Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комплексное лечение местнораспространенного рака грудного отдела пищевода

РГ6 ÜH

ашюлогтвския научный цкитр роосияскоя академии ывяицинских паук

ta прагм рукопяся

ПАВЛОВ Нмхама В|мпп

вгеяигвтизюя хачивв цкспюраспространипюго рдм грудного

ОТ ДЕДА ПКЩЩ 14. оа 14 - (иашии

A8T0PBÖBPAT Дяесорг'дцяа га ишдяиа уатппД столякя кандоркга мдцвшии mjn

Л .., » / Иосява -10ВЗ

f//¿> с-)

Работа выполнена в Шоково ком научно- исследовательском онкологическом институте им. П. А. Герцена из РССССЗ

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: док. мед. наук, проф. Ц^лнтов А. С.

док. мед. наук, проф. Борисов В. И.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: док. мед. наук, проф. Странадко Е. Ф.

док. иед. наук, проф. ГолдоОенко Г. В

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Научный центр хирургии Российской шедемии Медицинских наук

Защита диссертации состоится " " 1903 I

на васеданич специализированного совета К. 110.17. 01 Онкологического научного центра Российской академии Медицинских наук /116478, Москва, Каширское иоссе, 24/

,, '/ .. С 1С ТиЬр:\

Автореферат разослан " ' " ' ^-у-'Л 1993 г. О диссертацией моюю оанакомиться в библиотеке Онкологического научного центра РАМН

Ученый секретарь специализированного ученого совета

док. мед. наук, проф. К С. Турусо

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ В структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями различных локализаций рак пищевода зан!1мает 7 место, однако,тяжесть течения процесса и выживаемость больных позволяет считать указанную патологию одной из наиболее серьезных. Используемые в настоящее время методы лечения имеют недостаточную эффективность и не позволяют с уверенностью гарантировать хорошие отдаленные результаты.

Прогноз жизни больных раком грудного отдела пищевода зависит как от распространенности опухолевого процесса, его стадийности,так и от объема проведенного лечения (Б. Е. Штерсон, 1979; Е И. Столяров и соавт., 1979; В. И. Чиссов и соавт., 1983; H. Akiyama и соавт., 1981; К. Insono и соавт., 1985; T. Takamoto,

1986). Отсутствие клинических проявлений в начальных стадиях заболевания, поздняя обращаемость больных приводит к тому, что большинство поступающих в стационары пациентов имеют местно-распространенныД процесс, соответствующий III-IV стадии заболевания. Так, по данный ряда авторов (ЕЕ.Пэторсон, 1976, 1979; А. И. Пирогов и соавт., 1980; Е И. Столяров, 1987) эти больные составляют 80-95Х среди первично регистрируемых и именно у них наиболее остро стоит вопрЬс об объеме, методах и эталности проводимой терапии.

Суфствувдие методы диагностики, . имеющие ограниченные возможности, на всегда позволяет определить истинную распространенность опухолевого процесса п стадию заболевания. Это несомненно сказывается на выборе метода лечения я, как следствие, на прогнозе жизни больных. Диагностические ошибки, связанные с разрешающей способностью оборудования, неправильная интерпретация полученных данных приводят к тому, что хирурги вынужденно встают перед диллеыыой выполнения паллиативных хирургических вмешательств. Следует отметить, что в последнее время большинство авторов склоняется к тому, что выполнение паллиативных операций необходимо и оправдано, так как они позволяют увеличить продолжительность ж ta ни больных и снизить опасность развития фатальных (связанных с распадом опухоли) осложнений (J.Baulieux и соавт., 1987; A. Peracshia и соавт.,

1987). Кроме этого,' имеющийся опыт ШВЮИ им. П. А. Герцена позволяет заключить, что и при выполнении радикальных вмешательств, до 25% Солышх умирает в короткие сроки от рецидива эаболчвч-ния (ЕМ.Кухаренко, 1G90). Это позволяет предположить, что в настояшре время еще не разработаны полностью критерии, позволяющие дать правильную оценку характеру проведенного лечения. Ешолняииая о^'рспз-я сочетается с высоким риском оставить ке-

распознанные метастазы и микроскопические опухолевые комплексы, сохраняющие способность к пролиферации и даювде рост новш очагам опухолевого реет а. В связи с этим, в настсяс^е время достаточно с.тро встает вопрос о необходимзети дополнительного локального и системного противоопухолевого воздействия.

За последние годы достигнуты значительные успехи по совершенствованию хирургической техники и анастез чологического пособия. Высокая послеоперационная летальность, составлявшая ранее 25-407. в настоящее время снижена до 3,3% (А. Peracshia и соавт., 1989) при этом резектабельность процесса составляет

• 89,9-94,17. ( Shaö Lingfang и ссазт., 1SS9; А. Peracshia и соавт., 1389), а операбельность достигает 55,7* Это позволяет значительно расширить показания к хирургическому лечении Однако, не смотря на улучшение непосредственных результатов, эффективность лечения и выживаемость больных в целом, особенно при местнораспространенном раке пищевода, следует признать неудовлетворительной. Так например при протяженности опухоли 6-7 см. пятилетний срок переживают 23,1* больных, при 7-10 см, -11,87., в то время как при поражении пищевода свыше 10 см. -лишь б.ех (Т. Jizuka и соавт., 1979). fi.U.Кухаренко, (1990) указывает, что ни один больной с опухолью, распространявшейся

• по длиннику пищевода на 8,0 и Солее сантиметров при хирургическом методе лечения не пережил этот срок

Стремление окдалогов улучшить отдаленные результаты лече-

• ния послужило поводом к разработке и применение комбинированного метода, сочетающего предоперационную лучевую терапию с. последующей операцией (А. С. Мамонтов 1979, 1983; R И. Чиссов и соавт., 1983-, Н. Akiyama и соавт., 19S1; К. Isono и соавт., 1985); Предоперационная лучевая терапия приводит к повреждению

и деструкции клеток опухоли, мобилизуемых во время операции, а , так же метастазов в регионарных гонах и элементов опухоли в окружающей клетчатке (A.C.Павлов и соавт., 1971) Как компонент комбинированного лечения лучевая терапия позволяет расширить показания к радикальному лечению местнораспространенных опухолей, повысить онкологическую радикальность операции, снизить частоту рецидивов и метастазов. Тем на менее, не смотря на дополнительное лучевое воздействие, процент паллиативных хирургических вмешательств остается высоким, что приводит к раннему рецидиву и ги^ли больного (EU. Кухаренко, 1990). Это связано с тем, что комбинированное лечение, являясь методом локального воздействия, может быть эффективным лишь в том случае, когда .

есть уверенность з том, что будут удалена илз* разрушены все опухолевые клетки, составляющие опухолевый очаг, В случаях, когда злокачественные клетка вьшли за пределы стенки опухоли и ее локо-регионарной зоны или остались 8 ее ложэ, сохранив био-логическуи активность, необходимо переходить к методикам дополнительного систе'<ного воздействия или пытаться оказать на измененные клеточные структуры местное воздействие, с помоги различных ферм лекарственных препаратов (K-Suginachi и соавт., 1986).

Больелнство исследователей склоняется к мнении, что системная химиотерапия дожна проводиться одновременно с лучевой в предоперационном перзде, однако, это ухудшает непосредственные результаты лечения п связи с развитием послеоперационных осложнений, незначительно увеличивая выживаемость Сольных (В. Низе пап в соавт., 1984; U. Fink и соавт., 1963; С. Benito и соавт., 1990) Другие утверждает, что пе смотря на это, для уменьшения вероатеоети развития рецядвза пеобход;з,:о дополнительное пред-я тослеозэрэдгазапое лучевое воздействие и курсы химиотерапии (O.Kelsen и соавт., 1984; MFujinaki и соавт., 1955). Однако, в своих работах спи не приводят показаний для проведения дополнительного лечения я схем лекарственной терапии.

