Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Комплексное лечение синдрома боли в нижних отделах спины при дорсопатии у больных с ожирением

На правах рукописи

Кузьменко Надеада Юрьевна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА БОЛИ В НИЖНИХ ОТДЕЛАХ СПИНЫ ПРИ ДОРСОПАТИИ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ

14.01.04 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 ДЕК 2012

Воронеж-2012

005056268

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Минаков Эдуард Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Зуйкова Анна Александровна, зав. кафедрой поликлиничекой терапии и общей врачебной практики ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук, Пешехонова Людмила Константиновна, НУЗ "Дорожная клиническая больница на станции Воронеж -1 ОАО "РЖД, заведующая ревматологическим отделением

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 17 декабря 2012 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрасоцразвития России по адресу 394036, г Воронеж ул. Студенческая, 10 '

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им H.H. Бурденко Минздрасоцразвития России

Ведущая организация:

Автореферат разослан « /У» Uül^il. 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Под синдромом боли в нижнем отделе спины (БНС) или (low back pain) понимают боль, локализующуюся между XII парой рёбер и ягодичными складками (Алексеев В.В., 2002; Hadler N.M., 1997). В общей популяции боль в области поясницы длительностью более 1 месяца беспокоит от 30 % до 40 % опрошенных (Andersson G.B., 1999); ежегодная распространенность острой БНС колеблется от 25 % до 60 % (Morris L.D., 2010) и хронической БНС от 10 % до 13 % (Freburger J.K., 2009).

В этиопатогенезе БНС выделяют вертеброгенные и невертеброгенные причины; воспалительные и невоспалительные механизмы. Собирательным термином для различных патологических изменений в позвоночнике, оказывающихся причиной боли в спине, является понятие «дорсопатия» (Шостак H.A., 2004). Дистрофические процессы в тканях связаны с нарушением тканевого крово- и лимфообращения и микротоков интерстициальной жидкости, изменениями реологических свойств крови, снижением синтеза оксида азота в эндотелии, эндотелиальной дисфункцией.

За последние годы было установлено, что уровень стабильных метаболитов оксида азота в сыворотке крови и моче у больных анкилозирующим спондилоартритом имеют диагностическое и прогностическое значение при оценке результатов терапии (Shigeru Kobayashi, 2005; Ashley Н., 2007). В литературе отсутствуют сообщения об уровне метаболитов оксида азота в моче, при БНС у больных с нормальной и избыточной массой тела.

Ожирение (избыточный вес) само по себе является фактором риска БНС из-за механического воздействия на суставы и мышцы спины (Fanuele J.C, 2002; Haslam D.W., 2005). Поскольку избыточная масса тела увеличивает нагрузку на межпозвонковые суставы, то и артроз в них развивается быстрее, соответственно давая клинику дорсопатии и БНС. В ряде публикаций ожирение как фактор риска БНС ставится под сомнение (Greene L., 2005; Mayer Т., 2006).

Другим фактором хронизации БНС являются тревожно-депрессивные расстройства. Имеющаяся депрессия обостряет болевые переживания, а в свою очередь хронические боли приводят к развитию депрессии.

Многообразие причин БНС определяет широкий арсенал средств для лечения БНС. Лечение направлено на купирование воспаления, улучшение метаболизма и восстановление соединительно-тканных структур и мышц, лечение осложнений БНС.

Для лечения синдрома боли в нижних отделах спины при дорсопатии

наряду с медикаментозной терапией, физиотерапией, ортопедическими мероприятиями, мануальной терапией суставно-мышечным вытяжением и ЛФК используются также различные методы воздействия локальным отрицательным давлением (ЛОД) в виде барокамер, вакуумного массажа или вакуумно-мембранного мышечно-скелетного вытяжения (Новрузов Д.Ф., Высочин Ю.В., 1972; Азбакиева Х.А., 1976; Денисенко Ю.П., 1985; Черняев А.А., 2007; Кузнецова М.П., 2009; ЗиняковН.Н., 2011, 2012). Однако до настоящего времени не разработаны показания для использования различных методов ЛОД в комплексном лечении синдрома боли в нижних отделах спины у больных с нормальным весом тела и с ожирением, с различными формами БНС.

ЛОД, создаваемое с помощью барокамеры, способствует повышению работоспособности скелетных мышц, ускорению восстановительных процессов после мышечной работы и улучшению трофики тканей (Новрузов Д.Ф., Высочин Ю.В., 1972, 1976; Азбакиева Х.А., 1978; Длигач Д.Л., Иоффе Л.А., 1982). Однако лечение болей в спине с помощью барокамеры имеет недостатки, обусловленные конструкционными особенностями затрудняющими воздействие ЛОД на участок боли. Конструктивные особенности устройств для вакуумного массажа позволяют располагать их на любом участке тела, однако размеры этих устройств ограничиваются за счет возникновения большой удельной нагрузки, которая может превышать болевой порог (3-5 кг/см2) в местах контакта аппликаторов большого размера с кожей при лечебных уровнях ЛОД, а это существенно ограничивает их лечебные возможности.

