Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Комплексное лечение хронического обструктивного гнойного бронхита с применением аутологичной лейкоцитарной взвеси и мембраностабилизирующих препаратов

ст.

»-' На правах рукописи

оо

ПРОЗОРОВА Галина Гаральдовна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ОБСТРУКТИВНОГО ГНОЙНОГО БРОНХИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ АУТОЛОГИЧНОЙ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ВЗВЕСИ И МЕМБРАНОСТАБИЛИЗИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

14.00.43 - ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж - 1997 г.

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Воронежской государственной медицинской академии им.

Н.Н.Бурденко

Научный руководитель -Официальные оппоненты -

Ведущая организация -

доктор медицинских наук, профессор А.В.Никитин

доктор медицинских наук, профессор Э.В.Минаков, кандидат медицинских наук Е.С.Жигульская

Учебно-научный центр Медицинского Центра Администрации Президента Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_ 1997 г. в_

час. на заседании специализированного совета (Д 084.62.01) Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко по адресу: 394622, г.Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВГМА им.Н.Н.Бурденко

Автореферат разослан «_»_1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор А.Ф.Неретина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Хронические неспецифические заболевания легких и, в первую очередь, хронический обструктивный бронхит (ХОБ) являются одной из главных проблем здравоохранения большинства экономически развитых стран, что связано со значительной распространенностью этих заболеваний, снижением трудоспособности, существенным влиянием на смертность населения (И.С.Петрухин, 1991, Т.Н.Биличенко, 1994, M.W. Higgins, 1989, J. Manfreda, 1989, Т. i.Thom, 1989).

Заболеваемость ХОБ в России колеблется от 0,95% до 13,6% среди населения в возрасте от 15 до 64 лет (Т.Н.Биличенко, 1994). Смертность от ХОБ с каждым годом увеличивается на 4,8% (R. Evans et al., 1987, Ю.В.Лешукович, 1994).

Широкая распространенность, возрастающая частота инвалидизации и смертности, недостаточная эффективность общепринятой терапии предопределяет интерес к различным звеньям этиопатогенеза ХОБ.

В развернутой клинической картине ХОБ, особенно наиболее тяжелого его варианта - гнойного бронхита (ХГБ), большое значение придается хроническому воспалительному процессу в бронхиальном дереве (Н.В.Путов, 1991, В.П. Сильвестров, 1991). Персистирующее течение хронической пневмококковой инфекции приводит к развитию хронического экссудатав-но-деструктивного воспаления, особенно выраженного у больных с хроническим гнойным бронхитом (Л.А.Вишнякова, 1991). В основе патогенеза этого воспаления лежат, главным образом, различные дефекты полиморфно-ядерных лейкоцитов, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов в фазе обострения и ремиссии (И.В.Походзей, О.А.Суховская, 1988, Л.Д. Сидорова, 1988).

Особое место в патогенезе ХГБ занимают процессы пе-рекисного окисления липидов (ПОЛ), поскольку легкие представляют собой наиболее крупную биологическую мембрану, аэ-рогематический барьер которой обеспечивается, главным образом, фосфолипидами и липопротеидами, их структурной органи-

зацией (Н.В.Сыромятникова и др., 1987). Интенсификация ПОЛ при ХГБ обусловливает нарушение структуры и функции мембранных рецепторов, изменяя чувствительность и реактивность бронхов, нарушая барьерную функцию стенки бронхов путем повреждения ферментов клеточных мембран (Г.Б.Федосеев, 1989). Повышение проницаемости мембран в результате активации ПОЛ является одним из факторов усиления секреции мокроты, обтурирующей бронхиальное дерево, и отека слизистой оболочки (H.S.Freland, Р.Р.Schleimer, E.S.Schulman, 1988), при этом усиливается процесс дегрануляции тучных клеток, вызывая повышение в крови биогенных аминов. Наиболее информативными оказались изменения серотонина и ацетилхолина, инактивация которых происходит, главным образом, в легких (Н.В.Сыромятникова, В.А.Гончарова, 1993).

Увеличение содержания ацетилхолина в сочетании со снижением катаболических ферментов, коррелирующее с нарастанием тяжести обструктивного синдрома свидетельствуют о тесной взаимосвязи метаболических и функциональных изменений и значении нарушений гомеостаза ацетилхолина в патогенезе хронического обструктивного бронхита. Н.В.Сыромятниковой (1993) отмечено 3-х кратное снижение активности катаболических ферментов при тяжелых формах гнойного бронхита.

Предложенные способы коррекции указанных нарушений ири ХГБ основаны на применении антибиотиков и лекарственных средств, обладающих антиоксидантными свойствами (А.Г.Чучалин, 1993, В.П.Сильвестров, 1987, О.В.Коровина, 1989, В.Е.Ноников, 1991, И.Г.Даниляк, 1992, М.А.Белоногов, 1994, P.C.Bragt et al., 1980 E.N.Schachter, A.Schlesinger, 1982). Однако, частота и длительное применение антибиотиков способствует формированию резистентных рас бактерий бронхиального дерева, угнетающе действует на фагоцитарную активность клеток крови, еще более усугубляя имеющиеся нарушения.

В последние годы возросла также частота лекарственной непереносимости (О.В.Коровина, 1989, В.А.Ильченко, 1990, S.D.Bussi et al., 1980, A.M.Rushiccia, B.A.Cunha, 1982). Поэтому поиск новых, а также разработка и совершенствование уже из-

вестных немедикаментозных методов лечения, позволяющих эффективно корригировать метаболические и иммунологические нарушения, является актуальной проблемой пульмонологии.

ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ явилось исследование метаболических и иммунологических нарушений у больных хроническим гнойным бронхитом (ХГБ), их взаимосвязь с другими механизмами патогенеза, повышение эффективности лечения ХГБ, коррекция указанных нарушений посредством использования ауто-логичной лейкоцитарной взвеси и мембраностабилизаторов.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ РАБОТЫ

1. Определить активность процессов ПОЛ, иммунологические нарушения у больных ХГБ с различной степенью тяжести заболевания, исходя из содержания малонового диальдегида (МДА), иммуноглобулинов сыворотки крови, исследования фагоцитарной активности клеток крови.