Сгеутствйэ едппого няепия о показаниях, а также о неоОхо-двмостя я гффектквяоета проведения комбинированного и комплексного лечения с использованием различных схем и методов введения химвоярепаратов, отсутствие методологических подходов к назначено) курсов адаавантного лечения, позволят считать про-водимое'иссдедованиб актуальным и важным с практической точки зрения.

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ является изучение возможностей комбинированного и комплексного лечения иестнораспространенного рака грудного отдела пищэвода с использованием различных схем и методов введения химиопрепаратов, разработка показаний, схем и оценка эффективности дополнительного химиотерапевтического воздействия.

В связи с этим были поставлены следущие задачи:

1. Оценить эффективность хирургического лечения в самостоятельном варианте в группе больных местнораспространенным раком пищевода.

2. Изучить влияние комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией у больных раком грудного отдела пищевода и дать анализ причин развития рецидивов заболевания, изу-

- 4 -

тать сроки их возникновения и локализации.

3. Выяснить влияние адыованткой химиотерапии на непосредственные и отдаленные результаты лечения и разработать показания к назначению дополнительного воздействия.

4. На основании стратификационного анализа дать, сравни тельную оценку резу^татсв в группах больных с различными видами проведенного лечения, схемами и видами применяемых, дитос-татиков.

ПОЛОКЕНИЯ ЕЦЦЖГАЕШ1Е НА ЗАЩТУ. При местнораспрсстранен-ном раке грудного отдела пищевода, в связи с высоким процентом - паллиативных операций и риском развития рецидива заболевания оптимальным методом лечения является комплексный, включающий в. себя предоперационную лучевую терапию, операцию и послеоперационную системную полихимиотерапию в течение 2-х лет с момента операции с использованием повторных курсов. Комплексный метод позволяет повысить у этой группы больных до 39,8Х трехлетнюю и до 30,87. пятилетнюю выживаемость.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В ходе исследования на большом клиническом материала (265 наблюдений) впервые разработаны методики применения депонированных препаратов при раке пищевода. Определены показания и противопоказания к проведению послеоперационной системной и интраоперационной депонированной химиотерапии, изучены наиболее активные схемы и режимы введения цитостати-ков, сроки начала и количество курсов химиотерапии, позволяю' щие улучшить отдаленные результаты. Показаны преимущества использования комбинированного и комплексного методов лечения местнораспространеннсго рака грудного отдела пищевода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. На основании анализа результатов хирургического, комбинированного и комплексного лечения Сольных раком грудного отдела тшзвода с учетом местных факторов прогноза, разработаны практические рекомендации для выбора индивидуального плана лечения, использование предложенных методик расширяет показания для оказания действенной помощи Сольным шстнораспространенным рзком пвдэвода. Данные практические .рекомендации могут быть использованы в онкологических диспансерах, имеющих необходимую материально-техническую Сазу.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты работы Ошш внедрены в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П. А. Герцен- , кафедрах онкологии ГГШ' и ФУВ ЫИА.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы,

- б -

включающего 15зработ отечественных и зарубежны:' авторов. Работа изложена на 13£страницах -издагаписного текста, иллюстрирована 28 таблицами,

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ проплз в Московском ваучно-исследова-тельсгаш онкологическом институте им. И А. Герцена. Основные по-лбяения дисьертаг и изложены на конференции молодых ученых ШШОИ им. Е А. Герцена; на обществе онкологов Г. Москвы' и Московской области, посвященному памяти Б. Е. Петерсона в 1991 г. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В основу настоящего исследования положен опыт лечения 365 больных ыестнораспространенным раком грудного отдела пищевода. У 50 больных проведено хирургическое лечение в самостоятельном варианте, у 119 - комбинация хирургического лечения с лучевой терапией и у 195 пациентов на этапах лечения использовалась системная хишотерапия идя интраоперационная депонированная химиотерапия. Представленный материал накоплен па базе мниои nu. IL А. Герцэна з период с 1983 по 1991 годы. В исследуемой группе пз 120 клшвтаских наблюдений 89 ( 45,5%) больным проведено хзфурпг-iGcicoo я шйинированяоа лечение с интраоперацион-. пой депонированной химиотерапией, у 73 (37,21) в прослеопера-цконнои периоде проводилась адьювантная системная химиотерапия и у 34 (17,3%) было сочетание указанных видов химиотерапевти-чэского воздействия.

Jü общем числа больных мудчин было 306 ( 83,8%), женщин 59' (16,2%). В возрасте до 40 лет было 9 (2,5%), от 40 до 49 -80 (21,0%). Большяство пациентов были в возраста от 50 до 59 лет - 190 (52,0%), а 60 лет и старие- S6 (23,5%).

Все больнкэ имели шрфологически подтвержденный плоскоклеточный рак пищевода различной степени дифференцировки. Плоскоклеточный ороговеващий рак выявлен у 64% больных в группе хирургического лечения, при комбинированном, в сочетании с лучевой терапией у 48,7% и ув 53,1% случаев, когда на этапах лечения использовалны различные с хеш и виды химиотерапии. Плоскоклеточный рак с наклонностью к ороговению отмечен у 24,0; 35,3; 34,2%, а плоскоклеточный неороговевающий рак выявлен у 12,0; 16,0 и 12,7% Сольных соответственно по группам.

Локализация и степень распространенности опухолевого процесса оценивалась с использованием Международной классификации

--е--

злокачественных опухолей йо еяйе&а 1Ш й йидоизманеииой схеш ВготЬаг! 1979 г. в иодй&ййВДй! йксядаута ш ПА. Герцена. У 54,4% Сольных верхняя траИХЩ ййухолй располагалась в проекции бронхиального е.. .'мента, у 31,7% - й проекция ретроперикарди-альиого сегмента и таз, у 13,52 она йереходила на аортальный сегмент и у 2,7Х в прочее йой^екалей трахеальный сегыэнт. Крош этого, у 4,42 пацйеШэй о«печек Переход ояухо.2Г ййзевода на кардиальный отдел лелудка.

Распределение Сол¿щ& яо с1ейенЯ расйрострайеййоеги опухолевого процесса и объему ДрояёДеййоГо лечэйш представлено в таблицах 1, 2, 3. 4

■УШЩ&П

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЙО СТЕЯШ РАСПРОСТРАЯШШИ ОШОЛШЗЮ ПРОЦЕССА Б ГРУППЕ КОШШРОВАЙЙОГО (ОЯЕРАЩС^ХШЮТЕРАПКЯ) ЛЕЧЕНИЯ.

ОШЫ ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПРИЗНАКИ РАСПРОСТРАНЕН-ЮСТИ ОПЕРАЦИЯ + ХИМИОТЕРАПИЯ

ИНГРАОПЕР АЦЙ-ОННАЯ Абс X СИСТЕМНАЯ Абс 1 ИНГРАОПЕРАЦИОН-НАЯ + СИСТЕМНАЯ Абс X

ПР0ТЯ2ЕНЮСТБ ОПУЖЭЛИ тз 68,7 5 62,5 .5 55,5

Т4 9 33,3 3 37,5 4 44,5

НАЛИЧИЕ МЕТАСТАЗОВ . Но 10 37,1 3 37,5 4 44,5

м+ 17 62,9 5 ег,5 5 55,5

ш- 0 0 0

ГЛУБИНА ИНВА-ЗШ1 ОПУЖШ ■ РЗ 15 55,5 3 37,5 2 22,3

Р4 18 44,5 5 62,5. 7 77,7

ВСЕГО БОЛЬНЫХ 2? 100,0 8 100,0 9 100,0

' 7 ' иблица г г

растшшше вощш № етецеци ¡раепроетрдцевдости опухолеВОГО тющесА в группе ковдтасщго ,с яредоперационже об' .лучше + операция * химиотерапия ) лечения.

