Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комплексное лечение гнойных артритов коленного сустава



КИЕВСКИЙ НАЛНО^ИССЛЕДОВАТЕЛЬСШЙ ИНСТИТУТ ТРАВШОЛОГШ

и ортопедии

На прйпах рукописи

УДК 616.728.3-616.72-002-031.3

ШЩ0ЖО С-ЕРП'Я ВИКТОРОВИЧ ■

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЮИШХ АРТРИТОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА

/14.00.22 "Травматология и ортопедия"/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой" степени кандидата медицинских ноуи

!ШЕВ - 1992

Работа выполнена в Харьковском ШШ ортопедии и траматологи им. проф. М.И.Сатеько и Харьковском институте усовершенствована врачей.

Научны.! руководитель - про.ь. 11.Л.Корж

Официальные оппоненты: щху[ес".ор В.А.Попов

/член спецсовета/

профессор А.И.Волошин /г. Киев/

Ведущая организация- ЦИТО им. II.Н.Приорова

Защита диссертации состоится " " 1992;

ь . ЛЗ часов на заседании ■ специализированного совета при Кие; киы научно-исследовательском институте травматологии и ортопедш /Киев, Воровского 27/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского ШИ травматологии и ортопедии.

.втореферат разослан " /¿Э " 11*92 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор мед. наук

Э.Г.Исаева

, ■ I

^ | I.

ктуалыюсть тс 1.1ц. Одной из основных задач современно'; орто-п трогслотологш! является профилактика п лечение' гнойных ио.-.свапкП опорно-двигательного• аппарата и гноШю-некротичеоких деикЛ при его поврете ш:ях (А.Л.Кор;:;, 1934). Особое место в п>у-;туро "иЫних оачолюштЛ гонимавт гнойные го литы.

Гу;.;:ю сказать, что в последние годе гноение эртрпти крупных • уставов обделены вниманием ортопедов-травматологов и хирургов. "•:;ги.:стся впечатление, что гнойные артриты, как опасное для ;::из-:; заболевшие, стало редкостью, о детальное описание ]сл;:''Пки полных артритов, данное В.Ф.БоШю-Ясенсцшпг (1956), имеет исто-:чеокое значение и в "классическом варианте" а настоящее время ионные гонпты не встречаются. ■ *

Вместе с тем ну:.:по констатировать, что гнойные артриты, осо-спно.как осложнения открыты:-: поврелде.чпл суставов, на такая ух едкость. Так по данным З.Н.Ловевдэ с соавт. (1930) открытые овреадения крупных суставов составляют 6,0 % всех открытых па-еломов, а наиболее часто травмируитсл колонииЛ и голеностопный уставы. А.Я.'Птутин (1930) среди открытых'повреждений крупных -уставов отдает пальну первенства коленному - 34,4 А.В.Каплан соавт. (19С0) наблюдал более пизкзп! удельный вес травм качен-' юго сустава - 21,0 %. Гнойные осложнения' открытых поврездений ' ¡уставов в сзоеЛ частоте п.:еэт существенные колебания, что опре-1еляется скрупулезностью учета различных сопутствующих повременю факторов и. тяжестью травмы. Так, Е.Т.Скляренко с соавт. 1980), определяет частоту гноЛпых ссло:;;нош1Л в 5,3 ^ при аде-снатаом лечебно;.: процессе. В то ж время А.В.Каплан с учетом тя-ХС1".: тгозг.:;; определяет частоту от 10,9 % до 66,7

! ' ,

•¡НПО пп

лю.'лше артрита колгшюго сустава и в плэко-г.ртроло^ш. Та:; V. Г*с«/*гз сК-.и (и\;5) ос 1И-лотшш пери-

од наблюдали 48 больных гнойными артритами, из которых у 24 и место гнойный гонит. Широкое применение за рубеком операции а

■ трошшстики, несмотря на плановую антибактериальную пробилакт ку»: не обходится без гпошшх осложнений. Так О ^ о

л .(1985) на 471 операцию артропластнкн коленного сустава наблпд

".ли нагноительныа процессы у-40 больных. Из них случаях н/ гноение носило поверхностный Характер и не позлияло 'на ко ночи: исход лечения, а у 25 'пациентов имело место глубокое иагноенш У. лиц лонилого' возраста артриты возникает чаще на ;.опе хронпч; ких заболевании или при получении медикаментозного лечения, с! аашрго уровень резистентности ( Р.£Г. ^<?Цу , 1Э75). Наиболее подвержены .этому, больные, получающие гормональную терапию. •• : Таким образом приведенные выше сведения о частоте гнойных артритов только после травм и оперативной интервенции, исклшг другие причинные" факторы, говорят о достаточной встречаемости патояолш. ' '

О важности и- социальной значимости- гнойных артритов свидетельствует такие.факт частоты неблягопршшшх исходов,. Основне причина неудачных исходов определяется запущенными случаями за болевания. Последнее обстоятельство определяется не своевремени

■ ^диагностикой и.'нерациональными методами лечения. Так И.В.Шуман

{'1907) 'среди причин,'приводящих к 'развитии костио-гнойнои шга;е Ш, вццеляет непродуманное бессистемное применение антибиотик что приводит на ранних этапах'заболевания к появлению значлтел ного числа устойчивых'к'антибактериальным препаратам'форм.возб дителей инфекции; Нерациональная 'антибиотикотерапия без дол::сно хирургического пособия приводит к переходу процесса в подостро течение . В'этот период ьшклого'благополучия и наступают необра тише изменения й-'суставах, -ирояшишдаеся ь разрушении сусгави

верхностоИ. Наиболее часто это относится к артритом ятрогенно-Про1!с:;овдо1шл, особенно развивается после внутрисуставных ъекцнй стероидных препаратов. . .

