Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Комплексное амбулаторное лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с использованием лазерного излучения

12 i о з а ^

("шистёрство здрлвоохрашшя российское «эдшрлции

мопшшш ордкил трудового красного знамени мидншшиот

СГОМЛТОЛОГИЧЮОШ ИНСТИТУТ hi te НИ 11. Л. СЕМЛИЖО

llu //[кшах рукописи

УДИ file. 342 002. 44 08: 615. 049. 19

ВОЛКОВ П.тлдимир Мих ajino ннч

1С0Ш1ЛККСН0Е АМБУЛАТОРНОЕ JíKMEHHIi БОЛЬНЫХ ЯЗВГСШЮЙ

гллкзнью днгаглдцлтиии'стноп ганшш с использованием

ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕ1ШЯ

14. 00. 05 BityTïXïraty.fî болезни

автореферат

,'titciun спнсттио ученой сгст.-пн fft'ni,'{n/iti'1'ii M:.-/(»iшич-т/х /тук

Постам. - 1992

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного • Знамени медицинском стоматологическом институте имени И. А. Се маиш.

Научные рукоподители:

дсиггор медицинских наук, профессор Ю. К. ТОКМАЧЕВ, доктор медицинских наук А. К. ПОЛОНСКИЙ

Официилы/ис опиононти: доктор медицинсгаа наук,

лауреат Государственной премии Г. IL КАПУСТИНА, доктор медицинских наук, профессор Л. П. ВОРОБЬЕВ

Ведущая организация: Центральный институт усовершенствования врачей МЗ РФ

Защита состоится " "_________________ 1992 года на заседании

сп€*5иализировашюго совета Д 004:08.01 при Московском ордена Тру до гюго Красного Пнамени медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашно ( 103473, г. Москва, Делегатская ул. ,20/1).

С диссертацией можно озноиомться в библиотеке ММ СИ имени К. А. Семаяко ( г. Москав, ул. Иучетича. 10 ).

Ученый секретарь специализированного совета профессор

л. л. киричешю

~')г>t. ' ""■

■— _ . »- - ■

Актуальность" проблемы. Лечение язвенной firuiewm o,i»;ii&ain> типерстноР кишки является одно С из первостепенных прогип.-м или ническоР медицины, что связано с достаточно широким распространением этой патологии, тенденцией к росту оаболеваемисчи ь последнее вреия. Рецидивирующее точений язвенно!1 белении вьля ется частой причиной временной и стоРкоР утраты трудогпэси'; • ности у больных среднего и молодого возраста, ю есть, в п.. риод активной трудовой деятельности ( Григорьев 11.И. и др. , 1990; Романов Г.А. и др., 1990 ).

Несмотря на применение новых лекарственны/ препарате, результаты лечения этого заболевания, особенно в ампул«1)оршк условиях, не всегда бывают удовлетворительными: сроки рубцевания дуоденальных язв остаются весьма продолжительными, рецидивы заболевания в течение года наблюдаются у 40-60? гици-•ентов, у 15-30« больных отмечается резистентность к лекарственным препаратам, а применение их может сопровождаться отрицательными побочными действиями и аллергическими проявлениями (Василенко D.X. , Гребенев А.Л., 1981; Григорьев 11.Я., I9tio; Савельев B.C. и др., 19Ь6). Все это диктует необходимость совершенствования и дальнейших разработок методов лечения язвенноР болезни двенадцатиперстной кишки.

В последние годы появился ряд работ, посвященных применению низкоэнергетического лазерного излучения с длиной волны 0,63 мкм при лечении язвенной болезни. Было доказано, что лазерная терапия способствует ускоренному заживлению язв двенадцатиперстной кишки и позволяет сократить сроки их рубцевания в 1,5-3 раза по сравнению с применением одних медикаментозных методов лечения (Кошелев В.Н., I9d6; Корочкин И.М. и др., 1988; Романов Г.А. и др., 1990).

Относительно небольшая проникающая .способность излучения с длиной волны 0,63 мкм вынуждает обычно использовать трансэндоскопический метод лазерной терапии с облучением язвенного дефекта через световод, проведенный по инструментальному каналу эндоскопа во время процедуры фибродуоденоско-гош.