ОЕЬЕМ ЦРОЕЕДЕННОГО ЯЕЧЕЦКЯ

ПРИЗНАКИ .ОПЕРАЦИЯ + (ВДУЧЕЦЙЕ + ХВДЩГ.ЕРАПИЯ

Гних1г\Л/1 гдщаг. ЕОСТИ ЯЙГРАОПЕРАЩЬ: ОНКАЯ ' 1 ¿бс % 1 СИСТЕМНАЯ № . % \ ИНГРАОПЕРАЦИОН-¡НАЯ + -СИСТЕМНАЯ ДОС X

ПРОТЯЖЕННОСТЬ ! ОПУХОЛИ ! ТЗ : 28 45,:2 37 '56,9 1 12 48,0

и I 24 54/8 ; 29 43,1 ; 13 52,0

¡НАЛИЧИЕ ¿ЕТДСТ.АЗОВ .' йо ! 30 48,4 ' -42 ■64.,-6 ; 13 52,0

№ 32 51,6 ; 23 35,4 ; 12 48,0

; 0 2 4,, 8 1 4,0

ГЛУБИНА ИНВА- ! •ЗЛИ ОПУХОЛИ ■' РЗ •42 67., 8 | т 78,5 ; 22 88,0

п ; £0 32.,.2 | и :21,:5 3 22,0

ВСЕГО БОЛЬНЫХ ] •62 100,0 ■65 100,, 0 . 25 100,0

Сравнительный анализ но основным ¡клиническим и прогностическим показателям, пол, возрас,т, ^клиническая симиотика, патогенетическая принадлежность опухцда, .локализация и распространенность опухолевого процесса .с уяетом -Международной классификации злокачественных опухолей ;ПО .системе ТИМ выявил равноценность исследуемых и контрольных групп.

Есэм Сольным для установления диагноза применял: рентгенологический метод обследования пищевода, желудка, легких, средостения. В комплекс обязательных диагностических процедур включалось эндоскопическое исследование тщевода и желудка, а

при выраженном стенозе пищевода - только эзофагоскопия с целью оценки проксимальной границы порааеняя и формы роста опухоли. При ззофагч. .копии производили взятие материала для морфологического исследования. При большой местной распространенности опухоли и удовлетворительных функциональных показателях Сольным выполняли трахеобронхоскопию, призванную исключить опухо^ левую патологию трахеобронхиального дерева или прорастание его первичной опухолью пищевода, либо метастатическими лимфатическими узлами. С целью предоперационной оценки распространенности опухолевого процесса в зсных расположенных шяа диафрагии больным выполняли ультразвуковое исследований брюшной полости с прицельным сканированием зон вероятного регионарного и отдаленного метастазирования. Ш показаниям выполняли компьютерную томография брюшной полости и первичной опухоли, с включением зон вероятного метастазирования & средостении. Кроме этого, у части больных были выполнены сцйНТИГрафическое исследование печени и лапароскопическопия. Абдоминальный этап (лапаротомия и ревизия бршной полости) являлся заключительным этапом диагностики, позволяя наиболее полно провести ревизию зоны вероятного метастазирования и морфологически подтвердить наличие или' отсутствие регионарных и отдаленных метастазов.

Окончательную оценку стадии процесса проводили на основа^ нии данных гистологического исследования удаленного препарата С учетом интраоперационных находок, данных морфологического исследования препарата дана оценка характера выполненной операции и проведенного лечения в целом.

ТАБЛИЦА 3

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО СТЕПЕНИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА В ГРУППЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В САМОСТОЯТЕЛЬНОМ ВАРИАНТЕ

МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ

ПРИЗНАК! РАСПРОСТР/ШЕНЕННОСТЯ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ В СД1ЮСГОЯГЕЛЬеОМ ВАРИАНГЕ Абе. X

ПРОТШЗШОСТЬ ОПУХОЛИ ТЗ 32 64,0

Т4 18 36,0

НАЛИЧИЕ "12ТАСТА30В По 22 44,0

К* 28 56,0

О

ГЛШШЛ !1КЕА21И СПУШШ1 РЗ 35 72,0

3?4 14 28,0

ВСЕГО БОЛЬНЫХ 50 100,0

Осяоенкм крптор;гзм отбора Сольных для проведения дополнительного лечения явился паллиативный характер выполненной операции Сакгораии, которые учитывались при оценке характера эперацяи, являлись- признаки местной распространенности опухо-я:!, а так тз косвенные признаки, свидетельствуйте о возможном зыходе опухолевых клеток за пределы первичного очага.

ТАБЛИЦА Г 4

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГО СТЕПЕНИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ОПУГОЛЕ-. ЕОГО ПРОЦЕССА В ГРУППЕ КОМБИНИРОВАННОГО (ОБЛУЧЕНИЕ + ОПЕРАЦИЯ) ЛЕЧЕНИЯ.

МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ

ПРИЗНАКИ РАСПРОСТРАНЕНЕННОСТИ КОМБИНИРОВАННОЕ (0БЛУЧЕШ1Е+ ОПЕРАЦИЯ) АбС. %

ПРОТЯЖЕННОСТЬ ОПУХОЛИ тз 53 44,5

Т4 68 55,5

НАЛИЧИЕ МЕТАСТАЗОВ Ко 68 55,5

53 44,5

№- 0

ГЛУБИНА ИНВАЗИИ ОПУХОЛИ РЗ 101 84,9

Р4 18 15,1

ВСЕГО БОЛЬНЫХ 119 100,0

Анализ возможных причин возникновения рецидива заболевания проведен на основании сроков возникновения местного рецидива, а так же времени, проведшего с момента оперативного вмешательства до появления признаков генерализации опухолевого процесса. При определении радикальности выполненного лечения, обуславливающего онкологический прогноз выживаемости, мы использовали принципы паллиативности, разработанные в назем отделении (В. М-Кухаренко, 1990), несколько видоизменив их на основании полученных нами предварительных данных в контрольных группах. При кугптивных операциях, тоесть в случаях, когда опухоль на глаз удалена полностью, в ходе исследования мы веде лили 5 основных неблагоприятных признаков:

- 11 -

1. Выход опухоли за пределы стенки пищевода и инвазия опухолью околопищеводной клетчатки.

2. Интимное сращение опухоли с окружающими тканями, требующее ее острого отделения.

3. Наличие раке ,ых змболов в просвете кровеносных и/или лимфатических сосудов, а так же рост опухолевых клеток по мек-тканевым промежуткам.

4. Наличие опухолевых клеток по линии резекции.

5. Наличие метастазов на границе локо-регионарной зоны - в жэлудочно-поджелудочной связке.

Ш не отр}щаем наличие и других признаков паллиативности оперативного вмешательства, однако имеющийся у нас клинический штериад не позволил выявить шлющихся закономерностей, обусловливала сокращение безрецидивного периода и продолжительности жизни больных.

