Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение постинъекционных абсцессов

од

« Ш'5

ьш('йтёй:тбб"злрас00лрлнекия к медицинской промышленности российской 'генерации

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК б16-039.163.1-06-00".3.015.23

ЛУКЬЯНЕНКО ДМИТРИЙ ВИКТОРОВИЧ

КОМПЛЕКСНОЙ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТИНЪЕКЦИОННЫХ АБСЦЕССОВ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском

университете

Научные руководители:

Лауреат Государственной премии СССР, Заслуженный деятель наук России, доктор медицинских наук, профессор Буянов Валентин Михаилович

Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Родоман Григории Владимирович

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор А.М.Светухин доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Стручков

Ведущее учреждение - Московский медицинский стоматологический институт им.Н.А.Семашко.

Защита диссертации состоится "_"_199_г.

в _ часов на заседании специализированного Ученого Совета

К-084.14.01 при Российском государственном медицинском университете.

Адрес: 117437 Москва, ул. Островитянова, д. 1а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан "_"_199_г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук.

профессор А.П.Чацаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Больные с постакъекшюнными осложнениями занимают особое место е гнойной хирургии. 1!х частота составляет от 9,1% до 13,7 7. (А. М. Светухин, В.А.Карлов и др., 1991). Постинъекционные осложнения существенно осложняют лечение основного заболевания, ухудаакт состояние больных. значительно увеличивают сроки лечения, а порой прямо или косвенно ведут к смертельному исходу. Летальность среди больных с постинъекционными гнойными осложнениями достигает 3,4/,', а у больных лом;-лого возраста - до 6,5% (Ю.Б.Стручков и др. , 1989).

Прогресс, достигнутый е последние годы в области лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, в значительной мере обусловлен внедрением е клиническую практику активной хирургической тактики, включающей: тщательное предоперационное обследование и целенаправленную подготовку больных к операции, хирургическую обработку гнойного очага, использование дополнительных методов обработки раны, дренирование послеоперационной раны с последующим ее диализом раствором антисептика, раннее закрытие раны с помощью наложения щвов или кожной пластики и общую интенсивную терапии (Б.М.Костичекок и др., 19S9).

Однако, до сих пор неясно, какие лечебные мероприятия можно считать необходимы]«! и достаточными в комплексе предоперационной подготовки (М.И.Кузин, Б.К.Костюченок, 1981; В.А.Карлов, Ю.А.Амлрасланов и соавт., 1990). Отсутствие единой точки зрения на продолжительность проведения лечебных манипуляций, а также объективных методов контроля за их эффективностью не позволяет четко определелить сроки выполнения радикальной хирургической операции и оценить течение раневого процесса в послеоперационном периоде (A.A.Вишневский и соавт., 1975; М.И.Кузин, В.М.Костюченок. 1931; А.М.Светухин, В.А.Карлов, Ю.А.АмирасланоЕ, 1990 и др.).

Благодаря внедрении! е клишгаескум практику инструментальных методов исследования и лечения (Б.М.Буянов идрО, 1990), появились новые йозможности совершенствования послеоперационного контроля за течением раневого процесса и диагностики гнойно-воспалительных заболевании мягких тканей. Тем не менее, накопленный опыт показывает, что возмо;глости этих методик

раскрыты неполностью, а сами они далеки от совершенства (В.М.Буянов, Г.В.Родоман и др., 1991).

В настоящее время сохраняется тенденция к росту постинъекционных осложнений, остается высоким процент их тяжелых септических форм, снижается эффективность применяемых лечебных средств - все это приводит к неудовлетворительным результатам лечения.

Цель исследования: улучшить результаты лечения постшъек-ционных абсцессов с помощью комплекса рациональных диагностических и лечебно-профилакт}1ческих мероприятий в до- и послеоперационном периоде.

Для достижения поставленной цели били определены следующие задачи:

1. Разработать рациональные методы диагностики, предоперационной подготовки и контроля за ее эффективностью при лечении больных с абсцессами мягких тканей.

2. Разработать принципы рациональной антибиотико- ан-тисептикопрофилактики инфекционных осложнений у бальных с постинъекциошшми абсцессами в пред- и послеоперационном периодах.

3. Разработать методы контроля за точением раневого процесса после радикального хирургического лечения постинъекционных абсцессов.

4. Разработать методику ультразвуковой санации дренированных послеоперационных ран, закрытых швами, при неблагоприятном течении раневого процесса и оценить ее эффективность.

5. Разработать комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при лечении больных с постинъекционными абсцессам! и оценить его эффективность в клинической практике.

