Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Энтеросорбция в комплексном лечении беременных с гестозом

Дзокаева Юлия Майрамовна

ЭНТЕРОСОРБЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ

14.00.01 — «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва-2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Владимир Николаевич Серов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Амирхан Михайлович Торчинов доктор медицинских наук, профессор

Александр Идгезирович Давыдов

Ведущее учреждение: - Московский областной научный институт акушерства и гинекологии

Защита состоится «<7И7 2004г. ву_>час. на

заседании диссертационного Совета К.208.041.01. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ по адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д.4

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке МГМСУ (125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10А)

Автореферат разослан « _2004г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор М.М.Умаханова

Дзокаева Юлия Майрамовна

ЭНТЕРОСОРБЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва - 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Владимир Николаевич Серов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Амирхан Михайлович Торчинов доктор медицинских наук, профессор

Александр Идгезирович Давыдов

Ведущее учреждение: - Московский областной научный институт акушерства и гинекологии

Защита состоится «_»_2004г. в_час. на

заседании диссертационного Совета К.208.041.01. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ по адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д.4

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке МГМСУ (125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10А)

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор М.М.Умаханова

| СОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ ^ I БИБЛИОТЕКА |

! ¿ЗДЭДЦ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гестозы относятся к наиболее распространенным осложнениям беременности. Сложности патогенеза, недостаточная эффективность лечебно-профилактических мероприятий делают эту проблему одной из наиболее актуальных в современном акушерстве.

Несмотря на установление, особенно в последние годы, многофакторных этиологических и патофизиологических механизмов, обусловливающих тяжесть гестоза, историческое название болезни - токсикоз беременных, по-прежнему сохраняет свою актуальность, так как во многом отражает суть клинического и патогенетического значения эндогенной: интоксикации в развитии этой патологии у беременных женщин.

По современным представлениям основными причинами нарушения у беременных с гестозом всех видов обмена и развития метаболических расстройств с избыточным образованием эндогенных токсинов являются генерализованный сосудистый спазм, повышенная проницаемость сосудов, микроциркуляторные расстройства и тесно связанная с ними функциональная недостаточность печени, почек, других органов и систем.

Ишемия и повреждения слизистых оболочек приводят к нарушению биоценоза и снижению барьерных функций кишечного и мочеполового тракта. Тем самым., создаются благоприятные условия для поступления в системный кровоток избыточного количества токсинов аутофлоры, что может способствовать нарастанию уровня интоксикации и тяжести гестоза.

В результате указанных причин при гестозе развивается патологическая эндотоксинемия. Эндотоксин взаимодействует с эффекторными клетками и гуморальными системами организма, что приводит к дополнительному поступлению в кровь значительного количества биологически активных веществ (оротанин, гистамин, кинины и др.) с развитием характерных для гестоза патофизиологических эффектов - гипоксия, снижение в клетках окислительно-восстановительных

процессов, нарушение регуляции антителообразования и обмена, повышение уровня молекул средней массы (МСМ).

Таким образом, в условиях эндотоксиновой агрессии, происходит утяжеление течения гестоза, что обосновывает необходимость проведения лечебных мероприятий, направленных как на ограничение поступления эндотоксина и МСМ в системный кровоток, так и выведение их из организма.

Использование в этих целях экстракорпоральных методов детоксикации ограничено их сложностью и возможностью развития, осложнений, а также частыми противопоказаниями в интересах здоровья матери и плода. Имеют значение доступность и экономические аспекты их применения при гестозах.

В этой связи, особую актуальность имеют неинвазионные методы детоксикации, которые не имеют противопоказаний и могут широко использоваться в клинической практике. К ним относятся энтеросорбция, а также лечебные процедуры, направленные на нормализацию микробиоценоза и элиминации токсинов, что должно способствовать снижению уровня эндогенной интоксикации и коррекции иммунных нарушений.

Эффективность их применения и влияние на эндотоксикоз при гестозах изучены недостаточно, особенно в аспекте купирования возможных патофизиологических эффектов эндотоксина, что и определило цель и задачи настоящих исследований.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения гестозов беременных путем включения в комплексную терапию энтеросорбции.

Для достижения цели работы были поставлены

задачи:

1.Изучить уровень эндогенной интоксикации у беременных с гестозом по концентрации эндотоксина и молекул средней массы.

2.0пределить диагностическую значимость эндотоксинемии, молекул средней массы, напряженности антиэндотоксинового и антибактериального гуморального иммунитета в оценке эффективности лечения гестозов.

3.Установить клинико-лабораторные критерии, развития патологической эндотоксинемии у беременных с гестозом.

4.Исследовать влияние сорбционной терапии и гемосорбции на. динамику изучаемых показателей.

5.Оценить эффективность применения энтеросорбции в комплексном лечении гестозов.

Научная новизна.

Впервые проведен анализ выраженности эндогенной интоксикации при гестозах по уровню эндотоксина и молекул средней массы, показана взаимосвязь между их концентрациями в крови и тяжестью заболевания.

Впервые дана количественная оценка напряженности антиэндотоксинового и антибактериального гуморального иммунитета у беременных в зависимости от тяжести гестоза, разработаны диагностически прогностические критерии развития патологической эндотоксинемии.

Впервые установлено, что включение сорбционной терапии в программу комплексного лечения гестозов, приводит к снижению уровня системной эндотоксинемии и способствует восстановлению антиэндотоксинового и антибактериального гуморального иммунитета.

Практическая значимость.

Выявленные закономерности концентрации

эндотоксина и молекул средней массы в системном кровотоке, состояния антиэндотоксинового и антибактериального гуморального иммунитета у больных гестозом позволяют оценить выраженность эндогенной интоксикации, устанавливать доступными для клиники методами развитие

патологической эндотоксинемии и оценивать эффективность проводимого лечения.

В результате исследований доказана эффективность использования энтеросгеля per os в комплексном лечение беременных с гестозом.

Снижение уровня системной эндотоксинемии и восстановление систем антибактериальной' защиты на фоне применения энтеросорбента, снижает вероятность реализации патофизиологических эффектов эндотоксина у больных женщин, что в свою очередь способствует снижению нарушений реакций адаптации у новорожденных детей.

Положения, выносимые на защиту.

