Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Комплексное лечение ран мягких тканей лица

На правах рукописи

ВАРГАНОВА ЛАРИСА АРКАДЬЕВНА

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА

14.00.21 -стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ижевская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Дерябин Евгений Иосифович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кислых Фаина Ильинична кандидат медицинских наук, доцент Фролова Вера Вольфовна

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится июня 2005 г. I /О : о в на

заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ" (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ" (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан » 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Л.Е. Леонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Лече ние ран челюстно-лицевой области до настоящего времени остается актуальной проблемой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Лицо наиболее активно подвергается воздействию внешних факторов, в том числе и травматических. Больные с ранами мягких тканей лица составляют основную часть экстренной патологии в приемных отделениях челюстно-лицевой хирургии, что занимает по данным различных авторов 60 -82 % от числа больных, нуждающихся в экстренной помощи челюстно-лицевых хирургов. Основную массу таких больных (до 60-82 %) (Р.И. Квасной, 1980; А.А. Лимберг, 1995; А.С. Зиновьев, 1999; А.В. Лукьяненко, 2003; М. Richardson, 2004) составляют мужчины наиболее трудоспособного возраста от 20 до 50 лет.

После оказания экстренной хирургической помощи дальнейшее лечение большинства пациентов осуществляется в условиях поликлиники. В госпитализации нуждается не более 13 % обратившихся, это больные с обширными ранами мягких тканей, сопутствующими повреждениями органов ротовой полости, костей лицевого скелета, сочетанной травмой.

Традиционным методом лечения «чистых» ран в области лица является экстренная первичная хирургическая обработка (ПХО), завершающаяся в большинстве случаев наложением первичного шва (А.С. Зиновьев, 1999; В.А. Головнев, 2000; Е.Н. Базанова, 2004). До настоящего времени в качестве шовного материала для наложения швов на кожные раны лица и шеи широко используется полиамидная нить различных диаметров, хорошо зарекомендовавшая себя, но не лишенная недостатков (В.М. Буянов, 1993; В.Н. Егиев, 1999). Множество существующих атравматичных шовных материалов высокого качества российского и зарубежного производства по прежнему остаются недоступными широкому кругу лечебных учреждений в силу их высокой номинальной стоимости (И.В. Слепцов, 2000; Г.М. Семенов, 2001).

Наиболее распространенным в настоящее время методом ликвидации травматического отека в области раны является метод осмотерапии 10 % раствором натрия хлорида, хотя в некоторых случаях его применение

недостаточно обоснованно (Т.П. Вуив, 1972). В литературе имеются сведения о применении в лечении ран мягких тканей анодно-активированных жидкостей - анолитов (В.А. Девятое, 2002; А.Ю. Овечкин, 2003).

В послеоперационном периоде физиотерапевтические мероприятия назначаются больным с ранами мягких тканей лица, как правило, при угрозе развития послеоперационных осложнений или при их возникновении (В .А. Бушмелев, 1990; В.А. Головнев, 2000; В.А. Девятое, 2002; Е.Н. Базанова, 2004; М. Flanagan, 2003; J. Cameron, 2004). Вместе с тем, в литературе описаны хорошие терапевтические результаты при использовании в лечении ран низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) (ЛИ. Толстых, 1991; В.И. Козлов, 1993; O.K. Скобелкин, 1997; СВ. Москвин, 2000; Е.В. Литвинова, 2003; N. Heraschu, 2005) и полихроматического поляризованного света (Т.П. Тетерина, 1998; Л.И. Герасимова, 2000; Б.А. Парамонов и соавт., 2000). В то же время, эти методики применяются, в основном, в лечении гнойных ран (М.Т. Александров, 1981; В.М. Аисиенко, 1991; В.И. Козлов, 1993; Т.К. Мадрахимов, 1994).

В связи с этим, разработка и внедрение более эффективных методов лечения ран мягких тканей лица является актуальной проблемой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Цель исследования — повышение эффективности лечения больных с ранами мягких тканей лица путем применения разработанного комплекса лечебных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить в экспериментальных условиях влияние некогерентного инфракрасного излучения на длительность и интенсивность травматического воспаления в ране, на сроки полной эпителизации раны и сравнить реакцию кожи животных на имплантацию полиамидной нити, фторэста и нихромовой мононити.

2. Изучить поверхностную температуру кожных покровов в топографо-анатомических областях лица и шеи у практически здоровых людей, динамику локальной температуры в области раны, динамику нарушений и последующего восстановления процессов микроциркуляции в зоне травматического воспаления.

3. Исследовать влияние минеральной воды «Биола» и некогерентного инфракрасного излучения, применяемых местно в области раны, на интенсивность и длительность травматического воспаления, сроки эпителизации у больных с ранами челюстно-лицевой области.

