Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Комплексное непосредственное, раннее и отдаленное ортопедическое лечение пациентов после операционных вмешательств на челюстях

На правах рукописи

СЫЧ Алексей Владимирович

КОМПЛЕКСНОЕ НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ, РАННЕЕ И ОТДАЛЕННОЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИОННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЧЕЛЮСТЯХ

14.01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 ОКТ 2012

Воронеж-2012

005053341

005053341

Работа выполнена в Государственном бюджетом образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития». Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации Лесных Николай Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации Губин Михаил Аркадьевич, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития», профессор кафедры стоматологии ИДПО. кандидат медицинских наук Лесников Роман Владимирович, Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения городского округа города Воронеж «Детская клиническая стоматологическая поликлиника №2», главный врач Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

Защита состоится «££» ag^J^g W 20^ г. в _._ часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: 394036, Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития».

учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-

стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития».

Автореферат разослан «ЯУ » Q't'tyCTH Ученый секретарь диссертационного совета

Глухов A.A.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Анализ литературных данных показывает, что рост социальной напряженности, ухудшение экологической обстановки, ухудшение криминальной ситуации в стране в исследуемые годы привели к увеличению числа дефектов лица и зубочелюстной системы в результате травм, ранений, врожденных патологий и онкологических заболеваний (A.C. Щербаков, 1996; В.М. Безруков, Т.М. Лурье, 2000; Б.П. Марков, И.Ю. Лебеде![ко, В.В. Еричев, 2001; Н.И. Лесных, 2003; С.И. Абакаров, 2003; С.Д. Арутюнов, 2005; В.В. Карасева, 2008; Е. Wordak, 1991).

Перед стоматологами возрастает актуальность проблемы по физической, нравственной, психологической, социальной реабилитации больных с врожденными, постгравматическими, послеоперационными дефектами и деформациями областей лица и зубочелюстной системы, осложненные нарушением функции дыхания, речи, жевания, глотания (М.А. Губин, Н.Г. Коротких, 2002; Б.С. Владимиров, 2003; Н.И. Лесных, 2003; A.C. Арутюнов, 2012; W. Jack, James С. Lemon, Gordon Е. King, 1994).

Одним из путей решения проблемы могут быть положительные результаты научных исследований в области улучшения характеристик существующих конструкций челюстно-лицевых протезов (A.A. Градобоев, В.В. Калмыков, 2005).

Также малоизученной остается микрофлора полости рта сложно-челюстных больных. В полости рта находится больше различных видов бактерий, чем в остальных отделах желудочно-кишечного тракта. Расстройства жевания, глотания, слюноотделения и различные дефекты способствуют увеличению микроорганизмов полости рта (Е.А. Братин, 2003; В.А. Кунин, 2006; R.D. Lamont, 2010).

В связи с этим основной целью и задачами в нашей работе стали поиски путей в комплексе реабилитационных мероприятий, как строго индивидуального, дифференцированного методологического подхода к обследованию, терапевтическому, гастроэнтерологическому и ортопедическому лечению оперированных пациентов по поводу онкологических заболеваний, после резекции верхней челюсти, с целью улучшения качества жизни больных.

Цель исследования: повышение эффективности непосредственного, раннего и отдаленного ортопедического лечения пострезекционных дефектов челюстей с применением модифицированных базисных полимеров, обладающих лечебными свойствами.

Задачи исследования:

1. Изучить физико-механические, санитарно-химические и токсикологические свойства эластичных силиконовых подкладок Molloplast® В и Mollosil® фирмы DETAX Gmbh & Co. KG (Германия) ГТМ-С (Украина), модифицированных Винилином.

2. Определить оптимальные количество Винилина для введения в структуру мягких пластмасс дня изготовления непосредственных, ранних и отдаленных челюсгно-лицевых протезов.

3. Изучить микробную и грибковую обсемененность полости рта и поверхности комбинированных, съемных челюстно-лицевых протезов у пациентов.

4. Изучить влияние конструкций челюстно-лицевых протезов на репаративные, атрофические процессы, функциональную и эстетическую эффективность у пациентов.

Новизна исследования. Впервые разработан метод для изготовления иммедиат протезов и замещающих протезов с обтуратором с мягкой подкладкой, модифицированной Винилином (положительный результат формальной экспертизы патента на изобретения, заявка №2012100609/14(000850) от 10 января 2012г.), обеспечивающий положительный репаративный эффект.

Разработан способ соединения Винилина с эластичными силиконовыми пластмассами Molloplast® В, Mollosil® и ПМ-С, применяемых для изготовления базисов формирующих двухслойных челюстно-лицевых протезов (ISO 10139-1; ISO 10993; ISO 7405), за счет чего резко снижено отрицательное влияние полимеров на ткани протезных ложа и поля.

Изучены физико-механические свойства медицинских кремнийорганических полимеров Molloplast® В, Mollosil® и ПМ-С модифицированных Винилином.

