Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Комплексное лечение женщин в период беременности и послеродовом периоде при остром холецистите и панкреатите

На правах рукописи

СУЛТАНОВА МАРИЯ ВЛАДИМИРОВНА

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕНЩИН В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ И ПАНКРЕАТИТЕ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Тетелютвна Фаина Константиновна - доктор медицинских наук, профессор Научный консультант:

Стяжкина Светлана Николаевна - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Алексеев Вадим Борисович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по организационно-методической работе «Федерального научного центра медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», г.Пермь.

Обоскалова Татьяна Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г.Екатеринбург.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Зашита состоится «_»_ 2015 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.04 при ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26)

Автореферат разослан «_»_2015 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Лебедева Татьяна Михайловна

"ОС С И И С КАЯ Ч.УДЛРСТВНПНАЯ Г,ИЬЛИОТЕКА 3015

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последние десятилетия отмечается увеличение числа больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, в частности в период гестации. Среди острых заболеваний органов брюшной полости панкреатит занимает 3-е место. По данным различных авторов пациенты с острым деструктивным панкреатитом составляют от 5,0% до 10,0% всех больных с гнойными заболеваниями брюшной полости (Маев И.В., 2010; Наумов A.A., 2010; Авакимян C.B., 2013). Распространенность острого панкреатита среди беременных — 1 на 4000 женщин. Во время беременности острый панкреатит может возникнуть на любом сроке, но чаще -во второй половине её. Обострение хронического панкреатита возникает у каждой третьей беременной и часто совпадает с развитием раннего токсикоза (Петров В.Н., 2011; Лунгина М.Ю., 2012). По данным Бараыюк Н.В. (2011) частота панкреатита колеблется от 1:2880 до 1:11464 родов. Летальность женщин в период гестации несколько выше, чем у небеременных женщин. Наличие беременности может существенно затруднять диагностику. При гнойно-воспалительных заболеваниях поджелудочной железы нередко происходит внутриутробная гибель плода. Перинатальная смертность составляет 38%о.

Несмотря на определенные успехи фармакотерапии, не всегда удается купировать гнойный воспалительный процесс в брюшной полости. Так же отмечаются токсикологические и иммунологические последствия применения антибактериальных препаратов и формирование вторичной иммунологической недостаточности у этого контингента пациенток (Наумов A.A., 2010; Чудных С.М., 2011; Авакимян C.B., 2013; Винник Ю., 2014).

К началу 90-х гг. стало ясно, что антибиотики не способны в полной мере решить проблему гнойно-септических заболеваний. Признание этого факта послужило толчком к разработке методов активной детоксикации и иммунокоррекции на новом научном и техническом уровне. Обширные и систематические исследования в области цитокинотерапии начались в середине 90-х гг., когда в повседневной медицинской практике появились различные методы иммунотерапии: плазмаферез, ксеноспленотерапия, озонотерапия, лазеротерапия (Останин A.A., 2002; Стяжкина С.Н.. 2012; Заико М.В., 2012). В настоящее время в клинической практике для лечения эндотоксикозов стал применяться препарат Реосорбилакт. В ходе изучения его детоксикационных свойств разработаны методические подходы парентерального применения Реосорбилакта при проведении трансфузионной терапии.

Однако недостаточно изучены предикторы и степень коморбидности сопутствующей патологии, клинико-морфофункциональные изменения у женщин с

заболеваниями гепатопанкреатобилиарной системы в период гестации. Мы не встретили в литературе научно обоснованного алгоритма экспресс-диагностики и лечения острого панкреатита и острого холецистита у беременных, рожениц и родильниц. Применение Реосорбилакта для лечения острого панкреатита в послеродовом периоде до сих пор достаточно не разработано. Большой интерес представляет применение Реосорбилакта с иммуномодуляторами широкого спектра действия - Спленопидом и Ронколейкином (Заико М.В., 2014), что также является необходимым для проведения детоксикации и иммунокоррекции у пациенток с острым панкреатитом и панкреонекрозом в послеродовом периоде.

Цель работы. Улучшение результатов лечения женщин во время беременности и в послеродовом периоде с панкреатитом и холециститом с включением в комплекс лечения методов цитокинотерапии и раствора Реосорбилакта.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность, выявить предикторы и степень коморбидности сопутствующей патологии, особенности течения острого панкреатита и холецистита у женщин в период гестации.

2. Изучить особенности течения беременности, родов, послеродового периода, состояние плода и новорожденного, макро- и микроморфологические особенности органов у женщин с заболеваниями гепатопанкреатобилиарной системы.

3. Оценить клиническую эффективность воздействия цитокинотерапии и раствора Реосорбилакта на гемограмму и биохимические показатели крови, состояние клеточного и гуморального иммунитета у родильниц с заболеваниями гепатопанкреатобилиарной системы.

4. Разработать и научно обосновать алгоритм экспресс-диагностики и комплексного лечения острого панкреатита и острого холецистита в период гестации для врачей акушеров-гинекологов и хирургов.

Научная новизна. Впервые изучены распространенность и структура заболеваемости гепатопанкреатобилиарной системы у женщин в период гестации, особенности течения беременности, родов, послеродового периода, состояние плода и новорожденного, частота и тяжесть гнойно-септических осложнений, в том числе острого панкреатита и острого холецистита.

Выявлены предикторы и высокая степень коморбидной патологии у женщин с острым холециститом и панкреатитом в период гестации и их влияние на исход заболевания в послеродовом периоде.

Впервые разработан, научно обоснован и предложен алгоритм экспресс-диагностики и комплексного лечения острого панкреатита и холецистита для врачей акушеров-гинекологов и хирургов клинической практики.

Доказана клиническая эффективность комплексного лечения острого панкреатита и острого холецистита у родильниц с использованием раствора Реосорбилакта и цитокинотерапии с целью детоксикации и иммунокоррекции.

Выявлено, что микро- и макроморфологические изменения органов у родильниц с острым панкреатитом и острым холециститом носят выраженный деструктивный характер с тенденцией полиорганного поражения.

Практическая значимость работы. Проведенные клинические исследования показали рост частоты заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы у женщин в период гестации, а также высокую степень коморбидности сопутствующей патологии. Установлено неблагоприятное влияние заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы на течение беременности, родов, послеродового периода, состояние плода и новорожденного. Доказана целесообразность применения цитокинотерапии и раствора Реосорбилакта в комплексном лечении острого панкреатита и холецистита у родильниц. Предложенный вариант иммунокоррекции с детоксикацией позволил уменьшить тяжесть воспалительного процесса у данной категории женщин, повысить иммунологическую резистентность больных. Предложенный алгоритм экспресс диагностики и комплексного лечения острого панкреатита и холецистита у женщин в период гестации позволит врачам акушерам-гинекологам и хирургам своевременно поставить диагноз острого панкреатита и холецистита, провести комплексное лечение, сократить длительность пребывания в стационаре, улучшить прогноз для жизни, здоровья и дальнейшей трудоспособности этой категории больных.

