Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение желчного перитонита с использованием натрия гипохлорита и низкоинтенсивного лазерного облучения крови (экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ПОГОСЯН Артур Эдуардович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПЕРИТОНИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НАТРИЯ ГИПОХЛОРИТА И НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ

(Экспериментальное исследование) 14.00.27. -хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2004

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии и в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (г.Краснодар).

Научный руководитель: лауреат премии Правительства РФ

доктор медицинских наук профессор Петросян Эдуард Арутюнович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мануйлов Александр Михайлович;

Ведущая организация Научно-исследовательский институт физико-

химической медицины МЗ РФ.

Защита состоится « 30 » апреля 2004г. в 1000 час. на заседании диссертационного совета Д 208.038.01 при Кубанской государственной медицинской академии (350063, Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Кубанской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «А? » 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Рогаль Михаил Леонидович.

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Среди патологии брюшной полости заболевания гепатобиллиарной зоны (желчнокаменная болезнь, острый холецистит, гнойный холангит и др.) занимают одно из ведущих. Одним из самых тяжелых осложнений этих заболеваний является желчный перитонит (ЖП), который дает летальность до 14% (Лапкин К.В., 1998; Шуркалин Б.К. и др., 1998; Ludwig L.L. et al. 1997; Shah S.H. et al., 2000).

Исследования, проведенные в последние годы в нашей стране и за рубежом позволяют считать одним из главных факторов неудовлетворительного лечения ЖП отсутствие достаточно эффективных способов антибактериальной и детоксикационной терапии, что обусловливает поиск новых способов его лечения.

В связи с этим значительный интерес представляют различные физико-химические методы воздействия на организм, которые направлены на поддержание и восстановление естественных систем и функций организма (Лопаткин Н.А. Лопухин Ю.М. 1989).

В настоящее время для лечения перитонитов используют различные методы эфферентной терапии, среди которых положительно зарекомендовал себя натрия гипохлорит (НГХ), который моделирует детоксикационную функцию цитохрома Р-450 гепатоцитов печени и бактерицидную функцию фермента миелопероксидазы (МП) нейтрофильных гранулоцитов (НГ) (Лопаткин НА, Лопухин Ю.М., 1989; Петросян Э.А., 1991; Голубцов В.В., 1997; Петровский А.Н. 2000; Любавин А.Н., 2002; Бабаева ГЛ., 2003).

Не менее интересные данные получены при использовании в лечении гнойно-воспалительных заболеваний низкоинтенсивного внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК), которое положительно зарекомендовало себя при гнойно-септических заболеваниях органов брюшной полости, таких как острый ,

острый холецистит (Кошелев В.Н. и др., 1990; Белявский А.Д. и др., 1998). В то же время, ни в отечественной ни в зарубежной литературе данных о лечении ЖП с помощью ВЛОК обнаружено не было.

Таким образом, тяжесть течения ЖП и высокая летальность, а так же недостаточная эффективность предлагаемых методов лечения, указывают на необходимость всестороннего изучения патогенеза ЖП и поиска новых способов комплексного лечения, улучшающих прогноз в отношении качества жизни больного. Одним из направлений решения данной проблемы является комплексное применение НГХ и ВЛОК. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Повышение эффективности лечения желчного перитонита путем комплексного применения натрия гипохлорита и низкоинтенсивного гелий-неонового внутривенного лазерного облучения крови. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать модель экспериментального желчного перитонита, адекватную к клиническим условиям;

2. Изучить динамику изменения некоторых общеклинических, биохимических и биофизических показателей при экспериментальном желчном перитоните, и в динамике проводимого комплексного лечения;

3. Изучить динамику изменения некоторых цитохимических показателей крови при экспериментальном желчном перитоните, и в динамике проводимого комплексного лечения;

4. Провести анализ эффективности комплексного лечения экспериментального желчного перитонита внутривенным лазерным облучением крови и натрия гипохлоритом;

5. Предложить схему комплексного применения внутривенного лазерного облучения крови и натрия гипохлорита при лечении экспериментального желчного перитонита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые осуществлен комплексный подход к изучению патогенеза ЖП и его лечению с использованием НГХ и ВЛОК. На основании полученных данных впервые апробирован комплексный метод лечения ЖП с использованием НГХ и ВЛОК. Впервые в условиях эксперимента проведена комплексная работа по изучению биохимических, биофизических, цитохимических и других показателей при желчном перитоните. Впервые дано патогенетическое обоснование комплексного применения НГХ и ВЛОК, определены критерии эффективности, апробированы сроки и последовательность их применения.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Полученные факты раскрывают механизмы нарушения гомеостаза организма при ЖП, объясняют основные аспекты патогенеза данного заболевания, а также позволяют прогнозировать ранние и поздние послеоперационные осложнения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработан алгоритм диагностики желчного перитонита, включающий изучение отдельных параметров гомеостаза. Итогом работы явилась разработка и патогенетическое обоснование комплексного лечения ЖП, включающего использование НГХ и ВЛОК, которая позволила провести коррекцию нарушения гомеостаза у экспериментальных животных. СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав с изложением полученных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический указатель включает 247 литературных источников, из них 192 - отечественных и 55 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 6 микрофотографиями, 5 таблицами, 32 графиками.

б

МАТЕРИАЛ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на 45 собаках, весом 16 ± 4 кг, у которых в соответствии с поставленными целями и задачами были проведены исследования показателей крови:

в I группе - у 45 интактных животных;

во II группе - у 45 животных с 24-часовым ЖП;

в III группе - у 15 животных, которым применялась комплексная терапия, суть которой заключалась в интраоперационной санации брюшной полости раствором фурациллина (1:5000) в объеме 400 мл, с последующей инфузионной дезинтоксикационной терапией 0,89 % р-ром NaCI в объеме 200 мл сразу и через 12 часов после операции, в комбинации с ВЛОК через 24 и 48 часов;

в IV группе - у 15 животных, которым применялась комплексная терапия, суть которой заключалась в интраоперационной санации брюшной полости раствором фурациллина (1:5000) в объеме 400 мл, с последующей инфузионной дезинтоксикационной терапией 0,04% р-ром НГХ в объеме 200 мл сразу и через 12 часов после операции;

в V основной группе - у 15 животных, которым применялась комплексная терапия, суть которой заключалась в интраоперационной санации брюшной полости раствором фурациллина (1:5000) в объеме 400 мл, с последующей инфузионной дезинтоксикационной терапией 0,04% р-ром НГХ в объеме 200 мл сразу и через 12 часов после операции, в комбинации с ВЛОК через 24 и 48 часов.

Внутривенное лазерное облучение крови проводили по методике Трофимова В.А., Миннебаева М.М., Власова А.П. (1998)

Создание модели желчного перитонита. В работе за основу принята разработанная нами модель желчного перитонита (Патента РФ № 2175784 от 28.07.99). Суть созданной модели экспериментального ЖП заключалась в трехкратном пункционном введении медицинской желчи в

брюшную полость из расчета 1,5 мл/кг массы тела через каждые 8 часов на фоне предварительно созданного очага асептического воспаления на наружной поверхности задней лапы животного путем однократного введения 0,25 мл/кг массы 10% СаСЬ.

Получение натрия гипохлорита. Раствор НГХ получали путем электролиза 0.89% р-ра NaCl на аппарате ЭДО-4 в автоматическом режиме. Концентрацию НГХ в растворах определяли методом йодометрического титрования (Карузина И.И., Арчаков И.И, 1977).

Методы исследования. Изучение общелабораторных, биохимических, биофизических и цитохимических показателей во всех группах животных проводили через 24 часа, на 1, 2, 3, 7, 10, 15, 20, 30 сутки после создания модели экспериментального ЖП.

Общий анализ крови производили на гематологическом анализаторе ABACUS (Diatron, Австрия). Дифференциальный подсчет лейкограммы проводился при окраске мазков по Романовскому. Оценку состояния интоксикации экспериментальных животных проводили с использованием расчётных индексов интоксикации по Кальф-Калифу Я.Я. и Химич С.Ф. (А.И. Карпищенко, 1999).

Биохимические методы исследования. Определение аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз (ACT и АЛТ) проводили унифицированным методом, используя стандартизированный набор реактивов AST-ALT 180 фирмы Lachema в соответствии с инструкцией к набору.

Определение концентрации общего белка (ОБ) проводили унифицированным методом биуретовой реакции, используя стандартизованные наборы Total Protein «FL-E» для определения концентрации общего белка (Vital Diagnostics СПб, Россия).

Определение концентрации общего альбумина (ОКА) проводили с использованием биуретового реактива (Камышников B.C., 2000).

