Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Экспериментальное обоснование применения ксимедонсодержащих мазевых композиций в лечении гнойных ран

□03484082

На правах рукописи

ЖАРИНОВ АНДРЕЙ ЮРЬЕВИЧ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ КСИМЕДОНСОДЕРЖАЩИХ МАЗЕВЫХ КОМПОЗИЦИЙ В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

26 НОЯ 2009

Н. Новгород-2009

003484082

Работа выполнена в Институте Федеральной службы безопасности Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Измаилов Сергей Геннадьевич

Офнциальныеоппоненты:

доктор медицинских паук, профессор Цыбусов Сергей Николаевич

(Нижегородская государственная медицинская академия, г. Нижний Новгород)

доктор медицинских наук, профессор Беляев Александр Назарович

(Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва, г. Саранск)

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Росздраеа»

Защита диссертации состоится Э» декабря 2009 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.061.0t. при ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» (603005 г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» (г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, Зл).

Автореферат разослан «_» ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

В.В. Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Лечение и профилактика гнойно-воспалительных заболеваний и их осложнений остается одной из наиболее важных и актуальных проблем современной хирургии (Кукош М.В. и соавт., 2003; Савельев B.C., 2005; Утенков Д.Г., 2005; Миронов В.И., Фролов А.П., 2007; Федоров В.Д., 2007; Гостищев В.К. и соавт., 2007). В структуре больных общехирургических стационаров гнойная инфекция составляет 35-45% и протекает наиболее часто в виде раневой инфекции посттравматических и послеоперационных ран, а также в виде острых и хронических гнойных заболеваний (Ерюхин И.А. и соавт., 2003: Анисимов В.Н. и соавт., 2003; Амирасланов Ю.А. и соавт., 2003; Толстых П.И. и соавт., 2004; 2006; Малков И.С. и соавт., 2006; Шведюк В.В., 2006; Доброквашин C.B. и соавт., 2006; 2007; Федоров В.Д., Све-тухин A.M., 2007; Шевченко Н.П., 2007; Заривчацкий М.Ф., 2008; Ботяков A.A., 2008; Гречко В.Н., Воробьев A.B., 2008).

За последние годы наметился очевидный прогресс в лечении гнойных ран мягких тканей (Амирасланов Ю.А., 1986; Воробьев A.B., 1998; Алейников A.B. и соавт., 1999; Блатун Л.А., 2007; Беляев А.Н. и соавт., 2007; Заривчацкий М.Ф., 2008). Несмотря на то, что активное хирургическое лечение гнойной раны в комплексной терапии занимает важное место, традиционное медикаментозное лечение «под повязкой», с использованием различных препаратов местного действия, остается наиболее широко распространенным в повседневной хирургической практике (Назаренко Г.И., 2002; Чадаев А.П. и соавт., 2003; Цыбусов С.Н. и соавт., 2003; Thomas S., 1994; Meylan Y., 2001). Однако данный способ не лишен существенных недостатков: многие из фармакологических препаратов обладают слабовыраженным лечебным эффектом и в первую очередь за счет кратковременного однонаправленного действия, в результате чего не полностью подавляется микрофлора, медленно происходит отграничение воспалительного процесса и очищение раны от девитализированных тканей (Курбанга-леев С.М., 1985; Даценко В.М., 1995; Цыбин В.Н., 2002; Чикаев В.Ф. и соавт., 2003; Крюкова В.В., 2005; Блатун Л.А., 2007; Исаев У.М., 2008; Flanagan M., 1998; Zemlin С., 2000). В связи с этим арсенал медикаментов, предназначенных как для местного, так и общего лечения гнойных ран постоянно пополняется (Коренев В.В., 1997;Булынин В.И. и соавт., 1998; Подушкина И.В., 2000; Савин O.A., 2004; Глянцев СЛ., 2005; Грушко В.И., 2008; Луцевич О.Э. и соавт., 2008).

