Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Клинико-фармакологическая коррекция динамики постинъекционных подкожно-жировых инфильтратов при инъекциях болеутоляющих средств, назначаемых в детской хирургии

На правах рукописи

оозоео 1~?з

Гасников Константин Владимирович

КШШИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ДИНАМИКИ ПОСТИНЪЕКЦИОННЫХ ПОДКОЖНО-ЖИРОВЫХ ИНФИЛЬТРАТОВ ПРИ ИНЪЕКЦИЯХ БОЛЕУТОЛЯЮЩИХ СРЕДСТВ, НАЗНАЧАЕМЫХ В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

14 00 25 - фармакология, клиническая фармакология 14 00 35 — детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 МАЙ 2007

Уфа-2007

003060173

Работа выполнена на кафедре общей и клинической фармакологии ГОУ В1Ю «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители. - доктор медицинских наук, профессор

Александр Ливиевич Ураков

- доктор медицинских наук, профессор Николай Сергеевич Стрелков

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Валеева Лилия Анваровна

- доктор медицинских наук, профессор Мамлеев Игорь Айратович

Ведущая организация: Государственное учреждение

«Научно-исследовательский институт фармакологии им. В.В. Закусова РАМН»

Защита диссертации состоится "__" _____ 2007 г

в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208 006 03 при

Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", по адресу 450000, Республика Башкортостан, г Уфа, ул Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (г Уфа, Центр, ул Ленина, 3)

Автореферат разослан "_"_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Г.Х. Мирсаева

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Выяснение причин возникновения и разработка способов предотвращения постинъекционных некрозов и абсцессов, возникающих в детской хирургической практике после внутривенных, внутримышечных и подкожных инъекций растворов болеутоляющих лекарственных средств, является одной из актуальных задач современного здравоохранения, поскольку для детей пока не создано лекарств, обладающих абсолютной постинъекционной безопасностью (Харкевич ДА, 1999, 2000, Фассахов РС, 2005, Лент Ричард, 2005) Показано, что возникновение постинъекционных инфильтратов и абсцессов зависит не только от соблюдения мер асептики, состояния и реактивности тканей, но и от некоторых физико-химических показателей качества лекарств (Стрелков НС и соавт, 2006, Ураков АЛ и соавт, 2006) В частности, выраженную агрессивную роль может играть чрезмерно кислая или чрезмерно щелочная среда лекарственного средства, а также его чрезмерно высокая осмотическая активность (Ураков А Л и соавт, 2000 - 2006) Однако, роль этих физико-химических показателей качества болеутоляющих лекарственных средств в формировании постинъекционных инфильтратов и абсцессов у детей остается недостаточно изученной

Широкое клиническое применение с целью болеутоления при лечении хирургических болезней детского возраста находят в настоящее время такие нестероидные противовоспалительные средства, как анальгин и диклофенак натрия Известно, что в некоторых случаях инъекции растворов этих средств в мягкие ткани способны вызвать образование постинъекционных инфильтратов и абсцессов, однако механизм их формирования и роль физико-химических факторов взаимодействия в динамике постинъекционпых медикаментозных инфильтратов остается недостаточно изученной (Машковский М Д, 2000, Михайлов И Б , 2004)

В связи с этим, выяснение роли физико-химических показателей качества растворов нестероидных противовоспалительных лекарственных средств в формировании постинъекционных инфильтратов с целью выяснения путей предотвращения постинъекционных осложнений у взрослых и детей представляется актуальным и практически важным

Цель работы. Целью работы является выявление физико-химических факторов агрессивности растворов лекарственных средств и разработка способов предотвращения постинъекционных некрозов Задачи работы:

1 Изучить диапазон значений физико-химических показателей качества инъекционных растворов НПВС, наиболее часто применяемых в детской хирургии

2 Исследовать динамику постинъекционных инфильтратов ПЖК, вызванных инъекциями растворов НПВС с учетом их физико-химических показателей качества

3 Разработать способ экспресс-оценки степени постинъекционной безопасности растворов лекарственных средств

4 Разработать способ предотвращения пост инъекционного некроза тканей

Научная новизна результатов Показано, что качество применяемых в детской хирургической практике растворов болеутоляющих лекарственных средств не соответствует физико-химическому состоянию мягких тканей, в которые производятся инъекции Причем, диапазон физико-химических показателей качества растворов лекарственных средств, предназначенных для внутримышечных инъекций, не отличается от диапазона физико-химических показателей качества растворов, предназначенных для внутривенных и подкожных инъекций, а выбор и назначение лекарств производится врачами-детскими хирургами без учета фнзжо-химических показателей качества препаратов разных серий и производителей

В экспериментальных исследованиях на двухмесячных поросятах, в исследованиях с порциями крови доноров и сырого яичного бежа in vitro установлены закономерности местного некротизиругощего действия лекарственных средств с учетом физико-химических и биологических показателей их качества, наличия денатурирующего действия на белки Показано, что инъекции под кожу и в мышцу, введение в сырой яичный белок или в плазму крови препаратов диклофенака натрия, произведенного AGIO (серия DZ-789), в составе которого отсутствуют органические растворители, не вызывает постшгьекционный некроз тканей и не денатурирует белок В то же время, препараты диклофенака, произведенные фирмами Сотекс (Россия), AGIO (Индия) и Hemofarm (Сербия и Черногория), в составе которых присутствует 24% бензилового и изопропилового спиртов, вызывает образование постинъекционного некроза и немедленное помутнение сырого яичного белка из-за денатурирующего действия

Установлено, что глюконат кальция способен устранять физико-химическую агрессивность препаратов диклофенака за счет химической реакции катионов кальция с диклофенаком натрия и его растворителем прогашенгликолем с образованием кальциевых солей Это лишает препараты диклофенака денатурирующей активности и способно предотвратить развитие постинъекционного некроза при инъекциях в мягкие ткани

Разработан способ предотвращения постинъекционого некроза тканей, вызываемого ошибочным введением препаратов диклофенака в подкожно-жировую клетчатку Способ основан на своевременном обкалывании медикаментозного инфильтрата раствором глюконата кальция

Разработан «пробирочный» способ экспресс-оценки степени постинъекционной безопасности лекарственных средств, основанный на выявлении кольца помутнения сырого яичного белка в пробирке на границе сред после наслаивания на белок исследуемого препарата

Научно-практическая ценность работы и реализация результатов исследования Тема диссертации является составной частью плана научно-исследовательской работы кафедры хирургических болезней детского возраста и кафедры общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» с 11 мая 2004 года

Выявление закономерностей местного раздражающего и денатурирующего действия лекарственных средств с определенной осмотичностью и денатурирующей активностью позволило оценить практическую значимость физико-химических показателей качества лекарств, применяемых в виде внутримышечных и подкожных инъекций, и предложить сырой яичный белок в роли индикатора для выявления денатурирующей активности средств и экспресс-оценки степени постинъекционной безопасности лекарств Обнаружена способность раствора 10% глюконата кальция выступать в роли антидота в отношении препаратов диклофенака, содержащих в качестве растворителя пропиленгликоль

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в процесс обучения студентов и врачей на кафедре хирургических болезней детского возраста и на кафедре общей и клинической фармакологии Ижевской государственной медицинской академии, используются в практической деятельности врачами ГУЗ «Республиканская детская клиническая больница УР», а также легли в основу заявки на изобретение «Способ экспресс-оценки степени постинъекционной безопасности лекарственных средств» (Заявка на выдачу патента РФ №2006140932 (044705) и заявки на изобретение «Способ предотвращения постинъекционного некроза» (Заявка на выдачу патента РФ №2006140915(044688)