Кро!.:э этого группу так называв!,их " паллиативных " вмешательств, при котором хирург вынужденно оставляет участок основного массива опухоли или метастатического лимфатического узлз по признакам паллиативности мы выделили отдельно. сделали это основываясь на проведенном нами предварительном ана-лиз& и литературных данных доказывающих, что эти больные умирают з ранние сроки от прогрессировать заболевания. В связи с этим, анализ выживаемости и оценка результатов лечения у них был проведен отдельно.

Общим элементом хирургического, комбинированного и комплексного лечения больных раком грудного отдела пищгэЕода является операция. Являясь принципиальными сторонниками одномоментных оперативных вмешательств, мы придерживаемся тактики дифференцированного подхода к выбору объема оперативного змэпа-тельства, проводя многоэтапное лечение у Сольных с сопутствую-

щей патологией, а так же выявленными функциональными нарушениям. Виды выполненных оперативных вмешательств и кх количественное соотг. „шёние в исследуемых и контрольных группах представлено в таблицах 8, 9, 10, И. При мэстнрраспространенпоц раке пищевода операти~.ое лечение чаще всего начиналось с абдоминального этапа - лапаротомии, при котором проводилась Т©-тельная ревизия зон регионарного мэтастазировання. Еааюиий метастазов в лимфатических узлах этой аони - являлось показанием к их удалении. При отсутствия регионарных метастазов п основываясь на данных дополнительного обследования, позволяющих заключить, что опухоль-в пищеводе операбельна, на дашш этапе выполнялась первичная актийерйсТЕЛЬТкчасказ антотора-кальная эзофагопластика. В сомнительных случаях альтернативный видом оперативного вмешательства являлась гастростошш стеблем из передней стенки йэлуд?й» Данный вид гастрбстомни позволял сохранить большую кривизну гхелудка для использования ее в дальнейшем йа этапах пластики.

Пациентам ■ с сопутствующей патологией и высоким риском развития послеоперационный осложнений, а так 13 тем, коцу невозможно выполнение одномоментной операции.(Еключазсщэй в себя' резекцию пищевода с пластический этапом) по функциональные показателям, выполнялись операции тша Добромыслова-Торека или субтотальная резекция пищевода, после выполненной ранее гастростошш. Резекция пищевода включала в себя субтотадьноэ удаление пищевода или его экстирпация с формированием эзофаго-или фарингостомы, ревизию и удаление всей группы параззофагеаль-иых, бифуркационных лимфатических узлов, а так кэ правых па-ратрахеальных лимфатических узлов. П^и наличии выполненной ранее азофагопластики, вмешательство в некоторых случаях завершалось формированием внеполостного эзофагогастроанастомоза. В

Последующем, после реабилитации, у зто# группы больных вдаол-йяласъ отсроченная эзофагопластика 55е^удочкой трубкой дз брль-пой кривизна При этом удалялся лимфатический коллектор пара-кардпальной зоны, малого сальника и желудоадо-поджелубочной связки, производил.-частичная резекция большого сальдика с его лимфатическими узлами.

В ряде случаев, при отсутствии противопоказаний, борным была выполнена одномоментная резекция и пластика пищевода п^р-перистальтическим желудочным стеблем с подкожным проведение^ трансплантата. При этом соблюдались те-те принципы лимфодис-сокции и объеы удаляемых органов. Указанный вид оперативного вшЕательства позволял достигнуть ранней реабилитации больных и сокращэния сроков с момента оперативного вмешательства до начала послеоперационной системной химиотерапии.

Лучевую терапию при комбинированном лечении проводили на гаима-терапэвтичвских установках "Рокус", "Луч7, ■'•'Агат-С" Под этом в объем облучения включали как первичную .опухоль, так рагиоварнш лимфатические узлы первого порядка. ¡Методика облуг чэния варьировала в зависимости от сбцэго состояния -боль^о^ф^ переносности и ыэстной распространенности опухоли. У болщде-ства больных доза облучения составили 40-45 Гр., в некоторых случаях, при развитии выраженных "лучевых осгщнений и угрозе перфорации опухоли суммарно очаговая доза <фалэ

Основываясь ка собственном опыте .от^елеята, а так ие литературных данных мы установили, что лррведедиэ у хирургических больных системной химиотерапии $ ;Пред- -и ^гциайшем послеоперационном периоде в достаточных догах едао^р ;з связи с возможностью развития послеоперационных .осложнений. -Это послужило дтододру к ррздащж комплексов депонированных -цитостаипсод, обеспещщавдих длительно высокую концентрации хшягапрепаратов

з аойе йероятйого развития рецидива при минимальном отрицательном воздействий ка организм. Проведение £ институте экспериментальные работы позволили начать варокое использование депонированных цитосТ'атМйэЁ в клинике. .

Б ходе предварительного анализа мы выделили два ОСНОВНЫХ неблагоприятных фактора прогноза являющихся показанием для применения интраоперационной депонированной хйтмиотералии -, интимное спаяние оаухоли с окружающими тканями, грубуюгре ее острого отделения - или же случаи йрй которых участок опухоли или местатаз технически неудалии. В ходе оперативного влева-тельства, при наличии показании, путем тщательного перемешивания приготавливали композицию, состоящую КЗ сухого псропка проспидина или раствора блеомицетина - прапаратов, проявивюа достаточно высокою активность при ШйСКоклеточНои раке &ИФ80-да в количествах, г^вных двум суточным дозам препарата, применяемых при традиционных схеШх введения ( 500 и 30 иг. ) соответственно и а -цианокрнлатного шя с дополнительными составляющими. Йосле удаления Пищевода с опухолью и гемостаза поолу-ченную смеОь наносили в ложе опухоли на всем протяжении. Предложенный метод позволяет достигнуть сразу двух целей- оказать локальное химиотерапевтическое воздействие на опухолевш клетки, оставшиеся в ложе опухоли, а так же, в случаях вскрытия просвета пищевода и/или оставления участка опухоли, создает в области первичного очага инфицирования эафтнуп пленку, обладающую антибактериальными свойствами. Интраоперационных осложнений, связанных с применением депонированных цитостатиков не отмечено. '

'Отсутствие единого мнения об птимаяьных сроках начала системной химиотерапии в послеоперационном периоде потребовало детального анализа результатов лечения. Изучение сроков воз-

никновения редагдаа заболевания дозволило сделат. -вьшод, что раннее - до 2 маеяяев начало специального далекая увеличивает сроки первичного ^проявления рецидива заболевания. Проведение специального печения а более поздние сроки увеличивает риск возобновления опухолевого роста ¡в течение первых 18 месяцев с момента операции в (таблица 5).. Щ>.и изучении сроков развития рецидива заболевания, в зависимости от времени начала химиотерапии, кз ойаего числа боль-нщс © здьцвантнщдз -.курса)® мы исключили пациентов у которых .к юмедау начала лечения опухоль не была полностью удалена аш рга разите» признаки рецидива или прогрессировав!»! -процесса, -больных -утршх от -дагеркуррентного эаболеванеия, а так же Сольных, у которых до настоящего времени признаков рецидива и прогрессирования не здявдено.

При рассмотрении таблицы отсутствует эдаимаз разница показателей сроков развития рецидива . Отмечено, -дао -датота его возникновения в сроки свыше 18 месяцев с дакеязз операции в 1-й группе в 2,1 раза больше и составляет .24,.6 по срав-

нении со второй (11,7 + 8,ОХ). Разница показателей статистически не достоверна. Пэ нашему мнению, отсутствие достоверной разницу связано с малым.количеством наблюдений.