Положения выносимые на защиту:

1. Рост частоты заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы, высокая степень коморбидности сопутствующей патологии оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности, родов, послеродового периода, состояние плода и новорожденного.

2. Макро- и микроморфологические изменения плаценты, эндометрия и миометрия, поджелудочной железы, почек, сердца, легких, происходящие у женщин в период гестации при острой гепатопанкреатобилиарной патологии, носят деструктивный характер с тенденцией полиорганного поражения.

3. Использование цитокинотерапии в сочетании с инфузионным введением Реосорбилакта в комплексном лечении острого панкреатита и холецистита позволило

улучшить состояние родильниц, клиническое течение заболевания, гемограмму, биохимические показатели крови и иммунной системы.

4. Применение научно обоснованного алгоритма экспресс-диагностики с использованием теста «Актим Панкреатитис» и комплексного лечения заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы в период гестации позволило снизить количество осложнений, длительность лечения, показатель летальности.

Апробация работы. Основные положения диссертации и этапные результаты исследования представлены и обсуждались на: врачебной конференции гинекологического и хирургического отделений БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР»; научно-практической конференции с международным участием «Высокие технологии в акушерстве и гинекологии» (Ижевск, 2010); научно-практической конференции «Клиническая биохимия: единство фундаментальной науки и лабораторной диагностики» (Ижевск, 2010); межрегиональной конференции «Актуальные вопросы ургентной хирургии» (Воронеж, 2010); XVII, XVIII международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Донецк, 2013, Пермь, 2014); международной научно-практической конференции «Эндоскопические операции в хирургии, акушерстве и гинекологии» (Ижевск, 2013); XI межвузовской конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2013); Республиканской научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье - консолидация науки и практики» (Ижевск, 2014); конференциях Удмуртской Республиканской общественной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов» (Ижевск, 2012-2014), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии, факультетской хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Ижевск, 2014).

Внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора. На

основании клинико-лабораторных исследований определены рост заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы и степень коморбидности сопутствующей патологии у женщин в период гестации, особенности течения беременности, родов, послеродового периода, состояния плода и новорожденного, результатов макро- и микроморфологии матки и поджелудочной железы; доказана клиническая эффективность цитокинотерапии и инфуэионной терапии Реосорбилактом в комплексном лечении острого панкреатита и холецистита у родильниц, их положительное влияние на токсическое воздействие, изменения клеточного и гуморального иммунитета; доказана эффективность предложенного алгоритма

экспресс-диагностики с использованием теста «Актам Панкреатите» и комплексного лечения острого панкреатита и холецистита у женщин в период гестации для врачей акушеров-гинекологов и хирургов. Весь период обследования и лечения беременные, роженицы и родильницы находились под наблюдением автора. Комплекс клинико-лабораторных исследований, а также собранный материал обработан и проанализирован автором. Результаты исследования внедрены в работу лечебно-профилактических организаций Удмуртской республики: БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» (главный врач - к.м.н. H.A. Михайлова), БУЗ УР «ГКБ №9 МЗ УР» (главный врач -д.м.н., профессор А.Я. Мальчиков). Материалы исследования использованы в учебно-методическом процессе кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ПП, факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152 листах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы представлен 177 авторами (100 отечественными и 77 иностранными авторами). Работа иллюстрирована 39 таблицами, 30 рисунками.

Публикации. Всего опубликовано 19 научных работ по теме диссертации, из них 7 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Минобразования и науки РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования. Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки, кафедре факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России. Под нашим наблюдением находилось 161 женщин в период гестации, проходивших лечение в гинекологическом, хирургическом отделениях и Перинатальном центре БУЗ УР «Первой Республиканской больницы МЗ УР» (главный врач - к.м.н. H.A. Михайлова) в период с 1993 по 2013 года. Исследование проведено с получением добровольного информированного согласия женщин в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (правила GCP - Good Clinical Practice), предъявляемыми к медицинским исследованиям с участием человека (Женева, 1993). Проведение исследования одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО ИГМА Минздрава России, аппликационный №428 от 24.11.2014 года. Расчет необходимого числа наблюдений производился по частоте заболеваемости по формуле Д.А. Сепетлиева (1984).

Критерии включения в исследование: беременные с заболеваниями гепатопанкреатобилиарной системы, в частности с острым панкреатитом и холециститом, хроническим панкреатитом; родильницы с заболеваниями гепатопанкреатобилиарной системы, в частности с острым панкреатитом и холециститом.

Критерии исключения из исследования: многоплодная беременность; беременные и родильницы с другими заболеваниями гепатопанкреатобилиарной системы; сопутствующие соматические заболевания в стадии декомпенсации.

Из 161 пациенток группу наблюдения составили 111 (68,9%) женщин с заболеваниями гепатопанкреатобилиарной системы. Из них 50 (45,0%) беременных (I подгруппа) с заболеваниями гепатопанректобшшарной системы и 61 (55,0%) родильниц (П подгруппа) с острым панкреатитом, острым холециститом и деструктивным панкреатитом. При том в комплексное лечение 31 (50,5%) родильницы (11а подгруппа) был включен препарат цитокинового ряда Спленопид или его аналог Ронколейкин в сочетании с раствором Реосорбилакт, обладающим детоксикационным действием, и 30 (49,5%) родильниц (116 подгруппа) получавших комплексное традиционное лечение. Группа сравнения представлена 50 (31,1%) практически здоровыми беременными (рис. 1). Средний возраст пациенток группы наблюдения 26,8±0,5 лет не отличался от такового группы сравнения 27,2±0,4 лет (р>0,05). Острый панкреатит был у 33 (54,1%) родильниц и у 23 (46,0%) беременных, из них у 18 (78,3%) во второй половине беременности.

Рис. 1 Дизайн исследования Общие клинические методы исследования. Для оценки состояния беременной, плода и новорожденного проводилось изучение клинико-лабораторных показателей у всех беременных женщин в динамике гестации согласно приказу №50 МЗ РФ от 10.02.2003 г.

«О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях», №808н от 02.10.2009 г. «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи», приказу №572н МЗ РФ от 01.11.2012 г. "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"". С целью сбора и анализа полученных результатов разработаны индивидуальные регистрационные карты, в которые заносились сведения анамнеза и результаты клинических и лабораторно-инструментальньгх методов обследования.

Оценка внутриутробного состояния плода и функции плацентарной системы проводилась при ультразвуковом сканировании плода и ультразвуковой допплерометрии в реальном масштабе времени с помощью аппарата SonoAce—8000ЕХ, производства компании Medison (Южная Корея) в соответствии с приказом №572н. Кардиотокографическое исследование проводили с использованием аппарата Sonicaid Team Fetal Monitor Oxford Instrument (Великобритания).

Клиническая оценка состояния новорожденных проводилась по шкале Апгар на первой и пятой минутах жизни, изучению массы тела, длины плода, признаков доношенности, морфофункциональной зрелости и течения неонатального периода.