Научная новизна. В работе впервые использован комплекс экспресс-методов, позволяющий в течение нескольких часов определить этиологию абсцесса мягких тканей, а также определить чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам и антисептикам. Изучена ультразвуковая семиотика абсцессов ягодичной области, позволяющая провести топическую диагностику гнойника. Впервые разработан комплекс лечебно-диагностических мероприятий, необходимый и достаточный для подготовки больных к радикальной хирургической операции. Впервые математически и

графически описана степень персональной воспалительной инфильтрации мягких тканей, что необходимо для контроля эффективности предоперационных меропрвдтий. Впервые предложен комплекс методов бактериологического, эндоскопического и ультразвукового контроля за течением раневого процесса после абсцессэктомии. Разработана методика ультразвуковой санации послеоперационной рани, закрытой швами. Впервые применен комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятии, вклкчакчзя! диагностическое и динамическое ультразвуковые лсследовашм, лечебную пункцию, определение чувствительности ввделенной микрофлоры к антибактериальным и антисептическим препаратам, санацию полости гнойника эффективным антисептиком, радикальную хирургическую операции с последующи диализом раны эффективным антисептиком, эндоскопическо-бактериологический и ультразвуковой контроль за течением раневого процесса, а также ультразвуковую санацию послеоперационной раны при неблагоприятном течении раневого процесса.

Практическая значимость. Модифицированные бактериологические методы экспресс-диагностики позволяют проводить своевременную коррекции антибактериальной терапии в процессе лечения, ОШ1 общедоступны, легко выполнимы, и могут быть использованы в любом хирургическом стационаре.

Выполнение ультразвукового исследования в предоперационном периоде позволяет провести топическую диагностику постинъ-екционкого абсцесса, и дает возмояшость проконтролировать эффективность предоперационных мероприятий, направленных на уменьшение перифокалыюй воспалительной инфильтрации, а также выставить показания к абсцессэктомзт с учетом клинических и ультразвуковых данных.

Методика эндоскопическо-бачтериологаческого исследования послеоперационной раны, закрытой юзами, позволяет определить показания к своевременному удалении дренажей.

Разработанная метода« ультразвуковой кавитации послеоперационной раны, закрытой швами, позволяет значительно усилить эффективность профилактических мероприятия"! при неблагоприятном течензп1 раневого процесса.

Разработанная методика ультразвукового сканирования послеоперационных ран, закрытых ивами, после удаления дренажей позволяет диагностировать развитие послеоперационных, раневых

осложнений еще в период клинического благополучия и своевременно начать профилактические меры.

Разработанный комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий позволяет улучшить эффективность лечения больных с постинъекционными абсцессами и сократить частоту развития инфекционных раневых осложнений в 4 раза.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- 2312-ом заседании хирургического общества г.Москвы и Московской обл., от 18.10.30 г.

- Всесоюзной конференщш "Местное лечение ран". Москва, 1991 г.

- Научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургической инфекции". Семипалатинск, 1991 г.

- Совместном заседании кафедры общей хирургии лечебного факультета РГНУ и коллектива Ерачей-хирургов ГКБ Н 13, 1993 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работы в центральной печати.

Внедрение. Результаты работы внедрены и активно исползу-ются в клинической практике врачей московских городских клинических больниц Н 13, МСЧ N1 АМО ЗИЛ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирован 21 таблицей, 19 рисунками. Библиографический указатель включает 164 работы отечественных и 43 работы зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящая работа основана на анализе результатов хируги-ческого лечения и обследования 118 больных, поступивших в клинику общей хирургии лечебного факультета РИС/ по поводу постинъекционных абсцессов ягодичной области за период с 1991 по 1994 год.

Основную группу составили 80 (100%) больных: из них 67 (83,9%) женщин и 13 (16,1%) мужчин.

Кроме того, нами проведен ретроспективный анализ результатов лечения 28 (100%) больных с постинъекционными абсцесса-

мм Этз: больньн е контрольную группу. :гз ккх 23 ( 82,11)

болыгп" сопоставкны пс возрасту :*. полу (с:?. Та'Злнцу ц.

Расиределэш12 больных ослобнои у" контрольно!! групп по Еозрасту к иолу.

Возраст < основа у озггролы

м Г'. веэго у; 'с' Ь'С-ГО '

: зо - 40 13 < 14 17,5% ч * 5 17,9% .

: 41 - 50 ; 8 13 : О-* 25^3% ; 3 ; 4 ; 1 7 25% :

; 51 - 60 16 • 16 20% ; - 1 к 21^4% ;

51 - 70 ; з 20 ! 23 28 7% 1 ГУ 1 8 : 23.5% ;

: 71 - СО | 1 5 : д 7.5% | - 2 о 1 771% :

!{того ! 13 .15,1% 67 1 83.9%; ео 100% 1 5 , :17,9% 1 23 : 82,1%': 28 100% :

Псст:пл.сгл::о:п^ыо ослэзшкмгия чаг-ю встречались в возрастньк категориях от 41 до 50 лет т. от 61 до 79 лет (с; 1 Та&ткцу 1), значительно чаше у кезпжн, чем у

У 35 больнья (32,41) постзпгьекцкоизьй осложнезвщ езскгссли после виутр1М;::х}чной зягьезщзш раствора сернокислой кагнеззш, у 26 больньи (24,11) - после введешш а>пиС>!отзг.тор., у 18 (зольшд (16,72) - кордиамина, у 19 больны* (17,6%) - дибазола, и в 10 случаях (9,3%) - поело введения анплгкла.

