Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Лечение больных с хроническим гематогенным остеомиелитом позвоночника

На правах рукописи

Кривошеин Артем Евгеньевич

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕМАТОГЕННЫМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.15 - травматология и ортопедия

005058867

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 МАЙ2013

Курган-2013

005058867

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Омская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

Резник Леонид Борисович

Официальные оппоненты:

Сергеев Константин Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО ТюмГМА Министерства здравоохранения Российской Федерации, зав. кафедрой травматологии и ортопедии

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО КемГМА Министерства здравоохранения Российской Федерации, зав. кафедрой травматологии и ортопедии

Ведущая организация: федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский университет дружбы народов" Министерства образования и науки Российской Федерации

Защита состоится "/¿Г " 2013 года в Аб часов

на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01 при федеральном государственном бюджетном учреждении "Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" имени академика Г. А. Илизарова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ "ВТО им. акад. Г.А. Илизарова" Минздрава России (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, д. 6).

Автореферат разослан

" 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессо] Голдаггов Юрий Петрович

Ардашев Игорь Петрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Распространенность гематогенного остеомиелита позвоночника составляет по данным отечественных и зарубежных авторов от 2% до 16% случаев (М.Ю. Гончаров с соавт., 2006; И.П. Ардашев с соавт., 2009). Основополагающими методами лечения такой патологии опорно-двигательной системы в настоящее время остаются са-национные и реконструктивные операции на позвоночнике. Несмотря на положительный исход костной алло- и аутопластики в ближайшем послеоперационном периоде, полностью восстановить опороспособность позвоночника удается не всегда. В отдаленные сроки у 5,0-18,5% случаев обнаруживается резорбция, миграция или перелом костных трансплантатов, отсутствие их сращения, нагноение (рецидив воспаления) в зоне операции (А.Ю. Мушкин с соавт., 2006).

Отрицательные результаты передней костной пластики составляют 1640%. Причинами неудовлетворительных результатов являются отсутствие жесткой фиксации и условий для адекватной костной регенерации. Однако некоторые авторы не считают необходимым проводить дополнительную металлофиксацию в случаях поражения грудного отдела позвоночника, объясняя это достаточно жестким соединением комплекса ребер с позвонками и грудиной (С.А. Тиходеев с соавт., 2004). Применение крючков ламинарной или транспедикулярной конструкций позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения, однако это связанно с необходимостью дополнительного оперативного вмешательства на задних структурах позвоночника, а также сопряжено с риском осложнений во время установки металлической конструкции (A.A. Вишневский, 2009; КН. Коваленко с соавт., 1991; В.В. Григорян с соавт., 2005).

Идея передней стабилизации в сочетании с локальной антибактериальной терапией возникла на основе корригирующих возможностей вентрального инструментария, позволяющего восстановить ось позвоночника до физиологической нормы, создать хорошую стабильность в позво-ночно-двигательном сегменте, а идея применения антибиотиконесущего костного цемента в комбинации с опорным имплантатом позволит создать опороспособный антибиотиконесущий элемент в зоне операции с высокой стартовой дозой препарата и продолжительностью высвобождения последнего в течении нескольких месяцев.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных с хроническим гематогенным остеомиелитом позвоночника путем применения погружных импланта-тов в сочетании с локальной антибактериальной терапией.

Задачи исследования:

1. Обосновать способ лечения больных с хроническим гематогенным остеомиелитом позвоночника с применением сочетания вентральной стабилизации пластиной и локальной антибактериальной терапией.

2. Разработать новый тип опорного имплантата с использованием ан-тибиотиконесущего цемента для улучшения стабильности позвоночника и создания местной стартовой концентрации антибиотика после хирургического лечения хронического гематогенного остеомиелита.

3. Определить показания и противопоказания для применения вариантов погружной стабилизации в сочетании с методами локальной антибио-тикотерапии с рекомендациями для практического применения.

4. Изучить характер морфологических изменений в тканях позвоночника при его хроническом гематогенном остеомиелите.

