Комплексное лечение трофических язв венозного генеза с использованием физических средств и антиоксидантов

Ибрагимов, Гафар Ниязи оглы

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение трофических язв венозного генеза с использованием физических средств и антиоксидантов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ибрагимов, Гафар Ниязи оглы Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное лечение трофических язв венозного генеза с использованием физических средств и антиоксидантов

На правах рукописи

Ибрагимов Гафар Ниязи огльт

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ

ВЕНОЗНОГО ГЕНЕЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФИЗИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И АНТИОКСИДАНТОВ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва, 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - академик РАМН, профессор Ющух Н.Д.) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научный руководитель:

Член.-хорреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Луцевич Эммануил Викентьевич.

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Дибиров Магомедбек Дибирмагомедович

доктор медицинских наук,

профессор Кунгурцев Вадим Владимирович

Ведущее учреждение - Институт хирургии имени A.B. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится 2005 года в 14 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу:

127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан

» ¿¿/t/t&Ж5? 2005 года.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

3 ¿ИЗМУО

Актуальность исследования. Для лечения трофических венозных язв в настоящее время применяется большое количество консервативных и оперативных методов. Консервативные методы используются, в основном, в первую фазу заживления язв, для ускорения их очищения от гнойно-некротических масс. Среди них наиболее широкое применение имеют ферменты протеолиза, вакуум-терапия, низкоэнергетичсские лазеры и ультразвук (В.К. Гостищев, 2003; М.П. Толстых, 2002 и др.).

В то же время эти методы не оказывают прямого влияния на свободно-радикальные реакции в язве, а следовательно, на регуляцию воспаления и регенерацию, которые определяются уровнем активности сбалансированной системы эндогенной антиоксидантной защиты.

Влияние на антиоксидантную защиту и тем более управление антиоксидантной защитой, возможно с помощью экзогенных антиок-сидантов (Г.И.Клебанов и соавт., 2002 и др.). Однако, это направление в лечении трофических язв остается в настоящее время на стадии первичного накопления материала. С целью стимуляции заживления трофических язв конечностей, помимо очищения их от гнойно-некротических масс применяются в последние годы плазменные потоки и фотодинамическая терапия, коюрые сами по себе могут вести к нарушению микроциркуляции, что требует дополнительной коррекции капиллярного кровотока (У.М.Коробаев, 2001). Таким образом, анализируя состояние консервативного лечения трофических язв, следует отметить, что лазерная или плазменная некрэктомия в настоящее время должна дополняться коррекцией регионарной микроциркуляции, подавлением свободнорадикальыых реакций и активации репаративных процессов (П.И. Толстых, 2004). Работ, посвященных применению антиоксидантов последнего поколения, а также их использованию в сочетании с воздушно-плазменными потоками (ВПП) в режиме N0- и фотодинамической терапии (ФДТ) нет. В связи с этим поиск новых, патогенетически обоснованных методов комплексного лечения трофических язв венозного генеза актуален, а разработка и внедрение их в клиническую практику имеет большое

практическое значение.

Цель настоящего исследования: улучшить результаты лечения

трофических язв венозного генеза путем использования содержащих

N0 воздушно-плазменных потоков, фотодинамической терапии и раневого покрытия с антиоксидантными свойствами.

Задачи исследования.

1. Провести клинические, цитологические и гистологические исследования исходного состояния раневого процесса у больных с трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза при лечении их традиционными методами.

2. Изучить особенности регионарной микроциркуляции при трофических язвах нижних конечностей венозного генеза до лечения, дать сравнительную оценку её изменений в зависимости от использования в комплексе с плазменными потоками в терапевтическом режиме фотодинамической терапии и местно -раневого покрытия с антиоксидантными свойствами.

3. По данным морфологических исследований провести сравнительный анализ и определить клиническую эффективность антиоксидантов, фотодинамической и N0- терапии трофических язв, возникших на фоне хронической венозной недостаточности.

4. На основании результатов лечения с использованием плазменных потоков, фотодинамической терапии и антиоксидантов разработать и обосновать новый метод комплексного лечения трофических язв нижних конечностей венозного генеза и внедрить его в клиническую практику.

Научная новизна полученных результатов

Впервые разработан и обоснован метод комплексного лечения трофических язв нижних конечностей венозного генеза с использованием фотодинамической и N0 терапии в сочетании с антиоксидантами. Впервые проведена комплексная оценка влияния этих физических факторов, в том числе и в сочетании с антиоксидантами, на показатели регионарной микроциркуляции при трофических язвах нижних конечностей венозного генеза. Установлено, что фотодинамическая терапия и "МО-терапия в сочетании с антиоксидантами, оказывают нормализующее влияние на гомеостаз в тканях и регионарное микроциркуляторное русло.

Установлено, что разработанный метод лечения трофических язв с использованием физико-химического и антиоксидантного воздействия высокоэффективен, патогенетически обоснован и позволяет со-

» 5

кратить сроки очищения язв от гнойных и некротических масс и сроки заживления язв.

Практическая значимость полученных результатов

Применение метода лечения больных трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза с использованием физических средств (фотодинамической терапии и N0 терапии) и раневого покрытия с антиоксидантными свойствами, позволяет улучшить показатели местной микроциркуляции, стимулировать процессы репарации, сократить сроки очищения и эпителизации язв в 1,6 раза с хорошими функциональным и косметическим эффектом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дать оценку течения раневого процесса у больных с трофическими язвами венозного генеза по данным клинических, планиметрических морфологических и патофизиологических исследований при фотодинамической терапии в сочетании с антиоксидантом купрум-трис-трипсин.

2. Благоприятное действия Ж)-терапии на микроциркуляцию и метаболические процессы позволит рекомендовать использование данного метода в сочетании с фотодинамической и антиоксидантпой терапией трофических язв венозного генеза.

3. Использование фото динамической терапии (ФДТ), воздушно-плазменных потоков (ВПП) в терапевтическом режиме и антиокси-дантов купрум-трис-трипсин является эффективной альтернативой традиционным методам лечения трофических язв венозного генеза.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный метод лечения трофических язв нижних конечностей венозного генеза с использованием фотодинамической и N0 терапии в сочетании с раневым покрытием с антиоксидантами внедрён в практику хирургических отделений медико-санитарной части №33 г.Москвы, Государственного научного центра лазерной медицины, Видновской районной больницы Московской области.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: конференции "Новые технологии в клинической практике" (Москва, 2001); VI Всероссийской конференции с международным участием "Раны и ра-

невая инфекция" (Москва, 2003); научно-практической конференции "Проблемы неотложной помощи в клинической практике" (Москва, 2001,2002, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 63 отечественных и 125 иностранных работы. Текст диссертации изложен на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирован 7 таблицами и 47 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Диссертация основана на анализе результатов комплексного лечения 137 больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, обусловленной постгромботической болезнью с наличием трофических язв голени, находившихся на лечении в хирургических отделениях ЦКБ 2 им. Н.А. Семашко МПС, МСЧ №33 и Видновской районной божницы Московской области с 2001г. по 2003г. Всего среди наблюдавшихся больных было 75 (54,7%) женщин и 62 (45,3%) мужчины. Больные были в возрасте от 31 года до 75 лет. Средний возраст больных составил 56,7±6,3 года.

Все больные, в зависимости от применявшегося метода лечения были разделены на 4 группы (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от метода лечения

группа Методы лечения Число больных

Абс. число Относит.

1 Традиционное (дальцекс-трипсин) 30 21,9%

2 Традиционное + фотодинамическая терапия 40 29,2 %

3 Традиционное + плазменные потоки в режиме №>терапии 35* 25,5 %

4 Фотодинамическая терапия + плазменные потоки в режиме >Ю-терагпт + раневое покрытие купрум-трис-трипсин 32 23,4 %

Всего 137 100%

* У 15 больных этой группы проводилась сочетании N0- и фотодинамическая терапия.

В процессе исследования использовалась клиническая классификация СЕАР (1995). Анализируются результаты лечения больных хронической венозной недостаточностью конечностей только с наличием трофических язв.

В 1 группу (контрольную) вошли 30 больных, которым проводилось местное лечение трофических язв с использованием повязок с дальцекс-трипсином.

Во 2 группу включены 40 больных, которым в фазу экссудации проводили фотодинамическую терапию с использованием отечественного фотосенсибилизатора Фотосенс 500 мкг/мл на сутки, с последующим облучением светом длиной волны 670 нм, при плотности мощности 0,07 Вт/см2, в течение 10 минут и плотности энергии 42 Дж/см2. Для проведения фотодинамической терапии применяли некогерентный красный свет нелазерного источника - газоразрядная лампа (ксеноновая) с узкополосным светофильтром (длина волны -670 нм) АТ01-150. Число сеансов зависело от клинической ситуации и составляло в среднем 2,8 сеанса.

Третью группу составили 35 больных для лечения которых использовались те же методы, что и в контрольной первой группе в сочетании с воздействием плазменными потоками в режиме МО-терапии. В качестве источника оксида азота использовался плазмотрон медицинского воздушно-плазменного аппарата "Плазон". В качестве рабочего газа использовался атмосферный воздух, закачивавшийся из атмосферы встроенным компрессором. Концентрация N0 в газовых составляющих, согласно технической документации аппарата "Плазон" достигает 400-500 мг/м3. Воздействие Ж)-содержащими газовыми потоками осуществлялось на расстоянии 1-2 см от отверстия дистанционного плазматрона до язвенной поверхности при отсутствии теплового дискомфорта у больного. Длительность воздействия на одну зону 1см2 составляла 10 секунд, общее время соответственно площади язвы. При появлении здоровых сочных грануляций производилось закрытие язвенного дефекта аутодермотранспланататом, взятым дерматомом при площади язвы от 10 до 20 см2 и больше; при меньших размерах язвы (8-10 см2) - аутодермопластика осуществлялась по методу Тирша-Фомина. Перевязки и сеансы ЫО-терапии производились ежедневно, в течение первых 7-10 суток. После закрытия язвы кожными трансплантатами сеансы ЫО-терапии продолжались, но уже с

воздействием на перенесённые на язву аутотранспланататы, в течение 6-7 суток.