Еолыаьи основной группи в процессе работы провогллз'.сь разлзгчниэ диагностичесгае я лечебно- ттрс:" а.1 :т: г; о сю'.о >.;еропрля-тля, зклзспакже диагностическое и дннают!ес!г.ее ультраззуковь» з!сследовазшя, лечебнузэ пузпздяо в прелолерациошем перзгаде, ра-дизгальную хирургическую операцзез, зидоскошпес'то-базггорзздлоги-чеекки и ультразвуковоз"1 контроль за течезшем ралэвого процесса в раке, а также ультразвуковую сазгацмзэ закрытой ¡жим раны в послэоперацлозшом периоде (см. Таблицу 2).

С целью разработки методики ультразвуковом санации послеоперационной разгъ;, закрытой ивами, и определения ее эффэзггзш-

- б -

кости иами рассмотрела группа из 10 больных с признаками кеб лагоприяткогс течения раневого процесса, выпвлэюгьми на 3 сут км после операции

Таблица 2.

Распределение больных основной группы в зависимости от ЕЫЛ0ЛН9ШЕЫХ хирургических манипуляций и исследований.

1! г г е а н к е колдаество количество

у. с с л е д о е а н и я больнък исследовании

в предопераци о н н о м периоде

2 Диагностическое УЗИ !! области абсцесса. 80 80

Лечебная пуш опта абецесса. 80 23

;; Динамическое УЗИ области : абсцесса с гистограммой 38 78

1, | Радикальная хирургическая | операция (абспессэктомия). 80 80 ;;

и ; в послеоперац ионном периоде

;: Динамическое злдоскопичес-1 кое исследование раны. 80 111

1' ,; Бактериологические . исследования. 80 222

1 Динам1!ческое УЗИ раны. 80 173

¡| Ультразвуковая санация ¡: послеоперационной рапы 10 33 ?

Всего в процессе выполнения данной работы было выполен-но 780 различных исследоЕшшй.

У больных контрольной группы диагностика проводилась только клиническим методом, хирургичеаюе вмешательство во всех случаях выполнялось в экстренном порядке, а послеопераци-ошшй контроль за течением раневого процесса проводился с использованием клштческогс и бактериологического методов.

С целью выяснения микробной этиологии воспалительного процесса нами применен ряд оригинальных методов бактериологического исследования ткаки раза;, которые были разработаны в клинике обтек хирургии лечебного факультета ГТМУ.

Методика фазово-контрастной микроскопии основана на прямом подсчете микробных тел в 1-10 полях зрения и позволяет в течении нескольких минут произвести первичную оценку микробиологической ситуации в ране - определить степень ее контаминации и видовую принадлежность микрофлоры. Однако, для более детального бактериологического анализа использовалась разработанная методика "стандартной плапшовой петли", основанная на последовательном распределении биоматериала по поверхности агара в чайке Петри с последующа подсчетом количества выросших колоний микроорганизмов в различных секторах чашки. Методика не уступает по точности ипхроко применяемым в научных и практических исследованиях методам определения обсемененности ' микоорганизмами биологического материала. Однако, она более 1 доступна, менее трудоемка и может быть использована в лкбой '' х)фургической клинике. Тем не менее, она имеет ряд недостатков ' присущих методам посева на твердые питательные среды. В связи с этим, нами применена полуколичественная методика определения степени обсемененности ткани раны, основанная на способности1' трифенилтетразолтгхлорида восстанавливаться в нерастворимый в воде осадок красного цвета (трифенилформазон) под действием дегидрогеназ бактерий. Методика позволяет оценить степень обсемененности ткани раны в течении 2-18 часов.

Нами также применен ряд оригинальных методов определений чувствительности микрофлоры ткани раны к антибиотикам, химическим антибактериальным препаратам и антисептикам. ТТХ-тест позволяет определить чувствительность микроорганизмов к антибактериальным средствам в течении 2-18 часов. Однако, данный метод не может быть использован для определения чувствительности микрофлоры к антисептическим средства;!. Это обусловлено тем, что антисептики, как правило, является сильными основаниями или кислотами и изменяют окислительно-восстановительный потенциал среди, независимо от наличия дегидрогеназ бактерий. В связи с этим нами пр;шенен новый оригинальный турбидиметри-ческ!ш метод определения чувствительности микрофлоры ткани раны к антисептическим веществам, основанный на изменении оптической плотности пробы, обусловленной ростом микробной популяции в ограниченном объеме питательной среды. Достоинствами методики является возможность выстроить антибактериальные вещества в ранжированный по степени эффективности ряд, исследо-

- s -

вать эффективность антисептических препаратов и получить окончательный результат в течение 2-18 часов.

