Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Комплексное лечение и реабилитация пациентов с застарелыми мягкотканными повреждениями сухожилий и нервов нижней трети предплечья

На правах рукописи

ДЖАМБУЛАТОВ ДЖАМБУЛАТ ШАРАНОВИЧ

Комплексное лечение и реабилитация пациентов с застарелыми мягкотканными повреждениями сухожилий и нервов нижней трети

предплечья

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган-2014

2 ОКТ 2014

005552834

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Сергеев Константин Сергеевич

Официальные оппоненты:

Кузнецова Наталия Львовна

доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии Уральской государственной медицинской академии, директор Межрегионального травматологического центра Уральского отделения РАЕН.

Козюков Владимир Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет» (г.Пермь).

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова»

Защита диссертации состоится «/¿^¿ЯгСТУАг^!/' часов на заседании

диссертационного совета ДМ 208.079.01. П{$и Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

Автореферат разослан «/£■» -в 2(//г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор 4 Ю.П. Солдатов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Повреждение сухожилий и нервов кисти является одним из частых видов травм, требующих серьезного хирургического лечения в условиях стационара (P.P. Ахмедов, С.П. Авезов, 2002; Dolganova Т. Т., 2010). При ранениях на уровне карпального канала в нижней трети предплечья отмечается сочетание повреждений периферических нервов, сухожилий, артерий в 28-72% случаев (Н.А.Щудло, 2011, Duff S.2005). В ряде случаев неудовлетворительные результаты лечения связаны с дефектами диагностики повреждения, тактики или техники оперативного вмешательства (Н.Г. Шихалева, 2012). Даже после успешно проводимых первичных или реконструктивно-восстановительных операции при данной патологии остается довольно высокий процент (до 90%) неудовлетворительных результатов вследствие недостаточной или неадекватной реабилитации в послеоперационном периоде (Д.А.Магдиев, К.А. Егиазарян, 2010; Tanv, 2010). Система реабилитации начинается применяться поздно (Голубев В.Г., 2006), что приводит к формированию контингента пациентов с застарелыми повреждениями сухожилий и нервов области кистевого сустава и нижней трети предплечья.

Не исключено, что неудовлетворительные результаты лечения (Petronic Y., 2003), длительные сроки нетрудоспособности и инвалидность (Pecar D., 2003) у таких пациентов обусловлены тяжелой травмой, в том числе психологической, оперативным лечением (этапным или повторным), приводящих к затянувшемуся по срокам завершающему периоду травматической болезни, что и определяет симптомокомплекс их жалоб и клинических проявлений.

Подход к изучению проблемы застарелых повреждений мягких тканей предплечья в нижней трети (ЗПМТ) с этих позиций видится нам перспективным.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с застарелыми повреждениями мягкотканых структур нижней трети предплечья, путем объективизации прогноза и ранней профилактики последствий и нейротрофических осложнений травматической болезни хирургическими и нехирургическими методами.

Задачи исследования:

1. Выявить критерии ранней диагностики развития последствий и нейротрофических осложнений позднего периода травматической болезни у пациентов с повреждениями мягкотканых структур нижней трети предплечья.

2. Разработать систему профилактики и лечения нейротрофических осложнений на до - и послеоперационном этапах.

3. Провести сравнительную оценку эффективности предложенной тактики, включая прогнозирование и раннюю реабилитацию с использованием внутритканевой электростимуляции по сравнению с общепринятыми.

Положения, выносимые на защиту.

1. Использование выявленных информативных клинико-анамнестических, лабораторных и электрофизиологических критериев у больных с застарелыми повреждениями мягких тканей нижней трети предплечья дает возможность осуществлять прогноз развития нейротрофических осложнений, выявлять пациентов группы риска, подлежащих профилактическому лечению.

2. Применение системы профилактики нейротрофических осложнений позднего период травматической болезни хирургических, медикаментозных, ВТЭС у пациентов с застарелым повреждениями мягкотканных структур нижней трети предплечья, способствует улучшени результатов лечения.

Научная новизна:

Предложена и подтверждена гипотеза о нейротрофических осложнениях последствий застарелых повреждений мягкотканных структур нижней трети предплечья с позиции неблагоприятного течения травматической болезни. Найдены клинико-анамнестические и лабораторные критерии, положенные в основу прогнозирования нейротрофических осложнений после травмы мягкотканных структур предплечья. Предложена схема ранней реабилитации, включающая наряду с хирургическим методом лечения, ВТЭС, с учетом риска развития или наличия нейротрофических осложнений при мягкотканных повреждениях.

Практическая значимость полученных результатов:

Оценка клинико-анамнестических, лабораторных и электрофизиологических показателей дает возможность своевременно выявлять пациентов группы риска развития нейротрофических осложнений при повреждении мягкотканных структур нижней трети предплечья, а также оценивать степень их выраженности и прогнозировать исход. Использование ранней реабилитации, включая ВТЭС после восстановительно-реконструктивных операций, при повреждении мягкотканных структур предплечья позволяет сократить сроки и улучшить результаты лечения.

Внедрение результатов исследования.

Клиническая апробация технических приемов реконструктивно-восстановительных операций по поводу сочетанных повреждений кисти внедрены в клиническую практику отделений травматологии и ортопедии ГБУЗ ТО «ОКБ № 2» г. Тюмени, хирургического отделения НУЗ «Отделенческая больница на ст.Тюмень» ОАО «РЖД» , травматолого-ортопедического отделения ОКБ №3 г. Тобольска. Использование методики ВТЭС внедрены в клиническую практику поликлиники ООО «Здоровье». Материалы диссертации включены в программы обучения и методические пособия кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: - III Всероссийском съезде кистевых хирургов и Ii Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (Курган, 2012); научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Чаклинские чтения» (Екатеринбург, 2011); III съезде травматологов-ортопедов УрФО (Екатеринбург, 2012); IV Всероссийском съезде кистевых хирургов с международным участием (Томск-2012); научно-практической конференции, посвященной 50-летию Тюменской государственной медицинской академии «Интеграция науки и практики: итоги, достижения и перспективы» (Тюмень, 2013); III Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 2013); конференции молодых ученных Северо-Западного Федерального округа.

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, 3 из них - в ВАК рецензируемых журналах.

Материалы диссертации изложены на 152 страницах. Работа состоит- из введения, 5-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 21 рисунками. Библиография включает 308 литературных источников, из них - 136 иностранных.

Личный вклад соискателя.

Личное участие соискателя включает разработку и внедрение хирургической и консервативной тактики в лечении повреждений в области карпального канала в травматологических отделениях областной клинической больницы №2 г. Тюмени. Автором лично проведено накопление и обработка всего клинического материала, внедрение методики ВТЭС при травмах кисти аппаратом Герасимова A.A. на базе поликлиники ООО «Здоровье» г. Тюмени.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методов исследования

Для разработки концепции о причинах осложнений нейротрофического генеза у данного контингента пациентов в позднем периоде травматической болезни, проведен ретроспективный анализ 103 историй болезни пациентов с ЗПМТ, которым было проведено общепринятое лечение.

