Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей с использованием полисорба, стафилококкового бактериофага и озона в газовой фазе (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

Антонов

Дмитрий Валерьевич

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОЛИСОРБА, СТАФИЛОКОККОВОГО БАКТЕРИОФАГА И ОЗОНА В ГАЗОВОЙ ФАЗЕ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 1999

РГБ ОД

М ОКТ 1333

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор

М.Ф.Заривчацкий

доктор медицинских наук,

профессор

Р.Н. Хохлова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

B.Н. Репин

доктор медицинских наук, профессор

C.Н. Стяжкина

Ведущее учреждение - Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН (г. Москва).

Защита состоится «_» _1999 г. в_ч.

на заседании диссертационного совета Д 084. 09. 02 при Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан «_»_ 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

доцент Л.П. Когельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Успехи современной хирургии не отделимы от .трофилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей. (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990; Стручков В.И. и соавт, 1991; Светухин A.M. и соавт., 1993; Булынин В.И. и соавт., 1998; Elnurson A.M., 1986). Ежегодно в хирургических стационарах Российской Федерации лечится до 1,5 млн. больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. Частота гнойных осложнений в хирургии остается на высоком уровне, нагноения операционных ран развиваются в 2-12% случаев, а по некоторым данным в 17,5-30% (Шотт A.B., 1992; Косинец А.Н., 1994) и составляют более 30% от всех осложнений послеоперационного периода. Около 42% летальных исходов в хирургии связано с гнойно-воспалительными заболеваниями и развитием сепсиса (Хлебников Е.П. и соавт., 1990; Бондарчук О.И., 1994; Макарова Н.П. и соавт., 1995; Piper F. et al., 1982).

Применение антибиотиков не всегда эффективно из-за растущей резистентности микробных штаммов к наиболее распространенным антибиотикам (Стручков В.И. и соавт., 1991; Дектева Г.К. и соавт., 1991; Булынин В.И. и соавт., 1998; Barnes В.А. et al., 1989). Значительный успех достигнут в разработке методов хирургической обработки гнойного очага, которые должны сочетаться с дополнительными воздействиями на раневую поверхность: криотерапией (Сандомирский Б.П., Чеканов В.П., 1989), обработкой пульсирующей струей жидкости (Горо-бодько Н.К., 1977; Перкудов И.Г. и соавт., 1989), лазеротерапией (Буянов В.М., 1986; Курбанов И.А., 1990; Эфендиев А.И., 1991), вакуумной обработкой (Давыдов Ю.А., 1991), ультразвуковой кавитацией (Рудин Э.П. и соавт., 1989) и др. Принципиально новым и высокоэффективным является метод лечения гнойных ран в управляемой абактериальной среде (Исаков Ю.Ф. Кузин М.И., 1986). Серьезным недостатком названных методик является необходимость использования сложной, дорогостоящей аппаратуры и расходных материалов.

Наличие новых методов лечения не снимает необходимости поиска лекарственных средств местного применения, подобранных с учетом стадии течения раневого процесса, этиологического фактора и резистентности возбудителя. В настоящее время существенное внимание уделяется бактерицидному действию озона (Гринц Н.В. и соавт., 1990; Касумьян С.А. и соавт., 1995; Гасанов Т.М. 1995; Позднякова Б.Я. и соавт., 1998), но проведение практической озонотерапии требует тщательной изоляции обрабатываемого очага от окружающей среды для профилактики отрицательного воздействия на больного и медицинский персонал (Калер Г.В. 1986; Шепотиковский В.И. и соавт., 1988; Гибалов В.И. и соавт., 1998). Эффективно местное применения различных бактериофагов, в том числе и стафилококкового, обладающих специфическим бактерицидным действием (Бо-

чарова Д.А. и соавт., 1983; Гамарели Т.Г. 1986; Каменева М.А. и соавт., 1998). В клиническую практику все шире внедряется вульнеросорбция, механизм лечебного действия которой включает капиллярный дренаж раны, сорбцию микробов и их токсинов, экссудата, медиаторов воспаления, ферментов, стимуляцию процессов регенерации тканей (Кадощук Т.Е. и соавт., 1988; Луцюк Н.Б. и соавт., 1988; Бондарчук О.И. 1994).

Однако, применение препаратов в виде монотерапии не, может одновременно обеспечить адекватное дренирование раны, очищение от гнойно-некротических тканей, подавление микробной флоры и нормализацию местных обменных процессов вследствие разнонаправленное™ механизма лечебного действия.

В настоящее время нет- единого научно обоснованного подхода к показаниям для озонотерапии, недостаточно подобраны и обоснованы терапевтически эффективные концентрации озона и время экспозиции при лечении острых гнойных процессов мягких тканей. Требуют усовершенствования способы изоляции обрабатываемого очага от окружающей среды. Не изучен лечебный комплекс, включающий сочетание озонотерапии с другими препаратами, в частности, с по-лисорбом и стафилококковым бактериофагом, который, по нашему мнению, может обеспечивать антимикробное действие, адекватное дренирование, стимуляцию процессов репарации и регенерации в ране.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных гпойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей путем включения в лечебный комплекс полисорба, стафилококкового бактериофага и озона в газовой фазе.

Основные задачи исследования.

1. Провести анализ этиологически значимых в структуре гнойной хирургической инфекции микробных штаммов за период с 1994 по 1997 годы, оценить их соотношение, частоту выявления и антибиотикочувствительность.