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Вода для инъекций, растворы 0,25%, 0,5%, 1% и 2% новокаина являются гипоосмотичными, а растворы 2,5% диклофенака натрия, 5% и 10% натрия хлорида, 10% кальция глюконата, 10% хлорида кальция, 50% метамизола натрия являются гиперосмотичными, поэтому при подкожных инъекциях они вызывают раздражение ПЖК и способствуют возникновению реактивного воспаления

2 Перечень входящих ингредиентов и физико-химические показатели качества растворов 2,5% диклофенака натрия, произведенных разными производителями, разные Помимо диклофенака натрия в состав препарата могут входить бензиловый спирт, маннит, пропиленгликоль, натрия гидросульфит, натрия гидроксид, натрия метабисульфит, соляная кислота,

натрия сульфит безводный, повышающие постинъекционную агрессивность препаратов

3 Растворы диклофенака натрия, произведенные разными производителями, имеют различную степень постинъекционной безопасности Раствор 2,5% диклофенака натрия, произведенный фирмой AGIO го серии DZ-789, не образует кольцо помутнения в пробирке с сырым яичным белком и не вызывает постинъекционный некроз при подкожных и внутримышечных инъекциях Раствор 2,5% диклофенака натрия, произведенный Сотекс (Россия), Hemofarm (Сербия и Черногория) и AGIO (Индия), образует кольцо помутнения в пробирке с сырым яичным белком и вызывает постинъекционный некроз при подкожных инъекциях, поскольку содержит в своем составе 24% многоатомных спиртов, обладающих денатурирующим и некротизирующим действием

Апробация работы.

Результаты работы и основные положения диссертации доложены на 5-м конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 20 -21 мая 2004 г ), на V Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 21-25 апреля 1998 г), на 2-м Съезде РНОФ (Москва, 21-25 апреля 2003 г), на 4-й международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам» (Москва, 13-16 марта2006 г)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 работ, подано 2 заявки на выдачу патентов РФ на изобретения

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 рисунками, 4 фотографиями и 23 таблицами, включает в себя обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы, представленный 267 источником, в том числе 127 зарубежными

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен ретроспективный анализ качества клинического применения растворов лекарственных средств в детской хирургии на основании анализа врачебных назначений по картам 100 стационарных больных хирургических и ортопедо-травматологических отделений ГУЗ «Республиканская детская клиническая больница УР», поступивших на лечение в 2002 - 2006 годах Оценивалось количество назначенных лекарственных средств каждому пациенту на день и на весь курс лечения, количество растворов лекарственных препаратов, назначенных при этом в инъекциях детям разных возрастных

групп (до 1 месяца, от 1 месяца до 1 года, от 1 года до 3 лет, от 3 лет до 10 лет, от 10 до 15 лет), частота и количество назначений лекарственных средств в определенных лекарственных формах, предназначенных для инъекционного введения, и фабричная готовность для их назначения детям разных возрастных групп Анализировалась технология инъекционного введения растворов лекарственных средств, наличие указаний врача по изменению объема и способа инъекций

Визуальную оценку постинъекционного инфильтрата производили ad oculus в экспериментах на 20 двухмесячных поросятах массой 5 - 7 кг, с помощью методов пальпации и с помощью УЗИ при применении соответствующих датчиков (Стрелкова Т Н, 2004) Одновременно с двух сторон (в правую и левую части тела) производили инъекционное введение изучаемого препарата и раствора 0,9% натрия хлорида Затем осуществляли непосредственное измерение с помощью линейки диаметра кожной папулы над подкожным инфильтратом и наблюдение за изменением цвета кожи над ним на протяжении 60 минут после подкожных инъекций в области передней брюшной стенки поросят Фиксировали интервал времени между инъекцией и возникновением гиперемии, отека, повышения температуры (симптомов воспаления) Оценивали динамику изменения окраски кожи, продолжительность, обратимость или необратимость воспалительного процесса, высоту, диаметр и глубину зоны воспалительного поражения, последовательность и время протекания стадий воспаления и регенерации Регистрировали развитие септического или асептического постиньекционного абсцесса В общей сумме поставлено 820 опытов

Эксперименты проведены в условиях лицензированного вивария ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия МзиСР РФ» на бодрствующих двухмесячных поросятах обоего пола породы ландрас массой от 5 до 7 кг Инъекции растворов лекарственных средств производили в дневное время суток одноразовыми шприцами «Шприц двухдетальный 0,7x38 мм типа Луер 5Б мл/ml» производства «TYUMEN-MEDICO» (партия К133) в строгом соответствии с общепринятыми технологиями при соблюдении условий асептики и антисептики

В работе использованы готовые для инъекций растворы лекарственных средств разных производителей и серий, отвечающие своим качеством требованиям соответствующих фармакопейных статей и снабженные сертификатами качества и паспортами лекарственных средств установленного образца

Осмотичность растворов лекарственных средств определена с помощью прибора OSMOMAT-030 RS производства фирмы ANSELMA Industries (Австрия), работающего на криоскопическом принципе

Для измерения величины рН растворов лекарственных средств использован потенциометрический метод Измерения производили с

помощью универсального ионометра ЭВ-74, как электрод сравнения использован хлорсеребряный электрод заводского изготовления по общепринятой методике

В исследованиях использована кровь 20 пациентов, находящихся на лечении в реанимационном отделении 2 юродской клинической больницы, при утреннем заборе крови из пальца, по добровольному информированному согласию граждан

Изучение морфологических особенностей состояния форменных элементов крови осуществлено цитологически с помощью микроскопа "JIOMO МИКМЕД-2" при 1000-кратном иммерсионном увеличении по мазкам крови, приготовляемым по стандартной методике (Петров AB и соавт, 1979, Селиванова КФ, 1985, Ашджанян НА и соавт, 1998), до и после смешивания порции крови с порцией раствора лекарственного средства в соотношении 1 1 (Садилова П Ю , 2002) При этом применена стандартная технология приготовления мазка крови Исследованию подвергнуты всего 40 мазков крови

Для статистической обработки данных была использована программа BIOSTAT V 4 03 (©1998 McGravv Hill, перевод на русский язык ©1998 «Практика»), предназначенная для статистической обработки медицинских исследований, а также t - критерии Стьюдента (Лучкевич В С и соавт , 1996) Статистическую обработку данных выполняли с помощью персонального компьютера типа IBM PC марки LG LW65-P797, серийный номер 512KIDE202770, с использованием программы «Microsoft® Excel» (©Корпорация Майкрософт (Microsoft Corporation), 1985-1999)

Вычисляли среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (т), а также коэффициент достоверности (±), коэффициент корреляции (г) Степень различия показателей определяли в каждой серии по отношению к исходным показателям в контроле Достоверной считали разницу показателей при Р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате ретроспективного исследования врачебных назначений, сделанных врачами-детскими хирургами в историях болезней пациентов детского возраста, были обнаружены назначения нескольких десятков лекарственных средств для инъекций Причем, препараты для инъекционного введения были назначены всем без исключения пациентам Общий перечень назначенных лекарственных средств составил 98 наименований При этом пациентам разных возрастных групп врачи назначали практически одни и те же лекарства В историях болезни, листах врачебных назначений и картах интенсивной терапии отсутствуют указания на производителей лекарственных средств и номеров серий В связи с этим на основании информации, указанной в листах врачебных назначений, невозможно сделать заключение о том,

лекарства каких именно производителей вводились в организм того или иного ребенка и какие физико-химические показатели качества имело каждое лекарственное средство