5. Оценить клинико-функциональную эффективность применения предложенных способов в комплексном лечении больных с хроническим гематогенным остеомиелитом позвоночника в сравнении с традиционными реконструктивно-пластическими методами лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование погружных имплантатов в сочетании с методами локальной антибактериальной терапии позволяет изменить направленность тканевых реакций в очаге хронического гематогенного остеомиелита в сторону затухания воспаления и инициации регенерации тканей позвонка.

2. Применение оперативных приемов стабилизирующих позвоночно-двигательный сегмент является базисным методом в оперативном лечении хронического гематогенного остеомиелита позвоночника, что позволяет создать условия для прерывания воспалительных реакций и инициации регенераторных процессов.

Научная новизна исследования:

1. Установлено, что использование погружных имплантатов в сочетании с методами локальной антибактериальной терапии при хроническом гематогенном остеомиелите позвоночника позволяет снизить активность воспаления при хроническом остеомиелите и добиться ускорения регенераторных процессов в позвоночно-двигательном сегменте.

2. Оперативный прием: санация очага воспаления в виде полости, выполненная опорным имплантатом с антибиотиконесущим цементом ведет к снижению альтеративных и экссуцативных реакций в очаге хронического гематогенного остеомиелита в течение трех месяцев, что позволяет закрепить пролиферативные и регенеративные процессы в ткани позвонка и способствует профилактике рецидивов и осложнений.

3. Разработана в процессе исследования новая медицинская технология "Способ вентральной стабилизации в сочетании с регионарной лим-фотропной терапией в комплексном лечении больных гематогенным остеомиелитом позвоночника" ФС №2011/297 от 26.09.2011 г.

4. Разработан новый тип опорного имплантата с антибиотиконесущим костным цементом для лечения гематогенного остеомиелита позвоноч-никазаявка наполезнуюмодель№2013104407 "Имплантат для лечения гематогенного остеомиелита позвоночника" приоритет от 01.02.13.

Практическая и теоретическая значимость

1. Проведенные комплексные исследования доказали эффективность использования опороспособного опорного имплантата в сочетании с антибиотиконесущим костным цементом при хроническом гематогенном остеомиелите позвоночника.

2. Применение вентральной стабилизации пластиной при санацион-но-реконструкгивных операциях при хроническом гематогенном остеомиелите позвоночника обеспечивает стабильный остеосинтез на всем протяжении лечения и рекомендуется для широкого применения в специализированных отделениях нейрохирургического профиля.

3. Полученные в процессе комплексного исследования новые знания позволят практическому врачу обоснованно подходить к методологии хирургического лечения гематогенного остеомиелита позвоночника.

Внедрение результатов исследования

Разработанные способы внедрены в работу травматологического отделения №2 БУЗОО "КМХЦ МЗОО" г. Омска; в работу травматолого-ор-топедического отделения БУЗОО МСЧ - 9 г. Омска; в учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО "ОмГМА".

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационного исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию со дня рождения Я. Л. Цивьяна (г. Новосибирск, ноябрь 2010 г.), на Всероссийской научно-практической конфе-

5

ренции с международным участием, посвященной памяти профессора А.Н. Горячева (г. Омск, апрель 2011г.), на II съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа (г. Белокуриха июнь 2011г.).

Публикации

Основные материалы диссертации изложены в 5 печатных работах, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Разработана медицинская технология, разрешение ФС №2011/297 от 26.09.2011 г. Оформлена заявка на полезную модель РФ№2013104407, приоритет от 01.02.13.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведен анализ научной литературы по теме диссертации. Прооперированно 47 больных с хроническим гематогенным остеомиелитом позвоночника. Проанализированы и статистически обработаны результаты морфологических, клинических, рентгенологических, лабораторных, статистических методов обследования 61 больного на этапах лечения и наблюдения. Совместно в соавторстве разработана новая медицинская технология "Способ вентральной стабилизации в сочетании с регионарной лимфотропной терапией в комплексном лечении больных гематогенным остеомиелитом позвоночника" ФС №2011/297 от26.09.2011 г., разработан новый тип опорного имплантата с антибиотиконесущим костным цементом "Имплантат для лечения гематогенного остеомиелита позвоночника" заявка №2013104407, приоритет от 01.02.13.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 132 отечественных и 119 иностранных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 53 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основой клинического раздела работы являются материалы комплексного обследования и оперативного лечения 61 пациента с хроническим гематогенным остеомиелитом позвоночника с 2002 по 2012 годы.