Вакуумно-мембранное мышечно-скелетное вытяжение (ВМСВ) сохраняет все положительные моменты биологического действия ЛОД и не имеет ограничений по размерам аппликаторов контактирующих с кожей, так как за счет распределения нагрузки по всей поверхности мембраны удельная нагрузка не превышает 1,3 кг/см2, что значительно ниже болевого порога чувствительности кожи. В доступной литературе не освещен вопрос об эффективности использования ВМСВ при комплексном лечении неосложненной дорсопатии.

Цель диссертационной работы - изучить влияние вакуумного мышечно-скелетного вытяжения в составе комплексной терапии на физические и психологические проявления БНС у пациентов с нормальной, избыточной массой тела и с ожирением.

Задачи исследования: 1. Изучить особенности физического функционирования в клиническом течении БНС при дорсопатии у больных с различным индексом массы тела

(ИМТ).

2. Изучить особенности психического функционирования у больных с БНС при дорсопатии и различным ИМТ.

3. Изучить влияние комплексного лечения БНС, включающего немедикаментозный способ воздействия ВМСВ на физическое и психическое функционирование у больных с различным ИМТ и длительностью БНС.

4. Оценить информативность показателей стабильных метаболитов оксида азота при БНС у больных с различным ИМТ и длительностью БНС.

Научная новизна

1. Показано, что комплексное лечение дорсопатии при использовании ВМСВ у больных с острой формой БНС статистически значимо снижало уровень физических расстройств по сравнению с лечением таких пациентов без ВМСВ.

2. Показано, что комплексное лечение дорсопатии с использованием ВМСВ статистически значимо снижало выраженность ситуативной тревоги по сравнению с лечением без ВМСВ у больных с подострой и хронической формами БНС.

3. Выявлено, что пациенты с острой БНС на фоне статистически значимо более выраженных физических расстройств имеют лучшие показатели психического функционирования (достоверно меньше уровень тревоги и депрессии) по сравнению с пациентами с подострой и хронической БНС.

4. Установлено, что содержание стабильных метаболитов оксида азота в крови и моче пациентов с БНС превышает норму в 2-3 раза, значимого снижения их на фоне лечения не происходит. Существенных различий по данному показателю между группами, различающимися по ИМТ и форме БНС обнаружено не было.

5. Психометрическая оценка выраженности физических расстройств, уровня тревоги и депрессии при дорсопатии у больных с синдромом БНС показала, что ИМТ не является самостоятельным фактором риска, влияющим на эффективность лечения и клиническое течение БНС.

Практическая значимость

Использование немедикаментозного метода ВМСВ в комплексном консервативном лечении неосложненных форм БНС позволяет эффективно купировать физические расстройства в структуре БНС.

Использование немедикаментозного метода ВМСВ при лечении подострых и хронических форм БНС позволяет уменьшить лекарственную

нагрузку на пациента, так как обеспечивает клинически значимую редукцию симптомов тревожности-депресии без использования специфических медикаментов (антидепрессантов, транквилизаторов).

В начале лечения больных с неосложненными формами БНС следует оценивать выраженность тревожности-депрессии — психического компонента БНС, который определяет высокую обращаемость за медицинской помощью даже на фоне умеренно выраженных физических расстройств.

Личный вклад автора состоит в участии на всех этапах процесса исследования: им лично обследовано 82 пациента с использованием клинического наблюдения, определения стабильных метаболитов оксида азота в биологических жидкостях (крови и моче); разработана методика комплексного лечения различных форм БНС и использованием немедикаментозного метода ВМСВ, изучены эффекты проведенной терапии на психическое и физическое функционирование больных, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и докладывались на следующих научных форумах: Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы в терапевтической практике» с международным участием (г. Казань, 2010); V и VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010 и 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины (кардиологии, пульмонологии, эндокринологии и гастроэнтерологии)» (Санкт-Петербург, 2010); Международном Симпозиуме OSTEOPATHY OPEN 2011 "Мануальная медицина в решении государственных задач. Остеопатия в педиатрии и спорте" (Санкт-Петербург, 2011); XVI Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. (Париж, Франция, 2011); Казанской школе терапевтов, посвященной 235-летию со дня рождения М.Я. Мудрова (Казань, 2011).

Внедрение работы. Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности профильных отделений: ревматологии ВОКБ №1; неврологии НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж-1»

ОАО «РЖД»; терапии ФГУ «427 ВГ МВО» МО РФ; терапии ГУЗ «ВОКЦ ЛФК и СМ «Реабилитация», и учебном процессе кафедры госпитальной терапии ВГМА им. H.H. Бурденко.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 29 рисунками. Список литературы содержит 144 источника, из них 27 отечественных и 117 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Пациенты с острой БНС на фоне статистически значимо более выраженных физических расстройств имеют лучшие показатели психического функционирования (достоверно меньше уровень тревоги и депрессии) по сравнению с пациентами с подострой и хронической БНС.

2. Включение в комплексное лечение дорсопатии у больных с острой формой БНС методики ВМСВ позволяет достичь статистически значимого снижения выраженности физических расстройств по сравнению с лечением таких пациентов без использования ВМСВ.