В настоящее время в хирургической практике для лечения гнойных ран в I фазе заживления широко зарекомендовала себя мазь на водорастворимой основе «Левомеколь», которая относится к категории универсальных мазей и оказывает многонаправленное действие на все звенья раневого процесса (Тамм Т.Н., 1981; Ибраев С.И., 1983; Даценко Б.М., 1995; Светухин A.M. и соавт., 2004; Блатун Л.А., 2005; 2007; Ларичев А.Б. и соавт., 2008). Однако данная мазевая композиция имеет следующие недостатки: обладает слабым антимикробным действием (Суковатых Б.С. и соавт., 2009); зачастую вызывает или усиливает местную аллергическую реакцию (Измайлов С.Г., 2003); метилурацил

включенный в состав мази «Левомеколь», не обладает антибактериальным свойством, имеет слабый (приравнивается к плацебо) регенеративный и противовоспалительный эффекты (Горбунов СМ., 1979; 1986); крайне низкая растворимость метилурацила (0,9%) в воде, спирте (Машковский М.Д., 1984) не позволяет придавать лекарственной композиции осмотическую активность; создавать в раневом содержимом достаточно высокую лечебную концентрацию (510%), что и обуславливает его узкую направленность действия на стимуляцию процессов пролиферации в гранулирующей ране и слабую местную терапевтическую эффективность (Кузин М.И. и соавт., 1990). Из вышеуказанного следует, что одним из основных требований, предъявляемых к фармакологическим средствам для местного лечения ран, является их быстрая, легкая и высокая растворимость в раневом экссудате и отсутствие способности выпадать в осадок при их смешивании. Таким образом, поиск новых эффективных фармакологических средств для лечения гнойных ран, является актуальной проблемой современной медицины.

Цель исследования - экспериментальная оценка репаративного процесса при лечении гнойных ран мазевыми композициями, содержащими ксимедон.

Задачи исследования:

1. Экспериментально in vitro изучить осмотическую активность разработанной ксимедонсодержащей мазевой композиции «Левоксиколь» для лечения гнойных ран.

2. Исследовать в эксперименте на животных влияние мазевой композиции «Левоксиколь» на течение раневого процесса в I фазе на основе оценки качественных и количественных характеристик заживления раны.

3. Провести сравнительный анализ бактериальной контаминации гнойных ран при их лечении известной мазью «Левомеколь» и с использованием предложенной композиции «Левоксиколь».

4. На основании клинических, цитологических, гистологических и планиметрических методов исследования оценить эффективность применения 10 % ксимедоновой мази на вазелин - ланолиновой основе для лечения гнойных ран во II фазе раневого процесса.

5. Изучить динамику изменения ферментативной активности в паравуль-нарных тканях гнойных ран под воздействием ксимедонсодержащих мазевых композиций.

Научная новизна

Впервые в эксперименте научно обосновано применение новой лечебной композиции «Левоксиколь» (Патент РФ на изобретение № 2348396 от 10.03.2009), которая содержит препарат пиримидинового ряда ксимедон, лево-мицетин и полиэтиленоксиды с молекулярной массой 1500 и 400. Ксимедон, входящий в состав предложенной композиции, увеличивает ее осмотическую активность на 8 часов.

Использование ксимедонсодержащих мазей при лечении гнойных ран открытым способом «под повязкой» в I и II фазе раневого процесса по сравнению с известными мазевыми формами обеспечивает быстрое и эффективное очищение гнойных ран от гнойно-некротических масс и микрофлоры, способствует благоприятному течению раневого процесса, позволяет сократить сроки появления грануляций, начала эпителизации, нормализовать окислительно-восстановительные и обменные процессы в тканях.

Впервые показана возможность использования показателей ферментативной активности тканей паравульнарной области в качестве надежного критерия в оценке характера заживления гнойной раны и терапевтического воздействия на раневой процесс.

Разработан способ моделирования гнойных ран мягких тканей, который позволяет оценить степень эффективности различных способов лечения.

Практическая значимость

Применение мазевых композиций, содержащих ксимедон, в I и II фазе раневого процесса для лечения гнойных ран мягких тканей, позволяет ускорить в 1,5 раза сроки очищения ран, способствует быстрому развитию грануляцнон-ной ткани, уменьшению площади раневого дефекта и приводит к сокращению сроков лечения в среднем на 3 суток (р<0,05).

Реализация результатов исследований

Материалы диссертации используются на занятиях со слушателями Института ФСБ России (г. Нижний Новгород) и в экспериментальной работе Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО «НижГМА Мин-здравсоцразвития».