Поэтапно были сформированы группы сравнения и основная. После открытых повреждений мягких тканей предплечья, все больные получали общепринятое хирургическое, медикаментозное и восстановительное лечение в период с 2007 по 2013 годы. В связи с

отсутствием эффекта, развитием ЗПМТ больные направлялись на консультативный прием на базе клиник кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО ТюмГМА и включались в группу сравнения (п=103) для ретроспективного анализа.

В зависимости от сроков обращения больные были разделены на две подгруппы:

-1 подгруппа (п = 46). Пациенты, поступившие в ближайшие срок (до трех месяцев).

- 2 подгруппа (п = 57) Пациенты, поступившие в сроки более трех месяцев.

После обследования, объективизации полученных результатов, неудовлетворенности ими пациента, предоставления информации о возможности комплексного лечения с использованием хирургического, реабилитационного методов и медикаментозной коррекции, все больные дали информированное согласие на его применение и включались в основную группу (п =103).

Основная группа была разделена на 2 подгруппы:

1 подгруппа (п=80). Всем пациентам проводилось оптимизированное хирургическое и раннее восстановительное лечение.

2 подгруппа (п=33). Пациенты группы риска с выявленными маркерами нейротрофических осложнений, в лечении которых была включена ВТЭС.

Межгрупповые различия состояли в особенностях лечебно-диагностического алгоритма, в основной группе пациентов проводилось расширенное объективное обследование кисти, отдельных функциональных систем, включая разрабатывался индивидуальный план хирургической тактики и раннего восстановительного лечения (1 подгруппа). В случаях нейротрофических осложнений (2 подгруппа) оно дополнялось медикаментозной терапией и ВТЭС. В качестве нормы для данного региона были взяты показатели реовазографии, электромиография практически здоровых людей. (Кузнецова Н.Л., 1997).

Дизайн исследования: проспективное, контролируемое, рандомизированное.

Критериями включения были:

Возраст пациентов от 18 до 60 лет, не имеющих: сопутствующих соматических заболеваний в стадии суб- и декомпенсации; системных заболеваний, обусловливающих мезенхимную недостаточность; генерализованных инфекционных осложнений; сопутствующих тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата, а также переломов костей предплечья и кисти; изолированных повреждений нервов и сосудисто-нервных пучков.

Клинический метод исследования больных включал травматологический и неврологический осмотры, тесты пальцевой компрессии, манжеточный и Тинеля. Оценка познавательной чувствительности выполнялось при помощи теста Вебера. Для клинического определения функции нервов была использована модифицированная международная балльная оценка.

Оценка периферического кровотока проводилась с помощью реовазографии верхней конечности (РВГ) на реографе РГ4-5Ц = «Кредо» и РС Реп1шт-1. В качестве печатного устройства

использован лазерный принтер Laser Jet 1100. Электроды располагались в стандартных точках по тетраполярной методике. Реовазография оценивала общий кровоток в исследуемом сегменте и состояние коллатерального кровообращения. Венозный отток и функциональное состояние средних артериол предплечья и кисти оценивали по: реографическому индексу (Ри) -отражающему высоту максимальной амплитуды кровенаполнения сегмента и степень раскрытия сосудистого русла; коэффициенту асимметрии (Ка) — показателю разницы между большей и меньшей величинами амплитуды симметричных областей (норма от 0,1 до 0,27 ом); углу наклона реографической кривой к изолинии (а) - как показателю сосудистого тонуса (в норме от 75° до 85°); приросту пульсового кровенаполнения после приема нитроглицерина (KHd и KHs); форме реограммы. Расчет осуществлен по стандартной методике (Фишкин В.И., 1981).

Электромиография периферических нервов проведена на отечественном двухканальном электромиографе типа ЭМГ 2-02.

Магнитно-резонансная томография выполнялась у пациентов с ЗПМТ для оценки степени выраженности патологических нарушений, особенно в случаях нейротрофических осложнений мощностью магнитного поля 1,5 Тесла на уровне от нижней трети предплечья до кончиков пальцев. Метод использован для выявления неспецифических изменений в виде отека мягких тканей (нерва или сухожилий) в зоне повреждения после первичной операции перед выбором хирургической тактики.

Сонографическое исследование выполнено на аппарате "ALOKA SSD-1700" (ALOKA) линейным датчиком 7,5МГц с использованием серошкальной визуализации. Динамика сухожильного движения во время сокращения мышц оценивалась в реальном времени для диагностики полного разрыва сухожилия и частичного, оценки послеоперационного состояния сухожилия и нерва.

Для оценки выраженности болевого синдрома использована шкала самооценки боли VAS (Visual Analog Scale) с длиной 15 см, разбитая на 3 участка по 50 мм, в соответствии с тремя степенями тяжести боли.

Лабораторный метод (гематологический, биохимический) использовали для поиска объективных критериев степени компенсации (или декомпенсации) в ответ на перенесенную травму и оперативное вмешательство.

Биохимические исследования проведены на селективном биохимическом анализаторе. Express Plus (Bayer) с использование реактивов Bayer и Siemens, ион-селективном анализаторе Easylute Calsium (Medica) с реактивами Medica, спектрофотометре СФ-26 (J10M0). Определение креатинина выполняли - по модифицированному методу Яффе при Х.=510 нм.

В качестве субъективной интегральной оценки результата лечения использовалась валидная русская версия органоспецифического опросника

«Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure» (DASH).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программ ЗТАТКИСАб.О. В зависимости от типа полученных данных и вида их распределения использовались методы описательной статистики, параметрические (метод Стьюдента) или непараметрические критерии Манна-Уитни проверки гипотез, а также построения непараметрическим методом 95 % доверительных интервалов. Значение ошибки первого рода во всех случаях устанавливалось равным 0,05(р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

В основу рабочей гипотезы положено предположение о том, что ЗПМТ являются не только локальными нарушениями кисти после открытых ранений нижней трети предплечья, но и поздним периодом травматической болезни со своими клинико-функциональными особенностями. При локализации на кисти патологический процесс нейротрофической природы имеет объективные характеристики, выявление которых позволит прогнозировать его развитие и проводить профилактику.

