Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей

г

Яа правах рукописи

УДК 616. 718.137. 8/9—007. 271—073—08: 615. 849.19—089

МАГАМЕДОВ МАГАМЕД ГАМИДОВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБ Л ИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Махачкала— 1995

Работа выполнена в Дагестанской государственной медицинской академии

Научный руководитель—заслуженный деятель науки РД, доктор медицинских наук, профессор А. И. Хами-дов.

Научные консультанты: Доктор медицинских наук А. А. Дюжиков, доктор медицинских наук, профессор М. Р. Рамазанов.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РД и РФ, академик ДАН и АМАН, доктор медицинских наук, профессор А. 3. Магомедов.

Заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии Дагестанской Республиканской клинической больницы, кандидат медицинских наук С.Т. Адильханов.

Ведущая организация:

Ростовский государственный медицинский универси тет.

Защита состоится «12» сентября 1995 г. в 12 часов на заседании диссертационного Совета Д. 084. 72. 01 при Дагестанской государственной медицинской академии

(367012, г. Махачкала, площадь им. В. И. Ленина).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (г. Махачкала, ул. Алиева, 1).

Автореферат разослан » июля 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор М. Р. Абдуллаев.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Несмотря на достигнутые успехи п ангиохирургии, лече-ше облитериругощих заболевании артерий нижних конеч-юстеп (ОЗАНК) остается далеко не решенной медико-бноло-ичсской и социальной проблемой (В. И. Бура конский с со-1ПТ., 1989; Н. Н. Малпнопскнй с соапт,, 1991; А, В. Покров кии с сопит., 1993; Ю. Э. Васкпшш с сопит., 1995- 810псу

. с!' л1„ IОУП; IЬи 1спэ О. е{ а!.. 1081).

Особая значимость данного раздела ангиологии связана с номолоденпем» облитерирующего атеросклероза, с другой тороны, облнтерирующий эндартсриит «постарел», чему б емалой степени способствует «синдром социального напряжения»—спутник политического, экономического и соцнпль-ого кризиса в странах СНГ.

В последние годы выбор способов лечения этой категории ольных существенно расширился. Наряду с традиционными онсервативными и оперативными методами появились сообщения о благоприятных результатах использования тренн-овки коллатерального кровообращения (ТТК) и лазерного злучения в лечении этих заболеваний (М. Р. Рамазанов, 991; Р. 3. Лосев с соавт., 1992). Известно, что по тем или ным причинам многие больные не подлежат хирургнческо-;у лечению и подвергаются консервативной терапии. В свя-и с этим вопросы хирургического и консервативного лече-ня не следует противопоставлять один другому (А. А. Дю-:иков, 1989; К. П. Кошкин с соавт., 1993; ГоГ^мпс- п., 1972). Анализ литературы показывает, что па сегодня нет опти-ального, надежного и признанного большинством хирургов омплекса консервативной терапии ОЗАНК. Недостаточно зучены возможности ТКК и лазеротерапии в лечении этих ольных. Анализ эффективности использования этих и дру-IX методов в комплексе консервативного лечения ОЗАНК, азработка методических приемов, показаний и протнвопо-азаний к их применению, изучение возможных ошибок и пасностей будут способствовать улучшению результатов ечения этой тяжелой категории больных. Небольшое число публикованных работ полностью не охватывает широкий руг вопросов данной проблемы. Таким образом, неудовлетворенность результатами опера пшых и консервативных методов лечения, высокая частота

реокклюзии и рестенозов, послеоперационной летальности высокий процент ампутаций нижних конечностей, с одно; стороны, и обнадеживающие результаты, полученные пр1 использовании биофизических методов (ТКК и лазеротера пил),—с другой, делают актуальной тему предпринятого ис следования.

Возникает необходимость всестороннего изучения лечеб ных возможностей ТКК и лазеротерапии при ОЗАНК, ю усовершенствования, что и составляет главное содержаши нашей работы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель работы—улучшение результатов лечения больны: облитерирующими заболеваниями артерий нижних конеч ностей путем усовершенствования существующих, разработ ки и внедрения в клиническую практику новых методов бис физического воздействия на периферический кровоток.

Для достижения этой цели нами были поставлены следу ющие задачи:

1. Определить лечебные возможности ТКК, сфрмулирс вать показания и противопоказания к лечению ОЗАНК; усс вершенствовать аппарат для этой цели и методику выполш ния процедуры.

2. Изучить эффективность лазеротерапии (эндовазально : местно), показания и противопоказания к ее применению комплексном лечении ОЗАНК.

3. Разработать схему комплексного лечения больны ОЗАНК, в основе которого лежит совместное использовани ТКК и лазеротерапии, и определить его эффективность.

4. Провести сравнительную оценку применяемых вариа* тов лечения ОЗАНК в свете ближайших и отдаленных р< зультатов.

5. Сформулировать рекомендации по внедрению комиле* сного метода в практическое здравоохранение.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые разработана методика совместного применени ТКК и лазеротерапии, лечебный эффект которой превосхс дит таковой при использовании других способов биофизиче< кого воздействия на интенсификацию кровотока нижних кс нечностей, в том числе ТКК и лазеротерапии, используемы раздельно.

2. Усовершенствована модель аппарата для хлп,.

