Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение и профилактика гастродуоденальных кровотечений из острых эрозий и язв с использованием лазерного излучения и метаболитного стресс-протектора литонита (Клинико-экспериментальное исследование)

госур.»--: .т:;;:;(Дл

БИБЛИОТЕКА

министерство здравоохранения украины киепскии государственный институт усовершенствования врачей

) . -: На правах рукописи

Ф О М И Ч Е В АЛЕКСАНДР АРТЕМОВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ ОСТРЫХ ЭРОЗИИ И ЯЗВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ И МЕТАБОЛИТНОГО СТРЕСС-ПРОТЕКТОРА

ЛИТОНИТА

(Клинико-экспернменхальное исследование)

14. 00. 27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев — 1992 г.

Работа выполнена в Одесском медицинском институте им. Н.И.Пирогова.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

лауреат Государственной премии УССР,

доктор медицинских наук, профессор З.В.Грубник,

заслуженный деятель науки и техники Украины( доктор медицинских наук, профессор З.И.Кресюн

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:.

доктор медицинских наук, профессор З.и.Мамчич,

лауреат Государственной премии УССР,

доктор медицинских наук, профессор П.Л.Фомин

Ведущая организация - Киевский Н/ТИ клинической и экспериментальной хирургии МЗ Украины.

Защита диссертации состоится "_"_ 1592 г.

в ' часов на заседании специализированного совета -Д. 07'». 02 при Киевской государственном институте усовершенствования врачей Минздрава Украины по адресу: 252П2, г. Киев-112, ул. Дорогожицкая, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского государственного института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан "_" _ 1992 г.

Учений секретарь специализированного Совета,,

доцент, к.ы.н. 0.А.БЕШУА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острые эрозии и язвы пищеварительно-ного'тракта обычно возникают у больных с тяжелыми заболеваниями

г

и травмами,-после перенесенных больших и травматических операций на фоне септических состояний,, интоксикаций, недостаточности функции жизненно важных органов, а также после приема ульцероген-ных средств /З.п.Хохоля и соавт., 1989; Э.З.Луцевич и соазт., 1990/.

Осложняясь у 16 - 25 % больных профузным кровотечениш /З.п.Хохоля и соавт., 1989; w.Siiert, 1985; tt.Sato et al., 19s6/, острые эрозии и язвы значительно усугубляют тяжесть состояния больных и довольно часто являются причиной их смерти.

Лечение острых эрозий и язв представляет значительные трудности. Применяющиеся методы консервативного лечения недостаточно эффективны, так как они не всегда позволяют добиться окончательного гемостаза. Не разработаны достаточно эффективные методы эндоскопического гемостаза гастродуоденальннх кровотечений из острых эрозий и язв. Не существует единства цнений и в отношении выбора метода локального гемостаза при этой патологии. Так, если одни исследователи лредлагагт выполнять диатерцокоагуляниг /Т.И.Басова, 1985; Ю.Ы.Панцырев и соавт., 1988; Й.П.Томащук и соавт., 1589/, то другие настаивают на использовании лазерной фотокоагуляции /Т.М. Титова, 1986; 3..3. Груб ник, 1986 ; 0.К.Скобелкин и соавт., 1984, 1989/ или инъецировании склерозантов /И.А.Беличко и соавт., 1985; £■ Juxzkiewiez aL., 1939; Jc.üaMgawa, 198?/-Опорным остается вопрос и в отношении выбора оперативного вмешательства при острых язвах в случае неэффективности консервативного лечения. Несмотря на определенные успехи в лечении, летальность при кровоточащих острых язвах достигает 36 - 95 % /Е.И.Парис, 1964; А.И.Свешников, 1984; З.п.Хохоля и соавт., 1989;М.Т^г-

Ъе . 1986 /.

До настоящего времени не существует надежных способов профилактики гастродуоденальных кровотечений из острых эрозий и язв, так как одни из предложенных гастропротективных средств малоэффективны /атропин, метацин, бензогексоний/, другие /секретин, соматостатин, сукралфат, простагландины/ недоступны для широкого практического здравоохранения. Все вышеизложенное послужило основанная для изучения указанной проблемы.

Цель работы: улучшение результатов лечения больных с кровотечение« из острых эрозий и язв путем использования лазерного излучения и метаболитного стресс-протектора литонита, разработка рациональных схем профилактики этой патологии.

Задачи исследования:

I/ Изучить в эксперименте стресс-протекторное и противоязвенное действие нового метаболитного препарата литонита.

2/ Выяснить целесообразность использования литонита в комплексном лечении больных с кровотечениями из острых эрозий и язв келудка и двенадцатиперстной кишки.

3/ Обосновать выбор оптимального метода эндоскопического локального гемостаза кровоточащих острых эрозий и язв.

V Разработать способ-профилактики гастродуоденальных кровотечений из острых эрозий и язв.

5/ Провести сравнительный анализ эффективности разработанных схем лечения больных с кровоточащими острыми изъязвлениями с использованием лазерного излучения и литонита.

