Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Комплексное лечение и реабилитация больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом с использованием питьевых минеральных вод

ДАВЫДОВ АНДРЕЙ ВИКТОРОВИЧ

На правах рукописи

1 з ДВГ 2009

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ И НЕФРОЛИТИАЗОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПИТЬЕВЫХ МИНЕРАЛЬНЫХ ВОД

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.40 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск - 2009

003475194

Работа выполнена в Государственном образовательном учрежде! высшего профессионального образования « Алтайский государственный ме.) цинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социа. ному развитию»

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Левицкий Евгений Федорович; Неймарк Александр Израевич

Зарипова Татьяна Николаевна; Гриднева Татьяна Дмитриевна; Исаенко Валентин Ильич

Ведущая организация: ФГУ «Российский научный центр восстанет тельной медицины и курортологии Росздрава».

Защита состоится "_"_2009 г. в_часов на

седании диссертационного совета Д 208.100.01 при ФГУ « Томский науч исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального дико-биологического агентства» по адресу: 634009, г. Томск, ул. Р. Люкс бург, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиот Томского научно-исследовательского института курортологии и физиотера] Федерального медико-биологического агентства.

Автореферат разослан"_"_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук ' ^ > Г.Г. Решег

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Хронический пиелонефрит и нефролитиаз являются самыми частыми среди заболеваний урологической патологии [Даутов Ф.Ф. и соавт. 2002; Назаров Т.И и соавт., 2007; Орлова C.B. и соавт., 2007; Аляев Ю.Г. и соавт., 2007; Лопаткин Н.А., 2009; Kwak С. et al, 2003]. Широкое распространение, высокий процент инвалидизации, частые рецидивы заболевания определяют необходимость проведения научных изысканий в области профилактики, лечения и реабилитации, больных с данной патологией [Долгов В.В. и соавт., 2002; Полиенко А.К. и соавт., 2006; Севостьянов В.А., 2006; Дзерапов Н.К., 2006].

Лечение больных хроническим пиелонефритом нередко затруднено из-за развивающегося иммунодефицита, проявляющегося измененной реактивностью организма, пониженной сопротивляемостью к инфекциям, а также наличием у больных сенсибилизации к суперинфекциям [Мухин В.Б., 2004; Михайлов И.В., 2006; Nort J., 2000, Ramakrismuar К., 2005].

В настоящее время нет радикального способа лечения больных нефроли-тиазом. Как правило, лекарственные препараты воздействуют только на одно-два конкретных звена патогенеза, хирургические методы являются «методами отчаяния» и применяются на стадии осложнений хронического пиелонефрита и нефролитиаза и не гарантируют от рецидива заболевания [Верткин А.Л., 2006; Глыбочко П.В. и соавт., 2006; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2006, Смирнов Ю.В., 2007; Дзеранов Н.К. и соавт., 2008, Матвеев Е.В., 2008; Ghalayini I.F. et al., 2008].

Изучение альтернативных немедикаментозных методов в профилактике, лечении и реабилитации урологических больных является актуальной задачей профилактического направления восстановительной медицины [Разумов А.Н. и соавт., 2007].

Природные лечебные факторы влияют на основные звенья патогенеза целого ряда заболеваний. Они проявляют в определенной степени специфическое действие, способное оказывать влияние на ряд факторов, способствующих возникновению у больных как нефролитиаза, так и хронического пиелонефрита [Оранский И.Е., 2007]. Благодаря экспериментальным и клиническим исследованиям уточнены многие интимные механизмы действия различных факторов, определяемые совокупностью местных и общих реакций.

Наиболее важным является вопрос изучения механизмов физиологического и лечебного действия бальлеофакторов [Зубкова С.М., 2005; Богданов Н.Н. и соавт., 2007; Siener R. et al., 2004; Djaladat H. et al., 2008]. Способность бальнеотерапии вызывать изменения во многих системах организма, а также влиять на механизмы развития этих урологических состояний является важным моментом как профилактики, так и лечения больных данной патологии.

Известно влияние бальнеотерапии на клинико-лабораторные показатели больных нефролитиазом и хроническим пиелонефритом, отмечено ее воздействие на усиление диуретического эффекта, противовоспалительного действия,

улучшение почечного плазматока и фильтрации мочи в почечных клубочках [Карпухин И.В., 2007; Симашкевич A.B., 2007].

Но в настоящее время остается мало изученным влияние бальнеотерапии на состояние иммунного статуса, бактериурию, микроциркуляцию почек у больных хроническим пиелонефритом, а у пациентов с нефролитиазом - на экскрецию электролитов, ферментов и функциональную способность почек.

В связи с большими трудностями в современных условиях оказания лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий на курортах Северного Кавказа и Украины актуальным становится вопрос об использовании природных факторов Алтайского края в лечебной и реабилитационной терапии больных нефролитиазом и хроническим пиелонефритом [Неймарк А.И. и со-авт., 2008].

Важность этой проблемы трудно переоценить в лечении данной категории больных, ибо адекватная реабилитационная терапия позволяет облегчить течение заболевания и снизить количество рецидивов. Изучению этих и других вопросов посвящено настоящее диссертационное исследование.

Работа является самостоятельным фрагментом программных исследований НИР кафедры урологии Алтайского государственного медицинского университета «Разработка новых и усовершенствование существующих методов диагностики и лечения урологических и нефрологических заболеваний у детей и взрослых».

Цель исследования: разработать индивидуализированные подходы к назначению лечения питьевыми минеральными водами и изучить механизмы их лечебного действия на патогенетические звенья хронического пиелонефрита и нефролитиаза.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние и механизмы лечебного действия минеральных вод «Бело-курихинская Восточная 2» и «Серебряный ключ» у больных хроническим пиелонефритом по степени бактериурии, коррекции нарушений иммунного гомео-стаза и процессов микроциркуляции в почках.

2. Изучить влияние минеральных вод Алтайского края («Белокурихинская Восточная 2» и «Серебряный ключ») па функциональное состояние почек, экскрецию электролитов, мочевой кислоты, оксалатов в суточной моче и уровень эн-зимурии в комплексном лечении пациентов с нефролитиазом.

3. Разработать показания для дифференцированного подхода к назначению лечебно-восстановительных мер с использованием минеральных вод «Белокурихинская Восточная 2» и «Серебряный ключ» пациентам с хроническим пиелонефритом и нефролитиазом с учетом выявленных патогенетических нарушений.

4. Оценить эффективность патогенетически ориентированной восстановительной терапии на основе бальиеолечепия минеральной водой «Белокурихинская Восточная 2» у больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом на курорте Белокуриха.

5. Оценить результаты дифференцированного подхода при проведении реабилитационной терапии больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом на курорте Бехтемирский.

6. Изучить отдаленные результаты адресной реабилитации больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом.

Научная новизна исследования

Впервые получены новые данные о лечебном действии минеральных вод «Белокурихинская Восточная 2» и «Серебряный ключ» с учетом их влияния на микробный состав мочи, иммунный статус и микроциркуляцию почек у больных хроническим пиелонефритом.

Выявлено, что реализация терапевтического воздействия минеральной воды «Белокурихинская Восточная 2» у больных хроническим пиелонефритом осуществляется посредством саногенного эффекта по отношению к стафилококку, клебсиелле и микробным ассоциациям, положительного действия на клеточное звено иммунитета, спонтанный фагоцитоз, корректирующего влияния на базальный кровоток в почках.

Установлено, что лечебная эффективность минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексной терапии больных с хроническим пиелонефритом основывается на элиминации стафилококка, клебсиеллы, синегнойной палочки, кишечной палочки, протея и микробных ассоциаций, модулирующего действия на клеточное, гуморальное звенья иммунной системы и фагоцитоз, позитивного влияния на базальный кровоток с активацией метаболических процессов и микроциркуляции в почках.

Впервые проведен сравнительный анализ влияния минеральных вод «Белокурихинская Восточная 2» и «Серебряный ключ» на клинико-функциональное состояние почек, экскрецию электролитов, мочевой кислоты, кальция, оксалатов в суточной моче и степень энзимурии у больных нефролитиазом.

Выявлено, что включение минеральной воды «Белокурихинская Восточная 2» в комплекс терапевтических мер повышает эффективность лечения больных нефролитиазом за счет снижения экскреции мочевой кислоты в суточной моче, активности энзимов НАГ, ЛАП, ЛДГ в моче и увеличения СКФ почек.

Установлено, что положительное влияние минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексном лечении больных нефролитиазом реализуется за счет снижения экскреции кальция и оксалатов в суточной моче, уменьшения уровня энзимурии (НАГ, ЛАП, ЛДГ, ГГТ, ЩФ) и повышения функциональной способности почек за счет снижения времени накопления, периода полувыведения индикатора и увеличения скорости клубочковой фильтрации почек.

Разработаны дифференцированные подходы и алгоритм назначения бальнеотерапии больным хроническим пиелонефритом и нефролитиазом с учетом имеющихся патогенетических нарушений.

Практическая значимость

Применение минеральных вод «Белокурихинская Восточная 2» и «Серебряный ключ» в комплексной терапии больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом позволяет улучшить результаты их лечения.

Для диагностики гемодинамических изменений в почках на уровне мик-роциркуляторного русла и оценки течения хронического пиелонефрита разработан и запатентован способ косвенной оценки микроциркуляции в точках проекции почек на коже с помощью метода лазерной допгшеровской флоуметрии (патент на изобретение № 2338465от 20.11.2008).

Установленные особенности избирательного действия минеральных вод «Белокурихинская Восточная 2» и «Серебряный ключ» на микробиологические, иммунологические, микроциркуляторные, экскреторные и функциональные характеристики у больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом являются основанием для назначения дифференцированной терапии у данной категории больных.

Разработаны и внедрены в практику критерии дифференцированных адресных восстановительных мероприятий и определены показания комплексного применения бальнеотерапии больным хроническим пиелонефритом и нефролитиазом на курортах Белокуриха и Бехтемирский.

Дифференцированный подход к реабилитационно-восстановительной терапии больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом позволил продлить сроки ремиссии заболевания и безрецидивный период его течения.

Внедрение в практику

Разработанные по материалам диссертации два методических документа внедрены в лечебный процесс санаториев «Сибирь», «Белокуриха», «Катунь» (ЗАО «Курорт Белокуриха»), «Серебряный ключ» (курорт Бехтемирский). Результаты исследования имеют практическое применение в урологическом отделении МУЗ «Городская больница №11» (Барнаул), урологического отделения ОКБ ст. Барнаул (Барнаул).

Полученные данные и методические рекомендации включены в лекционный материал для курсантов ФУВ кафедр урологии и нефрологии, восстановительной медицины, студентов-медиков Алтайского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с хроническим пиелонефритом имеются нарушения микроциркуляции в почках в виде снижения интенсивности перфузии кровью ткани, увеличения функционирования механизмов активного контроля микроциркуляции, снижения внутрисосудистого сопротивления по двум колебательным ритмам, амплитуды пульсовых и медленных колебаний на фоне подавления вазомоторной активности, что является характерным для застойной формы нарушения микроциркуляции в почках.

2. На фоне приема минеральной воды «Белокурихинская Восточная 2» у больных хроническим пиелонефритом саногенное действие в большей степени проявляется по отношению к стафилококку, клебсиелле и микробным ассоциациям, иммуномодулирующее воздействие на уровень СДЗ+, СД4+ позитивных лимфоцитов, спонтанный НСТ-тест, и ЦИК, положительное влияние на ба-зальный кровоток в виде повышения перфузии ткани, индекса эффективности микроциркуляции, миогенного тонуса и снижения нейрогенного тонуса, увеличение показателей частоты и амплитуды медленных колебаний, частоты пульсовых колебаний, понижения показателей частоты и амплитуды быстрых колебаний.

3. При назначении минеральной воды «Серебряный ключ» антимикробное действие направлено на стафилококк, клебсиеллу, синегнойную палочку, кишечную палочку, протей и микробные ассоциации. Иммуностимулирующее влияние в отношении (СДЗ+), (СД19+), (СД4'), (СД8+) позитивных лимфоцитов, спонтанного и активированного НСТ-теста, ^С, 1аД, и ЦИК, а также активацию микроциркуляции за счет ослабления нейрогенных регуляторных влияний на микрососуды и улучшения метаболических процессов в тканях, восстановление показателя перфузии ткани и усиление активных вазомоторных механизмов регуляции микроциркуляции.

4. Внутренний прием минеральной воды «Белокурихинская Восточная 2» у больных нефролитиазом способствует увеличению экскреции электролитов в моче, уменьшению экскреции мочевой кислоты в суточной моче и активности энзимов НАГ, ЛАП, ЛДГ в моче, снижению периода полувыведения индикатора и увеличению скорости ютубочковой фильтрации почек.

5. Прием минеральной воды «Серебряный ключ» приводит к снижению экскреции кальция, оксалатов в суточной моче, активности ферментов НАГ, ЛАП, ЛДГ, ГГТ и ЩФ в моче и нормализует функциональную способность почек у пациентов с нефролитиазом.

6. Дифференцированный подход к назначению минеральных вод «Белокурихинская Восточная 2», «Серебряный ключ» и последующая адресная реабилитация больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом на курортах Белокуриха и Бехтемирский обусловлены различной способностью минеральных вод влиять на патогенетические нарушения у данной категории больных.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Кемерово, 2002), научно-практической конференции урологов Западной Сибири (Бийск, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Новокузнецк, 2005), конференции «Проблемы клинической хирургии» (Барнаул, 2005), научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (Томск, 2006), научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Белокуриха, 2007), научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Белокуриха, 2007),

научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Белокуриха, 2007), на заседаниях Алтайского краевого общества урологов (Барнаул, 2005; 2006; 2007; 2008; 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 33 работы, из них 7 статей в рецензируемых ВАК изданиях, издана монография «Реабилитация урологических больных на курортах Алтайского края», подготовлено 2 методических документа, получен патент на изобретение.

Структура диссертации

Основной текст диссертации изложен на 299 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Текст работы иллюстрирован 109 таблицами и 43 рисунками. Библиографический указатель включает 342 источника, в том числе 245 отечественных и 97 иностранных источников.

Личный вклад автора заключается в концептуальном формулировании идеи представленной работы, в разработке патогенетически обоснованных программ, включающих использование питьевых минеральных вод «Белокурихин-ская Восточная 2» и «Серебряный ключ». Автором осуществлялась курация и основное обследование тематических больных, формирование базы данных, анализ и статистическая обработка полученного материала.

Содержание работы Материал и методы исследования. В соответствии с поставленными целями и задачами в настоящее исследование вошли два блока изысканий -стационарный и санаторный этапы восстановительного лечения, направленные на изучение возможности и эффективности использования региональных минеральных вод в профилактике и лечении больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом.

Критерии включения:

Стационарный этап

• первичный и вторичный хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления;

• конкременты размером до 1 см с локализацией в чашечно-лоханочной системе почек, в проекции мочеточника, сопровождающиеся приступами почечной колики.