3. В результате многопланового обследования больных )ЗАНК с применением современных методик специального [нструментального исследования объективно доказано, что ГКК и лазеротерапия являются эффективными средствами I комплексном лечении больных облитерирующим атеро-¡клерозом и облитерирующим эндартериитом.

4. Объективно доказано, что у больных облитерирующим ггеросклерозом и облитерирующим эндартериитом ТКК и тзеротерапия улучшают кровообращение в нижних конеч-гостях путем положительного влияния одновременно на кол-штеральную сеть, транспортную функцию магистральных фтерий и режим перфузии тканей в бассейне микроцирку-

1ЯЦИИ.

5. При использовании ТКК в сочетании с лазеротерапией >екомендуем придерживаться разработанной нами схемы. Тервые 7-8 дней проводится лечение ТКК на фоне общепри-тятой медикаментозной терапии в минимальном объеме, в ;альнейшем подключается БЛОК, сеансы которого проводят ;жедневно (5-8 сеансов).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Разработанная схема комплексного лечения ОЗАНК с при менением ТКК и лазеротерапии может быть использована зо всех хирургических стационарах при лечении больных, которым противопоказано оперативное лечение и больных, <оторые по тем или иным причинам отказываются от хирургического лечения.

Предложенные методы ТКК и лазеротерапия могут быть применены как самостоятельно, так и в сочетании с хирургическими и медикаментозными методами лечения.

В работе сформулированы показания и противопоказания цля этих методов. Возможность многократного применения, простота выполнения позволяют использовать их к течение длительного времени, даже в поликлинических условиях.

Комплексное применение ТКК и лазеротерапии у больных з высокой степенью анестезиологического и хирургического риска, у больных с критической стадией ишемии позволяет существенно улучшить результаты лечения и но многих случаях избелсать ампутации конечностей.

Рекомендуемые методы биофизического воздействия, увеличивая эффективность лечения больных ОЗАНК, одновременно позволяют сократить сроки стационарного лечения и расход лекарственных препаратов.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Методы лечения ОЗАНК, предложенные нами, в настол щео время применяются в клинике общей хирургии Дагсстш ской государственной медицинской академии (г. Махач кала) и в Областном сердечно-сосудистом центре г. Ростов на-Дону.

Материалы исследования включены в учебную программ; кафедры общей хирургии Дагмединститута, освещены в { публикациях.

Результаты комплексного лечения (ТКК, БЛОК) щл ОЗАНК положены в основу методических рекомендаций.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Обоснование совместного применения ТКК и лазеро терапии на любой стадии развития окклюзионного процесса в случае, когда нет условий и показаний для эндоваскуляр ной или открытой хирургической коррекции магистральные артериальных .сосудов.

2. Целесообразность такого сочетания обусловлена их вли янием на коллатеральную сеть, транспортную функцию мап стральных артерий и режим перфузии тканей в бассейне шн роциркуляции.

3. Предлагаемый комплексный метод лечения ОЗАНК от личается от известных своей простотой, доступностью, н< требует специальных денежных средств, снижает уровень I количество ампутаций конечностей, сокращает сроки пребы вания больных в стационаре

4. Противопоказаниями к использованию данного метод; являются: патологические процессы с повышенной крово точивостыо, тяжелые формы гипертонии, расслаивающш аневризмы сердца и сосудов, злокачественные новообразова ния, сахарный диабет в стадии декомпенсации, сердечно-со суднстые заболевания с недостаточностью кровообращенш Н2Б, тромбозы и эмболии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на выездной сессш ЛЕН Российской Федерации (Махачкала, 1993); па заседа пнях Дагестанского общества хирургов им. А. В. Вишневско го (Махачкала, 1994) и Областного центра сердечно-сосудис той хирургии (Ростов-на-Дону, 1994); на XIII съезде хирур гов Республики Дагестан (Махачкала, 1994); на конферен циях молодых ученых и студентов Дагестанского и Башкир ского мединститутов (Махачкала, 1994, 1995); на кафедрал!

юн и мсжкафедралыюп конференциях Дагмедакадемни 1994, 1995).

ПУБЛИКАЦИЯ По теме диссертации опубликовано 8 работ и изданы мето-(ические рекомендации, утвержденные объединенным уче-[ым Советом Дагмедакадемии, получено 3 удостоверения на )ацпредложения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация изложена на 138 страницах машинописного 'екста и состоит из Введения, четырех глав, заключения, 1Ыводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрпро-1ан 15 таблицами, 26 рисунками и схемами. Указатель лите-)атуры включает 171 отечественных п 59 зарубежных иеточ-шков

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Характеристика обследованных больных и методов исследования В основу работы положены результаты обследования и на-5людения 250 больных с облитернрующнми заболеваниями фтерий нижних конечностей, прошедших курс стационар-юго лечения в клинике общей хирургии Дагестанской госу-;арственной медицинской академии и сердечно-сосудистого отделения Областной клинической больницы г. Ростов-нагону. Причиной ОЗАИК у 205 больных (82 проц.) явился эблитерирующий атеросклероз, у 45 больных (18 проц.)— шдартериит. Женщин было 2, мужчин — 248 (99,2 проц.) в юзрасте от 20 до 82 лет. Облитерирующим атеросклерозом юлели в возрасте от 46 до 82 лет, а эпдартериитом—в воз-эасте от 20 до 48 лет. Окклюзионные и стенотические поражения преобладали в бедрепно-подколенном артериальном сегменте—97 (38,8 проц ).