4. Разработать комплекс лечебных мероприятий, направленный на повышение эффективности лечения больных с ранами мягких тканей лица и предупреждение послеоперационных осложнений.

5. Сопоставить результаты лечения больных с ранами мягких тканей лица традиционными методами и предложенным комплексом лечебных мероприятий.

Научная новизна.

1. Впервые изучена эффективность нихромовой мононити как шовного материала для наложения кожных швов на раны лица.

2. Впервые изучена динамика кожной температуры в области раны при повреждениях мягких тканей лица.

3. Впервые изучены результаты лечения ран лица с применением минеральной воды «Биола».

4. Впервые исследована эффективность разработанного комплекса лечебных мероприятий у больных с ранами мягких тканей лица.

Практическое значение результатов работы.

1. Комплексное применение минеральной воды «Биола» и некогерентного инфракрасного излучения позволило оптимизировать процесс заживления ран мягких тканей лица.

2. Использование локальной электротермометрии и инфракрасной допплеровской флоуметрии позволяет оценить динамику травматического воспаления и микроциркуляторных процессов в области раны.

3. Нихромовая мононить, обладая хорошими манипуляционными свойствами, и вызывая в тканях минимальную клеточную реакцию, позволила применять ее в качестве альтернативы полиамидной нити при наложении швов на кожные раны лица.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нихромовая мононить может служить альтернативой полиамидной нити при наложении швов на кожные раны лица.

б

2. Минеральная вода «Биола» обладает противовоспалительным эффектом при ее местном применении на область раны.

3. Комплексное использование минеральной воды «Биола» и некогерентного инфракрасного излучения позволяет повысить эффективность лечения больных с ранами мягких тканей лица.

Реализация и внедрение результатов работы. Методика комплексного лечения ран мягких тканей лица внедрена в практику: в хирургическом отделении, отделении челюстно-лицевой хирургии, поликлинике ГУЗ «1 РКБ» МЗ УР; в ООО «Пластика» г. Ижевска; в хирургическом отделении ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» МЗ Омской области; в учебный процесс на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Ижевской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на: Первой Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии, методы лечения и профилактика стоматологических заболеваний» (г. Москва, 2003 г.); IV Конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием «Пластическая хирургия и эстетическая дерматология» (г. Ярославль, 2003 г.); Российском научном «Стоматологическом форуме 2003» (г. Москва, 2003 г.); Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (г. Санкт-Петербург, 2003 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (г. Москва, 2003 г.); IX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (г. Санкт-Петербург, 2004 р.); Международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» (г. Москва, 2004 г.); Российской научно-практической конференции с международным участием «Роль клинической микробиологии в профилактике внутрибольничных инфекций» (г. Москва, 2004 г.); межкафедральном совещании сотрудников кафедр стоматологического профиля ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ (г. Ижевск, 2005 г.); заседании межкафедральной проблемной комиссии стоматологического факультета ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ (г.

Ижевск, 2005 г.); межкафедральном Ученом совете стоматологического факультета ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» МЗ РФ (г. Пермь, 2005 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, получено удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста, содержит 51 таблицу и 40 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Указатель литературы включает в себя 196 отечественных и 111 зарубежных источника.

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ИГМА - заведующий кафедрой, д.м.н., профессор Е.И. Дерябин, на базе отделения челюстно-лицевой хирургии ГУЗ «1 РКБ» МЗ УР г. Ижевска - гл. врач Н.М. Повышев, заведующий отделением ЧЛХ - к.м.н., А.Ю. Мальцев; на кафедре гистологии и эмбриологии с курсом цитологии ИГМА - заведующая кафедрой, д.м.н., профессор Г.В. Шумихина; на базе ЦНИЛ ИГМА, заведующая - к.м.н. М.В. Корепанова.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика объекта исследования. Для

экспериментальной части работы было отобрано 24 здоровых половозрелых самцов кроликов. Животным под местной анестезией наносились линейные кожные раны длиной 4 см. по 3 на каждой боковой поверхности живота. Затем на раны последовательно накладывались узловые швы полиамидной нитью, нихромовой проволокой и фторэстом. Все животные были разделены на 2 группы - основную и группу сравнения по 12 животных в каждой. В пределах основной группы были выделены подгруппа № 1 и подгруппа № 2. В послеоперационном периоде животным основной группы проводилось облучение послеоперационных ран на правой боковой поверхности живота аппаратом некогерентной инфракрасной терапии (НИКТ) по бесконтактной методике ежедневно в одно и то же время в течение первых пяти суток послеоперационного периода, начиная с 1-го дня (подгруппа № 1). Каждая

рана облучалась отдельно. Левая боковая поверхность живота у животных основной группы не облучалась (подгруппа № 2). В группе сравнения, облучение ран не проводили. В сроках 1, 3, 6, 12, 24 и 30 суток производили иссечение образовавшихся кожных рубцов (после предварительного удаления швов), либо краев раны с прилежащей кожей с последующим изготовлением гистологических препаратов.