Для обеспечения получения репрезентативных данных, предварительно было рассчитано количество пациентов, необходимых для включения в исследование. Расчет проведен с помощью приложения Б1а1Са1с программы ЕрИпй) (версия 6) с учетом обеспечения 95% надежности исследования, статистической мощности исследования 80%, предполагаемой распространенности основного изучаемого состояния в контрольной группе 95% и группе исследования 52%, численность которой составила 61 человек при минимально необходимой 60.

В процессе исследования во всех группах сравнения наблюдали подо-стрые, хронические и первично-хронические формы ГОП.

При формировании выборки, критериями включения являлись:

1) мужчины и женщины в возрасте от 20 до 65 лет;

2) наличие клиники спондилита, спондилодисцита и дисцита с поражением вентральных отделов позвонка.

3) добровольное подписание согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения составили:

1) детский возраст больных;

2) больные с первичным онкологическим заболеванием в анамнезе и подтверждением наличия очага метастатического поражения в позвоночнике;

3) больные с уже подтвержденным туберкулезным поражением позвоночника на этапе дообследования у тубостеолога;

Пациенты были разделены натри группы. При этом сроки постановки диагноза остеомиелита позвоночника колебались от 1 до 6 месяцев от начала заболевания.

Оперативный метод лечения без вентральной стабилизации и локальной антибактериальной терапии проведен 21 пациентам, они составили I группу (группа сравнения). Оперативный метод с применением вентральной стабилизации и локальной антибактериальной терапией проведен у 20 пациентов, они составили П группу (группа сравнения). Оперативный метод с применением армированного решетчатого имплантата с антибиотико-несущим цементом проведен у 20 пациентов, они составили III группу (группа сравнения).

Методы клинических исследований

Основным критерием оценки течения заболевания является его клиническая характеристика, которая включает в себя: сроки (в сутках) нормализации температуры, сроки (в сутках) нормализации количества лейкоцитов, а также расчет лейкоцитарного индекса интоксикации. Объективизацию болевого синдрома и качества жизни, для оценки применяемого комплексного метода лечения во всех группах проводили при помощи вопросника Освестри.

Морфологическое исследование операционного материала

Исследование выполняли в лаборатории Муниципальном учреждении здравоохранения городской больницы №3 ЦПАО г. Омска. Операционный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, декальци-нировали в 0,1 н растворе соляной кислоты на физиологическом растворе, затем обезвоживали в серии спиртов возрастающей концентрации, просветляли в ксилолах, заливали в парафин-воск. С помощью санного микротома изготовляли срезы толщиной до 5 мкм, гистологические препараты окрашивали гематоксилином Майера и эозином, пикрофуксином по Ван Гизон. Отдельные срезы окрашивали альциановым синим, ШИК методом. Просмотр препаратов и фотографирование проводили на микроскопе PrimoStar фирмы Zeiss (окуляр 10, объектив 40).

Микробиологическая оценка материала полученного во время операции

Микробиологическое исследование материала, полученного во время операции, проводили в лаборатории микробиологии БУЗОО "КМХЦ МЗОО" по следующей методике. Материал забирали интрооперационно из очага деструкции при соблюдении правил асептики стерильным тампоном на транспортную среду CaryBlair. Тупфер с транспортной системой доставляли в лабораторию для микробиологического исследования. Идентификацию вида микроба проводили на тест-системах фирмы Лахема. Антибиотикорезистентность выделенных культур определяли диско-диффузным методом с использованием антибактериальных дисков строго определенной концентрации фирмы Bio-Rad. Данные микробиологических исследований обрабатывали в лаборатории через лицензионную программу по микробиологическому мониторингу "Микроб-2".

Рентгенологический метод

Перед комплексным методом лечения у всех больных 3-х клинических групп оценивали уровень локальной кифотической деформации, результаты хирургического лечения оценивали в раннем послеоперационном

периоде (1 месяц после операции) и в отдаленном послеоперационном периоде (не менее 12 месяцев); дополнительно исследовали потерю операционной коррекции в отдаленном периоде. Измерение локального кифоза проводили по замыкательным пластинкам двух смежных позвонков по методу (Cobb).