По 4-х стадийной классификации: II стадию заболевания имели 139 больных (55,6 проц.), ПГю—63 (25,2 проц.) и IV-о—48 (19,2 проц.). Среди пациентов ОЗАНК у 70 проц. имели диффузные поражения миокарда, а у 110 больных (44 проц.)—ишемическая болезнь сердца. Из них у 52 пациентов 13 анамнезе инфаркт миокарда. В прошлом от 1 до 6 раз раз-тичные оперативные вмешательства перенесли 99 (39,6 проц.) Зольных. Курильщиков было 198 (79,2 проц ) больных.

Методами диагностики и оценки эффективности лечения явились клинические данные, лабораторные константы го-

меостаза и функциональные методы исследования региона^ иого кровотока. Клинические данные (субъектииные и обт сктивные) и специальные пробы на ишемию (Панченко, Са муэльса, Гольдфляма, Алексеева и др.) явились методог скрининга сосудистых поражений артерий нижних конечное той. Система гемостаза изучена у 68 больных, особое впи мание уделялось определению параметров ее фибрииолити ческого потенциала, реологических свойств крови, сверти вающей активности.

Линидный спектр плазмы крови исследован у 48 больны: с помощью гельэлектрофореза па аппарате ПЭФЛ-1 с выде лением липопротеидов низкой плотности (ЛПГШ), липопро тсидов высокой плотности (ЛПВП), общего холестерина ; плазме крови, а индекс атерогенности вычислялся по фор муле А. И. Климова (1977).

Иммунологические исследования проводили в ЦНИЛ< Дагмедакадемии 23 больным, которым определяли количе ство Т и В лимфоцитов, иммуноглобулинов С,'М и А, опре деляли количество циркулирующих иммунных комплексе] и фагоцитарное число до и после лечения.

Функциональными методами обследования, характеризу ющнми регионарный сосудистый резерв, магистральное I коллатеральное кровообращение, микроцнркуляцию и тро фику тканей, явились следующие: реовазография, ко торая осуществлялась при помощи аппарата марки Р4 02 I приставкой ЭК-64-01 (168), ультразвуковая допплерографш (35) и допплерометрия (122) со спектральными анализам! производились на аппарате «ВАЗОСКАН» (Англия), и вс( показатели спектрального анализа допплеровского сигнал; получены на экране компьютера с полным математические расчетом с последующей записью на принтере; перифери чсский тканевой кровоток изучали методом клиренса Хе" (18), степень недостаточности кровообращения нижних ко нсчностей определялся по формуле П. П Алексеева (200) рентгеноконтрастная ангиография произведена на аппарат! АРД-2 транскутанно в бедренную артерию или в брюшнук аорту поясничным проколом, 68 больным.

Методы лечения

В комплексном лечении 250 больных ОЗАНК нами былт применены различные методы консервативной терапии Больные были разделены на 4 группы (Табл. I).

Таблица I

Распределение больных ОЗАНК по характеру проводимого точения__________

Характер проводимого | " Число больных

лечения | - ----.----------------

I ОД | ОЭ Всего

Традиционное

ткк

Лазеротерапия

Комплексное лечение ( 02 13 75 (30 проц.)

Традиционное лечение включает в себя как прием лекарственных препаратов, так и выполнение оперативных вмешательств, которые не отличаются от лечебных программ, применяемых другими авторами, и служили целям контро ля.

С 1985 года в клинике применялся бескровный метод усиления коллатерального кровотока, сущность которого заключается в периодическом сдавлении магистральных артерий и аорты аппаратом нашей оригинальной конструкции [удостоверение о рацпредложении № 94803 от 23.06.94), по разработанной в клинике методике, с целью улучшения коллатерального, магистрального и местного кровообращения. Метод основан на биомеханических законах и вазоактпвных факторах.

Метод лазеротерапии (эндовазально и местно), в комплексном лечении ОЗАНК, нами проведен на аппарате АЛОК1 с длиной волны 0,63 мкм, мощностью на выходе световода 7 мВт, с экспозицией 30 минут, 5 8 сеансов, с целью улучшения реологии крови, показателей липидного обмена, иммунного статуса и микроциркуляций

Комплексное лечение больных с ОЗАНК, предложенное нами включает в себя традиционную терапию с использованием лекарственных препаратов в минимальном объеме, тренировку коллатерального кровообращения и лазеротерапию (удостоверение о рацпредложении № 94792 от 08.02.94).

Все цифровые материалы, полученные в ходе проводимых исследований, подвергнуты статистической обработке . на компьютере фирмы 1ВМ РС АТ (США), на кафедре биофизики ДГМА доцентом И. Д. Исаевым. Достоверность разли-

40 02 11

10 | 50 (20 прок.)

12 | 71 (29,0 проц.)

10 I Г>1 (20,1 проц.)

У

чпя показателей определялась путем сравнения рассчитан пых значении параметра с табличными значениями Т» мг, РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ Непосредственные результаты лечения

Анализу подвергнуты результаты лечения 250 больных с облитерирующим атеросклерозом (205) и эндартериитом (45).