В клинической части работы представлены результаты лечения 120 больных с механическими повреждениями мягких тканей лица различного происхождения, находившихся на амбулаторном лечении в поликлинике и стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии 1 Республиканской клинической больницы МЗ УР с 2002 по 2004 годы. Все пациенты были разделены на две группы - основную и группу сравнения (таблица 1).

Таблица 1

Комплекс лечебных мероприятий, проведенный в основной группе и группе сравнения

Группы наблюдения Комплекс лечебных мероприятий

Основная Подгруппа № Шовный материал Облучение раны Смачивающий раствор для повязок

1 Нихромовая мононить Не проводилось 10% раствор N С1

2 Полиамидная нить Не проводилось Минеральная вода «Биола»

3 Полиамидная нить Некогерентная инфракрасная терапия 10% раствор ШС1

4 Нихромовая мононить Некогерентная инфракрасная терапия Минеральная вода «Биола»

Сравнения Полиамидная нить Не проводилось 10% раствор ШС1

Основную группу составили 65 больных. Данная группа была разделена на четыре подгруппы: подгруппу № 1 составили 15 человек, подгруппу № 2 -17 пациентов, подгруппу № 3 - 16 и подгруппу № 4 - 17 человек. Комплекс проводимых лечебных мероприятий у пациентов основной группы и группы сравнения представлен в таблице 1.

В основной группе было 47 мужчин и 18 женщин. В группе сравнения 39 мужчин и 16 женщин. Возраст больных колебался от 17 до 82 лет. Средний возраст пациентов составил 34,52+2,49 лет.

В основной группе у 15 пациентов подгруппы № 1 и у 17 пациентов подгруппы № 4 кожный шов выполнен стерильной нихромовой проволочной мононитью диаметром 0,2 мм. (метрический размер 2, условный номер ШР ХХ113/0). На кожную рану накладывались узловые швы с использованием общепринятого хирургического инструментария. Расстояние между наложенными швами и расстояние от края кожной раны до места вкола иглы не превышали 0,8 см. и 0,4 см. соответственно. Нихромовую нить при наложении шва фиксировали путем последовательного формирования двух петель и двух полуузлов с образованием простой первой петли. Концы нити срезали на высоте 0,3-0,5 см. от поверхности раны в зависимости от локализации повреждения.

В подгруппах № 3 и № 4 основной группы в послеоперационном периоде проводили облучение ран аппаратом некогерентной инфракрасной терапии (НИКТ). Облучение раны производилось по бесконтактной методике с расстояния 2 см. от поверхности кожи путем передвижения излучателя вдоль кожной раны. Параметры применяемого излучения следующие: Режим излучения-импульсно-модулированный; импульсная мощность излучения — 10 мВт; длина волны - 890 нм; форма модуляций - прямоугольная; частота импульсов - 1500 Гц; частота пачек импульсов - 15 Гц; разовая доза облучения - 15,3 Дж/см2; экспозиция - 5 минут; суммарная доза 76,5 - 107,1 Дж/см2. Облучение ран аппаратом НИКТ проводилось ежедневно в одно и то же время после проведения перевязки, локальной электротермометрии (ЭТМ) и инфракрасной допплерографии области послеоперационной раны в течение первых 7 суток послеоперационного периода.

У 17 пациентов подгруппы № 2 и 17 пациентов, составивших подгруппу № 4 основной группы, в послеоперационном периоде в качестве повязочного материала были применены стерильные ватно-марлевые повязки, пропитанные минеральной водой «Биола», которые смачивались данным раствором непосредственно перед наложением на рану. Повязки фиксировали на ране в течение 24 часов, после чего производили их замену в

ходе очередной перевязки. Повязки с минеральной водой «Биола» накладывались на раны максимально течение первых пяти суток послеоперационного периода до ликвидации травматического отека мягких тканей в области раны.

Методы исследования. Всем пациентам, составившим основную группу и группу сравнения, при поступлении выполнен первичный комплекс диагностических мероприятий. Он включал в себя: измерение температуры тела, проведение полного анализа крови: подсчета общего числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, общего количества эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина, гематокрита, скорости оседания эритроцитов, измерения времени свертывания и кровотечения традиционным «ручным» способом; измерение артериального давления, локальную ЭТМ кожных покровов в области повреждения и на симметричном участке здоровой стороны аппаратом ТПЭМ-1 и инфракрасную допилерографию аппаратом «ПАРИС».