Научная новизна: На основании экспериментальной модели им-мобилизационно-холодового стресса изучены ранее неизвестные механизмы мембранопротекторного действия нового отечественного препарата литонита, что имеет важное теоретическое значение,так как вносит новые данные в общую теорию действия этого препарата.

В результате комплексного анализа экспериментальных и клинических данных проведен оптимальный выбор дозы литонита для лечения гастродуоденальных кровотечений из острых изъязвлений. Определены оптимальные методики эндоскопического гемостаза. Разработана рациональная схема консервативного лечения кровоточащих острых эрозий и язв с использованием литонита. Разработан новый оригинальный способ медикаментозной профилактики гастродуоденальных кровотечений из острых эрозий л язв.

Практическая ценность работы. Предложена'рациональная схема комплексного лечения кровоточащих гастродуоденальных острых эрозий и язв у больных с применением различных медикаментозных средств и эндоскопических'методик с учетом возможности хирургических стационаров различных типов. Определен контингент больных, нуждающихся в проведении специальной медикаментозной профилак-, тики кровотечений из острых эрозил и язв. Внедрен в клиническую практику эффективный способ медикаментозной профилактики гастродуоденальных кроютечений из острых эрозий и язв с помощью литонита.

Основные половения, которые выносятся на рассмотрение и защиту

1. Определение в эксперименте стресс-протекторной активности и дозировки нового отечественного препарата литонита.

2. Значимость эндоскопических методик локального гемостаза в комплексном лечении больных с гастродуоденальными кровотечениями из острых эрозий и язв. •

3. Обоснование рациональной тактики лечения больных с кровотечениями из острых эрозий и язв верхних отделов пищеварительного тракта с применением эндоскопических методов гемостаза и медикаментозной терапии, включающей стресс-протекторный препарат ЛИ70НИТ.

Ч. Целесообразность использования лазерного излучения в комплексном лечении острых кровоточащих изъязвлений слизистой пищеварительного тракта.

5. Разработка способа эффективной профилактики кровотечений из острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Апробация работы. Основные положения Диссертации доложены на Международной конференции "Лазеры и медицина" /Ташкент, 1989/, республиканской научно-практической конференции "Избранные вопросы неотложной хирургии органов пищеварения" /Харьков, 1990/, научной конференции молодых ученых и специалистов Одесского пединститута /Одесса, 1990/, областной научно-практической конференции "Онкологические принципы в хирургии" /Одесса, 1991/, областной обществе хирургов /Одесса, 1991/. По теме диссертации опубликовано 10 работ в журналах и сборниках, получено 8 удостоверений на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена 163 страницах машинописного текста с 21 таблицами и 10 рисунками. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы включает; 226 источников, в том числе 104 отечественных и 122 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах обследования и лечения 204 больных с гастродуоденальными кровотечениями из острых эрозий и язв, находившихся на лечении в Одесской областной клинической больнице и городском центре по лечению желудочно-кишечных кровотечений / II КГБ г. Одесса / за период с 1968 по 1992 гг.

Из 204 больных мужчин было 138/67.6 % /, жеяцин - 66 /32,3^/

Зозраст бальных от 17 до 79 лет. 123 /60,3 % / больных были доставлены в стационар с клиникой желудочно-кишечного кровотечения, а у 81 /39,7 % / пациента .кровотечение возникло в клинике. В результате тщательного обследования изучаемых больных установлено, что 81 /39,7 % / из них страдали сопутствующими заболеваниями. 3 цело?,? на 2С4 больных приходилось 235 сопутствующих заболеваний. 3 процессе лечения у Ю4 /50,9 Й / больных наблюдались различные осложнения. Всего у 204 больных возникло 287 осложнений. 55 /26,9 $ / больных оперированы, причем 7 из них перенесли по 2, 4 - 3, один - 4 различных оперативных вмешательств, в большинстве сложных, травматичных, нередко сочетанных.

Степень тяжести кровопотери определяли согласно классификации А.А.Шалимова, З.Ф.Саенко /1987/. Кровопотеря I степени диагностирована у 82 /40,2 % / пациентов, П степени - у 79 /38,7 % / и Ш степени - у 43 /21,1 % / больных.

Наиболее информативным методом- диагностики явилось эндоскопическое исследование, которое выпол^-но всем 204 больным. У подавляющего большинства больных /89,7 % / эндоскопическое исследование выполнено в течение первых 12 часов пребывания в клинике».

Кроме того, в работе анализируется группа больных в количестве 100 человек, которым в процессе хирургического лечения проводились профилактические мероприятия. Показанием к проведению профилактики считали наличие у больных не менее 4 факторов риска язвообразования. При определении факторов риска руководствовались признаками, предложенными В.П.Хохолей и соавт./1987,1989/.