Проведен ретроспективный анализ 103 историй болезни пациентов, получивших лечение в ЛПУ г. Тюмени и Тюменской области по поводу повреждений мягких тканей нижней трети предплечья. В период госпитализации у них установлен диагноз ЗПМТ, а также осложнение нейротрофического характера. Соотношение мужчин и женщин было 4:1. Все возрастные группы представлены лицами трудоспособного возраста. Работающих было 75,6 %, неработающих -24,4%. В структуре неработающих - 2/3 инвалидов, остальные - пенсионеры и безработные. Производственные травмы имели место у 14,5% человек, непроизводственные - у 86,5 %. Причинами травм в 80,5% случаев были ранения стеклом или ножом, у 12,6% повреждения возникли при работе с электроинструментами, у 5.8% - в результате умышленных действий, при других обстоятельствах - у 1,1% случаев. В два раза чаще отмечено поражение левой конечности. По данным анамнеза все повреждения нервов были по типу анатомического перерыва: полный возник в 92,4% наблюдений, неполный перерыв имел место в 7,6% случаев. Чаще остальных (1/4 пациентов) наблюдалось повреждение срединного и локтевого нервов, сухожилий сгибателей и локтевого сосудисто-нервного пучка. В трети наблюдений повреждение срединного нерва сопровождалось ранением сухожилий сгибателей. В отдельных случаях, такой вид повреждений включал ранение лучевой артерии. В разных сочетаниях повреждение срединного нерва преобладало и отмечено в 79% случаев, что связано с анатомическими особенностями этой локализации. Разные варианты повреждений локтевого нерва установлены были лишь в 21% наблюдений.

У всех пациентов, получивших травму нервов и сухожилий, повреждения последних были множественными: травме срединного нерва сопутствовало повреждение сухожилий-сгибателей 1-4 пальцев кисти в 87,7 % случаев, повреждения сухожилий-сгибателей всех пальцев имело место в 12,3% наблюдений. Травме локтевого нерва сопутствовали ранения сухожилий-сгибателей 4 и 5

пальцев кисти. Полное повреждение двух нервов на уровне карпального канала во всех случаях сопровождалось повреждением сухожилий-сгибателей 2-5 пальцев кисти. Чаще направлялись пациенты с застарелым повреждением обоих нервов (42%), второе место по частоте занимала травма срединного нерва (34,5%), на третьем месте - исход повреждения локтевого нерва (23,5%). Во всех случаях имелись нарушения двигательных функций за счет повреждения сухожилий.

В половине случаев (49,5%) во время ПХО раны при оказании неотложной помощи шов анатомических образований не проводился. У ряда пациентов была восстановлена целостность только поврежденных нервов (18%). В части наблюдений (1/4 пациентов) выполнена ПХО раны и предпринята попытка восстановления целостности анатомических образований, однако с технической точки зрения, она была неадекватна. Меньше чем в трети наблюдения было выполнено своевременное и полное оказание хирургической помощи. Реабилитационные мероприятия (лечебную физкультуру, физиотерапию, медикаментозное лечение) получили только 25% пострадавших, у остальных - они были недостаточными или несвоевременными.

Анализ нейротрофических осложнений с ЗПМТ. Клиническая картина заболевания.

При обращении за помощью по поводу ЗПМТ 32% пациентов, предъявляли жалобы и имели клиническую картину, позволившую установить диагноз туннельного синдрома (карпального или гийонова), комплексного регионального болевого синдрома (II типа), или их сочетание. К локальным симптомам были отнесены: постоянный болевой синдром (жгучая боль); двигательные нарушения (контрактура лучезапястных суставов кисти), вегетативно-сосудистые нарушения (отек, изменение кожной температуры, трофические изменения кожи). В качестве клинических признаков поражения периферических нервов дополнительно оценивались: болезненность связок в проекции нервов; тесты локальной компрессии (манжеточный тест, тест пальцевой компрессии нерва на уровне дистрофический измененной связки, симптом Тинеля, пробы на растяжение и компрессию), которые были положительные у 27 пациентов при сочетании КРБС с туннельными синдромами.

Клиническая картина:

1. Изолированный комплексный регионарный болевой синдром.

При КРБС II типа (п=8) пациенты предъявляли жалобы на острую жгучую боль и отек, истончение кожного покрова, снижение или полное отсутствие чувствительности кончиков пальцев. Компрессия нервов возникала в связи с отеком мягких тканей кисти. Вероятно, играли роль также геморрагии в ткани, разрывы сухожилий, повреждения фасций, их рубцевание и сужение каналов запястья. У этих больных рано проявлялись вегетативные нарушения, которые быстро нарастали. Двигательные нарушения выражались в слабости пальцев, скованности движений в них, ограничение движений в суставах. Анализ причин, способствующих прогрессированию КРБС И типа, показал связь с длительным и не всегда правильным лечением после технически неправильно выполненных оперативных вмешательств.

Комплексный региональный болевой синдром в сочетании с синдромом карпалъного канала (п=23). Клиника КРБС+СКК, в основном, определялась степенью и длительностью заболевания. Наряду с симптоматикой характерной для КРБС, она сопровождалась локальными проявлениями нейропатии срединного нерва. Ранним признаком была боль в области запястного канала, вначале слабая, усиливающаяся только во время работы. Затем боль и явления парестезии усиливались, особенно по ночам. Боль носила острый, жгучий характер, захватывая, главным образом, большой, указательный, средний и лучевую сторону безымянного пальца. Усиление боли по ночам объяснялось застойными явлениями во время сна, когда значительно понижался крово- и лимфоотток и нарастал отек мягких тканей в запястном канале. Кроме нарушения чувствительности страдала также двигательная функция пальцев и кисти. В одних случаях преобладали чувствительные расстройства, в других - двигательные расстройства и боли. Большинство больных отмечали повышенную чувствительность пальцев пораженной руки к холоду. При прогрессировании заболевания боль не ограничивалась только кистью и лучезапястным суставом. Возникали иррадиирущие боли с распространением их на предплечье, плечо, плечевой сустав и шею. Очень часто наступала мышечная слабость в кисти и большом пальце, особенно при его противопоставлении. Характерен был симптом Тинеля. Наибольшее диагностическое значение имел тест пальцевой компрессии запястного канала (95%). Тесты разгибания и сгибания кисти, поднятых рук, манжеточный давали менее четкие результаты и выявлены меньше чем у половины больных.

КРБС в сочетании с синдромом канала Гийона (п=2) характеризовался ночными парастезиями в области кисти. Боль усиливалась в горизонтальном положении или при поднимании руки вверх (постуральная провокация), а также при интенсивной пальпации и перкуссии поперечной связки запястья (симптом Тиннеля). Тест пальцевой компрессии проекции локтевого нерва в канале Гийона был положительным. Объективные расстройства чувствительности локализовались в зоне иннервации локтевого нерва на кисти. Двигательные нарушения проявлялись слабостью в IV, V пальцах, гипотрофией мышц возвышения V пальца и сгибательной контрактурой.

Объективные методы диагностики.

С целью уточнения характера изменения в мягких тканях при ЗПМТ выполнено сравнительное ультразвуковое исследование здорового и больного предплечья у 37 пациентов.