2. Изучить в эксперименте на микробных культурах наиболее оптимальные формы применения, концентрацию и время экспозиции полисорба, стафилококкового бактериофага и озона в газовой фазе.

3. Усовершенствовать методику озонотерапии гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей.

4. Разработать и изучит эффективность комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей с включением полисорба, стафилококкового бактериофага и озона в газовой фазе с учетом фазы течения раневого процесса.

5. Определить значение клинических, микробиологических, морфологических исследований в оценке эффективности предлагаемого комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей.

Научная новизна.

Впервые разработана, экспериментально обоснована и клинически апро-'ирована методика комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей с использованием полисорба, стафилококкового бактериофага и озона в газовой фазе.

Доказано, что предложенный комплекс оказывает специфическое и неспецифическое бактерицидное действие, ускоряет очищение ран от гнойно-некротических тканей и микроорганизмов, стимулирует репаративные процессы.

Установлена высокая эффективность полисорба, стафилококкового бактериофага и озона в газовой фазе, как составных частей комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. На защиту выносятся основные результаты проведенного микробиологического мониторинга, доказывающие, что в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей преобладает стафилококк, который встречается в монокультуре в 36,7+0,29% случаев и в 32,0+0,36% - в ассоциации с другими микробными штаммами. Из других возбудителей более распространены стрептококк (18,8±0,17%), кишечная палочка (16,4±0,04%), клебсиелла (8,9±0,17%) и др. Отмечается рост антибиотикоустойчивых штаммов.

2. Включение в состав комплексного лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей полисорба, стафилококкового бактериофага и озона в газовой фазе оказывает выраженное бактерицидное, нек-ролитичбеское и стимулирующее действие.

3. По сравнению с традиционными методиками лечения предложенный комплекс существенно уменьшает микробную обсеиеиеииость гнойного очага, ускоряет процессы очищения и заживления ран, предупреждает развитие тяжелых гнойных осложнений и в целом сокращает сроки лечения.

Практическая значимость работы.

1. Установлено, что комплексное применение полисорба, стафилококкового бактериофага и озона в газовой фазе, позволяет быстро подавить рост микробной флоры, обеспечить адекватный отток экссудата и ускорить процессы репарации.

2. Разработано, изготовлено и внедрено в практику мобильное приспособление для применения озона в газовой фазе для лечения гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей конечностей.

3. Разработан комплексный метод лечения больных с острой хирургической инфекцией, включающий адекватное хирургическое вмешательство, санацию и дренирование полости гнойника, антибактериальную терапию и физиотерапевтическое лечение в сочетании с местным применением полисорба, стафило-

коккового бактериофага и озона в газовой фазе, которые позволяют значительно сократить сроки лечения, избежать генерализации инфекционного процесса.

4. Предложенный метод доступен для широкого применения в клинических условиях, не требует значительных финансовых затрат.

Внедрение результатов в практику. Разработанные положения внедрены в практическую деятельность хирургических отделений клинической медсанчасти №1 г. Перми, отделения экстренной хирургии городской детской клинической больницы №15 г. Перми и включены в программу обучения студентов, интернов, клинических ординаторов и слушателей ФУВ на кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета и кафедре детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии Пермской государственной медицинской академии. Изданы методические рекомендации для врачей, интернов и студентов медицинских ВУЗов "Современные принципы лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей с использованием сорбентов" (1997 год).

Апробация работы и публикация результатов.

Основные результаты исследований доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции «Применение полисорба в медицине» (Пермь, 1997), научной конференции Кировского НИИ гематологии и переливания крови (Киров, 1997), 1-ой Республиканской научно-практической конференции по проблемам клинической токсикологии и методам детоксикации организма (Уфа, 1997), научно-практической конференции детских хирургов г. Перми и области ДТермь, 1997), городской научно-практической конференции «Энтеро-сорбенты в педиатрии» (Пермь, 1998) и итоговой научной конференции молодых ученых Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 1998).

По теме диссертации опубликовано 12 работ, получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач: проведен анализ 430 историй болезни больных с гнойно - воспалительными заболеваниями мягких тканей, находившихся на лечении в клинике хирургических болезней медико-профилактического факультета Пермской государственной медицинской академии в 1994 - 1997 годах для выявления характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам; выполнено 56 микробиологических экспериментов на микробных штаммах, являющихся стандартными и микробных штаммах, выделенных у больных хирургических отделений МСЧ № 1; осуществлены клинико-лабораторные наблюдения за 111 больными с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, в 1996-1998 годах; проведены физико-технические исследования по усовершенствованию применения озона в газовой фазе.

В качестве испытуемых лечебных средств были избраны полисорб, бактериофаг стафилококковый жидкий и озон в газовой фазе. «Полисорб» - медицинский сорбент нового поколения на основе высокодисперсного кремнезема, разрешенный к клиническому применению приказом министра здравоохранения Российской Федерации № 50 от 12.02.1996 г. (регистрационное удостоверение № 96/50/11). Препарат «Бактериофаг стафилококковый жидкий», выпускаемый Пермским НПО «Биомед», разрешен к клиническому применению Главным управлением лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР от 13.01.88. Озон представляет собой аллотропную модификацию кислорода, являющуюся мощным окислителем и проявляющую выраженные бактерицидные свойства. В нашем исследовании использовался озон, вырабатываемый медицинским генератором озона "Озон - М-5" (конструктор - д.т.н. Пантелеев В.И.) путем воздействия электрического разряда на кислород.