Экспериментально выявлена возможность диффузии Винилина из основы полимерной матрицы.

По результатам исследований санитарно-химических и токсикологических характеристик Molloplast® В, Mollosil® и ПМ-С модифицированных Виншшном, доказано отсутствие токсичности.

Исследована динамика воспалительных процессов слизистой оболочки, дана сравнительная характеристика атрофических процессов тканей протезного ложа и функционально-эстетическая эффективность пользования комбинированными протезами с различными мягкими подкладками.

Исследовано влияние депонировшшых лекарственных веществ на динамику изменения грибковой и бактериальной микрофлоры полости рта.

Практическая значимость работы. Для врачей и зубных техников разработаны методические рекомендации и инструкции по изготовлению комбинированного протеза с мягкой подкладкой содержащей Винилин.

Предложенная технология изготовления мягкого базиса протезов, повышает физико-механические показатели базисных материалов, увеличивает прочность соединения мягкого и жёсткого слоев базиса протезов. Данный состав отвечает требованиям ISO 10139-1; ISO 10993; ISO 7405 и по результатам исследования нами рекомендуется к применению в клинике ортопедической и хирургической стоматологии после резекции верхней челюсти.

Изготовление мягкого слоя базиса протеза, учитывающего клинические особенности протезных ложе и поля, позволяет создавать щадящий режим жевательного давления с базиса протеза и условия для нормальной трофической функции в подлежащих тканях, особенно важный при состояниях после оперативного вмешательства.

Эластичные полимеры на основе композиций из силиконовых пластмасс Mollosil® и Molloplast® В, модифицированные Винилином, обеспечивают лучшую диффузию в свою структуру кератопластических средств на масляной основе, такие, как масло шиповника и облепихи.

Модифицирующая добавка Винилина снижает экстрагирование токсических компонентов из базисных пластмасс, что уменьшает токсико-аллергическое воздействие мягкой подкладки на ткани протезных ложа и поля.

Модифицирующая добавка Винилина снижает бактериальную, грибковую обсемененность челюстно-лицевых протезов и уменьшает содержание Н. Pylori в полости рта при совместном медикаментозном лечении.

Улучшение физико-механических и химических свойств базисных эластичных пластмасс позволяет получить более точные и качественные конструкции формирующего комбинированного съемного пластиночного протеза с мягкой подкладкой из MoIIoplast® В или Mollosil®, что способствует снижению воспалительных и атрофических процессов тканей протезного ложе, увеличения площади протезных поле и ложе, фиксации и стабилизации челюсгно-лицевого протеза, повышению функциональной эффективности протезов при сложных клинических условиях в полости рта, повышению качества жизни пациентов после резекции верхней челюсти.

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии ИДГТО ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцзазвития России, на кафедре хирургической стоматологии с челюстно-лицевой хирургией ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцзазвития России, внедрены в лечебный процесс на кафедре хирургической стоматологии с челюстно-лицевой хирургией, в практику стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцзазвития России.

Апробация работы. Основные результаты и положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях: 1 научно-практическая конференция интернов и клинических ординаторов с докладом «Инновационные направления в медицине» (Воронеж, 2008), П молодежный инновационный форум с докладом «Повышение эффективности применения эластичного слоя комбинированных съемных протезов» (Воронеж, 2009), П1 молодежный инновационный форум с докладом «Исследование эластичного слоя

6

съемных комбинированных протезов, модифицированных Винилином» (Воронеж, 2010), VI молодежный инновационный форум с докладом «Ортопедическое лечение дефектов челюстей с применением модифицированных базисных полимеров, обладающих лечебными свойствами» (Воронеж, 2012), VI молодежный инновационный форум с докладом «Особенности микрофлоры полости рта у пациентов до и после резекционных операций» (Воронеж, 2012), V Всероссийская конференция молодых ученых с докладом «Исследование влияния мягкой подкладки протеза, модифицированной Винилином, на микрофлору полости рта у пациентов с резекцией верхней челюсти» (Воронеж, 2012). Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтической стоматологии с курсом физиотерапии, ортопедической стоматологии ИДПО, детской стоматологии, коллектива стоматологической поликлиники Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2012 г.).

Публикации. Основное содержание диссертационной работы опубликовано в 5 научных работах, включая 1 статью в издании, рекомендованном ВАК.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Эластичные полимеры из силиконовых пластмасс Molloplast® В и Mollosil® с Винилином в соотношении 10 к 1 мас.ч. соответствуют требованиям ISO 101391; ISO 10993; ISO 7405, необходимым в клинике ортопедической стоматологии и могут быть применены в качестве мягкой подкладки в комбинированных базисах съемных челюстно-лицевых протезов.

