Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение гнойных ран с использованием аллогенного биоматериала

На правах рукописи

______ «л П

ДОРОФЕЕВ Вадим Давидович . ' : 1 - • 1

2 7

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АЛЛОГЕННОГО БИОМАТЕРИАЛА

14.00.27 —ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Дорофеев Вадим Давидович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АЛЛОГЕННОГО БИОМАТЕРИАЛА

14.00.27 - ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинско! университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук Ведущая организация

Нартайлаков М.А. Габидуллин З.Г.

Гатауллин Н.Г.

Мехтиев Н.М.

Челябинская государственна медицинская академия

Защита диссертации состоится «___»______2002г. в____часов

на заседании диссертационного совета Д.208.006.02 при Башкирско государственном медицинском университете (45000, Уфа,ул. Ленина,3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета Автореферат разослан «___»________2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

профессор Нигматуллин Р.

Р'^^./С - С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальнбсть работы. Проблема лечения гнойных ран отно-ится к числу наиболее старых разделов медицины и является одной [з главных проблем хирургии. В последние годы внимание многих [сследователей привлекает увеличение летальных исходов от гной-ю-воспалительных осложнений ран. Так, по данным C.B. Придоров-:кого с соавт. (1995) и других летальность при некоторых нозологи-[еских формах составляет от 30 до 60% и постепенно достигает при енерализации инфекционного процесса уровня доантибиотического 1ериода. По данным Costas M.et al. (1993) количество гнойно-оптических осложнений в 1980-90 годы увеличилось, по сравнению : предыдущим десятилетием, в 4-5 раз, а по данным В.М. Гимербулатова (2000) риск послеоперационных инфекционных усложнений составляет около 20%.

Многие авторы резкое увеличение удельного веса больных с нойными осложнениями связывают с нерациональным использова-шем в практике антибактериальных препаратов и иммунодепрессан-:ов, распространением в природе штаммов условно-патогенных бактерий, обладающих множественной лекарственной устойчивостью, и ;нижением общей резистентности организма (Сахаутдинов 3. Г.,1990, 'Габидуллин 3. Г.,1995, Сидоренко С. В.,1995, Марютин 7. В.,1998).

Лечение гнойной раны должно носить активный характер и 5ыть направлено на максимальное сокращение всех фаз раневого ipouecca (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990, Мехтиев Н.М., 2000). 3 связи с этим в последнее время широкое применение для лечения -нойных ран нашли коллагенсодержащие препараты (Даценко Б.М. и др., 1986, Гарипов Р.М.,1992, Афиногенов Г.Е. и др.,1998).

Цель работы. Целью настоящих исследований явилось улучшение результатов лечения гнойных ран с использованием аллоген-ного биоматериала, импрегнированного антибиотиками.

Задачи исследования. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту встречаемости условно-патогенной бактериальной флоры при гнойных осложнениях ран.

2. С целью выяснения этиологической значимости условно-патогенной бактериальной флоры в каждом конкретном случае изучить их альфа-гемолитическую, Ы-энтеротоксигенную и плазмокоагулазную активность.

3. Разработать аллогенный биоматериал с антибактериальным действием, и на модели экспериментальной инфекции изучить его влияние на возбудителей гнойного раневого процесса.

4. Разработать метод лечения больных гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей с использованием аллогенного биоматериала.

5. Изучить непосредственные' результаты комплексного лечения больных с гнойными ранами традиционным и разработанным методами.

Научная новизна. Впервые разработан аллогенный биоматери' ал серии «Аллоплант», импрегнированный антибиотиками, и, на ос новании проведенных исследований, доказана его эффективность ] лечении больных с гнойными ранами.

«Аллоплант», импрегнированный антибиотиками, оказывае' выраженное антимикробное действие и стимулирующее влияние н; репаративные процессы в ране, что выявлено на большом клиниче ском материале.

Запатентован штамм бактерий МогдапеНа тогдапп, обладающий высокой Ъ-Т-энтеротоксигенностью, выделенный при ассоциированной стафилококко-синегнойной инфекции (патент РФ №2113474 от 20.06.98r.).