Исследования действия указанных препаратов произведены с учетом требований, предъявляемых к оценке средств, оказывающих лечебный эффект при раневых хирургических инфекциях (Методические рекомендации Фармакологического комитета Министерства здравоохранения Российской Федерации, Н., 1989; РД 42-18-8-89) и поставленных перед нами задач.

Микробиологические эксперименты (56 опытов) проведены, в бактериологической лаборатории МСЧ № 1 г. Перми с учетом приказа министра здравоохранения СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» и «Инструкции по применению бактериофагов стафилококковых», утвержденной Министерством здравоохранения СССР от 5 января 1987 г.

Изучено действие лечебных средств на стандартные микробные штаммы золотистого стафилококка, кишечной палочки, синегнойной палочки и смеси этих микробных культур на чашке Петри со средой агар простой питательный, а также их влияние на микробные штаммы золотистого и гемолитического стафилококка, кишечной палочки, клебсиеллы, стрептококка фекального и ацинето-бактсра, выделенных у больных нашей клиники.

Полисорб использовали в виде сухого порошка, 1%, 2% и 3%-ых суспензий в дистиллированной воде, а бактериофаг стафилококковый в жидком виде.

Действие озона в газовой фазе изучали с использованием лабораторного микроаноэростата, представляющего собой герметичный цилиндр с системой трубок для подачи и отвода газа. В него помещали чашки Петри с засеянными по секторам микробными штаммами. Озон от генератора подавался по системе озо-ностойких полихлорвиниловых трубок в микроанэростат, где обдувал питательную среду с микробными культурами и затем отводился обратно на генератор

для инактивации. Изучена антимикробная активность озона в концентрациях 10, 20 и 30 мг/л с экспозицией 5, 10 и 15 минут.

Результаты оценивали в «крестах» после 24 часовой инкубации в термостате при температуре 37,0°С по степени задержки роста микробных культур.

Клинический раздел работы основан на результатах лечения 111 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей в 1996 - 1998 гг., из которых все больные в зависимости от примененного способа лечения были разделены на 6 групп, с равномерным распределением по нозологии, полу и возрасту.

65 (58,5%) были пациенты с флегмонами мягких тканей различной локализации, 15 (13,5%) - с абсцессами, 10 (9%) - с нагноением послеоперационных ран, 11 (9,9%) - с инфицированными ожогами, 2 (1,8%) - с некротической формой рожистого воспаления, 1 (0, 9%) - с маститом, 1 (0,9%) - с нагноившейся гематомой, 2 (1,8%) - с инфицированными колото-резаными ранами, 1 (0,9%) - с панарицием, 1 (0,9%) - с инфицированной трофической язвой и 2 (1,8%) - с парапрок-титом.

Первая (контрольная) группа (20 больных), лечилась традиционным способом: вскрытие гнойного очага, удаление патологического содержимого и иссечение нежизнеспособных тканей, промывание полости антисептиками (3%-ый раствор перекиси водорода, 5%-ый раствор хлоргексидина биглюконата, раствора фурацилина в разведении 1:5000), с последующим адекватным дренированием. В дальнейшем в зависимости от фазы течения раневого процесса применяли антибиотики, с учетом чувствительности к ним микрофлоры, дегоксикационные средства (внутривенные инфузии гемодеза, 5% и 10%-ых растворов глюкозы, 0,9%-го раствора хлорида натрия) и одного из методов физиотерапевтического воздействия (УВЧ, УФО, магнитотерапия, лазеротерапия).

У 18 больных второй группы, традиционные лечебные мероприятия дополняли промыванием гнойной полости бактериофагом стафилококковым жидким под давлением и последующим обкалыванием им тканей вокруг очага в дозе 1,0 - 2,0 мл ежедневно в течение 5-7 дней.

Третьей группе (20 больных), лечебный комплекс дополняли полисорбом. После вскрытия гнойника, его полость промывали 2-3%-ой суспензией полисорба в дистиллированной воде или растворе фурацилина. Рану дренировали, на поверхностные ее участки наносили порошок полисорба слоем 3-7 мм, который фиксировали стерильной марлевой повязкой. Препарат применяли до окончания фазы гидратации.

18 больных четвертой группы кроме традиционного лечения получали озонотерапию (концентрация 30 мг/л, экспозиция 10 мин) с использованием мобильного приспособления из озоностойкого полиэтилена, разработанного и изготовленного нами совместно с кафедрой медицинской физики Пермской госу-

дарственной медицинской академии (зав. кафедрой - профессор Г.Е. Кирко) и Акционерным обществом «Инкар» (генеральный директор - кандидат техниче-... их наук Ю.Я. Антонов).

В пятую группу включены 15 больных, которым стандартное лечение дополняли стафилококковым бактериофагом и полисорбом по приведенной выше методике.

У 20 больных шестой группы, традиционное лечение сочетали с полисорбом, стафилококковым бактериофагом и озоном в газовой фазе. Обработка ран по приведенной выше методике выполнялась ежедневно в течение 5-7 дней.

Степень выраженности генерализованных реакций организма (гипертермия, лейкоцитоз, ЛИИ, СОЭ) изучали на 1-е, 5-е сутки с момента поступления и каждые последующие 5 суток до окончания срока лечения. ЛИИ определяли по методике Я.Я. Кальфа-Калифа. Содержание общего белка исследовали рефрактометрически, а его фракции методом электрофореза на бумаге по А.Е. Гуревичу. Бактериологические посевы отделяемого ран с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и бактериофагам выполняли в 1 -е и 5-е сутки лечения. Микробная обсемененность ран изучена количественно-весовым методом на 1-е и 5-е сутки у пациентов каждой группы.