Хотя исход гнойной инфекции опорно-двигательного аппарата во огом определяется своевременной диагностикой (PUmncied ,1985) пдует принимать во внимание $пкт утяжеления течения гнойно-спалителышх процессов в случае "генерализации инфекции, что Злюдается довольно часто. Так, И.Ф.Бялик (1977) отмечает, что пене встречается в 2,6 £ случаев нагноительных процессов ко-шостей, а смертность остается доеольно высокой - 8,5 '/L Чао-гп же развития сепсиса при гнойных артритах крупных суставов iee високал.'Так В.В.Агад;;^1шн, С.Л.Кравцов (1983) среди 209 1ышх с гпо.шыми артритами коленного л тазобедренного суста-) диагностировали сепсис у 24,9 а у 54,2 % наблюдалась !йно-резорб'пшнпя лихорадка. Не менее серьезны и ортопедичес-! последствия гнойных артритов. По данным В.Н.Левенца с соавт. •ОХ), основанных на анализе 156 открытых травм сустава, гной-осло;:шения наблодались у 12,17 У одного пострадавшего йный артрит присел к необходимости ампутации Конечности; у их - развился анкнл0з, у четырех - стойкая контрактура прй ичии остеомиелита; а у трех коптрактурй при отсутствий пора-ня постно:! ткани и толы:о у 9 больных наступило выздоровле-■с восстановлением функции сустава..Следовательно, тяжесть гния заболевашш, возможность общих о сложений (сепсис) и не-гоирнятные исходы, особенно £уикционадьпые, свидетельствуют эциальной значимости проблемы»

Среди путей;'.инфицирования сустава выделяют экзо- ii зндоген-- традиционные. Среди эндогенного пути наиболее часто упоми-•ся гематогаший; .цаиболео типичный для детей (

etàli ,IS8Û). Однако, праглтлеспи опит цокаьшист, что ьозмо::-ни и существует другие пути ..&ндогешюхо 'инС|!Щфоваш:л, доторис j определенной степени оказывает влияние. на -¡ушнпче.ское течение г. .лечебную тактику. Детальный анализ их является необходим.

Экзогешша путь шгуяцкров'ашш определен довольно ад мел. кругом - это открытие повреждения суставов (Т.А .Ривенко "с соавт., 1980) , оперативные вмешательства .на суставах x^'iii эндоскопически исследования (О .II. SKe^mon о\ сЦ, 1Э35) ...

ЕоЬее детальное изучение, иуте4. ин^.'.цироиашщ - сустава и о.со-беш1осте!|' юйш*:*" 'f .прченкя представляется ва„шш и лу..-у),ае.тся в уточнен^;-.,. ..-',"' • ..

^Определенный интерес шлеет и изучение современных возбудите лей xpoilHioç артритов.. При традиционном первенстве стафилококка (Б.}Д.Мельникова, 19841 в последнее .времл, спектр высеваемой г.шк-робцой.$лорц становится'разнообразнее ¡, Это и анабробшя не опоре обрззувдая -флора (А.Л.Петраков, 1934; 3 2n->if-nlûl ci nLL, Î9C9). редкие' biyyi," возбудителей ,(Л.К. Рес/^гчет ,■ ISJ3)., ¿яио.ть до i'i боа рода : Candi de, ( МЛе^пс ©1 .c.lL , 1903).- У-чцтилая тот . факт,-" чад'антибактериалъная терапия напболпе о^а-кгиьнп ирг», ук те впДй;'возЬуДите;4Я и что ..пденти^лкацпя цикро^лорУ и -дочалыше сроки|'затрУднительна,..представляется, полеы.иц изучить характер; стшгу%'вдфофлорц.у больных,», ее- "чувствительность к антибактериальные :пре пара тем с ,во$да;шш ярогнозпр овапнеп наиболее рацпо-нальнык кс)М11лексоц..(наборов) лекарств. ■

"Xoifa Мшшческая картина алойного гонима в классической ва рвднте не вызывает, трудностей в диагностике-, практический опит .показывает", чх-aaie- всегда -процесс- пэетшют.а диагноза бивист л •ккм-v -Друг ^аболи&аяпЛ-;' vpeij'xuix дпИ&рсЛцпроькн, доис-льлаос-л Это pexiicrfK/Hf'âi^ артрит ut- псст.1-!-ииг.ГиГ: « c-iu:-;!::-!', оотр'яЛ р

атизм, гематогенный остеомиелит и гемофилитпческий артрит Г, MecJp , 1983).

Большие затруднения возникают при дифференциальноЛ диагности-з между артритом и парасуставно расположенным гнойным процессом, зобенно при осложненном течении открытых поврездений.

Анализ литературы по лечению гнойных артритов показал, что юдлагаемий арсенал лечебных мероприятий велик. Основное внима-¡е уделяется хирургическим приемом по дренированию коленного су-'ава. Так, П.П.Корнев (1945) предлагал широкую артротомию с пе-сечением связочного аппарата, а в работе В.Ф.Трубникова с соавт. 337) представлена методика мпкроартротомий с.»последующим благо-иятным результатом для функции сустава. Наряду с этим, есть здло;;<ения по пункционному дренпровашао с благоприятными исходв-(В.М.Махмудбеков, 1957). Однако этот метод вытесняется методом гетеризащш сустава с Постоянной ирригационпо-аспирационной об-Зоткой (Ю.II.Юсупов, 1987). Пу и естественно,.при разрушешш су-шных поверхностей, когда надевд на восстановление двигатель-[ функции нет, осуществляется резекция ¿устава с использования качестве средств иммобилизации гипсовых повязок. (О. PQQ'ï ill , ISS5), аппаратов знеочоговой JiiKcomai ( ИХ/ Polboclfc-г ' Cobonplla , ISoO) и дот.е в ¡утренней упкеацпи У. РгЛркИ t -Lt , I9G3). Систематизация методоз лечения, определение четких азашы к их применению шест практическое значение. За;шш представляется изучение стадийности течения зпболева-, его клинических £орм. Эти сведения в литературе недгетаточ-з правильно выОранпы;; способ, лечения мо;:<ет быть рациональным, г он оспоц-аи ira знании особенностей оптических форм. Детали-.я п оистслатпгация наших эншшЛ в гтоЛ области представляет-ктуольпед.