Практическая ценность работы. Заключается в клиническом обосновании целесообразности применения аллогенного биоматериала в лечении больных гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.

Метод местного лечения гнойных ран с использованием аллогенного биоматериала эффективен, легко осуществим и не вызывает осложнений.

Комплексный метод лечения гнойных ран сокращает сроки лечения и может применяться в условиях хирургических отделений стационаров.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедр общей хирургии с курсом урологии, хирургических болезней № 1 и № 2, хирургии с курсом эндохирургии ИПО, микробиологии, патологической анатомии и проблемной комиссии "Основные проблемы хирургии"

Основные положения, выносимые на защиту

1.Патогенные свойства штаммов синегнойной палочки и стафилококка более выражены в ассоциации микроорганизмов.

2.Аллогенный биоматериал, импрегнированный антибиотиками, на модели экспериментальной инфекции оказывает выраженное антимикробное действие на штаммы синегнойной палочки и стафилококка в монокультуре и ассоциации.

3.Аллогенный биоматериал, импрегнированный антибиотиками, является эффективным средством при лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.

4.При комплексном лечении гнойных ран с использованием аллоген-ного биоматериала процесс заживления ран ускоряется, и сокращаются сроки пребывания больных в стационаре.

' Реализация работы. Разработанный метод лечения гнойных ран с использованием стимулятора регенерации серии «Аллоплант», импрегнированного антибиотиками, применяется в повседневной практике противосептического центра РКБ им. Г.Г. Куватова, хирургических отделениях Чекмагушевской и Шаранской ЦРБ.

Решение поставленных задач осуществлялось на базе РКБ им Г.Г. Куватова (гл. врач - доцент Муртазин З.Я.), кафедре общей хи рургии с курсом урологии (зав. кафедрой профессор М.А. Нартайла ков) Башкирского государственного медицинского университет; (ректор - профессор В.М. Тимербулатов) и Всероссийском центра пластической хирургии глаза (руководитель профессор Э.Р. Мулда шев).

Изготовление аллогенного биоматериала, импрегнированног антибиотиками, проводилось совместно с сотрудником лаборатори «Аллоплант» Всероссийского центра пластической хирургии глаз к.ф.н. Хасановым P.A.

Морфологические исследования выполнены совместно с заве дующим патологоанатомическим бюро РКБ им. Г.Г. Куватова Тк: ченко В.Н.

Микробиологические исследования выполнены., род руковс дством заведующего кафедрой микробиологии БГМУ профессор Габидуллина З.Г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, получены 1 патент на изобретение и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

у

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, общую характеристику методов обследования и лечения, результаты экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 17 таблицами, 14 рисунками, 2 клиническими примерами.

Список литературы содержит 208 источников, из которых 149 отечественных и 59 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

В экспериментальной части настоящей работы мы изучили такие факторы патогенности, как альфа-гемолитическая, плазмокоа-гулазная и LT-энтеротоксигенная активности.

Для гнойных ран различного генеза в настоящее время характерна главенствующая роль стафилококков и грамотрицательной флоры, а также микробных ассоциаций. Среди грамотрицательных возбудителей наиболее часто встречается синегнойная палочка. Поэтому в наших исследованиях мы изучили факторы патогенности стафилококка и синегнойной палочки.

В процессе исследования было обнаружено, что при первичном высеве в основной группе высокой и средней альфа-гемолитической активностью обладают 50% штаммов синегнойной палочки в моно-

культуре я 67,8% ее штаммов в ассоциации. Штаммы стафилококка обладают этой активностью соответственно 29,6% в монокультуре и 63,3% в ассоциации.

В контрольной группе штаммы микроорганизмов, обладающие высокой и средней альфа-гемолитической активностью, распределились следующим образом: синегнойная палочка - 21,9% в монокультуре и 41,4% в ассоциации, стафилококк - 36,4% в монокультуре и 50% в ассоциации.