3. Применение в комплексном лечении дорсопатии у больных с подострой и хронической формами БНС методики ВМСВ статистически значимо снижало выраженность ситуативной тревоги по сравнению с лечением без использования ВМСВ.

4. Существенных различий по содержанию в биологических жидкостях (крови и моче) стабильных метаболитов оксида азота между группами, различающимися по ИМТ и форме БНС обнаружено не было. Содержание стабильных метаболитов оксида азота в крови и моче пациентов с БНС превышает норму в 2-3 раза, значимого снижения их на фоне лечения не происходит.

5. По результатам оценки выраженности физических расстройств, уровня тревоги и депрессии при дорсопатии у больных с синдромом БНС установлено, что ИМТ не является самостоятельным фактором риска, влияющим на эффективность лечения и клиническое течение БНС.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследовании приняли участие 82 пациента мужского пола с БНС (дорсопатия без признаков моторного неврологического дефицита и нарушения функции тазовых органов), проходивших стационарное лечение в терапевтическом отделении Воронежского гарнизонного военного госпиталя с диагнозом «остеохондроз позвоночника». Средний возраст пациентов составил 37,3 года (стандартное отклонение 11,5; min 18, шах 60).

Критериями включения в исследование были: наличие у больного жалоб на боли в пояснице продолжительностью более одной недели, интенсивность болевого синдрома более 30 мм по ВАШ, отсутствие «знаков угрозы».

Критериями исключения были: состояние после операции на позвоночнике, хронические заболевания сердечнососудистой системы, органов дыхания, почек в стадии обострения, инфекционные заболевания. Исключались больные с умеренной депрессией (набравшие 16 и более баллов по шкале Бека). Перед началом лечения исключались «знаки угрозы» (Ш.Ф. Эрдес, 2008):

• связь начала заболевания с предшествующей травмой;

• неослабевающая ночью и/или постоянная прогрессирующая боль в спине;

• немеханическая боль (отсутствует облегчение после отдыха);

• онкологическое заболевание в настоящее время или в анамнезе;

• устойчивая лихорадка; наличие системных заболеваний;

• необъяснимая потеря веса;

• длительное применение глюкокортикоидов;

• наркотическая зависимость, иммуносупрессия, ВИЧ;

• множественные и нарастающие неврологические симптомы (включая синдром конского хвоста);

Определение стабильных метаболитов оксида азота (нитритов) в моче и сыворотке крови проводилось по стандартной методике колориметрическим методом с реактивом Грисса. Измеряли оптическую плотность раствора в кювете на 5 см при длине волны 540 нм.

Оценка выраженности физических расстройств проводилась с помощью визуальной аналоговой шкалы боли и опросника физических расстройств Освестри. Опросник Спилбергера-Ханина использовали для определения

уровня ситуативной и личностной тревожности. Шкала депрессии Бека применялась для оценки выраженности депрессивных проявлений. Таким образом, мы смогли изучить выраженность психического компонента БНС (тревоги-депрессии). В соответствии с методологией изучения КЖ (A.A. Новик, Т.И. Ионова, 2002) в тестовый набор был включен общий опросник КЖ SF-36 из которого для анализа были взяты: шкала интегрального физического здоровья и шкала интегрального психического здоровья.

Результаты собственных исследований

На основании проводимого лечения были рандомизированы на две группы пациентов: контрольная, где пациенты получали стандартную консервативную терапию, и опытная, в которой стандартное лечение было дополнено ВМСВ, по 41 человеку в каждой группе. Средний возраст пациентов обеих групп составлял 37 лет, статистически значимых различий между ними по возрасту не было (р=0,10). Стандартное лечение, включало в себя H1LBC; анальгетики; витамины группы В, при выраженном болевом синдроме и резком ограничении двигательной активности миорелаксанты центрального действия (табл. 1). Опытная группа получала стандартное лечение, дополненное 10-15 процедурами ВМСВ.

Таблица 1

Лечение больных опытной и контрольной группы

Лечение Контрольная группа Опытная группа

НПВС мелоксикам (мг/сут) 15 15

нимесулид (мг/сут) 200 200

диклофенак (мг/сут) 75-100 75-100

анальгетики парацетамол (г/сут) 1-2 1-2

анальгин (г/сут) 1-2 1-2

витамины мильгамма (мм/сут) 2 2

миорелаксант сирдалуд (мг/сут) 6-12 6-12

физиолечение ВМСВ (процедур) - 10-15

ВМСВ проводилось с помощью вакуумных массажеров: стационарного «Электроника ВМ-01» или переносного ВМ-03 «Аксион» (производитель ОАО Концерн «Аксион», Россия). Воздействие проводилось посредством разряжения воздуха (вакуума), создаваемого в прозрачных пластиковых

насадках, накладываемых на различные участки тела. Диапазон задания минимального и максимального уровней разряжения от 1 до 9 условных единиц, что соответствует диапазону разрежения в вакуумных насадках от -5 кПа до -65 кПа. Вакуумные воздействия на ткани осуществляли в импульсном режиме. Процедуры проводили по собственной методике (патент РФ №2199300 от 27.02.2003), при этом использовали 4 овальные насадки, основание которых закрыто упруго-эластичными перфорированными амортизаторами, позволяющими проводить ВМСВ.

