Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-морфологические варианты и молекулярные особенности эндометриоза яичников

На правах рукописи

ДУРАСОВА ЕКАТЕРИНА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ И МОЛЕКУЛЯРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОМЕТРИОЗА ЯИЧНИКОВ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 к ИЮЛ 2011

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2011

4851537

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего

профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Костючек Дина Федоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Гайдуков Сергей Николаевич Ниаури Дарико Александровна

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится в часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.0$ при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан 2011г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Долгов Геннадий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

В последние годы отмечается неуклонный рост частоты наружного генитального эндометриоза в структуре гинекологической заболеваемости, от 12 до 60% женщин репродуктивного возраста страдают от этого заболевания (Баскаков В.П. и соавт., 2002; Кира Е.Ф. и соавт., 2004; Адамян Л.В. и соавт., 2006; Ярмолинская М.И., 2009; Сонова М. М., 2010; Barbieri RL., 2000; Osteen К., 2005; Ozkan S., 2009; Taylor E„ 2010).

Молодой возраст больных эндометриозом, длительное и прогрессирующее течение заболевания, тяжесть клинических проявлений (упорный болевой синдром, маточные кровотечения, хроническая анемия, бесплодие, нейроэндокринные расстройства) стойкое нарушение репродуктивной функции, снижение трудоспособности и качества жизни определяют как медицинское, так и социальное значение этой распространенной патологии (Айламазян Э.К. и соавт., 1997; Баскаков В.П. и соавт., 1998; Адамян Л.В. и соавт., 2007; Рухляда H.H., 2009; Hornung D., et. al., 2000; Tomassetti С. et al. 2006; Antsiferova Y. et al., 2007; Taylor E., 2010).

Среди всех поражений наружного генитального эндометриоза ведущая роль принадлежит эндометриозу яичников, характеризующемуся рецидивирующим течением и сопровождающемуся бесплодием в репродуктивном возрасте. Частота этого заболевания составляет 10 -37%.

Несмотря на большое число клинических и морфологических исследований, посвященных данной патологии, многие аспекты этой проблемы еще остаются неразрешенными.

Ранняя диагностика эндометриоза яичников чрезвычайно сложна в связи со значительной вариабельностью проявления, отсутствием патогномоничных симптомов, многогранным характером нарушений, связанных с субъективной интерпретацией данных, получаемых при оценке инструментальных методов обследования (Баскаков В.П. и соавт., 2002; Савицкий Г.А. и соавт., 2002; Сидорова И.С. и соавт., 2005; Ярмолинская М.И., 2009).

Анализ последних научных данных о методах лечения эндометриоза показывает, что не существует "золотого стандарта", более того, ни один медикаментозный препарат не обеспечивает стойкого клинического эффекта (Самойлова Т.Е. и соавт., 2008).

В то же время изучение гистологического строения, а также морфофункциональных особенностей удаленных макропрепаратов имеет большое значение для разработки методов лечения в послеоперационном периоде.

Целью исследования явилось комплексное клиническое, морфологическое, иммуногистохимическое исследование различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников и анализ отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ клинических проявлений эндометриоза яичников и поражения яичников неэндометриоидной природы.

2. Изучить клинические проявления различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников.

3. Провести комплексный морфологический и иммуногистохимический анализ различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников.

4. Сравнить отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников.

Научная новизна:

В результате исследования было показано, что различные морфофункциональные варианты эндометриоза яичников не имеют статистически достоверных различий по клиническим проявлениям. При проведении морфологического исследования установлена высокая функциональная активность прогрессирующего варианта эндометриоза яичников. Морфофункциональные особенности стационарного варианта эндометриоза яичников отражают разновременность и хроническое волнообразное течение заболевания с разными стадиями его развития, сочетанием стабилизации и активации.

Иммуногистохимические исследования показали высокую экспрессию рецепторов эстрогенов и прогестерона в железистом компоненте эндометриоидных очагов при прогрессирующем и стационарном вариантах эндометриоза яичников, что связано с преобладанием микрокистозного и смешанного вариантов формообразовательного процесса по сравнению с регрессирующим вариантом эндометриоза яичников. Все три морфофункциональных варианта эндометриоза яичников характеризуются низкой экспрессией Кь67 и высокой экспрессией проапоптозного белка р53. При этом экспрессия антиапоптозного белка Вс1-2 в железах при прогрессирующем варианте повышена, что увеличивает риск малигнизации при данном варианте эндометриоза яичников.

Были изучены отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников.

Теоретическая и практическая значимость работы:

При обследовании пациенток с кистами яичников необходимо обращать внимание на характер и выраженность болевого синдрома, характер нарушений менструального цикла и наличие бесплодия в анамнезе, что позволит заподозрить эндометриоидный характер поражения.

Установлены гистологические и иммуногистохимические признаки морфофункциональной активности эндометриоза яичников.

При анализе отдаленных результатов лечения различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников выявлена высокая частота рецидивов при стационарном варианте, что указывает на необходимость дифференцированного подхода в лечении различных вариантов эндометриоза яичников.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Различные проявления болевого синдрома, нарушения менструальной и репродуктивной функции характерны для пациенток с эндометриоидными кистами.

2. Клинические проявления различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников не имеют статистически достоверных отличий.

3. Иммуногистохимические исследования показали высокую экспрессию рецепторов эстрогенов и прогестерона в железистом компоненте эндометриоидных очагов при прогрессирующем и стационарном вариантах эндометриоза яичников, низкую экспрессию Кл-67 и высокую экспрессию р53 во всех трех морфофункциональных вариантах и, что особенно значимо, высокую экспрессию антиапоптотического онкогена Вс1-2 при прогрессирующем морфофункциональном варианте эндометриоза яичников.

4. Три морфофункциональных варианта эндометриоза яичников имеют различную функциональную активность, что должно определять выбор противорецидивной терапии.

Апробация работы и личный вклад автора:

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции в ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова «Актуальные проблемы медицины и биологии» (27-30 апреля 2010г., Санкт-Петербург).

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, в практику гинекологического отделения клиник академии.

Иммуногистохимическое исследование проведено автором совместно с сотрудниками в патологоанатомическом отделении Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова МЧС России.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 113 отечественных и 100 зарубежных источников, приложения. Материалы диссертации изложены на 186 страницах машинописного текста, иллюстрированы 27 таблицами и 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для выполнения поставленных задач было обследовано 210 женщин, наблюдавшихся и прооперированных в клинике гинекологии больницы им. Петра Великого за период 1999-2009 гг. В основную группу исследования вошли 180 пациенток с диагностированным эндометриозом яичников, в группу сравнения - 30 больных с кистами неэндометриоидной природы (дермоидные, серозные, муцинозные). Также были проанализированы отдаленные результаты лечения у 50 пациенток из основной группы с эндометриозом яичников не ранее, чем через 3 года и не позднее, чем через 10 лет после хирургического этапа лечения.

Критериями включения в обе группы исследования были кисты яичников эндометриоидной и неэндометриоидной природы. Критериями исключения были аденомиоз, миома матки более 8 недель и злокачественные процессы репродуктивных органов.

Клинико-анамнестическое исследование.

