Комплексное лечение осложненных форм варикозного расширения вен нижних конечностей

Коцюба, Анатолий Кириллович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комплексное лечение осложненных форм варикозного расширения вен нижних конечностей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Коцюба, Анатолий Кириллович Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное лечение осложненных форм варикозного расширения вен нижних конечностей

На правах рукописи

004684577

КОЦЮБА Анатолий Кириллович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

2 О МДМ 2010

004604577

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «2 Центральный военный Краснознаменный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка Минобороны России»

Научный руководитель: доктор медицинских наук ВАСИЛЬЧЕНКО

Михаил Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор БУТКЕВИЧ

Александр Цезаревич

доктор медицинских наук, профессор КОХАН

Евгений Павлович

Ведущая организация: Институт хирургии РАМН им. А.В. Вишневского.

Защита диссертации состоится «__ »_2010 г. в 14.00 на

заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Демьянков К.Б.

ОБШЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Варикозная болезнь нижних конечностей является одной из наиболее распространенных сосудистых патологий. В России ею страдает около 35-38 млн. человек. У 15% из них выявляется декомпенсированная форма венозной недостаточности с трофическими нарушениями кожи и рецидивирующими язвами [Савельев B.C., Константинова Г.Д., Аннаев A.A., 1987; Кунгурцев В.В., Чиж В.Р., Гольдина И.М., 2000; Min R., Khilnani N., Zimmet S., 2003; YeZ., Liu P., Wang F., 2007]. Массовый характер заболевания, довольно частые рецидивы, наличие большого количества осложнений, приводящих к стойкой утрате трудоспособности и инвапидизации населения, заставляют искать все новые пути решения для этой категории больных во всем мире. В последние десятилетия в связи с появлением новых способов диагностики, таких, как допплерография, цветное ангиосканирование, были предложены варианты малотравматичных вмешательств: эндоскопическая субфасциальпая диссекция перфорантных вен, веносохраняющие операции, стволовая склеротерапия [Соколов А.Л., 2005; Шевченко Ю.Л., Лядов К.В., Стойко Ю.М., 2006; Dunst К., Huemer G., Wayand W., ShamiyehA., 2006].

В настоящее время также широко используются эндоскопические способы разобщения поверхностной и глубокой системы вен нижних конечностей с помощью моно- и биполярной коагуляции, наложения на перфорантные вены клипс из металла и синтетических биодеградирующих материалов [Ширяев Е.А., Брюнин A.B., Богачев В.Ю., 2006; Kavuturu S., Girishkumar H., Ehrlich F., 2006].

Однако для больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности (ХВН) наиболее оптимальным способом лечения является хирургический, так как только он позволяет надежно купировать симптомы заболевания и предотвратить его рецидивирование [Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., 1999]. За многие годы предложены разнообразные методики устранения перфорантных вен, в частности операции Линтона, Фелдера, Коккета и Шермана, которые являются очень травматичными и влекут за собой значительный косметический дефект [Покровский A.B., Сапелкин C.B., 2003]. В последнее годы хирурги все больше стали обращать внимание на косметическую сторону лечения, что привело к поиску компромисса между радикальностью и травматичностью оперативного лечения.

Таким образом, несмотря на большое количество разнообразных способов лечения проблема радикального излечения пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей далека от разрешения.

Цель работы: усовершенствование и оценка способа хирургического лечения осложненных форм варикозного расширение вен нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Разработать комплексный способ лечения больных с осложненными формами варикозного расширения вен нижних конечностей.

2. Изучить динамику микроциркуляции у пациентов с хронической венозной недостаточностью.

3. Оценить результаты хирургического лечения больных с суб- и декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

4. Изучить качество жизни (КЖ) пациентов после хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью.

Научная новизна

1. Усовершенствован способ хирургического лечения осложненных форм варикозного расширения вен нижних конечностей, позволяющий предотвратить развитие рецидивов заболевания.

2. Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с декомпенсированной венозной недостаточностью.

3. Изучены возможности лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) в оценке динамики микроциркуляторных изменений после оперативного лечения пациентов с хронической венозной недостаточностью.

Практическая значимость

Разработанный способ хирургического лечения осложненных форм варикозного расширения вен нижних конечностей обеспечивает профилактику рецидивов заболевания у больных с хронической венозной недостаточностью. Предложенное оперативное пособие уменьшает частоту послеоперационных осложнений, обеспечивает быстрый регресс трофических изменений мягких тканей.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования используются в лечении больных с варикозным расширением вен нижних конечностей 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, 32 ЦВМГ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Максимальная ликвидация подкожных вен, а не только патологически измененных, производится в целях практически полного разобщения между глубокой и поверхностной венозными системами.

У пациентов в ближайшем послеоперационном периоде отмечалось достоверное (р<0,05) уменьшение кровотока по данным инфракрасного датчика, при исследовании в красном спектре наблюдалось незначительное повышение показателя микроциркуляции до 9,27±0,74 пф.ед. Временная изменчивость микроциркуляции потока эритроцитов по инфракрасному каналу увеличивалась почти в 2 раза, но коэффициент вариации достоверно не изменялся, увеличиваясь в среднем на 0,2±0,09%. Показатель же модуляции кровотока, полученного по красному каналу, оставался практически неизменным, а коэффициент вариации достоверно (р<0,05) повышался до 9,04±0,29 пф.ед.

артериоло-венулярного шунтирования, а также частичное восстановление регулирующих механизмов микроциркуляции.

Оценка качества жизни с помощью БР-Зб: у пациентов первой группы средний уровень КЖ (по преобладающему количеству категорий) сохраняется на уровне значений, характерных для здоровых людей; у пациентов второй группы -значительно ниже контрольных значений, снижение показателей относительно нормы встречается у большинства из них, а по некоторым категориям и у 100% обследуемых.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 - в центральных медицинских периодических изданиях.

Апробация диссертации

Результаты исследования доложены на научной конференции, посвященной 90-летию 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 248 источников (126 отечественных и 122 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 20 рисунками и 7 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе проведен анализ результатов лечения 1196 больных с варикозным расширением вен нижних конечностей с 1983 по 2008 г. Все пациенты страдали различными степенями ХВН. Распределение по группам представлено в табл. 1. С 1983 по 1987 г. больные были оперированы по стандартным методикам. С 1987 г. все флебэктомии были выполнены в модификации нашей клиники. Все пациенты были разделены на две группы: первая - по нашей методике (970 больных); вторая - контрольная группа (226 больных).

Таблица 1

Распределение пациентов по группам_____________ ____________

Степень ХВН Первая группа Вторая группа

абс.ч. % абс.ч. %

I 70 7,2 23 10

II 642 66,2 160 71

III 258 26,6 43 19

Мужчин было 476 (39,3%), женщин - 720 (60,7%). Возраст пациентов колебался от 16 до 80 лет, в среднем 50,4±1,4 года. У мужчин средний возраст составил 52,7±2,1 года, у женщин - 49,1±1,7 года.

Средняя длительность заболевания составила 15,2±0,7 года. У мужчин — 14,2±1,4, у женщин - 15,6±08 года.

Диагноз варикозного расширения вен нижних конечностей был установлен в 86% случаев, в 14% - постгромбофлебитическая болезнь. Пациентов с трофическими язвами нижних конечностей было 97 (8,1%).

а б

Рис. 1. Больной Б. Первичное варикозное расширение вен: а - до операции; б - после операции

Показаниями к операции считали: первичное варикозное расширение вен нижних конечностей при всех типах анатомического строения и любой степени венозной недостаточности (рис. 1); вторичное варикозное расширение вен нижних конечностей при посттромбофлебитической болезни (рис. 2); множественные артериовенозные свищи подкожной клетчатки при условии достаточной проходимости глубоких вен, послеоперационные рецидивы варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей, рецидивы после склеротерапии (рис. 3), а также сочетанные рецидивы (склеротерапия+флебэктомия).

Рис. 2. Больная Ч. Вторичное варикозное расширение вен при посттромбофлебитической болезни:

а б

Рис. 3. Больная К. Множественные артериовенозные свищи подкожной клетчатки, послеоперационные рецидивы, рецидивы после склеротерапии: а- до операции; б - после операции

Противопоказаниями к операции считали тяжелые заболевания сердечнососудистой системы, дыхательной системы, печени, почек, стадии декомпенсации, онкологические заболевания в стадии прогрессирования

процесса. Местными противопоказаниями были: тромбофлебит глубоких вен, окклюзионно-стенотическое поражение магистральных артерий нижних конечностей и наличие таких гнойно-воспалительных заболеваний, как рожистое воспаление, абсцессы, флегмоны, остеомиелит.

Во время клинического исследования пациентов выполнялся сбор жалоб, ведущее место среди которых занимали ноющие боли в ногах, усиливающиеся при длительном пребывании на ногах, чувство тяжести, распирание в нижних конечностях, периодическое ощущение судорог в икроножных мышцах, изменение цвета кожи, появление отечности голеней и стоп к концу дня.

Также заострялось внимание на следующих моментах: род профессиональной деятельности пациента, наличие варикозной болезни у родственников, время появления первых симптомов и их характер, длительность и особенности ранее проводимого лечения, наличие сопутствующей патологии.

При физикальном исследовании обращали внимание на цвет кожных покровов, наличие и локализацию варикозно расширенных вен во всех возможных проявлениях, наличие отеков на всех уровнях нижней конечности, гиперпигментацию и индурацию кожи, наличие язвенных дефектов.

Инструментальные методы исследования

Волюметрия

Вне зависимости от наличия отека нижних конечностей у всех пациентов использовалась методика измерения объема конечностей с помощью градуированной сантиметровой ленты для объективизации динамики отека на фоне проводимого лечения. Длина окружности измерялась на разных уровнях голени и бедра: в надлодыжечной области, в средней трети голени, под- и надколенной области, в средней трети бедра и под паховой складкой. Измерения проводились сразу при поступлении в стационар, перед операцией, на 7-е сутки после операции, а также через 1,3,6 мес и через год, при контрольных осмотрах.

Планиметрия

В целях количественной оценки размеров язвенного дефекта у 16 пациентов с ХВН 111 степени выполнялось измерение площади язвы по следующей методике. Над язвенным дефектом помещалась прозрачная стерильная полиэтиленовая пленка. Маркером на ней обозначались границы язвенного дефекта, для ориентации отмечались дисталъный и проксимальные края. Определение площади язвенного дефекта производилось с помощью миллиметровой бумаги при первом обращении пациента, перед операцией, на 7-е сутки после операции, через 2,3,4 недели, при контрольных осмотрах.

