Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Комплексное лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с применением методов медикаментозной, эндоскопической и лазерной терапии

flu VI

2 ■} ölFO

ШП1ИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

первый ташкентский государственный медицински!! институт

На правах рукописи УДК: 616.33/34—002.44—840.19:616—072.1

Исхаксва Сардора Талатовна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДОВ М Е Д И KAM Е Н Т О 3 И О П, ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ И ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

14 00.С5.—Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учепой степени кандидата медицинских наук

Ташкент — 1997

Работа выполнена в Первом Ташкентском Государствен^ Медицинском институте и Медико-санитарной части Государс венного акционерного общества «Узбеккабель» (главный врг А. К. Налибаев).

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор А. В. ФАЗЫЛОВ

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор И. М. БАЙБЕКОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Н. К. БАБАХОДЖАЕВ

доктор медицинских наук, профессор Т. 3. ДЖУМАБАЕВ

Ведущая организация: Ташкентский Педиатрический

Медицинский институт

Защита состоится у. п часо

па заседании Специализированного Ученого Совета (Д. 087.01.01 Первого Ташкентского Государственного Медицинского институт (Ташкент, ул. Хамзы, 103)."

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке научи медицинской литературы Первого ТашГосМИ.

Автореферат разослан « Н (УЦтт т.

Ученый секретарь Специализированного Ученого Совета,

доктор медицинских наук А. X. АШИРМЕТС

ОВШ ХАРАКТЕРДГШКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМА, Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки СЯБ ДЛЮ остается широко распространенным заболеванием и занимает одно из ведущих мест в общей структуре патологии человека С Григорьев П.Я.,1986, Джумабаев Т.З. и ,ар. ,1994, Аскаров У.А.и др.,1995, Бакадыров К. Б. и др. ,1995, Myren J..1983, Angelettl S. et al.,1995).

Данной патологией чаще болеют лица молодого, наиболее активного и трудоспособного возраста, а обострение заболевания нередко затягивается на многие недели, вызывая тяжелые осложнения и инвапидизацию больных. Поэтому ЯБ ДПК приобретает социальное значение, а ее лечение остается одной из актуальных проблем современной клинической гастроэнтерологии СГребенев A. J1. ,1984, Калиш Ю. И. и др. ,1994, Камалова С.С. и др., 1994, Скосырева О.В. и др., 1994, Piper D.W. et al., 1982D.

Несмотря на наличие достаточно большого и постоянно пополняющегося арсенала противоязвенных медикаментозных средств, в последние годы отмечается учащение случаев затяжного течения обострения ЯБ ДПК, резистентных к лекарственной терапии форм заболевания. Кроме того, дороговизна и относительная недоступность большинства современных эффективна противоязвенных лекарственных средств, большая вероятность побочных действия при интенсивной медикаментозной терапии, диктует необходимость продолжения поиска новых нетрадиционных эффективных методов лечения ЯБ ДПК (Аскарова Щ. Д., Калиш И. В. ,1994, Будкова Е. А., Шафер Н. П., 1994. Касымов Э.В. и др. .1995. Джалалов К. Д., 1996, Циммерман Я. С. и др., 1S96, Wormsley K.G.,1990, Arendt R. et al.. 1995).

С созданием и внедрением в клинику гибкой Фиброволо-конной эндоскопической техники и низкоинтенсивных лазеров связаны большие успехи в практической гастроэнтерологии СМу-саев Э.Ш., 1989, Скобелкмн O.K.. 1989, Байбеков И.М.и др.. 1991, 1994, Омиров Р.Ю. и др.. 1991. Раззаков С.М. и др., 1994, Захидова М.3. и др. .1995, Choudarl С.Р.. 1995).

Но, несмотря на достигнутые успехи, направление в клинической гастроэнтерологии, в частности в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, связанное с использо-

ванием указанных методов, находится на стадии начального и продолжающегося развития и анализ их клинической эффективности еще не дает ощущения полной разрешенное™ проблемы СЛиховид Н.П.,1994, Файзуллаев Х.С. и др., 1994. Фазылов А.В. и др., 1995, Струсский Л.П. и др., 1996).

До настоящего времени единичны публикации по результатам сравнительного изучения эффективности традиционных. эндоскопических, лазеротерапевтических методов в лечении ЯБ ДПК. При данной патологии практически нет опубликованных работ по результатам исследований с использованием комбинации различных существупцих методов лечения. Не изучены возможности применения аутокрови больного для аппликационной эндоскопической терапии. Не обнаружено наблюдений по сравнительному клинико-зндоскопическо-морфологическому изучению репаративных процессов в области язвы в зависимости от метода, использованного при лечении.