2. Челюстно-лицевые протезы с модифицированной мягкой пластмассой улучшают репаративные процессы, снижают уровень воспалительной реакции, атрофических процессов тканей протезного ложа и повышают функциональную эффективность ортопедического лечения.

3. Челюстно-лицевые протезы с эластичным базисом модифицированным Винилином снижают сроки реабилитации после резекции верхней челюсти, улучшают качество жизни пациентов.

4. Комбинированные челюстно-лицевые протезы с модифицированной эластичной

7

пластмассой Винилином снижают уровень грибковой и бактериальной обсемененности совместно с медикаментозным лечением. Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 33 рисунками. Указатель литературы содержит 223 источника, из них работ 177 отечественных и 46 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В связи с поставленными задачами, в исследование были включены результаты ортопедического лечения 20 больных, находившихся под наблюдением и лечением в течение последних 5 лет, перенесших типичную одностороннюю резекцию верхней челюсти, с наиболее встречающимися в клинике видами дефектов верхней челюсти по М.А. Слепченко (1974): 3 тип.

Причиной резекции у всех больных являлись различной этиологии новообразования средней зоны лица и гайморовой пазухи, которые пролечены с применением курсов радио и химиотерапии.

Распределение обследованных пациентов в группах по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациентов в группах

Группы Пол Возраст (полных лет) Всего

17-30 31-40 41-50 51-60 60+ больных

1 Муж. 1 0 0 1 2 4

Жен. 1 1 1 2 1 6

2 Муж. 0 1 1 1 2 5

Жен. 1 0 1 1 2 5

Итого 3 2 3 5 7 20

Средний возраст пациентов составил 59 лет, когда необходимость в скорейшей медицинской психологической, трудовой и социальной реабилитации совершенно очевидна.

Клинические методики исследования.

Обследование пациентов: анатомические изменения лица после резекции, речевая артикуляция, выявляли анатомические и функциональные особенности зубочелюстной системы, состояние слизистой оболочки полости рта по В.Н. Копейкину (1993). Диагноз при полной потере зубов ставился по А.И. Дойникову (1967). Дефекты зубных радов, оставшейся здоровой челюсти, определяли по Е.И. Гаврилову (1986). Изучение атрофических процессов проводилось на диагностических моделях до лечения и через 12 месяцев.

Динамику воспалительных процессов слизистой оболочки исследовали макрогистохимической реакцией, с применением растворов общеизвестных красителей, используемых в стоматологии и гинекологии (3% р-р толуидинового синего, 3% р-р азур-эозина) (Н.И. Лесных, 2000). Измерения проводились на 13-14, 1516, 18-19, 23-24, 28-29, 33-34, сутки. Для измерения площади зон воспаления применялся специализированный графический пакет GIMP 2,0.

Для изучения степени влияния протезов на уровень атрофических процессов беззубого альвеолярного отростка и в области срединного небного шва верхней челюсти, после резекции, перед началом лечения и через 12 месяцев больным по разгружающим слепкам изготавливались контрольные модели, по которым проводились измерения на видоизмененном параллелометре с головкой часового типа с точностью 0,01 мм. Проведен биометрический анализ 40 моделей челюстей (Н.И. Лесных, 2003).

Степень устойчивости протеза и качества протезирования определялась по Б.В. Свирину (1986).

Протезирование проводилось по трехэтапной методике, при этом пациенты первой группы, получали лечение по ранее предложенной методике (Н.И. Лесных, 2003). Во второй группе на всех этапах протезирования в структуру эластичного базиса в качестве лекарственного препарата введен винилин 10,0% к массе полимера,

9

для обеспечения длительного лечебного действия на слизистую оболочку полости рта. Перед хирургической операцией по односторонней резекции верхней челюсти проводили следующие клинико-лабораторные этапы.

По функциональным слепкам, готовились рабочие и диагностические гипсовые модели челюстей, из смеси гипса медицинского 2 типа промышленного производства и гипса зуботехнического высокопрочного ЗВГ-01 «Супергипс-Ц», ТУ 9391-00310614163-97, 4 типа минеральный (производство ООО «Целит» г. Воронеж) в пропорции 70:30 (гипс: супергипс) (Е.В. Смирнов, 2005).

На диагностической модели проводился биометрический анализ с нанесением необходимых данных клинического обследования, в виде разметки модели, совместно с хирургом в зависимости от планируемого оперативного вмешательства на верхней челюсти, далее готовилась рабочая модель.

Рабочая и вспомогательная модели загипсовывались в среднеанатомический артикулятор в положении центральной окклюзии.

В первой группе на 1 этапе изготавливалась двухслойная разобщающая формирующая конструкция, где роль, формирующую ретенционное углубление в щечной и вестибулярной области выполняла разнопеременная по толщине мягкая пластмасса МоНорЫ® В и МоНобП®, для коррекции (Н.И. Лесных, 2003). Второй этап, формирующий протез с обтурирующей частью с мягкой подкладкой до завершения процесса эпителизации протезного поля. Третий этап - окончательный восстановительный протез.