В послеоперационном периоде всем больным, находившимся на амбулаторном и стационарном лечении, ежедневно проводился следующий комплекс лечебно-диагностических мероприятий: перевязки, включающие антисептическую обработку раны и наложение повязки с осмотически активным раствором; локальную ЭТМ кожи в области раны и на симметричном участке здоровой стороны; инфракрасную допплерографию области послеоперационной раны; измерение ширины зоны гиперемии в области послеоперационной раны; оценку степени эпителизации послеоперационной раны (проводили не ранее 4 суток послеоперационного периода). Полный анализ крови повторяли на , 3, 6, 9 сутки послеоперационного периода.

Статистическую обработку цифрового материала результатов исследований проводили с помощью PC «AMD Athlon 1800», PC «Excell», MS-DOS «Statist» по общепринятым методам с использованием критерия Стьюдента (В.М. Зайцев, 2003).

Результаты исследований и их обсуждение. В условиях эксперимента установлено, что наиболее реагирующей в отношении имплантированного шовного материала клеточной популяцией являются лимфоциты, участвующие также и в формировании нейтрофильно - лимфоцитарных

инфильтратов. Имплантация нихромовой мононити вызывает в тканях кожи кролика минимальную, достоверно подтвержденную, клеточную реакцию со стороны лимфоцитов и нейтрофильно - лимфоцитарных инфильтратов в исследуемые сроки, в отличие от фторэстовой и полиамидной нитей. Реакция со стороны гигантских клеток инородных тел и тучных клеток максимально выражена при имплантации фторэста, вместе с тем реакция данных клеточных элементов на имплантацию нихромовой мононити и полиамидной нити сопоставима, но значительно менее интенсивна, чем при имплантации фторэста.

При анализе клинических данных выявлены следующие закономерности:

При исследовании динамики локальной температуры в области раны обнаружено, что в течение раневого процесса можно выделить 2 фазы: фазу повышения локальной температуры и фазу понижения (рис. 1).

Длительность каждой из фаз при нормальном течении раневого процесса составляет 4-7 суток. Продолжительность фаз зависит от интенсивности протекающих в ране воспалительных процессов. На 10 сутки, при отсутствии осложнений, локальная температура приближена к среднему

значению для неповрежденной кожи данной топографо-анатомической области.

При изучении динамики нарушений микроциркуляции в области раны установлено, что наличие на допплерограммах дигностических признаков № 2 (рис. 3) и №5 (рис. 6) является показателем нарушения микроциркуляции в области послеоперационных ран. Наиболее выраженные нарушения локального кровотока отмечаются в ране сразу после травмы, а также на 1-3 сутки послеоперационного периода, так как именно в эти сроки с наибольшей частотой встречаются все 5 диагностических признаков. С наибольшим постоянством и с максимальной частотой на допплерограммах-встречается диагностический признак № 3 (рис. 4), который сохраняется в некоторых случаях и после клинического выздоровления, из чего следует, что указанный признак при изолированном его учете дает наилучший результат при определении нарушений микроциркуляции в ране. Признаки № 1 (рис. 2) и № 4 (рис. 5) являются самыми лабильными и не могут быть использованы при изолированном их учете для диагностики нарушений локального кровотока в области раны.

Результаты, полученные при использовании нихромовой проволочной мононити в качестве шовного материала. При сравнении данных

локальной температуры в области раны и на симметричном участке здоровой стороны, а также показателей ширины зоны гиперемии, полученных в группе сравнения и подгруппе № 1 основной группы, достоверной разницы средних не обнаружено на протяжении всего периода наблюдения. Сопоставлены результаты инфракрасной допплерографии области послеоперационной раны в группе сравнения и подгруппе № 1 основной группы. Значимых различий в динамике диагностических признаков, как в количественном, так и в качественном отношении не обнаружено.

Местное воздействие на рану минеральной воды «Биола» проявляется следующими закономерностями. При изучении влияния минеральной воды «Биола» на процессы травматического воспаления в ране и сроки ее эпителизации выявлено, что местное применение данного раствора первично вызывает некоторую интенсификацию воспалительного процесса, с последующим его завершением в более короткие сроки. Это подтверждается достоверным повышением локальной температуры в области раны на 3-5 сутки послеоперационного периода (Р<0,01) (рис. 8) с последующим достоверным ее снижением на протяжении 7-9 суток (Р<0,01), достоверным уменьшением ширины зоны гиперемии на протяжении 5-7 суток (Р<0,01) (рис. 9).