Санаторный этап

• первичный и вторичный хронический пиелонефрит в фазе латентного воспалительного процесса и в фазе ремиссии;

• мелкие конкременты размером до 1 см с локализацией в чашечно-лоханочной системе почек, в проекции мочеточника, которые, судя по размерам и анатомо-функциональному состоянию почек и мочевых путей, могут отойти самостоятельно;

• все виды мочекислых диатезов. Критерии исключения

На стационарном и санаторном этапах лечения

• все урологические заболевания в острой стадии;

• хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления (санаторный этап);

• хронические заболевания почек с явлениями интермиттирующей и терминальной стадий хронической почечной недостаточности;

• нефролитиаз при наличии конкрементов, не способных к самостоятельному отхождению, требующих оперативного лечения, литотрипсии, ли-тоэкстракции;

• коралловидные камни почек;

• гидронефроз, пионефроз;

• туберкулез мочеполовой системы;

• злокачественные и доброкачественные новообразования мочеполовой системы.

Клинические исследования проведены у 553 больных, средний возраст которых составил 44,0 ± 2,6 лет. Женщин было 292 (52,8%), мужчин - 261 (47,2%).

В зависимости от методов проводимой терапии и этапа лечения наблюдаемые больные были разделены на группы и подгруппы (рис. 1).

Из рисунка 1 видно, что 344 (62,2%) пациента с хроническим пиелонефритом и нефролитиазом находились на стационарном этапе лечения и 209 (37,8%) пациента - на санаторном этапе восстановительной терапии. При этом группу I в количестве 266 (48,1%) пациентов составили больные хроническим пиелонефритом, группу II в количестве 287 (51,9%) больных, составили пациенты с нефролитиазом.

В свою очередь, в каждой из этих групп в зависимости от методов лечения, больные на стационарном этапе были разделены на 3 подгруппы:

Рис. 1. Распределение

больных в зависимости от методов проводимой терапии и этапа лечения

1(1) подгруппа - 51 больной хроническим пиелонефритом в фазе активного воспаления, которым проводилась традиционная антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия с назначением обычной питьевой воды;

I (2) подгруппа - 58 больных хроническим пиелонефритом в фазе активного воспаления, которым, кроме стандартной консервативной терапии, в комплекс лечения была включена минеральная вода «Белокурихинская Восточная 2»;

I (3) подгруппа - 57 больных хроническим пиелонефритом в фазе активного воспаления, в комплексной терапии которых использовали минеральную воду «Серебряный ключ»;

II (1) подгруппа - 53 больных нефролитиазом, которые получали спазмолитическую терапию с назначением обычной питьевой воды;

II (2) подгруппа - 63 больных нефролитиазом, в комплекс лечения которых, кроме стандартной консервативной терапии, была включена минеральная вода «Белокурихинская Восточная 2»;

II (3) подгруппа - 62 больных нефролитиазом, которым, кроме стандартной консервативной терапии, в комплекс лечения была включена минеральная вода «Серебряный ключ».

На санаторном этапе восстановительной терапии, в каждой из групп I и И, в зависимости от курорта, пациенты были разделены по двум группам наблюдения.

I (Л) подгруппа наблюдения - 49 больных хроническим пиелонефритом в фазе латентного воспаления и ремиссии, которые проходили реабилитационное лечение с использованием комплексной бальнеотерапии (внутреннее и наружное применения МВ) в санатории «Сибирь» курорта Белокуриха;

I (Б) подгруппа наблюдения - 51 больной хроническим пиелонефритом в фазе латентного воспаления и ремиссии, которые проходили реабилитационное лечение с применением комплексной бальнеотерапии в санатории «Рассветы над Бией» курорта Бехтемирский.

II (А) подгруппа - 53 больных нефролитиазом, которые проходили реабилитационное лечение с использованием комплексной бальнеотерапии в санатории «Сибирь» курорта Белокуриха;

II (Б) подгруппа - 56 больных нефролитиазом, которые проходили реабилитационное лечение с применением комплексной бальнеотерапии в санатории «Рассветы над Бией» курорта Бехтемирский.

Все больные для подтверждения диагноза были обследованы по единому комплексу диагностики, что позволило получить репрезентативные результаты. Чтобы оценить эффективность проводимой терапии, выполняли стандарт обследования данной категории больных. Исследование осуществлялось до начала лечения и после лечения (на 14-е сутки - стационарный этап, на 21 - 22-е сутки - санаторный этап).

У больных хроническим пиелонефритом исследовались показатели иммунной системы, микроциркуляции в точках проекции почек, микробный спектр мочи. Всем рассматриваемым больным проводилось клиническое об-

следование. Оно включало в себя сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективное обследование, общепринятые клинико-лабораторные методы исследования. Это общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови с определением мочевины, креатинина, сахара крови, общего белка, бактериологическое исследование мочи на микрофлору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко.

Всем пациентам с нефролитиазом проводился комплексный анализ мочи, включающий в себя определение цвета, прозрачности мочи, её реакции (pH), относительной плотности, слизи, солей, бактерий, проводилась микроскопия осадка с определением количества эритроцитов, лейкоцитов в поле зрения. Определялся уровень энзимурии, экскреции электролитов (К, Na), фосфора, мочевой кислоты, кальция и оксалатов в суточной моче, уровень креатинина и мочевины крови.

Для определения функционального состояния почек проводилась динамическая и статическая сцинтиграфия почек.

Для постановки диагноза наряду со сбором анамнеза, выполненных лабораторных исследований у всех пациентов проводили ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек, включающее в себя проведение обзорный снимок мочевых путей и экскреторную урографию.

Исследование бактериостатических свойств MB осуществляли на кафедре микробиологии Алтайского государственного медицинского университета путем определения общего микробного числа по методу Коха [Учебно-методическое пособие для студентов медико-профилактического факультета, 2004].

Бактериологическое исследование мочи также проводилось на кафедре микробиологии Алтайского государственного медицинского университета. Чувствительность микробной флоры к набору антибактериальных препаратов определяли методом серийных разведений последних в жидкой питательной среде.

Для идентификации бактерий использовали полуавтоматическую систему АТВ - EXPRESS французской фирмы BIO MERIEUX: для индификации энте-робактерий система предусматривает мультимикротестовые стрипы ID32 Е, для иеферментирующих грамотрицательных бактерий - ID32 GN, для стафилококков - ID32 STAPH, для стрептококков - Rapid ID32 STREP.

Для исследования состояния иммунной системы использовали отечественные моноклональные антитела научно-производственного центра «Мед БиоСпектр» при Институте иммунологии (Москва). При этом относительное и абсолютное количество Т-клеток определяли с помощью моноклональных антител СДЗ+, Т-хелперов с помощью СД4+, Т-киллеров с помощью СД8+, субпопуляции с помощью СД16+. B-лимфоциты определяли с помощью моноклональных антител СД19+. Количественное определение сывороточных иммуноглобулинов классов G, А, М проводили методом радиальной иммунодиффузии в геле по G. Mancini (1965), HCT - тест (тест восстановления нитросинего тетра-

золия) - по методу Б. С. Нагоева и соавторов (1981), ЦИК в сыворотке крови определяли по методу А.Ю. Гриневич и А.Н. Алферова (1981).

Состояние микроциркуляции в почках исследовали методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Измерения проводились на аппарате ЛАКК - 02 (НИИ «Лазма», Москва) с помощью программного обеспечения LDF 1.18.

Зонд устанавливался в двух биологических активных точка прекции почек на коже. Первая точка располагалась в позвоночной области (region verte-bralis). Справа в точке V 23 (шэнь-шу) на уровне промежутка между остистыми отростками L II и L III на 1,5 см кнаружи от задней срединной линии (первая боковая линия спины). Слева в точке V 21 (вэй-шу) на уровне промежутка между остистыми отростками Th XII и L I на 1,5 см кнаружи от задней срединной линии (первая боковая линия спины). Вторая точка VB 25 (цзин-мэнь) располагалась в боковой области, у свободного края XII ребра (четвертая боковая линия живота). Также учитывались показания третьей точки сравнения, расположенной в области гребня подвздошной кости, на середине расстояния, не имеющей отношения к точкам проекции почек и других внутренних органов, с зоной наименьшей микроциркуляции.

Исследование суточной экскреции в моче электролитов (К, Na) проводилось ионно-селективным методом на аппарате «AVL», мочевой кислоты определяли фенотролиновым методом набором реагентов «Vitial - diagnostic», фосфора - биотестом «Lachema», кальция - калориметрическим методом биотестом «Ольвекс», оксалатов - биотестом «Diasis».

Активность щелочной фосфатазы в моче определяли готовыми наборами фирмы Biocon (Германия), активность гаммаглутамилтрансферазы в моче - наборами фирмы Biocon (Германия), активность лактатдегидрогеназы в моче - наборами фирмы Biocon (Германия), активность М-ацетил-р-О-глюкозаминидазы по оригинальному методу П.Н Шараева и соавторов (2004), активность лейцина-минопептидазы - наборами реагентов фирмы SPINREACT (Испания).

Сцинтиграфия почек выполнялась на камере «Diacam» фирмы «Siemens» с использованием 113mIn - DTPA с активностью 50 МБк с эффективной эквивалентной дозой 0,1 МЗв/все тело. Определялись размеры и форма почек, перфузия радиофармпрепарата, распределение индикатора, оценивалась скорость накопления индикатора, время максимального накопления, период полувыведения.

В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от свойств изучаемых признаков и поставленной задачи исследования [Гланц С., 1998]. Значения количественных признаков представлены в виде Xim. Значения качественных признаков представлены в виде наблюдаемых частот и процентов. Для выборок объемом 100 и более единиц наблюдения рассчитывали стандартные ошибки доли (Sp). Для оценки типа распределения признаков использовали критерий Шапиро-Уилка. В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий, для сравнения средних использовали t-критерий Стьюдента. Равенство выборочных дисперсий оценивали по F-критерию. Для сравнения связанных выборок использовали парный t-критерий Стьюдента. Для множественных сравнений применяли критерий Тью-

и

ки. Кроме того, при выполнении множественных сравнений с контрольной группой применяли критерий Даннетта. Для устранения резко различающихся (выскакивающих) значений применяли критерий Шовене. При малом числе наблюдений, когда распределение отличалось от нормального, а также при неравенстве дисперсий применяли непараметрические методы статистической обработки. Для этой цели использовали U-критерий Манна-Уитни (для независимых выборок) и Т-критерий Вилкоксона (для связанных выборок). Для сравнения качественных признаков использовали критерий у2. При наличии малых частот (менее 10) для данного критерия использовали поправку Иейтса на непрерывность. При частотах меньше 5 использовали точный критерий Фишера. В случаях сравнения качественных признаков в связанных выборках использовали Q-критерий Кочрена. Корреляционный анализ количественных величин проводили с использованием линейного коэффициента корреляции Пирсона (г) с последующей проверкой его значимости (Р). Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05. Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и SPSS 12 for Windows.

На стационарном этапе лечение больных хроническим пиелонефритом было комплексным. Всем пациентам назначалась этиотропная, дезинтоксика-ционная, симптоматическая терапия. Больным нефролитиазом проводилась ли-токинетическая и спазмолитическая терапия.

Для повышения эффективности проводимой терапии больным хроническим пиелонефритом и нефролитиазом на стационарном этапе лечения назначались минеральные воды «Белокурихинская Восточная 2» и «Серебряный ключ».

Лечебно-столовая питьевая минеральная вода Березовского месторождения «Белокурихинская Восточная 2» (по химическому составу: сульфатно-хлоридная магниево-кальциево-натриевая) с малой минерализацией (3,7 г/дм3), слабощелочной реакцией водной среды (рН 7,13), Кишиневского бальнеотипа.

Основной солевой состав минеральной воды «Белокурихинская Восточная 2» представлен следующей химической формулой :

SO4 (46) НСОз (8) С1 (44)

М 3,7-рН 7,13. (1)

Na (46) Са (33)Mg(21)

Питьевая минеральная вода Бехтемирского месторождения «Серебряный ключ» предназначена для внутреннего употребления. По химическому составу она слабоминерализованная (0,53 г/дм3) гидрокарбонатная магниево-кальциевая со слабощелочной реакцией водной среды (рН 8,2). Из специфических компонентов воды ручья и скважин санатория «Рассветы над Бией» обнаружены в повышенном количестве кремниевая кислота (24,7-36,0 мг/дм3) и серебро (4,5-7,0 мкг/ дм3).

Основной солевой состав минеральной воды «Серебряный ключ» представлен химической формулой (2).

НСО3 (97) CI (3)

М 0,53 - рН 8,2 (2)

Са (64) Mg (36)

На курортном этапе реабилитационной терапии больным хроническим пиелонефритом и нефролитиазом назначалась бальнеотерапия с внутренним приемом минеральных вод и наружным применением в виде ванн. На курорте Белокуриха:

- минеральные ванны с азотно-кремниевой радоносодержащсй водой температурой 37-38 °С ежедневно или через день, продолжительностью - 8-12 мин, на курс 10-12 ванн;

- внутренний прием минеральной воды «Белокурихинская Восточная 2» по 3-5 мл/кг массы тела на прием, 3-4 раза в день, температурой 39-40 "С, больным хроническим пиелонефритом, температурой 18-25 СС больным нефролитиазом, за 30-^Ю мин до еды в течение 21 дня.

На курорте Бехтемирский:

- минеральные ванны с серебросодержащей водой температурой 37-38 °С назначались ежедневно или через день, продолжительностью - 8-12 мин, на курс 8-10 ванн;

- внутренний прием минеральной воды «Серебряный ключ» температурой 3940 °С, по 3-5 мл/кг массы тела на прием, 3-4 раза в день больным хроническим пиелонефритом, температурой 18-25 °С больным нефролитиазом, за 30-40 мин. до еды в течение 21 дней.

Результаты исследования и их обсуждение

Стационарный этап комплексного лечения больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом

У больных ХрПН наибольший клинический эффект был достигнут в 3-й подгруппе. Так, регрессия основных клинических симптомов была отмечена на 2-3 сутки, во 2-й подгруппе - на 6-8-е сутки, в 1-й подгруппе - на 8-10-е сутки. Полное купирование болевого симптома, после курса комплексной терапии, отмечено в 3-й подгруппе у 87,7% больных ХрПН, во 2-й - у 79,3%, в 1-й подгруппе - у 57,2% пациентов.

Анализ структуры микробного состава у больных хроническим пиелонефритом показал преобладание монокультуры, которая высевалась в 93,2% случаев. Микробные ассоциации были выделены в 6,8% случаев и представлены сочетанием возбудителей кишечной палочки, протея и энтеробактером. В спектре условнопатогенных бактерий преобладающими явились грамотрица-тельные бактерии (94,9%) и в меньшей степени - грамположительные (5,1%). По удельному весу в порядке убывания возбудители пиелонефрита расположились следующим образом: E.coli - 44,5%, Proteus - 19,1%, Pseudomonas aerugi-nosae - 12,8%, Enterobacter - 8,4%, Staphylococcus - 5,1%, Klebsiella - 3,3%.

Степень бактериурии находилась в пределах 10'МО3 КОЕ/мл у 83,6% больных и 106-107 КОЕ/мл у 16,4% больных. При изучении частоты вида возбудителей, в зависимости от степени бактериурии, обращает на себя внимание то обстоятельство, что грамотрнцательные бактерии преобладали преимущественно в титре от 104 до 107 КОЕ/мл, а грамположительные кокки располагались в диапазоне от 103 до 105 КОЕ/мл.