Апробация работы

Положения диссертации доложены на: I съезде биофизиков с международным участием (г. Нижний Новгород, 2006); VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (г. Москва, 2006); научно-практической конференции ВМИ ФСБ России, посвященной Дню Российской науки (г. Нижний Новгород, 2006,2007, 2008); областной научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения патриарха гнойной хирургии В.Ф. Войно-Ясенецкого (архиепископа Луки) «Актуальные вопросы гнойных заболеваний и их осложнений» (г. Нижний Новгород, 2007); IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекции в хирургии» (г. Ярославль, 2007); III съезде Российского общества патологоанатомов (г. Самара, 2009); совместном межкафедральном заседании сотрудников кафедр хирургических болезней с курсом онкологии, госпитальной и военно-полевой хирургии, с курсом травматологии, ортопедии и комбустиологии Института ФСБ России (г. Нижний Новгород), хирургии ЦПК и ППС, детской, общей, фа-

культетской и госпитальной хирургии Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых Высшей аттестационной комиссией - 1. Получено 2 патента РФ на изобретения и 15 удостоверений на рационализаторские предложения.

Структура н объём диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, содержит 66 рисунков и 7 таблиц. Работа состоит из введения, литературного обзора, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (228 отечественных и 117 иностранных источников).

Основные положения, выносимые на защиту

Разработанная композиция «Левоксиколь» для лечения гнойных ран в 1 фазе раневого процесса обладает высокой и длительной осмотической активностью и выраженным регенераторным эффектом по сравнению с мазью «Лево-меколь».

Применение мазевой композиции «Левоксиколь» для лечения гнойных ран мягких тканей в I фазе раневого процесса патогенетически обосновано и позволяет сократить сроки очищения от девитализированных тканей, бактериальной контаминации, ускорить развитие грануляционной ткани и эпителиза-цию по сравнению с мазью «Левомеколь».

Многокомпонентная мазевая форма «Левоксиколь» в I фазе раневого процесса нормализует окислительно-восстановительные и обменные процессы в паравульнарных тканях, что улучшает качественные и количественные характеристики заживления раны.

Применение 10% ксимедоновой мази во И фазе заживления активизирует регенераторные процессы, значимо снижая сроки полной эпителизации ран, по сравнению с 10% метилурациловой мазью.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал п методы исследования

Экспериментальная часть работы выполнена на 128 беспородных собаках одного пола (кобели) и возраста, массой тела 21,8±1,4 кг, которые были распределены по группам в зависимости от решения поставленных задач. Гнойную рану моделировали по способу В.И. Стручкова (1975) в нашей модификации (удостоверение на рационализаторское предложение № 1913 от 23.04.2007, выданное Военно-медицинским институтом Федеральной службы безопасности Российской Федерации).

Лечение гнойных ран в обеих группах животных проводилось «под повязкой». В I фазе раневого процесса в контрольной группе использовалась мазь «Левомеколь», а в опытной применялась новая разработанная мазевая композиция «Левоксиколь» (Патент РФ на изобретение № 2348396 от 10.03.2009), отличающаяся от мази «Левомеколь» единственным признаком: введением в состав ксимедона. Новая лечебная композиция имеет следующее содержание компонентов в мае. %: левомицетин - 0,75; ксимедон - 4,0; полиэтиленоксид 1500 - 19,05; полиэтиленоксид 400 - 76,2.

В обеих группах животных после стандартного «туалета» раны 3% раствором перекиси водорода, накладывались мази тонким слоем на рану. Раневая поверхность прикрывалась стерильными салфетками, пропитанными мазевыми формами в соответствии с группой эксперимента. Поверх салфеток накладывалась стерильная повязка. Всего в группах проведено 5 серий эксперимента: 1-я контрольная серия - проводилось лечение гнойных ран в I фазе раневого процесса мазью «Левомеколь», во II, 111 фазах - 10% метилурациловой мазью до полной эпителизации; 2-я контрольная серия - лечение осуществлялось в I фазе раневого процесса мазью «Левомеколь», во II, III фазах - 10% ксимедоновой мазью до полной эпителизации; 3-я контрольная серия - для лечения гнойных ран применялась мазь «Левомеколь» в I фазе раневого процесса, в дальнейшем эпителизация наступала без медикаментозного воздействия на рану; 1-я опытная серия - в I фазе раневого процесса лечение проводилось мазью «Левоксиколь», а во II, III фазах раневого процесса 10% ксимедоновой мазью; 2-я опытная серия - для лечения гнойных ран использовалась мазь «Левоксиколь» в I фазе раневого процесса, дальнейшая эпителизация наступала без медикаментозного воздействия на рану (табл. 1).