Биофизические методы исследования. Определение концентрации

эффективного альбумина (ЭКА) проводили с помощью набора реактивов ЗОНД-АЛЬБУМИН (серия ОП-0893 НИМВЦ ЗОНД, Россия) на анализаторе ЗОНД-1 в соответствии с инструкцией к набору. Резерв связывания альбумина (РСА) рассчитывали по формуле:

РСА= о£Хх100%

Электрофорез белковых фракций крови проводили на приборе для электрофореза ПЭФ-3, выпускаемый заводом «Физприбор» в г. Фрунзе с использованием в качестве носителя ацетат-целлюлозной пленки «Владипор».

Определение продуктов интоксикации. Определение веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме крови (ВНСММпл) и на эритроцитах (ВНСММэр) проводили по Малаховой М.Я. (1995).

Индекс токсичности (ИТ) определяли как отношение ВНСММпл к ВНМСММэр

Определение сорбционной способности эритроцитов (ССЭ) проводили по методике А. А. Тогайбаева (1988).

Цитохимические методы исследования. Исследование содержания катинонных белков (КБ) НГ проводили путем окраски мазков периферической крови амидо чёрный 10Б (Славинский А.А., Никитина Г.В., 1999), а содержание миелопероксидазы (МП) по Нестеровой И.В. (1997).

С целью дифференцированной оценки нейтрофильной популяции по степени активности МП и КБ рассчитывали средний цитохимический индекс (СЦИ) и дифференцирующий цитохимический коэффициент (ДЦК) по формулам: СЦИ=-—-; ДЦК=——где а, Ь, с, а- количество

клеток соответственно с очень высокой, высокой, средней и низкой

активностью, соответственно.

Определение функционального потенциала НГ проводили по способности к восстановлению нитросинего тетразолия (НСТ-тест) по методике И.В. Нестеровой (1997).

Для оценки характеристики резервной и окислительной функции НГ был изучен индекс стимуляции (ИС) НСТ-теста, расчет которого проводили по формуле:

%формазан - позитивных НГ в стимулированном НСТ — тесте °/оформазан — позитивных НГ в спонтанном НСТ - тесте

Определение поглотительной и переваривающей' способности НГ определяли * с использованием в качестве тест-объекта лабораторного штамма St. aureus № 209 по методике Нестеровой И.В. (1997).

При этом в качестве показателей поглотительной и переваривающей способности НГ рассчитывали: процент фагоцитоза (ПФ) - процент "активных" нейтрофилов из общего числа подсчитанных НГ; фагоцитарное число (ФЧ) — среднее количество микробных частиц, захваченных одной клеткой; фагоцитарный индекс (ФИ) — процент фагоцитирующих клеток от общего числа; процент переваривания -отношение числа убитых бактерий к общему числу фагоцитированных бактерий; индекс переваривания (ИП) - среднее число убитых микробов на 1 подсчитанный НГ.

Статистические методы исследования. Все результаты исследования были обработаны методом вариационной статистики (Ойвин И.А., 1960).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведённые исследования показали, что ранний послеоперационный период у животных с ЖП в IV и V группах, где был

использован НГХ протекал значительно легче по сравнению с животными III группы с использованием только ВЛОК.

Полученные результаты нашли отражение при изучении летальности экспериментальных животных с ЖП, где в Ш группе с использованием ВЛОК погибло 26,7% животных, в IV группе с использованием НГХ - 20% и, наконец, в V основной группе с использованием НГХ+ВЛОК -13,3 %.

Известно, что в клинической картине ЖП доминирующее место занимает синдром эндогенной интоксикации. В силу этого изучение показателей эндогенной интоксикации при развитии ЖП и в процессе его лечении является обоснованным.

Основным токсическим субстратом эндотоксикоза, как правило, являются продукты клеточной дезорганизации, неполного распада и неферментативного превращения белков крови и тканей, которые представлены в основном веществами низкой и средней молекулярной массы.

24-ч.ЖП 1 2 Э 7 10 15 Сутки

(333 Гр II 24-час ЖП ГрШ группа сравнения с В ЛОК| ЕЗЗГр IV группа сравнения с НГХ СП] Гр V основная группа | Гр I интактные животные_____|

Рис.1. Динамика изменения ВНСММпл у животных сЖП

У животных с 24-часовым ЖП концентрация ВНСММ в плазме и в эритроцитах значительно превосходит нормальные величины, что характерно для III-IV биохимических фаз эндотоксикоза по Малаховой МЛ. (1997). На 1-е сутки в III группе животных уровень ВНСММпл и ВНСММэр остается выше уровня интактных животных (р<0,05), в то время как в остальных группах отличий нет. Подобный эффект в III группе, по видимому, можно объяснить недостаточным детоксикационным эффектом БЛОК. Начиная со 2-х суток, в изучаемых группах уровень ВНСММпл и ВНСММэр уже достоверно не отличался от интактных животных (р>0,05).

Одним из наиболее значимых показателей состояния интоксикации организма является ИТ, который у животных с 24-часовым ЖП в 2 раза превышает уровень интактных животных (р<0,05). На 1-е сутки в изучаемых группах показатель ИТ не достигал уровня интактных животных, превышая его в III группе на 48%, а в IV и V группах на 23%. В IV и V группах более благоприятный лечебный эффект, по-видимому, связан с детоксицирующими свойствами НГХ, используемого в терапии ЖП.

24-ч^ЖЛ _ ____1 ___3_____7_ 10____15 СУТКИ

В£Э Гр II 24-час ЖП ■■■ ГрШ группа сравнения с ВЛОК1 |Е55ЭГр IV группа сравнения с НГХ I IГр V основная группа | ГрГинтактные животные ______ _ I

Рис.2. Динамика изменения ИТ у животных с ЖП.

Известно, что одним из проявлений интоксикационного синдрома является снижение синтетической функции печени.

У животных с 24-часовым жёлчным перитонитом концентрация ОБ достоверно не отличается от интактных животных и составляет 75,07±0,98 г/л, в то время, как ОКА достоверно снижается на 21% (р<0,05). В дальнейшем во всех исследуемых группах отмечается достоверное снижение уровня ОБ на 8-14% (р<0,05), который также как и ОКА приходят к исходным величинам к 10-м суткам, что свидетельствует о восстановлении метаболической функции печени.

Динамику развития эндотоксикоза также отражают такие изучаемые показатели, как ЭКА и РСА.

У животных с 24-часовым ЖП отмечается отсутствие изменений ЭКА, с достоверным повышением РСА на 33% (р<0,05), которое, по-видимому, обусловлено не улучшением состояния животных, а нарушением синтеза альбумина/

В последующих сроках в изучаемых группах изменений со стороны ЭКА и РСА не отмечается. Учитывая снижение ОКА при сохранении ЭКА, во всех группах, можно говорить, по-видимому, о сохранении активности естественных детоксицирующих систем организма за счёт снижения синтезирующих.

При изучении белкового спектра крови было отмечено, что у животных с 24-часовым ЖП наблюдаются существенные сдвиги, которые выражаются достоверным повышением абсолютного количества белков (г/л) фракции. ар глобулинов - на 16% (р<0,05), Ог-глобулинов на 26% (р<0,05) и снижение количества у-глобулинов на 20% (р<0,05).

Рис 3. Динамика изменений процентного содержания белков различныхфракций приразвитии 24-часовогоЖП.

При рассмотрении процентного содержания белков. различных -фракций наблюдается аналогичная картина, за исключением незначительного увеличения (на 16%) относительного количества Р-глобулинов (р>0,05) и снижения альбумина на 9% (р<0,05).

Применение различных схем комплексного лечения приводит к нормализации абсолютной концентрации белков различных фракций, в первую очередь в V основной группе к 7-м суткам, в IV группе с применением НГХ - к 10 суткам, а в Ш группе с применением БЛОК лишь к 20-м суткам послеоперационного периода.

В тоже время, при рассмотрении относительного количества белков различных фракций наблюдается несколько иная картина. Так, в V основной группе при совместном применении НГХ+ВЛОК процентное соотношение белковых фракций возвращается к уровню интактных животных уже к 3-м суткам после операции. В III и IV группах это происходит лишь к 20-м суткам наблюдения, причем дисбаланс сохраняется между отдельными фракциями глобулинов, в то время; как относительное количества альбумина нормализуется уже к 3-м суткам.

Более раннюю нормализацию абсолютного и относительного количества белков различных фракций при комплексном лечении ЖП с применением НГХ+ВЛОК можно объяснить, по-видимому, их совместным действием, приводящим к более раннему снятию тяжести интоксикационного синдрома и восстановлению функциональной активности гепатоцитов печени.