При изучении результатов определения термолабильной энте-ротоксигенности было обнаружено, что способность продуцировать высокоактивный Ы-энтеротоксин имели 3,4% штаммов синегнойной палочки, выделенных в монокультуре, и 10% ее штаммов, выделенных в ассоциации в основной группе, и 3,3% штаммов синегнойной палочки, выделенных в монокультуре, и 6,5% ее штаммов, выделенных в ассоциации - в контрольной группе. То есть опять-таки в ассоциации микроорганизмы обладают более выраженным фактором патогенности.

Далее мы исследовали плазмокоагулазную активность штаммов стафилококка в монокультуре и в ассоциации. Высокой плазмокоа-гулазной активностью обладают в основной группе 40% штаммов стафилококка в ассоциации и лишь 11,5% штаммов в монокультуре. В контрольной группе также в ассоциации выраженной плазмокоа-гулазной активностью обладают 37% штаммов стафилококка, в монокультуре этот процент составил 14,3. Приведенные цифры вновь свидетельствуют о том, что микрофлора, находящаяся в ассоциаци-

I

ях, обладает более выраженными, факторами патогенности, чем в монокультурах.

Для изучения этиологической роли возбудителя создаются экспериментальные модели'инфекционных заболеваний. Интраназаль-

ное заражение большого количества мышей позволяет определить динамику размножения бактерий через различные интервалы времени от момента инфицирования, а по времени гибели и количеству погибших животных установить степень вирулентности микроорганизмов. Нами на «легочной модели» была изучена вирулентность 60 клинических штаммов синегнойной палочки и стафилококка.

В результате изучения полученных результатов было установлено, что более высокую вирулентность проявляют штаммы как синегнойной палочки, так и стафилококка, высеянные в ассоциации. Вирулентными было 70% штаммов синегнойной палочки и 50% штаммов стафилококка в ассоциации, тогда как в монокультуре было высеяно по 36,7% вирулентных штаммов стафилококка и синегнойной палочки.

Следующие исследования проводились с микрофлорой, высеянной из ран через 5-6 дней после начала лечения.

В процессе лечения наблюдается ослабление альфа-гемолитической активности микроорганизмов в обеих группах, однако, при использовании стимулятора регенерации серии «Алло-плант», импрегнированного антибиотиками, оно более выражено.

Так, в основной группе количество неактивных штаммов синегнойной палочки, высеянных в монокультуре, увеличилось на 16,6%, стафилококка - на 10,4%, тогда как в контрольной группе на 8,6% и 6,4% соответственно. В то же время наблюдается уменьшение высокоактивных штаммов, как в основной, так и в контрольной группах, но в основной группе последние проявляли высокую активность на 5,3% меньше, чем до начала лечения, синегнойная палочка и на 3,4% меньше - стафилококк; а в контрольной группе уменьшение составило 3,1% и 5,2% соответственно.

Аналогичная картина наблюдается и в ассоциациях вышеуказанных микроорганизмов. Увеличение количества неактивных штаммов синегнойной палочки в основной группе произошло на 12,6%, стафилококка - на 13,3%. Количество высокоактивных штаммов синегнойной палочки в данной группе уменьшилось на 5,3%. стафилококка - на 8,6%. В контрольной же группе после проведенного лечения количество неактивных штаммов синегнойной палочю возросло на 9,3%, стафилококка - на 12%. Уменьшение количеств; высокоактивных штаммов было 3,1% и 6,1% соответственно.

Далее мы исследовали термолабильную энтеротоксигенносп синегнойной палочки в процессе лечения. Так, высокоактивны: Штаммов синегнойной палочки в монокультуре в обеих группах по еле лечения не высевалось. Количество неспособных продуцироват! термолабильный энтеротоксин штаммов увеличилось на 17,3% в ос новной группе, а в контрольной группе на 13%.

Та же картина наблюдается и со штаммами синегнойной палоч ки, высеянными в ассоциации. В основной группе высокоактивны штаммов не высевалось, а количество неспособных продуцироват термолабильный энтеротоксин штаммов возросло на 26,1%. А в кои трольной группе был высеян 1 высокоактивный штамм, количеств же неспособных продуцировать термолабильный энтеротокси штаммов возросло на 21,4%.