Таблица 1

Распределение животных (п=128) по экспериментальным группам и способам лечения в зависимости от фазы течения раневого процесса

Фаза раневого процесса Группа животных

контрольная (п=76) опытная (п=52)

I (воспаления) Левомеколь Левоксиколь

II (регенерации) 1 серия п=30 2 серия п=26 3 серия п=20 1 серия п=34 2 серия п=18

10% метил>рацило-вая мазь 10% кспмедоновая мазь Без лечения во 11 фазе 10% кспмедоновая мазь Без лечения во II фазе

Оценка осмотической активности предложенной лечебной композиции в сравнении с известными лекарственными средствами осуществлялась по мето-

дике Ю.К. Абаева (2005). В качестве поглощаемой исследуемыми мазевыми формами жидкости использовалось контрастное вещество - 0,3% раствор би-хромата калия (К2Сг207).

Микробиологические исследования выполнялись на базе НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ РФ им. И.Н.Блохиной при консультации ведущего научного сотрудника лаборатории микробиологии и диагностики дисбиозов кандидата биологических наук Беляевой Е.В. с соблюдением приказа МЗ СССР № 535 от 23.04.85. В спектр исследований входило количественное и качественное определение микрофлоры. Исследованию подвергалось отделяемое из раны до начала лечения и на 3, 5, 7 и 9-е сутки с момента лечения. Для проведения цитологических исследований использовался метод «поверхностной биопсии» по М.Ф. Камаеву (1970). Цитологические и гистологические исследования проводились на 3, 5, 7, 11 и 15-е сутки при консультации заведующей кафедры судебной медицины и патологической анатомии ГОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития» доктора медицинских наук, профессора A.A. Артифек-совой. Окраска гистологических препаратов осуществлялась по Ван-Гизону, гематоксилин-эозином, серебрением по Гоморн и с использованием ШИК-реакций по общепринятым стандартным методам. Цитологические мазки-отпечатки окрашивались азур-эозиновым красителем по методу Паппенгейма.

Для определения площади гнойных ран в эксперименте применялся планиметрический тест JI.H. Поповой (1942). Для измерения площади раны использовался программный комплекс «Автоматизированная система регистрации фотоизображения».

Для оценки характера течения раневого процесса в эксперименте определялась активность ферментов трикарбонового цикла (СДГ), дыхательной цепи (ЦХО) и фосфорного обмена (ЩФ и КФ). Активность СДГ определяли по методике М. Nachlas et al. (1957), ЦХО по Т. Oda et al. (1958), КФ и ЩФ по О. Bes-sey et al. (1946) в нашей модификации. Определение концентрации белка, как константы тканей при расчетах, проводилось с помощью набора производства фирмы Витал-Диагностикс (Санкт-Петербург) в соответствии с прилагаемой инструкцией.

Выраженность повреждений гнойных ран у экспериментальных животных оценивалась по значению показателей конечных продуктов ПОЛ (ДК, ТК) в тканевом экстракте. Течение репаративных процессов в тканях изучалось по активности антиоксидантных ферментов (СОД и каталаза). Активность СОД определялась по методу М. Nischikimi (1972), каталазы по методу Н. Aebi (1970), показателей конечных продуктов ПОЛ по методу В.В. Ланкина (1979) в нашей модификации. Исследования проводились на базе биохимического отдела Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития» (зав. - канд. мед. наук М.Р. Гайнуллин).

Материал для всех «инвазивных» методов исследования забирался одновременно: с участка здоровой ткани в месте моделирования гнойной раны, после нагноения моделированной раны (до лечения), на 3, 7, 11 и 15-е сутки от начала лечения. Иссекалась паравульнарная область на 1 см от края раны.

Выполнение всех операций на животных осуществлялось с соблюдением приказа Министерства здравоохранения СССР №755 от 12.08.1977 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных» и приказа № 701 от 27.07.1978 г. «О внесении дополнений в приказ Министерства здравоохранения СССР № 755 от 12.08.1977 г.»

Для статистической обработки полученных данных использовалась компьютерная программа Statistica 6.0 (Реброва О.Ю., 2003). Проверка нормальности распределения количественных признаков проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Для оценки статистической значимости различий при сравнении качественных эффектов в парах распределений применялся точный метод Фишера, при сравнении групп по количественному признаку - критерий U Манна-Уитни для независимых выборок. Выборочные параметры, приводимые далее, имеют следующие обозначения: М - среднее, s -стандартное отклонение, Me - медиана, Min, Мах - минимальное и максимальное значения переменной, Q, - верхний квартиль, Q3 - нижний квартиль, п -объем анализируемой подгруппы, р - величина статистической значимости различий. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка осмотической актнвностн мазевых композиций