Затем нами был проведен анализ указаний на особенности технологии выполнения инъекций тех или иных лекарственных препаратов тому или иному ребенку с учетом возраста и массы тела Ни в одной истории болезни не было указано, каким шприцом, с помощью какой иглы, в какую часть тела и на какую глубину следует осуществлять инъекционное введение того или иного раствора лекарственного средства Все лекарственные средства назначались в инъекциях ежедневно и многократно, но в медицинских документах отсутствует информация о наблюдениях за динамикой постинъекционного инфильтрата мягких тканей в первые минуты и часы после инъекции, не отражено ежедневное состояние места инъекции Кроме этого, в эпикризе отсутствует информация о состоянии мягких тканей, выбранных для инъекций

В то же время, проведенный нами анонимный опрос медицинского персонала этих отделений свидетельствует о том, что постинъекционные инфильтраты мышц и клетчатки иногда возникают, но из-за боязни наказания эти факты не отражаются в документах Медицинские сестры указывают, что чаще всего возникают инфильтраты глубоких тканей верхненаружного квадранта ягодичной мышцы у тех детей, которым врач назначает сразу по 3-4 препарата для внутримышечных инъекций 3 раза в день или 6 раз в сутки При этом медицинские сестры указывают на то, что при необходимости одновременных инъекций нескольких лекарств они производят внутримышечные инъекции в одну из ягодиц, а последующие инъекции производят в ту ягодицу, которая, по мнению ребенка, меньше болит В тех случаях, когда из-за многократных и частых инъекций пациент ощущает боль в обеих ягодицах, инъекции производят в любую из них Медицинские сестры указывают, что порой при пальпации ягодичной мышцы отмечается наличие в глубине мягких тканей твердого уплотнения Однако, последующие инъекции не отменяются, лишь для уменьшения чувства боли медицинские сестры по своему усмотрению разводят препарат раствором 0,25% новокаина в 2-3 раза

Тем не менее, никакого анализа подобных осложнений не проводится Отсутствуют и практические рекомендации по предотвращению постинъекционных осложнений

Далее исследована осмотическая активность лекарственных средств местноанестезирующего действия При этом были получены результаты, свидетельствующие о том, что осмотичность большинства растворов лекарственных средств для инъекций отличается от уровня 280-300 мОсм/л воды (Таблица 1)

Таблица 1

Осмотическая активность растворов некоторых местноанестезирующих лекарственных средств (мОсм/л воды)

№№ ri/n Название, производитель, серия Концентрация Величина осмотич-ности в мОсм/л

1 Раствор новокаина 0,25% - 100 мл, Аптека № 131 (Ижевск), серия №300505 0,25% 18±0,6*

2 Раствор новокаина 0,25% - 200 мл, Аптека № 169 (Ижевск), серия №230505 0,25% 17,4±0,5*

3 Раствор новокаина 0,5% - 100 мл, Аптека № 131 (Ижевск), серия №300505 0,5% 33,5±1,1*

4 Раствор новокаина 0,5% - 100 мл, Аптека № 137 (Ижевск), серия №150505 0,5% 33,0±0,7*

5 Раствор новокаина 0,5% - 5 мл, «Биохимик» (Саранск), серия №61005 0,5% 27,0±0,2*

6 Раствор новокаина 1% - 5 мл, «Биохимик» (Саранск), серия №150605 1% 78,6±1,6*

7 Раствор новокаина 2% - 5 мл, «Ай-Си-Эн Октябрь», серия №190605 2% 130±2,9*

8 Раствор лидокаина гидрохлорида 2% - 2 мл, ОАО «Мосхимфармпрепараты» им Семашко, серия №100705 2% 333±9,2*

9 Раствор лидокаина гидрохлорида 10% - 2 мл, ОАО«Мосхимфармпрепараты» им Семашко, серия №200705 10% 663±7,7*

10 Раствор лидокаина гидрохлорида 10% - 2 мл, «Эгис АО» (Венгрия), серия №250605 10% 796±9,5*

Примечание * - достоверно при Р<0,05 (п=5) по сравнению с осмотичностью раствора 0,9% натрия хлорида

Как следует из приведенных результатов, осмотичность растворов находится в прямой зависимости от величины концентрации растворенных лекарственных средств, поэтому осмотичность растворов тем выше, чем более высока в нем концентрация местного анестетика

Исследование кислотности препаратов показало, что они имеют величину рН ниже 7,0 Причем, раствор в ампулах оказался более кислым, чем во флаконах (Таблица 2)

Таблица 2

Величина рН раствора 0,9% натрия хлорида, воды для инъекций и

местных анестетиков разных производителей и серий

№№ п/п Препарат Производитель и серия Величина РН

1 Р-р 0,9% натрия хлорида д/ин, 200 мл ОАО «Биохимик» (Саранск) Серия №3500704 6,44±0,07*

2 Р-р 0,9% натрия хлорида д/ин, 200 мл Аптека №131 (Ижевск) Серия №310504 6,71±0,05*

3 Р-р 0,9% натрия хлорида д/ин, 400 мл ОАО «Биохимик» (Саранск) Серия №2700604 6,83±0,07*

4 Р-р 0,9% натрия хлорида д/ин, 400 мл ОАО «Биосинтез» (Пенза) Серия №110104 7,25±0,07*

5 Р-р 0,9% натрия хлорида д/ин, 400 мл Аптека №137 г (Ижевск) Серия №30 06 04 7,10±0,03*

6 Р-р 0,9% натрия хлорида д/ин, 10 мл АО «Галичфарм» (Украина) Серия №300604 5,34±0,05*

7 Р-р 0,9% натрия хлорида д/ин , 10 мл «Белмедпрепараты» (Беларусь) Серия №101405 6,48±0,0 5*

8 Р-р 0,9% натрия хлорида д/ин, 10 мл «Белмедпрепараты» (Беларусь) Серия №101004 5,83±0,04*

9 Р-р 0,9% натрия хлорида д/ин, 10 мл «Эндокрининяй препаратай» АО (Литва) Серия №150605 6,15±0,05*

10 Вода для инъекций в амп 2 мл ГП «Львовдиалвкт» (Украина) Серия №30104 6,85±0,07*

11 Вода для инъекций в амп 2 мл ГП «Львовдиалект» (Украина) Серия №1151205 5,22±0,05*

12 Р-р новокаина 0,5% 5 мл «Биохимик» (Саранск) Серия №941003 4,00± 0,03*

13 Р-р новокаина 0,5% 5 мл ОАО «Биосинтез» (Пенза) Серия №48102000 4,35±0,04*

14 Р-р1 новокаина 0,5% 5 мл д/ин Борисовский з-д мед препаратов (Беларусь) Серия №180803 4,12±0,03*

15 Р-р новокаина 0,5% 5 мл «Вирион» (Россия) Серия №560603 3,97±0,03*

16 Р-р новокаина 0,5% 5 мл ОАО «Дальхимфарм» Хабаровск Серия №210101 4,25±0,04*

17 Р-р новокаина 0,5% 5 мл «Новосибхимфарм» (Россия) Серия №30703 3,87±0,03*

18 Р-р лидокаина гидрохлорида 2% 2 мл д/ин ОПХФП «Биостимулятор» (Россия) 901201 5,81±0,06*

19 Р-р лидокаина гидрохлорида 2 % 2 мл д/ин «МХФП им Семашко» (Россия) 120403 5,31±0,05*

