Кровотечение из острых гастродуоденальных язв

Абуладзе, Иван Отариевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Кровотечение из острых гастродуоденальных язв

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Абуладзе, Иван Отариевич Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Кровотечение из острых гастродуоденальных язв

На правах рукописи

АБУЛАДЗЕ ИВАН ОТАРИЕВИЧ

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ

ЯЗВ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003460745

Москва 2009

003460745

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии Российского университета дружбы народов.

доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии и эндоскопии Российского государственного медицинского университета.

Ведущая организация

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Защита состоится" Д " /ЛСк у^ГЬ 2009 года в / 5 часов на заседании диссертационновб совета Д.212.203.09 при Российском университете дружбы народов (117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан " 19" Чгиии * 2009 г.

Лебедев

Николай Вячеславович

Протасов

Андрей Витальевич

Исаев

Анатолий Федорович

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Э.Д. Смирнова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Лечение больных с кровотечениями из острых гастродуоденальных язв (ОГДЯ), несмотря на внедрение в практику новых хирургических, эндоскопических и медикаментозных методов лечения, остается актуальной и сложной проблемой ургентной абдоминальной хирургии.

Среди причин желудочно-кишечных кровотечений, симптоматические язвы занимают второе место, уступая лиш хроническим язвам желудка и двенадцатиперстной кишки и составляют 10-20% от всех причин геморрагии (Кобиашвили М.Г. и соавт., 2003; Вербицкий В.Г. и соавт., 2004; Cook O.J. et al, 2001).

В последнее десятилетие отмечается увеличение частоты возникновения острых гастродуоденальных язв в структуре желудочно-кишечных кровотечений, что связано с улучшением их диагностики, возрастанием тяжести стрессовых факторов и количества лиц старших возрастных групп. Частота их образования у больных с тяжелой соматической патологией достигает 40-100%, а летальность от осложнений острых язв 75 %. (Грубник В.В., и соавт., 2003; Гельфанд Б.Р., Гурьянов В.А., 2003; Lewis J.D. et al, 2005).

По данным литературы острые гастродуоденалыше язвы в 20-25% случаев осложняются кровотечением (Тверитнева Л.Ф., 2002; Coscum T. Et al., 1996). Летальность среди больных с ОГДЯ, осложненных кровотечением достигает 70% (Гаврилин C.B. и соавт., 2001; Thomason M.N. et al., 1996; Zeltsman D. et al., 1998).

Острые поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются особенно актуальной проблемой в отделениях интенсивной терапии, где их выявляют у 75% больных (Бокерия Л.А., с соавт., 2004; Kupfer Y. Et al., 2000). В отделениях интенсивной терапии острые гастродуоденальные язвы клинически проявляют у 1-3% больных, на вскрытии их обнаруживают в 15-25% наблюдений, а при выборочной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) - у 50-100% больных (Яремчук А.Я. и соавт., 2001; Franciosi С.М. et al, 2002).

Особую опасность представляют рецидивы кровотечений из острых язв, летальность при которых достигает 60-90% (Гостишев В.К. и соавт., 2005; Ricci V. et al., 1995; Norman J.G. 1997; Guglielmi A., et al., 2002).

Лечение осложнившихся кровотечением симптоматических гастродуоденальных язв представляет значительные трудности. Отсутствует единая тактика ведения больных с данным осложнением (Чернов В.Н. и соавт., 2000; Stollman N., Metz D.C., 2005).Нерешенными на сегодняшний день остаются проблемы эффективности различных .методов эндоскопического гемостаза, терапии антисекреторными препаратами.

В связи с тем, что часто клинические признаки появления ОГДЯ и их осложнений маскируются тяжелой сопутствующей патологией, большинство из них диагностируют с опозданием (Бокерия Л.А. с соавт., 2004; Котаев А.Ю., 2006; Brzozowski T. et al, 2000). Не вызывает сомнений необходимость проведения профилактических мероприятий, снижающих вероятность

образования симптоматических язв. Однако остаются неясными методы профилактики и категория больных, которой необходимо их проведение.

Вышеизложенные нерешенные проблемы определяют актуальность работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработать методы профилактики образования острых язв и лечения больных с симптоматическими гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить частоту и характер острых язв гастродуоденальной области у соматически тяжелых больных, разработать методы профилактики образования симптоматических гастродуоденальных язв и эрозий.

2. Изучить роль Helicobacter pylori в патогенезе образования острых гастродуоденальных язв.

3. Провести анализ результатов обследования и эффективности лечения больных с острыми язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненными кровотечением.

4. Разработать алгоритм лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями из острых язв, основанный на результатах гастродуоденоскопии и объективной оценки тяжести состояния больного.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Выявлена зависимость тяжести состояния больных на частоту возникновения острых язв.

Обоснована необходимость использования антисекреторных препаратов для профилактики образования острых гастродуоденальных эрозий и язв у больных с тяжестью состояния 40 баллов и выше по шкале SAPS II.

Установлено, что в патогенезе возникновения острых гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением, Helicobacter pylori не имеет ведущего значения.

Разработаны способы остановки кровотечения из симптоматических язв гастродуоденальной зоны и профилактики его рецидива путем комплексного использования эндоскопических методов гемостаза и антисекреторных препаратов.

Установлено, что в определении тактики лечения больных с кровотечениями из острых гастродуоденальных язв, наряду с другими оценочными признаками, необходимо учитывать тяжесть состояния больного, во многом определяющую исход заболевания.

Разработан и внедрен в практику лечебно-диагностический алгоритм, основывающийся на эндоскопических признаках активности кровотечения по классификации Forrest и объективной оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS II.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Выделена группа больных, которым следует проводить профилактику образования острых язв и эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки.

Доказано, что терапия, направленная на эрадикацию Helicobacter Pylori при кровотечениях из симптоматических гастродуоденальных язв, патогенетически не обоснована.

Предложенный лечебно-диагностический алгоритм позволяет выбрать оптимальную тактику лечения больных с кровотечениями из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений городской клинической больницы № 64.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на конференциях молодых учёных «Виноградовские чтения» (Москва, 2006), на заседаниях кафедры хирургии Российского з'ниверситета дружбы народов, совместно с хирургами ГКБ № 64.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Риск образования острых эрозий и язв увеличивается с тяжестью состояния больных. Профилактика антисекреторными препаратами больных позволяет снизить частоту образования острых гастродуоденальных язв и вероятность развития их осложнений.

Helicobacter pylori не имеет ведущего значение в образовании острых гастродуоденальных язв.

Наиболее эффективными в профилактике и лечении симптоматических гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением, из антисекреторных препаратов являются ингибиторы протонной помпы, а наиболее эффективным методом эндоскопического гемостаза является аргоноплазменная коагуляция.

Предложенный лечебный алгоритм ведения больных с кровотечением из острых гастродуоденальных язв, обеспечивает выбор оптимальной лечебно-диагностической тактики.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 26 таблицами, 11 диаграммами, 3 рисунками и 2 клиническими наблюдениями. Список литературы содержит 277 источников, из них 142 отечественных и 135 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Российского университета дружбы народов на базе городской клинической больницы №64 г. Москвы.

Решение поставленных задач осуществляли поэтапно. На первом этапе проведен анализ 723 протоколов патологанатомических вскрытий трупов умерших больных, лечившихся в отделениях нехирургического профиля по поводу инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения, печеночно-почечной, сердечно-сосудистой недостаточности в 2006 году.

На втором этапе исследования выполнен анализ результатов обследования и лечения 150 больных, лечившихся в хирургических отделениях по поводу кровотечения из острых гастродуоденальных язв, в период с 2004 по 2007 год включительно.

В период с 2004 по 2007 года в хирургические отделения по поводу кровотечения из острых гастродуоденальных язв поступили 150 пациентов. Возраст больных колебался от 17 до 94 лет (средний возраст 65±15,3 лет). (Таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту__

Пол Возраст

Моложе 45 45-59 60-74 Старше 75 Всего

Мужчины 16 (20,3%) 20 (25,4%) 28 (35,4%) 15 (18,9%) 79 (52,7%)

Женщины 3 (4,2%) 11 (15,5%) 21 (29,6%) 36 (50,7%) 71 (47,3%)

Итого 19 (12,7%) 31 (20,6%) 49 (32,7%) 51 (34,0%) 150 (100%)

Самой многочисленной возрастной группой были лица старческого

возраста - 34% (51 пациентов).

Объективную оценку тяжести состояния больных проводили по шкале SAPS II (Simplfied Acute Physiological Score II).

Распределение больных по тяжести состояния приведено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по тяжести состояния по шкале SAPS II

Баллы по SAPS II Количество больных %

До ю 7 4,7%

10-19 25 16,8%

20-29 46 30,6%

30-39 35 23,4%

40-49 20 13,2%

>50 17 11,3%

Всего 150 100%

Из таблицы 2 видно, что преобладали больные с тяжестью состояния 20-29 баллов, всего 46 (30,6%) больных, у 35 (23,4%) больных тяжесть состояния составила 30-39 баллов, у 25 (16,8%) больных 10-19 баллов, у 20 (13,2%) больных 40-49 баллов, у 17 (11,3%) больных больше 50 баллов, у 7 (4,7%) до 10 баллов. При анализе больных проводили также исследование общеклинических и лабораторных показателей.

Для оценки язвенного кровотечения использовали эндоскопическую классификацию J. Forest (1989) (Диаграмма 1).

Диаграмма 1

Распределение больных по интенсивности язвенного кровотечения (J. Forest, 1989)

35,3%

21,3%

22,7%

12,7%

И FIA üFIB в FUA SSFIIB FIIC

Острая язва желудка была источником кровотечения у 89 (59,3%) пациентов, острая язва двенадцатиперстной кишки у 61 (40,7%). Сочетаннуто локализацию язв выявили у 13 (8,7%) пациентов, но источником кровотечения при этом была лишь одна.

Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта осуществляли эндоскопами с торцевым расположением объектива фирмы «Fujinon» серии FG-1Z, «Fujinon» серии WG-88FP, «Pentax» серии FG-29W, «Olympus» серии XQ-30 со стандартным инструментальным каналом диаметром 2,8 мм и операционным гастродуоденоскопом «Pentax» серии FG-34W с диаметром инструментального канала 3,8 мм.

Материал для микроскопии забирали с помощью биопсийных щипцов фирмы «Olympus» серии FB-26N из слизистой оболочки периулъцерозной зоны из 4-5 участков. Биоптаты фиксировали в нейтральном формалине. Гистологическое исследование проводили по стандартной методике.

Для осуществления эндоскопического гемостаза использовали следующие методы: инъекционный, аргоноплазменную коагуляцию, радио волновую коагуляцию.

Методика сравнительной эффективности лечения больных была стандартизирована и включала в себя оценку тяжести состояния по шкале

SAPS II, количество рецидивов гастродуоденальных кровотечений, показатели оперативной активности и общей летальности, а также оценку осложнений при проведении того или другого метода эндоскопического гемостаза.