Одним из показателей, позволяющих оперативно оценить действие эндогенной интоксикации на клетку, является сорбционная способность эритроцитов (ССЭ).

У животных с 24-часовым ЖП ССЭ повышается на 35% (р<0,05), что свидетельствует о повреждении бислойной структуры мембраны эритроцитов и клеточной дезорганизации. На 1-е сутки во всех группах наблюдается достоверное снижение ССЭ, при этом самые низкие показатели отмечаются в III группе. Подобное снижение ССЭ в III группе может быть связано с повреждающим действием БЛОК на мембраны эритроцитов. Более ранняя нормализация ССЭ происходит в V основной группе - на 3-й сутки (р>0,05).

24-4 ЖП 1 2 1 6 10 15 л

,-------------— --------Сутки

ЕВ Гр II 24-час ЖП ■■ ГрШ группа сравнения с ВЛОК! IШ53 Гр IV группа сравнения с НГХ I I Гр V основная группа | ♦ Гр I интактныеживотные______________

Рис. 4. Динамика изменения ССЭ у животных с ЖП Проведенные исследования ферментативной активности НГ показали снижение среднего цитохимического индекса (СЦИ) МП и КБ у

животных с 24-часовым ЖП в 3,5 и 2,8 раза соответственно (р<0,05), что говорит о снижении общего потенциала НГ. Начиная с 1-х суток наблюдения, происходит достоверное увеличение СЦИ МП и КБ во всех исследованных группах животных (р<0,01). При этом более раннее (с 3-х суток) восстановление изучаемого показателя наблюдается в IV группе с применением НГХ. В III группе с применением ВЛОК и в V основной группе, с использованием НГХ+ВЛОК несмотря на постоянный рост данных показателей нормализация происходит только на 10-е сутки, что можно объяснить пролонгированностью эффекта ВЛОК.

4.0

ед.

3.5 3.0 2.5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

24-Ч.ЖП 1 2 3 7 10 15Сугеи

БЭГр II 24-часЖП — ГрШ группа сравнения с ВЛОК CS3 Гр IV группа сравнения с НГХ l I Гр V основная группа —^Тр I интактные животные__________

Рис 5. Динамика изменения СЦИМПу животных с ЖП Подобная картина наблюдается при изучении другого показателя, характеризующего долю высокоактивных нейтрофильных гранулоцитов в общем составе анализируемой группы НГ, которая отражает функциональную мобилизацию нейтрофильных гранулоцитов -дифференцированного цитохимического коэффициента (ДЦК) КБ и МП.

О состоянии кислородзависимых механизмов бактерицидности НГ, связанных с внутриклеточным образованием перекиси водорода,

супероксид аниона, синглетного кислорода и других биоокислителей судили по активности НСТ-теста. При изучении НСТ-теста у животных с 24-часовым желчным перитонитом,, отмечалось. уменьшение показателя спонтанного НСТ-теста; в. 1,2 раза (р<0,05), что свидетельствует о снижении; функционального резерва НГ и отражает уменьшение их эффекторного потенциала. В течение первых, двух суток. после санирующей операции показатель спонтанного НСТ-теста во всех изучаемых группах остается. довольно низким. (р<0,05). Нормализация этого показателя в III группе происходит на 3-й сутки, а в IV и V группа -лишь на 10-е сутки наблюдения. Более быстрое восстановление показателя НСТ-теста в Ш группе сравнения с использованием ВЛОК к 3-м суткам можно, объяснить активацией НГ, вследствие лазерного облучения поверхности клеток, которое вызывает перекисную фотосенсибилизированную модификацию липидной фазы клеточных мембран и приводит к. активации кислородзависимого метаболизма НГ, что согласуется с литературными данными (Рисованный СИ., Шипулина Т.В., Славинский А.А:, 2001).

Для изучения резервов функционально-метаболической активности фагоцитирующих клеток был изучен стимулированный НСТ-тест.

Так, у животных с 24-часовым ЖП наблюдается достоверное снижение стимулированного НСТ-теста на 23% и ИС НСТ-теста на 12%, по сравнению с интактными животными, что свидетельствует о снижении резервов функционально-метаболической активности фагоцитирующих нейтрофильных гранулоцитов..

Уже с первых суток. заболевания во, всех группах наблюдается тенденция к нормализации стимулированного НСТ-теста, который в III и V группах уже на 2-е сутки достоверно не отличается от уровня интактых животных. Подобный эффект, по-видимому, связан с активацией НГ, вследствие лазерного облучения крови. В IV же группе, где был

использован НГХ показатель стимулированного НСТ-теста достигает уровня ингакгных животных лишь к 10-м суткам заболевания.

При изучении динамики ИС, видно, что более ранние изменения и восстановление активного кислородного метаболизма НГ наблюдается в III группе при использовании БЛОК вследствие лазерного облучения поверхности клеток, которое вызывает перекисную фотосенсибилизированную модификацию липидной фазы клеточных мембран.

Сравнительная оценка бактерицидной способности НГ путем изучения у животных с 24-часовым ЖП фагоцитарной и переваривающей способности НГ показала снижение ПФ на 19% (р<0,05), ФЧ на 24% (р<0,05), ФИ на 31% (р<0,05), ПП на 22%, а ИП на 35% (р<0,05).

24-4. ЖП 1 2 3 7 10 1S СуТКН

11!'м¡I Гр II 24-чае ЖП ГрШ группа сравнения с БЛОК

¡ЕЕЯГр IV группа сравнения с НГХ |_| Гр V основная группа • ¡«"^■Гр I интактныо животные

Рис 6. Динамика изменения ПФ при развитии и лечении ЖП Начиная с 1-х суток, в изучаемых группах, отмечается тенденция к восстановлению фагоцитарной' активности НГ крови. Раньше нормализация изучаемых показателей происходит в V группе, о чем

свидетельствует нормализация ПФ и ФЧ в этой группе на 2-е сутки, и ФИ на 3-й. В то время, как в III группе нормализация ПФ и ФЧ наступает на 3-и сутки, а ФИ на 7-е, в то время как в IV группе нормализация этих показателей наступает к 7-м суткам. Наиболее раннее восстановление показателей наблюдаются на 2-е сутки в V основной группе, где имело место комплексное применение НГХ+ ВЛОК.

Включение в послеоперационную терапию ЖП НГХ+ВЛОК приводит к более раннему и полному восстановлению поглотительной и переваривающей способности НГ, в то время как нормализация активности ферментов НГ в раннем послеоперационном периоде отмечается при изолированном применении НГХ.

Таким образом, предлагаемый метод лечения ЖП с комплексным использованием НГХ+ВЛОК приводит к раннему восстановлению изучаемых параметров гомеостаза при экспериментальном ЖП.

ВЫВОДЫ

1. В условиях эксперимента на животных разработана собственная модель желчного перитонита, адекватная клиническим условиям.

2. Развитие 24-часового желчного перитонита сопровождается проявлением синдрома эндогенной интоксикации, снижением сорбционной способности эритроцитов, а также концентрации общего альбумина, при неизмененной концентрации эффективного альбумина, повышением веществ низкой и средней молекулярной массы плазмы и эритроцитов, нарушением белкового метаболизма (гипопротеинемией, гипоальбуминемией).

3. Развитие 24-часового желчного перитонита сопровождается снижением общего потенциала и функционального резерва нейтрофильных гранулоцитов, угнетением' неспецифического звена иммунной системы, проявляющимся уменьшением количества

нейтрофильных гранулоцитов, способных поглощать и переваривать микробные клетки, снижением процента фагоцитоза, фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса, а также активности ферментов миелопероксидазы и катионных белков.

4. При сравнении лабораторных и клинических изменений у животных с 24-часовым желчным перитонитом после изолированного применения внутривенного лазерного облучения крови и инфузий 0,04% раствора натрия гипохлорита, наименее выраженный лечебный эффект отмечен при использовании внутривенного лазерного облучения крови.

5. Комплексное применение внутривенных инфузий 0,04% раствора натрия гипохлорита и внутривенного лазерного облучения крови при лечении 24-часового желчного перитонита приводит к падению лейкоцитоза и лейкоцитарного индекса интоксикации, восстановлению пула веществ низкой и средней молекулярной массы плазмы и эритроцитов, сорбционной способности эритроцитов, нормализации белкового метаболизма.

6. Включение в послеоперационную . терапию 24-часового желчного перитонита натрия гипохлорита в комплексе с внутривенным лазерным облучением крови приводит к более раннему и полному восстановлению поглотительной и переваривающей способности нейтрофильных гранулоцитов, в то время, как нормализация активности миелопероксидазы и катионных белков отмечается при изолированном применении натрия гипохлорита.