Динамику регенерации костной ткани в очаге операции в группе П оценивали по данным мультиспиральной компьютерной томографии, выполненной на аппарате Aquilion-64 фирмы TOSHIBA (Япония) через 3, б и 12 месяцев после оперативного лечения.

Оценку степени консолидации между аугогрансп ла нтатом и телами позвонков осуществляли визуально по бальной системе: отсутствие консолидации перехода костных балок аутогрансплаятата на выше- и нижележащие тела позвонков - 0 баллов, наличие консолидации, переход косшых балок аутотрансплантата на выше- и нижележащие тела позвонков -1 балл на каждую стационарно выбранную зону. Аналогично оценивали обызвествление под передней продольной связкой на уровне пораженного сегмента. Общую степень консолидации оценивали суммой баллов. Консолидацию оценивали по 10 зонам позвонков, окружающих аутотрансплангат.

Статистический анализ осуществляли с использованием пакетов STATISHCA-б, БИОСТАТИСТИКА, возможностей программы Microsoft Excel [20,29,66,77]. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимали равным 0,05. Проверку нормальности распределения производили с использованием критерия Шапиро-Ушки, проверку гипотез о равенстве генеральных дисперсий - с помощью F-критерия Фишера. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SE, где М - среднее выборочное, SE -станд артная ошибка среднего [26]. Для проверки статистических гипотез применяли непараметрические методы. Для сравнения числовых данных двух связанных групп использовали критерий ранговых знаков Вилкоксо-на (Т), числовых данных двух независимых групп - U-критерий Манна-Уитни, числовых данных более чем двух групп - критерий Краскела-Уолли-са (Н) [26, 46]. В случае наличия нормального распределения числовых данных и равенства дисперсий сравниваемых выборок использовали t-критерий.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В ходе оперативного доступа и при выполнении основного оперативного приема удаляли патологически измененные ткани, как по периферии позвонков, так и в зоне повреждения тела позвонка воспалительным процессом. В основе исследования операционного материала стояли диагностические задачи - установление морфологического диагноза остеомиелита, определение объема повреждения, наличие регенераторных изменений. Материал для исследования включал в себя мягкотканные фрагменты, костные фрагменты, элементы хряща и плотной оформленной соединительной ткани. При исследовании операционного материала была установлена морфологическая картина подострого, хронического и первично хронического остеомиелита, при этом среди наблюдений встречались случаи остеомиелита с формированием секвестров и более ранние формы, где секвестрирование еще не началось. Помимо остеомиелита тел позвонков были выявлены вторичные изменения окружающих тканей -это изменения в сосудистом русле сохранной костной ткани, дистрофические изменения остеоцитов, изменения гиалинового хряща в зоне сочленений, дистрофические процессы связок позвоночного столба. Помимо вторичных и реактивных изменений наблюдали патологическую регенерацию кости (рарефикация, пролиферация остеоцитов, эбурнеация с уменьшением числа остеоцитов).

• Подводя итог исследованиям клинического материала можно констатировать, что в ткани позвонков, где имеются участки воспалительных изменений, выявлены изменения архитектоники сосудистого русла. В частности наблюдались запустевшие и склерозированные артерии и вены. В тканях наблюдается перестройка по типу созревающей грануляционной ткани с исходом в склероз, в отдельных участках с гиалинозом. Все это свидетельствует об отграничении воспалительного очага от здоровых тканей. Исходя из этих предпосылок, мы предположили, что локальное введение вещества в непосредственной близости от очага воспаления для дальнейшего распространения по лимфатическим путям уместно, так как гематогенный путь поступления лекарственного вещества будет резко сужен. А в случаях более выраженных и продолжительных склеротических нарушений паровертебральных тканей, применение местного амтибио-тиконесущего цемента также возможно для создания высокой стартовой концентрации в зоне оперативного лечения на длительный период.