Полученные в ходе исследования данные были введены в виде электронной таблицы в прикладной программе Microsoft Excel 2003 на компьютере Intel Pentium IV под управлением WINDOWS ХР PRO SP2. Статистическая обработка материала проводилась с использованием соответствующих функций Microsoft Excel 2003 и программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc., USA).

Профилактика острых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области у соматический тяжелых больных

Нами проведен анализ 723 протоколов аутопсий больных, лечившихся в нехирургических отделениях. В 102 (14,1%) случаях при вскрытии выявлены острые гастродуоденальные язвы и эрозии, причем только у 28 (27,5%) из 102 умерших они были диагностированы прижизненно, у 74 умерших (72,5 %) эта патология явилась секционной находкой. Осложненное течение острых язв из 102 умерших отмечено в 51 (50%) наблюдении: в 49 случаях - развилось желудочно-кишечное кровотечение, а в 2 - перфорация стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Анализ секционного материала показал, что только у 27,5% больных острые гастродуоденальные язвы и эрозий (ОГДЯЭ) диагностируется прижизненно, а у 72,5% больных эта патология является секционной находкой.

В наших наблюдениях у 723 умерших больных тяжесть состояния при поступлении в среднем составляла 36,1±11,5 баллов, а в группе больных с острыми эрозиями и язвами верхних отделов желудочно-кишечного тракта -43,8±10,6 баллов по шкале SAPS-II. При изучении влияния тяжести состояния больных на частоту образовании ОГДЯЭ, выявлено, что больные с тяжестью состояния 20 - 29 баллов составили - 9,8% (10 умерших), 30 - 39 баллов - 21,5% (22 умерших), 40 - 49 баллов - 41,2% (42 умерших), больше 50 баллов - 27,5% (28 умерших) (Таблица 3).

Таблица 3

Распределение больных с острыми гастродуоденальными изъязвлениями по тяжести состояния по шкале SAPS II

Баллы по SAPS II Количество больных с ОГДЯ

20-29 10 (9,8%)

30-39 22 (21,5%)

40-49 42(41,2%)

>50 28 (27,5%)

Всего 102 (100%)

Таким образом, у больных с тяжестью состояния 40 баллов и выше по шкале SAPS II повышается вероятность образования острых язв и эрозий. С уменьшением балла тяжести состояния вероятность образования острых гастродуоденальных язв и эрозий снижается.

Острые гастродуоденалыше язвы и эрозии развились на фоне приема ульцерогенных лекарственных препаратов у 45 (44,1%) пациентов. Они чаще возникли при приеме НПВС (аспирин - 16, анальгин - 6, кетарол - 4, ортофен - 2, индометацин - 1) в 29 (64,4%) случаях, реже на фоне коргикостероидов (дексаметазон - 6, преднизолон - 2) в 8 (17,8%) случаях, и на фоне антикоагулянтов (гепарин - 5, фраксштарин - 3) в 8 (17,8%) случаях.

В наших наблюдениях, из 102 умерших пациентов, в 23 (22,5%) случаях острые гастродуоденалыше эрозии и язвы развились на фоне их профилактики, а в 79 (77,5%) случаях профилактику не проводили (соотношение пациентов с профилактикой/без профилактики - 1/3,4). Медикаментозную профилактику ОЯЭ проводили антисекреторными препаратами: 112-блокагорами в 14 случаях (Квамател парентерально - 40 мг в сутки), и ингибиторами протонной помпы (ИПП) в 9 случаях (Лосек парентерально - 40 мг в сутки).

Диаграмма 2

Влияние профилактики возникновения острых гастродуоденальных язв и эрозий на частоту их развития

Без профилактической терапии осложнения острых гастродуоденальных изъязвлении возникали в 55,7% случаях, что в 1,8 раза чаще, чему больных, которым профилактику проводили (30,4%) (р<0,05).

Ретроспективный анализ показал, что при проведении профилактики возникновения острых гастродуоденальных эрозий и язв у соматически тяжелых больных снижается риск их образования, а так же в 1,8 раза снижается вероятность возникновения кровотечений и перфораций.

Влияние Helicobacter pylori на образование острых гастродуоденальных язв

Для определения влияния Helicobacter pylori на образование ОГДЯ, нами проведено обследование на хеликобактериоз 50 больных. Из них 21 пациент без язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (с урологическими, терапевтическими, неврологическими, кардиологическими и др. заболеваниями) составили первую (контрольную) группу. Вторую группу составили 15 пациентов с кровотечением из хронических гастродуоденальных язв, и третью группу составили 14 пациентов с кровотечением из симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Для определения наличия обсеменения слизистой гастродуоденальной зоны Helicobacter pylori использовали неинвазивный методом диагностики - серологический метод исследования, основанный на определении антител (IgG, IgA) к Helicobacter pylori в сыворотке кровы. Для выявления антител к Helicobacter pylori использовали метод - ИФА (иммуноферментный анализ). Забор кровы производили в день поступления пациентов, до начала антибактериальной терапии. Кровь получали из центральной вены.

Диаграмма 3

Частота обсеменения Helicobacter pylori больных без гастродуоденальной язвы (1), с хронической язвой (И), с острой язвой (III)

I Группа !! Группа III Группа

Анализ полученных результатов исследования показал, что частота обсеменения Н. pylori слизистой оболочки гастродуоденальной области у больных с ОГДЯК из симптоматических язв встречаются с такой же частотой (50%), как и у пациентов без язвенных поражении верхних отделов желудочно-кишечного тракта (52,4%), и в 1,7 реже (р<0,05) чем у больных с ОГДЯК из хронических гастродуоденальных язв (86,7%). Это обстоятельство указывает на отсутствие влияния Н. pylori в патогенезе образования острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки (Диаграмма 3).

Таким образом наши исследование показали, что Helicobacter pylori не имеет ведущего значения в образовании острых гастродуоденальных язв. Терапия, направленная на эрадикацшо Helicobacter Pylori при кровотечениях из симптоматических гастродуоденальных язв на наш взгляд не обоснована.

Анализ лечения больных с острыми кровоточащими гастродуоденальными язвами

Проведен анализ результатов обследования и лечения 150 больных с кровотечениями из острых гастродуоденальных язв, госпитализированных в городскую клиническую больницу №64 г. Москвы с 2004 по 2007г.

При обследовании в клинике выявлено, что кровотечение из острых гастродуоденальных язв возникло на фоне основного заболевания у 118 (78,6%) больных из 150. Прием ульцерогенных лекарственных препаратов явился причиной возникновения ОГДЯ в 22 (14,7%) случаях. Также выявлены 6 (4%) случаев кровотечения из ОГДЯ после оперативных вмешательств, и 4 (2,7%) случая после психо-эмоционального стресса.

Всего умерло 43 пациента. Общая летальность составила 28,7% (умерло 43 больных из 150). Острая кровопотеря и постгеморрапгческая анемия явились непосредственной причиной смерти у 5 (11,6% из всех умерших) больных с кровотечениями из симптоматических гастродуоденальных язв. У остальных 38 (88,4%) умерших причиной смерти была различная патология.

Обращает на себя внимание тот факт, что из 43 умерших больных с кровотечением из симптоматических гастродуоденальных язв у 31 (72%) смерть наступила от тяжелой сопутствующей патологии при заживших язвах или язвах в стадии рубцевания.

Различные методики лечебной эндоскопии при кровотечениях из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки применены у 98 (65,3%) больных. Преобладающим методом эндогемостаза явилась аргоноплазменная коагуляция, всего в 68 (69,4%) случаях. Меньшую долю составили инфильтрационный метод - в 17 (17,3%) случаях, и радиоволновая коагуляция в 13 (13,3%) случаях.

Эндоскопические манипуляции, имевшие своей целью остановку продолжающегося язвенного кровотечения (FI), были проведены 31 пациентам и сопровождались достижением состояния гемостаза у 29 пациентов. Соответственно эффективность эндогемостаза как средства остановки язвенного кровотечения составила 93,5% (Диаграмма 8).

У пациентов с кровотечением FoiTest IA кровотечение удалось остановить в 91,6% случаев (у 11 пациентов из 12). У пациентов с кровотечением Forrest IB гемостаз был достигнут в 94,7% случаев (у 18 пациентов из 19). У одного больного с кровотечением FIA эндоскопический гемостаз не проводили (в связи с техническими трудностями). При неэффективности эндогемостаза пациенты были оперированы в неотложном порядке.

Сопоставляя эффективность той или иной методики эндогемостаза при продолжающимся кровотечении, выявлено, что применение аргоноплазменной коагуляции оказалось безуспешным у 1 пациента (при F IA). При проведении инфильтрации периульцерозной зоны кровотечение не было остановлено тоже у 1 пациента (при F IB).При применении аргоноплазменной и радиоволновой коагуляции неудач при кровотечении FIB мы не имели.

Превентивный эндогемостаз, имеющий своей целью обеспечение устойчивого гемостаза и уменьшение вероятности его рецидива при картине Fönest II, был проведен 67 (56,3% из всех пациентов с данной эндоскопической картиной) пациентам. У 52 (43,7%) пациентов эндогемостаз не проводили, так как были отмечены признаки устойчивого гемостаза, и риск возможного рецидива оценен, как невысокий.

Критерием эффективности произведенного при ЭГДС лечебного воздействия является достижение окончательного гемостаза, то есть отсутствие рецидивирования геморрагии. Рецидив ОГДЯК имел место у 17 пациентов из 96 (17,7% - от количества пациентов с осуществленным эндоскопическим гемостазом).

При аргоноплазменной коагуляции рецидив кровотечения возникал в 14,9% случаях; после проведения инъекционного гемостаза в 25% случаях; после радиоволнового гемостаза в 23% случаях (р>0,05).

Рецидив кровотечения при аргоноплазменной коагуляции возник в 14,9% случаях, а при инъекционном и радиоволновом гемостазе соответственно в 25% и 23% случаях.

Аргоноплазменная коагуляция оказалась более эффективным методом гемостаза и при продолжающемся кровотечении из ОГДЯ с достижением состояния гемостаза у 21 из 22 (95,5%) больных, чем инъекционный гемостаз, при котором кровотечение удалось остановить в у 4 из 5 (80%) больных.

Таким образом, аргоноплазменная коагуляция является более эффективным методом гемостаза при кровотечениях из симптоматических гастродуоденальных язв, чем инъекционный и радиоволновой гемостаз.

Препараты из группы ингибиторов желудочной секреции применяли у 147 (98%) пациентов. Фармакотерапию антисекреторными препаратами у 101 (68,7%) больного проводили ингибиторами протонной помпы, препаратами из группы Нг-блокаторов у 46 (31,3%) пациентов.

Критерием эффективности лечебного воздействия антисекреторных препаратов при ОГДЯК являлось отсутствие рецидива геморрагии и состояние стабильного гемостаза. На фоне проводимой антисекреторной терапии рецидив кровотечения имел место у 10 (9,9%) пациентов при применении ИПП, и у 9 (19,5%) пациентов при использовании Н2-блокаторов.

Таким образом, стабильный гемостаз при кровотечениях из ОГДЯ был достигнут на фоне антисекреторной терапии Нг-блокаторами в 80,5% случаях, на фоне ИПП в 90,1% случаях.