7. Предлагаемый комплексный метод лечения экспериментального желчного перитонита с использованием натрия гипохлорита и внутривенного лазерного облучения крови показал его высокую эффективность, что позволило улучшить клиническую картину течения заболевания и снизить летальность животных.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Петросян Э.А., Каде А.Х., Бабаева Г.А., Погосян А.Э. Изменение ферментативной активности полиморфноядерных нейтрофилов крови при лечении экспериментального желчного перитонита гипохлоритом натрия // VIII ежегодный Санкт-Петербургский нефрологический семинар. - Санкт-Петербург, 2000. - С. 211-214.

2. Погосян А.Э., Петросян Э.А., Горбов Л.В., Помещик Ю.В., Латышева Е.В., Повиляева ТЛ. Динамика некоторых цитохимических показателей нейтрофильных гранулоцитов при экспериментальном, желчном перитоните // Вестник интенсивной терапии. — 2002. - № 5. -С. 167-170.

3. Петросян ЭА1, Любавин А.Н., Погосян А.Э., Помещик Ю.В., Латышева Е.В., Оганесян С.С., Повиляева ТЛ. Экспериментальная модель желчного перитонита // Труды X юбилейной международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии». — Украина, Крым, Ялта-Гурдзуф, 2002. - С. 110-112.

4. Петросян Э.А., Помещик Ю.В., Погосян А.Э., Захарченко И.С., Сухинин А.А., Повиляева ТЛ. Динамика изменения некоторых маркеров эндотоксикоза у животных с желчным - перитонитом, леченных внутривенным введением натрия гипохлорита и лазерным облучением крови // Эфферентная терапия. - 2003. - № 1. - С. 106.

5. Петросян Э.А., Каде А.Х., Петровский А.Н., Погосян А.Э., Бабаева Г.А., Оганесян С.С., Любавин А.Н. Новая модель желчного перитонита // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 2002. Приложение 3. - С. 122-124.

6. Петросян Э.А., Помещик Ю.В., Погосян А.Э. Динамика изменения веществ средней и низкой молекулярной массы у животных с желчным перитонитом, леченных внутривенным введением натрия гипохлорита и лазерным облучением крови // Сборник материалов научно-практической конференции «Медицина будущего», Краснодар-Сочи. - 2002. - С. 129-130

7. Латышева Е.В., Петросян ЭА., Погосян А.Э., Помещик Ю.В., Повиляева ТЛ. Изменение фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов у животных при развитии экспериментального желчного перитонита // Сборник материалов научно-практической конференции «Медицина будущего», Краснодар-Сочи. - 2002. - С. 131.

8. Петросян Э.А., Погосян А.Э., Латышева Е.В. Помещик Ю.В Миелопероксидаза, как критерий эффективности лечения желчного перитонита // Сборник трудов международной нефрологической конференции «Белые ночи», XI ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара и V Балтийской нефрологической конференции. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 89-90.

9. Петросян Э.А., Погосян А.Э., Латышева Е.В., Помещик Ю.В Катионный белок, как критерий эффективности лечения желчного перитонита // Сборник трудов международной нефрологической конференции «Белые ночи», XI ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара и V Балтийской нефрологической конференции. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 90.

10. Petrosyan E.A., Pomeshik Y.V., Pogosyan A.E. Dynamics of changes katalaza's activity of blood at treatment of the experimental bilious peritonitis by the intravenous laser irradiation of blood // Work collection of internation conference «Reactive oxygen and nitrogen species, antioxidants and human health», Smolensk, Russia.- 2003. - P. 168-169.

11. Петросян Э.А., Погосян А.Э., Помещик Ю.В., Латышева Е.В., Вардзелян К.С. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на бактерицидную функцию нейтрофильных лейкоцитов при экспериментальном желчном перитоните // Вестник интенсивной терапии. -2003.-№ 5.-С. 106-108.

12. Петросян Э.А., Помещик Ю.В., Погосян А.Э., Латышева Е.В., Повиляева Т.Л. Динамика изменения веществ низкой и средней молекуляной массы в плазме и эритроцитах крови при комплексном лечении экспериментального желчного перитонита // Вестник интенсивной терапии. - 2003. - № 5. - С. 108-110.

13. Петросян Э.А., Латышева Е.В., Оноприев В.И., Погосян А.Э. Фагоцитарная активность нейтрофильных гранулоцитов, как объективный критерий противовоспалительных и катаболических процессов в брюшной полости при экспериментальном желчном перитоните // Материалы IV Белорусской научно-практической конференции посвященной разработке и внедрению в клиническую практику методов эфферентной терапии. -Минск, 2003.-С.57-58.

14. Петросян Э.А., Оноприев В.И., Погосян А.Э., Помещик Ю.В., Латышева Е.В., Повиляева Т.Л. Динамика изменения некоторых

цитохимических показателей крови лечении экспериментального желчного перитонита внутрисосудистым лазерным облучением крови // Материалы IV Белорусской научно-практической конференции посвященной разработке и внедрению в клиническую практику методов эфферентной терапии. - Минск , 2003. - С. 60-61.

15. Петросян Э.А., Помещик Ю.В., Погосян А.Э., Вардзелян К.С. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на уровень веществ средней и низкой молекулярной массы в плазме и эритроцитах крои при экспериментальном желчном перитоните // Материалы IV Белорусской научно-практической конференции посвященной разработке и внедрению в клиническую практику методов эфферентной терапии. - Минск , 2003. -С.63-65.

16. Петросян Э.А., Сергиенко В.И., Каде А.Х., Петровский А.Н., Любавин А.Н., Погосян А.Э., Горбов Л.В., Бабаева Г.А. Способ моделирования желчного перитонита / Патент РФ № 2175784 от 10.11.2001.. Бюл.2001,№ 31.

Формат А5

Подписано в печать 25.02.2004.

Набор компьютерный. У.п л. 1,25 Тираж 100 экз. Заказ № 037-04 Отпечатано методом ризографии в типографии Кубанской государственной медицинской академии. г.Краснодар, ул. Седина, 4

»-5892

Среди патологии брюшной полости заболевания гепатобиллиарной зоны (желчнокаменная болезнь, острый холецистит, гнойный холангит и др.) занимают одно из ведущих мест в хирургической гастроэнтерологии. Одним из самых тяжелых осложнений этих заболеваний является желчный перитонит, который дает летальность до 14% (Лапкин К.В., 1998; Шуркалин Б.К. и др., 1998; Коровин А.Я. и др., 2000; Ludwig L.L. et al., 1997; Shah S.H. et al., 2000).

Развитием желчного перитонита могут осложнятся трансплантации печени, операций на паренхиме печени, а так же реконструктивных операций на желчевыводящих путях, достигая, при этом 50% (Зайцев В.Т. и др., 1989; Галлингер Ю.И. и др., 1996, 1999; Хлебников В.А. и др., 1996; Guitron A. et al., 2001).

Внедрение лапароскопических методик оперирования в современную хирургию печени и желчевыводящей системы так же повлияло на увеличение числа случаев возникновения желчного перитонита в послеоперационном периоде (Лобанков В.М. и др., 1998; Steger А.С. et al., 1996; Sighu P.S. et al., 1997). Обычно это связано с повреждением внепеченочных желчных протоков или погрешностями, возникшими при их дренировании или клипировании, а так же подтеканием желчи из ложа желчного пузыря (Мухаметрахимов Ф.Ф., Загретдинов А.Ш., 1989; Носков B.C. и др., 1998; Lee С.М. et al., 2000; Matthews B.D. et al., 2001; Gama-Odrigues J et al. 2001).

В связи с неблагоприятной социальной и криминогенной обстановкой увеличилось число больных с желчным перитонитом после различных травм брюшной полости. Наиболее часто желчный перитонит встречается после огнестрельных ранений и размозженных ран печени, частота которого находится в пределах 2,5-6,5% (Афендулов С.А., Бегежанов Б.А.

1998; Журавлев В.Н. и др., 1998; Исзатуллаев Н.Р. и др., 1998; Томашук И.П. и др., 1998; Griffen М. et al., 2000; Carrillo Е.Н. et al., 2001).

Так же установлено, что основной контингент пациентов, страдающих патологией печени и желчных путей, - люди пожилого и старческого возраста Вероятность развития интраоперационных осложнений у данной группы больных при операциях на органах гепатобилиарной области достигает 32,7%, а смертность - 14,2%. (Мирошников Б.И., 1993; Тимошин А.Д. и др., 1996).