В связи с вышеизложенным и проведена данная научно-исследовательская работа.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Сравнительное изучение эффективности применения медикаментозного, эндоскопического, лазеротерапевтического и комбинированного методов, а также их роли в улучшении клинических результатов комплексного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработка метода лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, основанного на комбинированном применении медикаментозного, эндоскопического и лазеротерапевтичес-кого способов.

2. Конкретизация показаний и противопоказаний к применению их в изолированном или комбинированном виде при изучаемой патологии.

3. С помощью эндоскопических, морфологических и других методов исследования выявить особенности течения процессов заживления дуоденальных язв в зависимости от вида терапии.

4. Проведение сравнительного клинического анализа результатов применения медикаментозного, эндоскопического, ла-

зеротерапевтическпго" и комбинированного методов лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Настоящая работа является первым научным исследованием, в котором на основании анализа результатов использования современных методов исследования дана сравнительная оценка эффективности медикаментозного, эндоскопического, ла— зеро терапевтического и комбинированного методов лечения ЯБ ЯК.

Впервые апробирован и внедрен в клинику метод эндоскопической аутогемаппликации: разработан, внедрен в клинику, апробирован и оценен в эффективности метод комбинированной медикаментозно-зндоскопическо-лазерной терапии дуоденальных язв.

Впервые приведено подробное сравнительное описание эндоскопической картины заживления дуоденальных язв при использовании указанных методов лечения и установлены особенности течения процессов заживления дуоденальных язв применительно к определенным методам терапии. Изучены и описаны клинико-зндоскопическо-морфологические параллели между традиционными, существующими современными и вновь разработанными методами лечения ЯБ ДПК. На основании сравнительного анализа результатов клинического применения различных методов лечения ЯБ ДПК впервые выявлены и описаны их позитивные и негативные стороны.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧ№*ХЛЪ.

В работе подробно описана методика контактной аппликационной эндоскопической терапии дуоденальных язв СДЯ) с использованием как традиционных, так и впервые предложенных медикаментозных лечебных средств (аутокровь).

Клинически обоснованы и подробно описаны методики эндоскопической гелий-неоновой и чрескожной арсенид-галлиевой лазерной терапии в лечении ЯБ ДПК. приведены оптимальные величины мощности излучения, плотности мощности и дозы облучения, продолжительности и частоты сеансов и курсов лазерной терапии.

Предложены различные программы комплексной терапии ЯБ ЯК с применением аппликационной и лазерной терапии в Форме

комбинированного метода в зависимости от локализации и количества ДЯ. формы и стадии заболевания. Разработаны и описаны конкретные показания и противопоказания к применению каждого из вышеназванных методов в лечении ЯБ ЛПК. Даны конкретные рекомендации по использованию вышеназванных методов в комплексном лечении больных с этой патологией.

ОСИОВШЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНООМШ НА ЗАЩУ

1. Эндоскопическая аутогемаппликация явилась методом быстрого и эффективного купирования обострения ЯБ ДПК и связанных с ним клинических проявлений заболевания.

2. Сочетанное применение любых из описанных методов терапии ЯБ ДПК Сэндоскопическая аппликационная, лазерная) позволяет улучшить результаты лечения этих больных по сравнению как с традиционными общепринятыми методами лечения, так и их изолированным использованием.

3. Эндоскопический динамический мониторинг является одним из наиболее объективных методов контроля за процессами заживления дуоденальных язв.

4. Для каждого из использованных методов лечения ДЯ характерен свой морфологический субстрат: то есть особенности течения репаративных процессов в язвенной и околоязвенной области зависят от использованных методов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования по комбинированному применению методов медикаментозной, эндоскопической и лазерной терапии в лечении ЯБ ДПК нашли применение в стационарном и поликлиническом отделениях МСЧ ГАО "Узбеккабель" в г.Ташкенте, в Республиканском центре лазерной хирургии и Республиканском центре эндоскопии при НЦХ МЗ РУз им. акад. В. В. Вахидова, в Клинической больнице неотложной помощи г. Ташкента, Центральной клинической больнице N1 МСО МЗ РУз.

Для реализации результатов работы в практике внесены 2 рационализаторских предложения.

АПРОБАЦИЯ РАБСГШ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 1 Кон-

грессв-по внутренней медицине стран Центральной Азии в г. Ташкенте С сентябрь 1994). на заседании Проблемной комиссии С секция терапия) Первого ТашГосМИ (октябрь 1994), на Итоговой научной конференции Первого ТашГосМИ (декабрь 1995), на научных конференциях-семинарах в НИИ медицинской реабилитации и физиотерапии им.Н.А.Семашко (октябрь 1996), на кафедре пропедевтики внутренних болезней Второго ТашГосМИ (ноябрь 1996), объединенной научной конференции кафедр Первого ТашГосМИ Сдекабрь 1996).