Эндогенная интоксикация при гестозе способствует избыточному поступлению эндотоксина в системный кровоток, нарушает его выделение из организма и ведет к истощению антиэндотоксинового иммунитета.

Проведение сорбции per os в дородовом и послеродовом периодах у беременных с гестозом является патогенетически обоснованным, приводит к снижению выраженности эндотоксинемии и восстановлению антиэндотоксинового и антибактериального гуморального иммунитета, что клинически проявляется положительной динамикой течения гестоза и реакций адаптации новорожденных и матерей.

Внедрение.

Тема диссертации входит в план исследований Московского государственного медико-стоматологического университета. Результаты выполненной работы внедрены в клиническую практику отделения патологии беременных родильного дома 15 ГКБ им. О.М.Филатова и используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФПДО МГМСУ, а также на лекциях и семинарах для врачей акушер-гинекологов.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практическом семинаре «Сорбционные технологии в акушерстве и гинекологии» (г. Москва, 2003г). Основные положения работы рассмотрены на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПДО МГМСУ (г.Москва, 2004г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, раздела, отражающего результаты, полученные в ходе выполнения данной работы; Главы с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 117 машинописных страницах, содержит 23таблицы и 8 рисунков. Библиография включает 89 отечественных и 92 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических групп и методы исследования.

Под наблюдением находилось 126 беременных с гестозом, которые, в зависимости от клинических проявлений болезни и программы лечения, были разделены на 5 групп.

В 1-ую группу были включены 22 женщины с легкими формами болезни, во 2-ую - 25 - с гестозом средней тяжести и в 3-ью - 26 - с тяжелыми формами заболевания.

В ходе наблюдения беременные получали по показаниям гипотензивную, кортикостероидную, антиагрегатную, антикоагулянтную, иммунокорреги-рующую и инфузионную терапию.

Четвертую группу составила 31 беременная с гестозом средней тяжести, в программу лечения которых была включена энтеросорбция.

В 5-ой группе у 22 женщин с аналогичной 4-ой группе степенью тяжести болезни, наряду с традиционным лечением, использовалась гемосорбция.

В контрольную группу вошли 19 соматически и гинекологически здоровых женщин с неосложненным течением беременности в возрасте от 18 до 32 лет.

Результаты определения в группе здоровых беременных концентрации эндотоксина, МСМ, антиэндотоксиновых и противомикробных антител использовали в качестве нормативных показателей.

Анализ репродуктивного анамнеза обследованных женщин показал, что по мере нарастания- тяжести гестоза повышаются (р > 0,05) число повторных беременностей и преждевременных родов, частота невынашивания, гестозов и операций Кесарево сечения при предыдущих беременностях, а также перинатальные потери.

В структуре гинекологических заболеваний преобладали (р > 0,05) воспалительные заболевания гениталий (ВЗГ), кольпит и эрозия шейки матки. Причем, встречаемость ВЗГ повышалась (р > 0,05) в связи с тяжестью гестоза.

При изучении экстрагенитальной патологии выявлено, что для тяжелых форм гестоза характерна более высокая частота (р > 0,05) инфекционных заболеваний, хронического тонзиллита и хронического пиелонефрита, а также патология гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта.

При тяжелых гестозах чаще (р <0,05), чем в 1-ой группе больных, наблюдалась по данным ультразвукового

обследования задержка развития плода от гестационного возраста на 2 и более недель (соответственно в 53,9% и 13,0% случаев) При среднетяжелых формах болезни задержка развития определялась у 7 (28,0%) беременных.

Среднее пребывание беременных 1-ой группы в стационаре составило 15,2 ±1,6 койко-дня, а беременных 2-ой и 3-ей групп соответственно 21,7 ± 3,4 и 23,5 + 3,9 койко-дней.

Среди осложнений беременности в обследованных группах чаще (р > 0,05) наблюдались ранний токсикоз (у 16,4% женщин), вегето-сосудистая дистония (13,7%), угроза прерывания беременности (8,0%) и ОРЗ (8,0%). Число их имело тенденцию к нарастанию по мере утяжеления гестоза. Острый пиелонефрит (3 случая) отмечен в I триместре у беременных со среднетяжелыми и тяжелыми формами болезни.

Роды наступили самопроизвольно у 30 (41,1%) больных с гестозом, были вызваны искусственно у 29 (39,7%) женщин и завершились операцийЛ кесарева сечения у 14 (19,2%) беременных.

Основными показаниями для родовызывания при среднетяжелых и тяжелых формах стали длительно текущий и тяжелый гестоз, а также критическое состояние плода. Преждевременные роды чаще (р>0,05) регистрировались у беременных с выраженным токсикозом (2-ая и 3-ья группы).

Беременным часто требовалось проведение оперативных пособий. В их структуре преобладали родостимуляция и родовызывание, а при тяжелых гестозах возрастало число операций кесарево сечения.

Осложнения в послеродовом периоде наблюдались у 25 (34,2%) родильниц и часто (53,8%) регистрировались у женщин, перенесших тяжелую форму гестоза. У беременных 1-ой и 2-ой групп их число составило 13,6% и 32,0%.

Таким образом, с нарастанием тяжести гестоза повышается частота осложнений течения беременности, родов и послеродового периода, увеличивается число случаев задержки внутриутробного развития плода, досрочного родоразрешения и оперативных вмешательств.

У 73 женщин с гестозом родилось 78 новорожденных, из них 76 живых, в т.ч. 3 двойни, и 2 мертвых. Умерли в раннем неонатальном периоде 3 ребенка. Родились доношенными 39 (51,3%) новорожденный, недоношенными - 36 (47,4%) и переношенными - 1 (1,3%). Мальчиков было 41 (52,6%), девочек - 37 (47,4%).

В зависимости от тяжести гестоза в анамнезе дети были разделены на 3 группы.

У матерей, перенесших тяжелые и среднетяжелые формы гестоза, дети чаще рождались недоношенными и в состоянии асфиксии. На сроке гестации менее 38 недель родились в 1-ой группе 4 (17,4%) ребенка, во 2-ой - 13 (48,2%) и в 3-ей - 21 (75,0%), а оценку по шкале Апгар менее 8 баллов имели соответственно 11 (47,8%), 21 (77,8%) и 22 (81,5%) новорожденных.