В процессе лечения происходит снижение количества штамме стафилококка, обладающих высокой плазмокоагулазной активш стью. Это отмечалось, как в основной, так и в контрольной группа: При лечении стимулятором регенерации серии «Аллоплант», и?, прегнированного антибиотиками, наблюдается уменьшение колич( ства высокоактивных штаммов стафилококка на 3,8% в монокульт; ре и на 5,2% в ассоциации. При лечении же традиционными метод

ми в монокультуре количество высокоактивных штаммов снизилось на 3,2% в монокультуре и на 3,7% в ассоциации.

Увеличение количества неактивных штаммов стафилококка в основной группе было на 15,4% в монокультуре и на 10,1% в ассоциации, а в контрольной группе - на 12,4% в монокультуре и на 6,4% в ассоциации.

При определении среднего уменьшения высокоактивных штаммов и увеличения неактивных штаммов синегнойной палочки и стафилококка по всем факторам патогенности выявлено, что в основной группе первые снижаются в среднем на 1,3% быстрее, а вторые увеличиваются в среднем на 4% быстрее, чем в контрольной группе.

Полученные положительные результаты экспериментальных исследований стали основанием для клинического применения им-прегнированного антибиотиками аллогенного биоматериала.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Содержанием работы является анализ результатов лечения 110 больных с гнойными ранами различной этиологии и локализации. Все больные прошли курс лечения в противосептическом центре РКБ им. Г.Г. Куватова в 1998-2000годах.

В зависимости от применявшегося метода лечения гнойных ран, больные были распределены на 2 группы (контрольная и основная).

В первой группе (55 человек) лечение гнойных ран проводилось традиционными методами. Рану обрабатывали 3% раствором перекиси водорода, механическим путем удаляли некротические ткани, затем накладывали повязки с растворами антисептиков, гидрофильными мазями (левосин, левомеколь, диоксиколь) или, при

наличии обильного количества некротических масс, протеолитичг-

11

скими ферментами (трипсин, химотрипсин, химопсин). В фазе регенерации применяли стимулирующие мази (метилурациловая, актове-гиновая и др.).

Во второй группе (55 человек), наряду с традиционными методами лечения, применяли импрегнированный антибиотиками алло-материал, изготовленный по технологии, разработанной во Всероссийском центре пластической хирургии глаза для трансплантато! серии «Аллоплант».

Трансплантаты изготавливаются из различных соединительны? образований трупа человека. Стимулятор регенерации серии «Алло плант» представляет собой продукт химической обработки аллоген ных тканей с последующей дезинтеграцией, лиофилизацией и гамм; стерилизацией. Он содержит коллаген, протеогликаны, гликопро теины, гликозаминогликаны и выпускается в виде мелкодисперсной порошка во флаконах емкостью 5 мл. В качестве антибактериальнол компонента применялись антибиотики группы макролидов (эритро мицин), аминогликозидов (гентамицин) и цефалоспоринов (цефало тин). Выбор последних осуществлялся в зависимости от данных бак териологического исследования.

Рана очищалась от гноя, высушивалась, и в нее засыпался пс рошок аллогенного биоматериала. Перевязки проводились ежеднег но, а по мере очищения раны - через день.

Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, локализаци ран и причине возникновения последних.

При анализе возрастного состава исследуемых пациентов опр< делено, что, как мужчины, так и женщины, находились в активно трудоспособном возрасте (от 21 года до 60 лет). Так, в контрольнс группе мужчин в таком возрасте обследовано 50 (78,1%), их среди*

возраст составил 39,5±1,3 лет, а женщин - 34 (73,9%), их средний возраст составил 40,1±1,7 лет.

В основной группе в возрасте от 21 года до 60 лет обследован 41 человек (средний возраст 38,7±1,5), что составило 74,5%, а в контрольной - 43 человека (средний возраст 40,8±1,4), что составило 78,2%.