Всем больным в динамике проводили клинические анализы крови и ночи. Проводили также биохимические исследования: определение содержания калия и натрия в сыворотке крови, содержания хлоридов, активности щелочной фосфатазы, концентрации глюкозы в,сыворотке, активности АлАТ и АсАТ, содержание общего белка и

его фракций, тимоловой пробы', коагулограммы. Изучался:- ряд важнейших биохимических показателей, характеризующих повреждение клеточных мембран при стрессе. В качестве таких показателей изучали диеновую конъюгацию /ДК/, маленовый диальдегид /УДА/, активность супероксиддисмутазы и каталазы.

Изучение-секреторной активности желудка у больных провоэд-- ли только при остановившемся кровотечении. Проводили внутрикелу-дочную рН-метрию по общеприняты» методикам Д).И.Фишзон-Рысс, 1972; Ю.Я.Лея, 1987/, используя серийные рЯ-зонды.

Для лазерной коагуляции использовали установку на базе отечественного аргонового лазера ЛГН-406, с выходной мощностью 5 Вт и длиной волны О,'48 и 0,52 мгш, а также инфракрасное излучение неодимрЕого АИГ-лазера с выходной мощностью 50 Вт и длиной волны 1,06 мкм /лазерная медицинская установка "Радуга"/. Для стимуля ции процессов регенерации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки использовали низкоэнергетичэское лазерное излучение гелий-неонового лазера с длиной волны 0,63 мкм. Применяли лазерную установку ЛГ-75 с выходной мощностью 20-25 мЗт.

Забор материала для гистологических исследований осуществляли во время эндоскопии и оперативных вмешательств.

Экспериментальные исследования. Эта часть работы выполнена на кафедре общей и клинической фармакологии Одесского медицин, ского института им. Н.И.Пирогова. Исследование стресс-протекторной активности литонита. проведено на 100 крысах-самцах линии "Вистар" с применением иммобилизационно-холодовой модели стрессового язвообразования.

Литонит /литиевая соль пиридин-3-карбоновой кислоты/ является лекарственным средством с полимодальным механизмом действия. Под влиянием литонита при экстремальной патологии наблюдается улучшение условнорефлекторной деятельности и адаптации жи-

вотнцх в пространстве,' происходящее на фоне стабилизации функций сердечно-сосудистой систем я биоэлектрической активности мозга /Я.Б.Максимович к соавт., 1984/. Литонит способен предотвращать снижение содержания макроэргических фосфатов, никотин-амизных кофериептов, нормализует тканевое дыхание и окислительное фосфорелирование, активность ряда ферментов цикла трикарбо-нсвых кислот при их нарупении в ходе развития острого стресса /3.Кресюн, 198-'»; Е.Б.Борисюк, 1989/. Введение литонита предотвращает патологическую агрегацию Тешенных элементов крови, повыпает осмотическую резистентность зритроцитг.рннх мембран, увеличивает энергетический потенциал эритроцитов 'за счет повышения содержания в них макроэргических_.фосфатов, улучшает и?к-роцяркуляциг /¡' .7. Ь'рссгн, Iе?7/. Зесь комплекс перечисленных свойств обеспечивает определенный эффект литонита в защите слизистой оболочки органов пищеварения от возникновения острых эрозий, язв, кровоизлияний. Литонит разрешен к клиническому применению /Приказ !.!3 ;JOOP X Ш от 16.03.90 г./. Авторское свидетельство .¥368 555 и #532189 и запатентован в США и Испании /#4.906. 374, .®80ШЗ/.

3 качестве модели острого стресса нами был избран метод иммобилизацлонно-холодового стресса, воспроизводгшый по методу Vinc£fr£ &~t ai. /1977/. Голодающих накануне в течение 24 часов животных прочно фиксировали в пеналах и помечали в холодильную камеру при температуре +6 '"Ь на 12 часов, затем уиердвляли Де-капитацией.

После декантации у животных извлекали оба надпочечника, освобождали от жировой клетчатки и ззэепивали на торзиошгах весах. Затем извлекали и взвешивали тимус и селезенку. Для более

\

объективной характеристики стресс-компетентных органов их массу выражали в виде весового коэффициента /мг/100 г массы тела/,что в какой-то мере уменьшало индивидуальный разброс и исключало

- 8 -

зависимость абсолютных показателей от массы тела.

Тщательно исследовали слизистую желудка, где определяли общее количество язвенных поражений, их протяженность /в мц/ и. расчитывали процент язвообразования. Морфологическому исследованию были подвергнуты желудки контрольных и опытных групп животных.

Изучали состояние ферментативной системы антирадикальной защиты, уровень продуктов перекисного окисления липидов.

Для сравнения эффективности стресс-протекторного действия литонита с уже известными препаратами другим животным вводили реланиум 2 и 0,1 мг/кг и феназипам Од и 0,01 мг/кг.