2. Изучить уровень холинэстеразы сыворотки крови (ХЭ), липидный профиль, МДА у больных ХГБ различной степени тяжести в зависимости от фазы заболевания.

3. Исследовать характер взаимосвязей между показателями ПОЛ, субстратов окисления и уровнем ХЭ сыворотки крови, показателями иммунитета и содержанием ХЭ.

4. Рассмотреть действие мембраностабилизаторов и ау-толейковзвеси на клиническое течение и лабораторные показатели у больных ХГБ.

5. Обосновать целесообразность системного применения аутолейковзвеси и мембраностабилизаторов при лечении ХГБ.

6. На основании данных исследования разработать и рекомендовать для внедрения в клиническую практику эффективный и доступный метод лечения ХГБ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые выявлена достоверная корреляционная зависимость между уровнем сывороточной холинэстеразы и параметрами липидного состава крови, МДА, также рассмотрены корреляционные связи между ХЭ, с одной стороны, и показателями фагоцитоза и гуморального иммунитета, с другой.

Впервые показана возможность эффективного лечения больных ХГБ посредством эндобронхиального введения аутоло-гичной лейковзвеси, экстракорпорально облученной низкоэнергетическим лазером, и применения мембраностабилизаторов.

Показано преимущество предложенного метода лечения ХГБ по сравнению с традиционно проводимой терапией. Изучены механизмы положительного влияния указанных методов лечения на клинико-лабораторные показатели у больных ХГБ.

В результате проведенных исследований установлено, что комплекс предложенных лечебных мероприятий обладает положительным клиническим эффектом, способностью регулировать процессы ПОЛ и липидный профиль, состояние гуморального иммунитета и фагоцитарной активности у больных ХГБ. Включение их в традиционное лечение способствует более быстрому наступлению ремиссии, увеличению ее длительности, уменьшению объема применяемых лекарственных средств, улучшению отдаленных результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Изучение уровня ХЭ, её взаимосвязи с показателями гуморального иммунитета и фагоцитарной активности периферической крови, состоянием биохимических процессов и уровнем ПОЛ на фоне гипоксемии позволило углубить представление о патогенезе ХГБ.

Непосредственное значение для терапевтической практики имеют данные о снижении у больных ХГБ уровня ХЭ, нарастающем в зависимости от степени тяжести заболевания, и данные о появлении высокого стационарного уровня ПОЛ даже в период ремиссии болезни, что требует пересмотра мероприятий вторичной профилактики ХГБ с обязательным включением в комплексное лечение мембраностабилизаторов.

Предложен метод коррекции указанных нарушений с применением доступных любому лечебно-профилактическому учреждению методов лечения: введения аутолейковзвеси и мембраностабилизаторов. Разработка данного метода терапии с применением мембраностабилизаторов и аутолейковзвеси позволила значительно повысить эффективность лечения и сократить сроки

стационарного пребывания на 11 дней, уменьшить объём применяемых лекарственных средств.

Предложенный комплекс нетрадиционных методов терапии ХГБ особенно показан больным, страдающим непереносимостью антибиотиков.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Лечение мембраностабилизаторами и аутологичной лейкоцитарной взвесью применяется в медсанчасти АО "НЛМК", Липецкой областной больнице №1, Липецком городском противотуберкулезном диспансере, клинической больнице №20 г.Воронежа.

Результаты работы используются в преподавании на кафедре пропедевтики внутренних болезней ВГМА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на I Научно-практической конференции в рамках сотрудничества ВГМА им. Н.Н.Бурденко и АО "НЛМК" (г.Липецк, 1995), на Всероссийской конференции " Здоровье человека и действие факторов внешней среды" (г.Липецк, 1996), на областной научно-практической конференции "Диагностика и новые технологии в здравоохранении" (г.Липецк, 1997), на заседании Липецкого филиала Всероссийского общества терапевтов (г.Липецк, 1997), совместном заседании кафедр микробиологии, вирусологии, иммунологии и пропедевтики внутренних болезней (июнь 1997).

По материалам исследований опубликовано 12 научных работ, из них 6 - в центральной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 14 разделов собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, 9 рисунков. Библиография включает 241 источник, в числе которых 173 - отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обследовано и пролечено 163 больных ХГБ в фазе обострения. Пациенты в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного союза были разделены на 2 группы по степени тяжести дыха-

тельной недостаточности (ДН) : больные со среднетяжелым течением (дыхательная недостаточность либо отсутствует, либо I степени) и больные с тяжелым течением ХГБ (ДНц степени по классификации В.С.Щелкунова, 1989). Из всех обследованных больных у 96 диагностирован ХГБ средней тяжести, у 67 - тяжелая форма заболевания. Больные с ДНщ степени и хроническим легочным сердцем II степени не рассматривались, т.к. бронхоскопическое лечение им не проводилось. Среди пролеченных пациентов мужчин 122 (74,8%), женщин 41 (25,2%). Возраст больных от 18 до 65 лет. Длительность заболевания колебалась от 3 до 24 лет. У 48 (29,4%) пациентов в анамнезе выявлены аллергические реакции на медикаменты, в основном, на антибактериальные препараты и протеолитические ферменты.

Всем группам больных проводилось лечение с учетом степени тяжести заболевания, имеющихся осложнений и сопутствующих заболеваний. В комплексную терапию включались антибактериальные препараты с учетом чувствительности к шш микроорганизмов, производные ксантина, муколитики, противовоспалительные средства, улучшающие микроциркуляцию, отхаркивающие, физиотерапевтическое лечение, санационные бронхоскопии.

В контрольной группе (34 человека, из них 18 - со среднетяжелым течением, 16 - с тяжелым) применялось традиционное эндобронхиальное введение мукосольвина, гепарина, фурагина.