В исследуемых группах мы разделили всех пациентов по локализации ран и причине их возникновения. Все раны мы разделили на посттравматические, нагноившиеся послеоперационные и образовавшиеся в результате хирургического лечения различных гнойников. По локализации мы выделяли раны верхних конечностей, нижних конечностей и туловища.

Из всех обследованных раны на верхних конечностях имели 18 человек (16,4%), на нижних конечностях 51 пациент (46,3%), и на туловище 41 человек (37,3%). По причине возникновения раны распределились следующим образом: посттравматических было 22 (20%), нагноившихся послеоперационных - 47 (42,7%), возникших в результате хирургического лечения гнойников - 41 (37,3%).

Из всех обследованных больных с локализацией ран на нижних конечностях имели такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет и облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, 18 человек (35,3%). Шестерым из них выполнена ампутация нижних конечностей, что составило 33,3%. Двоим на уровне голени (11,1%) и четверым на уровне бедра (22,2%).

В 41 случае (37,3%) из всех обследованных больных применялся тот или иной способ закрытия ран. В 18 случаях (16,4%) проводилась кожная пластика расщепленным лоскутом, в 23 случаях (20,9%) на раны были наложены вторичные швы. В остальных 69 случаях (62,7%) раны заживали вторичным натяжением.

В основной группе пластическое закрытие ран проведено 17 больным (30,9%), в контрольной - 24 больным (43,6%).

Предоперационный койко-день составил в среднем в основной группе 11,5±1,1, в контрольной - 15,2±0,6 (Р<0,001).

Основным критерием оценки течения заживления ран является его клиническая характеристика.

Визуально полное очищение ран у больных основной группы происходило к 4-5 суткам, грануляции появлялись на 3-4 сутки и краевая эпителизация начиналась на 6-7 сутки. Тогда как в контрольной группе полное очищение ран происходило на 6-7 сутки, грануляции появлялись на 5-6 сутки и краевая эпителизация начиналась на 9-10 сутки.

Для анализа заживления ран целесообразно динамическое измерение площади раневой поверхности.

Измерение площади ран проводили в начале лечения, через 7 и 14 дней после начала лечения. Для измерения выбирали поверхностные раны. Измерена площадь ран у 26 больных (23,6%). В основной группе проведено измерение площади ран 14 больным, в контрольной - 12.

Средняя скорость уменьшения площади ран в контрольной группе составила 5,9±0,3%, в основной - 8,4±0,6% в сутки (Р<0,01).

Раневой процесс - это взаимоотношение клеточных элементов действующих в ограниченной области, но непосредственно не свя занных друг с другом.

При исследовании гистологического материала из ран до нача ла лечения в обеих группах морфологическая картина представлен! гнойно-некротическим детритом, выраженной полинуклеарной ин фильтрацией и микробными колониями.

При изучении цитологической картины мазков-отпечатков из ран у больных основной группы выявлено следующее: во время первого исследования клеточный состав ран представляет собой скопление микробов, нейтрофильных лейкоцитов и некротического детрита. Фагоцитированных микроорганизмов в мазках-отпечатках нет.

К 4-5 суткам количество микробных клеток снижается. Так, кокковая флора представлена 5-10 клетками в поле зрения, а палочковая единичными клетками, в большом количестве появляются фагоцитированные микробные клетки. Количество нейтрофильных лейкоцитов уменьшается, их встречается, так же, как и фагоцитирующих, по 5-10 клеток в полях зрения. Появляются единичные эо-зинофилы и лимфоциты. Гистиоциты представлены полибластами и макрофагами. Последние встречаются в это время в большом количестве. Также идет интенсивный рост грануляционной ткани, клеточный состав мазков-отпечатков представлен профибробластами и фибробластами в большом количестве. Наряду с созреванием грануляционной ткани, происходит и эпителизация раны - появляются клетки многослойного плоского эпителия.

Морфологическая картина представлена выраженной грануляционной тканью.