Рис. 8. Динамика локальной температуры кожи в области послеоперационной раны и на симметричном участке противоположной стороны у больных подгруппы № 2 основной группы

Динамика ширины зоны гиперемии

■ фуппа сращения И подгруппа №1

□ подгруппа №2

■ подфулла N»3 О подгруппа Ыя4

1 2 3 4 6 6 7 Сулеи послеоперационного периода

Рис. 9. Динамика ширины зоны гиперемии у пациентов группы сравнения и подгрупп № 1, № 2, № 3 и № 4 основной группы

Результаты инфракрасной допплерографии подтверждают выводы о том, что минеральная вода «Биола» при -местном применении способствует восстановлению микроциркуляции в области раны в более ранние сроки.

Выше сказанное объясняет уменьшение частоты встречаемости всех диагностических признаков на допплерограммах больных подгруппы № 2 основной группы относительно пациентов группы сравнения. Количество одновременно встречающихся диагностических признаков у одного пациента в подгруппе № 2 основной группы составляет: 3 признака присутствуют на допплерограммах с 0 по 6 сутки послеоперационного периода; 4 признака - с О по 4 сутки; и 5 признаков - с 0 по 3 сутки. В группе сравнения по 3 диагностических признака обнаруживается в течение 0-10 суток послеоперационного периода, 4 признака — в течение 0-5 суток и 5 признаков - в течение 0-4 суток. Выше перечисленное свидетельствует о более глубоком нарушении процессов микроциркуляции в группе сравнения относительно пациентов подгруппы № 2 основной группы, у которых в послеоперационном периоде на область раны накладывались повязки, смоченные минеральной водой «Биола».

Полная эпителизация раны наступила у 29,4 % больных подгруппы № 2 на 7 сутки, против 12,7 % в группе сравнения. На 8 сутки раны эпителизировались у 47,1 % пациентов подгруппы № 2, а в группе сравнения

- у 38,2 %. Полная эпителизация раны на 9 сутки отмечена у 82,4 % больных в подгруппе № 2 и у 71,0 % - в группе сравнения. На 10 сутки в подгруппе № 2 раны эпителизировались у 94,1 % пациентов против 83,6 % в группе сравнения. Кроме того, у 9,1 % больных группы сравнения развились послеоперационные осложнения, в то время как в подгруппе № 2 основной группы таковые отсутствовали.

Травматический отек в области раны в подгруппе № 2 основной группы исчезал на 3,5±О,3 сутки, тогда как в группе сравнения его отсутствие обнаруживалось на 4,2+0,3 сутки, что указывает на противоотечное действие воды «Биола». Выявлен также косвенный анальгезирующий эффект воды «Биола», который реализуется за счет уменьшения травматического отека мягких тканей в области раны и уменьшения интенсивности воспалительных реакций.

Влияние некогерентного инфракрасного излучения. В процессе изучения действия некогерентного инфракрасного излучения установлено, что данное излучение, применяемое местно на область послеоперационной раны в разовой дозе 15,3 Дж/см2, оказывает интенсифицирующее влияние на течение воспалительного процесса в области раны на начальном этапе, что достоверно проявляется более интенсивным нарастанием локальной температуры и соответствующим укорочением фазы повышения локальной температуры до 4 суток (Р<0,01). В последующем, происходит укорочение фазы снижения локальной температуры до нормальных средних значений, определенных для неповрежденной кожи лица, за счет более интенсивного ежесуточного уменьшения указанной величины в течение 4-8 суток послеоперационного периода, в результате чего локальная температура в области раны достигает среднего значения для неповрежденной кожи на 8 сутки послеоперационного периода, чего не наблюдается в группе сравнения (Р<0,01) (рис. 10). В течение 4-7 суток послеоперационного периода ширина зоны гиперемии в области раны в подгруппах № 3 и № 4 основной группы достоверно меньше (рис. 9), чем в группе сравнения (Р<0,01). Указанное обстоятельство обусловлено стиханием воспалительных реакций в области раны, что совпадает по срокам с фазой понижения локальной температуры в подгруппах № 3 и № 4 основной группы (рис. 1).