Неиаловал1а роль антибактериальных препаратов в пустил?кта-ке и лечении гно.лшх заболевания суставов. и начале ори антибиотиков были получены разительные результаты. Так, смертность пр гематогенном "артрите снизилась с 50 % до I % (О.Це.^Аи' ,1979). Способы введинил антибактериальных препаратов имели широки;! диапазон -от внутрисуставного введения ( , 1046) до внут-риартериалышх инфузил (А.11.Горячев, 1577). Ипобтся так.:;е различные предложения по составу инфузата*для внутрпартерлальных вливаний. Литература-по данному разделу обширна. Тем не менее г. ло%работ,'в которых в нолнол мере обобщены принципы антибактерг альноп терапии с учетом клинических ^орм заболевания.

Таким образом, приведенные выше краткие сведения по состоя-шш проблемы свидетельствуют об актуальности темы п позволяют 1 явить наиболее важные направления при пгюьедонли научной .,абот> по гнойным артритам коленного сустава.

Цель исследования - разработать комплексную систему личебш профилактических мероприятии при гнойных артритах колонного сустава с учетом клшшко-ыойологичиокои характеристики процесса целью улучшения результатов лечения.

Реализация поставленной цели исследования возможна при ре^: яии следующих конкретных задач:

' - изучить пути инфицирования коленного сустава при гнойных гонцтах и связанные с этим особенности клиники, диагностики и .

- определеить характер возбудителей при гнойных артритах, особенности клинических проявлений и лечебно!! тактики;

- изучить клинические особенности (формы) гнойного гинита разработать рабочую классификацию;

- предложить днИ^рыщировашшЛ обьем „чечошшх ¡..::рчпрнлтлл

: том клинических (j.opm гнойных гонптов, усовершенствовать мето-;и лечения;

- оценить оЛ^ектшшость предложенного комплекса лечебных ме-:рилтип на основе изучения результатов лечения.

Основные положения, которые выносятся fia защиту: •

многообразно путей инфицирования коленного сустава хотя и ■ -шодит к развитш гнойного гонит? как заболевания, оказывает-:сде::ешюе влияние на клинические проявления артрита и, что • мне естественно, на лечебную тактику. Выявленные нами особеи-зтп в отом' плане могут служить предметом дискуссии.

При Bceii "традиционности" возбудителей гнойных процессов, в зтоя.:.ее время имеется определенные отличия.в кавдом'конкретном ^чос. Это оказывает влияние не только на клинику заболевания п 5гноз, но и на объем_лечебных мероприятий. Полученные нами зденпя о возбудителях 1'нойной инфекции, их чувствительности к гибактсриалышм препаратам позволили составить определенную зму антибактериальной терапии,..-которая может быть объектом об-хдешш.

Провоженная рабочая классификация гнойных гонптов, учитыва-эя динамику течения заболевания от легких до- деструктивных iM, позволяет получить целостное представление об изучаемой гологии. Ее целесообразность и адекватность клиническим формам энных артритов колейного сустава выносится на защиту.

С учетом клинических форм гонптов предложена система лечеС-( мероприятий, четко регламентированных во времени и поаледо-гелыюстп применения. Она обеспечивает получение максимально •мжптелышх результатов лечения и ыо':;;ст бить объектом защиты.

Научная новизна. Диссертантом предложена оригинальная мето дика катетеризации сустава и система ирригационно-аспирационно го дренирования. Детально разработана методика контрастного ис следования полости сустава с использованием двойного контрастирования, • Систематизированы различные формы гнойных артритов коленного сустава и предложена рабочая классификация,. что привел* к создайте диагностическо-лечебного алгоритма. Разработан новы; комплекс лечебных мероприятии с учетом формы гонита и стадии т< чения заболевания.

Практическая ценность. Предложенная система диагностически:; и лечебных мер позволила улучшить распознавание заболевания, ni работать наиболее рациональную лечебную тактику. Это, в конечном итоге, привело к улучшению результатов лечения. Так гнойны! процесс купирован у 97,3 функция опоры и движения восстановлена у 94,5 % больных.

Внедрение результатов лечения. Предложенная клиническая классификация и разработанные на ее основе методика лечения больных внедрены в Харькб'вскои НИИ ортопедии и травматологии им.профЛЛ.Й.Ситенко, дорожной клинической больнице ст.Харьков, 18 клинической больнице МОТ "Серп и [Долот", Херсонской областной больнице. Материалы диссертации используются при преподавании на кафедрах ортопедии и травматологии ХИУВ и курсах инфирма ции и стажировки в ХИИИОТ им.проф.М.И.Ситенко.

Апробация работы. Результаты доложены на X съезде травматологов-ортопедов УССР, заседаниях областного научного общества ортопедов-травматологов (г.Харьков, 1939-1930), научно-практической конференции г.Херсоне (1909), республиканской конференции молодых ученых (г.Тбилиси, 1937).

Публикации. П-> тс;.и диссертации' опубликовано пять работ, од-прлплта к псчат:;. Из них I ;.;сто,;:пн.с:<но рекомендации. объем и структура работы. Робота изложена на' стр. ма-•оцпсного текст. Содержит введение и раздел "Собственные пс-•.,.оъ;=ипл", в котором косому подразделу предшествует аналити-п:пл обзор л1.торзтуры; закл чченис, выводы, указатель 'литератуте приложение, содержащее выписки из истории болезней 20 боль-!!лл. >стрнру;,чц:*х отдельные положения диссертации.