В реализации противовоспалительного действия бальнеотерапии следует отметить роль бактериостатического эффекта изучаемых MB, выявленного в отношении наиболее распространенных возбудителей мочевой инфекции in vitro, у MB «Серебряный ключ» в отношении St. aureus; Е. coli; Ps. aerginosae; Pr. vulgaris, у MB «Белокурихинская Восточная 2» в отношении St. Aureus, Klebsiella.

Установлено благоприятное влияние комплексной терапии с внутренним приемом изучаемых минеральных вод на микрофлору мочи. Однако выявлено, что MB в комплексном лечении больных ХрГШ обладали различной степенью выраженности корригирующего влияния. Так, у пациентов 2-й подгруппы на фоне приема минеральной воды «Белокурихинская Восточная 2» в большей степени саногенное действие проявилось по отношению к стафилококку, клеб-сиелле и микробным ассоциациям. В меньшей степени комплексная терапия, дополненная приемом минеральной воды «Белокурихинская Восточная 2», оказывала свое действие на такие возбудители, как кишечная палочка, синегнойная палочка и энтеробактер.

У больных 3-й подгруппы на фоне приема MB «Серебряный ключ» в большей степени саногенное действие проявилось по отношению к синегной-ной палочке, стафилококку, клебсиелле и микробным ассоциациям. В меньшей степени комплексная терапия, дополненная приемом минеральной воды «Серебряный ключ», проявила свое действие на кишечную палочку и протей (рис. 2).

Также установлено, что у больных хроническим пиелонефритом 3-й подгруппы эффективность лечения в отношении инфекционного агента составила 91,25% и была выше, чем у пациентов 1-й и 2-й подгрупп, у которых доля стерильных посевов составила 54,9 и 63,8% соответственно (рис. 3).

Снижение степени бактериурии с 105-107 КОЕ/мл до 103— 104 КОЕ/мл у больных 1-й подгруппы было отмечено всего в 68% случаев, во 2-й подгруппе к -73% случаев, а в 3-ей группе в-92,9% случаев.

аегид1поэае ассоциации

□ 1 подгруппа @2 подгруппа ПЗ подгруппа

Рис. 2. Сравнительная характеристика возбудителей хронического пиелонефрита в сравниваемых подгруппах после лечения.

Примечание: *- статистически значимые отличия от остальных двух подгрупп (Р<0,05)

1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа

ШПатогенная флора 0 Стерильно

Рис. 3. Сравнительная оценка эффективности лечения в отношении этиологического фактора и долей стерильных посевов больных хроническим пиелонефритом 1-й, 2-й и 3-й подгрупп. Примечание: *- статистически значимое отличие от 1 и 2-й подгрупп (Р<0,05)

Изменения в иммунной системе у больных ХрПН до начала лечения заключались в снижении показателей клеточного иммунитета (СДЗ+), (СД19+), нарушении функциональной активность В-лимфоцитов, в усилении фагоцитарной активности нейтрофилов, увеличении содержание ЦИК. Выявлено изменение соотношения регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов в сторону преобладания Т-киллеров (СД8+) над Т-хелперами (СД4+). В качественном плане у больных ХрПН отмечалось накопление «свидетелей» воспаления - лимфопе-ния, супрессия Т-зависимого звена иммунитета, дисбаланс гуморальной защиты по В-клеткам, иммунным глобулинам классов А, М, О. Такое состояние иммунной реактивности свидетельствует о нарушении антиинфекционной устойчивости у пациентов с ХрПН.

После проведенной традиционной терапии у больных (1-я подгруппа) уменьшилось количество Т-клеток с 1198,24±72,16 до 1132,80±62,12 кл/мм3 (Р>0,05), Т-хелперов с 28,43±1,72 до 23,81±0,83 % (Р <0,05) от исходных значений, увеличилась концентрация ^М с 1,51±0,19 до 2,00±0,19 г/л (Р<0,01), снизилась концентрация ^А. с 1,82±0,09 до 1,69±0,06 г/л (Р<0,05). В целом мобильность динамики анализов оказалась невысокой.

Одновременно с этим сохранилась лимфопения по общим Т-клеткам, Т-хелперам, Т-киллерам, В-лимфоцитам и супрессия поглотительной и переваривающей активности лейкоцитов. В общем нормализующий эффект стандартного лечения пациентов с хроническим пиелонефритом данной подгруппы оказался невысоким, поскольку основные звенья антиинфекционной резистентности - клеточное и фагоцитарное - остались подавленными.

Несмотря на умеренную стимуляцию В-лимфоцитарного звена, их относительное (увеличение с 5,67±0,29 до 8,21±0,53% (Р<0,05)) и абсолютное содержание (повышение с 121,53±10,24 до 143,37±12,31 кл/мм3 (Р<0,05)) так и не достигло контрольных величин.

В функциональном отношении наблюдалась дальнейшая стимуляция ^ М. Уровень С снизился с 15,23±0,73 до 12,89±0,78 г/л (Р<0,05) , но не достиг контрольных величин (Р>0,001). Снизилось содержание ЦИК с 36,86±1,47 до 30,06±1,41 у.ед., но этот показатель так и не достиг контрольной величины (Р>0,001). Соответственно, отмечено уменьшение спонтанного фагоцитоза с 24,32±1,41 до19,72±0,91 у.ед., однако уровень индуцированного фагоцитоза еще больше увеличился с 121,13±4,01 до140,63±4,59 у.ед.

На фоне комплексного лечения, дополненного внутренним приемом минеральной воды «Белокурихинская Восточная 2» (2-я подгруппа), у больных зарегистрировано статистически значимое увеличение содержания недифференцированных лимфоцитов, а также уровня Т-клеток с 123б,24±84,28 до 1628,71 ±64,31 кл/мм3 (Р<0,001), Т-хелперов с 29,96±2,85 до 47,33±1,42% (Р<0,001).

Несмотря на умеренную стимуляцию В-лимфоцитарного звена, их относительное и абсолютное содержание так и не достигло контрольных величин. Продукты деятельности последних - иммуноглобулины класса М, которые в первую очередь реагируют на антигенное раздражение организма, имели тенденцию к дальнейшему росту (с 1,48±0,46 до 1,93±0,13 г/л). Динамика иммун-

ного глобулина класса А оказалась несущественной. Уровень ^О снизился с 14,56±0,71 до11,65±0,81 г/л (Р<0,05) и достиг контрольных величип. Это свидетельствовало об умеренном росте бактерицидной активности и снижении уровня воспалительного процесса.

Снизилось содержание ЦИК с 37,22±2,54 до 19,34±1,38 у.ед. (Р<0,001), и этот показатель достиг контрольной величины. Отмечено уменьшение спонтанного фагоцитоза, однако уровень индуцированного фагоцитоза еще оставался повышенным (111,45±4,32 у.ед.).

На фоне комплексного лечения больных, дополненного внутренним приемом минеральной воды «Серебряный ключ» (3-я подгруппа), зарегистрировано статистически значимое увеличение содержания недифференцированных лимфоцитов, а также уровня Т-клеток, Т-хелперов, В-лимфоцитов. Абсолютное содержание Т-и В-лимфоцитов достигло показателей нормы, а относительное содержание их, несмотря на увеличение, оставалось сниженным. Наряду с этим отмечалось восстановление уровня иммуноглобулинов в, А до контрольных величин, а концентрация иммуноглобулина М хотя и статистически значимо снизилась, но незначительно превышала нормальный уровень. Уровень восстановленных субпопуляций Т-лимфоцитов снизился до нормальных показателей. Уменьшилось содержание ЦИК, и этот показатель достиг контрольной величины. Соответственно, отмечено снижение и нормализация спонтанного и индуцированного фагоцитоза по НСТ-тесту.

Иными словами, выявлен достаточно высокий мобильный эффект комплексного воздействия в лечении больных ХрПН, достигнута стимуляция практически всех слагаемых основных звеньев иммунитета.

Таким образом, общей закономерностью изменений в системе иммунного гемостаза на фоне внутреннего приема МВ в комплексном лечении являлась положительная динамика исследуемых иммунологических показателей, однако МВ обладали различной степенью выраженности корригирующего влияния. Иммуномодулирующее влияние МВ, в комплексном лечении выражалось в восстановлении клеточного ((СДЗ+), (СД19+), (СД4+), (СД8+)), гуморального звена иммунитета (^О, 1дА, ЦИК), фагоцитарной активности нейтрофи-лов (3-я подгруппа), в стимуляции Т-клеточного звена иммунитета ((СДЗ+), (СД4+)), 1ц в, ЦИК (гуморальное звено) и спонтанного фагоцитоза (2-я подгруппа).

Динамика некоторых показателей иммунитета у больных ХрПН отражена на рисунках 4-8.

1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа в Контроль и До лечения О После лечения

Рис. 4. Сравнительная оценка уровня СР19* в подгруппах больных: * - статистически значимые отличия от контрольной группы (Р<0,05)

1 подгруппа_2 подгруппа_3 подгруппа

[ЕЗ Контроль 0До лечения О После лечения 1

Рис. 5. Сравнительная оценка уровня СЭ4Н в подгруппах больных (%): * - статистически значимые отличия от контрольной группы (Р<0,05)

1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа

ЁЭ Контроль d До лечения П После лечения

Рис. 6. Сравнительная оценка уровня CDS' в подгруппах больных (%): * - статистически значимые отличия от контрольной группы (Р<0,05)

1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа

0 Контроль ^ До лечения О После лечения

Рис. 7. Сравнительная оценка уровня в в подгруппах больных (г/л): * - статистически значимые отличия от контрольной группы (Р<0,05)

1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа

[ЕЗКонтроль В До лечения □ После лечения |

Рис. 8. Сравнительная оценка уровня ЦИК в подгруппах больных (у. ед.): * - статистически значимые отличия от контрольной группы (Р<0,05)

При анализе ЛДФ-граммы у всех пациентов I группы были зарегистрированы изменения показателей базальиого кровотока, ритма и АЧС, что указывало на выраженное нарушение микроциркуляции в почках. Это проявилось резким снижением среднего потока крови и колебаний скорости эритроцитов, повышением коэффициента вариации, снижением МТ и повышением НТ, снижением ПШ и ИЭМ.

Одновременно отмечено статистически значимое снижение частоты медленных колебаний, амплитуды медленных и кардиальных колебаний, повышение частоты и амплитуды быстрых колебаний, снижение активного механизма микроциркуляции и повышение пассивного, снижение внутрисосудисто-го сопротивления.

Все перечисленные выше нарушения микроциркуляции указывают на снижение интенсивности перфузии ткани кровью, явления ишемии и застоя. При этом снижение ИМЭ за счет быстрых колебаний кровотока происходит на фоне ишемии тканей. Амплитуда быстрых колебаний увеличивается при выраженном застое крови. При этом смещение доминанты колебаний по амплитуде в высокочастотную область свидетельствует о подавлении вазомоторного мио-генного механизма и компенсаторном усилении парасимпатических влияний в

регуляции кровотока. Все перечисленные нарушения указывают на застойную форму расстройства микроциркуляции.

При анализе результатов после проведенного лечения установлено, что максимальное улучшение показателей базального кровотока микроциркуляции почек произошло у пациентов 3-й подгруппы. Под воздействием комплексного лечения с использованием минеральной воды «Серебряный ключ» отмечалось более выраженное увеличение перфузии ткани, повышение показателя шунтирования, индекса эффективности микроциркуляции, а также увеличение мио-генного тонуса и снижение нейрогенного тонуса. Практически все показатели достигли контрольных величин, что говорит о восстановлении микроциркуляции почек и о благоприятном разрешении воспалительного процесса.

Стандартная консервативная терапия, дополненная внутренним приемом минеральной воды «Белокурихинская Восточная 2» (2-я подгруппа), приводила к увеличению перфузии ткани, повышению показателей шунтирования, недостаточному увеличению миогенного и снижению нейрогенного тонусов. При этом индекс эффективности микроциркуляции практически не изменился. Все это указывает на то, что в данной подгруппе больных при имеющихся положительных тенденциях в улучшении микроциркуляции остаются нарушения, указывающие на сохранение воспалительного процесса в почках.

Традиционная консервативная терапия на фоне приема обычной питьевой воды (1-я подгруппа) также проявляла свой положительный эффект, но большинство показателей базального кровотока не достигли контрольных величин (табл. 1).

При анализе показателей амплитудно-частотного спектра осцилляций наиболее значимые показатели АЧС осцилляций кровотока статистически значимо изменились и достигли контрольных величин под влиянием только комплексного лечения с использованием минеральной воды «Серебряный ключ» (3-я подгруппа). Это выражалось в повышении частоты и амплитуды медленных колебаний (БтахЬР) с 3,72±0,13 до 6,72±0,32 (Р<0,05) и (АтахЬР) с 1,18±0,15 до 2,58-5-0,21 (Р<0,05), амплитуды пульсовых колебаний (АтпахО") с 0,41 ±0,04 до 0,84±0,08 (Р<0,05), понижении частоты и амплитуды быстрых колебаний (РтахНР) с 17,03±0,55 до 13,01±0,14 (Р<0,05) и (АтахОТ) с 2,84±0,13 до 1,68±0,11 (Р<0,05) в обеих точках проекции почек на коже. Также отмечалось увеличение активного механизма регуляции кровотока (АшахЬР/Зо) с 26,04±1,49 до 36,13±1,47 (Р<0,05) на фоне снижения пассивного (АтахНБ/За) с 62,69±1,12 до 23,53±1,53 (Р<0,05) и повышение внутрисосудистого сопротивления в диапазонах двух колебательных ритмов (АтахЬР/М - 12,59±2,37 и АтахСР/М - 4,09±0,74 повышены). Активация микроциркуляции обусловлена ослаблением нейрогенных регуляторных влияний на микрососуды и активацией метаболических процессов в тканях, о чем свидетельствует появление на ЛДФ-граммах высокоамплитудных волн в области УЬР-частотного диапазона.

Таблица 1

Показатели базального кровотока у больных сравниваемых подгрупп после _лечения (Х±т)_

Показатели В точке проекции почек на коже V21(23) В точке проекции почек на коже УВ 25

Контроль 1 подгруппа п=51 2 подгруппа п=58 3 подгруппа п=57 Контроль 1 подгруппа п=51 2 подгруппа п=58 3 под группа п=57

М пф. ед. 20,73±1,21 14,76^0,91 19,52±],12 Р 1=0,039 20,49±0,65 Р2=0,003 9,21±0,67 7,46±0,97 8Д9±0,99 9,31±0,85

0 пф. ед. 2,37±0,20 1,83±0,21 2,03±0,19 2,38±0Д7 Р2=0,046 2,81±0,42 1,87±0,21 1,93±0Д4 2,73±0,34 Рз-0,017 Р3=0,007

Ку % 11,43±0,74 10,23±1,01 10,39±1,54 11,61±1,43 30,51±1,38 25,06±1,б 23,56±1,9 29,32±1,3 Р2=0,005 Рз=0,037

ИЭМ % 0,91±0,14 0,65±0Д1 0,791.0,05 1,02*0,04 Р2=0,015 Р3=0,008 1Д5±0Д1 0,77±0ДЗ 0,84±0Д2 1,0910,12

МТ отн.ед 1,21±0,06 1,02±0,05 1,12±0,03 1,22±0,03 Р2=0,02б Рз=0,032 1,24±0,08 1,02±0,05 1Д2±0,05 1,33±0,04 Р2=0,016 Р3=0,004

НТ отн.ед 0,64±0,03 0,83±0,04 0,74±0,02 Р!=0,039 0,6Ш,05 Р2=0,048 Рз=0,003 0,54±0,05 0,85±0,07 0,61±0,04 Р1=0,019 0,50±0,09 Р2=0,020

пш отн.ед 1,89±0,05 1,23±0,02 1,51±0,06 Р1=0,044 2,0±0,06 Р2=0,038 Рз=0,021 2,29±0,08 1,20±0,06 1,83±0,07 Рх=0,014 2,66±0,07 Р2=0,032 Рз=0,039

Примечание: Рх - достоверность различия после лечения (Р<0,05) между 1-й и 2-й подгруппами, Р2 - между 1-й и 3-й подгруппами, Рз - между 2-й и 3-й подгруппами. Статистическую значимость различий оценивали с помощью непараметрических Т-критерия Вилкоксона и и-критерия Манна-Уитнп.

