Комплексное лечение панкреонекроза с использованием нестероидных противовоспалительных средств

Индароков, Владимир Арсенович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение панкреонекроза с использованием нестероидных противовоспалительных средств

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Индароков, Владимир Арсенович Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное лечение панкреонекроза с использованием нестероидных противовоспалительных средств

На правах рукописи

ИНДАРОКОВ Владимир Арсенович

Комплексное лечение панкреонекроза с использованием нестероидных противовоспалительных средств.

14.00.27 - хирургия

Автореферат СШ347Э058

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009г.

003479058

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Горский Виктор Александрович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Петухов Виталий Анатольевич Доктор медицинских наук, профессор Глабай Владимир Петрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится « » 2009 г. в « » часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.03. при ГОУ ВПО Российском государственном медицинском университете Росздрава по адресу: 117991, г.Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117991, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан « » 2009 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Цициашвили М.Ш.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Острый панкреатит по частоте возникновения стойко занимает третье

место в структуре острой абдоминальной патологии после острого аппендицита и острого холецистита [А.С.Ермолов, 2000; 2007; В.С.Савельев, 2003; С.НЛопвоп, 1999]. При этом заболеваемость из года в год неуклонно растет, а у каждого четвертого больного развивается панкреонекроз (ПН) [А.Л.Костюченко, 2000; [Б.С.Брискин, 2001; В.С.Савельев, 2001]. В структуре смертности "ранние токсемические" (20-30%) и "поздние септические" (50-80%) осложнения ПН по-прежнему остаются основными причинами летальных исходов [А.Д. Толстой, 2002; Р.в. ЬапИзсЬ, 2000].

В основе патогенеза ПН лежит внутрипротоковое аутоактивирование панкреатических ферментов, которые при недостаточности антиферментной защиты приводят к разгерметизации протоков и кровеносных сосудов. В организме происходит нейтрализация активных энзимов, однако при срыве адаптивных механизмов развивается эндотелиальная дисфункция, сопровождающаяся активированием свертывающей, противосвёртывающей и калликреин-кининовой систем. Итогом последующего генерализованного сладж-феномена является нарушение проходимости микроциркуляторного русла, отёк и ишемия тканей, приводящие к активации процессов ПОЛ, незавершённому фагоцитозу, выделению N0, активных форм кислорода, острофазовых белков и провоспалительных цитокинов («вторичные эндотоксины»). За счёт генерализованной ишемии тканей с разрушением мембран клеток образуется большое количество фосфолипидов, из которых под воздействием фосфолипаз выделяется арахидоновая кислота. В этой связи актуальны данные Власова А.П. (2000г.), по которым каталитическая активность фосфолипазы А2 при ПН возрастает на 55,5%. Из арахидоновой кислоты под воздействием фермента циклооксигеназы образуются простагландины и лейкотриены, потенцирующие уже развившиеся патологические процессы в организме. В ходе развёртывания звеньев

патогенеза ПН развивается синдром системной воспалительной реакции (SIRS), который изначально носит адаптивный, а в последующем явно патологический характер. Конечным звеном патогенеза ПН является инфицирование очагов некроза в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке. Летальность при инфицированном ПН достигает 50-55% [И.И.Затевахин, 2007; А.С.Ермолов, 2007; В.С.Савельев, 2008; H.G.Beger, 1997]. Таким образом, неуклонный рост заболеваемости ПН, сохраняющаяся высокая частота гнойных осложнений, неоднозначность подходов к вопросам лечебной тактики и неудовлетворительные результаты лечения больных служат обоснованием актуальности данной проблемы.

Цель исследования: обосновать необходимость применения в комплексной терапии ПН нестероидных противовоспалительных средств.

Задачи исследования:

1. Разработать дифференциальный подход к применению НПВС в зависимости от тяжести ПН.

2. Оценить анальгетический эффект НПВС при ПН.

3. Исследовать воздействие НПВС на синдром эндогенной интоксикации и проявления системной воспалительной реакции при ПН.

4. Проанализировать влияние НПВС на частоту возникновения гнойных осложнений ПН.

Научная новизна.

эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции, а также способствуют более быстрой регрессии парапанкреатических инфильтратов. Включение лорноксикама в комплексную терапию позволило снизить количество гнойных осложнений при ПН средней тяжести в 4 раза, а при тяжёлом ПН - в 2,8 раз. При этом послеоперационная летальность при тяжёлом ПН снизилась на 12,5%.

Практическая значимость.

Показано, что НПВС «Лорноксикам» необходимо применять дифференцированно: при средней тяжести ПН - внутривенно, при тяжелом течении - в круглую связку печени, предварительно катетеризированную по методике Сельдингера под визуальным контролем во время лапароскопии. Обезболивающие свойства лорноксикама позволяют использовать его в качестве монотерапии при ПН средней тяжести. При тяжелом течении ПН лорноксикам дает возможность уменьшить длительность эпидуральной аналгезии. Противовоспалительный эффект лорноксикама позволил значительно снизить частоту местных постнекротических и гнойных осложнений ПН.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Включение НПВС в комплексную терапию ПН патогенетически обосновано.

2. НПВС необходимо применять дифференцированно в зависимости от тяжести проявлений ПН. При средней степени тяжести препарат следует вводить внутривенно, при тяжелом течении - в круглую связку печени.

3. Катетеризацию круглой связки печени необходимо осуществлять под визуальным контролем во время диагностической лапароскопии.

4. Включение НПВС в комплексную терапию ПН позволило существенно улучшить результаты лечения больных. При этом

5. Использование НПВС привело к достоверному уменьшению количества потстнекротических и гнойных осложнений ПН.

Внедрение в практику.

Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу врачей хирургических отделений городской клинической больницы №55 г. Москвы, а также используются в преподавании факультетской хирургии студентам 4-5 курсов медико-биологического факультета Российского Государственного Медицинского Университета.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения работы доложены на Всероссийской конференции «Социальные аспекты хирургической помощи населению. Пятые Успенские чтения» (г. Тверь, 22-23 ноября 2008 год), Научно-практической конференции «Ненаркотические анальгетики в медицинской практике» (г. Москва, 16 октября 2008 год), XV международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (г. Казань, 17-19 сентября 2008 год), Областной научно-практической конференции хирургов (г. Иваново, 20-21 марта, 2009 год); Научно-практической конференции хирургов северо-западного административного округа (г. Северодвинск, июль, 2009г.), XVI международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (г.Екатиренбург, 16-18 сентября, 2009г.).

врачей хирургической клиники городской клинической больницы №55 10

апреля 2009, протокол № 7.

Публикации.

Основные положения диссертации опубликованы в 7 научных работах, из них 2 статьи представлены в центральной печати.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста. Состоит из оглавления, введения, обзора литературы, анализа материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами и 38 рисунками. Библиография содержит 329 наименования, из которых 177 отечественных и 152 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре экспериментальной и клинической хирургии ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета на базе городской клинической больницы № 55 города Москвы за период 2005- 2008г.г. За это время на лечении находилось 110 пациентов с ПН. 65 пациентов получали только базисную терапию и составили группу сравнения. 45 пациентов получали базисную + противовоспалительную терапию лорноксикамом и составили основную группу. В основной группе мужчин было 25 (55,5%), женщин - 20 (45,5%). В группе сравнения мужчин было 47 (72,3%), женщин - 18 (27,7%) -табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных по полу.

Группы больных Мужчины Женщины Итого

Основная 25 (55,5%) 20 (45,5%) 45(100%)

Сравнения 47 (72,3%) 18(27,7%) 65(100%)

Таким образом, отмечено преобладание мужчин в обеих группах. ПН диагностирован преимущественно у мужчин 30-60 лет и женщин 50-80 лет. Средний возраст больных в основной группе составил 45+1,6 лет, в группе сравнения - 46+1,2 лет. Таким образом, ПН преимущественно страдали мужчины наиболее трудоспособного возраста. При анализе факторов, предрасполагавших к развитию ПН, преобладающими в обеих группах оказались токсические (алкоголь) и билиарные - таблица 2.

Таблица 2. Этиологического факторы ПН.

Группы больных Этиологические факторы ПН

Токсический Билиарный Не установлено Итого

Основная 26 (57,8%) 8 (17,8%) 11 (24,4%) 45 (100%)

Сравнения 38 (58,3%) 11 (16,9%) 13 (20%) 65 (100%)

Так как тяжесть состояния больных с ПН на момент поступления во многом определяет эффективность проводимого в последующем лечения и прогнозируемую летальность, мы провели её оценку по шкалам Ranson и APACHE II, а затем результаты бальной оценки соотнесли с классификацией Атланты (1992) в модификации IX съезда хирургов РФ (С-Пб, 2004). В итоге пациенты в обеих исследуемых группах дополнительно разделены на:

1. «Среднетяжёлое» течение ПН (Ranson = 0-4 баллов; APACHE II = 7-14 баллов; прогнозируемая летальность < 40%);

2. «Тяжёлое» течение ПН (Ranson > 5 баллов; APACHE II > 15 баллов;

прогнозируемая летальность 41-100%)- Таблица 3. Таблица 3. Распределение больных по степени тяжести ПН.

Степень тяжести ПН Группы больных Всего Критерий Манна-Уитни

Основная (п=45) Сравнения (п=65)

Средняя 28 (62,2%) 41(63%) 69 р=0,03

Тяжёлая 17(37,8%) 24 (37%) 41 р=0,045

С целью обеспечения достоверности полученных нами данных результаты лечения больных анализировались в соответствии со степенью тяжести течения ПН.

Выявлено, что 82,6% больных со средней тяжестью ПН поступило в стационар в срок до 48 часов от начала заболевания. В подгруппе тяжёлого течения ПН до 48 часов поступило только 53,6%, а после - 46,4% больных.

Сопутствующая патология обнаружена у 21(46,6%) пациента основной группы и у 32(49,3%) больных группы сравнения. При этом пациенты со среднетяжёлым течением ПН, как правило страдали патологией одной системы органов. Больные с тяжёлым ПН страдали комбинированной общесоматической патологией.

Всем больным с момента поступления проводили комплексную диагностику. Лабораторное обследование выполняли утвержденными стандартными методами. Инструментальная диагностика включала: обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости, ЭГДС и динамическое УЗИ органов брюшной полости. При этом оказалось, что у пациентов с тяжёлым ПН степень поражения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки достоверно больше, чем в подгруппе среднетяжёлого ПН. По показаниям выполняли ЭРПХГ и компьютерную томографию.

Лечение больных проводили по принятой в клинике и согласующейся с приказом №181 Росздрава г.Москвы схеме, которая включает: анальгетическую терапию, физиологический покой для поджелудочной железы, блокаду биосинтеза ферментов поджелудочной железы, антиферментную терапию, внутрипротоковую декомпрессию поджелудочной железы, инфузионную терапию в режиме форсированного диуреза, десенсебилизирующую, антиоксидантную и антибактериальную терапию, а также эфферентную детоксикацию.

Больным основной группы базисную терапию дополняли НПВС «Лорноксикам», путь введения которого зависел от тяжести ПН. 17(37,8%)

больным с тяжёлым ПН лорноксикам вводили в катетер, установленный в круглую связку печени. Катетеризацию круглой связки печени проводили в конце диагностической лапароскопии транскутанно по методике Сельдингера под контролем видеолапароскопа с помощью стилет-катетера фирмы Cook. Попытки катетеризации круглой связки печени под контролем УЗИ не увенчались успехом вследствие плохой визуализации самой связки и окружающих полых органов, вследствие чего возникала опасность ранения последних. Инфузия препарата производилась капельно на физиологическом растворе 0,9% NaCl 2 раза в сутки по схеме: 32мг в первые сутки, 24мг во вторые сутки и 16мг на третьи сутки от момента поступления в стационар.

28(62,2%) больным со среднетяжёлым ПН лорноксикам вводили внутривенно капельно по той же схеме в течение первых 3 суток. Внутривенное введение препарата по своей эффективности оказалось адекватно тяжести течения ПН при малой инвазивности процедуры.