Исследования, проведенные в последние годы в нашей стране и за рубежом позволяют считать одним из главных факторов неудовлетворительного лечения желчного перитонита отсутствие достаточно эффективных способов антибактериальной и детоксикационной терапии, что обусловливает поиск новых способов его лечения (Петросян Э.А., Голубцов В.В. 1998).

В связи с этим значительный интерес представляют различные физико-химические методы воздействия на организм, которые направлены на поддержание и восстановление естественных систем и функций организма (Лопаткин Н.А. Лопухин Ю.М. 1989).

В настоящее время для лечения перитонитов используют различные методы эфферентной терапии: длительное промывание брюшной полости, гемосорбцию (Лопухин Ю.М., Молоденков М.И., 1985; Федоровский Н.М., 1993-1994); плазмаферез (Неймарк И.И., Овчинникова В.А., 1991). В последнее время при лечении различных гнойно-воспалительных заболеваний и в частности желчного перитонита положительно зарекомендовал себя натрия гипохлорит, который моделирует детоксикационную функцию цитохрома Р-450 гепатоцитов печени и бактерицидную функцию фермента миелопероксидазы нейтрофильных гранулоцитов (Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М., 1989; Петросян Э.А., 1991, Петросян Э.А., Голубцов В.В., 1996; Петровский А.Н. 2000;

Любавин А.Н., 2002, Бабаева Г.А., 2003).

Не менее интересные данные получены при использовании в лечении гнойно-воспалительных заболеваний низкоинтенсивного ВЛОК. Имеется опыт его положительного использования в комплексном лечении таких заболеваний, как парапроктит, гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей туловища и конечностей, гнойно-септических осложнений заболеваний ЛОР-органов, остеомиелита, гнойного пиелонефрита, острого хирургического сепсиса, гинекологических и послеродовых воспалительных заболеваний (Буйлин В.А., Брехов Е.И., Брыков В.И., 2003; Буйлин В.А., Москвин С.В., 2001; Пальчун В.Т., Лапченко А.С., Кучеров А.Г., 1995; Брискин Б.С., 1992; Тарасенко С.В., 2001;Reddi G.K., Stehno-Bittel L., Enwemeka C.S.,1998; Webb C., Dyson M., Lewis W.H.,1998; Funk J.O., Kruse A., Kirchner H., 1992; Sroka M. et. al.,1999).

По данным литературы, использование гелий-неонового лазера при лечении гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости дает возможность снизить летальность с 75 до 55,6 %, уменьшить количество осложнений на 20 %, уменьшить сроки пребывания больных в стационаре, способствовать раннему очищению раны от некротических тканей, а также стимулировать появлению молодой грануляционной ткани (Кавкало Д.Н., 1990; Селиверстов Д.В. и др., 1990; Пальчун В.Т., Лапченко А.С., Кучеров А.Г., 1995). Кроме того, отмечено многочисленными авторами снижение процессов эндогенной интоксикации, токсичности плазмы, стимуляция клеточного иммунитета, положительное влияние на реологические свойства крови (Амиров Н.Б., 2003; Бурдули Н.М., Аксенова И.З., 2003; Васильев А.П., Стрельцова Н.Н., Секисова М.А., 1999; Ашурметов Р.И и др., 1990; Гостищев В.К., и др. 1990; Лапиашвили Н.Н. и др., 1990; Ларионов В.А и др., 1990; Маслова М.Г. и др., 1990). Лазерное облучение крови положительно зарекомендовало себя и при гнойно-септических заболеваниях органов брюшной полости, таких как острый перитонит, острый панкреатит, острый холецистит (Кошелев В.Н., Серебрянник М.Н., Лоцманов Ф.З., 1990; Белявский А.Д. и др., 1998). В то же время, ни в отечественной ни в зарубежной литературе данных о лечении желчного перитонита с помощью лазерного облучения крови обнаружено не было. Безусловно, заслуживает внимание и тот факт, что в литературе значительно преобладает клинический опыт использования внутривенного лазерного облучения крови над экспериментальным.

Таким образом, тяжесть течения желчного перитонита и высокая летальность, а так же недостаточная эффективность предлагаемых методов лечения, указывают на необходимость всестороннего изучения патогенеза желчного перитонита и поиска новых способов комплексного лечения, улучшающих прогноз в отношении качества жизни больного. Одним из направлений решения данной проблемы является патогенетическое обоснование комплексного применения натрия гипохлорита и ВЛОК.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Повышение эффективности лечения желчного перитонита путем комплексного применения натрия гипохлорита и низкоинтенсивного гелий-неонового внутривенного лазерного облучения крови.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать модель экспериментального желчного перитонита, адекватную к клиническим условиям;

2. Изучить динамику изменения некоторых общеклинических, биохимических и биофизических показателей при экспериментальном желчном перитоните, и в ходе проводимого комплексного лечения;

3. Изучить динамику изменения некоторых цитохимических показателей крови при экспериментальном желчном перитоните, и в ходе проводимого комплексного лечения;

4. Провести анализ эффективности комплексного лечения экспериментального желчного перитонита внутривенным лазерным облучением крови и натрия гипохлоритом; 5. Предложить схему комплексного применения внутривенного лазерного облучения крови и натрия гипохлорита при лечении экспериментального желчного перитонита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые осуществлен комплексный подход к изучению патогенеза ЖП и его лечению с использованием НГХ и BJIOK. На основании полученных данных впервые апробирован комплексный метод лечения ЖП с использованием НГХ и BJIOK. Впервые в условиях эксперимента проведена комплексная работа по изучению биохимических, биофизических, цитохимических и других показателей при желчном перитоните. Впервые дано патогенетическое обоснование комплексного применения НГХ и BJIOK, определены критерии эффективности, апробированы сроки и последовательность их применения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

В результате проведенной работы на защиту диссертации выносятся следующие положения:

1. Показатели белкового спектра крови, соотношение пула ВНСММ плазмы и эритроцитов, ССЭ, активности АЛТ и ACT сыворотки являются критериями тяжести течения экспериментального жёлчного перитонита.

2. Комплексное применение натрия гипохлорита и внутривенного лазерного облучения крови приводит к раннему снижению тяжести эндотоксикоза, нормализации показателей белкового обмена, а также стабилизации клеточных мембран и восстановлению кислородзависимых механизмов нейтрофильных гранулоцитов, что позволяет предлагать данное сочетание методов в целях детоксикации и повышения резистентности организма.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Полученные факты раскрывают механизмы нарушения гомеостаза организма при желчном перитоните, объясняют основные аспекты патогенеза данного заболевания, а также позволяют прогнозировать ранние и поздние послеоперационные осложнения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработан алгоритм диагностики желчного перитонита, включающий изучение отдельных параметров гомеостаза. Итогом работы явилась разработка и патогенетическое обоснование комплексного лечения желчного перитонита, включающего использование НГХ и ВЛОК, которая позволила провести коррекцию нарушения гомеостаза у экспериментальных животных.

СВЕДЕНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные материалы диссертации докладывались и обсуждались: на 57-й научной конференции студентов и молодых ученых, (Краснодар, 1996); на 1-ой конференции молодых ученых Республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (Краснодар, 1997); на 60-й юбилейной научно-практической конференции молодых ученых и студентов (Краснодар, 1999); на 61-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов, посвященной 80-летию Кубанской государственной медицинской академии (Краснодар,2000); на VIII ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2000); на X юбилейной международной конференции "Новые информационные технологии в медицине и экологии" (Ялта-Гурзуф, 2002); на научно-практической конференции «Медицина будущего» (Краснодар-Сочи, 2002); на международной нефрологической конференции «Белые ночи»

Санкт-Петербург, 2003); на международной конференции «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека» (Смоленск, 2003); на IV Белорусской научно-практической конференции, посвященной разработке и внедрению в клиническую практику методов эфферентной терапии (Минск, 2003); на IV конференции молодых ученых Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии» (Краснодар, 2003).

ПУБЛИКАЦИИ. Основное содержание диссертации изложено в 16 публикациях.

На «Способ моделирования желчного перитонита» получен патент РФ № 2175784 от 28 июня 1999 года.

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Кубанской государственной медицинской академии (ректор - профессор Б.Г. Ермошенко).

Завершая вводную часть работы, считаю своим долгом выразить искреннюю признательность и глубокую благодарность своему научному руководителю — Лауреату премии Правительства РФ, доктору медицинских наук, профессору, заведующему кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Э.А. Петросяну.

Выражаю благодарность и признательность коллективу кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии за оказание повседневной помощи в выполнении работы.