При сравнительном анализе допплерограмм выявлено, что под воздействием некогерентного инфракрасного излучения степень нарушений микроциркуляции в области раны менее выражена, и восстановление локального кровотока до нормальных показателей происходит в более ранние сроки, чем в группе сравнения. О глубине нарушений микроциркуляторных процессов в области раны можно судить по количеству одновременно встречающихся диагностических признаков у одного больного. Так, в группе сравнения на 5 сутки послеоперационного периода количество одновременно встречающихся на допплерограмме у одного больного диагностических признаков - не менее 2 и не более 4, у 52,7 % больных обнаруживается одновременное присутствие любых 3 диагностических признаков. В подгруппах № 3 и № 4 основной группы на 5 сутки количество одновременно встречающихся диагностических признаков не более 3 и не менее 1, в подгруппе № 3 56,2 % больных имеют по 2 диагностических признака, а в подгруппе № 4 - 76,5 % в указанные сроки. На 10 сутки послеоперационного периода в группе сравнения количество одновременно присутствующих на допплерограммах диагностических признаков не менее 1 и не более 3, 74,5 % больных имеют по 2 диагностических признака. В подгруппе № 3 в те же сроки на

допплерограммах обнаруживаются любые 1 или 2 диагностических признака и 68,8 % больных имеют по 1 диагностическому признаку, а у 25,0 % больных диагностические признаки отсутствуют. В подгруппе № 4 на 10 сутки 64,7 % пациентов имеют на допплерограммах по 1 диагностическому признаку, у 35,3 % больных данной группы диагностические признаки на допплерограммах отсутствуют.

Сопоставление сроков исчезновения травматического отека в области раны выявило, что в подгруппах № 3 и № 4 основной группы отек мягких тканей в области раны не определяется на 3,3±0Д сутки в подгруппе № 3 основной группы и на 3,1 ±0,2 сутки послеоперационного периода в подгруппе № 4 основной группы. Оба результата достоверно меньше, чем в группе сравнения и подгруппе № 1 основной группы - 4,2±0,3 суток и 4,1±0,5 суток соответственно (Р<0,01). Полученные данные свидетельствуют об опосредованном противоотечном действии НИКИ, обусловленном сокращением интенсивности и длительности травматического воспаления в ране. Кроме того, выявлен анальгезирующий эффект НИКИ, реализующийся за счет сокращения фаз травматического воспаления в ране и уменьшения его интенсивности.

Отмечено, что в подгруппах № 3 и № 4 основной группы полная эпителизация ран завершается в более ранние сроки, чем у больных группы сравнения. Так на 9 сутки полная эпителизация ран выявлена у 71,0 % больных группы сравнения, у 93,8 % больных подгруппы № 3 и у 100,0 % больных подгруппы № 4, а на 10 сутки в группе сравнения полная эпителизация ран обнаружена только у 83,6 % больных против 100,0 % в подгруппах № 3 и № 4. Послеоперационных осложнений у пациентов подгрупп № 3 и № 4 не было, в то время как в группе сравнения таковые развились у 9,1 % больных.

Результаты комплексного использования нихромоеой мононити, минеральной воды «Виола» и некогерентного инфракрасного излучения.

При комплексном применении нихромовой мононити, минеральной воды «Биола» и НИКИ в послеоперационном периоде выявлено потенцирование положительных эффектов, полученных при изолированном использовании указанных методов воздействия на рану. А именно: в

подгруппе № 4 основной группы процессы травматического воспаления в ране происходят более интенсивно на начальном этапе и завершаются в более короткие сроки.

В группе сравнения фаза повышения локальной температуры продолжается в течение 1-7 суток послеоперационного периода с достижением максимального значения на 7 сутки (Р<0,01). В подгруппе № 4 основной группы фаза повышения локальной температуры длится в течение 1-4 суток послеоперационного периода, максимальная температура в области раны выявлена на 4 сутки (Р<0,01). Наибольшее значение локальной температуры в области раны составляет в группе сравнения 35,01+0,27 °С, в подгруппе № 4 - 35,84+0,18 °С. Разница средних достоверна при Р<0,05. В подгруппе № 4 основной группы показатель локальной температуры в области раны достигает среднего значения для неповрежденной кожи лица на 8 сутки послеоперационного периода, в то время как в группе сравнения в данные сроки локальная температура в области раны выше среднего показателя для неповрежденной кожи лица (Р<0,01) (рис. 1).

Процессы восстановления микроциркуляции в области послеоперационной раны у больных подгруппы № 4 основной группы протекают более интенсивно и с большей положительной динамикой, чем у больных других исследуемых групп, о чем можно судить по количественной и качественной динамике диагностических признаков на допплерограммах пациентов данной группы.

Сроки полной эпителизации послеоперационной раны в подгруппе № 4 основной группы сократились до 9 суток при отсутствии в данной подгруппе послеоперационных осложнений. Кроме того, в подгруппе № 4 основной группы произошло достоверное сокращение сроков нетрудоспособности до 7,3+0,5 суток против 8,9+0,4 суток в группе сравнения (Р<0,01).