Неблагоприятные условия внутриутробного развития проявлялись в тяжести состояния детей при рождении, которая возрастала в группах в зависимости от выраженности токсикоза у женщин во время беременности.

Часто наблюдались у новорожденных от матерей с тяжелым гестозом и средней тяжести и реакции дезаптации, особенно иктеричность (соответственно у 63,% и 50,0%), свидетельствующая о функциональной недостаточности печени.

Проведенный анализ показал, что гестоз, особенно его тяжелые формы, приводит к неблагоприятным результатам для новорожденных как в родах, так и в периоде ранней неонатальной адаптации.

Для оценки нарушений у беременных и их детей исследовали уровни эндотоксина, МСМ, антиэндотоксиновых и антибактериальных антител.

Концентрацию эндотоксина в сыворотке крови определяли в гель-тромб тесте с использованием ЛАЛ реактива (Limulus Amebocyte Lysate test), согласно инструкции фирмы производителя (SIGMA, USA). В проведении анализа использовалась апирогенная стеклянная и разовая пластиковая посуда.

Концентрацию молекул средней массы в крови (МСМ) определяли экстракционно-спектрофотометрическим способом в модификации Н.И.Габриэлян с соавт., 1985.

Измерения проводили на спектрофотометре СФ-46 при длинах волн 254 нм и 280 нм, которые отражают соответственно элиминационную функцию гломерулярного аппарата и детоксицирующую свойства гепатоцитов. Концентрацию МСМ выражали в единицах экстинкции.

Концентрацию антиэндотоксиновых и антибактериальных антител в сыворотке крови устанавливали методом, иммуноферментного анализа (ИФА). В качестве антигена эндотоксина использовали гликолипид S.minnesota RE 595 (Sigma,USA), липополисахарид E.coli (Sigma, USA). В качестве антигенов Ps.aeruginosa, St.aureus и Candida albicans служили ультразвуковые дезинтеграты этих бактерий, подвергнутые ультрацентрифугированию и гельфильтрации (Зинкевич О.Д. и др., 1999). Анализ проводили на стандартном оборудовании и стандартных реактивах для иммуноферментного анализа.

Всем больным производились общеклинические анализы крови, мочи, биохимические анализы содержания, в крови мочевины, билирубина, электролитов, белка.

Лабораторные исследования- проводились при. поступлении, во время лечения и перед выпиской на базе клинической и биохимической лаборатории 15 ГКБ.

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики. Достоверность разницы средних величин устанавливали по параметрическому t-критерию Стьюдента с использованием пакета программ «Microsoft Excel» и статистической программы «Microcal Origin 4.1».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что на высоте клинических проявлений гестоза концентрация эндотоксина в системном кровотоке больных превышает контрольные значения и нарастает в зависимости от выраженности

токсикоза. Эта тенденция сохраняется на фоне лечения и в послеродовом периоде (Табл.1).

Таблица 1.

Гестоз Концентрация эндотоксина (иИ/мл)

долечения• на фоне лечения после родов

Легкий 0,25 ± 0,03 0,29 ± 0,03 0,12 ±0,01

(22) (21) (20)

Средней 1,19 ±0,13* 1,32 ±0,08* 1,24 ±0,12*

тяжести (25) (23) (21)

Тяжелый 3,12 ±0,31 2,11 ±0,24 1,54 ±0,2*

(26) (25) (21)

Контроль 0,084 + 0,03* 0,093 ± 0,08* 0,109 ±0,01

(20) (20) (19)

Примечание.* - р < 0,001 - к аналогичным показателям. При сопоставлении уровня эндотоксина с клиническими проявлениями гестоза и показателями гемограммы установлена корреляционная связь (р<0,05) между уровнем системной эндотоксинемии у больных 2-ой и 3-ей групп и балльной оценкой по шкале Виттелинга (г = 0,64), отечным (0,72) и гипертензивным синдромом (0,78), а также с повышением относительного количества (>70,3 ± 2,3%) нейтрофилов (0,29), снижением числа (< 254,8 ± 26,3) тромбоцитов (-0,28).

Аналогичные с эндотоксином изменения были выявлены и при оценке у беременных с гестозом уровня МСМ, которая проводилась при длине волны спектрофотометра 254 и 280 нм. Одновременное использование двух волн позволяет оценивать во взаимосвязи функциональное состояние элиминационно-детоксицирующих систем организма в зависимости от тяжести заболевания, выраженности эндотоксикоза и проводимой терапии.

Из представленных в таблице 2 материалов, видно повышение уровня МСМ с нарастанием тяжести гестоза.

Таблица 2.

Концентрация молекул средней массы (МСМ) у беременных с гестозом (М±т)_

Гестоз

Концентрация МСМ (в ед.экс.)

длина волны (нм)

254 280

1 2 3 1 2 3

Легкий 0,263+ 0,244± 0,236+ 0,315+ 0,301± 0,347+

0,013 0,008 0,011 0,013 0,009 0,012

(22) (21) (20) (22) (21) (20)

Средней 0,354± 0,348± 0,337±0, 0,416±0, 0,386+ 0,493±

тяжести 0,007 0,015 007 021 0,025 0,031

(25) (23) (21) (25) (23) (251

Тяжелый 0,405 ± 0,362+ 0,371+0, 0,521+0, 0,490+ 0,554±

0,008 0,012 011 027 0,025 0,023

(26) (25) (21) (26) (25) (21)

Контроль 0,215± 0,223 ± 0,237±0, 0,183+0, 0,162+ 0,176+

0,007 0,011 013 006 0,008 0,005

(20) (20) (19) (20) (20) (20)

Примечание. Здесь и в других таблицах: 1 - до лечения; 2 - на фоне лечения; 3 - после родов; * - р<0,05 - к аналогичным показателям; ** - р< 0,05 - к контролю.

Анализ состояния антиэндотоксинового гуморального иммунитета у беременных с гестозом (Табл.3) показал снижение уровня гликолипидных и эширихиозных антител, наиболее выраженное при тяжелой форме болезни, которое сохранялось на фоне лечения и в послеродовом периоде.

Таблица 3.

Концентрация антиэндотоксиновых антител у беременных.