.' Анализ сроков развития рецидивов заболевания, проведенный в нашем институте (ЕИКухаренко, 1990) показал, что у 87,27. пациентов они развиваются в течение первых двух лет с момента операции . и именно в течение всего этого промежутка времени мы считаем необходимым продолжать курсы системной химиотерапии. Количество курсов и интервалы между ними были выработаны с учетом переносимости и наличием или отсутствием признаков развития рецидива заболевания. В случаях отсутствия проявлений возобновления опухолевого роста, лечение завершали 5 курсами и проводили таким образом в течении первого года после операции

- 3 курса с интервалом 3 месяца, а на втором году жизни 2 кур- . • . са с интервалом 6 месяцев.

. . . ТАБЛИЦА Л" 5

СРОКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРИЗНАКОВ РЕЦИДИВА ЗАБ1 1ЕВАНИЯ В ЙАЙШОСТИ ОТ ВРЕМЕНИ НАЧАЛА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ СИСТЕМНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

Срокй на-чалй х/т; (мес) / /к-йо больйи ОМЙ' й&ЙЙВШНИЯ РЕЦИДИВА ЗАБОЛЕВАНИЯ ( МЕС.)

да б 6-12 12-18 18-24 24-30 30-38 свыше 38

ДО 3-Х (п = 49) ч (26(£+ 6,327 т , 6 (12;2+ 4,6*7 1 (2,0 + 2 <0X7 4 <Ш г (4,1+. 2,82) 5 (10,2+ 4,&7

СВЫШЕ 3-х (П = 17) 3. (17,6+ 12 51) 5 (29,4+ 11^430 0 ш 0 1 (5,9 + 5» 9X7

Ё настоящэм исследовании системная Шйо*$£гШйй бы£а представлена различными схемами применяемых Цитостаткков, вюшчаюадех 4 основных препарата: производные платины (цисола-тин, платив, платидиам), аяткыетаболит мэтотрексат, антибиотик флеошгцинового ряда блеомицетин (блеомпцгга) и противоопухолевый препарат проспидин иди его отечественный аналог -спиробро-мин. Все препараты вводили в курсовой дозе с учетом массы и поверхности тела больного. Наиболее целесообразной мы считаем такую последовательность применения цитостатиков: 1-й и 2-й курсы- комбинация препаратов платины с Влеомвдетином, 3-й курс сочетание блеомицетина с метотрексатом, 4-й и 5-й курсы проводятся с использованием метотрексата г проспидина.

• Йри изучс ■ ии вопроса о наиболее оптимальном количестве курсов химиотерапии мы встретились с тем, что раннее развитие рецидива заболевания и гибель больного не позволяет завершить

запланированное Летние, кроме этого, химиотерапевтическое воздействие мойэт бьггь прерйайо в связи с развившимися на его фоне осложнениям}!, а Так же при нарушении Ьвкркмально допустимых сроков для его проведения. Поэтому нами лишь отмечено,что профиликтическое системное воздействие Солее эффективно при применейй повторных курсов (Таблица 6).

•

ТАБЛИЦА N"6'

СРОКИ ВОЗНИЮЮВЕНИЯ ПРИЗНАКОВ РЕЦИДИВА ЗАБОЛЕВАНИЯ В . ЗАБИСИЮСТИ ОТ КОЛИЧЕСТВА КУРСОВ ПРОВОДИШЙ . СКСТЕШОЯ ХШЮТЕРАГГОИ

СРОКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РЕЦИДИВА ЗАБОЛЕВАНИЯ ( НЕС.) КОЛИЧЕСТВО КУРСОВ ХИМИОТЕРАПИИ "(ЧИСЛЮ Б-Х)

1 КУК! и = 30 2 КУРСА п = 23 3 КУРСА п = 10

ДО 6 12 (40,0+9, IX) 4 (17,4+8, IX) 0

6-9 5 (16,7+7,07.) 8(34,8+10,27.) 0

9-12 4 (13,3+6,37.) 2 (8,7 +6,77.) 2 (20,0+13,37.)

.12 - 15 3 (10,0+5,67.) 3 (13,0+7,2*) 0

15 - 18 2 (6,7 +4,67.) 0 3 (30,0+15,21)

13 - 21 ; 0 0 0

21-24 1 (3,3 +3,37.) 1 (4,4 +4.4Х) 0

свыве.24 3 (10,0+5,67.) 5 (21,7+8,87.) 5 (50,0+16,7%)

" фи проведении 4 и 5 курсов системной химиотерапии слу-.чаев возникновения рецидива заболевания не выявлено.

Отсутствие видимой разницы показателей сроков развития рецидива заболевания не позволяет выявить прямую зависимость между количеством курсов адьнвантной химиотерапии и возникновением рецидива, однако, при проведении 2 или более курсор, специального лечения частота их возникновения статистически достоверно ниже, чем при проведении 1 курса 69,7 + 8,0* и 90,0

- 1в -

+ 5.67. соответственно Ct = 2,1)

■ Оценка непосредственных результатов лечения выявила» «го даже при проведении комбинированного (с предоперационным облегчением) лечения частота местного рецидива составляет 22,71, Это связано, по всей видимости, с тем, что в ходе оперативного вмешательства весь массив опухоли по каким либо причинам не был удален, а опухолевые клетки не были в достаточной степени повреждены или уничтожены при лучевой терапии. Интраоперацион-ное использование депонированных цитостатиков должно было по замыслам препятствовать возникновению местного рецидива заболевания, тем самым улучшая прогноз жизни Сольных. Доведенный наш анализ частоты возникновения местного рецидива в исследуемой группе и сравнение этих данных с контрольной не позволили выявить статистически достоверной разницы показателей ( таблица 7 ).

ТАБЛИЦА И" 7

ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ МЕСТНОГО РЕЦИДИВА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ 34ЕТОДА2 ЛЕЧЕНИЯ

ШОД ЛЕЧЕНИЯ ЧАСТОТА ЕОЗНИЕНЗВЕКИЯ ИЕСТЮГО РЕЦИДИВА

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА Б-1 ГРУППА Е-Х С ИНГРАОП.. Х/Т

Общее число б-ных Из общего: числа больных , X иг числа б-ных с рецвди. Общее число б-ных из общего числа больных X из числа б-ных с рецид.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ 50 9 ( 18,0 + ( 37,5 + 10,17.1 27 7 ( 25,9 + 8,67.1 ( 46,7 + 13,3X1

КОМБИНИРОВАННЫЙ 119 27 ( 22,7 + 3,87.1 ( 44,3 + 6,47.1 62 13 ( 21,0 + 5,2X1 ( 35,1 + 7,8X1

ЕСЕГО ЕОЛЬШХ 169 36 ( 21,3 + 3,17.1 ( 42,3 + О ОЧ~Л , С/« ) 89 20 ( 22,5 + 4,4X1 ( 38,5 + 6,77.1

Следует учитывать, что методика интраоперационной депони-

рованной химиотерапии заходится в стадии становления и в первую очередь нас интересовала вопрос перенос;глзсти интраспера-цкокной химиотерапии. Данные литературы, свидетельствующие об увеличении числа осложнений при проведении предоперационной химиотерапии, связанных с цитостатическим, иммунодепрессивным и токсическим действием химиопрепаратов на организм, позволили предполагать, что интраоперационное использование различных видов цитостатиков может повлиять на течение послеоперационного периода и непосредственный исход оперативного вмешательства. Однако, проведенный анализ выявил, что использование депонированных химиопрепаратов не оказывает влияния на характер и структуру послеоперационных осложнений, их применение не увеличивает частоту осложнений по сравнению с аналогичные показателями в контроле (таблица 8).