Осуществлялся опрос отобранных больных по специально разработанной анкете. Проводилось гинекологическое обследование внутренних половых органов пациенток, а также весь объем клинико-лабораторных исследований, необходимых для подготовки больной к оперативному вмешательству. По показаниям выполняли раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки с гистологическим исследованием соскобов, УЗИ органов малого таза, рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, органов грудной клетки.

Морфологическое исследование.

Весь операционный материал 180 наблюдений ЭЯ был исследован макро-и микроскопически. После взятия биоптатов кист яичников материал фиксировался в 10% растворе нейтрального забуференного формалина в течение 24 часов, после чего он проходил стандартную обработку в спиртах нарастающей концентрации (70-95%), ксилоле и парафине для изготовления гистологических и иммуногистохимических препаратов с толщиной серийных парафиновых срезов 3-7 мкм.

Иммуногистохимическое исследование (ИГХ).

ИГХ исследование было выполнено в патологоанатомическом отделении Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова МЧС России. Всего было изучено 25 случаев эндометриоза яичников. В эндометриоидных гетеротопиях ИГХ методом был оценен рецепторный статус с использованием антител к рецепторам эстрогена (ER) и прогестерону (PR), пролиферативная активность клеток с оценкой экспрессии белка репликативной фазы клеточного цикла Ki-67, апоптотическая активность с оценкой экспрессии белка р53, антиапоптотическая активность с оценкой экспрессии онкобелка Вс1-2.

Для микроскопического исследования срезы окрашивались гематоксилином и эозином. ИГХ исследование включало в себя определение экспрессии рецепторов эстрогенов ä (альфа), клон 1D5 с использованием первичных моноклональных мышиных античеловеческих антител производства DakoCytomation в стандартном разведении 1:35; рецепторов прогестерона, клон PgR 636 с использованием первичных моноклональных мышиных античеловеческих антител производства DakoCytomation в стандартном разведении 1:50; Ki-67 Antigen Clone ММ1 Ready-to-use с использованием первичных моноклональных мышиных антител производства Visionbiosystems™; Bcl-2 Oncoprotein Clone bcl-2/100/D56 Ready-to-use с использованием первичных моноклональных мышиных антител производства Visionbiosystems™; р53 Protein Clone D07 Ready-to-use с использованием первичных моноклональных мышиных антител производства Visionbiosystems™.

Постановка реакции проводилась непрямым трехступенчатым иммуноферментным методом. Для визуализации результатов реакции использовался LSAB (англ. Labeled streptavidin - biotin, DakoCytomation, LSAB 2 System - HRP). Выявление пероксидазной активности осуществляли с помощью 3,3-диаминобензидина, препараты докрашивали гематоксилином Майера.

Количественная оценка результатов исследования.

Все микропрепараты были исследованы под микроскопом Nicon с настройкой освещения по Келлеру при увеличении 40 х и 100* с целью получения общего представления о результатах ИГХ реакции. Количественную оценку результатов иммуногистохимической реакции проводили на микрофотографиях, полученных с помощью системы фиксации микроскопических изображений. Эта система состоит из микроскопа Nikon Eclipse Е400, цифровой камеры Nikon DXM1200, персонального компьютера на базе Intel Pentium 4, программного обеспечения «АСТ-1», версия 2.12. Из фотосъемки исключались поля зрения, содержащие дефекты ткани, дефекты окрашивания и артефакты.

Фотосъемку производили на увеличении 400х (окуляр 10х, объектив 40х) с полным закрытием апертурной диафрагмы при поднятом конденсоре в режиме Photo. Время экспозиции 1/20 с, чувствительность камеры - максимальная, размер изображения 1280x1024 пикселей, графический формат изображения JPEG (normal).

Для оценки экспрессии рецепторов к стероидным гормонам определяли степень интенсивности окраски и подсчитывали процент окрашенных клеточных ядер к общему числу ядер отдельно для стромального и эпителиального компонентов эндометриоидных гетеротопий. Экспрессию эстрогеновых и прогестероновых рецепторов оценивали путем подсчета процента окрашенных ядер методом Histochemical Score (в модификации McCartey, 1986) с контролем системой компьютерного анализа изображений «Морфология 5.0» (ВидеоТест, Россия). Оценку интенсивности реакции на онкобелок bcl-2 проводили по трехбальной системе: 0- негативная, 1- слабая, 2-промежуточная, 3- сильная. Экспрессия Ki-67 и р53 оценивалась путем подсчета доли иммунопозитивных ядер к общему числу ядер.

Методы статистической обработки результатов исследования. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows, 6.0). Методы описательной (дескриптивной) статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (m) - для признаков, имеющих непрерывное распределение, а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями.

Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным

0,05(р<0,05). Случаи, когда значения вероятности р находилась в диапазоне от 0,05 до 0,10, расценивали как наличие тенденции.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью более подробного изучения особенностей эндометриоза яичников (ЭЯ) проведен детальный анализ клинических проявлений заболевания в двух сравниваемых группах. В ходе настоящей работы было обследовано 210 пациенток. Первую группу составили 180 пациенток с эндометриоидными кистами яичников (ЭКЯ). Во вторую группу вошли 30 больных с кистами неэндометриоидной природы. В группу оценки отдаленных результатов вошли 50 пациенток из основной группы обследованных с ЭЯ. Группы исследования сформированы на основе клинико-морфологического анализа и диагностики патологического процесса на послеоперационном этапе.

Возраст пациенток I группы варьировался от 18 до 55 лет и в среднем составлял 35,5±0,6 года. В группе II средний возраст больных с кистами неэндометриоидной природы составил 31,2±1,3 года (диапазон от 21 года до 46 лет). Большинство пациенток в обеих группах находились в раннем и позднем репродуктивном периодах и только 10,0% пациенток с ЭКЯ - в пременопаузальном периоде.

Предъявляемые пациентками жалобы характеризовались полисимптомностью. Основными клиническими синдромами у пациенток изученных групп были болевой синдром и нарушение менструального цикла (НМЦ). Детальный анализ жалоб помог выявить некоторые особенности их выраженности и различные проявления болевого синдрома у больных с ЭЯ в отличие от пациенток из группы сравнения.

Для клинического течения ЭКЯ были характерны периодические боли внизу живота, не связанные с менструальным циклом или половой жизнью. У большинства больных они имели тупой, ноющий характер и усиливались накануне и во время менструации (67,3%). При кистах яичников неэндометриоидной природы такую особенность болевого синдрома отмечали только 5 пациенток (16,7%).

У пациенток с ЭКЯ дисменорея наблюдалась в 2,5 раза чаще (78,9%), чем у больных с кистами яичников неэндометриоидной природы (33,3%). При этом боли у большинства больных I группы носили умеренный или сильный характер и сопровождались снижением трудоспособности.

Одним из основных симптомов генитального эндометриоза является диспареуния. У пациенток с ЭКЯ боли слабой степени выраженности

встречались в 3 раза чаще, а умеренной силы почти в 1,5 раза чаще, чем у пациенток с кистами неэндометриоидной природы. В то время как жалобы на сильные боли диагностировались почти с одинаковой частотой (3,9% и 3,3% соответственно).