51 человеку из испытуемой группы (у 33 - среднетяжелая форма заболевания, у 18 - тяже эндобронхиально вводилась аутологичная лейкоцитарная взвесь, подвергшаяся в течение 7 минут экстракорпоральному облучению гелий-неоновым лазером (к= 632,8нм) с мощностью излучения на выходном торце гибкого кварц-полимерного световода 1,5 мВт.

Лейкоцитарная взвесь готовилась ex tempore из куби-тальной вены больного. Гепаринизированная кровь подвергалась инкубации в термостате в течение 2-х часов. После спонтанной седиментации эритроцитов отбирали верхний слой, состоящий из взвешенных в плазме лейкоцитов. В лейковзвесь добавляли 1мл

преднизолона для снятия сенсибилизации клеток крови микробными антигенами.

38 больным (21 со среднетяжелым течением, 17 -с легкой формой) на фоне традиционной терапии проводилось лечение мембраностабилизирующими препаратами пирацетамом по 5 мл в/м 1раз в сутки или солкосерилом по 2 мл в/м 1 раз в сутки в течение 10 дней, или олифеном по 2 мл 7% раствора в/в капельно на 400 мл 5% глюкозы 1 раз в сутки в течение 3-5 дней.

40 больным (24 со среднетяжелой формой, 16 - с тяжелой) применили мембраностабилизаторы и аутолейковзвесь на фоне традиционной терапии.

Комплексное клинико-лабораторное обследование больных проводилось на 1-5 и 15-20 дни пребывания в стационаре. Использованы общепризнанные в настоящее время клинические, рентгенологические, функциональные и лабораторные обследования, необходимые у больных ХГБ. Кроме того, исследовались показатели иммунитета: иммуноглобулины классов А, М, в (^ А, ^М, ^ в), фагоцитоз (Ф%), фагоцитарное число (ФЧ), индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ); уровень сывороточной холи-нэстеразы; активность ПОЛ оценивали по содержанию МДА. Параллельно изучали концентрацию субстратов окисления (холестерин-ХС, триглицеридов - ТГ), газовый состав периферической крови (ру02, руСОг), исследовалось содержание фибриногена (ФГ) как белка острой фазы и свертывающей системы.

Статистическая обработка результатов исследования проведена при помощи 1ВМ-486 с использованием критерия Стьюдента, непараметрического метода Вилкоксона - Манна -Уитни, корреляционного анализа. Использовался стандартный пакет программ "81а1^арЫсз".

Проведен корреляционный анализ между параметрами системы ХЭ - показатели иммунитета, ХЭ - МДА, субстраты окисления. Изучалось влияние гипоксемии на показатели фагоцитарной активности клеток крови и содержание иммуноглобулинов, а также взаимосвязь руОг и МДА, показателей липидного профиля.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Перекисное окисление липидов и липидный профиль у больных ХГБ. Изучение субстратов окисления у больных ХГБ показало существенное изменение их содержание в плазме крови (табл.1).

Табл.1

Уровень сывороточной холинэстеразы, холестерина, триглицеридов, малонового диальдегида, фибриногена _в плазме крови больных ХГБ (Mim)_

Показатели Больные ХГБ Здоровые

п= 163

средняя сте- тяжелое тече- п=32

пень тяжести ние

п=96 п=67

холестерин ммоль/л 5,74+0,28 4,52±0,27 2,63±0,8

Р <0,01 <0,05

Pi < 0,001 <0,001

триглицериды ммоль/л 1,7810,42 3,36±0,88 1,10+0,24

Р <0,01 <0,01

Pi <0,05 <0,05

МДА Нм/мл 10,25±1,38 13,49±1,67 3,21+0,97

Р <0,001 < 0,001

Pi < 0,005 < 0,005

фибриноген г/л 3,72+0,09 4,16+0,29 1,92±0,18

Р < 0,0001 <0,0001

Pi <0,05 <0,05

холинэстераза и/1 6447±280,0 5744,161355,3 7848,661468,0

Р < 0,001 < 0,001

Р' <0,05 <0,05

Примечание: р - достоверность различия по сравнению со здоровыми; Р; - достоверность ра^г.чия между больными ХГБ с различной степенью тяжести заболевания. У всех больных отмечалось достоверное повышение содержания холестерина и триглицеридов по сравнению со здоро-

выми (р<0,01). У больных с тяжелым течением ХГБ триглицери-демия была более выраженной, чем у больных со среднетяжелым течением, тогда как содержание холестерина уменьшалось с нарастанием степени тяжести заболевания.

Об активности процессов перекисного окисления липи-дов свидетельствовало повышение МДА. Концентрация его в плазме крови была выше, чем у здоровых в 3,2 раза при ХГБ средней тяжести и в 4,2 раза - при тяжелой форме. Содержание МДА у больных с тяжелой формой ХГБ было достоверно выше; чем при среднетяжелой форме (р<0,005).

У всех больных ХГБ отмечалось изменение содержания фибриногена плазмы крови и угнетение активности сывороточной ХЭ. Повышение концентрации фибриногена было резко выраженным у больных обеих групп (р<0,0001). У больных со средней степенью тяжести ХГБ в фазу обострения это, вероятно, можно объяснить его неспецифическими свойствами играть роль реактанта острой фазы в воспалительных процессах, а у больных с тяжелым течением присоединяются нарушения свертывающей системы крови, характерные для хронического ДВС-синдрома, являющегося облигатным признаком IV этапа развития ХОБ. Это подтверждается достоверностью различия между группами (р<0,05).

Угнетение сывороточной ХЭ в обеих группах было достоверным (р<0,001), но оказалось более выраженным у больных с тяжелым течением заболевания, составив 73,2% (5744,16 и/1) от уровня здоровых лиц (7848,66 и/1), различия между группами были также достоверными (р<0,05).