Применение комплексной терапии в этой подгруппе пациентов привело к улучшению реологических свойств крови и усилению активных вазомоторных механизмов регуляции микроциркуляции. Выявленные особенности кровотока свидетельствуют о снижении застоя крови в сосудистом русле, уменьшении гипоксии и ишемизации тканей и разрешении воспалительного процесса в почках.

У пациентов 2-й подгруппы на фоне стандартной консервативной терапии с приемом минеральной воды «Белокурихинская Восточная 2», несмотря на повышение показателей частоты и амплитуды медленных колебаний (РтахЫО с 3,61±0,12 до 6,12±0,42 (Р<0,05) и (АтахЬР) с 1,21±0,19 с до

1,89±0,2б (Р<0,05), снижение частоты пульсовых колебаний (БтахСР) с 71,18±3,82 до 52,28±2,35 (Р<0,05), понижение показателей частоты и амплитуды быстрых колебаний (РтахПР) с 16,02±0,58 до 14,12±0,47 (Р<0,05) и (АтахНР) с 2,73±0,08 до 1,86±0,14 (Р<0,05) в точках проекции почек на коже, их величины так и не достигли контрольного уровня и статистически значимо отличались от аналогичных показателей у больных 3-й подгруппы (Р<0,05). Соотношение между пассивным (АтахНР/Зст) и активным (Атахи/Зст) механизмами регуляции кровотока было минимальным в диапазонах двух колебательных ритмов, что указывало на незначительное сохранение застоя и ишеми-зации тканей пораженной почки.

У пациентов 1-й подгруппы практически все показатели АЧС осцилляций кровотока так и не достигли контрольных величин, а показатель амплитуды кардиальных колебаний продолжал еще снижаться (АтахСР) с 0,43±0,07 до 0,35±0,05. Хотя пассивный механизм регуляции кровотока так же, как и у больных 2-й подгруппы, имел тенденцию к ослаблению (АтахНР/Зст) с 64,23±1,09 до 36,1 ±1,53 (Р<0,05), он оставался повышенным, а активный механизм - подавленным (АтахЬР/Зо снижено до 27,86±2,01) и статистически значимо отличался от контрольной величины (Р<0,05), что указывает на сохранение застоя и ишемии тканей пораженной почки. Это свидетельствует также о неполном выздоровлении и сохранении воспалительного процесса в почках у больных данной подгруппы.

Таким образом, общей закономерностью изменений в микроциркулятор-ном русле на фоне внутреннего приема МВ в комплексном лечении являлась положительная динамика исследуемых показателей микроциркуляции почек, однако МВ обладали различной степенью выраженности корригирующего влияния.

Включение в комплексную терапию минеральной воды «Серебряный ключ» приводит к нормализации базалыгого кровотока за счет изменения показателей в сторону |М,|ПШ, |ИЭМ, |МТ, |НТ и амплитудно-частотного спектра осцилляций в сторону "[РтахЬР, | АтахЬР, |РтахНР, ¿АтахНР, ¿РтахСР, | АтахСР, |АтахЬР/Зах100%; ¿АтахНР/ЗахЮ0%, ТАтахСР/ЗахЮО%, |ЛтахНР/Мх100%.

На фоне приема минеральной воды «Белокурихинская Восточная 2» отмечено ее положительное влияние на показатели базального кровотока, проявляющиеся |М, |МТ, |НТ, амплитудночастотного спектра в |РтахРР, АтахНР, ]РтахСР, |АтахНР |АтахНР/Зах100% и |АтахНР/Мх100%.

Анализ взаимосвязи микробного состава мочи, иммунологических показателей, состояния базального кровотока у больных хроническим пиелонефритом выявил корреляционные зависимости: между количеством стафилококка и СБЗ+ (г=-0,52, р<0,05), СБ4+ (г=-0,63, р<0,01), (г=+0,46, р<0,05), ЦИК (г=+0,46, р<0,05), между количеством клебсиеллы и ИЭМ (г^0,45, р<0,05).у больных 2-й подгруппы, а в 3-й подгруппе - между количеством кишечной палочки и СОЗ+ (г=-0,54, р<0,05), С04+ (г=-0,85, р<0,01), СБ8+(г=+0,68, р<0,05), С019+(г=+0,67, р<0,05), ДО (г=+0,89, р<0,05), ЦИК (г=+0,82, р<0,05), ИЭМ (г=-

0,80, р<0,05) и ПШ (г=-0,70, р<0,05), что подтверждает взаимосвязь выявленных нарушений.

У больных нефролитиазом (II группа) степень регрессии основных клинических симптомов была достаточно высокой. При сравнении клинических проявлений заболевания отмечено, что пациентам 1-й подгруппы требовалось более длительное лечение, так улучшение общего состояния больных наступало на 6-8-е сутки и практически нормализовалось лишь на 10-12-е сутки. Боли в поясничной области, положительный симптом поколачивания сохранились при выписке из стационара у 17,4% больных, и лишь 37,6% пациентов отметили самостоятельное огхождсние конкрементов.

У пациентов 2-й подгруппы улучшение общего состояния наступало на 3-4-е сутки и практически нормализовалось на 8-10-е сутки, К 6-8-м суткам у 78,8% пациентов купировались боли в поясничной области, а у 87,3% пациентов симптом поколачивания стал отрицательным, и уже 80,8% больных отметили самостоятельное отхождение конкрементов.

У пациентов 3-й подгруппы общее состояние так же, как и у больных 2-й подгруппы, нормализовалось на 8-10-е сутки. Но уже к 4-6-м суткам у 82,3% пациентов купировались боли в поясничной области, а у 90,3% пациентов симптом поколачивания стал отрицательным. Кроме того, только в этой подгруппе макрогематурия, тошнота, рвота на 4-6-е сутки лечения отсутствовали у 100% больных, и в эти же сроки 83,9% пациентов отметили самостоятельное отхождение конкрементов.

Следовательно, комплексное лечение больных нефролитиазом, дополненное приемом минеральных вод, приводит к более быстрому клиническому выздоровлению данной категории пациентов и способствует увеличению почти в 2,3 раза случаев самостоятельного отхождения конкрементов в отличие от больных, принимающих питьевую воду.

На фоне приема МВ в комплексном лечении отмечено выраженное увеличение суточного диуреза. Так, у больных 2-й подгруппы диурез вырос с 936,0±39,8 до 1458,0±53,4 мл (Р<0,05), в 3-й подгруппе с 896,0±37,5 до 1532,0±51,3 мл (Р<0,05). У пациентов 1-й подгруппы суточный диурез был снижен на 896 мл (Р<0,05) по сравнению с контролем.

Уровень мочевины в сыворотке крови имел статистически значимую динамику в снижении с 11,34±1,62 до 6,01±1,96 ммоль/л (Р<0,05) во 2 подгруппе и с 10,92±1,43 до 5,22±1,34 ммоль/л (Р<0,05) в 3-й подгруппе больных. Содержание креатинина в сыворотке уменьшилось с 0,267±0,08 до 0,084±0,03 ммоль/л (Р<0,05) (2-я подгруппа) и с 0,286±0,073 до 0,086±0,05 ммоль/л (Р<0,05) (3-я подгруппа). Все это указывало на наличие модулирующего действия минеральных вод на азотистый обмен при их внутреннем применении. Статистически значимого снижения исследуемых величин в 1-й подгруппе пациентов отмечено не было.

В сравниваемых подгруппах после лечения более значимое повышение уровня натрия в плазме крови с 131,4±1,32 до 148,57±1,79 ммоль/л (Р<0,05) наблюдалось у пациентов 3-й подгруппы. В отличие от пациентов 1-й подгруппы статистически значимое снижение концентрации кальция в крови отмечалось у

больных 2-й подгруппы (с 5,52±0,03 до 5,13±0,03 ммоль/л (Р<0,05)), наиболее выраженным оно было в 3-й подгруппе, где достигло контрольного уровня (4,88±0,07 ммоль/л).

В исследуемых подгруппах после лечения отмечалось повышение экскреции натрия с мочой, однако если у больных 1 -й подгруппы это повышение лишь приближалось к норме, то у пациентов 2 и 3-й подгрупп оно достигло контрольного уровня, и этот показатель вырос с 129,71±7,84 до 161,7±6,87 ммоль/сут (р<0,05) и с 132,68±7,91 до 163,54±6,31 ммоль/сут (р<0,05) соответственно.

Прогрессивное увеличение и нормализация экскреции калия с мочой наблюдалось у больных с 26,25±1,28 до 31,67±1,19 ммоль/сут (р<0,05) (2-я подгруппа) и с 27,14±1,13 до 32,15±1,14 ммоль/сут (р<0,05) (3-я подгруппа) в отличие от пациентов 1-ой подгруппы, где гипокалийурия (28,5±1,23 ммоль/сут) не имела статистически значимого повышения.

Статистически значимое снижение экскреции кальция с 11,63±1,42 до 6,52±0,11 ммоль/сут (р<0,001) и оксалатов с 0,508±0,06 до 0,216±0,05 ммоль/сут (р<0,001) в суточной моче отмечено только в 3-й подгруппе больных, во 2-й подгруппе пациентов такое снижение экскреции регистрировалось со стороны мочевой кислоты с 7,54±0,63 до3,83±0,38 ммоль/сут (р<0,05).

Максимальное снижение уровня энзимурии произошло у пациентов 3-й подгруппы. После проведенного лечения у пациентов данной подгруппы отмечено статистически значимое снижение и нормализация в моче всех исследуемых ферментов. Так, уровень НАГ в моче снизился с 23,71±0,54 до 21,82±0,44 ЕД/1 ммоль креат. (Р<0,05), ЛАП с 11,38±0,36 до 8,27±0,38 ЕД/л (Р<0,05), ЛДГ с 8,63±0,31 до 6,73±0,29 ЕД/л (Р<0,05), ЩФ с 12,92±0,33 до-8,34±0,15 ЕД/л (Р<0,05), ГГТ с 8,22±0,41 до 4,65±0,11 ЕД/л (Р<0,05).

Во 2-й подгруппе больных уровень НАГ в моче снизился на 7,9% (Р<0,05), ЛАП - на 17,9% (Р<0,05), ЛДГ - на 8,3%.

В 1-й подгруппе больных отмечалось статистически значимое снижение НАГ в моче с 23,61 ±0,65 по 21,97±0,47 ЕД/1 ммоль креат. (Р<0,05), уровень остальных исследуемых энзимов в моче практически не изменялся.

В 3-й подгруппе больных, по данным сцинтиграфии, наблюдалась наиболее существенная динамика в улучшении функциональной способности пораженной почки. Это проявилось в статистически значимом снижении и нормализации времени накопления с 14,32±1,21 до 3,11±0,26 мин. (Р<0,05) и периода полувыведения радиофармпрепарата с 25,18±1,43 до 10,23±0,74 мин (Р<0,05) с одновременным увеличением СКФ с 24,62±2,13 до 45,34±2,15 мл/мин (Р<0,001), при этом данный показатель даже превысил контрольную величину.

Во 2-й подгруппе пациентов наблюдалась положительная тенденция в уменьшении времени накопления с 13,84±1,19 до5,21±0,87 мин (Р<0,05) и периода полувыведения индикатора с 24,32±1,85 до 11,72±0,96 мин (Р<0,05), но в отличие от больных 3-й подгруппы, к концу лечения показатель максимального времени накопления индикатора превышал контрольные величины. Так же, как и у пациентов 3-й подгруппы, отмечено прогрессивное увеличение в 1,5 раза СКФ (с 26,55±2,17 до 42,34±2,21 мл/мин (Р<0,001)), и данный показатель дос-

тиг контрольного уровня. У больных 1-й подгруппы все исследуемые величины, характеризующие функциональную способность пораженной почки, не имели статистически значимой динамики в нормализации, и концу лечения превышали контрольные показатели.

Таким образом, общей закономерностью изменений в экскреции электролитов, мочевой кислоты, кальция, оксалатов в суточной моче, активности экскретируемых энзимов в моче, функциональной способности почек на фоне внутреннего приема МВ в комплексном лечении больных нефролитиазом явилась положительная динамика в нормализации исследуемых показателей. В тоже время МВ обладали дифференцированным воздействием на коррекцию имеющихся нарушений.

Включение в комплексную терапию внутреннего приема МВ способствует более благоприятному течению клинических проявлений заболевания и нормализации клинико-лабораторных показателей в более ранние сроки.

На фоне приема минеральной воды «Белокурихинская Восточная 2» положительная динамика проявилась в снижении экскреции мочевой кислоты, а на фоне приема минеральной воды «Серебряный ключ» - в уменьшении экскреции кальция и оксалатов.

Выявлено, что при имеющихся изменениях в уровне энзимов в моче у данной категории пациентов включение в комплексную терапию МВ «Белокурихинская Восточная 2» оказывает положительное воздействие на снижение активности энзимов НАГ, ЛАП, ЛДГ, а на фоне приема минеральной воды «Серебряный ключ» - дополнительно на снижение активности энзимов ГТТ и ЩФ.

Бальнеотерапия в комплексном лечении больных нефролитиазом оказывает позитивное влияние на функциональное состояние почек. На фоне приема минеральной воды «Белокурихинская Восточная 2» отмечено положительное ее влияние на увеличение суточного диуреза, снижение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови, уменьшения периода полувыведения радиофармпрепарата и увеличения СКФ, а при приеме минеральной воды «Серебряный ключ» дополнительно к этому снижение максимального времени накопления индикатора в почках.

Санаторный этап реабилитационной терапии больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом

Полученные на стационарном этапе данные о дифференцированном влиянии минеральных вод «Белокурихинская Восточная 2» и «Серебряный ключ» на клиническое течение заболевания, нарушения в основных звеньях патогенеза у больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом позволили нам рекомендовать пациентам прохождение восстановительного лечения в конкретном санатории.

В зависимости от полученных данных, указывающих на степень изменения исследуемых показателей, и после их интерпретации был применен принцип дифференцированного отбора больных при направлении их на санаторно-курортное лечение. Основанием для выбора курорта и, следовательно, мине-

ральной воды и ее включения в лечебно-восстановительный комплекс послужили данные, полученные на стационарном этапе лечения.

