Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Комплексное лечение рожи с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения и озонотерапии

0034534Ми

На правах рукописи

Шепцова Виктория Викторовна

м

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РОЖИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ И ОЗОНОТЕРАПИИ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-,,'й-Доиу - 2008

003453490

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Притулина Юлия Георгиевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Левина Лидия Дмитриевна,

доктор медицинских наук, профессор Ноанниди Елена Александровна,

Ведущая организация: Курский государственный

медицинский университет , —"

Защита состоится « '' » ^^ 2008 года в » часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.02 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « » ' 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н.

Т.Н. Кузина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Стрептококковая инфекция, вызываемая ß-гемолитическим стрептококком группы А наносит значительный социально-экономический ущерб из-за своего широкого распространения и тяжелых последствий, поэтому продолжает оставаться важной и актуальной проблемой практического здравоохранения многих стран мира, в том числе и России (Еровиченков A.A. и соавт., 2006; Ратникова Л.И. и соавт., 2006). Среди первичных стрептококкозов рожа занимает второе место после ангины; встречается повсеместно в виде спорадических случаев (Черкасов B.JI., Рычнев В.Е. и соавт., 1985; Билалова С.К. и соавт., 2006; Бурданова Т.М. и соавт., 2006).

Отличительной особенностью рожи является склонность к рецидивирующему течению (в 35-45% случаев), формированию лимфостаза, вторичной слоновости, что приводит к длительной потере трудоспособности и инвапидизации. Современная традиционная лнпюактериальная терапия у большинства больных оказалась малоэффективной, в отношении предупреждения рецидивов заболевания, В современных условиях по-прежнему наблюдаются тяжелые формы рожи с развитием гнойно-воспалительных осложнений (Бала М.А., 1992; Амбалов Ю.М., 1998; Микерин С.М., Анохина Г.И., Ю99; Фазылов В.Х., 1999; Васильева Н.Г. и соавт., 2006; Жаров М.А. и соавт., 2006; Иоанниди Е.А. и соавт., 2007).

В последнее время для практического здравоохранения большой интерес представляет лазеротерапия. Она обладает противовоспалительным эффектом, нормализует состояние свертывающей системы крови, восстанавливает микроциркуляцию, уменьшает отек и боль, усиливает процессы репаративной регенерации, повышает иммунологическую резистентность организма (Klienkori J.A., 1992; Baxter G.D., 1994; Илларионов В.Е., 1994; Никитин A.B., Есауленко И.Э., Васильева JI.B., 2000; Буйлин В.А., 2004). Низкоинтенсивная лазерная терапия легко сочетается с традиционными методами лечения, кроме того, необходимо отметить неинвазивность большинства лазерных процедур, их безболезненность и комфортность для пациентов. Эти положительные свойства низкоинтенсивной лазерной терапии делают перспективным ее применение в лечении рожи.

Отдельные научные исследования посвящены лечению рожи с использованием низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения (Колаева Н.В., 1998; Черкасов В.Л. с соавт., 1998; Абузярова E.H., 1999; Егоров В.Е., 1999).

В доступной нам литературе мы не нашли данных, отражающих влияние сочетанного применения низкоинтенсивного инфракрасного и красного лазерного излучения на показатели гуморального и клеточного иммунитета, продукцию цитокиноа у больных рожей. Поэтому определенный научный интерес сы^ывают исследования в этой области.

К числу новых методов лечения рожи относится и озонотерапия. По данным литературы, озон оказывает выраженное бактерицидное, детоксическое и микоцидное действие, увеличивает чувствительность микроорганизмов к антибиотикам, обладает иммуномодулирующим и выраженным противогипоксическим эффектом и положительно влияет на микроциркуляцию, индуцирует синтез цитокинов (Beck E.G., 1995; Bocci V., 1999; Масленников O.B. и соавт., 1999; Родоман Г.В. и соавт., 1999; Змызгова A.B. и соавт., 2003; Павлов Д.С., 2003).

В литературных источниках зарегистрировано единственное сообщение о применении внутрисосудистой озонотерапии в лечении различных форм рожи, которое проводилось в сочетании с дискретным плазмаферезом и реинфузией облученной ультрафиолетом крови (Навасардян A.C., 2000). Поэтому оправдана целесообразность дальнейшего изучения клинической эффективности внутрисосудистой огоготерапии и ее влияние на иммунную систему и цитокиновый профиль у больных с буллезными формами рожи.

Мы не нашли каких-либо данных, касающихся оценки лечеГлой эффективности совместного использования внутрисосудистой озонотерапии с низкоинтенсивным инфракрасным и красным лазерным излучением у больных рожей на фоне традиционной терапии.

Проведенный анализ литературных данных выявляет потребность в разработке новых подходов к лечению рожи.

Настоящая работа является одним из основных научных направлений ВГМА им. H.H. Бурденко «Иммунологические расстройства и их коррекция» (№ государственной регистрации 01.200.202006).

Всё вышеизложенное определяет цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является: повышение эффективности терапии буллезных форм рожи за счет включения в традиционные схемы лечения совместного использования низкоинтенсивного лазерного излучения и внутрисосудистой озонотерапии. Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1) изучить особенности показателей иммунитета у больных буллезными формами при первичной и рецидивирующей роже.

2) оценить влияние традиционной терапии на клиническое течение заболевания, иммунологические и другие лабораторные показатели у больных первичной и рецидивирующей рожей с буллезными формами.

3) исследовать сравнительную эффективность внутрисосудистой озонотерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапий буллезных форм первичной и рецидивирующей рожи.

4) оценить клиническую эффективность комбинированного использования внутрисосудистой озонотерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения (инфракрасного и красного) на фоне традиционного лечения первичных и рецидивирующих буллезных форм рожи.

5) изучить влияние озоноте~., ищ и низкоинтенсивного лазерного излучения на лабораторные параметры, включая показатели цитокинового профиля при исследовании крови и булл у больных с первичными и рецидивирующими буллезными формами рожи.

6) определить лечения предлагаемой терапии для больных с буллезными формами рожи.

Научна'.! новизна работы.

1. Исследованы особенности типовых иммунологических нарушений, включая показатели цитокинов в сыворотке крови и буллах у больных, страдающих буллезными формами рожи.

2. Установлена клиническая эффективность совместного применения низкоиитеисиишго лазерного излучения (сочетание инфракрасного и красного света) и внутрисосудистой озонотерапии в комплексном традиционном лечении буллезных форм первичной и рецидивирующей рожи.

3. Исследовано влияние низксинтенсивного лазерного излучения и внутрисосудистой озонотерапии на иммунные и лабораторные показатели больных с буллезными формами рожи, включая показатели цитокинового профиля при исследовании крори и содержимого булл.

4. Апробирована мсто;,.лса комплексного лечения буллезных форм рожи, включающая примепег ;:е внутрисосудистой озонотерапии в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением (в красном и инфракрасном диапазоне) на фоне традиционной антибактериальной терапии.

Практическая значимость работы.

1. Для повышения эффективности лечения рожи, проведенные исследования дают основание рекомендовать дополнительное применение озонированных растворов и низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном традиционном антибактериальном лечении больных с буллезными формами рожи.

2. Предлагаемый метод терапии позволяет предупредить развитие местных гнойных осложнений, снизить количество рецидивов заболевания, что приводит к сокращению частоты обращения пациентов за медицинской помощью.

3. Рекомендуемый способ терапии экономически выгоден в связи с сокращением сроков пребывания больных в стационаре.

Основные положения, выносимые на защит)'.

1. У больных первичной рожей установлено угнетение Т - звена иммунной системы, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов. При рецидивирующей роже наблюдается угнетение всех трех звеньев иммунной системы: 'Г - клеточного звена, гуморального звена и фагоцитарной активности нейтрофилов.

2. Впервые определена концентрация провоспалительных (ФНО-а, HJI-lß) и противовоспалительных (ИЛ-10) цитокинов в буллезном содержимом больных первичной и рецидивирующей рожей, что имеет прогностическое значение в течении болезни и оценке эффективности проводимой терапии.