В ходе выполнения экспериментальной части работы in vitro установлено (рис. 1 а, б), что сухая салфетка (1) и салфетка, пропитанная 10%-ым гипертоническим раствором хлорида натрия (2), сразу от момента погружения окрашивались контрастом с высокой скоростью насыщения, что указывало на ранние сроки активизации дренирующей функции. Однако при насыщении контрастом сухая марлевая салфетка к 4 часу эксперимента теряла свои осмотические свойства и увеличение площади окрашивания салфетки прекращалось. Скорость насыщения контрастом салфетки, пропитанной 10%-ым гипертоническим раствором хлорида натрия, так же быстро снижалась и останавливалась через 6 часов от начала эксперимента. Первые 3 часа наблюдения площадь окрашивания исследуемых материалов (салфетки 3, 4) оставалась примерно равной, а скорость поглощения салфетками контраста низкой, в сравнении с салфетками 1 и 2. Через 1 час от начала эксперимента площадь пропитывания салфетки с мазью «Левомеколь» (3) составила (Me [Q,; Q3]) 3,2 (3,1; 3,3) см2, а «Левокси-коль» (4) - 3,1 (2,9; 3,4) см2. Через 3 часа от начала эксперимента намечалась разница в площади пропитывания мазевых салфеток: «Левомеколь» - 5,4 (5,2; 5,8) см2, «Левоксиколь» - 5,7 (5,6; 5,9) см2, (р=0,0039). В дальнейшем разница площади окрашивания мазевых салфеток стала более выраженной. После 6 ча-

сов эксперимента площадь пропитывания салфеток контрастом составила: «Ле-вомеколь» - 11,9(11,7; 12,2) см2; «Левоксиколь» - 13,6(13,5; 13,8) см2 (р<0,001).

время экспозиции

(час)

предмет «следования

асухая полоска в гипертонический раствор □ левсмеколь алевокшоль

а) б)

Рис. 1 а, б. Общий вид проведения эксперимента in vitro по оценке осмотической активности мазевых композиций через 12 часов от начала эксперимента (а); диаграмма степени насыщения марлевых салфеток контрастом через 12 часов от начала эксперимента (б). Объяснения в тексте.

К 12 часам от начала эксперимента скорость пропитывания салфетки с мазью «Левомеколь» стала заметно ниже, а спустя 16 часов пропитывание прекращалось. К этому времени площадь окрашивания контрастом салфетки с мазью «Левомеколь» составила 15,5 (14,3; 16,2) см2. В последующие сроки наблюдения площадь окрашивания данной повязки не изменялась. В противоположность этому, площадь пропитывания контрастом салфетки с мазевой композицией «Левоксиколь» увеличивалась в течение всего времени эксперимента, составив к 12 часам 19,9 (19,8; 20,0) см2 (р<0,001), к 16 часам 24,5 см2 (24,3; 25,4) см2 (р=0,005), а к окончанию эксперимента (через 24 часа) (рис. 2 а, б) -28,4 (28,1; 29,2) см2 (р=0,031).

врем экспозиции

(час)

предмет исследования

в сухая полоска в гипертонический раствор □ левомеколь □ левоксиколь

а) б)

Рис. 2. Общий вид проведения эксперимента in vitro по оценке осмотической активности мазевых композиций через 24 часа от начала эксперимента (а); диаграмма степени насыщения марлевых салфеток контрастом через 24 часа от начала эксперимента (б). Полоска № 3-мазь «Левомеколь»; полоска № 4 - «Левоксиколь». Объяснения в тексте.

Таким образом, разработанная композиция на полиэтиленоксидной основе «Левоксиколь», содержащая ксимедон, обладает более длительными как временными (до 24 часов), так и количественными дренирующими свойствами в сравнении с аналогом - мазью «Левомеколь» (до 16 часов).

Изучение влияния мазевых композиций на течение раневого процесса

У всех животных после моделирования гнойной раны имелись все признаки местной хирургической инфекции: гнойное отделяемое из раны, отек, гиперемия кожи в области раны, локальное повышение температуры. Стенки и дно раневого дефекта были покрыты фибринозно-гнойным налетом, наблюдалась инфильтрация окружающих тканей. У животных обеих групп в ходе лечения выявлялись однонаправленные изменения локального статуса - параллельно с очищением от гноя и некрозов и заполнением их грануляционной тканью исчезали местные и регионарные признаки воспаления. Однако динамика течения раневого процесса зависела от мазевой композиции, используемой в лечении. Воздействие композиции «Левоксиколь» на гнойную рану сокращало сроки очищения, появления грануляций и краевой эпителизации (рис. 3). Так, в контроле («Левомеколь») полное очищение раны от гнойно-некротических масс происходило через 7,3±0,8 суток, в то время как в опытной («Левоксиколь») - через 5,1±0,6 суток (р=0,018). Начало эпителизации у животных,