Сравнительная характеристика разработанных методов показала их значительные преимущетсва перед рутин.чыул. Нам удалось достичь значительного сокращения времени анализа: результат исследования может быть получен в перЕые же сутки поступления больного в стационар. Методы весьма просты в исполнении, не требуют специального оборудования и бактериологической квалификации исследователя. Оперативность методов позволяет успешно использовать их для динамического контроля эффективности лечения в отличие от рутинных методов, которые служат скорее для ретроспективных обобщений, нежели для своевременной коррекции антибкотикотерапии.

В нашей работе диагностика постинъекцнонных абсцессов проводилась клиническим методом с учетом результатов экстренного ультразвукового сканирования области гнойника, которое проводилось на диагностическом аппарате SSA-90A фирмы "Toshiba" (Япония), работающем в режиме реального времени с использованием линейных датчиков с частотой 7,5 МГц, 3,5 МГц. При этом у больных в области гнойника, в его центре визуализировались эхонегативные (свободные от эхо-сигнала) зоны, различающиеся размерами и формой. Чаще (63,72) встречались абсцессы размерами от 15 х 20 мм до 30 мм в диаметре, в 75% случаев -округлой формы. Полость гнойника не всегда была однородной, что зависело от степени расплавления тканей, наличия перегородок. карманов, затеков, секвестров и тканевого детрита. В 83.8% случаев по периферии эхонегативного участка определялось плотное кольцо шириной 3-4 мм, иногда усиление эхосигнала е воде широкой белой полосы, идущей вслед за задней стенкой абсцесса, что свидетельствовало о наличии пиогенной оболочки и служило подтверждением диагноза обсцесса. Во всех случаях по периферии эхонегативного участка определялась зона перифокаль-ной воспалительной инфильтрации, которая характеризовалась гомогенностью тканей, как бы смазанностью структуры, в отличие от более четной структуры окружающих тканей, а также отсутствием четких границ и контуров.

У 36-и (45%) больных исследуемой группы пермфокальная воспалительная инфильтрация мягких тканей была описана графически (математически) с помощью совмещенной в диагностическом

аппарате компьютерной программы "HIST" ("Гистограмма"). Программа позволяет оценить распределение элементов выбранного изображения но степени яркости. Программа "строит" гистограмму, где по оси абсцисс откладываются степени яркости (градации) , а по оси ординат - количество элементов изображения с конкретной яркостью.

Кроме построенного изображен!".:; гистограмм тпнсляктся следующие параметры:

1. Максимальная частота (МАХ):

Кол-во выборок градации макс, частоты 100 злем. Общее количество выборов Н элем.

2. Средняя градация (М):

53

Е (i-ая градация х колзпество выборок)

i=0 -

Общее количество выборок

3. Стандартное расхождение (SD):

/63

/ Ü (i-ая град. - сседняя град.)

/ i-0 -

l' Общее количество выборок (0Е1ДНЕ-количество элементов)

4. Общее количество выборок (Н).

Степень выраженности воспалительной инфильтрагши оценила- „ лась методом качественного сравнения с гистограммой, построен-, ной на.аналогичном участке "здоровой" ягодичной области больного.

При поступлении у всех больных значения максимальной частоты (МАХ) у. средней гоалацки {И) были значительно больще.

а стандартного расхождения (20) - значительно меньше значений соответствующих величин гистограммы аналогичного участка "здоровой" ягодичной области, что свидетельствовало о выраженности воспалительного процесса.

Предоперационные лечебные мероприятия заключались в про-ведензш лечебной пункции, при которой в 18,7% случаев получено гнойно-геморрагическое содержимое с хлопьями, е остальных 81,3% случаев эвакуирован жидкий или сливкообразный гной. Во Есех случаях после пункции проводилось определение вида микрофлоры из пунктата с составлением антибиотике- и антисепти-кограммы, что позволило уже через 2-18 часов назначить катдоыу больному рациональную общую антибактериальную терапию (этиологическое лечение) и выбрать антисептики для промывного диализа. При бактериологическом исследовании пунктата установлено, что наиболее часто возбудителем инфекционного процесса являлись: грамположительный стафилококк (56%), чувствительный преимущественно к антибактериальным препаратам группы аминоглико-звдов и цефалоспоринов, грамположительный стрептококк (10%) с преимущественной чувствительностью к полусинтетическим пени-циллинам, цефалоспоршшм, аминогликозидам, эритромицину. лин-кокицину, а также е 34% случаев высевалась грамотрицательная палочковая флора, чувствзггельная к цефалоспоркнам и аминогликозидам. Наиболее эффективными из антисептических препаратов оказались растворы диоксидина, хлоргекющнна биглкноната и "Апслам". В связи с этим полость гнойника промывалась раствором антисептика (1% раствор диоксидина) с последующим введением в полость жидкой антибактериальной мази на водорастворимой основе (типа "Левосин", "Левомеколь", "Диоксиколь").