А именно пациенты с хроническим пиелонефритом, у которых:

- в системе иммунитета отмечалось снижение общего количества Т-лимфоцитов, дисбаланс хелперов и киллеров Т-лимфоцитов в сторону уменьшения Т-хелперов, увеличение спонтанного фагоцитоза, уровня ^ О и ЦИК;

- при исследовании микроциркуляции почек наблюдалось снижение перфузии ткани, подавление миогенного и активация нейрогенного тонуса с одновременным увеличением пассивного механизма регуляции кровотока в почках. Данные больные направлялись на восстановительное лечение в санатории «Сибирь» курорта Белокуриха.

Пациенты с хроническим пиелонефритом, у которых:

- в системе иммунитета выявлялось снижение общего количества Т и В-лимфоцитов, Т-хелперов, повышение Т-киллеров, ^М и ЦИК;

- при исследовании микроциркуляции почек наблюдалось снижение показателя перфузии тканей, ИЭМ, подавление миогенного тонуса с активацией нейрогенного тонуса, снижение частоты и амплитуды медленных колебаний, на фоне увеличения частоты и амплитуды быстрых колебаний и усиления пассивного механизма регуляции кровотока - направлялись на восстановительное лечение в санаторий «Рассветы над Бией» курорта Бехтемнрский.

Пациенты с нефролитиазом, у которых:

- наблюдалось снижение суточного диуреза, нарушение азотистого обмена, повышенная экскреция мочевой кислоты, повышенная активность энзимов в моче НАГ, ЛАГ, ЛДГ;

- определялось, по данным сцинтиграфии, увеличение времени полувыведения индикатора и снижение СКФ - направлялись на восстановительное лечение в санаторий «Сибирь» курорта Белокуриха.

Пациенты с нефролитиазом, у которых:

- наблюдалось снижение суточного диуреза, нарушение азотистого обмена, отмечалась повышенная экскреция кальция, оксалатов и увеличенная активность энзимов в моче НАГ, ЛАГ, ЛДГ, ГГТ, ЩФ;

- определялось, по данным сцинтиграфии, увеличение времени накопления и периода полувыведения индикатора со снижением СКФ - направлялись на восстановительное лечение в санаторий «Рассветы над Бией» курорта Бехтемир-ский.

Анализ результатов восстановительного лечения у больных ХрПН на курорте Белокуриха показал, что использование комплексной бальнеотерапии привело к купированию клинических проявлений заболевания: болевого -85,7% больных, интоксикационного - 95,9%, нарушение мочеиспускания -77,7% больных.

Анализ маркеров, отражающих степень активности воспалительного процесса, показал, что на 21-й день лечения у больных ХрПН на фоне статистически значимого уменьшения СОЭ на 48,2%, снизилось количество лейкоцитов в периферической крови и степень лейкоцитурии на 44,3% (Р<0,001) и 76,9% (Р<0,001) соответственно. При этом уровень гемоглобина б крови повысился с

116,38±1,18 до 122,13±1,26 г/л (Р<0,001), а концентрация фибриногена имела тенденцию к снижению.

Эффективность лечения в отношении инфекционного агента составила 88,7%, а степень бактериурии снизилась с 10-106 КОЕ/мл до 103—104 КОЕ/мл у 47 (95,9%) пациентов. При этом на 4% больных, у которых высевались синег-нойная палочка и кандида, восстановительный комплекс не оказал саногенного действия, и при контрольном анализе рост микрофлоры сохранялся.

У 88% больных реабилитационный комплекс способствовал восстановлению состояния иммунной системы, но у 12% пациентов, у которых до лечения регистрировалось снижение уровня СД19+ до 134,21±12,42 кл/мм3 (Р<0,05), повышение СД8+ до34,67±1,12 кл/мм3 (Р<0,001), увеличение стимулированного НСТ-теста до 122,31±4,15 у.ед. (Р<0,001) и уровня М до 1,37±0,11 г/л (Р<0,001), комплексная бальнеотерапия не способствовала устранению иммунодефицита, так как эти показатели не имели статистически значимой позитивной динамики.

У 79,6% больных комплексная бальнеотерапия способствовала полному восстановлению базального кровотока, у 81,6% пациентов нормализации медленных колебаний капиллярного кровотока и их вазомоторную активность и тем самым привела к устранению застойных явлений и ишемии пораженной почки. У 20,4%) на фоне сниженной активности МТ до 0,87±0,06 отн.ед. (Р<0,001) и повышенной активности НТ до 0,96±0,07 отн.ед. (Р<0,001) по сравнению с контролем до лечения исследуемые показатели практически не изменились, а показатель шунтирования оставался уменьшенным до 1,17±0,04 отн.ед. (Р<0,001), что указывало на сохранение застойных явлений пораженной почки.

После лечения у 81,6% больных отмечена нормализация показателей АЧС осцилляций. У 18,4% больных статистически значимого уменьшения частоты кардиальных колебаний не наблюдалось, хотя этот показатель имел тенденцию к снижению с 70,15±2,24 до 68,34±2,15 пф.ед. (Р>0,05), активный механизм микроциркуляции оставался увеличенным до 41,42±1,75% и не имел статистически значимой динамики в снижении (Р>0,05). Пассивный механизм микроциркуляции имел положительную динамику в активации, но его показатель оставался значительно сниженными (до 19,23±1,17%) и отличался от контрольных величин (Р<0,001).

На курорте Белокуриха эффективность лечения составила 87,8%), при этом у 12,2% улучшения в лечении ХрПН не было. По-видимому, в эту группу вошли пациенты, у которых нарушения в основных звеньях патогенеза ХрПН не соответствовали тем изменениям, на которые МВ «Еелокурихинская Восточная 2» способна оказывать корригирующее влияние.

Анализ результатов лечения больных нефролитиазом на курорте Белокуриха показал, что использование комплексной бальнеотерапии приводит к купированию клинических проявлений заболевания, при этом уменьшилось количество пациентов, предъявляющих жалобы на боли в поясничной области, в 10,5 раза, на нарушение мочеиспускания - в 3,8 раза, микрогематурия наблюдалась лишь у 11,3% больных и 33,9% пациентов, отметили самостоятельное

отхождение конкрементов. У 100% больных отмечалась нормализация азотистого обмена (снижение уровня мочевины на 54,2% (Р<0,05), креатипина на 43,3%), уменьшение содержания кальция на 15,9% (Р<0,001) в сыворотке крови. При этом на фоне увеличения суточного диуреза почти в 2 раза, зарегистрировано увеличение экскреции электролитов (Ка, К) у 100% больных, снижение экскреции мочевой кислоты в 2 раза у 83,1% пациентов. Однако у 16,9% пациентов, имеющих до лечения, по сравнению с контролем, повышенную экскрецию кальция и оксалатов (9,72±0,63 ммоль/л (Р<0,05) и 0,461 ±0,03 ммоль/л (Р<0,05) соответственно) в суточной моче и у 20,8% больных повышенную активность ферментов ЩФ и ГГТ (7,53±0,38 ЕД/л (Р<0,001) и 12,32±0,56 ЕД/л (Р<0,001) соответственно), комплексная бальнеотерапия не повлияла на снижение экскреции кальция и оксалатов в суточной моче и на фоне сохраняющейся оксалатно-кальциевой кристаллурии у этих пациентов активность энзимов (ЩФ и ГТТ) оставалась на высоком уровне. Наряду с этим у 19% больных не наступало полной нормализации времени накопления индикатора пораженной почки, что указывало на некоторое снижение ее функциональной способности.

Эффективность лечения составила 75,5%, а у 24,5% больных не было достигнуто клинического улучшение нефролитиаза. По-видимому, в эту группу вошли пациенты, у которых до лечения регистрировалась повышенная экскреция кальция и оксалатов в суточной моче, а действие МВ «Белокурихинская Восточная 2» в снижении оксалатно-кальцивой кристаллурии малоэффективно.

Анализ результатов лечения больных ХрПН на курорте Бехтемирский показал, что комплексная бальнеотерапия обеспечивает регресс клинических симптомов заболевания. Так, количество пациентов, предъявляющих жалобы на боли в поясничной области, уменьшилось в 5,8 раза, при этом к концу лечения болевой симптом сохранялся лишь у 7,8% пациентов, учащенное мочеиспускание - у 21,5% больных. Аналогичная тенденция прослеживается и в динамике регрессии интоксикационного симптома, проявление которого (незначительно выраженная слабость) сохранялись у 3,9% пациентов.

Эффективность лечения в отношении инфекционного агента составила 92,1%, а степень бактериурии снизилась с105-106 КОЕ/мл до 103—104 КОЕ/мл у 49 (96,1%) пациентов. После лечения полностью отсутствуют такие виды возбудителей пиелонефрита, как клебсиелла, стафилококк, микробные ассоциации, по элиминация кишечной палочки в 5,9% случаев и протея в 1,96% случаев не наблюдалась. У 100% больных после курса восстановительной терапии отмечено восстановление клеточного, гуморального звеньев иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов. При этом наблюдалось полное восстановление базального кровотока и нормализация АЧС осцилляций, что указывало на устранение гипоксии, ишемии пораженной почки и купирование воспалительного процесса. Эффективность лечения больных составила 100%. Можно сказать, что комплексная бальнеотерапия, проводимая в виде ванн и внутреннего приема МВ «Серебряный ключ», оказывает значительное корригирующее действие на нарушения в системе иммунитета, микроциркуляции почек у больных ХрПН.

Анализ эффективности комплексной бальнеотерапии у больных нефроли-тиазом на курорте Бехтемирский показал, что количество пациентов, предъявляющих жалобы на боли в поясничной области уменьшилось в 7 раз, на нарушение мочеиспускания - в 1,9 раза, микрогематурия наблюдалась лишь у 17 (10,7%) больных, а 42,9% пациентов отметили самостоятельное отхождение конкрементов. У 100% больных отмечалась нормализация азотистого обмена, что проявилось в статистически значимом снижении уровней мочевины крови с 9,12±1,68 до 4,86±1,21 ммоль/л (Р<0,05) креатинина на 47,8%.

Наблюдалось снижение содержания кальция с 5,79±0,12 до 4,22±0,07 ммоль/л (Р<0,05) и повышение уровня натрия с 134,19±1,53 до 148,32±2,11 ммоль/л (Р<0,05) в сыворотке крови. При этом на фоне увеличения суточного диуреза в 1,8 раза увеличилась суточная экскреция электролитов в моче, а снижение суточной экскреции кальция в моче с 8,32±0,15 до 6,23±0,19 ммоль/л (Р<0,05) и оксалатов с 0,423±0,06 до 0,210±0,05 ммоль/л (Р<0,05) отмечалось у 83,9% больных. У 16,1% пациентов, у которых регистрировалась увеличенная суточная экскреция мочевой кислоты до 6,22±0,58 ммоль/л (Р<0,001), комплексная бальнеотерапия не повлияла на уровень снижения ее концентрации, и, как следствие этого, у 12,5% пациентов, активность ферментов НАГ, ЛАП и ЛДГ оставалась повышенной на 8,1, 14,0 и 10,9% соответственно.

Анализ динамики показателей функционального состояния пораженной почки к концу курса восстановительной терапии показал, что в наблюдаемой группе пациентов происходило статистически значимое снижение времени накопления и периода полувыведения радиофармпрепарата на 76,1 и 55,2% соответственно, с одновременным увеличением на 59,7% (Р<0,001) скорости клу-бочковой фильтрации.

Эффективность лечения составила 85,7%, у 14,3% больных улучшение после лечения не наблюдалось. По-видимому, в эту группу вошли пациенты, у которых до лечения определялась повышенная экскреция мочевой кислоты в суточной моче, а эффективность действия МВ «Серебряный ключ» на снижение экскреции мочевой кислоты мала.

Таким образом, эффективность восстановительной терапии у данной категории больных на санаторном этапе зависит от дифференцированного подхода в выборе МВ, и, как следствие этого, курорта, на основании выявленных нарушений в основных звеньях патогенеза хронического пиелонефрита и пефро-литиаза.

Анализ отдаленных результатов проводился в трех группах пациентов:

1 группа - больные хроническим пиелонефритом и нефролитиазом, которые после стационарного этапа лечения не проходили курса восстановительной терапии на санаторно-курортном этапе реабилитации;

2 группа - больные хроническим пиелонефритом и нефролитиазом, которые прошли курс восстановительного лечения на санаторно-курортном этапе реабилитации, но без учета дифференцированного подхода в назначении бальнеотерапии, в зависимости от полученных изменений в основных звеньях патогенеза;

3 группа - больные хроническим пиелонефритом и нефролитиазом, которые прошли курс восстановительного лечения на санаторно-курортном этапе реабилитации с учетом дифференцированного подхода в назначении бальнеотерапии, в зависимости от полученных изменений в основных звеньях патогенеза.

Спустя 2 года после лечения в 1 группе больных ХрПН уже 83,3% больных жалуются на ухудшение состояния, у остальных больных (16,67%) состояние без изменений. Во второй группе улучшение отмечают только 10%, что статистически значимо не отличается от показателя первой группы, у 67,5% состояние ухудшилось. В третьей группе 48,7% больных ХрПН отмечают улучшение состояния, 15,2%) - отсутствие изменений, в 35,1% случаев состояние пациентов изменилось в худшую сторону (рис. 9). Доля больных с улучшением в третьей группе на 38,7% выше, чем во второй (р<0,05). Также в третьей группе через 2 года после лечения длительность ремиссии сохраняется в 64,9% случаев, в первой группе в 16,7% и в 32,5% случаев - во второй (рис. 10).

1 группа 2 группа 3 группа 1 группа 2 группа 3 группа

|МУлучшение Д Без перемен ВУхудшение | | И Част, рецидивов Б] Длит, ремиссии В |

Рис. 9-10. Результаты через 24 месяца после лечения ХрПН в группах больных Примечание: Различие доли лиц, отмечающих улучшение в 1 и 3 группах, 3 и 2 группах статистически значимо. Также статистически значимое различие доли лиц, отмечающих ухудшение состояния в 1 и 3 группах. Доля лиц с частыми рецидивами и доля больных с длительной ремиссией статистически значимо различается в группах 1 и 3.

100% больных НфЛ 1-й группы спустя 2 года после лечения отмечают ухудшение состояния и частые рецидивы. Во второй группе улучшение наблюдается только у 7,2% пациентов с НфЛ, в третьей группе этот показатель на 41% выше - 48,1%), разница является статистически значимой (р<0,05). На ухудшение жалуются 61,9% больных второй группы, в третьей - 20,2%, статистически значимая разница составляет 41,7% (р<0,05). Доля пациентов без изменений состояния во второй и в третьей группах статистически значимо не различается и составляет 30,9%, и 31,7%) соответственно (рис. 11). Частые ре-

цидивы отмечают 61,9% пациентов с НфЛ второй группы, в третьей группе статистически значимо меньше - 20,2% (рис. 12).

100% эо% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

■ улучшение ЕЗ Без перемен ЗУхудшение

Рис. 11-12. Результаты через 24 месяца после лечения НфЛ в группах больных Примечание. Различие доли лиц, отмечающих улучшение в 1 и 3 группах, 2 и 3 группах статистически значимо, отмечающих ухудшение состояния в 1 и 2 группах, 1 и 3 группах, 2 и 3 группах статистически значимое различие доли лиц без изменения состояния в 1 и 2 группах. 1 и 3 группах. Доля лиц с частыми рецидивами и доля больных с длительной ремиссией статистически значимо различается в группах 1 и 2, 1 и 3, 2 и 3.