Ежедневно у всех больных оценивали скорость очищения раны, время появления грануляций, краевой эпителизации и полного заживления, а также вычисляли процент уменьшения площади раны за сутки по методу Л.Н. Поповой.

Для оценки состояния иммунной системы у 10 больных 1-ой и 10 больных VI-ой групп изучено общее количество лимфоцитов венозной крови, количество Т- и В-лимфоцитов на 1-е, 5-е и 10-е сутки. Исследования выполнены в иммунологической лаборатории МСЧ №1 г. Перми.

Цитологические исследования раневых отпечатков по методу П.М. Покровской и М.С. Макаровой проведены больным в 1-ой и VI-ой группах на 1-е, 3-и, 5-е и 8-е сутки лечения. Для более полного суждения о течении регенеративных процессов в ране больным 1-ой и VI-ой групп проведены «поверхностные биопсии» раны по М.Ф. Камаеву на 1-е и 5-е сутки лечения.

Результаты морфологических исследований консультированы профессором кафедры патологической анатомии ПГМА Р.Н. Хохловой, а иммунологических -доктором медицинских наук Е.Ю. Гусевым.

Цифровой материал обработан статистически по общепринятым методам. Вычисления выполнены на персональном компьютере «Pentium-100» с использованием стандартной программы «Excel» фирмы «Microsoft».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ 430 историй болезни больных, лечившихся в клинике по поводу гнойно-воспалительных процессов мягких тканей различной локализации в 1994 - 1997 годах, показал, что в большинстве случаев (63,4±0,83%) из гнойных очагов выделялись микроорганизмы в монокультуре, реже (33,0+0,29%) определялись ассоциации двух микробных культур, и крайне редко (3,6±0,34%) - сочетание трех и более микробных штаммов. Стафилококк выделен в монокультуре в 36,7±0,29% случаев, а в ассоциации с другими возбудителями - в 32,0±0,36%. Из других возбудителей обнаруженных в монокультуре, преобладали стрептококк (18,8± 0,17%), кишечная палочка (16,4±0,04), клебсиелла (8,9+0,17%). Обнаруженное соотношение микроорганизмов сохранялось без существенных колебаний во все анализируемые годы. Стафилококк в монокультуре и в ассоциациях по частоте преобладал над другими микроорганизмами, что подтверждено статистически (р<0,001).

Количество микробных штаммов, устойчивых к действию всех антибиотиков, возросло с 14,3% в 1994 г. до 18,3% в 1997 г. Число микроорганизмов чувствительных к одному антибиотику, варьировало от 12,9% в 1995 г. до 11,8% в 1997 г., а чувствительных к двум антибиотикам уменьшилось с 29,0% в 1994 г. до 27,3% в 1996 г., но эти изменения оказались не существенными. За весь анализируемый период число антибиотикоустойчивых штаммов (16,5±0,87%) было статистически меньшим, чем антибиотикочувствительных (р<0,001). Большинство микроорганизмов были чувствительны к трем и более антибиотикам (43,1+0,46%). Они преобладали над микробными шгаммами, чувствительными к одному и двум антибиотикам (соответственно, 2,310,27% и 28,1+0,35%), что подтверждено статистическим анализом (р<0,001).

Крайне низкой оказалось чувствительность микроорганизмов (21,5+1,91%) к антибиотикам пенициллинового ряда (пенициллину, карбенициллину, ампициллину, ампиоксу), к левомицетину она составляла 16,1 ±0,97%, а к макролидам (эритромицину, олегетрину) - 23,6+1,83%.

Более чувствительными были микробные культуры к аминогликозидам (канамицииу, мономицину, гентамицину, амикацину) - 68,4+2,65%, и цефалоспо-ринам (цефазолину, цефалексину, пефотаксиму, цефаперазону) - 82,1+3,92%.

Исследование действия полисорба на рост стандартных микробных штаммов и штаммов, выделенных у больных нашей клиники, показало, что порошок, а также 1 и 2% водные суспензии препарата не вызывали задержки роста микроорганизмов. 3% суспензия полисорба приводит к задержке роста стафилококка до 0,2 см вокруг капли суспензии, а кишечной палочки - до 0,1 см. Задерж-

ки роста других возбудителей (синегнойной палочки, стрептококка, клебсиеллы и ацинетобактера) не обнаружено.

При микроскопическом исследовании обнаружена обильная адгезия микроорганизмов стафилококка и кишечной палочки, вокруг разбухших частиц по-лисорба, что может обусловливать благоприятный клинический эффект 3% суспензии при санации гнойного очага.

Бактериофаг стафилококковый жидкий задерживает рост стафилококка в зоне более 0,4 см вокруг нанесенной капли препарата, что объясняется специфичностью его действия. Задержки роста кишечной и синегнойной палочек, стрептококка, клебсиеллы и ацинетобактера не выявлено.

Озон в газовой фазе обладает выраженным антимикробным действие, проявляющимся в полном подавлении роста всех исследуемых микроорганизмов или его клинически значимой задержке. Наиболее чувствительными к воздействию озона оказались штаммы синегнойной палочки, задержка роста которой выявлялась при воздействии озона в концентрации 10 мг/л в течение 10 минут. Наименьшая чувствительность к озону установлена у стафилококка и клебсиеллы, клинически значимая задержка роста, которых выявлялась при увеличении экспозиции до 30 минут при концентрации 10 мг/л или возрастание концентрации до 30 мг/л при экспозиции 10 минут.