В соответствии с поставленными задачами у больных были выполнены следующие исследования:

1. Оценивалась интенсивность болевого синдрома в фазу токсемии ПН по визуальной аналоговой шкале. В реактивном периоде болевой синдром нами не анализировался в связи с постепенным самостоятельным купированием боли независимо от применяемой анальгетической терапии.

2. Проводилась бальная оценка синдрома системной воспалительной реакции.

3. Оценивалась степень эндогенной интоксикации в динамике по принятой в клинике классификации. По степени выраженности эндотоксикоза выделены 3 степени эндогенной интоксикации: лёгкая, средней тяжести и тяжёлая. При выполнении анализа выявлено, что при среднетяжёлом ПН у 95,7% больных отмечена ЭИ лёгкой и средней тяжести, в то время как тяжёлому течению ПН в 75,6% случаев соответствует ЭИ средней тяжести и тяжёлая. Попытка выявить корреляционную связь между тяжестью ЭИ и этиологическими факторами ПН оказалась безуспешной.

Результаты лечения больных в подгруппах среднетяжёлого течения ПН.

При сравнительном анализе больных со среднетяжёлым ПН выявлены следующие данные:

Анальгетическая терапия в основной группе была представлена лорноксикамом, а в группе сравнения - другими неопиоидными анальгетиками. Потребности потенцирования анальгетической терапии в обеих группах не возникло. В конце периода ферментемии в основной группе у 6(21,4%) больных отмечено отсутствие боли и у 20(71,4%) пациентов была слабая - умеренная боль; сильная боль зафиксирована только у 2(7,2%) больных. В группе сравнения отсутствие боли отмечено у 6(14,6%) больных, слабая и умеренная боль - у 30(73,1%) пациентов, а сильная боль сохранялась у 5(12,2%) больных - рисунок 1.

Рисунок 1. Характер болевого синдрома в конце периода токсемии.

Количество больных (%)

Умеренная боль

Сильная боль

(Основная группа

ШГруппа сравнения

Таким образом, лорноксикам в форме монотерапии привёл к более быстрому уменьшению боли у больных основной группы.

В основной группе синдром системной воспалительной реакции (SIRS) купировался постепенно и непрерывно с пиком во II периоде ПН (14,3% больных). В группе сравнения выявлена нестабильная динамика разрешения SIRS с пиком воспалительной реакции в I-II периодах ПН (17,1% и 14,1% больных соответственно) - рисунок 2.

Рисунок 2. Сравнительная динамика SIRS при среднетяжёлом течении ПН.

30т

Количество больных

(%)

■ Основная группа

Q Группа сравнения

До начала лечения

Динамика температурной реакции, проанализированная в ходе проспективного анализа, выявила достоверную разницу только во II периоде ПН, где средняя температура тела у больных основной группы оказалась на 1,0+0,2 С меньше, чем в группе сравнения.

Количество лейкоцитов крови у больных основной группы нормализовывалось достоверно быстрее. Данная тенденция также наиболее отчётливо отмечена во II периоде ПН, а среднее количество лейкоцитов крови у больных основной группы оказалось на 2,0+0,5x1012/л меньше, чем у пациентов группы сравнения. При этом в основной группе пик лейкоцитоза крови зафиксирован в период токсемии, а в группе сравнения - в 1-Н периодах ПН - рисунок 3.

Рисунок 3. Сравнительная динамика лейкоцитов крови.

Достоверная разница значения ЛИИ зафиксирована в реактивном периоде ПН: у больных основной группы средний ЛИИ был на 1,3+0,1 меньше, чем в группе сравнения - рисунок 4.

Рисунок 4. Сравнительная динамика ЛИИ.

При оценке динамики ЭИ отдельно исследовались клинические симптомы и данные инструментальной диагностики. До начала лечения больных проявления СЭИ в обеих группах были равнозначными, а

наибольшую выраженность из них имело нарушение перистальтики кишечника - у 18(64,3%) больных в основной группе и 27(65,8%) пациентов группы сравнения. При этом в обеих группах в равной степени фиксировалась ЭИ лёгкой и средней степени. Начиная с I периода ПН в обеих группах больных выявлено нарастание клинической симптоматики ЭИ, которая начала разрешаться на фоне проводимой терапии к концу II периода ПН. Однако, несмотря на явную тенденцию к нормализации показателей ЭИ, в группе сравнения отмечалось более выраженное нарушение функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а количество больных со средней степенью ЭИ было на 8,2% достоверно больше, чем в основной группе. В III периоде ПН явления ЭИ полностью разрешились у 37(90,3%) пациентов группы сравнения и всех больных основной группы. Однако, у 4(9,7%) больных в группе сравнения с развившимися гнойными осложнениями ПН, отмечено повторное нарастание клинико-лабораторных симптомов ЭИ.

При сравнительном анализе местных постнекротических осложнений ПН в основной группе на момент выписки из стационара псевдокист поджелудочной железы оказалось меньше на 18%, острых жидкостных скоплений - на 18,4% и парапанкреатической инфильтрации - на 6,4%. При анализе общесоматических осложнений ПН статистически достоверная разница отмечена только в отношении вторичного сахарного диабета и острых язв желудка, которых в основной группе зафиксировано на 5,4% и 5,0% соответственно меньше, чем в группе сравнения.

Гнойных осложнений ПН в основной группе не выявлено, а в группе сравнения они диагностированы у 4(9,7%) больных.

Летальных исходов в обеих группах пациентов не было.

Средняя длительность госпитализации в основной группе составила 39,5+1,5 койко/дней, а в группе сравнения - 46,5+2 койко/дней. Таким образом, длительность госпитализации больных в основной группе оказалось на 7+0,5 койко/дней меньше, чем в группе сравнения.

Результаты лечения больных в подгруппах тяжёлого течения ПН.

В основной группе у 14(82,4%) больных полная анальгезия была достигнута применением лорноксикама с трамадолом. 3(17,6%) пациентам основной группы с связи с сохранением выраженного болевого синдрома в первые сутки от момента поступления потребовалась эпидуральная анальгезия. В группе сравнения комбинированная терапия неопиоидными анальгетиками с трамадолом позволила добиться референтного анальгетического эффекта у 17(70,8%) больных. Остальным 7(29,2%) пациентам в первые сутки от момента поступления выполнена эпидуральная анальгезия.

На фоне проводимой терапии в конце периода ферментемии в основной группе у 2(11,8%) больных отмечено отсутствие боли, у 12(71,4%) больных была слабая - умеренная боль и только у 3(17,7%) пациентов зафиксирована сильная боль. В то же время в группе сравнения отсутствие боли отмечено у 2(8,3%) больных, слабая и умеренная боль - у 14(58,4%) пациентов, сильная боль - у 7(29,2%) больных и у 1(4,2%) больного сохранялась нестерпимая боль - рисунок 5.

Рисунок 5. Характер болевого синдрома в конце периода токсемии.

ШОсновная группа

ВГруппа сравнения

В основной группе больных в I-III периодах ПН SIRS был выражен достоверно меньше, чем в группе сравнения. Так, в I-II периодах ПН в группе сравнения количество пациентов с SIRS на 15,6% и 13,2% соответственно превышало аналогичное число больных основной группы. В III периоде ПН SIRS отмечен только у больных с инфицированным ПН: 3(17,6%) больных основной группы и 9(37,5%) пациентов в группе сравнения - рисунок 6.

Рисунок 6. Сравнительная динамика SIRS при тяжёлом течении ПН.

До начала лечения I II III

Период ПН

Анализируя динамику средней температуры тела, количества лейкоцитов крови и ЛИИ, достоверная разница выявлена только в реактивном периоде ПН. Так, в основной группе средняя температура тела на 1,2+0,3 С0, среднее количество лейкоцитов крови - на 2,2+0,2x1012/л и ЛИИ -на 5,8 оказались меньше, чем в группе сравнения - рисунок 7 и 8.

Рисунок 8. Сравнительная динамика ЛИИ.

При сравнительной оценке динамики ЭИ отмечено, что до начала лечения максимальную выраженность имело нарушение перистальтики тонкой кишки - у 16(94,1%) больных в основной группе и 22(91,7%) пациентов группы сравнения. На втором месте выявлялось генерализованное нарушение микроциркулляции - у 5(29,4%) больных основной группы и у 6(25%) пациентов в группе сравнения. При этом у 14(82,4%) больных в

основной группе и 17(70,9%) пациентов группы сравнения ЭИ носила характер средней и тяжёлой степени. В I периоде ПН в обеих группах резко наросла клиническая симптоматика ЭИ. Так, в основной группе количество больных с делирием увеличилось на 11,8% (2 больных), мраморностью кожных покровов - на 23,5% (4 пациента) и парезом тонкой кишки - на 11,8% (2 больных). В группе сравнения число пациентов с аналогичными симптомами возросло на 16,7% (4 больных); 37,5% (9 больных) и 12,5% (3 пациентов), что соответственно на 4,9%, 14% и 0,7% больше, чем в основной группе. При этом в обеих группах отмечалось прогрессирование симптомов поражения сердечно-сосудистой и дыхательной систем в виде нарастания частоты пульса, снижения АДср. и усиления одышки. Так, в основной группе зафиксировано учащение пульса на 2,2+0,8 уд. в мин., снижение АДср на 7,8+1,1 мм. рт. ст. и нарастание одышки на 1,3+0,6 в мин. В группе сравнения АДср. снизилось на 5,3+1,6 мм. рт. ст., частота пульса увеличилась на 4,7+1,3 уд. в мин., а одышка усилилась на 3,2+0,3 в мин. Таким образом, в период токсемии клинические проявление ЭИ в группе сравнения превосходили аналогичные симптомы в основной группе.

Во II периоде ПН в обеих группах больных не отмечено делирия и пареза тонкой кишки. При этом в основной группе количество больных с мраморной окраской кожных покровов уменьшилось на 2(11,8%) и с нарушением перистальтики тонкой кишки - на 1(5,9%) больного. В группе сравнения аналогичные данные выявлены у 4(16,7%) и 1(4,2%) пациентов. Одновременно в обеих группах нормализовалась функция сердечнососудистой и дыхательных систем. В конце II периода ПН в основной группе у 3(17,6%) пациентов ЭИ носила лёгкий характер и у 14(82,4%) больных -средней и тяжёлой степени. В группе сравнения лёгкая степень ЭИ выявлена у 3(12,4%) больных, а средняя и тяжёлая степени - у 21(87,6%) пациента, что на 5,2% больше, чем в основной группе.

В III периоде ПН проявления ЭИ зафиксированы только у больных с развившимися гнойными осложнениями: 2(11,8%) больных основной группы и 8(33,3%) пациентов в группе сравнения.

Таким образом, при сравнительном анализе динамики ЭИ выявлено, что в основной группе СЭИ купируется достоверно быстрее, чем в группе сравнения.

На момент выписки из стационара в основной группе больных выраженность местных постнекротических осложнений ПН оказалась достоверно меньше, чем в группе сравнения: псевдокист поджелудочной железы - на 13,3%, острых жидкостных скоплений - на 1,4%, парапанкреатических инфильтратов - на 4,6% и дигестивных свищей - на 16,7%. При анализе общесоматических осложнений ПН статистически достоверная разница отмечена только в отношении вторичного сахарного диабета и острых язв желудка, которые в группе сравнения превалировали на 5,7% и 2,4%) по сравнению с основной группой.

Гнойные осложнения ПН в основной группе диагностированы у 2(11,8%.), а в группе сравнения - у 8(33,3%) больных. Таким образом, в группе сравнения гнойных осложнений ПН было на 21,5% больше, чем в основной группе.

При оценке общей летальности выявлено, что в основной группе все 3(17,7%) больных погибли исключительно в период токсемии от некупируемой ранней полиорганной недостаточности и панкреатогенного шока. В то же время, в группе сравнения летальные исходы в количестве 10(41,6%) больных отмечены примерно с равной частотой во всех периодах ПН. Послеоперационной летальности в основной группе не было, а в группе сравнения она составила 12,5% (3 пациентов).

Средняя длительность госпитализации в основной группе была 39,5+1,5 койко/дня, а в группе сравнения - 44,7+2 к/дн. Таким образом, длительность госпитализации больных в основной группе оказалась на 5,2+0,5 койко-дней меньше, чем в группе сравнения.