В 4 группе (32 больных) лечение проводилось по той же схеме, что и во второй и в третьей группах, однако язва предварительно покрывалась вместо дальцекс-триписна текстильным металлохелатом купрум-трис-трипсином.

У больных всех групп язвы при поступлении были покрыты гнойно-некротическими массами, имели плотные края, кожа вокруг язв и на протяжении 73 голени была пигментирована, уплотнена, констатировано наличие индуративного цсллюлита.

Все исследуемые группы больных были сопоставимы по показателю продолжительности существования трофических язв конечностей (анамнез более 5 лет). Язвы с длительностью существования от 3 до 6 месяцев в первой группе имелись у 2 (6,7%) больных, второй - у 3 (7,5%), третьей - у 2 (5,7%), четвёртой - у 1 (3,1%). Язвы с длительностью существования от 1 года до 2 лет в первой группе имелись у 15 больных (50%), второй - у 21 больного (52,5%), третьей - у 18 (51,4%), четвёртой - у 17 (53,1%); от 3 до 5 лет - у 13 больных в первой группе (43,3%), второй - у 16 (40%), третьей -у 15 (42,9%), четвёртой-у 14 (43,8%).

Локализация язвенного дефекта у больных всех групп была типичной - преимущественно в области медиальной лодыжки и нижней трети голени. Площадь язвенного дефекта исследованных больных колебалась от 4 до 67 см2. Язвенные дефекты до 10 см2 (4-9,9 см2) имели место у 59,9%; до 40см2 (10,0-39,9см2) и до 70см2 (40-69,9см2) -в 24,8% и 15,3% случаев соответственно. Распределение больных исследуемых групп по площади язвенной поверхности представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных исследуемых групп по площади язвенной поверхности

Площадь язвы, см2 Число больных

Традиционное лечение Исследуемые группы, где традиционное лечение сочеталось с ФДТ + Ж)-терапия + купрум-трис-трипсин Всего

ФДТ МО-терапия

Абс Отн'. Абс. Отн1. Абс Отн1. Абс Отн1. Абс Отн2.

4,0-9,9 19 63,3% 22 55% 21 60% 20 62,5% 82 59,9%

10,0-39,9 6 20% 10 25% И 31,4% 7 21,9% 34 24,8%

40,0-70,0 5 16,7% 8 20% 3 8,6% 5 15,6% 21 15,3%

1 - значение исчисляется относительно числа больных данной группы;

2 - значение исчисляется относительно общего числа больных

Сопутствующие заболевания были выявлены у 125 (91,2%) больных, при этом общий атеросклероз имел местно у 39 (28,5%), гипертоническая болезнь - у 42 (30,7%), постинфарктный кардиосклероз у 55 (40,1%, нарушения сердечного ритма - у 13(9,5%), облитерирую-щие заболевания артерий нижних конечностей - у 12 больных (8,8%), поливалентная аллергия у 10 (7,3%).

Во время пребывания в стационаре все больные подвергались полному клиническому исследованию, проводились общепринятые методы исследования: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (белок, билирубин, креатинин, мочевина, АлАТ, АсАТ). По показаниям применялись специальные методы исследования. Мазки-отпечатки с поверхности трофической язвы получали по методу М.П. Покровской и М.С. Макаровой до начала и на 3, 5,1, 11 сутки лечения. Окраска мазков производилась по Романовскому-Гимзе. Гистологические и гистохимические исследования проводили на био-псийном материале, взятом со дна и краёв трофических язв до начала лечения и на 7, 14 и у некоторых больных на 21 сутки от начала лечения. Срезы толщиной 5-7 мк окрашивались гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, импрегнировали серебром по Гомори.

Цитологические и морфолог ические исследования выполняли совместно с доктором мед. наук, профессором В.И. Елисеенко. Микробиологические исследования проводили в институте им. А.В. Вишневского совместно с канд. биол. наук Т.В. Тереховой. Испытания проводили как на жидких, так и на твёрдых средах. Изучение регионарной микроциркуляции проводилось методом лазерной допплеровской фло-уметрии с использованием промышленного лазерного анализатора капиллярного кровотока - JIAKK-01 (Hi111 «Лазма»), Для определения площади язв нами использовалась стандартная формула, определяющая площадь криволинейных поверхностей.

*2 У2 c-^lfn-

Y+ тт ~ 1 - уравнение эллипса. л - уа х ах _ где § _ a b а 0

щадь язвы, а - половина длины язвы, b - половина ширины язвы, х, у -текущие координаты. Динамика уменьшение площади язв изучалась на 3, 6, 10 сутки от начала лечения при помощи следующей формулы: $1

—— — х 100%5. где s1 - начальная, площадь язвы, S2 - площадь язвы о х г

в момент проведения этапных планиметрических исследований, t -временной промежуток между исследованиями.

Исследование процента ускорения очищения язв от гнойно-некротических масс и заживления в ipynnax производилось по форму-tl-t2

ле: —ji— = - где t1 - время полного очищения и заживления язв

в группе сравнения, t2 - время полного очищения и заживления язв в основной группе.

Статистическую обработку результатов лечения производили с использованием программы статистической обработки «Statistis 1,0».

Сроки очищения трофических язв от гнойно-некротических масс, появление грануляций и краевой эпителизации в зависимости от проведённого лечения представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Сроки очищения трофических язв от гнойно-некротических масс, появление грануляций и краевой эпителизации в зависимости от проведённого лечения

Группа Методы лечения Очищение язв Появление грануляций Эпителизация Язвы на 50%

Средние сроки, сутки Ускорение Средние сроки, сутки Ускорение Средние сроки, сутки Ускорение

1 Традиционное лечение (дальцекс-трипсин), п=30 8,3±1,2 - 9,5±0,6 - 26±1,4 -

2 Традиционное + ФДГ, п=40 4,5±0,6 48,2% 4,7±0,5 50,5% 23,5±1,2 9,6%

3 Традиционное + ЛО-терапия, 11=35* 4,3±0,7 48,2% 4,9±0,6 20,4% 20,7±0,9 20,4%

4 Ж>-терапия + ФДТ + купрум-трис-трипсин, п=32 3,5±0,5 57,8% 4,1 ±0,8 56,8% 16,8±0,7 35,4%

* У 15 больных этой группы проводилась сочетанная N0- и фотодинамическая терапия.

Появление грануляций у больных первой группы отмечено в сроки 9,5±0,6 суток, а заполнение грануляциями язвенного дефекта и эттителизация язвы на 50% к 26,0±1,4 суткам. Кожно-пластические операции выполнены 5 больным этой группы из 30 (16,7%); приживление кожного трансплантата на 80% отмечено у 3 больных, на 70% у

I и полное приживление у 1 пациента.

Во второй группе больных (п=40), которых лечили традиционным методом в сочетании с фотодинамической терапией, очищение язвенной поверхности ускорялось в 1,84 раза, появление грануляций в 2 раза, эпителизация на 50% наступала на 2,5 дня быстрее, чем в первой группе. У больных этой группы, которым проводилась фотодинамическая санация язв, слой деструктивного некроза не образовывался, - отторжение некротических масс происходило после первой перевязки. Аутодермопластика выполнена в этой группе

II (27,5%) больным из 40. Полное приживление кожных трансплантатов отмечено у 9 из 11 больных.

Предварительная обработка язвенной поверхности воздушно-плазменными потоками в режиме МО-терапии (третья группа исследо-

вания) способствовала ускорению очищения язв от гнойных и некротических масс и появлению грануляций, по сравнению со второй группой больных (где применялась фотодинамическая терапия), однако статистические различия по этим показателям не достоверны, рХ),5. Лучшие результаты получещцр^со^рганном применении N0-и фотодинамической терапии. А йменно эпителизация язв после соче-танного воздействия воздушно-плазменных потоков и фотодинамической терапии. Средние сроки очищения язв от гнойно-некротических масс составили 4,1±0,3 суток, тогда как при воздействии оксидом азота эти сроки составляли 5,3±0,5 суток (р>0,5). Аутодермопластика в этой группе больных выполнена у 17 из 35 (48,6%) пациентов. Полное приживление кожных трансплантатов отмечено у 15 из 17 больных, у 2 больных отмечен некроз аутодермотрансплантатов до 25-30%.

В комплексном лечении четвёртой группы больных (п^32), наряду с фотодинамической и N0 терапией, использовался купрум-трис-трипсин. При анализе доступной литературы, мы не нашли работ, где бы применялся комбинированный метод лечения венозных трофических язв с использованием фотодинамической и N0 терапии. Анализ результатов лечения больных этой группы показал, что средние сроки очищения язв от детрита составляют 3,5±0,5 суток, появление грануляций 4,2±0,8 суток, а заживление (эпителизация на 50%) 16,8±0,7 суток. В целом средние сроки очищения язв от гнойных и некротических масс, появление грануляций и эпителизация язв на 50% ускорялись в 2 раза. Аутодермопластика выполнена у 18 (50,6%) больных этой группы. Приживление кожных трансплантатов у всех больных было полным.

62 (45,3%)больным из общего числа наблюдавшихся, после заживления язв по показаниям выполнены операции коррекции венозного кровотока (флебэктомия, диссекция перфорантных вен).