В норме при продольном сканировании плечелучевая мышца здоровой руки больного с ЗПМТ определялась в виде линейной, гомогенной, эхогенной, длинноволокнистой структуры не измененной мышечной ткани, толщина мышцы в верхней трети предплечья составляет от 12 до 14 мм., угол пинации близится к 45°. На пораженной конечности того же больного отмечено: локальное уменьшение толщины мышцы (гипотрофия до 9 мм.), угол пинации близится к 0°, обеднение типичной фибриллярной мышечной структуры и снижение эхогенности, с отсутствием

визуализации или резким снижением эхогенности ее структуры. В центре нервов (п=10) выявлялись гипоэхогенные зоны с изменением структуры и гематомы. Обнаружение веретенообразного расширения нерва на определенном участке свидетельствовало о посттравматической невроме, развивающейся в результате несостоятельности шва нерва. Ультразвуковая картина нерва в месте травмы определялась как гипоэхогенная зона с характерными нечеткими или плохо очерченными границами. Если имелось полное повреждение нерва с большим диастазом между концами, визуализировалось неврома, развивающаяся от проксимального края нерва. Тракционные повреждения возникали на уровне анатомического прохождения нервов. Они характеризовались нарушением анатомической непрерывности нерва с ретракцией концов и извитым направлением дистального конца нерва. Основные ультразвуковые признаки патологии нерва включали изменения формы и эхоструктуры, интраневральный отек или фиброз, усиленный ультразвуковой сигнал от интра- и периневральных структур. Изменение формы нерва выражалось в его уплощении на участке компрессии или наличии веретенообразного гипоэхогенного образования, увеличивающего в проксимальном направлении.

Диагностические возможности МРТ при ЗПМТ проявлялись только при наличии явлений теносиновита и КРБС (п=10). Метод проявил чувствительность к выявлению неспецифических изменений в виде отека мягких тканей в зоне повреждения.

При компьютерно-томографическом исследовании (п=33) были получены такие же данные, как и на УЗИ, характеризующиеся гипотрофией мышц. На КТ дополнительно оценивалось соотношение длины сухожилия к длине мышечного брюшка плечелучевой мышцы с двух сторон. Было выявлено, что на здоровой конечности соотношение длины сухожилия плечелучевой мышцы относительно ее длины мышечного брюшка составляет 1:3, на пораженной конечности 1:2 у 21 больного.

Функциональное состояние периферического кровотока у больных с ЗПМТ оценено по данным РВГ (п=30). Выявлено достоверное (р<0,05) уменьшение реографического индекса, коэффициент асимметрии (р<0,05) и уменьшения угла наклона реокривой - а (р<0,05), как на поврежденной, так и на интактной руках и отрицательные функциональные пробы, по сравнению с показателями условной нормы.

Для объективной, качественной и количественной оценки познавательной чувствительности проводился дискриминационный тест Вебера (п=5б). Найдены достоверные различия (р<0,05) по сравнению со здоровой кистью. Наибольшие изменения выявлены у больных с ЗПМТ в сочетании с туннельными синдромами и КРБС.

При оценке электромиографии использована классификация амплитуды М-ответа с мышц тенара. Чаще обращались больные с I степенью тяжести ЗПМТ: 60 % пациентов; количество больных со II степенью составило 34 %, с III степенью - 6 %.

Показатели уровня боли, оцененной по шкапе VAS (п=52) подтвердили, что боль легкой степени беспокоила 35 % обследованных, средняя степень боли наблюдалась у 18 % и тяжёлая степень - у 47 % больных. Оценена картина крови (п=75) больных с ЗПМТ. Исследован морфологический состав периферической крови у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет. При оценке лейкоцитарной формулы больных с ЗПМТ выявлены ее отличия по сравнению с условной нормой. При оценке показателей выделились два возможных соотношения форменных элементов. При первом варианте имел место умеренный лейкоцитоз, сопровождающийся абсолютным и относительным увеличением нейтрофилов, с параллельным уменьшением всех остальных элементов лейкоцитарной формулы. При этом резко возрос лейкоцитарный индекс интоксикации Я.Я. Кальфа и составил 2,7/1. В норме соотношения нейтрофилов к остальным элементам лейкоцитарной формулы = 2/1. Этот вариант соотношения наблюдается у больных при развитии КРБС и туннельных синдромов. При втором варианте имели место лейкопения, эозино-моноцитонейтропения с умеренным, по сравнению с предыдущей группой, лимфоцитозом. Межгрупповые различия статистически достоверны (р<0.05). Индекс Кальфа у этой группы больных составил 1,18/1, что свидетельствовало о первичной или быстро наступающей, после первоначального раздражения, функциональной недостаточности нейрофильного лейкопоэза, имеет место «Дегенеративный сдвиг» по Шеллингу. Этот вариант лейкоцитарной формулы был характерен для больных с ЗПМТ, поступивших для лечения в поздние сроки без признаков нейротрофических осложнений.

Исследование уровня креатинина крови. Тяжесть травмы коррелирует с уровнем креатинина в крови. Высокое содержание креатинина в крови наблюдается при травматической болезни. Пониженное содержание креатинина в крови свидетельствовует о дистрофических процессах мышечной ткани (А.Н. Сидоркина, 2007). Учитывая нашу гипотезу о возможности прогноза развития нейротрофических осложнений при ЗПМТ с позиции особенностей травматической болезни при этой локализации повреждения, мы провели оценку этого показателя (п=33) у пациентов с нейротрофическими осложнениями после ЗПМТ и у пациентов без осложнений (п=42). Установлено отсутствие нормальных показателей (Creat. №62-132, мкмоль/л по данным биохимического анализатора М - 560, Англия). В первой подгруппе (п=33) были пациенты, поступившие для лечения в сроки до 3 месяцев, как правило, имевшие при открытом повреждении массивные разрушения мягких тканей и имевших осложнения в виде КРБС и (или) туннельного синдрома. Средние показатели креатинина у них составили 148 + 6,5 мкмоль/л. Вторая группа была представлена пациентами, поступившими в поздние (более 3 месяцев) сроки после травмы. В таких случаях наблюдалось снижение показателя ниже референтных значений, 36,4 + 4,7 мкмоль/л (п=42),р<0,05. Полученные данные согласуются с нашими представлениями о возможности косвенной оценки тяжести повреждения мягких тканей при ЗПМТ, а также уровне нейротрофических нарушений, как исходе травматической болезни.

Течение травматической болезни при ЗПМ.

Проведен анализ течения ЗПМТ на основании учета клинических и объективных показателей, позволяющих распределить пациентов с учетом стадии патологического процесса в позднем периоде травматической болезни.

Очевидно, что открытые повреждения мягких тканей, включая травму периферических нервов, в большинстве своем, начиная с физиологических ответов приспособительного характера, демонстрируют глубину изменений в различных системах организма. Объемные хирургические вмешательства, часто недостаточно адекватные, обусловливают длительный стадийный процесс, характеризующий при повреждении одного сегмента ОДА травматическую болезнь. Специфика органа (кисть) с позиции анатомии, физиологии, психоэмоциональной и социальной значимости обусловливают отличительные особенности травматической болезни у этих пациентов от традиционного взгляда на этот патологический процесс, при котором возможно развитие травматической болезни исключительно при сочетанных или множественных повреждений. В связи с этим, подход к лечению таких повреждений исключительно с хирургических позиций лишает большинство больных шанса на положительный исход при своевременной реабилитации, начиная с первых суток после травмы.