Наиболее оптималыгой является концентрация озона 30 мг/л при времени воздействия 10 минут, которая позволяет получить полный бактерицидный эффект в отношении всех исследуемых микробных культур.

Исследуя бактерицидное действие озона в газовой фазе при различных концентрациях и времени воздействия, мы выявили следующие закономерности: бактерицидное действие озона достигается стабильно высокой концентрацией озона в озоно-воздушной смеси в течение определенного времени, при изоляции обрабатываемого очага от окружающей среды; бактерицидное действие озона в газовой фазе прямо пропорционально его концентрации и экспозиции; повышение концентрации озона в озоно-воздушной смеси в пределах, соответствующих техническим возможностям конкретного генератора озона, позволяет максимально сократить время воздействия, необходимое для достижения бактерицидного эффекта.

Для достижения лечебного эффекта и безопасности процедуры озонотера-пии нами предложено усовершенствованное «Мобильное приспособление для применения озона в газовой фазе при лечении гнойных процессов на конечностях», изготовленное из озоностойких материалов, так как озон является мощным окислителем, способен разрушать многие материалы, действуя на молекулярную основу составляющего их вещества.

Приспособление представляет собой камеру из стабилизированного полиэтилена толщиной 0,15 мм. Герметичность камеры обеспечивается манжетой у ее основания, через которую пропущен капроновый шнур. Поступление озона в камеру и его последующее отведения на деструктор осуществляется через два штуцера, изготовленных из озоноинтактной нержавеющей стали и вмонтированных в стенку камеры. Непосредственная подача озона осуществляется через полихлорвиниловые трубки с внутренним диаметром 0,6 см и толщиной стенки 0,1 см.

Изготовлено 2 типа мобильных камер, отличающиеся габаритами: размер 700 х 300 мм для обработки верхних конечностей, и 1000 х 350 мм - для нижних конечностей. Приспособление отличается простотой применения и хранения, хорошо дезинфицируется. Оно обеспечивает адекватную циркуляцию озона заданной концентрации в патологическом очаге, что позволяет эффективно реализовать его антисептические и иммуномодулирующие свойства. Использование приспособления предотвращает поступление озона в окружающую среду, и исключает повреждающее действие на слизистые оболочки дыхательных путей, как пациентов, так и медицинского персонала.

Клиническая эффективность комплексного применения полисорба, стафилококкового бактериофага и озона в газовой фазе изучена при лечении 111 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, разделенных на шесть групп в зависимости от способа лечения.

Важным критерием оценки является изучение генерализованных реакций инфекционно-воспалительного процесса. При поступлении у всех больных отмечена гипертермия до 38,5±0,37°С. На пятые сутки произошло существенное снижение температуры тела во всех группах, но наиболее выраженным оно было в IV (традиционное лечение, дополненное озонотерапией) и VI (традиционное лечение, дополненное полисорбом, стафилококковым бактериофагом и озоном) группах (соответственно 36,8±0,12°С и 36,8±0,09°С; р<0,05). В I группе (традиционное лечение) гипертермия оставалась более выраженной (37,5±0,10°С). На десятые сутки температура достигла физиологических величии во всех группах, за исключением 1-ой, где она составила 37,0±0,11°С (р<0,05).

Исходно в периферической крови у всех, больных наблюдался лейкоцитоз (17,6±2,4х109/л) с нейтрофильным сдвигом влево (15,8+2,8%). На пятые сутки произошло значительное снижение лейкоцитоза во всех группах, но под влиянием комплексного лечения оно было более существенным (8,3±0,6х109/л), чем при традиционном лечении (12,3±0,7хЮ9/л; р<0,01), аналогичным образом изменилось и содержание палочко-ядерных нейтрофилов (8,6+0,98% и 11,0±1,18% соответственно). Изолированное применение полисорба, стафилококкового бактериофага и озонотерапии приводило к положительной динамике этих показате-

лей, однако она была менее выражена, чем при комплексном применении этих средств.

Изучение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) показало, что на момент поступления он был равномерно повышен у всех больных и составлял в среднем 4,46±0,38 усл. ед. На пятые сутки произошло снижение ЛИИ до 2,05±0,36 усл. ед. под влиянием комплексного лечения, а при традиционном лечении до 3,07±0,74 усл. ед. (р<0,01). На десятые сутки ЛИИ во всех группах был близок к физиологическим величинам.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) является показательной, но малодинамичной величиной при контроле за течением гнойно-воспалительных процессов. При поступлении в клинику у всех больных отмечено равномерное повышение СОЭ во всех группах и составило в среднем 44,6±4,7 мм/ч. На пятые сутки лечения СОЭ несколько снизилась во всех группах, но эти изменения не явились достоверными (р>0,05). Снижение СОЭ на десятые сутки явилось достоверным по сравнению с исходным во всех группах, но наиболее выраженным этот процесс был под влиянием комплексного лечения (28,7±1,2 мм/ч), а наименее -при традиционном лечении (33,2±1,6 мм/ч; р<0,01).