Гестоз

Концентрация (мкг/мл)

ГЛП-антитела Е. СоН-антитела

1 12 3 112 3

Легкий' 5,9 ± 6,4+ 8,7**± 8,4+ 8,7+ 10,0

0,3 0,4** 0,7* 0,7 0,8 1,1** (20)

(22) (21) (20) (22) (21)

Средней тяжести 4,7+0,5 * (25) 5,2±0,4 (23) 5,8±0,4 (21) 5,5±0,5 (25) 6,7+ 0,6 (23) 8,4+ 1,3** (21)

Тяжелый 3,2+0,3 3,3±0,6 3,8±0,5 2,8+0,4 3,9±0,5 6,7+ 0,7* (21)

(26) (25) (21) (26) (25)

Контроль 7,8±0,6 (20) 8,5 ± 10,8± 11,6± 13,2+ 12,6

0,7 1,2 0,8 1,3 +1,2

(20) (19) (20) (20) (19)

Примечание. * -р <0,05 - к исходному уровню; ** - р > 0,05 -к контролю..

Свидетельствует о декомпенсации антиэндотоксинового иммунитета и динамика коэффициента соотношения гликолипидных и эшерихиозных антител, характеризующего сбалансированность иммунного ответа (Табл.4)

Таблица 4.

Показатель соотношения ГЛП и. E.Coli-антител у беременных с гестозом

Гестоз Показатель соотношения

при на фоне после родов

поступлении лечения

Легкий 0,70 ±0,03 0,74 + 0,06 0,87 ± 0,04*

Средней тяжести 0,86 ±0,04** 0,78 ± 0,03 0,69 ± 0,04**

Тяжелый 1,14 ±0,07** 0,85 ± 0,04 0,58 ± 0,02**

Контроль 0,67 ±0,02 0,76 ±0,03 0,86 ± 0,04*

Примечание. * - р <0,05 - к исходному уровню; ** - р > 0,05 -к контролю.

Оценка напряженности гуморального иммунитета выявила существенные различия в уровнях антител к условно-патогенной флоре у беременныхх с гестозом в зависимости от тяжести заболевания и времени обследования, а также видовой принадлежности микроорганизмов.

При легких формах гестоза колебания показателей антител были сопоставимы с контрольными значениями и характеризовались положительной динамикой. Уровень их к представителю грамотрицательной флоры (Ps. aeruginosa) был на фоне лечения выше, чем к St. aureus и Candida albicans. У беременных со среднетяжелыми формами гестоза исходная концентрация антител к Ps.aeruginosa была ниже контрольного показателя и восстанавливалась, наряду с повышением уровня антител к Candida albicans, в процессе лечения, тогда как при тяжелых гестозах их содержание оставалось пониженным и в послеродовом периоде. Кроме того, в данной группе беременных наблюдалось и уменьшение исходной концентрации антител к St. aureus.

Таким образом, с нарастанием тяжести гестоза первоначально снижается уровень антител к грамотрицательной флоре, далее - к грибам и в последнюю очередь - к представителю грамположительных микроорганизмов.

Установленная последовательность, прежде всего, свидетельствует о патогенетическом значении эндотоксинемии при гестозах и формировании на фоне интоксикации недостаточности гуморального антиэндотоксинового и противомикробного иммунитета, что подтверждается снижением уровня гликолипидных и эшерихиозных антител.

Проведенные исследования показали недостаточную эффективность дезинтоксикационной терапии при гестозах. У беременных, независимо от тяжести гестоза, концентрация эндотоксина и МСМ в системном кровотоке остается выше физиологических значений, а, по мере нарастания токсикоза, угнетаются и компенсаторные механизмы, что приводит к истощению антиэндотоксинового и противомикробного иммунитета. Все это определило поиск дополнительных

методов, направленных на снижение уровня интоксикации и восстановление нарушенных функций организма. Для снижения уровня эндогенной интоксикации у беременных с гестозом использовали сорбент «Энтеросгель» который назначили внутрь 3 раза по 1 столовой ложке в количестве 45 г/сутки в течение 10-14 дней на высоте токсикоза и в послеродовом периоде до выписки женщин из родильного дома.

Анализ влияния ГС и ЭС на уровень эндотоксинемии выявил различия в сроках и продолжительности их действия.

Концентрация эндотоксина снижалась сразу после проведения ГС и восстанавливалась в последующие дни, тогда как результативность ЭС, хотя и проявлялась на более отдаленных сроках, но сохранялась в течение всего курса лечения (Табл.6)

Таблица 6.

Концентрация эндотоксина у беременных с гестозом при применении энтеросорбции (ЭС) и гемосорбции (ГС)

Метод сорбции Концентрация эндотоксина (иИ/мл)

при поступлении на фоне лечения после родов

ЭС 1,25 + 0,011 (31) 1,23 + 0,09 (30) 0,75 ± 0,06* (30) 0,63 ±0,05* (28)

ГС 1,27 ±0,09 (22) 0,84 + 0,05* (22) 1,11 ± 0,07 (22) 1,17 ±0,08 (20)

Контроль 1,19 + 0,13 (25) 1,32 ±0,08 (23) 1,24 ±0,12 (21)

Примечание. * - р < 0,001 - к исходному уровню и к аналогичным показателям.

Аналогичная по сути динамика наблюдалась и при сравнении концентрации МСМ (Табл.7). Следует отметить выраженный, хотя и кратковременный детоксикационный эффект ГС в

отношении МСМ, определяемых при длине волны 280 нм, а также, сопоставимое с ЭС, снижение МСМ, тестируемых при 254 нм. В послеродовом периоде показатели ЭС, в отличии от значений при ГС, были ниже, чем в группе контроля.

Методы сорбции оказывали активное действие и на состояние гуморального антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета.

Таблица 7.

Концентрация молекул средней массы (МСМ) при длине волны 254 нм у беременных с гестозом при применении _энтеросорбции (ЭС) и гемосорбции (ГС)_

Метод Концентрация МСМ (ед.экс, 254 нм)

сорбции при на фоне лечения после

поступлении родов

ЭС 0,368 ±0,11 0,343 ± 0,311 ± 0,305±

(31) 0,09 (30) 0,012* (30) 0,008** (28)

ГС 0,362 ±0,012 0,326 ± 0,314 ± 0,321+

(22) 0,013* 0,011* 0,066

(22) (22) (20)

Контроль 0,354 ± 0,007 0,348 ±0,015 0,337±

(25) (23) 0,007

(21)

Примечание.* - р<0,001 - к исходному уровню;** р<0,05 - к контролю.