Вторым ведущим синдромом у большинства обследованных больных было НМЦ, что совпадает с результатами классических исследований ведущих клиницистов (Баскаков В.П. и соавт., 2002; Сидорова И.С. и соавт., 2005; Адамян Л.В. и соавт., 2006; Горбунова Е.М., 2009; Abbott J.A. et al., 2003). Наиболее характерными проявлениями НМЦ для пациенток с эндометриоидными кистами яичников были кровянистые или коричневые выделения до и после менструации (40,6%). Больные II группы чаще указывали на нерегулярные менструации (36,7%).

В I группе первичное бесплодие встречалось у 12,2% больных. Длительность первичного бесплодия в данной группе в среднем составляла 9,2±1,8 года. Вторичное бесплодие в I группе наблюдалось у 9,4% обследованных. Длительность вторичного бесплодия в среднем составляла 6,1±1,0 год. Во II группе обследованных первичное бесплодие наблюдалось у 13,3% пациенток. Длительность первичного бесплодия в этой группе составляла в среднем 4,9±1,3 года. Вторичное бесплодие наблюдалось у двух пациенток (6,7%), его длительность была 10 лет и 4 года соответственно.

Из экстрагенитальных патологий наиболее часто в обеих группах исследования встречались простудные заболевания (32,8% и 30,0% соответственно), в том числе хронические тонзиллиты и рецидивирующие ангины, которые отмечались в детском возрасте и в период становления менархе. Вегето-сосудистая дистония наблюдалась с одинаковой частотой в обеих группах (23,3% и 26,7% соответственно). Также достаточно часто отмечался отягощенный аллергологический анамнез (19,4% и 30,0% соответствнно). Ожирение I-Пстепени наблюдалось у 12,3% обследованных I группы и у 20,0% пациенток II группы.

У больных с ЭЯ и группы сравнения были выявлены некоторые особенности и различия при УЗИ органов малого таза. Наш материал подтверждает мнение ряда авторов (Демидов Н.В., 1990, 1999; Стрижаков и соавт., 1997; Адамян Л,В. и соавт., 2006; Рухляда H.H., 2009; Laufer М. R. et. al., 2003; Robert Z. et. al., 2003) о том, что для пациенток с ЭКЯ наиболее типичными являлись следующие эхографические признаки: расположение кисты сзади и сбоку от матки, наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси, двойной контур образования. У больных с неэндометриоидными кистами яичников эти признаки встречались с существенно меньшей частотой.

Для пациенток с ЭКЯ отличительной особенностью было наличие спаечного процесса в области придатков различной степени выраженности (84,9%). В группе сравнения такую особенность обнаружили только у 4 (13,3%) обследованных. Наиболее характерным для пациенток с ЭКЯ был незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника, а также выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника.

Проведенное морфологическое исследование выявило неоднородность морфофункциональных особенностей ЭКЯ. Следует отметить, что несмотря на большое количество классификаций отражающих морфологические особенности ЭЯ, мы сочли целесообразным всех пациенток с эндометриоидными кистами яичников разделить на 3 группы по морфофункциональным вариантам согласно рекомендациям Колосова А.Е. (1985).

В I группу вошли 33 (18,3%) пациентки с прогрессирующим вариантом эндометриоидной кисты. Этот вариант характеризуется наличием признаков морфофункциональной активности как эпителиального, так и стромального компонента эндометриоидных гетеротопий. Вторую группу составили 57 (31,7%) обследованных со стационарным вариантом. Морфофункциональные особенности этой формы ЭЯ отражают разновременность и хроническое волнообразное течение заболевания с разными стадиями его развития, сочетанием стабилизации и активности. Третью группу составили 90 (50,0%) пациенток с регрессирующим вариантом, который был характерен для макрокистозной трансформации желез с формированием «шоколадных» кист. Для них является типичным отсутствие и/или атрофия и дистрофия эпителиальной выстилки, утрата цитогенной стромы и замещение ее на большем протяжении соединительной тканью.

Определение гистологического строения удаленных макропрепаратов имеет большое значение для разработки методов лечения в послеоперационном периоде. В зарубежной литературе имеются единичные сообщения, касающиеся изучения морфологического строения эндометриоидных образований яичников (Колосов А.Е., 1985; Куценко И.И. и соавт., 2000; Карапетян P.C. и соавт., 2001; Muzii L. et al., 2000). Большой интерес представляли для нас клинические особенности в зависимости от морфофункциональной характеристики ЭЯ.

Анализируя возраст пациенток с ЭЯ в зависимости от морфологического варианта кисты, нами не было выявлено достоверных отличий. Все пациентки находились в репродуктивном периоде.

Детальный анализ жалоб обследованных нами пациенток не позволил установить их строгой специфичности, характерной только для ЭЯ, в то же время была выявлена определенная зависимость жалоб от морфологического варианта кисты. Наиболее характерные для ЭЯ жалобы на тупые ноющие боли в 8 раз чаще диагностировались у пациенток со стационарным вариантом ЭЯ по сравнению с регрессирующим и почти в 1,5 раза - по сравнению с прогрессирующим вариантом.

Кроме того, пациентки во всех обследованных группах, независимо от морфофункционального варианта, отмечали жалобы на боли различной интенсивности во время полового акта, но без статистически значимых отличий.

При анкетировании обследованных женщин, было обнаружено, что жалобы на нарушение менструальной функции несколько чаще отмечались пациентками с регрессирующим вариантом ЭЯ (33,3%), чем пациентками с прогрессирующим (24,2%) и стационарным вариантами (24,4%). Однако, при направленном расспросе с уточнением особенностей и характера НМЦ было выявлено, что наиболее часто во всех группах исследования встречалось НМЦ в виде кровянистых или коричневых выделений со сгустками до и после менструации.

В результате исследования нами не было вьмвлено статистически значимых отличий в частоте первичного и вторичного бесплодия у пациенток обследованных групп. Однако, первичное бесплодие наблюдалось у пациенток I и II группы несколько чаще (15,2% и 14,0% соответственно), чем у больных III группы (10,0%). Вторичное бесплодие наблюдалось несколько чаще у пациенток III группы с регрессирующим вариантом (11,1%), чем у пациенток II и I групп (8,8% и 6,1% соответственно).

Несмотря на различные морфофункциональные варианты эндометриоза яичников - прогрессирующий, стационарный и регрессирующий - достоверно значимых отличий в клинической картине выявить не удалось. Частота, характер болевого синдрома, его основные особенности, частота и различные проявления НМЦ, а также УЗ и видеолапароскопической картины в трех исследованных вариантах не дифференцируются. Это положение заставило более детально исследовать морфологические и молекулярные особенности различных вариантов ЭЯ.

Однако, на наш взгляд, более детальное изучение особенностей строения удаленных препаратов даст возможность найти новый подход к изучению принципов гормонального лечения больных в зависимости от строения стенки ЭКЯ и тем самым позволит уменьшить число рецидивов.

Гистологическое исследование показало, что при сравнении морфофункциональных форм в различных вариантах эндометриоза у всех пациенток I группы с прогрессирующим вариантом наблюдался морфологически активный тип ЭЯ, в то время как у всех пациенток со стационарным и регрессирующим вариантами отмечался морфологически неактивный тип.