выводы

1. В условиях эксперимента на животных разработана собственная модель желчного перитонита, адекватная клиническим условиям.

2. Развитие 24-часового желчного перитонита сопровождается проявлением синдрома эндогенной интоксикации, повышением сорбционной способности эритроцитов, снижением концентрации общего альбумина, при неизмененной концентрации эффективного альбумина, повышением веществ низкой и средней молекулярной массы плазмы и эритроцитов, нарушением белкового метаболизма (гипопротеинемией, гипоальбуминемией).

3. Развитие 24-часового желчного перитонита сопровождается снижением общего потенциала и функционального резерва нейтрофильных гранулоцитов, угнетением неспецифического звена иммунной системы, проявляющимся уменьшением количества нейтрофильных гранулоцитов, способных поглощать и переваривать микробные клетки, а также активности ферментов миелопероксидазы и катионных белков.

4. При сравнении лабораторных и клинических изменений у животных с 24-часовым желчным перитонитом после изолированного применения внутривенного лазерного облучения крови и инфузий 0,04% раствора натрия гипохлорита, наименее выраженный лечебный эффект отмечен при использовании внутривенного лазерного облучения крови.

5. Комплексное применение внутривенных инфузий 0,04% раствора натрия гипохлорита и внутривенного лазерного облучения крови при лечении 24-часового желчного перитонита приводит к падению лейкоцитоза и лейкоцитарного индекса интоксикации, восстановлению пула веществ низкой и средней молекулярной массы плазмы и эритроцитов, сорбционной способности эритроцитов, нормализации белкового метаболизма.

6. Включение в послеоперационную терапию 24-часового желчного перитонита натрия гипохлорита в комплексе с внутривенным лазерным облучением крови приводит к более раннему и полному восстановлению поглотительной и переваривающей способности нейтрофильных гранулоцитов, в то время, как нормализация активности миелопероксидазы и катионных белков отмечается при изолированном применении натрия гипохлорита.

7. Предлагаемый комплексный метод лечения экспериментального желчного перитонита с использованием натрия гипохлорита и внутривенного лазерного облучения крови показал его высокую эффективность, что позволило улучшить клиническую картину течения заболевания и снизить летальность животных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заболевания гепатобиллиарной зоны занимают одно из ведущих мест в хирургии брюшной полости. К одним из самых тяжелых осложнений этих заболеваний относят желчный перитонит, который дает летальность, достигающую до 14% (Коровин А.Я. и др., 2000, Shah S.H. et al., 2000). Увеличение частоты случаев жёлчного перитонита связано с ростом лапароскопических холецистэктомий, неблагоприятной социальной и криминогенной обстановкой, а также отсутствием достаточно эффективных способов антибактериальной и детоксикационной терапии.

В связи с этим значительный интерес представляют физико-химические методы воздействия, направленные на поддержание и восстановление естественных систем и функций организма. В настоящее время для лечения перитонитов используют различные методы эфферентной терапии. В этом плане хорошо зарекомендовал себя натрия гипохлорит, моделирующий детоксикационную функцию печени и бактерицидную функцию миелопероксидазы нейтрофильных гранулоцитов (Петросян Э.А., 1991). Не менее интересные данные получены при использовании в лечении гнойно-воспалительных заболеваний низкоинтенсивного внутривенного лазерного облучения крови. (Кучеров А.Г.1995; Brouwer Р.А. et al., 2000; Karu T.I., 1999; Breugel van H.H.F.I., 1994)

Нами изучена возможность комплексного применения НГХ и BJIOK для лечения животных с 24-часовым жёлчным перитонитом.

Проведённые исследования показали, что ранний послеоперационный период у животных основной группы и группы сравнения с использованием НГХ протекал значительно легче по сравнению с животными группы сравнения с использованием BJIOK.

Полученные результаты нашли отражение при изучении летальности, которое показало, что в III группе сравнения с использованием В JIOK погибло 26,7% животных, в IV группе сравнения с использованием НГХ -20%, в то время как в V основной группе - 13,3 %.

При развитии жёлчного перитонита были отмечены нарушения в системе крови, связанные с накоплением воспалительного экссудата в брюшной полости, которые нашли отражение в достоверном увеличении количества эритроцитов на 24%, по сравнению с интактными животными (р<0,05). На 2-е сутки послеоперационного периода количество эритроцитов во всех группах приходит к нормальным значениям и сохраняется до конца срока наблюдения.

При изучении концентрации гемоглобина было отмечено его увеличение у животных с 24-часовым желчным перитонитом на 18%> (р<0,05), что подтверждает наличие гемоконцентрацией. После проведения санирующей операции и начала инфузионной терапии у животных всех групп наблюдается снижение концентрации гемоглобина, которая, начиная со 2-х суток и до конца срока наблюдения во всех группах достоверно не отличается от показателя у интактных животных.

Гематокритный показатель у животных с 24-часовым желчным перитонитом достоверно возрастает на 16% (р<0,05). При этом на 1-е сутки после проведения санирующей операции во всех группах данный показатель снижается на 8% и становится достоверно ниже показателя у интактных животных. Со 2-х суток показатель гематокрита восстанавливается и до конца срока наблюдения достоверно не изменяется.

Таким образом, у животных с экспериментальным желчным перитонитом наблюдается выраженная гемоконцентрация, связанная с потерей плазмы и накоплением воспалительного экссудата в брюшной полости.

Одним из адекватных и надежных критериев диагностики воспалительного процесса в брюшной полости является количество лейкоцитов в периферической крови. У животных с 24-часовым желчным перитонитом наблюдается рост количества лейкоцитов на 132% (р<0,05).

Во всех изучаемых группах наблюдается постепенное снижение количества лейкоцитов, начиная с 1-х суток после санирующей операции, которое достигает уровня интактных животных к 10-м суткам. Однако в III группе сравнения с использованием BJIOK снижение количества лейкоцитов было менее заметным вплоть до 7-х суток.

Изучение такого показателя тяжести эндотоксикоза, как. ЛИИ по Кальф-Калифу у животных с 24-часовым желчным перитонитом показывает его увеличение в 11 раз по сравнению с интактными животными. Начиная с 1-х суток наблюдения, т.е. сразу после санирующей операции во всех группах отмечается постепенное снижение ЛИИ. Наиболее заметное падение ЛИИ по Каль-Калифу наблюдается у животных III группы сравнения с применением ВЛОК, когда уже на 1-е сутки оно в 1,5 раза ниже, чем у животных IV и V групп и более чем в 2 раза ниже, чем у животных с 24-часовым желчным перитонитом. Нормализация данного показателя во всех изучаемых группах происходит лишь к 15-м суткам.

Учитывая, что существует возможность снижения информативности ЛИИ по Кальф-Калифу в связи с возникновением аутоаллергизации на фоне течения заболевания и увеличения количества эозинофилов, мы дополнительно провели изучение ЛИИ по Химич, где исключается избыточная тканевая антигенная нагрузка. Полученные результаты показали менее выраженный рост ЛИИ по Химич относительно интактных животных у животных с 24-часовым желчным перитонитом (р<0,05).

У животных III группы сравнения с применением ВЛОК ЛИИ по Химич увеличивается на 1-е сутки только на 23% по сравнению с животными с 24-часовым желчным перитонитом, в то время как у животных IV группы и V группы, где лечение включало инфузии НГХ отмечалась тенденция к его снижению. Начиная со 2-х суток послеоперационного периода, во всех изучаемых группах наблюдается постепенное снижение данного показателя, который к 15-м суткам достигает уровня интактных животных (р<0,05).

На основании изучения качественного и количественного состава периферической крови видно, что развитие 24-часового жёлчного перитонита сопровождается выраженными воспалительными изменениями, купирующимися в различной степени на фоне проводимого лечения. При этом наименее выраженным эффектом обладает изолированное применение BJIOK, что связано, по всей видимому, с отсутствием противовоспалительного действия BJIOK по сравнению с исследуемыми группами, где был использован натрия гипохлорит.

Известно, что в клинической картине жёлчного перитонита доминирующее место занимает синдром эндогенной интоксикации. В силу этого изучение показателей эндогенной интоксикации при развитии желчного перитонита и в процессе его лечения является обоснованным.

Основным токсическим субстратом эндотоксикоза, как правило, являются продукты клеточной дезорганизации, неполного распада и неферментативного превращения белков крови и тканей. Они представлены в основном веществами низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ).

У животных с 24-часовым желчным перитонитом наблюдается достоверное увеличение ВНСММ в плазме в 3 раза (р<0,05), а в эритроцитах на 57% (р<0,05) по сравнению с интактными животными, что характерно для III-IV биохимических фаз эндотоксикоза по М.Я. Малаховой (1997).