,,ля реализации задач исследования был проведен анализ инфор-

_ '1

.лонных истопников ио данной теме, вклжа-.даий изучение 183 на-:;х публикаций (82 отечественных и 101 иностранных авторов), отом основное внимание уделялось классическим фундаменталь-работам и публикация:.! последних лет (63,2 %). Диализ литерах осуществлялся применительно к каждой главе клннотеского ио~ (.оиания, что позволило не разрывать единство научной пнфо&ма-и собственных исследований.

Клинические наблюдения вклжча.от в себя 87 больных гнойными итпми ¡соленного сустава, из которых у 76 процесс был актива у II - в большей степени преобладали ортопедические по-ствия гнойного гонита, 69 % наблмдаемых больных были трудо-обиого возраста. Всем больным'проводился полный объем лабо-;н!ых исследований клинического плана, бактериологические ис-"вапля отделяемого, з том числе, при необходимости, и на ана-!уо микрофлору.

Грп обе:едовы:::п шг предавали большое значение рентгоиологи-:;с<'. но только состояния сустпвйых концов сочле-

хс : по с^сгслипа полости коленного сустава. По-

спя-.оч'.. I. _>.-,-.:ш£1!, т.к. нргктнчоскии опыт показал, чоыпк:: сугггие могут носить изолированный характер, а

полость коленного су с улаа полт oíjvj, ."логокам^люЛ, '.го и;>е;:л ствуст ее дол.лому л-'л^у. Лл;4l:u:« i¡o..v.or:: cyev.-t,'

провод:1лось иууем коат^стни!* ее исо о,.._ь\н:ш ч поло, л!Тил:,;л: и отрнцотолышм контрг;С'^;р0:...л!ле:г i.tv, o.^o.v.л.;. u¿.. По контрастным релтгилогрл;:.;:¡i¡ ю.тя:;гс:и:;о(:ь v;c,cvv,u»'n; íio.íoc?;¡ сустава, раепростраш.'Ц'ле- и лоЛал.р-^лл гло.шых ve кед.. Резул ïstli контрастного iicc.;t},fluu:¡.i;i ::j¡iwü; ü¡. Jo.) :,-jvo, ■ нал шовной иолсстл: 'слл cy^iv иная üojocti» '¡лла с„!люП, :.спс зовалось приточио-отточиое .стен к'ати^с^чпацлл

riloii'iióii полости. иСлл сyo'iEtí п;)е;.стал.<ял cojo,, .;.лк;:го|:;,;'.п:р/шЛ гаоЛпик - -осуществлялась артротомия, роу/.о .силе и-![<сгородок i мер (т.е. создание едпноЛ -полости) с иоследуо.Г". глухг.м ушои закрытым приточло-отточны:.: дренлрошшлем.

При оперативках паелательотнех по полоду гкоЛаих сбрито. Киленного сустава, как правило, проводилось бог.терло;югпчг.ск( исследование отделяемого, 'в том ч^сле л л отношении анаоробп< »luiopu, классическое иатомор^ологпческое ксс;;еА0!";нпе ткаппл, которое в 3-х набл-одеаияЗс позволило выявить c:.ie.jannyio иаХокц коленного —"m несноци*ическую и ciiounúii4ucj;y)) (туберкуле ную)'.

Пути инфицирования коленного сустава удалось проследить 84 из 8? больных. При этом выявлено 15 различных вариантов а дарования. Схолесть характера инфицирования, вознш:а.мщеЛ кяг ческой картины и корреляция их с методом лечения позволили с едшшть их в 4 грушш.

Эндогенное инфицирование (10 больных) в классическом íiaj те шЛело'следующие атрибуты: инфекция в организме вдали от < става,' тупая его траппа' и внезапная яркая клиника заболевши не оотагллллля сомнений. Голое стертая клиника артрита бцаа

>;н:х, где голлт явился следствием ссптпкопиемлп. Эти (Голыше училп глоцпуи ;IйэттсЗактпрлальиуи тсрглии, да и тяжесть состоятельною, обусловленного основным заболеванием, не позволяйся ¡юстировать заболевание своевременно, тем более, что оно то гюдострое' течение.

Лтротшл!.. принтер ш!.А.:!ц:;рсвпт1л сустгзс. иоблпдался нами у пострадавгглх. [штг.риенцля нп колеилом суст; Ье носила разнооб-иыП характер - от диагностической иункщгл до сложных ре.гч!-уктшпо-аосс'тановителышх операция на коленном суставе. Сре-¡■¡тол группы больных ми набл ;далп напбольлпл процент несвоевре-чу»1 диагностик:* по друи причинам: пернлчныопризнаки воспале-восприппмались как реакция сустава на рмешэтельство, а широ-пепользоианле врачами антибиотиков с "профилактической" ь:з снижали остроту клинических проявлений. У 27 пострадавши:: гаОмНЫи гонлт явился следствием перехода сустав воспалительного процесса в мягких тканях или кости кзи сустг.ва. У одного больного имело место рожистое воспалв-в области коленного сустава. ГлгТпцлровапие наступало.в ре-ьтатс прорыва гпоя в сустав или рог сопЬтлкЛрт .. Эти два-е.ннзма оказывали существенное влияние на выбор метода леч'е-. Ь перром случае необходимо было проводить санацию гнойного :а и артрита одновременно, во-:зтором - в этом необходимости :;ыло.

иак осложнение открытого повреждения коленного сустава (чадо с го переломов сочлснялцихсл костел) гпоГлше артриты наблю-:.сь у 17 Нестрадавших.