Результаты исследования фагоцитарной активности и иммуноглобулинов сыворотки крови у больных ХГБ представлены в таблице 2. Происходит достоверное повышение содержания А, М, тогда как содержание ^ О достоверно снижается (р<0,01), причем при тяжелой форме заболевания концентрация в была в 1,75 раза ниже, чем у здоровых, при среднетяжелой форме - в 1,36 раза ниже. Различие содержания в у больных с различной степенью тяжести ХГБ было достоверным (р<0,05). Данные таблицы свидетельствуют также, что у исследуемых

больных отмечается угнетение фагоцитарной активности клеток крови по сравнению со здоровыми ( р<0,001). Наиболее выраженным было снижение ФЧ и ИЗФ: при тяжелой форме заболевания больше, чем в 2 раза, при среднетяжелом течении ФЧ снижено на 40,1%, ИЗФ на 35,1% по сравнению со здоровыми.

Табл.2

Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови больных ХГБ и показатели фагоцитарной активности _клеток периферической крови (М±ш)_

Показатели Больные ХГБ Здоровые

п= 163

средняя сте- тяжелое те- п=32

пень тяжести чение

п=96 п=67

А г/л 2,64±0,11 3,70±0,67 2,22±0,08

Р <0,01 <0,01

Р1 <0,05 <0,05

^ М г/л 2,74±0,11 3,18±0,29 1,96±0,18

Р <0,001 <0,001

Р1 <0,01 <0,01

в г/л 9,32±0,5 7,28±1,3 12,72±0,6

Р < 0,005 < 0,001

Р1 <0,05 <0,05

фагоцитоз % 71,88+6,6 65,87±7,1 90,0±3,1

Р < 0,005 < 0,001

р} >0,05 >0,05

фагоцитарное число 5,38±1,3 3,7±1,3 8,98±0,3

Р < 0,005 < 0,001

Р1 >0,05 >0,05

индекс завершенно- 0,76±0,05 0,59±0,11 1,17±0,08

сти фагоцитоза Р < 0,001 <0,001

Р' <0,05 <0,05

Примечание: р - достоверность различия по сравнению со здоровыми; Р1 - достоверность различия между больными ХГБ с различной степенью тяжести заболевания.

При исследовании газового состава крови выявлено нарастание гипоксемии в зависимости от утяжеления течения ХГБ (р<0,01), руОг у больных ХГБ различной степени тяжести достоверно отличалось от уровня здоровых лиц (р<0,01).

Таким образом, представленные результаты свидетельствуют о том, что при ХГБ происходит интенсификация процессов ПОЛ на фоне гиперлшшдемии, угнетения сывороточной ХЭ, показателей фагоцитарной активности клеток крови, уменьшения содержания ^ в. Причем, данные нарушения более выражены у больных с тяжелой формой заболевания.

Анализ взаимосвязи между параметрами в системах ХЭ - показатели иммунитета и ХЭ - ПОЛ, субстраты окисления. При проведении корреляционного анализа установлено, что у больных ХГБ между ХЭ и МДА существует обратная зависимость: сильная при тяжелом течении (г=-0,98) и менее выраженная - при среднетяжелой форме заболевания (г=-0,41). Между ХЭ и ХС выявлена прямая связь сильной степени при тяжелом течении (г=0,76), а при среднетяжелом - более слабая (г=0,68).

При анализе корреляционных взаимоотношений между ХЭ и показателями иммунитета у больных с тяжелым течением бронхита выявлена прямая зависимость сильной степени между ХЭ и 1ё в (г=0,98), ХЭ и ФЧ (1=0,75), ХЭ и ИЗФ (г=0,97), у больных со среднетяжелой формой ХГБ эта связь была менее выраженной: ХЭ - ФЧ (г=0,54), ХЭ - ИЗФ (1=0,70), только между ХЭ и ^ в (г=0,81) взаимосвязь оставалась сильной. Между ХЭ и ^ А обнаружена сильная обратная зависимость (г=-0,71) у больных с тяжелой формой заболевания и средней степени (г=-0,57) у больных со среднетяжелым течением ХГБ.

Приведенные данные свидетельствуют о существовании тесной связи между изучаемыми параметрами. Снижение содержания ХЭ, с одной стороны, может быть предпосылкой, способствующей активации процессов ПОЛ клеточных мембран, их нестабильности и усиленной выработке А, с другой - следствием угнетающего действия МДА на ХЭ сыворотки крови. Полученные данные свидетельствуют о влиянии ХЭ на иммунологическую резистентность организма: угнетение ХЭ вызывает супрес-

п

сию антителообразования в) и угнетение фагоцитарной активности клеток крови.

Нами проведено изучение корреляционных взаимоотношений между параметрами ру02 и показателями иммунологической реактивности организма. Установлено наличие достоверных корреляционных взаимоотношений между уровнем ру02 и показателями фагоцитоза, основных классов иммуноглобулинов по типу прямой зависимости. Так, ру02 находится в сильной прямой взаимосвязи с ФЧ (г=0,85), Ф% (г=0,71), ИЗФ (г=0,91) при тяжелом течении бронхита, меньшая зависимость выявлена при сред-нетяжелой форме заболевания, а также выявлена прямая связь средней степени между ру02 - й (г=0,61) в обеих рассматриваемых группах.

Таким образом, можно говорить об угнетающем действии гипоксемии на фагоцитарную активность крови и синтез иммуноглобулинов.

Применение аутолейковзвеси в комплексном лечении больных ХГБ. Под влиянием трансплантации аутолейковзвеси происходило более быстрое купирование клинических проявлений обострения ХГБ, сокращалась длительность пребывания больных в стационаре с 30,2 ±1,9 до 23,8 ±3,9 дней. Сравнивая продолжительность основных клинических и лабораторных показателей обострения в днях установлено, что больные ХГБ, в лечении которых применялась трансплантация аутолейковзвеси, имели достоверное преимущество по нормализации следующих признаков: исчезновение субфебриллитета, кашля, снижение СОЭ, уменьшение количества палочкоядерных лейкоцитов, числа ФБС, необходимых для нормализации эндоскопической картины (р<0,05). Такие показатели, как лейкоцитоз, уменьшение одышки, слабость, потливость, хотя и имели тенденцию к более ранней нормализации в испытуемой группе, но отличие было недостоверным.