ТАБЛИЦА К'"8

' СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЧАСТОТЫ ОСЛОЖНЕНИИ В ИССЛЕДУЕМЫХ И КОНТРОЛЬНЫХ ГРУППАХ БОЛЬНЫХ

МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ КОНТРОЛЬНЫЕ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ БОЛЬНЫЕ С ИНТРАОПЕРА-ЦИОНГОЙ ХИЬКОТ ЕРАПИЕИ

Число больных Из них С ОСЛО жкениями Число больных Из НИХ-С ОСЛО жнениями

ХИРУРГИЧЕСКИЙ 50 32 (64,0 i б,8Х) 36 25 (69,4 + 7,бХ)

КОМБИНИРОВАННЫЙ 110 71 (64,5 + 4,61) 85 (54,1 + 5,41)

Полученные данные показывают, что независимо от объема выполненной операции, наиболее часто в послеоперационном периоде развиваются гнойные осложнения, которые при хирургическом лечении в самостоятельном варианте были выявлены у 28,0%, а при комбинированном (с предоперационной лучевой терапией) у

28,2Х Сольных. Второе место по частоте встречаемости занимает пневмония, которая развилась у 1-й и ¡1-й группы Сольных в 18,0 и 27,3Z случаях соответственно. На третьем месте по частоте встречаемости были ишемические нарушения, а так же острая сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность.

Анализ результатов частоты возникновения послеоперационных осложнений и послеоперационной детальности ВРИ использовании различных видов применяемых цитоетатиков не выявил статистически достоверной ¡разницы показателей- /Это позволило в дальнейшем рассматривать чдсдо развнвщихся осложнений в совокупности, не выделяя отдельно каждый из видой химкопрепаратов.

Отмечено, что в целом, сохраняется единая структура осложнений как при хирургическом так и при ядабинированном (облучение + операция) методах лечения при проведении интраопера-ционной депонированной химиотерапии - первое ¿¿эсто занимают гнойные осложнения, которые развиваются у ± 8,02. и 32,9 + 5,1% больных соответственно по группам. Второй so -частоте встречаемости является пневмония, которая в послеоперационном периоде была .выявлена у 25,0 + 7,27. и 18,8 f 4,2Х болида.

Нами выявлено, что основными факторами, влияющими на течение послеопереционного периода и развитие послеоперационных осложнений являются объем оперативного вмешательства и дорическое состояние больного, в конечном итоге оказывающие существенную роль при выборе объема оперативного вмешательства

Проводя сравнительный анализ летальности,в группу больщд:, умерших от послеоперационных осложнений мы относили пациентов,, гибель которых наступила в течение первых 6 недель с моменте операции. Сравнивая полученные показатели выявлено снижение послеоперационной летальности в исследуемой группе как при хирургическом, так и при комбинированном лечении (таблица-9).

ТАБЛИЦА Н"9■

СРАВНИТ ЕЛЬНЕЙ АНАЛИЗ ГОСЛЕОПЕРАЦКОНБОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ В ИССЛЕДУЕМЫХ И КОНТРОЛЬНЫХ ГРУШАХ БОЛЬНЫХ

МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ КОНТРОЛЬНЫЕ ГРУ1ШЫ БОЛЬНЫХ БОЛЬНЫЕ С ШГГРАОЯЕРА-ЦИОКНОЛ ХИМИОТЕРАПИЕЙ

Число Сольных Летальность Число Сольных Летальность

ХИРУРГИЧЕСКИЙ 50 14 (23,0 + 6.3Х) 36 3 ' (12,0 + б,б.г)

КОМБИНИРОВАННЫЙ ПО 29 (26,4 + 4,2£) 85 14 (15,5 + 4,02)

Представленные в таблице данные демонстрирует статистикой! достоверное снклэкие послеоперационной летальности в целом в группах Сольных с интраоперациснной депонированной химиотерапией -43 из 160 (26,3 + 3,5£) в контрольных группах и 17 из 121 (14,0 + 3,27.) а исследуешх (t - 2,72). Акалопгчныэ показатели отизчаотсся и'по группам - при хирургическом лечении в самостсятельном варианте - 14 из 50 (28,0 + 6.3Z), а при применении депонированных цитостатиков - 3 из 33 (8,3 + 4, б%) (t = 2,5). В группах с предоперациоонной лучевой терапией летальность составила 26,4 + 4,22; и 16,5 + 4,0% соответственно (t =1,71). Уменьшение числа летальных исходов при применении депонированных цитостатиков мы связываем с тем, что клеевой ¡ссипонепт депошгрованнсй композиции отграничивает гону возможного первичного инфицирования, а хишопрепараты и диоксидин, входящие в состав смеси, обладая бактерицидными свойствами, снилаят количество патогенной флоры в средостении, уменьшая вероятность развития гнойных осложнений.

Наиболее демонстративны и данном случае результаты применения депонированных цитостатиков в группах больных о прегнос-

тически неблагоприятными факторами. Напомним, что к основнш неблагоприятным факторам, влияющим на развитие послеоперационных осложнений и исход заболевания в целом, мы относим интимное спаяние опухоли с окружающими тканями, требующее ее острого отделения, а так же врастание опухоли в соседние органы, при котором во время мобилизации пищэвода ее участок технически неудалкм в связи с врастанием в соседние органы и структуры средостения. В исследуемой группе с интраоперационной депонированной химиотерапией участок опухоли был технически неудалим при комбинированном (с предоперационным облучением) методе лечения у 8 из 62 больных, при хирургическом -у 10 из 19 пациентов. В контрольных группах оперативное вмешательство указанного характера было у 4 из 25 больных при хирургическом методе лечения в самостоятельном варианте и у 8 из 53 при комбинированном. Частота послеоперационных осложнений в исследуемой . группе составила 73,7+ 10,4% при хирургическом методе и 59,7 + 6,2% при комбинированном с предоперационной гамма-терапией. В контрольной группе эти показатели составили 60,0 + 10,0% и 65,5 + 6,2%- соответственно. Показатели частоты послеоперационных осложнений близки по своему значению, однако частота летальных исходов остается заметно ниже -5,3% и 21,0 + 5,5% Ссоответственно по методам лечения) в исследуемых группах и 28,0 + 9,2% и 32,7 + 6,1% в контрольных.

Оценка сроков развития рецидива заболевания, сопоставление этих данных с показателями выживаемости, позволили выявить наиболее рациональную схему систем ной химиотерапии для больных с неблагоприятными факторами прогноза и паллиативным ха-' рактером операции. Использование схем подихимиотерапии с включением производных платины позволяет улучшить.на 18,0% трехлетние и на 10,0% четырехлетние результаты лечения по сравне-

ния с группой Сольных, основным компонентом в схеме химиотерапии которых являлся метотрексат (таблица 10)

ТАБЛИЦА N"10

ИШВАЕНЭСТЬ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПАЛЛИАТИВНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ' ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ СИСТЕМНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ.