На 9-10 сутки при цитологическом исследовании мазков из ран микробных клеток не встречается. В некоторых мазках-отпечатках попадаются единичные фагоцитирующие нейтрофильные лейкоциты. Макрофаги, выполнив свою роль, присутствует лишь в виде единичных клеток. К этому времени идет активный рост грануляционной ткани и эпителизация раны. Клеточный состав в большом количестве представлен соединительно-тканными клетками и клетками эпителия.

Морфологическая картина представлена зрелой грануляционной тканью, проросшей сосудами, с началом эпителизации, а также появлением коллагеновых волокон.

Несколько по-другому происходит изменение клеточного состава в мазках-отпечатках из ран у больных в контрольной группе.

При первом изучении, также, как и у больных в основной группе, микробные клетки в мазках, наряду с нейтрофильными лейкоцитами, сплошь покрывают все поля зрения.

На 4-5 сутки клеточный состав представлен большим количеством кокковой и фагоцитированной флоры, а также единичными клетками палочковой. В значительном количестве присутствуют и нейтрофилы, а фагоцитирующие встречаются как единичные клетки Из лейкоцитов также встречаются эозинофилы и лимфоциты. Макрофаги в это время встречаются в большом количестве, но клетка соединительной ткани развиваются медленно - встречаются еди ничные фибробласты и по 5-10 профибробластов в полях зрения Появляются и единичные эпителиальные клетки.

Морфологическая картина представлена различными этапам] формирования грануляционной ткани.

На 9-10 сутки цитограммы представлены фагоцитированным микробами в небольшом количестве и иногда встречающимися клет ками палочковой флоры. Из лейкоцитов встречаются единичны нейтрофилы и фагоцитирующие нейтрофилы в количестве 5-10 кле ток в поле зрения. Макрофаги присутствуют в несколько больше: количестве, чем в мазках из ран больных основной группы. Клетк соединительной ткани встречаются по 5 -10 в поле зрения. Встреч«' ются и эпителиальные клетки.

Морфологическая картина представлена грануляционной тк; нью с прорастанием сосудов синусоидного типа.

16

Таким образом, при лечения больных с применением стимуля-эра регенерации серии «Аллоплант», импрегнированного антибио-нками, морфологическая картина смены фаз раневого процесса роисходит быстрее, чем при лечении традиционными методами.

К числу объективных симптомов заживления раны можно отне-ги и динамику изменений морфологического анализа крови. Иссле-ование общего анализа крови включало в себя определение количе-гва эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, скорости оседания ритроцитов (СОЭ) и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ).

Также изучалась защитная реакция организма путем определе-ия иммунограммы. Изучены такие показатели, как содержание им-уноглобулинов и активность комплемента сыворотки крови.

Общий анализ крови проводили при поступлении больных в гационар, через 7-8 суток с момента начала лечения и перед выпис-ой. Иммунограммы исследовались в те же сроки.

При изучении результатов вышеуказанных исследований было становлено, что при поступлении у всех больных в исследуемых эуппах в той или иной степени были выражены лейкоцитоз и ане-ия.

Существенных различий в динамике изменений лабораторного яализа крови больных контрольной и основной групп нет. Проис-одит это в результате того, что больные обеих групп получали дентичное медикаментозное лечение. Показатели же лаборатор-ых анализов крови зависят, в основном, от общего состояния орга-изма.

Оценка состояния системы иммунитета проводилась у 22 боль-ых (20%) по 11 в каждой группе. Контролем служили те же показали у здоровых людей (п=10).

При исследованиях выявлено, что у всех больных наблюдался исходный иммунодефицит. В процессе лечения, с улучшением состояния раны, уменьшением количества некротических тканей и появления грануляций, происходило и улучшение иммунологическю показателей. Концентрация иммуноглобулинов и в контрольной и 1 основной группах приблизилась к таковой у здоровых людей. Ак тивность комплемента в обеих группах достигла таких же величин что и у здоровых людей.

Однако, при лечении с применением стимулятора регенерацы серии «Аллоплант», импрегнированного антибиотиками, показател] иммунограммы улучшались быстрее, чем у больных контрольно] группы. Данная картина наблюдалась, как в 1 фазе раневого процес са, так и во 2 (Р<0,05).