Выводы

1. Применение НПВС в комплексной терапии ПН патогенетически обоснованно. Предложенный дифференцированный подход применения НПВС внутривенно при ПН средней тяжести и в круглую связку печени при тяжёлом ПН позволил улучшить результаты лечения больных.

2. Установлено, что в целях обезболивания при среднетяжёлом ПН НПВС достаточно применять в виде монотерапии. Выраженный анальгетический эффект НПВС позволил уменьшить длительность пролонгированной эпидуральной анестезии у больных с тяжелым течением ПН.

3. Введение лорноксикама в первые трое суток в дозах 32, 24 и 16 мг соответственно позволяют уменьшить выраженность проявлений эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции, а также способствуют более быстрой регрессии парапанкрепатических инфильтратов.

4. Включение НПВС в комплексную терапию ПН позволило снизить количество гнойных осложнений в 4 раза при среднетяжёлом ПН, и в 2,8 раз при тяжёлом ПН, а также уменьшить послеоперационную летальность на 12,5%.

Практические рекомендации

1. Путь введения препарата «Лорноксикам» зависит от тяжести ПН.

В случаях средней тяжести ПН препарат следует вводить внутривенно, при тяжелом течении - в круглую связку печени через инфузомат.

2. Катетеризацию круглой связки печени необходимо выполнять под визуальным контролем во время диагностической лапароскопии.

3. Введение катетера в круглую связку печени под контролем УЗ проводить не следует из-за отсутствия адекватной визуализации и опасности повреждения внутренних органов.

4. Препарат «Лорноксикам» следует вводить 2 раза в сутки со скоростью 45 капель в минуту, предварительно разведя его в 100 мл физиологического раствора. Рекомендуемые дозы препарата - 32, 24, 16 мг в первые трое суток от начала заболевания соответственно.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В.А. Горский, В.А. Индароков. Применение препарата «Ксефокам» в лечении острого деструктивного панкреатита // Материалы научно-практической конференции «Успенские чтения», вып.5, Тверь, 2008г., стр. 124

2. В.А. Горский, В.А. Индароков, Г.В. Караханова, С.Н. Какурин. Нестероидные противовоспалительные анальгетики в лечении острого холецистита и панкреонекроза // Научно-практическая конференция «Ненаркотические анальгетики в медицинской практике», Москва, 2008, стр. 7-8

3. В.А. Горский, В.А. Индароков. Применение препарата «Ксефокам» в лечении острого деструктивного панкреатита // Научно-практическая конференция «Ненаркотические анальгетики в медицинской практике», Москва, 2008, стр. 45

4. В.А. Горский, В.А. Индароков. Первый опыт применения ксефокама при остром деструктивном панкреатите //15 Международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ, Казань, 2008, стр. 46

5. В.А. Горский, В.А. Индароков, М.А. Агапов, М.В. Хорева,

Э.Р. Ованесян, A.C. Варивода. Роль цитокинов в развитии острого панкреатита // Анналы хирургической гепатологии, Том 14, №3, 2009г., стр. 85-91

6. В.А. Горский, Э.Р. Ованесян, В.А. Индароков, М.А. Агапов, П. А. Семенов. Обоснование включения нестероидных противовоспалительных средств в комплексную терапию острого деструктивного панкреатита // Consillium medicum, приложение «Хирургия», №1, 2009г., стр. 47-51

Список сокращений

АДср. Среднее артериальное давление

ВАШ визуальная аналоговая шкала

ИБС ишемическая болезнь сердца

НПВС нестероидные противовоспалительные средства

ОП острый панкреатит

ПН панкреонекроз

ПОЛ перекисное окисление липидов

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь лёгких

С(ЭИ) синдром (эндогенной интоксикации)

ЭРПХГ эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография

БЖБ синдром системной воспалительной реакции

Заказ № 146-а/09/09 Подписано в печать 23.09.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1

14г='\\ ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30

\ )) \vw\v. с/г. ги; е-таИ: т/о@с/г. ги

Оглавление диссертации Индароков, Владимир Арсенович :: 2009 :: Москва

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПАНКРЕОНЕКОЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1. ЬЭхиология^агогенез-и-классификация-острого панкреатита.9—

1.2 Консервативная терапия острого панкреатита.

1.3 Обоснование путей введения нестероидных противовоспалительных средств при паикреонекрозе.

ГЛАВА II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика больных.

2.2 Методы обследования больных.

2.3 Методы лечения больных.

2.4 Методы исследования больных.

2.5 Методы статистического анализа.

ГЛАВА III СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ

3.1 Общая характеристика больных со средней тяжестью ПН.

3.2 Сравнительная оценка анальгетического эффекта лорноксикама.

3.3 Сравнительная оценка противовоспалительного эффекта лорноксикама.

ГЛАВА IV СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЁЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

4.1 Общая характеристика больных с тяжёлым течением ПН.

4.2 Сравнительная оценка анальгетического эффекта лорноксикама.

4.3 Сравнительная оценка противовоспалительного эффекта лорноксикама.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Индароков, Владимир Арсенович, автореферат

Актуальность проблемы.

Острый панкреатит, являясь одной из самых сложных проблем в неотложной абдоминальной хирургии, относится к тяжелым заболеваниям и по частоте возникновения в течение последних 10 лет стойко занимает третье место в структуре острой абдоминальной патологии после острого аппендицита и острого холецистита [А.С.Ермолов, 2000; 2007; В.С.Савельев, 2003; C.H.Jonson, 1999]. При этом заболеваемость острым панкреатитом из года в год неуклонно растет и по мировым статистическим данным варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. населения в год. По регионам России заболеваемость колеблется от 380 до 950 человек на 1 млн. населения [Р.В.Вашетко, 2000; В.С.Савельев, 2000]. По темпам роста заболеваемости острый панкреатит опережает всю остальную ургентную патологию. Так, по данным английских авторов, количество больных с острым панкреатитом за последние 10 лет возросло на 43% [A.Tinto, D.A.Lloyd, J.Y.Kang, 2002]. За этот же период в Дании заболеваемость острым панкреатитом увеличилась с 171 до 378 на 1 млн. человек [A.Floyd, L.Pedersen, G.L. Nielsen, 2002]. Аналогичная ситуация наблюдается и в других странах. Данная тенденция обусловлена более частой встречаемостью желчнокаменной болезни и алкоголизма, как основных причин острого панкреатита [А.В.Пугаев, 2007].

У каждого четвертого больного острым панкреатитом развивается панкреонекроз (ПН) [А.Л.Костюченко, 2000; В.С.Савельев, 2000], при котором даже в специализированных клиниках показатели общей летальности остаются стабильно высокими — 40-80% [Б.С.Брискин, 2001; В.С.Савельев, 2001]. Именно эта часть заболевших острым панкреатитом пациентов обеспечивает высокую общую и послеоперационную летальность.

В структуре смертности "ранние токсемические" (20-30%) и "поздние септические" (50-80%) осложнения панкреонекроза по-прежнему остаются основной причиной летальных исходов [А.Д.Толстой, 2002; В.С.Савельев, 2003; P.G. Lankisch, 2000].

Наиболее тяжелой формой острого панкреатита остается инфицированный панкреонекроз, частота которого колеблется в пределах 2560% [С.Ф.Багненко, 2002; А.С.Ермолов, 2007; В.С.Савельев, 2008; ^^.ЦЫ, М.\¥.ВисЫег, 1992]. По сравнению с предыдущим десятилетием случаи поражения различных отделов забрюшинной клетчатки с развитием флегмон, абсцессов стали встречаться практически в три раза чаще [И.И.Затевахин, 2002]. Летальность при инфицированном панкреонекрозе достигает 60-75% [И.И.Затевахин, 2007; А.С.Ермолов, 2007; В.С.Савельев, 2008^1аВе^е1^ 1997].

Высокая частота «поздних» летальных исходов доказывает актуальность проблемы адекватной профилактики инфицирования при панкреонекрозе [Е.Б.Гельфанд, 2002; В.И.Филин, 1994; ^^.ЦЫ, 1999; Я.^епшапп, H.G.Beger, 2004].

Таким образом, неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом, сохраняющаяся высокая частота инфицированного панкреонекроза, неоднозначность подходов в вопросах лечебной тактики и неудовлетворительные результаты лечения больных обосновывают актуальность данной проблемы и необходимость проведения исследований, которые в той или иной степени способствуют её решению.

Задачи исследования:

1. Разработать дифференциальный подход к применению НПВС в зависимости от тяжести ПН.

2. Оценить анальгетический эффект НПВС при ПН.

4. Проанализировать влияние НПВС на частоту возникновения гнойных осложнений ПН.

Научная новизна.

Обоснована необходимость включения НПВС в комплексную терапию ПН. Впервые показано, что путь введения лорноксикама (внутривенный или лимфотропный) зависит от тяжести течения ПН. Разработана методика введения лорноксикама в круглую связку печени. Показан выраженный анальгетический эффект лорноксикама. Установлено, что применение лорноксикама позволяет уменьшить выраженность проявлений эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции, а также способствуют более быстрой регрессии парапанкреатических инфильтратов. Включение лорноксикама в комплексную терапию ПН позволило снизить количество гнойных осложнений при панкреонекрозе средней тяжести в 4 раза, а при тяжёлом ПН - в 2,8 раз. При этом послеоперационная летальность при тяжёлом ПН снизилась на 12,5%.

Практическая значимость.

Показано, что НПВС «Лорноксикам» необходимо применять дифференцированно: при средней тяжести — внутривенно, при тяжелом течении - в круглую связку печени, предварительно катетеризированную по методике Сельдингера под визуальным контролем во время лапароскопии. Обезболивающие свойства лорноксикама позволяют использовать его в качестве монотерапии при ПН средней тяжести. При тяжелом течении ПН лорноксикам дает возможность уменьшить длительность эпидуральной анальгезии. Противовоспалительный эффект лорноксикама позволил значительно снизить частоту местных постнекротических и гнойных осложнений ПН.

Внедрение в практику.

Положения, выносимые на защиту.

1. Включение НПВС в комплексную терапию ПН патогенетически обосновано.

4. Включение НПВС в комплексную терапию ПН позволило существенно улучшить результаты лечения больных. При этом выявлены хороший обезболивающий эффект препарата, а также показаны его противовоспалительный эффект.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на Всероссийской конференции «Социальные аспекты хирургической помощи населению. Пятые Успенские чтения» (г. Тверь, 22-23 ноября 2008 год), Научно-практической конференции «Ненаркотические анальгетики в медицинской практике» (г. Москва, 16 октября 2008 год), XV международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (г. Казань, 17-19 сентября 2008 год), Областной научно-практической конференции хирургов (г. Иваново, 20-21 марта, 2009 год), Научно-практической конференции хирургов северо-западного административного округа (г. Северодвинск, июль, 2009г.), XVI международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (г. Екатеринбург, 16-18 сентября, 2009г.).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета Российского Государственного Медицинского Университета и врачей хирургической клиники городской клинической больницы №55 10 апреля 2009, протокол № 7.

Публикации.

Основные положения диссертации опубликованы в 6 научных работах, из них 2 статьи представлены в центральной печати.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста. Состоит из оглавления, введения, обзора литературы, анализа материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 38 рисунками. Библиография содержит 334 наименования, из которых 179 отечественных и 155 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексное лечение панкреонекроза с использованием нестероидных противовоспалительных средств"

Выводы

1. Применение НПВС в комплексной терапии ПН патогенетйх!ески обоснованно. Предложенный дифференцированный подход примеЯения НПВС внутривенно при панкронекрозе средней тяжести и в крУгЛУю связку печени при тяжёлом ПН позволил улучшить результаты леЧения больных.

2. Установлено, что в целях обезболивания при средней тяжести теч:ения ПН НПВС достаточно применять в виде монотерапии. Выраяс©11НЫИ анальгетический эффект НПВС позволил уменьшить длител£»Н:ость пролонгированной эпидуральной анестезии у больных с тя^сеЛЫМ течением ПН.

3. Введение лорноксикама в первые трое суток в дозах 32, 24 и 16 мг соответственно позволяет уменьшить выраженность проя0-г1ении эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции, а 1*^кже способствуют более быстрой регрессии парапанкрепати:*!^01^^ инфильтратов.