Рис. 3. Сроки появления основных клинических признаков в 1 фазе раневого процесса у животных основной и контрольной групп при лечении. Объяснения в тексте

получавших ксимедонсодержащие мазевые формы, происходило быстрее на 2 суток по сравнению с мазями, содержащими метилурацил (табл. 2). Соответственно индекс ускорения в опытной группе составил 2,2 суток (30,1 %).

Таблица 2

Клинические критерии течения раневого процесса во II фазе заживления в зависимости от способа лечения

Показатель раневого процесса Контрольная группа Опытная группа

1 серия (10% мазь метилу-рацила) 2 серия (10% мазь ксиме-дона) 3 серия(без лекарственного воздействия ) 1 серия (10% мазь ксиме-дона) 2 серия(без лекарственного воздействия)

Начало эпителизации 9,5±0,1 (р=0,004; р2=0,003) 8,4±0,2 (р,=0,011) 14,5±0,2 (Рз<0,001) 7,2±0,2 11,6±0,2

Полное заживление 18.5±1,4 (р=0,001 р2<0,001) 15,4±0,1 (р,=0,004) 29,1±0,1 (р3=0,002) 12,4±1,3 19.6±0,2

Примечание: р - уровень статистической значимости различий между показателями 1-й серией контрольной и 1 серией опытной групп; р! - уровень статистической значимости различий между показателями 2-й контрольной и 1-й опытной серий; |>2 - уровень статистической значимости различий между показателями 1-й и 2-й сериями контрольной группы; рз - уровень статистической значимости различий между показателями 3-й контрольной и 2-й опытной серий.

По данным планиметрических исследований (рис. 4) установлено сокращение площади раневых дефектов на фоне проводимой терапии к 3-м суткам до (Ме [<3,;СЬ]) 66,4% (65,4;67,2) в опытной и до 89% (84,5; 93,1) в контрольной группе животных (р<0,001), к 11-м суткам до 24,4% (23,4; 28,8) в опыте и до 43,8% (40,7; 47,9) - в контроле (р<0,001) от исходной площади раневого дефекта. Полное заживление ран вторичным натяжением с образованием рубца наблюдали у животных опытной группы на 12,4±1,3 сутки, в контрольной - на 18,5±1,4 сутки (р<0,001).

Рис. 4. Динамика уменьшения площади раневого дефекта у животных опытной и контрольной групп.

По данным микробиологических исследований микробный пейзаж кожных покровов и шерсти в области моделируемой гнойной раны представлен грамположительными кокками (Staphylococcus aureus, epydermidis и capitis) и в меньшей степени микрококками. В контрольной группе (табл. 3) общее микробное число в фазе воспаления составило в среднем (Me[QbQ3]) 1,4х108 (7,2х107; 3,8хЮ8) КОЕ/мл, а в опытной - 1,6х108 (8,4х107; 2,1хЮ8) КОЕ/мл (Р>0,05).

Таблица 3

Бактериальная обсемененность (КОЕ/мл) раневой поверхности у экспериментальных животных (Me[Qi;Q3])

Группа животных Гнойно-некротическая фаза (до начала лечения) Фаза регенерации (после лечишя)

контрольная (левомеколь) 1,4x10я (7,2х 107; 3,8*Ю8) 1,7x104 (7 сутки) (7,6x103; 2,4х104)

опытная (левоксиколь) 1,6x10" (8,4х 107; 2,1х108) р>0,05 8x10J (5 сутки) (4,4хЮ3; 1,2х|04) р=0,017

В процессе лечения характерным оказалось снижение в обеих группах животных количество микробных ассоциаций и увеличение частоты роста монокультуры. Однако, в опыте снижение частоты встречаемости микробной ассоциации было более выраженным: с 33,4% до 14,8%, тогда как в контрольной — с 31,9% до 21,7%. Общее микробное число в группах сравнения также имело тенденцию к снижению. В фазе регенерации микробная обсемененность в опытной группе животных уменьшалась с (Ме[СЬ;Рз]) 1,6х108 (8,4х107; 2,1 хЮ8) КОЕ/мл до 8х103 (4,4х103; 1,2х104) КОЕ/мл, а в контрольной - с 1,4х Ю8 (7,2х 108; 3,8х 108) КОЕ/мл до 1,7х 104 (7,6х 103; 2,4х Ю4) (р<0,01).