Однако достаточно высокая сложность эндоскопических манипуляций, возможный риск осложнений при эндоскопии, возрастающий с увеличением их числа (курс лечения состоит обычно из 5-12 сеансов эндоскопической лазерной терапии), достаточно широкий перечень противопоказаний для их проведения (резкое сужение пищевода, язвы пищевода, аневризма аорты, гемофилия, психические заболевания, резко выраженные искривления позвоночника, большой зоб, значительное расширение вен пищевода, сердечная недостаточность III ст., острые и обострения хронических заболеваний органов дыхания и др.), необходимость зрительного контроля подведения излучения к язвенному дефекту суживают пределы использования трансэндоскопических методов лазерной терапии дуоденальных язв, особенно в амбулаторных условиях.

Указанные недостатки трансэндоскопической лазерной терапии определили направление новых разработок с целью выработки более щадящих методов лечения. 'Гак, В.Е.Трепилец с соавторами (1969) применили лазерное гелий-несновое излучение на коаную проекцию двенадцатиперстной кишки в области передней брюшной стенки, при этом был получен достаточно высокий лечебный эффект , который объясняется опосредованным или рефлекторным воздействием, т.к. проникающая способность этого излучения в ткани составляет всего 1-1,5 см.

Нами было предложено увеличить степень проникновения лазерного излучения через переднюю брюшную стенку с целью повышения терапевтического эффекта. В этом плане представилось перспективным использование эффекта увеличения проницаемости биологических тканей для лазерного излучения при их механической компрессии (Аскарьян Г.А., 1982, 1983).

Цель исследований - разработка новых методов лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с использованием лазерного излучения в сочетании с дозированной механической компрессией брюшной стенки на основе эффекта увеличения светопроницаемости тканей при их компрессии.

В соответствии с целью были определены следующие задачи исследований:

1. Изучить влияние чрескожного препилородуоденального .воздействия излучением гелий-неонового лазера с дозированной

механической компрессией на рубцевание дуоденальных язв и состояние эзофагогастродуоденальной слизистой по данным эндо-'скопии.

2. Провести сравнительную характеристику результатов лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при чрескожной лазеротерапии с компрессией тканей, без компрессии и при одном медикаментозном лечении.

3. Изучить влияние низкоэнергетического лазерного воздействия на состояние гомеостаза при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

4. Разработать комплекс основных критериев для оценки эффективности лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки г использованием лазерной терапии.

5. Разработать специальный аппарат для осуществления до-

I

о.

гщоп'шт!1 механической компрессии при лазеротерапии.

5. Разработать методику лазеротерапии при амбулаторном лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с ('"пользованием дозированного компрессионного воздействия на ;кпни.

11л,учнал новизна. Впервые изучены общие закономерности изменения прозрачности мюлогических тканей для низкоэнергетического лазерного излучения г длиной волны 0,63 мкм при механической компрессии. Показано, что механическое давление и» ткани от 0,5 до 3 кг/сиг сопровождается значительным увеличением их светопроницаемости для лазерного излучения. Разработана методика использования этого явления в клинической практике при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Показано, что.чреокожная лазеротерапия в кожной проекционной зоне пораженного участка двенадцатиперстной кишки с одновременной механической компрессией тканей передней брюшной стенки более эффективна, чем лазерная терапия без компрессии. Определено, что применение лазерной терапии (независимо от метода облучения) в комплексном лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки более эффективно, чем только одно медикаментозное лечение с диетотерапией.

Установлено, что лазерная терапия с компрессией тканей активизирует процессы заживления дуоденальных язв, кроме того, отмечена выраженная положительная динау.ико со стороны пищевода, желудка и двенадцатиперстной кгдки, проявляющаяся в нормализации перистальтики, стихании активного воспалительного процесса в эзофагогастродуоденальной слизистой.

Выявлено, что маркерами задержки наступления ремиссии у

б.

ь

больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при проведении лазерной терапии с компрессией тканей являются: хроническая никотиновая интоксикация, недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, щелевидный (линейный) тип язв, множественные дуоденальные язвы, уровень альфа^глобулинов сыворотки крови >, 5,2?.

Показано, что лазерная терапия с компрессией тканей нй вызывает побочных отрицательных проявлений или осложнений в процессе лечения.

Практическая значимость. Разработан новый метод лазерной терапии с компрессией тканей для лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, который в комплексе с медикаментозным лечением позволяет в 1,7 раза уменьшить длительность обострения по сравнению с только медикаментозной •терапией и может использоваться как в стационарных, так и в амбулато рно-поликлиниче ских уело виях.