В испытуемой группе получена положительная динамика некоторых показателей функции внешнего дыхания, достоверно отличающихся от показателей в контрольной группе (р<0,05): жизненной ёмкости легких (ЖЕЛ), объёма форсированного вы-

доха за 1 секунду (ОФВО, моментной объемной скорости на выдохе 25% и 50% ЖЕЛ (МОС 25% и МОС 50% )•

Под влиянием ауголейковзвеси происходила нормализация показателей неспецифической иммунологической реактивности. У больных ХГБ средней степени отмечено достоверное по сравнению с исходным уровнем повышение содержания в (р<0,01), Ф%, ФЧ, ИЗФ (р<0,05). Содержание ^ А и ^ М (р<0,01) достоверно уменьшалось в испытуемой группе. Причем, к концу лечения уровни Щ А, ^ 0,Ф%, ФЧ, ИЗФ практически достигали величин, достоверно не отличающихся от их содержания у здоровых лиц.

При сравнении показателей иммунитета в контрольной и испытуемой группах на 15-20 дни лечения выявлено, что трансплантация аутолейковзвеси приводит к более выраженной активации показателей фагоцитоза, ^ О, чем в контрольной группе (р<0,05).

У больных с тяжелой формой ХГБ при применении аутолейковзвеси также происходила активация фагоцитарного звена иммунитета. Выявлено достоверное по сравнению с исходным уровнем повышение фагоцитарной активности клеток крови по следующим параметрам: ИЗФ, ФЧ (р<0,01), Ф% (р<0,05). Отмечено стимулирующее влияние аутолейковзвеси на содержание ^ в, нормализацию концентрации ^ А (р<0,01), ^ М (р<0,05). Однако уровня здоровых лиц достигали лишь показатели ФЧ, ИЗФ и ^ А. Уровни ^ в, Ф%, ФЧ, ИЗФ на 15-20 дни лечения были значимо выше в испытуемой группе по сравнению с контрольной (р<0,05). Следует отметить, что в контрольной группе больных с тяжелым течением ХГБ ни один из показателей не приблизился к уровню таковых у здоровых лиц Ср<0,001).

На уровни МДА, субстрак . ^'ислениг7 Фибриногена, ХЭ влияние трансплантации аутолейковзыхп были менее существенным. При среднетяжелом течении заболевания и в контрольной, и в испытуемой группах к 15-20 дню достоверно снижалось содержание МДА (р<0,001), ХС (р<0,005), ТГ, ФГ(р<0,01). Содержание ХЭ под воздействием лечения и в контрольной, и в испытуемой группах практически не изменялось

(р>0,1), уровня здоровых достигала лишь концентрация тригли-церидов и фибриногена, а по остальным показателям отличия были достоверными (р<0,01).

У больных с тяжелым течением ХГБ содержание МДА, ФГ, ХС при использовании трансплантации аутолейковзвеси также снижалось более выражено, чем в контрольной группе, а на содержание показателей липидного профиля значительного влияния аутолейковзвесь не оказывала. В результате лечения содержание МДА и ХЭ во всех рассматриваемых группах не достигало уровня здоровых.

Таким образом, нашим исследованием установлено стимулирующее влияние аутолейковзвеси на показатели фагоцитарной активности клеток крови и содержание основных классов иммуноглобулинов у больных ХГБ, что способствует более раннему наступлению ремиссии заболевания. Все больные хорошо переносили процедуры трансплантации, каких-либо осложнений мы не наблюдали.

Эффективность мембраностабилизаторов (МС) в комплексном лечении больных ХГБ. В результате проведенного исследования выявлено, что МС оказывают незначительное влияние на иммунологические нарушения у больных ХГБ. При сред-нетяжелом течении заболевания и в контрольной, и в испытуемой группах в результате лечения происходило значимое по сравнению с исходным уровнем увеличение содержания ^ в (р<0,001), Ф% , ФЧ, ИЗФ (р<0,01), уменьшалась концентрация ^ А, М (р<0,05). Различия между показателями в группах на 1520 день лечения были недостоверными. Уровня здоровых лиц по всем рассматриваемым показателям достигнуто не было. Аналогичные результаты мы получили у больных с тяжелой формой заболевания, кроме ИЗФ, существенно не изменившегося в обеих группах в результате лечения (р<0,1). Включение МС традиционное лечение не приводило к значительному улучшению иммунологических нарушений у больных с тяжелой формой ХГБ. Полученные результаты были практически одинаковыми и в контрольной, и в испытуемой группах.

Более выраженное влияние МС оказывали на содержание в плазме крови МДА, субстратов окисления, фибриногена. У больных со среднетяжелым течением ХГБ под влиянием МС происходило достоверное снижение рассматриваемых показателей. Так. уровень МДА снижался с 10.28 ± 0,51 до 5,34 ± 0,26 нМоль/мл, холестерина с 5,76 ± 0,36 до 3,90 ± 0,29 ммоль/л, триглицеридов с 1,81 ± 0,06 до 1,27 ± 0,08 ммоль/л, фибриногена с 3,7 ± 0,3 до 2,24 ± 0,05 г/л. Лишь концентрация ХЭ оставалась достоверно сниженной после лечения (р>0,1).

При сравнении результатов контрольной и испытуемой групп выявлено значимое их отличие по всем рассматриваемым показателям (р<0,01). Причем, под влиянием МС на 15-20 дни лечения уровни ХС, ТГ, ФГ достигали величин, достоверно не отличающихся от показателей здоровых лиц.

Как уже указывалось, для тяжелой формы ХГБ характерно выраженная активация процессов ПОЛ на фоне гиперлипид-и фибриногенемии. Нами выявлено корригирующее влияние МС на эти метаболические нарушения. Под влиянием МС происходило достоверное снижение изучаемых показателей (р<0,001): содержание триглицеридов уменьшалось в 2,1 раза, фибриногена - в 1,6 раза, МДА -1,7 раза, холестерина - в 1,3 раза.

Отличия всех полученных результатов в контрольной и испытуемой группах на 15-20 дни лечения были статистически значимыми, не изменялось лишь содержание ХЭ. В результате лечения МС концентрация ХЭ и МДА не достигала уровня здоровых лиц (р< 0,001), оставалось повышенным и содержанием фибриногена и триглицеридов.