Анализ результатов применения антисекреторных препаратов в плане обеспечения стабильного гемостаза показывает, что наибольшей эффективностью при кровотечениях из острых язв обладают ИПП (р>0,05).

За изучаемый период времени было прооперировано 16 пациентов по поводу кровотечения из симптоматических гастродуоденальных язв, из них в связи продолжающемся кровотечением 3 (18,8%) пациента, в связи рецидивом кровотечения 13 (81,2%) пациентов. Были выполнены следующие виды операций: резекция желудка - 7; гастротомия, прошивание кровоточащей язвы - 8; прошивание язвы с пилоропластикой и стволовой ваготомией- 1.

После оперативных вмешательств умерло 5 больных (31,2%). При выполнении органосохраняющих операциях по поводу кровотечениях из симптоматических гастродуоденальных язв летатьность составила 22,2% (умерли 2 больных из 9), а при выполнении резекции желудка - 42,3% (умерли 3 из 7) (р>0,05).

Таким образом, операцией выбора при продолжающихся кровотечениях из симптоматических гастродуоденальных язв являются органосохраняющие операции, гастротомия с прошиванием язвы с кровоточащим сосудом, или прошивание язвы с пилоропластикой и ваготомией.

Рациональная тактика лечения больных с кровотечениями из симптоматических гастродуоденальных язв

Все больные с кровотечениями из ОГДЯ были разделены на две группы различных по тактике лечения: контрольную группу составили 55 больных, госпитализггрованных в клинике в 2004-2005 годах, основную группу составили 95 больных, госпитализированных в 2006-2007 годах.

В период 2004-2005 гг. лечебные мероприятия при ОГДЯК из острых язв проводили в рамках активно-выжидательной тактики. Экстренные операции выполняли при неэффективности консервативного лечения, и их объем часто не зависел от тяжести состояния больных. Рецидивы язвенного кровотечения после эндогемостаза развились у 7 (20,6%) пациентов, у 1 пациента отмечен рецидив кровотечения без проведения ЭГ. Терапию блокаторами Н2-реиепторов проводили 28 (52,8%) больным, ИПП 25 (47,2%) больным.

Оперировано 10 больных, все в неотложном порядке. Оперативная активность составила 18,2%. Были выполнены следующие виды операций: резекция желудка - 6; гастротомия, прошивание кровоточащей язвы - 4. Летальные исходы после операций наступили у 4 (40%) больных. Общая летальность 32,7% (умерли 18 пациентов из 55).

Вероятность летального исхода при язвенном кровотечении увеличивалась прямо пропорционально тяжести состояния больного. Так,

если до 20 баллов летальность не превышает 15 %, то у больных с тяжестью состояния с 40 до 49 она составляет 42,1%, а в группе больных больше 50 баллов достигает 50%.

В связи с этим, мы выделяем группу больных после успешного эндоскопического гемостаза, однако с сохраняющейся высокой вероятностью рецидива кровотечения, у которых риск операции становится больше риска самого кровотечения.

На основании проведения анализа лечения 150 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями нами выявлено, что при тяжести состояния больных выше 30 баллов по шкале SAPS II и интенсивностью кровотечения Forrest-I риск операции чрезвычайно велик. В группе больных с тяжестью состояния 20-29 баллов летальность при неотложном оперативной лечении и при консервативном лечении составила 25 и 24,3%, а при тяжести состояния 30-39 соответственно 50 и 29%. Наш опыт лечения больных с язвенными кровотечениями позволил определить следующий лечебно-диагностический алгоритм, основанный на результатах эндоскопического исследования и клинической оценки тяжести состояния пациентов (Схема).

Показанием к оперативному лечению считали: продолжающееся кровотечение - Forrest-I (в том числе рецидив) при невозможности его эндоскопической остановки и повторяющиеся рецидивы кровотечения при тяжести состояния больных 1-29 по шкале SAPS II.

Данная тактика лечения, основанная на эндоскопических признаках активности кровотечения и объективной оценке тяжести состояния больных по шкале SAPS II применена в период 2006-2007 гг. у 95 больных. Всего оперировано 6 больных. Показанием к выполнению операций у всех больных явился рецидив кровотечения. Тяжесть состояния 5 больных по шкале SAPS II была ниже 30 баллов. У 1 больного (с тяжестью состояния 37 баллов по SAPS II) операция проведена в связи с неэффективностью эндогемостаза при рецидиве кровотечения. Всем больным с тяжестью состояния 30 баллов и выше при возникновении рецидива кровотечения проводили повторный эндоскопический гемостаз.

В период 2006-2007 гг. рецидивы кровотечения возникли в 11,7% случаях. Оперативная активность составила 6,3%, операциями выбора являлись органосохраняющие операции, при множественных острых язвах -резекция желудка. Послеоперационная летальность 16,6%. Общая летальность 24,2% (умерли 23 пациента из 95).

Таким образом, применение современных эндоскопических методов остановки кровотечений (аргоноплазменная коагуляция) и современных антисекреторных препаратов (лосек) позволяет успешно проводить консервативное лечение больных с кровотечениями их ОГДЯ, сводя к минимуму вероятность развития неустранимого эндоскопически рецидива кровотечения (частота рецидива кровотечения удалось снизить с 15% до 11,7%). Применение предложенного лечебно-диагностического алгоритма

Лечебный алгоритм лечения больных с кровотечениями из симптоматических гастродуоденальных язв

основанного на классификации Forrest и объективной оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS II, позволило снизить операционную активность с 18,2% до 6,3%, а послеоперационную летальность с 40% до 16,7%. Преимущество отдается органосохраняюнцш операциям. Общая летальность в основной группе составила 24,2%, в контрольной группе 32,7%.

ВЫВОДЫ

1. У соматически тяжелых больных основное заболевание в 14,1% случаях является причиной возникновения острых язв и эрозий гастродуоденальной области, которые в свою очередь в 50% случаях осложняются кровотечением или прободением. Только у 27,5% больных с симптоматическими эрозиями и язвами их диагностируют прижизненно, а у 72,5% больных данная патология является секционной находкой.

2. Основными причинами развития острых гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением, являются тяжелые заболевания (в 78,6% случаев) и прием ульцерогенных лекарственных препаратов (в 14,7%). Причиной смерти у больных с кровотечением из симптоматических гастродуоденальных язв в 88,4% случаев является основное заболевание.

3. При проведении профилактики возникновения острых гастродуоденальных эрозий и язв у соматически тяжелых больных снижается риск их образования, так же в 1,8 раза снижается вероятность возникновения кровотечений и перфораций. Профилактику возникновения острых язв и эрозий следует проводить у всех больных с тяжестью состояния 40 баллов и выше по шкале SAPS И, и у больных, получающих ульцерогенные лекарственные препараты не зависимо от тяжести состояния.

4. Helicobacter pylori не имеет ведущего значения в образовании острых гастродуоденальных язв. Терапия, направленная на эрадикацию Helicobacter Pylori в случаях выявления острых язв и их осложнений не обоснована.

5. Аргоноплазменная коагуляция является наиболее эффективным методом гемостаза при кровотечениях из симптоматических гастродуоденальных язв, по сравнению с инъекционным и радиоволновым методами. Стабильный гемостаз ири кровотечениях из симптоматических язв был достигнут при использовании антисекреторной терапии Н2-блокаторами в 80,5% случаев, при использовании ингибиторов протонной помпы в 90,1% случаев. Операцией выбора при кровотечениях из симптоматических гастродуоденальных язв являются органосохраняющие вмешательства.

6. Применение предложенного лечебно-диагностического алгоритма, основанного на оценке эндоскопических признаков кровотечения по Forrest и объективной оценке тяжести состояния больных по шкале SAPS II, позволяет снизить послеоперационную летальность с 40% до 16,7%, а общую летальность с 32,7% до 24,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с тяжестью состояния 40 баллов и выше по шкале SAPS II нуждаются в профилактическом назначении антисекреторных препаратов.

Больным, получившим ульцерогенные лекарственные препараты, профилактику возникновения острых язв и эрозий гастродуоденальной области следует проводить независимо от тяжести состояния.

2. Пациентам с кровотечением из симптоматических гастродуоденальных язв нецелесообразно применять терапию, направленную на эрадикашпо Helicobacter Pylori.

3. Наиболее эффективными в профилактике и лечении симптоматических гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением, являются ингибиторы протонной помпы, а наиболее эффективным методом эндоскопического гемостаза является аргоноплазменная коагуляция.

4. В определении тактики лечения больных с кровотечениями из острых гастродуоденальных язв, наряду с другими оценочными признаками, необходимо учитывать тяжесть состояния больного, во многом определяющую исход заболевания.

5. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм, основанный на эндоскопической характеристике язвенного кровотечения и объективной оценке тяжести состояния больного позволяет выбрать оптимальную лечебно-диагностическую тактику индивидуально для данного больного с кровотечением из острой гастродуоденальной язвы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ИССЕРТАЦИИ

1. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. // Материалы научно-практической конференции врачей России, посвяще/кюй 70-летию Тверской государственной медицинской академии. - Тверь, -2006.С 192 - 194. (Соавт. Малкаров М.А., Лебедев Н.В., Климов А.Е., Бархударова Т.В., Иванов В.Г.).

2. Лечебно-диагностическая тактика и прогноз рецидива кровотечения у больных с гастродуоденальными язвами. // Материалы конференции молодых ученных. «Виноградовские чтения». - Москва, 2006. - С. 11 - 14. (Соавт. Войташевская Н.В., Бархударова Т.В., Малкаров М.А., Майзельс Е.Н., Чачух А.З.).

3. Прогноз рецидива кровотечения и тактика лечения больных при гастродуоденальных язвах. // Медицинские науки. - Москва., 2007 - С. 20 -24. (Соавт. Малкаров М.А., Лебедев Н.В., Климов А.Е., Бархударова Т.В.).

4. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. // Российский медицинский журнал. - Москва. 2007. С. 16 -18. (Соавт. Климов А.Е., Лебедев Н.В., Войташевская Н.В., Малкаров М.А., Бархударова Т.В.).

5. Кровотечение из острых гастродуоденальных язв. // Материалы конференции молодых ученных. «Виноградовские чтения». - Москва, 2007. -С. 8 - 10. (Соавт. Малкаров М.А.).

6. Симптоматические гастродуоденальные язвы и эрозии у соматически тяжелых больных. // Материалы конференции молодых ученных. «Виноградовские чтения». - Москва, 2008. - С. 5 - 7. (Соавт. Боровик К.С., Соколова П.Ю.).

Абуладзе Иван Отариевич (Россия) КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

Работа посвящена методам профилактики образования острых язв и лечения больных с симптоматическими гастродуоденальньши язвами, осложненными кровотечением. У соматически тяжелых больных основное заболевание в 14,1% случаях является причиной возникновения острых язв и эрозий гастродуоденалъной области, которые в свою очередь в 50% случаях осложняются кровотечением или прободением. При проведении профилактики возникновения острых гастродуоденалыгых эрозий и язв у соматически тяжелых больных снижается риск их образования, так же в 1,8 раза снижается вероятность возникновения кровотечений и перфораций. Операцией выбора при кровотечениях из симптоматических гастродуоденальных язв являются органосохраняющие вмешательства.