Разработаны показания и противопоказания к этому способу лечения. Определены меркеры задержки наступления клинико-эндоскопической ремиссии при лечении по разработанной методике, что позволяет прогнозировать течение заболевания и проводить целенаправленный отбор пациентов для лазеротерапии с компрессией тканей.

Внедрение в практику. Разработанная методики лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки внедрена в практику работы специалистов Центральной поликлиники МЗ Российской Федерации, материалы диссертационной работы используются в лекционном курсе ММСИ имени Н.А.Семашко для врачей гю циклу "Лазерная тарппил".

Апробация работы.проведена не совместной конференции ка-

федр пропедевтики внутренних болезней стоматологического, пропедевтики внутренних болезней лечебного факультетов ММСИ имени • Н.А.Семашко, сотрудников ГКБ № 67 и МГТУ им. Н.Э.Баумана 19 июня 1991 года (г. Москва).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на У-й Межполиклинической научно-практической конференции (Москва, 1938), Конференции по применению лазеров в медицине (Тюмень, 1988), Пленуме Всероссийского научного общества гастроэнтерологов (Ростов-на-Дону, 1991), на научно-практических конференциях кафедры пропедевтики внутренних болезней стоматологического факультета ММСИ им. II.А.Семашко и ГКБ № 67 г. Москвы (1909, 1990 гг.).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 5 печатных работ, в том числе методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация построена по классическому принципу, . написана на русском языке, изложена на 179 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, вы-, водов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 3Ö8 работ (из них 273 отечественных). Работа иллюстрирована I графиком, I рисунком, ö фотографиями, 24 таблицами.

СОДЕРДАШЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методов исследований.

В работе были использованы общеклинические и специальные методы обследования пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и состояния гомеостаза у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с целью изучения лечебной эффективности метода чрескожной лазерной терапии с компрессией тканей. Проведена сравнительная характеристика предложенного метода лазерной терапии с другими способами лечения. В эксперименте на добровольцах (10 человек) изучены общие закономерности изменения проникающей способности низкоэнергетического лазерного излучения с длиной волны 0,63 мкм в биологические ткани в зависимости от степени их механической компрессии.

Была предложена специальная методика определения на передней брюшной стенке кожной проекционной зоны язвы двенадцатиперстной кишки. Эта зона при эндоскопии определялась следующим образом. При первой диагностической фиброскопии дис-тальный конец эндоскопа проводился в двенадцатиперстную ктзку до места расположения язвенного дефекта и отклонялся, в сторону передней брюшной стенки, что пальпаторно хорошо определялось. После обнаружения дисгального конца эндоскопа для большей достоверности и ди|[*ференциации с другими образованиями брюшной полости он отклонялся к задней стенке, исчезая под пальцами. Во время пальпации при визуальном наблюдении через эндоскоп можно определить выраженное выпячивание передней стенки кишки в ее просвет. При локализации язвы на передней сгенке двенадцатиперстной кишки возникает опасность ее перЦюрации во время отклонения эндоскопа кпереди и его пальпации. В этом случае дис-тальный конец эндоскопа отводится от язви на 1-2 см ирэкои-

мальнее, где и проводятся описанные выше манипуляции, о кожная проекция язвы отмечается с учетом этой поправки. При пальпации дистального конца эндоскопа в затемненном помещении в большинстве случаев возникает световое пятно на передней брюшной стенке, что может служить дополнительным ориентиром.

Для изучения общих закономерностей изменения проникающей способности лазерного излучения через ткани при их механической компрессии, с учетом универсальности физических законов оптики, в качестве модели передней брюшной стенки был выбран участок волярной поверхности кисти'между I и 2 пальцами, аналогичный средней статистической толщине передней брюшной стенки (Кондратьев E.H., Еремеева Л.А., 1983) и имеющий в своем составе кожу, подкожножировую клетчатку, мышечную ткань. Дозированное надавливание на этот участок тканей осуществлялось торцом лазерного световода диаметром 0,5 см, сопряженного с гелий-неоновым лазером. На конце световода располог&коеь сконструированное устройство - тензометр, поэводяюа$«й измерять степень удельного давления на ткани (рис. 1). С тыльной, поверхност ти кисти, напротив торца световода, находилось специальное фо-торегистрирующее устройство. В результате проведенных измерений было установлено, что механическая компрессия биологических тканей повьшает их светопроницаемость для лазерного излучения, что легло в основу разработанного метода чрескожной лазерной терапии с компрессией тканей.