20 Р-р лидокаина гидрохлорида 2 % 2 мл д/ин «ICN Полифарм» 230403 5,85±0,06*

21 Р-р лидокаина гидрохлорида 2 % 2 мл д/ин ЗАО «Верофарм» 1500803 5,44±0,05*

Примечание *- достоверно при Р<0,05, п=5

Анализ полученных данных позволяет заявить, что все растворы изученных нами лекарственных средств обладают закисляющими свойствами, поскольку имеют рН ниже 7,4, но кислотнос1Ь препаратов не обусловлена величиной их концентрации

Таким образом, вода для инъекций, растворы 0,25%, 0,5%, 1 и 2% новокаина являются гипоосмотичными и кислыми, растворы 2 и 10% лидокаина гидрохлорида - гиперосмотичными и тоже кислыми, а растворы 0,9% натрия хлорида у некоторых производителей и в некоторых сериях не обладают изоосмотичностью и имеют рН ниже изоуровня крови человека

Проведенное нами в хирургическом отделении ГУЗ «РДКБ УР» измерение температурных режимов лекарственных препаратов позволило показать, что растворы лекарственных средств, вводимые пациентам в виде внутримышечных инъекций, вводятся с температурой ниже температуры тела человека, поскольку имеют комнатную температуру В зимнее время года она составляет 19-20°С, а в летнее - 23-24°С

Далее, нами исследована осмотическая активность нестероидных противовоспалительных средств, произведенных для инъекций Полученные результаты свидетельствуют о том, что дииапазоны осмотической и кислотной активности их растворов существенно отличаются от уровней осмотичности и щелочности нормальной крови и плазмы человека Более того, оказалось, что показатель осмотичности растворов для инъекций не включен в список контролируемых показателей качества, поэтому препараты разных серий и разных производителей имеют различную осмотическую активность, и все они обладают чрезмерно высокой гиперосмотичностью

Например, раствор 50% натрия метамизола (анальгина), произведенный фирмой АО «Санитас» (Литва) (серия №1900010), имеет осмотичносгь 3330 ± 12 мОсм/л (Р<0,05, п=5), раствор 2,5% ортофена объемом 3 мл, произведенный фирмой «Брынцалов А» (серия № 77 09 2000), имеет показатель осмотической активности 4168 ± 5 мОсм/л (Р<0,05, п=5), этот же препарат в ампулах по 3 мл, выпущенный фирмой Индус Фарма ПвтЛтд, (серия № D-801), имеет осмотическую активность 3952 ± 8 мОсм/л воды (Р<0,05, п=5), раствор 2,5% диклофенака натрия, произведенный фирмами AGIO (Индия), Hemofarm (Сербия и Черногория) и Сотекс (Россия) имеет осмотичность соответственно 3695 ± 9, 4023 ± 10 и 3994 ± 7 мОсм/л воды (Р<0,05, п=5)

Далее, было проведено исследование значений рН тех же растворов лекарственных средств Выявленные значения рН оказались в диапазоне от 5,7±0,04 (раствор 50% анальгина АО «Санитас» (Литва)) до 8,48±0,07 (диклофенак, раствор для инъекций, 25 мг/мл, 3 мл Hemofarm (Сербия и Черногория) Таким образом, растворы нестероидпых противовоспалительных средств не обладают изощелочностыо, то есть не имеют величину рН 7,4 (Таблица 3)

Таблица 3

Осмотичность (мОсм/л воды) и pH растворов некоторых нестероидных противовоспалительных лекарственных средств

№№ п/п Название, производитель, серия Величина осмотично-сги в мОсм/л рн

1 50% раствор анальгина 2 мл, АО «Санитас» (Литва) серия №1900010 3330±12* 5,7±0,04*

2 Раствор 2,5% ортофена 3 мл, «Биохимик», серия № 80405 4168 ± 5* б,2±0,05*

3 Диклофенак, 75 мг/3 мл, Индус Фарма ПвтЛтд, серия №D-801 3952 ± 8* 6,65±0,05*

4 Диклоген, раствор для инъекций, 75 мг, Змл, AGIO (Индия), серия D6-5042 3695 ±9* 8,23+0,07*

5 Диклофенак, раствор дня инъекций, 25 мг/мл, 3 мл, Hemofarm (Сербия и Черногория), серия 1171205 4023 ± 10* 8,48±0,07*

6 Диклофенак раствор для инъекций, 25мг/мл, Змл, Сотекс (Россия), серия 310905 3994 ±7* 8,3±0,06*

Примечание *- достоверно при Р<0,05 (п=5)

Помимо этого оказалось, что температурный режим растворов НПВС при инъекции в мягкие ткани отличается от температуры тела ребенка летом температура растворов составляет 22-23"С, а зимой - 19-21°С

Таким образом, растворы нестероидных противовоспалительных средств, изготовленные различными производителями, имеют осмотичность, кислотность и температурный режим, отличающиеся от соответствующих показателей нормальной крови и плазмы здорового ребенка

Далее исследована осмотическая активность растворов 10% хлорида кальция и 10% глюконата кальция, произведенных различными производителями Полученные данные свидетельствуют о том, что все растворы препаратов кальция являются гиперосмотичными по отношению к изоуровню крови Например, раствор 10% кальция хлорида, произведенный НПО «Микроген», обладает осмотической активностью 1293 ± 7 мОсм/л воды, а раствор 10% кальция глюконата, выпущенный ЗАО «Верофарм» имеет осмотичность 1199 ± 12 мОсм/л воды(Р<0,05, п=5)

В следующей серии экспериментов нами исследована кислотность растворов этих лекарственных средств Все исследованные растворы оказались кислыми Раствор 10% кальция хлорида в ампулах по 10 мл, произведенный НПО «Микроген» (серия № 151204), имеет рН 5,7±0,05 (Р<0,05, п=5), а раствор 10% кальция хлорида в ампулах по 10 мл, произведенный ЗАО «Верофарм» (серия № 241104) имеет рН 6,2±0,04 (Р<0,05, п=5)

Таким образом, растворы кальция хлорида 10% и кальция глюконата 10% различных производителей по отношению к внутренней среде организма человека являются гиперосмотичными и закисляющими

Затем нами исследована динамика рассасывания постинъекционных медикаментозных инфильтратов, созданных путем инъекции в подкожно-жировую клетчатку живота поросят растворов местных анестетиков различной концентрации, а также воды для инъекций и раствора 0,9% натрия хлорида, обладающих определенными физико-химическими показателями качества

В первой серии опытов нами была изучена динамика рассасывания постинъекционного медикаментозного инфильтрата под кожей живота поросят после введения разных объемов 0,9% раствора натрия хлорида в условиях нормо-, гипер- и гипотермии Для этого место инъекции либо охлаждали, прикладывая пузырь с тающим льдом, либо нагревали с помощью грелки с теплой водой при температуре 60°С, либо оставляли в исходном состоянии Результат эксперимента оценивался как визуально, так и с помощью УЗИ места инъекции

Показано, что продолжительность рассасывания постинъекционного инфильтрата термо- и объемозависима При этом, увеличение объема вводимого препарата и создание в области инъекции относительно низкой температуры приводят к увеличению продолжительности рассасывания постинъекционного инфильтрата (Рис 1)

30 25

20 -

15

10 5 О

0,1мл 0,5 мл 1,0 мл 2,0 мл

И Нормотермия □ Локальная гипотермия ЕЗ Локальная гипертермия

Рисунок 1 Продолжительность рассасывания постинъекционных инфильтратов после подкожного введения в области живота поросят разных объемов 0,9% раствора натрия хлорида в условиях локальной нормо-, гипо-, и гипертермии