В целом в изучаемой выборке в процессе лечения удалось достигнуть улучшения исследуемых показателей (рис. 1): уменьшилась выраженность боли по ВАШ, снизилась выраженность физических расстройств по опроснику Освестри; повысились показатели интегрального физического и психического здоровья (ББ-Зб).

Медиана; Квартили 25%-75%; минимум/максимум без учета выбросов

120

100

0 Визуальная

аналоговая шкала Щ Интегральное

физическое здоровье 0 Интегральное

психическое здоровье @ опросник Освестри 0 Ситуативная тревожность 0 Личностная тревожность 0 шкала

до лечения после лечения депрессии Бека

этап обследования

Рис. 1 Динамика психометрических показателей в процессе лечения

Ситуативная тревожность снижалась параллельно со снижением шкалы депрессии Бека. Проверка статистической значимости изменений перечисленных показателей в динамике проводилась с использованием непараметрического критерия Вилкоксона, обнаруженные различия имели

приемлемый уровень статистической значимости р<0,05.

В процессе лечения, как в опытной, так и в контрольной группах мы наблюдали уменьшение выраженности боли (по ВАШ), физических расстройств, ситуативной тревожности и депрессии (проверка статистической значимости динамических изменений проводилась с использованием непараметрического критерия Вилкоксона, для всех перечисленных признаков р<0,05). Личностная тревожность не уменьшалась, а напротив, имела тенденцию к росту в процессе лечения, не достигая при этом приемлемого уровня статистической значимости (р>0,05).

Динамика основных исследованных показателей в опытной и контрольной группах была схожей (рис. 1). По окончании лечения опытная и контрольная группы не различались по выраженности боли (по ВАШ), показателям интегрального физического и психического здоровья (БР-Зб), личностной тревожности по Спилбергеру-Ханину и депрессии по Беку. Статистически значимые различия между контрольной и опытной группами обнаружились при сравнении выраженности физических расстройств (опросник Освестри) и ситуативной тревожности по Спилбергеру-Ханину (табл. 2).

Таблица 2

Влияние варианта лечения на индивидуальные различия между контрольной и опытной группами в процессе комплексного лечения БНС (тест Краскела-Уоллеса).

Показатель Группа N наблюдений Ме (до лечения) Ме (после лечения)

Физические расстройства (опросник Освестри) Контрольная 41 54,0 32,0

Опытная 41 58,0 24,0

Р 0,16 0,0006

Ситуативная тревожность Контрольная 41 50,0 39,0

Опытная 41 50,0 33,0

Р 0,452 0,048

То есть лечение в опытной группе оказалось более эффективным в части влияния на физический компонент БНС, что выразилось лучшими показателями по опроснику Освестри (р=0,0006), а также на психический компонент - более выраженное по сравнению с контролем снижение ситуативной тревожности (р=0,048).

Нижняя граница амплитуды малоразмерной ловушки может сдвигаться в меньшую сторону в зависимости от развития методик интерпретации площадных сейсмических методов исследования осадочной толщи и с точки зрения совершенствования разрешающей способности.

На рисунке 1 показана предлагаемая автором принципиальная схема проведения работ по поискам и разведке нефтяных залежей в малоразмерных ловушках терригенного девона. Из схемы следует, что решение общей задачи должно начинаться с обоснования выбора объектов для ввода в поисково-разведочное бурение. Для этого необходимо параллельно отработать три направления работ, сгруппированные в три уровневые ступени: выбор методики решения поисково-разведочной задачи (уровень I); выбор механизмов и инструментария решения задач геологоразведочных работ (уровень II); практическая реализации методики геологоразведочных работ (уровень III).

Основные важные элементы предлагаемой схемы.

1. Повышение эффективности геологоразведочных работ за счёт адресного уплотнения профилей сейсморазведки. При поисках новых структур плотность профилей должна выбираться сообразно размерам ожидаемых структур и с таким расчетом, чтобы ни одна из них не была пропущена.

Анализ показывает, что задача повышения плотности покрытия территории сейсморазведочными работами достигается, как правило, за счёт «правильной» сетки профилей, состоящей из равносторонних квадратов. Технологию сейсмопрофилирования необходимо совершенствовать путём заложения следующих принципов. Первое - доведение плотности и равномерности сети сейсмических профилей до значений 3,5-4,0 пог.км/км2, так как это, в конечном счёте, определяет качество подготовленных для глубокого бурения объектов и повышает эффективность дорогостоящего поисково-разведочного бурения. Второе - изучение геологического строения опоисковываемого объекта должно проводиться по основным элементам ловушки: свод, крыло и её периклинальная часть. Заложение направлений профилей должно корреспондироваться с региональным тектоническим строением: вкрест простирания структурных зон второго порядка, валов, девонских конседиментационных прогибов. Перпендикулярно к ним прокладываются связующие продольные профили.