Настоящая работа выполнена в соответствии с планом научных исследований института и является Фрагментом научно-исследовательской работы кафедры внутренних болезней N2 Первого ТашГосМИ (гос.per. N 01.9.10.006916).

ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертационной работы отражены в 14 опубликованных работах. Из них 2 журнальные статьи. 5 тезисов докладов в местной и 6 - в международной печати. Материалы диссертации легли в основу монографии, изданной в соавторстве.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изло.чена в одном томе на страницах

машинописи, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Библиография включает 299 источников, в том числе 94 - из стран дальнего зарубежья. Работа иллюстрирована 15 таблицами. 23 рисунками. 5 диаграммами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клиническим нобладаний и штсдоа исследования

Работа основана на изучении результатов комплексного обследования и терапии 142 больных с ЯБ ДПК, находившихся на лечении в МСЧ ГАО "Узбеккябель" с 1992 по 1995 гг.

Среди обследованных больных 115 (81%) мужчин. 27(19%) женщин. 10 С 730 больных были в возрасте до 20 лет, 121 С 85.2%) - от 21 до 60 лет. 11 С 7,8%) - старше 60 лет.

"Язвенный анамнез" у 13 С 9,250 больных составил до 1 года, у 83 С58,4%) - от 1 до 5 лет, у 38 (26.8%) - от 6 до 10 лет, у 8 С 5,630 - свыше 10 лет.

У 73 С 51,43!) больных обнаружены те или иные осложнения ЯБ ДПК: язвенное кровотечение в анамнезе - у 15 (10,6%) больных, стенозирование привратника 1 ст.- у 27 С19%), пе-нетрадая - у 24 С16.9%). перфорация язвы С в анамнезе) - у 7 С 4,9%).

Помимо дуоденальной язвы, у больных с ЯБ ДПК эндоскопически обнаружены: гастриты у 47,9%, гастродуодениты у 19,7%, множественные эрозии желудка и ДПК у 15,5%, дуоде-но-гастральный рефлюкс желчи у 19%, рефлюкс-эзофагит на фоне недостаточности кардиального жома у 11,3% , рубцово-язвен-ная деформация ДПК у 17,6% , грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у 2,1% больных.

Для верификации диагноза ЯБ ДПК, а также при оценке результатов проводимой терапии использованы следующие методы исследования: а) клинические наблюдения, б)анамнестические данные, в)лабораторные исследования (общие анализы крови, мочи, некоторые биохимические показатели), г)эзофагогас-тродуоденофиброскопия. д)ультразвуковое исследование органов брюшной полости, е) исследование секреторной Функции желудка Сфракшонно-зондовым методом), з)морфологические исследования эндобиоптатов (световая,электронная трансмиссионная и сканирупцая микроскопия, морфометрия).

Для объективной оценки результатов лечения нами использованы критерии, по которым полученные результаты оценивались как "отличные", "хорошие" и "неудовлетворительные". При этом учитывались такие показатели, как динамика болевого синдрома, диспепсических явлений, эндоскопическая и морфологическая картина заживления ДЯ.

В зависимости от использованного метода лечения все 142 больных распределены на 5 групп. По возрастному, половому составу, тяжести основной и сопутствуиней патологии все

группы однородны.

В лечении всех без исключения больных использованы методы общепринятой традиционной противоязвенной терапии, включашзй а себя диету, индивидуальную психотерапию, отказ от курения и приема ульцерогенных препаратов, а также Фармакотерапия с назначением антисекреторных препаратов, холино-литиков, антихеликобактерных препаратов и стимуляторов репа-ратативных процессов.

33 больных, получивших только лишь вышеописанную терапию, составили контрольную грушу. А у больных остальных четырех групп такая терапия служила как фоновое, базисное лечение с назначением 2-3 противоязвенных препаратов. .Основным методом лечения больных этих групп явились: в 1 группе С 23 чел.) - эндоскопическая аппликационная терапия С аутогем-алпликация, медикаментозная аппликация); у больных 2 группы С27 чел.) - эндоскопическая гелий-неоновая лазерная СГНЛ) терапия (аппарат ШИФО-1, ЛГ-75-1. мощность излучения - 20 мВт, плотность дозы облучения при 5-минутном сеансе - 3,4 Дж/см2), курс лечения от 3 до 5 сеансов через день: У больных 3 группы С 24 чел. 3 проводилась чрескожная арсе-нид-галлиевая САГЛ) лазеротерапия (аппарат УЗОР, мощность излучения - 2 мВт, длина волны- 0,89 мкм, частота импульсов 80 Гц, воздействие на язву за один сеанс дважды по 128 сек, курс от 8 до 10 ежедневных сеансов: У больных 4 группы С35 чел.) терапия осуществлялась в виде комбинаций двух, трех или четырех вышеописанных способов эндоскопической и лазерной терапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Динамика клинических проявлений обострения ЯВ ДПК.