Таблица 8.

Концентрация молекул средней массы (МСМ) при длине волны 280 нм у беременных с гестозом при применении энтеросорбции (ЭС) и гемосорбции (ГС)

Метод сорбции

Концентрация МСМ (ед.экс, 280нм)

при поступлен ИИ на фоне лечения после родов

эс 0,438 ± 0,024 (31) 0,405 ± 0,019 (30) 0,326 ± 0,021* (30) 0,357 ± 0,017** (28)

ГС 0,427 ± 0,022 (22) 0,307 ± 0,026* (22) 0,361 ± 0,028 (22) 0,458± 0,023 (20)

Контроль 0,416 ± 0,021 (25) 0,386 + 0,025 (23) 0,493± 0,031 (21)

Примечание. * - р<0,05 - к исходному уровню; ** -р<0,05 - к аналогичным показателям.

Сравнительный анализ уровней ГЛП-антител и Е.СоИ-антител (Табл.9) выявил повышение их исходных показателей после проведения сорбционной терапии. На фоне ЭС положительная динамика ГЛП-антител характеризовалась стабильностью и проявлялась в послеродовом периоде более высокими, чем в контрольной группе, значениями.

Таблица 9.

Концентрация антиэндотоксиновых антител у беременных с гестозом при применении энтеросорбции (ЭС) и гемосорбции (ГС)

Метод сорбции

Концентрация (мкг/мл)

ГЛП-антитела

1 2 3 1 2 3

ЭС 4,6 ± 5,1 ± 5,7 ± 7,9 ± 5,4± 0,6 6,9 7,0 ± 9,4 ±

0,3 0,4 0,5 0,6** (31) + 0,6 0,7*

(31) (30) (30) (28) 0,7 (30) (30) (28)

ГС 5,0 ± 6,0 ± 5,2±0,4 6,9 ±0,4 6,0 ± 6,4 ± 6,8 9,0 ±

0,5 0,3 (20) 0,5 0,6 ± 0,8*

(22) (22) (22) (22) (22) 0,7 (22) (20)

Е.СоН-антитела

Контроль 4,7±0,5 5,2 ± 0,4 5,8 ± 5,5 ± 6,7 ±0,6 8,4 ±

(25) (23) 0,4 0,5 (23) 1,3

(21) (25) (21)

Примечание. * -р < 0,05 - к исходному уровню; ** - р < 0,05 - к контролю; *** - р < 0,05 - к показателю после родов.

Изучение коэффициента соотношения

антиэндотоксиновых антител оказало, что в результате проведения ГС и ЭС достигаются нормативные значения, тогда как в контроле отмечается стойкое снижение показателя, особенно в сравнении с ЭС.

При исследовании напряженности антибактериального иммунитета было установлено, что на фоне ЭС повышается уровень антител к Ps.aeruginosa и прослеживается более значимая, чем в сравниваемых группах, положительная динамика концентрации антител к St.aureus и Candida albicans.

Проведенный анализ показал, что включение в комплексную терапию гестозов методов сорбции приводит к снижению выраженности интоксикации, повышению напряженности гуморального антибактериального и антитоксического иммунитета. Эти изменения проявляются достоверным снижением уровня эндотоксина и МСМ, нарастанием концентрации гликолипидных и эшерихиозных антител, нормализацией показателя их соотношения, а также повышением уровня антител к Ps.aeruginosa и Staureus

Изменения, происходящие в организме женщин при гестозе, могут оказывать неблагоприятное влияние на внутриутробное развитие плода и часто приводят к нарушениям реакции адаптации у новорожденных.

Так как по результатам проведенных исследований установлен положительный эффект ЭС у больных гестозом, который проявлялся и в послеродовом периоде, представило интерес изучить влияние сорбции на показатели эндогенной

интоксикации и гуморального звена иммунной защиты у новорожденных.

Из материалов таблицы 12 следует, что у детей от матерей, в комплексном лечении которых использовалась ЭС, уровень интоксикации был ниже, чем в группе контроля, а компенсация эндотоксинемии. характеризовалась- более высокими значениями Е.СоИ-антител, а также тенденцией нарастания ГЛП-антител.

Таблица 12.

Показатели эндогенной интоксикации и гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета у новорожденных от матерей с гестозом

Группа Показатели

новорож эндотокси МСМ (в ед.экс.) антитела

денных н (ИИ/мл) (мкг/мл)

254 нм 280 нм ГЛП Е.СоН

Основная 0,59 ± 0,271 ± 0,256 ± 7,8 ± 12,2 ±

(на фоне 0,06* 0,007* 0,009* 0,07 1,0**

ЭС)

(25)

Контроль 0,93 ± 0,08 0,305 ± 0,407 ± 6,0 ± 7,7 ±

ная 0,006 0,019 0,05 0,8

(21)

Норма 0,09 + 0,08 0,216 ± 0,189 ± 8,9 ± 10,5 ±

(19) 0,017 0,013 0,09** 1,0

Примечание.* - р < 0,05 - к аналогичным показателям; ** - р < 0,05 - к контролю;

Клинически эффективность ЭС выражалась снижением у новорожденных частоты патологических состояний и нарушений реакций адаптации, число которых на одного ребенка уменьшилось с 3,0 до 2,1 (Табл. 13).

Таким образом, включение в комплексную терапию больных с гестозом энтеросорбции приводит к уменьшению образования у женщин эндотоксина за счет стабилизации

кишечной микрофлоры и адсорбции эндогенных токсинов и метаболитов обмена, что проявляется их снижением у новорожденных. Это подтверждается у детей и положительной-динамикой уровня МСМ, а также тенденцией к нормализации напряженности антиэндотоксинового иммунитета и, в частности, повышением содержания антител к кишечной палочке, которая считается основным источником эндотоксина.

Таблица 13.