2. Применение палеотектонического анализа для прогнозирования перспектив нефтеносности терригенного девонского комплекса. Анализ мощностей позволяет дать оценку тектоническому фактору и определить его влияние на формирование ловушек, природу образования поднятий и закономерности их размещения, что, в свою очередь, позволяет прогнозировать связанные с ними ловушки и залежи нефти при наличии благоприятных условий для формирования коллектора и покрышки.

Улучшились показатели интегрального психического здоровья по опроснику ББ-Зб (рис. 4).

Ситуативная тревожность

форма БНС: острая

форма БНС: подострая

форма БНС: хроническая

—<!>— опытная

группа Е5Е контрольная группа

Рис. 3. Динамика ситуативной тревожности в подгруппах по форме БНС (* р<0,05).

•шостнаи тревожность

до лечения

после лечения

т Личностшя тревожность Ш СИТуЗТИвИаЯ тревожность Я МН МП « Депрессия

Рис. 4. Динамика психического компонента БНС в подгруппах по ИМТ.

Было отмечено статистически значимое снижение выраженности

болевого синдрома по ВАШ, снижение выраженности физических расстройств (по шкале Освестри), повышение показателя интегрального физического здоровья по опроснику БР-Зб (рис. 5). При этом по окончании лечения между рассматриваемыми подгруппами с нормальной, избыточной массой тела и ожирением статистически значимых различий выявлено не было.

Учитывая приведенные результаты можно сделать вывод, что масса тела как самостоятельный фактор не влияет на физическое и психическое функционирование больных с БНС, а также не влияет на эффективность комплексного консервативного лечения неосложненных форм БНС.

В зависимости от длительности заболевания все больные были разделены на три группы: 42 пациента с острой (длительностью до 6 нед.), 15 пациентов с по дострой (6-12 нед.) и 25 пациентов с хронической (более 12 нед.) БНС.

до лечения

вХш

РИ ¡т Oswestry

■ ВАШ

SSPH int

* Oswestry

после лечения

Рис. 5. Динамика физического компонента БНС в подгруппах по ИМТ.

Подгруппы с разной формой БНС статистически значимо не различались между собой по ВАШ (рис. 6). При этом пациенты из подгруппы с острой БНС продемонстрировали статистически значимо худшие результаты по сравнению с подгруппами подострой и хронической БНС (рис. 6) по двум другим показателям, характеризующим физический компонент в структуре БНС (интегральное физическое здоровье (8Р-36) и

80 70 60 50 40 30 20 10 0

ВАШ PH'tnt Oswestry

«ВАШ SPHint ш Oswestry

до лечения

Рис. 6. Динамика физического компонента БНС в подгруппах по форме БНС (* р<0,05).

В то же время подгруппа с острой БНС характеризовалась меньшей выраженностью (рис. 7) ситуативной и личностной тревожности, меньшим уровнем депрессивных переживаний, лучшими показателями интегрального психического здоровья (БР-Зб) по сравнению с подгруппами с подострой и хронической БНС.

После проведенного лечения выраженность физических расстройств по опроснику Освестри во всех трех подгруппах перестала статистически значимо различаться (р=0,9877). А по остальным показателям сохранилось соотношение, обнаруженное до начала лечения - психический компонент в структуре БНС превалировал у пациентов в подгруппах с подострой и хронической БНС (рис. 7).

Можно сделать вывод, что в патогенезе БНС длительностью более 6 недель важную роль играет психический компонент, причем комплексная терапия у этих пациентов позволяет достигнуть клинически значимой редукции физических проявлений БНС, при этом признаки психического компонента (тревога, депрессия) купируются менее эффективно. То есть длительность течения неосложненной БНС влияет на эффективность консервативного лечения.

после лечения

$ Личностная тревожность Ситуативная тревожность

«мн ¡т

ш Депрессия

Рис. 7. Динамика психического компонента БНС в подгруппах по форме БНС (* р<0,05).

Статистически значимых различий по содержанию стабильных метаболитов оксида азота крови между подгруппами, сформированными по ИМТ и форме БНС, на каждом этапе исследования выявлено не было. Уровень свободных метаболитов оксида азота был в 2-2,5 раза выше нормы во всех исследуемых группах. На фоне проводимого лечения содержание метаболитов оксида азота в различных группах изменялось разнонаправлено, однако эти различия не достигали уровня статистической значимости р<0,05.

Поэтому можно сделать вывод, что содержание стабильных метаболитов оксида азота в биологических средах организма не является показателем, характеризующим выраженность обострения неосложненных форм БНС.

ВЫВОДЫ

1. Включение в комплексное лечение БНС метода ВМСВ обеспечивает повышение эффективности купирования расстройств физического функционирования у больных с острой формой БНС независимо от ИМТ.

2. Включение в комплексное лечение БНС метода ВМСВ обеспечивает повышение эффективности купирования расстройств психического функционирования у больных с подострой и хронической БНС независимо от ИМТ.

3. Больные с острой формой БНС имеют более выраженные расстройства физического функционирования по сравнению с пациентами с подострой и хронической БНС.

4. Больные с подострой и хронической формами БНС демонстрируют более выраженные расстройства психического функционирования (ситуативной тревожности) по сравнению с пациентами с острой БНС.