Рис. 1. Двухслойная разобщающая конструкция с зубным рядом, с эластичным слоем

Во второй группе на 1 этапе изготавливалась двухслойная разобщающая формирующая конструкция с зубным рядом, с эластичным базисом из силиконовых

эластомеров Molloplast® В и Mollosil®, для коррекции с введенным в их структуру 10% Винилина. Второй этап, формирующий протез с обтурирующей частью с из силиконовых эластомеров Molloplast® В и Mollosil®, для коррекции с введенным в их структуру 10% Винилина, до завершения формирования протезного ложа. 3 этап -окончательный восстановительный протез.

Пациентам обеих групп после операции резекции верхней челюсти протезы накладывали в операционной с момента остановки сильного кровотечения (5-10 мин), но не позднее 60 мин, предварительно их стерилизовали по методике Криштаба С.И.(1983), пропитывали облепиховым маслом.

В качестве лекарственного средства вводимого в состав эластомеров Molloplast® В и Mollosill® использовался Винилин. Готовили эластичный слой, следующим образом: помещали винилин в закрытый одноразовый шприц объемом 5 мл, затем в теплую воду при температуре 50 град. Ориентировочно на практике 1 мас.ч. равна 1 полной капли нагретого до 45-50° С и выдавленного из шприца Винилина.

На рабочей модели пластинкой из бюгельного воска выкладывался будущий дифференцирующий слой эластичной подкладки, разнопеременной толщины. Тесто жесткой пластмассы («Фторакс») закладывали в ту часть кюветы, где находятся искусственные зубы, запрессовывали с удалением излишек. После раскрытия половинок кюветы аккуратно удаляли с рабочей модели восковую композицию с разнопеременной толщиной, затем наносилось тесто Molloplast®B с введенным в структуру силиконового эластомера 10 мас.ч. Винилина.

После паковки форму закрывали и ставили под пресс, затем кювету зажимали в бюгель и помещали в термостат, медленно поднимая температуру в течение часа до 100 °С, с выдержкой при этой температуре в течение 150 минут.

Затем форму охлаждали на воздухе. Протез выпрессовывали через 70-80 мин., когда в центре кюветы температура достигала 40-50°С. После шлифования, полирования, припасовку и наложение протезов в полости рта производили по обычной методике.

При необходимости коррекции протезов использовался Mollosill®, в первой группе в чистом виде, во второй с Винилином 10%.

11

Выдавливали необходимые объемы базы и катализатора. Базовый полимер совмещали с 10,0 мас.ч. Винилина и тщательно растирали шпателем на стекле при комнатной температуре в течение 30 сек. По достижению однородности состава массы, в нее вносили катализатор и тщательно перемешивали в течение 60 секунд, равномерно распределяли на поверхность акрилатного базиса предварительно обработанного адгезивом. Затем съемный протез отформовывали в полости рта под жевательным давлением и функциональными пробами в течение 5-10 минут.

Пациентам первой и второй группы обтуратор изготавливался через 15-18 суток, а постоянный протез на 28-34 сутки.

Методики физико-механических исследований. Материалы, применяемые в ортопедической стоматологии, для изготовления зубных протезов должны обладать прочностью, т.е. способностью сопротивляться и быть устойчивыми к действию механических сил, постоянно действующих в полости рта и способных вызвать деформацию или его разрушении.

Для изготовления образцов из пластмассы Molloplast® В брали 2 г пластмассы и Винилин в соотношении 9 к 1, помещали в фарфоровую ступку, тщательно растирали пестиком, перемешивали до получения однородной массы и закладывали в заранее приготовленную фторопластовую форму, равномерно распределяя ее по всей поверхности модели. После паковки массы форму закрывали и зажимали при помощи винтов, постепенно повышая давление. Затем кювету ставили в термостат и доводили температуру до 100°С с выдержкой в течение 150 мин.

Далее форму охлаждали на воздухе и обрабатывали пластмассовые образцы обычным методом.

Образцы из силиконовых олигомеров ПМ-С и Mollosil® готовились в стальных пресс-формах с фторопластовым разделительным слоем. Испытания по определению прочностных свойств проводились по ISO R52 на машине ZM-10.

Твердость стоматологических материалов определялась способом Шора по ГОСТ 24621-81.

При испытании на растяжение образец в виде лопатки закрепляли в плоских зажимах разрывной машины и растягивали при постоянной скорости (10 мм/мин) взаимного перемещения захватов.

Эластичность материала базиса съемного пластичного протеза определяется степенью релаксации напряжения.

Изучение миграционных процессов Винилина из силиконовых пластмасс проводили в соответствии с ГОСТ 14926-81 на образцах диаметром 50 мм с толщиной не менее 5 мм. Для определения динамики миграции во времени снимали показатели после определенной выдержки под давлением 5 кг: через 1, 3, 6, 10, 13 и 16 суток при комнатной температуре 18 - 20°С. Взвешивание сорбированного вещества в фильтре проводили с точностью до 0,0001 г.