Клеточный иммунитет (CD 3+, CD 4+, CD8+, CD 20+ клетки) в крови исследовали методом непрямой реакции поверхностной иммунофлюоресценции. Для этого использовали набор моноклональных и поликлональных антител для определения дифференцировочных антигенов (кластеров дифференцировки - CD) лейкоцитов человека — «Клоноспектр» производства научно-производительного центра МедБиоСпектр, Москва. Содержание иммуноглобулинов класса А, М, G определяли в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в агаре по способу Манчини. Использовались моноспецифические сыворотки производства Нижегородского государственного предприятия фирмы «ИмБио». Концентрацию ЦИК находили по методу Гриневича Ю.А. и Алферова А.Н. в модификации Петрова Р.В. и Чередеева A.M., который основан на реакции преципитации иммунных комплексов 3,5% раствором полиэтиленгликоля. Пробы замеряли на планшетном фотометре Multiscan Plus "Labsystem", Финляндия. Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали в цитратной крови по описанному выше методу НСТ-теста с частицами латекса. Оценивали спонтанный и стимулированный фагоцитоз по В.Н. Каплину. slgA определяли в слизи цервикального канала по методу Манчини.

Лечебно-диагностический процесс в течение 24-48 часов от начала приступа острого панкреатита проводили в соответствии с алгоритмом экспресс-диагностики и

комплексного лечения острого панкреатита и холецистита. Наличие острого панкреатита и холецистита при поступлении в приемное отделение БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» определяли общепринятыми методами: жалобы, анамнез, физикальное исследование, лейкоцитоз, наличие ферментемии (а-амилаза крови, мочи) с использованием инструментальных исследований (УЗИ, ФГС, обзорная рентгенография брюшной полости), а также современного теста, определяющего новый маркер для скрининга острого панкреатита — трипсиноген-2 (тест-полоски «Актим Панкреатитис»), Общую токсичность крови оценивали путем определения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу (1941). Определение мочевины, креатинина, АЛТ, ACT, а-амилазы, ЛДГ, С-реактивного белка, глюкозы производили на анализаторе Pentra-400 АВХ -Франция.

Цитокинотерапия проводилась больным IIa подгруппы наблюдения с острым холециститом, острым панкреатитом и деструктивным панкреатитом. За 12-24 часа до оперативного вмешательства Спленопид (разрешен Фармкомитетом 19.12.2002г., №001938/012002) вводился однократно внутривенно капельно в дозе 16 мг/л, разведенным в 100 мл физиологического раствора или его синтетический аналог Ронколейкин (разрешен Фармкомитетом 27.08.2011г., №ЛС001810) однократно внутривенно капельно в дозе 0,5 мг, разведенным в 400 мл физиологического раствора. В послеоперационном периоде продолжали цитокинотерапию Спленопидом по 16 мг/л или Ронколейкином по 0,5-1,0 мг через 24—48 часов в сочетании с традиционной терапией до нормализации иммунологических показателей крови. Реосорбилакт (№ЛСР003845/08) «Юрия-Фарм» вводили с целью детоксикации в предоперационном периоде и после хирургических вмешательств в дозе 400 мл (6-7 мл/кг массы тела) внутривенно капельно, однократно или повторно, ежедневно, на протяжении 3-5 дней.

Для оценки прогноза тяжести состояния больного использовали шкалу Ranson (19711972) и прогностические критерии В.И. Филина и А.Л. Костюченко (1994). Степень коморбидности определялась при вычислении индекса коморбидности Чарльсона (1987).

Статистическая обработка. Сбор и хранение данных осуществляли в пакете Microsoft Excel. Для последующего анализа использовали специализированное статистическое программное обеспечение: SPSS 21 и Statistica 6.0, параметрические и непараметрические методы анализа. Сравнения двух независимых групп проводили с помощью критерия Манна-Уитни-Вилкоксона и с помощью t-критерия Стьюдента. Для исследования взаимосвязей количественных признаков друг с другом рассчитывали коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена (Зайцев В.М. и соавт., 2003, Гринхальх Т. И соавт., 2009).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценивая распространенность острой патологии поджелудочной железы и желчного пузыря и хронической патологии ЖКТ у женщин Удмуртской Республики в период гестации мы выявили рост заболеваемости в 2013 году по сравнению с уровнем 2003 года на 2,2%, что является неблагоприятной тенденцией. В структуре заболеваний ЖКТ у беременных I ранговое место занимает хронический гастродуоденит, П - хронический панкреатит, III — хронический калькулезный холецистит, IV — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, V — язвенный колит. Среди беременных в I триместре прослеживается увеличение числа пациенток с заболеваниями ЖКТ в весенний и осенний период. Наибольшее число женщин - 26,4%, имеют заболевания поджелудочной железы и 12,4% — патологию желчевыводящих путей.

Двадцатилетний период наблюдения за женщинами с патологией поджелудочной железы и желчного пузыря при беременности позволил определить предикторы рецидирования и прогрессирования этих заболеваний: наследственная предрасположенность к желчнокаменной болезни, метаболический синдром, нарушение в диете, вредные привычки — употребление алкогольных напитков, профессиональные вредности, оперативные вмешательства в анамнезе и высокая степень коморбидности. Во взрослом состоянии наблюдаемые женщины имели высокую степень коморбидности по методу Чарльсона 4,8±0,9 (р<0,05). Распространенность сопутствующих заболеваний на одну обследуемую в группе наблюдения была в 2,6 раза выше группы сравнения и составила — 5,8 против 2,2 нозологических единиц на одну пациентку группы сравнения. У 60,4% больных осфым панкреатитом регистрировалась патология желудочно-кишечного тракта, в 19,8% случаев - артериальная гипертензия и у каждой второй больной хронические заболевания системы дыхания, у каждой третьей мочевыделительной системы и ожирение.

Установлен рост частоты осложнений беременности с увеличением срока беременности. Анализ течения I триместра беременности показал, что у беременных группы наблюдения достоверно чаще выявлена УТТБ (р<0,05) и токсикоз первой половины беременности (р<0,01) (табл. 1).

Во II триместре беременности установлено, что у беременных группы наблюдения достоверно чаще была преэклампсия легкой степени (р<0,01) и появилась плацентарная недостаточность. Сравнивая частоту экстрагенитальной патологии в триместрах беременности, установлено, что во II триместре по сравнению с I триместром в группе наблюдения частота ЭГП возросла почти в 3 раза с 44,0±5,3 до 128,0±6,3 на 100

наблюдаемых (р<0,01), в то время в группе сравнения соответственно в 2 раза с 32,0±4,2 до 74,0±5,9 (р<0,001).