Все больные были разделены на 4 группы по принципу получаемого ими лечения. Первую группу (группа «А») составили 50 больных, получавших традиционное лечение; вторую группу (группу «Б»)—74 больных, получавших ТКК; третью группу (группа «В»)—51 пациент, получавших лазеротерапию и четвертую (группу «Г»)—75 больных, получавших комплексное лечение.

При оценке результатов лечения мы учитывали не только субъективные ощущения и диламику клинических проявлений, но и показатели лабораторных, специальных методов исследования, проводимых до, в процессе и к концу лечения (РВГ, УЗДГ, УЗДМ, исследование периферического тканевого кровотока методом клиренса Хеш, аорто артериог-рафия и др.). Кроме того, учитывали общеклинические симптомы, характерные для облитерирующего атеросклероза и эндартериита, синдром «перемежающейся хромоты» и состояние специальных проб на ишемию (Самуэльса, Панченко Гольдфляма, Алексеева и др.).

Результаты лечения оценивали как «хороший», «удовлетворительный», «без перемен» и «неудовлетворительный».

ХОРОШИМ считался результат, когда полностью проходила «перемежающаяся хромота», появлялась пульсация на периферических артериях конечностей, недостаточность кровообращения по формуле Алексеева снижалась в среднем до 28 нроц. Наступало восстановление кровообращения и функции конечности за счет коллатерального и магистрального кровотока. Эти данные, с учетом положительной динамики показателей специальных методов исследования, позволили нам к окончанию курса лечения перевести больных из группы суб- и декомпенсированных по состоянию кровообращения в группу компенсированных.

УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫМ считали результат, когда «пере межающаяея хромота» появлялась не ранее чем после 300-

500 метров ходьбы, определялась пульсация на одной из артерий стопы, проходили или'уменьшались трофические изменения на конечностях, заживали язвы, недостаточность кровообращения составляла 28-40 проц. и по данным инструментальных исследований регистрировалось улучшение периферического кровотока.

Когда состояние больного оставалось прежним или отмечалось только кратковременное улучшение, «перемежающаяся хромота» появлялась после прохождения 25 50 метров, когда недостаточность кровообращения превышала 40 проц, а по данным инструментальных методов исследований регистрировалось едва заметное улучшение периферического кровотока—такой результат лечения обозначали как БЕЗ ПЕРЕМЕН.

НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫМ считался результат лечения, когда по данным клинических и инструментальных исследований у больных не было улучшения, нарастали трофические нарушения и ишемия. В таких случаях приходилось выполнять оперативные вмешательства.

При анализе результатов лечении больных ОЗАНК во всех 4-х группах непосредственный клинический эффект оказался различным (Табл. 2).

В группе «А», где больные получали только медикаментозное лечение, у 10 (20:проц.) отмечены хорошие результаты, удовлетворительные—у 28 (56 проц.). Столь благоприятные исходы объясняются абсолютным преобладанием больных со 1Гй стадией ишемии, где хорошие и удовлетворительные результаты составили соответственно 29,6 и 70,4 процентов. Из 23 больных, с ПНУ стадией ишемии у 12 исход был без перемен'и неудовлетворительный, а у 3-х пациентов лечение закончилось операцией—ампутацией конечности »а уровне средней трети бедра. С целью выяснения причин неэффективности лечения этой группы больных нами специально был проведен анализ ангиограмм нижних конечностей На 8 из них не выявились коллатерали, не заполнялись контрастом дистальные отделы артериального русла (подколенной артерии и артерии голени); в 3-х случаях заполнение дистального русла было слабым и лишь в одном наблюдении оно квалифицировано как удовлетворительное.

's i

С j) и ' Я о _ с п 3 ню =

■i й п га п Una

>i о о,\о L-,

Таблица 2

Непосредственные результаты лечения больных с ОЗАНК с учето-м стадии болезни и варианта терапии

Метод лечения

: Общее число больных

Хорошие

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ | Удовлетво-

рительные

Без перемен

Нсудовлетвс рлтельные

OA

ОЭ i OA\ ОЭ i OA ОЭ I OA ОЭ

OA : ОЭ

л 'in ! Традициои-А ,у | иый Всего 1 22 9 9 40 5 3 2 10 6 2 8 2 2 16 3 , - I -з ; з ; з 1 — з ! - 4 i - 22 6 ! 7 ' — 1 ! - 2 ; 2 3 1 2

; II Б { III ! IV Всего ткк 40 , 5 13 . 4 9 ' 3 62 12 18 3 21 2 | 22 3 2 '82 — | 4 I 4 34 6 3 ^ I 4 I 1 2 3 _ I I

1 II В III ' IV ' Всего Лазеротерапия (ВЛОК) 21 12 8 41 4 4 2 10 8 2 10 2 2 13 6 2 21 2 4 I 7 - ! — 2 _ I 2 5 ! - ! I 7 ' — 1 3 I I

i " г ! ш | IV Всего Комплекс- ! 38 нын ! 13 » 62 4 5 4 13 21 6 27 2 2 4 17 7 10 34 2 3 2 7 i = ir _ 2 2