Методики санитарно-химических и токсикологических исследований. Санитарно-химические исследования были направлены на изучение уровня миграции химических соединений, вымывающихся из базисного материала в водной вытяжке. Для оценки суммарного количества продуктов, вымывающихся из изучаемых материалов, использовали следующие методы:

нахождение восстановительных примесей по расходу 0,02 М раствора тиосульфата натрия, затраченного на их определение; - определение ультрафиолетового поглощения, т.е. оптической плотности вытяжек;

определение индивидуальных химических соединений в вытяжках с помощью метода высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Методики микробиологических исследований. Бактериальное исследование слизистой оболочки полости рта проводилось по методикам приказа № 535 Министерства здравоохранения СССР от 22 апреля 1985 года «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждениях».

Заборы материала для посева проводились с момента появления пациента в

клинике после операции и перед окончательным протезированием в среднем с

интервалом в 2 месяца, проводился ватным тампоном со слизистой оболочки,

13

граничащей с послеоперационным дефектом у пациентов с резекцией верхней челюсти.

Также выявлялось наличие H.Pylori в полости рта у сложночелюстных больных с помощью тест системы Хелик.

Результаты исследований заносили в компьютерную базу данных с использованием специализированного программного обеспечения на платформе MS Access 97/2000. Для статистической обработки полученного массива использовались программные пакеты Statistica for Windows 5.0.

Результаты экспериментальных исследований. Введение небольших количеств Винилита в ПМ-С до 1,0 мас.ч. приводит к увеличению прочности до 2,30 МПА, в отличие от 1,8 МПа для стандарта. При введении Винилина более 2,0 мас.ч. наблюдается снижение прочности, при концентрации модификатора 10,0 мас.ч. она достигает 1,8 МПа. Прочностные характеристики при содержании модификатора до 10,0 мас.ч. находятся на уровне стандартной композиции.

В отличие от прочности на разрыв твердость композиций монотонно убывает с увеличением вводимого Винилина и снижается в полтора раза. Подобная закономерность отмечена и для эластичности по отскоку, исключением является содержание Винилина в количестве 10.0 мас.ч. - здесь наблюдается рост эластичности в 1,5 раза (табл. 2).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о хорошей совместимости Винилина, даже при содержании модификатора в количестве 10,0 мас.ч., обеспечивая высокие показатели прочностных свойств композиций.

Исследование свойств композиций Mollosil® - Винилин проведено при содержании Винилина в количестве: 1; 2,5; 5,0; 10,0 мас.ч. Были изучены все выше изложенные варианты совмещения компонентов.

Для пластмассы Mollosil® в целом наблюдается стабильность физико-механических свойств, особенно в области пласгоэластических показателей.

Результаты физико-механических свойств композиций полученных путем совмещения базового полимера Mollosil® с Винилином с последующим отверждением катализатора представлены в таблице 2.

Таблица 2

Влияние количества винилина на физико-механические свойства композиций на основе силиконовой пластмассы МоШмИ® и ПМ-С

Состав композиции Количество винилинав композиции, м.ч. о, МПа % Нш.усл. ед. Но, % т, мг/см2

1 2 3 4 5 6 7

ПМ-С Базовый полимер (стандартный образец) 1,80 295 40 20

1,0 2,30 298 34 19

2,5 2,16 293 32 17

5,0 2,00 288 28 16

10,0 1,80 290 25 35 1,0

МоНобН® Базовый полимер (стандартный образец) 1,03 293 25 35

1,0 1,03 282 25 35

2,5 1,04 280 24 35

5,0 1,20 285 25,5 33

10,0 1,04 190 | 20 31 4,5

"■количество винилина в расчете на 100 м.ч. полимера

С увеличением процентного соотношения Винилина твердость значительно снижается у материала Мо11ор1ай® В.

Существенным отличием деформационной зависимости модифицированной пластмассы МоИорЫ® В является значительная упругость и эластичность пластмассы. Причем, зависимость деформации от количества модификатора для пластмассы МоНор^® В очевидна.

Изменение физико-механических свойств «МоИорЫ® В» - Винилин отражено в таблице 3.

В целом следует отметить, что многообразие групп в молекулярном составе Винилина обеспечивает более активное взаимодействие с силиконовой основой, независимо от состава изучаемых полимеров.

Таблица 3

Свойства композиций [\lolloplast" В, модифицированных Винилином

Силоксан »Винилина, % Нш, усл. ед. Но, % с, МПа % Наблюдения

чистый 42 32 0.89 232 Отверждение при 100°С

1 38 32 0,95 242

Мо11ор1аЯ® В 2,5 34 32 1,12 250 Смешение хорошее;

5 29 31 1,47 264 Т=100°С в течение 1 ч 20 мин.