Во второй серии экспериментов нами изучены особенности рассасывания постинъекционного медикаментозного инфильтрата, образованного инъекцией под кожу живота поросят 1 мл раствора 0,9% натрия хлорида (контрольная группа), 1 мл воды для инъекций, 1 мл раствора 0,25%, 0,5%, 1% или 2% новокаина, либо 1 мл раствора 2%, или 10% лидокаина гидрохлорида При этом визуальная оценка состояния кожи и ПЖК дополнена ультразвуковым исследованием

Полученные результаты показывают, что первоначальные размеры постинъекционных инфильтратов после инъекции 1 мл растворов указанных лекарственных средств соизмеримы друг с другом Дальнейшая динамика размеров медикаментозных инфильтратов была разной

Динамика рассасывания инфильтрата, образованного инъекцией 1 мл раствора 0,9% натрия хлорида, была принята нами за эталон безопасного рассасывания Наиболее близким к этому эталону рассасывания оказалось рассасывание инфильтрата, образованного инъекцией раствора 2% лидокаина гидрохлорида Наибольшие отличия в динамике рассасывания постинъекционного инфильтрата от таковой в контрольной группе нами выявлены при инъекциях 10% раствора лидокаина гидрохлорида и воды для инъекций

В частности, в первые 30 минут после инъекции размер инфильтрата увеличивается, а не уменьшается, достигая максимального значения на 17 ± 0,6 минуте с момента инъекции Кроме этого, такой постинъекционный инфильтрат не исчезает даже в течение часа после инъекции (Рис 2)

Диаметр папулы, см 1,4 и

1 мин 5 мин 10 мин 15 мин 20 мин 30 мин 45 мин 60 мин

Время, мин

1 0,9%р-р натрия хлорида 3 ■""■»&ю"явода для инъекций

2 —-О — 10%р-р лидокаина гидрохлорида 4 * А - 2%р-р лидокаина гидрохлорида

Рисунок 2 Динамика изменения диаметра (см) постинъекционной папулы при подкожном инъекционном введении 0,1 мл воды для инъекции, растворов 0,9% натрия хлорида, 2% или 10% растворов лидокаина гидрохлорида

Оценивая динамику рассасывания постииъекционных инфильтратов, возникших после инъекций растворов 0,25%, 0,5%, 1% и 2% новокаина, отметим, что таковая не достигает, но приближается к динамике рассасывания постинъекционного инфильтрата, обусловленного введением изотонического раствора 0 9% натрия хлорида, по мере увеличения концентрации новокаина в растворе (Рис 3)

Выявленная нами ранее осмотическая активность указанных лекарственных средств подтверждает предположение о том, что скорость рассасывания постинъекционного медикаментозного инфильтрата осмозависима следующим образом чем ближе осмотичность лекарственного препарата к изоуровню, тем быстрее рассасывается инфильтрат, обусловленный его инъекционным введением Так, быстрее прочих в исследуемой группе рассасывался инфильтрат после введения под кожу живота поросенка раствора 2% лидокаина гидрохлорида, имеющего осмотичность, близкую к изоуровню нормальной крови (333 ± 2,4 мОсмоль/л воды) Инфильтраты, возникшие после инъекций раствора 10% лидокаина гидрохлорида и воды для инъекций рассасывались дольше прочих - более 60 минут и 38,8±02 минут соответственно (Р < 0,05, п = 5)

См

0,8

1 мин 5 мин 10 мин 15 мин 20 мин 30 мин 45 мин

Рисунок 3 Динамика изменения диаметра (см) постинъекционной папулы при подкожном инъекционном введении 0,1 мл раствора 0,25% новокаина (1), 0,5% новокаина (2), 1% новокаина (3), 2% новокаина (4), 0,9% натрия хлорида (5)

Анализ установленных ранее величин рН исследованных нами лекарственных препаратов не позволяет обоснованно утверждать, что динамика рассасывания инфильтратов после инъекций этих лекарств кислотозависима В частности, рассасывание инфильтратов, образованных инъекцией под кожу поросят растворов 2% и 10% лидокаина гидрохлорида, имеющих сопоставимые величины рН, достоверно отличается друг от друга

Существенных различий в разрешении постинъекционного инфильтрата после инъекции под кожу живота поросенка растворов диклофенака натрия различных производителей не отмечается Так, спустя 1 минуту после введения под кожу препарата «Диклофенак, раствор для инъекций, 25 мг/мл, 3 мл», произведенного НешоГагт (Сербия и Черногория) (серии 1171205), площадь постинъекционного инфильтрата составила 3,92±0,09 см2, и по истечении часа с начала опыта уменьшилась до 2,2±0,01 см2 Сходная динамика наблюдалась и у всех остальных растворов диклофенака натрия различных производителей (Рис 4)

Площадь, сч2

1 мин 5 мин 10 мин 15 мин 20 мин 30 мин 45 мин 60 мин

Время, мин

Рисунок 4 Динамика изменения площади постинъекционного инфильтрата после введения растворов диклофенака натрия различных производителей 1 Диклофенак (НешоГагт), 2 Диклофенак (Сотекс), 3 Диклоген (АОЮ), 4 Диклофенак (Индус Фарма)

Как следует из приведенных данных, для каждого из четырех представленных препаратов выраженность признаков воспаления была достаточно большой Признаки воспаления были наиболее выражены после инъекции препарата диклофенака натрия «Диклоген, раствор для инъекций,

75 мг, Змл», произведенного фирмой AGIO (Индия) Наименее опасным с точки зрения проявления неблагоприятного местного действия оказался раствор «Диклофенак, раствор для инъекций, 25 мг/мл, 3 мл», произведенный фирмой Hemofarm (Сербия и Черногория) Все без исключения растворы при подкожном введении вызывали бурную воспалительную реакцию вплоть до формирования некроза

Исследование динамики постинъекционного инфильтрата в ПЖК поросят после подкожной инъекции 1 мл раствора 50% метамизола натрия, произведенного разными производителями, показывают, что процессы рассасывания не имеют достоверных отличий (Рисунок 5)

Рисунок 5 Динамика изменения площади постинъекционного инфильтрата после подкожной инъекции 1 мл раствора 50% натрия метамизола различных производителей 1 — Berlin-Chemie AG (Германия), 2 - Alkaloid (Македония), 3 - Dee-Pharma (Индия)

Далее, нами была изучена динамика возникновения и разрешения постинъекционного инфильтрата, возникающего при введении различных объемов растворов 10% хлорида кальция и 10% глюконата кальция Показано, что подкожное введение растворов 10% хлорида кальция и 10% глюконата кальция во всех случаях вызывает постинъекционное неспецифическое воспаление в месте подкожно-жирового медикаментозного инфильтрата, причем оно возникает вне зависимости от объема введенного раствора Так,

введение 0,1 мл раствора 10% хлорида кальция приводит к формированию обратимого постинъекционного воспаления, которое разрешается полным исчезновением признаков воспалительной реакции к концу первого часа после введения, и не вызывает постинъекционного некроза ПЖК по истечении суток а, введение раствора 10% хлорида кальция в объеме, превышающем 0,1 мл, во всех случаях приводит к образованию постинъекционного воспаления и постинъекционного некроза через 24 часа после введения

Обнаружено, что после инъекции под кожу живота поросенка 0,1 и 0,2 мл раствора 10% глюконата возникает обратимое постинъекционное воспаление, полностью проходящее через 60 минут Введение раствора 10% глюконата кальция в объеме, большем, чем 0,2 мл, образует стойкий инфильтрат, который через сутки трансформируется в некроз