Применение предложенного лечебно-диагностического алгоритма, основанного на оценке эндоскопических признаков кровотечения по Forrest и объективной оценке тяжести состояния больных по шкале SAPS II, позволяет снизить послеоперационную летальность с 40% до 16,7%, а общую летальность с 32,7% до 24,2%.

Abuladze Ivan Otarievich (Russia) GASTRODUODENAL ACUTE ULCER BLEEDING

The aim of this study was to find out the acute ulcer formation prevention methods and treatment of symptomatic gastroduodenal ulcer bleedings. The underlying disease in somatically poor patients in 14,1% causes the acute ulcer and erosion formation, which then in 50% complicate in bleeding or perforation. When the prevention method applied the risk of acute ulcer and erosion formation decreases, also the risk of bleedings and perforations decreases 1,8 times. The operation of choice in symptomatic gastroduodenal ulcer bleedings is conservative surgery.

This study suggests that our diagnostic and treatment algorithm based on endoscopic bleeding evaluation by Forrest and on objective Physiological conditial Score (SAPS II) results in decrease in postoperative lethality from 40% to 16,7% and overall lethality from 32,7% to 24,2%.

Подписано в печать 22 декабря 2008 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,00 п. л.

Тираж 100 экз.

Заказ №221208178

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912X772801001

Адрес: 117292, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 8, кор. 2.

Тел. 740-76-47, 125-22-73.

http://vvww.univerprint.ru

Оглавление диссертации Абуладзе, Иван Отариевич :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Этиология ц патогенез острых гастродуоденальных язв.

1.2. Клиническая картина, диагностика и лечение симптоматических гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением.

ГЛАВА II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА III ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ У СОМАТИЧЕСКИ ТЯЖЕЛЫХ БОЛНЫХ.

3.1. Ретроспективный анализ частоты возникновения острых эрозий и язв у умерших больных нехирургического профиля.

3.2. Профилактика возникновения острых гастродуоденальных язв и эрозий у соматически тяжелых больных.

ГЛАВА IV ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ ИЗ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ.

4.1. Влияние Helicobacter pylori на образование острых гастродуоденальных язв.

4.2.Анализ лечения больных с острыми кровоточащими гастродуоденальны-ми язвами.

4.3. Рациональная тактика лечения больных с кровотечениями из симптоматических гастродуоденальных язв.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Абуладзе, Иван Отариевич, автореферат

Актуальность проблемы. Лечение больных с кровотечениями из симптоматических гастродуоденальных язв, несмотря на внедрение в практику новых хирургических, эндоскопических и медикаментозных методов лечения, остается актуальной и сложной проблемой ургентной абдоминальной хирургии.

Среди причин желудочно-кишечных кровотечений, симптоматические язвы занимают второе место, уступая лишь хроническим язвам желудка и двенадцатиперстной кишки и составляют 10-20% от всех причин геморрагии (Хорев А.Н., 1993; Кобиашвили М.Г. и соавт., 2003; Вербицкий В.Г. и соавт., 2004; Cook О J. et al, 2001).

В последнее десятилетие отмечается увеличение частоты возникновения острых гастродуоденальных язв в структуре желудочно-кишечных кровотечений, что связано с улучшением их диагностики, возрастанием тяжести стрессовых факторов и количества лиц старших возрастных групп. Частота их образования у больных с тяжелой соматической патологией достигает по разным данным 40-100%, а летальность от осложнении острых язв 75 %. (Серова JI.C. и Асташева JI.B. 1996; Стойко Ю.М., 2002; Грубник В.В., и соавт., 2003; Кобиашвили М.Г. и соавт., 2003; Гельфанд Б.Р., Гурьянов В.А., 2003; Backer H.D. et al 1990; Lewis J.D. et al, 2005).

По данным литературы острые гастродуоденальные язвы в 20-25% случаев осложняются кровотечением (Яремчук А.Я. и соавт., 2001; Тверитнева Л.Ф., 2002; Besancon G. et al1993; Coscum Т. Et al., 1996). Летальность среди больных с ОГДЯ, осложненных кровотечением достигает 70% (Латфулин И.А., 1996; Гаврилин С.В. и соавт., 2001; Thomason M.N. et al., 1996; Zeltsman D. et al., 1998).

Острые поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются особенно актуальной проблемой в отделениях интенсивной терапии, где их выявляют у 75% больных (Галустян А.С., 1999; Бокерия Л.А., с соавт., 2004; Kupfer Y. Et al., 2000). В отделениях интенсивной терапии острые гастродуоденальные язвы клинически проявляют у 1-3% больных, на вскрытии их обнаруживают в 15-25% наблюдений, а при выборочной ЭГДС - у 50-100% больных (Хохоля В.П. и соавт., 1989; Яремчук А .Я. и соавт., 2001).

Острые поражения слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта нередко отягощают основное заболевание и приводят к высокой летальности, достигающей 70-80% (Курыгин А.А. и соав., 1990; Гаврилин С.В. и соав., 2001; Кобиашвили М.Г. и соавт., 2003; Schuster D.P. et al., 1999).

Особую опасность представляют рецидивы кровотечений из острых язв, летальность при которых достигает 60-90% (Латфулин И.А., 1996; Гос-тишев В.К. и соавт., 2005; Ricci V. et al., 1995; Norman J.G. 1997; Guglielmi A., et al., 2002).

Лечение осложнившихся кровотечением симптоматических гастродуо-денальных язв представляет значительные трудности. Нерешенными на сегодняшний день остаются проблемы эффективности различных методов эндоскопического гемостаза, терапии антисекреторными препаратами. Отсутствует единая тактика ведения больных с данным осложнением (Гринберг А.А., 1997; Чернов В.Н. и соавт., 2000; Miller A.R. et al., 1995; Norman J.G. et al., 1997; StollmanN., Metz D.C., 2005).

В связи с тем, что часто клинические признаки появления острых изъязвления гастродуоденальной области и их осложнений маскируются тяжелой сопутствующей патологией, большинство из них диагностируют с опозданием (Бокерия Л.А. с соавт., 2004; Котаев А.Ю., 2006; Brzozowski Т. et al, 2000). Не вызывает сомнений необходимость проведения профилактических мероприятий, снижающих вероятность образования симптоматических язв. Однако остаются неясными методы профилактики и категория больных, которой необходимо их проведение.

Вышеизложенные нерешенные проблемы определяют актуальность работы.

Цель исследования: Разработать методы профилактики образования острых язв и лечения больных с симптоматическими гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением.

Задачи исследования:

2. Изучить роль Helicobacter pylori в патогенезе образования острых гастродуоденальных язв.

4. Разработать алгоритм лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями из острых язв, основанный на результатах гастро-дуоденоскопии и объективной оценки тяжести состояния больного.

Научная новизна:

Выявлена зависимость тяжести состояния больных на частоту возникновения острых язв.

Практическая значимость

Положения, выносимые на защиту:

Риск образования острых эрозий и язв увеличивается с тяжестью состояния больных. Профилактика антисекреторными препаратами у таких больных позволяет снизить частоту образования острых гастродуоденальных язв и вероятность развития их осложнений.

Helicobacter pylori не имеет ведущего значение в образовании острых гастродуоденальных язв.

Внедрение в практику:

Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений городской клинической больницы № 64.

Апробация работы:

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на конференциях молодых учёных «Виноградовские чтения» (Москва, 2007), на заседаниях кафедры хирургии Российского университета дружбы народов, совместно с хирургами ГКБ № 64.

Апробация диссертации проведена на объединенном заседании кафедры факультетской хирургии Российского университе та дружбы народов и сотрудников городской клинической больницы № 64.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Кровотечение из острых гастродуоденальных язв"

выводы

3. При проведении профилактики возникновения острых гастродуоденальных эрозий и язв у соматически тяжелых больных снижается риск их образования, так же в 1,8 раза снижается вероятность возникновения кровотечений и перфораций. Профилактику возникновения острых язв и эрозий следует проводить у всех больных с тяжестью состояния 40 баллов и выше по шкале SAPS II, и у больных, получающих ульцерогенные лекарственные препараты не зависимо от тяжести состояния.

5. Аргоноплазменная коагуляция является наиболее эффективным методом гемостаза при кровотечениях из симптоматических гастродуоденальных язв, по сравнению с инъекционным и радиоволновым методами. Стабильный гемостаз при кровотечениях из симптоматических язв был достигнут при использовании антисекреторной терапии Н2~блокаторами в 80,5% случаев, при использовании ингибиторов протонной помпы в 90,1% случаев. Операцией выбора при кровотечениях из симптоматических гастродуоденальных язв являются органосохраняющие вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с тяжестью состояния 40 баллов и выше по шкале SAPS П нуждаются в профилактическом назначении антисекреторных препаратов. Больным, получившим ульцерогенные лекарственные препараты, профилактику возникновения острых язв и эрозий гастродуоденальной области следует проводить независимо от тяжести состояния.

2. Пациентам с кровотечением из симптоматических гастродуоденальных язв нецелесообразно применять терапию, направленную на эрадикацию Helicobacter Pylori.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Абуладзе, Иван Отариевич

1. Аль-Сабунчи О.А.М. Антихеликобактерное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений: Автореф. Дис. . канд. Мед. Наук.- М., 1998.-17с.

2. Артишевская Н.И., Буглова А.Е. Затитная роль кваматела при применении нестероидных противовоспалительных препаратов // Клиническая фармакология и клиническая медицина.- 1996.- №24.- С. 31-32.

3. Асанов О.Н. Нарушение микроциркуляции и метаболизма слизистой оболочки желудка в патогенезе острых язв. (Клинико-эксперим. Исслед. На модели перитонита): Автореф. Дисс. . канд. Мед. Наук.- 1992.- С. 24.

4. Астафьев В.И., Григорьев Е.Г., Крапива А.И. Эндоваскулярные вмешательства в лечении острых гастродуоденальных кровотечений // Хирургия.-1994.-№3.- С. 12-17.

5. Бакулев Н.В., Наседкин Г.К. Социально-экономическая значимость внедрения новых технологий в практику лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и ко-лопроктологии. 2003, № 5, С. 20.

6. Баранчук В.Н., Пичуев А.В., Скрябин О.Н., Лечение острых желудочно-кишечных кровотечений в специализированном стационаре// Вести хирургии им. И.И. Грекова. 1992.-№7-8.-С. 102-108.

7. Бачев И.И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки: факторы риска, хирургическое лечение и его результаты // Клин. Мед.- 1990.- Т. 68, № Ю.- С. 6709.

8. Белоусов Ю.Б., Асецкая И.Л. Фармакотерапия язвенной болезни // Кли. фармак. И терапия.- 1993.- № 2. С. 54 — 57.

9. Беляков Ю.И. Оперативное лечение осложненных дуоденальных язв. Автореф. дис. . канд. мед. наук., Нижний Новгород. 2002. 23с.