Кроме того, наиболее часто во всех группах исследования диагностировалась макрокистозная трансформация желез (более 2см в диаметре). Достоверно чаще макрокистозная трансформация желез диагностировалась у пациенток с регрессирующим вариантом (95,6%) ЭЯ по сравнению с пациентками I группы (54,5%) (р<0,05) (рис.1).

Следует отметит, что во всех трех группах исследования наиболее часто диагностировали "старые" кровоизлияния в просветы кист и/или кистозно-трансформированных желез, либо сочетание "старых" и "свежих" кровоизлияний.

микрокисточная МЯКрОКИСТи-|Ш1Я сочетание МНКри-трансфдрмация трансформация И МИКрОКИСТОЧНОЙ трансформации

Ш прогрессирующий □ стационарный Ш регрессирующий

Рис. 1. Типы кистозной трансформации Рис. 2. Отложение гемосидерина при

при различных вариантах ЭЯ различных вариантах ЭЯ

Примечание: **р < 0,01 дано по сравнению с регрессирующим вариантом; **р < 0,05 дано по сравнению с прогрессирующим вариантом; ***р < 0,001 дано по сравнению с регрессирующим вариантом.

Как представлено на рисунке 2, отложение гемосидерина во всех группах исследования, независимо от морфофункциональных особенностей,

статистически чаще диагностировалось в капсуле и строме кисты либо только в капсуле.

При анализе морфологических данных был отмечен ряд различий между исследуемыми вариантами. При прогрессирующем варианте ЭЯ статистически достоверно чаще обнаруживали признаки функциональной активности процесса в виде пролиферативных и секреторных изменений эпителиальной выстилки желез и кист, ангиоматоз цитогенной стромы, скопления секрета в железах и кистах, высокую частоту "старых" и "свежих" кровоизлияний в железах, кистах и строме. На ряду с этим морфофункциональные особенности стационарного варианта ЭЯ отражают разновременность и хроническое волнообразное течение заболевания с разными стадиями его развития, сочетанием стабилизации и активности.

ИГХ исследование, проведенное в нашей работе, дало возможность провести сравнительный анализ экспрессии различных маркеров в эпителиальном и стромальном компонентах эндометриоидных гетеротопий в различных морфофункциональных вариантах ЭЯ.

Экспрессия рецепторов к стероидным гормонам (рецепторы а эстрогенов, рецепторы прогестерона) была обнаружена во всех изученных очагах ЭЯ. Экспрессия рецепторов эстрогенов в эпителии желез при стационарном и прогрессирующим вариантах была достоверно выше по сравнению с регрессирующим вариантом (р<0,01) (рис. 3). В цитогенной строме экспрессия рецепторов эстрогена была значительно выше при прогрессирующем варианте ЭЯ по сравнению со стационарным вариантом и достоверно выше по сравнению с регрессирующим морфофункциональным вариантом ЭЯ (табл. 1).

Таблица 1

Экспрессия рецепторов эстрогенов при различных морфофункциональных вариантах эндометриоза яичников

Морфофункциональные ЕЯ ЕЯ

варианты эндометриоза в эпителии в цитогенной

яичников желез строме

(М±ш%) (М±ш%)

прогрессирующий 45,3± 8,5* 38,7± 7,2*

стационарный 49,6± 4,9" 20,9± 8,4

регрессирующий 14,4± 0,2 11,5± 6,5

Примечание:* р<0,05 по сравнении с регрессирующим вариантом; регрессирующим вариантом.

ж

р<0,01 по сравнению с

Наиболее высокий уровень экспрессии рецепторов прогестерона в стромальном компоненте и эпителии желез (рис. 4) наблюдался при прогрессирующем варианте ЭЯ (табл. 2). Можно полагать, что повышение

экспрессии эстрогенов и прогестерона в железистом компоненте связано с формообразовательными процессами при различных вариантах ЭЯ.

Таблица 2

Экспрессия рецепторов прогестерона при различных морфофункциональных вариантах эндометриоза яичников

Морфофункциональные PR PR

варианты эндометриоза в эпителии в цитогенной

яичников желез строме

(М±ш%) (М±т%)

прогрессирующий 57,0± 12,1* 52,3± 4,3*

стационарный 38,2± 11,9 36,9± 8,8 д

регрессирующий 21,5± 11,0 12,7± 5,4

Примечание: * р<0,01 по сравнении с регрессирующим вариантом; р<0,05 по сравнению с регрессирующим вариантом.

По мнению ряда авторов, пролиферативная активность в ЭКЯ невысокая, что характеризует данное заболевание, как патологический процесс с низким пролиферативным потенциалом (Борисова Е.А., 2004; Унанян А.Л., 2007; McLaren J. etal., 1997).

В нашем исследовании низкий уровень экспрессии Ki-67 регистрировался в эпителиальном и стромальном компонентах различных морфофункциональных вариантов ЭЯ, но без статистически значимых отличий в группах (рис. 5). Уровень экспрессии Ki-67 имел тенденцию к повышению как в эпителии желез, так и в стромальном компоненте при регрессирующем варианте ЭЯ по сравнению с другими морфофункциональными вариантами (табл. 3).

Таблица 3

Экспрессия маркера пролиферации Ki-67 при различных морфофункциональных вариантах эндометриоза яичников

Морфофункциональные Ki-67 Ki-67

варианты эндометриоза в эпителии в цитогеннои

яичников желез строме

(М±ш%) (М±ш%)

прогрессирующий 7,1 ±2,8 3,7± 1,3

стационарный 7,2± 3,0 6,8± 2,1

регрессирующий 9,5± 7,6 7,4± 4,8*

Примечание: * р<0,05 дано по сравнению с прогрессирующим вариантом

Таким образом, низкая экспрессия К1-67 в эндометриоидных гетеротопиях при всех морфофункциональных вариантах ЭЯ имела прогностическое значение в отношении низкой вероятности малигнизации.

Экспрессия онкобелка Вс1-2 была выявлена в эпителии желез и полностью отсутствовала в стромальном компоненте (рис. 7). В эпителиальных клетках кистозно-трансформированных желез уровень экспрессии Вс1-2 был достоверно выше (р<0,01) при прогрессирующем варианте ЭЯ по сравнению с другими морфофункциональными вариантами ЭЯ (табл. 4).

Таблица 4

Экспрессия онкобелка Вс1-2 при различных морфофункциональных вариантах эндометриоза яичников

Морфофункциональные варианты эндометриоза яичников Вс1-2 в эпителии желез (М±т%) Вс1-2 в цитогенной строме (М±т%)

прогрессирующий 22,7=1=9,9** 0,Ш:0,0

стационарный 6,5± 1,3 444 0,0±0,0

регрессирующий 0,9± 0,6 0,0± 0,0

Примечание: ** р<0,01 по сравнению со стационарным и регрессирующим вариантами;

А р<0,001 по сравнению с регрессирующим вариантом.

Умеренная экспрессия р53 регистрировалась в эпителии желез, в цитогенной строме она снижалась (рис. 6). В эпителиальных клетках кистозно-трансформированных желез экспрессия р53 имела тенденцию к увеличению при прогрессирующем варианте, по сравнению со стационарным и регрессирующим вариантами ЭЯ. В стромальном компоненте экспрессия р53 была значительно выше при прогрессирующем варианте ЭЯ по сравнению со стационарным вариантом и статистически выше по сравнению с регрессирующим морфофункциональным вариантом ЭЯ (р<0,01) (табл. 5).