Ранний период после травмы (до 3 месяцев) сопровождался ангиодистонической стадией (показатели РВГ), болевыми ощущениями минимальной степени выраженности (VAS), лабораторными показателями лейкоцитарной формулы, приближенной к условно нормальным, показателям креатинина выше референтных значений и дискриминационного теста Вебера, близкого к нормальным показателям (табл).

Таблица

Показатели ангиодистонической стадии травматической болезни при ЗПМТ

показатели результаты

Срок после травмы До 3 месяцев

Показатели РВГ КА=0,25-0,35, а=73°-75°

Показатели ЭМГ 6,58±0,27 (II степень тяжести)

Шкала VAS 2 балла (легкая степень)

Тест Вебер 2,1±0,09

Гематологические показатели I вариант

Креатинин сыворотки крови 148±6,5мкмоль/л

Если к этим срокам пациенты не получали необходимого хирургического и реабилитационного лечения, то к 3-5 месяцу после травмы (отсроченный период) формировалась дистрофическая стадия, которая характеризовалась показателями субкомпенсации кровотока (РВГ), дегенеративным сдвигом по Шеллингу, изменениями на УЗИ и KT исследовании мягких тканей предплечья, увеличением показателя теста Вебера, понижением содержания креатинина крови и возрастанием показателя боли по шкале VAS табл.

Таблица

Показатели дистрофической стадии травматической болезни при ЗПМТ

показатели результаты

Срок после травмы более 3 месяцев до полугода

Показатели РВГ КА=0,35-0, 5, а=71°-73°

Показатели ЭМГ 4,93±0,3 3,09±0,14

Шкала УАЭ 1 балл (средняя степень)

Тест Вебера 2,1 ±0,09

Гематологические показатели I вариант

Креатинин сыворотки крови 3 6,4±4,7мкмоль/л

В тех случаях, когда развивались туннельные синдромы или КРБС, показатели имели особенности. Про госпитализации через полгода или более, пациенты находились в позднем периоде травматической болезни. В патологический процесс вовлекались смежные суставы и кость (миоостиофиброзная стадия). При этом изменения всех показателей имели крайнюю степень выраженности и показывали, что имеется выраженная степень нейротрофических нарушений (табл).

Таблица

Показатели травматической болезни у пациентов с ЗПМТ, нейротрофическими осложнениями

показатели результаты

Срок после травмы Не играет роли, любой

Показатели РВГ КА>0,5 а<71°

Показатели ЭМГ 0,88±0,13 (IV степень тяжести)

Шкала VAS 0 баллов (тяжелая степень)

Тест Вебер 3,6±0,2

Гематологические показатели 2вариант

Креатинин сыворотки крови 36,4±4,7мкмоль/л

На основании комплексного обследования 103 больныхс ЗПМТ было подтверждено, что ранения кисти не исчерпывается лишь механическим нарушением целостности анатомических образований. Дополнительную травматизацию наносит оперативное вмешательство. Кроме того, дефекты диагностики, тактики и техники проведения операции способствуют развитию травматической болезни, имеющей существенные особенности при данной изолированной локализации, однако, имеет все черты, подходящие под ее определение. Выраженность и продолжительность фаз варьирует в зависимости от тяжести травм, оперативного вмешательства, его качества и агрессивности, а также от правильности и сроков проведения реабилитации. Полученными данными мы руководствовались в разработке комплексного лечения больных с ЗПМТ.

Алгоритм лечения больных с застарелыми повреждениями мягких тканей.

Диспансеризация больных с ЗПМТ включала ряд задач:

I. Активное направление больных с ЗПМТ из ЛПУ г. Тюмени и Тюменской области на специализированный консультативный прием по хирургии кисти при ранних субъективных и объективных признаках формирования ЗПМТ или его последствий и осложнений.

II. При постановке на учет консультант заполнял диспансерную карту. Проводилось определение необходимого объема методов исследования, разрабатывались перечень медикаментозных средств, порядок восстановительного лечения больных после операции.

Комплексное лечение больных с ЗПМТ направлено на предупреждение нейротрофических нарушений и восстановление функции кисти.

Особенности хирургической тактики в лечении пациентов с ЗПМТ. В группе пациентов в сроки до 3-х месяцев после травмы, имевших дефекты диагностики, тактики и техники операции (п=46) осуществляли ревизию, выявляли нарушенные структуры и производили восстановление их целостности. Для восстановления сухожилий по возможности использовали рубцовые регенераты. В том случае, если возникал диастаз между концами нерва после иссечения невромы, кисти придавалось положение сгибания, что позволяло избежать его натяжения. При застарелых повреждениях для устранения выраженных и ригидных сгибательных контрактур в суставах кисти применяли дистракционный метод Илизарова. Постепенно дозировано, безболезненно в течение трех недель удавалось ликвидировать деформацию суставов, создавать запас кожи и устранить сгибательную контрактуру. Аппаратная коррекция проводилась у 8 пациентам. Средний срок лечения в аппарате составил 14.3±1.3 дней. У 15 пациентов, выведение кисти их порочного положения осуществлялось с использованием этапных глубоких тыльных гипсовых лонгет от локтевого сустава до кончиков пальцев в положении их умеренного сгибания.

Особенности послеоперационного ведения больных с КРБС и его профилактика.

Наличие осложнений (КРБС II и туннельные синдромы) в случаях ЗПМТ не являлись противопоказаниями к восстановлению целостности анатомических образований. КРБС II формировался на фоне грубо выполненного или невыполненного вовсе шва нерва, также как и туннельный синдром. В связи с этим лечение больных с КРБС, как исхода оперативного или консервативного методов (или их профилактика после проведения операций по поводу ЗПМТ), было условно разделено на два периода: ранний период (в течение 2-3 недель); поздний период (от 3 недель до 1,5 месяцев).

Задачами раннего периода были: профилактика инфекции, устранение болевого синдрома и отека, нормализация трофических нарушений.

Больным назначалось противоотечная терапия, с применением локальной гипотермии с помощью холодовой грелки, возвышенное положение конечности, дегидратационная терапия, с использованием диуретиков в течение 2-3 дней, постоянное магнитное поле. Противовоспалительная терапия, включала курс таблетированных антибиотиков. С первых суток в курс лечения входила ацетилсалициловая кислота по 0,125 один раз в сутки. Противоболевая терапия проводилась в течение 2-3 суток. Для нормализации периферического кровотока с 4 - 5 суток назначался трентал - 1 таблетка 2 раза в сутки. Начиная с 3 - 5 дня проводилась лечебная

15

гимнастика с постепенным усложнением за счет времени, частоты занятий, нарастания физической нагрузки. Курс ЛФК проводился в комплексе с массажем и электропроцедурами.