Таблица 1. Структура осложнений беременности у обследуемых женщин (на 100

обследованных)

Показатель I триместр II триместр III триместр

Группа наблюдения п=50 Группа сравнения п=50 Группа наблюдения п=50 Группа сравнения п=50 Группа наблюдения п=49 Группа сравнения п=50

Угроза прерывания беременности Э2,0±ЗД* 24.0±2,4 Э0,0±4,Э 20,0±2,2 14,3±2,8 12,0±2,1

Токсикоз I половины беременности 28,0±Э,5** 10,0±1.8

Преэклампсия - - 20,0±2,2»* 10,0±1,8 28,6±3,5*« 12,0±2,1

Маловодне - - 6,0±1,4* 12,0±2,1 6,1±1,4 6,0±1,4

Изосенсибилизациа по ABO 2,0±1,1 - 4.0*1,3 4.0±1,3 4,1±1,Э 4,0±1,3

Гипоксия плода - - - 8,2±1,5 8,0±1,5

Плацентарная недостаточность - - б,0±1,4* - 12,2±1,8" 4,0±1,3

Задержка развита плода - - 4,0±1,3* - 16,3±3,1*»* 2,0±1,1

Достоверность различий показателей между группами: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001.

Выросло число беременных с обострением заболеваний органов дыхания до 36,0±3,8 (р<0,01) и мочевыделительной системы до 42,0±5,2 (р<0,01) на 100 наблюдаемых группы сравнения. Обращает внимание, что в III триместре беременности в группе наблюдения достоверно возросла частота преэклампсии, плацентарной недостаточности (р<0,01), гипоксии плода (р<0,05) и задержки развития плода (р<0,001), что, по-видимому, обусловлено наличием заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы и другой соматической патологии.

У 44 (89,8±3,1 на 100 беременных) женщин группы наблюдения роды были срочными в 37,5-41 (в среднем в 39,3±0,2) недель беременности. У 5 (10,2±1,8 на 100 обследуемых) рожениц роды были преждевременными в 30-34 недель (в среднем 32,4±0,2 недель). В группе сравнения, соответственно, у 47 (94,0±4,5 на 100) и у 3 (6,0±1,4 на 100) в 31,0-34,0 (в среднем 32,5±0,1) недель беременности. Оперативное родоразрешение было у каждой четвертой роженицы независимо от группы. Основными показаниями к кесареву сечению были: рубец на матке - в группе наблюдения — 6 (12,2±2,1 на 100 наблюдаемых) и 8 (16,0±2,3 на 100 наблюдаемых) группы сравнения (р>0,05), аномалии родовой деятельности, соответственно, 4 (8,2±1,5 на 100 наблюдаемых) и 3 (6,0±1,4 на 100 наблюдаемых) (р>0,05). В группе наблюдения оперативное родоразрешение у 1 беременной было по поводу преждевременной отслойки плаценты и у 1 беременной в каждой группе в связи с тазовым предпежанием плода. Следует указать, что первый

период родов у родильниц группы наблюдения был достоверно длиннее (8,18±0,22 часа по отношению к группе сравнения - 6,42±0,34 часа (р<0,001) и соответственно безводный период в родах 6,14±0,4 часа и 5,29±0,3 часа (р<0,05). Достоверно чаще нарушение родовой деятельности в 1-м периоде отмечено у 15 (26,2±2,7 на 100) рожениц группы наблюдения и у 8 (16,0±2,4 на 100) - группы сравнения (р<0,05). Наличие первичной слабости родовой деятельности у рожениц группы наблюдения - 9 (16,4±2,2 на 100) (р<0,05) обусловлено болевым синдромом и инфицированием в связи с высокой частотой заболеваний гепатопанкреатобилиарной, дыхательной и мочевыделительной системы. В 3-ем периоде в группе наблюдения в 6,5 раз чаще диагностирована патология прикрепления последа и в 2 раза чаще травматизм родовых путей. В связи с чем у 9 (9,1%) пациенток в послеродовом периоде развился острый послеродовый эндометрит — 8 (16,3%) в группе наблюдения и 1 (2,0%) в группе сравнения, в основном после оперативного родоразрешения. Из них 8 (8,1%) родильницам группы наблюдения произведена экстирпация матки с двусторонней тубэктомией. 1 родильница группы сравнения выписана из стационара после консервативной терапии. По данным гистологического исследования соскобов у родильниц были выявлены элементы интенсивного отека стромы, полинуклеарная воспалительная инфильтрация миометрия и эндометрия с преобладанием нейтрофильных лейкоцитов с деструкцией желез в эндометрии. Кровопотеря в родах в группах достоверно не отличалась (р>0,05).

Состояние здоровья плода и новорожденного у женщин, страдающих патологией гепатопанкреатобилиарной системы, характеризуется достоверным ростом патологических показателей ультразвукового исследования при II скрининге по отношению к I и III (р<0,01). В группе наблюдения симметричная форма задержки развития плода выявлена уже во II триместре. В 32-34 недели беременности в 3 раза чаще у плодов беременных группы наблюдения установлена хроническая плацентарная недостаточность и в 8 раз чаще симметричная форма ЗРП при достоверно значимых изменениях СДО и ИР в маточных артериях в 35-40 недель в сравнении со сроком беременности 32-34 недели (р<0,05) и отсутствие изменений КСК в средней мозговой артерии плода (р>0,05). Интегральный показатель состояния плода по КТГ достоверно не отличался в группах - 1,08±0,11 и 1,04±0,10 (р>0,05). Однако у беременных с острым панкреатитом и холециститом интегральный показатель в среднем составил 1,81±0,12, что достоверно выше такового у плодов женщин с патологией гепатопанкреатобилиарной системы вне обострения независимо от проводимого лечения (р<0,001).

У большинства новорожденных - у 39 (79,6±6,7 на 100) женщин группы наблюдения и у 42 (84,0±6,8 на 100) группы сравнения - состояние при рождении было

удовлетворительным (р>0,05). Состояние большинства - 79,7±6,2 на 100 новорожденных у женщин группы наблюдения и соответственно 76,0±5,4 группы сравнения - при рождении (по Апгар 1) было оценено в 8-9 баллов и по Апгар 2, соответственно, 98,0±6,4 и 96,0±6,2. Только у 1 женщины в обеих группах были новорожденные с оценкой по Апгар 1 в 5 баллов. Однако следует отметить, что новорожденные женщин группы наблюдения чаще болели (табл. 2).

Таблица 2. Структура болезней новорожденных у женщин сравниваемых групп (на 100

родившихся)

Группа наблюдения Группа сравнения

Заболевание п=49 п=50

абс. ч. Р±ш абс. ч. Р±ш

Гипербилирубинемия 13 26,5±3,3** 4 8,0±1,5

Гипотрофия 1-П степени 8 16,3±1,4* 3 6,0±1,4

Отечный синдром 4 8,2±1,5 1 2,0±1,1

Конъюнктивит 12 24,5±3,6** 1 2,0±3,3

Внутриутробное инфицирование 17 34,7±4,4* 3 6,0±1,4

Анемия 4 8,2±1,5 2 4,0±1,3

Постгипоксическое поражение ЦНС 3 6,1±1,4 1 2,0±1,1

Церебральная ишемия 4 8,2±1,5 3 6,0±1,4

Токсическая эритема 2 4,1±1,3 1 2,0±1,1

Кардиопатия 2 4,1±1,3 5 10,0±1,8

Геморрагический синдром 4 8,2±1,5 1 2,0±1,1

Врожденный порок развития 1 2,0±1,1 2 4,0±1,3

Всего 73 149,0±6,1*** 25 50,0±2,1

Достоверность различий показателей между группами: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001.