Таблица 5

Экспрессия р53 при различных морфофункциональных вариантах эндометриоза яичников

Морфофункциональные варианты эндометриоза яичников р53 в эпителии желез (М±т%) Р53 в цитогенной строме (М±т%)

прогрессирующий 38,2± 8,0 15,9± 6,0*

стационарный 31,2± 6,6 17,9± 1,3 44

регрессирующий 29,3± 5,0 28,5± 0,4

р<0,01 по сравнению с

регрессирующим вариантом.

Таким образом, для различных морфофункциональных вариантов ЭЯ был вывялен определенный ИГХ фенотип.

Рис. 3. Иммуногистохимическое исследование. Экспрессия рецепторов эстрогенов в эндометриоидных гетеротопиях в яичнике. Увеличение 400.

Рис. 4. Иммуногистохимическое исследование. Экспрессия рецепторов прогестерона в эндометриоидных гетеротопиях в яичнике. Увеличение 400.

Рис. 5. Иммуногистохимическое исследование. Экспрессия Кл-67 в эндометриоидных гетеротопиях в яичнике. Увеличение 400.

Рис. 6. Иммуногистохимическое исследование. Экспрессия р53 в эндометриоидных гетеротопиях в яичнике. Увеличение 400.

Рис. 7. Иммуногистохимическое исследование. Экспрессия Вс1-2 в эндометриоидных гетеротопиях в яичнике. Увеличение 400.

Несмотря на наличие большого количества современных методов диагностики и лечения эндометриоза яичников, частота рецидивов не имеет тенденции к снижению. Нами были проанализированы отдаленные результаты

лечения 50 пациенток из основной группы обследованных с ЭЯ. Отдаленные результаты оценивались не ранее, чем через 3 и не позднее чем через 10 лет после хирургического этапа лечения.

Проведенное нами исследование показало, что после хирургического или комбинированного лечения отмечалось меньше жалоб в первую очередь на тазовые боли. После лечения болевой синдром отмечался с одинаково низкой частотой во всех группах исследования (табл. 6).

Таблица 6

Динамика болевого синдрома у обследованных пациенток при различных морфофункциональных вариантах эндометриоза яичников

Морфофункциональные варианты эндометриоза яичников Умеренные боли Выраженные боли

до лечения (%) после лечения (%) до лечения (%) после лечения (%)

прогрессирующий 54,0** 8,0 15,0 0,0

стационарный 47,0** 6,0 24,0 0,0

регрессирующий 65,0** 5,0 15,0 0,0

Примечение: ** р < 0,01 дано между группами до и после лечения

Дисменорея является одним из наиболее типичных симптомов при ЭЯ и диагностируется у пациенток с достаточно высокой частотой во всех трех группах исследования (46,0% - 53,0% - 45,0% соответственно). После проведенного лечения на данные боли стало указывать меньшее количество пациенток, однако частота встречаемости дисменореи у пациенток со стационарным вариантом диагностировалась достоверно чаще (12,0%) по сравнению с другими группами исследования (р<0,01).

До лечения на НМЦ указывали в 2 раза чаще пациентки со стационарным и регрессирующим вариантами, чем пациентки с прогрессирующим вариантом ЭЯ. Однако, после проведенного лечения пациентки I группы указывали на данный синдром достоверно чаще (38,0%) по сравнению с другими группами исследования (24,0% и 21,0% соответственно) (р<0,05), что на наш взгляд может являться проявлением сочетанной патологии в виде миомы матки или гиперпластических процессов эндометрия.

Следует отметить, что практически все пациентки в обследованных группах были оперированы лапароскопическим доступом. Объем оперативного вмешательства выбирался в зависимости от возраста пациентки, заинтересованности в репродуктивной функции, распространенности и локализации эндометриоза. Основными объемами оперативного вмешательства

были цистэктомия, аднексэктомия, а также резекция яичников в пределах здоровых тканей. У пациенток II группы со стационарным вариантом ЭЯ цистэктомия проводилась почти в 2 раза чаще, чем у пациенток с прогрессирующим вариантом, а аднексэктомия почти в 2 раза чаще по сравнению с регрессирующим вариантом. Резекция яичников во всех группах встречалась почти с одинаковой частотой (рис. 8).

В нашем исследовании на дооперационном этапе пациентки II группы со стационарным вариантом ЭЯ получали гормональную терапию в виде комбинированных оральных контрацептивов (КОК) достоверно чаще, чем пациентки с прогрессирующим вариантом (рис. 9).

Рис. 8. Объемы хирургического лечения при оценке отдаленных результатов

Рис. 9. Частота приема гормональной терапии у обследованных пациенток при оценке отдаленных результатов

Несмотря на то, что в литературе последних лет много работ посвящено эффективности терапии с применением агонистов гонадотропного релизинг-гормонов (а-ГнРГ) в лечении ЭЯ (Савельева Г.М. и соавт., 2002; Ищенко А.И. и соавт., 2003; Геворкян М.А. и соавт., 2008; Vercellini Р., et al., 1999; Blumenfeld Z., 2004), хотелось бы отметить крайне низкое использование данной группы препаратов у пациенток с прогрессирующим и стационарным вариантами ЭЯ и полное отсутствие данной терапии у обследованных III группы и возможно в связи с этим положительный эффект от проводимой гормональной терапии был

невысоким во всех группах исследования (31,0% - 29,0% - 25,0% соответственно).

Безусловный интерес представляет проблема выбора оптимального хирургического и гормонального лечения, позволяющего предупреждать возможные рецидивы, а так же сохранить репродуктивную функцию у пациенток с ЭЯ.

При оценке репродуктивной функции, нам удалось выявить некоторые различия в частоте первичного и вторичного бесплодия у пациенток различных морфофункциональных вариантов ЭЯ, но без статистически значимых отличий. Все пациентки были заинтересованы в наступлении беременности. Наступление беременности после проведенного хирургического и гормонального лечения примерно с одинаковой частотой отмечалось у пациенток с прогрессирующим и стационарным вариантами (23,0% и 24,0% соответственно) и с меньшей частотой у пациенток с регрессирующим вариантом ЭЯ (15,0%).

На этапе оценки отдаленных результатов лечения всем пациенткам при осмотре проводилось УЗИ, при котором удалось обнаружить наличие кисты яичника, примерно с одинаковой частотой у пациенток II и III группы (12,0% и 15,0% соответственно) и несколько реже (8,0%) у пациенток III группы.

При оценке отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения рецидивы возникли у 8 (16,0%) пациенток из 50 обследованных нами, то есть практически у каждой шестой пациентки. Все рецидивы заболевания были подтверждены гистологическими исследованиями операционного материала. Нам удалось установить, что рецидивы заболевания возникали с разной частотой в различных морфофункциональных вариантах: у пациенток с регрессирующим вариантом рецидивы возникли у 2 пациенток, со стационарным - у 5 обследованных, с регрессирующим - у 1 пациентки.