Основной группой симптомов, связанных с обострением ЯБ ДПК у больных были боль, диспепсические явления, нарушение сна. По динамике их выраженности на фоне проводимых лечебных мероприятий мы судили о клинической ценности того или иного метода. Следует отметить, что болевой синдром купировался раньше С примерно на 1,5-2 суток), чем остальные проявления обострения заболевания.Эти данные отражены в таблице-1.

Табл.1

СРОКИ КУПИРОВАНИЯ ОБОСТРЕНИЯ ЯБ ДПК

гр. кол-во больных

метод лечения

средние сроки купирования обострения ЯБ ДПК .С сутки)

1 23 Энд. аппл. терапия

2 27 Энд.ГНЛ-терапия

3 24 Ч/к. АГЛ-терапия

4 35 Комбинир. терапия

5 33 Традицион. терапия

4.09 ± 0,57«

4,11 ± 0,49« 5,17 * 0,60*

2,06 ± 0,22*

7,15 ± 0,62

♦О - достоверные различия при сравнении с контролем С 5 группа) при Р<0,05

Приведенные в таблице-1 данные явно свидетельствуют о том, что сочетанное использование аппликационных и лазеротерапевтических методов у больных 4 группы обусловливает наиболее раннее купирование обострения ЯБ ЛПК.

Динамический эндоскопический мониторинг дал возможность детально оценить как в качественном, так и в количественном отношении, течение процессов заживления дуоденальных язв, обнаружить своеобразные особенности течения этих процессов в зависимости от использованного метода терапии.

Качественные отличия, обнаруженные при эндоскопическом наблюдении, состоят в том. что при использовании как традиционных, так и аппликационных методов лечения заживление язв происходит с образованием несколько грубого, "звездчатого" рубца. В то же время, у больных, получивших лечение в виде сеансов эндоскопической или чрескожной лазерной терапии как в изолированном, так и в комбинированном виде, превалируют процессы эпителизации. благодаря чему образуется тонкий, линейный, часто даже незаметный рубец. .

Кок количественный показатель заживления дуоде-

Эндоскапичаская каотмна заживления дуоденальных язв

нальных язв нами выбрана динамика среднего значения площади язвенного дефекта, которую определяли по общеизвестным математическим Формулам определения площади круга и эллипса. Полученные при этом данные оказались статистически достоверными, показательными и тесно перекликаются с клиническими данными. Они отражены в таблице-2 и более наглядно - на диа-грамме-1.

Табл.2

ДИНАМИКА СРЕДНИХ ЗНАЧЕНИИ ПЛОЩАДИ ЯЗВЫ Смм23

группа, сроки наблюдения и лечениях

кол-во __

больных до лечения 1-2 суток 5-6 суток 10-11 суток

1 п-23 92.3 * 11,0

2 п-27 90,9 * 9,8

3 п=24 92,8 * 10,3

4 п=35 93,1 ± 11,1

5 п=33 91,5 ± 10,2

92,0 * 9.6 "53,6 *

90,3 ± 8,3 45,2 *

92,6 ±9,1 43.9 *

90,9 * 9.0 30,3 *

91,3 »10,1 69,6 *

5.9м 21,6 ± 2.0*+ 5,1«+ 16,3 * 1.3*+ 4,8*+ 16,7 * 1,5*+

2,2«+ 8,0 * 1,1*+

5,6 33,0 * 4.1*

+) достоверность различий при сравнении с контролем при Р<0,05 >0 достоверность различия при сравнении с показателем предыдущего срока при Р<0, 05

Диаграмма-1

Динамика площади язвы

к. Комб. ш, ГНЛ АГЛ ст.Аппл.. ез Контр.

Ю-Пс.

9

10

Из этик данных видно, что наиболее высаженные быстрые темпы заживления язвенного дефекта отмечены при комбинированном использовании медикаментозных, лазератерапевтических и эндоскопических методов лечения.

Результаты морфологической оценки реларетшных процессов в области язвы двенадцагаперстюй кишки

Дуоденальная язва, представляя собой раневую поверхность, возникшую под влиянием так называемых факторов агрессии, отличается от других ран тем, что эти факторы действуют постоянно и непрерывно. Логинов А. С. и др. С1993) считают, что она отличается от других ран и дефектов тем, что под воздействием факторов агрессии С пепсин, НС1) формируется пограничная зона фибриноида. Последний, с одной стороны, защищает молодую грануляционную ткань, которая под его прикрытием быстро созревает и способствует эпителизации, а с другой стороны препятствует полноценной эпителизацииСАруин Л. И. и др. 1989). Стало быть, для полноценной и быстрой эпителизации язвы необходимо: а) удалить фибриноид и другие наложения дна язвы: б) защитить "обнаженную" грануляционную ткань дна язвы: в)обеспечить стимуляцию пролиферации эпителия края язвы.