В группе «Б», где больные на фоне медикаментозного лечения в минимальном объеме получали тренировку коллатерального кровообращения, непосредственные хорошие результаты отмечены у 25 больных (33,8 проц.), удовлетворительные—у 40 (54 проц.). В ходе лечения ТКК у 20 больных (68,9 проц.) с Ш-1У стадиями ишемии непосредственный эффект проявлялся в начале второй недели с момента лечения, что прежде всего выражалось ослаблением болей в покое. У 17 пациентов (58,6 проц.) боли в конце второй недели исчезли полностью. Больные перестали опускать ногу с постели, значительно улучшилось общее самочувствие, нормализовался сон. Отпала необходимость в анальгетиках. Субъективно, во время сеанса ТКК больные отмечают чувство прилива тепла в нижних конечностях. Интенсивность этого ощущения с каждым днем нарастает и уровень потепления опускается все ниже, достигая у большинства больных пальцев стоп. Характерно, что подобные ощущения возникали преимущественно в ишемизированных конечностях. Но субъективные ощущения пальцев во время сеанса, по-видимому, не могут служить критерием эффективности ТКК. У 17 больных с критической ишемией конечности после курса лечения наступило отграничение зоны некроза. Некрэктомия выполнена 6 больным, одному—ампутация конечности на уровне нижней трети бедра, а трем пациентам выполнены реконструктивные операции, осложнений после операции не было. У 8 больных (27,6 проц.) после курса лечения полностью исчезли боли в ногах при ходьбе. Увеличилось расстояние, проходимое без появления синдрома «перемежающейся хромоты» (более 500 метров)- Полностью прошли чувство онемения и ползания мурашек, похолодание стоп и пальцев. Появилась слабая пульсация на одной из артерий стопы. Участки некроза зажили полностью. Недостаточность кровообращения по формуле Алексеева снизилась до 28 проц. На реограмме: РИ на голени увеличился с 0,32±0,023 до 0,580± 0,048; на стопе—от 0,21±0,02 до 0,56+0,02: р<0,01. Соответ ственно уменьшился ИПС и увеличился ИЭ на 45 проц. от исходного. Тканевой кровоток увеличился в 16 раз по сравнению с исходным. По данным УЗДГ увеличились коллатеральный и магистральный кровоток, а по данным УЗДМ зарегистрировано увеличение ЛИ в среднем с 0,32±0,12 до 0,67±0,14; ДРСПД уменьшилось с 84,66±7Д1 до 04,64±2,00

процент: р<0,001.

У больных II стадией ишемии непосредственный хороший аффект был у 20 (43,4 .проц.), у 25 (56,6 проц). эффект был удовлетворительным. Полностью исчезал синдром «переме-лсающейся хромоты». Появилась пульсация на периферических артериях конечностей^ Дефицит кровотока .снизился в среднем до 28 проц: По данным РВГ: РИ голени увеличился с 0,42+0,02 до 0,85+0,28 в среднем р<0,001. Также уменьшился ИПС в среднем на 55 проц. Показатели УЗДМ: ЛИ увеличился с 0,58±0,02 до 0,79+0,06 р<0,001; ДРСПД умень шился с 62,05+8,93 до 40,71+5,21 процента. .Подданным ан-гиограмм отмечалось увеличение числа функционирующих коллатералей и уменьшение протяженности стеноза магистрального сосуда.

Как сообщалось выше, в 3-й «В» группе медикаментозное лечение в минимальном объеме сочеталось с эндовазальным или местным облучением низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером. Непосредственный хороший эффект получен у 12 больных (23,6 проц), удовлетворительный—у 28 (54,9 проц.), состояние без перемен и неудовлетворительные исходы—у 11 (21,5 проц.). В ходе сеанса BJIOK 17 больных с III

IV стадиями ишемии отмечали ослабление болей в покое.

V одного больного боли исчезли после первого сеанса. Он перестал опускать пораженную ногу с кровати, значительно улучшилось самочувствие, нормализовался сон, появилась возможность отменить обезболивающие препараты. У 7 больных отмечали незначительное покалывание, появление чувства тепла, в стопе пораженной конечности. Интенсивность тепловых ощущений нарастала от сеанса к сеансу. Характерно, что подобные ощущения возникали преимущественно в ишемизированной конечности. Но нам не удалось выявить четкой.взаимосвязи положительных субъективных ощущений на начальном этапе лечения с данными общепринятого объективного исследования. Зато показатели реологических свойств крови и .специальных инструментальных методов исследования четко указывали на положительные сдвиги После окончания курса лечения указанных выше 17 больных .III-TV стадиями ишемии исчезли боли в покое, отек, гиперемия пораженной конечности, увеличилось расстояние, проходимое без появления синдрома «перемежающейся хромоты» (более 300 метров), наступил регресс трофических

нарушений. Из 26 больных с критической ишемией у 0 удалось сохранить конечности, хотя в других лечебных учреждениях им предлагали оперативное лечение, включая ампутацию. 12 больных подвергнуты оперативным вмешательствам, из них только одному пациенту в послеоперационном периоде по причине нарастающей ишемии вынуждены были выполнить вторичную ампутацию на уровне нижней трети бедра.