Независимо от применяемого лечения беременных с заболеваниями гепатопанкреатобилиарной системы в среднем масса плода составила 3121,9±45,0 г, окружность головы 32,2±0,4 см и окружность грудной клетки 30,0±0,5 см были достоверно меньше таковых группы сравнения (р<0,05, р<0,01), что сопровождалось гипотрофией новорожденного I-II степени тяжести (р<0,05).

На 1 новорожденного из группы наблюдения пришлось 1,2 заболевания, на 1 новорожденного из группы сравнения — 0,5 заболевания (р<0,05). Отмечено, что в группе наблюдения достоверно чаще по отношению к группе сравнения родилось детей с ВУИ (р<0,05) и особенно с конъюнктивитом (р<0,01). Гипербилирубинемия у новорожденных родильниц из группы наблюдения была достоверно чаще и длилась в среднем 4,8±0,3 суток и 2,7±0,2 суток - из группы сравнения (р<0,05). Пуповинный остаток отделился на 4,8±0,1 суток у новорожденных из группы наблюдения и на 4,3±0,2 суток у новорожденных из группы сравнения (р<0,01). У большинства новорожденных сосание было активное - у 48 (98,0±6,2 на 100) родившихся в группе наблюдения и у 48 (96,0±6,4

на 100) родившихся в группе сравнения (р>0,05). Масса тела новорожденных при выписке в среднем группы наблюдения (318Э,0±45,0 г) оставалась достоверно ниже от таковой (3346,4±52,6 г) группы сравнения (р<0,05).

Ранняя диагностика острого панкреатита проводилась при помощи экспресс-теста на трипсиноген-2 в моче «Актам Панкреатитис» (табл. 3).

Таблица 3. Чувствительность, специфичность, прогностическая ценность результатов тестов на серологические маркеры при остром панкреатите и холецистите

Показатели Маркеры Чувствительность, % Специфичность, % Прогностическая ценность положительного результата, % Прогностическая ценность отрицательного результата, %

Трипсиноген-2 85 100 99,8 100

Амилаза мочи 54 57 40 70

Диастаза мочи 38 71 38 71

СРБ 69 57 50 75

Тест «Актим Панкреатитис» является высокочувствительным и специфичным при остром панкреатите. В то время как тесты на амилазу крови и мочи обладают большим процентом ложноположительных результатов. В связи с чем тест «Актим Панкреатитис» может быть рекомендован для ранней диагностики острого панкреатита и холецистита у женщин в период беременности и послеродовом периоде, где диагностика наиболее затруднена, а выжидательная тактика является опасной для матери и плода.

В нашей работе динамика гемограммы и биохимических показателей крови на различных этапах лечения асептического панкреонекроза свидетельствует о значительных позитивных сдвигах в течение воспалительного процесса под влиянием комплексного лечения, включающего хирургическое, цитокинотерапию и препарат Реосорбилакт.

До лечения достоверных различий между Па и Нб подгруппами по основным лабораторным показателям крови не было. У всех родильниц наблюдался лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В Па подгруппе при остром холецистите -13,6±1,5; при панкреатите - 17,4±3,5; в Пб подгруппе - 14,5±1,4 и 18,1±2,3 соответственно. В Па подгруппе при остром панкреатите и холецистите (при применении Спленопида и Реосорбилакта) с 7-10 суток после операции на фоне лечения наблюдалось незначительное улучшение со стороны показателей крови и только после 10-х к 14 суткам достоверное (р<0,05) снижение количества лейкоцитов, а также уменьшение палочкоядерных лейкоцитов, ЛИИ (табл. 4). Достоверное увеличение количества лимфоцитов наблюдалось с 10 суток и их значение нормализовалось к 14-20 суткам

(р<0,01). В го же время в П6 подгруппе достоверное снижение лейкоцитов, папочкоядерных лейкоцитов и увеличение количества лимфоцитов выявлено только к 14— 20 суткам, но нормальных значений не достигало.

Таблица 4. Динамика показателей крови у родильниц

Гематологический показатель, норма Сроки исследования

1-7 сутки 10-14 сутки 14-25 сутки

Па подгруппа 17=19 116 подгруппа п=20 Па подгруппа л=19 Пб подгруппа 20 Па подгруппа л=19 116 подгруппа п=20

Показатели крови у родильниц с острым холециститом и панкреатитом

Гемоглобин, г/л 120-164 136±6,2 132±4,1 130±5,3 127±3,5 120±2,2»» 11&±4,7«»

Лейкоциты, х107л (4,0-8,8) 13,6±1,5 14,5±1,4 10,6±0,9* 13,9±0,6 8,4±0,7*# 10,8±0,9»*#

СОЭ(1-6%) 38,8±5,б 36,2±4,6 46,2±4,6 52,2±6,6* 50,4±6,2** 54±7,2*«

Лимфоциты, % (19-37%) 11,5±2,1 10,4±0,9 18,5±1,3** 15,2±2,4 19,7±2,3* 18,5±2,6"

ЛИИ, усл. Ед. (0,3-1,3) 5,6±1,4 5,1±1,6 4,7±1,1 5,2±1,9 1,9±0,8"# 3,6±1,2

Показатели крови у родильниц с деструктивным панкреатитом

Гемоглобин, г/л (120-164) 124,0±4,3 122,0±3,6 107,0±6,1* 110,0±4,5* 97,3±3,5"» 99,8±4,5***

Лейкоциты, х10*/л (4,0-8,8) 17.6±1,5 18,1±1.8 12,2±2,3* 16,9±2,6 9,8±1,9»» 12,6±2,3

СОЭ(1-6%) 26,8*6 32,4±4,6 36,8±3,8 38,8±4,6 30,6±4,6 28,4±4,6

Лимфоциты, % (19-37%) 10,5±0,9 10,1 ±0,9 15,8±2,3* 11,4±2,8 32±3,5**»## 15,1±2,4*

ЛИИ, усл. Ед. (0,3-1,3) 8,6±1,2 9,1±1,1 4,6±1,1* 5,8±0,8** 2,6±1,5*" 3,9±1,7***

Показатель достоверности по отношению к показателям в 1 сутки: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р 0,001; по отношению к показателям предыдущего исследования: # -р<0,05, М - р<0,01.