10. Бокерия JI.A., Ярустовский М.Б., Шилова Е.А. Острые гастродуоденальные кровотечения в сердечно-сосудистой хирургии. М., 2004.-186с.

11. Братусь В.Д. Дискуссионные вопросы лечения острого язвенного кровотечения // Клин. Хирургия,- 1990.- №4.- С. 44-46.

12. Брискин Б.С., Корниенко А.А., Маламуд И.З. Принципы и обоснование лечебной тактики при язвенных кровотечениях // Хирургия. — 1991.- №5.-С. 41-45.

13. Брюсов П.Г., Лысенко М. В. Отбор больных для хирургического лечения при гастродуоденальном кровотечении язвенной этиологии// Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита: Сб. на-учн. трудов.-СПб., 1995.-С. 17-19.

14. Брюсов П.Г. Определение величины кровопотери в неотложной хирургии//Вестник хирургии.-1998. -Т. 136,№6.-С. 122-127.

15. Вербицкий В.Г. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии// Автоеф. дисс. д.м.н. Ст-П. 1999.

16. В.Г. Вербицкий, С.Ф. Багненко, А.А. Курыгин. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии. Патогенез, диагностика, лечение// С-Пб. 2004. С. 4-5, 235.

17. Войташевская Н.В., Эзофагогастродуоденоскопия в комплексном лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями// Авто-реф. дисс. к.м.н. Москва 2005, С. 8-11.

18. Водолагин В.Д. Эрозии и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: Учебное пособие.- М., 1997.- 23с.

19. Водолагин В.Д., Мамедова Л.Д., Рикитская Л.Г. Применение квамате-ла у больных с гастродуоденальными изъязвлениями, осложненными желудочно-кишечным кровотечением // Третья Российская гастроэнтерологическая неделя 15-21 ноября 1997,М., С. 20.

20. Воробьёв А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. с соавт. Острая массивная кровопотеря М., ГЭОТАР-МЕД, 2001.- 176 с.

21. Гаврилин С.В., Герасимов Г.Л., Бояринцев В.В., и др. Острая недостаточность органов желудочно-кишечного тракта при тяжелой огнестрельной травме. //Вестн. хирургии-2001.- С. 89-93.

22. Галустян А.С. Диагностика и хирургическое лечение перфораций острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Душанбе.- 1999.- 21с.

23. Геллер Л.И., Мамонтова М.И., Булгакова О.С. Гастродуоденальные язвы и эрозии у больных хроническими заболеваниями печени и поджелудочной железы // Врачебное дело.- 1989.- №10.- С. 32-35.

24. Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Шипилова О.С., Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях// Consilium medicum. 2003.Т.5., № 8. С 46.

25. Головецкий И.Я. Изучение изменений митохондрий и лизосом при язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением// Автореф. дисс. к.м.н. Москва 2004, С.17.

26. Горбашко А.И. Пути улучшения результатов лечения острых желу-дочно кишечных кровотечений// Вестн. Хирургии им. И.И. Грекова. - 1989. -№6.- С. 16-21.

27. Горшков Б.А. О кислотно-пептической агресиипри язвах различной локализации // Клин, мед.- 1996.- Т. 74, №2.- С. 5-7.

28. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Рецидив острых гастродуоденальных язвенных кровотечений// Хирургия. — 2003 №7 - С. 43 - 50.

29. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Острые гастродуоденальные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике// Москва 2005.,С. 538., 64-85.,223-227., 300-327., 329-333.

30. Григорьев С.Г., Корытцев В.К. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях// Хирургия. 1999. -№6.-С. 20-22.

31. Гринберг А.А. Стратегия и тактика лечения язв двенадцатиперстной кишки и желудка// Материалы третьей Российской гастроэнтерологической недели. Москва - 1997, - с. 21.

32. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях// Москва,1996, С. 49.

33. Гриневич В.Б., Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П. О классификации эрозивных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки // Клин, мед.- 1996. Т. 74, №1.- С. 75-77.

34. Духин В.А., Игнатов В.Ю., Приходько В.П. и др. Острые язвы желудочно-кишечного тракта после операции на сердце // Вестн. Медицины.-1995.- С. 19-20.

35. Евсеев М.А., НПВП индуцированные гастродуоденальные язвы, осложненные кровотечением// Русский медицинский журнал. Том 14, № 15, М. 2006. С. 1099-1106.

36. Евсеев М.А., Погосян Т.С. Дифференцированная тактика при лечении больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии. // Ти-хоакеанский Медицинский Журнал 2008. - №4. - С74 - 77.

37. Затевахин И.И., Щеголев А.А., Аль-Сабунчи О.М. и др. Применение Октреотида в гастроэнтерологии (пособие для врачей)// Москва, 2000.

38. Затевахин И.И., Щеголев А.А., Титков Б.Е. Новые технологии в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. М., Курсив, 2002, 166 с.

39. Земсков B.C., Бобров О.Е., Куба К.И. и др. Кровотечение из острых язв желудка и кишечника при хирургическом лечении холецистита // Клин, хир.-1992. №3.- С. 19-22.

40. Ивашкин В.Т., Мегро Ф., Лапина Т.Л. Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии.- М. Триада-Х, 1999.- 255с.

41. Кабанов М.Ю. Антиоксиданты и антигнпоксанты в профилактике острых послеоперационных эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- СПБ., 1995.- 25с.

42. Калинин А.В. Симптомфтические гастродуоденальные язвы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- М., 1994,- 44с.

43. Климов П.К., Барашкова Г.М. Физиология желудка: механизмы регуляции.- JI. Наука, 1991.- 256с.

44. Кобиашвили М.Г. Энтеральое питание пострадавших с тяжелой травмой //Вестн. Хирургии.-2003.-т. 162,№2.-С.37-41.

45. Комаров Ф.И., Гребенев A.JL, Шешулин А.А. Руководство по гастроэнтерологии Т.1. Болезни пищевода и желудка.- М., Медицина. 1995.- 672с.

46. Королев М.П. Лечебная тактика при кровоточащих острых гастродуоденальных язвах и синдроме Маллори-Вейса // Вестн. хирургии.- 1999.- т. 156.-№2.- С. 38-39.

47. Котаев А.Ю. Острые эрозии и язвы верхнего отдела Желудочно-кишечного тракта, осложненные кровотечением// Русский медицинский журнал. Т. 14. №6, М. 2006. С. 501-504.

48. Котаев А.Ю., Герасимов А.Н., Математическая модель прогнозирования риска рецидива кровотечения у больных с пептическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки// Актуальные вопросы хирургии. М. 1999. — С.10-14.

49. Кривова Н.А., Селиванова Т.И., Лаптева Т.А. и др. Структурно-функциональная организация защитного слизистого барьера пищеварительного тракта // Рос. Журн. Гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктоло-гии. 1996.- №3.- С. 21-24.

50. Кубышкин В.А., Шишкин К.В., Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов Желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде// Хирургия. Consilium medicum, 2004, № 1, С. 17-20,

51. Кузеев Р.Е. Оптимитизация лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной гастродуоденальным кровотечением. Автореф. дисс. д.м.н., Москва, 2000, 24 с.

52. Курбанов Х.Х. Эндоскопический гемостаз при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Автореф. . дис. канд. мед. наук.- Душанбе. 2002.-21с.

53. Курыгин А.А., Румянцев В.В., Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии// С.П6. Гиппократ. 1992. С. 304.

54. Курыгин А.А., Гринев М.В., Скрябин О.Н. и др. Применение гемоста-тического препарата «Капрофер» в неотложной хирургии // Вест. Хирургии,-1996.-№1.- С. 91.

55. Кушнир Л.В. Особенности течения язвенной болезни в сочетании с ИБС // Врач. Дело.- 1998.- №3.- С. 29-31.

56. Лапина Т.Л., Эрадикационная терапия инфекций Helicobacter pylori // Медицинский вестник. 2006.- №16.- С. 9-10.

57. Латфулин И.А., Ахмерова Р.И. Острые язвенные дефекты желудка и двенадцатиперстной кишки у больных кардиологического профиля. В кн.: Новое в гастроэнтерологии. М., 1996.- т. 1.- С. 160-161.

58. Лебедев Н.В., Климов А.Е., Бархударова Т.В., Малкаров М.А. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Ж. Вестник хирургии, 2007, №4, стр 76 — 79.

59. Лебедев Н.В. Оценка тяжести состояния больных в неотложной хирургии и травматологии. М.-ОАО "Издательство Медицина", 2008. 144 с.

60. Лопаткина Т.Н. Возможности применения сандостатина в гастроэнтерологии (обзор) // Терю арх.- 1996.- №7.- С. 66-68.

61. Лосев Р.З., Чирков Ю.В. Современные проблемы хирургической тактики при острых кровотечениях из гастродуоденальных язв // Вестн. хир.-1996.-№6.-С. 28-31

62. Луцевич Э.В., Белов И.Н., Праздников Э.Н., Диагностика и лечение гастродуоденальных кровотечений// Сборник 50 лекций по хирургии под руководством-Савельева B.C. приуроченный к Московскому конгрессу хирургов. М., 2003, С. 260-263.

63. Магдиев Т.Ш., Кузнецов В.Д., Шипилов В.А., Вензик В.А. Лечение га-стродуоданальных кровотечений // Хирургия. -1991.-№3.-С. 39-43.

64. Майоров В.М., Сверчкова Т.С., Степанян Б.Г. Длительно незажив-ляющие язвы желудка.- М.: Наука, 1992, 70 с.

65. Маслов В.И., Ефремов С.И. Патогенез острых гастродуоденальных изъязвлений после легочных операций .// Труды 7 Национального Конгресса по болезням органов дыхания.- Москва, 1997.- С. 412.

66. Моисеев С.В. Октреотид — перспективы клинического применения // Клин, фармакол. И тер. -1999.- Т. 8, № 1. с. 73-78.

67. Морозов В.П. Клинико-патогенетические принципы дифференцированного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — СПБ., 1996. — 21с

68. Назаров И.П. Индивидуализация комплексного лечения хирургических осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки// Автореф. дис. док.мед. наук. Спб. 2002.-С 40.

69. Наумов Д.Г. Ацидодепресанты и антихеликобиотики в предупреждении ранних рецидивов язвенных кровотечений. // Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- Москва., 2001. С.- 22.

70. Никифоров П.А., Базарова М.А, Никитина С.А. и др. Применение Н2-блокаторов в терапии кровотечений из гастродуоденальных язв // хирургия. -№10.- 2001.-С. 49-50.

71. Петров В.П., Шемякин И.С., Курицын А.Н. О хирургической тактике при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии// Вестник хирургии .2005.-№9.- С. 120-122.

72. Преображенский В.Н., Бажанов В.Л., Киселев С.Д. и др. Эффективность лечениу больных рецидивирующим течением эрозий желудочно-кишечного тракта с применением низкоэнергетического лазерного излучения // Клин, мед.- 1993.- №5.- С. 44-45.

