Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение трофических язв и длительно незаживающих ран лазерным излучением и полиферментными раневыми покрытиями

■Б ОД

б ФЕВ ^

Ыа правах рукописи

СУЛТАНОВ ИСМОИЛ АЗАДОШЧ ,

КСМ1ШКС1ЮЕ ЛЕЧЕН,1Е ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ И ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИХ РАН ЛАоЕРНЫМ ИЗЛУЧЕНИЕМ И ПОЛИФЕР-ШГИШИ РАНЕНЫМИ ПОКРЫТИЯМИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук'

Москва 1896

Работа выполнена на базе клиники хирургических болезней Ургенченского филиала. Первого Ташкентского медицинского инсти-

I»

тута (Зав. - доктор медицинских наук, профессор Б.Р.Бабадканов) и ГНЦЛМ в отделении хирургической инфекции (Руководитель - док- , тор-медицинских наук, профессор 11.И.Толстых).

Научные руководители: Доктор медицинских наук,

профессор БАБАДЖАНОВ Б.Р.

Доктор медицинских наук, профессор ТОЛСТЫХ П.И.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор ЛУЦЕВИЧ Э.В.

Доктор медицинских наук, профессор КСРЕШШОВ В.И.

Ведущее учреждение -Московская медицинская Академия им.

И.М.Сеченова ' •

Защита состоится " " 1996 г. в ___ часов

на заседании од/^ученого совета К.СГ74.35»01

Государственного научного центра лазерной медицины Министерств Здравоохранения и медицинской промышленности Российской федерации Адрес: 121156, Москва, ул.Студенческая, дом 40. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра лазерной медицины Министерства Здравоохранения Российской федерации. Автореферат разослан " " _199 г.

Ученый секретарь

алл^, совета 1ВДПМ, доктор медицинских наук, профессор В.И.Козлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Мировая литература, иоовящешмя проблеме лечения трофических язв и длительно незаживающих ран, разрослась до гигантских, труднообозримих размеров (11.М.Толстых,1970).

. Какдив 5 лет, писал в 1961 году А. VI/Ытлпп , число работ, касащихся только лечения язв, превышает 500. Дать критическую оценку хотя би одному из этих методов лечения сегодня, как десятки лет назад, весьма трудно, потому что в понятие "трофические язвы" включают- и метаболические, и гемопоэтические, и ишемические и т.д. Практическим врачам, чаще всего приходится заниматься лечением язв, возникших на фоне хронической венозной и артериальной недостаточности. Проблема их лечения представляет собой одну из актуальных задач практического здравоохранения, ибо известно, что хронической венозной недостаточностью никних конечностей страдает около 60!? взрослого населения, а у. 40% из них возникают различнне трофические расстройства в'нижней трети голени (В.К.Гостищев и со-авт.,1988; С.Э.Овчаров,1993).

Среди 400 наиболее распространенных способов консервативного лечения больных о трофическими язвами, возникшими на фоне хронической венозной недостаточности, наибольший интерес за последние годы вызывает лазерная и ферментная терапия раневого процесса (11.И.Толстых и соайт., 1994,1995 г.г.).

Ферменты протеолиза (нативные, лучше иммобилизированино на перевязочных материалах) в отдельности или в различных сочетаниях с СО^ - и низкоинтенсивным лазерным излучением оказались довольно эффективными в очищении:трофических язв и длительно незаживающих ран от гнойно-гнекротических масс и стимуляция их.зпкив-ления. В то же время традиционная энзимомехрия не способна поопро-

извести физиологический процесс отторжения гнойно-некротических масс, посколько в природных условиях их отторжение осуществляется целой гаммой ферментов {СА СстВегИ ,1939).

Это теоретическое обоснование участия полиферментов в процессе очищения ран и язв от нежизнеспособных тканей в настоящее время не получило клинического обоснования.

Работ, посвященных данной теме, мало и она не нашла должного освещения в литературе. Отсутствуют рациональные методы и схемы лечения. Остаются неясные вопросы течения раневого процесса в случае сочетанного влияния полиферментных раневых покрытий в отдельности и в комбинации с различными источниками лазерного излучения.

Бее это послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы:

Улучшить результаты лечения трофических язв и,длительно незаживающих ран нижних конечностей Путем сочетанного использования различных источников лазерного излучения, и полиферментного раневого покрытия - диальдегвдцеллюлозы-трипсин-лизоцима. -

Задачи исследования:

1. Дать сравнительную оценку наиболее распространенных традиционных методов лечения трофических язв и длительно незаживающих ран, иммобилизованными трипсином и полиферментным раневым покрытием (диальдегидцеллюлоэой-трипсин-лизоцимом) на марле отдельно и в сочетании с различными источниками (углекислотным высокоэнергети-чоским и арсенид-галлиевым) лазерного излучения.