Лечение пациентов по разработанной методике осуществлялось в специально оборудованном кабинете в положении больного лежа на спине. В качестве источника лазерного излучения использовался гелий-неоновый лазер ( А-0,63 мкм) ЛГ-75. К лазеру был присоединен поливолоконный световод, по которому осуществлялось

к

подведение лазерного излучения к объекту. На дистальном конце световода находился тензометр, позволяющий контролировать степень механической компрессии брюшной стенки. Воздействие лазерным излучением проводилось на переднюю брюшную стенку в области проекции язвы двенадцатиперстной кишки с одновременной механической компрессией тканей торцевым концом световода в месте непосредственного воздействия лазерным излучением о целью более глубокого его проникновения в ткани. Сеансы лазерной терапии проводились ежедневно по 120 секунд (при плотности мощности излучения порядка 50 мВт/см , уровне удельной механической компрессии - 2-3 кг/см*").

Обследование и лечение больный язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки проводилось на базе Центральной поликлиники ЫЗ Российской Федерации. По возрасту пациенты распределялись Следующим образом: от 16 до 20 лет - I человек; от 21 до 30 -5 человек; от 31 до 40 - 17; от 41 до 50 - 46; от 51 до 60 лет - 37; от 61 до 70 - 20; старше 70 лет - 2 человека. У 37 пациентов язвенная болезнь была выявлена впервые, однако наличие у 34 больных из этого числа рубцовых изменений луковицы указывали на продолжительный язвенный анамнез. У остальных пациентов длительность язвенного анамнеза составляла от I до 5 лет - 19 больных, от 6 до 10 лет - 23, от II до 15 лет - !9; у 30 пациентов более 15 лет.

I группу больных составили 60 пациентов с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, которым проводилась лазерная терапия с локальной компрессией передней брюшной стенки в зоне воздействия лазерным излучением. Кроме лазеротерапии больным рекомендовалось соблюдать диету типа 1-1а стола по Иев-знеру, принимать препарат альмагель по 10 мл 3 р. в д. за 30

минут до еды. Во II контрольную группу вошли.20. пациентов. Она отличалась от 1-ой тем, что облучение кожной проекции язвы двенадцатиперстной кишки проводилось без локальной компрессии передней брюшной стенки. В III контрольную группу вошли 40 пациентов язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которым проводилась традиционная терапия антацидами, холинолитиками, репарантами, седативными препаратами на фоне щадящей диеты. Группу 1У составили 32 практически здоровых человека для сравнительной характеристики лабораторных показателей.

Ведущим в клинической симптоматике у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки был выраженный болевой синдром типичного характера, характеризующийся голодными, ночными болями в эпигвстральной области, правом подреберье. Чаще всего встречались боли голодного характера: у 41 больного в I группе (60,356), у 20 (71,4*) во II и у 26 (65$) в III группе (Р>0,05). Из диспептических расстройств наиболее часто встречалась во всех трех группах изжога: в I группе в 21,6%, во II группе в 25%, в III группе d 22,случаев (Р>0,05).

При клиническом обследовании пальпаторная болезненность в подложечной области была отмечена в I группе у 27 (4b£) пациентов, во II группе у 7 (25?), в III группе у 23 (57,0?). Болезненность при пальпации в правом подреберье встречалась в I группе у 31 (Ы,6Й) пациентов, во II и III группах соответственно у 9 [32%) и 16 (4Ь%) больных (Р'0,05).

При проведении эндоскопического исследования подробно описывались: тип, размеры, глубина, локализация язв, выраженность периульцсрозного воспаления, состояние слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. У 10 пациентов (7,0?) были обнаружены множественнее (парные) язви двенадцатиперстной кишки.

к

Наиболее часто встречался овальный тип язв - в 67,4? случаев, несколько реже - полигональный - в 23,5$, линейный и смешанный - в 4,5>? случаев каждый. Большинство дуоденальных язв (7 были окружены перифокальным воспалением различной степени выраженности, в 20,5? случаев перифокального воспаления при эндоскопии отмечено не было. Размеры большинства дуоденальных язв (42,4$) колебались от 3 до Ь мм, в 40,15^ случаев - от 6 до 9 мм, в остальных случаях более I см. Чаще всего изъязвления располагались на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки (36,4!? всех язв), несколько реже - на верхней стенке (25С?), в остальных случаях на нижней и задней стенках. В 34,4% случаев у больных была отмечена выраженная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, что создавало трудности для осмотра, в 41,8Ж случаев - умеренная деформация, т.е. деформация двух или более стенок, в 21,случаев - легкая, когда деформация ограничивалась только одной стенкой луковицы; в 2,Й случаев деформации отмечено не было (по СбасМопе /Ч., 1984; ¿ат/е£ а£, 1985). Различной степени выраженности гиперемия слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки наблюдалась у 99,2% больных.