Первый, и .особенно второй из этих моментов достигались нами при использовании различных аппликационных методик у больных группы 1: лазеротерапевтические же методы С группы 2 и 3), в основном, направлены на обеспечение третьего момента, то есть на стимуляцию репаративных процессов в области язвы.

Проведенные морфологические исследования показали, что для каждого использованного метода лечения были характерны свои, неповторимые, особенные стороны течения репаративных процессов.

Светооптическими исследованиями выявлено, что после сеанса аутогемаппликации кровь заполняет язвенный дефект. Сканирующая электронная микроскопия показывает, что компоненты крови располагаются не только на поверхности язвенного дефекта, но в той или иной степени проникают по многочис-

ленным микрощелям слизистой оболочки в параульцерозную зону. На 5 сутки от начала проведения лечебный процедур значительно уменьшается выраженность морфологический проявлений воспалительных явлений. В более отдаленные сроки С10-11 суток) следов компонентов крови на язвенной поверхности не определяется, продолжается зпителизация язвы. Таким образом, эндоскопические аппликационные методы, во-первых, защищают ткани от воздействия факторов агрессии, во-вторых, способствуют снижении выраженности воспалит ль; гих явлений в этой зоне и тем самым обеспечивает ускорение заживления дуоденальных язв.

Электронномикроскопические исследования процессов заживления ДЯ под воздействием эндоскопических сеансов гелий-неоновой лазерной терапии показал, что на 1-2 сутки от начала курса возрастают явления интра- и интерцеллюлярного отека: исследование полутонких срезов показали, что отек стромы сопровождается выраженным отеком и расширением ?лех~ клеточных пространств и частичным отслоением базальных частей зг.ителиоцитов. Через 5 суток морфологическая картона как самих язв. так и периульцерозной зоны, существенно меняется. Явления воспалительного отека уменьшаются, возрастает число клеток стромы, особенно за счет фибробластов и макрофагов. Более продолжительное воздействие ГШ) ухе к 10-11 суткам вызывает выраженную эпителизациго язвы с формированием полноценных желез типа пилорическпх с нормальной ультраструктурой эпителиоцитов. Таким образом. ГНЛ-терапия, вызывая после 1-2 сеансов некоторое усиление воспалительеных явлений и гидро-пических расстройств, затем способствует быстрому очищению дна язвы, активизации пролиферативной фазы воспалительного процесса, усилению Формирования эпителиальной выстилки и заживлению язв.

Как и при гелий-неоновом лазерном воздействии, после 1-2 сеансов чрескожной арсенид-галлиевой лазерной терапии происходит некоторое усиление воспалительной реакции. Проявляется это увеличением в строме мигрирующих клеток соединительной ткани. Характерным для АГЛ-воздействия является существенное возрастание к этому сроку относительной объемной доли микрососудов. Причем это увеличение обусловлено не столько расширением микрососудов, сколько их новообразованием.

Электронномикроскопические исследования, проведенные в этот-же срок, выявили скопления Фибробластоподобньи клеток, из которых в дальнейшей Формируются стенки вновь образующихся микрососудов. Продолжение лазеротерапии до 5 суток способствует снижению выраженности воспалительных изменений , ускорению очищения дна язвы от детрита и некротических масс, возрастанию пролиферативной активности эпителиальных клеток у края язвы. Полиморфный клеточный состав, особенности ультраструктуры клеток, их тесные взаимосвязи свидетельствуют о максимальном усилении пролиферативной Фазы заживления язвы к этому сроку. Ультраструктура многочисленных клеток стромы слизистой о блочки у края язвы к 10 суткам от начала курса лазерной терапии указывает на их высокую Функциональную активность. Общий характер процесса зпителизации язв и его продолжительность у больных, получающих АГЛ-терапию, аналогичны таковым при ГНЯ-воздействии на хронические ЛЯ.

Морфологические исследования зндобиопсийного материала у больных, получивших комбинированную медикаментозно-зн-доскопическо-лазерную терапию выявило, что уже через 2 суток дно язвы заметно счищается от некротических масс, детрита. Фибрина. В периульцерозной зоне довольно хорошо выражены проявления воспалительной реакции,но степень их выраженности значительно меньик. чем при изолированном лазерном воздействии. К 5 суткам они практически полностью купируются.

Другой особенностью при комбинированном воздействии является значительное возрастание относительной объемной доли микрососудов в строме периульцерозной зоны. Проведенные улътраструктурнье изменения показали, что клеточный состав стромы характеризуется многообразием с некоторым преобладанием плазматически клеток. Это особенно отчетливо проявляется на 10 сутки комбинированного воздействия, когда уже практически завершается процесс эпителизации язв. Многобраэ-ныя клеточный состав вновь образующейся эпителиальной выстилки указывает на высокую степень дифференцировкм пролифе-рируших клеток, то есть на качественно лучшее течении процессов заживления ЛЯ.