2. Определить целесообразность комбинированного воздействия на тропические язвы и длительно незаживающие раны высокоэнергетического углекислотного и арсенид-галлиевого лазерного излучения ' с полиферментным раневым покрытием - диальдегидцеллюлозой-трипсин-

лизицимом.

3. Обосновать и внедрить в клиническую практику метод комплексного лечения тропических язв, длительно незаживающих ран лазерным излучением (высокоэнсргетическим углекислотным и низкоэнергетическим арсенид-галлиевим) и раневым покрытием с полифермепт-ной активностью (диальДегид-целлюлозой-трипсин-лизоцимом) кДк в

плане самостоятельной терапии, так и в предоперационной подготов-

* 1

ке их' к пластическим и другим операциям.

Настоящее исследование находится в рамках комплексной программы научных исследований отделения хирургической инфекции П1Ц лазерной медицины МИ МП РФ по теме: "Разработка комплексных методов лечения гнойных заболеваний мягких тканей с применением новых перевязочных материалов с биологически активными веществами и физическими факторами воздействия (» гос.регистрации 0188008990).

Научная новизна. На основании проведенных исследований подтверждено, что : - хирургическая обработка трофических язв углекислотным лазером обусловливает неполитический и бактерицидный эффект; - 4-5 кратное воздействие низкоэнергетическим арсенид-гал-тиевым лазером .на трофическую язву нормализует микроциркуляцию и [йгоцитоз,. стимулирует макрофагальную реакцию, усиливает пролиферацию фибробластов и эпителия;

- доказано, что иммобилизованный трипсин,и лизоцим на диаль-егид-целлюлозе, по сравнению с традицйоншми методами и диальде-■идцеллюлозой - трипсином в 1,5-2 раза быстрее очищают язву от иойных и некротических масс и микробной обсемененности, и убыстряет заживление их на 8 дней; •

- впервые разработан метод с использованием высоко (угле-ислотиого) и низкоэнергетического арсенвд-галлиевого лазерного 5лучения и полиферментов (диальдегицеллюлозой-трипсина-лизоци-

ма) как в плане самостоятельной эффективной (улучшает результата лечения трофических язв в 1,5 раза), так и в предоперационной подготовке их к пластическим и другим операциям.

Практическая ценность работы заключается в том, что внедрение п клиническую практику разработанного способа с применением внсокознергетнческого углекислотного и арсенвд-галлиевого лазеров в сочетании с диальдегидцеллюлозой -трипсин-лизоцимом способствует ускорению в 1,5 раза заживлению трофических язв и длительно не-элжипавдих ран, «о сравнению с традиционными методами, когда лазерное излучение и современные биологически активные вещества применяются в отдельности.

Внедрение в практику. Разработанный комплексный метод лечения трофических язв и длительно незаживающих ран о применением вн-еокоиитенсивного и низкоинтёнсивного арсенвд-галлиевого лазеров как в отдельности так и ,в различных вариантах сочетания с полиферментными раневыми покрытиями (диальдегидцеллюлозы-трипсин-лизоцим)

используются в клиничеокой практике в клинике хирургических болез-

»

ней ургенчского филиала 1-го Ташкентского медицинского института и в отделении хирургической инфекции ГНЦЛМ МЗ МП РФ.

Апробация работы.Основные положения диссертации изложены в методических рекомендациях для студентов медицинских институтов и хирургов "Использование высокоинтенсивных лазеров в комплексном лечении длительно незаживающих ран ■ трофических язв" Ургенч,1995, Материалы диссертации доложены на меад.конф."Акт.вопр.лазерной ме дицииы и операционной эндоскопии",Видное,1994.

Публикации.11о теме диссертации опубликованы методические рек мендация для студентов медицинских институтов и хирургов "Испольэ влнно высокоинтенсивных лазеров в комплексном лечении длительно ткш'тчг.чух ;\чн и трагических язв" и 3 научные работы.

Структура и объем диссертации.Работа изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы,

^ v

имеет 10 таблиц и 19 рисунков. Указатель' литературы включает 175 авторов, из них 49 зарубежных. ,. '

МАТЕРИАЛ И МлТЦШ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе лечения 196 больных с трофическими язвами и длите'лыю незаживающими ранами. Среди обследуемых было 126 женщин и 70 мужчин. j

Все больные до поступления в стационар, как правило, длительно лечились различными методами и средствами, которые приводили к улучшению состояния больных, а иногда к1 закрытию язв, но, спустя

некоторое время (от 5 месяцев до 1,5 лет) они возобновлялись, у

. г " ■>

30% больных язвы не закрывались в сроки от двух месяцев до трех-

лет, а у 5 (2',Ь%) в сроки более 14 лет. Размеры язв колебались от 2 2

7 см до 150 см , в большинстве своем были покрыты гнойно-некротическими массами с гиперемией, пигментацией и уплотнениями вокруг, в' некоторых: случаях определялся лимфангоит и регионарный лимфоаде-нит. ;

В зависимости от применяемых методов лечения все больные были распределены на 6 групп.