Во всех группах на 1-е сутки наблюдения концентрация ВНСММ. в плазме и эритроцитах достоверно ниже, чем у животных с 24-часовым желчным перитонитом. На 1-е сутки в III группе, где было использовано ВЛОК, уровень ВНСММпл и ВНСММэр остается выше уровня интактных животных, в то время как в остальных изучаемых группах уже достоверно не отличался от уровня интактных животных. Подобный эффект ВЛОК в III группе, по-видимому, можно объяснить недостаточной степенью детоксикации организма при действии изолированного ВЛОК. Начиная со 2-х суток, во всех изучаемых группах уровень ВНСММпл и ВНСММэр достоверно не отличается от интактных животных до конца срока наблюдения.

Одним из наиболее значимых показателей интоксикации является индекс токсичности (ИТ), который у животных с 24-часовым жёлчным перитонитом в 2 раза превышает уровень интактных животных и составляет 1,18±0,02 (р<0,05).

У животных всех групп на 1-е сутки показатель ИТ не достигал уровня интактных животных, превышая его в III группе на 48%, а в IV и V группах на 23%. Более выраженный эффект падения ИТ в IV и V группах происходит, по-видимому, за счет детоксицирующих свойств натрия гипохлорита. К 15-м суткам ИТ уже во всех изучаемых группах достоверно не отличается от уровня интактных животных (р>0,05).

Таким образом, комплексное лечение 24-часового ЖП с использованием НГХ и ВЛОК является наиболее эффективным методом детоксикации.

Известно, что одним из проявлений интоксикационного синдрома является снижение синтетической функции печени, проявляющееся уменьшением концентрации общего белка и альбумина сыворотки крови.

У животных с 24-часовым жёлчным перитонитом концентрация общего белка достоверно не отличается от интактных животных и составляет 75,07±0,98 г/л, в то время, как концентрация общего альбумина достоверно снижается на 21% (р<0,05). В дальнейшем во всех исследуемых группах отмечается достоверное снижение уровня общего белка на 8-14% (р<0,05), который лишь к 10-м суткам достигает уровня интактных животных.

Общая концентрация альбумина (ОКА) во всех изучаемых группах также восстанавливается к 10-м суткам, что свидетельствует о восстановлении метаболической функции печени.

Динамику развития эндотоксикоза хорошо отражают такие показатели как эффективная концентрация альбумина (ЭКА) и резерв связывания альбумина (РСА).

ЭКА у животных с 24-часовым жёлчным перитонитом достоверно не отличается от интактных животных и составляет 17-18 г/л, что свидетельствует о сохранности активных центров альбумина в достаточном количестве, т.е. компенсированности организма животных. Начиная с 15-х суток, наблюдается достоверное увеличение уровня ЭКА, который достигает максимума к 30-м суткам, превышая при этом уровень интактных животных на 23% в III группе, на 21% в IV и V группах. Это свидетельствует о повышении связывающей способности альбумина, по всей видимости, за счет освобождения его центров от токсинов и улучшения защитной функции организма в целом.

У животных с 24-часовым желчным перитонитом наблюдается достоверное повышение РСА на 33% (р<0,05), обусловленное, по видимому, не улучшением состояния животных, а нарушением синтеза альбумина в печени при сохранении на этом фоне его активных центров.

В дальнейшем во всех группах животных отмечаются близкие к нормальным и даже превышающие их значения РСА. Учитывая снижение ОКА при сохранении ЭКА, во всех группах, можно говорить, по-видимому, о сохранении активности естественных детоксицирующих систем организма за счёт снижения синтезирующих. Следует отметить, что, начиная с 15-х суток и до конца срока наблюдения, уровень PC А имеет тенденцию к увеличению и достоверно выше уровня интактных животных (р<0,05), при этом концентрация ЭКА становится достоверно выше, а концентрация ОКА уже не отличается от уровня интактных животных. Это свидетельствует о повышении детоксикационной системы печени, за счет улучшения ее синтетической функции, что свидетельствует об улучшении общего состояния животных.

Известно, что в крови человека содержатся разнообразные белки, имеющие структурные и функциональные отличия. Одним из наиболее широко распространенных и информативных методов фракционирования белков является электрофорез, широко используемый в клинических исследованиях, позволяющий определить качественный и количественный его состав.

У животных с 24-часовым желчным перитонитом наблюдаются значительные нарушения белкового метаболизма, выражающиеся повышением абсолютного количества белков (г/л) фракции аг глобулинов на 16% (р<0,05), а2-глобулинов на 26% (р<0,05), снижение количества у-глобулинов на 20% (р<0,05) при незначительном снижении количества альбумина на 7% (р>0,05), количество Р-глобулинов остается без изменений

При рассмотрении процентного содержания белков различных фракций наблюдается аналогичная картина, за исключением незначительного увеличения (на 16%) относительного количества р-глобулинов (р>0,05) и снижении альбумина на 9% (р<0,05).

Нормализация абсолютной концентрации белков различных фракций происходит в V основной группе к 7-м суткам, в IV группе с применением инфузий НГХ - к 10 суткам, а в III группе с применением ВЛОК лишь к 20-м суткам послеоперационного периода. При этом наиболее позднее восстановление концентрации наблюдается для белков фракции альбумина и Р-глобулинов в группах с применением BJIOK, а при включении в послеоперационную терапию изолированного НГХ для альбуминов и у-глобулинов.

При рассмотрении относительного количества белков различных фракций наблюдается несколько иная картина. Так, в V основной группе при совместном, применении НГХ и BJIOK процентное соотношение белковых фракций возвращается к уровню интактных животных уже к 3-м суткам после операции. В III и IV группах это происходит лишь к 20-м суткам наблюдения, причем дисбаланс сохраняется между отдельными фракциями глобулинов, в то время, как относительное количества альбумина нормализуется уже к 3-м суткам.

Более раннюю нормализацию абсолютного и относительного количества белков различных фракций при комплексном применении НГХ и BJIOK можно объяснить их совместным действием, приводящим к более раннему снятию тяжести интоксикационного синдрома и восстановлению функциональной активности гепатоцитов печени, измененной при развитии воспалительной реакции.

Одним из показателей, позволяющих оперативно оценить действие эндогенной интоксикации на клетку, является сорбционная способность эритроцитов (ССЭ).

У животных с жёлчным перитонитом ССЭ повышается на 35% (р<0,05), что свидетельствует о повреждении бислойной структуры мембраны эритроцитов и клеточной дезорганизации.

На 1-е сутки во всех группах наблюдается достоверное снижение ССЭ, причем максимальное в III группе сравнения, когда ССЭ падает в 2 раза ниже уровня интактных животных (р<0,05). После внутривенной инфузии НГХ наблюдается снижение ССЭ на 33% (р>0,05).

В дальнейшем ССЭ в III группе с использованием ВЛОК, остается на низком уровне, и восстанавливается лишь на 15-е сутки (р>0,05), что свидетельствует о повреждающем действии ВЛОК на мембраны эритроцитов. В IV группе, с применением НГХ отмечается максимальное падение ССЭ на 2-е сутки на 33% ниже уровня интактных животных (р<0,05), с последующей ее стабилизацией на 7-е сутки (р>0,05). Наиболее ранняя нормализация данного показателя происходит в V основной группе на 3-й сутки (р>0,05).

Таким образом, комплексное использование НГХ и ВЛОК приводит к более раннему восстановлению стабильности мембран эритроцитов, в то время как в III группе, с использованием изолированного ВЛОК отмечается более позднее восстановление стабильности мембран, что вероятнее всего связано с повреждающим действием лазерного облучения на мембраны эритроцитов.

Традиционным и удобным способом изучения процессов проницаемости клеточных мембран является изучение содержания маркерных ферментов в сыворотке крови. В норме эти вещества содержаться внутри клеток тех или иных тканей и их активность в сыворотке крови поддерживается на определенном уровне. При нарушении проницаемости клеточных мембран активность маркерных ферментов в крови достоверно увеличивается. Динамика активности маркерных ферментов крови в значительной степени отражает и состояние мембран клеток.

Для изучения клеточных мембран в процессе развития и лечения 24-часового желчного перитонита нами выбраны показатели активности аспарагиновой и аланиновой трансаминаз.