3. Комбинация традиционного лечения с низкоинтенсивным лазерным излучением и внутрисосудистой озонотерапией у больных первичной и рецидивирующей буллезной рожей обеспечивает выраженные положительные сдвиги клинических и лабораторных параметров с максимальной нормализацией ключевых показателей иммунной системы.

4. Использование как низкоинтенсивного лазерного излучения, так и озонотерапии в комплексном лечении рожи, приводит к снижению показателей в буллах ФНО-а и ИЛ-lß на фоне повышения уровня ИЛ-10. В большей степени эта закономерность касается результатов совместного использования озонотерапии и НИЛТ на фоне общепринятого лечения, что имеет большое практическое значение.

5. Применение озонированного раствора, красного и инфракрасного лазерного излучения у пациентов с буллезными формами рожи способствует более быстрому купированию интоксикационного синдрома и местного воспалительного процесса, позволяет сократить сроки лечения больных, снизить частоту рецидивов заболевания, предупредить развитие местных гнойных осложнений.

Реализация результатов работы. Разработанные в диссертации новые методы диагностики и лечения рожи внедрены в лечебную работу ГУЗ ОКИБ г. Воронежа и ее консультативно-диагностический центр, кабинеты инфекционных заболеваний поликлиник №7 и №8, учебный процесс на кафедре инфекционных болезней и инфекционных болезней ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко.

Заявка на изобретение № 2007139186 (042892) от 22.10.2007г «Способ оценки эффективности коррекции воспалительного процесса на фоне лечения больных с буллезными формами рожи» авторы Ю.Г. Притулина, В.В. Шенцова, И.В. Криворучко; решение о выдаче патента от 27.06.2008 г.

Заявка на изобретение № 20077123220 (025284) от 20.0б.2007г. «Способ определения цитокинов в буллезном содержимом» авторы Ю.Г. Притулина, И.В. Криворучко, В.В. Шенцова; решение о выдаче патента от 07.10.2008 г.

Оформлено рационализаторское предложение № 6004 от 23.12.2005г. на «Метод лечения рожи».

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на научно — практической конференции молодых ученых ВГМА им H.H. Бурденко в 2005 г., посвященной современным направлениям теоретической и практической медицины, конференции, посвященной инновационным технологиям в медицине ВГМА в 2005 г., I Всероссийской конференции молодых ученых, организованной ВГМА им. H.H. Бурденко и КГМУ в 2007 г., на Всероссийской научной конференции молодых ученых г.

Санкт - Петербурге в 2006 г., на научно - практической конференции, посвященной 75-летию Воронежской станции переливания крови в 2007 г.

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 12 печатных работах, из них 9 - в центральной печати, в издании, рекомендованном ВАК РФ - 1 статья.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 152 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего в себя 201 работу отечественных и зарубежных авторов. Материалы диссертации проиллюстрированы 22 таблицами, 44 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методов исслсдовашш. В соответствии с целями и задачами работы проводилось наблюдение 129 пациентов рожей, находившихся на лечении в областной клинической инфекционной больнице г. Воронежа в 2004-2008 гг. Возраст пациентов отмечался в большом диапазоне от 27 до 82 лет. Средний возраст пациентов, страдающих первичной рожей составил 53,16 ± 2,05 лет (мужчин - 32,1%, женщин -67,9%) и рецидивирующей - 62,93 ± 1,71 лет (мужчин - 27,3%, женщин -72,7%). Из наблюдаемых пациентов впервые рожей заболели 66 (51%) пациентов, у 63 (49%) больных заболевание носило рецидивирующий характер. Эритематозно-буллезная форма диагностирована у 87 (67,4%) пациентов, буллезно-геморрагическая - у 42 (32,6%). Преимущественно отмечено среднетяжелое течение - 78 (60,5%) больных. У 89 (69%) больных процесс локализовался в области нижних конечностей, наиболее часто, в области голеней и в области лица - у 40 (31%) пациентов.

У 17% (22 пациента) рожа возникла на фоне полученного накануне повреждения кожных покровов, у 23% (30 пациентов) выявлялся микоз стоп и ногтей, в 3% (4 пациента) случаев заболевание возникло на фоне лимфостаза, у 13% (17 больных) иа фоне поражения вен нижних конечностей (тромбофлебит или варикозная болезнь), у 8% (10 пациентов) на фоне сахарного диабета, у 22% (28 больных) на фоне заболевания сердечнососудистой системы, у 14% (18 пациентов) на фоне заболевания ЛОР-органов.

Одновременно два и более предрасполагающих факторов было выявлено у 88 %, один - у 12 % больных. У больных рецидивирующей рожей фоновые состояния наблюдались чаще, чем у лиц, заболевших впервые.

Для определения клинических форм рожи использовали общепринятую классификацию В.Л. Черкасова (1986).

Все больные были рандомизированы на 4 группы, сопоставимые по количеству исследуемых лиц, возрасту, полу, наличию сопутствующих заболеваний, кратности болезни, локамк гации процесса, формы заболевания.

В первой группе (31 человек) больные получали традиционную терапию, включающую бензилпенициллин натриевую соль (по 1 млн. ЕД х 4 раза в день, в/м, курс 7-10 дней), противовоспалительные средства, антигистаминные препараты, симптоматическое лечение по показаниям.

Во второй группе (31 человек) помимо стандартной терапии пациенты получали низкоинтенсивную лазеротерапию, сочетали инфракрасное и красное излучение. Использовали излучающую головку с длиной волны 0,89 мкм. Осуществляли облучение регионарных лимфатических узлов, местное воздействие на воспалительный очаг и на магистральный сосудистый пучок. Методика контактная, сканирующая, мощность излучения в импульсе 10 Вт, частота следования импульсов в острой стадии заболевания 1500 Гц - 5 процедур, затем с переходом на 80 Гц — 5 процедур, экспозиция в зависимости от локализации процесса, но не превышая общее время 12 минут, курс лечения составил 10 процедур. Местное «о '/"".йствие при наличии булл, мокнущих эрозивных поверхностей проводилось лагерным излучением красного диапазона с длиной волны 0,63 мкм, мощностью 8 мВт (ППМ 0,2-2 мВт/см2), дистанционно, что способствовало более быстрой эпителизации. Красное излучение использовали до появления грануляций.

Третья группа пациентов (33 человека) дополнительно к стандартной терапии получала внутрисосудистую озонотерапию, путем внутривенного введения 400 мл - 0,9%-го раствора натрия хлорида, предварительно насыщенного озоно-кислородной смесью в концентрации 6000 мкг озона на 1000 мл кислорода. Курс озонотерапии включал 5 инфузий, производимых каждый день.

Четвертая группа пациентов (34 человека) получала комплексное лечение: сочетание внутрисосудистой озонотерапии с низкоинтенсивным лазерным излучением по описанной выше методике, на фоне традиционной терапии.

Для контроля иммунных и лабораторных методик было обследовано 25 здоровых лиц аналогичного возраста, рандомизированных по основным показателям. Обследование больных включало общелабораторное и иммунологическое исследования. С целью повышения информативности общего анализа крови и определения степени эндогенной интоксикации вычисляли лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле, предложенной A.B. Карауловым с соавт. (2002).

ЛИИ--, где

Э+Б+Л+М

Ми -миелоциты, Ю -юные, П -палочкоядерные, С -сегментоядерные, Пл -плазматические клетки, М -моноциты, Л -лимфоциты, Э -эозинофилы, Б-базофилы. Все показатели даются в процентах. Величина индекса в интервале от 1 до 2 свидетельствует о легкой степени интоксикации, 2,1 — 7 -о средней, 7,1 - 12 - о тяжелой, более 12,1 - о терминальном состоянии.

Иммунологическое обследований п^огодилось до и спустя 2-3 недели после проводимой терапии. Определение популяций CD3+, CD 19*, CD4+ и CD8+ проводили с использованием моноклональных антител фирмы «МедБиоСпектр» (г. Москва) в цитотоксическом тесте. Количественное определение содержания иммуноглобулинов основных классов - А, М, G в сыворотке крови проводилось методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по G. Manciní. Определяли фагоцитарную активность нейтрофилов путем расчета показателей фагоцитоза: фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа. Проводили количественную оценку уровня цитокинов (ИЛ-lß, ФНО-а) в сыворотке крови и буллезном содержимом больных рожей с помощью тест-систем ЗАО «Вектор - Бест», г. Новосибирск, концентрацию ИЛ-10 в сыворотке крози и буллезном содержимом определяли с помощью тест-систем «BIOSOURCE» (США), методом твердофазного иммуноферментного анализа. Исследование проводили в лаборатории «Новые медицинские технологии».