Расйределение больных с трофическими язвами и длительно незаживающими ранами в зависимости от метода лечения представлено в таблице I, из которой видно,,что в первую группу вошло 40 больных, лечение которым проводилось традиционным методом. Язвенная поверхность обрабатывалась 3SC раствором перекиси водорода, растворами антисептиков. При наличии гнойно-некротических масс использовался ируксол, водный раствор хлоргекейдина, борной кислоты, а при появ-

лонии грануляционной ткани, в фазе регенерации применялись мазевые поппаки с солкосерилом, метилурацилом, винилином, облеииховое и шиповниковое масло.

Во вторую группу вошло также 40 больных, репрезентативные

ч

первое, но которым раневая поверхность однократно обрабатывалась СО^-лапером с последующ™ лечением ран антисептиками и мазями в соотпетствии с фазами раневого процесса. Обработка язв (ран) выполнялась под общим обезболиванием. В отдельных случаях, в зависимости от клинической ситуации иссекали рубцовые и девитализированнне ткани. После чего раневую поверхность промывали растворами антисептиков и осушали. Затем, если после повторного осмотра обнаруживались некротические ткани, последние сфокусированным лучом углекислого лазера испаряли и иссекали. Плотность мощности луча рассечения и иссечения тканей составляла 100 Вт/см^, образовавшийся после этого коагуляционный струп удаляли влажной салфеткой. После чего яиву (рану) обрабатывали расфокусированным лучом СО^-лазера с плотностью мощности около 20 Вт/см^ при скорости перемещения луча I

см/сек. '

Таблица I

Распределение больных с трофическими язвами и длительно незаживающими ранами в зависимости от метода лечения

Методы лечения Кол-во больных

1. Традиционный метод лечения 40

2. СО^-лазерное излучение + традиционное 40

3. Арсенид-галлиевый лазер (АГЛ) 37

4. ДАЦ-трипсин 30 !>. ДАЦ-трипсин +. лизоцим 22 0. СС1,-лазерное излучение + ДАЦ-трипсин

+ лизоцим + АГЛ 27

Третью группу (37 пациентов) составили больные, в комплексное лечение которых включалось арсенид-галлиевое лазерной облучение (аппарат "Сколяр") в режиме непрерывного излучения при выходной мощности 20 мВт, экспозиции 60 сек, доза облучения 1,2 Дж/см^, число сеансов - 5. Длина волны-лазера - 8У0 нм.

В четвертой группе (30 больных) для очищения трофических язв

и длительно незаживающих рпн использовали дальцекс-трипсин с про-

теолитической активностью 2,1 . способ применения:

г.матернала

после первичной обработки раневой поверхности накладывалась на последнюю салфетка ДАЦ-трипсин, предварительно смоченная в 0,02$ водным раствором хлоргексидина., Для предотвращения высыхания на ДАЦ-трипсин накладывалась полиэтиленовая пленка, в которой упакован

препарат. Время экспозиции от одних дО(Трех суток.

{

Данная группа использовалась как контрольная для сравнитель-

с

ной оценки выбора наиболее эффективного способа лечения трофических язв. Такую же роль играли все остальные группы, начиная от первой по пятую. В пятой группе было 22 больных, но вместо ДЛЦ-трипсина использовались полиферментные покрытия в состав которых входят трипсин и лизоцим. Для лечения трофических язв ранее данный препарат не применялся. Не проводилась сравнительная оценка его с другими раневыми покрытиями, например с ДАЦ-трипсином.

1фи анализе доступной литературы, ми не нашли работ, где бы 1рименялся комбинированный метод леченйя трофических язв и длительно незаживающих ран с использованием углекислотного, арсенид-гал-шевого лазеров и иммобилизованных трипсина и лияоцима. Для вос-юлнения данного пробела нами был применен данный метод у 27 паця-¡нтов (6 группа).

Различные оперативные методы лечения (флебэктомил, переяяз-:а коммуникационных вен, аутодермопластика) в комплексе с консер-

ватишшми методами лечения применены у 64 больных из 196.

Для оценки эффективности предложенного нами комплексного метода лечения трофических язв и длительно незаживающих ран-лазерным излучением и полифермейтным раневым покрытием - дипльдегидцеллюло- 1 зой-трипсин-лизоцимом нами помимо клинических использовались планиметрические (по Поповой Л.П. ,19Ы), диалогические (по Покровской М.П. и Макаровой М.С.,1942), морфологические и рентгенофлебо-графическио методы для диагностики проходимости глубоких вен и венозных рофлкжеов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты консервативного лечения больных с трофическими язвами и длительно незаживающими ранами представлены в таблице 2, из которой ввдно, что в группе больных леченных традиционным методом очищения язвенной поверхности наступали на 7,7*0,52 сутки, появление грануляций в этой группе отаечено на 19,0^0,9 сутки и частичная эпителизация (на 50%) - на 27,3£г,0).