5. ИМТ не оказывает существенного влияния на динамику физических и психических расстройств в рамках течения неосложненной БНС.

6. Содержание стабильных метаболитов оксида азота в биологических средах (сыворотке крови и моче) существенным образом не изменяются в процессе комплексного лечения различных форм БНС у больных с разным ИМТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Разработана методика комплексного лечения больных с различными формами БНС. Показана эффективность разработанной методики лечения у больных с различным ИМТ.

2. Больным с острой БНС с различным ИМТ показано включение в комплексное лечение методики ВМСВ для повышения эффективности купирования физических расстройств по сравнению с общепринятой схемой лечения.

3. Больным с подострой и хронической формами БНС с различным ИМТ показано включение в комплексное лечение методики ВМСВ для повышения эффективности редукции ситуативной тревожности по сравнению с общепринятой схемой лечения.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Список статей, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Динамика метаболитов оксида азота в сыворотке крови и моче пациентов в процессе комплексного лечения дорсопатии у больных с различным индексом массы тела / Н.Ю. Кузьменко, Э.В. Минаков, Н.Ю. Алексеев, Ю.Н. Алексеев // Аллергология и иммунология. - 2011. - Т12, №1. -С. 115.

2. Эффективность применения вакуумно-мембранного мышечно-скелетного вытяжения в комплексном лечении синдрома боли в нижних отделах спины / Н.Ю. Алексеев, Ю.Н. Алексеев, Н.Ю. Кузьменко, Э.В. Минаков // Практическая медицина. - 2011. - №3-1(50). - С. 56.

3. Алексеев Н.Ю. Качество жизни больных с нормальным, избыточным

весом и ожирением в процессе комплексного лечения синдрома боли в нижних отделах спины при дорсопатии / Н.Ю. Алексеев, Н.Ю. Кузьменко, Э.В. Минаков, // Врач-аспирант. - 2011. - №5.4(48). - С. 623632.

4. Пат. 2199300 РФ, Мки 7 А 61 Н 7/00 Способ лечения миофасциальных болей и устройство для его осуществления / Ю.Н. Алексеев, Н.Ю. Алексеева, Н.Ю. Алексеев, А.Н. Ивакин, О.С. Федоров (РФ). -2000117170/14; заявл. 27.06.2000; опубл. 27.02.2003 // Бюл. -№ 6.

Список работ, опубликованных в других изданиях:

5. Кузьменко Н.Ю. Динамика синдрома боли в нижних отделах спины при дорсопатии у больных с нормальным избыточным весом и ожирением в процессе комплексного лечения / Н.Ю. Кузьменко, Н.Ю. Алексеев, Ю.Н. Алексеев // Актуальные проблемы в терапевтической практике:вссерос. конф.с международным участием : тезисы докл. науч.-практ. конф., Казань, 27-28 мая 2010 г. -Казань, 2010. - С. 97-98.

6. Кузьменко Н.Ю. Исследование качества жизни и психологического статуса у больных с синдромом боли в нижних отделах спины, различающихся по индексу массы тела и форме заболевания / Н.Ю. Кузьменко, Э.В. Минаков // Пятый Национальный конгресс терапевтов : тезисы докл. конгресса, Москва, 24-26 ноября 2010 г. - М., 2010,-С. 139.

7. Кузьменко Н.Ю. Содержание стабильных метаболитов оксида азота (нитратов/нитритов) в сыворотке крови и моче пациентов при дорсопатии у больных с нормальным, избыточным весом и ожирением в процессе комплексного лечения / Н.Ю. Кузьменко, Э.В. Минаков // Актуальные вопросы внутренней медицины посвященная 170-летию кафедры госпитальной терапии военно-медицинской академии им. С.М.Кирова : тезисы докл. науч.-практ. конф, Санкт-Петербург, 7-8 октября 2010 г. -СПб, 2010.-С. 147-148.

8. Алексеев Н.Ю. Особенности физического и психического функционирования у больных с синдромом боли в нижних отделах спины при дорсопатии до и после лечения / Н.Ю. Алексеев, Н.Ю. Кузьменко, Ю.А. Кобанцев // Шестой Национальный конгресс терапевтов : тезисы докл. конгресса, Москва, 23-25 ноября 2011 г. - М., 2011. -С. 259.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БНС - боль внизу спины

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ВМСВ - вакуумное мышечно-скелетное вытяжение

ИМТ - индекс массы тела

ЛФК - лечебная физкультура

Подписано в печать 15.10.2012 Гарнитура TimesNewRoman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 90 «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10

Актуальность темы исследования

Под синдромом боли в нижнем отделе спины (БНС) или (low back pain) понимают боль, локализующуюся между XII парой рёбер и ягодичными складками [1, 30, 60]. В общей популяции боль в области поясницы длительностью более 1 месяца беспокоит от 30 % до 40 % опрошенных [29, 98]; ежегодная распространенность острой БНС колеблется от 25 % до 60 % [29, 93, 98] и хронической БНС от 10 % до 13 % [52,93].