При анализе результатов лечения в различных группах применяли метод X? с поправкой Иэтса и тест Манн-Уитней.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты экспериментальных исследований. Стреас приводит к выраженному угнетению компенсаторно-адаптивных процессов в организме. Об этом свидетельствует значительное изменение структуры органов стресс-компетентной системы, соответствующей триаде Сель е. На фоне знадательной гипертрофии надпочечников и по-выпения их функциональной активности наблюдается глубокая деградация органов тимико-лцдофатического аппарата и выраженное язвообразование в желудке. Эти изменения коррелируют с развитием мембрандеструктивных повреждений эритроцитов: происходит интенсификация свободно-радикального перекисного окисления липи-до,в, истощение системы антиоксидантной защиты клетки, что приводит к нарушению мембранной проницаемости, изменению функциональной активности мембранлокализованных маркерных ферментов.

Предварительное введение животным литонита при моделировании иммобилизационно-хододового стресса позволяет значительно

нивелировать вое перечисленные нарушения гомеостаза при стрессовом воздействии. Наиболее элективной оказалась доза Ю мг/кг. При сравнении литонита с такими транквилизаторами, как реланиум и феназкпам, выявлены серьезные преимущества литонита. ПОД воздействием литонита масса селезенки и тимуса уменьшается на 17, и 30,1/ соответственно, а масса надпочечников практически не изменяется и не отличается от интактных животных.

\

Б эксперименте доказано выраженное противоязвенное действие литонита. Предварительное введение таких транквилизаторов, как реланиум и феназеггам, практически не предупреждает развитие острого изъязвления слизистой желудка у крыс при иммобилизацион-но-холодовом стрессе, а введение литонита предотвратило изъязвление у 5СГ5 животных, у остальных были лишь острые эрозии. Яз_ ненннй индекс при стрессе на фоне введения феназепама уменьшился более чел в 1,5 раза, а при введении литонита - в пять раз.

Морфологическая картина слизистой оболочки желудка на фоне введения литонита характеризуется лишь минимальными поражениями. .5 то же время при-стрессе на"Фоне введения реланиума и феназепама к\!злись 1 ¿струхт.аныо изменения слизистой оболочки яелудка крыс.

Стресс-протекторное действие литонита подтверждается также и тем, что ок значительно предотвращает накопление мембранток-елчных продуктов перекиского окисления липидов и стрессорную инактивацию антирадикальных ферментов. Так, содержание ДК и ЦДА б

при стрессе па боне введения литонита не отличается от показателей интактных животных, а активность ключевых ферментов анти-пяяикалькой запиты - каталазы и СОД оказалась всего лишь на 11% и 29£ меньсе по сравнению с показателями интактных животных.

Клинические исследования. За период с 1988 по 1992 гг. в Одесской областной клинической больнице и городском центре по

лечение желудочно-кишечных кровотечений находилось на лечении 204 больных'с гастродуоденальнши кровотечениями из острых эрозий и язв, что составило 14,8$ по отношению ко всем больным с желудочно-кииечными кровотеченидои пищеварительного тракта.

Опыт лечения 204 больных с гастродуоденальными кровотечениями из острых эрозий и язв убедил нас в том, что лечение долено быть комплексным и включать как эндоскопические методы локального гемостаза, так и медикаментозную противоязвенную терапию.

3 качестве методов воздействия на источник кровотечения через эндоскоп использовали лазерную коагуляцию, диатермокоагуля-цию, инъекции склерозантов, комбинированные методы гемостаза.

Лазерная коагуляция применена у 49 больных, в том числе у 30 пациентов с продолжающимся активным кровотечением, и у 19 с угрозой его повторного возобновления. Использование двух видов лазеров для коагуляции кровоточащих острых язв показало, что скоагулировагь интенсивно кровоточащую язву с помощью аргонового лазера достаточно трудно. Поскольку сине-зеленое излучение интенсивно поглощается изливающейся кровью, большая часть энергии лазерного излучения уходит на коагуляцию крови. В связи с этим при интенсивных кровотечениях целесообразнее использовать инфракрасное излучение неодкмового АИГ-лазера, которое не экранируется кровью, проникает достаточно глубоко в ткани и коагулирует стенки сосуда. При этом может быть достигнут надежный гемостаз. Отрицательным моментом использования неодимового АИГ-лазера является то, что возможна перфорация'стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, особенно в области эрозированной слизистой, Из 30 больных, которым проводилась фотокоагуляция кровоточащих неодимовым АИГ-лазерсм, 8 отметили боли во время коагуляции. 3 то же время излучение аргонового лазера обладает поверхностным действием, проникая не глубже подслизистого слоя,

поэтому с успехом может применяться при неинтенсивных кровотечениях из острых эрозий. Методы лазерной коагуляции позволили 'обиться остановки кровотечения у 'I? /85,1% / больных. Рецидивы кровотечения наблюдались у 3 больных через 24-48 часов и у 2 'слгных, спустя 5 и 7 суток после эндоскопического гемостаза. Как показали наши наблюдения, не всегда рецидив кровотечения связан с недостаточно элективной лазерной фотокоагуляцией. 7 2 'олмшх рецидив наступил из-за прогрессировать эрозивно-язвенного процесса в слизистой желудка на фоне тяжелой почечной недостаточности.