Показатели общего белка плазмы крови у всех больных при поступлении в клинику были в пределах нормы (68,8+2,80 г/л). На десятые сутки достоверное увеличение показателей общего белка плазмы произошло лишь под влиянием комплексного лечения (77,4±3,01 г/л; р<0,05). У всех пациентов исходно отмечено снижение альбумино-глобулинового коэффициента в среднем до 0,73±0,08 усл. ед. На десятые сутки лечения достоверный рост этого показателя отмечен при дополнении традиционного лечения полисорбом (1,21+0,05 усл. ед.; р<0,05), озо-нотерапией (1,19+0,06 усл. ед.; р<0,05), полисорбом и стафилококковым бактериофагом (1,21+0,05 усл. ед.; р<0,05) и комплексным применением указанных средств (1,ЗОЮ,07 усл. ед.; р<0,05). Традиционное лечение и сочетание его со стафилококковым бактериофагом существенной динамики на показатели альбумино-глобулинового коэффициента не оказало (соответственно 0,84±0,05 усл. ед. и 0,85+0,06 усл. ед.; р>0,05)

При поступлении содержание лимфоцитов венозной крови у всех больных было в пределах нижней границы нормы (22,1+1,6%). На пятые сутки лечения традиционными методами оно достоверно не увеличилось (22,7±1,1%; р>0,05), а при комплексном лечении - увеличилось до 27,9±1,2% (р<0,01). На десятые сутки содержание лимфоцитов достоверно возросло в обоих группах, но более заметным этот прирост был при комплексном лечении - 33,8+1,3% (против 27,0±1,2% -

при обычном лечении; р<0,01). При поступлении во всех группах отмечено снижение числа Т-лимфоцитов в среднем до 40,9±2,8%. На пятые сутки увеличение показателей было незначительным во всех группах (р>0,05). Некоторый рост показателей отмечен на десятые сутки, однако, он не был статистически достоверным, как - при традиционном лечении (43,5±2,3%), так и при комплексном (45,3+ 2,8%; р>0,05). Снижение в обоих группах числа B-лимфоцитов не выявлено ни при поступлении, ни на пятые и десятые сутки лечения.

Для суждения о динамике раневого процесса нами проанализированы сроки исчезновения явлений воспаления окружающих тканей, отторжения некроза, появления грануляций и начало краевой эпителизации (табл.).

Как видно из таблицы, комплексное лечение оказывает более выраженное влияние на динамику раневого процесса, чем традиционное лечение и его изолированное сочетание с полисорбом, стафилококковым бактериофагом или озоно-терапией.

Уменьшение площади ран при комплексном лечении превосходило в 1,6 -1,7 раза аналогичный показатель при использовании общепринятых методов.

Оценка качественных и количественных показателей микробной обсемененное™ является объективным критерием изучения динамики гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей. Качественное распределение микроорганизмов в первые сутки лечения было достаточно равномерным во всех группах. Стафилококк в монокультуре и в ассоциации выявлен в 54,5±5,5% исследований, стрептококк - в 25,1+3,2%, кишечная палочка - в 18,0±5,5%; синег-нойная палочка - в 21,5+2,5%, клебсиелла - в 19,7+5,5%, протей - в 11,5±4,0%. Количество микроорганизмов в 1 г ткани в этот период во всех группах варьировало от 10» до юн.

На пятые сутки отсутствие роста микроорганизмов у всех пациентов отмечено в группах, где традиционное лечение сочеталось с комплексным использованием препаратов, а также при его сочетании с озонотерапией (IV группа) и полисорбом и стафилококковым бактериофагом (V группа). При общепринятом лечении в этот срок выявлен рост стафилококка у 10% больных, кишечной палочки - у 5%, синегнойной палочки - у 10%, клебсиеллы - у 10%. Рост монокультуры кишечной палочки, синегнойной палочки и клебсиеллы зарегистрирован на пятые сутки у трех больных II группы, а рост монокультуры стафилококка и клебсиеллы - у двух пациентов III группы.

Количество микроорганизмов в 1 г ткани в этот период снизилось во всех группах до клинически безопасных параметров, но наибольшее снижение определялось при комплексном лечении (101), а наименьшее - при традиционном (104).

Таблица

Динамика показателей течения раневого процесса у больных гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей под влиянием различных лечебных комплексов

Показатели динамики раневого процесса

Г р У п п ы Способ местного лечения Купирование воспаления окружающих тканей, (сут) Отторжение некротических тканей, (сут) Грануляции, (сут) Краевая эпители-зация, (сут.)

I Традиционное лечение 7,2+0,63 10,5±0,60 10,7+0,89 15,1 ±0,76

II Традиционное лечение + стафилококковый бактериофаг 7,1+0,47 Р1>0,05 5,5±0,38 Р1<0,001 6,6±0,32 Р1<0,01 8,8±0,56 Р1<0,001

III Традиционное лечение + полисорб 5,2+0,82 Р1 <0,05 Р2<0,05 4,6+0,23 Р1<0,001 р?>0,05 5,7±0,41 р|<0,01 р2>0,05 8,0+0,48 р 1<0,001 р2>0,05

IV Традиционное лечение + озон в газовой фазе 4,6±0,53 р|<0,01 Р2<0,01 Рз>0,05 4,0±0,31 Р1<0,001 рг>0,05 рз>0,05 4,3±0,38 Р1<0,01 Р2<0,01 рз>0,05 6,9+0,26 р.<0,01 Р2<0,01 рз>0,05

V Традиционное лечение + стафилококковый бактериофаг, полисорб 4,8±0,68 р,<0,01 р2<0,01 рз>0,05 р4>0,05 4,1+0,47 р,<0,001 Р2>0,05 рз>0,05 Р4>0,05 6,0±0,28 Р1<0,01 Р2>0,05 рз>0,05 р4>0,05 8,1+0,30 р!<0,001 р>>0,05 рз>0,05 р4>0,05