Традиционное лечение трофических язв венозного генеза, по данным гистологического исследования, было недостаточно эффективным. До лечения стенки и дно язв были представлены девитализи-рованными некротическими тканями, обильно инфильтрированными нейтрофильными лейкоцитами. Микроскопически на границе с неизмененными тканями обнаруживались демаркационный лейкоцитарный вал и выраженные расстройства микроциркуляции в виде полнокровия сосудов, повышения проницаемости их стенок для плазменных белков и форменных элементов крови, стазов, фибриноидного некроза стенок сосудов с периваскулярными и очаговыми кровоизлияниями.

Цитологическая картина в этот период характеризовалась наличием детрита, большого количества дистрофически измененных нейтрофи-лов, присутствием большого количества микроорганизмов.

На 5 сутки лечения традиционным методом в области дна и стенок язвы появляются островки формирующейся грануляционной ткани в виде беспорядочно расположенных новообразованных капилляров с многочисленными клеточными элементами макрофагального и фибробластического ряда. Характерно в таких случаях наличие большого количества периваскулярных и очаговых нейтрофильных инфильтратов. При цитологическом исследовании в эти сроки обнаруживается большое количество нейтрофилов как неизмененных, так и с различной степенью деструкции. Отмечается большое количество микробной флоры, локализованной как вне-, так и внутриклеточно. Однако явления фагоцитоза выражены слабо.

На 7 сутки лечения у больных контрольной группу отмечается уменьшение объема фибринозно-некротических масс и степени нейтрофильной инфильтрации. На границе с неизмененными тканями выявляется грануляционная ткань с большим количеством новообразованных сосудов, макрофагов, фибробластов и многочисленных полиморфно-ядерных лейкоцитов. При цитологическом исследовании к этим срокам (на 7 сутки) отмечается уменьшение количества нейтрофилов до 87,3±1,1%. Появляются немногочисленные макрофаги, лимфоидные клетки.

На 10 сутки после начала традиционного лечения обнаруживается краевая эпителизация под струпом, в области краев и дна язвы сформирована грануляционная ткань типичного гистологического строения с выраженными слоями вертикальных сосудов и горизонтально расположенных фибробластов. Обнаруживаются пучки фуксинофильных коллагеновых волокон, что свидетельствует о начинающейся дифференцировке грануляционной ткани в фиброзную. На цитограммах отмечается значительное уменьшение количества нейтрофилов (74,4±1,5 %), обнаруживается большое количество макрофагов, лимфоцитарных клеток, немногочисленных клеток эпителия.

К 25 суткам эпителизация язв практически достигает 50% поверхности. Грануляционная ткань, содержит большое количество коллагеновых волокон и значительно меньшее количество сосудов.

На границе с подлежащими тканями сохранялись полнокровие сосудов, стазы, встречались периваскулярные и очаговые

кровоизлияния. В этой же зоне появлялись островки формирующейся грануляционной ткани в виде беспорядочно расположенных новообразованных капилляров и клеточных элементов макрофагального и фибробластического ряда. При цитологическом исследовании отделяемого язвы определялись дистрофически измененные и сохраненные нейтрофильные лейкоциты, небольшое количество микрофлоры, многочисленные макрофаги.

На 7 сутки воздействия на язву воздушно-плазменными потоками в режиме N0 терапии (третья группа больных) происходит поверхностная эпителизация язвы в виде наползающего под $ фибринозную пленку многослойного эпителия. Язвенная поверхность представлена грануляционной тканью с большим количеством вертикальных сосудов, макрофагов, фибробластов, лимфоидных * клеток, формирующих периваскулярные инфильтраты.

Через 20 суток в области язвы отмечается эпителизированный рубец с большим количеством зрелых фуксинофилыдах волокон. Однако в глубине язвы сохраняются островки грануляционной ткани.

При цитологическом исследовании в мазках-отпечатках обнаруживаются немногочисленные макрофаги, полибласты, многочисленные роговые чешуйки, единичные миоэпителиальные элементы и волокнистые структуры.

По данным гистологических исследований биоптатов трофических язв больных, лечение которых осуществлялось с использованием фотодинамического воздействия, уже к 4 суткам происходит уменьшение объема фибринозно-лейкоцитарного слоя. Отмечается созревание грануляционной ткани с перестройкой сосудистой архитектоники. Часть сосудов приобретает вертикальную направленность. Между полнокровными капиллярами клеточный { состав характеризуется увеличением количества макрофагов, фибробластов, а так же полиморфно-ядерных лейкоцитов. При ^ окраске толуидиновым синим выявляется метахромазия межуточного вещества грануляционной ткани, свидетельствующая об усилении синтеза гликозаминогликанов. Центральные отделы язв представлены фрагментарным тонким фибринозно-лейкоцитарным слоем, под которым выявляется созревающая грануляционная ткань. Обнаруживаются многочисленные вертикальные сосуды, сформирован слой горизонтальных фибробластов. Между капиллярными петлями выявляется большое количество макрофагов, фибробластов. Значительно уменьшается нейтрофильная

инфильтрация. В большом количестве выявляются формирующиеся пучки фуксшюфильных коллагеновых волокон.

На 7 сутки отмечаются явления краевой эпителизации трофических язв в виде наползания регенерирующего эпителиального пласта на созревающую грануляционную ткань. В грануляционной ткани сформирован слой вертикальных сосудов, между которыми преобладающими клеточными элементами являются макрофаги, фибробласты, лимфоидные и плазматические клетки. Нейтрофилы немногочисленны и встречаются лишь в поверхностных участках.

На 10 сутки происходит более полная эпителизация язвенной поверхности в виде многорядного эпителиального пласта. Происходит дальнейшее созревание грануляционной ткани: уменьшается количество капилляров, слой горизонтальных фибробластов приобретает фрагментарный характер, появляются многочисленные пучки зрелых коллагеновых волокон.

В фиброзной ткани сохраняются островки грануляционной ткани с небольшим количеством сосудов, однако основная масса ее представлена зрелыми фуксинофильными коллагеновыми волокнами. Среди клеточных элементов преобладают фиброциты и фибробласты, встречаются периваскулярные лимфоидные инфильтраты, свидетельствующие о нарастании иммунных процессов.

Полная эпителизация трофических язв после фотодинамической терапии отмечается на 20 сутки. Она характеризуется формированием многослойного плоского эпителия типичного гистологического строения над зрелой фиброзной тканью, состоящей из многочисленных фуксинофильных пучков коллагеновых волокон.

При цитологическом исследовании через 3 суток после фотодинамического воздействия отмечается значительное уменьшение микрофлоры в мазках-отпечатках. Содержание нейтрофилов снижается с 93,6% до 80,2% от общего числа клеточных элементов. Отмечается высокое число дегенеративных форм нейтрофилов (57,63±4,8%), связанное с их разрушением под фотодинамическим воздействием. Имеет место увеличение количества макрофагов и моноцитов с фагоцитозом бактерий, тканевого и клеточного детрита. Встречается небольшое количество

фибробластов, главным образом юных форм, значительно превышающее их количество в контрольной группе (8,7% по сравнению с 2,2% соответственно). Отмеченные изменения

свидетельствуют об активации регенераторных процессов и соответствуют воспалительно-регенеративному типу цитограмм.

На 5 сутки после фотодинамической терапии в отпечатках с поверхности трофических язв практически не обнаруживается микробная флора. Значительно уменьшается количество нейтрофилов (до 68,6±4,4%). Встречается большое количество макрофагов и фибробластов (11,8±2,6% и 13,2% соответственно), что свидетельствует о дальнейшей активации репаративных процессов.

К 7 суткам преобладающим клеточным элементом являются макрофаги и фибробласты (14,8% и 18,8% соответственно), обнаруживаются молодые эпителиальные клетки, что свидетельствует о регенераторном типе цитограмм.

При гистологическом исследовании после воздействия на трофические язвы нижних конечностей венозного генеза воздушно-плазменными потоками, фотодинамической терапией и купрум-трис-трипсином на 3 сутки в язвенном дефекте в значительно меньшей степени выражены воспалительные изменения и микроциркуляторные расстройства по сравнению с контролем. Это связано с активным комплексным действием воздушно-плазменных потоков в режиме N0-терапии, фотодинамической терапии и купрум-трис-трипсина, приводящим к более быстрому очищению язвенной поверхности от девитализированных тканей, фибрина, нейтрофильного экссудата и микроорганизмов. На 7 сутки у больных этой группы практически полностью отсутствует фибринозно-лейкоцитарный слой грануляционной ткани, которая имеет все характерные слои. В слое сосудистых аркад и вертикальных сосудов отмечается небольшое количество нейтрофилов. Преобладающими клеточными элементами являются макрофаги и фибробласты, формирующие слой горизонтальных фибробластов с немногочисленными фуксинофилышми коллагеновыми волокнами. В краевых участках имеет место активная регенерация эпидермиса, наползающего на слой сосудистых аркад.

У этих больных к 14 суткам наблюдается активное созревание грануляционной ткани. Зрелость грануляционной ткани нарастала от краёв язвы к дну и от центра - к периферии. В глубоких отделах язвы преобладал относительно зрелый слой горизонтальных фибробластов, в котором коллагеновые волокна преобладают над клеточными элементами.

На 21 сутки язвы полностью эпителизировались, а область язвенного дефекта представлялась зрелой фиброзной тканью.

В серии исследований 4 группы больных отмечалось быстрое (к 3-5 суткам) очищение язв от микрофлоры за счет активного фагоцитоза ее нейтрофилами и фагоцитоза тканевого детрита макрофагами. Характерно значительное уменьшение интенсивности микроциркуляторных расстройств и отека тканей, отсутствие очагов вторичного некроза и формирования микроабсцессов. Отмечается более ранняя, чем при традиционном лечении, лимфоидно-плазмоцитарная периваскулярная инфильтрация, свидетельствующая о стимуляции иммунных процессов.