73. Погромов А.П., Лакшевич А.В. Гипоксический фактор и его назначение в формировании гастродуоденальных заболеваний // Клин, дедицина. -1996.- Т.-74, №1.- С. 3-7.

74. Поташов Л.В. Острые гастродуоденальные язвы и эрозии, осложненные кровотечением // Вест. Хирургии.- 1992.- №6.- С. 147-149.

75. Поташов Л.В., Морозов В.П., Сарванский В.М. и др. Прогнозирование развития кровотечений из язв двенадцатиперстной кишки // Хирургии.-1998.-№7.- С. 4-6.

76. Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И. Эрозии желудка, эрозивный гастрит, их формы и подходы к лечению // Клин, медицина.- 1998.- 33.- С. 17-21.

77. Серова А.С., Асташов В.Л. Лечение язвенных желудочно-кишечных кровотечений в пожилом и старческом возрасте // Вестн. хирургии им И.И. Грекова.- 1996.- Т.155, №1.- с. 30-33.

78. Светухин A.M., Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных//Хирургия. 2002.- №9. - С.51 - 57.

79. Силвончик Н.Н. Инъекционная форма кваматела в лечении язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением // Medical market.- 1996.- №24.- С. 30.

80. Скрябин О.Н. Диагностика и лечение острых язв пищеварительного канала при послеоперационных гнойно-септических осложнениях // Клин, хиругия.- 1994.-№8.- С. 11-13.

81. Совцов С.А., Кушниренко О.Ю., Подшивалов В.Ю., Эрдман З.В., Иванова Н.А. Принципы оказания хирургической помощи больным с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями// Хирургия 2001.- №12.- С. 63-64.

82. Соломатин А.Д., Синев Ю.В., Утешев Н.С. и др. Клеевая эндоскопическая инфильтрация и диатермокуагуляция в комплексном лечении больных с острыми гастродуоденальными кровотечением // Вестн. хирурнгия.- 1991.-№3.- С.

83. Стойко Ю.М., Багненко С.Ф. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения. Хирургия.2002, №8. С. 49 50.

84. Спыну А.В., Гайдэу Р.Н., Бэбэлэу И.А., Балан С.А. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений// 9-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сб. тезисов под ред. проф. Галлингера Ю.И. М., 6-8 апреля, 2005, С. 360- 362.

85. Станулис А.И., Кузеев Р.Е., Гольдберг А.П. и др. Хирургическое лечение гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии// Хирургия. — 2001 -№3-С.4-7, 17-21.

86. Сухомлин А.К. Применение антиоксидантов и антигипоксантов для комплексной терапии острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- СПБ., 1998.- 23с.

87. Тверитнева Л.Ф., Пахомова Г.В., Крылов В.В., Царенко С.В., и др. Лечение острых изъязвлений верхных отделов желудочно-кишечного тракта у больных нейрореанимационного профиля //Вестн. Хирургии 2002.-№2.-С. 2225.

88. Тогузова Д.А. Медикаментозная профилактика рецидивов гастродуоденальных кровотечений при язвенной болезни: Дис. . канд. мед. наук.- М., 1997.- 228с.

89. Хорев А.Н. Ошибки, опасности и осложнения при лечении острых желудочно-кишечных кровотечений: Автореф. ди. . д-ра мед. наук.- М., 1994.-28с.

90. Хохоля В.П., Саенко В.Ф., Доценко А.П., Грубкин В.В. Клиника и лечение острых язв пищеварительного канала. Киев, Здоровья. 1989. 165С.

91. Хрупкин В.И., Ханевич М.Д., Зубрицкий В.Ф. и др. Неотложная эндо-васкулярная хирургия гастродуоденальных кровотечений. Москва. 2002.

92. Цыганков В.К. Острые гастродуоденальные изъязвления слизистой у кардиохирургических больных после оперативного лечения в условыях экстракорпорального кровообращения: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- СПБ.,1998.- 23с.

93. Циммернам Я.С., Будник Ю.Б. Предпосылки к применению антагонистов кальция в лечении заболеваний органов пищеварения // Рос. Журн. Гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2000.- Т.5, №3.- С. 22-28.

94. Чернов В.Н., Мизиев И.А., Скорлянов В.В. Патогенез, классификация, лечение острых изъязвлении желудка и двенадцатиперстной кишки. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии №5.- т. 10.2000.- С. 41.

95. Чернов В.Н., Мизиев И.А., Скорлянов В.В. Хирургическая тактика при кровотечениях из острых язв и эрозий гастродуоденальной зоны // Хирургия.1999.-№8.- С. 10-14.

96. Чумаков А.А., Хореев А.Н. Отактике при острых дуоденальных кровотечениях // Новости медицины и фармации.- 1994.- №2.- С. 9-14.

97. Шапкин Ю.Г., Потахин С.Н., Беликов А.В. с соавт. Диагностика прере-цидивного синдрома при кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки// Вестник хирургии. 2004; 163 (1): 43 45.

98. Шевченко Ю.Л., Корзникова А.А., Стойко Ю.М., Бадуров Б.Ш. Дифференцированное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений// Хирургия. 2006;11: 18-23.

99. Щеголев А.А. Обоснование принципов хирургического лечения язвен-ныхгастродуоденальных кровотечений: Дис. .д-ра мед. наук.- 1993.- 337.

100. Шептулин А.А. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта//Болезни органов пищеварения, 2001, №1. С. 9-12.

101. Шорох Г.П., Климович В.В. Лечение кардиальных язв желудка, осложненных кровотечением// Хирургия. 2000. - № 1. -С. 30-34.

102. Эсперов Б.Н., Цыганок Н.С., Коломиец Н.И. Состояние гемостаза и гуморального иммунитета у больных с язвенным жлудочно-кищечним кровотечением // клин, хирургия.- 1990.- №4.- С. 12.

103. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. М., 1955. С.264.

104. Яремчук А.Я., Зотов А.С. Современные принципы профилактики острых послеоперационных поражений желудочно кишечного тракта //Вестн. Хирургии.-2001-т. 128,№5 .-С. 101 -104.

105. Agraval N.M., Aziz К. Prevention of gastrointestinal complications associated with nonsteroidal antiiflommatory drugs // J. Rheumatol 1998/- Vol. 51 (Suppl).-P. 17-20.

106. Asaki S. Efficacy of endoscopic pure ethanol injection method for gastrointestinal ulcer bleeding// World. J. Surg. 2000. - Vol. 24, № 3, Mar. - P. 294-298.

107. Bardou M., Youssef M., Toubouti Y., Benhaberou-Brun D., Rahme E, Barkun A. Meta analisis: proton — pump ingibition in hig — risk patiens with acute peptic ulcer bleeding// Aliment Pharmocol Ther. 2005. Mar.l5;21 (6):677-86.

108. Вайе A.E. The role of the gut in the development of multiple organ dysfunction in cardiotorac patient // Ann. Thorac. Surg.- 1993.- Vol. 55.- P. 822-829.

109. Bardhan R.D., Nayar A., Royston C. The outcome of bleeding duodenal ulcer in the H2- receptor antagonist therapy // С. M.- 1998.- Vol. 91., Suppl. 3.- P. 231-237.

110. Becker H.D., Starlinger M., Tiechmann R. Therapie des blutenden ulcers duodeni und ventriculi // Chirurg.- 1990.- Bd. 61.- S. 222-227.

111. Besancon G., Servillat Т., Albert E. Drug treatment of strees // Encephale.-1993.- Vol. 19, Spec. iss. 1.- P. 203-207.

112. Bender J.S., Bouman D.L., Weaver D.W. Bleeding gastroduodenal ulcers: improved outcome from a unified surgical approach // Am. Surg.- 1994/ Vol. 60, № 5. -P. 313 — 315.

113. Blackstone M.O. Fibrin glue for bleeding peptic ulcers // Lancet.- 1997.-Vol. 350 (9079), №6, Sep.- P. 679.

114. Blaser M.J. Helicobacter pylori and gastroduodenal disease.- Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1992.

115. Blower A.L., Broocs A., Fenn G.C. et al. Emergency admissions for upper gastrointestinal disease and their relations to NSAID use. Aliment pharmecol Ther 11(1997) 283-291.

116. Brzozowski Т., Konturek P.C., Konturek S.J., et al. Gastrik adaptation to aspirin and stress enhances gastric mucosal against the damage by strong irritants //Scand. J. Gastroenterology.-2000.-Vol. 31, №2.-P. 118-125.

117. Bumm R., Holscher A.H., Siewert J. R. Bleeding gastroduodenal ulcer: Definition of risk group and surgical management.- Toronto: 33 WCS, 1990.- P. 169169.

118. Calvet X., Vergara M., Brullet E., Endoscopic treatment of bleeding ulcers: has everything been said and don?. Gastroenterol Hepatol. 2005 jun-jul; 28(6):347-53.

119. Cebollero-Santamaria F., Smith J., Gioe S., Van Frank T. et al. Selective outpatient management of upper gastrointestinal bleeding in the elderly. // Am. J. Gastroenterol. 1999; Vol. 94, № 5, May. - P. 1242-1247.

120. Chautems R., Frossard J.L., Hadengue A. et al. Endoscopic hemostasis for bleeding peptic ulcers in a teaching hospital // Schweizerische. Med.- 1998.- 128, 5.C. 144-147.

121. Churcill S., Kumar D., Graham D.Y. The stomach.- New York: Churchill Livingstone.- 1992.- 444p.

122. Chung S.A., Kim E J., Lee M.S., Kim H.S. et al. Endoscopic factors predisposing to rebleeding following endoscopic hemostasis in bleeding peptic ulcers// Endoscopy 2001; 33:969-75.

123. Cipolletta L., Bianco M.A., Marmo R., Rotondano G., Piscopo R., Vingiani A.M. et al. Endoclips versus heater probe in preventing early recurrent bleeding from peptic ulcer: a prospective and randomized trial// Gastrointest. Endosc. -2001;53:147-51.

124. Cipolletta L., Bianco M.A., Rotondano G., Marmo R., Piscopo R. Outpatient management for low-risk nonvariceal upper GI bleeding: a randomized controlled trial // Gastrointest. Endosc. 2002; 55:1-5.

125. Cook DJ. Stress ulcer prophylaxis in the critically ill // Am. J. Med.- 2001.-Vol.91,№5.- P. 519-527.

126. Coskun Т., Alican I., Gurbuz V. Influence of gallopamil on the gastric effects in stress in conscious rats // Pharmakology.- 1996.- Vol. 52, №4.- P. 199-206.

127. DelValle J., Lucey M.R., Yamada T. Gastric secretion // Textbook of Gastroenterology.- 1995.- Vol. 2.- P. 1340-1352.

128. Deny S., Loke Y.K., Risk of gastrointestinal haemorrag with long terv use of aspirin //BMJ. -2001.-N321.-P. 1183-1187.

129. Dertinger S.H., Vtstner H., Muller K., et all. Prospective Untersuchung zu Diagnostic, Terapie und Verlauf der acuten gastrointestinalen Blutung bei 397 Pa-tienten// Wien. Klin. Wochenschr. 1996.-Vol. 108, N22. - P 717 - 721.