В течение 4-7 суток послеоперационного периода ширина зоны гиперемии в подгруппе № 4 достоверно меньше, чем в группе сравнения (Р<0,01) (рис. 9).

На допплерограммах пациентов подгруппы № 4 основной группы, снятых на 10 сутки послеоперационного периода отсутствуют диагностические признаки № 1 и № 4. В группе сравнения в те же сроки

встречаются все 5 диагностических признаков. На 10 сутки послеоперационного периода в подгруппе № 4 основной группы 64,7 % больных имеют на допплерограммах только 1 любой диагностический признак, а 35,3 % - не имеют диагностически значимых признаков. В группе сравнения в указанные сроки 7,2 % пациентов имеют по 3 диагностических признака, 74,5 % - по 2 признака и 18,3 % - !> 1 диагностическому признаку.

Полная эпителизация ран у больных группы сравнения составила 100,0 % на 9 сутки послеоперационного периода, в группе сравнения в те же сроки раны эпителизировались у 71,0 % больных, а на 10 сутки - у 83,6 %.

Послеоперационных осложнений у пациентов подгруппы № 4 не наблюдалось, в то время как в группе сравнения их частота составила 9,1 %.

Кроме того, в подгруппе № 4 основной группы произошло достоверное сокращение сроков нетрудоспособности до 7,3±0,5 суток против 8,9±0,4 суток в группе сравнения (Р<0,01), разница средних составила 1,6 дня.

У больных, составивших подгруппу № 4 показатели, отражающие состояние красной крови восстанавливаются до исходных значений на 6 сутки послеоперационного периода, а на 9 сутки превышают таковые. Максимальное количество лейкоцитов в крови отмечено на 3 сутки послеоперационного периода. Вышеуказанные изменения обусловлены системным воздействием некогерентного инфракрасного излучения, проявляющимся в стимуляции защитных и адаптационных реакций организма. Комплексное применение в качестве шовного материала нихромовой мононити, минеральной воды «Биола» и некогерентного инфракрасного излучения у больных подгруппы № 4 основной группы позволило получить наилучшие результаты среди исследуемых групп.

Таким образом, комплексное применение в лечении ран челюстно-лицевой области нихромовой мононити, местного применения минеральной воды «Биола» и некогерентного инфракрасного излучения позволяет сократить сроки травматического воспаления в области раны, предупредить развитие послеоперационных осложнений, добиться более ранней эпителизации раны, и, в конечном итоге сократить сроки нетрудоспособности пациентов с 8,9±0,4 до 7,3±0,5 дней, то есть на 1,6±0,1 дня.

ВЫВОДЫ

1. В условиях эксперимента установлено, что некогерентное инфракрасное излучение, применяемое локально в области послеоперационной раны, сокращает длительность и уменьшает интенсивность травматического воспаления, что достоверно определяется с 3 суток послеоперационного периода, сокращает сроки полной эпителизации послеоперационных ран у животных на 2 суток. Реакция тканей кожи кроликов на имплантацию нихромовой мононити минимальна, и сопоставима с реакцией на полиамидную нить.

2. Изучена поверхностная температура кожи в топографо-анатомических областях лица и шеи и определены ее средние значения для конкретных областей у практически здоровых людей. Минимальные значения температур выявлены в щечной и лобной областях, максимальные -в поднижнечелюстной области. Результаты исследований использованы для сравнительной оценки температурных реакций в зоне травматического воспаления и на неповрежденных симметричных участках кожных покровов лица. Выявлена динамика локальной температуры кожи в области раны, что позволило оценить длительность и интенсивность травматического воспаления. Проведен анализ динамики нарушений и последующего восстановления процессов микроциркуляции в области раны. Полученные данные применены для сравнительной оценки динамики восстановления микроциркуляции в исследуемых клинических группах.

3. Минеральная вода «Биола» и некогерентное инфракрасное излучение, применяемые местно в области раны, уменьшают интенсивность травматического воспаления, что определяется с 5 суток послеоперационного периода, сокращают продолжительность фазы понижения локальной температуры в области раны до 9 суток и способствуют ускорению эпителизации ран в среднем на 1,2±0,4 дня.

4. Разработан комплекс лечебных мероприятий, состоящий из наложения на кожные раны лица швов нихромовой мононитью, применения в послеоперационном периоде на область раны повязок, смоченных минеральной водой «Биола» и облучения ран некогерентным инфракрасным светом, позволивший сократить длительность и интенсивность

травматического воспаления в ране, ускорить сроки полной эпителизации раны, сократить сроки нетрудоспособности больных на 1,6±0,1 дня и предупредить развитие послеоперационных осложнений.