При эндоскопии недостаточность нижнего пищеводного сфинктера с сопутствующим рефлюкс-эзофагитом была обнаружена у 30,3/К пациентов, в 68,9? случаев была отмечена тотальная гиперемия слизистой желудка, в 13,9% - гиперемия только антрального отдела, в 4,1^ - изолированная гиперемия слизистой дна и тела желудка. В 13,1% случаев гиперемии слизистой желудка при эндоскопии отмечено не было. Острые эрозии желудка встречались у 6,6? больных, полные - у 7,4% пациентов.

Для изучения реактивного состояния слизистой желудка при наличии язвы двенадцатиперстной киаки у 26 больных было прове-

депо гистологическое изучение биоптатов ио слизистой антрально-го отдела. Атрофический гастрит был отмечен у 30,Ь% пациентов, поверхностны!'! - у 34,6^, сочетание атрофии и гиперплазии - у 7,7^, с.убатрофический - у 7,7t, дистрофические изменения, в 19,'¿Л случаев.

CIO-тест на наличие голикобактериоза слизистой желудка был исследован у 19 пациентов. В 94,7t случаев он оказался положительным. Это подтверждает, что геликобактериоз желудка часто ассоциируется с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

У больных изучались показатели'белкового обмена (общий белок сыворотки крови, альбумины, фракции глобулинов, протромби-новый индекс, осадочные пробы), углеводного (содержание сахара кроЬи, амилаза крови и мочи1, жирового обмена (холестерин, бета-липопротеиды), показатели общего клинического анализа крови, уровни трансаминаз и билирубина сыворотки крови. Пациентам проведено исследование секреторной функции желудка методом определения суточной экскреции уропепсина (по Туголукову В.Н., 196э).

Сопоставление I исследуемой, II и III контрольных групп больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки по вышеперечисленным анамнестическим, клиническим, эндоскопическим, лабораторным данным показало, что до начала лечения достоверных различий меяду этими группами не было, то есть группы были однородны и сравнимы.

Обработка полученных результатов исследований осуществлялась методом вариационной сатисгики по Стьюденту.

Рисунок №> I. Устройство тензометра.

>< ламгц

1,2- полые цилиндры, 3 - упругая

й

пружина, 4 - световод в защитной оболочке, 5 - винты крепления световода, 6 - торец световода, V - передняя

брюшная стенка, 8 - индикатрисса рассеяния.

Принцип действия. Оказываемая оператором сила / на цилиндр I вызывает сжатие пружины 3 и смещение цилиндров по отношению друг к другу. На поверхности цилиндра 2 нанесена калибровка с ценой

о

деления в I кг/см . По степени смеще-

ния цилиндров оценивается уровень механической компрессии тканей 7 торцом световода 6.

Рисунок № 2.

График зависимости интенсивности лазерного излучения, проходящего через живую с сохраненным кровообращением человеческую ткань, от уровня ее механического сдавливания. мйг(*Ы)

3

2

1

& 1 * 3 << 5 6 7 Я

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУНДЕШЕ.

В результате проведенных исследований было установлено, что механическая компрессия биологических тканей приводит к возрастанию трансиллюминации через них лазерного излучения с длиной волны 0,63 мкм (рис. 2). Из рисунка видно, что кривая зависимости может быть разделена на 3 отрезка:

I - увеличение удельного давления на ткани от 0 до 0,5

о

кг/см не сопровождается трансиллюминацией лазерного излучения;

II - прямолинейный отрезок показывает значительное возрастание интенсивности излучения при увеличении механического давления на ткани;

III - отрезок в виде кривой показывает, что дальнейшее увеличение удельного давления свыше 3 кг/см^ характеризуется все меньшим возрастанием трансиллюминации лазерного излучения через ткани, а уровень его стремится к пределу, ограниченному интенсивностью входящего в ткани лазерного излучения.

При достижении удельного давления на ткани в 3 кг/см^ у человека возникает ощущение дискомфорта и легкой болезненности, которые возрастают при дальнейшем увеличении механической нагрузки". Следует отметить, что графическая зависимость справедлива только при вертикальном падении луча на поверхность кожи. При отклонении луча от вертикали проникающая способность заметно уменьшается, что связано с оптическими свойствами самих биологических тканей.