Выполненное через сутки динамическое ультразвуковое исследование с гистограммой выявило у 91,7% больных пршнакн положительной дннаммкн: уменьшение размеров полости абсцесса, стихание перифокалыюй воспалительной инфильтрации (значения максимальной частоты (МАХ), средней градации (Н) и стандартного расхождения (30) гистограмм участка ткани рядом с пиогенной капсулой абсцесса приближались к значениям соответствующих величин гистограмм аналогичного участка "здоровой" ягодичной области) , и выставить показания к радикальной операции. Отсутствие положительной динамики у 3 больных явилось основанием к продолжению проводимых лечебных мероприятий до достиже-

ния положительной картины.

Таким образом, из 80-и больны:: основной группы 77-к (95,3/0 больным через сутки и 3-м (3,7%) больны.-: - через 2 суток с .момента поступления в клинику определены показания и выполнена радикальная хирургическая операция - абсцессзктомия. которая заключалась в иссечении гнойника вместе с пиогенной капсулой в пределах здоровых тканей, дренировании образовавшейся полости встречным!! перфорированными дренажам]: л наложением первичных на рану.

Бактериологическое исследование бмоятатз. взятого мн-траоперационкэ из участка мягких тканей, прилегающих к шк>-генной капсуле, позволило провести коррекцию общей и местной антибиотико- антисептикотэрапии в послеоперационном периоде.

С целью контроля за течением раневого процесса в послеоперационной ране, закрытой цтамк. и определения показаний к удалению дренажей нами проводилось эндоскслическс-бактериоло-гическое исследование полости раны на 3, 6, и 3-е сутки послеоперационного периода (см. Таблицу 3).

При этом благоприятная эндоскопическая картина характеризуется наличием ярко-розовых грануляций, отсутствием фибрина, гноя, некротзмеских тканей, сгустков крови. В то жэ время наличие в ране большого количества фибрина, экссудата, вялые грануляции являются признаками неблагоприятной эндоскопической картины.

Показанием к удалении дренажей являлась благоприятная эндоскопическая картина в сочетании со степенью бактериальной обсемененности тканей раны ниже "критической" (103 микр. в 1г ткани). Благоприятная эндоскопическая картина в сочетании с высокой бактериально! обсемененнсстыэ ткани раны требовала дальнейшего дрештрования и диализа растворами антисептиков.

Использование этого метода дало возможность уже на 3-й сутки после операции выявить группу из 23 (28,7%) больных с признаками неблагоприятного течения раневого процесса, определить показания к продолжению дренирования ¡1 промывного диализа ран. а также назначить рациональную антисептикстерапию в каждом конкретном случае. Результаты позволили строго по показаниям определить сроки удаления дренажей: у 71,3% больных - на 3-й сутки, у 18.7% больных - на 6-е сутки послеоперационного периода и в 10.0% случаев - на 9-е сутки.

Таблица 3.

Дккз'энгосг.сплч'эс'/.о-ба'г'чТеркалогических показателей в полости рзнп после ояерацш (}! = 23).

колич.

Р А К Е В О И

КАНАЛ

осмотр, характ. наличие гранул, нитей ткани Фи&рина

и бельи. Больные

1 обсемен.

--------—.---1 1г. ткани

наличие !наличие,кол-во. 1 раны некрот, сгустк. характер, тканей крови зкссуд. микр. тел

исходной неблагоприятной эндоскопической картиной и бактериальной оосемененностью ткани раны, не превышающей "критическую".

1» : з 12 52,2% !замедл. 'развит. умеренное колич. умеренное колич. умерен, колич. !значит. : 1колич. , ¡ниже :серозный' 105

:: 5 12 52.22 ,яркие, розовые нет нет нет 1 : нет ни® 10-

Больные с исходной благоприятней эндоскопической картиной и бактериальной обсемененност-ью ткани раны

' 2 ! яркие единичные: \ '! 3 \ ; I мало 1 нет ; 8,7 1 розовые, нити '■ скудный ! ; 10° серозный:

;. ! 1 яркие еишкчныо ! ; 1 I нет ; нет : нет ! 10! : 4,4 % ,розовые пита , | ■ Й г ■ 1 1

:: ; 1 [яркие , умеренное; умеренное! г : | ! | нет .; 4,4 'С | розовые; колич-г.о ;колич-во { умерен. ! ! ю- кол-во |

Больные с исходной неблагоприятной эндоскопической картиной и бактериальной обсекэненностьв ткани раны вьше "критическои".

; 9 замедл.

3 ; рост, , много

139.1 % .бледная•

| | много :

много | много 1 больше 10'-

; | мутный !

! 7 !30,4 % замедл.1 :рост, много ;бледная. : i ! много ! много ; 1 1 много : :больше 10° мутный ;

о 'яркие мало

: мало нет ' нет ниже 10-

1 8,7 % .розовые' сероз.