10 24 30 1.76 286

Для композиции на основе МоПор^* В стабильная миграция Винилина отмечена за 15 сут. и составила 1 мг/см2, а затем наблюдалось постепенное уменьшение миграции Винилина

У композиции на основе пластмассы «ПМ-С» максимальная величина миграции винилина за сутки составила чуть выше 1 мг/см2, а затем наблюдалось резкое снижение и медленная миграция Винилина завершалась на 22 сутки (рис.2).

Время, сут

Рис. 2. Суточная зависимость миграции Винштина композиций ПМ-С - Винилин (1), МоПобИ® - Винилин (2), МоЦор1ай® В - Винилин (3).

Композиция МоИобП® с содержанием 10.0 мас.ч. Винилина обеспечивает миграцию в первые сутки в количестве 4,5 мг/см2, что способствует более эффективному лечебному действию по сравнению с модифицированной пластмассой ГТМ-С. Миграция винилина продолжается в течение 28 суток (рис. 2).

Эластичные полимеры на основе композиций из силиконовых пластмасс МоНовИ® и Мо11орЫ® В, модифицированные Винилитом, обеспечивают лучшую диффузию в свою структуру кератопластических средств на жировой основе.

Для пластмассы МоНобМ19 в целом наблюдается стабильность физико-механических свойств, особенно в области пласгоэластических показателей, а если учитывать, что миграция винилина максимальна для данной композиции, то данные результаты позволяют выбрать данный материал оптимальным для модификации.

Водные вытяжки двухслойного базиса, анализировались методом газожидкостной хроматографии на содержание возможных примесей, как в жестком, так и эластичном базисах. В пределах чувствительности определения, не были обнаружены предполагаемые токсические продукты деструкции, для всех примесей обнаружено их присутствие в виде следов (табл. 4).

Таблица 4

Санитарно-химические показатели Изучаемые материалы Допустимые значения санитарно-химических показателей

ПМ- С МоИоэП ® Мо11ор1 аэ^В ПМ-С модифицирован ный Винилином Мо11оя1® модифицирован ный Винилином Мо11ор1аз1® В модифициров энный Винилином

ДрН(ед.рН) -0,78 -0,53 -0,77 -0,73 -0,35 -0,67 ±1,0

Д V мл 0,02м тиосульфата натрия 0,049 0,046 0,052 0,17 0,12 0,14 ±1,0

Д. ед. ОП при 220-310 нм (оптическая 0,042 0,0049 0,048 0,19 0,05 0,07 ±0,30

Модифицированный Винилитом эластичный слой на основе композиций из силиконовых пластмасс МоНозП® и МоНорЫ® В блокирует выделение вредных веществ из жесткой пластмассы, тем самьм снижая её токсичность.

На основании сравнения ИК спектров, выделившееся вещество в процессе миграции компонентов, соответствует Винилину.

Результаты клинических исследований.

Макрогистохимическое исследование всей поверхности слизистой оболочки протезного ложа и поля верхней челюсти дало следующие результаты:

В результате измерений в первой группе было выявлено, что воспаление между 13-14 и 15-16 сутками уменьшилось на2430 мм2, между 15-16 и 18-19сутками на 5618 мм2, между 18-19 и 23-24 сутками на 1492 мм2, между 23-24 и 28-29 на 3002 мм2, между 28-29 и 33-34 сутками на 1746 мм2 .

В результате измерений во второй группе было выявлено, что воспаление между 13-14 и 15-16 сутками уменьшилось на 1996 мм2, между 15-16 и 18-19 сутками на 6146 мм2, между 18-19 и 23-24 сутками на 948 мм2, между 23-24 и 28-29 на 3080 мм2, между 28-29 и 33-34 сутками на 2802 мм2 (рис. 3).

мм2 60000

50000 40000 30000 200001 10000 0

I I I

1 I I

й I :

5 I

I

: I

' I

I

11 группа

12 группа

13-14 15-16 18-19 23-24 28-29 33-34 Д™

Рис. 3. Динамика изменения площади воспаления в 1 и 2 группах.

Согласно проведенным исследованиям кожные покровы, слизистая оболочка щеки, мягкого неба и преддверия полости рта сформировались у пациентов второй группы на 14-16 сутки, без осложнений репаративных процессов.

По данным исследований эгптгелизация в первой группе наступает на 18 сутки. Во второй группе эпителизация наступает на 17 сутки.

По результатам измерений атрофии по альвеолярному гребню верхнечелюстного отростка в первой группе за 12 месяцев атрофия в среднем на одного человека составила 1,7±0,58 мм (Р<0,05). Во второй группе атрофия альвеолярного гребня за 12 месяцев в среднем составила 1,43 ±0,08 мм (Р<0,05).