В позднем послеоперационном периоде использовалась механо- и трудотерапия с постепенным нарастанием нагрузки и силы захвата. Для рассасывания послеоперационного рубца рекомендовались курс магнитотерапии № 10, ультразвук с гидрокортизоном № 10. Для нормализации периферического кровообращения - электрофорез новокаином № 10. Для восстановления реологических свойств крови - компрессы с гепариновой мазью № 10. Учитывая, что у 98 % пациентов с КРБС были найдены признаки остеопороза, с целью его терапии рекомендовали прием препарата кальций-ОЗ фирмы «Никомед» по 2 таблетки в день (течении 1 года). У женщин в постменопаузальном периоде проводилась заместительная гормональная терапия климонормом (1 драже в день) и отечественным препаратом ксидифон в дозе 5-7 мг/кг в течение 2-3 мес, через 1-2 мес курсы лечения повторяли.

Особенности хирургического и консервативного лечения пациентов с ЗПМТ, осложненных туннельными синдромами.

В случаях тяжелых нарушений со стороны периферических нервов, выявляемых при ЭМГ, которые сопровождали дефекты диагностики, тактики и техники, проявлялись туннельными синдромами, проводили их декомпрессию, которая являлась или самостоятельной операцией или частью реконструктивной операции на кисти по показаниям.

При наличии умеренной симптоматики со стороны периферических нервов, подтвержденных ЭМГ, при отсутствии показаний для хирургической коррекции, лечение больных после оперативного вмешательства по поводу туннельного синдрома проводился также с учетом раннего и позднего периодов, аналогично пациентам с ЗПМТ, осложненных КРБС.

Транскутанная электростимуляция применена в комплексном лечении 23 пациентов с ЗПМТ с нейротрофическими осложнениями, а также в случаях позднего поступления и необходимости применения аппарата Илизарова. Для устранения спастичности мышц использована электростимуляция предплечья и кисти по Герасимову A.A. низкочастотная электростимуляция с коротким периодом воздействия, ускоряет регенерацию периферического нерва, стимулирует процессы репаративной регенерации в тканях и улучшает функциональное восстановление, в частности, и за счет вовлечения тела нейрона. Методика ВТЭС включала 2 этапа воздействия электрического тока с использованием аппарата ЭСП-01 «Вектор». Методика предполагала в течении 1 этапа (8-10 сеансов) установку активного игольчатого электрода в остистый отросток и пассивного электрода малой площади проксимальнее уровня повреждения нерва и в области наиболее поверхностного его расположения. При повреждении п. medianus -активный электрод устанавливался в остистый отросток С7, Thl позвонков, при повреждении п. ulnaris-в С6.С7 позвонки. Положение электродов менялось поочередно при каждом сеансе. Продолжительность сеанса 20-30 минут. В течение 2 этапа (8-10 сеансов) активный электрод

устанавливался в проекции поврежденного нерва на уровне верхней трети предплечья. Продолжительность процедуры 20-30 минут. Использовалось модулированные токи с силой 5-7 мА и частотой 50 Гц.

Результаты лечения пациентов.

У 80 пациентов группы сравнения, оперированных по поводу повреждений сухожилий и нервов на уровне карпального канала, в начале восстановительного лечения, через б и свыше 12 месяцев после операции был проведен анализ силы захвата и амплитуды активных движений в суставах пальцев с учетом подгруппы: повреждений срединного нерва и сухожилий сгибателей; травм локтевого сосудисто-нервного пучка и сухожилий сгибателей; повреждений обоих нервов и сухожилий сгибателей.

При оценке динамики показателей качества жизни пациентов основной группы и группы сравнения обнаружено статистически достоверное их различие, в сравнении с дооперационным периодом, в срок 6 месяцев (Р <0,05). При этом прирост функциональных и социально-бытовых возможностей в подгруппах группы сравнения составил 23,3%; 40,0% и 36,0% (соответственно при сочетанном повреждении срединного, локтевого и обоих нервов). В основной группе эти показатели достигли 37.7%; 51, 4%; 50,3%. Несмотря на лучшие показатели восстановления функций в основной группе, статистически значимых различий между группами не обнаружено (Р >0,05).

Статистически значимого различия в интегральных показателях, характеризующих исход лечения в срок 12 месяцев также не найдено (Р >0,05). При этом прирост функциональных и социально-бытовых возможностей в подгруппах группы сравнения в отдаленный период, по сравнению с дооперационным, составил 38,8%; 51,1% и 50,7%, что несколько ниже, чем в основной группе (48,0%;58,5%;58,4% соответственно).

Расчет разницы объема активных движений пальцев кисти в сравниваемых группах (7692% от нормальных значений в группе сравнения и 86-96% в основной группе) показал рост данного показателя в интервале 4-10%. В основной группе отмечено увеличение силы захвата на 5-14%. Данный показатель рассчитывался исходя из интервала объема движений кисти в группе сравнения (72-90% от значения нормы) и основной (86-95% от значения нормы) группах. При оценке функции травмированной конечности по шкале DASH выявлено, что в основной группе (интервал интегрального показателя лечения в пределах 42.1-29.7 баллов), отмечено улучшение функции, в сравнении с группой сравнения (с интервалом в пределах 53-42 баллов), на 10.9-12.3 баллов.

Для объективной оценки результатов лечения нами предложена балльная шкала, в основу которой положены показатели РВГ, ЭМГ и шкалы боли. Каждый показатель оценивался по четырехбалльной системе.

I группа - показатели характеризовали периферический кровоток.

II группа - степень проводимости по нервам верхней конечности с учётом М-ответа.

III группа - степень выраженности боли по шкале VAS.

IV группа характер выполняемого труда.

I группа показателей оценки кровотока кисти:

Оценка состояния периферического кровотока кисти проводилась по данным реовазографии (по коэффициенту асимметрии реоиндекса и углу наклона реографической кривой): 3 балла - КА=0 - 0,25, а>75°;

2 балла - КА=0 ,25 - 0,35, а =73° - 75°;

1 балл - КА=0,3 5 - 0,5, а=7Г-73°;

0 баллов - КА> 0,5, а <71°.

II группа показателей оценивалась по данным ЭМГ с помощью показателя амплитуды М-ответа:

3 балла - амплитуда М-ответа в пределах нормы (I степень тяжести);

2 балла - 6,59+0,28 (II степень тяжести);

1 балл - 4,95+0,31 - 3,08+-0,15 (III степень тяжести);

0 баллов - 0,89+0,14 (IV степень тяжести).