По данным ЛДФ во всех группах, независимо от использовавшегося вида лечения, наблюдалась позитивная динамика в показателях микроциркуляции. Однако, при анализе состояния микроциркуляции в тканях с помощью ЛДФ у больных, получавших сочетанное лечение ФДТ и N0 терапию - наблюдалось достоверное снижение показателя микроциркуляции в язве на 15-18% от контрольного, что свидетельствовало об эффективном спадании пика воспалительной реакции. При использовании МО-терапии динамика восстановления микроциркуляции мало отличалась от контрольной группы. На 7-12 сутки после начала лечения у больных, получавших ФДТ в сочетании с экзогенным оксидом азота, а также только ФДТ и только МО-терапию - отмечалось постепенное увеличение показателей микроциркуляции, что можно объяснить активным ростом новообразованных капилляров, с повышением активности эндотелиоцитов и спонтанной сократительной активностью гладких миоцитов, нормолизацией процессов транскапиллярного обмена и уменьшением застойных явлений в микроцирку ляторном русле. Состояние микроциркуляции в венозных язвах до лечения, после лечения традиционным методом, и лечения сочетанием ФДТ с МО-терапией и текстильным металлохелатом купрум-трис-трипсином представлено в таблице 4.

Таблица 4.

Состояние микроциркуляции в венозных язвах до и после лечения традиционным методом и сочетанием фотодинамической и N0- терапии и антиоксидантами

Поверхность язва до лече- после тради- после ФДТ с

Стопы ния ционного лечения использованием NO + купрум-трис-трипсин

дор. план. До план. до план.

М(ПМ), 6.0- 6,1-14 8,2± 9,9±2,9 1,9- 2,4-6,2 2,8 4,0±0,6 2, 2,6-7,4 3, 4,7±1,4

Ка 0,2-0,6 <0,2 <0,2

0.32±0.12 0,14±0,04 0,08±0,02

Грп/д 1.00-2,50 2,00-3,00 2,00-3,50

1,8±0,6 2,4±0,8 2,8±0,8

А в. Пер.ед. 0,3-1,5 0,1-0,4 0,2-0,7

Ав/ПМ, % 5-14 4-15 9-29

10,2±1,8 9,9±2,4 20±4,4

Ав/СКО, % 80-150 70-180 100-200

Авч. Пер.ед. 0,2-0,9 0,1-0,5 0,1-0,5

Авч/ПМ, % 3-8 3-10 4,5-11

Ак. Пер.ед. 0,2-0,9 0,1-0,2 0,1-0,3

Ак/ПМ, % 3,0-9,0 5,0-8,0 4,5-7,0

6,1±1,4 6,3±1,9 5,8±1,7

Ак/СКО, % 35-90 30-70 30-70

Преобладаю- 13-30 и нет 3-7 или нет

щие частоты, мин'1 в кардиоритме

Ав/(Авч+Ак) 0.5-1,3 0,5-1,2 0,9-1,2

0.7±0,2 0,8±0,2 1,1±0,1

Оклюзионная Часто пара-

проба. РК, % доксальная реакция

Т У2, сек <120 <150 <200

20-50 20-50 20-60

Постуральпая Проба. ДПМ, % 10-20 10-20 10-20

Задержка дыхания, ДПМ, 5-15 0-15 5-15

М (1ГМ), - статис 1ИТГССКИ усредненный показатель микроциркуляции; пер.ед. - перфузионные единицы; Гр п/д - частное показателей плантарной и дорсальной поверхностей стопы; А- амплитуда (Ав- медленных волн флаксмоций, Авч - быстрых волн, Ак - пульсовых волн); СКО среднее квадратичное отклонение скорости эритроцитов; Ав/(Авч+Ак) - коэффициент вариации.

В то же время, фотодинамическая и N0 терапии оказали эффективное бактерицидное действие. В группе больных, получавших фотодинамическую терапию в сочетании с оксидом азота и купрум-трис-трипсином к третьим суткам наступало снижение микробной обсеме-нённости язв с 7,06±1,6 до 1,0±0,7 ^ КОЕ/см2. В то время как при использовании 1Ч0-терапии к третьим суткам микробная обсемененность на 1см2 составила 4,01 ±3,41$>КОЕ.

Таким образом, проведённая клиническая оценка результатов комплексного лечения трофических язв венозного генеза показала, что сочетанное применение фотодинамической и N0 терапии с антиоксидантом значительно интенсифицирует заживление язвенного дефекта (что проявляется в ускорении очищения язв от гнойно-некротических масс и появления грануляций в 2,4 раза), сокращает средние сроки заживления (эпителизации на 50%) в среднем на 9,2 суток.

ВЫВОДЫ

1. Сочетанное применение фотодинамической и N0 терапии с текстильным металлохелатом (купрум-трис-трипсин) позволяет сократить сроки очищения трофических язв венозного генеза от гнойно-некротических масс и микробной обсеменённости в 2,4 раза, а сроки заживления в 1,6 раза с хорошими функциональным и косметическим эффектом.

2. Морфологические исследования свидетельствуют, что сочетание фотодинамической и МО-терапии обеспечивает выраженную активацию фагоцитоза, уменьшение воспалительной инфильтрации тканей, а также ускорение роста и созревания грануляционной ткани, коллагеногенеза, рубцевания и эпителизации язвенного дефекта.

3. Сочетанное воздействие фотодинамической и Ж)-терапии, ускоряет восстановление структуры и функций микроцирку ляторного русла, повышает активность гладкомышечных клеток сохранных артериол и прекапилляров, усиливает новообразование капилляров в тканях, нормализует отток крови по посткапиллярам и венулам.

4. Разработанный метод комплексного лечения трофических язв нижних конечностей венозного генеза с использованием фотодинамической и N0- терапии в сочетании с антиоксидантами, по данным клинических, планиметрических, морфологических и патофизиологических исследований, по своей лечебной эффективности значительно превосходит традиционные и может быть рекомендован к внедрению в широкую клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Фотодинамическая терапия трофических язв венозного генеза осуществляется путём аппликации салфетки с купрум-трис-трипсином, пропитанной фотосенсибилизатором "Фотосенс" (концентрация 500 мкг/мл) на 24 часа. После 24 часовой экспозиции салфетку следует снять и язвенную поверхность облучить красным некогерентным светом газоразрядной (ксеноновой) лампы с узкополосным светофильтром (длина волны - 600-700нм) АТО-1-150, плотность мощности 0,07 Вт/см2, экспозиция 10 минут. Количество сеансов определяется выраженностью воспалительного процесса и длительностью существования язв. В дальнейшем перевязки рекомендуется проводить через день до полного очищения язвенной поверхности от гнойно-некротического детрита и появления грануляций. Во время перевязок фотодинамическую терапию необходимо дополнять воздействием экзогенным оксидом азота аппарата "Плазон" в режиме МО-терапии с экспозицией 10 сек на 1 см2. Количество сеансов 5-15.

После очищения язв от гнойно-некротических масс, появления грануляций и краевой эпителизации целесообразна аутодер-мопластика. В послеоперационном периоде целесообразно применять воздействие экзогенным оксидом азота (сеансы по 5 сек на 1см2) на кожный трансплантат при перевязке ежедневно, начиная со вторых суток. Количество сеансов 5-10.

После заживления язвенного дефекта, рекомендуется по показаниям, выполнять операции, направленные на коррекцию венозного кровотока (флебэктомия и перевязка перфорантных вен) для ликвидации клапанной недостаточности и венозных рефлюксов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Луцевич Э.В., Праздников Э.Н., Галлямов Э.А., Тугаринов А.И., Ибрагимов Г.Н., Денисов Е.Б., Петров Р.В., Синьков A.A., Мясников Г.А. Комплексное лечение больных с трофическими язвами венозного генеза // В сб. Неотложная помощь в клинических условиях. Издательство УПЦ «Талант» -2002. -Т.9. -С.77-79.

2. Праздников Э.Н., Толстых М.П., Коробаев У.Н., Загородное

A.Е., Данилин В.Б., Усманов Д.Н., Филиппова М.И., Бурмака

B.В., Ибрагимов Г.Н., Геронимус М.А. Экспериментальное обоснование фотодинамической терапии гнойных ран // В сб. Проблемы неотложной помощи в клинической практике. Издаельство УПЦ «Талант» -2001. -Т.8. -С.130-131.

3. Толстых М.П., Коробаев У.М., Филиппова М.И., Ибрагимов Г.Н., Бурмака В.В., Рувинова Е.В. Использование фотосенса, комплексных ионов меди, лазерного и нелазерного источников света в лечении гнойных ран И В сб. Неотложная помощь в клинических условиях.. Издательство УПЦ «Талант» -2002. -Т.9. -С.248-250.

4. Толстых М.П., Овчаровым С.Э., Дуванский В.А., Ибрагимов Г.Н. Влияние экзогенного оксида азота на эффективность ау-тодермопластики гнойных ран и трофических язв // В сб. Неотложная помощь в клинической практике. Издательство УПЦ «Талант» -2003. -Т. 10. -С.233-234.

5. Толстых М.П., Овчаров С.Э., Дуванский В.А., Ибрагимов Г.Н. Проблема комплексного лечения гнойных ран различного генеза и трофических язв // В сб. Неотложная помощь в клинической практике. Издательство УПЦ «Талант» -2003. -Т.10. -С.249-252.

6. Толстых П.И., Толстых М.П., Ибрагимов Г.Н., Троицкой O.A. Фотодинамическая и NO терапия гнойных ран и трофических язв // Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины / VI Всероссийская конференция с международным участием "Раны и раневая инфекция" -Москва. -2003г. С.83-86.