- 13 -

Столь длительная неблагоприятная эндоскопическо-С-аг,териологическая картина в ране у 10% больных указывает на недостаточность проведенных профилактических мероприятии, что потребовало применения дополнительных методов физической антисепти-!У1 для более полного удаления раневого экссудата, продуктов распада, некротизкрсванных тканей и сгустков крови, которые, по-мнеюпо ряда авторов, являются весьма благоприятно;': почвой для развития инфекционного процесса. С этой целью мы использовали положительный эффект усиления бактерицидного действия антибактериальных препаратов, а также ускорение диффузии лекарственных веществ в биологические ткани при подаче их е Еиде ультразвукового аэрозоля или струи лекарственного раствора. При этом нами рассматривались больные, у которых на 3 сутки при эидоскопическо-бактериологическом исследовании выявлена степень бактериальной обсемененности 1 г. ткани раны, превышающая "критическую".

Ультразвуковая санация проводилась ежедневно установион УРСК-7Н-18 для акустического распилеиия рационально подобранного раствора антисептика под визуальным контролем через эндоскоп с введением волновода-излучателя в полость раны через дренаж. В результате сбсемененность ткани раны снижалась до цифр. н!1,"'.е "критических", в 90% случаев уже на О-е сутки. в контрольной группе - лнщь в 27.3% случаев, и в 100% случаев на 9-е сутки в отличие от 27,3% больных контрольной группы (см. Таблицу 4). Это свидетельствует о высокой эффективности ультразвуковой кавитации как метода патогенетического лечешга неблагоприятного течения раневого процесса.

Таблица 4.

Динамика обсемененности тканей раны микроорганизма«! в послеоперационном периоде

¡| сутки : 3-е I 6-е ¡9-е

йобсем. 1г.тк. ;--—--г-;-—:-;--:

!,: микроб, тел ; кавит; контр I калит! контр! кавит: контр

|| ниже 10-' • ' 4 •

!; ю5 - - 5 3 1 з

I1-,-,-:—__—,-,—------.-

I! '•;•■.

10би выше ! 10 ! 11 ! 1 8 5 ч„

Контроль за точением раневого процесса в послеоперационной ране после удалении дренажей проводился с использованием методики, разработаной в клинике общей хирургии лечебного факультета РГМУ и заключается в ультразвуковом сканировании области послеоперационной раны на 3-5, 6-7 сутки после удаления дренажей. Ультразвуковое сканирование позволяет визуализировать раневой канал на всем протяжении, оценить его щирнну и форму, а также состояние мягких тканей, окрукаищнх дренажный канал.

При этом, благоприятным послеоперационным течением раневого процесса в дренированной послеоперационной ране следует считать:

- сужение раневого канала ¡¡а следующие сутки после удаления дренажных трубок, визуализацию ого в виде эхонегативной полоски в сочетании с его неоднородностью к 3 - 5 суткам, отсутствие дилятаций дренажного канала и его исчезновение к О - 7 суткам;

- равномерную эхогенность окружающее тканей и отсутствие в них дополнительных образований.

К неблагоприятным ультразвуковым признакам течения раневого процесса следует отнести:

- дилятацим дрена.чаюго канала по всей длине или на ограниченном участке:

- повышенную эхогенность окружающих тканей и появление в них дополнительных патологических образований.

Ультразвуковая картина. соответствующая благоприятному течению раневого процесса, была получена у 30,0% больных на 3-й сутки и в 93,7л случаев - на 6-е сутки (см. Табл. 5 и 5).

Признаки неблагоприятного течения раневого процесса при ультразвуковом исследовании нам удалось выявить в 10,17, случаев на 3-й сутки и в 8,8% случаев - на 6-е сутки. При этом у 3 (3,8%) больных отмечена положительная динамика ультразвуковой картины на фоне проведенной местной антибактериальной и физиотерапии. В 2 (2.5%) случаях, благодаря ультразвуковой диагностике, нами выявлены серомы послеоперационных ран, по поводу чего было произведено зондирование полостей, а также местная противовоспалительная терапия с положительным эффектом.

Тайлипа 5.

'льтразвук^ная сеюютиа дренагаого капала па 3-й, 6-е супги после удалезпгл дренаяных трубок ( 1Ь 80 человек ).

е кол!":.

У ■

т I ссьютр.

к :

М '. боль К.

Д Р Е й А Н Н I) к

К А Я Л л

-ужен

не не без с огран.

•предел. • однсрод. ' однор. . расшкр. расширен.

. 3 , ео ; ГГ^ 5 27 43 74 1

; юо 'I ; 93,71 ' В : 33,82 66,21 ! 98.72 1,32

6 : 75 93.71 ; 33 41.31 42 ' 52.5?. 16 : 20,02 17 ; 21, 321 ■ 30 с>7,5«» 1+2 3,82

Таблица !1 5.

Ультразвуковая сем>50тк:а окружакгзас дренакшлГ канал

МЯГКИХ тканей зга 3-й, 5-е сутки после уда лешзя

дренами." трубой ( Я 80 человек ).

колкч.