Изучив закономерности местного действия лекарственных средств для инъекций, мы пришли к предположению о том, что лекарственные средства, предназначенные для инъекционного введения (выпускаемые производителями преимущественно в виде растворов для инъекций), могут вызывать нежелательные постинъекционные последствия, прежде всего в ПЖК В частности причиной этому может быть физико-химическое состояние лекарств Так, лекарственные средства могут быть чрезмерно кислыми или чрезмерно щелочными, либо чрезмерно гиперосмотичными Кроме этого они могут обладать денатурирующим действием за счет наличия спиртов или альдегидов

В качестве способа биологической оценки степени безопасности лекарственных средств для биологической ткани нами предложена оценка морфологического состояния эритроцитов через 1-3 минуты взаимодействия порции крови с соизмеримой порцией исследуемого лекарственного средства Для проверки данного предположения нами проведена серия опытов m vitro с донорской кровыо и растворами лекарственных средств

Порция крови взаимодействовала в соотношении 1 1 и при температуре 24°С с порцией растворов следующих качественных лекарственных средств раствор 0,9% натрия хлорида, раствор 50% метамизола натрия, раствор 10% кальция хлорида, раствор 10% кальция глюконата, раствор 2,5% диклогена (AGIO), раствор 2,5% диклофенака натрия (Сотекс, Россия), раствор 2,5% диклофенака натрия (Hemofarm, Сербия и Черногория)

В роли контроля выступало каждый раз морфологическое состояние эритроцитов крови до взаимодействия с лекарством Красные кровяные тельца имели дисковидную форму и их диаметр был равен 7,2±1,3 мк (Р<0,05, п=30), что соответствовало физиологической норме

В результате проведенных исследований установлено, что через 3 минуты взаимодействия равных объемов крови и растворов лекарственных средств эритроциты остались неизмененными только в растворе 0,9% натрия

хлорида В растворах остальных лекарственных средств эритроциты оказались измененными

Через 1 минуту после взаимодействия крови с указанными лекарственными средствами значительные изменения в состоянии эритроцитов крови выявлены после введения ее к раствору 50% анальгина В этом случае выявлен анизоцитоз большей части эритроцитов 88±7,9% (Р<0,05, п=30)), диаметр которых оказался равен 4,2±0,7 мк (Р<0,05, п=30), те уменьшился по сравнению с контрольным в 1,5 раза Изменение формы красных кровяных клеток (пойкилоцитоз) выражалось в появление эхиноцитов - 67±4,8% (Р<0,05, п=30) клеток Одной минуты взаимодействия этого лекарственного средства с кровью оказалось достаточно, чтобы значительная часть эритроцитов изменила свою форму и размер

После 3-х минутного взаимодействия порции крови с анальгином процент анизоцитов повышается до 95±8,1% (Р<0,05, п=30), при этом диаметр эритроцитов уменьшается до 2,8±0,3 мк (Р<0,05, п=30), а количество эхиноцитов достигает 93±8,0% (Р<0,05, п=30)

В дальнейшем были проведены исследования, посвященные изучению взаимодействия порции крови с порцией раствора 2,5% диклогена (AGIO), раствора 2,5% дикпофенака натрия (Сотекс, Россия), раствора 2,5% диклофенака натрия (Hemofarm, Сербия и Черногория) в соотношении 1 1 и при температуре 24°С Однако было установлено, что при смешивании порции крови с любым из вышеперечисленных растворов лекарственных средств, происходило выпадение хлопьев на лабораторных стеклах и разделение фракций крови на белую и красные порции В ряде случаев происходило сворачивание крови на стекле, в связи с чем окрашивание мазков представлялось технически не выполнимым

Таким образом, все исследованные нами лекарственные средства способны вызывать морфологические изменения форменных элементов крови в виде изменения формы и размеров эритроцитов, возникающее уже при 1-х минутном взаимодействии порции крови с любым лекарственным средством, и усиливающиеся при увеличение продолжительности их взаимодействия Выявление этих изменений, а также выявление способности препаратов свертывать кровь может быть использовано в качестве биологического способа оценки постинъекционной безопасности Однако, как показывают полученные результаты, более безопасным и более дешевым способом экспресс-оценки степени агрессивности лекарств может является оценка состояния сырого яичного белка в пробирке после наслаивания на белок исследуемого средства

На основании теоретических, лабораторных и экспериментальных исследований разработаны изобретения «Способ экспресс-оценки степени безопасности лекарственных средств для инъекций» и «Способ биологической оценки степени постинъекционной безопасности лекарственных средств»

Суть первого из них в том, что предварительно определяют период постинъекционного рассасывания в избранной ткани аналогичного объема раствора 0,9% натрия хлорида, затем готовый для инъекции раствор лекарственного средства наслаивают на поверхность свеже приготовленного сырого яичного белка в прозрачной пробирке и на протяжении периода времени постиньекционного рассасывания медикаментозного инфильтрата в избранной ткани визуально в проходящем свете наблюдают за прозрачностью белка на границе сред, а при появлении ободка помутнения белесоватого цвета судят о низкой постинъекционной безопасности лекарственного средства

Суть второго изобретения заключается в том, что исследуемый препарат вводят инъекционно под кожу живота поросенка в объеме, достаточном для создания эффекта «лимонной корочки», засекают время, определяют динамику постинъекционного воспаления кожи и подкожно-жировой клетчатки и при приобретении им необратимого характера и возникновении некротических изменений судят о низкой постинъекционной безопасности препарата и возможности провоцирования им постиньекционного некроза

ВЫВОДЫ

1 Растворы местных анестетиков и нестероидных противовоспалительных средств в процессе инъекции в мягкие ткани имеют температуру в пределах 19-24°С (те являются холодными), величину рН ниже 7,0 (т е являются кислыми) и величину осмотической активности ниже, либо выше 280-300 мОсм/л воды

2 При подкожных и внутримышечных инъекциях растворы лекарственных средств вводятся без учета их температурного режима, осмотической и кислотной активности Состояние постинъекционного медикаментозного инфильтрата не контролируется, а динамика его не учитывается при повторных инъекциях

3 Вода для инъекций, растворы 0,25%, 0,5%, 1% новокаина, 1% и 2% лидокаина гидрохлорида, 0,9% натрия хлорида имеют осмотичность в пределах 0-280 мОсм/л воды, имеют рН ниже 7,0, по не денатурируют сырой яичный белок Подкожные инъекции этих средств вызывают кратковременное обратимое воспаление подкожно-жировой клетчатки

4 Растворы 10% натрия хлорида, 10% кальция глюконата, 10% кальция хлорида, 50% метамизола натрия являются кислыми, поскольку их рН ниже 7,0, пшеросмотичными, поскольку превышают изоосмотический уровень более, чем в 5-10 раз, не денатурируют сырой яичный белок Подкожные инъекции этих средств вызывают постинъекционное воспаление, переходящее в некроз

5 Препараты дикпофенака натрия разных производителей имеют разные составы и разную постинъекционную безопасность Некоторые из них могут

содержать до 24% спиртов и альдегидов, поэтому способны оказывать денатурирующее действие и вызывать постинъекционные некрозы

6 Физико-химическое взаимодействие глюконата кальция с препаратами диклофенака лишает их денатурирующей активности и предотвращает развитие постиньекционного некроза при инъекциях в мягкие ткани Поэтому глюконат кальция может быть использован в роли антидота препаратов диклофенака при ошибочном введении их в подкожно-жировую клетчатку

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для предотвращения постинъекционного некроза при ошибочном введении препаратов диклофенака в подкожно-жировую клетчатку медикаментозный инфильтрат следует обколоть раствором 10% кальция глюконата в объеме 1/3 от введенного объема препарата диклофенака

2 Выявление кольца помутнения прозрачного сырого яичного белка в пробирке в первые несколько минут после наслаивания на него исследуемого препарата свидетельствует о наличии у препарата денатурирующей активности и низкой его постинъекционной безопасности