III группа показателей оценивалась по шкале самооценки боли VAS

3 балла - (отсутствие боли);

2 балла - (легкая степень);

1 балл - (средняя степень);

0 баллов - (тяжелая степень). IVrpynna показателей характеризовала объем и возможность выполнения работы до и после операции:

3 балла - трудоспособность полная, работает на своей прежней работе; 2 балла - трудоспособность кисти ограничена, но остается на своей прежней работе, испытывая ограничение функции кисти;

1 балл - профессиональная трудоспособность утрачена, но может выполнять другую, менее сложную работу, инвалидности не имеет;

0 баллов - трудоспособность утрачена, больной на инвалидности. Наиболее высокая оценка каждого показателя - 3 балла, наиболее низкая оценка - 0 баллов. Общая сумма показателей составляет цифровой индекс: 12 - 10, свидетельствующий об отличном исходе проведенного лечения. При индексе 9 - 7 - хороший исход, при 6 - 4 -удовлетворительный, при 3-0- неудовлетворительный результат.

До операции больным определяли цифровой индекс. После операции индекс определялся повторно. Увеличение индекса в сравнении с предоперационным свидетельствовало о положительном эффекте лечения, уменьшение - об отрицательном значении. Оценка ближайших

результатов с помощью показателей реовазографии установила, что к 3 месяцам у 82% пациентов основной группы показатели были оценены на 2 - 3 балла, в группе сравнения показатели остались на том же уровне, что и до лечения. К 6 месяцу у всех пациентов основной группы показатели достигли стадии компенсации (2-3 балла), в то время как в группе сравнения этой стадии достигли 1/3 человек.

Оценка показателей проводимости по периферическим нервам, по данным ЭМГ, в ближайшем периоде комплексного лечения показала, что к 3 месяцам у 21 (п=30) пациента основной группы (73%) показатели были оценены на 3 балла, в группе сравнения динамика была значительно менее выражена: 17 из 30 (60%). К 6 месяцам22 пациента основной группы (78%) достигли стадии компенсации, в то время как в группе сравнения этой стадии достигли 19 из 30 (63%). Следует отметить, что у пациентов с III и IV степенями нарушения проводимости положительная динамика, была незначительной в основной группе и отсутствовала в группе сравнения.

При оценке 30 больных основной группы с помощью шкалы самооценки боли VAS через 30 дней после лечения установлено, что у 9 больных боль отсутствовала, у остальных - была минимальной. В группе сравнения улучшение наступило вдвое медленнее.

При благоприятном течении заболевания восстановления функции кисти достигали к 1,5 месяцам, больные или выписывались на работу или трудоустраивались. В группе сравнения больные трудоустраивались не ранее чем через 3-4 месяца.

У 77% больных основной группы и лишь у 6% пациентов группы сравнения результаты лечения оценены индексом 12-7, что свидетельствовало об отличном и хорошем исходах лечения с восстановлением функции кисти через 3 месяца после операции.

Исход лечения на 6-4 баллов отмечен у 16 пациентов группы сравнения и у 3 - основной группы. Сохранение индекса 3-0 баллов было у 3-х больных группы сравнения.

Применение предложенного подхода позволило достичь 66% отличных и 30% хороших результатов, 4% удовлетворительных. У больных группы сравнения было 14% отличных, 62% -хороших, 12%- удовлетворительных, 12% - неудовлетворительных результатов. Ошибки и осложнения.

Анализ 80 протоколов реконструктивных операций группы сравнения показал, что диастаз концов поврежденного нерва до его реконструкции был в диапазоне от 20 до 40 мм, несостоятельность шва нерва отмечена у 60% всех оперированных больных, несостоятельность шва сухожилий в 89,9% случаев.

В 17 наблюдениях отмечены ранние послеоперационные осложнения в виде краевых некрозов кожных лоскутов в группе сравнения у 6 больных (7.4%) и у 1 пациента в основной группе (4.3%). Инфекционные осложнения в виде поверхностного нагноения послеоперационной раны в основной группе не отмечались, в группе сравнения данные осложнения составили 4.9% (4

больных), нагноение гематомы отмечалось у 2 пациентов группы сравнения (2.6%). У 5 (6.1%) пациентов этой группы и у 1 (4.3%) больного основной группы возникли лигатурные свищи. В раннем и позднем послеоперационном периодах у 23 пациентов группы сравнения диагностирован комплексный регионарный болевой синдром 2 типа и туннельный синдром. В основной группе КРБС и ТС отмечены в 5 случаях. Данные осложнения, за исключением комплексного регионарного болевого синдрома, потребовали незначительного удлинения стационарного лечения больных, были успешно купированы консервативными мероприятиями и не повлияли на исход лечения, (табл).

Таблица

Распределение пациентов исследуемых групп в зависимости от вида осложнений

Осложнения Основная группа, (п=80) Группа сравнения, (п=80)

1 .Воспалительный процесс в области операционной раны 2 (0%) 4 (5,0%)

2. Нагноение гематомы 0 (0 %) 2 (2.5%)

3. Краевой некроз кожи 1 (1,4%) 6 (7,4%)

4. Лигатурный свищ 1 (1,4%) 5 (6,2%)

5.Комплексный регионарный болевой синдром 5 (6,2%) 23 (28 %)

6. Контрактура суставов кисти 0(0%) 5 (6.2%)

Итого 9(11,2%) 41 (51%)

Выводы

1. Определены клинические и лабораторные критерии диагностики развития нейротрофических осложнений и последствий позднего периода травматической болезни у пациентов с повреждением мягкотканных структур нижней трети предплечья. К ним отнесены: сроки после травмы (более 3 месяцев), гематологические показатели (дегенеративный сдвиг по Шеллингу), уровень креатинина (148±6,5Мкмоль/л), легкая и средняя степень боли (шкала Vas), II - III степень тяжести (показатели ЭМГ) проводимости по нервам, показатели субкомпенсации периферического кровотока (РВГ).

2. Схема профилактики и лечения нейротрофических осложнений закрытых повреждений мягких тканей определяется индивидуально, включая хирургическую коррекцию, медикаментозное лечение и внутритканевую электростимуляцию по показаниям.

3. Применение индивидуального подхода к лечению пациентов с застарелыми повреждениями мягких тканей позволило снизить уровень осложнений с 51% до 11,2%, достичь отличных 66%, хороших 30%, удовлетворительных 4% результатов, избежав неудовлетворительных по сравнению с 14%, 62%, 12%, 12% соответственно в случаях традиционных методов лечения.

Практические рекомендации

Для улучшения результатов лечения больных с ЗПМТ необходимо:

1. Оказывать помощь пациентам только в специализированных стационарах хирургии кисти после выполнения необходимого перечня обследований, включая клинические, объективные методы диагностики и анкетирование.

2. Установить давность повреждения, характер нарушения функции кисти, объективизировав диагноз УЗИ и МРТ мягких тканей, РВГ для уточнения степени выраженности нарушений кисти, что необходимо для планирования оперативного вмешательства.