сгфуказсшие дренаж. канал ткани

. 3 . Т | К ! И осмотр. Оэльн. эхогез : повышенная шесть : сбьмноя ' полостное образовазо;е

,1 3 80 100 2 1 5+1 \ 7,52 I 69 | | : | 85,32 : 2 ; 2,52 1

1 75 . 2+1 ' за ; 2+2 !

93,72 : 3,82 ; 33,02 1 52

Несмотря на проведенные лечебкьк; мероприятия, у 5-и [6,31) больных било диагностировано развитие лослеоперацнозшъя раневых осложнений Из них в 3 (3,81) случаях в связи с нагноением послеопераниозппгых ран края их были частично разведены над местом скоплезмя экссудата, согласно даза:ы.; зхогранки, эвакуирован гной, и дальнейшее закивлезше протекало по тзоту вторичного натякезпи. У 2 (2,52) бсльньк пэслеоперацмошый период осложнился образовавшем инфильтратов в области послеоперационных ран. При этом сизотгомы воепалезшя были кугефованы после проведения курса местной антибактериальной и физиотера-

с

пик.

Таким образом, используя методику ультразвукового сканирования послеоперационной раны, мы имели возможность следить за течением раневого процесса в закрытой швами ране после удалении дренажей, а также диагностировать развитие послеоперационных раневых осложнений еще в период клинического благополучия и своевременно начать лечение.

Разработанный нами комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий в полном объеме, мы применили при лечешш 14 больных. При лечебной пункции в 13 (92,9%) случаях эвакуирован гной, а в 1 (7,1%) случае - гнойно-геморрагический экссудат с хлопьями. Бактериологическое исследование пунктата позволило уже через 8-12 чэсое после его получения назначить всем больным данной группы общую антибиотикотерапию с учетом индивидуальной чувствительности выделенной микрофлоры.

Благодаря проведенному комплексу лечения, уже через сутки после поступления всем больным была выполнена радикальная операция - абсцессэктомия. Необходимо отметить, что диализ ран после операции проводился раствором хлоргексидина биглкконата, учитывая высокую чувствительность к нему микрофлоры.

Проведенное с целью контроля за течением раневого процесса эндоскопическо-бактериологическое исследование позволило 1С—ти (71,4%) больным из 14-к удалить дренажи из раны на 3-й сутки, 3-м (21,4%) больным - на 6-е сутки и 1-му (7,2%) больному - на 9-е. При этом на 3 сутки из 4-х больных в 2-х (14,3%) случаях выявлена степень обсемененности тканей раны, превышающая "критическуи". Этим больным проводилась ультразвуковая санация раны с положительным эффектом, который наступил у 1 (7,15%) больного на 6-е сутки и у 1 (7,15%) больного - на 9-е сутки.

Контроль за течением раневого процесса в послеоперационной ране после удаления дренажей проводился с использованием методики ультразвуковой эхо-локации области послеоперационной раны на 3 и 6 сутки. При этом в 92,7% случаев выявлены признаки благоприятного течения раневого процесса. У 1-го (7,1%) больного уже на 3-й сутки дренажный канал визуализировался в еиде эхонегативной полоски с органиченным расширением, которое на 6-е сутки сочеталось с повышенной эхогенностью окружающих

канал мягких тканей. Клинически это проявилось признаками местного воспаления. При зондировании нами получен гнскныя экссудат - края раны били развэдень: нн протяжении 2 см е месте дилятадии дренажного канала, согласно результатам эхеграммы, с дальнезсяим заживлением по типу вторичного натяжения.

Таким образом, в результате применения у 14 больных исследуемой группы разработанного нами комплекса мероприятий по диагностике и лечению постинъекционных абсцессов в 13 (92,9%) случаях послеоперационные раны зажили П'/рг:!:':н:.:;.'. натяжением и в 1 (7.1%) случае послеоперационный период осложнился нагноением раны. У больных контрольной группы осложнения зарегистрированы в 23,6% случаев. Полученные результаты применения лечебно-профилактического комплекса позволили сократить количество послеоперационных осложнений в 4 раза, что указывает на его высокую эффективность в лечении больных с постиньекционны-ми абсцессами.

ВЫВОД Ы:

1. Динамическое ультразвуковое скашфование области абсцесса позволило объективно провести топическую диагностику гнойника, оценить выраженность перлфокальной воспалительной инфильтрации окружающих абсцесс тканей, провести адекватную санацию полости гнойника, что в 41% случаев привело к уменьшению гнойной полости и в 100% случаев - к уменьшению выраженности перкфокального воспаления тканей, а также позволило осуществить иссечение абсцесса без вскрытия его полости.

2. Динамическая оценка бактериологической сзггуашш в очаге воспаления позволила выяснить м.чкробную этиологию процесса и в каждом конкретном случае провести рациональную антибиотике- и антисептикотерагнво.