Злектроаиатермокоагуляцию мы применили у 33 больных, из н:;х у 29 было продолжающееся кровотечение, а у 4 - на Дне острых язв выявлены тромб проза иные сосуды или сгустки крови. Диа-тог-'окоагуляция в ряде случаев сопровождается определенными слож-незтями. Так, наблюдается э}ф.ект образования нагара на электроде, к тканям нрин'-рнЕается электрод, извлечение электрода приводит х отрыву приваренных тканей и возобновлению кровотечения, достаточно словно дозировать силу прижатия электрода к кровоточащей згезнро ванной поверхности, что монет привести к перфорации полого органа. Опасность перфорации при диатер^окоагуляции вытае, чем :г'п тазерной ¡отокозгуляцип. Так, в одном из наших наблюдений ■г ег'аоплп перфорация стенки двенадцатиперстной кишки при диатер-"очоагуляпш! кровоточащей острой язвы.

Эндоскопическая диатермокоагуляция позволила добиться оста-неггн кровотечения у 25 из 33 больных, 3 5 случаях кровотечение е -тагоЕнть не удалось. Из-за неэффективности эндоскопического г ""О ста за 3 больных оперированы в срочном порядке. У 2 больных применили другой способ эндоскопического воздействия - инъекции эта-она, что позволило остановить кровотечение. Из 25 больных, у которых удалось добиться остановки кровотечения при помощи

диатермокоагуляции, рецидив кровотечения через 24-48 часов возник у 7 болыщх.

Сравнивая эффективность лазерной и злектрокоагуляции, отметили большую эффективность лазерной коагуляции. Так, рецидивы кровотечения при лазерных методах коагуляции яаблггя.~кс* £ 2,5 раза реже, чем при диатермокоагуляции. Окончательная остановка кровотечения достигнута при использовании лазерных методов у 85,72 и только у 63,6;» при применении диатермокоагуляции. Оба метода коагуляционного воздействия на слизистую желудка, по нашим данным, вызывают значительные некротические изменения. При контрольной эндоскопии через 7-14 суток у больных имелись дефекты слизистой на месте коагуляции. Однако, лазерная коагуляция, за счет дозированной энергии, оказывает ограниченные повреждения слизистой с минимальными геморрагическими расстройствами. При диатермокоагуляции образовывались изъязвления диаметром до I см и более. При коагуляции нескольких эрозий наблюдались обширные дефекты по типу острых язв.

Учитывая недостатки коагуляционных методов локального гемостаза у 62 больных с кровоточащими острыми эрозиями и.язвами, применили инъекционные методы остановки кровотечения: для этого у 14 больных вводили этанол, у 48 - тромбин. Как показали наши исследования, введение этанола не может рассматриваться в качестве оптимального: так,, контрольные эндоскопические исследования показали, что после введения более 3 мл 6СР - 70° этанола наблюдается некроз слизистой, язвенный дефект увеличивается в размерах, отмечается выраженная воспалительная инфильтрация.и отек слизистой.

Введение тромбина 300-500 Ед вызывает свертывание крови в сосудах подслизястого слоя и остановку кровотечения. Как показали клинические наблюдения, инъекции тромбина приводят к остановке кровотечения из острых язв, при этом, как правило, не наблюдает-

ся выраженных некротических изменений слизистой. Однако при артериальном кровотечении из крупных аррозировашшх сосудов инъекции тромбина не всегда эффективны.

Достаточно высокая эффективность эндоскопического гемостаза получена при использовании комбинированных методов воздействия /тромбин + лазерная коагуляция^. Из 48 больных, у которых бил применен комбинированный метод остановки кровотечения, реци-дав возник у Ч /8,3% /. Рецидивное кровотечение удалось остановить при повторном воздействии у 2 больных, 2 - были оперирова-¡ш. Если при обычной методике лазерной коагуляции кровоточащих язв для надежной остановки требовалось 250-400 Др., то при комбинированно;.; методе воздействия количество энергии составляло 100150 Дж, что значительно снижало опасность сквозной перфорации стенки келузка. При контрольном эндоскопическом исследовании, спустя 5-7 суток после гемостаза, не наблюдается выраженных воспалительных изменений со стороны слизистой желудка. 1

3 качестве самостоятельного метода лечения эндоскопический гемостаз не может применяться. Необходимо назначить медикаментозную терапии. Проведенные экспериментальные исследования убедительно свидетельствуют об эффективности литонита для предотвращения стрессового изъязвления слизистой. Эти данные послужили основанием для использования литонита в клинике.