Клинические показатели у новорожденных от матерей с гестозом, терапия которых включалаЭС, и в контрольной группе

Клинические Частота выявления

показатели группа ново рожденных

основная (31) контрольная (26)

абс. % абс. %

Асфиксия 20 64,5 21 80,8

Геморрагический 10 32,3 15 57,7

синдром

СДР 9 29,0 13 50,0

Отечный синдром 6 19,4 7 26,9

Желтушный 12 38,7 13 50,0

синдром

Нарушения 8 25,8 9 35,6

терморегуляции

Всего 65 78

У одного ребенка 2,1 3,0

Положительным фактором является и нарастание при использовании- ЭС концентрации ГЛП-антител. Они характеризуют состояние иммунобиологической реактивности организма и имеют прогностическое значение в развитии реакций дезадаптации в неонатальном периоде.

Проведенные исследования указывают на терапевтический эффект энтеросорбции у больных гестозом.

Комплексное применение сорбента «Энтеросгель» приводит к существенному снижению уровня системной эндотоксинемии и повышению напряженности антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета. И хотя результативность энтеросорбции в отношении эндотоксина и МСМ проявляется не сразу, возможность длительного применения сорбента приводит к статистически значимому снижению показателей эндогенной интоксикации.

Таким образом, энтеросорбция является высокоэффективным методом дезинтоксикации, положительно влияющим на состояние организма беременной женщины и может использоваться в комплексном лечении легких и среднетяжелых форм гестоза.

Проведенные исследования показали, что у больных гестозом, которым проводилась традиционная

дезинтоксикационная терапия наблюдается высокий уровень системной эндотоксинемии и МСМ, который при тяжелых формах болезни сохранялся и в послеродовом периоде.

Развитие гипертоксинемии, вероятно, связано с дисбиозом, что находит подтверждение в изменении содержания антибактериальных антител к условно-патогенной микрофлоре (E.Coli, Ps.aeruginosa, St.aureus, Candida albicans).

Имеют значение и нарушения детоксикационных функций гепатобилиарной системы, на что указывает значительное повышение в крови компонентов МСМ, в элиминации которых участвует печень.

Способствует формированию эндотоксикоза и снижение резистентности организма. Об этом свидетельствуют высокая частота соматических и гинекологических заболеваний в анамнезе больных гестозом и пониженные уровни естественных противомикробных антител.

Проницаемость кишечной стенки для эндотоксина может также повышаться за счет повреждающего действия самого эндотоксина, а также МСМ. Указанные процессы способствуют поступлению эндотоксина в портальный, а затем, на фоне недостаточности печени, и в системный кровоток.

Это приводит к повышенному расходу антиэндотоксиновых факторов защиты и проявляется у беременных с гестозом снижением концентрации гликолипидных и эшерихиозных антител.

И если при легких формах болезни уровень их восстанавливается по мере уменьшения выраженности эндотоксинемии, то при тяжелых гестозах наблюдается стойкое подавление и истощение антиэндотоксинового иммунитета, что, по нашему мнению, связано с проявлениями супрессивных свойств эндотоксина. На это указывают и низкие уровни маркерных для грамотрицательных микроорганизмов ГЛП-антител. Недостаточность гуморального звена иммунитета проявляется у больных тяжелым гестозом и снижением содержания антител к Candida albicans.

Таким образом, эндотоксикоз у больных гестозом связан с повышением в крови, эндотоксина и МСМ. При этом не исключается синергическое взаимодействие токсинов, особенно, при тяжелых формах болезни, что требует проведения-адекватного лечения.

Исследование напряженности противомикробного иммунитета на фоне нарастания тяжести гестоза выявило последовательное снижение концентрации антител к ЛПС Ps.aeruginosa, к грибам и, в последнюю очередь, к грамположительным микроорганизмам (St.aureus).

Наличие в капсуле C.albicans липополисахаридов указывает на закономерность таких изменений и значение эндотоксина в формирование иммунотолерантности.

Нормализация показателей у больных с легкой и среднетяжелой формой гестоза в послеродовом периоде свидетельствует о транзиторном характере нарушений и адаптационных возможностях организма. При тяжелых формах болезни происходит угнетение выработки антител Ps.aeruginosa и Candida albicans, что может быть связано с длительной бактериальной сенсибилизацией и истощением соответствующих клонов иммунокомпетентных клеток. Высокая частота сопутствующих хронических заболеваний в

анамнезе больных с тяжелым гестозом свидетельствует в пользу этого положения.

Включение в комплексную терапию гестозов методов сорбции приводит к снижению выраженности интоксикации, повышению напряженности гуморального антибактериального и антитоксического иммунитета. Эти изменения проявляются достоверным снижением уровня, эндотоксина и МСМ, нарастанием концентрации гликолипидных и эшерихиозных антител, нормализацией показателя их соотношения, а также повышением уровня антител к Р8.аега§то8а и 81.аигеи8.

Установленные различия в результативности ГС и ЭС связаны с особенностями их действия. Лечебный эффект ГС во многом обусловлен механической сорбцией токсинов- и наблюдается сразу после ее проведения, что нашло подтверждение в снижении содержания эндотоксина и МСМ в указанные сроки. Кроме того, могли способствовать дезинтоксикации и свойства ГС улучшать реологические характеристики крови, повышать активность холинэстераз и усиливать перистальтику кишечника. Невысокая активность ГС в отношении антиэндотоксиновых и противомикробных антител, возможно, связана с проявлением ее иммунодепрессивных свойств. В тоже время, с учетом-сравнительно высокого уровня эндотоксина в данной группе больных, не исключаются и их потребление.

Влияние энтеросорбции на показатели эндогенной интоксикации и гуморального иммунитета, хотя и отмечалось на более отделенных, чем при ГС, сроках от начала лечения, характеризовалось стабильностью и нарастало в последующие дни. Пролонгированное детоксикационное и

иммуностимулирующее действие ЭС связаны, на наш взгляд, с комплексным воздействием «Энтеросгеля» на возможные источники- эндотоксинемии (микрофлора мочеполового и кишечного тракта), способностью адсорбента связывать и выводить из кишечного содержимого и непосредственно из крови токсические вещества, в т.ч. МСМ, а также улучшать функции печени и почек.

Изменения, происходящие в организме женщин при гестозе, могут оказывать неблагоприятное влияние на внутриутробное развитие плода и часто приводят к нарушениям > реакции адаптации у новорожденных.