Показателем течения раневого процесса может служить насы щение гемоглобина кислородом в тканях в области раны.

В своей работе мы проводили оксигемометрию у больныл имеющих локализацию ран на конечностях, и с отсутствием сопут ствующих окклюзионных заболеваний сосудов.

Были обследованы 30 пациентов (п=15 для каждой группы Оксигемометрия проводилась в начале лечения, через 5-6 дней и ч« рез 10-11 дней от момента начала лечения. Одновременно провод! лось измерение насыщения гемоглобина кислородом в тканях у те же больных на здоровых конечностях.

Установлено, что степень насыщения гемоглобина кислородо в тканях конечностей, пораженных гнойно-септическими заболев; ниями, меньше, чем на здоровых конечностях этих же больных, начале лечения в основной группе степень насыщения составляв 82,7±1,7%, в контрольной - 81,6±1,3%. На здоровых конечностях эт показатели приближены к норме (97,1±0,26% - в основной и 97±0,3

в контрольной группах). В процессе лечения результаты оксигемо-метрии показыйают, что оксигенация гемоглобина в тканях пораженных конечностей увеличивается в обеих группах. Однако, в основной группе последняя при заключительном исследовании составляет 93,3±0,8, а в контрольной - только 90,1±0,6 (Р<0,001).

Инфекционный процесс в ране развивается при нарушении равновесия между микробами, загрязняющими рану, и защитными силами макроорганизма. В эксперименте и клинических наблюдениях установлено, что для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы общее количество микробов в 1г ткани превысило «критический уровень», который составляет 105-106 бактерий в 1г ткани, взятой из глубины раны.

В своей работе мы изучали качественный и количественный состав микрофлоры. Исследования проводили до начала лечения, на 5 и на 10 сутки от момента начала лечения. Нами изучен количественный состав 180 бактериологических анализов у 30 больных основной и у 30 больных контрольной групп. Качественный состав микрофлоры и чувствительность ее к антибиотикам изучены у всех 110 больных, где наибольший интерес для нас представляли анализы пациентов основной группы.

Микробный пейзаж был представлен как грамположительной, так и грамотрицательной флорой. Причем в начале лечения удельный вес грамположительных микроорганизмов был значительно больше, чем грамотрицательных. Так, при первичном исследовании грамположительных микроорганизмов в посевах было 78,3%, а грамотрицательных - 21,7%. В процессе лечения увеличивается удельный вес грамотрицательных микробов, а грамположительных уменьшается. В бактериологическом посеве из ран на 10 сутки эти проценты составляют 63 и 47. Из 175 качественных определений

19

бактериальной флоры у больных основной группы состав микробо! менялся 30 раз, причем между первым и вторым исследованиями СО' став менялся реже, чем между двумя последними. Это связано < внутригоспитальным инфицированием ран. В 7-и случаях (4%) мик рофлора не была чувствительна к антибиотикам, имевшимся в соста ве аллогенного биоматериала.

В начале лечения в посевах из ран количество микробных те. было выше «критического уровня». К 5-ым суткам лечения колите ство микроорганизмов в основной группе падает ниже этого уровн и составляет 5±0,4х104, тогда как в контрольной группе оно состав ляет 6±0,5х105. К 10 суткам лечения количество микробных тел контрольной группе 5,2±0,4х103, а в основной - 6,7±0,4х102 1 грамме ткани (Р<0,001).

Таким образом, при лечении гнойных ран при помощи аллогеи ного биоматериала количество микробных тел оказывается ниж «критического уровня» уже к 5-ым суткам, тогда как в контрольно группе оно остается способным вызывать инфекционный процесс.

В заключение следует отметить, что средние сроки пребыват; больных в стационаре в основной группе составили 17,1±1,3, в ко! трольной - 19,06±0,74 дней (Р<0,05).

ВЫВОДЫ.

1. Частота встречаемости синегнойной палочки и стафилококка пр гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей в противосе: тическом центре РКБ им. Г. Г. Куватова составила 12,27% (1< больных) от общего числа пациентов (1328 человек) за исследуема период.