Таким образом, наилучший результат через 24 месяца после лечения достигнут в третьей группе пациентов. Доля больных ХрПН и НфЛ с улучшением статистически значимо выше в третьей группе, чем во второй (р<0,05) и в первой (р<0,05) группах. Вторая и первая труппы по данному показателю статистически значимо не различаются. Доля пациентов с ХрПН и НфЛ с частыми рецидивами статистически значимо ниже в третьей группе, чем в первой. Также доля больных с длительной ремиссией статистически значимо больше в третьей группе больных НфЛ, чем во второй (р<0,05) и первой (р<0,05).

Предложен алгоритм дифференцированного назначения МВ больным хроническим пиелонефритом и нефролитиазом с учетом проведенного исследования (рис. 13).

Таким образом, по результатам исследования получена высокая непосредственная и отдаленная эффективность использования МВ в комплексном лечении больных ХрПН и НфЛ как на стационарном, так и санаторном этапах восстановительной терапии. Эта терапия направлена в основном на активацию механизмов саногенеза, защитно-компенсаторных реакций. Способность бальнеотерапии вызывать изменения во многих системах, участвующих в развитии хронического пиелонефрита и нефролитиаза, а также влиять на основные звенья патогенеза этих заболеваний и определяют ее место в комплексном лечении данной категории больных.

■ Част, рецидивов □ Длит, ремиссии

100% 90% 80% 70% В0% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

1 группа 2 группа 3 группа

Рис. 13. Алгоритм назначения МВ на стационарном и санаторном этапах комплексного лечения больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом

Выводы

1. Применение минеральной воды «Белокурихинская Восточная 2» в комплексной терапии пациентов с хроническим пиелонефритом усиливает антимикробный эффект в отношении стафилококка, клебсиеллы и микробных ассоциаций (кишечная палочка и протей), при этом доля стерильных посевов составила 63,8%, а снижение степени бактериурии получены у 73% больных. Оказывает иммуномодулирующее воздействие на Т-клеточное звено иммунитета (СДЗ+, СД4+), гуморальные факторы иммунной защиты (1яО, ЦИК), положительное влияние на базальный кровоток, в виде повышения перфузии ткани, индекса эффективности микроциркуляции, миогенного тонуса и снижения ней-рогенного тонуса, увеличение показателей частоты и амплитуды медленных колебаний, частоты пульсовых колебаний, понижение показателей частоты и амплитуды быстрых колебаний.

2. Эффективность применения минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексной терапии больных, страдающих хроническим пиелонефритом, связана с ее саногенным действием на стафилококк, клебсиеллу, синешойную палочку, кишечную палочку, протей и микробные ассоциации (кишечная палочка и энтерококк). Процент стерильных посевов и снижение степени бактериурии отмечены в 91,25% и 92,9% случаев соответственно. Обусловлена иммуностимулирующим влиянием на Т-и В - клеточные звенья иммунитета (СДЗ+, СД19+, СД4+, СД8), спонтанный и активированный фагоцитоз, гуморальный иммунитет 1цА, 1дМ и ЦИК) и активацией микроциркуляции за счет ослабления нейрогенных регуляторных влияний на микрососуды, улучшения метаболических процессов в тканях, восстановления показателя перфузии и усиления активных вазомоторных механизмов регуляции микроциркуляции.

3. Внутренний прием минеральной воды «Белокурихинская Восточная 2» в комплексном лечении у больных нефролитиазом способствует увеличению экскреции натрия на 24,7%, калия на 19,6%, уменьшению экскреции мочевой кислоты на 49,2% в суточной моче, снижению энзимурии (НАГ, ЛАП, ЛДГ) на 7,9, 17,9, 8,3% соответственно и приводит к увеличению суточного диуреза в 1,5 раза, снижению уровня мочевины на 47% и креатинина крови на 68,5%, увеличению скорости клубочковой фильтрации почек в 1,5 раза.

4. Включение минеральной воды «Серебряный ключ» в комплекс лечебных мер у пациентов с нефролитиазом вызывает увеличение суточного диуреза в 1,7 раза, снижение экскреции кальция (на 43,9%), оксалатов (на 57,4%) в суточной моче, активности ферментов НАГ, ЛАП, ЛДГ, ПГТ и ЩФ в моче и, по данным сцинтиграфии почек, положительно влияет на снижение времени накопления, периода полувыведения радиофармпрепарата и способствует увеличению скорости клубочковой фильтрации почек.

5. Показаниями для назначения МВ «Белокурихинская Восточная 2» в комплексной лечебно-реабилитационной терапии больных хроническим пиелонефритом служат иммунодефицит Т-клеточного звена, увеличение спонтанного фагоцитоза, повышение уровней ЦИК; нарушения базального кровотока в виде снижения показателя перфузии, подавления миогенного и активации ней-рогенного тонуса с увеличением пассивного механизма регуляции кровотока, а

у больных нефролитиазом эго повышенная экскреция мочевой кислоты в суточной моче, увеличенная активность энзимов НАГ, ЛАГ, ЛДГ; в моче и снижение СКФ почек.

6. Показаниями для дифференцированного подхода в назначении МВ «Серебряный ключ» в комплексной терапии больных хроническим пиелонефритом являются подавление Т, В-клеточного звена иммунной системы, увеличение уровней ^С, 1цМ и ЦИК; повышение спонтанного фагоцитоза, снижение показателя перфузии тканей, ИЭМ, ПШ, подавление миогепного тонуса и активация нейрогенного тонуса, снижение частоты и амплитуды медленных колебаний, увеличение частоты и амплитуды быстрых колебаний, усиление пассивного механизма регуляции кровотока, а у больных нефролитиазом служат повышенная экскреция кальция, оксалатов в суточной моче, активность энзимов НАГ, ЛАГ, ЛДГ, ГГТ, ЩФ в моче, увеличение времени накопления и периода полувыведения индикатора и снижение СКФ почек.

7. У больных хроническим пиелонефритом бальнеотерапия МВ «Белоку-рихинская Восточная 2» в комплексе лечебных мероприятий на курорте Бело-куриха обеспечивает регресс клинических симптомов (болевого, интоксикационного, нарушение мочеиспускания) в 3,5, 13,4, 3,1 раза соответственно, нормализацию уровня маркеров микробно-воспалителыюго процесса у 87,8% пациентов, улучшение состояния иммунного гомеостаза у 88% больных, восстановление базального кровотока у 79,6 и у 81,6% пациентов способствует полному устранению застойных явлений и ишемии пораженной почки. Общая эффективность лечения составила 87,8%.

8. Использование дифференцированного подхода в реабилитации пациентов с нефролитиазом на курорте Белокуриха позволяет добиться полного купирования клинической симптоматики, нормализации азотистого обмена, снизить экскрецию мочевой кислоты, активность экскретируемых ферментов (ЛДГ, ЛАП, НАГ) и повысить СКФ пораженной почки. Общая эффективность лечения составила 75,5%.

9. Эффективность применения МВ «Серебряный ключ» в комплексе восстановительных мер в санатории «Рассветы над Бией» у пациентов с хроническим пиелонефритом связана с ее положительным влиянием на купирование клинических проявлений заболевания, нормализацией уровня маркеров мик-робно-воспалительного процесса, восстановлением состояния иммунной системы и микроциркуяяции почек у 100% больных.

10. Дифференцированный комплекс восстановительных мер больных нефролитиазом на курорте Бехтемирский приводит к купированию клинических проявлений заболевания, способствует нормализации азотистого обмена, снижению экскреции кальция, оксалатов, активности экскретируемых ферментов (ЩФ, ГГТ, НАГ, ЛАП, ЛДГ) и обеспечивает восстановление функции пораженной почки. Общая эффективность лечения составила 85,7%.

11. Адресная реабилитация больных на курортах Алтайского края позволяет в течение двух лет сохранять улучшение общего состояния у 48,7% больных хроническим пиелонефритом и у 48,1% пациентов с нефролитиазом, снизить количество рецидивов хронического пиелонефрита в 2,4 и 1,9 раза, нефро-

литиаза в 4,9 и 3,3 раза соответственно, в отличие от больных, не получавших курс реабилитационной терапии, а также в сравнении с пациентами, прошедшими курс восстановительного лечения без учета разработанных показаний по выбору санаторно-курортного учреждения.

Практические рекомендации

1. Для повышения качества лечения больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом необходимо включение в план лечебных мероприятий на стационарном этапе внутреннего приема минеральных вод Алтайского края («Белокурихинская Восточная 2», «Серебряный ключ»), позволяющее получить значительную клиническую эффективность.

2. С целью дифференцированного выбора минеральных вод у больных хроническим пиелонефритом рекомендовано исследование микробного состава мочи, состояние иммунного гомеостаза, микроциркуляции почек, а у пациентов с нефролитиазом исследование суточной экскреции электролитов, мочевой кислоты, оксалатов, энзимурии и сцинтиграфии почек.

3. В зависимости от полученных результатов обследования в комплексном лечении больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом можно рекомендовать лечебно-диагностический алгоритм дифференцированного назначения минеральных вод. Внутренний прием минеральных вод «Белокурихинская Восточная 2» и «Серебряный ключ» назначается по 3-5 мл/кг массы тела на прием, 3-4 раза в день, температурой 39-40 °С больным хроническим пиелонефритом, температурой 18-25 °С больным нефролитиазом, за 30-40 мин до еды в течение 14-20 дней.

4. С целью вторичной профилактики и реабилитации больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом внутренний прием минеральных вод может быть рекомендован в качестве базисного немедикаментозного средства на санаторном этапе восстановительного лечения.

5. Для улучшения результатов восстановительной терапии, удлинения сроков ремиссии и снижения рецидивов хронического пиелонефрита и нефро-литиаза рекомендуется адресная реабилитация больных на курортах Алтайского края с учетом разработанного лечебно-диагностического алгоритма.

6. Реабилитационный комплекс больным хроническим пиелонефритом может включать прием минеральной воды внутрь по 250-300 мл на один прием, 4-6 раз в сутки за 30-40 минут до еды температурой 39^10 °С. Через 30 мин отдыха принимаются минеральные ванны при температуре 37-38 °С, длительностью 5-10 мин по 10-12 процедур на курс в течение 21 дня.

Больным нефролитиазом рекомендован внутренний прием минеральной воды по 250-300 мл на один прием, 4-6 раз в сутки, или в течение 15-20 мин выпивать 1,2-1,5 литра минеральной воды при температуре 18-25 °С. Через 1015 мин термотерапия при температуре 60-70 °С с антисептическим и спазмолитическим бальзамом в мини-сауне в течение 15 мин с последующим сухим укутыванием, 30-40 минут 2-3 раза в неделю, чередуя с приемом минеральных ванн при температуре 37-38 °С в течение 21 дня.

7. Для вторичной профилактики в амбулаторных условиях больным хроническим пиелонефритом и нефролитиазом в фазе ремиссии рекомендуется прием минеральной воды по 250-300 мл, за 30—40 минут до еды, 3 раза в день в течение 3-4 недель, 2-3 раза в год в течение двух лет.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Давыдов, A.B. Использование серебросодержащей минеральной воды «Серебряный ключ» в реабилитации урологических больных / А.И. Неймарк, A.B. Давыдов, Е.В. Лебедев // Актуал. пробл. восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии : сб. науч. тр. - М., 2002. - С. 148.

2. Давыдов, A.B. Использование минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексном лечении больных с уролитиазом / А.И. Неймарк, В. А. Вольф, И.Э. Сибуль, Е.В. Лебедев, A.B. Давыдов, И.В. Вишняков //Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК. - 2002. - № 3 - С. 47-48.

3. Давыдов, A.B. Эффективность применения минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексном лечении больных с уролитиазом / А.И. Неймарк, A.B. Давыдов, Е.В. Лебедев // Актуал. вопр. урологии : сб. науч. тр. - Кемерово, 2002. - С. 28-29.

4. Давыдов, A.B. Влияние серебросодержащей лечебной воды «Серебряпьш ключ» на условно-патогенные уроштаммы / А.И. Неймарк, A.A. Сазанская, Н.В. Куклина, Е.В. Лебедев, A.B. Давыдов // Гомеостаз и инфекционный процесс : сб. науч. тр. - Сочи, 2002. - С. 79.

5. Давьщов, A.B. Реабилитация урологических больных в условиях санатория «Рассветы над Бией» / А.И. Неймарк, A.B. Давыдов, Е.В. Лебедев // International Journal on Immunorehabilitation. - 2002. - T. 4, № 1. - С. 188.

6. Давьщов, A.B. Минеральная вода «Серебряный ключ» и другие природные лечебные факторы курорта «Бехтемирский» санатория «Рассветы над Бией» : методические рекомендации / А.И. Неймарк, A.B. Давыдов, Е.В. Лебедев, Г.В. Лебедева и др. - Барнаул, 2003. - 37 с.

7. Давьщов, A.B. Использованием серебросодержащей гидрокарбонатной магниево-кальциевой минеральной воды в комплексном лечении больных хроническим пиелонефритом / А.И. Неймарк, A.B. Давьщов, Е.В. Лебедев // Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК. - 2003. - № 4 - С. 30-32.

8. Давьщов, A.B. Использование минеральной воды «Серебряный ключ» в послеоперационном лечении больных нефролитиазом, перенесших дистанционную ударно-волновую литотрипсию / А.И. Неймарк, A.B. Давыдов // Урология. - 2003. - № 4. - С. 44-45.

9. Давыдов, A.B. Эффективность применения серебросодержащей минеральной воды «Серебряный ключ» в послеоперационном лечении больных нефролитиазом, перенесших дистанционную ударно-волновую литотрипсию / A.B. Давыдов, Е.В. Лебедев // Вопр. диагностики и лечения урологических заболеваний : сб. науч. тр. - Белокуриха, 2003. - С. 105-106.

10. Давыдов, A.B. Применения минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексном лечении больных нефролитиазом / A.B. Давыдов, Е.В. Лебедев //

Вопр. диагностики и лечения урологических заболеваний : сб. науч. тр. - Бело-куриха, 2003. - С. 104.

11. Давыдов, A.B. Применение минеральной воды «Серебряный ключ» после дистанционной ударно-волновой литотрипсии у больных нефролитиазом / А.И. Неймарк, A.B. Давыдов // Пленум правления Рос. об-ва урологов. - М., 2003. -С. 221-222.

12. Давыдов, A.B. Использование серебросодержащей минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексном лечении больных хроническим пиелонефритом / A.B. Давыдов, Е.В. Лебедев // Вопр. диагностики и лечения урологических заболеваний : сб. науч. тр. -Белокуриха, 2003. - С. 106-107.

13. Давыдов, A.B. Использование минеральных вод курортов Алтайского края в комплексном лечении больных нефролитиазом / А.И. Неймарк, A.B. Давыдов, И.Н. Тарасова // Актуал. вопр. урологии : сб. науч. тр. - Барнаул, 2004. - С. 3032.

14. Давыдов, A.B. Применение минеральных вод в комплексном лечении больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом / А.И. Неймарк, A.B. Давыдов // Пробл. клинич. хирургии. - Барнаул, 2005. - С. 275-283.