В группе больных, у которых язвенная поверхность обрабатывалась углекислотным лазером, а затем проводилось традиционное лечение, как и в первой группе происходит ускорение очищения в среднем на 2,4 дня (30,150, появление первых грануляций на 6,3*0,5 , полноценная грануляционная ткань и эпителизация на 50% наступала соответственно к 15,0^0,4 и 21,1^0,5 суткам, процент ускорения очищз-ния и эпителизация составил в этой группе 30,1 ж 22,6?.

Б третьей группе больных, в комплексное лечение которых включалось лреенид-галлиевое лазерное облучение в рекяме непрерывного излучения при выходной мощности 20 мВт, экспозиция 60 сек, для облучения 1,2 Лк/см^, число сеансов - 5 по клиническим данным очищение язвенной поверхности происходило несколько позже, чем при воз-коР.стпш: углскислотного лазера, но появление первых грануляций на-

Таблица 2

Результаты лечения трофических язв и длительно незааизаюидах ран лазерным излучением и полиферментными раневыми покрытиями

Л»

п/п

Ыетопы лечения

___Очищение язв___Проявле- _ _3ажквленге 50£ здителизация)

средние .сро- _Ускорение__. средние сроки _ _Ускорекие____

ки в сутках сутки <* /0 в сутках сутки а /о

I.Традиционный метод лечения 7,7^0,52 - - 15, 0,9 27,3^1,0 - -

2. ССЬ-лазерное излучение + традиционное 5,3^0,4 2,4. зОД 21Д±0,5 . 6,2 .

3. Арсенвд-галлиевый лазер (АГЛ) 6,1±0,3 ' 1,1 13 20,9±0,2 6,4 , 20,4

4. ДАЦ-Трипсин 5,1±0,2 1,6 27,7 20,6^0,4 6,8 22,7

5. ДАЦ-трипсин-лизоцим 4,2±0,1 3,5 45,5 19,2±0,5 8,1 29,7

6. (^-лазерное излучение + 2 3^0 20 ДАЦ-трипсин + лизоцим + АГД ' ' 4,8 62,3 17,1^0,31 10,2 37,4

ступало уже к 4,£¿0,3 суткам, т.е. на .1,5 суток раньше. Полноценные грануляции отмечались в сродном на 11,5^-0,4 сутки, т.е. на 3,5 суток раньше, чем во второй группе и на 7,5 суток быстрее, чем в контроле, скорость уменьшения раневоИ поверхности составляла в среднем 3,19-0,2а.

В четвертой группе больных, где для местного лечения использовался Д/Щ-трипсин,.обладающий как известно пролангированным про-теолитическим действием очищения ран наступало на 5,1-0,2 дня. Это бил срок самый короткий из всех предшествующих групп. Лечение иммобилизованным трипсином способствовало росту грануляционной ткани и оеллблонию воспалительных процессов в тканях раны. Однако этот эффект несколько уступает воздействию арсенид-галлиевого лазера. Так, появление первых грануляций происходит в среднем на 5,1-0,3 сутки, а в третьей группе на 4,б£о,3 суток. В дальнейшем, быстрота процесса заживления язв в этих группах сравнивается.

Введение в комплексное лечение полиферментного препарата -диальдегидцеллгалозы-трипсина-лизоцим нативный лизоцим оказывает бактериолитическое действие. Обладает способностью разрушить полисахариды микробной оболочки. Подавляет рост храмположительных бактерий: менее чувствительны к нему грамотрицательные бактерии. Наряду с антибактериальными свойствами препарат обладает способностью стимулировать неспецифическкую реактивность организма, оказывая противовоспалительное и муколитическое действие. Иммобилизованные его формы, обладают теми же свойствами, но они оказываются более выраженными при лечении гнойных ран (Медушева Е.О., 1991) оказалось более эффективным методом лечения, чем только дилльдсгидцеллюлоза-трипсин. Это проявляется прежде всего в ускорении очищения язв (на 4,2-0,1 сутки), появлении первых грануля-'

ций на 3,2-0,4 суток, а полноценных - на 9,I¿0,2 сутки, т.о. на

3 суток быстрее;, чем в предыдущей группе. Быстрее происходит и

эпителйэицил ран. Самый хороший результат получен в шестой груп-'

пе'больных, где применялись совместно углекислотное, арсенид-гал-

лиевос лазерное излучение + диальдегидцеллюлоэа-трипсин + лизоцим.

Клинический наблюдения свидетельствуют, что появление единичных

свежих граиуляций наблюдалось в этой группе больных в среднем уже

на 2,lio,15 сутки, очищение от гнойно-некротических масс на 2,9 ¿0,20' сутки, появление полноценной грануляционной ткани на 6,8

"0,32 сутки, пятьдесят процентная эпителизация на I?fc-IÍ0,3I сутки. Скорость уменьшения раневой поверхности у этих больных в регенераторный период составляла 4,5^0,3$, что является самым внео-

= ?