2.Исследование альфа-гемолитической и плазмокоагулазной акти ностей, термолабильной энтеротоксигенности и вирулентности с

20

егнойной палочки и стафилококка показало усиление их патоген-ых свойств в ассоциации.

.На модели экспериментальной инфекции изучено влияние разрабо-анного нами аллогенного биоматериала, импрегнированного анти-иотиками, на возбудителей гнойных ран. При этом установлено, то при лечении с использованием аллогенного биоматериала быст-ее происходит уменьшение количества высокоактивных штаммов и величение количества неактивных.

.Метод лечения гнойных ран с использованием аллогенного биома-ериала, импрегнированного антибиотиком с учетом чувствительно-ти микрофлоры, является высокоэффективным, легко выполнимым может быть рекомендован к применению во всех лечебных учреж-ениях.

. При комплексном лечении больных с гнойными ранами с исполь-ованием импрегнированного антибиотиками аллогенного биомате-иала ускоряются сроки очищения раны, появления грануляций и раевой эпителизации, площадь ран сокращается в среднем в 1,4 аза быстрее, чем при традиционном лечении, что позволяет сокра-ить сроки стационарного лечения в среднем на 2 койко-дня.

Практические рекомендации.

.Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать в линическую практику метод лечения гнойных ран с использованием ллогенного биоматериала, импрегнированного антибиотиками. Рану ледует очистить от гноя, высушить и засыпать в нее порошок алло-енного биоматериала.

.В качестве антибактериального компонента целесообразно выби-ать антибиотики группы цефалоспоринов на начальном этапе лече-ия ввиду максимальной чувствительности микрофлоры к данной

21

группе антибиотиков. В дальнейшем биоматериал следует импрег-нировать антибиотиками с учетом полученных результатов бактериологического исследования.

З.Превязки следует делать ежедневно в 1-ой фазе раневого процесса, а после появления грануляционной ткани - через день.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Аллогенный биоматериал в сочетании с куриозином в лечении длительно незаживающих гнойных ран //Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепатобилиарной зоны/ Тезисы конференции, посвященной 65-летию кафедры общей хирургии БГМУ.-Уфа-2000.-С. 153 (соавторы: М.А. Нартайлаков, З.Г. Габидул-лин)

2. Использование аллотрансплантата серии «Аллоплант» и энергии лазерного излучения в лечении ран //Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепатобилиарной зоны/ Тезисы конференции, посвященной 65-летию кафедры общей хирургии БГМУ.-Уфа-2000.-С. 165-166 (соавторы: И.А. Сафин, В.П. Соколов, B.C. Пантелеев)

3. Эффективность применения аллотрансплантата в лечение гнойно-некротических ран //Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерны? имплантатов/ Тезисы докладов 3-ей международной конференции.■ М.-1998.-С.69-70. (соавторы: М.А. Нартайлаков, А.Х. Мустафин Н.Ю. Шорнина, В.П. Трубицин).

4. Методические рекомендации по применению аллогенных биоматериалов «Аллоплант» в хирургии.-Уфа.- 1998.-14с. (соавторы М.А. Нартайлаков, Э.Р. Мулдашев, И.А. Сафин, Р.Т. Нигматуллин i

др)

5. Новые возможности использования лазерного излучения и био-планта в лечении ран //Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века/ Сборник материалов международной научно-практической конференции.-Санкт-Петербург.-2001.-С.119-120 (соавторы: И.А. Сафин, В.П. Соколов, B.C. Пантелеев). Изобретения и рационализаторские предложения:

1.Штамм бактерий Morganella morganii - продуцент термолабильного энтеротоксина. Патент РФ №2113474 от 20.06.1998г.

2.Способ лечения гнойно-некротических ран. Удостоверение №1732 от 0801.1997г., выданное Башкирским государственным медицинским университетом.

3.Способ лечения длительно незаживающих ран. Удостоверение №1891 от 11.03.1998г., выданное Башкирским государственным медицинским университетом.