Иозоуд;:тлл.2.ит гле.лл:.ч, артритов коленного сустава,по данным • •р-чтлра, : сг.:г.л рауло.: ора-на~ ткро£лора. Это и ба-

ьнлл - слюлоклл, сияпгнолнал палочка, протеи и экзоти-

ческая - грибы рода Candida , инеи:лоио:;к:: :: бацилла Пфе.1Ч ра. Обращается вшила пае на уполучение частоты шОщлропшшя cj става неспорообррауапивди ¿.ииоробами. Нами ироан-липпровацы д^ ные бактериологических исследований отделяеиоху» у CZ больных с активным нагноителышм процессом. При этом положительные резул таты (рост флоры) тлел место у 51 больного., Чистые куль-туры'бы у 31 пострадавшего, а сцеданная (¿лора у ¿0. Наиболее ча.сто tue вались стафилококк - 38,71 % и синегнойная.палочка - 4,34 Изучен так;хе характер ассоциации, /.пализ клинических проявлени в зависимости от вида возбудителя выявил наиболее тяжкое тсчен: анаэробных артритов, затем при ассоциации стафилококка п скше-гнойной палочки. Наиболее торпидпо текущими, но разрулитольнки были артриты неклострпднальной анаэробной этиологии.

На основании статистической отработки данных бактериологических исследований выявлена вероятность высевания различных г:; роорганнзмов: стафилококк - U,CS; синегнойная палочка - С,<.1; грамм-полоаительпая палочка - 0,14; стрептококк - 0,Od; кишечная палочка - 0,01. Эти сведения могут быть использованы как о£ ентир в первые дни лечения больного до получения бактериологического анализа. Изучена такле и чувствительность выселной микрофлоры к антибиотикам. Эти данные представлены в диссертации в диаграммах и могут служить' ориентиром для проведения антибактериальной терапии до получения результата исследования у кошерет ного больного.

Анализ проявлений гнойных артритов коленного сустава позволил выделить с учетом" данных клиники, рентгенологических изменений, степени вовлечения в.воспалительный процесс тканей сустава и параартикулнрных, распространенности инфекции и функциональны; нарушений несколько клинических .¿орм-н да:;;е, до некоторой степе-

ш, сладил течения глойаого ертрзтп, Понятно, что такое .деление С СКОЛЬКО услсНПО.

Так у пациентов диагностирован гнойный сшговит коленного устава, когда процесс но рсспросурзнлоуся на параартикулярние кайл.

У '¿о нациоптои процесс носил остриц характер, а у 7 - под- • с три;;, .^..нпчосам карткно сапонита била типичной: гкперэргн-осы.я реакция, мсстныс н..шшаки косиалешш, нарушение Функции уста««. 3 ,иако, сц'рг.ти на ^онс антибактериальной терапии и у гла</лсшшх больных пи шили ярко:; манифестации. Определенные додностц и д^шх'.чостикс аоошнш! при гнойных синовитах, после .к^аттшех иыеи1.тсльс:ш - первые признаки нагноения было трудно глпчпть от реакции сустава на онерацпониу:} травму. При пункции /слана получали цутнокатое содср:лг.;ов, шюгда с хлопьями фибри-). К^аьпе редко сустав был "сухим". Лаышли наблюдениями уста-Л:.ю!ю, что у таких больных синовиальная ооолочка при артрото-;ц наглядела утолцинюй, пш..'рс ¡.'.пропойной и крайне ранимой, ю лшй иод со напоминал шндалину при Фолпкулярной ангине. В > же нроглн лшютл т: суставе было крайне шло. В клшшке инток-;кацпя била более- выраженной, чем при наличии выпота. При "сум" суставе мы при пункции вводили нейтральную нрокывнуи жид-сть (новокаин, физраствор " 1 чля О'актериологи-

окого ксследоиания.

ьолп ип стадии енпоаата сьоолеванло не купировалось, развилась вторая ^ор.ма артрита - артрит с: вовлечением в г .спалите ль-Л ироиссс параарти|суляр1!их тканой, но саз разрушения' суставных иирхиис;!?;.. 1л е.адал Гя-Ллогинля мн наблюдали 25 боль-х, г.з потоках у - ¡.•л-ниос иослл острый характер, а у 5 -дооирий. Пуж.-.аеека у дсех голышх, 1"/рпведешшх з кл:*н,:ку

Ib

из других лечебных заведении, имели место несвоевременная диагностика и неадекватная антибактериальная тсряпич,- 3- у этих больных доминировали признаки эндогенной интоксикации со всеми соответствующими изменениями в лаборатории.}; тестах, у S пострадавших имела место бактергемпя. Постно отмечалось ушютнз* няе воспалительных тканей,- ригидность сустава и порочные (еыну;л-денние) положения — сгибетелыше установки. Гспггопологпческп определяется остеопороз сусташшх ко; шоп, uoT.''M":!i''e и'гтиостп мягких тканей. Деструкции не отмечалось.

■Прогрессированпе заболевания приводило к разру ;е;г:и суставных поверхностей и такие больные п!иоля.чцсь n ül ил";глчоокуы гру: пу. Активность гнойного процесс:'' «бач-ю сл чхала. Тек 14 больных у той группы подострсо течение избя wíoot. у 10. Ilp:.4»u:o¿; тему служило прсдгаествуищсе лечение гаи рлерг-лсию рртрпта чепе-прорыв гноя из сустава с образованием свища. D случая:: :е грор!.'-ва гпоп в мягкие ткяш: лг.-зтуиало обостренно процесса, 'iav.e всеГ' гнойные затеки мы наблюдали в задних отделах сустава. Определенные диагпостичеспие трудности возникли при глубок:-}: еетеках. Гп познавание их било основано не только па клинике, по и учете то погряддш слизистых сумок коленного сустава. ¡3 клинике преоблада ли явяяения хронической интоксикации и хроппсепсиол. Имела мест порочная установка (сгибателыгал и заднего гюдппппхг.! голени),рп гидноеть сустава. На рентгенограммах определялось ¡«лэрупение су ставных поверхностей, иногда в одно;! из ноловпч сустева.

Клинические проявления-сепсиса памп набл ),делись у 23 боль-пых,. а бактериологическое его подтверждение - у 10.