Таким образом, проведенные морфологические исследования доказывают, что комбинированное применение аппликационных и лазеротерапевтических методов лечения приводит не

только к обычному суммированию позитивных сторон этих воздействий, но и взаимному потенцированию их положительных терапевтических эффектов, что в конечном итоге обусловливает скорейшее и качественно лучшее заживление язв в минимальные сроки практически у всех больных 4 группы.

Данные по среакитгяькому изучению

результатов комплексного дачеяяя По ЛПК

Помимо клинических, эндоскопических и морфологических показателей, для объективной оценки эффективности использованных методов лечения ЯВ ДПК нами выбраны относительное число (%) заживших язв к моменту выписки, средние сроки заживления язв в стационаре С длительность госпитального лечения) и общие средние сроки заживления язв у ' 100% больных в каждой группе. Эти данные приведены в таблице—3.

Табл. 3

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ЯБ ДПК

группы, п метод кол-во и X сроки за- общие сроки больных лечения заживших язв уивления язв заживления

в стационаре язв С сут.)

1 п=23 Аппликац. 17 С 73. 9%) 17, 4 * 1, 8« 19, 9 ± 2.2»

о п=27 Энд. ГТШ-т. 20 С74.1%) 16. 2 1. 9« 19, 3 2. Он

3 п=24 Ч/к. АГЛ-т. 18 С 75,0%) 16. 8 * 2, 0« 19. 7 ± 2, 4*

А п-35 Комбин. т. 33 С 94,3%) 13. 6 * 1, 4« 15. 1 ± 1,7«

5 п-33 Тралиц. т. 20 С 60.6%) 23. 0 1 2, 1 27. 2 ± 2.9

*) достоверность различий при сравнении с контрольной, 5 группой при Р < 0,05

Оценка полученных непосредственных результатов комплексной терапии ЯБ ДПК по трехбалльной системе с использованием критериев оценки эффективности лечения показал, что "неудовлетворительные" результаты у нас не отмечены. Показатель соотношения "отличный результат": "хороший результат" в каждой группе был различным и составил: 43,5% : 56,5% в 1-группе, 48.1% : 51,9% во 2-, 28%: 72% в 3-, 82,9% : 17.1% в 4- и 21,2% : 78.8% в 5-группе.

Оценка отдаленных результатов лечения проводилась путем клинического и эндоскопического обследования больных в сроки через 3 месяца и 1 год после выписки. Исследования показали, что среди обследованных через 3 месяца общие показатели рецидива заболевания составили 4,2%, а через 1 год -11,3%. Основная доля случаев рецидива приходится на больных 5-, контрольной группы С 27,3%), в то время, когда у больных, получивших лазерную, аппликационную терапию в изолированном виде или в сочетании, частота рецидивов составила минимальные цифры- от 0 до 8,3%

ВЫВОДЫ

1. Метод комбинированной медикаментозно-зндоскопичес-ко-лазерной терапии, созданный на основе сочетания существующих способов, является эффективным методом лечения больных ЯБ ДПК.

2. Эндоскопические наблюдения показали, что аппликационные методы Саутогемаппликация, медикаментозная контактная терапия), защищая поверхность язвы от воздействия факторов воздействия, оказывает выраженное противовоспалительное действие, тем самым способствует раннему началу процессов заживления язвенного дефекта.

3. Результаты морфологических исследований показали, что низкоинтенсивное лазерное воздействие С как гелий-неоновое. так и арсенид-галлиевое), усиливает микроциркуляторное кровообращение и новообразования кровеносных капилляров, тем самым приводит к улучшению трофики слизистой оболочки ДПК. Помимо этого, оно стимулирует процессы пролиферации, диФФе-ренцировки и миграции клеток, что в свою очередь заметно ускоряют процессы заживления язв и сокращают сроки их полной зпителизацш.

4. Взаимное суммирование и потенцирование положительных сторон влияния использованных эндоскопических аппликационных и лазера терапевтических методов на фоне базисной медикаментозной и диетотерапии, обусловливает раннее купиро-

вание обострения заболевания С за 2, 06 ± О, 22 суток против 7,15 ± 0,62 суток в контрольной группе!!, а также качественно лучшее, быстрое С за 15,1 »1,7 суток против 27.2 ± 2.9 суток в контрольной группе} и полное заживление дуоденальных язв.