В работе использованы результаты ультразвуковой диагностики, выполненной на аппарате Echo Camera SSD-1700 фирмы «Aloka» (Япония) и Logiq 7 фирмы «General Electric» (США) с использованием электронных линейных датчиков с частотой 5 и 7 МГц по методике Т.В. Аликперовой (Т.В. Алекперова, 2000).

Исследование выполнялось в режиме дуплексного сканирования с применением цветного допплеровского картирования в горизонтальном и вертикальном положениях больного для выявления трудно фиксируемых патологических венозных сбросов. Обязательным являлось обследование также артерий обеих нижних конечностей, при этом определялся лодыжечно-плечевой

индекс артериального давления, при его снижении менее 0,8 пациентам исключалась компрессионная терапия. Дуплексное сканирование позволило получить полную информацию о состоянии венозной системы нижних конечностей: анатомические характеристики и различие между патологически измененными и нормальными венами (стенка, просвет, клапанные структуры, характеристики кровотока); выявление рефлюкса и его протяженность (локализация, протяженность); характеристика последствий флсботромбоза (наличие обструкции, степень реканализации, состояние клапанов). При ультразвуковом исследовании (УЗИ) акцентировалось внимание на характеристике вертикальных рефлюксов крови в поверхностных и глубоких венах, горизонтального рефлюкса по перфорантным венам.

Лазерная допплеровская флоуметрия

Нами использовался двухканальный лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-01 с лазерами в красной и инфракрасной областях спектра излучения. Толщина слоя зондирования красного спектра составляет около 1 мм, для инфракрасного - до 2 мм. Для регистрации ЛДФ-грамм и их последующей обработки использовано единое программное обеспечение «Lakk 2.2.0.492» в операционной системе Windows ХР.

Лазерная допплеровская флоуметрия - современная диагностическая методика, которая позволяет оценить состояние кровотока на капиллярном уровне, оказывающего непосредственное влияние на метаболические процессы в органах и тканях, течение различных воспалительных и репарационных процессов. Метод ЛДФ регистрирует величину перфузии и показатель микроциркуляции. Исследование выполнялось до операции, на 7-е сутки после операции, через 1,3 и б мес.

Математическая обработка полученных данных была проведена на компьютере IBM PC с помощью программы обработки данных «Биостатистика» (McGraw Hill / Пер. на рус. яз.; Издательский дом «Практика», 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основными принципами технического выполнения операции были следующие. До операции производили максимально полную маркировку вен нижней конечности. Операции начинали с доступа к большой подкожной вене через косовертикальный разрез в паховом сгибе, над устьем впадения в бедренную вену. Это позволяет легко выявить и перевязать все ветки пучка Дельбе, а также перевязать проксимальный отдел большой подкожной вены с оставлением максимально короткой культи. Удаление основного ствола большой подкожной вены проводили по Бэбкокку до медиальной лодыжки через промежуточные разрезы на бедре и голени в местах локализации наиболее крупных притоков и конгломератов варикозных вен. При наличии крупных ветвей на переднелатеральной поверхности и задней поверхности бедра производили их удаление через небольшие (до 1,5 см) разрезы методом туннелирования фрагментов вен в промежутках между разрезами. На голени работу начинали с проекции нижнего полюса медиальной лодыжки, что позволяет

выделить и перевязать все притоки, формирующие дистальный отдел большой подкожной вены иа голени. Удаление малой подкожной вены производили зондом Бэбкокка через поперечный разрез в подколенной ямке. Все выявленные притоки малой подкожной вены пересекали и удаляли. Выполнялась резекция подкожных вен на тыле стопы. Через разрезы на стопе осуществляли и перевязку перфорантных вен.

Средняя продолжительность операции составила 132±5,6 мин в первой группе и 120±4,2 мин - во второй. По анатомическому типу строения поражения венозной системы все больные были разделены на 3 группы: первая -магистральный 226 (18,8 %), вторая - рассыпной 712 (59,5%), третья -смешанный 258 (21,7%).

По методике нашей клиники прооперировано 970 пациентов. По стандартным методикам прооперировано 226 больных. Возраст составил от 29 до 80 лет (50,4±1,4 года). Пациенты трудоспособного возраста до 60 лет составили 74,5%. Диагноз варикозного расширения вен нижних конечностей был установлен в 86% случаев, в 14% - посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей. Пациентов с трофическими язвами нижних конечностей было 97 (10%) в первой группе и 32 (14,1%) - в контрольной. Средняя длительность заболевания составила 18,4±1,4 года. У мужчин 14,2±1,4 года, у женщин 15,6±0,8 года. В зависимости от степени ХВН все больные были разделены на группы: 1 степень -68 (7,2%), II степень - 642 (66,2%), III - 253 (26,4%). В контрольной группе из 226 (100%) человек их распределение в зависимости от степени ХВН выглядело следующим образом: I степень - у 54 (23,8%), II степень - у 135 (59,7%), III степень-у 37 (16,3%).

Таблица 2

Степени выраженности хронической венозной недостаточности по СЕАР

Стадия по СЕАР Клинические проявления хронической венозной недостаточности Число пациентов (п=1196)

С2 Варикозно-расширенные вены 563

СЗ Отек 140

С4 Пигментация, липодерматосклероз 286

С5 Зажившая язва 110

С6 Активная язва 97

С учетом международной классификации СЕАР [Partsch Н., 1995] больные соответствовали С2-6 степени ХВН (табл. 2).

По классификации Е.Г. Яблокова (1999) больные со II и III степенью ХВН составили в первой и второй группах 73,9 и 76,1%. Наиболее часто трофические расстройства (рис. 4) локализовались на медиальной поверхности голени, у 136 (14,02%) пациентов они распространялись на латеральную поверхность. У 97 (10%) пациентов с III степенью ХВН на момент операции имелись трофические язвы на внутренней поверхности голени, у 110(11,3%) - язвы эпителизировались после консервативного лечения. Длительность наличия язв у пациентов обеих групп составила 18±1,4 года. В стадии С6 по СЕАР преобладали женщины - 69 (71,4%). Средний возраст пациентов этой группы составил 54,3±1,2 года.

6,2 6,5 6,3 7,6 7,8 8,6 9,1 9,3 9,611,613,615,718,7>2,4

Площадь язвы, см2

Рис. 5. Соотношение длительности заболевания и площади язвенного дефекта

Рис. 4. Больная С., 60 лет. Большие трофические язвы голеней При выполнении планиметрии площадь язвенных дефектов составила от 6,2 до 22,4 см2. По классификации В.В. Скавронскаса (1967), средние язвы площадью от 5 до 10 см2 были у 59 пациентов, большие - площадью от 11 до 20 см2 - у 38 пациентов. Средняя площадь больших язв составила 15,1 ±0,8 см2, средних язв -8,6±0,7 см2. При определении маллеолярного объема у 63 (6,5%) пациентов отеков не было, эти пациенты отнесены к 0 степени ХВН и, соответственно, к СЗ стадии по классификации СЕАР. У этой группы пациентов основное проявление заболевания было в виде варикозного расширения. У 778 (80,3%) пациентов отеки носили ремитирующий характер: увеличившись в вечернее время и полностью проходили у 92 (11,8%) пациентов или уменьшались к утру - у 446 (57,3%).

В контрольной группе площадь язвенных дефектов составила от 5,4 до 17,4 см2. Средние язвы площадью от 4 до 10 см2 были у 27 больных, от 11 до 16 см2 - у 5 пациентов. Средняя площадь составила 14,3±0,7 см2, средних язв - 7,2±0,7 см3.

При сравнении данных о длительности заболевания у каждого пациента и площади имеющегося язвенного дефекта не было установлено какой-либо взаимосвязи этих двух показателей (рис. 5).

При проведении УЗИ рефлюкс через еафено-феморальное соустье был зафиксирован у 1196 (100%) пациентов. Протяженность его до средней трети бедра зафиксирована у 215 (17,9%) пациентов, у 563 (47,1%) - рефлюкс расценен как распространенный, субтотальный - у 278 (23,3%), тотальный - у 140 (11,7%). Сегментарное расширение ствола большой подкожной вены на уровне верхней трети голени и нижней трети бедра выявлено у 468 (39,1%) пациентов. У 110 (9,1%) наблюдалась несостоятельность сафено-поплитеального, при этом у 29 больных рефлюкс был до средней трети голени, а у 52 (4,3%) - до нижней трети голени. При исследовании в горизонтальном и вертикальном положении перфорантных вен голени выявлялись преимущественно перфораиты в нижней трети голени в зоне К о к ксга, наибольшее их количество выявлено при исследовании в вертикальном положении с опорой на обследуемую конечность

а б

Рис. 6. а - ангиосканограмма больной Б., 42 года; антеградное направление кровотока в широкой перфорантной вене в режиме цветного допплеровского картирования; б - ультразвуковая ангиосканограмма больной К.; антеградное направление кровотока в перфорантной вене

Диаметр несостоятельных перфорантных вен колебался от 2 до 9 мм и в среднем составил 4,4±0,2 мм. Число перфорантных вен с подтвержденным патологическим сбросом крови у каждого пациента варьировало от 1 до 7, в среднем - 4,1±0,1 (табл. 3). Единичный горизонтальный рефлюкс установлен у 136 (11,3%) пациентов, у остальных 1060 (88,6%) расценен как множественный.

У всех 1196 пациентов изучалась микроциркуляция нижних конечностей в области голеностопного сустава с применением датчиков двух видов: инфракрасного и красного диапазона. У больных ХВН первой группы (970 человек) получен достаточно высокий интегральный показатель микроциркуляции инфракрасного зондирования (6,03±0,78 пф. ед.) из-за выраженного артериоло-венулярного шунтирования крови, возникающего за счет флебогипертензии (табл. 4).

Таблица 3

Количество к диаметр выявленных перфораитных вен при ультразвуковом _исследовании___

Характеристика перфораитных вен Степень хронической венозной недостаточности

0 1 И 111

Количество (абс.) 4,0±0,2 3,6±0,4 3,9±0,2 4,3±0,3

Диаметр поперечного сечения, мм 3,5±0,5 3,5±0,2 4,1 ±0,3 4,9±0,3

Таблица 4

Средние значения показателей микроциркуляции_

Характеристика датчика Показатель микроциркуляции

М, иф.ед. СКО, пф.ед. Ку, (%)

Инфракрасный спектр 6,03±0,78 0,49±0,05 16,71±0,39

Красный спектр 9,29±0,72 0,76±0,2 6.07:0,12

Примечание. М - показатель микроциркуляции; СКО - среднее квадратичное отклонение амнлшуды колебаний кровотока ог среднего арифметического значения; К у - коэффициент вариации.