Статистический анализ полученных данных проводили путем вычисления средней арифметической величины (М), показателей средней ошибки (т), среднего квадратического отклонения (а). Для оценки достоверности различий сравниваемых показателей пользовались критерием Стьюдента. Соответствующая динамика иммунологических показателей от исходных значений и от уровня здоровых отображалась графически (A.M. Земсков, 2005; A.B. Караулов, 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Прош.,я--! анализ гематологических и иммунологических показателей у 129 пациентов с первичной и рецидивирующей рожей до начала терапии.

При изучении показателей гемограммы до лечения, было отмечено достоверное снижение процентного содержания лимфоцитов при повышенном уровне лейкоцитов, гранулоцитов и ускорение СОЭ по сравнению со здоровыми лицами (таблица 1).

Таблица 1

Основные показатели периферической кропи больных рожей до ___лечения по сравнению со здоровыми _

Показатель | Первичная ¡ п=66 Рецидивирующая п=63 Здоровые п=25

Лейкоциты х 10У/л i 1,04±0,96* И,80±1,02* 4,99±0Д1

Палочкоядсрные лейкоциты х ] 07л J,35±0,20* 1,33±0,18* 0,12±0,01

Сегментоядерные лейкоциты * ] (flu 7,67±0,78* 8,43±1.00* 2,68±0,06

Лимфоциты, % 16,33±1,88* 14,70±1,67» 36,13±0,58

СОЭ, мм/ч 28,13±4,29* 26,40±4,80* 7,57±0,62

Примечание: * - статистически значимые отличия от здоровых лиц (р<0,05).

На рисунке 1 приведены сводные данные о состоянии иммунной системы больных рожей до лечения, по сравнению с показателями здоровых лиц.

Как следует из представленных данных, в остром периоде заболевания отмечается достоверное снижение уровня СВЗ+ -лимфоцитов у всех наблюдавшихся лиц: прн первичной роже на 23%, а при рецидивирующей на 41%.

Лсйкощггы

—П-Первичная -ф-Рецидивирующая "'" —Доноры

Рис. 1. Иммунный статус исследуемых больных рожей до лечения Примечание: * - статистически значимые отличия показателей первичной рожи от здоровых лиц (р<0,05); # - статистически значимые отличия показателей рецидивирующей рожи от здоровых лиц (р<0,05).

Содержание CD4+ -лимфоцитов при первичной роже было снижено на 21%, более значительное снижение наблюдалось при рецидивирующей роже - на 52%. Уровень CD8+ -лимфоцитов при рецидивирующей роже был повышен на 28%, а при первичной роже снижался на 28%. В острой фазе заболевания при рецидивирующей роже наблюдается достоверное снижение числа CD19+ -лимфоцитов на 35%, при первичной роже уровень CD19^ -лимфоцитов оставался близким к норме. При первичной роже уронеьь иммуноглобулинов в разгар заболевания не отличается от показателей практически здоровых лиц, при рецидивирующей роже в остром периоде количество иммуноглобулинов достоверно снижено: IgA - на 47% , IgM - на 23% и IgG - на 22%.

Фагоцитарный показатель и фагоцитарное число имели более выраженную тенденцию к снижению при рецидивирующей роже на 39% и 23% соответственно, при первичной роже эти показатели были снижены на 21% и 19% соответственно (уровень здоровых 100%).

Таким образом, у больных с буллезными формами рожи выявлены нарушения во всех звеньях иммунной системы. Для первичной рож» эта

патология наиболее выражена в клеточном звене, а при рецидивирующей роже во всех трех звеньях иммунной системы.

При изучении показателей цитокинового статуса в сыворотке крови у больных с буллезными формами рожи, до начала лечения было выявлено, что уровень цитокинов ФНО-а, ИЛ-1р и ИЛ-10 оставался в пределах нормы.

Таким образом, изучение цитокинов в сыворотке крови у больных рожей не является информативным.

Нами были проведены исследования по определению показателей цитокинового профиля (ФНО-а, ИЛ-1Р, ИЛ-10) в биологической жидкости -в буллах, у больных с буллезными формами рожи. Уровень цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1Р, ИЛ-10), выявленный у пациентов в буллезном содержимом, достоверно отличается от таковых в сыворотке крови (таблица 2).

Таблица 2

Показатели цитокинового профиля и буллезном содержимом _ больных рожей до лечения__

Показатели Первичная п=66 Рецидивирутошая п=63 Норма в сыворотке крови

ФНО-а, пг/мл 31,14±2,13* 32,07±2,67* до 2,5

ИЛ-1(3, пг/мл 124,57±9,11* 12^,16^:10,08* до 5,0

ИЛ-10, пг/мл 82,34±10,67+ 88,08±12,72* до 10±4,2

Примечание: * - статистически значимые отличия от уровня нормы, в сыворогке крози (р<0,05).

Из данных, представленных в таблице 2 видно, что уровень ФНО-а до лечения был в 12,5 раза выше нормы в сыворотке крови, уровень Ш1-1Р в 25 раз и ИЛ-10 в 8 раз.

Так же, нами были проведены исследования по определению концентрации цитокинов (ФНО-а, ИЛ-ф, ИЛ-10), в сравнительном аспекте, в содержимом булл при эритематозно - буллезной и буллезно -геморрагической формах рожи.

Результаты, проведенных исследований доказывают, что на продукцию цитокинов кратность возникновения заболевания и формы рожи практически не влияют. Полученные результаты не отличались статистической достоверностью.

Таким образом, у больных рожей отмечались изменения в гемограмме - выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопения. При изучении иммунного статуса наблюдалась супрессия Т-зависимого звена иммунной системы (при рецидивирующей и первичной роже), для рецидивирующей рожн характерен так же дисбаланс гуморальной защиты по В-клеткам, иммунным глобулинам классов А, М, в и выраженное снижение фагоцитоза.

Динамика интоксикационного сг;:1;>рома и локальных проявлений у больных с буллезными формами р-.ки, в зависимости от различных вариантов лечения, представлены п '■т-бл.-щах 3,4, 5 и 6.

Таблица 3

Средние сроки исчезновения клинических признаков у пациентов с первичной рожей, получавших традиционное лечение, лазеротерапию, озонотерапию и комплексное лечение (М±т в днях)

Признак/группа День исчезновения симптомов заболевания

TT 1 гр.п=15 ТГ + лазер 2 гр.п=16 TT+озон 3 гр.п=17 ТТ+лазер+озон 4 гр.п=18

Слабость 9,07 ± 0,54 6,29 ±0,24* 4,36 ±0,49* 4,15 ±0,27*

Головная боль 4,33 ±0,55 3,29 ±0,42 1,92 ±0,29* 1,71 ±0,30*

Гиперемия 10,6 ±0,67 6,53 ± 0,45* 7,97 ±0,37* 5,78 ± 0,46*

Эпителизация эрозий 10,2 ±0,64 5,03 ±0,31* 6,41 ±0,44* 4,31 ±0,21*

Боль в очаге воспаления 8,87 ±0,89 5,29 ± 0,83* 5,14 ±0,42* 4,15 ±0,30*

Лимфаденит 10,07 ±0,54 6,13 ±0,29* 7,93 ± 0,27* 4,07 ± 0,40*

Лимфангоит 5,33 ± 0,25 3,07 ± 0,30* 2,93 ±0,25* 2,77 ± 0,26*

Отек 8,07 ±0,61 5,73 ±0,43* 6,89 ±0,21* 5,04 ± 0,25*

Температура тела 8,03 ±0,45 6,13 ±0,21* 4,57 ±0,25* 3,17 ±0,14*

Примечание: * - достоверность результатов по сравнению с пациентами, получавшими традиционное лечение, при р<0,05.