Еще более благоприятными были ближайшие результаты лазеротерапии у больных со II стадией ишемии. Достаточно сказать, что хорошие и удовлетворительные исходы лечения составили более 78 проц. Улучшение периферического кровообращения под влиянием БЛОК было подтверждено данными РВГ, УЗДГ, УЗДМ, а также ангиографически. Так, РИ возрастал с 0,42+0,05 до 0,78+0,07; ЛИ увеличился с 0,58+0,02 до 0,74+0,06 р<0,001- Улучшились основные пока затели коагулограммы: свертываемость крови по Сухареву —с 134+12,1 увеличилась до 372+16,22 сек р<0,001, содер жание фибриногена снижалось с 6,11±0,15 до 3,9+0,1 г/л, вязкость крови—с 5,2+0,2 до 4,0+0,1 усл. ед. р<0,001. Кроме того, с большим псртоянством снижалась концентрация ЛПНП, а коэффициент атерогенности снижался с 4,4 до 2,3 ед. В процессе лазеротерапии была замечена определенная особенность. У больных с облитерирующим эндартериитом эффект наступал уже после 2-4 сеанса и был более выражен. При атеросклерозе клинический эффект проявлялся менее отчетливо и лишь после 5-8 сеансов.

Непосредственные результаты лечения больных, составивших группу «Г», которые на фоне минимального медикаментозного лечения получали ТКК и лазеротерапию, следующие: из 75 леченных хороший результат был у 31 пациента (41,3 проц.), удовлетворительный—у 41 (54,7 проц.), а неудовлетворительный исход был всего у 3 пациентов (4 проц.)-Амиутаций в данной группе не было ни у одного больного. Важно учесть и то, что это была самая тяжелая категория больных, и тем не менее в ходе комплексного лечения у 30 больных (40 проц.) с Ш-1У стадиями ишемии четко наметились положительные сдвиги. Лечебный эффект проявлялся ослаблением болей в покое, а у большинства больных они полностью прошли к концу первой недели от начала лечения. Больные переставали опускать ногу с койки, ощуща-

лось тепло, исчезали чувство «ползания мурашек», парасге-зии и нилсиих конечностях. Больные проходили расстояние более 300 метров без появления болей в икроножных мышцах. Они отмечали улучшение на более ранних сроках лечения, чем пациенты в группах «А», «Б» и «В». У 15 больных с критической ишемией конечности после окончания курса лечения произошло отграничение зоны некроза. Некрэкто-мия была выполнена 3 из них- У остальных 12 больных наступало «спонтанное» излечение очагов некроза и сопутствующих ему трофических нарушений. Клинический эффект и оптимизирующее влияние проводимого лечения на периферическое кровообращение конечностей подтверждались данными РВГ, УЗДГ, УЗДМ, показателями состояния периферического тканевого кровотока, определяемого методом клиренса Хе133, а также с помощью аорто-артериографии. Среднестатистические показатели выглядят следующим образом: РИ увеличился с 0,32±0,023 до 0,58+0,016 р<0,001; ДРСПД с 84,66±7,11 до 64,64+2,09 р<0,001; периферический кровоток увеличился в 15 раз по сравнению с исходным. Дефицит кровотока по формуле Алексеева снизился с 78 до 36 процентов. Одновременно происходило снижение фибриногена плазмы крови с 6,12+0,15 до 3,9+0,4 г/л; вязкость крови с 5,8 до 2,7 усл. ед.; коэффициент атерогенности с 5,8 до 2,7 ед- р<0,001. Содержание «Т» лимфоцитов увеличилось в 1,5 раза и параллельно происходила нормализация концентрации иммуноглобулинов классов А, М и С.

Что касается эффективности лечения пациентов со II стадией ишемии, то результаты оказались еще более оптимистичными. Здесь превалировали хорошие результаты, неудовлетворительных результатов не было ни в одном наблюдении У всех 42 пациентов уже на ранних сроках от начала лечения наблюдались инволюция болевого синдрома, синдро ма «переменяющейся хромоты» и других признаков ишемии конечностей. У большей части пациентов восстановилась пульсация на периферических артериях конечности. Дефицит кровотока снижался до 20 процентов.

Отдаленные результаты лечения

Нами прослежены отдаленные результаты у 227 больных в сроки от 6 месяцев до 3-х лет. Судьба 23 больных неизвестна (см. табл. 3). Из таблицы 3 следует, что в сроки с момента выписки из стационара до 3-х лет всего обследовано 44

Таблица 3

Отдаленные результаты лечения больных с облитерирую-щим атеросклерозом и эндартериитом в зависимости от срока наблюдения и варианта терапии_

СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ

Метод .ччеппи

'I радпппоппыЛ (группа «Л»)

ТКК (группа «Б*)

Лазеротерапия

(ВЛОК1

Комплексны!" (группа «Г»)

ИТОГО

Результаты ДО 3 мес. ДО 1 года до 2-.\ лет до 3-.\ лег В^еео

ОА оэ ОА ОЭ ОА ОЭ ОА 1 ОЭ 1

Хорошие 8 2 7 2 6 I 5 1 6 17

Удовлетворит. 23 5 ¡8 15 4 13 4

Бе:; перемен 7 — II — 12 ! 13 2 15

Неудовлетвор. О 3 4 3 4 2 1 ! о 6

Хорошие 21 4 18 4 16 3 1 16 о 18

Удовлетворит. 31 6 31 о 30 4 1 25 3

Бед перемен -1 I 9 2 12 1 14 3 17

Неудовлетвор. 3 I 4 I 4 1 4 1 5

Хорошие 10 2 8 2 ~г I 5 1 6

Удовлетворит. 21 7 20 7 19 . 6 15 5 2.)