Во второй группе этот показатель составил 6,05±0,62 пф. ед. Однако по красному спектру зондирования не получено высоких цифр показателя микроциркуляции. Такой результат может быть объяснен глубиной проникновения луча анализатора в мягкие ткани и изменениями в поверхностно расположенных звеньях микроциркуляторного русла, дающих основную составляющую ЛДФ-граммы в данном случае, что, вероятно, связано с уменьшением количества функционирующих концевых капилляров. Низкие показатели среднего квадратического отклонения (СКО) и коэффициента вариации, полученные по обоим каналам зондирования, отражают нарушение регуляции сосудистого тонуса в виде снижения реактивности и функционального резерва микроциркуляторного русла.

За время нашей работы мы не встретились с большим количеством осложнений в раннем послеоперационном периоде. В первой группе подкожные гематомы встретились у 18 (1,85%) больных, лимфорея из послеоперационной раны - в 32 (3,29%). После дренирования гематом длительность лечения не превышала 10 сут. Это осложнение мы связываем со значительной травматичностью операции. Лимфорея носила кратковременный характер и продолжалась от 3 до 7 сут, ни в одном случае не осложнилась вторичной инфекцией. Чаще всего это осложнение встречалось на голени в области наиболее выраженных индуративно-склеротических изменений тканей. Большую роль в уменьшении лимфореи в паховом сгибе сыграло изменение доступа к большой подкожной вене. После того как мы стали делать косовертикальный разрез соответственно топографии вены, располагать его строго над устьем вены и уменьшили длину раны до 3-4 см, лимфорея в паху стала редкостью. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре после операции составила 8 дней, средний период нетрудоспособности - 19 дней.

Во второй группе мы тоже не столкнулись с серьезными осложнениями. Гематомы отмечены у 11 (4,8%) больных, кровотечение - у 1 (0,45%) пациента, лимфорея из послеоперационной раны - в 16 (7,07%) случаях.

При анализе результатов оперативного лечения ХВН производилась оценка тяжести клинических проявлений согласно классификации СЕАР. Основной вклад в составляющую тяжести заболевания в дооперационном периоде вносили показатели выраженности отека нижних конечностей - 1,47±0,07, пигментации -1,06±0,11 и липодерматосклероза - 0,84±0,09 с болевым синдромом - 1,04±0,07. У пациентов в группе с ХВН 0 степени (С2 стадия по СЕАР) основное проявление заболевания в виде варикозного расширения вен нижних конечностей было полностью устранено. Контрольное обследование, выполненное через 6 мес и 3 года, не наблюдало рецидива расширения вен и прогрессирования симптомов ХВН. При УЗИ зоны операции несостоятельных перфорантных вен не обнаружено.

У 858 (88,5%) пациентов с варикозной болезнью со 2-4-х суток после операции отмечалось уменьшение объема конечности как в вечернее время, так и после отдыха. Через 7 сут наблюдалось уменьшение окружности надлодыжечной области в среднем на 0,8±0,07 см. В 254 (26,2%) случаях при уменьшении объема голени на уровне средней трети не наблюдалось достоверного уменьшения маллеолярного объема. Эта группа пациентов соответствовала стадии С4-6 по классификации СЕАР. Мы считаем, что такая динамика отечного синдрома связана с преобладанием трофических изменений в виде липодерматосклероза в надлодыжечной области. При определении маллеолярного объема через 3 мес у 683 (70,5%) пациентов отеков не было на всех уровнях оперированной конечности. В эту группу вошли пациенты, у которых отечный синдром до начала лечения имел ремитирующий характер и не распространялся выше средней трети голени.

У 229 (22,9%) пациентов с декомпенсированной формой ХВН отмечали наличие отеков после операции. По сравнению с данными предоперационного обследования показатель маллеолярного объема был меньше в среднем на 1,7±0,8 см (р<0,05). У 47 (4,9%) пациентов отек имел постоянный характер, в 11 случаях отмечалось уменьшение отека в утренние часы и его нарастание в вечернее время, несмотря на проводимую эластическую компрессию. Добиться полного устранения отеков не удалось только у пациентов С4-6 стадии по СЕАР, что мы связываем с тяжелыми дистрофическими изменениями мягких тканей.

Параметры микроциркуляции оценивались в послеоперационном периоде, изучались по данным ЛДФ у пациентов в сроки 7 сут, 1, 3 и 6 мес.

У пациентов в ближайшем послеоперационном периоде отмечалось достоверное (р<0,05) уменьшение кровотока по данным инфракрасного датчика, при исследовании в красном спектре наблюдалось незначительное повышение показателя микроциркуляции до 9,27±0,74 пф.ед. Временная изменчивость микроциркуляции потока эритроцитов по инфракрасному каналу увеличивалась почти в 2 раза, но коэффициент вариации достоверно не изменялся, увеличиваясь в среднем на 0,2±0,09%. Показатель же модуляции кровотока, полученный по красному каналу, оставался практически неизменным, а коэффициент вариации достоверно (р<0,005) повышался до 9,04±0,74 пф.ед. Через месяц после операции показатели микроциркуляции продолжали уменьшаться в инфракрасном диапазоне до 3,24±0,66 пф.ед., по красному датчику получено достоверное увеличение (р<0,05) показателя по сравнению с предоперационными данными.

Таким образом, через 1 мес после устранения патологических венозных рефлюксов происходит уменьшение шунтирования крови и одновременное восстановление функции концевых капилляров кожи.

Через 3 мес после операции отмечено увеличение всех показателей микроциркуляции по датчикам обеих частот, кроме показателя микроциркуляции по инфракрасному датчику, который уменьшился до 2,30±0,18 пф.ед. (табл. 5).

Таблица 5

Динамика изменения показателей микроцнркуляции после оперативного

лечения хронической венозной недостаточности

Канал Показатель Срок исследования

до операции 7 сут 1 мес 3 мес

ИК М, пф.ед. 6,03±0,78 4,41 ±0,49 3,24±0,66 2,30±0,18

СКО, пф.ед. 0,49±0,05 0,71 ±0,26 0,76±0,2 0,88±0,21

К\', % 16,71±0,39 16,85±0,23 20,02±0,45 22,18±0,25

КР М, пф.ед. 9,11 ±0,67 9,27 ±0,74 11,11 ±0,15 13,10±0,12

СКО, пф.ед. 0,74±0,13 0,74±0,18 0,89±0,2 1,04±0,17

Ку, % 6,07±0,12 9,04±0,29 10,16±0,36 11,65±0,82

Примечание. ИК - датчик красной волны; КР - датчик инфракрасной волны.

Было изучено КЖ с помощью универсального опросника БР-36 в группах пациентов через 1,5-3 года после операции, выполненной по методике нашей клиники, сравнивались 1 группа (с применением операции по нашей методике) и II группа (при выполнении операции по стандартной методике), в качестве контрольной группы - 36 здоровых добровольцев.

В табл. 6 представлены результаты оценки КЖ с помощью универсального теста в сравнении с контрольной группой.

Таблица 6

Результаты изучения ЮК с помощью универсального теста (М±т)

Показатели Первая группа (п=28) Вторая группа (п=17) Контроль (здоровые добровольцы)

Физическая работоспособность 83,3±1,5 р=0,05 77,2±3,9 р=0,03 р,.2=0,002 92,5±1,9

Физическое состояние 69,3±4,0 46,5±7,0 р=0,001 р,.2=0,002 71,0±1,7

Болевой синдром 75,6±2,6 30,8±4,3 р=0,001 р,.2=0,0001 77,6±1,7

Общее здоровье 55,5±1,2 р-0,05 47,9±2,0 р=0,001 р,_2=0,003 67,8±1,6

Энергичность 59,9±1,3 38,2±3,2 р=0,004 р,.2=0,0001 62,2±1,7

Социальная роль 87,9±2,0 71,2±4,3 р=0,05 р,.2=0,0001 88,0±1,7

Эмоциональная роль 68,2±3,5 50,0±7,3 р=0,002 р.-2=0,02 69,6±1,3

Психическое здоровье 67,5±1,2 р=0,05 40,4±3,7 р=0,002 р,.2=0,0001 74,7±1,3

Согласно результатам оценки КЖ с помощью вР-Зб у пациентов первой группы средний уровень КЖ (по преобладающему количеству категорий) сохраняется на уровне значений, характерных для здоровых людей. Восприятие категорий универсального теста у пациентов второй группы значительно ниже контрольных значений, снижение показателей относительно нормы встречается у большинства из них, а по некоторым категориям - и у 100% обследуемых.

ВЫВОДЫ

I. Усовершенствованный комплексный способ лечения больных с осложненными формами варикозного расширения вен нижних конечностей позволил уменьшить частоту послеоперационных осложнений, обеспечил быстрый регресс трофических изменений тканей нижних конечностей (рис. 7).

Рис. 7. Больной Ф.\а- до лечения; б - после лечения

2. Декомпенсация венозного оттока при ХВН вызывает явления застоя крови в венулярном звене, артериоло-венозное шунтирование с одновременным снижением кровотока в поверхностных слоях кожи. Устранение венозных рсфлюксов предложенным способом вызывает ремоделирование микроциркуляторного русла в виде уменьшения шунтирования крови со снижением показателя микроциркуляции до 6,03±0,78 пф.ед. по инфракрасному каналу ЛДФ-граммы; усиление кровотока в концевых капиллярах кожи, восстановление регулирующих механизмов микроциркуляции, что отражается в увеличении показателей микроциркуляции по красному каналу ЛДФ-граммы.

3. Предложенный способ оперативного вмешательства позволил в 88,5% случаев достигнуть полного купирования отеков нижних конечностей, а эпителизация трофических язв происходит в сроки 29,3±1,6 сут после операции (рис. 8).

а б

Рис. 8. Больной Б. через 3 дня после операции на правой нижней конечности (я) и через 6 мес после операции на правой и 2 мес на левой нижней конечности (б)

4. Предложенный способ позволил улучшить КЖ пациентов, оперированных по предложенной методике. У пациентов первой группы средний уровень КЖ (по преобладающему количеству категорий) сохраняется на уровне значений, характерных для здоровых людей. У пациентов второй группы эти показатели значительно ниже контрольных значений группы здоровых добровольцев (рис. 9).