4. Включение НПВС в комплексную терапию ПН позволило количество гнойных осложнений в 4 раза при средней тяжести т^*з:ения ПН, и в 2,8 раз - при тяжёлом ПН, а также послеоперационную летальность на 12,5%.

Практические рекомендации

1. Путь введения препарата «Лорноксикам» зависит от тяжести ПН.

В случаях средней тяжести ПН препарат следует вводить внутривенно, при тяжелом течении — в круглую связку печени через инфузомат.

3. Введение катетера в круглую связку печени под контролем УЗИ проводить не следует из-за отсутствия адекватной визуализации и опасности повреждения внутренних органов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Индароков, Владимир Арсенович

1. Абд Эльгалил Рим М.Э. Лечение больных с острыми жидкостными скоплениями при панкреонекрозе (14.00.27): Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.- Москва, 2004.-121с.

2. Абдуллаев A.M. Диагностика, лечение и профилактика острого панкреатита гастродуоденоульцерозного генеза (14.00.27): Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.- Москва, 2002.-178с.

3. Абузарова Г.Р. Нестероидные противовоспалительные средства а терапии онкологической боли // CONSILIUM MEDICUM. 2002. - №7.- С. 21-23.

4. Аверьянов Д.А. Комплексное лечение деструктивного панкреатита тяжёлой степени на ранней стадии заболевания (14.00.27): Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.- СПб, 2004.-179с.

5. Александров Д.А. Пути оптимизации хирургического лечения больных различными формами панкреонекроза (14.00.27): Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.- Саратов, 2004.-29бс.

6. Алфёров В.А. Пути оптимизации диагностики и лечения острого панкреатита(14.00.27): Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.-Челябинск, 1993.-18с.

7. Альперович Б.И., Казанцев Н.И., Мерзликин Н.В. Причины летальности при остром панкреатите и пути ее снижения // Советская Медицина. 1991. -№8. - С. 61-63.

8. Анализ летальности при остром панкреатите по материалам стационаров г. Москвы // Материалы городской научно-практической конференции. Москва, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.- 2001.

9. Атанов Ю.П. Клиническая оценка некоторых синдромов панкреонекроза // Хирургия.-№ 10.-1993.-С. 64-70.

10. Ашфаров A.A., Алиев С.А., Зейналов С.М. Хиругическое лечение острого панкреатаита в сочетании с конкрементами желчевыводящих путей // Хирургия.-1996,-№2.-С. 12-16.s

11. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Красногоров В.Б. и соавторы Протоколы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости // Анналы хирургической гепатологии. 2006. -№ 1 - С. 60-66.

12. Багненко С.Ф. и соавторы Лечение острого панкреатита на ранней стадии заболевания: Учеб. пособие // СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе - 2002. -24 с.

13. Бебуришвили А.Г., Пугачёва JI.JI., Гольбрайх В.А. Определение показаний к лечебно-диагностической лапароскопии с помощью коэфицента тяжести больных острым панкреатитом // Хирургия,-1992. №7 - С. 114-118.

14. Березин A.B. Диагностика и выбор метода лечения острого панкреатита (14.00.27): Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.- Самара, 1997.-194с.

15. Бескосный A.A. Касумьян С.А. Критерии прогноза тяжелого течения острого панкреатита// Анналы хирург, гепатологии. 2003. - №1. - С. 24-32.

16. Блюгер А.Ф., Майоре А.Я. Проблема перекисного окисления липидов в гепатологии // СПб. Успехи гепатологии. - Рига — 1978 — С. 15-18.

17. Бобров O.E. Острый послеоперационный панкреатит // К.: «Феникс», 2000.-172 с.

18. Бойко Ю.Г. Актуальные аспекты острого деструктивного панкреатита // Архив патологии.-1998.-№1. С.7.

19. Бондарчук О. И., Кадощук Т. А., Терентьев Г. В., Середин В. Г. Способ дренирования забрюшинного пространства при деструктивном панкреатите //Хирургия.- № 1 -1992.-С. 89-92.

20. Брехов Е.И., Калинников В.В. Этиопатогенез и принципы хирургического лечения острого панкреатита // Кремлёвская медицина. Клинический вестник. 1998. - №4. -С. 52-55.

21. Брискин Б.С., Яровая Г.А., Савченко З.И., Рыбаков Г.С. Принципы лечения панкреатита // Хирургия. 2001. -№7. - С.21 -24.

22. Будурова М.Д. Острый деструктивный панкреатит: диагностика и прогнозирование вариантов течения заболевания (14.00.27): Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук.- Москва, 2002.-312с.

23. Бурневич С.З. Оптимизация диагностики и лечения больных с панкреонекрозом // Трудный пациент. 2003. - Том 1.-№2. - С. 14-19.

24. Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., Орлов Б.Б, Цыденжапов Е.Ц. Деструктивный панкреатит, современное состояние проблемы // Вестник хирургии. 2000. — Том 159, №2.-С. 116-123.

25. Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Игнатенко Ю.Н., Кирсанов К.В., Койава С.С. К вопросу о методах диагностики и лечения панкреонекроза // Трудный пациент. 2005. - Том 3. -№4. - С. 37-39.

26. Буянов В.М., Алексеев A.A. Лимфология эндотоксикоза // Москва : «Медицина» -1990-348с.

27. Буянов В.M., Данилов К.Ю., Радзиковский А.П. Лекарственное насыщение лимфатической системы //Киев. Издательство «Наукова думка» 1991- 361с.

28. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин A.A., Стойко Ю.Н., Краснорогов В.Б. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы // Руководство для врачей. СПб, 2000. -320с.

29. Веронский Г.И., Штофин С.Г. Выбор метода лечения панкреоиекроза // Материалы четвёртой конференции хирургов-гепатологов (3-5 октября 1996 года, Тула). Анналы хирургической гепато л огни,- 1996. - том 1. С. 128-129.

30. Винник Ю.С., Гульман М.И., Попов В.О. Острый панкретаит: вопросы патогенеза, клиники, лечения. Зеленогорск, 1997.- 208 с.

31. Вискунов В.Г. Панреконекрозы // Новосибирск. ВО «Наука».-1995.- 257 с.

32. Волков В.Е. Острый панкреатит. Чебоксары.: Издательство Чувашского Университета, 1993.- 139 с.

33. Воронин В.М., Мясников А.Д., Назаренко П.М. и соавт. Тактика при остром панкреатите в разные его периоды.// Эндоскопическая хирургия.- № 2.- 1998. С. 55.

34. Ворончпхин В,В, Профилактика' гнойных осложнений острого деструктивного панреатнта (14.00.27): Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.- Чебоксары, 2003.-117 с.

35. Выренков O.E. Прямая эндолимфатическая терапия острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости' // тезисы докладов Всероссийской конференции «Новое в лимфологии: Клиника, теория, эксперимент». Москва. - 1993. -С. 35-36.

36. Выренков O.E., Вторенко В.И. Лимфогенные методы в комплексном лечении хирургической патологии // Анналы хирургии. Москва. — 1996. - №1. - С. 50-55.

37. Габоян A.C. Гирудотераиия и противовоспалительная рентгенотерапия в комплексном лечении острого панкреатита (14.00.27): Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.-Москва, 1999.-166с.

38. Гавриленко Г.А., Кубышкин В.А., Тарасенко B.C., Белоклоков C.B. Перекисноечокисление липидов при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Хирургия. 1999. - №9.- С. 16-21.

39. Губергриц Н.Б. Панкреатическая боль // Москва: Издательство «Медпрактика-М» -2005- 175с.-С. 10-56.

40. Крестин Г.П., Чайке П.Л. Острый живот: визуализационные методы диагностики // Москва. Издательство «ГЭОТАР МЕДИЦИНА» 2000 - С. 97-101.

41. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Цыденжапов Е.Ц., Брюхов A.II. Антибиотикопрофилактика и терапия при панкреонекрозе // Инфекция и антимикробная терапия. — 2000. №2. - С. 36-40.

42. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Брюхов А.Н., Пухаев Д.А. Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе // Consilium medicum. 2001.- №2.- С. 28-30

43. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бражник Т.Б., Сергеева Н.А., Бурневич С.З., Саганов В.П., Пухаев Д.А. Прокальцитониновый тест в комплексной оценке тяжести состояния больных с острым панкреатитом // Consilium medicum. 2002.- №2.- С. 36-39

44. Глушко В.А. Диагностика, принципы лечения острого деструктивного панкреатита и постнекротических осложнений (14.00.27): Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.- Москва, 2002.-317с.

45. Гольбрайх В.А. Клинико-иммунологические изменения при эндолимфатической терапии гнойных заболеваний брюшной полости // Материалы II конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. СПб, Военно-Медицинская Академия. - 1998. -С. 150152.

46. Горский В.А. Диагностика и коррекция синдрома эндогенной интоксикации при остром панкреатите // Москва, Издательство Российского Государственного Медицинского Университета.- 1987. С. 36.

47. Горский В.А. Динамика и коррекция синдрома эндогенной интоксикации при остром панкреатите (14.00.27): Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.- Москва, 1987.-151с.

48. Горский В.А. Способ обезболивания при лапароскопической холецистэктомии // Consilium medicum. 2005.-Том 7.- №6.- С. 13-17.

49. Горский В.А., В.М.Арутюнян Коррекция синдрома эндогенной интоксикации при панкрсатогенном перитоните // Методические рекомендации,- Ереван. — 1989. — С 3-12.

50. Горобец Е.С, Гаряев Р.В. О проблеме послеоперационного обезболивания и перспективах его совершенствования // CONSILIUM MEDICUM. — 2005. -Том 8. -№7.- С. 61-68.

51. Грицюк A.M. Прогнозирование, профилактика, диагностика и лечение гнойно-септических осложнений панкреонекроза (14.00.27): Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.- Москва, 2004.-170с.

52. Гучев И.А., Волков И.П., Иванова A.M. Панкреонекроз. Возможности антибактериальной терапии и профилактики // Русский Медицинский Журнал. — 2007.-Том 15. -№12.-С. 965-972.

53. Данилов М.В. Дискуссионные вопросы хирургии острого деструктивного панкреатита // Анналы хирургичской гепатологии. 2001. - Том 1. - С. 125-130.

54. Данилов М.В., Фёдоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. Москва. — 1995. -«Медицина». 510 с.

55. Джумбаев С.У., Буянов В.М., Данилов К.Ю., и соавторы Экспериментальное и клиническое обоснование лимфотропной антибиотикотерапия в хирургии // Клиническая хирургия -1987-№1.-С. 14-17.

56. Джумбаев С.У., Джумбаев Э.С. К механизму эффекта лимфатической и лимфотропной терапии при заболеваниях органов брюшной полости // Клиническая лимфология.- Москва: Подольск.- 1985.- С. 54-55.

57. Диагностико-лечебный алгоритм при панкреонекрозе // Методические разработки для общих хирургов, под редакцией профессора С.В.Иванова.-Курск.- 1998 год- 42с.

58. Ермакова Н.Г. Узловые вопросы лечения деструктивного панкреатита // Архив патологии.- 1991.- №10 С. 71-74.

59. Ермолаев В.А., Баскаков В.А. Панкреатит в сочетании с заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей // Хирургия. — 1991.- №11. С. 60-62.

60. Ермолов A.C., Иванов П.А., Гришин A.B. Патогенетические подходы к диагностике и лечению острого панкреатита // Хирургия -2007 №5 - С. 4-8.

61. Ермолов A.C., Иванов П.А., Гришин A.B. и соавторы Современное состояние диагностики и лечения острого панкреатита // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград.- 2000,- С. 45-46.

62. Ефименко H.A., Чернеховская Н.Е., Федорова Т.А., Шишло В.К. Микроциркуляция и способы ее коррекции // Москва Издательство « ООО АРТ-ОМЕГА» - 2003 - 172с.

63. Затевахин И.И., Цициашвилли М.Ш., Будурова М.Д. Оценка объёма органных и внеорганных поражений при остром деструктивном панкреатите и ее влияние на летальность // Анналы хирургии . 2002. - №1. — С. 35-42.