130. Di Mario F., Battaglia G., Pasqualetti P. et al. Long-term treatment for gastric and duodenal ulcer// Ital. J. Gastroeterol.- 1990.- Vol. 22(Suppl.2).- P. 24-28.

131. Everett S.M., Chalmers D.M. Refining the prognostic value of endoscopy in patient presenting wait bleeding ulcer// Gastrointest. Endosc. 1999. Vol. 39, №3. -P. 359-366.

132. Eisen G.M., Baron Т.Н., Dominitz J.A., Faigel D.O. et al. Methods of granting hospital privileges to perform gastrointestinal endoscopy// Gastrointest. Endosc. 2002; 55:780-3.

133. El C., Hagenmuller F., Schmitt W., et al. Multizentische prospective untersuchung zum aktuellen stand der ulcusbiutung in Deutschland // Dtsch. Med. Wochenschr.- 1995.- Vol. 120, №1-2.- P. 3-9.

134. El-Omar E.M., Penman J., Ardill J.E.S. et al. Helicobacter pylori infection and abnormalities of acid secretion in patients with duodenal ulcer disease // Gastroenterology.- 1995.-Vol. 109.-P. 681-691.

135. Enns R.A., Gagnon Y.M., Rioux K.P., Levy A.R. Cost-effectiveness in Canada of intravenous proton pump inhibitors for all patients presenting with acute upper gastrointestinal bleeding// Aliment Pharmacol Ther. 2003; 17:225-33.

136. Escolano F. Effect of omeprazole, ranitidine, famotidine and placebo on gastric secretion in patients undergoing elective surgery // Brit. J. Anaesth.- 1992.-Vol. 69, №4.- P. 404-406.

137. Folsch U.R., Junge V. Medicamentose therapie in der gastroenterology. Berlin etc.: Springer- Verl., 1993.- 349S.

138. Forrest J.A.H, Finlayson N.D.C., Shearman DJ.C. Endoscopy in gastrointestinal bleeding//Lancet, 1989, 17:11: 7877: 394-397.

139. Freeman M.L. Stigmata of hemorrhage in bleeding ulcers // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 1997.- Vol. 7, №4, Oct.- P. 559-574.

140. Frimberger E., Hart R., Classen M. Endoscopic hemostasis of the upper gastrointestinal tract // Internist.- 1991.- Vol. 32- P. 190-198.

141. Futura T. et al. Effect of lansoprazole with or without amoxicillin on ulcers healing: Relations to eradication of Helicobacter pylori // J. Clin. Gastr.- 1995.-Vol. 20 (Suppl.2.).- P. 107-111.

142. Gevers A.M., De Goede E., Simoens M., Hiele M., Rutgeerts P. A randomized trial comparing injection therapy with hemoclip and with injection combined with hemoclip for bleeding ulcers// Gastrointest Endosc. 2002;55:466-9.

143. Ginsberg G.G., Barkun A.N., Bosco J .J., Burdick J.S., Isenberg G.A., Nakao N.L. et al. The argon plasma coagulator// Gastrointest Endosc. 2002;55:807-10.

144. Gostout CJ. Acute gastrointestinal bleeding: what are the issues the new millennium will resolve?// Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 2000. - Vol. 10, № 1, Jan. - P. 89-99.

145. Gu J. Experimental cytokinetic study of gastric mucosa in stress ulcer // Chung Hua I Hsueh. Tsa. Chin. Taipea.- 1991.- Vol. 71, №11 P. 630-632.

146. Guglielmi A., Ruzzenente A., Sandri M., Kind R., Lombardo F., Rodella L., et al. Risk assessment and prediction of rebleeding in bleeding gastroduodenal ulcer// Endoscopy. 2002;34:778-86.

147. Guldvog J. Acute gastric and duodenal ulceration // Scand J. Gastroent. 1984.- Suppl. 105.-P. 9-13.

148. Haglund U. Stress ulcers // Scand. J. Gastroenterol. Suppl.- 1990.- Vol. 175.-P.27-33.

149. Hastings P.R., Skillman J.J, Bushnell L.S., Silen W. Antacid titration in the prevention of acute gastroduodenal bleeding: A controlled randomized trail in 100 critically ill patients //N. Engl. J. Med.- 1988.- Vol. 298.- P. 1041-1045.

150. Heard S.O., Baum T.D., Wang H.L. et al., Systemic and mesenteric oxygen metabolism in endotoxic pigs: Effect of graded hemorrhage // Circul. Shock.-1991.-Vol. 35.- P. 44-52.

151. Hebst F., Henriksson A.E., Nilsson Т.К., Svenson J.O.// The problem of gastrointestinal bleeding//Am. Gastroenterol.-1992. -Vol. 96, № 12. -P. -2135-2138.

152. Hiki Y., Tsukamoto H., et al. Clinical treatment of gastroduodenal bleeding// Gastroenterol. Jpn.-1991.- Vol. 26, suppl. 3.- P. 43-46.

153. Hsu P.I., Lin X.Z., Chan S.H., et. All. Bleeding peptic ulcer -risk factors for rebleeding and sequential changes in endoscopic findings// Gut.-2000.- Vol. 35., №6. -P.746-749.

154. Hudson N., Taha A.S., Russel R.I. et al. Famotidine for healing and mainte-nase in nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated gastroduodenal ulceration. Gastroenterology 112(1997) 1817-1822.

155. Hussain H., Lapin S., Cappell M.S. Clinical scoring systems for determining the prognosis of gastrointestinal bleeding// Gastroenterol Clin North Am. 2000; 29:445-64.

156. Inshikava M. Sever gastrointestinal bleeding// Gastroenterol. Jap. 1998.-Vol.-26, suppl.3.-P. 43-46.

157. Jamieson G.G. Current status of indications for surgery in peptic ulcer disease// World. J. Surg. 2000. - Vol. 24, № 3, Mar. -P. 256-258.

158. Jiranek G.C., Kozarek K.A. The non-bleeding visible vessel versus the sentinel clot: natural history and risk of bleeding// Chirurg. 1996. Vol. 29. 17:224-8.

159. Jenkins S.A., Poulianos G., Coraggio F., Rotondano G. Somatostatin in the treatment of non-variceal upper gastrointestinal bleeding // Dig. Dis.- 1998.- Vol. 26, №4.- P. 214-224.

160. Karter R., Anderson R. Design of microwave system for endoscopy: an experimental study of energy, tissue contact, and hemostatic efficacy// Gastroenterology, 1994, 104:3, 680-9.

161. Kelly J.P., Kautman D.W., Jurgelon J.M. et al. Risk of aspirin-associated major upper-gastrointestinal bleeding with enteric-coated or buffered product. Lancet 348 (1996) 1413-1416.

162. Kelly K.A. Which operation for duodenal ulcer // Mayo Clin. Proc.- 1990.-Vol. 55.-P. 1-2, 5-9.

163. Kivilaakso E., Silen W. Pathogenesis of experimental gastricmucosal injury //N. Engl. J. Med.- 1991.- Vol. 301.- P. 364-369.

164. Kupfer Y., Cappell M.S., Tessler S. Acute gastrointestinal bleeding in the intensive care unit// Gastroenterology clinics of North America. 2000. Vol. 29. №1, P.275-307.

165. Ladas S., Malamou-Lada H., Economou G. et al. A three-day octreotide-containing Helicobacter pylori eradication therapy for cure of peptic ulcers // He-patogastroenterologe.- 1998.- Vol. 45, №21.- P. 761-764.

166. Lai K.C., Hui W.M., Wong W.M. et al. Treatment of Helicobacter pylori in patients with duodenal ulcer hemorrhage a long-term randomized, controlled study// Am J Gastroenterol. 2001; 95:2225-32.

167. Laine L., Estrada R. Randomized trial of normal saline solution injection versus bipolar electrocoagulation for treatment of patients with high-risk bleeding ulcers: is local tamponade enough?// Gastrointest. Endosc. -2002; 55:6-10.

168. Lanas A., Nerin J., Esteva F. et al. Nonsteroidal antiinflamatory drugs and prostaglandin effects on pepsinogen secretion by dispersed human peptic cells // Gut.- 1997.- Vol. 36.- P. 657-663.

169. Lanza F.L. A Review of gastric ulcer and gastroduodenal injury in normal volunteers receiving aspirin and other non-steroidal an antiinflammatory drugs // Scand. Gastroenterol.- 1998.- №24 (Suppl-163).- P. 24-31.

170. Lau J.Y., Sung J.J., Lam Y.H. et al. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers// N. Engl. J. Med. 1999. -Vol. 340, №10, Mar.-P. 751-756.

171. Lau J.Y., Sung J.J., Lee K.K., Yung M.Y., Wong S.K., Wu J.C. et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers//N. Engl. J. Med. 2000; 343:310-6.

172. Launouis В., Bourdonnec P., Paul J.L. et al. Les aspects chirurgicaux des hemorragies des ulcer duodenaux // Chir. Med. Acad., chir.- 1996.- Vol. 112.-№2.- S. 109-114.

173. Laurence B.H., Cotton P.B. Bleeding gastroduodenical ulcer: Nonoperative treatment // World. J. Surg.- 1992.- Vol. 11, №3.- P. 295-303.

174. Le Gall J.R. et al. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European// North. American multicenter study. JAMA. 1993; 270:2957-63.

175. Lee K.J., Kim J.H., Hahm K.B., Cho S.W., Park Y.S. Randomized trial of N-butyl-2-cyanoacrylate compared with injection of hypertonic saline-epinephrine in the endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers// Endoscopy. 2000; 32:50511.

176. Lee M., Feldman M. The aging stomach: Implications for NSAID gastropa-thy // Gut.- 1997.- Vol. 41.- P. 425-426.

177. Legrand M.J., Jacquet N. Surgical approach in severe bleeding peptic ulcer //Acta. Gastroenterolog. Belg.- 1996.- Vol. 59, №4.- P. 240-244.

178. Leodolter A., Megraud F. Diagnosis of Helicobacter pylori infection // Current opinion in gastroenterology.- 2002.- Vol. 17, suppl. 1.- S. 19- S.23.

179. Levine J.E., Leontiadis G.I., Sharma V.K., Howden C.W. Meta-analysis: the efficacy of intravenous H2-receptor antagonists in bleeding peptic ulcer// Aliment. Pharmacol. Ther. 2002; 16:1137-42.

180. Lewis J.D., Sbib C.E. Blecker D. Endoscopy for hematochezia in patients under 50 years of age //Dig. Dis. Sci.-2005.-Vol. 46.№12.-P.2660-2665.

181. Liew W.L., Walesby R.K. Helicobacter pylori and upper gastrointestinal bleed in heart valve surgery // Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 1998.- Vol. 13.- P. 637640.

182. Longstred G.F. Epidemidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: a population-baised study// AmJ.Gastroenterol.-1998. — Vol. 90. №2. P.-206-210.

183. Mac Donald T.M., Morant S.V., Rolinson G.C. et al. Association of upper gastrointestinal toxicity of non-steroidal anti-inflammatory drugs with continued exposure: cohort study. BMJ 315 (1997) 1333-1337.