Но формуле Лвчберта-Бера механическая компрессия биологических тканей сопровождается усилением прохождения через них излучения: в этом случае уменьшается усредненная оптическая, плотность тканей за счет обзскровливания и сокращается величина оптического пути при компрессии тканей.

И 1

Э - Joe

где J0h 3 - интенсивность падающего на объект и выходящего из него света, с - оптическая плотность' I моля вещества, с - кон-цетрация вещества, i - длина светового пути.

Уменьшение суммарной оптической плотности и длины светового пути, приводящие согласно формуле к закономерному увеличению выходящего из тканей света, могут быть не единственными причинами повышения прозрачности тканей для лазерного излучения. По мнению Г.А.Аскарьяна (I9Ö2), возможны и другие механизмы, связанные, например, со сближением рассеивающих центров; в этих случаях среда становится как бы однородной с усредненной диэлектрической постоянной, возможно также изменение степени . рассеяния при различных изменениях формы, и ориентации рассеивающих центров.

Указанные биофизические закономерности дали обоснование эффективности лечебного воздействия лазерного излучения с компрессией тканей у больных I исследуемой группы, где при чрес-коггноР 'лазерюй терапии был применен эффект увеличения светопроницаемости биологических тканей с помощью их компрессии. При сравнении результатов лечения с другими группами больных более быстрая положительная динамика была отмечена именно у пациентов I группы.

Исчезновение болевого синдрома у больных I исследуемой группы наступало значительно раньше по сравнению с пациентами II и III групп. Так, если через неделю после начала лечения в исследуемой группе абдоминальный болевой синдром прекратился у 67,2% больных, то во II группе - у 34,6^, а в III - лишь у 14,2^ пациентов. Через две недели после начала проведения лечения боли

не отмечались в I группе у 96,5$ больных, тогда как во II группе - у 735?, а в III - только у 45,75? пациентов.

Для исключения субъективизма в интерпретации эндоскопических данных, касающихся динамики рубцевания язвенных дефектов, оценка эффективности лечения проводилась не по изменению размеров изъязвлений, а по количеству полностью зарубцевавшихся язв через 2 и через 3 недели после начала лечения. В случае уменьшения язвы даже до размеров точечного дефекта мы считали ее не зарубцевавшейся.

Через 2 недели после начала лечения при эндоскопии в I исследуемой группе было отмечено полное рубцевание "65,6±5,всех обнаруженных до начала лечения дуоденальных язв, тогда как во

II группе - 45,1-8,9% (разница составляет 20,0? при Р>0,05), в

III - всего 12,5^6,7? (разница по сравнению с I группой составляет 53,1% при Р< 0,001); через 3 недели в I групп§ зарубцевалось 90,6-3,4^ всех обнаруженных до начала лечения язв или 96,6^2,3 (при условии исключения из подсчета 4 больных, прервавших лазеротерапию после двухнедельного срока), что на 22, было больше (Р<0,01), чем во II группе контроля, и на Ы.бЗб больше', чем в III группе пациентов (Р< 0,001).

При изучении в динамике эндоскопической картины пищевода и желудка было отмечено, что более выраженной она была в I группе. Если в I исследуемой группе до начета лечения недостаточность функции нижнего пищеводного сфинктера и явления рефлюкс-эзофа-гита отмечались у 2Ь,3^ больных, то после курса лечения - на 15$ меньше, тогда как во II группе до лечения - 32,Ii, а после - на '?,7% меньше. Погле проведенного курса лечения количество пациентов с тотальной гиперемией слизистой желудка в 1 группе уменьшилось на 36,7%, тогда как во II группе на 21,На 2У?>

увеличилось в I группе количество больных", у которых при рн-доскопии перестало определяться активное воспаление слизистой желудка, проявляющееся отеком и гиперемией, во II группе этот показатель до и после лечения остался неизменным.

Таблица I.

Сравнительная характеристика результатов лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки I, II и III групп.