5. Проведенное сравнительное клиническое изучение непосредственных и отдаленных результатов 'леченил больных ЯБ ДПК доказало явные и неоспоримьн прчемуаоства С уменьшение частоты рецидива заболевания с 152 до 0% через 3 месяца и с 27,3% до 5,7% через год) комбинированой медикаментозно-эн-доскопическо-лазерной терапии как перед современными, так и традиционными общепринятыми методами лечения данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с обострением ЯБ ДПК с выраженным болевым синдромом лечебные мероприятия рекомендуем начинать с 1-2 сеансов аутогемаппликаиии, проводимых ежедневно иди через день в зависимости от регресса клинической картины.

2. С целью одновременного купирования симптомов обострения ЯБ ДПК и стимуляции заживления дуоденальных язв целесообразно совмещение процедур эндоскопической аппликационной и гелий-неоновой лазеротерапии в один сеанс. При этом лазерное облучение следует проводить до "заливки" язвенной поверхности.

3. В тех случаях, когда больные хорошо переносят эндоскопические лечебные процедуры, целесообразно параллельное проведение сеансов чрескожной арсенид-галлиевой и эндоскопической гелий-неоновой лазерной терапии.

4. В случае наличия хронических осложненных трудноподдающихся лечению ДЯ рекомендуем применять все компоненты метода комбинированной медикаментозно-зндоскопическо-лазер-ной терапии в виде одномоментного гелий-неонового лазерного облучения с последующей "заливкой" язвенной поверхности растворами медикаментов или аутокровью на фоне проведения ежед-

невных сеансов чрескожного ерсенид-галлиевого лазерного облучения.

5. Для повышения эффективности лечения больных, вышеописанные лечебные процедуры рекомендуем проводить на фоне строгой диеты и приема 2-3 противоязвенных препаратов различных групп С Н2-блокаторы, антациды, обволакивающие и антихеликобактернке препараты).

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность комбинированного применения методов эндоскопической и низкоинтенсивной лазерной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Материалы 3 Международной конференции: Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии С Москва-Видное,1994). -с.138-140 Ссовт. Вахидов A.B., Эшбеков М.Э., Струсский Л.П.).

2. Сочетание эндоскопической терапии и низкоинтенсивного лазерного воздействия в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Материалы 1 Конгресса по внутренней медицине стран Центральной АзииСТашкент, 1994).- с.209 С соавт. Струсский Л.П., Эшбеков М.Э-).

3. Эндоскопическая и низкоинтенсивная лазерная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Узбекистан тиббиет журнали.- 1995.- N 5-6,- с.15-17.

4. Эндоскопическая аутогемаппликация в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Труды международного симпозиума: Достижения в гастроэнтерологии СМинск. 1995).-с. 88 С соавт. Струсский Л. П., Эшбеков М. Э.).

5. Новый способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Материалы 2 съезда хирургов Кыргызстана: Актуальные проблемы клинической и экспериментальной хирургии (Бишкек, 1995).- с.80-81 Ссоавт.Струсский Л.П..Эшбеков М.Э.)

6. Пути улучшения результатов лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // там-же, с. 79-80 С соавт. Л. П. Струсский).

7. Новый способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Материалы 4 съезда терапевтов Узбекистана

(Ташкент, 1995).- с. 148 Ссоаат.Фазылов A.B., Зшбеков М.3.).

8. Возможности медикаментозной, эндоскопической и лазерной терапии язсенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Сборник научных трудов: Итоги научных исследований по актуальным вопросам медицинской науки и здравоохранения. Вып.З, книга 2, Ташкент, 1095.- с. 208-210 С соавт. Фазылов А. В. 3.

9. Результата комплексного л?««?кия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с применением методов эндоскопической и лазерной терапии //там-да. с.210-211 Ссоавт.Фазылов А. В.)

10. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения при патологии печени, холецистите и гастродуоденальных язвах // Физическая медицина, 1995. - Т. 5, - N 1-2, с. 13 С соавт. Ильхамов Ф. А., Атаджанов Ш. Н.. Байбеков И. М.).

11. Эндоскопическая терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 1395. -- N. 4 - с. 283 С соавт. Фазылов А.Е-).

12. Возможности эндоскопической аутогемашигикации в лечении дуоденальных язв// Труды Республиканской науч. конф. с международным участием "Новые осгркты диагностики, лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения" С Ташкент, 1HS6), с. 8 С соавт. Оазылоп А. EL, Зшбеков M.B.)

13. Как улучьитъ результату лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки?//там-же. с. 17-18С соавт. Фазылов A.B.)

14. Морфологические аспекту лазерных воздействий Сна хронические язвы и печень).Под редакцией проф. И. М.Байбекова и проф.Ф. Г.Назкроза.- Ташкент: Изд-во медицинской литературы им.Абу Али ибя Сино, 1996. - 208 С.