СХЕМА С ВКЛЮЧЕНИЕМ . чис-. ло б-х. ПЕРЕЖИЛИ СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ ( ГОДЫ )

1 ГОД 2 ГОДА 3 ГОДА 4 ГОДА 5 ЛЕТ

ПРОИЗВОДНЫХ ПЛАТИНЫ (п = 36) 35 га 36 (97,2 + 2,7X7 22 из 34 (34,7 + 8,27.7 11 ИЗ 23 (47,8 + 10,81) 7 из 22 (31,8 + 10,2X7 4 та 17 (23,5 +' ю, 6X7

МЕТОТРЕК- САТА (п = 37) 31 из 37 (83,8 + 6.00 15 ИЗ 37 (40,5 + 8.12) 9 из 30 (30,0 + Й.ЗД 3 ИЗ 14 (21,4 + 11,4%) 0 из 1

Дифференцированный подход к характеру выполненного оперативного вмешательства позволил провести стратификационный анализ результатов лечения. В ходе работы выявлено, что трех и пятилетние показатели вьаиваемости в контрольных группах близки к аналогична, указанным другими авторами, что позволило ориентироваться на них при подведении итогов у исследуемых больных. Сравнительный анализ сроков развития рецидива заболевания в исследуемых группах ( при проведении послеоперационной системной химиотерапии ) и в контроле не позволил выявить статистически достоверного увеличения безрецидивного периода, тем не ыенее, в течение двух лет, то есть на протяжении всего периода наиболее вероятного развития рецидива заболевания, частота встречаемости их несколько ниже, чем при традиционных методах лечения. Сроки возникновения рецидива в группах с предоперационной лучевой терапией и с предоперационной лучевой те-

рапией и после дувщэй системной химиотерапией представлены в

(

таблице 11.

ТАБЛИЦА Н" 11

СРОКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРИЗНАКОВ МЕСТНОГО РЕЦИДИВА И ПРОГРЕССИРОЕАНКЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ В ГРУППАХ С ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ЛУЧЕЕОЙ ТЕРАПИЕЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ СИСТЕМНОЙ ХКЗЛ'ЮТЕРАПЕЙ.

МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ^ /к-во /больных СРОКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ МЕСТНОГО РЕЦИДИВА И ПРОГРЕССИРОВА-НИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ( НЕС.)

6 - 9 9-12 12-15 15-18 18-24 24-20 30-33 свгхэ 33

КОМБИНИРОВАННОЕ (п = 24) 6 (25,0+ 5 ,Нт ■6 (25,0+ 5,2%)" 2 5 (8,3 + (20,8+ 5,7%Л 8,5%Г 2 (8,3 + 5,77.7 (4,2 * 4,2%7 (.¿2 + 4,2%7

КОЫБИНИРОВ + СИСТ.Х/Т (п = 46) 15 (32,6+ 6, кг 6 (13,0+ 4,9%Г 5 I 5 (10,9+ (10,9+ 4,ё%Г| 4,6%7 2 (4,4 + 3,0X7 8 (17,4+ 5,6%7 1 (2,2 + - 2,2X7 4 (8.7+ 4,1x7

Из таблицы видно, что вероятность развили рецидива заболевания в короткие сроки (до 2 лет) у первой группы больных, которым проводилась только предоперационная лучевая терапия (21 из 24 больных) 87,5 + 6,8% ниже, чей у второй группы с послеоперационной системной химиотерапией ( 33 из 46 ) 71,7 + 6,6%, разница показателей статистически не достоверна и =. 1,7), однако отмечается тенденция к достоверности.

При анализе отдаленных результатов лечения выявлено, что правильная трактовка характера выполненного оперативного вмешательства, оценивающаяся на основании интрааперациопных находок и данных морфологического исследования удаленного препарата, позволяет создать сопоставимые группы больных и провести стратификационный анализ эффективности хирургического, комбинированного н комплексного ( с послеоперационной системной хк мкотерапкей) лечения месткораспространенного рака грудного от-

дела пищевода. Эффективность каждого иа перечисленных методов лечения представлены в таблицах 12, 13, 14

' ТАБЛИЦА Н"12

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ' ::":'РГИЧЕСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ tffiCT-НОРАСПРОСРАНЕННШ'PAROW ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА В ЗАВИ- ■' СИЮСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ВЫПОЛНЕННОЙ ОПЕРАЦИИ.

ХАРАКТЕР ОПЕРАЦИИ . чис-. ло б-х. ПЕРЕЖИЛИ СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ. ( ГОДЫ ) '

1 ГОД 2 ГОДА 3 ГОДА 4 ГОДА 5 ЛЕТ

РАДККАЛЬ- ' НАЛ (п = 16) 6 из 8 (75,0 + 16,41) 6 из 3 (75,0 + 16,4Z) 5 из 8 (62,5 + 18,31) 4 из 6 (66,7 + 21,1 Г) 4 Из 6 (66,7 + ' 21,1t)

ПАЛЛИАТИВНАЯ (П * 34) 14 ИЗ 25 (58,0 + 10,1%) 10 из 21 (47,6 + 11.21) 4 из 18 (22.2 + 1Ö.1Z) 3 из 17 (17.8 + 9,5X7 1 из 15 ( 6,8 + 6,027

ВСЕГО ,(П «= БО) 20 ИЗ 33 (60,6 + ё,5Х) 16 из 29 (55,2 + 0.4Z) 9 из 26 (34.8 + 9.5Z) 7 из 23 (30,4 + 9,8*7 5 из 21 (23,8 + 9,5 TJ

ТАБЛИЦА М" 13

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО (ОБЛУЧЕНИЕ ^ОПЕРАЦИЯ) ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ УЕСТНОРАСЛРОСРАНЕННЫМ РАКОМ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ЕЫПОЛНЕШЮЯ ОПЕРАЦИИ

ХАРАКТЕР ОПЕРАЦИИ . чис-. ло б-х. ПЕРЕЖИЛИ СРОКИ НАБЛВДЕНИЯ ( ГОДЫ )

1 ГОД 2 ГОДА 3 ГОДА 4 ГОДА 5 ЛЕТ

РАДИКАЛЬ- ■ НАЯ (П = 42) 24 ИЗ 23 (82.7 +, 14 из 23 (50.0 + 6,8 Z) 9 кз 26 (34,6 + 9,5Г) 7 из 24 (29,2 + 9,5Г) 6 из 23 (26,1 t 2 из 31 ( 6.4 t 4.4 7.J s из :>i (14,3 1 4.S/.7

ПАЛЛИАТИВНАЯ (п = 77) 23 ИЗ 49 (50,0 + 7,4 гт 5 ИЗ 44 (11,4 + 4,87.7 4 ИЗ 37 (10,8 + 5,17.7 2 из 32 ( 6,2 + 4,37.7

ВСЕГО БОЛЬНЫХ (п = 119) 47 из 75 (62,7 + S.9S) 19 КЗ 72 (25,4 + S.ZS) 13 кз 63 С 20,6 + ¿,11) 9 из 56 (16,1 + 4,97.7

ТАБЛИЦА 1Г 14

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО (ОБЛУЧЕНИЕ +' ОПЕРАЦИЯ + ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ АДЪПВАНГНАЯ СИСТЕМНАЯ »2.2101 ЕР АЛИЯ) ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЫЕСТЮРАСПРОСРАНЕННЫМ РАКОМ ГРУДНОГО ОТДЕЛА. ГОСцЕБОДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ЕЬЯОЛНЕШОЯ ОПЕРАЦИЙ ОПЕРАЦИИ.

ХАРАКТЕР ОПЕРАЦИИ .чкс-. >ло б-х. ПЕРЕЖИЛИ СРОКИ НШВДЕЙИЯ .( ГОДЫ ) !