У детей от матерей, в комплексном лечении которых использовалась ЭС, уровень интоксикации был ниже, чем в группе контроля, а компенсация эндотоксинемии характеризовалась более высокими значениями Е.СоИ-антител, а также тенденцией нарастания ГЛП-антител. Клинически эффективность ЭС выражалась снижением у новорожденных частоты патологических состояний и нарушений реакций адаптации.

Таким образом, исследования показали, что ЭС имеет предпочтение при необходимости осуществления общей и длительной детоксикации организма, тогда как на высоте токсикоза, когда требуется быстрый клинический эффект, показана ГС.

Представляется, что сочетание рассматриваемых методов сорбции является оптимальным решением проблемы снижение уровня интоксикации у больных гестозом.

ВЫВОДЫ

1. Нарастание эндогенной интоксикации при гестозе сопровождается повышением концентрации эндотоксина и снижением содержания антиэндотоксиновых антител.

2. Выраженность эндотоксинемии, степень ее специфической компенсации и тяжесть гестоза находятся в прямой зависимости от отягощенногоакушерского анамнеза, хронических воспалительных процессов гениталий, экстрагенитальной патологии и перенесенных инфекционных заболеваний.

3. Динамика уровня эндотоксинемии и напряженности антиэндотоксинового иммунитета отражает тяжесть гестоза и позволяет оценивать эффективность проводимого лечения.

4. Традиционная дезинтоксикационная терапия гестозов не всегда бывает результативной, что подтверждается высоким уровнем молекул средней массы и эндотоксина, а также

пониженным содержанием у больных антител к гликолипиду и условно-патогенной микрофлоре (E.Coli, Ps.aerugenosa, Candida albicans, St.aureus).

5. Включение комбинированной сорбции per os и per vaginum в комплексное лечение больных гестозом является патогенетически обоснованным, приводит к снижению эндотоксина и молекул средней массы, способствует формированию сбалансированных реакций антиэндотоксинового и противомикробного гуморального иммунитета у родильниц.

6. Применение комбинированной энтеросорбции у беременных с гестозом способствует положительной динамике основных клинико-лабораторных показателей и приводит к снижению нарушений реакций адаптации у новорожденных детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки эффективности дезинтоксикационной терапии у беременных с гестозом рекомендуется исследовать в динамике концентрацию антител к гликолопиду и E.Coli и определять показатель их соотношения.

2. Назначать больным гестозом сорбционные лечебные препараты одновременно per os и per vaginum.

3. Проводить комбинированную сорбционную терапию при гестозе и в послеродовом периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Гестозы беременных.// Учебное пособие. - Москва, 2003. -19с. Серов В.Н., Бурдули Г.М., Ильенко Л.Н., Мананникова О.В., Дзокаева Ю.М.

2.Применение Энтеросгеля в комплексном лечении гестозов.// Материалы 5-го форума «Мать и дитя». - Москва, 2003. - С.76-

77. Ильенко Л.Н., Дзокаева Ю.М.

3.Эндогенная интоксикация как показатель тяжести гестоза. // Материалы 5-го форума «Мать и дитя». - Москва, 2003. - С.77-

78. Ильенко Л.Н., Дзокаева Ю.М.

4.Эндотокиснемия у беременных с гестозом. // Материалы 5-го форума «Мать и дитя». - Москва, 2003. - С. 197-198. Серов

B.Н.,Ильенко Л.Н., Дзокаева Ю.М.

5.Синдром эндогенной интоксикации при гестозах. // Тезисы 36-го ежегодного конгресса международного общества по изучению патофизиологии беременности. - Москва, 2004. -

C.218. Серов В.Н., Ильенко Л.Н.,Дзокаева Ю.М. б.Энтеросорбция в комплексном лечении гестозов. // Тезисы 36-го ежегодного конгресса международного общества по изучению патофизиологии беременности. - Москва, 2004. -С.219. Серов В.Н., Ильенко Л.Н.Дзокаева Ю.М.

Отпечатано 000 "ТрансАрт " www.transart.ru Тел. 508 0336

Актуальность проблемы.

Гестоз беременных занимает одно из ведущих мест в акушерской патологии и, как правило, оказывает неблагоприятное влияние на плод и состояние здоровья матери, что требует поиска новых путей интенсивной терапии и совершенствования лечебной тактики с учетом современных достижений науки и практики.

Основными причинами тяжелых последствий гестоза являются изменения в системах гемостаза и микроциркуляции с последующим развитием гипоксии и эндогенной интоксикации. Ишемия и повреждения слизистых оболочек приводят к нарушению биоценоза и снижению барьерных функций кишечного и мочеполового тракта. Тем самым создаются благоприятные условия для поступления в системный кровоток избыточного количества токсинов аутофлоры, что может способствовать нарастанию уровня интоксикации и тяжести гестоза.

Эндотоксин грамотрицательных микроорганизмов способен индуцировать характерные для гестоза гемодинамические расстройства и диссеминированную внутрисосудистую коагуляцию, усиливать адгезивные свойства тромбоцитов, активизировать систему сывороточного комплемента, вызывать преждевременное прерывание беременности, развитие энцефалопатии и токсической дистрофии печени.

Было установлено, что эндотоксин одновременно действует на периферическое сосудистое русло, систему поддержания постоянства артериального давления и кишечную проницаемость, вызывая деструкцию эндотелия и микротромбоз капиллярной сети, что также может оказывать негативное влияние и на течение гестоза.

Особо следует подчеркнуть способность эндотоксина активизировать В-звено иммунитета и оказывать угнетающее действие на Т-клетки, что, с учетом установленной взаимосвязи развития гестоза с выработкой антифосфолипидных антител, может привести к усилению аутоиммуных процессов и стать причиной повреждения клеточных мембран, нарушения маточно-плацентарного кровообращения и идиопатической задержки внутриутробного развития плода.

Широкий спектр действия эндотоксина связан с его биологическими характеристиками, химическая структура которого включает полисахарид, определяющий О-антигенную специфичность и липид А, имеющий сходную структуру у всех грамотрицательных бактерий и обеспечивающий его иммуногенные и токсические свойства.

В последние годы было показано повышение концентрации эндотоксина у беременных с гестозом, установлено его значение в формировании иммунных нарушений и развитии осложнений в раннем периоде адаптации новорожденных и матерей.