5. При сопоставлении результатов лечения больных группы сравнения и основной группы, выявлено, что наиболее благоприятно процесс заживления ран лица протекал у тех пациентов, у которых был применен разработанный комплекс лечебных мероприятий, состоящий из наложения на кожные раны швов нихромовой мононитью, местного применения в послеоперационном периоде на область раны повязок, смоченных минеральной воды «Биола» и некогерентного инфракрасного излучения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМНДАЦИИ

1. При выборе шовного материала для проведения первичной хирургической обработки кожных ран лица нихромовая мононить может успешно служить альтернативой полиамидной нити.

2. С целью оценки динамики воспалительного процесса в области раны целесообразно использовать локальную электротермометрию и инфракрасную допплеровскую флоуметрию.

3. Для лечения ран мягких тканей лица можно рекомендовать минеральную воду «Биола» для местного применения, что позволяет сократить сроки травматического отека в области раны, оптимизировать процесс эпителизации (удостоверение на рационализаторское предложение № 22.03. от 25.12.03, выданное ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ).

4. Взаимопотенцирующее действие минеральной воды «Биола» и некогерентного инфракрасного излучения на течение раневого процесса позволяет рекомендовать данную комбинацию методов как эффективную, обеспечивающую улучшение качества лечения больных с ранами мяпсих тканей лица.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Повязки с водой «Биола» при лечении больных с гнойными заболеваниями челюстно-лицевой области / Министерство образования РФ; Российский университет дружбы народов; Сообщество молодых врачей и организаторов здравоохранения // Материалы Первой Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии, методы лечения и профилактика стоматологических заболеваний», 27-29 марта 2003 г. - М., 2003. - С. 28-29.

2. Комплексное лечение ран мягких тканей лица // Тезисы докладов IV конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием «Пластическая хирургия и эстетическая дерматология», 8-11 июня 2003 г. -Ярославль, 2003. - С. 185-186.

3. Структура ранений мягких тканей лица по данным отделения челюстно-лицевой хирургии 1-ой РКБ за 2002 год // Труды Ижевской государственной медицинской академии. — Ижевск: «Экспертиза», 2003. - Т. 41.-С. 254-255.

4. Комплексное лечение ранений мягких тканей лица // Материалы Российского научного «Стоматологического форума 2003», 18-21 ноября 2003 г. - М.: ЦДХ, 2003. - С. 15.

5. Пути оптимизации заживления ран мягких тканей лица / соавт. Л. А. Варганова, Е. И. Дерябин // Материалы международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 26-28 мая 2003 г. - СПб., 2003. -С. 43.

6. Экспериментальное обоснование оптимизации заживления ран лица // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы -стоматологии», посвященный 120-летию со дня рождения А. И. Евдокимова. - М., 2003. - С. 21.

7. Гистологическое исследование реакции кожи на имплантацию отдельных шовных материалов в эксперименте//Сборник научных трудов «Новые технологии в профилактике и лечении заболеваний челюстно-лицевой области». - М.; Уфа, 2003. - С. 34-37.

8. Анализ микропрепаратов кожи кролика после введения различных шовных материалов // Материалы межрегиональной межвузовской научной студенческой конференции. - Ижевск; Пермь, 2004. - С. 76-77.

9. Применение нихромовой проволочной мононити при хирургической обработке ран мягких тканей лица // Сборник статей по материалам пятого конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», 20-21 мая 2004 г. - Томск, 2004. - С. 153.

10. Лечение ранений мягких тканей лица // Материалы IX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 25-27 мая 2004 г. - СПб., 2004. - С. 38-39.

11. Лазерное излучение в комплексном лечении ран лица: материалы Международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» / соавт. Л. А. Варганова, Е. И. Дерябин // Лазерная медицина. - Москва, 2004. - Т. 8., вып. З.-С. 19.

12. Чувствительность госпитальных штаммов стафилококка и кишечной палочки к воде разной структуры / соавт. Ю.В. Козьминых [и др.] // Тезисы докладов Российской научно-практической конференции с международным участием «Роль клинической микробиологии в профилактике внутрибольничных инфекций», 26-27 октября 2004 г. - М., 2004. - С. 54.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ лечения ран челюстно-лицевой области с применением воды «Биола» / удостоверение на рационализаторское предложение № 22.03. от 25.12.03, выданное ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия МЗ РФ», (соавт.: Л. А. Варганова, Е. И. Дерябин).

ВАРГАНОВА ЛАРИСА АРКАДЬЕВНА

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА

14.00.21 -стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 24.05.2005. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ № 869.

Типография ГОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.

tt ÍS.X-JTtl?,

' ■ -лтиениы:^ j

0 9ИЮЛ 2005 ^ ,

1335