а б

Рис. 9. Больная Г. через 3 дня после операции (а) и через 1 год после операции (б)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный комплексный способ лечения больных с осложненными формами варикозного расширения вен нижних конечностей необходимо использовать не только у пациентов с выраженными трофическими изменениями кожи в зоне расположения перфорантных вен, но и в любой стадии ХВН.

2. Для улучшения результатов лечения трофических язв нижних конечностей на фоне ХВН рекомендуется использовать комплексный метод лечения, включающий хирургическое, медикаментозное лечение, адекватную эластическую компрессию, физиотерапию.

3. Позволяет оценить микроциркуляцию при ХВН использование двухканальнго способа лазерной допплеровской флоуметрии для полной оценки возникающих изменений в зоне трофических изменений кожи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическое лечение варикозной болезни / Коцюба А.К., Пикуза В.И., Гавриш A.B. // Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь: Тез. науч.-практ. конф. М.: ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, 1994. С. 162-164.

2. Хирургическое лечение рецидива варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей / Коцюба А.К., Пикуза В.И., Гавриш A.B. // Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь: Тез. науч.-практ. конф. М.: ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, 1994. С. 159-161.

3. Лечение и профилактика тромбозов глубоких вен нижних конечностей у больных, перенесших операции на бедренной кости / Пятов С.С., Кудровский В.В., Середа A.B., Коцюба А.К., Носенко Е.М. // Всерос. науч.-практ. конф.: Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и стационарозамещающих технологий. М., 2009. С. 63-64.

4. Лечение осложненных форм варикозной болезни / Васильченко М.И., Коцюба А.К., Зыков Д.В., Лесовик B.C. // Матер, третьего съезда хир. Сибири; Томск, 15-16 окт. 2009 г. Томск, 2009. С. 190.

5. Лечение трофических язв нижних конечностей / Коцюба А.К., Пятов С.С., Середа A.B., Кудровский В.В., Симоненко A.B. // Всерос. науч.-практ. конф.: Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и стационарозамещающих технологий. М., 2009. С. 36-37.

6. Новые подходы к хирургическому лечению больных хронической венозной недостаточностью; Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения: Матер, межрегион, науч.-практ. конф; Новокузнецк, 23 окт. 2009 г. / Васильченко М.И., Коцюба А.К. // Медицина в Кузбассе. 2009. №8. С. 26-27.

7. Современные методы диагностики хронической венозной недостаточности; Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения: Матер межрегион, науч.-практ. конф; Новокузнецк, 23 окт. 2009 г. / Васильченко М.И., Коцюба А.К., Зыков Д.В. // Медицина в Кузбассе. 2009. №8. С. 27-28.

8. Тактика ведения больных пожилого и старческого возраста с критической ишемией нижних конечностей / Пятов С.С., Коцюба А.К., Середа A.B., Кудровский В.В. // Всерос. науч.-практ. конф.: Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и стационарозамещающих технологий. М., 2009. С. 62-63.

Оглавление диссертации Коцюба, Анатолий Кириллович :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (обзор литературы).

1.1. Эпидемиология.

1.2. Патогенез хронической венозной недостаточности.

1.3. Консервативное лечение хронической венозной недостаточности

1.3.1. Компрессионные методы.

1.3.2. Фибросклерозирующая терапия.

1.4. Хирургическое лечение хронической венозной недостаточности

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Методы клинического исследования.

2.3. Инструментальная диагностика.

2.3.1. Волюметрия.

2.3.2. Планиметрия.

2.3.3. Ультразвуковая диагностика.

2.3.4. Лазерная допплеровская флоуметрия.

2.4. Методы статистической обработки полученных данных.

Глава 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПО ПРЕДЛОЖЕННОЙ МЕТОДИКЕ.

3.1. Методика операции.

3.2. Сравнительная характеристика больных.

3.3. Ультразвуковое исследование венозной системы.

3.4. Показатели микроциркуляции у больных с хронической венозной недостаточностью.

3.5. Оперативное лечение больных с хронической венозной недостаточностью.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

4.1. Непосредственные результаты оперативного лечения.

4.2. Клинические проявления в послеоперационном периоде.

4.3. Отдаленные результаты оперативного лечения.

4.4. Показатели микроциркуляции в послеоперационном периоде.

4.5. Исследование качества жизни больных.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Коцюба, Анатолий Кириллович, автореферат

Актуальность темы

Варикозная болезнь нижних конечностей является одной из наиболее распространенных сосудистых патологий. В России ею страдает около 35-38 млн. человек. У 15% из них выявляется декомпенсированная форма венозной недостаточности с трофическими нарушениями кожи и рецидивирующими язвами [8, 66, 84, 246, 248]. Массовый характер заболевания, довольно частые рецидивы, наличие большого количества осложнений, приводящих к стойкой утрате трудоспособности и инвалидизации населения, заставляют искать все новые пути решения для этой категории больных во всем мире. В последние десятилетия в связи с появлением новых способов диагностики, таких, как допплерография, цветное ангиосканирование, были предложены варианты малотравматичных вмешательств: эндоскопическая субфасциаль-ная диссекция перфорантных вен, веносохраняющие операции, стволовая склеротерапия [94, 120, 123, 155, 246].

В настоящее время также широко используются эндоскопические способы разобщения поверхностной и глубокой системы вен нижних конечностей с помощью моно- и биполярной коагуляции, наложения на перфорантные вены клипс из металла и синтететических биодеградирующих материалов [19, 85, 86, 137].

Однако для больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности (ХВН) наиболее оптимальным способом лечения является хирургический, так как только он позволяет надежно купировать симптомы заболевания и предотвратить его рецидивирование [126]. За многие годы предложены разнообразные методики устранения перфорантных вен, в частности операции Линтона, Фелдера, Коккета и Шермана, которые являются очень травматичными и влекут за собой значительный косметический дефект [8, 75, 90, 151]. В последнее годы хирурги все больше стали обращать внимание на косметическую сторону лечения, что привело к поиску компромисса между радикальностью и травматичностью оперативного лечения.

Таким образом, следует сказать, что, несмотря на большое количество разнообразных способов лечения, проблема радикального излечения пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей далека от разрешения.

Задачи исследования:

1. Разработать комплексный способ лечения больных с осложненными формами варикозного расширения вен нижних конечностей максимально предупреждающий развитие рецидивов заболевания.

2. Изучить динамику микроциркуляции у пациентов с хронической венозной недостаточностью.

Научная новизна

Практическая значимость

Разработанный способ хирургического лечения осложненных форм варикозного расширения вен нижних конечностей достаточно надежно обеспечивает профилактику рецидивов заболевания у больных с хронической венозной недостаточностью. За счет предложенного оперативного лечения значительно уменьшается частота ранних послеоперационных осложнений, обеспечивается хороший функциональный и косметический результат операции, а также быстрый регресс трофических изменений мягких тканей.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Максимальная ликвидация подкожных вен, а не только патологически измененных, производится для полного разобщения между глубокой и поверхностной венозными системами. Радикальное удаление системы большой и малой подкожных вен, также их притоков неминуемо ведет к ликвидации перфорантных вен связывающих подкожную и глубокую венозные системы. Такую методику удаления вен считаем это главным условием качества операции, предупреждения ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, а также залогом успеха в достижении хороших функциональных и косметических результатов, которые подтверждены демонстрацией фотографий в материалах работы . •

У пациентов в ближайшем послеоперационном периоде отмечалось достоверное (р<0,05) уменьшение кровотока по данным инфракрасного датчика, при исследовании в красном спектре наблюдалось незначительное повышение показателя микроциркуляции до 9,27±0,74 пф.ед. Временная г изменчивость микроциркуляции потока эритроцитов по инфракрасному каналу увеличивалась почти в 2 раза, но коэффициент вариации достоверно не изменялся, увеличиваясь в среднем на 0,2±0,09%. Показатель же модуляции кровотока, полученного по красному каналу, оставался практически неизменным, а коэффициент вариации достоверно (р<0,05) повышался до 9,04±0,29 пф.ед.

Адекватное устранение патологических венозных сбросов при хронической венозной недостаточности с минимальной травматизацией мягких тканей в ближайшие сроки после операции обеспечивает устранение флебогипертензии, артериоло-венулярного шунтирования, а также частичное восстановление регулирующих механизмов микроциркуляции.

Оценка качества жизни с помощью SF-36: у пациентов первой группы средний уровень КЖ (по преобладающему количеству категорий) сохраняется на уровне значений, характерных для здоровых людей; у пациентов второй группы — значительно ниже контрольных значений, снижение показателей относительно нормы встречается у большинства из них, а по некоторым категориям и у 100% обследуемых.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 - в центральных медицинских периодических изданиях.

Апробация диссертации

Результаты исследования доложены на научной конференции, посвященной 90-летию 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексное лечение осложненных форм варикозного расширения вен нижних конечностей"

ВЫВОДЫ

1. Усовершенствованный комплексный способ лечения больных с осложненными формами варикозного расширение вен нижних конечностей, позволил уменьшить частоту послеоперационных осложнений, обеспечил быстрый регресс трофических изменений тканей нижних конечностей, (рис. 28). а 6

Рис. 28. Больной Ф.: а - до лечения; б - после лечения

2. Декомпенсация венозного оттока при хронической венозной недостаточности вызывает явления застоя крови в венулярном звене, артериоло-венозное шунтирование с одновременным снижением кровотока в поверхностных слоях кожи. Устранение венозных рефлюксов предложенным способом вызывает ремоделирование микроциркуляторного русла в виде уменьшения шунтирования крови со снижением показателя микроциркуляции до 6,03±0,78 пф.ед. по инфракрасному каналу ЛДФ-граммы; усиления кровотока в концевых капиллярах кожи, восстановления регулирующих механизмов микроциркуляции, что отражается увеличением показателей микроциркуляции по красному каналу ЛДФ-граммы.

Рис. 29. Больной Б. через 3 дня после операции на правой нижней конечности (а) и через 6 мес после операции на правой и 2 мес на левой нижней конечности (б)

4. Предложенный способ позволил улучшить качество жизни пациентов оперированных по предложенной методике. У пациентов первой группы средний уровень ЮК (по преобладающему количеству категорий) сохраняется на уровне значений, характерных для здоровых людей. У пациентов второй группы эти показатели значительно ниже контрольных значений группы здоровых добровольцев.

Рис. 30. Больной М. до операции на левой нижней конечности (а) и через 6 мес после операции на левой нижней конечности (б)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА

IIШ

1. Предложенный комплексный способ лечения больных с осложненными формами варикозного расширение вен нижних конечностей необходимо использовать не только у пациентов с выраженными трофическими изменениями кожи в зоне расположения перфорантных вен, но и в любой стадии хронической венозной недостаточности, если имеется мультиперфорантный горизонтальный венозный сброс или диаметр перфорантных вен, установленный при ультразвуковом исследовании, более 5 мм.