Показатели температуры тела в начале госпитализации не различались между собой во всех трех группах и колебались от субфебрильных цифр (37,98°±0,15) до повышенных (38,43°±0,43). Дальнейшая: динамикатемпе-

10

ратуры тела такова: на 10 сутки, т.е. на время операции и после нее, значения температуры тела повышалась на 1-2 градуса у пациентов всех 3-х трупп что можно оценить как естественную реакцию организма и до конца госпитализации на оперативное вмешательство. Начиная с 10-11 суток, выявляли отличия показателей больных группы Ш от групп I и П. В группе III регистрировали значения температуры тела не выше субфебрильных цифр. Между группами I и II также отмечали различия с 15 суток, с четкой тенденцией к снижению до нормальных значений в группе II, тогда как в группе I температура тела имела более длительный период постепенный ее нормализации. Этот клинический показатель определял продолжительность госпитализации пациентов. Так, в группе I койко-день составил в среднем - 50,09±3,25, в группе II - 30,10±1,09, а в группе III койко-день -34,5±1,07 дней, продолжительность стационарного лечения в группе III в большей степени было обусловлено необходимостью в 5 клинических случаях проведения дополнительной временной (12 месяцев) ТПФ фиксации. Следовательно, в динамике нормализации температуры тела выявлены различия между I и П группами, между I и Ш группами и II и Ш группами, что также отчетливо иллюстрировано на (рис.1).

60 5040 30 20 ю-0J

I

юио-ден>

3 гругтв! Ш грутаН □ груггнШ

Рис. 1. Сроки пребывания больных в группах наблюдения (койко-день)

Скорость оседания эритроцитов во всех исследуемых группах на всем протяжении госпитализации сохранялась повышенной. К концу госпитализации отмечали снижение этого показателя в группах II и III до границы нормы, но в Ш группе этот показатель уменьшался раньше чем в I и II группах сравнения. Значение лейкоцитарного индекса интоксикации в начале и в конце госпитализации у больных всех трех групп в 100% случаев

11

было повышенным во всех группах сравнения, после проведенного лечения отмечается положительная динамика с более быстрым снижением в группе Ш.

Начало До операции После операции Конец

госпитализации

Рис. 2. Динамика болевого синдрома по вопроснику Освестри в группах наблюдения Немаловажным показателем, на наш взгляд, явилась оценка болевого синдрома и качества жизни пациентов в динамике .наблюдения при помощи опросника Освестри в баллах. Динамика болевого синдрома представлена на (Рис.2), на котором отчетливо видна положительная динамика показателя в послеоперационном периоде и в конце госпитализации у больных групп Пи Ш.

Эффективность коррекции кифотической деформации оценивали раздельно для зон естественного кифоза (поражения Iрудного и поясничного отделов) и для зон физиологического лордоза (поражения поясничных позвонков). Сводные данные, харакгеризируюгцие уровень деформации, операционную коррекцию в ближайшем и в отделенном послеоперационном периодах, приведены в таблице 1.

Таблица 1

Динамика кифотической деформации у больных с хроническим гематогенным остеомиелитом позвоночника в группах наблюдения (М±ш)

Групппы Величина кифоза, град. Операцион ная коррекция град. Потеря коррекции в отдаленные сроки, град.

До операции После операции Отдаленные результаты

Грудной отдел

1 20,0 ±2,0 17,0 ±2,0 23,5 ±1,5 3,0 ±0,1 6,5 ±0,5

2 21,2± 1,3 10,2 ±1,4* 10,9 ±1,3* 11,0 ±0,5* 1,0 ±0,4

3 19,6 ± 1,3 13,6 ±1,4** 13,2 ± 1,3** 6,0 ± 0,5** 0,4 ±0,4

Н 2,2; р =,3325 7,22; р=,0271 10,4; р=,0055 10,37; р=,0056 8,67; р=,0131

Поясничный отдел

1 20,1 ±0,4 18,3 ±0,5 23,4 ±0,3 1,8 ±0,4 5,1 ± 0,4

2 17,5 ±2,5 12,4 ± 2,3* 13,0 ±2,6* 6,2 ± 1,4* 1,0 ±0,5

3 18,5 ±2,5 15,4 ±2,3** 15,0 ±2,6** 3,1 ± 1,4** 0,3 ± 0,5

Н 0,52; р=,7726 6,8; р=0334 12,5; р=,0019 12,14; р=,0023 13,5; р=,0012

Прим. * - статистически значимые отличия показателей по группе 2 и группе 1 (р<0,05) ** - статистически значимые отличия показателей по группе 3 и по груше 1 (р<0,01)