1 ГОД 2 ГОДА ' 3 ГОДА : 4 ГОДА : 5 ЛЕТ |

РАДИКАЛЬНАЯ (П = 29) 23 из 29 (96,5 + Й.52) 18 ИЗ 24 (75,0 + : 9,02) 9 ИЗ 16! (53,2 + 1&.82) 5 из 11' (•45,4 + 15,72): 4 из 7 | (57.1 + ; 20,22)1

ПАЛЛИАТИВНАЯ (п = 61) 56 из 61 (91,1 + ■ 3,6X7 ' 31 'ИЗ 57 (54,4 +-6,6X7 16 из 41; (39,0 + 7.6X7 ; 7 Л3 27 (25,9 + 8,6X7 4 из 13, (30,8 + . 13,32)

ВСЕГО (П = 90) 84 из 90 (93.3 + 2,6%) 49 из 81 (60,5 + 5,42) 25 из 57' (43,8 + 6,62) 12 из 38! (31,в + 7, 5X7 ' 8 из 20 (40,0 + : 11,22)

Учитывая то, что операции при местнорасдространенном раке грудного отдела пищевода редко носят радикальный характер., понятным становиться малое число таких наблюдений во всех группах больных. Анализ отдаленных результатов я проведение статистической обработки полученных данных не позволил в этом случае выявить преимуществ комплексного или комбинированного методов лечения. В связи с этим мы считаем что показанием для назначения адъювантной (дополнительной) химиотерапии являются признаки паллиативности, выявленные в ходе оперативного вмешательства и неблагоприятные прогностические факторы обнаруженные при морфологическом исследовании удаленного препарата. > Малое число клинических наблюдений в группе хирургического лечения рольных с послеоперационной системной химиотерапией не позволяет провести правильную трактовку действенности- указанного метода лечения - трехлетняя выживаемость отмечена у 6

ГЗ 15'Сольных (40,0 + 12,6Z), а пятилетняя у 1 из 5 ( 20,0 + 10,3%) в группе с паллиативным характером операции, в то время как при комбинированном методе (сблучение+ операция ) с последуй^ Я адьюзантной химиотерапией результаты лечения лучше, чем

в контрольной группе'. *

Из представленных 17 й 18 таблиц видно, что проведение системной послеоперационной' химиотерапии при комбинированном методе позволяет статистически достоверно улучшить трех летние результаты лечения' больных с паллиативным характером выполненной операция 39,-0 ± 7,6Z и 10,8 + 5, IX (t =» 3), а тзк же выявить выраяаянуй тенденции к улучшении пятилетней- выживаемости 30,8 + 13/3Í и 6,41 4,47. соответственно (t * 1,74).

'ttzmvi сбрагопроведенный сравнительный анализ хирурги-чосítbfb'i помбйй'ровайного и комплексного лече.яия местнорасп-рост'райенйого рака! ' грудного отдела пищевода позволил оценить .непосредственные и отдаленные результаты, при данной патологии, определил, показания и эффективность каждого из них с

учетом факторов прогноза В ходе работы изучены наиболее раци-

. -»i

ональныэ схемы проведения послеоперационной системной химиотерапии, отмечены преимущества и методики интраоперациглшой депонированной химиотерапии. •

Комплексный лечение, с использованием разл!гчннх пгем с мэтодов введения химиопрепаратой позволяет надеяться на дальнейшее улучшение результатов лечения Сольных иёстнораспростра-иенным раком грудного отдела пищевода, остается лш> вопрос о разработке новых, более эффективных при плоскоклеточном рэк», видах химиопрепзратов.

- 28 -ВЫВОДЫ

1. Хирургический и комбинированный (с предоперационной лучевой терапией) методы лечения местнораспространенного рака грудного отдела пищевода позволяет рассчитывать на удовлетво- . рительные результаты только в случаях выполнения »радикальных операций.

2. Частота паллиативных резекций при использовании хирургического и комбинированного (с предоперационной лучевой терапией). методов лечения составляет 68,ОХ и 64,7% соответственно. '

3. Критериями паллиативности при операциях, во время которых опулоль клинически полностью удалена, являются: выход опухоли за пределы стенки пищевода и инвазия опухолью околопи-щэводной клетчатки; интимное сращение опухоли с окружающими тканями, требующее ее острого отделения; наличие раковых эмбо-лов в просвете кровеносных и/или лимфатических сосудов, а также рост опухолевых клеток по ыажхканевыы промежуткам;- выявление опухолевых клеток по линии резекции или метастазов на границе локо-регионарной зоны - в желудочно-поджелудочной связке.'

4. Паллиативный характер операции является показанием для послеоперационной системной химиотерапия. Наиболее оптимальными сро!сами начала ее проведения следует считать первые 3 Месяца с момента операции, а длительность проведения повторных курсов лечения должна составлять не менее 2-х лет. Комплексное (облучение + операция + химиотерапия) лечение больных с паллиативным характером операции по предложенной схеме позволяет повысить трёхлетнюю и пятилетние выживаемость до 39,6 + 6,27. и 30,8 +5,9% соответственно.

5. Комплексное лечение позволяет снизить частоту возникновения рецидива в ближайшие 2 года с момента операции с 71,7 + 6,бГ. до 87,5 + 6,87. и = 1,7)

- 29 -

6. Интрвопврационная депонированная химиотерапия не влияет на характер и частоту послеоперационных осложнений; использование клеевой композиции с цитостатикаыи при паллиативных вмешательствах, с оставлением участка опухоли, уменывает число фатальных гнойных осложнений.

7. Применение интрасперационной депонированной химиотерапии не влияет на частоту возникновения местного рецидива эаСо-

#

левания и выживаемость больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для внедрения в практическую деятельность онкологических учреждений могут быть использованы следующие положения диссертационной работы:

1. 'Выбор тактики лечения рака грудного отдела пищевода должен бить неразрывно связан с оценкой местной распространенности опухолевого процесса, основанный на данных уточнявшей предоперационной диагностики, интраоперационных находок и мор-форлогического исследования удаленного препарата.

2. Признаки местной распрсстраненности опухоли,выявленные в предоперационном периоде, является показанием для проведения комплексного (облучение + операция + химиотерапия), а при невозможности его применения -ксмгинированного Г операция + химиотерапия) лечения. Паллиативный характер выполненной операции, установленный интраоперационно или на основании данных морфологического исследования удаленного препарата, являются показанием для лровзжения послеоперационной стстемной химиотерапии.

3. Послеоперационная системная химиотерапия должна назначаться в максимальна короткие сроки с момента операции, а дли-

тельностъ проведения повторных курсов химиотерапии должна составлять не менее 2-х лет с момента оперативного вмешательства. Схема послеоперационной системной химиотерапии должна включать в себя производные платины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пути улучшения результатов хирургического и комбинированного лечения больных раком грудного отдела пищэвода // Акт. ' Пробл.лечен, рака пищевода и желудка. Казань., 1991. С.-93 (в соавторстве).

2. Случай успешного комплексного лечения ыестнораспрост-раненного рака грудного отдела пищевода // Сов. мед. -1991. - 1Г 3. -С.89-91. (в соавторстве).

3. Опыт использования депонированного проспндина при лечении рака грудного отдела пищевода// Акт. вопр. современной ди~ агностики и лечения злокачественных опухолей. Тез. VI научн. практ. конф. Онкологов.- Оренбург., 1991.-С. 9-12. (в соавторстве).

4. Использование депонированных цитостатиков при лечении больных раком грудного отдела пищевода// Докл. на Обществе онкологов Москвы и Московской обл. 11, 1991. (в соавторстве).

5. Выбор метода лечения при раке верхне-грудного отдела пищевода// Метод, рекоменд. 11, 1993. (в соавторстве).

6. Использование депонированных цитостатиков при лечении больных местиораспространенным раком грудного отдела пищевода // Акт. вопр. комбинир. и компл. лечения при злокачественных новообразованиях М., 1993. -С. 63-69.

7. Комплексное лечение больных раком верхне-грудного отдела пищевода //Принято в печать (в соавторстве).

с