Показатель

Группы Р

I II III I-II I-III II-III

Количество б-х прошедших курс лечения без отрыва от производства

«lim«) 28,9±. 16,6t 2,6±

6,7 7,6 '2,5 >0,05 <0,01 <0,05

Количество госпит.'б-х

(М±т£) 0 3,6- 47,5±

3,5 7,8 >0,05 <0,001 <0,001

Средний б/л

(дни) 19',% 25.85 33,29

±0,97 ±2,07 ±1,87 <0,01 <0,001 <0,05

Более выраженная положительная динамика в течении заболевания у больных I группы выразилась еще и в том, что 28,9% пациентов из этой группы прошли лечение без отрыва от производства, в то время как во II группе - 16,6Ж, а в III - 2,Ь% (таблица I). Среднее время пребывания на больничном листе пациентов изуча-

емых групп выразилось следующим образом: в I-группе - 19,96 дня, во II - 25,85 дня, в III - 33,29 дня. При отсутствии эффекта от .амбулаторного лечения пациенты госпитализировались. Из I исследуемой группы ни один больной не был госпитализирован. Во II контрольной группе было госпитализировано 3,6% больных, в III группе контроля - 47,5.? пациентов.

Таким образом, разработанный метод лазерной терапии с компрессией тканей в комплексе с диетотерапией и медикаментозным лечением значительно более эффективен, чем лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с применением только медикаментозного лечения и диетотерапии или медикаментозное лечение в комплексе с диетотерапией и чрескожной лазерной терапией без компрессионного воздействия на ткани.

Изучение динамики лабораторных показателей у больных убедительно показало, что используемые параметры лазерного излучения не вызывают отрицательного влияния на состояние гомеос-таза. Более того, после проведенного курса лечения по предложенному методу отмечена тенденция к нормализации тех лабораторных показателей (альфа-глобулинов, гамма-глобулчнов сыворотки крови, билирубина, протромбинового индекса1*, которые до начала лечения статистически значимо отличались от аналогичных показателей контрольной 1У группы практически здоровых лиц. Следует также указать, что после проведенного курса лечения отмечалось (не вькодящее за пределы физиологических норм) увеличение уровней гемоглобина крсви, бета-глобулинов, что свидетельствует о целесообразности использования этоК методики у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на фоне анемии.

При сравнительном изучении результатов лечения у пациентов I группы были выявлены определенные различия по срокам наступления клинико-зндоскопической ремиссии, что дало нам основание разделить этих больных на две подгруппы: 20 пациентов, у которых при эндоскопическом исследовании через 2 недели после начала лечения полного рубцевания дуоденальных язи отмечено не было, и 40 больных, у которых при контрольной эндоскопии через 2 недели было отмечено полное рубцевание дуоденальных язв. Сопоставление этих подгрупп по всем изучаемым параметрам и проведение корреляционного анализа с использова- ■ нием тетрахорического показателя К.Пирсона и поправки йейтса позволило выявить факторы (маркеры> пролонгированного наступления клинико-эндоскопической ремиссии.

Такими факторами являются: хроничесная никотиновая интоксикация, недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, наличие щелевидного (линейного) типа язв, множественные дуоденальные язвы, уровень альфа^-глобулинов сыворотки крови >, 5,2*.

Апостериорно выявленные маркеры могут быть использованы в качестве критериев прогностической эффективности предложенного метода лечения, т.е. можно определить вероятность ликвидации обострения к 14-му дню лечения у каждого конкретного больного. Рассчет вероятности наступления ремиссии за две недели (основанный на анализе частоты вс гречаемости маркеров в подгруппах) показал, что эта вероятность у'больного без маркеров равна I, у пациента с I маркером -й;0,62, у больного с двумя параллельно существующими маркерами '-«0,58. При наличии у Больного трех или большего числа параллельно существующих маркеров вероятность наступления ремиссии к 14-му дню

лечения равна 0, в этом случае рубцевание произойдет в более поздние сроки. Проведенный нами анализ результатов исследований дает основание полагать,•что целенаправленный отбор пациентов для лечения по разработанной методике, основанный на использовании выявленных маркеров, позволяет добиться наступления клинико-эндоскопической ремиссии в течение 2 недель у 75,5-100$ отобранных больных.

Изучение отдаленных результатов лечения (основанное на проведении регулярных контрольных осмотров и эндоскопических исследованиях) показало, что применение разработанной методики лазерной терапии в комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки позволяет избежать последующих ре-, цидивов заболевания в течение I месяца у 100?. больных, в течение III месяцев у 07,2?, в течение года у 46,2i пациентов, по сравнению с соответственно 93,ÖO& и 43,5fiG пр» одном медикаментозном лечении.

Метод лазерной терапии с компрессией тканей безопасен для больного и медицинского персонала.