15. Давыдов, A.B. Применение минеральной воды «Белокурихинская Восточная 2» в комплексном лечении больных нефролитиазом / А.И. Неймарк, A.B. Давыдов, И.Н. Тарасова // Соврем, пробл. медицины и курортологии. - Барнаул, 2005.-С. 209-211.

16. Давыдов, A.B. Оценка эффективности применения минеральной воды «Белокурихинская Восточная 2» и КАНЕФРОНА Н в комплексном лечении больных нефролитиазом / А.И. Неймарк, A.B. Давыдов, И.В. Каблова // Урология: вчера, сегодня, завтра : тез. докл. юбилейной науч.-практ. конф. - Томск, 2005. -С. 99-101.

17. Давыдов, A.B. Восстановительное лечение и реабилитация больных нефролитиазом : метод, рекомендации / А.И. Неймарк, A.B. Давыдов, И.Б. Неймарк. - Барнаул-Белокуриха, 2005. - 14 с.

18. Давыдов, A.B. Применение питьевой минеральной воды в комплексном лечении больных нефролитиазом / А.И. Неймарк, A.B. Давыдов, В.В. Бунков, Л.В. Жилякова, Л.М. Украинская // Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК. -2005.-№ З.-С. 32-34.

19. Давыдов, A.B. Возможности лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляции почек у больных хроническим пиелонефритом / А.И. Неймарк, A.B. Давыдов, Е.Ф. Левицкий // Актуал. вопр. диагностики и лечения урологических заболеваний : VI регион, науч.-практ. конф. урологов Зап. Сибири. - Барнаул, 2007. - С. 34-35.

20. Давыдов, A.B. К изучению механизма действия минеральной воды «Серебряный ключ» / А.И. Неймарк, A.B. Давыдов, Е.Ф. Левицкий // Актуал. вопр. диагностики и лечения урологических заболеваний : VI регион, науч.-практ. конф. урологов Зап. Сибири. - Барнаул, 2007. - С. 208-210.

21. Давыдов, А.В Исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии при остром пиелонефрите / А.И. Неймарк, A.B. Давыдов,

A.A. Воронин, A.B. Симашкевич // Лазерная медицина. - 2007. - Т. 11-Вып. 3.

- С. 35-37.

22. Давыдов, A.B. Лечебно-профилактическая и реабилитационная терапия больных нефролитиазом с использованием минеральной воды «Белокурихин-ская Восточная 2» на стационарном и сапаторно-курортпом этапах лечения / А.И. Неймарк, A.B. Давыдов, И.В. Каблова // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2007. -№ 4. - С. 12-15.

23. Давыдов, A.B. Лечение больных с урологической патологией в условиях санатория с использованием серебросодержащей минеральной воды / А.И. Неймарк, A.B. Давыдов, Е.В. Лебедев, Г.В. Лебедева // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2007. - № 5. - С. 25-27.

24. Давыдов, A.B. Влияние минеральной воды «Белокурихинская Восточная» на уровень энзимурии у больных нефролитиазом / А.И. Неймарк, A.B. Давыдов, И.В. Каблова // Соврем, технологии восстановительной медицины : сб. науч. тр.

- Белокуриха, 2007. — С. 216-217.

25. Давыдов, A.B. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке микроциркуляции почек у больных острым пиелонефритом / А.И. Неймарк, A.B. Давыдов, A.B. Симашкевич // XI съезд урологов России : материалы. - М., 2007. - С. 557558.

26. Давыдов, A.B. Методики восстановительного лечения больных нефролитиазом в условиях санатория «Сибирь» ЗАО «Курорт Белокуриха» / А.В Давыдов, И.В. Каблова, Л.М. Украинская, З.П. Булатова // Актуал. вопр. диагностики и лечения урологических заболеваний : сб. науч. тр. - Барнаул, 2007. - С. 196— 197.

27. Давыдов, A.B. Лечебно-профилактическая и реабилитационная терапия больных нефролитиазом с использованием минеральной воды «Белокурихинская Восточная 2» / A.B. Давыдов // Соврем, технологии восстановительной медицины : сб. науч. тр. - Белокуриха, 2007. - С. 100-102.

28. Давыдов, A.B. Использование минеральной воды больным нефролитиазом, перенесших дистанционную ударно-волновую литотрипсию / А.И. Неймарк, A.B. Давыдов, И.В. Каблова, И.З. Сибуль // Казанский мед. журн. - 2008. - № 3.

- С. 260-264.

29. Давыдов, A.B. Влияние комплексной терапии с использованием минеральной воды на санаторно-курортном этапе реабилитационного лечения больных нефролитиазом / А.И. Неймарк, A.B. Давыдов // Пробл. клинич. медицины. -2008. - № 2. - С. 87-90.

30. Давыдов, A.B. Реабилитационная терапия больных хроническим пиелонефритом в условиях санатория «Рассветы над Бией» / A.B. Давыдов // Соврем, вопр. урологии, андрологии, репродуктивной медицины : сб. науч. тр. - Новосибирск, 2008. - С. 77-78.

31. Давыдов, A.B. Реабилитационная терапия больных нефролитиазом в условиях курорта Белокуриха / A.B. Давыдов // Соврем, вопр. урологии, андрологии, репродуктивной медицины : сб. науч. тр. - Новосибирск, 2008. - С. 75-76.

32. Давыдов, A.B. Реабилитация урологических больных на курортах Алтайского края / А.И. Неймарк, A.B. Давыдов, Е.Ф. Левицкий, Е.В. Лебедев. - Новосибирск, 2008. - 135 с.

33. Способ оценки состояния микроциркуляции почек : патент 2338465 Российская Федерация / А.И. Неймарк, A.B. Симашкевич, A.B. Давыдов, A.A. Воронин. - Опубл. 20.11.08.

34. Давыдов, A.B. Влияние комплексной терапии с использованием минеральной воды на санаторно-курортном этапе реабилитационного лечения больных хроническим пиелонефритом / А.И. Неймарк, A.B. Давыдов // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2009. - № 1. - С. 5-8.

Список принятых в работе сокращений

АБ - антибактериальные препараты АЧС - амплитудно-частотный спектр ГГТ - гаммаглутамилтрансфераза ГН - группа наблюдения

ДУВЛ - дистанционная ударно-волновая литотрипсия ИС - иммунная система

ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции

ЛАП — лейцинаминопептидаза

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

М - показатель микроциркуляции

MB - минеральная вода

МТ - миогенный тонус

НАГ - М-ацетил-Р-Б-глюкозаминидазыа

НфЛ - нефролитиаз

НСТ тест - тест восстановления нитросинего тетразолия

НТ - нейрогенный тонус

ПМ - показатель микроциркуляции

ПШ - показатель шунтирования

Пф.ед - перфузионная единица

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХрПН - хронический пиелонефрит

ЧЛС - чашечно-лоханочная система

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЩФ - щелочная фосфатаза

A max - амплитуда колебаний

А шах LF/Зст - активный механизм регуляции

A max HF/За - пассивный механизм регуляции

Атах/М - внутрисосудистое сопротивление

CD - клайстер дифференцировки

CF - пульсовые колебания

HF - быстрые колебания

LF - медленные колебания

F шах - частота колебаний

Ig (А, М, G) - иммуноглобулины классов А, М, G Kv - коэффициент вариации

о - среднеквадратическое отклонение колебаний перфузии

Подписано в печать 28.07.2009г. Формат 60*84/16. печать рюография. Тираж 100 экз. Заказ №

Отпечатано в типографии ООО "Акимирка" г. Барнаул, ул. Папанинцев, 96

Актуальность темы: Хронический пиелонефрит и нефролитиаз являются самыми частыми заболеваниями урологической патологии [Даутов Ф.Ф. и соавт. 2002; Назаров Т.И и соавт., 2007; Орлова С.В. и соавт., 2007; Аляев Ю.Г. и соавт., 2007; Лопаткин Н.А., 2009; Kwak С. et al., 2003]. Широкое распространение, высокий процент инвалидизации, частые рецидивы заболевания определяют необходимость проведения научных изысканий в области профилактики, лечения и реабилитации больных с данной патологией [Долгов В.В. и соавт., 2002; Полиенко А.К. и соавт., 2006; Севостьянов В.А., 2006; Дзе-ранов Н.К.,2006].

Лечение больных хроническим пиелонефритом нередко затруднено из-за развивающегося иммунодефицита, проявляющегося измененной реактивностью организма, пониженной сопротивляемостью к инфекциям, а также наличием у больных сенсибилизации к суперинфекциям [Мухин В.Б., 2004; Михайлов И.В., 2006; Nort J., 2000; Ramakrismuar К., 2005].

В настоящее время нет радикального способа лечения больных нефролитиазом. Консервативное лечение, а также хирургическое вмешательство у данной категории больных являются по существу паллиативной мерой и не гарантируют от рецидива заболевания [Глыбочко П.В. и соавт., 2006; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2006; Дзеранов Н.К. и соавт., 2008, Матвеев Е.В. 2008; Ghalayini I.F. et al., 2008].

В настоящее время нет радикального способа лечения больных нефролитиазом. Как правило, лекарственные препараты воздействуют только на од-но-два конкретных звена патогенеза, хирургические методы являются методами отчаяния и применяются на стадии осложнений хронического пиелонефрита и нефролитиаза и не гарантируют от рецидива заболевания [Верткин А.Л., 2006; Глыбочко П.В. и соавт., 2006; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2006; Смирнов Ю.В., 2007; Дзеранов Н.К. и соавт., 2008, Матвеев Е.В. 2008; Ghalayini I.F. et al., 2008].

Изучение альтернативных немедикаментозных методов в профилактике, лечении и реабилитации урологических больных является актуальной задачей профилактического направления восстановительной медицины [Разумов А.Н. и соавт., 2007].

Природные лечебные факторы влияют на основные звенья патогенеза целого ряда заболеваний. Они проявляют в определенной степени специфическое действие, способное оказывать влияние на ряд факторов, способствующих возникновению у больных, как нефролитиаза, так и хронического пиелонефрита [Оранский И.Е., 2007]. Благодаря экспериментальным и клиническим исследованиям уточнены многие интимные механизмы действия различных факторов, определяемые совокупностью местных и общих реакций.

Наиболее важным является вопрос изучения механизмов физиологического и лечебного действия бальнеофакторов [Зубкова С.М., 2005; Богданов Н.Н. и соавт., 2007; Siener, R. et al., 2004; Djaladat H. et al., 2008]. Способность бальнеотерапии вызывать изменения во многих системах организма, а также влиять на механизмы развития этих урологических состояний является важным моментом как профилактики, так и лечения больных этой патологии.

Известно влияние бальнеотерапии на клинико-лабораторные показатели больных нефролитиазом и хроническим пиелонефритом, отмечено ее влияние на усиление диуретического эффекта, противовоспалительного действия, улучшение почечного плазматока и фильтрации мочи в почечных клубочках [Карпухин И.В., 2007; Симашкевич А.В., 2007].

Но в настоящее время остается мало изученным влияние бальнеотерапии на состояние иммунного статуса, бактериурию, микроциркуляцию почек у больных хроническим пиелонефритом, а у пациентов с нефролитиазом - ее влияние на экскрецию электролитов, ферментов и функциональную способность почек.

В связи с большими трудностями в современных условиях оказания лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятиях на курортах Северного Кавказа и Украины актуальным становится вопрос об использовании природных факторов Алтайского края в лечебной и реабилитационной терапии больных нефролитиазом и хроническим пиелонефритом [Неймарк А.И. и соавт., 2008].

Важность этой проблемы трудно переоценить в лечении данной категории больных, ибо адекватная реабилитационная терапия позволяет облегчить течение заболевания и снизить количество рецидивов. Изучению этих и других вопросов посвящено настоящее диссертационное исследование.

Работа является самостоятельным фрагментом программных исследований НИР кафедры урологии Алтайского государственного медицинского университета «Разработка новых и усовершенствование существующих методов диагностики и лечения урологических и нефрологических заболеваний у детей и взрослых».

Цель исследования: разработать индивидуализированные подходы к назначению лечения питьевыми минеральными водами и изучить механизмы их лечебного действия на патогенетические звенья хронического пиелонефрита и нефролитиаза.

Задачи исследования

1. Изучить влияние и механизмы лечебного действия минеральных вод «Бело-курихинская Восточная 2» и «Серебряный ключ» у больных хроническим пиелонефритом по степени бактериурии, коррекции нарушений иммунного гомеостаза и процессов микроциркуляции в почках.

2. Изучить влияние минеральных вод Алтайского края («Белокурихинская Восточная 2» и «Серебряный ключ») на функциональное состояние почек, экскрецию электролитов, мочевой кислоты, оксалатов в суточной моче и уровень энзимурии в комплексном лечении пациентов с нефролитиазом.

3. Разработать показания для дифференцированного подхода к назначению лечебно-восстановительных мер с использованием минеральных вод «Белокурихинская Восточная 2» и «Серебряный ключ» пациентам с хроническим пиелонефритом и нефролитиазом с учетом выявленных патогенетических нарушений.

4. Оценить эффективность патогенетически ориентированной восстановительной терапии на основе бальнеолечения минеральной водой «Белокури-хинская Восточная 2» у больных хроническим пиелонефритом и нефролитиа-зом на курорте Белокуриха.

5. Оценить результаты дифференцированного подхода при проведении реабилитационной терапии больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом на курорте Бехтемирский.

6. Изучить отдаленные результаты адресной реабилитации больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом.

Научная новизна

Впервые получены новые данные о лечебном действии минеральных вод «Белокурихинская Восточная 2» и «Серебряный ключ» с учетом их влияния на микробный состав мочи, иммунный статус и микроциркуляцию почек у больных хроническим пиелонефритом.

Выявлено, что реализация терапевтического воздействия минеральной воды «Белокурихинская Восточная 2» у больных хроническим пиелонефритом осуществляется посредством саногенного эффекта по отношению к стафилококку, клебсиелле и микробным ассоциациям, положительного действия на клеточное звено иммунитета, спонтанный фагоцитоз, корректирующего влияния на базальный кровоток в почках.

Установлено, что лечебная эффективность минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексной терапии больных с хроническим пиелонефритом основывается на элиминации стафилококка, клебсиеллы, синегнойной палочки, кишечной палочки, протея и микробных ассоциаций, модулирующего действия на клеточное, гуморальное звенья иммунной системы и фагоцитоз, позитивного влияния на базальный кровоток с активацией метаболических процессов и микроциркуляции в почках.

Впервые проведен сравнительный анализ влияния минеральных вод «Белокурихинская Восточная 2» и «Серебряный ключ» на клинико-функциональное состояние почек, экскрецию электролитов, мочевой кислоты, кальция, оксалатов в суточной моче и степень энзимурии у больных нефролитиазом.

Выявлено, что включение минеральной воды «Белокурихинская Восточная 2» в комплекс терапевтических мер повышает эффективность лечения больных нефролитиазом за счет снижения экскреции мочевой кислоты в суточной моче, активности энзимов НАГ, ЛАП, ЛДГ в моче и увеличения СКФ почек.