184. Mahadeva S., Linch M., Hull M.A. Variable use of endoscopic haemostasis in the management of bleeding peptic ulcers// Postgrad. Med. J. 2002; 78:347-51.

185. Millat B. et. All. Early definitive operation for bleeding peptic ulcer// Am. Coll. Sur.- 1993. Vol.35, № 11. P. 1632-1640.

186. Miller A.R., Farnell M.B., Kelly K.A. et al. Impact of therapeutic endoscopy on the treatment of bleeding duodenal ulcers // World. J. Surg.- 1995.- Vol. 19, №1.- P. 89-95.

187. McCarthy D.M. Sucralfate // N. Engl. J. Med.- 1991.- Vol. 325.- P. 10171025.

188. Mercado P., Farid H., Sinter C. et al. Gastrointestinal complications associated with cardiopulmonary bypass procedure // Amer. Surg.- 1994.- Vol. 10.- P. 789-792.

189. Mueller X., Rothenbuehier J.M., Amery A., et al. Outcome of peptic ulcer hemorrhage treated according to a defined approach // World. J. Surg.- 1994.- Vol. 18, №3.- P. 406-409.

190. Nagayama K., Tazava J., Sakai Y. et all. Eficacy of endoscopic clipping for bleeding gastroduodenal ulcer:cjmparison with topical injection// Am. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 94. №10. -P. 2897 - 2901.

191. Nagamachi Y. Site of gastric stress ulceration, etiological factors // Amer. J. proctol.- 1993.- Vol. 34. №10.- P. 12-23.

192. Norman J.G., Fink G.W. The effects of epidural anesthesia on the neuroendocrine response to major surgical stress: a randomized prospective trial // Amer. Surg.- 1997.- Vol. 63, № 1.- P. 75-80.

193. Ohri S.K., Desai J.B., Gaer J.A. et al // Soc. Thorac. Surg.- 1991.- Vol. 52.-P. 826-831.

194. Olbe L., Ceberger C., Lind Т., Olausson M. Effect of omeprazole on gastric acid secretion and plasma in man // Scand. J. Gastroenterol.- 1990,- Vol. 24 (Suppl. 166).-P. 27-32.

195. Palmer R.R. Ulcers and nonvariceal bleeding// Endoscopy, 2000. Feb. 32 (2). P.18-23.

196. Park K.G., Steel R.G., Mollison J., Crofts T J. Prediction of recurrent bleeding after endoscopic haemostatis in non — variceal upper gastrointestinal haemor-rage// Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81. №10. -1465 - 1468.

197. Panos M.Z., Walt R.P. Current management of bleeding peptic ulcer. A review // Drugs.- 1993.- Vol. 46.- №2.- P. 1465-1468.

198. Peres-Flores R., Garsia-Molinero M.J., Herrero-Quiros C., et al. Tratamiento de la hemorragia digestive alta de origen peptico: Ranitina intravenoza versus omeprazol intravenoso //Rev. esp. Enferm. Dig.- 1994.- Vol. 86, №3.-P. 637-641.

199. Pescatore P, Jornod P, Borovicka J, Pantoflickova D, Suter W, Meyenberger C, et al. Epinephrine versus epinephrine plus fibrin glue injection in peptic ulcer bleeding: a prospective randomized trial// Gastrointest. ndosc. 2002; 5:348-53.

200. Peterson W.L. Misoprostol prevents nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastric ulcers Has Pandoras box been opened // Gastroenterology. -1996.- Vol. 97, №4. P. 1053-1055.

201. Pounder R.E. The management of Helicobacter pylori infection // Prescribes J.-1996.- Vol. 36.- P. 135-140.

202. Ricci V., Dalpane Lolli E. et al. Stress operatorio e modificazioni neuroendocrine: influenza di ansia, dolore e farmaci // Minevra med.- 1995.- Vol. 86. №3.-P. 81-87.

203. Reynolds JC. Can famotidine heal duodenal ulcers faster and provide earlier pain relief than ranitidine: A prospective, randomized, double study of 594 patients

204. Gastroenterology.- 1992.- Vol. 102, №4 (Pt 2).- P. 151.

205. Rouge P., Beleza M., Quedreux J. F. et al. No effect of prophylactic low dose dopamine infusion on calculated gastric intramucozal pH in elective cardiac valvular surgery // Brit. J. Anaesth.- 1997.- Vol. 78 (Suppl. 2.).- P. Al 10.

206. Rordorf G. Our experience with the therapy of bleeding peptic ulcers// Acta Chir. Hung. 2000. -Vol. 37, №3-4.-P. 205-10.

207. Rollhauser C, Fleischer DE. Current status of endoscopic therapy for ulcer bleeding//Ballieres Clin. Gastroenterol. 2000;14:391-410.

208. Sanders DS, Carter MJ, Goodchap RJ, Cross SS, Gleeson DC, Lobo AJ. Prospective validation of the Rockall risk scoring system for upper GI hemorrhage in subgroups of patients with varices and peptic ulcers// Am. J. Gastroenterol. 2002; 97:630-5.

209. Scamporino M.H., De Petris U., Novelli G., et all. The rol of endoscopy in the hemorrhagic complicasions of gastroduodenal ulcer// Ann. Ital. Chir. 1991 -Vol. 62, №1. -P. 45-52.

210. Schafer U., Lindlar R., Dietz W. et al. Stress ulcer or pneumonia: influence H2- receptor blocker prophylaxis on gastric pH // IClin. Wschr.- 1991.- Bd. 69, Suppl. 26.- S. 208-210.

211. Schepp W. Stress ulcer prophylaxis: still a valid option in the 1990s // Digestion.- 1993.- Vol. 54, №4.- P. 189-199.

212. Schuster D.P., Rowley H. Feinstein S. et al: Prospective evaluation of the risk of upper gastrointestinal bleeding after admission to a medical intensive care unit. Am. J. Med. 1999.- 76:623-630.

213. Selby N.M., Kubba A.K., Hawkey C.J. Acid suppression in peptic ulcer haemorrhage: a "meta-analysis"// Aliment. Pharmacol. Ther. 2000; 14:1119-26.

214. Seves I., Sousa C., Luz Z. Prognostic value of the finding of blood/clot in the stomat at the emergency upper Endoscopy// Acta Med. Port. 2002, 15:6: 413

215. Simon L., Hatoum H., Bittman R. et al. Risk factors for serious nonsteroidal-induced gastrointestinal complications: Regression analysis of the MUCOSA trial // Farm. Med.- 1996.- Vol. 28, №3.- P. 204-210.

216. Smirnov A.V., Cancho V.Yu., Krivochko B.I. Adaptation to hypoxia as a pharmacological problem // Hyp. Med. J.- 1996.- №2. P. 63.

217. Stein H.J., Esplugues J., Brendan J.R. et al. Direct cytotoxic effect of oxygen radicals on the gastric mucosa // Surgery.- 1990.- Vol. 106, №2.- P. 318-324.

218. Stollman N., Bustamante M. The efficacy of proton pump inhibitors in acute ulcer bleeding // J. Clin. Gastroenterol. 2005.- 30(1). P.7-13.

219. Storey D.W. Endoscopic cautery using the heater probe as an alternative to operation for massive gastroduodenal haemorrhage// Gastroenterol. Jpn.-1991. Vol. 26. suppl. 3.-P. 66-70.

220. Sugava C., Joseph A.L. Endoscopic interventional management of bleeding duodenal and gastric ulcers // Surg. Clin. N. Amer.- 1992.- Vol. 72. № 2.- P. 317334.

221. Swain C.P. Gastrointestinal haemorrhage// Clinical gastroenterology. 2000; 14:3:375-515.

222. Tanabe S., Koizumi W., Imaizumi H et al. The management of bleeding peptic ulcer in the elderly with heater probe thermocoagulation// Hepatogastroenterology. 1999. - Vol. 46, № 29, Sep.-Oct. -P. 3004-3007.

223. Tekant Y., Goh P., Alexander D.J. et al. Combination therapy using adrenaline and heater probe to reduce rebleeding in patients with peptic ulcer haemorrhage: A prospective randomized trial // Br. J. Surg.- 1995.- Vol. 82.- No 2.- P. 223226.

224. Thomason M.N., Payseur E.S., Hakenewerth A.M. et al. Nosocomial pneumonia in ventilated trauma patients during stress ulcer prophylaxis with sucralfate,antacid, and ranitidine // J. Trauma.- 1996.- Vol. 41, №3.- P. 503-508.

225. Thomopoulos K., Katsakoulis E., Vagianos С et al.Causes and clinical outcome of acute upper gastrointestinal bleeding: a prospective analysis of 1534 cases// Int. J. Clin. Pract. 1998. -Vol. 52, № 8, Nov-Dec. -P. 547-550.

226. Vadala G., Buffone A., Giarlotta R. et al. La nostra esperienza nel trattmen-do delle emorragie gastroduodenal con somatostatine // Chrurgia Italiana.- 1996.-Vol. 38, №5.- P. 549-554.

227. Villanueva C., Balanzo J., Torras X., Sainz S., Soriano G., Gonzalez D. et al. Omeprazole versus ranitidine as adjunct therapy to endoscopic injection in actively bleeding ulcers: a prospective and randomized study// Endoscopy. 1997; 27:30812.

228. Vinci A., Santangelo G., Falcone G. Le ulcere peptiche gastroduodenali complicate // Minerva Chir.- 1990.- Vol. 31, №45.- P. 725-731.

229. Vinik A.I., Moattari A.R., Cheung P. Somatostatin analogua (SMS 201-995) in patient with gastrinomas // Curr. Surg.- 1991.- Vol. 47.- P. 67-68.

230. Vokurka J., Wechsler J., Zak J., Vlcek P., Capov I. Endoscopic and surgical treatment of acute bleeding gastroduodenal ulcers// Wratisl. Lek. Listry. 1997. -Vol. 98, № 3, Mar. - P. 163-165.

231. Vreeburg E.M., Terwee C.B., Snel P., Rauws E.A., Bartelsman J.F., Meulen J.H. et al. Validation of the Rockall risk scoring system in upper gastrointestinal bleeding//Gut. 1999;44:331-5.

232. Walt R.P., Cottrell J., Mann S.O. et al. Continuous intravenous famotidine for haemorrhage from peptic ulcer// Lancet. 2002. -Vol. 340.-P. 1058-1062.

233. Wilcox C.M., Clark W.S. Causes and outcome of upper and lower gastrointestinal bleeding: the Grady Hospital experience// South. Med. J. 1999. - Vol. 92, № 1, Jan. - P. 44-50.

234. Wara P. Endoscopic prediction of major rebleeding — a prospective study of stigmata of hemorrhage in bleeding ulcer // Gastroenterology.- 1995.- Vol. 88, №5, pt. l.-P. 1209-1214.

235. Zeltsman D., Rowland M., Shanavas Z. et al. Is the incidence of hemorrhagis stress ulceration in surgical critically ill patients affected by modern antacid prophylaxis?//Amer. Surg.-1998.-Vol. 62.№12.-P. 1010-1013.