В произведенных измерениях атрофии в первой группе по линии резекции, атрофия за 12 месяцев составила 2,15±0,08 мм (Р<0,05)мм. Во второй группе этот показатель составляет 1,6±0,08 мм (Р<0,05) (рис. 4).

Атрофия по альвеолярному гребню верхней челюсти 8,00 і 7,12 7,2

Атрофия по небному шву 4^8 4,55

группа 1

группа 2

группа 1

группа 2

■ до протезирования в через 12 месяцев

Рис. 4. Результаты измерений атрофии в 1 и 2 группе до и после протезирования.

Результаты бактериального исследования включали все микроорганизмы, выросшие на питательных средах. При оценке количественной и качественной обсемененности слизистой оболочки полости рта было установлено, что у пациентов двух групп высеваются следующие виды патогенных и условно-патогенных микроорганизмов: анаэробная флора, S.epidermidis, S.saprophyticus, S.Aureus, Citrobacter, E.Coli, Klebsiella, Str.haemolyticus, Str.mutans, C.Tropical, C.Krusei,

C.Albicans, Acinetobacter, Pseudomonas. У каждого больного имеются отклонения от нормы в качественном и количественном значениях микрофлоры. Но количество микроорганизмов после нанесения модифицированного Винилином силиконового слоя на комбинированные протезы и соответствующего медикаментозного лечения значительно ниже, чем без данного. Что может говорить о положительном влиянии экстракта Винилина на микрофлору полости рта совместно с медикаментозным лечением (табл. 5).

Таблица 5

Количественный и качественный состав микрофлоры ротовой полости у сложночелюстных больных

Название микроорганизма Кол-во пациентов, у которых высеян м/о Высеяно до лечения (средний показатель) Высеяно после лечения (через 14 дней, средний показатель) Норма

lip. 2гр. 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа

Анаэробная флора 10 10 >103 ї-103 >102 >102 ДОІ04

Стафилококки S. Epidermidis 3 5 >103 >104 >102 >10' ДОІ04

S. Saprophyticus 2 1 >103 2,1х104 >1(? 5,8x10' ДоЮ4

S. Aureus 3 4 >102 >10* >102 >10' ед.

Стрептококки Str. Mutans 6 4 >104 >103 >10" доЮ4

Str Haemolyticus 4 4 >103 >104 >10' >10' ед.

Гр-палочки Klebsiella 3 2 >10* ^о2 >10' ед.

E. Coli 1 1 ІЗхІО2 1.8ХІ02 5,9x10і 4,3x10' доЮ4

Citrobacter 1 3 ЗДхІО3 >104 ед. ед. ед.

Нефермен-тирующие Гр- палочки Acinetobacter 2 1 >10" 9,3x10" >10' 2,1x10' ед.

Pseudomonas 2 3 >103 >103 >10' ед. ед.

Грибы рода Candida C. Tropical 1 1 5,9х103 7,3x103 отс. отс. отс.

С. Krusei 2 2 >10' >102 отс. отс. отс.

С. Albicans 2 3 >10' >10' отс. отс. отс.

После проведения дыхательного теста только у 15 больных было выявлено повышенное содержание Н.Ру1оп среди всех испытуемых. Из них: у 2 пациентов

слабоположительная реакция (от 2мм до Змм); у 6 пациентов положительная реакция (от 4мм до бмм); у 7 пациентов резкоположительная реакция (свыше 6 мм).

После лечения пациентов у гастроэнтеролога по принятой схеме лечения ассоциацией гастроэнтерологов и применения модифицированной Винилитом силиконовой подкладки в комбинированных протезах через 2 месяца был проведен повторно дыхательный тест. По его результатам у 6 пациентов содержание Н.Руїогі вошло в норму, у 4 пациентов тест дал слабоположигельную реакцию и только у 1 пациента резкоположительную реакцию (табл. 6).

Таблица 6

Исследование на Н.РуІогі

1 группа

Результат теста 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

До лечения (мм) 4 15 1 4 12 5 9 1 3 4

После лечения (мм) 3 14 1 3 6 3 6 0 1 1

2 группа

Результат теста 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

До лечения (мм) 15 12 1 14 3 6 1 8 6 1

После лечения (мм) 6 3 0 6 1 1 0 1 1 1

Норма (мм) <2мм

Проведенное исследование выявило, что у больных с резекцией верхней челюсти микрофлора полости рта отличается обильным содержанием микроорганизмов имеющих патогенный характер, а также исследование показало, что содержание Н.Руїогі значительно выше нормы у 75% больных.

Применение же силиконовой подкладки двухслойного базиса модифицированной Винилитом, вместе с соответствующим лечением, оказывает положительное влияние на количественный состав микрофлоры и содержание Н.Руїогі в полости рта.

Данные макрогистохимических и других методов исследования свидетельствуют о лучших результатах в период с 13 по 34 день после операции у пациентов 2 группы.