Последствия перенесенного гнойного гонпта были у 11 больных которые поступили для лечения г связи с пес'лпгоирплтпгми ортоие дичеекигли последстгияни гнойного артрита. У 7 разведен сгаицо-

зиолышЗ -гкплоз, примем у 5 в порочном положении, а у одного ольпого наступил ашпшоз в сочленении r.icn-yiy- бедром и надколек-У трех больных п результате разрушения шаделков развились .е^ормацпи na yp^jue сустава па фоне ригидности. • •

Таким образом, иаглн выделены следуицие клинические /формы ■нейпих артритов: / /

- гио..аын с:;П'.г:ит;

- гио.'.лыН артрит с вовдечлиием п воспалительный процесс 'пак* 1рт::ну..ярпич ткани б;

- гнойный артрит с разрушенном суставных поверхностен; ■

- гпонглп артрит, осложнении!, гнойными затеками, сепсисом;

- ортопедический последствия гнойного артрита.

..ечение больных с гнойными артритами коленного сустава преследовало две цели: купирование воспалительного процесса и, возможно, ¡илпое ш останове пне «Тушсцил конечности. Тактические различил ii лочебиом ирл^ссв оодоржт o6:;i.ne для всех правила:

- обеспечение ортопедического режима;

- создание услогиЛ для активного приточно-отточного дренирр-ваиил гноипой полости;

- адекватная рациональная антибактериальная терапия.

С учетом предложенной клинической классификации применялся Д^ерснцпроьашш.! комплекс лечебных мероприятий.'

Так ;у!я болышх с гнойными синовитами он бил следующим. При поступлении-всем с5олыгш проводилась диагностическая контрастная пртроппоимогра'хпя. При единой полости сустава осущестг.,.игась вро кате терпящая по методики Сольдпнгира. вводилось 3 катетера - в верхгсй заворот, породи.:.; :. задний отдели сустава. Затем осу-ж-ст.злллось лрпт-'ч.ю-отгом..^ лронпроионив. Один из катетеров' подоо^..:,: н.гп! п ; >.ру о н он служил для оттока „.дру-

гие - ц" коь к емкое?;::: с промцвпими растворами, включая-

тигли в себя анестетики, антисептики и атибыстсриолыша прсио;-: ан. Принцип промывания закл;<яр.лся в слс>;;:рази: виочсло суск:в заполнялся до чувства "расппраиия", а после экспозиции в '¿-о -ч: са включалась спетао отсоса. Такое чередование проводилось круглосуточно. К парентеральной антибактериальной типгпкш не прибегали. Антибактериальные препараты вводились в полость сустава, как правило, на ночь. Конечность укладывалась па ортопедические подушки в средне-физиологическом полодешт. Л. одолпн-тельность дренирования составляла от 3-х до 32 суток. После сти хания клиники моспаленля промывание прекращали и начинали разработку яви;;®.'*.:.•. суставе. Обычно наступаю "обосгрснпс", проходящее в течо' .-: 2-о дней. Затем катетеры извлекались и цнтепенв-ность восс .новителыюго лечения нарастала. Продпл"'игельность лечения вставляла 2-3 педели. Ограничение погрузки рекомендовали на 3-4 недели после пнптекп.

В случаях, когда при контрастном иоследозиплц сустава определялось наличие в суставе нескольких полостей, осуществлялась артротомия, устранялись спайки и формировалась единая полость сустава. Артротомная рана ушивалась наглухо, сустав катетеризировался и продолжалось лечение но выноонисан.чой методике.

При лечении больных о гпоипши артритами и вовлечении:.! п процесс параартикулярных тканей, всей больным осуществлялся вышеописанный комплекс лечебных мероприятий, который в связи с ■большим распространением процесса'дополнялся. Так иммобилизация сустава проводилась более "поденная" в виде гппсошх повязок или аппаратов внеочаговой фиксации. При артротомии, если она сила показана, как правило проводилась частичная оп:юп:-,:<то:.::;я. У этой группы больных есть прямые ло.чпаотм парооптсральпой пнтл-бактериальной терапии, лучлкы cuocoöor. îtvïopo.! лвллптся ппутри-

Г9

терлалышл путь введения комплекса лекарственных препаратов, одолжителыюеть дренирования сустава возрастала у больных, корим проводилась частичная синозктомия, но в среднем не презц-ла намного сроки предыдущей группы больных. Сроки ишобшшза-.... и удлинялись на 10-14 дней, а разработка движений была не • эль объективной и при выписке, как правшю, имело место охранную движений в суставе. Полное восстановление их наступило в -1енпе 4-6 месяцев после выписки. Только у Ю-больных из 13 ам-зтуда движений уменьшилась в сравнении о их объемом до заболе-шя. ...

При гнойных артритах с вовлечением в воспалительный процесс партикулярных тканей и разрушением суставных поверхностей I больных) сохранить движение не представлялось возможным и -)тому больным осуществлялась резекция коленного сустава. У 1ышх, где имели место параартикулярные гнойные затеки, одно-яле шю с резекцией сустава проводилось вскрытие и дренирование геков. Лечение сепсиса проводилось по общим правилам. Парэнте-1:яшя антибактериальная терапия осуществлялась путем длитель-: впутриартериалышх пнфузий комплекса лекарственных препара-I. После резекции сустава стабилизация достигалась внутренними :саторами, аппаратами внеочаговой фиксации на основе стержней

или стщз-отерзвевшн (10), у двух больных использовалась совал иммобилизация. Воспалительный процесс ктюован у 13 ышх, один больно;} умер от септикопиемии.

ПредставлинниИ шые оФьеи лечебных мероприятия при ,неличных мах (стадиях) гноШшх артритов является, с нашей точки зрения,, та точно оооснсьшшш л можно ожидать, что результаты лечения :лш быть, в с1'1л:.:,е;:ел1Ю:1 схеноиа, улучшены. Српвнителыше ре-ьтаиы Л'-чонля ш» ;.:э...ем лж.ж-.асгп, ссылаясь па данные литере, ту-

2Z

ры, т.к. своей "контрольной группы" болышх мы не тлеем, носко.1, ку, начав заниматься этой проблемой, мы, после анализа информаи онных материалов, выработали рабочую гипотезу лечебных нероирпг: тий, учитывающую максимальное число допущенных другими ажторамЕ ошибок. При этом следует учесть, что большинство наблюдаемых на ми больных поступили в клинику института из других лечебных учреждений в связи с неудачами в лечении.