ким показателем среди всех опытных групп. Все это в целом свидетельствует о высокой эффективности предложенного комбинированного лечения трофических язв.

Параллельно с клиническими и планиметрическими данными проведено цитологическое изучение мазков-отпечатков с поверхности трофических язв до начала лечения, и на 3,7,14,21 сутки лечения, а также гистологическое и гистохимическое изучение биоптатов из этих язв в те же сроки (но без 3 суток) свидетельствует о выраженном противовоспалительном и усиливающем регенерацию воздействии лазерного облучения и полиферментных райевнх покрытий, особенно при их комбинированном применении.

•I. До начала лечения мазки раневого отделяемого отличались присутствием большого количества кокковой и палочковой микрофлоры, что свидетельствует о выраженной бактериальной инфицированнос-ти трофических язв. Это согласуется и с наличием массивных гнойно-некротических масс на их поверхности, наблюдаемых визуально, и фиксируемых при гистологическом и цитологическом изучении.

- 12 -

Цитограмма. мазков характеризовалась абсолютным преобладанием нейтрофилов (от 91 до 95,5$ в разных группах) над другими клетками, причем подавляющее большинство их (более 90?) были дистрофически изменен» или находились в состоянии распада, фагоцитарная функция нейтрофилов била резко угнетена, так как преобладал незавершенный и дегенеративный фагоцитоз микробов, а большая часть микро^'орн лежала свободно. У части больных макрофагальных и фибробластических клеточных элементов в цитограмме не отмечалось, у других они имелись в небольшом количестве, что свидетельствовало об угнетении макрофагплыюго и фибробластического звена ропаративного процесса и иммунобиологического механизма фагоцито. за.

При морфологическом изучении биоптатов до начала лечения было обнаружено, что в дне и краях трофических язв преобладают некротические массы и фибринозно-гнойный экссудат. Г^ануляционна! ткань либо отсутствует, либо чаще имеет характер неполноценной грануляционной ткани с выраженными структурными изменениями: I) сочетанием узлов грануляционной ткани с Рубцовыми'участками; 2) значительными микроциркуляторными нарушениями (стаз, слад* эритроцитов, микротромбоз, инфильтративно-продуктивный эпдо- и пери-васкулит, плазматическое пропитывание и фибринозный некроз стенок, диапедез эритроцитов и лейкодиапедез, нарушенная проницаемость стенок); 3) выраженный отеком и лимфостазоы ткани, неЙ1ро-филыюй инфильтрацией и фибринозной .экссудации;4) дистрофическими изменениями клеток (особенно фибробластов) и ткани, вплоть до некроза ткани, в том числе фибринозного некроза, свидетельствующего о присоединении гиперергяческой реакции; 5) резко угнетенной и извращенной реакцией тучных клеток и макрофагальноП реакци

Это приводит к тканевой гипоксии и трофическим расстройства

гкани, что усиливается присоединением инфекции. Угнетение проли-§еративной и биосинтетической потенции фибробластов и их дистрофия препятствует фибриллогвнезу коллагена, созреванию грянуляци-

- 4г

энной ткани, которая в условиях хронического воспаления и веноз-юго застоя приобретает черты неполноценной персистирующей "патологической" грануляционной ткани,задерживающей эпителизацию и заживление дефекта. В целом все это и является причиной длитоль-10 незаживающей трофической язвы.

Примененные нами способы лечения имелй различные результа-гн, что и фиксировалось цитологическим и патоморфологическим ис-¡ледованиями.

2. В первой группе больных' (группа сравнения) динамика ране-юго заживления под воздействием традиционного лечения значитель-ю отставала от основшп опытных групп, особенно 6 группы. Цито-югическое изучение мазков раневого отделяемого свидетельствует > некотором снижении микробной контаминации, усилении фагоцитоза 1икробов я незначительном увеличении макрофагов и фибробластов ■олько на 14-21 сутки, хотя инфицированность раны и воспалитель-ая реакция (80,{£з*2£ нейтрофилов в мазке) остаются выраженными.

Патоморфологическое исследование дает основание говорить, то только к 21 суткам появляются островки типичной грануляцион-ой ткани, уменьшается яекроз, отек и воспалительная инфильтра-ия, происходит некоторое оживление пролиферативной реакции, днако процесс раневого заживления заторможен, микроциркуляторные арушения и воспалительный процесс остается достаточно выражении, что свидетельствует о малой эффективности лечения.

. 3. Хирургическая обработка язв СО^-лазером (2 группа боль-их) в большей степени, чем традиционное лечение, способствует вживлению трофических язв. Как известно, лечебное действие СО^-

лазера на раны и язви прежде всего связано с удалением (выжиганием) гнойно-некротических масс, бактерицидным воздействием л созданием защитной поверхностной плепки коагуляционного некроза. Все эти эффекта возможны за счет однокритного теплового эффекта высокоэнергетического лазера.