У животных с 24-часовым желчным перитонитом уровень ACT достоверно повышается на 22% (р<0,05). На 1-е сутки после операции активность ACT в III группе сравнения несколько уменьшается, но еще не достигает уровня интактных животных (р<0,05), в IV группе сравнения и в V основной группе этот показатель напротив увеличивается еще на 22% (р<0,05). В дальнейшем активность ACT нормализуется в III группе сравнения на 2-е, в V основной группе - на 3-й сутки и в IV группе сравнения - на 7-е сутки (р>0,05). Начиная с 10-х суток, активность ACT уменьшается во всех изучаемых группах, однако не выходит за границы популяционной нормы.

Результаты изучения активности АЛТ показывают картину, практически полностью идентичную динамике ACT.

Таким образом, при развитии 24-часового желчного перитонита наблюдается синдром эндогенной интоксикации, проявляющийся ростом веществ низкой и средней молекулярной массы плазмы и эритроцитов, снижением ССЭ, возрастанием концентрации ACT и АЛТ, нарушением белкового обмена (гипопротеинемии, гипоальбуминемии). Использование в послеоперационном лечении внутривенного лазерного облучения крови и инфузий НГХ приводит к снижению тяжести интоксикации, снижению количества молекул ВНСММ, концентрации ACT и АЛТ, восстановлению мембран эритроцитов и нормализации белкового обмена. Наилучшие результаты наблюдаются при комплексном использовании раствора НГХ и ВЛОК, наименее выраженные результаты при изолированном применении ВЛОК.

Большинство авторов (Гостищев В.К. и др., 1992; Галанкин В.Н. и др., 1994; Проскуряков И.Г., 1997) единодушны в оценке ведущей роли нейтрофильных гранулоцитов как индукторов провоспалительных и катаболических процессов в брюшине при перитоните.

Нами были проведены исследования по изучению влияния внутривенного лазерного облучения крови примененного изолированно и в комплексе с НГХ на ферментативную активность НГ крови.

Проведенные исследования ферментативной активности нейтрофильных гранулоцитов показали снижение среднего цитохимического индекса миелопероксидазы и катионных белков гранулоцитов у животных с 24-часовым желчным перитонитом в 3,5 и 2,8 раза (р<0,05), соответственно.

Начиная с 1-х суток наблюдения, происходит достоверное увеличение среднего цитохимического индекса миелопероксидазы и катионных белков во всех исследованных группах животных (р<0,01). При этом более раннее (со 3-х суток) восстановление изучаемого показателя наблюдается в IV группе с применением НГХ. В III группе с применением ВЛОК и в V основной группе, несмотря на постоянный рост, нормализация показателя происходит только на 10-е сутки.

Подобная картина наблюдается при изучении другого показателя, характеризующего долю высокоактивных нейтрофильных гранулоцитов в общем составе анализируемой группы нейтрофильных гранулоцитов, отражая функциональную мобилизацию нейтрофильных гранулоцитов -дифференцированного цитохимического коэффициента.

При 24-часовом желчном перитоните дифференцированный цитохимический коэффициент миелопероксидазы и катионных белков снижается в 18,2 и 7,8 раза соответственно (р<0,05). Во всех изучаемых группах, начиная с 1-х суток, происходит достоверное увеличение дифференцированного цитохимического коэффициента миелопероксидазы и катионных белков. В IV группе дифференцированный цитохимический коэффициент миелопероксидазы достигает уровня интактных животных к 7-м, а катионных белков уже к 3-м суткам, в то время как в III и V группах этот показатель достигает уровня интактных животных лишь к 10-м суткам наблюдения. Максимальный рост дифференцированного цитохимического коэффициента миелопероксидазы и катионных белков наблюдается на 10-е сутки. К 15-м суткам данный показатель во всех изучаемых группах достоверно не отличается от уровня интактных животных (р>0,05).

Таким образом, у животных с 24-часовым желчным перитонитом наблюдается значительно снижение среднего цитохимического индекса и дифференцированного цитохимического коэффициента миелопероксидазы и катионных белков, что свидетельствует о снижении общего потенциала нейтрофильных гранулоцитов, связанном, по всей видимости, с тканевой и клеточной гипоксией, а также интоксикацией продуктами нарушенного метаболизма, на что особенно четко и быстро реагируют нейтрофильные гранулоциты периферической крови. Согласно данным Г.И. Клебанова (1999) пролонгированость эффектов внутривенного лазерного облучения крови проявляется в отсроченной реализации бактерицидной функции НГ, что подтверждается более поздней нормализацией среднего цитохимического индекса миелопероксидазы и катионных белков в V основной группе и III группе сравнения с применением BJIOK.

О состоянии кислородзависимых механизмов бактерицидности, связанных с внутриклеточным образованием перекиси водорода, супероксиданиона, синглетного кислорода и других биоокислителей судили величине показателя НСТ-теста.

При изучении НСТ-теста у животных с 24-часовым желчным перитонитом, отмечалось уменьшение показателя спонтанного НСТ-теста в 1,2 раза (р<0,05), что свидетельствует о снижении функционального резерва нейтрофилов и отражает уменьшение их эффекторного потенциала и показывает, что система фагоцитоза работает на пределе своих возможностей. В течение первых двух суток после санации показатель спонтанного НСТ-теста во всех изучаемых группах остается низким (р<0,05). Нормализация этого показателя в III группе происходит на 3-й сутки, а в IV и V группах - лишь на 10-е сутки наблюдения.

Для выяснения резервов функционально-метаболической активности фагоцитирующих клеток был изучен стимулированный НСТ-тест.

У животных с 24-часовым желчным перитонитом наблюдается достоверное снижение % формазан-позитивных клеток в стимулированном НСТ-тесте на 23% и индекса стимуляции НСТ-теста на 12%, по сравнению с интактными животными, что говорит о значительном снижении резервов функционально-метаболической активности фагоцитирующих клеток.

Уже с 1-х суток во всех группах наблюдается тенденция к нормализации стимулированного НСТ-теста, который в III и V группах, где имело место применение BJIOK, на 2-е сутки, после первого сеанса облучения показатели стимулированного НСТ-теста уже достоверно не отличается от уровня интактных животных, что, скорее всего, связано с активацией НГ, вследствие лазерного облучения крови. В IV группе сравнения показатель стимулированного НСТ-теста достигает уровня интактных животных лишь к 10-м суткам заболевания.

Динамика изменения индекса стимуляции показывает, что наиболее быстрое восстановление активного кислородного метаболизма НГ наблюдается при использовании BJIOK. Так, индекс стимуляции НСТ-теста на 1-е сутки после санирующей операции во всех группах достоверно возрастает относительно интактных животных. В дальнейшем в III и V группах данный показатель возвращается к норме на 7-е сутки, а в IV группе - на 10 сутки.

Для сравнительной оценки бактерицидной способности НГ крови при лечении 24-х часового желчного перитонита были проведены исследования фагоцитарной и переваривающей способности НГ.

У животных с 24-часовым желчным перитонитом отмечено снижение процента фагоцитоза на 19% (р<0,05), фагоцитарного числа на 24% р<0,05), фагоцитарного индекса на 31% (р<0,05), переваривающей способности НГ на 22%, а индекса переваривания на 35% (р<0,05).

Начиная с 1-х суток, у животных всех изучаемых групп, отмечается постепенное восстановление фагоцитарной активности НГ крови, которое раньше всех восстанавливается в V основной группе, где использовалось комплексное лечение с применением НГХ+ВЛОК, о чем свидетельствует нормализация процента фагоцитоза и фагоцитарного числа в этой группе на 2-е сутки, а фагоцитарного индекса на 3-й. В то время, как III группе сравнения нормализация процента фагоцитоза и фагоцитарного числа наступает на 3-й сутки, а фагоцитарного индекса на 7-е. В IV группе нормализация этих показатель наступает к 7-м суткам.

Во всех исследуемых группах отмечается постепенный рост показателей переваривающей способности НГ. Наиболее раннее восстановление показателей наблюдаются на 3-й сутки в V основной группе, где имело место комплексное применение НГХ+ BJIOK.

Таким образом, развитие 24-х часового желчного перитонита сопровождается снижением общего потенциала и функционального резерва нейтрофильных гранулоцитов, угнетением неспецифического звена иммунной системы, проявляющимся уменьшением количества нейтрофилов, способных поглощать и переваривать микробные клетки и их ферментативной активности.

Включение в послеоперационную терапию желчного перитонита НГХ+ВЛОК приводит к более раннему и полному восстановлению поглотительной и переваривающей способности нейтрофильных гранулоцитов, в то время как нормализация активности ферментов нейтрофильных гранулоцитов в раннем послеоперационном периоде отмечается при изолированном применении НГХ.

Таким образом, предлагаемый метод лечения жёлчного перитонита с комбинированным использованием НГХ+ВЛОК может быть рекомендован для внедрения в клиническую практику.