Таблица 4

Сравнительная оценка клинических признаков у пациенте» с первичной рожей, получавших лазеротерапию, озонотерапию и их сочетание (М±ш в днях)

Признак/группа День исчезновения симптомов заболевания

TT + лазер 2 гр.п—16 TT + озон 3 гр.п=17 ТТ+лазер+озон 4 гр.п=18

Слабость 6,29 ± 0,24 4,36 ±0,49* 4,15 ± 0,27 #

Головная боль 3,29 ± 0,42 1,92 ±0,29* 1,71 ±0,30 #

Гиперемия 6,53 ±0,45* 7,97 ±0,37 5,78 ±0,46**

Эпителизация эрозий 5,03 ±0,31* 6,41 ± 0,44 4,31 ±0,21 **

Боль в очаге воспаления 5,29 ±0,83 5,14 ±0,42 4,15 ±0,30

Лимфаденит 6,13 ± 0,29* 7,93 ±0,27 4,07 ± 0,40 # **

Лимфангоит 3,07 ±0,30 2,93 ±0,25 2,77 ±0,26

Отек 5,73 ±0,43* 6,89 ± 0,21 5,04 ±0,25 **

Температура тела 6,13 ±0,21 4,57 ±0,25* 3,17 ± 0,14 # **

Примечание: * достоверные различия показателей у больных, получавших отдельно лазеротерапию и только озон (между 2 и 3 группами), р<0,05; # достоверные различия показателей у больных, получавших совместно лазер и озон по сравнению с пациентами 2-й группы, р<0,05; ** достоверные различия показателей у больных, получавших совместно лазер и озон по сравнению с пациентами 3-й группы, р<0,05.

Таблица 5

Средине сроки исчезновения клинических признаков у пацк'.-птов с

рецидивирующей рожей, получавших традиционное лечение, лазеротерапию, озоиотеряпшо и комплексное лечение (М±т в днях)

Признак/группа День исчезновения симптомов заболевания

ТГ 1 гр.п=16 TT + лазер 2 гр.п=15 TT + озон 3 гр.п=16 ТТ+лазер+озон 4 гр.п=16

Слабость 9,5 ±0,6 5,64 ±0,15* 3,91 ±0,37* 3,81 ±0,25*

Головная боль 4,2 ±0,59 2,45 ±0,16 1,55 ±0,21* 1,33 ±0,14*

Гиперемия 9,5 ±0,69 6,64 ±0,31* 7,91 ±0,21* 5,83 ±0,37*

Эпителизация эрозий 10,8 ±0,77 5,15 ±0,37* 6,91 ±0,54* 5,42 ± 0,32*

Боль в очаге воспалении •7,9 ±0,77 4,18 ±0,12* 4,91 ±0,39* 3,42 ±0,19*

Лимфаденит 8,9 ± 0,53 5,45 ±0,37* 7,11 ±0,39* 3,48 ±0,30*

Лимфангоит 5,2 ±0,36 2,82 ±0,12* 2,91 ±0,21* 2,58 ±0,34*

Огек 10,8 ± 0,55 6,79 ± 0,3' 6,82 ±0,39* 5,08 ±0,19*

Температура гела 7,08 ± 0,27 5,63 ±0,31* 4,47±0,21* 2,92 ±0,23*

Примечание: * - достоверность результатов по сравнению с пациентами, получавшими традиционное лечение, при р<0,05.

Таблица 6

Сравнительна;! оценка клинических признаков у пациентов с рецидивирующей режен, получавших лазеротерапию, озонотерапию и их сочетание (М±т в днях)

Признак/группа День исчезновения симптомов заболевания

TT + лазер 2 гр.п=16 TT + озон 3 гр.п=17 ТТ+лазер+озон 4 гр.п=18

Слабость 5,64 ±0,15 3,91 ±0,37* 3,81 ± 0,25 #

Головная боль 2,45 ±0,16 1,55 ±0,21 1,33 ±0,14

Гиперемия 6,64 ±0,31* 7.91 ± 0,21 5,83 ±0,37**

Эпителизация эрозий 5,15 ±0,37* 6,91 ± 0,54 5,42 ±0,32**

Боль в очаге воспаления 4,18 ±0,12 4,91 ±0,39 3,42 ±0,19

Лимфаденит 5,45 ±0,37' 7,11 ±0,39 3,48 ± 0,30 #**

Лимфангоит 2,82 ± 0,1 i 2,91 ±0,21 2,58 ±0,34

Отек 6,79 ± 0,3 6,82 ± 0,39 5,08 ±0,19 **

Температура тела 5,63 ±0,31 4,47±0,21* 2,92 ± 0,23 #**

Примечание: * достоверные различия показателей у больных, получавших отдельно лазеротерапию и только о;он (между 2 и 3 группами), р<0,05; # достоверные различия показателей у больных, получавших совместно лазер и озон по сравнению с пациентами 2-й группы, р<0,05; ** достоверные различия показателей у больных, получавших совместно лазер и озон по сравнению с пациентами 3-й группы, р<0,05.

В процессе проводимого лечения, как видно из таблиц 3, 4, 5 и 6 у пациентов наблюдаемых групп, особенно во 2-ой, 3-й и 4-ой группах, получавших дополнительно к традиционной терапии лазерное излучение и озон, отмечена более выраженная тенденция к нормализации общих и локальных клинических симптомов. В большей степени это относится к показателям пациентов 4-й группы, получавших, кроме традиционного лечения, озонотерапию совместно с лазером. Нормализация общих и локальных клинических симптомов у больных этой группы происходит в более короткие сроки.

Показатели лейкоцитарного индекса интоксикации у больных рожей, получавших различные виды лечения представлены в таблице 7.

Таблица 7

Показатели ЛИИ у больных с первичной и рекидизшругащсй рожей на фоне различных методов лечения.

Метод лечения Первичная рожа Рецидивирующая рожа

День лечения День лечения

3-й день 5-й день 3-й день 5-й день

Традиционное лечение 2,8±0,2 2,21±0,11 2,77±0,19 2,07±0,09

Традиционное + лазер 2,22±0,15 1,73±0,08 2,17±0,18 1,51 ±0,07

Традиционное + озон 2,12±0,01 1,71±0,05 2,04±0,03 1,37±0,04*

Традиционное+лазер+озон 2,02±0,01 1,27±0,04* 1,94±0,02* 1,12±0,03*

Примечшше: * - достоверность результатов по сравнению с пациентами, получавшими традиционное лечение, при р<0,05.

Из таблицы 7 следует, что значительное снижение уровня ЛИИ у больных с первичной и рецидивирующей рожей наблюдается после проведения лазеротерапии и лечения озоном. В то же время разница между средними показателями ЛИИ в этих группах статистически недостоверная. Более выраженное и статистически достоверное снижение ЛИИ отмечено у больных 4-ой группы, в комплекс лечения которых было включено совместное применение лазеротерапии и озонотерапии.

Таким образом, полученные в ходе нашего исследования дачные позволили считать, что низкоинтенсивное лазерное излучение и озонотерапия обладают выраженным противовоспалительным, репаративным и дезинтоксикационным эффектами.

Приведенные результаты свидетельствуют о более высоки? терапевтических возможностях комплексного лечения, с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения и внутрисосудистой озонотерапией по сравнению с традиционной терапией.

Результатами проведенных исследований установлено, что на фоне лечения у всех больных рожей, наряду с положительной динамикой клинических симптомов и лабораторных данных, наблюдалось улучшение показателей иммунного статуса, но выраженность положительной динамики зависит от вида терапии.

Так, у пациентов с первичной (рис. 2) после проведенной

традиционной терапии произошло достоверное изменение только 4 показателей из 11: значимо уменьшилось количество лейкоцитов по сравнению с показателями до лечения, увеличилось содержание лимфоцитов, ^А и М от исходно сниженного уровня, произошло еще большее снижение уровня С04ь -лимфоцитов от исходно сниженных показателей.