При цитологическом изучении мазков-отпечатков в этой группе обнаруживалось уменьшением микробного обсеменения раны уже к 3-7 суткам после лазерной обработки поверхности язвы и почти полное исчезновение микрофлоры на 21 сутки. К 1,4-21 суткам усиливалась макрофагальная и фибробластическая реакция и уменьшались нейтрофи-лн до 78,2^3,10$ на 21 сутки. Натоморфологически к этому времени отмечились усиление пролиферации фибробластов и рост полноценной грануляционной ткани типичной структуры с вертикальными сосудистыми пеулями, что свидетельствует о более выраженной, чем в контрол!

У

ной группе, ускорению репаративного процесса.

4. Другой механизм воздействия на трофическую язву при облучении ее низкоэнергетическим арсенид-галлиевым лазером, использованным в 3 серии опытов. Под воздействием лазера, как известно

(см.обзор литературы), отмечается активация тканевого дыхания,

' ■ • л*

обменных и иммунных процессов, повышение ферментативной активности в тканях, что приводит к антимикробной фагоцитарной активности в клетках, антивоспалительному и прорегенераторному эффекту. При этом ЛГ-лазер, излучающий в инфракрасном диапазоне и поэтому обладающий большей глубиной проникновения энергии в ткани,, является более эффективным, чем многие другие низкоэнергетические лазеры, например гелий-неоновый.

Очищение раневой поверхности от гнойно-некротических масс и микрофлоры в первый период лечения, по данным цитологического исследования, было менее выраженным, чем при обработке язвы

- Ib -

¡азером.

Однако экссудат значительно быстрее очищался от дистрофичес-и измененных и некротизированннх нейтрофилов, в нем быстро (с 3 , уток) идет нарастание чисЛа незрелых мононуклеарных элементов и акрофал>в, усиление фагоцитоза микробов и детрита, увеличение ибробластических элементов, а с 14-21 суток и эпителиальных кле-ок.

По патоморфологическим данным, активация репаративных про-ессов (пролиферация фибробластов, биосинте^ическая активность оследних, созревание грануляционной ткани и регенерация эпите-ия) превосходило эффект COg-лазера. Кроме того, более выражены или нормализация нарушенной микроциркуляции и снижение вооплли-ельных проявлений. Воспалительная Фаза раневого заживления бист-ее переходила в репаративную фазу, типичная грануляционная ткань не к 14 суткам заполняла тканевый дефект и быстрее созревала, а 21 суткам у большинства больных в биоптатях уже отмечался рост тителиальных пластов.

Следует отметить, что влияние АГ-лазера реализуется, по-ви-тмому, не в малой степени благодаря активации макростальной закции, которая является ключевой в сопряжении воспалительного репаративного процессов и стимуляции ранепого заживления (А.Б. зхтер и В.В.Серов, 1991).

5.Ускорение раневого.процесса получено и при лечении тройских язв путем использования раневых покрытий из текстильных сериалов диальдегицеллюлозной марли (ДАЦ) с иммобилизованным на ¡й трипсином (4 группа больных) и полиферментным покрытием с »ипсином и лизоцимом (5 группа).

Влияние иммобилизованных протеолитических ферментов на за-1вление ран, как известно, основывается на: I) протеолизе некро-

тического тканевого детрита и гнойного экссудата, кровяных сгустков и фибрина; 2) стимуляции синтеза ДЩ фибробластами;о) повышенной концентрации нуклеотидов и других ростковых факторов, которые появляются в результате протеолиза и распада белков, нуклеиновых белков и других макромолекул.' :

Особенно выраженными являются эти процессы при использовании поли,ферментного покрытия - диальдегндцеллюлозы-трипсин-лизо-цима, т.к. последний усиливает бактерицидное, активизирующее иммунитет и регенерацию.

Цитологически ухе на 3-й сутки в 5 группе снижается содержание микрофлоры в мазках, а к 14 суткам она выявляется не во всех препаратах. Быстрее,чем в 4 группе, уменьшается общее число нейтрофилов в цитограмме, особенно дистрофически и некротически измененных клеток, растет число активных макрофагов, Лизоцим стимулирует также фагоцитарную активность клеток, в том числе антимикробную. Быстрее растет содержание фибробла'стических элементов, демонстрирующих репаративную р'еакцию.