2. Для улучшения результатов лечения трофических язв нижних конечностей на фоне хронической венозной недостаточности рекомендуется использовать комплексный метод лечения, включающий хирургическое, медикаментозное лечение, адекватную эластическую компрессию, физиотерапию, что позволяет ускорить процесс заживления язв, снизить количество послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

3. Позволяет подтвердить улучшение микроциркуляции при хронической венозной недостаточности использование двухканальнго способа лазерной допплеровской флоуметрии для полной оценки возникающих изменений в зоне трофических изменений кожи.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Коцюба, Анатолий Кириллович

1. Абалмасов К.Г. Опыт микрохирургической коррекции хронической венозной недостаточности при варикозной болезни нижних конечностей // Ангиол. и сосуд, хир. 1996. № 2. С. 57-59.

2. Абалмасов К.Г. Эндовазальная реконструкция венозных клапанов при варикозной болезни // Ангиол. и сосуд, хир. 1996. №3. С. 109-119.

3. Алекперова Т.В. Ультразвукрвая флебография опыт применения в современной флебологической практике // Ангиол. сегодня. 2000. №5. С. 29.

4. Алиметов С.Н. Результаты лечения пиявками и Детралексом хронической венозной недостаточности // Тез. докл. на конф. Акад. У.С. Мусабяйовун 100-иллик йубилейиня щяср олунмуш конфрансын мяъмуяси. Бакы, 2002. С. 130.

5. Алухнян О.А. Роль эндоскопической перевязки перфорантных вен при лечении хронической венозной недостаточности в условиях центра хирургии одного дня // Ангиол. и сосуд, хир. 2003. Т.9, №2. С. 62-65.

6. Баешко А.А. Дифференциация лечебной тактики при варикозной болезни на основе дуплексного сканирования // Матер, науч.-практ. конф.: Новые технологии в медицине: диагностика, лечение, реабилитация. Минск, 2002. Т. 1. С. 45-47.

7. Балас П. Новый подход к болезням вен: контроль за качеством жизни пациента // Флеболимфология. 1997. №5. С. 1-3.

8. Баранов Г.А., Дунаев П.Г. Некоторые аспекты этиопатогенеза и диагностики хронической венозной недостаточности. Ярославль: Формат-принт, 2003. 143 с.

9. Бауэрзак С.Ж., Флеминг И., Буссе Р. Патофизиология хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. 1998. № 7. С. 1-7.

10. Бельков Ю.А. Функциональное состояние глубоких, икроножных и перфорантных вен нижних конечностей при варикозной болезни // Бюл. СО РАМН. 2003. №2(108). С. 83-86.

11. Берган Дж.Дж. Достижения в диагностике и лечении хронической венозной недостаточности // Ангиол. и сосуд, хир. 1995. №3. С. 59-76.

12. Богачев В.Ю., Кириенко А.И., Золотухин И.А. Компрессионная склеротерапия варикозной болезни и телеангиоэктазий (опыт применения препарата Фибро-Вейн и техники микросклеротерапии) // Ангиол. и сосуд, хир. 1997. №4. С. 27-30.

13. Богачев В.Ю. Новые технологии диагностики и лечения варикозной болезни нижних конечностей: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1999. 42 с.

14. Богданец Л.И., Богачев В.Ю. Фармакотерапия хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. 1998. № 9. С. 9-12.

15. Богданов А.Е. Современные принципы хирургического лечения посттромбофлебитической болезни: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1993.37 с.

16. Богданов А.К. Коррекция клапанной недостаточности при хронических заболеваниях вен нижних конечностей // Грудн. и серд.-сосуд. хир. 1992. № 7-8. С. 54-59.

17. Бухарин А.Н., Мамедов С.А., Сапонюк А.И., Сапелкин С.В. Первый опыт применения эндовазальной лазерной коагуляции в лечении пациентов с варикозной болезнью на базе общехирургического отделения // Матер. VI конф. Ассоц. флебол. России. М., 2006. С. 134.

18. Валыка Е.Н., Сонькин И.Н., Сальников А.В. Амбулаторное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей // Хирургия. 2003. №2. С. 38-41.

19. Банков В.Н. Строение вен. М., 1978.

20. Васютков В.Я., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы нижних конечностей //Рус. мед. журн. 2002. Т. 7, № 13. С. 1-5.

21. Васютков В.Я., Проценко И.В. Трофические язвы голени и стопы. М.: Медицина, 1993. 160 с.

22. Веденский А.Н., Стойко Ю.М. Дистанционная окклюзия устьев перфорантных вен // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 1990. № 10. С. 124-128.

23. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. JL, 1983. 207 с.

24. Веденский А.Н. Новый способ коррекции патологического кровотока в венах голени // Вестн. хир. им. И. И. Грекова. 1988. № 4. С. 143-144.

25. Веденский А.Н. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах. JL, 1979.

26. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь. JI.: Медицина, 1986. 40 с.

27. Гавриленко А.В. Диагностика и лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей. М., 1999.

28. Гавриленко А.В. Новый метод хирургической коррекции дисфункции клапанов глубоких вен // Ангиол. и сосуд, хир. 2002. Т.8, №2. С. 60-64.

29. Гавриленко А.В. Сравнительная оценка хирургического лечения варикозой болезни // Ангиол. и сосуд, хир. 2004. Т. 10, №1. С. 87-91.

30. Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Радкевич Ф.А. Хирургические методы коррекции клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей // Ангиол. и сосуд, хир. 1997. № 2. С. 27-34.

31. Гервазиев В.Б. Скрытое выключение перфорантных и варикозных вен нижних конечностей при варикозной болезни и хронической венозной недостаточности (Сообщение I) // Хирургия. 1999. №4. С. 52-55.

32. Гервазиев В.Б., Колобова О.И. Особенности ортостатической венозной гемодинамики нижних конечностей у здоровых и больных варикозной болезнью по данным дуплексного сканирования // Ангиол. и сосуд, хир. 2003. Т.9, №3. С. 47-51.

33. Гладких В.Г., Суковатых Б.С. Оперативная коррекция нарушений мышечно-венозной помпы стопы у больных варикозной болезнью // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 1986. № 11. С. 43-48.

34. Гладких В.Г., Суковатых Б.С. Мышечно-венозная помпа стопы у больных варикозной болезнью // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 1986. №2. С. 56-61.

35. Гостищев В.К. Патогенез язвы при варикозной болезни нижних конечностей//Хирургия. 1990. №5. С. 101-104.

36. Гостищев В.К., Хохлов A.M. Патогенез трофических язв при варикозном расширении вен нижних конечностей // Хирургия. 1991. № 10. С. 100-105.

37. Градусов Е.Г. Эхофлебосклеротерапия варикозной болезни // Ангиол. и сосуд, хир. 2001. №4 С. 64-67.

38. Гужков О.Н. Комбинированный миниинвазивный подход в лечении варикозной болезни / О.Н. Гужков, В.В. Рыбачков // Матер. VI конф. Ассоц. флебол. России. М., 2006. С. 123.

39. Гужков О.Н., Рыбачков В.В. Лечение варикозной болезни, осложненной трофическими нарушениями, в стационаре «одного дня» // Матер. VI конф. Ассоц. флебол. России. М., 2006. С. 124.

40. Дергачев С.В., Кузин М.А., Лисицын А.С. Оценка качества жизни больных с варикозной болезнью // Амбул. хир. стационарозамещ. технол. 2004. №4(16). С. 71-72.

41. Домбаев Г.Ц. Пористые проницаемые сверхэластичные имплантанты в хирургии. Томск, 1996. 176 с.

42. Думпе Э.П. Ретроградная илиокавография — метод выбора в диагностике острых тромбозов подвздошной и нижней полой вен // В сб.: Экстренная ангиография. М., 1975. С. 95-96.

43. Думпе Э.П., Ухов Ю.И., Швальб П.Г. Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей. М.: Медицина, 1982. 168 с.

44. Золотухин И.А. Компрессионное лечение хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. 1998. № 9. С. 5-8.

45. Кайдорин А.Г. Некоторые возможности метода лазерной допплеровской флоуметрии во флебологических исследованиях // Методол. флоуметр. М., 1998. Вып. 2. С. 89-102.

46. Каралкин А.В., Богачев В.Ю., Гаврилов С.Г. Возможности радионуклидной флебографии при посттромбофлебитической болезни // Ангиол. и сосуд, хир. 2000. Т. 6, № 3. С. 38-42.

47. Карапетян К.Г. Комплексное лечение трофических язв нижних конечностей при хронической венозной недостаточности с применением лазерного излучения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ереван, 1999.

48. Кириенко А.И. Варикозная болезнь: когда и как лечить? // Новый мед. журн. 1996. № 1-2. С.3-7.

49. Кириенко А.И. Минимально-инвазивная хирургия хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. 1998. № 9. С. 5-8.

50. Кириенко А.И. Ультразвуковые критерии первичной клапанной недостаточности глубоких вен // Грудн. и серд.-сосуд.я хир. 1997. №1. С. 44-49.

51. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Эндоскопическая диссекция перфорантов // Флеболимфология. 1997. № 5. С. 13-15.

52. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Эхосклеротерапия варикозной болезни // Ангиол. и сосуд, хир. 2000. №4. С. 45-48.

53. Константинова Г.Д. Спорные вопросы современной склеротерапии варикозной болезни нижних конечностей // Ангиол. и сосуд, хир. 1999. №4. С. 71-74.

54. Константинова Г.Д., Алекперова Т.В. Современная ультразвуковая флебография // Грудн. и серд.-сосуд, хир. 1997. №5. С. 30-36.

55. Константинова Г.Д., Алекперова Т.В., Донская Е.Д. Амбулаторное лечение больных варикозной болезнью вен нижних конечностей // Анналы хир. 1996. С. 52-55.

56. Константинова Г.Д., Аннаев А.А. Посттромбофлебитическая болезнь. Ашхабад, 1988. 143 с.

57. Константинова Г.Д., Василенко Ю.В. Резекция дистального отдела задних болыпеберцовых вен при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей // Хирургия. 1986. №5. С. 119-121.

58. Константинова Г.Д., Зубарев А.Д., Градусов Е.Г. Флебология. М.: Видар, 2000. 160 с.

59. Костенко И.Г. Гемодинамическая характеристика заболеваний сосудов системы нижней полой вены: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1979.