Количество гемоглобина достоверно снижалось в обеих исследуемых подгруппах, это связано с интоксикацией, угнетением гемопоэза, а также с кровопотерей во время операций при инфицированном панкреонекрозе. По исходным данным биохимических анализов (1 сутки) обе исследуемые подгруппы достоверно не отличались друг от друга (р>0,05). При остром холецистите наблюдалось в обеих подгруппах билирубинемия, глюкоземия, мочевина на верхней границе нормы, фибриногенемия, снижения общего кальция сыворотки крови, а при деструктивном панкреатите - добавлялось повышение мочевины и креатинина, уровень глюкозы был повышен значительно. При асептическом ОДП выявлено снижение общего белка за счет уменьшения альбумина к 3-7 суткам заболевания, и затем его повышение к 14 дню болезни в обеих подгруппах. Билирубин достоверно снижался к 7 суткам в обеих подгруппах, мочевина уменьшалась к 7 суткам в Па подгруппе, креатинин - к третьим. В Нб подгруппе наблюдался незначительный рост мочевины к 3 дню, затем постепенное ее снижение к 14 суткам (р>0,05). Общий кальций повышался на фоне лечения, достоверно лишь в Па подгруппе к 7 дню лечения.

Фибриноген снижался в обеих подгруппах, начиная с 3 суток (рк0,05). Глюкоза к 3 суткам болезни повысилась в IIa подгруппе, затем к 7 суткам — в обеих подгруппах наблюдалось достоверное ее снижение, в IIa подгруппе до нормальных цифр. При инфицированном панкреонекрозе глюкоза также снижалась с 7 суток после оперативного лечения, но достоверно только в IIa подгруппе {/КО,05), хотя нормальных значений она не достигла ни в одной из групп к 14—20 суткам после хирургического лечения. При инфицированном панкреонекрозе к 7—10 дню после оперативного лечения и иммунотерапии в IIa подгруппе количество общего белка и альбумина достоверно снизилось в обеих подгруппах и к 14— 20 дню наметилась тенденция к его увеличению, достоверно в На подгруппе. Количество креатинина и мочевины уменьшилось к 7-10 суткам лечения в обеих подгруппах. Общий кальций начал повышаться только к 14—20 дню, и достоверно только в IIa подгруппе.

По динамике биохимических показателей крови в IIa подгруппе на фоне комплексного лечения (хирургическое, цитокинотерапия и раствор Реосорбилакт) установлены положительные тенденции в лечении панкреонекрозе.

Изначально до оперативного лечения и цитокинотерапии с применением Реосорбилакта обе исследуемые подгруппы достоверно не отличались друг от друга по показателям иммунограммы, наблюдалась выраженная иммуносупрессия (табл. 5).

Таблица 5. Динамика иммунологических показателей у родильниц с панкреонекрозом

Показатель Сроки исследования

На момент поступления 7-10 сутки 14-20 с] ("ПШ

IIa подгруппа л=31 116 подгруппа л=30 Па подгруппа и=31 116 подгруппа я=30 IIa подгруппа я=31 Пб подгруппа л=30

CD3, % 36,8±1,2 Э5,9±0,9 40,1±1,3* 36,5±1,2 57,3±2,3 **#т 39,8±2,6

CD4, % 28,2±0,7 27,6±1.8 32,4±0,9** 28,0±1Д 40,1 ±1,4 **т 29,3±2,2

CD8, % 12,1±0,5 12,6±1,6 14,2±0,7** 13,2±1,4 18,4±1,2**## 13,9±1,7

CD 19, % 12,4±0,7 11,9± 1,4 16,2±1,1** 13,1±0,6 20,8±0,9**(М 14,5±0,7

Макрофагальная активность, % 49,5±2,3 50,1±2,1 55,4±2,1* 58,1±2,3## 66,1±3,1**Ш 53,4±2.6

ФАН по Каплину, рас Ед. 0,5±0,05 0,6±0,03* 0,6±0,08** 0,6±0,05 1,1±0,09***## 0,7±0,03**

Ig А, г/л 1,2±0,5 1,6±0,8 1,5±0,6 1,7±0,4 2,6±0,5* 1,7±0,6

Ig М, г/л 0,5±0,1 0,7±0,1* 0,6±0,3 0,8±0,3 1,6±0,4**# 0,9±0,2

Ig G, г/л 7,2±2,2 8,1±1,9 8,4±3,1 8,9±1,6 10,1±0,8 9,1 ±0,9

Покауатечь достоверности между группами: * - р<0,05, ** - р- 0,01, *** - р<0,001; внутри группы к предыдущему исследованию: ii -р<0,05, Hb -р<0,01, ПИЙ -р<0,001.

После лечения в На подгруппе через 7-10 суток произошло достоверное увеличение Т-лимфоцитов (CD3), Т-хеллеров (CD4), Т-супрессеров (CD8), В-лимфоцитов (CD19) (р<0,05), в сравнении с Пб подгруппой, где достоверно возросло лишь количество Т-лимфоцитов. В Па подгруппе увеличились фагоцитарная активность нейтрофилов и

макрофагальная активность (р<0,05). На 14-20 сутки лечения в Па подгруппе все показатели иммунограммы достоверно возросли и стали нормальными, в 116 подгруппе достоверно увеличились CD3, CD4, макрофагальная активность и фагоцитарная активность нейтрофилов. Оценка иммунограмм в динамике лечения деструктивного панкреатита и холецистита показала нормализацию соотношения субпопуляций иммунных клеток за счет стимуляции клональной пролиферации Т- и В- лимфоцитов. Результаты нашего исследования согласуются с данными ученых НИИ клинической иммунологии Сибирского отделения РАМН (A.A. Останин, Е.Р. Черных, 2009, 2010 гг.).

Оперативная тактика при инфицированном панкреонекрозе в обеих группах заключалась в выполнении традиционных оперативных вмешательств. При комплексном лечении с применением Спленопида или Ронколейкина и Реосорбилакта количество релапаротомии было меньше 4,1±2,2, чем в группе сравнения 6,3±2,8. Разница между группами составила 2,2 (р=0,003).

В раннем послеродовом периоде с панкреонекрозом у 13 (21,3%) родильниц (6 (19,4%) пациенток Па подгруппы и 7 (23,3%) - 116 подгруппы) после абдоминального родоразрешения произведена экстирпация матки с двусторонней тубэктомией в связи с развитием гнойного панметрита. По результатам нашего исследования материнской смертности, зависящей от острого эндометрита, не было. Летальность, обусловленная общей генерализованной инфекцией в связи с инфицированным панкреонекрозом по истечению 42 дней после родов, была в 2 случаях (2010, 2012г) среди женщин, получавших традиционную комплексную терапию, что соответствует 1:10000 родов.