Без ясрсмен / — 9 — II ! 2 13 1 14

Неудовлетвор. 3 I 4 I 4 ' 1 ; 4 1 5_______

Хорошие 27 4 25 3 _24 "! | ! 2 ! 23 2 25

Удовлетворит. 31 7 36 8 35 ! „ | 7 ! 25 5 30

Без перемен — — — 2 ! I ; 9 2 И

Неудовлетвор. I 2 I I ; 2 о 2 4

227

пациента, получавших только традиционное лечение. Хорошие результаты были у 6 больных, удовлетворительные—у 17, без перемен—у 15 и неудовлетворительные—у 6. Т. о, положительные исходы были в 23 (52.3 проц.) наблюдениях! а отрицательные—в 21 (47,7 проц.). Совершенно другие ре зультаты в те же сроки наблюдения были получены в группе «Б», леченных ТКК. Хорошие исходы зарегистрированы у 18 пациентов, удовлетворительные—у 28, без перемен—у 17 и неудовлетворительные—у 5. В целом положительные результаты в данной группе были в 46 (67,7 проц.) наблюдениях, а отрицательные— в 22 (32,4 проц.).

Отдаленные результаты лазеротерапии выгодно отличались от таковых среди больных группы «А», но оказались несколько скромнее, чем таковы при лечении ТКК Так, хорошие результаты были у 6 больных, удовлетворительные— у 20, без перемен—у 14 и неудовлетворительные—у 5. В итоге, положительные исходы были в 26 (57,8 проц.) наблюдениях, а отрицательные—в 19 (42,2 проц.). У 12 пациентов, подвергнутых операции, результат лечения мы оценили как неудовлетворительный или без перемен.

Самое благоприятное впечатление оставляет лечение ТКК в сочетании с лазеротерапией т. е. комплексное лечение (Группа «Г»), Несмотря на сравнительную тяжесть заболевания пациентов, составивших эту группу, хорошие результаты достигнуты в 25 наблюдениях, удовлетворительные—в 30,

без перемен—в 12 и неудовлетворительные—в 3 Всего положительные исходы были в 55 (78,5 проц.) случаях, а отрицательные—в 15 (21,5 проц.). Примечательно и то, что наблюдался регресс интеркурентных и сопутствующих заболеваний. Это особенно четко прослеживалось на примере больных с ишемичной болезнью сердца. Они перестали принимать препараты нитроглицеринового ряда, поскольку исчезли боли в области сердца. У других—улучшились функции тазовых органов, что заметно проявлялось у пациентов с поражением нескольких сосудистых бассейнов. Учитывая высо кую эфф&ктивность комплексного метода за последнее время, мы ему отдаем предпочтение, как при первичном, так при повторных курсах лечения. Из 227 больных на повторный курс лечения поступили 85 пациентов (37,4 проц.), трижды лечились 25 человек (II проц), а 14 больных (6

лроц.) прошли лечение более трех раз. Это способствовало удлинению времени ремиссии и с большим постоянством улучшало общее состояние наших больных.

Высокий положительный лечебный эффект комплексного лечения, выявленный у самой тяжелой категории больных с ОЗАНК, мы склонны объяснить синергизмом факторов, обеспечивающих целебное действие ТКК и интравазальной лазеротерапии, применяемые в отдельности. Такой метод лечения показан больным, в первую очередь, при лечении пациентов с ОЗАНК в стадии суб- и декомпенсации, когда другие лечебные средства и методические приемы оказываются малоэффективными. Метод следует рекомендовать и тем больным, которые по своему соматическому статусу, пре клонному возрасту и наличию тяжелых сопутствующих заболеваний не в состоянии перенести оперативные вмешательства. Он показан больным, отказывающимся по тем или иным причинам от операции-

Таким образом, разработанная нами тактика обследования и лечения больных ОЗАНК, а именно адекватная оценка тяжести заболевания, объективный анализ результатов комплексного лечения при сопоставлении со степенью выраженности ишемии нижних конечностей, позволили нам объективизировать показании к применению рекомендуемого метода и определить его место в хирургии облитерирующего атеросклероза и эндартериита.

ВЫВОДЫ

1. Традиционная медикаментозная терапия с включением ганглиоблокаторов, спазмалитиков, средств гемореологичес-кого и антисклеротического действия и других эффективна только на ранних стадиях ОЗАНК. Применение ее в ПНУ стадиях заболевания целесообразно лишь в сочетании с ТКК и лазеротерапией.

2. Применение ТКК в лечении ОЗАНК по разработанной нами схеме, основанной на биомеханических законах, являясь простым, неинвазивным и патогенетически обоснованным методом, позволило получать непосредственные хорошие и удовлетворительные результаты лечения у 88 проц. и отдаленные у 68 проц. больных. Оно способствовало снижению процента ампутаций и сокращению сроков пребывания больных на койке.

3. Лазеротерапия, используемая в комплексе лечения боль пых с ОЗАНК, стимулирует коллатеральный кровоток, улуч-

шает состояние мнкроцнркуляций, реологические свойства крови, показатели липидного обмена, клеточных и гуморальных факторов иммунитета, чем обусловлено улучшение непосредственных хороших и удовлетворительных результатов у 78 проц и отдаленных у 58 проц. больных.