7. Луцевич Э.В., Толстых М.П., Ибрагимов Г.Н. Фото динамическая терапия трофических язв // В сб. Актуальные вопросы гнойной хирургии. -Видное. -2004. -С. 81-89.

8. Луцевич Э.В., Марьяновский А.Ф., Ибрагимов Г.Н. Хирургическое лечение больных хронической венозной недостаточностью яри открытой трофической язве // В сб. Актуальные вопросы гнойной хирургии. -Видное. -2004. -С.89-92.

9. Луцевич Э.В., Марьяновский А.Ф., Ибрагимов Г.Н. Сроки выполнения кожной пластики после хирургической коррекции венозной недостаточности у больных открытой трофической венозной язвой на основании данных лазерной доппле-ровской флоуметрии // В сб. Актуальные вопросы гнойной хирургии. -Видное. -2004. -С.95-97.

Формат А - 5

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ. л 0,7 Тираж 100 Заказ N ^

Отпечатано в ТИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

»-7594

РНБ Русский фонд

2006-4 5203

Оглавление диссертации Ибрагимов, Гафар Ниязи оглы :: 2005 :: Москва

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1.1. Современные представления о патогенезе трофических язв нижних конечностей венозного генеза.

1.2. Лечение трофических язв нижних конечностей венозного генеза.

Глава II. Материалы и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика групп больных с венозными язвами нижних конечностей и методы лечения.

2.2. Характеристика методов исследования.

Глава III. Комплексное лечение трофических язв венозного генеза с использованием физических средств и антиоксидантов.

3.1. Результаты клинического наблюдения за местным статусом язв.

3.2. Результаты морфологических исследований.

3.3. Результаты микробиологических исследований, фотодинамической и NO терапии в сочетании с купрум-трис-трипсином.

3.4. Результаты исследования микроциркуляции по данным компьютеризованной лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ)

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ибрагимов, Гафар Ниязи оглы, автореферат

Актуальность исследования. Для лечения трофических венозных язв в настоящее время применяется большое количество консервативных и оперативных методов. Консервативные методы используются, в основном, в первую фазу заживления язв, для ускорения их очищения от гнойно-некротических масс. Среди них наиболее широкое применение имеют ферменты протеолиза, вакуум-терапия, низкоэнергетические лазеры и ультразвук (В.К. Гостищев, 2003; М.П. Толстых, 2002 и др.).

Влияние на антиоксидантную защиту и тем более управление антиоксидантной защитой, возможно с помощью экзогенных антиоксидантов (Г.И.Клебанов и соавт., 2002 и др.). Однако, это направление в лечении трофических язв остается в настоящее время на стадии первичного накопления материала. С целью стимуляции заживления трофических язв конечностей, помимо очищения их от гнойно-некротических масс применяются в последние годы плазменные потоки и фотодинамическая терапия, которые сами по себе могут вести к нарушению микроциркуляции, что требует дополнительной коррекции капиллярного кровотока (У.М.Коробаев, 2001). Таким образом, анализируя состояние проблемы консервативного лечения трофических язв, следует отметить, что лазерная или плазменная некрэктомия в настоящее время должна дополняться коррекцией регионарной микроциркуляции, подавлением свободнорадикальных реакций и активации репаративных процессов (П.И. Толстых, 2004). Работ, посвященных применению антиоксидантов последнего поколения, а также их использованию в сочетании с воздушно-плазменными потоками (ВПГТ) в режиме NO- и фотодинамической терапии (ФДТ) нет. В связи с этим поиск новых, патогенетически обоснованных методов комплексного лечения трофических язв венозного генеза актуален, а разработка и внедрение их в клиническую практику имеет большое практическое значение.

Цель настоящего исследования: улучшить результаты лечения трофических язв венозного генеза путем использования содержащих NO воздушно-плазменных потоков, фотодинамической терапии и раневого покрытия с антиоксидантными свойствами.

Задачи исследования.

2. Изучить особенности регионарной микроциркуляции при трофических язвах нижних конечностей венозного генеза до лечения, дать сравнительную оценку её изменений в зависимости от использования в комплексе с плазменными потоками в терапевтическом режиме фотодинамической терапии и местно - раневого покрытия с антиоксидантными свойствами.

3. По данным морфологических исследований провести сравнительный анализ и определить клиническую эффективность антиоксидантов, фотодинамической и NO- терапии трофических язв возникших на фоне хронической венозной недостаточности.

Научная новизна полученных результатов

Впервые разработан и обоснован метод комплексного лечения трофических язв нижних конечностей венозного генеза с использованием фотодинамической и NO терапии в сочетании с антиоксидантами. Впервые проведена комплексная оценка влияния этих физических факторов, в том числе и в сочетании с антиоксидантами, на показатели регионарной микроциркуляции при трофических язвах нижних конечностей венозного генеза. Установлено, что фотодинамическая терапия и NO-терапия в сочетании с антиоксидантами, оказывают нормализующее влияние на гомеостаз в тканях и регионарное микроциркуляторное русло.

Практическая значимость полученных результатов

Разработанный и внедренный в клиническую практику метод лечения больных трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза с использованием физических средств (фотодинамической терапии и N0 терапии) и раневого покрытия с антиоксидантными свойствами, позволяет улучшить показатели местной микроциркуляции, стимулировать процессы репарации, сократить сроки очищения и эпителизации язв в 1,6 раза с хорошими функциональным и косметическим эффектом.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Благоприятное действия NO-терапии на микроциркуляцию и метаболические процессы позволит рекомендовать использование данного метода в сочетании с фотодинамической и антиоксидантной терапией трофических язв венозного генеза.

3. Использование фотодинамической терапии (ФДТ), воздушно-плазменных потоков (ВПП) в терапевтическом режиме и антиоксидантов купрум-трис-трипсин является эффективной альтернативой традиционным методам лечения трофических язв венозного генеза.

Внедрение результатов работы в практику

Метод лечения трофических язв нижних конечностей венозного генеза с использованием фотодинамической и NO терапии в сочетании с раневым покрытием с антиоксидантами внедрён в практику хирургических отделений медико-санитарной части №33 г.Москвы, Государственного научного центра лазерной медицины, Видновской районной больницы Московской области.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: конференции "Новые технологии в клинической практике" (Москва, 2001); VI Всероссийской конференции с международным участием "Раны и раневая инфекция" (Москва, 2003); научно-практической конференции "Проблемы неотложной помощи в клинической практике" (Москва, 2001, 2002, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объём и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексное лечение трофических язв венозного генеза с использованием физических средств и антиоксидантов"

выводы

2. Морфологические исследования свидетельствуют, что сочетание фотодинамической и NO-терапии обеспечивает выраженную активацию фагоцитоза, уменьшение воспалительной инфильтрации тканей, а также ускорение роста и созревания грануляционной ткани, коллагеногенеза, рубцевания и эпителизации язвенного дефекта.

3. Сочетанное воздействие фотодинамической и NO-терапии, ускоряет восстановление структуры и функций микроциркуляторного русла, повышает активность гладкомышечных клеток сохранных артериол и прекапилляров, усиливает новообразование капилляров в тканях, нормализует отток крови по посткапиллярам и венулам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Фотодинамическая терапия трофических язв венозного генеза осуществляется путём аппликации салфетки с купрум-трис-трипсином, пропитанной фотосенсибилизатором "Фотосенс" (концентрация 500 мкг/мл) на 24 часа. После 24 часовой экспозиции салфетку следует снять и язвенную поверхность облучить красным некогерентным светом газоразрядной (ксеноновой) лампы с узкополосным светофильтром (длина волны - 600-700нм) АТО-1-150, плотность мощности 0,07 Вт/см , экспозиция 10 минут. Количество сеансов определяется выраженностью воспалительного процесса и длительностью существования язв. В дальнейшем перевязки рекомендуется проводить через день до полного очищения язвенной поверхности от гнойно-некротического детрита и появления грануляций. Во время перевязок фотодинамическую терапию необходимо дополнять воздействием экзогенным оксидом азота аппарата "Плазон" в режиме NO-терапии с экспозицией 10 сек на 1 см2. Количество сеансов 5-15.

После очищения язв от гнойно-некротических масс, появления грануляций и краевой эпителизации целесообразна аутодермопластика. В послеоперационном периоде целесообразно применять воздействие экзогенным оксидом азота (сеансы по 5 сек на 1см2) на кожный трансплантат при перевязке ежедневно, начиная со вторых суток. Количество сеансов 5-10.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Ибрагимов, Гафар Ниязи оглы

1. Абрамова С. А. Патогенетическое обоснование объема и технология хирургической коррекции нарушений мышечно-венозной помпы нижних конечностей у больных с декомпенсированными формами варикозной болезни. //Вестн. Хирургии. 1999. - №2. -С.27-30.

2. Алышев В.А., Вязников А.Л., Герцен И.Г. и др. Магнитотерапия в комплексном лечении больных с трофическими язвами и остеомиелитом // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -1988.- № 4. -С.141-143.

3. Баранов А.А.; Шилкина Н.П. Применение крема аргосульфан для местного лечения поражения кожи при сосудистых заболеваниях // 5-й Рос. нац. конгр. "Человек и лекарство", Москва, 21-25 апр., 1998. -М. -1998. -С.17

4. Баррет А.Дж., Хит М.Ф. Лизосомальные ферменты // Лизосомы. Методы исследования / Под ред. Дж. Дингла. -М. -1980. -С.25-156.

5. Бебуришвили А.Г., Михин С.В., Нестеров С.С., Шаталов А.В., Шаталов А.А. Хирургическое лечение трофических язв при хронической венозной недостаточности. // Материалы 2 конф. Ассоциации флебологов России. Москва. 6-7 октября 1999г. -М. -2000. -С.88.

6. Берченко Г.Н. Морфологические аспекты заживления асептических ран // Дисс. докт. мед. наук. -М. 1996. -345с.

7. Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Лечение венозных трофических язв // 50 лекций по хирургии. -Media Medica., -2003., -С.120-130.

8. В.В. Иванов Трофические язвы нижних конечностей / Учебное пособие по хирургии // -М. -1998. -72с.

9. Гончаренко В.Н. Метаболическая коррекция про- и антиоксидантных систем при гнойном перитоните // Дисс. канд. мед. наук. -М. -1997. -120с.

10. Гостищев В.К. Некрэктомия: её возможности и место в современной хирургии // 50 лекций по хирургии / под ред. B.C. Савельева -М: Медиа Медика. -2003. -с.344-350.

11. Григорян А.В., Гостищев В.К., Толстых П.И. Трофические язвы (патогенез, клиника, лечение) // -М. -1972. -207с.

12. Давыдовский И.В. Огнестрельная рана человека. -М., -1950.

13. Даценко Б.М. Теория и практика местоного лечения ран // -Кшв: Здоров'я. -1995.

14. Доценко Н.М. Лазерное излучение и антиоксиданты в лечении гнойнонекротических поражений стоп у больных сахарным диабетом II типа: Дис.канд. мед. наук. -М. -1998. -150с.

15. Зубарев А.Р. Ультразвуковая диагностика клапанной недостаточности вен нижних конечностей без применения допплеровских методов исследования. // Ультразвуковая диагностика. -2000. №1. - С.47-53.

16. Иванов В.В., Овчаров С.Э. Комплексное лечение варикозной и посттромботической болезни. //В сб. Неотложная хирургия (сборник научных работ) к 120-летию Мытищинской Центральной городской клинической больницы. -М., 1999. С. 166.

17. Иванов В.В., Синьков А.А. Сравнительная оценка методов хирургического лечения посттромботической болезни. //В сб. Неотложная хирургия (сборник научных работ) к 120-летию Мытищинской Центральной городской клинической больницы. -М. -1999. -С. 158.

18. Иванов В.В., Синьков А. А. Хирургическое лечение ранних стадий варикозной болезни //В сб. Неотложная хирургия (сборник научных работ) к 120-летию Мытищинской Центральной городской клинической больницы. М. -1999.-С. 160.

19. Каплан М.А. Лазерная терапия-механизмы действия и возможности // Лазер и здоровье-97 / 1ьш международный конгресс: Сб. науч. тр. Кипр. -1997. -С.88-92.

20. Касымов А.Л., Хакимов В.А. Влияние регионарной лимфоиммуностимуляции и инфракрасной магнито-лазерной терапии на структуру лимфатических узлов малого сальника после операции на желудке. //Хирургия. 1997. - №6. - С.37-40.

21. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Хроническая венознаянедостаточность с точки зрения врача общей практики // Росс.мед.журн. -1998. -№8. -С.52-56.

22. Кириенко А.И., Косичкин В.М. Гинкор Форт современное средство для лечения хронической венозной недостаточности. // Нижегородский медицинский журнал. -1997. -№2. -С. 107-110.

23. Кириенко А.И.,. Богачев В.Ю, Богданец Л.И. Лечение трофических язв венозной этиологии // Consilium-medicum. 2000. -Том 2. -N4. -С.26-32.

24. Комарова Л.А., Ахтырский В.И. Применение магнитотерапии при реабилитации больных с тромбофлебитом и хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 1998. -№4. - С.14-15.

25. Костючонок Б.М., Карлов В.А. Клиника раневого процесса // М.И. Кузин, Б.М. Костючёнок (ред.) Раны и раневая инфекция: рук-во для врачей. -М.: Медицина., -1990.

26. Кузин М.И., Костючёнок Б.М. (ред.) Раны и раневая инфекция: рук-во для врачей. -М.: Медицина., -1990.

27. Мурашко А.В. Этиология и патогенез хронической венозной недостаточности при беременности: обзор. // Проблемы беременности. 2000. -№2. - С. 16-20.

28. Мясников Г.М. Энтеросорбция и ингибиторы протеаз в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии // Дисс. канд. мед. наук. -Москва. -2003. -131с.

29. Назаренко Г.И., Сугурова И.Ю., Глянцев С.П. Рана, повязка, больной // -М: Медицина., -2002., -465с.

30. Овчаров С.Э. Лечение трофических язв нижних конечностей венозной этиологии ингибиторами протеолитических ферментов // Дисс. канд. мед. наук. -М. -1993.

31. Петрин С.А. Коррекция микроциркуляторных нарушений в гнойных ранах путём воздействия воздушно-плазменными потоками в режиме терапии // Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М. -2001. -23с.

32. Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология: руководство для врачей. Под ред. Савельева B.C. -М.: Медицина, 2001. -664с.

33. Савельев B.C., Кириенко А.И., Богачев Ю.В. Венозные трофические язвы: мифы и реальность. // Флеболимфология. 2000. - №11. - С.5-10.

34. Светухин A.M. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы // 50 лекций по хирургии (под редакцией B.C. Савельева). -Media Medica. -2003.

35. Синьков А.А. Комплексное лечение трофических язв нижних конечностей венозного генеза с применением дизоксирибонуклеата натрия // Дисс. канд. мед. наук. -М., -2002., -150с.

36. Скавронскас В.В. Лечение трофических язв ног пластикой кожи // Автореф. дисс. канд. мед. наук., -Каунас., -1967.

37. Скобелкин O.K., Брехов Е.И., Корепанов В.И. Применение лазера в некоторых областях хирургии // Вестн. Хирургии им И.И. Грекова. -1985.-№7,-С.137-141.

38. Стародубцев В.Б., Хирургическая коррекция клапанной недостаточности при варикозной болезни. Новосибирск, 1999. -202с.

39. Султанов И. А. Комплексное лечение трофических язв и длительно незаживающих ран лазерным излучением и полиферментными раневыми покрытиями: Дисс. канд. мед. наук. -М., 1996. 152с.

40. Толстых Г.П. Новые перевязочные материалы с антиоксидантной активностью в лечении гнойных ран (экспериментальное исследование) // автореф. дисс. канд. мед. наук. -М. -1995. -18с.

41. Толстых М.П. Комплексная оценка нового раневого покрытия дальцекс-трипсин-серебро в лечении экспериментальных гнойных ран // Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 1999. 25с.

42. Толстых М.П. Проблема комплексного лечения гнойных ран различного генеза и трофических язв (экспериментально-клиническое иследование) // Автореф. дисс. докт. мед. наук. -М., -2002., -42с.

43. Толстых П.И. Ферменты протеолиза и их ингибиторы в хирургической клинике // Дисс. докт. мед. наук-М., -1977., -359с.

44. Толстых П.И., Клебанов Г.И., Шехтер А.Б., М.П. Толстых и соавт. Антиоксиданты и лазерное излучение в терапии ран и трофических язв // -М., -2002., -236с.

45. Толстых П.И., Скобелкин O.K., Дербенёв В.К. и др. Использование углекислотного лазера, низкочастотного ультразвука и иммобилизованных ферментов протеолиза на волокнистых материалах в гнойной хирургии // Баку. -1992. -165с.

46. Толытсх П.И. Протеолитические ферменты в комплексном лечении трофических язв // Дисс. канд. мед. наук -М., -1970., -277с.

47. Усманов Д.Н. Фотодинамическая и NO-терапии гнойных ран // Автореф. дисс. канд. мед. наук-2003. -18с.

48. Чадаев А.П., Буткевич А.Ц., Неведова О.Е. Возможности паллиативного лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей. // Паллиативная медицина и реабилитация. 1996. - №6. - С.20-21.

49. Чадаев А.П., Зверев А.А., Алексеев М.С. Современные принципы лечения гнойных заболеваний мягких тканей // 50 лекций по хирургии. -Media Medica., -2003., -с.364-379.

50. Чиж В.Р. Выбор метода хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. Авторефер дисс. канд. мед. наук. М.: ММСИ, 1998. - 28с.

51. Шарапов Н.Х. Комбинированное лечение гнойных ран с использованием иммобилизованного коллитина на текстильных материалах и ИК-излучения полупроводникового лазера // Дисс. канд. мед. наук. -М. -1991.

52. Шехтер А.Б., Серов В.В. Воспаление и регенерация // В кн. "Воспаление" под ред. В.В. Серова. -1995. -с.200-218.

53. Arnoldi С.С. Venous pressure in patients with valvular incompetence of the veins of the lower limb. Actc Chir Scand. 1966; 132:628-645.

54. Bagge U, Karlsson R. Maintenance of white cell margination at the passage through small venular junctions. Microvasc Res. 1980; 20:92-95.

55. Baluk P, Hirata A, Thurston G, et al. Endothelial gaps: time course of formation and closure in inflamed venules of rats. Am J Physiol. 1997:272(1, pt 1):L155-L170.

56. Beebe HG, Bergan JJ, Bergqvist D, et al. Classification and grading of chronic venous disease in the lower limbs: a consensus statement. Phlebology. 1995; 10:4245 /Eur JVase Endovasc Surg. 1996;12:487-491.

57. Belcaro G, Christopoulos D, Nicolaides AN. Lower extremity venous hemodynamics. Ann Vase Surg. 1991; 5:305-310.

58. Belcaro G, Rulo A, Vasdekis S, Williams MA, Nicolaides AN. Combined evaluation of postphlebitic limbs by laser Doppler flowmetry and transcutaneous P02/PC02 measurements. Vasa. 1988:17:259-261.

59. Belcaro G,.Hoffman U, Bollinger A, Nicolaides AN, eds. Laser Doppler. London, UK: Med-Orion; 1994.

60. Belcaro G., Nicolaidis A.N., Casarone M.R. et al. Отёк и изменение микроциркуляторного русла при микроангиопатии, обусловленной венозной гипертензией // Медикография. -2000., -Вып.64., -Том 22., -№3., -с.27-34.