Детализация отличий - по критерию Данна

После санационных и реконструктивных операций традиционным способом (группа I) в отдаленном периоде на всех уровнях вмешательства отмечали нарастание деформации позвоночника, превышающее по величине эффективность операционной коррекции. Осложнения диагностировали в 11 клинических случаях, при этом у 6 пациентов в отдаленном периоде отмечали замедленное образование костного блока с формированием грубой кифотической деформации, у 3 пациентов в раннем послеоперационном периоде (10 суток) обнаружили нагноение костного трансплантата, у 2 пациентов отмечали резорбцию трансплантата и его дислокацию в отдаленном периоде. Наибольшая послеоперационная коррекция достигнута при использовании в лечении больных вентральной стабилизации пораженного отдела позвоночника в комплексе с локальной антибак-

териальной терапией (группа И). Потеря коррекции в отдаленные сроки существенно не превышала операционную коррекцию у больных этой группы. В группе III так же отмечена коррекция кифотической деформации без ее потери в отдаленные период, но в меньшей степени, чем у больных группы II. Данный факт, на наш взгляд, можно объяснить функционально-техническими особенностями погружных конструкций. В случае использования вентральной стабилизирующей пластины, уместно говорить о технической возможности проведения корригирующих манипуляций на позвоночнике и стабилизации позвоночника, а в случае применения опорного имплантата с антибиотиконесущим цементом, уместно говорить о хорошей опороспособности имплантата.

При оценке регенерации вблизи трансплантата в группе III консолидация происходила быстрее и полнее всего в зоне контакта аутотранспланта-та и нижележащего позвонка, что во все сроки наблюдения определено максимальным количеством баллов. В зоне контакта ауготрансплантата и вышележащего позвонка определяли быструю динамику формирования костного блока, через 12 месяцев она составляла в среднем 9,5±0,4 баллов. Отмечено замедленное прорастание костных балок в зоне контакта дор-зальной части трансплантата и задней стенкой паза, между выше- и нижележащими телами позвонков (зона девять). Данный факт, вероятно, можно объяснить слабо выраженным развитием микроциркуляторного русла в области замыкательных пластинок и нарушением кровообращения при хроническом остеомиелите позвоночника, в большей степени замедленная регенерация костной ткани происходила при длительно текущих клинических случаях (от 6 месяцев и более). Отмечали замедленное костеоб-разование под передней продольной связкой в области пораженного сегмента практически у всех пациентов.

Слабые признаки обызвествления под передней продольной связкой визуализировались после 3 месяцев (1,5±0,9 баллов), после 6 месяцев (4±1,1 балла) И после 12 месяцев (6,5±1,1 баллов). Скорость формирования костного блока между трансплантатом и костным ложем зависела от продолжительности процесса и нарушения лимфо - и кровообращения в сегменте позвоночника. Таким образом, в случае раннего выявления гематогенного остеомиелита позвоночника и своевременно проведенного комплексного лечения с использованием вентральной стабилизации позвоночника в сочетании с локальной антибактериальной терапией позволяет достичь положительного результата от лечения, через 12 месяцев в послеоперационном периоде формирование костного блока вблизи трансплантата получено в 85% случаев.

В конце нашего исследования мы провели оценку результатов лечения

в группах сравнения. Разработаны следующие критерии оценки: 1) необходимость многократных инъекций (внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков), 2) длительность местной антибактериальной терапии, 3) дополнительная ТПФ фиксация, 4) наличие биодеградируемой кости, 5) возможность изменения вида антибиотика, 6) возможность применения пластины в условиях выраженного спаечного процесса в зоне оперативного вмешательства, 7) отсутствие рецидива воспаления, 8) стабильность в сегменте и отсутствие потери операционной коррекции.

Результаты оценивали как положительные (+) и отрицательные (-).

Подавляющее количество удовлетворительных результатов нами получено в II и III группа больных, которым проводили оперативное лечение с применением погружных имплантатов и локальной антибактериальной терапией. Таким образом, предлагаемые методы лечения больных хроническим гематогенным остеомиелитом позвоночника обеспечивают стабильную фиксацию позвоночника, создают опороспособность в позво-ночно-двигательном сегменте операции, создают стартовую концентрацию антибиотика в зоне операции, а в случае использования антибиотико-несущего цемента на 3 месяца, предотвращают рецидивы заболевания и снижает сроки пребывания в стационаре.