64. Затевахин И.И., Цициашвилли М.Ш., Будурова М.Д., Алтунин А.И. Панкреонекрозы // Москва. 2007. - 223с.

65. Земсков B.C., Ковальская И.А., Крючина Е.А. Современные пододы у лечению острого деструктивного панкреатита // Хирургия. 1999. - №11. С. 5-6.

66. Зенков Н.К. Меныцикова Е.Б., Шергин С.М. Окислительный стресс. Диагностика, терапия, профилактика // Новосибирск: СО РАМН. 1993. - 56 с.

67. Зубарев П.Н., Синенченко Г.И., Курыгин A.A. Эндолимфатическая и лимфотропная терапия в абдоминальной хирургии // СПб- Издательство «Фолиант» 2005 - 222с. - С. 37-38, 88-91.

68. Зырянов С.К., Нельга О.Н. , Белоусов Ю.Б. Многогранность проявлений боли -единство подходов к лечению // Русский Медицинский Журнал. 2007. -Том 15. - №5.-С. 375-378.

69. Иванов В.А. Минимально-инвазивные способы хирургического лечения больных с острым панкреатитом и панкреонекрозом алкогольной этиологии (14.00.27): Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.- Москва, 2004.-123с.

70. Иванов П.А., Гришин А.Н., Щербюк А.Н., Титова Г.П. Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита.// Хпрургия.-1998.-№ 9.-е. 50-53.

71. Каадзе М.К. Патогенетические формы деструктивного панкреатита (классификация, диагностика, лечение ) (14.00.27): Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук.- Москва, 2002.-300с.

72. Кавалерский Г.М., Выренков Ю.Е. Лимфатическая терапия в травматологии // Москва: Издательство «Медпресс-информ» 2005 - 134с. - С. 34-35, 38-51.

73. Кадощук Т.А., Бондарчук О.И., Жученко С.П., Кадощук Ю.Т. Профилактика гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита //Анналы хирургической гепатологии. Том I. - Тула. - 1996. - С. 140.

74. Кириенко П.А., Ширяев М.И., Викторов A.A., Гельфанд Б.Р. Послеоперационная боль и анальгезия: опыт применения парацетамолсодержащих препаратов// CONSILIUM MEDICUM. 2006. -№1.- С. 4-8.

75. Кириллов Ю.Б., Потапов А.А., Смирнов Д.А., Аристархов В.Г., Корвяков А. П. Диагностика и лечение острого панкреатита //Хирургия.- № 11 199. - С. 53-56.

76. Колобов С.В., Ярема И.В., За^фатьянц О.В. Основы регионарной иммунотерапии // Москва ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ - 2001 - 182с.- С. 68-69, 147-173.

77. Кон Е.М., Черкасов В.А. Оценка тяжести заболевания при остом панкреатите // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов, Волгоград, 20-22 сентября 2000 г. С. 62-63.

78. Коноваленко А.Н. Коррекция гипоскических нарушений при деструктивных формах острого панреатита (14.00.27): Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.- Красноярск, 2004.-130с.

79. Корниенко А.А. Нарушения в системе гемостаза при остром панкреатите и возможные пути коррекции(14.00.27)' Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.- Москва, 2002.-116с.

80. Костюченко A.JT. Деструктивный панкреатит. Стратегия и тактика лечения на современном этапе // Вестник хирургии. 2001. -. №4. — С. 110-113.

81. Костюченко A.JL, Филин В.И. Неотложная панкреатология. Справочник для врачей, издание 2-ое, исправленное и дополненное. СПб Издательство «Деан» - 2000. - 476с.

82. Костырной А.В. Современные подходы к консервативному лечению гнойно-некротических осложнений острого панкреатита // Клиническая хирургия.- 2000.- №8,-С.8-10

83. Кочуев С.С. Лечение острого деструктивного панкреатита (14.00.27): Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.- Курск, 2003.-115с.

84. Красильников Д.М., Абдульянов А.Б., Бородин М.Л. Хирургическая тактика у больных с деструктивными панкреатитами // Практическая медицина. -Казань, 2008.85стр. С. 3-7.

85. Краснорогов В.Б., Толстой А.Д„ Веселов B.C. и соавт. Раннее выявление и упреждающее лечение тяжёлого острого панкреатита // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов, Волгоград, 20-22 сентября 2000 г. С. 57-58.

86. Ксефокам // (монография по препарату) Москва. Издательство «РКИ Соверо пресс» -2007 83с. - С. 25-60.

87. Кубышкин В.А. Лечебная тактика при панкреонекрозе // Материалы IV конференции хирургов-гепатологов (3-5 октября 1996 года, Тула). — Анналы хирургической гепатологии.- 1996.— том 1. С. 148.

88. Кубышкин В.А., Савельев B.C. Панкреонекроз. Состояние и перспектива // Хирургия.-№ 6- 1993 -С. 22-27.

89. Кубышкин В.А., Скоропад В.Ю. Причины летальности и пути ее снижения при остром панкреатите (обзор литературы) // Вестник хирургии. 1988 — Том 141. - №10. - С. 84-86.

90. Кузин М.И. Синдром системного ответа на воспаление // Хирургия. — 2000- №2- С. 5459.

91. Лебедева Р.Н. Никода В.В. Фармакотерапия острой боли // Москва: Издательство «АИР APT» 1998 - С. 7-44.

92. Левит А.Л., Прудков М.И., Коркин О.В., Разжигаева Н.Е. Шкала оценки полиорганной дисфункции у хирургических больных // Анестезиология и реаниматология 2000. - №3. - С. 26 - 28.

93. Лищенко А.Н. Гнойно некротические осложнения деструктивного панкреатита (14.00.27): Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук.-Москва, 2004.

94. Лоуренс Д.Р., Беннит П.Н. Клиническая фармакология. В двух томах.// Москва.-Издательство"Медицина"-1993.Том2.С253-257.

95. Лукьянов И.В., Лукьянов В.В. Этиология и патогенез острого панкреатита. Обзор. // Терапевтический архив. 1991. - №2,- С. 142-144.i

96. Луцевич Э.В., Чепеленко Г.В., Малюков А.Е., Петров Р.В. Функциональные звенья патогенеза панкреатита: размышления хирурга // Анналы хирургии. 2000. - №6. — С. 19-24.

97. Луцевич Э.В., Чепеленко Г.В., Калтаев К.К. Состояние лимфатической системы при остром панкреатите // Проблемы неотложной хирургии: сборник научных работ к 90-летию со дня рождения акад. В.И. Стручкова. Москва. 1998.- Том 6. - С. 46-47.

98. Малярчук В.И., Базилевич Ф.В., Иванов В.А. Ультразвуковая диагностика панкреонекроза //Материалы 9-го Всероссийского съезда хирургов (20-22 сентября 2000 г., Волгоград). 2000. - С. 80.

99. Миронов A.C. Этиология и патогенез острого панкреатита // Хирургия. -2004-№8.- С. 66-71.

100. Молитвословов А.Б., Кодащук Ю.Т., Гаес М.В. Современные принципы консервативного лечения острого панкреатита // Хирургия.-1994.- № 6.- С. 38-41.

101. Мумладзе Р.Б., Чудных С.М., Колесова O.E. Перспективные напраления терапии острого панркеатита // Анналы хирургии. 1996.- №3. - С. 37-41.

102. Мусселиус С.Г. Синдром эндогенной интоксикации при неотложных состояниях // Москва. Издательство «Бином», 2008. 200 стр. С. 5-10, 51-77.

103. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В. Панкрсонекроз: клиника, диагностика, лечение // Москва 1994. - 264 с. — С. 31-72.

104. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В., Михайлусов C.B. Основные принципы лечения больных острым панкреатитом // Хирургия. 1994. - №1. -С. 3-6.

105. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов C.B. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита // Москва.: Издательство «БИНОМ-ПРЕСС», 2004. 304 с.

106. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., Михайлусов C.B. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита// Москва.: Издательство «ВУНМЦ». 1998- 169с.

107. Никода В.В., Маячкин Р.Б., Бондаренко A.B., Михайлов Ю.Е., Аносова Н.П. Применение лорноксикама для обезболивания в раннем послеоперационном периоде // Практическая Медицина. Казань, 2008. - №5(29). - С. 9-12.

108. Овечкин A.M. Послеоперационный болевой синдром: клинико-патофизиологическое значение и перспективные направления терапии // CONSILIUM MEDICUM. 2004. -Том 7. - №6.- С. 3-6.

109. Овечкин А.М:, Романова Т. Л. Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения доказательной медицины // Русский Медицинский Журнал. 2006.- Том 14. - №12. - С. 865-871.

110. Осипова H.A. Алгоритм медикаментозного лечения острого болевого синдрома // CONSILIUM MEDICUM. 2006. -№1.- С. 8-10.

111. Осипова H.A. Неопиоидные анальгетики в системе защиты пациента от боли в хирургии // CONSILIUM MEDICUM. 2005. -№2,- С. 22-24.

112. Осипова H.A. Системная анальгезия: периферические и центральные мишени // CONSILIUM MEDICUM. 2006. -Том 7. - №4,- С. 151-154

113. Острый панкреатит: клиника, диагностика, лечение // Методические рекомендации №4 Москва, 2003. - Департамент Здравоохранения г. Москвы

114. Панченков Р.Т., Вырепков Ю.Е., Ярема И.В. Эндолимфатическая антибиотикотерапия // Москва: Издательство «Медицина» 1984- 240с.

115. Попов В.О., Винник Ю.С., Гульман М.И. Острый панкреатит: патогенетическая коррекция в экспериментальных исследованиях // Красноярск. -2000,- 252с.

116. Попова Е.Ю., Кузнецов H.A., Владимиров В.Г. и соавторы Поражение забрюшинной клетчатки при деструктивном панкреатите // Хирургия — 2004 №8 - С. 52-55.

117. Полушин Ю.С., Суховецкий A.B., Сурков М.В., Пащенко О.В., Широков Д.М. Острый послеоперационный панкреатит // СПб Издательство «Фолиант» - 2003 - 157с.-С. 12-20.

118. Приказ №181 от 22.04.2005 г. О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях // Департамент Здравоохранения, Москва, 2005 г.

119. Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических анальгетических средств при острой и хронической боли // Методические рекомендации. Практические рекомендации для врачей Москва — 2005 — 79с.

120. Профилактика послеоперационной боли Ксефокамом. Развитие концепции «Pre-emptive Anlgesia» // Методические указания для врачей. Москва 2007- 53с. - С. 6-22.

121. Прудков М.И, Шулутко A.M., Галимзянов Ф.В. и соавторы. Минимально-инвазнвная хирургия некротпзирующего панкреатита // Пособие для врачей. -Издательство Уральского Университета.-Екатеринбург, 2001.- 42с.

122. Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е. Острый панкреатит //Москва. Издательство «Профиль». 2007.- 335с.

123. Пугаев A.B., Багдасаров В.В. Хирургическое лечение гнойных осложнений острого панкреатита // Хирургия.- 1997. -№2. С. 79-81.

124. Пугаев A.B., Богомолова Н.С., Багдасаров В.В., Сирожетдинов К.Б. К патогенезу гнойных осложнений острого панкреатита //Вестник хирургии. том 154.111.- 1995 С. 32-34.

125. Решетников Е.А., Башилов В.П., Малиновский Н.Н Клиника и лечение деструктивного панкреатита // Хирургия. — 1998. №6. — С. 81 -84.

126. Розберг Е.П. Новые подходы в лечении панкреонекроза. Курск. : Издательство «Человек и здоровье», 2000. - Выпуск 3. — С. 23-25.

127. Руднов В. А., Зубарев A.C. Интенсивная терапия некротизирующего панкреатита: анализ современного состояния проблемы // Русский Медицинский Журнал. 2005,- Том 13. - №26. - С. 1774-1777.

128. Рудаков В.А., Дуберман Б.Л. Панкреатическая инфекция, (обзор) // Анналы хирургической гепатологии. 1998.- Том 3. - №2. - С. 94-99.

129. Рычкова C.B. Оптимизация компонентов послеоперационного обезболивания у больных с деструктивным панкреатитом на этапах хирургического лечения (14.00.27): Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.- Москва, 2004,-128с.