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1 Ураков А Л Место фармакотепловых и фармакохолодовых воздействий в фармакотерапии ряда неотложных патологических состояний / Ураков А Л , Гасников К В , Дионесова Л.С , Галин С В , Бендерская Е Ю // Тезисы докладов 5 Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (21-25 апреля 1998 г Москва) М - 1998 - С 222

2 Гасников К В О проблемах информационного обеспечения контроля за движением фальсифицированных лекарственных средств в регионе / Гасников К В, Губина С В // Труды ижевской государственной медицинской академии - Том ХЫ - Ижевск Экспертиза - 2003 -С 51-52

3 Гасников К В Роль физико-технических обстоятельств взаимодействия растворов местных анестетиков с тканями при инфильтрационной анестезии / Гасников К В / Сборник статей по материалам 5-го конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» - (Томск 20-21 мая 2004) - Томск -2004 - С 169

4 Тихомирова М Ю Клинические гидродинамические особенности взаимодействия растворов 0,9% натрия хлорида и 0,25% новокаина с биологическими жидкостями на примере ликвора / Тихомирова М Ю, Любимова Н Е, Гасников К В // Состояние и перспективы развития последипломного образования специалистов здравоохранения Сборник статей - Ижевск-2004 - С 310-311

5 Ураков А Л Морфологическая характеристика постиньекционного медикаментозного инфильтрата тканей / Ураков А Л, Садилова П Ю,

Ватулин В В, Уракова H А, Гасяиков К В // Морфологические ведомости - Москва - Берлин - № 3-4 - 2004 - С 64

6 Ураков A JI Физико-химическое состояние ликвора при введении в пего растворов антибиотиков, анисептиков, глюкокортикоидов и местных анестетиков // Ураков A JI, Тихомирова M Ю , Гасников К В / Сборник статей «Состояние и перспективы развития последипломного образования специалистов здравоохранения» Ижевск ООО Мединформсервис -Ижевск, 2004 - С 302-304

7 Гасников К В Семилетний опыт работы с комплексом задач «Формализованная история болезни» / Гасников К В // Сборник статей «Состояние и перспективы развития последипломного образования специалистов здравоохранения» Ижевск ООО Мединформсервис -Ижевск, 2004 - С 247-249

8 Ураков A JI Патологическая роль физико-химических факторов взаимодействия лекарств с соединительной тканью при инъекциях / Ураков А Л , Христофорова О В , Стрелкова Т H , Гасников К В // Тематический научный сборник «Физиология и патология соединительной ткани», посвященный 70-летию со дня основания кафедры биохимии Ижевск Экспертиза - 2004 - С -185-188

9 Гасников К В Роль физико-технических обстоятельств взаимодействия растворов местных анестетиков с тканями при инфильтрационной анестезии / Гасников К В // Сборник статей «Влияние социально-экономических преобразований на здоровье и здравоохранение» Ижевск ООО Мединформсервис -Ижевск - 2005-С 359

10 Ураков АЛ Способ биологической оценки степени постинъекционной безопасности лекарственных средств / Ураков А Л, Стрелков H С, Садилова П Ю , Уракова H А , Гасников К В // Проблемы экспертизы в медицине - № 4 [24] -2006 - Т 6 - С 67-69

Подписано в печать 17 04 2007 Тираж 100 экз Заказ №9-2007 Формат 60x90/16

Отпечатано на предприятии ООО «Мединформсервис» 426076, Удмуртская Республика, г Ижевск, ул Свободы, 139 С оригинал-макета Заказчика

Актуальность проблемы; Выяснение причин: возникновения и разработка способов предотвращения: постинъекционных некрозов и абсцессов^ возникающих в детской: хирургической практике после: внутривенных, внутримышечных и подкожных; инъекций? растворов болеутоляющих лекарственных средств; является одной; из актуальных задач современного здравоохранения, поскольку для детей пока не создано лекарств; обладающих абсолютной? постинъекционной безопасностью (Харкевич Д.А., 1999, 2000; Фассахов Р.С., 2005; Лёнг Ричард, 2005): Показано; что возникновение- постинъекционных инфильтратов! и абсцессов зависит не только от соблюдения' мер асептики, состояния и реактивности тканей, но и от некоторых физико-химических показателей качества лекарств (Стрелков Н.С. и соавт.,' 2006; Ураков;А;Л; и соавт., 2006). Bi частности, выраженную агрессивную-роль может играть чрезмерно кислая, или. чрезмерно щелочная среда лекарственного средства, а также его чрезмерно высокая'; осмотическая; активность (Ураков АЛ. и соавт., 2000 - 2006). Однако, роль этих физико-химических показателей качества болеутоляющих лекарственных средств -в формировании постинъекционных, инфильтратов и абсцессов у детей5 остается недостаточно изученной:

Широкое клиническое применение с целью болеутоления?., при лечении хирургических болезней детского возраста находят в настоящее время такие нестероидные противовоспалительные средства;: . как. анальгин и диклофенак натрия: Известно, что в некоторых случаях инъекции растворов этих средств в мягкие ткани способны; вызвать образование постинъекционных инфильтратов и абсцессов; однако механизм, их формирования и, роль физико-химических факторов взаимодействия в динамике постинъекционных медикаментозных инфильтратов остается? не достаточно изученной (Машковский М.Д., 2000; Михайлов И.Б., 2004).

I В связи с этим, выяснение1 роли физико-химических показателей качества растворов нестероидных противовоспалительных лекарственных средств в формировании постинъекционных ii инфильтратов с целью выяснения путей предотвращения постинъекционных осложнений у взрослых и- детей представляется актуальным и практически важным.

Цель работы; Целью; работы является выявление физико; химических факторов агрессивности растворов лекарственных средств и разработка способов предотвращения постинъекционных некрозов.

Задачи работы:

1. Изучить, диапазон значений физико-химических показателей качества инъекционных растворов НПВС, наиболее часто применяемых в детской хирургии.

2. Исследовать динамику постинъекционных инфильтратов' ПЖК, f вызванных инъекциями растворов H1IBG с учетом^ их физико-химических

§ показателей качества.

3,- Разработать способ экспресс-оценки степени постинъекционной ; безопасности растворов лекарственных средств.

4. Разработать способ предотвращения постинъекционного некроза ■ тканей.

Научная новизна результатов. Показано, что качество применяемых в детской хирургической практике растворов f болеутоляющих лекарственных средств не ■ соответствует физикохимическому состоянию мягких тканей, в; которые производятся инъекции. Причем, диапазон физико-химических показателей качества ; растворов лекарственных средств, предназначенных для внутримышечных^ инъекций, не отличается от диапазона физикохимических показателей качества растворов, предназначенных для

I'' внутривенных и подкожных инъекций, а выбор и назначение лекарств i

I I производится врачами-детскими хирургами, без учета физико-химических I. показателей качества препаратов разных серий и производителей. экспериментальных исследованиях на 2-х месячных поросятах, в \ исследованиях с порциями крови доноров и сырого яичного ^ белка in vitro f установлены закономерности местного некротизирующего действия? ; лекарственных средств, с учетом физико-химических и биологических

I показателей их качества; наличия денатурирующего действия, на белки.