Цитологическая картина сформированной гнойной раны у всех групп животных перед началом лечения в 1 фазе раневого процесса характеризовалась преобладанием некротического типа цитограммы, который при развитии в ране грануляционной ткани сменялся на воспалительный.

При анализе цитограмм установлено, что наряду с нейтрофильными лейкоцитами и микроорганизмами увеличивалось количество макрофагов и лимфоцитов. Данное обстоятельство указывало на активное состояние незавершенного фагоцитоза. При использовании мази «Левомеколь» воспалительный тип цитограмм наблюдался на 4,2±0,7 сутки, а при лечении гнойных ран мазью «Левоксиколь» - на 2,9 ±0,5 сутки.

Воспалительно-регенераторный тип цитограмм в контрольной группе выявлялся на 7,3±0,8 сутки, а в опытной - на 5,1 ±0,6 сутки, что характеризовалось полным очищением раны от гнойного содержимого. При этом наблюдалось уменьшение количества нейтрофильных лейкоцитов, нарастание числа макрофагов, лимфоцитов, ретикулярных клеток, фибробластов; продолжалось активное состояние незавершенного фагоцитоза.

Регенераторный тип цитограмм в 1 и 2-й сериях контрольной группы животных с использованием во II фазу раневого процесса метилурациловой и кси-медоновой мази, определялся на 9,5±0,1 и 8,4±0,2 сутки соответственно. В 1-й серии опытной группы животных регенераторный тип цитограмм фиксировался на 7,2 ±0,2 сутки, что было статистически значимо раньше по сравнению с контролем (р=0,002).

В цитологической картине соскобов, выполненных из ран с полной эпи-телизацией, отмечалось наличие клеток эпидермиса, фибробластов, единичных коллагеновых волокон. Макрофаги в цитограммах практически отсутствовали. Такая картина имела место в группе контроля при применении 10% метилурациловой мази на 18,4±0,1 сутки и на 15,4±0,1 сутки с использованием 10% кси-медоновой мази. Цитологическая картина полного заживления раневого дефекта при использовании 10% ксимедоновой мази в опытной серии наблюдалась на 11,3±0,2 сутки от начала лечения. Таким образом, результаты цитологического исследования свидетельствуют, что препараты на основе ксимедона обладают высокими ранозаживляющими свойствами, его использование сокращает длительность воспалительной и ускоряет наступление пролиферативной фазы раневого процесса.

Данные гистологических исследований подтвердили на микроскопическом уровне полученные результаты. Так, на 3-й сутки в контрольной группе, при использовании мази «Левомеколь», в краях раны формировались обширные участки некроза с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией и расстройством кровообращения. При использовании мазевой композиции «Левокси-коль» в опытной группе на этих же сроках исследования участки некроза отсутствовали, отмечалась слабая лейкоцитарная инфильтрация и единичные кровоизлияния. На 5-7-е сутки грануляционная ткань, заполняющая дефект, выглядела клеточно-волокнистой. Среди клеток имелись, в основном, фибробла-сты и макрофаги. Грануляционная ткань характеризовалась выраженным содержанием мукополисахаридов. Присутствовало переплетение новообразованных коллагеновых волокон со старыми, расположенными в краевых участках раневого дефекта. При этом фуксинофильных коллагеновых волокон в опыте было значительно больше по сравнению с контролем.

Особый интерес в аспекте изучения репаративного процесса представляли ферменты фосфорного обмена - щелочная и кислая фосфатазы. Это ферменты широкого спектра действия, участвующие в углеводном, липидном, нуклео-тидном обменах, изменение их активности является показателем нарушения любого из этих звеньев метаболизма. Так, нарастание активности КФ (рис. 5 а, б) и уменьшение активности ЩФ (рис. 6 а, б) указывало на стихание воспалительного процесса. По результатам наших исследований получена статистически значимая разница в активности КФ паравульнарных тканей у контрольной и опытной групп во все фазы раневого процесса. При этом в группе животных, получавших в I фазу раневого процесса лечение с мазью «Левоксиколь», активность ЩФ на 7-е и 11 -е сутки была статистически значимо ниже, а КФ - выше, чем в эти же сроки в контрольной. Динамика роста КФ и снижения ЩФ сохра-

Здоровая До лечения ткань

-♦-ОПЫТ1 серия ~$-олыт2серия

1--г

Здоровая До ткань лечений

-*-контроль 1 серия -«-контроль 2 серия -»-контроль 3 серия

Рис. 5 . Динамика активности КФ в паравульнариых тканях гнойной раны в эксперименте у животных опытной (а) и контрольной (б) групп.