Патоморфологические показатели полностью подтверждают эти выводы. В 5-й группе происходит более активная, чем в 4 группе,мак-рофагальная реакция и макрофагально-фибробрастическое взаимодействие, реакция тучных клеток, пролиферация фибробластов и рост капилляров. Грануляционная ткань быстрее развивается и созревает, уже к 14 суткам в биоптатах видна активная регенерация эпидермиса. ,. .'■!"..'•

6. Наилучшие результаты имели в 6 группе, где использовалось комбинированное лечение, сочетавшее хирургическую обработку тропических язв углекислотным лазером, многократное облучение язвы нпзкоинтенсивным инфракрасным ареэнид-галлиевым лазером, воздействия трипсина и лизоцлма, иммобилизованным на текстильной ос-

ове диальдегидцеллгаозе. При этом суммируются: I) некролитичес-ий, бактерицидный, гемостатический эффекты высокотемпературной О^-лазерной обработки трофических язв, 2) активация обменных и ммулных процессов, тканевой дыхания и ферментной активности тка-ей, микроциркуляции, фагоцитоза, пролиферации фибробластов и эпи-елия за счет воздействия низкоэнергетического арсенид-галлиевого озера; 3) протеолитическое (некролитическое), фибринолитическое противовоспалительное воздействие иммобилизованного трипсина и ) бактерицидное, активирующее фагоцитоз, иммунитет и регенерация зйствия лизоцима.

Б этой группе благодаря суммированию всех механизмов лечеб-ого действия по данным цитологического и патоморфологического ^следования получены результаты, превосходящие достигнутые на :ех других больных. Комбинированное лечение обусловило быстрое мщение язвенной поверхности от некротического субстрата и фибри-эзно-гнойного экссудата, наиболее раннее появление грануляцион-зй ткани типичной структуры и ее созревание, рубцевание, эпители-1цию и закрытие дефекта. Это происходит в результате активации »гоцятоза бактерий и детрита нейтрофилами я макрофагами, снятия ¡рушений микроциркуляции, отека к других воспалительных пролв-ший, стимуляции макрофагальиого звена репаративного процесса, юлиферации и дифференцирования фибробластов, синтеза в них гли-»заминогликанов и коллагена, фибриллогенезя и регенерация эпите-

ш. Все ато свидетельствует о высокой эффективности предложенно-I комбинированного лечения трофических язв. Данный метод лечения юокоэффективен как.в отдельности, так и в плане подготовки тройских язв к пластическим операциям (аутодермопластике), и опе-|цйям, направленным на нормализацию извращенного кровотока -[ёбэктогляи, перевязке коммуникационных вен для ликвидчции веноз-

них рефлюксоз.

Аутодермопластшш выполнена у 35 пациентов. Полное приживление кожных трансплантатов отмечено у 30 больных (85,7$), частичный некроз у 5 (14,3$). Полного некроза кожных трансплантатов мы но наблюдали. Сравнивая наши динные с данными литературы можно ответить, что лучшие результаты были получены только в тех случаях, когда авторы прибегали к иссечению краев и дна язвы (Петров В.И.,1964). В тоже время эти сравнения нельзя считать корректными, потому что степень нарушения трофики тканей^данной категории больных варьируют в широком диапазоне и результаты лечения могут быть рапными. Нужен очень тщательный подбор больных по возрасту, полу, этиологическим факторам, вызвавшим возникновение язвы и т.;

Оперативные вмешательства на венах выполнены у 29 больных, ие которых 8 было мужчин и 21 женщина. Возраст больных отг40 до 60 лет. Среди них у II больных язвы возникли на фоне варикоза поверг постных вен, у остальных причиной образования язв явилась пост-тромоотическая болезнь. Длительность заболевания от 3 до 7 лет. II больным была произведена флебэктомия, остальным флебэктомия с перевязкой коммуникационных вен по Липтону и Ткокету.

Исходя из нашей тактики двухотапного оперативного лечения трофических язв нижних конечностей все больные были оперированы. после того, как язвы зажили.

Абсолютным противопоказанием к оперативному лечению мы считали нереканализированпые формы посттромботической болезни, к относительным - обострение сопутствующих заболеваний, наличие язвы в стадии дегенеративно-некротического процесса, старческий вог раст. Проведенный анализ результатов оперативного вмешательства на венах показал, что осложнения были минимальные: там где была 1»ч".олнсна простая флебэктомия осложнений не выявлено, а в группе

ольшис, у которых производилось вмешательство на коммуяикантных внах отмечен краевой некроз кожи у 2 болышх из 18 (11,1$).

Таким ооразом, разработанный нами метод лечения трофических зв с использованием различных источников лазерного излучения ранетах покрытий с полиферментной активностью яиляется эффективна как в плане консервативного лечения, так и при подготовке их различным оперативным вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. Эффективным методом лечения трофических язв и длительно ¡заживающих ран нижних конечностей является использование угле-галотного лазеоа в комплексе с арсенид-галлиевым и полифермент-м раневым покрытием - диальдегвдцеллюлозой-трипсин-лиэоцимом.

2. По данным цитологического и патоморфологического исследо-ний трофические язвы характеризуются образованием неполноценной ануляиионной ткани с расстройствами микроциркуляции, отеком, онической воспалительной инфильтрацией и гнойно-некротическими менениями ткани, раневой инфекцией, янгибицией пролиферации фиб-

бластов и эпителия. Традиционное лечение трофических язв явля-зя малоэффективным.