130. Савельев B.C., Буянов В.М, Огнев Ю.В. Острый панкреатит // Москва, «Меицина». 1983. - 240с.

131. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Цыденжапов Е.Ц. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе // Анестезиология и реаниматология.- 1999.-6.- С.28-33.

132. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Панкреонекроз и панкреатогенный сепсис. Состояние проблемы // Анналы хирургии.-2003.-№1.-С.12-19.

133. Савельев В.С, Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов (20-22 сентября 2000 г., Волгоград). 2000. - С. 127-129.

134. Савельев В.С, Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения (проект). //

135. CONSILIUM MEDICUM. 2001. -№6.- С. 274-278.

136. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы // Москва: Издательство «МИА» 2008 - 259с. - С. 49-63, 144-157.

137. Саганов В.П. Оптимизация диагностической и лечебной тактики при стерильном панкреонекрозе (14 00.27): Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.- Москва, 2003.-182с.

138. Саенко В.Ф., Ломоносов С.П., Зубков В.И. Антибактериальная терапия больных с инфицированным некротическим панкреатитом // Клиническая хирургия,- 2002,- №8.-С.5-8.

139. Саенко В.Ф., Андреещев С.А. Антибактериальная терапия панкреонекроза // Юпшчна х1рурпя. 2001. - № 3 - С. 5-9.

140. Соколов Л.К., Минушкин О.Н., Саврасов В.М., Терновой С.К Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреато-дуоденальной зоньь // Москва.: Издательство «Медицина». 1987. - С. 52-57.

141. Светухин А.М, Звягин A.A., Слепнев С.Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных // Хирургия. 2002.-№9. - С. 51.

142. Сланов A.B. Этиопатогенетические подходы к хиругическому лечению острого панкреатита (14.00.27): Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.- Владикавказ, 1999,-151с.

143. Сумеди И.Р. Оценка риска тяжёлого некротического панкреатита • и возможности упреждающего лечения (14.00 27): Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.- Москва, 2004.-136с.

144. Стромберг Г.Г. Анатомо-клиническое исследование забрюшинной клетчаткиии нагноительных процессов // СПб, 1909.I

145. Сыновей O.A. Модуляция цитокинового каскада как один из патогенетических ме-ханизмов формирования острого экспериментального панкреатита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2000.-№6.-С.* 37-41.

146. Сырбу'И.Ф., Капшитарь A.B., Могильный В.А. Диагностика и лечение острого панкреатита //Хирургия.- №'3 1993 - с 47-51.

147. Субботин И.В. Лимфогенные методы воздействия в комплексном лечении острого панкреатита (14.00.27): Диссертация на соискание учёной степени, кандидата медицинских наук.-Москва, 1999.-113с.

148. Толстой А.Д., Гольцов В.Р. Возможности «обрыва» деструктивного процесса на ранних.стадиях панкреонекроза // CONSILIUM MEDICUM. 2002. - №7.- С. 29-31.

149. Толстой. А.Д., Сопия-P.A., Андреев>.М;А. Закономерности развития гнойных осложнений, острого: деструктивного панкреатита; и пути их профилактики.// Вестник ' хирургии им. Грекова.-1999.-Т. 158.-№2.-с. 43-45.

150. Уманский М.А., Пинчук Л;Б., Пйнчук В.Г. Синдром эндогенной интоксикации // !

151. CONSILIUM MEDICUM. 2005. -№1,- С. 69-71. '•';:., ' ' , J165. , ;, ■•.";". Филин . В:Й;, Кбстюченко А.Л. Неотложная панкреатология. — СПб.: ; î Издательство.«Питер».-1994; —416с. , \ V • , ; • ,.,•'166. '-/филин;В;Ш'0<лрые.'заб0леванияпи:товрежд .

152. Ленинград, «Медицина». 1982. — 245с. . . :. • \; V '' .'/У; '.- V.-;.-.-- • ". • V/:-.'•' : 147. •

153. Фищенко Л.Я., Химич С.Д. Определение лейкоцитарного индекса интоксикации при холецистите. — Клиническая хирургия. — 1989. -№9. — С. 68-69.

154. Цурко В.В., Балабанова Р.М., Олюнин Ю.А. и соавторы Внутрисуставное введение лорноксикама: клшшко-экспериментальное обоснование и оценка эффективности // CONSILIUM MEDICUM. 2005. -Том 8. - №7.- С. 74-78.

155. Чаплинский В.В., Гнатышак А.И. Острый панкреатит // Москва, «Медицина». 1972.- 267с.

156. Черданцев Д.В., Винннк Ю.С., Каспаров Э.В. Диагностика и лечение окислительного стресса при остром панкреатите / /Красноярск.- 2002. 147 с.

157. Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Панков А.И., Зубрицкий Р.Т., Нор-Аддин Абдель Хаким Мансор Патогенез и принципы хирургического лечения распространённых форм панкреонекроза // Клиническая хиругия. 1992.-№11,- С. 6367.

158. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения // Киев.: Издательство «Думка». — 1990. — 272с.

159. Шанин В.Ю. Клиническая патофизиология // СПб.: Издательство «Специальная литература». 1998.- С. 431-441.

160. Шарафегдииов А.Х. Эндолимфатическое обезболивание в послеоперационном периоде (14.00.27); Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.- Москва, 2002.-148с.

161. Шотт А.В., Бойко Ю.Г., Кухта В.К. Острый панкреатит. Патогенез, диагностика и лечение // Минск. — 1981. 21с.

162. Яицкий II.А., Седов В.М., Сопия Р.А. Острый панкреатит // Москва: Издательство «МЕДпресс-информ». 2003. - С. 222.

163. Ярема И.В., Каадзе М.К., Налётов В.В., Казарян В.М., Суряхин B.C. Комплексное лечение острого панкреатита в ферментативной фазе воспаления // Материалы Всероссийского научного форума хирургов. Москва, 31 октября- 3 ноября 2005. С. 206-207.

164. Adkisson K.W., Baron Т.Н., Morgan D.E. Pancreatic fluid collections: diagnosis and endoscopie management //Semin. Gastrointest. Dis. 1998. - vol. 9(2). - P. 61 - 72.

165. American College of chest physicians/Society of critical care medicine Con-sensus Conférence. Définition for sepsis and organ failure guidelines for use of innovative therapies in sepsis // Crit. Care Med. 1992,- 20.- p. 864-874.

166. Amurawaiye EO; Brawn RA/Acute pancreatitis 30 yars' experience at a teaching hosritaU/Can J Surg, Apr 1991; 34(2): 137-43 181. Appelros S., Thim L. Activation peptide of carboxypeptidase B in serum and urine in acutepancreatitis. Gut 1998; 42: 97—102.

167. Armengol-Carrasco M., Oiler B., Escudero L.E., Roca J., Gener J., Rodriguez N., del Moral P., Moreno P. Specific prognostic factors for secondary pancrcatic infection in severe acute pancreatitis //Dig. Surg. 1999. - vol. 16(2). - P. 125 - 129.

168. Balthazar E.J., Freeny P.C., vanSonnenberg E. Imaging and intervention in acute pancreatitis //Radiology. 1994. - vol. 193. - P. 297 - 306.

169. Baron T.H., Thaggard W.G., Morgan D.E., Stanley R.J. Endoscopic therapy for organized pancreatic necrosis //Gastroenterol. 1996. - vol. 111. - P. 755 - 764.

170. Baron T.H., Morgan D.E. Organized pancreatic necrosis, definition,diagnosis and management//Gastroenterol. Int. 1997. - vol. 10. - P. 167 - 178.

171. Baron T.H., Morgan D.E. Acute necrotizing pancreatitis //New Engl. J. Med. 1999. -vol. 340.-P. 1412- 1417.

172. Beger H.G., Rau B. J., Mayer, U. Pralle. Natural course of acute. //World. J. Surg. 1997. -vol.21 (3).-P. 130- 135.

173. Beger H.G., Rau B., Isenmann R. Nekrosektomie oder anatomiegerechte Resektion bei akuter Pankreatitis //Chirurg. 2000. - vol. 71(3). - P. 274 - 280.

174. Beger H.Y., Rau B., Iseumann R. et al. Antibiotic Prophylaxis in Severe Acute Pancreatitis May Not Improve Outcomes // Gastroenterology. 2004. - Vol. 127. - P. 9971004; 1195-1198.

175. Beger H.Y., Rau B., Iseumann R. et al. Antibiotic Prophylaxys in Severe Pancreatitis // Pancreatomy. 2005. - Vol. 5, S. 10-19.

176. Beger H.G., Bittner R., Buchler M. Bacterial contamination of pancreatic necrosis. // Gastroenterology. 1986; 91(2): 433-8.

177. Benziane K. Diagnostic scanographique des abces pancreatiques et drainage chirurgical //J. Chir. (Paris). 1997. - vol. 134(7-8). P. 301 - 304.

178. Biliary pancreatitis. Operative outcome with a selective approach / Schwesinger W.H.,Page C.P.,Sirinek K.R.et al. //Arch. Surg.-1991.-V.126.-P. 836-839.

179. Bird N.C., Goodman A.J., Johnson A.G. Serum phospholipase A2 activity in acute pancreatitis: an early guide to severity. Br J Surg 1989; 76: 731—732.

180. Bradley E.L.III. A clinicallly based classification system for acute pancreatitis. Atlanta, Ga, (September 11 13), 1992. - P. 586 - 590.

181. Bradley E.L.III. Surgical indications and techniques in necrotizing pancreatitis. In Bradley E.L.III. Acute pancreatitis. New York. Raven Press, 1994. P. 817 - 823.

182. Bradley E.L. Operative vs. Nonoperative therapy in necrotizing pancreatitis //Digestion. -1999.-vol. 1(9-10).-P.19-21.

183. Buchler P., Reber H.A. Surgical approach in patients with acute pancreatitis. Is infected or sterile necrosis an indication—in whom should this be done, when, and why? //Gastroenterol. Clin. North. Am. 1999. - vol. 28(3). - P. 661 - 671.

184. Buchler M.W., Gloor B., Muller C.A., Friess H., Seiler C.A., Uhl W. Acute necrotizing pancreatitis: treatment stiategy according to the status of infection //Ann. Surg. 2000. - № 5. -P. 619-626.

185. Bone, R.C. Sepsis, SIRS and CARS / R.C. Bone // Crit. Caie Med. 1996. - V. 24.- P. 1125-1129.

186. Bormann B., Friedlich M., Weiler J., Wirtz St., Schmidt H.D. Theiapie der akuten nekrotisierenden Pankreatitis. Ergebnis einer aktuellen Umfrage //Chirurg. 1998. - vol. 69(9).-P. 938 -946.

187. Bradley E.L.III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international symposium on acute pancreatitis, Atlanta, Ga. September 11-13. 1992; 586-590.

188. Brivet F.G., Emillie D., Galanaud P. Pro- and anti-inflammatory cytokines during acute severe pancreatitis: An early and sustained response although un-predictable of death. // Crite Care Med. 1999. - 27(4). - p. 749-755.

189. Buchler M., Uhl W., Beger H.G. Acute pancreatitis: when and how to operate // Dig.Dis.-1992.-V. 10.-N.6.-P.354-362.

190. Buchler M., Malfertheiner P., Schädlich H., Nevalainen T.J., Friess H„ Beger H.G. Role of phospholipase A2 in human acute pancreatitis. Gastroenterology 1989; 97: 1521—1526.

191. Capussotti L., Polastri R., Muratore A. La strategia terapeutica della calcolosi della VBP //Ann. Ital. Chir. 1998. - vol. 69(6). - P. 731 - 735.

192. Chen C-C., Wang S-S., Lee F-W., Chang F-Y., Lee S-D. Proinflammatory cytokines in the early assessment of the prognosis of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1999; 94: 213—218.

193. Chen C-C., Wang S-S., Chao Y., Lu C-W., Lee S-D., Tsai Y-T., Lo K-J. C-reactive protein and lactate dehydrogenase isoenzymes in the assessment of the prognosis of acute pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol 1992; 7: 363—366.

194. Chen C-C., Wang S-S., Chao Y., Chen S-J., Lee S-D., Wu S-L., Jeng F-S., Lo K-J. Sei um pancreas-specific protein in acute pancreatitis. Scand J Gastroenterol 1994; 29: 87— 90.