Как видно из рисунка 3, у пациентов с рецидивирующей рожей после реализации традиционного лечения произошло достоверное изменение 5 показагелей из 11 от исходного уровня. Достоверно уменьшилось количество лейкоцитов от исходно повышенного уровня, достоверно увеличилась концентрация лимфоцитов, С04+, СО\9+ -клеток и ^М по сравнению с показателями до лечения. Отмечается незначительное увеличение от исходно сниженного уровня СОЗ+ -лимфоцитов, ФП и ФЧ (ко все эти показатели достоверно снижены по сравнению с показателями здоровых лиц).

В общем нормализующий эффект традиционного лечения пациентов с рожей данной группы оказался положительным, но по-прежнему основные звенья антиинфекционной защиты — клеточное и фагоцитарное оставались измененными по сравнению с показателями здоровых лиц, что свидетельствует о сохраняющимся иммунодефиците у больных, получавших традиционную терапию.

Примечание: * - статистически значимые отличия показателей после лечения от исходного уровня (р<0,05); # - статистически значимые отличия, показателей после лечения от здороьых лиц (рс0,05).

При анализе иммунологических показателей после лечения первичной рожи с использованием лазеротерапии, было отмечено достоверное изменение от исходных значений уже 8 из 11 показателей, а именно:

--здоровые —*—до лечения —о—после лечения

Рис. 2. Динамика иммунологических показателей у пациентов с первичной рожей с буллезными формами после традиционной терапии

1 здоровые —А— до лечения —О— после лечения

Рис. 3. Динамика иммунологических показателей у пациентов с рецидивирующей рожей после традиционной терапии.

увеличение лимфоцитов, СБ8+, СБЗ+, СБ4+ -лимфоцитов, класса М, А, ФП, снижение лейкоцитов, по сравнению с показателями до лечения (рис. 4).

Лейкоциты * Лейкоциты *

Рис. 4. Динамика иммунологических Рис. 5. Динамика иммунологических показателей у пациентов с первичиой показателей у пациентов с рожей от уровня нормы и от исходного рецидивирующей рожей от уровня уровня после традиционной терапии в нормы и от исходного уровня больных сочетании с лазером после традиционной терапии в

сочетании с лазером

Примечание: * - статистически значимые отличия показателей после лечения от исходного уровня (р<0,05).

После лечения показатели иммунного статуса больных с первичной рожей практически не отличались статистической достоверностью от показателей здоровых лиц.

У больных с рецидивирующей рожей под влиянием лазеротерапии от исходных значений зарегистрировано достоверное изменение 8 показателей из 11: увеличение уровня лимфоцитов, CD3+, CD4+, CD19+ -клеток, фагоцитарного показателя, IgM и IgA, снижение лейкоцитов (рис. 5).

Динамика IgG и цитотоксических клеток CD8+ оказалась несущественной, по сравнению с показателями до лечения. Поглотительная и переваривающая способность лейкоцитов, оцененная фагоцитарным показателем и числом оставалась сниженной по отношению к показателям здоровых.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о более высокой эффективности сочетанного применения лазеротерапии но сравнению с традиционным лечением.

Динамика иммунологических параметров у пациентов с первичной рожей, получавших на фоне традиционной терапии озонотерапию, от исходного уровня и от показателей здоровых представлена на рисунке 6.

ФП»

!«А«

-,чЛиуфоциТЫ *

Л СБЗ+ «

Лйжоцнты •

здоровые —*—до печения —о—после лечения

Лимфоциты *

С04+* 18 А*

Рис. 6. Динамика иммунологических показателей пациентов с первичной рожей от уровня нормы и от исходного уровня больных после традиционного лечения в сочетании с озонотерапией

Примечание: * - статистически значимые исходного уровня (р<0,05).

Сй!^«

— здоровые —А—до лечения —о—-после лечения

Рис.. 7. Динамика иммунологических показателей у пациентов о рецидивирующей рожей от уровня нормы и от исходного уровня болышх после традиционной терапии в сочетании с озоном

оглшшя показателей после лечения от

Как видно из представленных данных, произошло достоверное изменение 9 показателей из И, по сравнению с показателями до лечения. В отличие от результатов традиционного лечения и лазеротерапии, сочеганная терапия с применением озона, обеспечила более выраженную стимуляцию исходно сниженных лимфоцитов, СБЗ+, СЭ4+ и СБ8+ -клеток, 1§М и ^А, ФП и ФЧ, снижение уровня лейкоцитов до нормы.

Указанная тенденция отмечается и в группе пациентов с рецидивирующей рожей. Произошло достоверное изменение 9 показателей из 11 изученных: уменьшение лейкоцитов, рост содержания СБЗ+ -лимфоцитов, увеличение числа СИ4+ и СБ19+ -клеток, концентрации ^М и ^А, ФП и ФЧ, лимфоцитов по сравнению с показателями до лечения (рис. 7).

Следовательно, была достигнута стимуляция практически всех параметров основных звеньев иммунной системы.

Интересны и данные полученные при исследовании показателей иммунного статуса под воздействием сочетанного применения лазеротерапии, озона на фоне традиционного лечения.

Как видно из рисунка 8, у больных с первичной рожей отмечено достоверное изменение от исходного уровня 11 показателей из 11 изученных: уменьшение количества лейкоцитов, рост содержания СБЗ+, С04+, СБ8+ и СБ19+ -клеток, лимфоцитов, концентрации 1ц А, и ФП и ФЧ.

У больных с рецидивирующей ро.^ей (рис. 9) произошло достоверное изменение от исходного уровня 11 ш<ии. ¡стров из 11 изученных: уменьшение

количества лейкоцитов, СВ8+ -клеток, рост содержания СОЗ+, С04+ и С019+ -ю1еток, концентрации 1§Л и ^М, ФП и ФЧ.

Фч*е

Лимфоциты*

IgA*

Лимфоциты *

CD4+* CDS + •

CD 19+ • до лечения —о-после лечения

18 А*

Рис. 8. Динамика иммунологических показателей у пациентов с буллезными формами первичной рожи от исходного уровня больных и от уровня нормы после традиционной терапии в сочетании с озоном и лазером

Примечание: * - статистически значимые отличия показателей после лечения от исходного уровня (р<0,05); # - статистически значимые отличия показателей после лечения от уровня здоровых (р<0,05).

IgM*

18 в* СШ->'

— —здоровые —А—до лечения —о—послелечения

Рис. 9. Динамика иммунологических показателей у пациентов с рецидивирующей рожей от исходного уровня больных и от уровня нормы после традиционной терапии в сочетании с озоном и лазером

Мобильный эффект комплексного лечения, оцененный изменениями средних величин параметров от фоновых значений оказался наиболее высоким в сравнении с другими видами лечения рожи. Иными словами, достигнута высокая иммуномодуляция комплексного воздействия озона и лазеротерапии на больных с рожей. Оценка нормализующего эффекта иммунологических показателей по динамике средних значений от уровня здоровых показала, что количество СОЗ+, СБ8+, СБ4+, СБ19+ -лимфоцитов, лейкоцитов, лимфоцитов и уровень ^А, 1§М и не отличались

статистической достоверностью от показателей здоровых лиц. Достаточно сильно потенцировалась поглотительная способность фагоцитов при. первичной роже, при р<0,05. Показатели фагоцитоза у больных с рецидивирующей рожей не отличались статистической достоверностью от показателей здоровых лиц.

В целом, как нам представляется, иммунокорригирующая эффективность комплексного лечения больных с буллезными формами рожи с использованием озонотерапии совместно с лазерным излучением оказывается предпочтительной, по сравнению с добавлением к традиционному лечению только озона или только лазера.

Это расширяет спектр клинического применения низкоинтенсивного лазерного излучения и внутрисосудистой озонотерапии.

Проведенные исследования показали, что определение уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (ФНО-альфа, ИЛ-1 бета, ИЛ-10) в буллезном содержимом, можно считать одним из критериев исхода воспалительного процесса и эффективности лечения рожи.

Результаты показателен цитокинов в буллах у больных с первичной и рецидивирующей рожей, получавших традиционную терапию, до начала лечения и после представлены на рисунке 10.

После проведенной общепринятой терапии наблюдалось незначительное снижение уровня ФНО-а, ИЛ-1(3 и несущественное повышение ИЛ-10.