Применение в комплексной терапии больных ХГБ мем-браностабилизаторов наряду с корригирующим влиянием на лабораторные показатели способствовало более быстрому купированию обострений ХГБ. В более короткие сроки по сравнению с контрольной группой больные отмечали улучшение общего самочувствия, исчезновение слабости, потливости, прекращение или значительное уменьшение кашля, исчезновение палочкоя-дерного сдвига в общем анализе крови (р<0,05), нормализацию температуры тела, снижение СОЭ, лейкоцитоза (р>0,05).

Под влиянием МС происходило достоверно более выраженное, чем в контрольной группе повышение следующих показателей ФВД: ЖЕЛ, ОФВ,, МОС50% и МОС75о/о(р<0,05).

Каких- либо серьезных осложнений при лечении мем-браностабилизаторами мы не наблюдали; лишь у 2 больных при введении олифена отмечались ограниченные флебиты локтевых вен, которые не требовали отмены препарата и купировались назначением полуспиртового компресса и УВЧ местно; у 1 больного введение пирацетама вызвало обострение имеющегося вазомоторного ринита, которое было купировано назначением антигис-таминных препаратов.

Таким образом, клиническая эффективность применения мембраностабилизаторов у больных ХГБ обусловлена, наряду с другими механизмами, корригирующим действием на процессы свободно-радикального окисления липидов, на уровень фибриногена, холестерина, триглицеридов.

Комплексное лечение ХГБ с применением МС и ауто-лейковзвеси. Вышеизложенные результата собственных исследований, а также данные литературы послужили основанием для использования комплексного лечения ХГБ с применением сочетания мембраностабилизаторов и аутолейковзвеси. Учитывая, что данные методы воздействуют на различные звенья патогенеза (введение аутолейковзвеси стимулирует угнетенную иммунологическую реактивность организма, а МС снижают гиперлипиде-мию и повышенное содержание МДА) можно предположить, что их одновременное применение будет эффективным средством лечения ХГБ и коррекции указанных нарушений.

Проведенный сравнительный анализ различных методов лечения свидетельствует о большой клинико-лабораторной эффективности предложенной нами терапии по сравнению с изолированным применением МС и аутолейковзвеси.

Наиболее выраженная стимуляция фагоцитарной активности клеток крови и нормализация содержания иммуноглобулинов у больных ХГБ средней тяжести происходила при лечении МС и аутолейковзвесью (рис.1).

Уровень иммуноглобулинов и показателей фагоцитоза убольных среднетяжелого течения ХГБ после традиционного лечения (Т), лечения аутолейковзвесью (Л), мембраностабилизаторами (М), терапии Л и М (ЛМ)

JgG

JgM

JgA

изо

ФЧ

ф%

0% 50% 100% 150%

(в сравнении со здоровыми (3) лицами )

Рис. 1

При этом отмечено достоверно (р<0,01) большее, чем при изолированном лечении МС повышение ИЗФ с 0,75 ± 0,10 до 1,20 ± 0,22,Ф% с 71,91 ± 1,20 до 89,46 ± 0,99, ФЧ с 5,37 ± 0,58 до 8,96 ± 0,23, Ig G с 9,31 ± 0,20 до 13,07 ± 0,7 г/л. Содержание íg А уменьшалось с 2,63 ± 0,11 до 2,2i h 0,08 г/л, Ig М - с 2,73 ± 0,11 до 2,26 ±0,17 г/л (р<0,05). Между показателями фагоцитоза, содержанием основных классов иммуноглобулинов в группе больных, получавших только аутолековшесь, и в группе больных, пролеченных МС и аутолейковзвесью одновременно, отличия были статистически недостоверными, кроме ИЗФ (р<0,05).,

Аналогичные результаты получены при сравнительном изучении влияния различных способов лечения на иммунологические показатели крови у больных с тяжелой формой ХГБ.

При одновременном применении аутолейковзвеси и МС отмечалось наиболее выраженное снижение содержания МДА, холестерина, триглицеридов, фибриногена (рис.2).

Содержание холестерина, триглицеридов, МДА, холинэстеразы, фибриногена у больных ХГБ тяжелого течения после традиционного лечения(Т), лечения аутолейковзвесью (Л), мембраностабили-заторами (М), терапии Л и М (ЛМ)

350%-|

аз ит ал ам ■лм|-

хол ТР

МДА

ХЭ ФИБР

Рис. 2

У больных ХГБ средней степени тяжести происходило достоверно большее (р<0,05), чем при применении аутолейковзвеси снижение уровней МДА (с 10,27 ± 1,45 до 4,92 ± 0,32 нМоль/мл), холестерина (5,74±0,11 до 3,61 ± 0,07 ммоль/л), триг-

лицеридов (с 1.80 ± 0,09 до 1,14 ± 0,05 ммоль/л), фибриногена (с 3,71 ± 0,42 до 1,99 ± 0,19 г/л). Более выраженным было снижение содержания ХС и МДА, чем при лечении только мембраностаби-лизаторами, только повышение активности сывороточной ХЭ не было достоверным (р>0,05). Отмечено, что содержание МДА и ХЭ на 15-20 дни лечения не достигало уровня таковых у здоровых лиц (р<0,05).

У больных с тяжелым течением ХГБ под влиянием комплекса МС - аутолейковзвесь происходило значимо большее уменьшение концентрации МДА (р<0,0001), триглицеридов (р<0,001), холестерина и фибриногена (р<0,01), чем при терапии аутолейковзвесью без МС (рис.2). Практически не отличались показатели липидного обмена и уровень фибриногена при тяжелом ХГБ в группе больных, пролеченных аутолейковзвесью и МС, и в группе больных, пролеченных только МС, тогда как содержание МДА снижалось более выражено (р<0,05), но показателей здоровых лиц не достигало.