Для объективной оценки применения литонита мы сравнивали результаты лечения в двух практически однородных группах боль-

„ *

них. 3 контрольной группе больные получали циметидин в суточной дозе 1,0-1,5 г, в основной - литонит в дозе Ю мг/кг. Несмотря на то, что циметидин обладает выраженным ингибирующим секрецию действием, оказалось, что частота рецидивов кровотечений была меньшей в группе больных, получавших литонит. Если в контрольно:! группе больных /100 человек/ окончательная остановка крово-

течения.постигнута у 85 /85:5 / больных, оперативное лечение выполнено 8 /8,з / больны«, а умерло 18 / больных, то в группе больных, получавших лиюнит, окончательная остановка кровотечения достигнута у 98 /94,2% / больных, оперативное лечение выполнено 4 /3,8:5 / больным, умерли 9 /8.,/ пациентов. Разница-в результатах лечения в контрольной и основной группах статистически достоверна ,/т> -- 0,05 /.

Важное значение, по напим Данным, имеют сроки заживления острых язв. Наличие нзъязвоения в слизистой всегда тан-~ ..;л,.г.;и'.ов кровотечений. Поскольку при эндоскопическом гемостазе происходит повреждение слизистой, то сроки эпителизэции острых язз у 'та::их больных замедляются. Для ускорения заживлений дефектов слизистой нами использованы свойстве литонита в сочетании с облучением слизистой низкоэпоргетическим излучением гелий-неонс-вего лаззра при мощности излучения на торце световода 15-20 мВт. Оказалось, что игл: этом происходит достаточно быстрая эпителиза-ция язь. Так, по данным контрольных 'эндоскопических исследований, комплексное применение литонита с лазерным облучением позволило к 7 суткам добиться заживления изъязвлений у всех больных, в то врскя как при назначении только литонита - у 4 из 16 Сольных в спокп до 14 дней имелись незажившие язвы. Разработанный нами способ лечония острых язв имеет ряд существенных преимуществ: при этом сокращаются сроки эпителизации, может быть уменьшена лекарственная нагрузка на организм больного, повторные эндоскопические исследования позволяют объективно оценить течение язвенного процесса в слизистой желудка и вовремя скоррегировать лечение больных.

В клинике подтвержден антидепрессивный эффект литонита. Так, под влиянием литонита у 86,1:5 больных полностью исчезли тревога, страх, подавленное настроение.

Изучение процессов ПОЛ и системы янтир",ДикэльнсН э.-даты и условиях клиники свидетельствует о выражением знтисксидантноч эффекте литснитз. Так, показатели ПК, УДА, каталазн, СОД в группе больных, получавших литонит, практически не отличались от показателей доноров.

Роль оперативных вмешательств, по насим данным, должна быть сведена только для тех случаев, когда комплексная медякаментоз- " ная и эндоскопическая терапия оказывается неэффективной. В клинике за период с 198-8 по 1992 год оперировано 12 больных с острили кровоточащими гастродуоаекалыпши эрозишя и язвами, что составило 5,8:2, Анализ группы оперированных больных прежде всего обращает внимание на высокую послеоперационную•летальность: из 12 оперированных умерли 5 больных. Вместе с тем, кровотечение в процессе оперативного выесательства не удалось остановить у ч больных, Поэтому остановка кровотечения - исключительно ватный, абсо-Т---ТНО обязательный, но далеко не единственный фактор, влияющий »1 исход операции. Огромное значение имеет обшее состояние большего, тяжесть основного заболевания, количество и х->тктер осложнен:'!: и сопутствующих заболеваний.

Зссгма существенное значение имеет и степень кровопотери. Так, если из 8 оперированных со второй степенью кровопотери умерли 2 больных, то из 4 больных с кровопотерей третьей степени не выздоровел ни один.

Зреди различных видов оперативных вмешательств, применяемых для лечения этой патологии, наиболее эффективным, по нашим данным, являются различные виды ваготомии. При эрозивном гастрите определенный гемостатический эффект можно получить при перевязке желудочных артерий. Резекции желудка болыше с острыми изъязвлениями переносят тяжело. Оба больных, наблюдаемых нами, после резекции желудка умерли. По нашему мнению, р?зокц»п желудка явля-

ется чрезмерно травматичной операцией для больных с выраженной сопутствующей патологией и при тяжелой степени кровопотери. Однако, даже успешная остановка кровотечения не всегда приводит к. выздоровлению больных,-которые в большинстве случаев.погибают от основного заболевания и различных его осложнений. Вместе с тем, постгеморрагическая анемия и дополнительное оперативное вмеиательство усугубляют тяжесть состояния больных. Поэтому важное значение имеет профилактика острых кровотечений.

Нами разработана методика применения литонита для профилактики кровотечений из острых эрозий и язв верхних отделов келу-дочно-кишечного тракта, которая состоит в назначении больным 10 мг/кг препарата в пред- и послеоперационном периоде, внутримышечно или перорально. Профилактический курс назначения литонита всем больным составил 10 дней. Литонит применили 50 больным с высоким риском возникновения гастродуоденаль'ных кровотечений из острых эрозий и язв. Основным показателш эффективности проводимой медикаментозной профилактики были отсутствие желудочно-кишечного кровотечения, изменения слизистой оболочки, выявленные при эндоскопии. Признаки желудочно-кишечного кровотечения у больных, получавших, литонит, проявились лишь у 3 /6.« / больных. При этом у них была обнаружена кровоточивость из мелких эрозий желудка.