Наиболее тяякий исход гнойного .гонита - летальный - поблюда ся по данным ' P'l UpLIv о\ all..h 15,3 % но 70 лсчкаллхся пацп ентов, а V.T'iov^i'i el all сообщает, что из 47 лечившихся боль нах, смерть наступила у 7, что составляет примерно 15 Функцп опальные результаты лечения такке оставляют желать лучисто. Так по даншэд В.В.Агадланянэ, у лоловшш пациентов наступает анкило у 'Ю отмечается ограничение подвилностп и суотаве и только у 0г"нчччихся 10 /о - двилепля восстанавливаются.

При анализе со''-:-;-""- -язультотов лечения ш учитывали сл дующие критерии: _ .

- купирование воспалительного процесса;

- Босстановлсние двилешШ в суставе;

- восстановление опорной функции конечности..

При этом, естественно, принимали во вил: типе клиническую фо му гнойного артрите. В сг.яяи о тем, что многие больные до эпбол вания гонитоп страдали различными роболевпиняш суставов (чащи дистрофическими) или околосусталнон штгологтюц (переломы, ослол нешше остеомиелитом), мы за норму отсчета брали характер подал ¡гости в суставе до рог,вития гнойного гонмта и учитывали изменен в параартикулярных сегментах.

Из 76 больных с активным rnoimufi процессом л колонном суставе, куипродать лосиллителыи.Ш продосс у/.?лось у 74 (9o,-'i ,дпо<

«лышх уысрли от генерализации тадешш: (2,6.%).. •. .Результаты лечения о учетом клинических групп были следувди-¡: из аО больных с гнойными синоаи'жт у всех воспалительный • юцесс был-купирован. Функция конечноеги восстановлена у.29.Од~ )Л больной, у которой имел место хронический,остеомиелит, саи-;вая норма 45-летней давности, после стойкого купирования гной-эго синовита выполнена- ампутация на уровне бедра в связи с ма-¡иппеандеГ; спицевого хода. . -

При гнойных артритах, с вовлечением в воспалительный процесс-лраартикулярных тканей (25 .наблюдений), у 24 воспалительный , • роцесс купирован; один больной умер от генерализации инфекции, уикциоипльиыо результаты были менее утешителыш, чем у.больных группы. Tai; функции коленного сустава восстановлены у 13 паци-птов (14 , у 8 - наступило ограничение движения.в пределах еньлпх функционально необходимых, у 3-х - фиброзный анкилоз .Из бслышх с гнойным панартритом и обширными гнойными затеками, олько у одно 14) удалось сохранить движение в суставе, у. четырех и-.ступил Сиброзиый анкилоз' и"двум больным .после стойкого купи-ованпя воспалительного процесса проведены ампутации в связи с бяшрныш посттравматическимн дефектами костей, повреждением со-удпето-нервных образований, что обусловило бесперспективность восстановлении Г.-ункции конечности и ампутации проведены по ре-билитышопныгл показаяиягл.

Из 14 болышх с гнойными генитами и разрушением суставных шерхнсстсй гнойный процесс ликвидирован у -13, один больной -мер. Опорная '.рунхция конечности при образовании костного анкило-:а восстановлена у 10 пострадаълих, у двух - развился фиброзный ¡пиядоз, а-у одного посл.с радикальной секвестрэктошш - костный

:с jCKT.

В работе проведен анализ ошибок и осложнений, допущенных 1 различных этапах течения заболевания. Наибольшее число ошибок выявлено на- этапе диагностики и лечения. Как это не покажется парадоксальным, но больше всего ошибок диагностического плана допуцено в группе "ятрогенных" артритов, возникших после конее В8Т1ШНОГО лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний с V. пользованием стероидных препаратов и после плановых оперативна вмешательств. Объяснение этому феномену есть. Прежде всего, по являющаяся картина неблагополучия в суставе расценивалась как естественная реакция на вмешательство. И кроме того, привычка использовать антибиотики о "профилактической" целью приводила более стертой клинике гонита.

■ На этапах диагностики ошибки допускались из-за неадекватного, рентгенографического контрастного обследования полости сустг ва: при наличии нескольких гнойных полостей в суставе дрепиров; идя осуществлялось только одной из них.

У большинства больных, переведенных, в институт- из других ле чебных учреждений, были допущены ошибки при использовании антибактериальной терапии. Ошибки эти-типичны и, к сожалению,-ноете янны - антибактериальные: препараты применялись .бес"учета чувств телыюсти микрофлоры, , изначально назначались антибиотики резервата используемые пути введения не обеспечивали максимальной концентрации препаратов б очаге поражения.

Наблюдались также погрешности в проведении ирригзционно-асп: рационного дренирования, о также использовалось открытое ведетн после артротомии, что приводило к вторичному инфицированию сустг ва.

С сожалегагем приходится констатировать и факт поступления оольннх в стационар с порочными установками, сводетольству.^щцо с

:утсглшп должноЛ ортопедической профилактики.

Проанализированные выше.сшибки•и осложнения, допущенные на, шах диагностики и при выборе метода лечения хотя и оказали '' дативное влияние ка коночный исход, но применение предлояенно-наг.-ш комплекса лечебных мероприятий, в конечном итоге, псзво-цо достичь положительных результатов у большинства больных.

Полученные памп результаты лечения.больных гнойными гонита-можно рассматривать с двух позиций: результаты лечения гнойно процесса (таблица I) и функциональные, результаты -лечения иблтщ 2). . . ...