В этиопатогенезе БНС выделяют вертеброгенные и невертеброгенные причины; воспалительные и невоспалительные механизмы. Собирательным термином для различных патологических изменений в позвоночнике, оказывающихся причиной боли в спине, является понятие «дорсопатия» [25]. Дистрофические процессы в тканях связаны с нарушением тканевого крово- и лимфообращения и микротоков интерстициальной жидкости, изменениями реологических свойств крови, снижением синтеза оксида азота в эндотелии, эндотелиальной дисфункцией.

За последние годы было установлено, что уровень стабильных метаболитов оксида азота в сыворотке крови и моче у больных анкилозирующим спондилоартритом имеют диагностическое и прогностическое значение при оценке результатов терапии [28, 125]. В доступной литературе отсутствуют сведения об уровне метаболитов оксида азота в моче, при БНС у больных с нормальной и избыточной массой тела.

Ожирение (избыточный вес) само по себе является фактором риска БНС из-за механического воздействия на суставы и мышцы спины [31,37, 64, 76, 94, 119, 135]. Поскольку избыточная масса тела увеличивает нагрузку на межпозвонковые суставы, то и артроз в них развивается быстрее, соответственно давая клинику дорсопатии и БНС. Однако, в ряде публикаций ожирение как фактор риска БНС ставится под сомнение [112, 122, 134,138,139].

Другим фактором хронизации БНС являются тревожно-депрессивные расстройства. Имеющаяся депрессия обостряет болевые переживания, а в свою очередь хронические боли приводят к развитию депрессии.

Многообразие причин БНС определяет широкий арсенал средств для лечения БНС. Лечение направлено на купирование воспаления, улучшение метаболизма и восстановление соединительно-тканных структур и мышц, лечение осложнений БНС.

Для лечения синдрома боли в нижних отделах спины при дорсопатии наряду с химиотерапией, физиотерапией, ортопедическими мероприятиями, мануальной терапией, суставно-мышечным вытяжением и ЛФК используются также различные методы локального отрицательного воздействия (ЛОД) в виде барокамер, вакуумного массажа или вакуумно-мембранного мышечно-скелетного вытяжения. Однако до настоящего времени не разработаны показания для использования различных методов ЛОД в комплексном лечении синдрома боли в нижних отделах спины у больных с нормальным весом тела и с ожирением, с различными формами БНС.

ЛОД создаваемое с помощью барокамеры способствует повышению работоспособности скелетных мышц, ускорению восстановительных процессов после мышечной работы и улучшению трофики тканей. Однако лечение болей в спине с помощью барокамеры имеет недостатки, обусловленные конструкционными особенностями затрудняющими воздействие ЛОД на участок боли. Конструктивные особенности устройств для вакуумного массажа позволяют располагать их на любом участке тела, однако размеры этих устройств ограничиваются за счет возникновения большой удельной нагрузл ки, превышающей болевой порог (3-5кг/см ) в местах контакта аппликаторов большого размера с кожей при лечебных уровнях ЛОД, а это существенно ограничивает возможности их лечебного применения.

Вакуумно-мембранное мышечно-скелетное вытяжение (ВМСВ) сохраняет все положительные моменты биологического действия ЛОД и не имеет ограничений по размерам аппликаторов контактирующих с кожей так как за счет распределения нагрузки по всей поверхности мембраны удельная нагрузка не превышает 1,3 кг/см , что значительно ниже болевого порога чувствительности рецепторов кожи.

Цель исследования - изучить влияние вакуумного мышечно-скелетного вытяжения в составе комплексной терапии на физические и психологические проявления БНС у пациентов с нормальной, избыточной массой тела и с ожирением.

Задачи:

1. Изучить особенности физического функционирования в клиническом течении БНС при дорсопатии у больных с различным индексом массы тела (ИМТ).

2. Изучить особенности психического функционирования у больных с БНС при дорсопатии и различным ИМТ.

3. Изучить влияние комплексного лечения БНС, включающего немедикаментозный способ воздействия ВМСВ на физическое и психическое функционирование у больных с различным ИМТ и длительностью БНС.

4. Оценить информативность показателей стабильных метаболитов оксида азота при БНС у больных с различным ИМТ и длительностью БНС.

Научная новизна работы

1. Показано, что комплексное лечение дорсопатии при использовании ВМСВ у больных с острой формой БНС статистически значимо снижало уровень физических расстройств по сравнению с лечением таких пациентов без ВМСВ.

2. Показано, что комплексное лечение дорсопатии с использованием ВМСВ статистически значимо снижало выраженность ситуативной тревоги по сравнению с лечением без ВМСВ у больных с подострой и хронической формами БНС.

3. Выявлено, что пациенты с острой БНС на фоне статистически значимо более выраженных физических расстройств имеют лучшие показатели психического функционирования (достоверно меньше уровень тревоги и депрессии) по сравнению с пациентами с подострой и хронической БНС.

4. Установлено, что содержание стабильных метаболитов оксида азота в крови и моче пациентов с БНС превышает норму в 2-3 раза, значимого снижения их на фоне лечения не происходит. Существенных различий по данному показателю между группами, различающимися по ИМТ и форме БНС обнаружено не было.