Контрольные эндоскопические исследования выполняли на 4, 8

сутки пребывания больных в стационаре, а если пациентам выпол-

«

няли операции, то на 8-9 сутки после оперативного лечения,

В группе Зольных, получавших литонит, на 4-е сутки обследованы 24 пациента и лишь у 2 из них выявлены острые эрозии, которые были единичны и локализовались в теле желудка. В остальных случаях острых дефектов не выявлено. 36 больным, которые оперированы, эндоскопию проводили накануне выписки. Острых изьязвле-

ний не выявлено. Двум больным, у которых имелись острые эрозии,' проведена повторно эндоскопия на 8-е сутки, острых эрозий не обнаружено.

Для объективизации исследования результаты проведения медикаментозной профилактики сравнивали с контрольной группой, в которую вошли 50 больных, получавших циметидин. Эти группы больных сопоставима по возрасту, полу, патологии, числу факторов риска язвообразования, послеоперационным осложнениям, сопутствующим заболеваниям, объемам выполненных оперативных вмешательств, срокам пребывания в стационаре. Признаки желудочно-кишечных кровотечений в контрольной группе больных имели место у II /22^ / При этом у 8 больных гастродуоденальное кровотечение проявилось клинически: у 5 - рвотой типа "кофейной гущи", у 3 - меленой, У пациентов .при эндоскопическом исследовании отмечалась 'кровоточивость из множественных мелких эрозий кёлудка, источником геморрагии у 4 больных были острые язвы желудка, а у 7 - острые эрозии, локализованные как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке. Всем больным применены разработанные нами методы локального гемостаза. Окончательный гемостаз был достигнут во всех случаях после однократной лазерной коагуляции. Эндоскопическое исследование на 4-е сутки было выполнено 27 пациентам. Острые эрозии выявлены у Ю из них. Эрозии локализовались в теле желудка и в двенадцатиперстной кишке, были единичные у 7 больных, а у 3 - множественные. На 8-е сутки у 4 больных из Ю имелись эрозии, располагавшиеся на прежнем месте, однако размеры их уменьшились. Вновь образованных эрозий не отмечалось. 33 больным, которым выполнено оперативное вмешательство, эндоскопию проводили-на 8-9 день после операции. Острые эрозии обнаружены у 5 пациентов. Вокруг дефектов наблюдажсь гиперемия и умеренно выраженный отек слизистой. Таким образом, нами доказана большая

эффективность профилактической терапии с использованием литони-та по сравнении с циметидинои.

Исключительно важной особенностью препарата является еще и то, что он предотвращает поражения не только слизистой оболочки пищеварительного тракта, но и печени, подвергающейся повреждена®.? в результате стрессового воздействия, что доказано нами при проведении биохимического мониторинга у больных.

Статистическая обработка данных методом Х^ показала, что применение метаболитного стресс-протектора литонита достоверно /р с 0,001/ сникает вероятность возникновения кровотечений из ■ острых эрозий и язв Еелудка и двенадцатиперстной кишки и более, нежели циметядин.

Результаты наших исследований свидетельствуют о целесообразности применения литонита как средства медикаментозного лечения и профилактики у больных с высоким риском возникновения гаст-родуодекального кровотечения из острых эрозий и язв.

ВЫВОДЫ

\ )

1. Острые эрозии и язвы верхних отделов пищеварительного тракта являются достаточно частым источником кровотечения, составляя, по нашим данным,. Iк,8% среди всех ¿ольных с келудочно-кишечными кровотечениями.

2. Эндоскопическое исследование является не только основным методом Диагностики кровотечений из острых эрозий и язв, но

и играет важную роль в комплексном лечении этой патологии. Достаточно эффективным методом эндоскопического локального гемостаза является комбинированный способ, заключающийся в инъекции тромбина в подслизистый слой вокруг язвы с прицельной коагуляцией кровоточащих сосудов,.

3. Хирургические вмешательства у больных с профузным крово-

л

течением из.острых эрозий и язв сопряжены с высоким риском серьезных осложнений и сопровождаются высокой летальностьс, составляющей, по нашим данным, 50(?. Показанием к оперативному лечению является неэффективность комплексной консервативной терапии, включающей эндоскопический гемостаз.

3 эксперименте на модели иммобилизационно-холодового стресса установлено, что новый препарат лктонит предупреждает па-тсморфологические изменения стресс-компетентных органов, развитие острых изъязвлений слизистой желудка, оказывает мембранопро-текторное действие. Для этих целей оптимальная дозировка литони-та составляет Ю мг/кг.

5. Разработанная схема комплексного лечения кровоточащих эрозий и язв пищеварительного тракта, включающая применение лито-нита, повьгаает эффективность проводимого лечения в два раза, позволяет реже прибегать к оперативным вмешательствам и снижает летальность до 8,6/?.