Учитывая то, что у большинства пациентов имело место сочетание нескольких нозологий, корреляция показателей (коэффициент ранговой корреляции Спирмена) CIRS с продолжительностью стационарного лечения больных панкреонекрозом более значимая, составила в основной группе /=0,52 (р=0,005), а в группе сравнения г=0,46 (р=0,025). Умершие пациентки Пб подгруппы наблюдения имели индекс CIRS более 10 баллов. Коморбидность является важной особенностью современного больного хирургического профиля в период гестации. При геморрагическом панкреонекрозе умерших женщин в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке при гистологическом исследовании наблюдалось геморрагическое пропитывание, лейкоцитарная инфильтрация, стертость границ между клетками, кариорексис, кариопикноз, отечность стромы, расширение сосудов, стазы и тромбы в них. При развитии гнойного воспаления выявлена инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами стенок сосудов и межуточной ткани, кровоизлияния, некрозы и гнойное расплавление целых долек.

Исследование парапанкреатической клетчатки в динамике при плановых санациях позволяет оценить степень и стадию воспаления.

Таким образом, нами установлено неблагоприятное влияние заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы на течение беременности, родов, послеродового периода, состояния плода и новорожденного. Своевременная экспресс диагностика с использованием теста «Актим Панкреатитис», рациональное хирургическое лечение острого холецистита, панкреатита, панкреонекроза у женщин в период гестации в комплексе с применением цитокинотерапии в сочетании с раствором Реосорбилакта приводит к улучшению результатов лечения этих пациенток, уменьшению длительности стационарного лечения и исключению летальности. Результаты наших исследований позволили рекомендовать использование теста «Актим Панкреатитис» для экспресс диагностики острого панкреатита и холецистита у беременных и родильниц и разработать алгоритм наблюдения беременных, рожениц и родильниц при остром хроническом панкреатите и холецистите.

ВЫВОДЫ

1. Неблагоприятной тенденцией является рост заболеваемости острой патологии гепатопанкреатобилиарной системы у женщин в период гестации. К ведущим предикторам развития острого панкреатита и острого холецистита относятся: наследственная предрасположенность, метаболический синдром, ряд алиментарных и профессиональных факторов, соматические заболевания инфекционного генеза, высокая степень коморбидности (индекс коморбидности Чарльсона 4,8±0,9).

2. Течение гестации у женщин при остром панкреатите и холецистите сопровождается увеличением частоты угрозы прерывания беременности и токсикоза в I триместре (р<0,05), преэклампсии, гипоксии и внутриутробного инфицирования плода (р<0,01), задержки его развития (р<0,001), аномалиями родовой деятельности, роста травматизма в родах (р<0,05) и частоты острого послеродового эндометрита, сопровождающегося деструктивно-воспалительными морфологическими изменениями плаценты, эндометрия и миометрия.

3. Использование цитокинотерапии и раствора Реосорбилакта в комплексном лечении острого панкреатита и холецистита у родильниц позволило ускорить нормализацию клинического состояния, гематологических и биохимических показателей крови, состояния клеточного и гуморального иммунитета, уменьшить длительность стационарного лечения при остром холецистите и панкреатите с 27,9±4,5 до 16,9±2,3 койко-дней, а при инфицированном панкреонекрозе с 58,8±8,9 до Э6,6±6,5 койко-дней, исключить материнскую смертность.

4. Экспресс-диагностика с применением теста «Актам Панкреатитис» и комплексное лечение острого панкреатита и холецистита в соответствии с разработанным и научно обоснованным алгоритмом у женщин в период гестации позволили улучшить клиническую эффективность, снизить частоту осложнений и исключить перинатальную смертность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ведение беременных с заболеваниями гепатопанкреатобилиарной системы должно осуществляться совместно акушером-гинекологом и хирургом с учетом осложнений беременности, родов, послеродового периода, стадии воспалительного процесса, сопровождающегося макро- и микроморфологичексими изменениями в органах деструктивного характера, чтобы решить вопрос о своевременном родоразрешении и операции при остром холецистите и панкреонекрозе.

2. Беременные с наличием предикторов на острый панкреатит и холецистит: наследственная предрасположенность, метаболический синдром, психосоматические нарушения, алиментарные погрешности и профессиональные вредности, соматические заболевания инфекционного генеза с высокой степенью коморбидности (индекс коморбидности Чарльсона 4,8±0,9) представляют особую группу риска на материнские и перинатальные потери.

3. Цитокинотерапия и применение Реосорбилакта являются необходимым для лечения женщин при гнойно-воспалительных заболеваниях гепатопанкреатобилиарной системы в послеродовом периоде по следующей схеме: за 12-24 часа до оперативного вмешательства Спленопид вводить однократно внутривенно капельно в дозе 16 мг/л, разведенным в 100 мл физиологического раствора или Ронколейкин однократно внутривенно капельно в дозе 0,5 мг, разведенным в 400 мл физиологического раствора. В послеоперационном периоде следует продолжать цитокинотерапию Спленопидом по 16 мг/л или Ронколейкином по 0,5—1,0 мг через 24—48 часов в сочетании с традиционной терапией до нормализации иммунологических показателей крови. Реосорбилакт следует вводить в предоперационном периоде и после хирургических вмешательств в дозе 400 мл (6-7 мл/кг массы тела) внутривенно капельно, однократно или повторно, ежедневно, на протяжении 3-5 дней. Показанием для применения Ронколейкина и Реосорбилакта является эндотоксикоз любой этиологии и вторичная иммунологическая недостаточность. Противопоказанием для применения Ронколейкина и Реосорбилакта является индивидуальная непереносимость.

4. Для экспресс-диагностики острого панкреатита и холецистита у женщин в период гестации целесообразно использовать тест «Актам Панкреатитис» и исследование

прокальцитонина в крови. Для своевременной диагностики и эффективности лечения женщин с заболеваниями гепатопанкреатобилиарной системы в период гестации следует использовать в работе практического акушера-гинеколога и хирурга предложенный, научно обоснованный и апробированный алгоритм.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Стяжкина, С.Н. Клинический случай жирового панкреонекроза в раннем послеоперационном периоде у пациентки с эндокринной патологией / С.Н. Стяжкнна, A.B. Леднева, A.B. Коробейников, М.В. Султанова // Практическая медицина. - 2012. - №9 (65). - С. 183-185.

2. Султанова, М.В. Токсикоз у беременных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта / М.В. Султанова, Ф.К. Тетелютина // Сборник тезисов V Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая помощь — в эпицентре женского здоровья». — М., 2013. — С. 75-76.

3. Стяжкнна, С.Н. Острый панкреатит у беременных и в раннем послеродовом периоде при метаболическом синдроме / С.Н. Стяжкнна, A.B. Леднева, Е.В. Третьякова, В.И. Коробейников, Е.М. Виноходова, М.Л. Черненкова, М.В. Султанова // Анналы хирургической гепатологни. — 2013. -Т.18, Mal — С. 112-146.

4. Черненкова, М.Л. Морфологические особенности плаценты при экстрагенитальной патологии / М.Л. Черненкова, Е.М. Виноходова, Ф.К. Тетелютина, С.Н. Стяжкнна, М.В. Султанова, U.A. Пахомова, A.B. Леднева, НА. Ребро // Морфологические ведомости. - 2013. - №2. - С. 86-90.