На основании полученных в ходе клинико-морфологического исследования данных определены соответствующие показания и противопоказания для применения вентральной стабилизации в сочетании с локальной антибактериальной терапией опорного имплантата с антибиотиконесущим цементом для практического здравоохранения.

Показанием для проведения вентральной стабилизации позвоночника пластиной в сочетании с локальной антибактериальной терапией является:

1. Наличие клиники спондилита, спондилодисцита, дисцита и при локализации процесса в вентральных отделах позвонка.

2. Деструкция и кифотическая деформация на уровне одного позво-ночно-двигательного сегмента.

3. Проведение предлагаемого комплексного лечения при подострых, первично хронических и хронических морфологических формах гематогенного остеомиелита с продолжительностью процесса не более 6 месяцев.

Противопоказанием для проведения вентральной стабилизации позвоночника пластиной в сочетании с локальной антибактериальной терапией является:

1. Наличие клиники спондилита с локализацией процесса в дорзальных отделах позвонка.

2. Деструкция процесса на протяжении двух и более позвоночно-дви-гательных сегментов.

3. Больные с уже подтвержденным туберкулезным поражением позвоночника на этапе дообследования у тубостеолога.

4. Больные с диагнозом "хронический гематогенный остеомиелит позвоночника" продолжительностью более 6 месяцев, т.е. когда имеются выраженные изменения в паровертебральных мягких тканях, и, как следствие, стойкие расстройства кровообращения.

Показанием для применения опорного имплантата с антибиотиконе-сущим цементом является:

1. Наличие клиники спондилита, спондилодисцита, дисцита и при локализации процесса в вентральных отделах позвонка.

2. Деструкция процесса на протяжении одного или более позвоночно-двигательных сегментов.

3. Отсутствие и наличие кифотической деформации на уровне поззо-ночно-двигательного сегмента.

4. Проведение предлагаемого комплексного лечения при подострых, первично хронических и хронических морфологических формах гематогенного остеомиелита независимо от продолжительности процесса.

5. Наличие клиники спондилита, спондилодисцита, дисцита с локализацией процесса в вентральных и дорзальных отделах позвонка.

6. Больные с уже подтвержденным туберкулезным поражением позвоночника на этапе дообследования у тубостеолога.

Противопоказанием для применения опорного имплантата с антибио-тиконесущим цементом является:

1. Выраженная кифотическая деформация на уровне одного или более позвоночно-двигательного сегмента.

2. Непереносимость пациента антибиотика входящего в состав антибиотиконесущего цемента.

выводы

1. Предложенный способ лечения больных с хроническим гематогенным остеомиелитом позвоночника с применением сочетания вентральной стабилизации позвоночника пластиной и локальной антибактериальной терапией обеспечивает получение положительных юганико-функцио-нальных результатов.

2. Разработанный тип опорного имплантата с антибиотиконесущем костным цементом для хирургического лечения хронического гематогенного остеомиелита позвоночника, улучшает сегментарную опороспособ-ность позвоночника и одновременно создает высокую стартовую концентрацию антибиотика в зоне операции.

3. Использование антибиотиконесущего цемента показано при дест-рукщш одного или более позвоночно-двигательных сегментов и продолжительности воспалительного процесса в позвоночнике более 6 месяцев, а использование локальной антибактериальной терапии показано при локализации процесса в вентральных отделах позвоночника при деструкции на уровне одного позвоночно-двигательного сегмента.

4. Изменения в тканях позвоночника при хроническом гематогенном остеомиелите позвоночника свидетельствуют о нарушенном местном кровотоке. Это является морфологическим основанием для доставки антибактериальных средств локально, минуя кровоток.

5. Использование предложенных методов лечения больных с хроническим гематогенным остеомиелитом позвоночника в сравнении с традиционными реконструктивно-пластическими методами создают стабильность и опороспособность в позвоночно-двигательном сегменте, предотвращают рецидивы заболевания и сокращает пребывание в стационаре на 30-35%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения больных с хроническим гематогенным остеомиелитом с отсутствующими признаками кифотической деформации, а также в случаях выраженного спаечного процесса рационально применять опорный имплантат с антибиотиконесушим цементом.