5. Психометрическая оценка выраженности физических расстройств, уровня тревоги и депрессии при дорсопатии у больных с синдромом БНС показала, что ИМТ не является самостоятельным фактором риска, влияющим на эффективность лечения и клиническое течение БНС.

Практическая значимость

Использование немедикаментозного метода ВМСВ в комплексном консервативном лечении неосложненных форм БНС позволяет эффективно купировать физические расстройства в структуре БНС.

Использование немедикаментозного метода ВМСВ при лечении подо-стрых и хронических форм БНС позволяет уменьшить лекарственную нагрузку на пациента, так как обеспечивает клинически значимую редукцию симптомов тревожности-депресии без использования специфических медикаментов (антидепрессантов, транквилизаторов).

В начале лечения больных с неосложненными формами БНС следует оценивать выраженность тревожности-депрессии - психического компонента БНС, который определяет высокую обращаемость за медицинской помощью даже на фоне умеренно выраженных физических расстройств.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пациенты с острой БНС на фоне статистически значимо более выраженных физических расстройств имеют лучшие показатели психического функционирования (достоверно меньше уровень тревоги и депрессии) по сравнению с пациентами с подострой и хронической БНС.

2. Включение в комплексное лечение дорсопатии у больных с острой формой БНС методики ВМСВ позволяет достичь статистически значимого снижения выраженности физических расстройств по сравнению с лечением таких пациентов без использования ВМСВ.

3. Применение в комплексном лечении дорсопатии у больных с подострой и хронической формами БНС методики ВМСВ статистически значимо снижало выраженность ситуативной тревоги по сравнению с лечением без использования ВМСВ.

4. Существенных различий по содержанию в биологических жидкостях (крови и моче) стабильных метаболитов оксида азота между группами, различающимися по ИМТ и форме БНС обнаружено не было. Содержание стабильных метаболитов оксида азота в крови и моче пациентов с БНС превышает норму в 2-3 раза, значимого снижения их на фоне лечения не происходит.

5. По результатам оценки выраженности физических расстройств, уровня тревоги и депрессии при дорсопатии у больных с синдромом БНС установлено, что ИМТ не является самостоятельным фактором риска, влияющим на эффективность лечения и клиническое течение БНС.

Внедрение результатов в практику

Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности профильных отделений: ревматологии ВОКБ №1; неврологии НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж-1» ОАО «РЖД»; терапии ФГУ «427 ВГ МВО» МО РФ; терапии ГУЗ «ВОКЦ ЛФК и СМ «Реабилитация», и учебном процессе кафедры госпитальной терапии ВГМА им. H.H. Бурденко.

Апробация работы

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр госпитальной терапии ВГМА им. H.H. Бурденко, гематологии и трансфузиологии и врачей ГУЗ ВОКБ №1.

Основные положения диссертации были обсуяадены на:

Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы в терапевтической практике» с международным участием (г. Казань, 2010); V и VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010 и 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины (кардиологии, пульмонологии, эндокринологии и гастроэнтерологии)» (Санкт-Петербург, 2010); Международном Симпозиуме OSTEOPATHY OPEN 2011 "Мануальная медицина в решении государственных задач. Остеопатия в педиатрии и спорте" (Санкт-Петербург, 2011); XVI Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабили-тации. (Париж, Франция, 2011); Казанской школе терапевтов, посвященной 235-летию со дня рождения М.Я. Мудрова (Казань, 2011).

Публикации

По материалам диссертации всего опубликовано 8 научных работ в центральной печати, в том числе, 4 работы - в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, оформлен один патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, главы обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы с приложениями. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, включает 53 таблицы и 29 иллюстраций. Список литературы состоит из 144 источников.

ВЫВОДЫ

1. Включение в комплексное лечение БНС метода ВМСВ обеспечивает повышение эффективности купирования расстройств физического функционирования у больных с острой формой БНС независимо от ИМТ.

2. Включение в комплексное лечение БНС метода ВМСВ обеспечивает повышение эффективности купирования расстройств психического функционирования у больных с подострой и хронической БНС независимо от ИМТ.

3. Больные с острой формой БНС имеют более выраженные расстройства физического функционирования по сравнению с пациентами с подострой и хронической БНС.

4. Больные с подострой и хронической формами БНС демонстрируют более выраженные расстройства психического функционирования (ситуативной тревожности) по сравнению с пациентами с острой БНС.

5. ИМТ не оказывает существенного влияния на динамику физических и психических расстройств в рамках течения неосложненной БНС.

6. Содержание стабильных метаболитов оксида азота в биологических средах (сыворотке крови и моче) существенным образом не изменяются в процессе комплексного лечения различных форм БНС у больных с разным ИМТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработана методика комплексного лечения больных с различными формами БНС. Показана эффективность разработанной методики лечения у больных с различным ИМТ.

2. Больным с острой БНС с различным ИМТ показано включение в комплексное лечение методики ВМСВ для повышения эффективности купирования физических расстройств по сравнению с общепринятой схемой лечения.

3. Больным с подострой и хронической формами БНС с различным ИМТ показано включение в комплексное лечение методики ВМСВ для повышения эффективности редукции ситуативной тревожности по сравнению с общепринятой схемой лечения.