■ ФНО-альфа а ИЛ-1бэтэ □ ИЛ-10

Рис. 10. Динамика уровня цитокинов в буллах у больных первичной и рецидивируют»: рожей на фоне традиционной тер&ши, р<0,05.

аФНО -агьфа ИИП -1бв1а аиП-10 Рис. 11. Динамика уровня цитокинов в буллах у больных рожей на фоне традиционной терапии в сочетании с лазером, р<0,05.

Следует признать, что реализация традиционного лечения, как первичной, так и рецидивирующей рожи оказалась недостаточно эффективной в плане устранения иммунопатологии, что требует дополнительного назначения пациентам соответствующих иммунотропных воздействий.

Иная динамика наблюдалась у пациентов во 2-ой группе (рис. И), которая на фоне традиционного лечения получала НИЛТ и 3-й группе, которой дополнительно была назначена озонотерапия (рис. 12). У этих пациентов после проведенного лечения наблюдалось более выраженное снижение уровня ФНО-а и ИЛ- ф, существенное повышение ИЛ-10 по сравнению с больными первой группы, которые получали традиционное лечение. У пациентов 4-ой группы, получавшие комбинацию озона и лазеротерапии на фоне традиционного лечения (рис. 13) зарегистрировано еще более выраженное снижение уровня ФНО-а и ИЛ-1 В и повышение уровня ИЛ-10, по сравнению с больными 1-ой, 2-ой и 3-й групп.

■ ФНО-альфа а ИЛ-1бета а ИЛ-10 Рис. 12. Динамика уровня цитокинов в буллах у больных рожей на фоне традиционной терапии в сочетании с озоном, р<0,05.

П ФНО-альфа Н ИЛ-1 бета В ИЛ-10 Рис. 13. Динамика уровня цитокинов в буллах у больных рожей нз фоне традиционной терапии в сочетании с озоном и лазером, р<0,05.

Таким образом, снижение показателей ФНО-а, ИЛ-1р подтверждало выраженное противовоспалительное действие лазеротерапии и озонотерапии, а повышение ИЛ-10 их иммуномодулирующий эффект.

Отдаленные результаты после лечения рожи говорят об эффективное]':; озонотерапии и лазеротерапии. Результаты проведенного лечения пациентов всех групп оценивались и сравнивались при наблюдении за ними после выписки из стационара, на протяжении двух лет.

Оценивая результаты совместного лечения озоном и лазером в течение последующих двух лет, удалось установить стойкую ремиссию у 1В (100%) пациентов из 1В, перенесших первичную рожу и 16 (100%) пациентов из 16, перенесших рецидивирующую рожу. Рецидивов заболевания в данной группе больных не зарегистрировано.

Анализируя отдаленные результаты лечения озонотерапией на протяжении двух последующих лет, мы установили стойкую ремиссию у 17 (100%) пациентов из 17, перенесших первичную рожу. Рецидивов заболевания у больных не отмечено. У больных, перенесших рецидивирующую рожу, мы наблюдали ремиссию у 15 (93,8%) пациентов из 16. В 1 (6,2%) случае зафиксирован рецидив заболевания через 1,7 ± 0,5 лет.

Проводя оценку отдаленных результатов воздействия лазеротерапии на фоне традиционного лечения, в течение последующих Дйух лег, было установлено, что у 1 (6,2%) пациента из 16, перенесших первичную рожу, был отмечен рецидив заболевания через 1,5 ± 0,4 лет. У 15 (93,8%) пациентов рецидивы заболевания нами не зарегистрированы. У больных, перенесших рецидивирующую рожу, мы наблюдали рецидив заболевания у 2 (13,3%) из 15 пациентов, которые были отмечены через 1,8 ± 0,8 лет. У 13 (86,7%) больных наблюдалась ремиссия заболевания.

У больных, которым проводили только традиционную терапию, в течение последующих двух лет, нами отмечены следующие отдаленные результаты: у 6 (40%) пациентов из 15, перенесших первичную рожу, был

отмечен рецидив заболевания через 1,1 ± 0,1 лет, у 9 (60%) больных зафиксирована ремиссия. У 8 (50%) пациентов из 16, перенесших рецидивирующую рожу, мы наблюдали рецидив заболевания через 4,5 ± 1,2 месяца. У 8 (50%) пациентов была отмечена ремиссия заболевания. Местные гнойные осложнения наблюдались у 13% (4 человека), которым проводили только традиционное лечение. В других группах осложнения не зарегистрированы.

В среднем, по группам наблюдения получены следующие результаты: средний койко-день у больных, получавших традиционное лечение составил 16,8±1,12 суток, у пациентов на фоне лазеротерапии 12,7±1,09 суток, при использовании озонотерапии 13,5±1,11 суток, а у пациентов, которым проводилось совместное лечение лазером и озоном - 10,9±1,10 суток, при р<0,05.

Обобщая полученные результаты лечения больных всех описанных клинических групп (с первичной и рецидивирующей рожей), можно утверждать о достаточно высокой эффективности дополнительного применения озонотерапии и нюкоинтенсчзного лазерного излучения к традиционной терапии. Важен и тот факт', что сочетанное воздействие озоном и лазером, на фоне традиционного лечения приводит к стойкой ремиссии заболевания, сокращению частоты рецидивов, восстановлению трудоспособности пациентов.

ВЫВОДЫ

1. У больных с первичной рожей установлено угнетение Т - звена иммунной системы, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов. При рецидивирующей роже наблюдается угнетение всех трех звеньев иммунной системы: Т - клеточного звена, гуморального звена и фагоцитарной активности нейтрофилов.

2. Традиционная терапия у больных с буллезными формами рожи обусловливает тенденцию к нормализации лабораторных показателей с сохранением недостаточности основных звеньев иммунной системы и обратное развитие клинических симптомов заболевания в более длительные сроки.

3. При использовании лазерного излучения, в красном и инфракрасном диапазоне у больных рожей отмечено более быстрое исчезновение отека, гиперемии, регионарного лимфаденита, буллезных элементов, но по иммунологической эффективности оно уступает внутрисосудисгой озонотерапии.

4. В результате проведенного исследования установлена эффективность внутрисосудисгой озонотерапии у больных с буллезными формами рожи, по сравнению с традицион1- 'м лечением и лазеротерапией, что характеризовалось более Сь <.грым снижением симптомов интоксикации, нормализаци;.--' те мпературы тела и иммунологических показателей.

5. Впервые в буллезном содержимом определена концентрация ФНО-а, ИЛ-1р и ИЛ-10. У больных с буллезными формами рожи выявлено повышение в буллезном содержимом уровня провоспалительных (ФНО-а, ИЛ-ф) и противовоспалительных (ИЛ-10) цитокинов, что имеет прогностическое значение в оценке течения болезни и эффективности проводимой терапии.

6. Использование внутрисосудистой озонотерапии, низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии рожи приводит к снижению показателей ФНО-а и ИЛ-1р на фоне повышения уровня ИЛ-10. В большей степени эта закономерность характеризует эффективность совместного использования озонотерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения на фоне общепринятого лечения.

7. Совместное применение внутрисосудистой озонотерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения у больных рожей оказывает положительное влияние на иммунную систему, что проявляется активацией всех трех звеньев иммунитета, нормализацией показателей цитокинов и более быстрым регрессом инфекционно-токсического синдрома и локальной симптоматики. Позволяет достоверно сократить пребывания больных в стационаре, заметно снизить вероятность развития рецидивов, предупредить развитие местных гнойных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном обследовании больных с буллезными формами рожи для улучшения диагностики заболевания и оценки эффективности проводимой терапии рекомендуется определять уровень цитокинов в буллах.

2. Применение внутрисосудистой озонотерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии рожи дает наиболее выраженный клинико-иммунологический эффект, что обосновывает возможность их широкого использования при лечении буллезных форм рожи в сочетании с традиционной терапией. Рекомендуем использовать следующие схемы лечения:

1) внутрисосудистую озонотерапию рекомендуем проводить путем внутривенного введения 400 мл 0,9%-го раствора хлорида натрия, предварительно насыщенного озоно — кислородной смесью в концентрации озона 60 мг/л. Сеансы рекомендуем проводить один раз в день, ежедневно, в течение 5 дней. Озонированный раствор готовить непосредственно перед инфузией.

2) низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона с длиной волны 0,89 мкм проводить посредством облучения регионарных лимфатических узлов, местно на воспалительный очаг и на магистральный сосудистый пучок, по контактной, сканирующей

методике, мощность излучения г, „гшульсе 10 Вт, частота следования импульсов в острой стадии заболевания 1500 Гц - 5 процедур, затем с переходом на 80 Гц - 5 процедур, экспозиция в зависимости от локализации пропс'-:.-?, не превышая общее время 12 минут, курс лечения - 10 ур. Местное воздействие при наличии булл,

мокнущих эрозивных поверхностей проводить лазерным излучением красного диапазона с длиной волны 0,63 мкм, мощностью 8 мВт (ППМ 0,2-2 мВт/см2), дистанционно, что способствует более быстрой эпителизации. Красное излучение использовать до появления грануляций.

СПИСОК ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Притулипа Ю.Г., Криворучко И.В., Шенцова В.В. Комплексное лечение рожи с использованием ннзкоинтснсивной лазеротерапии // Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии : сб. науч. работ, посвященный 55-летию научной и педагогической деятельности доктора медицинских наук, профессора Левиной Л.Д. -Ростоз-на-Дону, 2005. - С. 140 -142.

2. Криворучко И.В., Шенцова В.В. Новые подходы к лечению рожистого воспаления // Современные направления теоретической и практической медицины : сб. материалов межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых с международным участием / под ред. проф. A.M. Земскова. — Воронеж, 2005. - С. 153 -156.

3. Притулина Ю.Г., Криворучко И.В., Шенцова В.В., Шалыпша М.О. Оценка терапевтической эффективности лазеротерапии при роже // Университетская наука: взгляд в будущее : сб. тр. юбилейной науч. конф. КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН, посвященной 70-летшо КГМУ . - Курск, 2005. - Т. 2. - С. 71 -72.

4. Притулина Ю.Г, Шенцова В.В., Кривору-jra И.В., Васильева Е.В. Оценка терапевтической эффективности озонотерапии при роже // Инновационные технологии в медицине : сб. науч. статей . - Воронеж,

2005.-С. 190- 192.

5. Шенцова В.В., Горбачева Э.В. Комплексная терапия рожи с использованием низкоиптенсивной лазеротерапии и озонотерапии // Актуальные вопросы инфекционной патологии : материалы Всероссийской научней конференции молодых ученых с международным участием. — СПб: СПбГМУ им. акад. И.11. Павлова,

2006.-С. 65.

6. Шенцова В.В, Криворучко И.В., Кудряшова Е.В. Влияние внутрисосудкстсй озонстерапии на течение рожи // Производственная и клиническая траксфузнология : Реальность и перспективы: сб. науч. - практ. работ. - Воронеж, 2007. - С. 268 - 270.

7. Криворучко И.В., Шенцова В.В. Эритематозная форма рожи и озонотерапия II Материалы I Всероссийской конференции молодых ученых, организованной ВГМА им. Н.Н. Бурденко и КГМУ. -Воронеж, 2007. - Т. 1. - С. 44 - 46.

8. Шенцова В.В., Притулина Ю.Г., Земсков М.А., Костенко С.М. Современные подходы к лечению буллезных форм рожи // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М., 2008. - Т. 7, №

1.-С. 72-75.

9. Шенцова В.В. Оценка показателей цитокинового статуса у больных с буллезными формами рожи на фоне озонотерапии и лазеротерапии // Сборник трудов II Международной научной конференции молодых ученых-медиков: в 3 т. - Курск : ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008. - Т.

2.-С. 280-281.

Ю.Шенцова В.В. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения различных длин волн для лечения буллезных форм рожи // Журнал теоретической и практической медицины. — М., 2008. - Т. 6, № 2. - С. 170- 173.

11 .Шенцова В.В. Клиническая эффективность лечения буллезных форм рожи с применением озонотерапии // Журнал теоретической и практической медицины. - М., 2008. - Т. 6, № 2. - С. 174 - 176. 12.Шенцова В.В. Показатели иммунного и цитокинового статуса у больных буллезными формами рожи на фоне низкоинтенсивного лазерного излучения и озонотерапии // Журнал теоретической и практической медицины. - М., 2008. - Т. 6, № 2. - С. 177 — 180.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

НИЛТ - низкоинтенсивная лазерная терапия

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ФП - фагоцитарный показатель

ФЧ - фагоцитарное число

CD3+ (Т) - Т-клетки

CD4+ (Тх) - клетки - хелперы

CD8+ (Тс) - клетки - супрессоры

CD19+ (В) - общее количество В-лимфоцитов

Ig — иммуноглобулины

Актуальность темы:

Стрептококковая инфекция, вызываемая р-гемолитическим стрептококком группы А наносит значительный социально-экономический ущерб из-за своего широкого распространения и тяжелых последствий, поэтому продолжает оставаться важной и актуальной проблемой практического здравоохранения многих стран мира, в том числе и России [43, 116]. Среди первичных стрептококкозов рожа занимает второе место после ангины; встречается повсеместно в виде спорадических случаев [145, 13, 21].

Отличительной особенностью рожи является склонность к рецидивирующему течению (в 35-45% случаев), формированию лимфостаза, вторичной слоновости, что приводит к длительной потере трудоспособности и инвалидизации. Современная традиционная антибактериальная терапия у большинства больных оказалась малоэффективной, в отношении предупреждения рецидивов заболевания. В современных условиях по-прежнему наблюдаются тяжелые формы рожи с развитием гнойно-воспалительных осложнений [11, 8, 91, 139, 23, 47, 96].

В последнее время для практического здравоохранения большой интерес представляет лазеротерапия. Она обладает противовоспалительным эффектом, нормализует состояние свертывающей системы крови, восстанавливает микроциркуляцию, уменьшает отек и боль, усиливает процессы репаративной регенерации, повышает иммунологическую резистентность организма [178, 155, 55, 95, 20]. Низкоинтенсивная лазерная терапия легко сочетается с традиционными методами лечения, кроме того, необходимо отметить неинвазивность большинства лазерных процедур, их безболезненность и комфортность для пациентов. Эти положительные свойства низкоинтенсивной лазерной терапии делают перспективным ее применение в лечении рожи.

Отдельные научные исследования посвящены лечению рожи с использованием низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения [71, 77, 2, 40].

В доступной нам литературе мы не нашли данных, отражающих влияние сочетанного применения низкоинтенсивного инфракрасного и красного лазерного излучения на показатели гуморального и клеточного иммунитета, продукцию цитокинов у больных рожей. Поэтому определенный научный интерес вызывают исследования в этой области.

К числу новых методов лечения рожи относится и озонотерапия. По данным литературы, озон оказывает выраженное бактерицидное, детоксическое и микоцидное действие, увеличивает чувствительность микроорганизмов к антибиотикам, обладает иммуномодулирующим и выраженным противогипоксическим эффектом и положительно влияет на микроциркуляцию, индуцирует синтез цитокинов [156, 160, 86, 119, 52, 101].

В литературных источниках зарегистрировано единственное сообщение о применении внутрисосудистой озонотерапии в лечении различных форм рожи, которое проводилось в сочетании с дискретным плазмаферезом и реинфузией облученной ультрафиолетом крови [93]. Поэтому оправдана целесообразность дальнейшего изучения клинической эффективности внутрисосудистой озонотерапии и ее влияние на иммунную систему и цитокиновый профиль у больных с буллезными формами рожи.

Мы не нашли каких-либо данных, касающихся оценки лечебной эффективности совместного использования внутрисосудистой озонотерапии с низкоинтенсивным инфракрасным и красным лазерным излучением у больных рожей на фоне традиционной терапии.

Проведенный анализ литературных данных выявляет потребность в разработке новых подходов к лечению рожи. Настоящая работа является одним из основных научных направлений ВГМА им. H.H. Бурденко

Иммунологические расстройства и их коррекция» (№ государственной регистрации 01. 200. 202006).