3. Во избежание тактических ошибок и определения прогноза восстановления функции кисти наряду, с клиническими и стандартными биомеханическими исследованиями, необходимо элетрофизиологическое исследование -электронейромиография мышц и периферических нервов кисти и предплечья.

4. При наличии выраженного ортопедического симптомокомплекса необходимо проведение рентгенографии кисти и лучезапястного сустава, для определения степени дистрофических изменений в данных сочленениях, а также остеопоротических изменений в костях. В случае объективно значимых изменений в области суставов, сопровождающихся контрактурой, целесообразно применение метода аппаратной коррекции порочного положения кисти и пальцев. Дозированное растяжение позволяет не прибегать к свободной пластике дефекта сухожилия и нерва.

5. Во время проведения операции следует избегать наложения кровоостанавливающего жгута, с целью облегчения этапа мобилизации сухожилий во время операции, для оценки степени натяжения сухожилий и оценки восстановления функции пальцев кисти на всех этапах операции (оценка степени активных движений в пальце, после выполнения шва сухожилия).

6 Назначение ВТЭС по методу А.А.Герасимова необходимо рекомендовать в ранние срок после операции (7-10 сутки) с целью профилактики или купирования нейротрофических осложнений при их прогнозировании. Данный метод совместим со всеми известными методами физиотерапевтической реабилитации и медикаментозного лечения. Противопоказанием для проведения данного лечения может являться локальный воспалительный процесс в области установки электродов.

7. Применение ранней системы реабилитации, включая медикаментозную терапию, позволяет снизить риск послеоперационных осложнений.

8. Своевременное, адекватное, технически грамотное, малотравматичное лечение у пациентов с ЗПМТ, включая ВТЭС по показаниям, базирующееся на комплексном обследовании больного, позволяет снизить риск и уменьшить тяжесть позднего периода травматической болезни при травме кисти и нижней трети предплечья.

9. Применение адекватных технических приемов выполнения операций, технологии этапной

аппаратной коррекции порочного положения кисти и методики ВТЭС в лечении больных с застарелыми повреждениями сухожилий и нервов в области карпального канала позволяет уменьшить вероятность осложнений в виде воспалительных процессов, ишемических некрозов, контрактур суставов и нейропатического синдрома.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Джамбулатов Д.Ш., Нальгиев А.Х. Лечение больных с несвежими и застарелыми повреждениями сухожилий и нервов области кистевого сустава// Сб.: Современные проблемы хирургии кисти» Материалы первой регионарной конференции хирургов кисти Урала.-Екатеринбург, 2008. -с.80-82.

2. Джамбулатов Д.Ш., Нальгиев А.Х. Лечение больных с несвежими и застарелыми повреждениями сухожилий и нервов области лучезапястного сустава//Третий Западно -Сибирский симпозиум «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». - Тюмень-Тобольск, 2009. - с. 60

3. Джамбулатов Д.Ш., Нальгиев А.Х. Лечение больных с несвежими и застарелыми повреждениями сухожилий и нервов области лучезапястного сустава//Материалы третьего Западно-Сибирского симпозиума посвященного 5-летию образования центра травматологии и ортопедии при ОКБ №2. - Тюмень, 2009. - с. 60-61.

4. Джамбулатов Д.Ш., Нальгиев А.Х. Лечение больных с несвежими и застарелыми повреждениями сухожилий и нервов в области лучезапястного сустава и кисти// Материалы межрегиональной научно-практической конференции по темам: «Множественная и сочетанная травма. Организационные, тактические и технологические аспекты». «ВТМП при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата». -Тюмень, 2010. - С. 9-11.

5. Джамбулатов Д.Ш.Результаты лечения несвежих и застарелых повреждений сухожилий и нервов в области лучезапястного сустава и кисти//Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов вузов, аспирантов и молодых ученых: «Физическая культура и спорт в системе физического воспитания образовательных учреждений». -Нижневартовск, 2010.- с. 59-61.

6. Джамбулатов Д.Ш., Нальгиев А.Х. Лечение больных с несвежими и застарельми повреждениями сухожилий и нервов области кистевого сустава// Материалы научно-практической конференции с международным участием «ИЛИЗАРОВСКИЕ ЧТЕНИЯ», посвященной 90 - летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО». - Курган, 2011. - с. 241-242.

7. Джамбулатов Д.Ш., Нальгиев А.Х. Хирургическое лечение застарелых повреждений нижней трети предплечья// Материалы 3-го съезда травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа. - Екатеринбург, 2012 - С.

8. Джамбулатов Д.Ш., Нальгиев А.Х. Хирургическое лечение больных с несвежими и застарелыми повреждениями сухожилий и нервов кисти//Материалы IV Всероссийского съезда кистевых хирургов с международным участием. - Томск, 2012. - с.72-73.

9. Джамбулатов Д.Ш., Нальгиев А.Х., Сергеев К.С.Хирургическое лечение больных с несвежими и застарелыми повреждениями сухожилий и нервов кисти//Медицинская наука и образование Урала - 2012. - №1. - С.141-142.

10. Джамбулатов Д.Ш.,Нальгиев А.Х., Сергеев К.С.Лечение больных с несвежими и застарелыми сочетанными повреждениями сухожилий и нервов в области карпального канала//Медицинская наука и образование Урала - 2013. - №3. - С.101-104.

11. Джамбулатов Д.Ш.,Нальгиев А.Х., Сергеев К.С. Результаты лечения больных с несвежими и застарелыми сочетанными повреждениями сухожилий и нервов в области карпального канала// «Фундаментальные исследования» - 2013. - №9 (часть 4). - с.637-640.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

1. ВТЭС - внутритканевая электростимуляция.

2. ГБОУ ВПО ТюмГМА - государственное бюджетное образовательное учреждение «Тюменская государственная медицинская академия».

3. ДЗ ТО - департамент здравоохранения Тюменской области.

4. ККС-контрактура кистевого сустава.

5. КЖ - качество жизни.

6. КК - карпальный канал.

7. КС - кистевой сустав.

8. ЛФК - лечебная физкультура.

9. МРТ-магнитно-резонансная томография.

10. ОКБ - областная клиническая больница.

11. РВО - реконструктивно-восстановительная операция.

12. РВЛ - реабилитационно-восстановительное лечение.

13. УЗИ-ультразвуковое исследование.

14. РВГ - реовазография

15. ТБ - травматическая болезнь

16. КА - коэффициент асимметрии

17. КРБС - комплексный региональный болевой синдром

18. ТС — туннельный синдром

19. СКК-синдром карпального канала

20. СГК - синдром гиюнова канала

21. РИ - реографический индекс

22. СКО - среднеквадратичное отклонение

23. УЗИ — ультразвуковое исследование

24. ЭМТ - электромиография

25. Р - достоверность отличий

26. а - угол наклона реографической кривой

Подписано в печать 20.08.2014г. Тираж 100 экз. Заказ № 502. Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев» г. Тюмень, ул. Одесская, 52А.