Рационализаторские пгеялояэния

1. Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Судост. на ран. пседл. N 167, выданное НЦХ МЗ РУз 01.06.1995г.)

2. Метод комбинированной эндоскопическо-лазерной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Судост.на рац.предл.N 168, выданное НИХ МЗ РУз 01.06.1995г.)

С. Т. ИОрфВАнинг "УН ИККИ БАШОК,® ИЧАК ЯРА КАСАЛЛИГИНИ ДАВОЛАШДА МЕДИКАМЕНТОЗ, ЗНДОСКОПИК ВА ЛАЗЕРОТЕРАПЕВТИК ДАВО УСУЛЛАРИНИ ЕИРГАЛИКДА 1^ЛЛАШ" мавзусидаги диссертацион иши

ХУЛОСАСИ

Ун июси бармокли ичак яра касаллигини даволаш замена-вий гастрознтерологиянинг знг долзарб муаммоларидан бири бу-либ келмок^па. Бу сохада ^улга киштилган катта mviynapra рамая, бир 1$атор хал 1$илинмаган муаммолар ва ечими топилма--ган масалалар мавжуд.

Шуларни >}исобга олиб, курсатилган касаллик билан отри ган 142 нафар беморни 5 гуруцга булиб. анъанавий пар^ез ва медикаментов даво (33 кши), зндоскопик оппликашон даво усулларини (23 киши), эндогастродуоденал гелий-неон лазер даво усу ли (27 киши), зкетракорпорал арсенид-галлий лазер даво усули (24 киш) ва парила тилга олинган усулларни уй-■гунликда ^уллаб (35 киши) даво утказилди.

Даволаш натижаларики урганиш ма^садида замонавий клиник. лаборатор, асбобий, зндоскопик ва морфологик изланиш усуллари ^улланилди.

Дуоденал яраларнинг битиш жараёнини визуад зндоскопик ва морфологик усуллар ёрдамида кузатиш шуни курсатдики, >jap бир даво усулини ^уллаш, бу жараен кечувининг узига хос, бе-такрор томонларини келтириб чи($аради ва ривожлантиради.

Илмий изланишлар ун икки бармо^и ичак яра касаллигини даволашда ijap бир даво усулини куллаш учун курсатмалар ва монеликларни аищ белгилаа имкониятини берди.

Текширишлар шуни курсатдики. яра касаллиги зури^иши билан богли^ шикоятлар (огри^, уйкусизлик. диспепсик узга-ришлар) зндоскопик аппликшион усуллар (аутогемаппликация, контакт мадикаментоз даво) ёрдамида ^ис^а Фурсат ичида суса-йиб, бутунлай тугайди.

Дуоденал яраларга паст ^увватли лазер нурлари билан зндоскопик ва тери ор^али тегъсир ^илиш уларнинг битиш жараёнини тезлаштириб, даволаш сифатики яхшиланишини таъминлайди. Зндоскопик аппликацион ва лазе роте рапевтик даво усулларини уйгунлиада ^уллаш бу ижобий тагсирларнинг узаро бир-бирини кучайтирувини таъминлаб. о^батда яраларнинг энг к^с^а фурсат ичида (15,1 * 1.7 кун) бемордарнинг 100%-ида битишига олиб келади.

SUMMARY

COMPLEX TREATMEffT OF DUODENAL ULCER WITH THE USE OF

METHODS OF MEDICAMENTAL, ENDOSCOPIC AND LASER THERAPY

S.T. ISKHAKOVA

The complex therapy of duodenal ulcer CDU) is the actual problem of the modern gastroenterology. There Is the Quite a number of unsettled problems and unstudied questions in spite of the successes which have been achieved in this field.

Taking into account the above mentioned in 142 patients with DU which were distributed in 5 groups the

treatment was pprforited and Its results were studied. The next methods have teen used: traditional medicamentai and dietetics C-33 patients), endoscopic application methods C 23 pat 1 ents),endoscopic Helium-Neon laser therapy C2? patients), percutaneous Arsenide-Gallium laser- therapy (24 patients) and combination of above mentioned methods (35 patients).

Study of' cuc^enal ulcers healing process vith the use of endoscopic ana xorphologic methodshas exposed the ilistinctive unique sides of these processes course depending on the used method of therapy.

The results of Investigation allowed to formulate the concrete indications and contraindications to the use of each from these metr.cds.

The investigations shown that the comlaints connected with DU exacerbation were arrested in minimum term in the use of endoscopic application methods. Therapy with the help of endogastroducdenal or percutaneous laser Influence visible accelerated and qualitative improved the duodenal ulcers healing process. The combine use of application and laser therapeutic methods provided the ulcers healing In 100% of patients durina minimum term (for 15,1 * 1,7 dally) thanks ¡to the mutual potentiality of their positive qualities.