Вышеизложенное диктует необходимость разработки методов терапии, направленных на элиминацию эндотоксина и ограничение его поступления в организм из естественных резервуаров мочеполового и кишечного тракта, путем подключения к комплексу лечения сорбционных методов терапии.

Использование в этих целях экстракорпоральных методов детоксикации ограничено их сложностью и возможностью развития осложнений, а также частыми противопоказаниями в интересах здоровья матери и плода. Имеют значение доступность и экономические аспекты их применения при гестозах.

В этой связи, особую актуальность имеют неинвазионные методы детоксикации, которые не имеют противопоказаний и могут широко использоваться в клинической практике. К ним относятся энтеросорбция, а также лечебные процедуры, направленные на нормализацию микробиоценоза и элиминации токсинов, что должно способствовать снижению уровня эндогенной интоксикации и коррекции иммунных нарушений.

Эффективность их применения и влияние на эндотоксикоз при гестозах изучены недостаточно, особенно в аспекте купирования возможных патофизиологических эффектов эндотоксина, что и определило цель и задачи настоящих исследований.

Целью исследования явилось улучшение лечения гестозов беременных путем включения в комплексную терапию энтеросорбции.

Для достижения цели работы были поставлены задачи:

Изучить уровень эндогенной интоксикации у женщин с гестозом по концентрации эндотоксина и молекул средней массы.

Определить диагностическую значимость эндотоксинемии, молекул средней массы, напряженности антиэндотоксинового и антибактериального гуморального иммунитета в оценке эффективности лечения гестозов.

Установить клинико-лабораторные критерии развития патологической эндотоксинемии у беременных с гестозом.

Исследовать влияние сорбционной терапии и гемосорбции на динамику изучаемых показателей.

Оценить эффективность применения энтеросорбции в комплексно*! лечении гестозов.

Научная новизна.

Впервые проведен анализ выраженности эндогенной интоксикации при гестозах по уровню эндотоксина и молекул средней массы, показана взаимосвязь между их концентрациями в крови и тяжестью заболевания.

Впервые дана количественная оценка напряженности антиэндотоксинового и антибактериального гуморального иммунитета у беременных в зависимости от тяжести гестоза, разработаны диагностически прогностические критерии развития патологической эндотоксинемии.

Впервые установлено, что включение комбинированной сорбционной терапии в программу комплексного лечения гестозов, приводит к снижению уровня системной эндотоксинемии и способствует восстановлению антиэндотоксинового и антибактериального гуморального иммунитета.

Практическая значимость.

Выявленные закономерности концентрации эндотоксина и молекул средней массы в системном кровотоке, состояния антиэндотоксинового и антибактериального гуморального иммунитета у беременных с гестозом позволяют оценить выраженность эндогенной интоксикации, устанавливать доступными для клиники методами развитие патологической эндотоксинемии и оценивать эффективность проводимого лечения.

В результате исследований доказана эффективность использования энтеросгеля per os в комплексном лечение беременных с гестозом.

Снижение уровня системной эндотоксинемии и восстановление систем антибактериальной защиты на фоне применения энтеросорбента, снижает вероятность реализации патофизиологических эффектов эндотоксина у больных женщин, что в свою очередь способствует снижению нарушений реакций адаптации у новорожденных детей.

Положения, выносимые на защиту.

Эндогенная интоксикация при гестозе способствует избыточному поступлению эндотоксина в системный кровоток, нарушает его выделение из организма и ведет к истощению антиэндотоксинового иммунитета.

Проведение сорбции per os в дородовом и послеродовом периодах у беременных с гестозом является патогенетически обоснованным, приводит к снижению выраженности эндотоксинемии и восстановлению антиэндотоксинового и антибактериального гуморального иммунитета, что клинически проявляется положительной динамикой течения гестоза и реакций адаптации новорожденных и матерей.

Внедрение.

Тема диссертации входит в план исследований Московского Государственного Медико-стоматологического Университета. Результаты выполненной работы внедрены в клиническую практику отделения патологии беременных родильного дома 15 ГКБ им.Филатова и используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФПДО МГМСУ, а также на лекциях и семинарах для врачей акушеров-гинекологов.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на научно-практическом семинаре «Сорбционные технологии в акушерстве и гинекологии» (г.Москва, 2003 г.) и на форуме «Мать и дитя»(г. Москва, 2003г). Основные положения работы рассмотрены на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПДО МГМСУ(г. Москва, 2004г).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, раздела, отражающего результаты, полученные в ходе выполнения данной работы, главы с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 117 машинописных страницах, содержит 23 таблицы и 8 рисунков. Библиография включает 89 отечественных и 86 зарубежных источника.

выводы

1. Нарастание эндогенной интоксикации при гестозе сопровождается повышением концентрации эндотоксина и снижением содержания антиэндотоксиновых антител.

2. Выраженность эндотоксинемии, степень ее специфической компенсации и тяжесть гестоза находятся в прямой зависимости от отягощенногоакушерского анамнеза, хронических воспалительных процессов гениталий, экстрагенитальной патологии и перенесенных инфекционных заболеваний.

3. Динамика уровня эндотоксинемии и напряженности антиэндотоксинового иммунитета отражает тяжесть гестоза и позволяет оценивать эффективность проводимого лечения.

4. Традиционная дезинтоксикационная терапия гестозов не всегда бывает результативной, что подтверждается высоким уровнем молекул средней массы и эндотоксина, а также пониженным содержанием у больных антител к гликолипиду и условно-патогенной микрофлоре (E.Coli, Ps.aerugenosa, Candida albicans, St.aureus).

5. Включение комбинированной сорбции per os в комплексное лечение беременных с гестозом является патогенетически обоснованным, приводит к снижению эндотоксина и молекул средней массы, способствует формированию сбалансированных реакций антиэндотоксинового и противомикробного гуморального иммунитета у родильниц.

6. Применение комбинированной энтеросорбции у беременных с гестозом способствует положительной динамике основных клинико-лабораторных показателей и приводит к снижению нарушений реакций адаптации у новорожденных детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для оценки эффективности дезинтоксикационной терапии у беременных с гестозом рекомендуется исследовать в динамике концентрацию антител к гликолопиду и E.Coli и определять показатель их соотношения.

2. Назначать больным гестозом сорбционные лечебные препараты per os.

3. Проводить комбинированную сорбционную терапию при гестозе и в послеродовом периоде.