3. Методика эидоскопическо-бактериологического контроля за течештем раневого процесса в ране после операции позволило определить сроки удаления дренажей. провести необходимую коррекцию антибактериального лечения. Ультразвуковое сканирование области послеоперационной раны после удаления дренажей позволило выявить прзпзнакн неблагоприятного течения раневого процесса в период клинического благополучия и своевременно начать профилактические меры.

- 13 -

4. Использовала уд^трззЕукзЕог: санации послеоперационной раны, закрытой щвамк, по разработанной метод;;',о позволило сократить количество осложнений в 2.4 раза.

5. Разработаны;'; комплекс рациональных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, вклмчающ!:! динамическое ультразвуковое сканирование области абсцесса, лечебную пункцию с санацей полости гнойника эффективным антисептиком, рациональную антибиотике- антисептккотерапию на основании антибиотике- аитисептт.когрг:'.:'.. радикальную хирургическую операцию с последующем диализом раны эффективным антисептиком, послеоперационный эндоско.шгческо-бактериологический и ультразвуковой контроль за течением раневого процесса в ране, при неблагоприятном течении - ультразвуковую санация раны, закрытой швами. позеолид сократить количество послеоперационных раневых осложнений е 4 раза.

Практические рекомендации.

1. При поступлении больного в стационар обязательно выполняется экстренное ультразвуковое исследование области абсцесса, при котором проводят топическую диагностику гнойника и оценивают выраженность перифокальном воспалтаельной инфильтрации мягких тканей.

2. Используя выполненную при ультразвуковом исследовании разметку на коже, под местной анестезией проводится пункция гнойника, при которой эвакуируется содержимое полости с забором материала для бактериологического исследования. Полость гнойника промывается 17. растгором диоксидинз с последующим введением 3-5 мл жидкой антибактериальной мази на водорастворимой основе типа "Левомеколь", "Левосин", "Диоксиколъ".

3. Экстренное определение вида микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным и антисептическим препаратам турбидиметрическим методом и с использованием ТТХ-теста.

4. Контроль за эффективностью лечения следует осуществлять с помощью динамического ультразвукового исследования, которое выполняется каждые 24 часа. При уменьшении полости абсцесса, уменьшении выраженности перифокальной воспалительной инфильтрации (значения параметров гистограммы стремятся к эталону и положительная динамика клинических симптомов) выставля-

- 19 -

ится показать к абсцессзктомии.

5. В послеоперационном периоде проводить ддализ райи через дренажи дважды в сутки антисептическим препаратом, подобранным с учетом индивидуальной чувствительности микрофлоры ткани раны.

5. Наиболее эффективным контролем за течега^ем раневого процесса является эндоскопическое обследование раны через дренам! на 3. 5, 3 сутки после операции с одновременны.1.! забЭром материала для бактериологического анализа. Благополучная эндоскопическая картина в сочетают с низкой степенью бактериальной обсемененности тканей раны (19:' и ¡¡те) является показанием к удалению дренажей.

В случаях неблагоприятной экдоскопическо-бактериологической картины следует проводить ежедневную ультразвуковую са-нзли.'о яослеоперахконной раны.

При смене чувствительности микрофлоры ткани раны следует провезти коррекция проводимой антибактериальной и антисептической терапии.

7. Поело удаления дренажей контроль за течением раневого процесса целесообразно осуществлять с помон&ю ультразвукового сканирования на 3, 6 сутки после удален;» дренажей. При неблагоприятной ультразвуковой картине следует с учетом данных зхогрзммы провести зондирование полостей, при неоиходзмости развести края раны над образованием с дальнейшим ведением раны открытым способом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Рациональное применение современных антисептичесглх препаратез для лечения постинъевдюнных абсцессоЕ. Деп. в ГЦЯ'-З Р-* - 1994 - !1 Д-24194 (соавт. В.Н.Буянов, Г.Е.Родоман, А.Л.Коротаев)

2. Зпдоскошгческо-бактериологнчесгаш контроль за течением раневого процесса в дренированных послеоперационных ранах. Деп. е ГЦНМБ РФ - 1994- II Д-24193 (соавт. В.М.Буянов. Г.Е.Ро-домз.ч. Н.В.Кострова)

3. Метод определения чувствительности микрофлоры ткани раны к. антибактериальным препаратам. Деп. в ГЦНМБ РФ - 1994 -Н Д-24192 (соавт. Г.В.Родоман, А.Л.Коротаев)

- 20 -

4. ййфобкологкчееккй фон хирургических отделении. /7 Сов. медицина - 1G22 - Н 3 - с. 22-30. (соавт. Ь'.М.Еуянсв. Г.В.Родомак, Е.В.Стеценко. А.Л.Ксрэтаэв)

5. Сравнительная опенка эффективности современных антисептических препаратов, применяемых в хирургии. // Науч-¡:с—практическая конференция: тезисы докладов, г. Семипалатинск. - 19Э1 - с. 33-34. (соавт. Г.З.Родоман, А.А.Хрупалов, А.Е.Сг-jijfKOB-'