Показано, что инъекции под кожу и в мышцу, введение в сырой яичный t белок; или» в плазму крови препаратов диклофенака натрия, произведенного- AGIO (серия DZ-789), в составе которого отсутствуют органические растворители, не вызывает постинъекционный некроз > тканей и не денатурирует белок. В то же время, препараты диклофенака, произведенные фирмами Сотекс (Россия), AGIO (Индия) и Hemofarm | (Сербия и Черногория), в составе которых присутствует 24% бензилового f и изопропилового спиртов, вызывает образование постинъекционного некроза, и немедленное помутнение сырого; яичного белка из-за

I денатурирующего действия. Установлено,, что глюконат кальция способен устранять физико

I химическую агрессивность препаратов диклофенака за счет химической реакции катионов кальция с диклофенаком натрия и его растворителем J пропиленгликолем с образованием; кальциевых солейу Это лишает препараты диклофенака денатурирующей активности и способно к предотвратить развитие постинъекционного некроза при инъекциях в

I' мягкие ткани. Разработан способ предотвращения постинъекционого некроза тканей, вызываемого ошибочным введением препаратов диклофенака в подкожно-жировую клетчатку. Способ основан на своевременном обкалывании медикаментозного инфильтрата раствором глюконата кальция.

Показано значение интервала, времени, прошедшего между I

I инъекцией препарата кальция, образовавшего постинъекционный I I инфильтрат, и; моментом обкалывания: инфильтрата растворюм антидота. Разработан «пробирочный» способ экспресс-оценки степени постинъекционной? безопасности лекарственных средств;, основанный на выявлении кольца' помутнения, сырого яичного белка в пробирке на границе сред после наслаивания на белок исследуемого препарата.:.

Научно-практическая ценность работы и реализация результатов исследования. Тема диссертации является; составной частью плана научно-исследовательской; работы кафедры хирургических' болезней детского возраста' и кафедры общей и клинической фармакологии! ГОУ ВИО «Ижевская государственная медицинская академия Федерального? агентства по здравоохранению и социальному развитию»- с 11 мая 2004: года;

1 . , •

Выявление закономерностей местного? раздражающего . и денатурирующего> действия; лекарственных средств с определенной!; осмотичностью: и денатурирующей активностью? позволило оценить практическую значимость; физико-химических показателей качества лекарств, применяемых в виде внутримышечных и подкожных инъекцищ: и- предложить сырой яичный; белок; в роли индикатора для выявления! денатурирующей активности средств и экспресс-оценки степени; постинъекционной: безопасности лекарств. Обнаружена способность раствора 10% глюконата кальция выступать в роли антидота в отношении;; препаратов диклофенака; содержащих в; качестве растворителя пропиленгликоль. .

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в процесс обучения.студентов и врачей на кафедре хирургических болезней детского возраста и на, кафедре общей и клинической фармакологии Ижевском государственной медицинской академии, используются в практической деятельности врачами ГУЗ «Республиканская- детская клиническая больница УР», а также легли в основу заявки на изобретение «Способ экспресс-оценки степени постинъекционной безопасности лекарственных средств» (Заявка на выдачу патента РФ №2006140932 (044705) и заявки, на изобретение «Способ предотвращения постинъекционного некроза» (Заявка на выдачу патента РФ №2006140915(044688))

Основные положения^ выносимые на защиту:

1. Вода для инъекций; растворы 0,25%, 0,5%, 1% и 2% новокаина: являются гипоосмотичными, а растворы 2,5% диклофенака натрия; ,5% и 10% натрия хлорида, 10% кальция глюконата, 10% хлорида кальция, 50% метамизола натрия являются гиперосмотичными, поэтому при подкожных инъекциях они вызывают раздражение ПЖК и способствуют возникновению реактивного воспаления.

2. Перечень входящих ингредиентов^ и физико-химические показатели: качества растворов 2,5% диклофенака-натрия произведенных разными производителями, разные. Помимо диклофенака натрия в состав препарата могут входить бензиловый спирт, маннит, пропиленгликоль,. натрия гидросульфит, натрия гидроксид, натрия; метабисульфит, соляная i кислота, натрия? сульфит безводный, повышающие постинъекционную агрессивность препаратов.

3. Растворы; диклофенака натрия,, произведенные разными производителями; имеют различную? степень постинъекционной безопасности. Раствор;2,5% диклофенака натрия,, произведенный фирмой AGIO из серии DZ-789, не образует кольцо помутнения в* пробирке с сырым яичным белком и не вызывает постинъекционный, некроз при подкожных и внутримышечных инъекциях. Раствор 2,5% диклофенака натрия, произведенный Сотекс (Россия), Hemofarm (Сербия и Черногория) и AGIO (Индия), образует кольцо помутнения в пробирке с сырым: яичным; белком и вызывает постинъекционный некроз при подкожных инъекциях, поскольку содержит в своем составе 24% многоатомных спиртов, обладающих денатурирующим и некротизирующим действием.

Апробация работы.

Результаты работы и основные положения диссертации доложены на 5-м конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 20 -21 мая 2004 г.), на V Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 21-25 апреля 1998 г.), на 2-м Съезде РНОФ (Москва, 21-25 апреля 2003 г.), на 4-й международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам» (Москва, 13-16 марта 2006 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 работ, подано 2 заявки на выдачу патентов РФ на изобретения.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 рисунками, 4 фотографиями и 23 таблицами, включает в себя обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы, представленный 267 источником, и в том числе 127 зарубежными.

9. выводы.

1. Растворы местных анестетиков и нестероидных противовоспалительных средств в процессе инъекции в мягкие ткани имеют температуру в пределах 19-24°С (т.е. являются холодными), величину рН ниже 7,0 (т.е. являются кислыми) и величину осмотической активности ниже, либо выше 280-300 мОсм/л воды.

2. При подкожных и внутримышечных инъекциях растворы лекарственных средств вводятся без учета их температурного режима, осмотической и кислотной активности. Состояние постинъекционного медикаментозного инфильтрата не контролируется, а динамика его не учитывается при повторных инъекциях.

3. Вода для инъекций, растворы 0,25%, 0,5%, 1% новокаина, 1% и 2% лидокаина гидрохлорида, 0,9% натрия хлорида имеют осмотичность в пределах 0-280 мОсм/л воды, имеют рН ниже 7,0, но не денатурируют сырой яичный белок. Подкожные инъекции этих средств вызывают кратковременное обратимое воспаление подкожно-жировой клетчатки.

4. Растворы 10%) натрия хлорида, 10% кальция глюконата, 10% кальция хлорида, 50% метамизола натрия являются кислыми, поскольку их рН 7,0, гиперосмотичными, поскольку превышают изоосмотический уровень более, чем в 5-10 раз, не денатурируют сырой яичный белок. Подкожные инъекции этих средств вызывают постинъекционное воспаление, переходящее в некроз.

5. Препараты диклофенака натрия разных производителей имеют разные составы и разную постинъекционную безопасность. Некоторые из них могут содержать до 24% спиртов и альдегидов, поэтому способны оказывать денатурирующее действие и вызывать постинъекционные некрозы.

6. Физико-химическое взаимодействие глюконата кальция с препаратами диклофенака лишает их денатурирующей активности и предотвращает развитие постинъекционного некроза при инъекциях в мягкие ткани.

Поэтому глюконат кальция может быть использован в роли антидота препаратов диклофенака при ошибочном введении их в подкожно-жировую клетчатку.

10. практические рекомендации.

1. Для предотвращения постинъекционного некроза при ошибочном введении препаратов диклофенака в подкожно-жировую клетчатку медикаментозный инфильтрат следует обколоть раствором 10% кальция глюконата в объеме 1/3 от введенного объема препарата диклофенака.

2. Выявление кольца помутнения прозрачного сырого яичного белка в пробирке в первые несколько минут после наслаивания на него исследуемого препарата свидетельствует о наличии у препарата денатурирующей активности и низкой его постинъекционной безопасности.