Всё вышеизложенное определяет цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является: повышение эффективности терапии буллезных форм рожи за счет включения в традиционные схемы лечения совместного использования низкоинтенсивного лазерного излучения и внутрисосудистой озонотерапии. Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1) изучить особенности показателей иммунитета у больных с буллезными формами при первичной и рецидивирующей роже.

2) оценить влияние традиционной терапии на клиническое течение заболевания, иммунологические и другие лабораторные показатели у больных первичной и рецидивирующей рожей с буллезными формами.

3) исследовать сравнительную эффективность внутрисосудистой озонотерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии буллезных форм первичной и рецидивирующей рожи.

4) оценить клиническую эффективность комбинированного использования внутрисосудистой озонотерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения (инфракрасного и красного) на фоне традиционного лечения первичных и рецидивирующих буллезных форм рожи.

5) изучить влияние озонотерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения на лабораторные параметры, включая показатели цитокинового профиля при исследовании крови и булл у больных с первичными и рецидивирующими буллезными формами рожи.

6) определить схемы лечения предлагаемой терапии для больных с буллезными формами рожи.

Научная новизна работы.

1. Исследованы особенности типовых иммунологических нарушений, включая показатели цитокинов в сыворотке крови и буллах у больных, страдающих буллезными формами рожи.

2. Установлена клиническая эффективность совместного применения низкоинтенсивного лазерного излучения (сочетание инфракрасного и красного света) и внутрисосудистой озонотерапии в комплексном традиционном лечении буллезных форм первичной и рецидивирующей рожи.

3. Исследовано влияние низкоинтенсивного лазерного излучения и внутрисосудистой озонотерапии на иммунные и лабораторные показатели больных с буллезными формами рожи, включая показатели цитокинового профиля при исследовании крови и содержимого булл.

4. Апробирована методика комплексного лечения буллезных форм рожи, включающая применение внутрисосудистой озонотерапии в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением (в красном и инфракрасном диапазоне) на фоне традиционной антибактериальной терапии.

Практическая значимость работы.

1. Для повышения эффективности лечения рожи, проведенные исследования дают основание рекомендовать дополнительное применение озонированных растворов и низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном традиционном антибактериальном лечении больных с буллезными формами рожи.

2. Предлагаемый метод терапии позволяет предупредить развитие местных гнойных осложнений, снизить количество рецидивов заболевания, что приводит к сокращению частоты обращения пациентов за медицинской помощью.

3. Рекомендуемый способ терапии экономически выгоден в связи с сокращением сроков пребывания больных в стационаре.

Реализация результатов работы. Разработанные в диссертации новые методы диагностики и лечения рожи внедрены в лечебную работу ГУЗ ОКИБ г. Воронежа и ее консультативно-диагностический центр, кабинеты инфекционных заболеваний поликлиник №7 и №8, учебный процесс на кафедре инфекционных болезней и инфекционных болезней ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко.

Заявка на изобретение № 2007139186 (042892) от 22.10.2007г «Способ оценки эффективности коррекции воспалительного процесса на фоне лечения больных с буллезными формами рожи» авторы Ю.Г. Притулина, В.В. Шенцова, И.В. Криворучко; решение о выдаче патента от 27.06.2008 г.

Заявка на изобретение № 20077123220 (025284) от 20.06.2007г. «Способ определения цитокинов в буллезном содержимом» авторы Ю.Г. Притулина, И.В. Криворучко, В.В. Шенцова; решение о выдаче патента от 07.10.2008 г.

Оформлено рационализаторское предложение № 6004 от 23.12.2005г. на «Метод лечения рожи».

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на научно - практической конференции молодых ученых ВГМА им H.H. Бурденко в 2005 г., посвященной современным направлениям теоретической и практической медицины, конференции, посвященной инновационным технологиям в медицине ВГМА в 2005 г., 1 Всероссийской конференции молодых ученых, организованной ВГМА им. H.H. Бурденко и КГМУ в 2007 г., на Всероссийской научной конференции молодых ученых г. Санкт — Петербурге в 2006 г., на научно - практической конференции, посвященной 75-летию Воронежской станции переливания крови в 2007 г.

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 12 печатных работах, из них 9 - в центральной печати, в издании, рекомендованном ВАК РФ - 1 статья.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 152 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего в себя 201 работу отечественных и зарубежных авторов. Материалы диссертации проиллюстрированы 22 таблицами, 44 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. У больных с первичной рожей установлено угнетение Т - звена иммунной системы, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов. При рецидивирующей роже наблюдается угнетение всех трех звеньев иммунной системы: Т - клеточного звена, гуморального звена и фагоцитарной активности нейтрофилов.

2. Традиционная терапия у больных с буллезными формами рожи обусловливает тенденцию к нормализации лабораторных показателей с сохранением недостаточности основных звеньев иммунной системы и обратное развитие клинических симптомов заболевания в более длительные сроки.

3. При использовании лазерного излучения в красном и инфракрасном диапазоне у больных рожей отмечено более быстрое исчезновение отека, гиперемии, регионарного лимфаденита, буллезных элементов, но по иммунологической эффективности оно уступает внутрисосудиетой озонотерапии.

4. В результате проведенного исследования установлена эффективность внутрисосудистой озонотерапии у больных с буллезными формами рожи, по сравнению с традиционным лечением и лазеротерапией, что характеризовалось более быстрым снижением симптомов интоксикации, нормализацией температуры тела и иммунологических показателей.

5. Впервые в буллезном содержимом определена концентрация ФНО-а, ИЛ-1(3 и ИЛ-10. У больных с буллезными формами рожи выявлено повышение в буллезном содержимом уровня провоспалительных (ФИО-ос, ИЛ-1(3) и противовоспалительных (ИЛ-10) цитокинов, что имеет прогностическое значение в оценке течения болезни и эффективности проводимой терапии.

6. Использование внутрисосудистой озонотерапии, низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии рожи приводит к снижению показателей ФНО-а и ИЛ-1 (3 на фоне повышения уровня ИЛ-10. В большей степени эта закономерность характеризует эффективность совместного использования озонотерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения на фоне общепринятого лечения.

7. Совместное применение внутрисосудистой озонотерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения у больных рожей оказывает положительное влияние на иммунную систему, что проявляется активацией всех трех звеньев иммунитета, нормализацией показателей цитокинов и более быстрым регрессом инфекционно-токсического синдрома и локальной симптоматики. Позволяет достоверно сократить пребывания больных в стационаре, заметно снизить вероятность развития рецидивов, предупредить развитие местных гнойных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном обследовании больных с буллезными формами рожи для улучшения диагностики заболевания и оценки эффективности проводимой терапии рекомендуется определять уровень цитокинов в буллах.

2. Применение внутрисосудистой озонотерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии рожи дает наиболее выраженный клинико-иммунологический эффект, что обосновывает возможность их широкого использования при лечении буллезных форм рожи в сочетании с традиционной терапией. Рекомендуем использовать следующие схемы лечения:

1) внутрисосудистую озонотерапию рекомендуем проводить путем внутривенного введения 400 мл 0,9%-го раствора хлорида натрия, предварительно насыщенного озоно - кислородной смесью в концентрации озона 60 мг/л. Сеансы рекомендуем проводить один раз в день, ежедневно, в течение 5 дней. Озонированный раствор готовить непосредственно перед инфузией.

2) низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона с длиной волны 0,89 мкм проводить посредством облучения регионарных лимфатических узлов, местно на воспалительный очаг и на магистральный сосудистый пучок, по контактной, сканирующей методике, мощность излучения в импульсе 10 Вт, частота следования импульсов в острой стадии заболевания 1500 Гц — 5 процедур, затем с переходом на 80 Гц - 5 процедур, экспозиция в зависимости от локализации процесса, не превышая общее время 12 минут, курс лечения - 10 процедур. Местное воздействие при наличии булл, мокнущих эрозивных поверхностей проводить лазерным излучением красного диапазона с длиной волны 0,63 мкм, мощностью 8 мВт (ППМ л

0,2-2 мВт/см), дистанционно, что способствует более быстрой эпителизации. Красное излучение использовать до появления грануляций.