2. В случаях хронического гематогенного остеомиелита (продолжительностью не более 6 месяцев) с признаками кифотической деформации позвоночника целесообразно применение комплексного метода лечения с использованием вентральной стабилизации в сочетании с локальной антибактериальной терапией. Локальную антибактериальную терапию следует проводить как в предоперационном периоде, так и после проведенной санационно-реконструктивной операции с использованием погружного вентрального металлоостеосинтеза пластиной, что позволяет при нарушенном кровообращении доставлять лекарственную смесь в зону воспаления и профилактировать возможные осложнения.

3. Способ локального инъекционного введения лекарственной смеси в межостистую связку при комплексном лечении больных с хроническим гематогенным остеомиелитом позвоночника рекомендовано использовать как с профилактической так и с лечебной целями и как дополнительный метод доставки лекарственной смеси в область с нарушенным кровотоком.

4. Для оценки процессов регенерации костной ткани при погружном металлоостеосинтезе рекомендуется использовать предложенную методику оценки признаков регенерации костной ткани с использованием мулъ-тиспиральной компьютерной томографии.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1 .*Кривошеин, А.Е. Способ комплексного лечения пациентов с остеомиелитом позвоночника/ А.Е. Кривошеин, А.Н. Горячев, И.Н. Путилова, С.Н. Туморин//Хирургия позвоночника. - 2009. №2. - С. 79-82.

2. ^Игнатьев, Ю.Т. Мультиспиральная компьютерная томография в оценке формирования костного блока после комплексного лечения больных с гематогенным остеомиелитом позвоночника / Ю.Т. Игнатьев, А.Е. Кривошеин, A.B. Атрошенко, И.Н. Путалова // Омский научный вестник. -2010. №1(94).-С. 59-62.

3. Кривошеин, А.Е. Лечение гематогенного остеомиелита позвоночника: ближайшие и отдаленные результаты / А.Е. Кривошеин, Л.Б. Резник, И.Н. Путалова // Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии: Все-рос. научно-практич. конф. с медж. участием. - Омск, 2011. - С. 161.

4. ""Кривошеин, А.Е. Погружная вентральная фиксация позвоночника в комплексном лечении больных с гематогенным остеомиелитом позвоночника/ А.Е. Кривошеин, Л.Б. Резник, С.А. Ерофеев // Современные проблемы науки и образования,- 2012,- №6; URL: http:// www.science-education.ru/106-7966.

5. *Кривошеин, А.Е. Лечение больных хроническим остеомиелитом позвоночника с применением опорного решетчатого имплантата с анти-биотиконесущим костным цементом/ А.Е. Кривошеин, Л.Б. Резник, // Современные проблемы науки и образования,- 2013№2; URL: http:// http:// www.science-education.ru/108-8610.

6. Медицинская технология ФС №2011/297 Способ вентральной стабилизации в сочетании с регионарной лимфотропной терапией в комплексном лечении больных гематогенным остеомиелитом позвоночника / Кривошеин А.Е, Путалова И.Н, Ерофеев С. А, Резник Л.Б. от 26.09.2011 г.

Технические решения, выполненные на уровне изобретения

1. Заявка № 2013104407 Имплантат для лечения гематогенного остеомиелита позвоночника / А.Е. Кривошеин, Л.Б. Резник, С.Н. Туморин, A.A. Новиков. - Заявл. 01.02.13.

* - научные публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

Список сокращений:

ГОП - гематогенный остеомиелит позвоночника

ТПФ - транспедикулярная фиксация

Компьютерная вёрстка А-И. Ушакова

Подписано в печать 14.03.13 Гарнитура Tunes New Roman Syr. Формат 60 x 84 l/|S Бумага офсетная Усл. печ листов 1,0 Печать ризограф Тираж 120 экз. Заказ № 222

Издательство «Амфора» 644001, Омск, ул. Лермонтова, д. 93. Тел.(3812) 56-31-28 e-mail arafora2002@mbox.ni