3. Хирургическая обработка трофических язв углекислотннм зсром обуславливает неполитический и бактерицидный эффект,мно-фатное облучение низкоэнергетическим .арсенид-галлиевым лазером жализуют мякроциркуляцию и фагоцитоз,.стимулируют макрофагаль-

з реакцию, усиливают пролиферацию фибробластов и эпителия, Трип-I и лизоцим, иммобилизованные на диальдегид-целлюлозной марле, (ньшапт инфицированность, очищают язву от гнойно-некротических :с, уменьшают воспаление и усиливают регенерация.

4. Сочетанное воздействие углекислотного, арсенид-галляепого арного излучения и поли^ермситннх ранепих пояритк? (пипльпегад»

целлюлозы-трипсин-лизоцима) при комбинированном лечении приводит к наиболее эффективному и быстрому очищению язв (ран), появлению и созреванию полноценной грануляционной ткани, ее ребцевании эпителизации.

а >

5. Комбинированное использование ,высокоэнергетического и углекислотного и низкоэнергетического арсенид-галлиевого( лазерного излучения как в отдельности, так и в сочетании с пластическими операциями (аутодермопластикой) и операциями, направленными на нормализацию извращенного кровотока - флебэктоыией и перевязкой коммуникационных вен для ликвидации, при их клапанной недостаточности, венозных рефлюксов, является высоко эффективным методом в лечении трофических язв и длительно незаживающих.ран.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ • Лечение больных с трофическими язвами и длительно незакиваю щими ранами должно включать весь комплекс современных средств и -методов воздействия/как на основной этиологический'фактор, послу живший причиной возникновения язвы (например, флебэктомии, пере' вязка коммуникационных вен, аутодермопластика при больших и гига ских язвах и т.д.), так и местно. В арсенале современных средстЕ местного лечения .трофических язв все большее значение приобретают биоактивные раневые покрытия и различные лазеры, положительно влияние которых тем эффективнее, чем точнее выбраны сроки их вог действия. Целлюлозно.волокнистые материалы с полиферментной акт! ностью диальдегидцеллюлоза-трипсин-лизоцим) и углекислотным.и арсенид-галлиевым полупроводниковым лазером как в отдельности,Т£ и в различных вариантах сочетания являются эффективными средстш в лечении трофических язв и длительно незаживающих ран, углекио! ным лазером обработка язвенной поверхности выполняется под общт

безболиванием. В отдельных случаях, в зависимости от клипичес-ой ситуации иссекаются рубцовые и девитализиро&анные ткани. Пос-е, чего раневая поверхность промывается растворами антисептиков осушается. Затем, если пб&ле повторного осмотра обнаруживаются екротпческие ткани, последние сфокусированным лучом углекислот-ого лазера испаряются и Иссекаются. Полиферментсодержащий мате-иал (диальдегидцеллюлоза-трипсин-лизоцим) применяется после екрэктомии или обработки язвенной поверхности расфокусированным учом углекпслотного лазера с плотностью мощности 20 Вт/см** при корости перемещения луча I см/сек. Покрытие с диальдегвдцллюло-ой-трипсин-лизоцимом должно быть увлажнено и хорошо адаптирова-о к раневой поверхности. Перевязка выполняется один раз в два-ри дня. Непрерывное лазерное облучение арсенид-галлиевнм лазером ри мощности 20 мВт, экспозиция 60 сек,- доза облучения 1,2 Дж/см^ доводится через раневое покрытие. Число сеансов 5. Комбинирован-юе использование высоко- и низкоэнергетических лазеров в камплек-е с диальдегвдщеллплозой-трипсия-лиэоцимом способствует улучше-[ию результатов лечения и сокращает пребывание больных в стационаре на 10 дней.

1 ! СПИСОК РАБОТ, 0ПУЫШ0ВАН1Щ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ .Лечение трофических язв нижних конечностей низкоинтенсивным лазерным излучение*.//Акт.прбблемы современной хирургии.Ургенч, 1992 .-С.64-65.

¡.Лечение гнойных ран с использованием ультразвука и лазерного излучения у больных сахарным диабетом.//Акт.проблемы солремен-ной хирургии.-Ургепч, 1992.-С.80-В2. }. Внутрисосудистое лазерное облучение крови в ко\-плексног' лечении трофических язв нижних конечностей.//Актуальные вопросы .лазерной медицины и операционной эндоскопии .Видное,1924.-

С.Н-12 (в соавт. с БаАаджановым Б.Р и Эшчановым А.Р.). 4. Использование внсокоинтенсивных лазеров в комплексном лечении длительно незакивающих ран и трофических язв (Методические ре комендации для студентов медицинских институтов и хирургов.-Ургенч,1995.