195. Clavien P-A., Robeit J., Meyer P., Borst F., Hauser H., Herrmann F., Dunand V., Rohner A. Acute pancreatitis and normoamylasemia: not an uncommon combination. Ann Surg 1989;210:614-620.

196. Clavien P-A., Burgan S., Moosa A.R. Serum enzymes and other laboiatory tests in acute pancreatitis. Br J Surg 1989; 76: 1234—1243.

197. Cominotti S., Di Summa P., Maraggia D., Maineri P., Chiaranda M. La necrosi pancreatica infetta in terapia intensiva //Minerva Anestesiol 1999. - vol. 65(11). - P. 799 -805.

198. De Waele J.J., Hesse U.J., Pattyn P., Decruyenaere J., de Hemptinne B. Postoperative lavage and on demand surgical intervention in the treatment of acute necrotizing pancreatitis //Acta. Chir. Belg. 2000. - vol. 100(1). - P. 16 - 20.

199. De Beaux A.C., Goldie A.S., Ross J.A., Carter D.C., Fearon K.C.H. Serum concentrations of inflammatory mediators related to organ failure in patients with acute pancreatitis. Br J Surg 1996; 83: 349—353.

200. De Beaux A.C., Ross J.A., Maingay J.P., Fearon K.C., Carter D.C. Proinflammatory cytokine release by peripheral blood mononuclear cells from patients with acute pancreatitis. Br J Surg 1996; 83: 1071—1075.

201. Delayed operation for acute pancreatitis / E. Mor, O. Shapira, H. Merhav et al. // Isr.J.Med.Sci. -1992. -V.28. -N.l 1. -P.779-782

202. Dervenis C.D. Staging acute pancreatitis. Where are we now ? // Pancreatol-ogy. 2001. -1.-p. 201-206.

203. Dervenis C.D., Johnson C.D., Bassi C. Diagnosis, objective assessment of severity and management of acute pancreatitis. Santorini Consensus Conference. Inter J Pancreatology 1999; 25(3): 195—210.

204. Echenique A.M., Sleeman D., Yiizarry J. Percutaneous catheter-directed debridement of infected pancreatic necrosis, results in 20 patients //J. Vase. Intv. Radiol. 1998. - vol. 9. - P. 565 -571.

205. Fan S-T., Lai E.C.S., Mok F.P.T., Lo C-M., Zheng S-S., Wong J.J. Prediction of the severity of acute pancreatitis. Am J Surg 1993; 166: 262—269. .

206. Fernandez-del Castillo C., Warshaw A.L. Paienchymnekrose: Infektion und andere Indikationen fur Debridment und Drainage //Chirurg. 2000. - №3. - P. 269 - 273.

207. Freeny, Hauptmanii E., Althaus S.J., Traverso L.W., Sinanan M. Percutaneous CT-guided catyeter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis, techniques and results //Am. J. Roentgenol. 1998. - vol. 170. - P. 969 - 975.

208. Funariu G., Suteu M., Dindelegan G., Maftei N., Scurtu R. Indicatiile celiostomiei in pancreatitele acute necrotice //Chirurgia (Bucur.). 1998. - №6. - P. 395 - 400.

209. Gloor B., Uhl W., Buchler M.W. Changing concepts in the surgical management of acute pancreatitis //Baillieres Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 1999. - № 2. - P. 303 - 315.

210. Gloor B., Uhl W., Muller C.A., Buchler M.W. The role of surgery in the management of acute pancreatitis //Can. J. Gastroenterol. 2000. - №3. - P. 136 - 140.

211. Gouzi J.L., Bloom E., Julio C., Labbe F., Sans N., el Rassi Z., Carrere N., Pradere B. Drainage percutane des necroses pancreatiques infectees: alternative a la chirurgie //Chirurgie. 1999. - vol. 124(1). - P. 31 - 37.

212. Gross V., Andreesen R., Leser H-G., Ceska M., Liehl E., Lausen M., Farthmann E.H. Interleukin-8 and neutrophil activation in acute pancreatitis. Eur J Clin Invest 1992; 22: 200—203.

213. Gudgeon A.M., Heath D.I., Hurley P., Jehanli A., Patel G., Wilson C., Shenkin A., Austen B.M., Imrie C.W., Hermon-Taylor J. Trypsinogen activation peptides assay in the early prediction of severity of acute pancreatitis. Lancet 1990; 335: A—8.

214. Heineman M and al/A combined endoscopic surgical treatment concept in acute biliary pfncreatitis//Wien Klin; 1992; 104(15):445-50

215. Heath D.I., Cruiskshank A., Gudgeon M., Jehanli A., Shenkin A., Imrie C.W. Role of interleukin-6 in mediating the acute phase protein response and potential as an early means of severity assessment in acute pancreatitis. Gut 1993; 34: 41—45.

216. Ho H.S., Frey C.F. Gastrointestinal and pancreatic complications associated with severepancreatitis //Arch Surg. 1995. - vol. 130. - P. 617 - 823.

217. Idem H. Infected necrosis, morbility and therapeutic consequences //Hepatogastr. 1991. -vol. 38.-P. 116-119.

218. Isenmann R., Beger H.G. Natural history of acute pancreatitis and the íole of infection //Baillieres Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 1999. - № 2. - P. 291 -301.

219. Iovanna J.L., Keira V., Nordback I., Montalto G., Camarena J., Letoublon C., Dagorn J-C. Serum levels of pancreatitis-associated protein as indicators of the course of acute pancreatitis. Gastroenterology 1994; 106: 728—734.

220. Jonson C. H., Imrie C.W. Pancreatic Diseases. Springer, 1999. 253 p.

221. Jorge A end al/Endoscopic treatment of acute pancreatitis of biliary etiology .//Acta Gastroenterol Latinoam; 1990; 20(4):217-20

222. Kaufmann P., Tilz G.P., Demel U., Wachter H., Kreijs G.I., Fuchs D. Neopterin plasma concentrations predict the course of severe acute pancreatitis. Clin Chem Lab Med 1998; 36: 29—34

223. Kaufmann P., Tilz G.P., Smolle K.H., Demel U., Krejs G.J. Increased plasma concentrations of circulating intercellular adhesion molecule-1 (cICAM-1) in patients with necrotizing pancreatitis. Immunobiol 1996; 195: 209—219.

224. Kaufmann P., Tilz G.P., Lueger A., Demel U. Elevated plasma levels of soluble tumor necrosis factor receptor sTNF Rp60. reflect severity of acute pancreatitis. Intensive Care Med 1997; 23: 841—848.

225. Kemppainen E., Sand J., Puolakkainen P., Laine S., Sainio V., Haapiainen R., Nordback I. Pancreatitis associated protein as an early marker of acute pancreatitis. Gut 1996; 39: 675—678.

226. Kimura T., Ito T., Sumii T., Nawata H. Serum protease inhibitor capacity for elastase and the severity of pancreatitis. Pancreas 1992; 7: 680—685.

227. Kloppel G. Pathomorfology of acut pancreatitis// Ann.Ital.Chir.-1995.-Vol.66/№2.-P.149-154.

228. Kylanpaa-Back M-L., Takala A., Kemppainen E.A., Puolakkainen P.A. et al. Procalcitonin, soluble interleukin-2 receptor, and soluble E-electin in predict-ing the severity of acute pancreatitis. // Crit. Care. Med. 2001.- 29 (1). - p. 63-69.

229. Kylanpaa-Back M-L., Takala A., Kemppainen E.A., Puolakkainen P.A. et al. Procalcitonin strip test in the early detection of severe acute pancreatitis. // Brit. J. Surg. -2001.-88.-p. 222-227.

230. Kalfarentzos F.E., Kehagias J., Kakkos S.K., Petsas T., Kokkinis K., Gogos C.A. Treatment of patients with severe acute necrotizing pancreatitis based on prospective evaluation//Hepatogastroenterol. 1999. - vol. 46(30). - P. 3249 - 3256.

231. Kam A., Young N., Markson G., Wong K.P., Brancatisano R. Case report: inappropriate use of percutaneous drainage in the management of pancreatic necrosis //J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. - vol. 14(7). - P. 699 - 704.

232. Kelly S.B., Gauhar T., Pollard R. Massive intraperitoneal hemorrhage from a pancreatic pseudocyst//Am. J. Gastroenteiol. 1999. - vol. 94(12). - P. 3638 - 3641.

233. Kriwanek S., Gschwantler M., Beckerhinn P., Armbruster C., Roka R. Complications after surgery for necrotising pancreatitis: risk factors and prognosis //Eur. J. Surg. 1999. -vol. 165(10).-P. 952 -657.

234. Levy I., Ariche A. Complete recovery after spontaneous drainage of pancreatic abscess into the stomach //Scand. J. Gastroenterol. 1999. - vol. 34(9). - P. 939 - 941.

235. Lam S., Bank S. Risk factors for morbility and mortality in pancreatitis// HPB Surgeiy.-1996.-Vol.9,№2.-P. 133- 143.

236. Lankisch P.G., Pfichthofer D„ Lehnick D. No strict correlation between necro-sis and organ failure in acute pancreatitis. // Pancreas. 2000.- 20 (3). - p. 319-322.

237. Lankish P.G., Burchard-Reckert S., Petersen M. Morbidity and mortality in 602 patients with acute pancreatitis// Z.Gastroent-1996.-№6-P.371-377.

238. Lasson A. // Scand. J. Gastroenterology. 1984. - Vol. 19, Suppl.99. - P. 1-57.

239. Lans JI fnd al/Endoscopic therapy in patients with pancreas divisum and acute pancreatitis a prospective, randomesed, controlled clinical trial.//Gastrointest Endosc, 1992; 38(4):430-4

240. Lee SP; Park HZ; Nichols JF/Biliary sluge as a cause of acute pancreatitis.//N Engl/ J Med 1992 27 Feb, 326(9):589-93

241. Leser HG/Papillotomy in acute pancreatic: more benefits than risks//Bildgeburg, Mar 1992; 59 Suppl l;28-30

242. Leser H-G., Gross V., Scheibenbogen C., Heinisch A., Salm R. Elevation of serum interleukin-6 concentration precedes acute-phase response and reflects severity in acute pancreatitis. Gastroenterology 1991; 101: 782—785.

243. Lohmann A., Kasperk R., Schumpelick V. Zur chixurgischen Intervention bei schwerer akuter Pankieatitis—Retrospektive Studie an 79 Patienten der Chirurgischen Klinik der RWTH Aachen //Zentralbl. Chir. 1998. - vol. 123(10). - P. 1169 - 1174.

244. Lonardo A., Grisendi A., Bonilauri S., Rambaldi M., Selmi I., Tondelli E. Ischaemic necrotizing pancreatitis aftei cardiac surgery. A case report and review of the literature //Ital.-J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. - vol. 31(9). - P. 872 - 875.

245. Makela A., Kuusi T. Serum phospholipase A2, amylase, lipase and urinary amylase activities in relation to the severity of acute pancreatitis. Eur .T Surg 1997; 163: 915—922.

246. Mai bet UA/Gallstone-associated acute panci eatitis: a field for endoscopic therapy.//Dig Dis; 1992; 10(6):318-25

247. McMahon M.J., Bowen M., Mayer A.D., Cooper E.II. Relation of alpha 2 macroglobulin and other antiproteases to the clinical features of acute pancreatitis. Am J Surg 1984; 147: 164—170.

248. Mier J., Leon E.L., Castillo A., Robledo F. Early versus late necrosectomy in severe necrotuzing pancreatitis //Am. J. Surg. 1997. - vol. 173. - P. 71 - 75.

249. Mithofer K., Mueller P.R., Warshaw A.L. Interventional and surgical tieatment of pancreatic abscess //World J. Surg. 1997. - vol. 21(2). - P. 162 - 168.

250. Monkemuller K.E., Morgan D.E., Baron T.H. Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia infection in necrotizing pancreatitis //Int. J. Pancreatol. 1999. - vol. 25(1). - P. 59 - 63.

251. Mora A., Porez-Mateo M., Viedma J.A., Carballo F., Sanchez-Paya J., Liras G. Activation of cellular immune lesponse in acute pancreatitis. Gut 1997; 40: 794—797.