VI Традиционное лечение + полисорб, стафилококковый бактериофаг, озон 3,5+0,46 Р1<0,001 Р2<0,001 рз<0,01 р4<0,05 р5<0,05 3,9±0,19 Р1<0,001 р2>0,05 рз>0,05 р4>0,05 р5>0,05 4,2±0,41 р,<0,001 Р2<0,01 рз>0,05 р4>0,05 р5<0,01 6,7+0,34 Р1<0,001 р2<0,01 рз>0,05 Р4>0,05 рз>0,05

Примечание:

Р1 - по сравнению между анализируемым показателем и показателем 1-ой группы рг - по сравнению между анализируемым показателем и показателем П-ой группы рз - по сравнению между анализируемым показателем и показателем Ш-ей группы Р4- по сравнению между анализируемым показателем и показателем 1\'-ой группы Р5 - по сравнению между анализируемым показателем и показателем У-ой группы

Гисто-цитологические исследования мазков-отпечатков и биоптатов проводились в двух группах больных: контрольной и основной. Больные контрольной группы (20 человек) получали обычное лечение, а больные основной группы (20 человек) дополнительной обычным методам получали терапию полисорбом, стафилококковым бактериофагом и озоном. В контрольной группе мазки-отпечатки из ран исследованы у 16, биоптаты - у 3 больных. В основной группе мазки-отпечатки исследованы у 20 больных, биоптаты - у 3. Исследования мазков-отпечатков и биоптатов проводились в динамике не первые, третьи, пятые и восьмые сутки от начала лечения. В каждом случае исследования мазков-отпечатков давалась описательная характеристика их цитологического состава, определялся тип цитограммы, степень бактериальной обсемененности, выраженность фагоцитоза и его тип. В биоптатах определялась стадия заживления с описанием клеточного состава грануляционной ткани, ее созревания, выраженности процесса эпителизации.

Сравнительный анализ течения раневого процесса по типу цитограмм (исходной и в динамике) у больных контрольной и основной групп показал, что последовательность в смене стадий заживления инфицированных ран была одинакова у тех и других больных. Так, некротический тип цитограммы сменялся воспалительным, воспалительный - воспалительно-регенераторным и далее регенераторным. Вместе с тем выраженность патологических процессов, характеризующих ту или иную стадию раневого процесса, оказалась не одинаковой.

Воспалительно-регенераторный тип цитограммы в контрольной группе отличался обилием сегменто-ядерных нейтрофилоцитов (++++), образующих сплошные поля, появлением лишь единичных гистиоцитов и частичек грануляционной ткани, состоящих из незрелых мезенхимальных элементов (лимфоидных клеток). В воспалительно-регенераторном типе цитограмм у больных основной группы признаки воспалительной лейкоцитарной реакции были значительно слабее (++) или полностью отсутствовали. В мазках-отпечатках, полученных на пятые сутки, преобладали частицы грануляционной ткани на разных стадиях созревания, нередко с формированием коллагеновых волокон и признаками эпителизации. В биоптатах у больных с этим типов цитограмм выявлено заживление с завершенной эпителизацией раны.

Несколько слабее был выражен регенераторный процесс у двух больных основной группы с дистрофически-воспалительным типом цитограммы. В цито-грамме хотя и преобладали частицы созревающей грануляционной ткани и шла эпителизация, воспалительная реакция была заметно выраженной и на пятые сутки лечения (+++), что объясняется наличием высоковирулентных возбудителей в виде ассоциации (золотистый стафилококк и клебсиелла) и высокой степенью микробной обсемененности (1012).

Такое различие в морфологии раневого процесса по данным цитограммы и биоптата вполне объяснимо. Мазки-отпечатки брались с поверхности центра ра-„.ы, а биоптаты из края, где процесс заживления начинается раньше. Кроме того, на течение и интенсивность заживления инфицированной раны оказывает влияние выраженность воспалительной реакции, степень бактериальной обсемснен-ности, вирулентности, патогенности, вид бактерий и их ассоциации, а также состояния иммунологической резистентности организма больного.

Комплексное лечение с включением полисорба, стафилококкового бактериофага и озона в газовой фазе позволило сократить сроки стационарного лечения больных до 10,2+0,28 суток, в то время как при традиционном лечении этот показатель равнялся 18,1±0,96 суток (р<0,001) (рис.).

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Койко-дии

18,1

14,4

14

'14 13,1 - — - 13,2

- *

______

---- - ---

---- — - — Ш.:

'А*

- — Г '

III IV

Группы больных

V

10,2

VI

Рис. Сроки пребывания больных в стационаре в зависимости от вариантов лечения

Таким образом, полученные экспериментальные и клинические данные дают основание констатировать, что комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей с использованием полисорба, стафилококкового бактериофага и озона в газовой фазе приводит улучшению результатов лечения за счет нормализации генерализованных реакций инфекционно-воспалительного процесса, снижения микробной обсемененности, стимуляции очищения и репарации ран и может быть рекомендовано к применению в тех областях медицины,

где актуальна проблема лечения ран и гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей.

ВЫВОДЫ

1. Планирование комплексного лечения больных должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга

2. Улучшение результатов лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей достигнуто рациональным оперативным вмешательством, общей и местной медикаментозной терапией, включающей полисорб, стафилококковый бактериофаг и озонотерапшо с учетом фаз течения раневого процесса.

3. Комплексное применение полисорба, стафилококкового бактериофага и озона в газовой фазе в сочетании с традиционной терапией позволяет сократить сроки лечения больных с 18,1 до 10,2 суток.