Таким образом, детальная оценка отдаленных результатов лечения помогла определить неоднородность течения различных

морфофункциональных вариантов ЭЯ. Результаты данного исследования выявили разновременность и хроническое волнообразное течение заболевания с разными стадиями его развития, сочетанием стабилизации и активности. Данное обстоятельство имеет большое клиническое значение, позволяющее выделить группы риска больных по развитию рецидива ЭЯ. В связи с высокой степенью риска рецидивирования эндометриоидного процесса, мы считаем целесообразным определение морфофункционального варианта ЭЯ при выборе тактики лечения пациенток с данной патологией.

ВЫВОДЫ:

1. У пациенток с эндометриоидными кистами яичников по сравнению с больными, имеющими кисты яичников неэндометриоидной природы, были выявлены определенные отличия в развитии и течении заболевания. Основными клиническими синдромами у больных с эндометриоидными кистами яичников были нарушения менструального цикла (27,2%) и выраженный болевой синдром (80,1%) с тенденцией к усилению боли в динамике развития заболевания и циклическим характером с усилением до и во время менструаций.

2. Морфологические варианты эндометриоза яичников: прогрессирующий, стационарный и регрессирующий не имели достоверно значимых клинических проявлений. Однако при этом, стационарный вариант эндометриоза яичников отражал разновременность и хроническое волнообразное течение заболевания с разными стадиями его развития, сочетанием стабилизации и активации.

3. Наиболее высокая экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона отмечалась в железистом компоненте эндометриоидных очагов при прогрессирующем и стационарном вариантах. Это связано с сохранностью эпителиальных структур в отличие от регрессирующего варианта, в котором преобладала макрокистозная трансформация и атрофия эпителия.

4.При иммуногистохимическом исследовании установлено, что пролиферативная активность (экспрессия Кл-67) при всех морфофункциональных вариантах эндометриоза яичников сохранялась, но была низкой в железах и строме, что имело прогностическое значение в отношении низкой вероятности малигнизации.

5. В эпителии и строме всех морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников была выявлена высокая экспрессия проапоптотического белка р53. При этом экспрессия антиапоптотического онкобелка Вс1-2 была самой высокой в железах при прогрессирующем варианте, что отражало высокий риск малигнизации при данном варианте эндометриоза яичников.

6. Отдаленные результаты у оперированных пациенток выявили низкий эффект от проведенной противорецидивной гормональной терапии, стойкое нарушение репродуктивной функции (26,0%), высокую частоту рецидивов (16,0%), а так же целесообразность выделения морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников для более корректного проведения адекватной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для улучшения качества ранней диагностики эндометриоза яичников целесообразно в практической работе проводить детальный расспрос о характере болевого синдрома, нарушений менструальной и репродуктивной функции, а также учитывать результаты функциональной диагностики.

2. Для повышения эффективности противорецидивной терапии и с целью восстановления менструальной и репродуктивной функции у пациенток с эндометриозом яичников целесообразно выделять морфофункциональные варианты эндометриоза яичников: прогрессирующий, стационарный и регрессирующий.

3. Учитывая волнообразное течение стационарного варианта эндометриоза яичников с разными стадиями заболевания (стабилизации и активации) и всегда функционально активного характера прогрессирующего варианта эндометриоза яичников, после хирургического лечения (в адекватном объеме) с противорецидивной целью рекомендовано проведение гормональной терапии с использованием а-ГнРГ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Дурасова, E.H. К вопросу о клинико-морфологических особенностях эндометриоза яичников/ E.H. Дурасова // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов к научно-практ. конф. молодых ученых - СПбМАПО, 2009. - С. 172-173.

2.Дурасова, E.H. Анализ клинических особенностей эндометриоза яичников/ E.H. Дурасова, Д.Ф. Костючек // Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии: мат. научно-практ. конф. -СПбГМА, 2009. - С. 83-85.

3.Дурасова, E.H. Анализ клинико-морфологических особенностей эндометриоиза яичников у пациенток различных возрастных групп/ E.H. Дурасова // Мат. III Междунар. конф. молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии». - Москва, 2009.- С.92-93.

4.Дурасова, E.H. Клинико-морфологические особенности эндометриоза яичников/ E.H. Дурасова, В.А. Печеникова // Вестник Росс, военно-мед. академии. - 2009. - № 1 (25), приложение (часть I). - С. 241.

5.Дурасова, E.H. К вопросу о симптоматике эндометриоидных кист яичников / E.H. Дурасова, Д.Ф. Костючек // Материалы I конгресса акуш.-гин. Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка». - Екатеринбург, 2009. - С. 30.

6.Дурасова, E.H. Возрастные клинико-морфологические особенности эндометриоза яичников / E.H. Дурасова // Актуальные проблемы медицины и биологии: мат. научно-практ. конф. — СПбГМА, 2010. - С. 5051.

7.Дурасова, E.H. Сравнительный анализ эндометриоза яичников и кист яичников неэндометриоидной природы / E.H. Дурасова, Д.Ф. Костючек, В.А. Печеникова // Ж. акуш. и женских бол. - 2011.- Т. LX, вып. 1.-С. 31-37.

8. Костючек, Д.Ф. Анализ эффективности дооперационной консервативной гормональной терапии при эндометриозе яичников / Д.Ф. Костючек, E.H. Дурасова, В.А. Печеникова // Актуальные проблемы медицины и биологии: мат. научно-практ. конф. - СПбГМА, 2010. — С. 49-50.

9.Печеникова, В.А. Морфофункциональные особенности эндометриоидных гетеротопий при различных видах эндометриоидной болезни / В.А. Печеникова, E.H. Дурасова // Вест. Росс. Гос. Мед. Университета. - 2008. -№3 (62), спец. Выпуск. - С. 115.

КШеченикова, В.А. Клинико-морфологические параллели при различных вариантах эндометриоза яичников / В.А. печеникова, Д.Ф. Костючек, E.H. Дурасова // Ж. акуш. и женских бол. - 2009. Т. LVIIf, вып. 5. - С. М.74-М75.

11.Печеникова, В.А. Клинико-морфологические и морфофункциональные особенности эндометриоза яичников / В.А. Печеникова, Д.Ф. Костючск, E.H. Дурасова // Ж. акуш. и женских бол. - 2010. - Т. LIX, вып. 5. - С. 110-117.

12.Печеникова, В.А. Клинико-морфологический анализ эффективности консервативной гормональной терапии наружного и внутреннего генитального эндометриоза / В.А. Печеникова, Д.Ф. Костючек, E.H. Дурасова // Вест. Росс, военно-мед. академии. - 2010. - №4 (32). — С. 8791.

Санкт- Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова

Подписано в печать 16.05.11 г. Заказ №210 Формат бумаги 60x84/16. Тираж 150 экз. Усл. печ.л. 1,5 Отпечатано в типографии «НЕВСКАЯ ПАЛИТРА»

Актуальность исследования.