При одновременном применении аутолейковзвеси и МС впервые отмечено достоверное (р<0,0001) повышение активности сывороточной ХЭ, значимо отличающееся от показателя в контрольной группе (р<0,01), однако уровня здоровых лиц содержание ХЭ не достигало.

Применение аутолейковзвеси и мембраностабилизаторов оказывает более выраженное корригирующее влияние на системы иммунитета, ПОЛ, содержание субстратов окисления, фибриногена и сывороточной холинэстеразы у больных ХГБ, чем при изолированном применении этих методов.

Сравнивая результаты клинических данных испытуемых и контрольной групп (табл. 3), мы установили, что одновременное применение МС и аутолейковзвеси способствовало уменьшению одышки в среднем на 12,3 ± 1,1 день лечения, т.е. на 5,8 дня раньше, чем в контрольной группе, на 3 дня раньше, чем в группе больных, пролеченных только аутолейковзвесью; симптомы интоксикации исчезали на 6,9 ± 1,4 день, т. е. на 7,4 дня раньше, чем при традиционном лечении, и на 3,3 дня раньше, чем при лечении аутолейковзвесью.

Табл.3

Продолжительность основных клинических и лабораторных показателей (в днях) у больных, пролеченных различными _ способами (М±ш)_

Симптомы Средняя продолжительность лечения (в днях)

традиционное п=34 аутолейковзвесью п=51 мембраностабилизаторами п=38 аутолейко взвесью и мембрано стаблиза-торами п=40

Слабость, потливость 14,3+2,1 10,2±1,3 9,8±1,6 6,9±1,4

Повышение температуры 16,4±2,8* 9,0± 1,3** 12,7+1,5* 7,4+1,1

Уменьшение одышки 18,1 ±2,4 15,3±1,6 16,82+1,2 12,3+1,1

Кашель 25,3±4,8* 17,3±2,9* 11,3±1,3** 10,8±1,4

Хрипы 24,5±3,4* 14,4+2,4** 17,8+2,9 13,4+1,8

Лейкоцитоз 12,1±2,1 9,9±1,7 11,24±1,8 9,1+1,7

Ускорение СОЭ 24,2+3,8* 15,8+2,7** 19,2+3,1 15,1±2,1

Палочкоядерный сдвиг 17,1+3,7* 13,6+1,6 10,6±1,3** 9,6±1,2

Количество ФБС 5,8±1,3* 3,2±1,8** 4,7±0,6 2,6±1,1

Длительность обострения 30,2+1,9 23,8+3,9 25,9±3,8 19,2±1,4

Примечание. * - /КО,05 при сравнении показателей больных, пролеченных

аутолейковзвесью и МС, и показателей больных остальных групп;

** - р<0,05 при сравнении показателей больных, пролеченных традиционно, и показателей больных, пролеченных только аутолейковзвесью, и только мембраностабилизаторами.

Использование комплекса аутолейковзвесь - МС позволило сократить количество бронхоскопических санаций до 2 - 4 на курс лечения, а длительность пребывания больных в стационаре снизилась с 30,2 ± 1,9 до 19,2 ± 1,4 дней. Больные, получавшие на фоне традиционной терапии только МС и только аутолейковзвесь, находились в стационаре несколько больше.

При терапии с применением МС и аутолейковзвеси происходило более выраженное улучшение показателей функции внешнего дыхания. Так, ЖЕЛ на 15 -20 день у больных ХГБ средней тяжести составила 98,4 ±4,1% от нормы, тогда как при традиционном лечении - 86,3 ± 1,2% (р<0,005). Зарегистрировано более значительное, чем в контрольной группе увеличение показателя ОФВ1 (р<0,001): на 16,7% при применении комплекса аутолейковзвесь - МС, на 9,4% при применении аутолейковзвеси, на 10,9% при лечении МС. На 15-20 дат лечения МС и аутолей-ковзвесыо показатели МОС достоверно отличались от соответствующих параметров при традиционной терапии и составили: МОС25% - 45,8 ± 1,3% от нормы (р<0,05), МОС50% - 73,7 ± 2,6% (р<0,01), МОС75% - 75,8 ± 3,4% (р<0,05). Аналогичные изменения ФВД зарегистрированы при тяжелой форме ХГБ. Наиболее устойчивым к проводимой терапии было снижение моментных объемных скоростей, особенно при выдохе 25% от ЖЕЛ. Так, на 15-20 дни лечения у больных с тяжелой формой ХГБ МОС25% составила 40,6 ± 3,2% от нормы при терапии аутолейковзвесью и МС, 33,2 ± 4,3% - при лечении только аутолейковзвесью, 32,4 ± 1,7% при применении МС, 15,4 ± 3,6% - при традиционной терапии.

Улучшение состояния больных ХГБ различной степени тяжести объективно подтверждается данными напряжения кислорода венозной крови (ру02) после лечения различными способами в сравнении со здоровыми, что представлено на рис. 3. Лишь при терапии МС и аутолейковзвесью у больных ХГБ сред-нетяжелого течения ру02 сравнялось с таковым у здоровых (р<0,05), а у больных с тяжелым течением отличалось от уровня здоровых с меньшей достоверностью (р>0,05). Применение ауто-

лейковзвеси и мембраностабилизаторов имеет преимущество перед остальными методами при оценке ру02, (р<0,001).

Влияние различных способов лечения ХГБ на парциальное напряжение кислорода венозной крови (РУ02)

45,00 40,00

Рис.3

л

Применение аутолейковзвеси и мембраностабилизаторов позволило сократить количество применяемых антибиотиков, в среднем, до одного, а в 11 (27,5%) случаях мы вообще смогли отказаться от их применения, лишь у 1 больного была необходимость назначения 2-го курса антибактериальных препаратов, а при назначении только МС антибиотикотерапия проводилась всем больным, в том числе 2 (5,6%) - по 2 курса. В контрольной группе антибиотики применялись всем больным, из них только 18 (52,9%) проведено по 1 курсу, остальным - по 2.