6. Использование эндоскопического метода облучения изъязвлений слизистой пищеварительного тракта излучением гелий-неонового лазера на Фоне приема литонита в дозе Ю мг/кг способствует более быстрой эпителизации острых язв и восстановлению нормальной структуры слизистой оболочки.

7. Учитывая высокую летальность при профузных кровотечениях из острых язв, большие трудности и низкую эффективность лечения данной патологии у больных с факторами риска, находящихся в критическом состоянии, при Выполнении обпирных травматических вмешательств для предупреждения развития профузного кровотечения из острых эрозий и язв, следует 'проводить профилактическую комплексную терапии, включающую прием литонита.

' . ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕЮМгЯДАЦИИ

Г. У тяжелых больных с сопутствующей патологией, после трав-

матичных оперативных вмешательств, часто наблюдается острое изь*. язвление слизистой пищеварительного тракта. При наличии 3 и более факторов риска имеется высокая вероятность возникновения кровотечения из острых язв, в связи с этим у таких больных должна проводиться профилактическая терапия.

2. Разработанная нами схема профилактики, включающая прием литонита в суточной дозе 10 мг/кг, позволяет снизить частоту возникновения кровотечения, улучшить регенерацию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, стабилизировать желудочную кислотопродукцию, поэтому должна применяться в случаях высокого риска возникновения кровотечения.

3. Для успепкого лечения кровоточащих острых эрозий и язв верхних отделов пищеварительного тракта следует применять методики эндоскопического локального гемостаза; целесообразно использовать комбинированный метод воздействия: иньекции тромбина в подслизистый слой вокруг острой язвы в сочетании-с прицельной фотокоагуляцией.

4. Комплексное лечение больных с острыми кровоточащими эрозиями и язвами должно включать прием литонита в дозе 10 мг/кг, что способствует повышению эффективности проводимого лечения.

5. Для быстрого заживления острых язв следует проводить их облучение гелий-неоновым лазером в сочетании с приаюи литонита. Это приводит к предупреждению рецидивов кровотечений, снижению оперативной активности и летальности, по нашим данным, до 8,6$.

6. К хирургическому вмешательству при кровоточащих острых эрозиях и язвах следует прибегать только в случаях неэффективности комплексного консервативного лечения. В большинстве случаев целесообразно выполнять органосохраняющие операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШБ ДИССЕРТАЦИИ: I. Возможности лазерной техники при лечении осложненных гаст-

родуоденалькых язв // Международная конференция "Лазеры и ме- ' дицина": Тез. докладов.- Ташкент, 1989,- С.18-19. /Соавторы: 3.В.Груб ник, В.П.Гогуленко, В.В.Грубник, С.А.Мельниченко/.

2. Перфоративные язва желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением // Республиканская научно-практическая конференция "Избранные вопросы неотложной хирургии органов пищеварения": Тез. докладов,- Харьков, 1990.- С.15. /Соавторы: В.З.Грубник, В.М.Демидов, Ю.З.Грубник/.

3. Применение лазерных методик при хирургическом лечении дуоденальных язв // Международная конференция "Новое в лазерной медицине и хирургии": Тез. докладов._ Москва, 1990.- С.20-22. /Соавторы: В.В.Грубник, В.П.Гогуленко, Ю.В.Грубник/.

и. Кровотечение из множественных острых язв желудка и кишечника у больного с синдромсм Золлингера-Эллисона // Клиниче- ' екая хирургия.- 1990.- Я8.- С.67-68.

5. Применение лазерной техники при хирургическом лечении

язвенной болезни // Клиническая хирургия.- 1990,- #10. - С.44-А6.

>

/Соавторы: В.В.Грубник, В.П.Гогуленко, В.В.Грубник, С.А.Епиш-кин/.

6. Злияние средств метаболической терапии на развитие язвенно-деструктивных повреждений желудка в условиях хронического стресса // Труды ученых и специалистов Одесского медицинского института им. Н.И.Пирогова "Творчество молодых": Тез. докладов. 4 -Одесса, 1991.-С.55.'/Соавтор: Я.В.Рожковский/.

7. Эндоскопический гемостаз с использованием лазерного излучения // Там же.- С.56. /Соавтор: С.А.Прохода/.

8. Острые эрозии и язвы у онкологических больных // Областная научно-практическая конференция "Онкологические принципы в хирургии": Тез. докладов,- Одесса, 1991.- С.ТО.

9. Оценка ^кислотообразующей функции желудка по данным рН-

метрии при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцати- . перстной кишки // Клиническая хирургия. - 1991.- Я6,- С.7-10. /Соавторы: В.З.Грубиик, А.И.ЗайчукЛ

Ю. Экспериментальное обоснование возможности профилактического применения литонита при острой гастродуоденальной эрозии и язве // Клиническая хирургия. - 1991,- Ж, - С.22-24, /Соавторы: А.П.Доценко, В.И.Кресюн, З.Я.Рокковский/.