В последние годы отмечается неуклонный рост частоты наружного генитального эндометриоза в структуре гинекологической заболеваемости, от 12 до 60% женщин репродуктивного возраста имеют это заболевание (Баскаков В.П. и соавт., 2002; Кира Е.Ф. и соавт., 2004; Адамян JI.B. и соавт., 2006; Ярмолинская М.И., 2009; Сонова М. М., 2010; Barbieri RL., 2000; Osteen К., 2005; Ozkan S., 2009; Taylor E., 2010). Молодой возраст больных эндометриозом, длительное и прогрессирующее течение заболевания, тяжесть клинических проявлений (упорный болевой синдром, маточные кровотечения, хроническая анемия, нейроэндокринные расстройства), стойкое нарушение репродуктивной функции, снижение трудоспособности и качества жизни определяют как медицинское, так и социальное значение этой распространенной патологии (Айламазян4 Э.К. и> соавт., 1997; Баскаков В.Пг и соавт., 1998; Адамян JI.B. и соавт., 2007; Рухляда H.H., 2009; Hornung D., et. al., 2000; Tomassetti С. et al. 2006; Antsiferova Y. et al., 2007; Taylor E.,

2010). Среди, всех поражений" наружного генитального эндометриоза ведущая роль принадлежит эндометриозу яичников, характеризующегося рецидивирующим течением и сопровождающегося бесплодием в репродуктивном возрасте, частота которого составляет 10 - 20%. Несмотря на большое число клинических и морфологических исследований, посвященных данной патологии, многие аспекты этой проблемы еще остаются неразрешенными.

Ранняя диагностика эндометриоза яичников чрезвычайно сложна. Свидетельством этого является тот факт, что 88% женщин, страдающих данным заболеванием, до момента установления истинного диагноза от 1 года до 7 лет наблюдаются с диагнозом "хронический сальпингоофорит" (Волков Н.И., 2001). Это связано со значительной вариабельностью проявления, отсутствием патогномоничных симптомов, многогранным характером нарушений, с нередкой субъективной интерпретацией данных, получаемых при оценке инструментальных методов обследования.

Эндометриоз яичников считается прогрессирующим заболеванием, распространенность и тяжесть процесса с годами возрастает (Reese К.А. et. al.,1996; Robert Z., et. al., 2003; Marsh E.E. et. al., 2005). Существует надежда, что при ранней диагностике -а лечении заболевания возможно приостановить его прогрессирование и снизить частоту бесплодия у данной группы больных (Ярмолинская М.И. и соавт., 2008). Значение эндометриоза яичников объясняется не столько его частотой, сколько ролью в генерализации процесса (Баскаков В.П. и соавт., 2002; Савицкий Г.А. и соавт., 2002; Сидорова И.С. и соавт., 2005; Ярмолинская М.И., 2009).

В настоящее время отсутствуют надежные неинвазивные методы клинической и лабораторной диагностики, позволяющие выявить эндометриоз яичников на этапе раннего амбулаторного обследования пациентки с бесплодием. УЗИ малого таза обладает высокой чувствительностью (57-90%) и специфичностью (89-99%) только при выявлении ЭКЯ (Демидов Н.В., 1990, 1999; Стрижаков и соавт., 1997; Адамян JI.B. и соавт., 2006; Рухляда H.H., 2009; Laufer М. R. et. al., 2003; Robert Z. et. al., 2003), но не позволяет выявить поверхностные импланты. Скрининговые методы диагностики эндометриоза яичников, основанные на определении сывороточных маркеров (СА-72; CA-15.3; CA-125), не получили широкого распространения вследствие высокой стоимости и низкой специфичности (Адамян JI.B. и соавт., 2004; Frackiewicz Е., 2000). Поэтому, в настоящее время, лапароскопия по-прежнему остается методом диагностики и лечения заболевания, увы, не на самых ранних его стадиях.

Анализ последних научных данных о методах лечения эндометриоза показывает, что не существует "золотого стандарта", более того, ни один медикаментозный препарат не обеспечивает стойкого клинического эффекта (Самойлова Т.Е. и соавт., 2008).

Особого внимания заслуживает дискутабельный вопрос о необходимости применения гормональных препаратов при эндометриозе яичников с целью предоперационной подготовки (Эдварде Р.Г. и соавт., 1997; Радзинский В.Е. и соавт., 2001; Адамян JI.B. я соавт., 2002, 2006; Koninckx P.R., 2000; Lyons Th. L., 2002). Также в литературных источниках имеются сообщения о нецелесообразности его проведения (Redwine D.B., 1997; Lubianca J.N. et. al., 1998).

Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на морфологические изменения в эндометриоидной кисте яичника, которые возникают под влиянием гормонотерапии (местами структурные особенности эндометриоидных кист не подвергаются столь выраженным изменениям), анатомически киста как полостное образование сохраняется (Железнов Б.И. и соавт., 1985; ЛищукВ.Д., 1993).

По мнению ряда авторов патогенетически обоснованным методом лечения больных генитальным эндометриозом по праву считается хирургическое вмешательство (Кулаков В.И. и соавт., 1996, 1997; Савельева Г.М. с соавт., 1996; Ищенко А.И., 2002; Сидорова И.С. и соавт., 2005; Унанян. A.JL, 2007; Сонова М.М:, 2010; Koninckx Ph.R. et. al.,1994; Redwine D.B., 1997; Reich H., 2001), однако и сейчас еще нет единого мнения об объеме оперативного вмешательства на яичниках.

Эндометриоидная киста яичников - одна из клинико-морфологических форм наружного генитального эндометриоза, склонная к частым рецидивам. Рецидивирование или персистенция эндометриоза после лечения является одной из наиболее дискутируемых проблем в современной гинекологии, обусловленной непредсказуемостью течения заболевания (Ищенко А.И. и соавт., 2003; Адамян JI.B. и соавт., 2006; Abbott J.А. et al., 2003). Большинство авторов согласны с тем, что в отсутствие метода, обеспечивающего точную оценку адекватности выполненного вмешательства, удаление всего эндометриоидного субстрата не может быть гарантировано ни одной хирургической методикой и тем более медикаментозной терапией. Частота рецидивирования эндометриоза яичников варьирует, по данным разных авторов, от 2 до 47% (Стрижаков А.Н. и соавт., 1996; Баскаков В.П. и соавт., 2002; Сидорова И.С. и соавт., 2005; Адамян JI.B. и соавт., 2006; Геворкян М.А. и соавт., 2008).

Определение гистологического строения удаленных макропрепаратов имеет большое значение для разработки методов лечения в послеоперационном периоде. В* литературе имеются единичные сообщения, касающиеся изучения морфологического строения стенки эндометриоидной кисты яичников (Колосов А.Е., 1985; Лищук В.Д., 1993; Куценко И.И., 1995; Кондриков Н.И. и соавт., 1996; Nisolle М. et al., 1988).

По мнению ряда авторов (Борисова Е.А., 2004; Сидорова И.С. и соавт., 2005), клинические особенности эндометриоидных кист яичников коррелируют с данными морфологических и иммуногистохимических исследований, подтверждающих генетически детерминированные два варианта течения эндометриоза — рецидивирующий и нерецидивирующий. Данный факт имеет большое практическое значение, а именно: при определении иммуногистохимических показателей в удаленной ткани эндометриоза яичников, с учетом других клинико-морфологических данных, можно достоверно прогнозировать рецидивирование процесса. Другие авторы считают целесообразным деление эндометриоидных образований яичников на следующие варианты — железисто-кистозный и кистозный (Лищук В.Д., 1993; Колосов А.Е., 1995; Радзинский В.Е. и соавт., 2001; Ищенко А.И. и соавт., 2002; Адамян Л.В. и соавт., 2004; Пашкова A.B., 2004; Михалева Л.М. и соавт., 2006).