60. Костенко И.Г. Роль мышечно-венозной помпы // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 1981. № ю. С. 83-88.

61. Кохан Е.П., Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии // М.: наука. 2006. С. 391-399.

62. Кузин М.И. О патогенезе варикозного расширения вен // Клин, мед. 1970. № 11. С. 3-9.

63. Кузнецов Н.А. Дифференцированный подход к лечению больных с различными клиническими классами варикозной болезни // Матер, науч.-практ. конф.: Объединенная больница с поликлиникой. М., 1998. С. 43-45.

64. Кунгурцев В.В., Баранов Г.А., Дугаев П.Г. Роль эндоскопической диссекции перфорантных вен у больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств // Ангиол. и сосуд, хир. 2000. Т. 6, №4. С. 42-47.

65. Кунгурцев В.В., Чиж В.Р., Гольдина И.М. Склерохирургия в комплексном лечении варикозной болезни нижних конечностей // Флебология. 2000. № 11. С. 14-17.

66. Лазарев В.Н., Селиверстов А.А., Поздышев В.И. Опыт применения Детралекса в клинической практике при различных видах венозной патологии // Флеболимфология. 2000. № 1. С. 24.

67. Ларин С.И. Использование различных видов эндовенозной лазерной коагуляции в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей // Матер. VI конф. Ассоц. флебол. России. М., 2006. С. 122.

68. Липницкий Е.М. Лечение трофических язв нижних конечностей. М.: Медицина, 2001. 160 с.

69. Лосев Р.З. Комплексное лечение больных варикозной болезнью // Ангиол. и сосуд, хир. 2002. № 1. С. 22-26.

70. Мазаев П.Н., Королюк И.П., Жуков Б.Н. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. М.: Медицина, 1987. 256 с.

71. Пайрик Э.Г., Дж. М. Преимущество результатов эндоскопических операций по сравнению с открытой субфасциальной перевязкой несостоятельных перфорантных вен при лечении венозных язв нижних конечностей // Ангиол. и сосуд, хир. 1998. № 1. С. 20-30.

72. Покровский А.В., Сапелкин С.В., Летуновский Е.А., Бурцева Е.А. Эндовазальная лазерная коагуляция в лечении варикозной болезни // Матер. VI конф. Ассоц. флебол. России. М., 2006. С. 146.

73. Покровский А.В., Сапелкин С.В. Компрессионная терапия и объединенная Европа: новые стандарты в новых реалиях // Ангиол. и сосуд, хир. 2002. № 2. С. 53-58.

74. Покровский А.В., Сапелкин С.В. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей // Ангиол. и сосуд, хир. 2003. Т.9, № 1. С. 53-58.

75. Рашмер Р. Динамика сердечно-сосудистой системы. М.: Медицина, 1981.

76. Рзаев Н.М., Косаев Д.В. Комплексное лечение трофических язв при варикозном расширении вен // Хирургия. 1989. № 9. С. 92-97.

77. Савельев B.C. Компрессионная склеротерапия вен при варикозной болезни нижних конечностей. М., 1996. 15 с.

78. Савельев B.C. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. 1996. № 1. С. 5-7.

79. Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. М.: Медицина, 1972. 440 с.

80. Савельев B.C., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность // Флеболимфология. 2000. № 11. С. 5-10.

81. Савельев B.C., Кириенко А.И., Алекперова Т.Н. Новые технологии в диагностике и лечении варикозной болезни // Ангиол. и сосуд, хир. 1996. № 2. С. 96.

82. Савельев B.C., Константинова Г.Д., Аннаев А.А. Хирургическая тактика при посттромботической болезни нижних конечностей (Сообщение II: Выбор операции) // Хирургия. 1987. № 11. С. 80-86.

83. Савельев B.C. Флебология. М.: Медицина, 2001. 664 с.

84. Савельев B.C. 50 лекций по хирургии. Media Medica, 2003. 115 с.

85. Савельев B.C. Ангиографическая диагностика заболеваний аорты и ее ветвей. М.: Медицина, 1975. 267 с.

86. Савельев B.C. Варикозная болезнь современное состояние старой хирургической проблемы // Анналы хир. 1999. № 2. С. 6-9.

87. Савельев B.C. и др. Системная терапия венозных трофических язв // Ангиол. и сосуд, хир. 2002. Т.8, № 4. С. 47-52.

88. Савельев B.C., Кириенко А.И. Эндоскопическая операция Линтона // Грудн. и серд.-сосуд, хир. 1997. № 3. С. 24-26.

89. Савельев B.C., Константинова Г.Д., Жуков Е.А. Операция разобщения в лечении больных посттромботической болезнью нижних конечностей // Хирургия. 1981. № 11. С. 121-122.

90. Санников Л.Б., Назаренко П.М. Ретроградный кровоток в глубоких венах нижних конечностей, его продолжительность и определение коррекции у больных с варикозной болезнью в различных стадиях ее проявления // Ангиол. и сосуд, хир. 1997. №2. С. 153-154.

91. Сидоров В.В. Двухканальный способ лазерного зондирования ткани развитие метода ЛДФ // Тез. докл. IV Всерос. симп.: Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. Пущино, 2002. С. 25-28.

92. Соколов А.Л. Инновационные технологии в диагностике, хирургическом и восстановительном лечении больных варикозной болезнью вен нижних конечностей: Дис. . д-ра мед. наук. М., 2005. 263 с.

93. Стойко В.М. Детралекс-500 в послеоперационном периоде у больных с варикозной болезнью // Матер, юбил. конф., посвящ. 100-летию Санкт-Петербургского Гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова. СПб, 1997. С. 212 '.

94. Стойко Ю.М. Возможности консервативной терапии и хирургического лечения нарушений микроциркуляции при хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств // Ангиол. и сосуд, хир. 2004. Т. 10, №2. С. 75-80.

95. Стойко Ю.М. Принципы послеоперационной реабилитации больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей // Матер, девятого Всерос. съезда хир. Волгоград, 2000. С. 308.

96. Стойко Ю.М., Лыткин М.И., Шайдаков Е.В. Венозная гипертензия в системе полых вен. СПб, 2002.

97. Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Ермаков Н.А. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств // CONSILIUM MEDICUM. 2001. Приложение. С. 28-31.

98. Стэнсби Дж., Линтотт П. Эндоскопическая хирургия перфорантных вен // Ангиол. и сосуд, хир. 1998. Т. 5, №1. С. 34-40.

99. Суковатых Б.С. Гемодинамическая характеристика состояния мышечно-венозной помпы нижних конечностей и таза у больных варикозной болезнью // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 1998. № 6. С. 40-44.

100. Суковатых Б.С. Значение венозной гепертензии в развитии хронической венозной недостаточности у больных варикозной болезнью // Ангиол. и сосуд, хир. 2000. № 4. С. 58-63.

101. Суковатых Б.С. Значение нарушений мышечно-венозной помпы и венэктомии для лимфатического дренажа нижних конечностей у больных варикозной болезнью // Ангиол. и сосуд, хир. 1999. № 3. С. 38-43.

102. Суковатых Б.С. Механизмы развития венозной гипертензии у больных варикозной болезнью // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 2001. Т. 160, №6. С. 35-39.

103. Суковатых Б.С. Механизмы развития декомпенсированных форм варикозной болезни // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 2001. Т. 158, № 1. С. 36-40.

104. Суковатых Б.С. Неинвазивная диагностика основных форм венозной гипертензии у больных варикозной болезнью // Ангиол. и сосуд, хир. 2003. Т.9, №1. С. 46-51.

105. Суковатых Б.С. Технология и результаты хирургического лечения сублодыжечной венозной недостаточности // Ангиол. и сосуд, хир. 2002. № 1. С. 87-92.

106. Фирсов Е.Ф., Суковатых Б.С., Назаренко П.М. Клинико-рентгенологическая диагностика вертикального рефлюкса крови в мышечно-венозной помпе нижних конечностей и таза у больных варикозной болезнью // Вестн. рентгенол. и радиол. 1998. № 1. С. 30-36.

107. Фолков Б. , Нил Э. Кровообращение. М.: Медицина, 1976. 464 с.

108. Хохлов A.M., Берченко Г.Н. Причины послеоперационных осложнений и их профилактика при лечении варикозной болезни с нарушениями трофики мягких тканей // Хирургия. 1985. № 6. С. 102-107.

109. Цуканов Ю.Т. Региональная венозная гиперволемия ведущий клинико-патофизиологический феномен при варикозной болезни // Ангиол. и сосуд, хир. 2001. №2. С. 53-57.

110. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю. Варикозная болезнь вен нижних конечностей как следствие дисплазии соединительной ткани // Ангиол. и сосуд, хир. 2004. № 2. С. 84-91.

111. Чернух A.M., Александров П.И., Алексеев О.В. Микроциркуляция. М.: Медицина, 1975. 450 с.

112. Чернышев В.Н. Крыгин С.Г. Применение эндоскопической технологии пересечения перфорантных вен голени при хронической венозной недостаточности // Ангиол. и сосуд, хир. 1997. № 2. С. 94-104.

113. Шалимов А.А., Сухарев И.И. Хирургия вен. Киев: Здоровье, 1984.

114. Швальб П.Г. Клиническая патофизиология хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Избранные вопросы клинической ангиологии и сосудистой хирургии. Вып. I. Майкоп, 1997. 27 с.

115. Швальб П.Г. Системный подход к патогенезу хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Ангиол. и сосуд, хир. 2002 Т.8, №3. С. 30-35.

116. Швальб П.Г. Хроническая венная недостаточность нижних конечностей: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Рязань, 1972.

117. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Манкевич В.А. Коррекция патологического кровотока в венах голени с целью профилактики трофических язв // Ангиол. и сосуд, хир. 1995. № 2. С. 18.

118. Шевченко Ю.Л., Лядов К.В., Стойко Ю.М. Отдаленные результаты применения эндовенозной лазерной коагуляции в хирургическом лечении больных варикозной болезнью // Матер. VI конф. Ассоц. флебол. России. М., 2006. С. 132.

119. Шилкина Н.П., Дружинин С.О., Красавин В.А. Клиническая ультразвуковая диагностика патологии вен нижних конечностей / Под ред. Ю.В. Новикова. Кострома, 1999. 72 с.

120. Шиманько А.И. Склеротерапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Флеболимфология. 2000. №11. С. 18-21.

121. Ширяев Е.А., Брюнин А.В., Богачев В.Ю. Эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК) и комбинированное хирургическое лечение варикозной болезни // Матер. VI конф. Ассоц. флебол. России. М., 2006. С. 146.