ВЫВОДЫ.

1. Комплексная чрескожная лазерная терапия больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, основанная на аффекте увеличения светопроницаемости биологических тканей при их механической компрессии, позволяет сократить сроки наступления клинико-эндоскопической ремиссии по сравнению с '¡радицконнн'.'и способами медикаментозной терапии в 1,7 раза,

2. Применение локальной механической компрессии передней брюшной стенки с удельным давлением от 2 до 3 кг'cm*" в облучаемой кожной проекции .язвы двенадцатиперстной киаки повшаег

эффективность лазерной терапии, что проявляется d сокращении сроков зачисления дуоденальных язв.

3. Чрескожная лазерная терапия с локальной компрессией тканей в зоне облучения не вызывает осложнений и не требует проведения трапсзндоскопического метода лазеротерапии, что расширяет возможности применения этого метода в амбулаторных условиях.

4. Применение разработанной методики лазерной терапии п комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки позволяет избежать последующих рецидивов заболевания в течение I месяца у 100$ больных, в течение III месяцев у В7,2%, в точение года у 46,27а больных, по сравнению с соответственно 93,3', BOt н 43,5^ г.ри одном медикаментозном лечении.

5. Метод комплексной чрескокной лазеротерапии больныг. язг-енной болезнью двенадцатиперстной кижн безопасен при использовании как для больного, так и для обслуживающего персонала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕК0МЕ:ЩАШ1.

1. Лазерная чрескотлая терапия с механической компрессией тканей.в комплексе с медикаментозным лечением и диетотерапией показана при лечении неосложнешок форм язвенной болезни двенадцатиперстной низки.

2. Курс лазерной терапии включает проведение 10-14 ег.с'д-нешп-х сеансов облучения котной прсек'чш язвы с одновременной •'.•-хянииоской компрессией передней брюшной стенки в зоне воз-

дейе?к<-: лазеры-« излучением с удельным давлением от 2 до 3

2 о

кг/см при плотнэсти мощности излучения порядка 50 мВт/см и

длительности одного сеанса - 120 секунд.

3. Для осуществления дозированной механической компрессии при проведении сеансов чрескожной лазерной терапии рекомендуется использовать сконструированное устройство - тензометр.

4. Критериями эффективности проводимого лечения являются: ослабление или полное исчезновение болевого синдрома

и диспепсических явлений после первых сеансов лазерной терапии; при эндоскопии - заживление или уменьшение размеров дуоденальных язв, стихание и уменьшение распространенности воспалительных изменений со стороны слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, нормализация перистальтики эзофагогастродуоденальногс отдела пищеварительного тракта после курса лечения.

5. При выборе сроков проведения первой контрольной эндоскопии для установления факта ликвидации обострения рекомендуется ориентироваться на наличие у больного маркеров задержки рубцевания дуоденальных язв: хроническая никотиновая интоксикация, недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, линейный (щелевидный) тип язв, множественные дуоденальные яз'вь:, уровень альфа|-глобулинов сыворотки крови >, 5,2е?. При наличии у пациента не более двух параллельно существующих маркеров эндоскопию целесообразно проводить через 2 недели после начала лечения, при наличии трех или большего чиота маркеров - через 3 недели.

6. Чрескожная лазерная терапия с механической компрессией тканой может осуществляться как з стационарных, так и в амбулагорно-поликлинических условиях.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЬМЕ "Д1ССЕРТАЩИ.

1. Способ лазер-терапии дуоденальных язв // Тезисы докладов У-й Межполиклинической научно-практической конференции." Москва, 1968.- С. 50-51.

2. Применение терапевтического гелий-неонового лазера в СССР (обзор) // Электротехника.- 1988.- № 10.- С. 33-34.

3. Метод лазеротерапии с компрессией ткани при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Нзвое в лазерной медицине и хирургии: Тезисы Международной конференции / совместно с Ю.К.Токмачевьм, Л.К.Полонским.- Москва, 1990,- 4.1. - С. 233-234.

4. Магиито-лазерная терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Методические рекомендации / совместно с С.Б.Ба-ракаевьм, под ред. С.Б.Баракаева.- Душанбе-Москва, 1990.- 10 с.

5. Чрескожная лазеротерапия при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кипит // Пленум Всероссийского научного общества гастроэнтерологов: Материалы съезда / совместно с Ю.К.Токыачевым, А.К.Полонским.- Ростов-на-Дону. 1991.- С. 162-163. "