Установлено, что положительное влияние минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексном лечении больных нефролитиазом реализуется за счет снижения экскреции кальция и оксалатов в суточной моче, уменьшения уровня энзимурии (НАГ, ЛАП, ЛДГ, ГГТ, ЩФ) и повышения функциональной способности почек за счет снижения времени накопления, периода полувыведения индикатора и увеличения скорости клубочковой фильтрации почек.

Разработаны дифференцированные подходы и алгоритм назначения бальнеотерапии больным хроническим пиелонефритом и нефролитиазом с учетом имеющихся патогенетических нарушений.

Практическая значимость:

Применение минеральных вод «Белокурихинская Восточная 2» и «Серебряный ключ» в комплексной терапии больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом позволяет улучшить результаты их лечения.

Для диагностики гемодинамических изменений в почках на уровне мик-роциркуляторного русла и оценки течения хронического пиелонефрита разработан и запатентован способ косвенной оценки микроциркуляции в точках проекции почек на коже с помощью метода лазерной допплеровской фло-уметрии (патент на изобретение № 2338465от 20.11.2008).

Установленные особенности избирательного действия минеральных вод «Белокурихинская Восточная 2» и «Серебряный ключ» на микробиологические, иммунологические, микроциркуляторные, экскреторные и функциональные характеристики у больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом являются основанием для назначения дифференцированной терапии у данной категории больных.

Разработаны и внедрены в практику критерии дифференцированных адресных восстановительных мероприятий и определены показания комплексного применения бальнеотерапии больным хроническим пиелонефритом и нефролитиазом на курортах Белокуриха и Бехтемирский.

Дифференцированный подход к реабилитационно-восстановительной терапии больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом позволил продлить сроки ремиссии заболевания и безрецидивный период его течения.

Внедрение в практику

Разработанные по материалам диссертации два методических документа внедрены в лечебный процесс санаториев «Сибирь», «Белокуриха», «Катунь» (ЗАО «Курорт Белокуриха»), «Серебряный ключ» (курорт Бехтемирский). Результаты исследования имеют практическое применение в урологическом отделении МУЗ «Городская больница №11» (Барнаул), урологического отделения ОКБ ст. Барнаул (Барнаул).

Полученные данные и методические рекомендации включены в лекционный материал для курсантов ФУВ кафедр урологии и нефрологии, восстановительной медицины, студентов-медиков Алтайского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с хроническим пиелонефритом имеются нарушения микроциркуляции в почках в виде снижения интенсивности перфузии кровью ткани, увеличения функционирования механизмов активного контроля микроциркуляции, снижения внутрисосудистого сопротивления по двум колебательным ритмам, амплитуды пульсовых и медленных колебаний на фоне подавления вазомоторной активности, что является характерным для застойной формы нарушения микроциркуляции в почках.

2. На фоне приема минеральной воды «Белокурихинская Восточная 2» у больных хроническим пиелонефритом саногенное действие в большей степени проявляется по отношению к стафилококку, клебсиелле и микробным ассоциациям, иммуномодулирующее воздействие на уровень СДЗ+, СД4+ позитивных лимфоцитов, спонтанный НСТ-тест, IgG и ЦИК, положительное влияние на базальный кровоток в виде повышения перфузии ткани, индекса эффективности микроциркуляции, миогенного тонуса и снижения нейрогенного тонуса, увеличение показателей частоты и амплитуды медленных колебаний, частоты пульсовых колебаний, понижения показателей частоты и амплитуды быстрых колебаний.

3. При назначении минеральной воды «Серебряный ключ» антимикробное действие направлено на стафилококк, клебсиеллу, синегнойную палочку, кишечную палочку, протей и микробные ассоциации. Иммуностимулирующее влияние в отношении (СДЗ+), (СД19+), (СД4+), (СД8+) позитивных лимфоцитов, спонтанного и активированного НСТ-теста, IgG, IgA, IgM и ЦИК, а также активацию микроциркуляции за счет ослабления нейрогенных регуляторных влияний на микрососуды и улучшения метаболических процессов в тканях, восстановление показателя перфузии ткани и усиление активных вазомоторных механизмов регуляции микроциркуляции.

4. Внутренний прием минеральной воды «Белокурихинская Восточная 2» у больных нефролитиазом способствует увеличению экскреции электролитов в моче, уменьшению экскреции мочевой кислоты в суточной моче и активности энзимов НАГ, ЛАП, ЛДГ в моче, снижению периода полувыведения индикатора и увеличению скорости клубочковой фильтрации почек.

5. Прием минеральной воды «Серебряный ключ» приводит к снижению экскреции кальция, оксалатов в суточной моче, активности ферментов БАГ, ЛАП, ЛДГ, ГГТ и ЩФ в моче и нормализует функциональную способность почек у пациентов с нефролитиазом.

6. Дифференцированный подход к назначению минеральных вод «Белокурихинская Восточная 2», «Серебряный ключ» и последующая адресная реабилитация больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом на курортах Белокуриха, Бехтемирский обусловлены различной способностью минеральных вод влиять на патогенетические нарушения у данной категории больных.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Кемерово, 2002), научно-практической конференции урологов Западной Сибири (Бийск, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Новокузнецк, 2005), конференции «Проблемы клинической хирургии» (Барнаул, 2005), научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (Томск, 2006), научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Белокуриха, 2007), научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Белокуриха, 2007), научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Белокуриха, 2007), на заседаниях Алтайского краевого общества урологов (Барнаул, 2005; 2006; 2007; 2008; 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 33 работы, из них 7 статей в рецензируемых ВАК изданиях, издана монография «Реабилитация урологических больных на курортах Алтайского края», подготовленно 2 методических документа, получен патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

Основной текст диссертации изложен на 299 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Текст работы иллюстрирован 109 таблицами и 43 рисунками. Библиографический указатель включает 342 источника, в том числе 245 отечественных и 97 иностранных источников.

260 ВЫВОДЫ

1. Применение минеральной воды «Белокурихинская Восточная 2» в комплексной терапии пациентов с хроническим пиелонефритом усиливает антимикробный эффект в отношении стафилококка, клебсиеллы и микробных ассоциаций (кишечная палочка и протей), при этом доля стерильных посевов составила 63,8%, а снижение степени бактериурии получены у 73%) больных. Оказывает иммуномодулирующее воздействие на Т-клеточное звено иммунитета (СДЗ+, СД4+), гуморальные факторы иммунной защиты (IgG, ЦИК), положительное влияние на базальный кровоток в виде повышения перфузии ткани, индекса эффективности микроциркуляции, миогенного тонуса и снижения нейрогенного тонуса, увеличение показателей частоты и амплитуды медленных колебаний, частоты пульсовых колебаний, понижение показателей частоты и амплитуды быстрых колебаний.

2. Эффективность применения минеральной воды «Серебряный ключ» в комплексной терапии больных, страдающих хроническим пиелонефритом, связана с ее саногенным действием на стафилококк, клебсиеллу, синегнойную палочку, кишечную палочку, протей и микробные ассоциации (кишечная палочка и энтерококк). Процент стерильных посевов и снижение степени бактериурии отмечены в 91,25 и 92,9% случаев, соответственно. Обусловлена иммуностимулирующим влиянием на Т,- В-клеточные звенья иммунитета (СДЗ+, СД19+, СД4+, СД8+), спонтанный и активированный фагоцитоз, гуморальный иммунитет (IgG, IgA, IgM и ЦИК) и активацией микроциркуляции за счет ослабления нейрогенных регуляторных влияний на микрососуды, улучшения метаболических процессов в тканях, восстановления показателя перфузии и усиления активных вазомоторных механизмов регуляции микроциркуляции.

3. Внутренний прием минеральной воды «Белокурихинская-Восточная 2» в комплексном лечении у больных нефролитиазом способствует увеличению экскреции натрия на 24,7%, калия на 19,6%, уменьшению экскреции мочевой кислоты на 49,2% в суточной моче, снижению энзимурии (НАГ, ЛАП, ЛДГ) на.7,9, 17,9, 8,3% соответственно и приводит к увеличению суточного диуреза в 1,5 раза, снижению уровня мочевины на 47% и креатинина крови на 68,5%, увеличению скорости клубочковой фильтрации почек в 1,5 раза.

4. Включение минеральной воды «Серебряный ключ» в комплекс лечебных мер у пациентов с нефролитиазом вызывает увеличение суточного диуреза в 1,7 раза, снижение экскреции кальция (на 43,9%), оксалатов (на 57,4%) в суточной моче, активности ферментов НАГ, ЛАП, ЛДГ, ГГТ и ЩФ в моче и, по данным сцинтиграфии почек, положительно влияет на снижение времени накопления, периода полу выведения радиофармпрепарата и способствует увеличению скорости клубочковой фильтрации почек.

5. Показаниями для назначения MB «Белокурихинская Восточная 2» в комплексной лечебно-реабилитационной терапии больных хроническим пиелонефритом служат иммунодефицит Т-клеточного звена, увеличение спонтанного фагоцитоза, повышение уровней IgG, ЦИК; нарушения базального кровотока в виде снижения показателя перфузии, подавления миогенного и активации нейрогенного тонуса с увеличением пассивного механизма регуляции кровотока, а у больных нефролитиазом это повышенная экскреция мочевой кислоты в суточной моче, увеличенная активность энзимов НАГ, ЛАГ, ЛДГ; в моче и снижение СКФ почек.

6. Показаниями для дифференцированного подхода в назначении MB «Серебряный ключ» в комплексной терапии больных хроническим пиелонефритом являются подавление Т,-В-клеточного звена иммунной системы, увеличение уровней IgG, IgM и ЦИК; повышение спонтанного фагоцитоза, снижение показателя перфузии тканей, ИЭМ, ПШ, подавление миогенного тонуса и активация нейрогенного тонуса, снижение частоты и амплитуды медленных колебаний, увеличение частоты и амплитуды быстрых колебаний, усиление пассивного механизма регуляции кровотока, а у больных нефролитиазом служат повышенная экскреция кальция, оксалатов в. суточной моче, активность энзимов НАГ, ЛАГ, ЛДГ, ГГТ, ЩФ в моче, увеличение времени накопления и периода полувыведения индикатора и снижение СКФ почек.

7. У больных хроническим пиелонефритом бальнеотерапия MB Белокурихинская Восточная 2 в комплексе лечебных мероприятий на курорте «Белокуриха» обеспечивает регресс клинических симптомов (болевого, интоксикационного, нарушение мочеиспускания) в 3,5, 13,4, 3,1 раза соответственно, нормализацию уровня маркеров микробно-воспалительного процесса у 87,8% пациентов, улучшение состояния иммунного гомеостаза у 88% больных, восстановление базального кровотока у 79,6 и у 81,6% пациентов способствует полному устранению застойных явлений и ишемии пораженной почки. Общая эффективность лечения составила 87,8%.

8. Использование дифференцированного подхода в реабилитации пациентов с нефролитиазом на курорте Белокуриха позволяет добиться полного купирования клинической симптоматики, нормализации азотистого обмена, снизить экскрецию мочевой кислоты, активность экскретируемых ферментов (ЛДГ, ЛАП, НАГ) и повысить СКФ пораженной почки. Общая эффективность лечения составила 75,5%.

9. Эффективность применения MB «Серебряный ключ» в комплексе восстановительных мер в санатории «Рассветы над Бией» у пациентов с хроническим пиелонефритом связана с ее положительным влиянием на купирование клинических проявлений заболевания (болевого, интоксикационного, нарушение мочеиспускания) нормализацией уровня маркеров микробно-воспалительного процесса, восстановлением состояния иммунной системы и микроциркуляции почек у 100% больных.

10. Дифференцированный комплекс восстановительных мер больных нефролитиазом на курорте Бехтемирский приводит к купированию клинических проявлений заболевания, способствует нормализации азотистого обмена, снижению экскреции кальция, оксалатов, активности экскретируемых ферментов (ЩФ, ГГТ, НАГ, ЛАП, ЛДГ) и обеспечивает восстановление функции пораженной почки. Общая эффективность лечения составила 85,7%.

11. Адресная реабилитация больных на курортах Алтайского края позволяет в течение двух лет сохранять улучшение общего состояния у 48,7% больных хроническим пиелонефритом и у 48,1% пациентов с нефролитиазом, снизить количество рецидивов хронического пиелонефрита в 2,4 и 1,9 раза, нефролитиаза в 4,9 и 3,3 раза соответственно, в отличие от больных, не получавших курс реабилитационной терапии, а также в сравнении с пациентами, прошедшими курс восстановительного лечения без учета разработанных показаний по выбору санаторно-курортного учреждения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества лечения больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом необходимо включение в план лечебных мероприятий на стационарном этапе внутреннего приема минеральных вод Алтайского края («Белокурихинская Восточная- 2», «Серебряный ключ»), позволяющее получить значительную клиническую эффективность.

2. С целью дифференцированного выбора минеральных вод у больных хроническим пиелонефритом рекомендовано исследование микробного состава мочи, состояние иммунного гомеостаза, микроциркуляции почек, а у пациентов с нефролитиазом исследование суточной экскреции электролитов, мочевой кислоты, оксалатов, энзимурии и сцинтиграфии почек.

3. В зависимости от полученных результатов обследования в комплексном лечении больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом можно рекомендовать лечебно-диагностический алгоритм дифференцированного назначения минеральных вод. Внутренний прием минеральных вод «Белокурихинская Восточная 2» и «Серебряный ключ» назначается по 3-5 мл/кг массы тела на прием, 3—4 раза в день, температурой 39-40 °С больным хроническим пиелонефритом, температурой 18-25 °С больным нефролитиазом, за 30-40 мин до еды в течение 14—20 дней.

4. С целью вторичной профилактики и реабилитации больных хроническим пиелонефритом и нефролитиазом внутренний прием минеральных вод может быть рекомендован в качестве базисного немедикаментозного средства на санаторном этапе восстановительного лечения.

5. Для улучшения результатов восстановительной терапии, удлинения сроков ремиссии и снижения рецидивов хронического пиелонефрита и нефролитиаза рекомендуется адресная реабилитация больных на курортах Алтайского края с учетом разработанного лечебно-диагностического алгоритма.

6. Реабилитационный комплекс больным хроническим пиелонефритом может включать прием минеральной воды внутрь по 250—300 мл на один прием, 4-6 раз в сутки за 30—40 минут до еды температурой 39—40 °С. Через 30 мин отдыха принимаются минеральные ванны при температуре 37-38 °С, длительностью 5-10 мин по 10-12 процедур на курс в течение 21 дня.

Больным нефролитиазом рекомендован внутренний прием минеральной воды по 250-300 мл на один прием, 4—6 раз в сутки, или в течение 15—20 минут выпивать 1,2-1,5 литра минеральной воды при температуре 18-25 °С. Через 10-15 мин термотерапия при температуре 60-70 °С с антисептическим и спазмолитическим бальзамом в мини-сауне в течение 15 мин с последующим сухим укутыванием, 30-40 мин, 2-3 раза в неделю, чередуя с приемом минеральных ванн при температуре 37-38 °С в течение 21 дня.

7. Для вторичной профилактики в амбулаторных условиях больным хроническим пиелонефритом и нефролитиазом в фазе ремиссии рекомендуется прием минеральной воды по 250-300 мл, за 30-40 мин до еды, 3 раза в день в течение 3-4 недель, 2-3 раза в год в течение двух лет.

265