61. Blair SD, Wright DD, Backhouse CM, Riddle E, McCollum CN. Sustained compression and healing of venous ulcers. BMJ. 1988; 297:1159-1161.

62. Bonadeo P, Domanin M, Vitiello R, Hafhere M, Capaldi G. Socio-economic relevance of venous ulcers. Phlebologie 92. Paris, France: John Libbey Eurotext; 1992:278-280.

63. Bouskela E. Effects of Daflon 500 mg on increased microvascular permeability in normal hamsters. Int J Microcirc din Exp. 1995;15(suppl l):22-26.

64. Braveman IW, Yen A. infrastructure of the human dermal microcirculation. The capillary loops of the dermal papillae. J Invest Dermatol. 1977:68:44-52.

65. Browse NL, Burnand KG. The cause of venous ulceration. Lancet. 1982:31:243245.

66. Bulgrin J.P., Shabani M., Chacrovarthy D., Smith D.J., Nitric oxide is suppressed in steroid impaired and diabetic wounds // Wounds. -1995. -Vol.7, -p.48-57.

67. Burnand KG, Clemenson G, Whimster L, Gaunt J, Browse NL. The effect of sustained venous hypertension on the skin capillaries of the canine hind limb. BrJSurg. 1982;69:41-44.

68. Burnand KG, Whimster L, Clemenson G, Thomas ML, Browse NL. The relationship between the number of capillaries in the skin of the venous ulcer-bearing area of the lower leg and the fall in foot vein pressure during exercise. Br J Surg. 1981:68: 297-301.

69. Carpentier P, Priollet P. Epidemiologie de l'insuffisance veineuse chronique Epidemiology of chronic venous insufficiency. PresseMed. 1994;23:197-201.

70. Carpentier PH. Role of leukocytes in the pathogenesis of trophic venous disorders. J Hal Vase. 1998; 23:274-276.

71. Coleridge Smith P.D., Thomas P., Scurr J.H., Dormandy J.A. Causes of venous ulceration: a new hypothesis. BMJ. 1988:296:1726-1727.

72. Coleridge Smith PD. The microcirculation in venous hypertension. Vase Med. 1997:2:203-213.

73. Coleridge Smith, PD. Microcirculation in Venous Disease. 2nd ed. Austin, Tex: Landes Bioscience; 1998:1-234.

74. Coleridge-Smith PD. Microcirculation in Venous Disease. Austin, Tex: Landes Bioscience; 1998.

75. Danielsen L., 1996 (цит. по Г.И. Назаренко и соавт., "Рана, повязка, больной" / -М: Медицина., -2002., -с.87.

76. Davenpeck K.L., Gauthier T.W., Lefer A.M. Inhibition of endothelial-derived nitric oxide promotes P-selectin expression and actions in the rat microcirculation see comments. Gastroenterology. 1994:107:1050-1058.

77. Delis KT, Ibegbuna V, Nicolaides AN, Lauro A, Hafez H. Prevalence anddistribution of incompetent perforating veins in chronic venous insufficiency. J Vase Sura. 1998:28:815-825.

78. Dormandy JA. Influence of blood cells and blood flow on venous endothelium. InfAngiol. 1996;15:119-123.

79. Duran W., Pappas P.J., Schmid-Schonbein G.W. Microcirculatory inflammation in chronic venous insufficiency: current status and future directions. // Microcirculation. 2000. - №7. - p.49-58.

80. Eliska 0., Eliskova M. Morphology of lymphatics in human venous crural ulcers with lipodermatosclerosis. //Lymphology. 2001. - №34(3). -p. 111-123.

81. Feng D, Nagy JA, Pyne K, Dvorak HF, Dvorak AM. Neutrophils emigrate from venules by a transendothelial cell pathway in response to FMLP. JExpMed. 1998:187:903-915.

82. Finger EB, Puri KD, Alon R, Lawrence MB, von Andrian UH, Springer ТА. Adhesion through L-selectin requires a threshold hydrodynamic shear. Nature. 1996:379:266-269.

83. Flemming K., Cullum N. Electromagnetic therapy for the treatment of venous leg ulcers. // Cochrane Database Syst Rev. 2001. - №1. - CD-002933.

84. Fung YC. Biomechanics: Circulation. 2 ed. New York, NY: Springer Verlag; 1996.

85. Gimbrone MA Jr, Nagel T, Topper JN. Biomeclianical activation: an emerging paradigm in endothelial adhesion biology. JClin Invest. 1997:100 (11 suppl):S61-S65.

86. Gloviczki P. Subfascial endoscopic perforator vein surgery: indications and results. Vase Med. 1999:4:173-180.

87. Golledge J, Turner RJ, Harley SL, Springall DR, Powell JT. Circumferential deformation and shear stress induce differential responses in saphenous vein endothelium exposed to arterial flow. J Clin Invest. 1997:99:2719-2726.

88. Granger ND, Schmid-Schonbein GW, eds. Physiology and Pathophysiology of Leukocyte Adhesion. New York, NY: Oxford University Press; 1994.

89. Griton P, Widmer LK. Classification des varices et de l'insuffisance veineuse Classification of varices and venous insufficiency. JMal Vase. 1992;17(suppl B):102-108.

90. Gschwandtner M.E., Ehringer H. Microcirculation in chronic venous insufficiency. // Vase. Med. 2001. - №6(3). - p. 169-179.

91. Gute D.C., Ishida Т., Yarimizy K., Korthuis R.J. Inflammatory responses to ischemia and reperfusion in sceletal muscle. Mol Cell Biochem. 1988; 179:169-187.

92. Harris AG, Costa JJ, Delano FA, Zweifach BW, Schmid-Schonbein GW. Mechanisms of cell injury in rat mesentery and cremaster muscle. Am J Physiol. 1998;274(3. pt 2):H1009-H1015.

93. Hauer G., Staubesand J., Li Y., Wienert V., Lentner A., Saizmann G. Chronic venous insufficiency. Chirurg. 1996:67:505-514.

94. Hixenbaugh EA, Goeckeler ZM, Papaiya NN, Wysolmerski RB, Silverstein SC, Huang AJ. Stimulated neutrophils induce myosin light chain phosphorylation and isometric tension in endothelial cells. Am J Physiol. 1997:273(2, pt 2):H981-H988.

95. Hutchinson J., 1996 (цит. по Г.И. Назаренко и соавт., "Рана, повязка, больной" / -М: Медицина., -2002., -с.87.

96. Ibegbuna V, Nicolaides AN, Sowade 0, Leon M, Geroulakos G. Venous elasticity after treatment with Daflon 500 mg. Angiology. 1997:48:45-49.

97. Issekutz ТВ. Leukocyte adhesion and the anti-inflamtiatory effects of leukocyte integral blockade. Agents Actions Suppl. 1995; 46:85-96.

98. Janbon C, Quere I, Laroche JP. Ulceres cutanes d'origine veineuse: epidemiologie, aspects socio-economiques Venous skin ulcers: epidemiology, socio-economic aspects. Rev Prat. 1996; 46: 4-7.

99. Jones G.T., Solomon C., Moaveni A., van Rij A.M., Thomson I.A., Galvin. Venous morphology predicts class of chronic venous insufficiency. Eur J Vase Endovasc Surg. 1999; 18:349-354.

100. KriessmannA. Periphere Phlebodynamometrie Peripheral phlebodynamometry. Vasa. 1975; (suppl 4).

101. Kuchan MJ, Hanjoong J, Frangos JA. Role of G proteins in shear stress-mediated nitric oxide production by endothelial cells. AmJPhysiol. 1994; 267:C753-C758.

102. Kunimoto В., Cooling M., Gulliver W., Houghton P., Orsted H., Sibbald R.G. Best practices for the prevention and treatment of venous leg ulcers. // Ostomy Wound Manage. 2001. - №47(2). - p.34-46, 48-50.

103. Lawrence MB, Springer ТА. Leukocytes roll on a selectin at physiologic flow rates: distinction from and prerequisite for adhesion through integrins. Cell. 1991; 65:859-873.

104. Levy E.P. Клинические и эпидемиологические особенности венозных язв нижних конечностей // Медикография. -2000., -Вып.64., -Том 22., -№3., -с.35-77.

105. Ley К. Molecular mechanisms of leukocyte recruitment in the inflammatory process. Cardiovasc. Res. 1996; 32:733-742.

106. Ligo Y., Suematsu M., Higashida Т., et al. Constitutive expression ofICAM-1 inrat microvascular systems analyzed by laser confo-cal microscopy. Am. J. Physiol. 1997:273(1, pt 2):H138-H147.

107. Lin S.Y., Chen K.S., Run-Chu L. Design and evaluation of drug-loaded wound dressing having thermoresponsive, adhesive, absorptive and easy peeling properties. // Biomaterials. 2001., - №22., - p.2999-3004.

108. Liu S.Q., Moore M.M., Glucksberg M.R., Mockros L.F., Grotberg J.B., Мок A.P. Partial prevention of monocyte and granulocyte activation in experiment grafts by using a biomechanical engineering approach. J. Biomech. 1999:32:1165-1175.

109. Ludbrook J. The Analysis of the Venous System. Bern, Stuttgart, Vienna: Hans Huber; 1972.

110. Maslinska D, Gajewski M. Some aspects of the inflammatory process. Folia Neuropathol. 1998; 36:199-204.

111. May R., Partsch H., Staubesand J. Venae Perforantes. Munich, Vienna, Baltimore: Urban & Schwarzenberg; 1981.

112. Mayrovitz HN, Larsen PB. Periwound skin microcirculation of venous leg ulcers. Microvasc Res. 1994;48:114-123.

113. Mazzoni MC, Skalak TC, Schmid-Schonbein GW. The structure of lymphatic valves in the spinotrapezius muscle of the rat. Blood Vessels. 1987:24:304-312.