122. Шулутко A.M. Комплексное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей // Хирургия. 2003. №1. С. 4-8.

123. Шумков О.А. Хабаров Д.В. Эндоскопические вмешательства на венозной системе нижних конечностей у больных с трофическими язвами // Бюл. СО РАМН. 2003. №1(107). С. 35-36.

124. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. М.: «Берег», 1999. 127 с.

125. Abramson J. Н., Норр С., Epstein L.M. The epidemiology of varicose veins. A survey in Western Jerusalem // J. Epidemiol. Comm. Health. 1981. Vol. 35. P. 213-217.

126. Alimi Y.S., Juhan C. New trends in the surgical and endovascular reconstructions of large veins for non-malignant chronic venous occlusive disease // Current Opinion in Cardiol. 1998. Vol. 13. P. 375-383.

127. Allegra C., Bonifacio M., Carlizza A. Essential functional venous pathology H Phlebolymphology. 1998. N 20. P. 20.

128. Beebe H.G. Classificaition and grading of the chronic venous dieseas in the lower limbs // Int. Angiol. 1995. № 14. P. 197-200.

129. Belcaro G. Laser-Doppler and the Microcirculation. Turin, Italy: Ed. Minerva Medica; 1993.

130. Belcaro G. Skin flux and rate of foot swelling in venous hypertensive microangiopathy // Scripta Phlebologica. 1995. N 2. P. 37.

131. Belcaro G., Christopoulos D., Nicolaides A.N. Skin flow and swelling in postphlebitic limbs // Vasa. 1989. N 18. P. 136-139.

132. Belcaro G., Rulo A., Renton S. Capillary filtration in venous hypertension. Comparison between the vacuum suction chamber (VSC) device and strain-gauge plethysmography // Panminerva Medico. 1992. N 34. P. 151154.

133. Bergan J.J. Advances in evaluation and treatment of chronic venous insufficiency // Angiology and Vascular Surgery. 1995. N 3. P. 59-80.

134. Bollinger A. Microvascular changes in venous disease: an update // Angiology. 1997. N 48. P. 27-32.

135. Bower F.H. Subfascial ligation (Linton operation) of the perforating leg veins to treat post-thrombophlebitic syndrome // An. Surg. 1975. Vol. 41. P. 148-151.

136. Bradbury A.W. Chronic venous ulceration: comparison of duplex assesment of venous reflux in the affected and non-affected legs // Phlebology. 1995. Vol.2. P. 799-801.

137. Breddin H.L. Consensus Paper on venous leg ulcers // Phlebology. 1992. Vol. 7. P. 48-58.

138. Browse N.L., Burnand K.G., Thomas M.L. Diseases of the veins: pathology, diagnosis and treatment. London: Stoughton Ltd, 1988.

139. Callam M.J. Chronic ulcer of the leg: clinical history // BMJ. 1987. Vol. 294. P. 389-391.

140. Carpentier P.H. Laser-Doppler: principles and indications // J. Pys. 1987. Vol. 48. P. 271-274.

141. Cavezzi A., Michelini S. Phlebolymphoedema: From diagnosis to therapy // Edizioni P. R. 1998. 213 p.

142. Cesarone M.R. Capillary filtration and ankle edema in patients with venous hypertension: effects of Daflon // Angiology. 1993. Vol. 43. P. 57-61.

143. Cesarone M.R. Clinical evaluation and therapeutic efficacy of the micronized diosmin/hesperidin combination D 500 // Minerva Angiol. 1994. Vol. 19, (suppl. 2). P. 1-8.

144. Cheatle T.R., Smith P.D., Coleridge, J.H. Scurr Skin microcirculatory responses in chronic venous insufficiency: the effect of shortterm venous hypertension // Vasa. 1991. Vol. 20. P. 63-71.

145. Cikrit D.F., Cikrit D.F., Nichols W.K., Silver D. Surgical management of refractory venous stasis ulceration // Vase. Surg. 1988. Vol. 7. P. 473-478.

146. Cloarec M. Update in functional venous insufficiency // Phlebolymphology. 1997. N 16. P. 3-9.

147. Cockett F.B. Management of the postphlebitic limb // Br. J. Hosp. Med. 1971. N:7. P. 67.

148. Cockett F.B. The pathology and treatment of venous ulcers of the leg // Br. J. Surg. 1955. P. 43-260.

149. Cockett F.B., Kluken N. Venae perforantes. Stuttgart-New York, Schattauer, 1987.

150. Coleridge-Smith Ph. Microcirculation in venous diseases // Landes Bioscience. 1997. N 11. 234 p.

151. Colerige-Smith Ph. From Skin Disorders to Venous Leg Ulcers: Pathophysiology and Efficacy of Daflon 500 mg in Ulcer Healing // Angiology. 2003. Vol.54 (suppl.l). P.45-50.

152. Darke S. Recurrence varicose veins and short saphenous insufficiency: Evaluation and treatment // Venous Disorders. W. B. Saunders Company, 1991. P.217-232.

153. Disselhoff B.C., D.J. der Kinderen, Moll F.L. Is there recanalization of the great saphenous vein 2 years after endovenous laser treatment? // J. Endovasc. Ther. 2005. Vol. 12 (6). P. 731-738.

154. Dodd H., Cockett F.B. The pathology and surgery of the veins the lower limbs. Edinburgh-London-New York, 1976. 333 p.

155. Dormandy J.A. Pathophysiology of venous leg ulceration: an update // Angiology. 1997. N 48. P. 71-75.

156. Dunst K.M., Huemer G.M., Wayand W., Shamiyeh A. Diffuse phlegmonous phlebitis after endovenous laser treatment of the greatersaphenous vein // J. Vase. Surg. 2006. Vol. 43 (5). P. 1056-1058 (Comment in: Ibid. 2006. Vol. 44 (4). P. 912-913).

157. European Venous Forum. Scientific Programme and Book of Abstracts. Edizioni Minerva Medica, Turin, 2002. 347 p.

158. Fegan W.G. Varicose veins. Compression sclerotherapy. Berrington Press, Hereford, UK, 1990.

159. Felder D., Murphy Т., Ring D. A posterior subfascial approach to the communicating veins of the leg // Surg. Gynec. Obstet. 1955 Vol. 100, N 6 P. 730.

160. Fischer R. Erfahrungen mie der endoscopiscen Perforantensanierung // Phlebologie. 1992. Vol. 21. P. 224-229.

161. Fischer R., Fullemann H., Alder W. A phlebologie dogma concerning the localization of the Cockett's perforating veins // Phlebologie. 1992. Vol. 45. P. 207-212.

162. Fischer R., Sattler G., Vanderpuye R. Ie tretment endockopique des veins // Phlebologie. 1993. Vol. 42. P. 701-707.

163. Franks P.J., Moffatt C.J., Connolly M. Community leg ulcer clinics: effect on quality of life // Phlebology. 1994. N 9. P. 83-86.

164. Gibbs P.J., Foy D.M., Darke S.G. Reoperation for recurrent saphenofemoral incompetence: a prospective randomised trial using a reflected flap of pectineus fascia//Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1999. Vol. 18(6). P.494-8.

165. Gloviczki P. Subfascial endoscopic perforator vein surgery: indications and results // Vase. Med. 1999. Vol. 4(3). P. 173-80.

166. Goldman M. Sclerotherapy. Treatment of varicose and telangiectatic leg veins. Mosby-Year Book, Inc., 1995. 520 p.

167. Goldman M., Weiss R., Bergan J. Varicose Veins and Telangiectasias. Diagnosis and treatment. QMP, St. Louis, Missouri, 1999. 562 p.

168. Gradman W. Guidelines for the diagnosis and therapy of diseases of the veins and lymphatic vessels // Intern. Angiol. 2001. Vol. 20. P. 22.

169. Gradman W., Segalowitz J., Grundfest W. Venoscopy in varicose vein surgery: initial experience // Phlebology. 1993. N 8. P. 145-150.

170. Hach W., Hach-Wunderle V. Phlebography and sonography of the veins. Berlin: Springer-Verlag, 1997. 347 p.

171. Hauer G. Enndoscopic subfascial discission of perforating veins // Surg. Endosc. 1988. Vol. 2. P. 5-12.

172. Hauer G. Surgery of perforant veins. Langenbecks // Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. 1992. P. 464-465.

173. Hoshino S. Diagnosis and surgery of venous insufficiency: valvuloplasty using intraoperative angioscopy // Jpn. J. Phlebol. 1993. N 4. P. 18.

174. Iafrati M., Welch H., O'Donnel T. Subfascial endoscopic perforator ligation: An analysis of early clinical outcomes and cost // J. Vase. Surg. 1997. N6. P. 995-1001.

175. Jawien A. The Influence Of Environmental Factors In Chronic Venous Insufficiency //Angiology. 2003. Vol.54 (suppl. 1). P. 19-31.

176. Jimenez Cossio J.A. Epidemiology of chronic venous insufficiency // Phlebology. 1996. N 1. P. 8-12.

177. Jugenheimer M., Mainz K., Nagel T. Junginger Results of endoscopic perforating veins dessection. Klinic und Poliklinik fur Allgeimen und Abdominal chirugie. Johannes-Gutenberg-Universitat // Vasa-Suppl. 1991. Vol. 3.P. 104-105.

178. Jugenheimer M., Junginger T. Endoscopic subfascial sectioning of incompetent perforating veins in treatment of primary varicosis // World J. Surg. 1992. N 16. P. 971-975.

179. Kabnick L.S. Outcome of different endovenous laser wavelengths for great saphenous vein ablation // J. Vase. Surg. 2006. Vol. 43 (1). P. 88-93.

180. Kanter A. Clinical determinants of ultrasound quided sclerotherapy outcome // Dermatol. Surg. 1998. Vol. 24. P. 131-135.

181. Kavuturu S., Girishkumar H., Ehrlich F. Endovenous laser ablation of saphenous vein is an effective treatment modality for lower extremity varicose veins //Am. Surg. 2006. Vol. 72 (8). P. 672-675 (Discussion, P. 675-676).

182. Kistner R. Valve repair and segment transposition in primary valvular insufficiency // Venous Disorders Ed. by J. Bergan and J. Yao. W. B. Saunders Company, 1991. P. 261-272.

183. Lacour R.A. New experience about percutaneous embolisation in the treatment of perforating veins insufficiency // Abstracts of european congress of union Internationale de phlebologie, 1999. Vasomed, Suppl. 1/1999. P. 36.