5. Черненкова, МЛ. Эфферентная терапия в комплексном лечении послеродового эндометрита / М.Л. Черненкова, Ф.К. Тетелютина, Е.М. Виноходова, A.B. Леднева, С.Н. Стяжкнна, М.В. Султанова, И.Н. Пахомова II Научный журнал «Фундаментальные исследования». — 2013. - Xi9, часть 6. — С. 1164-1167. — Режим доступа: http://rae.ru/fs/?section=content&op=show_article&article_id=l 0002186.

6. Стяжкнна, С.Н. Клинико-иммунологические параллели применения эфферентных методов при лечении гнойно-воспалительных заболеваний в хирургической и гинекологической практике / С.Н. Стяжкнна, М.В. Варганов, A.B. Леднева, С.Б. Назаров, Е.М. Виноходова, М.Л. Черненкова, Е.В. Третьяков, М.В. Султанова // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - №2(46). - Режим доступа: http://www.science-education.ru/108-8644.

7. Стяжкина, С.Н. Результаты лечения панкреонекроза у женщин молодого возраста с применением оперативных щадящих методов / С.Н. Стяжкина, A.B. Леднева, В.И.

Коробейников, Г.П. Белослудцева, Е.М. Виноходова, М.В. Султанова // Материалы Всероссийского пленума правления по эндоскопической хирургии. -2013. - С. 72-74.

8. Стяжкина, С.Н. Роль коморбидной патологии с учетом днспластического синдрома в практике хирурга и гинеколога / С.Н. Стяжкина, Т.Е. Чернышева, Е.М. Виноходова, М.В. Султанова II Пермский медицинский журнал. — 2013. — С. 14-19.

9. Стяжкина, С.Н. Дисплазия соединительной ткани как маркер послеоперационных осложнений в хирургии, гинекологии, проктологии / С.Н. Стяжкина, М.Н. Климентов, MJI. Черненкова, Е.М. Виноходова, М.В. Султанова, Т.Е. Чернышева, A.B. Леднева // Медицинский альманах.-2013.-№5(29).-С 145-148.

10. Заривчацкий, М.Ф. Эндотоксикоз при остром деструктивном панкреатите / М.Ф. Заривчацкий, С.Н. Стяжкина, A.B. Леднева, М.В. Султанова // Монография «Эндогенная интоксикация в хирургии, гинекологии, эндокринологии. - Ижевск-Пермь, 2013. — С. 9-75.

11. Черненкова, М.Л. Эндотоксикоз при гинекологических воспалительных заболеваниях / М.Л. Черненкова, Е.М. Виноходова, М.В. Султанова, H.A. Ребро, И.В. Пахомова // Монография «Эндогенная интоксикация в хирургии, гинекологии, эндокринологии. - Ижевск-Пермь, 2013. - С. 76-86.

12. Ситников, В.А. Посттравматические стриктуры гепатикохоледоха / В.А. Ситников, С.Н. Стяжкина, В.И. Коробейников, Е.Л. Порываева, A.B. Леднева, М.В. Султанова // Материалы X Международной научно-практической конференции «Новината за напреднали наука-2014». — София, 2014 - С.64-66.

13. Стяжкина, С.Н. Особенности эпидемиологии хронического панкреатита в Приволжском федеральном округе / С.Н. Стяжкина, Г.И. Тихомирова, Н.М. Попова, К.О. Аппазова, Н.К. Лоскутова, Г.А. Садикова, М.В. Султанова, О.П. Мерзлякова // Сборник научно-практических трудов «Трудные и нестандартные ситуации в хирургии и клинической практике». - 2014, выпуск 7. - С. 62-66.

14. Виноходова, Е.М. Сложный клинический случай с диагнозом гангренозный бескаменный холецистит при беременности / Е.М. Виноходова, В.И. Коробейников, В.А. Никулин, М.В. Султанова, И.Ю. Уткин, С.А. Касумова, А.Р. Тютина // Сборник научно-практических трудов «Трудные и нестандартные ситуации в хирургии и клинической практике». -2014, выпуск 7. - С. 89-91.

15. Виноходова, Е.М. Течение второй беременности после панкреонекроза и ненатяжной аллапластики / Е.М. Виноходова, Г.П. Коробейникова, В.И. Коробейников, М.В. Султанова, H.A. Ребро, Н.В. Рылова, З.Р. Сибгатуллина, А.И. Каримов // Сборник научно-практических трудов «Трудные и нестандартные ситуации в хирургии и клинической практике». - 2014, выпуск 7. - С. 105-106.

16. Виноходова, Е.М. Экстр агенитальная патология у беременных. Отношения матери и плода в период беременности и особенности онтогенеза потомства при наличии экстрагенитальной патологии / ЕМ. Виноходова, М.Л Черненкова, Н А. Ребро, М.В Султанова, И.Н Пахомова, И.Р. Валимухаметова, Г.С Лебедев // Сборник научно-практических трудов «Трудные и нестандартные ситуации в хирургии и клинической практике». - 2014, выпуск 7. — С. 120-122.

17. Стяжкина, С.Н. Наш опыт лечения деструктивного панкреатита с применением иммунокоррекции, эфферентных методов детоксикации и щадящих оперативных вмешательств / С.Н Стяжкина, Е.М. Виноходова, А В. Леднева, В М Коробейников, И Ю. Уткин, М.В. Султанова // Материалы Пленума Правления Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. — Тюмень, 2014. — С. 69-70.

18. Стяжкина, С.Н Новые возможности в экспресс-диагностике острого панкреатита / С.Н Стяжкина, И.Ю. Уткин, Е.М. Виноходова, А В. Леднева, М В. Султанова // Материалы XXI Международного Конгресса ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ «Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии». - Пермь, 2014. - С. 61-62.

19. Стяжкина, С.Н. Сепсис в гепатологии и панкреатологии / С.Н. Стяжкина, В.А. Ситников, С.Д. Никонов, А.В. Леднева, Е.М. Виноходова, М.В. Султанова, Г А. Гасанова, С.С. Аббасова // Материалы XXI Международного Конгресса ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ «Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии». - Пермь, 2014. - С. 62-63.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

Б УЗ - бюджетное учреждение здравоохранения

ГКБ - городская клиническая больница

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗРП - задержка развития плода

ИР - индекс резистентности

КСК - кривая скорости кровотока

КТГ - кардиотокограмма

ЛДГ - лахтотдегидрогеназа

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

НСТ - нестрсссовый тест

ОДП - острый деструктивный панкреатит

РБ - районная больница

РКБ - республиканская клиническая больница

РЦ ЭМП - республиканский центр экстренной медицинской помощи

СДО - систоло-диастолическое отношение

УПБ - угроза прерывания беременности

ЭГП - экстрагенитальная патология

1 5 - - 2 б 7 О

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 29.01.15. Формат 60x84 Тираж 100 экз. Заказ № 196.

Типография ФГБОУ ВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 2. Тел. 68-57-18

2014270540