4. Эффективное использование озона в газовой фазе возможно только при поддержании в патологическом очаге стабильно высокой его концентрации в течение определенного времени, что достигается применением приспособления, обеспечивающего изоляцию обрабатываемого патологического очага.

5. Лечебная эффективность комплексного применения стафилококкового бактериофага, полисорба и озона в газовой фазе обусловлена бактерицидным, неполитическим и противовоспалительным действием.

6. Использование общеклинических, бактериологических и морфологических методов контроля позволяет объективно оценить течение раневого процесса и адекватно корригировать проводимую терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения максимального эффекта и сокращения сроков лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей необходимо рациональное хирургическое вмешательство, включающее вскрытие всех затеков и «карманов», удаление некротических тканей и адекватное дренирование.

2. Хирургическое вмешательство следует сочетать с применением антибактериальных средств, дегоксикационной терапии, полисорба, стафилококкового бактериофага и озона в газовой фазе.

3. Для проведения озонотерапии целесообразно использовать мобильное приспособление, позволяющее поддерживать необходимую концентрацию озона в патологическом очаге и предотвращающее его поступление в окружающую среду.

4. Комплексное воздействие полисорбом, стафилококковым бактериофагом и озоном в газовой фазе следует начинать в первые сутки после хирургического вмешательства и проводить ежедневно до очищения раны.

5. Для объективной оценки течения раневого процесса целесообразно использовать клинические данные и лабораторные тесты, включающие изучение клеточного и белкового состава крови, качественные и количественные бактериологические исследования и морфологические методы.

6. После очищения ран от гнойно-некротических тканей и микробных тел следует проводить раннее закрытие раневых дефектов наложением вторичных швов или аутодермопластикой.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современные принципы лечения гнойно-воспалительиых заболеваний мягких тканей с использованием сорбентов: Методические рекомендации/ПГМА-Пермь.-1997.-20с.

2. Применение полисорба в составе комплексной детоксикации организма при острой хирургической инфекции.//Материалы I Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической токсикологии и методы детоксикации организма»,- Уфа.-1997.-С. 150-153. /в соавт. с М.Ф. Заривчацким, Д.В. Кунщиковым, С.А. Денисовым/.

3. Озон как антисептик.//Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекции в хирургии».- Пермь.-1997.-С.13-15. /в соавт. с М.Ф. Заривчацким, И.Н. Мугатаровым, Р.Н. Хохловой, И.М. Кирко, Г.Е. Кирко/.

4. Комплексное лечение с включением полисорба гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей.//Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекции в хирургии»,- Пермь.-1997.-С.60-61. /в соавт. с И.Н. Мугатаровым, Л.П. Механошиной/.

5. Клинико-микробиологические аспекты применения озона и полисорба при лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей.//Материалы научной конференции «Актуальные вопросы трансфузионной и клинической медицины».- Киров.-1997.-С. 162-163. /в соавт. с М.Ф. Заривчацким, И.Н. Мугатаровым, Л.П. Механошиной, P.A. Баевой, Л.А. Кожуховской/.

6. Использование полисорба в хирургической практике.//Материалы региональной научно-практической конференции «Применение полисорба в медицине».- Пермь.-1997.-С.8-12./ /в соавт. с М.Ф. Заривчацким, И.Н. Мугатаровым, Л.П. Механошиной/.

7. Пути совершенствования методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей.//Тезисы докладов научной сессии 1997 года ПГМА.-

Пермь.-1997.-С.331. /в соавт. с И.Н. Мугатаровым/.

8. Изучение действия озона при острой гнойной хирургической инфек-ции.//Тезисы докладов научной сессии 1998 года ПГМА.- Пермь.-1998.-С.333. /в соавт. с И.Н. Мугатаровым, М.Ф. Заривчацким, Г.Е. Кирко, Р.Н. Хохло-вой I.

9. Результаты применения полисорба и стафилококкового бактериофага в лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей./ТТезисы докладов научной сессии 1998 года ПГМА.- Пермь.-1998.-С.335. /в соавт. с М.Ф. Заривчацким, И.Н. Мугатаровым/.

10. Применение стафилококкового бактериофага в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей.//Тезисы докладов II Международной конференции, посвященной 100-летию Пермского НПО «Биомед».-Пермь.-1998.-С.200-201. /в соавт. с М.Ф. Заривчацким, И.Н. Мугатаровым/.

11. Комплексная терапия острой гнойной хирургической инфекции с использованием озона в газовой фазе.//Тезисы докладов II Международной конференции, посвященной 100-летию Пермского НПО «Биомед».- Пермь.-1998.-С.200-201. /в соавт. с М.Ф. Заривчацким, И.Н. Мугатаровым/.

12.0зонотерапия гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей/Материалы VI научно-практической конференции молодых ученых «Вопросы трансфузионной и клинической медицины»,- Киров.-1999.-С.114. /в соавт. с И.Н. Мугатаровым, Р.Н. Хохловой/.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1970 от 28.01.1998 "Способ комплексного лечения гнойно - воспалительных заболеваний мягких тканей с использованием полисорба и стафилококкового бактериофага", выданное Пермской государственной медицинской академией

2. Удостоверение на рационализаторское предложение №1973 от 01.02.1998 "Мобильное приспособление для применения озона в газовой фазе при лечении гнойных процессов на конечностях", выданное Пермской государственной медицинской академией.

3. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1976 от 12.03.1998 "Способ комплексного лечения гнойной инфекции мягких тканей с включением озона в газовой фазе", выданное Пермской государственной медицинской академией.

25.05.99. Типография АО «Инкар». Тираж 150 экз.