252. Mueller P.R. Pexcutaneous drainage of pancreatic necrosis: is it ecstasy or agony? //Am. J. Roentgenol. 1998io - vol. 170(4). P. 976 - 977.

253. Muller C.A., Uhl W., Piintzen G., Gloor B. et al. Role procalcitonin and granulocyte stimulating factor in the early prediction of infected necrosis in se-vere acute pancreatitis. // Gut. 2000.- 46.- p. 233-238.

254. Nakasaki H., Tajima T., Fujii K., Makuuchi H. A surgical treatment of infected pancreatic necrosis: letroperitoneal laparotomy //Dig. Surg. 1999. - vol. 16(6). - P. 506 -511.

255. Nathens A.B., Curtis J.R., Beale R.G. et al. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis // Crit Care Med. 2004. - Vol. 32. - P. 2524-2536.

256. Neoptolemos JP; Redley C; Stonelake P//Endoscopic sphincteiotomy for acute pancreatitis.//Hepatogastroenterology, Dec 1993; 40(6):550-5

257. Nitsche R; Folsch UR/ Endoscopic sphincterotomy for acute pancreatitis arguments against//Ital Gastroenterol Hepatol; Oct 1998; 30 (5):562-5.

258. Pancreatic Diseases. Jonson C.H., Imrie C.W. Springer. - 1999; 1-253.

259. Pousette A., Fernstad R., Skeldefors H. A novel assay for pancreatic cellular damage: characterization of protein piofiles in human pancreatic cytosol and purification and characterization of a pancreas-specific protein. Pancreas 1988; 3: 421—426.

260. Pezzilli R., Morselli-Labate A.M., Miniero R., Barakat B., Fiocchi M., Cappelletti O. Simultaneous serum assays of lipase and interleukin-6 for eaily diagnosis and prognosis of acute pancreatitis. Clin Chem 1999; 45: 1762—1767.

261. Pezzilli R; and al/Effects of early ductal decompression in human biliary acute pancieatitis//Pancreas; Mar 1998; 16(2):165-8.

262. Pezzilli R., Billi P., Miniero R., Barakat B. Scrum interleukin-10 in human acuteipanci eatitis. Dig Dis Sci 1997; 42: 1469—1472.

263. Pezzilli R., Miniero R., Cappelletti O., Barakat B. Behavior of serum interleukin 12 in human acute pancreatitis. Pancreas 1999; 18: 247—251.

264. Pezzilli R., Morselli-Labate A.M., Baibieri A.R. Clinical usefulness of the serum carboxypeptidase B activation peptide in acute pancreatitis. JOP 2000; 1: 58—68.

265. Pezzilli R, Billi P., Plat L., Barakat B., Bongiovanni F., Miglioli M. Human pancreatic secretory inhibitor in the assessment of the severity of acute pancreatitis: a comparison with C-reactive protein. J Clin Gastroenterol 1994; 19: 112—117.

266. Paye F., Rotman N., Radier C., Nouira R., Fagniez P.L. Percutaneous aspiration for bacteriological studies in patients with necrotizing pancreatitis //Br. J. Surg. 1998. - vol. 85(6). - P. 755 - 759.

267. Piotrowski Z., Tolwinski W. Surgical treatment of severe necrotizing pancreatitis by the method of "open abdomen"eaily and long-term results //Przegl. Lek. 2000. - №3. - P. 45 -49.

268. Piskac P., Riebel O., Hnizdil L., Znojil V., Piskacova I. Urgentni ERCP a akutni biliarni pankreatitida //Bratisl. Lek. Listy. 1999. - vol. 100(12). - P. 668 - 671.

269. O'Reilly D.A., Kingsnorth A.N. Management of acute pancreatitis. Role of antibiotics remains controversial // BMJ. 2004. -Vol. 328.-P. 9689.

270. Qi L, Chen F., Li J. Choice of time and mode of operation in severe acute pancreatitis //Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 1997. - vol. 35(2). - P. 77 - 79.

271. Raraty M.G., Finch M., Neoptolemos J.P. Acute cholangitis and1 pancreatitis secondary to common duct stones: management update //World J. Surg. 1998. - vol. 22(ll). P. 1155 -ll6l.

272. Ranson J. H. C., Balthazar E., Caccavale R., Cooper M. // Ann. Surg. 1985. - Vol. 201. -P. 656-665.

273. Ranson J. H. C„ Rifkind K. M., Roses D. F. et al. // Surg. Gynecol. Obstet. 1974. - Vol. 139.-P. 69-81.

274. Rattner D.W., Legermate D.A., Lee M.J. Mueller P.R. et al. Early surgical debridement of symptomatic pancreatic necrosis is benefical irrespective of infection. // Am J Surg 1992; 163(1): 105-10.

275. Rau B., Pralle U., Uhl W., Schoenberg M.N. Management of sterile necrosis in instances of severe acute pancreatitis //J.Am.Coll.Surg. 1995. - vol. 181. - P. 219 - 228.

276. Rau B., Steinbach G., Baumgart K. et.al. The clinical value of procalcitonin in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis. //Intensive Care Med. — 2000. 26. - p. 159-164. 42.

277. Rau B., Ulil W., Buchler M.W., Beger H.J. Surgical treatment of infected necrosis. // World J Surg 1997; 21: 155-61.

278. Rau B., Pralle U., Mojer J.M., Beger H.C. Role of ultrasonographically quided fine needle aspiration cytology in diagnosis of infected pancreatic necrosis. -Biit J Surg 1998; 85: 179-84.

279. Rau B., Cebulla M., Uhl W., Schoenberg M.H., Beger H.G. The clinical value of human pancreas specific protein procarboxypeptidase B as an indicator of necrosis in acute pancreatitis: comparison to CRP and LDH. Pancreas 1998; 17: 134—139.

280. Rau B., Steinbach G., Gansauge F., Mayer J.M., Beger H.G. The potential role of procalcitonin and interleukin 8 in the piediction of infected necrosis in acute pancreatitis. Gut 1997:41: 832—840.

281. Sakoiafas G.H., Tsiotos G.G., Sarr M.G. Experience with duodenal necrosis. A rare complication of acute necrotizing pancieatitis //Int. J. Pancreatol. 1999. - vol. 25(2). - P. 147 - 149.

282. Schneider A., Singer M.V. Praoperative Labordiagnostik in der Pankreaschirurgie—Was ist notwendig? //Swiss. Surg 2000. - №6(5). - P. 205 - 210.

283. Schoenberg M.H., Rau B., Beger H.G. New approaches in surgical management of severe acute pancreatitis //Digestion. 1999. - vol. 1(9-10). - P. 22 - 26.

284. Schuppisser JP/Bile duct surgery in acute pancreatitis//Helv Chir Acta; May 1992; 59(l):61-6

285. Schulz H., Schulz E. Akute Pankreatitis atiologie, pathologische anatomie und Pathogenese // Zschr. Inn. Med. - V.l 17, N.8. - 1990. - S. 467-473.

286. Soper NJ and al/Role of laparoscopic cholecystectomy in the menegment of acute gallstone panci eatitis.//Am J Surg: Jan 1994; 167(l):42-50;discussion 50.

287. Silveistein W„ Isikoff M. B., Hill M. C., Barkin J. // A. J. R. 1981. - Vol. 137. - P. 497502

288. Takase K., Takeyama Y., Nishikawa J., Ueda T., Hori Y., Yamamoto M. Kuroda Y. Apoptotic cell death of renal tubules in experimental severe acute pancreatitis //Surgery. -1999. -№4.-P. 411 -420.

289. Tenner S., Banks P.A. Acute pancreatitis, nonsurgical management //World J. Surg. -1997. vol. 21.-P. 143 - 148.

290. Thumshiin M., Gyr K. Classification of pancreatitis. A critical review and outlook //Dig. Surg. 1994. - №11. - C. 193 - 197.

291. Tsiotos G.G., Sarr M.G. Management of fluid collections and necrosis in acute pancreatitis //Curr. Gastroenterol. Rep. 1999. - № 2. - P. 139 - 144.

292. Tsukahaia Y., Moiisaki T., Horita Y., Torisu T., Tana-ka M. Phospholipase A2 mediates nitric oxide production by alveolar macrophages and acute lung injury in pancreatitis. Ann Surg 1999; 229: 385—392.

293. Uhl W., Buchler M.W., Malfertheiner P., Beger H.G., et al. A randomised, ouble blind, multicentie trial of octreotide in moderateto severe acute //Gut. 1999. - vol. 45. - P. 97 -104.

294. United Kindom guidelines for the management of acute pancreatitis// Gut 1998; 42 (suppl. 2): S1-S13.

295. Ueda T., Takeyama Y., Toyokawa A , Kishida S., Yamamoto M., Saitoh Y. Significant elevation of seium human hepatocyte growth factor levels in patients with acute pancreatitis. Pancreas 1996; 12: 76—83.

296. Uhl W., Buchler M., Malfertheiner P., Martini M., Beger H.G. PMN-elastase in compaiison with CRP, antiproteases and LDH as indicators of necrosis in human acute pancreatitis. Pancreas 1991; 6: 253—259.

297. Uomo G., Spada O.A., Manes G., Feola B., Misso S., Cavallera A., Rabitti P.G. Neopterin in acute pancreatitis. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 1032—1036.

298. Uomo G., Molino D., Visconti M., Ragozzino A. Manes G., Rabitti P.G. The incidence of main pancreatic duct disruption in seveie biliary pancreatitis //Am. J. Surg. 1998. -vol.l76(l).-P. 49-52.

299. Vadas P. Elevated plasma phospholipase A2 levels: correlation with the hemodynamic and pulmonary changes in gram-negative septic shock. J Lab Clin Med 1984; 104: 873— 881.

300. Vassali J.-D., Granelli-Piperno A., Reich E. // In: Protein egiadation in health and disease (Ciba Found.Symp.75), Amsterdam, Oxford, N.Y.: Excerpta Medica. 1980. - P. 381-395.

301. Van Vyve TL and al/Retroperitoneal laparotomy: a suigical tretment of pancreatic abscesses after an acute necrotizing pancreatitis//Surgery; Apr 1992; 111(4):369-75

302. Vitellas K.M., Paulson E.K., Enns R.A., Keogan M.T., Pappas T.N. Pancieatitis complicated by gland necrosis: evolution of findings on contrast-enhanced CT //J. Comput.- Assist. Tomogr. 1999. - vol. 23(6). - P. 898 - 905.

303. Viedma J.A. Porez-Mateo M., Domínguez J.E., Carballo F. Role of interleukin-6 in acute pancreatitis: comparison with C-reactive protein and phospholipase A. Gut 1992; 33: 1264— 1267.

304. Watanabe S. Acute pancreatitis: overview of medical aspects / S. Watanabe // Pancreas. -1998,-V. 16,№3.-P. 307-311.

305. Wilson P.G., Manji M., Neoptolemos J.P. Acute pancreatitis as a model of sep-sis. // J. Antimicrob. Chemoter. 1998. - 41 (suppl A), -p. 51-63.

306. Winslet MC; Neoptolemos JP; Imray C/Biliary acute pancreatitis.//Hepatogastroenterology, Apr 1991; 38(2): 120-3

307. Winslet M., Hall C., London N.J.M., Neoptolemos J.P. Relation of diagnostic serum amylase levels to aetiology and severity of acute pancreatitis. Gut 1992; 33: 982—986.

308. Widdison A.L., Karanjia N.D. Pancreatic infection complicating acute pancreatitis //Br. J. Surg. 1993. - vol. 80. - P. 148 - 154.

309. Wyncoll D.L. The management of severe acute necrotizing: an evidence based review of the literature //Intensive Care Med. - 1999. - vol. 25 (2). - P. 146 - 156.

310. Yan L., Zhang Z., Lui Z. Indications for operation in patients with acute necrotizing pancreatitis //Zhonghua Wai. Ke. Za. Zhi. 1997. - vol. 35(3). - P. 135 - 137.

311. Yuan Z., Zhang C., Tang Y. A 20-year experience in surgical management of acute necrotizing pancreatitis //Zhonghua Wai. Ke. Za. Zhi. 1997. - vol. 35(3). - P. 132 - 134.