114. Messmer K. Microcirculation in chronic venous insufficiency. In: Messmer K, ed. Progress in Applied Microcirculation. Vol 23. Basel, Switzerland: Karger; 1998:1216.

115. Messmer K. Microcirculation in Chronic Venous Insufficiency. Progress in Applied Microdrculation. Basel, New York: Karger; 1999; 23:1-216.

116. MeBmer К. Микроциркуляция и хроническая венозная недостаточность нижних конечностей // Медикография. -2000., -Вып.64., -Том 22., -№3., -с.3-4.

117. Monika Leconte Место очищенной микронизированной фракции флавоноидов в лечении нарушений микроциркуляции при хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Медикография. -2000., -Вып.64., -Том 22., -№3.

118. Mori N, Horie Y, Gerritsen ME, Granger DN. Ischemia-reperfusion induced microvascular responses in LDL-receptor -/- mice. Am J Physiol. 1999:276(5, pt 2):H1647-H1654.

119. Muller WA. The use ofanti-PECAM reagents in the control of inflammation. Agents Actions Suppl. 1995:46:147-157.

120. Neil Granger D, Schmid-Schonbein GW. Physiology and Pathophysiology of Leukocyte Adhesion. New York, NY: Oxford University Press; 1995.

121. Olivencia J.A. Subfascial endoscopic ligation of perforator veins (SEPS) in the treatment of venous ulcers. // Int. Surg. 2000. - №85(3). - p.266-269.

122. Ono T, Bergan JJ, Schmid-Schonbein GW, TMase S. Monocyte infiltration into venous valves. J Vase Surg. 1998; 27:158-166.

123. Pappas PJ, Teehan EP, Faliek SR, et al. Diminished mononuclear cell function is associated with chronic venous insufficiency. J Vase Surg. 1995;22:580-586.

124. Partsch H. Dihydroergotamin verbessert Venenpumpe bei Krampfadernpatienten Dihydroegotamine improves the venous pump in varicose vein disease patients.n

125. Med Klin. 1980; 75:122-123.

126. Partsch H. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: особенность кровотока // Медикография. -2000., -Вып.64., -Том 22., -№3., -с.5-7.

127. Partsch Н., Gisel I. Funktionelle Indikation zur Krampfadern-operation (Stripping) Functional indications of venous vein surgery (stripping). Wien Klin Wochenschr. 1977:89:627-632.

128. Ramelet A.A. Микроциркуляция и трофические изменения, обусловленные хронической венозной недостаточностью нижних конечностей // Медикография. -2000., -Вып.64., -Том 22., -№3., -с.23-26.

129. Reinhardt РН, Elliott JF, Kubes P. Neutrophils can adhere via a4pi-integrin under flow conditions. Blood. 1997:89:3837-3846.

130. Ritter LS, McDonagh PF. Low-flow reperfusion after myocardial ischemia enhances leukocyte accumulation in coronary microcirculation. Am J Physiol. 1997:273(3, pt2):Hl 154-H1165.

131. Roth SJ, Carr MW, Rose SS, Springer ТА. Characterization of transendothelial chemotaxis ofTlymphocytes. JImmunol Methods. 1995;188:97-116

132. Saharay M, Shields DA, Georgiannos SN, Porter JB, Scurr JH, Coleridge Smith PD. Endothelial activation in patients with chronic venous disease. EurJ Vase Endovasc Surg. 1998;15:342-349.

133. Sampath R, Kukielka GL, Smith CW, Eskin SG, Mclntire LV. Shear stress-mediated changes in the expression of leukocyte adhesion receptors on human umbilical vein endothelial cells in vitro. Ann Biomed Eng. 1995:23:247-256.

134. Schmid Schonbein G.W., Takase S. The noxious role ofleukocytes in chronic venous insufficiency: is the problem insurmountable? Abstract. // European Congress of Microcirculation. 1998; Paris, France.

135. Schmid-Schonbein G.W. Взаимодействие лейкоцитов и эндотелия при хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Медикография. -Том 22., -№3., -2000., -стр.8-12.

136. Schmid-Schonbein GW, Kosawada Т, Skalak R, Chien S. Membrane model of endothelial cells and leukocytes. A proposal for the origin of a cortical stress. J Biomech Eng. 1995:117:171-178.

137. Schmid-Schonbein GW, Usami S, SkalakR, Chien S. The interaction of leukocytes and erythrocytes in capillary and postcapillary. Microvasc Res. 1980;19:45-70.

138. Shabani M., Pulfer S.K., Bulgrin J.P., Smith D.J. Enhancement of wound repair with topically applied nitric oxide-releasing polymer // Wound repair regul. -1996. -Vol.4. -p353-362.

139. Shields D. White cell activation. In: Coleridge Smith PD, ed. Microcirculation in Venous Disease. Austin, Tex: R.G. Landes Company; 1994:129-143.

140. Shields DA, Andaz SK, Sarin S, Scurr JH, Coleridge Smith PD. Plasma elastase in venous disease. Br J Surg. 1994; 81:1496-1499.

141. Simon DA, Freak L, Kinsella A, et al. Community leg ulcer clinics: a comparative study in two health authorities. BMJ. 1996; 312: 1648-1651.

142. Smith J.J., Guest M.G., Greenhaigh R.M., Davies A.H. Measuring the quality of life in patients with venous ulcers. // J. Vase. Surg. 2000. -№31 (4).-p.642-649.

143. Smith P.D. Update on chronic-venous-insufficiency-induced inflammatory processes. // Angiology. 2001. - №1. - p.35-42.

144. Stacey M.C. Investigation and treatment of chronic venous ulcer disease. // ANZ J. Surg. 2001. - №71(4). - p.226-229.

145. Steins A., Hahn M., Junger M. Venous leg ulcers and microcirculation. // Clin. Hemorlieol. Microcirc. 2001. - №24(3). - p. 147-153.

146. Stvrtinova V., Jahnova .E, Weissova S., Horvathova M., Ferencik M. Inflammatory mechanisms involving neutrophils in chronic venous insufficiency of lower limbs. // Bratisl. Lek. Listy. 2001. - №102(5). -p.235-239.

147. Suematsu M., DeLano F.A., Poole D. et al. Spatial and temporal correlation between leukocyte behavior and cell injury in postischemic rat skeletal muscle microcirculation. Lab. Invest. 1994; 70:684-695.

148. Takase S, Schmid-Schonbein G, Bergan JJ. Leukocyte activation in patients with venous insufficiency. J Vase Surg. 1999; 30:148-156.

149. Thomas PRS, Nash GB, Dormandy JA. White cell accumulation in dependent legs of patients with venous hypertension: a possible mechanism for trophic changes in the skin. BMJ. 1988;296:1693-1695.

150. Thomas S. Alginates // J.Wound Care. -1992., -Vol. 1., -№1. -p.29-32.

151. Thomas S. et al. Comparative review of the properties of 6 semipermeable film dressings // Pharm. J. -1988. -Vol.240, -p.275-789.

152. Thomas S. Wound management and dressings. -London: Pharmaceutical Press. -1990.

153. Thoumine 0, Nerem RM, Girard PR. Oscillatory shear stress and hydrostatic pressure modulate cell-matrix attachment proteins in cultured endothelial cells. In Vitro Cell DevBiol Anim. -1995. -N.31. -p.45-54.

154. Ulubayram K., Nur Cakar A., Korkusuz P., Ertan C., Hasirci N. EGF containing gelatin-based wound dressings. // Biomaterials. -2001. -Vol.22. -N.ll. -p.1345-1356.

155. Veraart J.C., Verhaegh M.E., Neumann H.A., Hulsmans R.F., Arends J.W. Adhesion molecule expression in venous leg ulcers. Vasa. 1993;22:213-218.

156. Vowels BR, Yang S, Leyden JJ. Induction of proinflammatory cytokines by a soluble factor of Propionibacterium acnes: implications for chronic inflammatory acne. Infect Immun. 1995:63: -pp.3158-3165.

157. Weyl A, Vanscheidt W, Weiss JM, Peschen M, Schopf E, Simon J. Expression of the adhesion molecules ICAM-1, VCAM-1, and E-selectin and their ligands VLA-4 and LFA-1 in chronic venous leg ulcers. J Am Acad Dermafol. 1996:34:418-423.

158. Wilson E. Prevention and treatment of leg ulcers. Health Trends. 1989;21:97.

159. Witko-Sarsat V, Friedlander M, Nguyen Khoa T, et al. Advanced oxidation protein products as novel mediators of inflammation and monocyte activation in chronic renal failure. JIm-.munol. 1998:161:2524-2532.

160. Worthen GS, Schwab B, Elson EL, Downey GP. Cellular mechanics of stimulated neutrophils: stiffening of cells induces retention in pores in vitro and lung capillaries in vivo. Science., 1989;245:183-186,

161. Young T. Maggot therapy in wound management. // Community Nurse. -1998,-№3(8).-p.43-45.

162. Young T. Matching the dressing to the wound. // Community Nurse. -1998,-№3(3). -p.31-34.

163. Young T. Reaping the benefits of foam dressings. // Community Nurse. -1998.-Vol4. -N.5. -p.47-48.

164. Young T. The correct use of low-adherent dressings. // Community Nurse. -1998,-Vol.4. -N.3. -p.43-44.

165. Young T. When to use film dressings. // Community Nurse. 1998. -Vol.4. -N.7. -p.36-37.

166. Yuwono H.S. Diagnosis and treatment in the management of chronic venous insufficiency. // Clin Hemorheol Microcirc. -2000. -Vol.23. -N.2-4. -p.233-237.