Нами прослежено последующее течение ХГБ у 62 больных. Контрольный осмотр осуществлялся через 4 месяца после курса терапии МС и аутолейковзвесью, затем через 12 месяцев и через 24 месяца. Катамнестические наблюдения показали, что в отдаленные сроки наблюдения не выявляется каких-либо нежелательных побочных эффектов проводимой терапии. Применение

мембраностабилизаторов и аутолейковзвеси увеличивает процент больных, сохраняющих последующую ремиссию заболевания.

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническим обструктивным гнойным бронхитом в период обострения болезни наблюдаются иммунологический нарушения и нарастание активности процессов перекис-ного окисления липидов, что сопровождается и увеличением содержания субстратов окисления, острофазных белков, повышением содержания иммуноглобулинов А, М, угнетением фагоцитарной активности клеток крови и уменьшением синтеза \g в. У всех больных отмечено угнетение активности сывороточной хо-линэстеразы - фермента катаболизма ацетилхолина.

2. Установлена прямая корреляционная связь между уровнем холинэстеразы сыворотки крови и показателями фагоцитоза, ^ в, субстратами окисления липидов и обратная - между содержанием ХЭ и вторичного продукта ПОЛ - МДА. Установлено также прямое депрессивное влияние гипоксемии на фагоцитарную активность клеток крови и содержание иммуноглобулинов.

3. Эндобронхиалыюе введение аутолейковзвеси оказывает корригирующее влияние на фагоцитарную активность и содержание иммуноглобулинов сыворотки крови, способствует более быстрому купированию основных симптомов заболевания.

4. Комплексное лечение с использованием мембраностабилизаторов ведет к быстрейшей нормализации метаболических нарушений, сокращает сроки обострения заболевания.

5. Включение аутолейковзвеси и мембраностабилизаторов в комплексную терапию больных ХГБ позволяет получить достоверно лучшие клинико-лабораторные результаты и сократить объём медикаментозного лечения (антибактериальной терапии).

6. У всех больных ХГБ после лечения сохраняется повышенный уровень вторичного продукта перекисного окисления липидов - малонового диальдегида, поддерживающего патогенетические нарушения, характерные для хронического бронхита. Угнетение холинэстеразы у больных ХГБ носит стойкий характер, не корригируется в результате лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки степени тяжести ХГБ может быть использовано исследование активности холинэстеразы и уровня малонового диальдегида в сыворотке крови.

2. Одновременное применение мембраностабилизаторов и аутолейковзвеси показано больным хроническим гнойным бронхитом, особенно при лекарственной аллергии, осложнениях медикаментозной терапии и наибольший эффект оказывает при тяжелой форме заболевания.

3. Аутолейковзвесь вводится эндобронхиально во время санационных фибробронхоскопий, проводимых через 1 - 3 дня, на курс требуется 2-4 санации.

4. Мембраностабилизаторы применяют в течение 5-10 дней ежедневно, в зависимости от применяемых препаратов -внутривенно или внутримышечно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование эндобронхиальной лазеротерапии при лечении хронических бронхитов. // 5-й Нац. конгресс по болезням органов дыхания: Тезисы доклада. - М., 1995. - № 417 (Соавт. С.И.Символоков, Н.В.Лесных).

2. Хронический бронхит и бронхиальная астма у работников металлургического производства. // Улучшение качества жизни при астме и аллергии: Тезисы доклада. - СПб., 1995. (Соавт. С.В.Симонайтес, А.Ф.Аношкина).

3. Применение галатерашш в комплексном лечении больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой. // Неотложные состояния в медицине. - Тезисы научно-практической конференции. - Липецк, 1995. - с. 113. (Соавт. С.И.Символоков, А.Ф.Аношкина).

4. Эндобронхиальная лазеротерапия больных хроническим бронхитом. // Неотложные состояния в медицине. - Тезисы научно-практической конференции. - Липецк, 1995. - с.114. (Соавт. С.И.Символоков, О.П.Попкова).

5. Использование эндобронхиальной лазеротерапии в лечении больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой. //

Актуальные вопросы медицины и проблемы реабилитации: Тезисы доклада. - Липецк, 1996. - с. 101-102. (Соавт. Ю.И.Юрьев, С. И. Символоков).

6. Использование эндобронхиалыюй лазеротерапии в комплексном лечении больных хроническим обструктивным бронхитом. // Здоровье человека и действие факторов внешней среды: Тезисы доклада научно-практической конференции. - Воронеж -Липецк, 1996. - с.182-183. (Соавт. Н.В.Алтухова, А.Ф. Аношки-на).

7. Лечение хронических гнойных бронхитов эндобронхи-альным введением ауюлейковзвеси. // Материалы научно-практической конференции "Диагностика и новые технологии в здравоохранении": Тезисы. - Липецк, 1997. - с.81. (Соавт. Ю.И. Юрьев, Л.И.Лапынцева).

8. Эффективность применения мембраностабилизаторов при лечении хронического бронхита. // Материалы научно-практической конференции "Диагностика и новые технологии в здравоохранении": Тезисы. - Липецк, 1997. - с.82. (Соавт. С.И.Символоков, А.Ф.Аношкина).

9. Оценка степени тяжести хронического бронхита по интенсивности перекисных процессов. // Материалы научно-практической конференции "Диагностика и новые технологии в здравоохранении": Тезисы. - Липецк, 1997. - с.82-83. (Соавт. Т.В.Фомичева, С.В.Симонайтес).

10. Мембраностабилизирующая терапия в лечении хронического обструктивного бронхита. // 7-й Нац. конгресс по болезням органов дыхания: Тезисы. - М., 1997. - № 1502 (Соавт. А.В.Никитин, В.П.Сильвестров).

11. Эффективность лечения хронического обструктивного гнойного бронхита аутологичной лейкоцитарной взвесью. // 7-й Нац. конгресс по болезням органов дыхания: Тезисы. - М., 1997. -№ 691 (Соавт. В.П.Сильвестров).

12. Эффективность мембраностабилизирующей терапии при лечении хронического обструктивного бронхита. // Тер. архив. - 1997., №10. - принята в печать (Соавт. В.П.Сильвестров, А.В.Никитин, С.И.Символоков).