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о неясности, спорности и недостаточной изученности многих вопросов: ранней клинической диагностики, морфофункциональной оценки, причины частого рецидива заболевания, отсутствия эффективности медикаментозной терапии, в том числе и гормональной.' Анализируя данные литературы последних лет, мы не встретили работ, в которых была бы доказана целесообразность подразделения эндометриоидных образований яичников по типу морфофункциональной активности (растущий, стабильный, регрессивный, смешанный). Необходимость таких исследований актуальна для решения вопросов рациональной лечебной тактики, профилактики и прогнозирования рецидивов эндометриоидных образований яичников. Все это обуславливает актуальность настоящего исследования.

Целью исследования явилось комплексное клиническое, морфологическое и иммуногистохимическое1 исследование различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников, анализ отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения. Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ клинических проявлений эндометриоза яичников и поражения яичников неэндометриоидной природы.

2. Изучить клинические проявления различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников.

3. Провести комплексный морфологический и иммуногистохимический анализ различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников.

4. Сравнить отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников.

Научная новизна:

Было показано, что различные морфофункциональные варианты эндометриоза яичников не имеют статистически достоверных различий по клиническим проявлениям. При проведении морфологического исследования установлена высокая функциональная активность прогрессирующего варианта эндометриоза яичников. Морфофункциональные особенности стационарного варианта эндометриоза яичников отражают разновременность и хроническое волнообразное течение заболевания с разными стадиями его развития, сочетанием стабилизации и активации.

Иммуногистохимические исследования показали, высокую экспрессию рецепторов эстрогенов и прогестерона в железистом компоненте эндометриоидных очагов при прогрессирующем и стационарном вариантах эндометриоза яичников, что связано с преобладанием микрокистозного и смешанного вариантов формообразовательного процесса по сравнению- с регрессирующим вариантом эндометриоза яичников. Все три морфофункциональных варианта эндометриоза яичников характеризуются низкой экспрессией Кл-67 и высокой экспрессией проапоптозного белка р53. При этом экспрессия антиапоптозного белка Вс1-2 в железах при прогрессирующем варианте повышена, что увеличивает риск малигнизации при данном варианте эндометриоза яичников.

Были изучены отдаленные: результаты; хирургического и комбинированного лечения; различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников.

Теоретическая и практическая значимость работы:

При обследовании пациенток с кистами яичников необходимо обращать внимание на характер и выраженность болевого, синдрома, характер нарушений менструального; цикла и наличия бесплодия; в анамнезе, что позволяет заподозрить эндометриоидный характер поражения.

Установлены гистологические и иммуногистохимические признаки морфофункциональной активности эндометриоза яичников. При анализе отдаленных результатов лечения различных морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников выявлена высокая частота рецидивов при стационарном варианте, что определяет необходимость дифференцированного подхода в лечении различных вариантов эндометриоза яичников.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Различные проявления болевого синдрома, нарушения менструальной и репродуктивной функции характерны для пациенток с эндометриоидными кистами.

2. Клинические проявления различных морфофункциональных вариантов т эндометриоза яичников не имеют статистически достоверных отличий.

3. Иммуногистохимические исследования показали высокую экспрессию рецепторов эстрогенов и прогестерона в железистом компоненте эндометриоидных очагов при прогрессирующем и стационарном вариантах эндометриоза, яичников, низкую экспрессию Ki-67 и высокую экспрессию р53 во всех трех .морфофункциональных вариантах и что особенно- значимо - высокая экспрессия антиапоптотического онкогена Вс1-2 при прогрессирующем- морфофункциональном варианте эндометриоза яичников. г i

4. Три морфофункциональных варианта эндометриоза яичников имеют различную функциональную активность, что определяет выбор противорецидивной терапии.

Апробация работы и личный вклад автора

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции в ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова «Актуальные проблемы медицины и биологии» (27-30 апреля 2010г., Санкт-Петербург). Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, в практику гинекологического отделения клиник академии.

Иммуногистохимическое исследование проведено автором совместно с сотрудниками в патологоанатомическом отделении Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова МЧС России.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 113 отечественных и 100 зарубежных источников, приложения. Материалы диссертации изложены на 186 страницах машинописного текста, иллюстрированы 27 таблицами и 34 рисунками.

149 ВЫВОДЫ:

1.У пациенток с эндометриоидными кистами яичников по сравнению с больными, имеющими кисты яичников неэндометриоидной природы были выявлены определенные -отличия в развитии и течении заболевания. Основными клиническими синдромами у больных с эндометриоидными кистами яичников были нарушения менструального цикла (27,2%) и выраженный болевой синдром (80,1%) с тенденцией к усилению боли в динамике развития заболевания и циклическим характером с усилением до и во время менструаций.

2.Морфологические варианты эндометриоза яичников: прогрессирующий, стационарный и регрессирующий не имели достоверно значимых клинических проявлений. Однако при этом, стационарный вариант эндометриоза яичников ' отражал разновременность и хроническое волнообразное течение заболевания с разными стадиями его развития, сочетанием стабилизации и активации.

3. Наиболее высокая экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона отмечалась в железистом компоненте эндометриоидных очагов при прогрессирующем и стационарном вариантах. Это связано с сохранностью эпителиальных структур в отличие от регрессирующего варианта, в котором преобладала макрокистозная трансформация и атрофия эпителия.

4.При иммуногистохимическом исследовании установлено, что пролиферативная активность (экспрессия Кл-67) при всех морфофункциональных вариантах эндометриоза яичников сохранялась, но была низкой в железах и строме, что имело прогностическое значение в отношении низкой вероятности малигнизации.

5.В эпителии и строме всех морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников была выявлена высокая экспрессия проапоптотического белка р53. При этом экспрессия антиапоптотического онкобелка Вс1-2 была самой высокой в железах при прогрессирующем варианте, что отражало высокий риск малигнизации при данном варианте эндометриоза яичников.

6. Отдаленные результаты у оперированных пациенток выявили низкий эффект от проведенной противорецидивной гормональной терапии, стойкое нарушение репродуктивной функции (26,0%), высокую частоту рецидивов (16,0%), а так же целесообразность выделения морфофункциональных вариантов эндометриоза яичников для более корректного проведения адекватной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для улучшения качества ранней диагностики эндометриоза яичников целесообразно в практической работе проводить детальный расспрос о характере болевого синдрома, нарушений менструальной и репродуктивной функции, а также учитывать результаты функциональной диагностики.

2. Для повышения эффективности противорецидивной терапии и с целью восстановления менструальной и репродуктивной функции у пациенток с эндометриозом яичников целесообразно выделять морфофункциональные варианты эндометриоза яичников: прогрессирующий, стационарный и регрессирующий.

3. Учитывая волнообразное течение стационарного варианта эндометриоза яичников с разными стадиями заболевания (стабилизации и активации) и всегда функционально активного характера прогрессирующего варианта эндометриоза яичников, после хирургического лечения (в адекватном объеме) рекомендовано проведение гормональной терапии (с использованием а-ГнРГ) с противорецидивной целью.

152