184. Lahl W., Hofmann В., Jelonek M., Nagel T. The endovenous laser therapy of varicose veins substantial innovation or expensive playing? // Zentralbl. Chir. 2006. Vol. 131 (1). P. 45-50.

185. Lermusiaux P. Saphenous vein sparing surgery. Principles, techniques and results // J. Cardiovasc. Surg. 1999. Vol. 40. P. 767-769.

186. Leu H.J., Vogt M., Pfrunder H. Morphological alterations of nonvaricose and varicose veins // Basic Res. Cardiol. 1979. Vol. 74. P. 435.

187. Linton R. The communicating veins of the lower leg and the operative technique for their ligation // Ann. Surg. 1948. P. 107-482.

188. Mayberry J. Nonoperative treatment of venous stasis ulcer // Venous Disorders. Ed. by J. Bergan and J. Yao. W. B. Saunders Company, 1991. P. 381-395.

189. Mayrovitz H.N., Reagan M.B. Gender differences in facial skin blood perfusion during basal and heated conditions determined by laser Doppler flowmetry // Microvasc. Res. 1993. Vol. 45. P. 211-218.

190. Mekako A.I., Hatfield J., Bryce J. A nonrandomised controlled trial of endovenous laser therapy and surgery in the treatment of varicose veins // Ann. Vase. Surg. 2006. Vol. 20 (4). P. 451-457.

191. Milleret R. Mon experience de la cryochirurgie des varices // Phlebologie. 1989. Vol. 4. P. 573-557.

192. Min R.J., Khilnani N., Zimmet S.E. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: long-term results // J. Vase. Interv. Radiol. 2003. Vol. 14. P. 991-996.

193. Mortimer P.S. Venolymphatic insufficiency // Phlebolymphology. 1995. N 10. P. 15-18.

194. Mulkens P.J.M. Treatment of superficial refluxing veins wiyh the VNUS closure vein treatment system // Abstracts of European Congress of Union Internationale de Phlebologie, 1999. Vasomed, Suppl. 1/1999. P. 40.

195. Nasi A.O. Operacion corrective operation of ambulatory reflux by a micro-incision//Phlebology. 1995. Vol. 1. P. 413-415.

196. Negus D., Friedgood A. The effective management of venous ulceration// Br. J. Surg. 1983. Vol. 70. P. 623-627.

197. Nelzen О., Bergqvist D., Lindhagen A. The prevalence of chronic lower-limb ulceration has been underestimated: results of a validated population questionnaire //Br. J. Surg. 1996. Vol. 83. P. 255-258.

198. Nicolaides A. From Symptoms To Leg Edema: Efficacy of Daflon 500 mg // Angiology. 2003. Vol.54 (suppl. 1). P. 33-44.

199. Nicolaides A. Quantification of venous reflux by means duplex scanning // J. Vase. Surg. 1990. N 10. P. 670-675.

200. Nicolaides A.N. The relation of venous ulceration with ambulatory venous pressure measurement // J. Vase. Surg. 1993. N 17. P. 414-419.

201. Nicolaides A.N. Venous disease and phlebotherapy // Phlebology. 1992. Vol.7 (suppl. 2). P. 1-2.

202. Nicolaides A.N., Zukowski A J. The value of dynamic venous pressure measurements // World J. Surgery. 1998. N 10. P. 119.206. 0,Donnel T.F. jr. Chronic venous insufficiency // Surg. Clin. North Am. 1990. N70. P. 159-180.

203. Oesch A. A modified technique for stripping of the long saphenous vein//Phlebology. 1993. P. 32-33.

204. Owen E., Plug J. End-oscopic ligation of perforator leg veins (letter; comment.) // Lancet. 1991. Vol.338. P.248.

205. Palma E.C., Esperon R. Vein transplantation and grafts in the surgical treatment of the post-phlebitic syndrome // J. Cardiovasc. Surg. 1960. N1. P.94102.

206. Partsch H. A new classification scheme of chronic venous disease m the lower extremities. -The "CEAP"-system // Phlebolymphology. 1995. N 10. P. 3-8.

207. Petersen B.D., Uchida В.Т. Long-term results of treatment of benign central venous obstructions unrelated to dialysis with expandable Z-stents // J. Vase. Intern. Radiol. 1999. Vol. 10. P. 757-766.

208. Pfrunder H., Leu H.J., Vogt M. Morphological alterations of nonvaricose and varicose veins // Basic Res. Cardiol. 1979. Vol. 74. P. 435.

209. Phillips G.W., Paige J., Molan M.P. A comparison of colour duplex ultrasound with venography and varicography in the assessment of varicose veins // Clin. Rad. 1995. Vol. 50. P. 20-25.

210. Phillips T. A study of the impact of leg ulcers on quality of life: financial, social, and psychologic implications // J. Am. Acad. Dermatol. 1994. N31. P. 49-53.

211. Pierik E.G.J.M., H. van Urk, Wittens C.H.A. Endoscopic Ligation of perforating veins using a mediastinoscope // Surgical Laparoscopy and Endoscopy. 1997. Vol. 7(1). P. 25-28.

212. Pierik E.G.J.M., H. van Urk, Wittens C.H.A. Subfascial endoscopic ligation in the treatment of incompetent perforating veins // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1995. Vol. 9. P. 38-41.

213. Pietravallo A. Venas Perforantes-CHnica-Anatomia-Tratamiento-Videoscopi'a Flebologica Subaponeurotica. Ed. Eglo S.A; 1999.

214. Pietravallo А. Эндоскопические вмешательства при недостаточности перфорантных вен нижних конечностей // Флеболимфология. 2003. N 19. Р. 5-11.

215. Pirnat L. Systematische unfersuchungen des varikosen symptomenkomplexes in der industrie // Zbl. Phlebol. 1967. Vol. 6. P. 265-275.

216. Pistorius M. Chronic Venous Insufficiency: The Genetic Influence // Angiology. 2003. Vol. 54 (suppl.l). P. 5-12.

217. Proebstle T.M., Krummenauer F., Gul D.J. Knop Nonocclusion and early reopening of the great saphenous vein after endovenous laser treatment is fluence dependent // Dermatol. Surg. 2004. Vol. 30. P. 174-178.

218. Puts J.P., Gruwez J.A. Surgical treatment of the post-thrombotic syndrome: improvement of the Linton operation by use of piracetam // Br. J. Surg. 1993. Vol. 80(Suppl). P. 115.

219. Raju S. Observation on the calf venous pump mechanism: determinants of postexercise pressure // J. Vase. Surg. 1993. Vol. 17. P. 459469.

220. Raju S., R.K. Fredriks Venous obctruction // J. Vase. Surg. 1999. Vol. 14. P. 305.

221. Ramelet A.A., Monti M. Phlebology the Guide. Elsevier, 1999. 445 p.

222. Redish W., Pelzer R.H. Localised vascular dilatations of the human skin: capillary microscopy and related studies // Am. Heart J. 1994. Vol. 37. P. 106.

223. Rommens P. De chirurgische behandeling van het postphlebitis-syndroom // Acta. Chir. Belg. 1985. Vol. 85. P. 359-362.

224. Ruckley C., Fowkes F., Bradbury A. Venous Disease. Epidemiology, Management and Delivery of Care. Springer, 1997. 278 p.

225. Rucley C.V. Socioeconomic impact of chronic venous infficiency and leg ulcer // Angiolog. 1997. N 48. P. 67-69.

226. Sansilvestri-Morel P. Chronic venous insufficiency: Dysregulation of Collagen Synthesis // Angiology. 2003. Vol.54 (suppl. 1). P. 13-18.

227. Schadeck M. Les exploration fonctionelles chez Obese dans insuffisance veineuse superficielle//Phlebologie. 1992. Vol. 92. P. 817-819.

228. Schmid-Schoenbein G.W. Recent advances in leucocyte endothelial interactions venous insufficiency //Pmebolymphology. 1997. N17. P. 15-19.

229. Shami S.K., Scurr J.H., Smith P.D. The veno-arteriolar reflex in chronic venous insufficiency // Vasa. 1993. Vol. 22. P. 227-231.

230. Sindrup J.H. Transcutaneous P02 and laser Doppler blood flow measurements in 40 patients with venous leg ulcers // Acta Derm Venereal. 1987. Vol. 67. P. 160-163.

231. Spitz G. Ambulatory phlebectomy using transilluminated powered phlebectomy (TIPP) with staged operative tumescent techniq ue (SOTT) // Abstracts of European Congress of Union Internationale de Phlebologie, 1999. Vasomed, Suppl. 1/1999. P. 40.

232. Struckmann J.R., Nicolaides A.N. Flavonoids. A review of the pharmacology and therapeutic efficacy of Daflon 500 mg in patients with chronic venous insufficiency and related disorders // Angiology. 1994. Vol. 45. P. 419-428.

233. Surgical ambulatory treatment for varicose veins, without stripping / M. Abu-Baker // Abstracts of European Congress of Union Internationale de Phlebologie, 1999. Vasomed, 1999. 40 p.

234. Tahery S., Pendergast D., Lazar E. Vein valve transplantations // Am. J. Surg. 1985. Vol. 150. P. 201-210.

235. Tawes R. Endoscopic technique for subfascial perforating vein interruption // J. Endovasc. Surg. 1996. N 3. P. 414-420.

236. The Alexander House group. Consensus paper on venous leg ulcers. Phlebology. 1992. N 7. P. 48-58.

237. Van Cleef J.F. Clip percutane endosaphenien // Phlebologie. 1994. N 3. P. 251-254.

238. Van der Stricht J. Флебология на заре XXI века // Флеболимфология. 1996. N 1. С. 2-4.

239. Weiss R., Feided С., Weiss M. Vein Diagnosis and Treatment. McCraw-Hill Med. Publ. Division, 2001.

240. Weiss R.A., Dover J.S. Leg vein management: sclerotherapy, ambulatory phlebectomy, and laser surgery // Semin. Cutan. Med. Surg. 2002. Vol. 21. P. 76-103.

241. Wilkinson G.E., Maclaren I.F. Long-term review of procedures for venous perforation incufficiency // Surg. Gynecol. Obstet. 1986. N 163. P. 117120.

242. Wolf В., Brittenden J. Surgical treatment of varicose veins // J. R. Coll. Surg. Edinb. 2001. Vol. 46. P. 154-158.

243. Yao J., Nicolaides A. Investigations of vascular disorders. Churchill, Livingstone, 1981. 235 p.

244. Ye Z.D., Liu P., Wang F. Surgical treatment for varicose vein et al. // Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2007. Vol. 29 (1). P. 40-43.