредственное влияние на качество жизни и репродуктивные возможности женщины. Бесплодие в браке остается важным фактором, сопровождающим течение эндометриоза и снижающим реализацию репродуктивной функции населения. Показатель женского бесплодия в 2006 году на 100000 женского населения составлял в РФ - 394, в Хабаровском крае - 344,2. По мнению O.A. Пересады (2001), частота бесплодия при эндометриозе составляет 17,5%. По данным JI.B. Адамян (2006), бесплодие при ГЭ встречается у 20 - 46 % пациенток.

Показатель заболеваемости эндометриозом за последние 5 лет, по данным РФ, на 100000 женского населения, увеличился на 32,7% и составлял в 2006 году в РФ -341,1; в ДВФО - 273,8; в Хабаровском крае-243,5[76].

Основными направлениями лечения эндометриоза являются медикаментозный и хирургический методы. Цель медикаментозной терапии эндометриоза - остановить прогрессирование процесса. Для достижения этой цели необходимо подавить овуляцию, индуцировать гипоэстрогению и вызвать атрофию очагов эндометриоза. Основные группы препаратов, которые в настоящее время используются для лечения эндометриоза - это антигестагены, антигонадотропные препараты и аналоги гонадотропных рилизинг-гормонов (а-ГнРГ). Необходимо отметить, что данные группы препаратов имеют ряд осложнений и не всегда хорошо переносятся пациентками. При проведении многоцентровых исследований было выявлено, что эффективность комбинированной терапии при ГЭ составляет 67-70%, число рецидивов, через год после отмены препаратов, достигает 20-37% [2,6,15,47,104]. Частота рецидивов эндометриоза повышается при сочетании ГЭ с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза [138].

Высокий инфекционный индекс у пациенток с эндометриозом составляет 97,2% и частота рецидивов у таких пациенток выше [2].

На основании вышеизложенного проведение исследований по проблеме ГЭ является актуальным и требует индивидуального подхода к обследованию и выбору тактики лечения с учетом возраста больной, распространенности и локализации процесса, реализации репродуктивных возможностей, и с учетом индивидуальных особенностей организма и генитальной патологии пациентки. Цель исследования

Оптимизировать методы лечения эндометриоза у пациенток с сопутствующими воспалительными заболеваниями органов репродуктивной системы.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ случаев возникновения рецидивов ГЭ у пациенток после ранее проведенной комбинированной (хирургического лечения и гормональной терапии) терапии.

2. Изучить структуру воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы у пациенток с эндометриозом.

3. Определить частоту и характер микробного пейзажа влагалища, эпителия цервикального канала и эндометрия у пациенток с эндометриозом для верификации латентной генитальной инфекции и хронических воспалительных процессов органов репродуктивной системы.

4. Разработать оптимальный алгоритм лечения пациенток при сочетании эндометриоза и воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы.

Научная новизна. Новыми являются данные, что у пациенток с эндометриозом была впервые выявлена высокая частота заболеваний воспалительного генеза репродуктивной системы, которая получена при обследовании биоптатов эндометрия, соскобов цервикального канала на наличие патогенной микробной обсемененности с морфологическим их исследованием.

Доказана рациональность комбинированной терапии у пациенток с эндометриозом в сочетании с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, включающая антимикробную и иммунокорригирующую терапию до назначения стандартной терапии эндометриоза.

Приоритетным является использование антимикробной терапии при сочетании эндометриоза с патогенной латентной генитальной инфекцией.

Разработан алгоритм лечения пациенток с эндометриозом и воспалительными заболеваниями органов репродуктивной системы. Установлено, что данная лечебная тактика привела к снижению частоты рецидивов эндометриоза.

Практическая значимость. Внедрены мероприятия в обследование пациенток с эндометриозом, включающие исследование микробного пейзажа влагалища, эпителия цервикального канала и эндометрия на наличие патогенного микробного фона. Проведение кольпоскопии, гистероскопии, бактериоскопических, бактериологических и ПНР методик, гистологических исследований соскобов цервикального канала, биоптатов эндометрия подтверждает наличие хронических воспалительных процессов органов репродуктивной системы у пациенток с эндометриозом.

Разработан оптимальный подход к терапии у пациенток с сочетанной патологией органов репродуктивной системы, включающей эндометриоз и воспалительные заболевания, с использованием антимикробной и иммунокорригирующей терапии до назначения комбинированной стандартной терапии эндометриоза. Предложенный метод позволил индивидуализировать подходы к лечению данного контингента пациенток и снизил количество рецидивов эндометриоза.

Апробация материалов диссертации Основные положения диссертации представлены и обсуждены:

• на заседании общества акушеров-гинекологов (Хабаровск, 2007);

• на научно-практической конференции в МУЗ Родильный дом №1 (Хабаровск, 2007);

• на методическом совещании кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава (Хабаровск, 2007);

• на VI Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Хабаровск, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ: из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, списка литературы (130 на русском и 74 на иностранных языках). Текст диссертации иллюстрирован 37 таблицами, 7 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Частота рецидивов эндометриоза в течение года, по данным ретроспективного анализа, составила 34%. Наличие воспалительных заболеваний репродуктивной системы выявлено у 100% пациенток с рецидивирующим течением эндометриоза.

2. У пациенток с эндометриозом воспалительные заболевания органов репродуктивной системы были верифицированы в 95,65% случаев; частота хронического сальпингоофорита составляет 39,17%; хронического эндометрита — 40,87%; эндоцервицита — 69,38%; вагинита — 73,04%.

3. В соскобах цервикального канала у пациенток с эндометриозом были выявлены различные микробные агенты: Chlamydia trachomatis (13,91%); Mycoplasma genitalium (19,36%); Ureaplasma urealyticum+parvum в КОЕ >104 (28,78%); Streptococcus spp (6,95%); Herpes simplex (13,91%). В биоптатах эндометрия были выявлены следующие микробные агенты: Chlamydia trachomatis (10,43%); Mycoplasma genitalium (7,86%); Ureaplasma urealyticum+parvum в КОЕ >104 (34,13%); Streptococcus spp (6,95%); Herpes simplex (8,69%); Trichomonas vaginalis (6,95%). Определение частоты и структуры микробного пейзажа у пациенток с эндометриозом подчеркивает значимость сочетанной патологии воспалительного генеза.

4. Применение антимикробных и иммунокорригирующих препаратов у пациенток при сочетании эндометриоза и воспалительных заболеваний репродуктивной системы до назначения стандартной терапии эндометриоза позволило снизить количество рецидивов в 2,4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая частота воспалительных заболеваний репродуктивной системы у женщин с эндометриозом, диктует необходимость включить в обследование - исследование микробной флоры влагалища, эпителия цервикального канала и эндометрия с морфологическим исследованием материала.

2. При сочетании эндометриоза и воспалительных процессов репродуктивной системы необходимо перед назначением стандартной терапии по лечению эндометриоза проводить курс антимикробной терапии в сочетании с иммунокорригирующими препаратами.