Данные исследования функциональных и эстетических качеств протезов основывались на субъективных ощущений больных, а также на проведении специальных объективных тестов по Б. В. Свирину (1986). В первый день и через 12 месяцев были отмечены лучшие оценки во второй группе пациентов (табл. 7).

Таблица 7

Результаты исследования функциональных и эстетических качеств двухслойных протезов

Группы % оценок Оценка по Б.В. Свирину (1998) В момент наложения Спустя 12 месяцев

в/ч в/ч

Первая отлично 50 60

хорошо 40 30

удовлетворительно 10 10

неудовлетворительно - -

Вторая отлично 60 80

хорошо 30 20

удовлетворительно 10 -

неудовлетворительно - -

Примечание: в каждой группе было по 10 пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Результаты исследований физико-механических, санитарно-химических и токсикологических свойств комбинированных конструкций челюстно-лицевых протезов, с эластичной подкладкой из полимеров МоПоркй® В и МоИобП®, модифицированных Винилином, позволяют использовать данные модификации для применения в клинике.

2. По результатам исследования установлено, что для композиций, при внесении в эластичную силиконовую подкладку, определено соотношение с Винилином в количестве 10 мас.ч. от эластомера Разработанная конструкция протеза с дифференцирующим базисом из модифицированных стоматологических полимеров МоПор^^ В и МоЦобИ®, для его коррекции, содержащие до 10,0 мас.ч. Винилина,

позволяют обеспечить длительное лечебно-профилактическое воздействие на формируемые ткани протезных ложа и поля.

3. Результаты микробиологических исследований показывают, что у больных с резекцией верхней челюсти имеются отклонения от нормы в качественном и количественном значениях микробной, грибковой флоры, и содержание Н.Руїогі значительно выше нормы у 75% пациентов. Но количество микроорганизмов и Н.Руїогі с применением модифицированных Винилитом протезов и соответствующего медикаментозного лечения, через 14 дней ниже на 14,24%, что может говорить о положительном влиянии экстракта Винилита на микрофлору полости рта совместно с медикаментозным лечением.

4. Данные исследования функциональных и эстетических качеств свидетельствует о большей функциональной эффективности протеза с модифицированным эластичным базисом, снижающего атрофические процессы тканей протезного ложа в 1,09 раза. Установлена противовоспалительная эффективность при протезировании челюстно-лицевыми протезами с дифференцирующим базисом из модифицированных стоматологических полимеров Моїіоріай® В и МоИовН®, для их коррекции, содержащие до 10,0 мас.ч. Винилина, ускоряющие эпителизацию на сутки в основной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При резекции верхней челюсти на этапе непосредственного, раннего и отдаленного протезирования рекомендуется применять протез с дифференцирующим базисом из модифицированных стоматологических полимеров МоНорЫ® В и МоНобіі®, для его коррекции, с Винилитом в соотношении 10 к 1 мас.ч.

2. При необходимости коррекции протеза необходимо производить перебазировку участков базиса протеза модифицированной Винилитом стоматологической пластмассой МоНобіі®.

3. При введении Винилина в стоматологическую пластмассу Моііобіі® необходимо добавлять его не более 10,0 мас.ч.

4. Всех челюстно-лицевых пациентов с жалобами на расстройства желудочно-кишечного тракта рекомендуется направлять на обследование к гастроэнтерологу, для выявления Н. Pylori.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Повышение эффективности применения эластичного слоя комбинированных съемных протезов / A.B. Сыч [и др.] // Вестник молодежного инновационного центра.—Вып. II. — Воронеж, 2009. - С. 122-125.

2. Исследование экстракций прополиса из модифицированного эластичного слоя съемных комбинированных протезов / Ю.А. Красникова [и др.] // Вестник молодежного инновационного центра - Вып. II. - Воронеж, 2009. - С. 57-60.

3. Сыч A.B. Исследование эластичного слоя съемных комбинированных челюстно-лицевых протезов, модифицированного Винилином / A.B. Сыч, П.В. Золкин, Е.В. Смирнов // Материалы V всероссийской конференции молодых ученых-медиков, организованной Воронежским, Курским и Казанским медицинскими ВУзами. - Воронеж, 2011. - С. 268-271

4. Исследование влияния мягкой подкладки протеза, модифицированной Винилином, на микрофлору полости рта у пациентов с резекцией верхней челюсти / A.B. Сыч [и др.] // Вестник молодежного инновационного центра. - Вып.VI. -Воронеж, 2012. - С. 89-92.

5. Сыч A.B. Протезирование дефектов верхней челюсти после её резекции с применением базисных пластмасс обладающих лечебными свойствами / A.B. Сыч, Н.И. Лесных, Е.В. Смирнов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2012. — Т.12, № 1. — С. 43-49.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

ИК спектр - инфракрасный спектр мас.ч. - массовых частей Mollosil® - Mollosil® фирмы DETAX