• ' Результаты лечения гнойного процесса Таблица I

Клиническая группа Кол-во наблюдений И с X 0 Д

ГношшЛ процесс купирован* Генерализация гной. ного процесса и летальный исход

I 30* 30 - " -:'■■ Ж

П а 25 7 О л 7 I !

14 13 I . .

ИТОГО:. . 76 74 (97,3 ..') 2 (2 ,7 :') ; .;

Таблица-2 .

Функциональнее результаты' лечения гнойных артритов.?'

Клиническая группа Кол-во больных : ;Ч 1 И с х ' о д

иоссханов-ление опо-"ры ц-дпи^е-нг.Л , ■ Вое лен ной стапов-й'З опор-фушшди АмлутаЦш.

I 50' • ^ б - ,:- • - ......X

■ л'. ; ш' . •■'•24 . • : • , Г' 10. - ..... л..-:. . Г-"! ' - . к - ■ • <0- .л

7 -г ' • ' • ж • - . 13 1 ' ? 1

ИТОГО: • 74 -ж ■ ■ - .43(63,1;.'). 27( з" 14;.Л ■;. ■4 л

Ампутации конечностей проведешь в связи со злокачественным перерождением свищевого хода (I) и Функциональной несостоятель иоотью конечности из-за обширного повреждения тканей (3).

Из приведенных таблиц видно, что гнойный процесс удалось к пировать у 97,3 % больных и только у двух (2,7 %) наступил летальный 'исход в связи с генерализацией инфекции.

Восстановление 'функции конечности достигнуто у 94,!5 % больных. Из них функция опооы и движения восстановлена у 58,1 %, а опорная у 36,4 %.

Ампутации выполнены 4-м больным (5,4 %). Причем ни в одном случае ампутации нэ были средством борьбы с инфекцией.

Сравнительные с данными литературы результаты лечения представлены в таблице 3. 1

; Таблица 3

Сравнительные результаты лечения больных с.гнойными гонитаь

Автор Год Кол-во наблюдений И сходы {%)

восст. функции контрактура анкилоз ампутация оме;

Р,П.Зеленин 1977 28 * 10,6 21,4

В.НДевенец с соавт. 19 81 19 47,3 ЗС,С ХС',7 ' 5,2

: А.А.Коструб 1985 24 66,7 33,3

' В.Б.Лгадканян, С.А.Кравцов 1988 209 10 40 . 50

РСПА-Цу el-ctl. 19 ТО 78 15,5

V. Tioveas etolt 1985 47 74,4** 10,6 15

- Наши данные I92E 76 56,5 14,4 21 5,4х . 2,7

я Ампутации выполнены нами ио реабилитационным показаниям после купирования воспалительного процесса в суставе.

«гас

Автором не рассматривались больные с остеоартритами. Как видно из приведенных данных, даже при неоднородности показателей у различных авторов, полученные пппп исходы свидетель-

гвуыт о существенном улучшении результатов лечения. Следова-. ¡лыю, предложенная нами система диагностики и лечения позволи-1 выполнить основную цель исследования - улучшить результаты ¡чения йолышх гнойными артритами коленного сустава. -"

выводи

1. Анализ путей инфицирования коленного сустава показал, что шболее частым в порядке убывания, являются: переход воспалительно процесса с близлежащих тканей, ятрогенный, эндогенное инфи-[рование и как осло:шение открытого повреждения сустава.

2. С учетом путей инфицирования наиболее трудными для диаг-стики являются ятрогенные артриты, а наиболее тяжелым по тече-ю и исходам - артриты при переходе гнойного процесса на сустав и нагноении околосуставных сегментов при их открытом поврежде-и.

3. Установленная нами вероятность высеваемости различных мик-органпзмов при гнойных артритах и их' чувствительность к анти-ктериальным препаратам, может служить ориентиром для проведе-

я антибактериальной терапии до получения результатов лаборатор-го исследования.

4. Наиболее тяжелое клиническое течение наблюдается при инфи-ровании сустава стафилококком и синегноиной палочкой, а наибо-

э деструктивный характер - при инфицировании анаэробной флорой.

Б. Предложенная рабочая классификация гнойных гонитов позво-зт дифференцированно определить степень тяжести гнойного пропса и отражает динамику заболевания.

5. Разработанный объем лечебных мероприятий с учетом степени ,:ести заболевании и клинических форм, привел к оптшдизацш! ле-Зпой тактики.

7. 0А.;с:-:т.:аа5о-;ь предложенного дифференцированного лечебно-

диагностического комплекса привела к существенному улучшению эультатов лечения - снижению смертности до 2,7 %, восстановле опороспособности у 92,3 % пациентов с сохранением движении в отаве у 56,5 %.

СШу^

список

научных работ по теме диссертации Рынденко C.B.

1. Горицова Л.Д., Рынценко C.B. Принципы лечения гнойных гритов коленного сустава // I науч.-практ. конф. траьмаголо-в-ортопедов. Ленинабац. обл. - Душанбе, 1991. - С. 104-108

2. Маяышкина C.B., Горицова Л.Д., Рынценко C.B. Морфоло-ческая картина тканей коленного сустава при эксперементальном ните // Возрастные, адаптивные и паталогические процессы в орно-цвигательном аппарате : УП школа по биологии мышц. - Харь-в, 1988. - С. 122-126.

3. Рынценко C.B. Комплексное лечение гнойных гонитов // иф. молодых ученых. - Тбилиси, 1988. - С. 210-212.

4. Рынденко C.B., Горицова Л.Д. Редкие формы гнойных готов // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1991, -7. - С. 45-47.

6. Комплексное хирургическое лечение гнойных посттравма-зеских гонитов: Метод, рекомендации / ХНИИОТ им. проф. М.И.Си-1ко; Сост. : В.Г.Рынценко, Л.Д.Горицова, О.П.Тимошенко, C.B. ■(ценно. - M., 1965. - 15 с.

Цел» к ,UÏ«»U, г M Jtf i. fojTrJuù^ èutwitt

щи- //A. J. iS. Зли. S'43 W