4. Более выраженный лечебный эффект оказывает комплексное воздействие ТКК и лазеротерапии на ключевые звенья пато- и саногенеза ОЗАНК, особенно при ПГ1У стадии ишемии нижних конечностей. При таком комплексном лечении в наших наблюдениях непосредственные хорошие и удовлетворительные результаты получены в 96 проц., а отдаленные—в 79 проц. случаев.

5. Комплексная терапия по рекомендуемой нами схеме показана больным с ОЗАНК во 1ГШ-1У стадиях ишемии, а также при невозможности восстановления кровотока хирургическими методами. Она может быть использована с целью предоперационной подготовки и предупреждения ретромбо-зов после реконструктивных вмешательств на артериях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении больных ОЗАНК не может быть универсального способа. Оно должно быть индивидуализированным с учетом характера и степени нарушения регионарного кровообращения, установленных на основании клинических данных и показателей специальных методов исследования

2. Использование биофизических факторов воздействия на систему регионарного кровообращения в комплексной терапии открывает дополнительные возможности в лечении и реабилитации этого тяжелого контингента больных.

3. Больным ОЗАНК П-ПГГУ стадии ишемии рекомендуется ТКК, основанное на биомеханических законах и на вазо-активных факторах. Способ ТКК прост, доступен, патогене тически обоснован и обладает достаточной эффективностью, особенно во II стадии заболевания.

4. В комплексном лечении больных с IIIIV стадии ишемии эффективно одновременное использование ТКК с лазеротерапией. Рекомендуется придерживаться разработанной нами схемы: первые 7-8 дней проводится ТКК, в дальнейшем подключается БЛОК один раз в день в количестве 5 8 сеансов при облитерирующем атеросклерозе и 4-5 сеансов при эндартериите.

5. С целью закрепления полученного эффекта и улучше-

пил отдаленных результатов рекомендуется профилактическое проведение курса лечения с использованием ТКК и лазеротерапии (при II стадии заболевания через 12-18 месяцев, а при НМУ—через 612 месяцев).

6- Противопоказаниями к комплексному методу лечения служат патологические процессы с повышенной кровоточивостью, расслаивающие аневризмы сердца и сосудов, тялсе-лые формы гипертонии, сахарный диабет в стадии декомпенсации, злокачественные новообразования, сердечно-сосудис тые заболевания с недостаточностью кровообращения Н2Б, тромбозы а эмболии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕР ТАЦИИ

1. Роль биомеханических факторов в лечении окклюзион-ных заболеваний сосудов нижних конечностей (А. И. Хами-дов, М. Р. Рамазанов).—//В кн.: Материалы выездной сессии Академией Естественных наук РФ.—Махачкала, 1994. —Т 1.—С. 119-120.

2. Лазеротерапия и тренировка коллатерального кровообращения в комплексном лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (К. И. Гаджиев, З.-М. М. Мусаев). — //В кн.: Материалы международной конференции студентов, молодых ученых и специалистов по медицине.— Махачкала, 1994,—С 108 109.

3. Коллатеральное кровообращение при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.— //В кн.: Материалы международной конференции студентов, молодых ученых и специалистов по медицине.—Махачкала, '994. —С. 112-113.

4. Стимуляция коллатерального кровообращения при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей (А. И Хамндов, М. Р. Рамазанов).—//В кн.: Материалы 59-й научной конференции студентов и молодых ученых БГМИ.—Уфа, 1994.—Ч. I.—С. 148 149.

5. Профилактика облитерирующих заболеваний артерии нижних конечностей «Лезги газет».—Махачкала, 1994.—

№ 32—С. 18.

6. Сравнительная характеристика методов лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (М- Р.

Рамазанов, Д. М. . Ханмурзаев, 3. Л. Рамазаноп).—//В кн.: Материалы XIII съезда хирургов Дагестана.—Махачкала, 1994—С. 210-212.

7. Иммунокоррекция у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей при сочетанием лечении тренировкой коллатерального кровоооб])ащения и лазеротерапией (М. Р. Рамазанов, И С. Мукаилов).—// В кн.: Материалы XIII съезда хирургов Дагестана.—Махачкала, 1994.—С. 212-2148. Тренировка коллатерального кровообращения и лазеротерапия в комплексном лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (А. И. Хамидов, М. Р. Рамазанов, А. А. Дюжиков). — Методические рекомендации —Махачкала, 1994.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ 1. Способ лечения больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Удостоверение № 94792 от 08.02.94, выданный ДГМА. (в соавторстве).

2 Фармакологическая проба с нитроглицерином при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. Удостоверение № 94802 от 23.06.94, выданный ДГМА.

3. Устройство для тренировки коллатералей при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. Удостоверение № 94803 от 23.06.94, выданный ДГМА. (в соавторстве)

Список принятых сокращений БЛОК—внутрисосудистое лазерное облучение крови ДРСПД—должное регионарное систолическое перфузион-ное давление

ИПС—индекс периферического сопротивления ИЭ—индекс эластичности ЛИ—лодыжечный индекс ОА—облитерирующий атеросклероз

ОЗАНК—облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

ОЭ—облитерирующий эндартериит

РВГ—реовазография

РИ—реографический индекс

ТКК—тренировка коллатерального кровообращения

УЗДГ—ультразвуковая допплерография УЗДМ—ультразвуковая допплеромотрия

ЛИЦЕНЗИЯ ЛА 000058.

г. Дербент, тип. 3. А1шшстерства информации и печати РД, Ззк. 2292—100x12.