нялась и во II фазу заживления, причем в группе животных, которая после стандартного лечения гнойной раны с мазью «Левомеколь» была разделена на три экспериментальные серии, более выраженная положительная динамика в активности ферментов отмечена при местном применении ксимедонсодержащих мазей.

Здорова До течений 3 7 11 16

ткан» СуТКИ

опыт 2 серия

Здоровая Во 3 7 11 15 21 ткань лечения сутки

а) б)

Рис.6. Динамика активности ЩФ в паравульнариых тканях гнойной раны в эксперименте у животных опытной (а) и контрольной (б) групп.

Центральное место в обмене веществ, в котором сходятся все метаболические пути белков, жиров и углеводов, занимает цикл Кребса. За окисление сукцината, одного из промежуточных продуктов цикла Кребса, отвечает СДГ -центральный фермент цикла Кребса. Поэтому по активности СДГ оценивали интенсивность аэробного дыхания в клетках. Проведенные исследования показали, что в фазу воспаления исходный уровень СДГ и ЦХО в паравульнариых тканях в обеих группах не имел существенных различий. При стихании явлений воспаления, особенно в период коллагенообразования во II фазе заживления, активность терминального фермента дыхательной цепи ЦХО увеличивалась. Так, в процессе лечения уровень СДГ и ЦХО на 7-е сутки возрастал в кон-

трольной группе до (Ме[<ЗьСЬ]) 0,000065 (0,000059; 0,000068) ммоль мин'-мкг~ 'белка и 0,00068 (0,00064; 0,0007) ммоль мин"1 -мкг"'белка соответственно. При дальнейшем лечении рост активности СДГ (рис. 7 а, б) и ЦХО (8 а, б) продолжался, однако в опытной группе показатели активности ферментов статистически значимо превышали данные значения в контроле.

Здоровая До ткань лечения

5 1.00006 ю 0,40004 "0,00002 О

Здоровая До ткань лечения

■*■ контроль 1 серия I

контроль 2 серия «-контроль 3 серия

3 7 11 15 го сутки

а) б)

Рис. 7. Динамика активности СДГ в паравулънарных тканях гнойной раны в эксперименте у животных опытной (а) и контрольной (б) групп.

Нарастание активности СДГ в опытной группе свидетельствовало о более быстром переходе метаболических процессов в ране на аэробный путь получения энергии, то есть указывало на интенсивность протекания энергетических процессов в отличие от групп контроля.

0.001«

яО,00145 0.00124

* 0,0012 Т »0,00108

\ °'0007>/дб0087

- 0,0008

40,0005 ^

5 ' £ 0.0004 ч 0,0002 *...... 6,00059

"♦"Опыт 1 серия

-£~опьгг2серия

Здоровая До 3 7 11 16 ткань печения СуТКИ

а) б)

Рис. 8. Динамика активности ЦХО в паравулънарных тканях гнойной раны в эксперименте у животных опытной (а) и контрольной (б) групп.

Увеличение активности ЦХО перивульнарных тканей в основной («кси-медон») по сравнению с контрольной («метилурацил») группой на 11-е и 15-е сутки лечения во II фазу раневого процесса после лечения в I фазе традиционным способом («Левомеколь») были статистически значимы.

о

Здоровая До ткань лечения

контроль 1 серия -контроль 2 серия 3 серия

Исходный уровень активности ЛДГ (рис. 9 а, б) в паравульнарных тканях в фазу воспаления составлял (Ме[0ь03]) 152,6 (120,7; 172,1) ммоль мин 1-мкг" 'белка. На 3-й сутки лечения гнойной раны выявлена статистически значимая разница в активности ЛДГ между опытной и контрольной группами животных. В дальнейшем рост активности ЛДГ в обеих экспериментальных группах продолжался, а максимальные значения показателей ЛДГ соответствовало переходу раневого процесса во II фазу. Повышение активности ЛДГ представляет собой компенсаторный механизм, благодаря которому клетки пытаются возместить уменьшение количества образующейся энергии, возникающее вследствие недостаточности работы цикла трикарбоновых кислот, и свидетельствует о преобладании в паравульнарных тканях анаэробного гликолиза, биологическое значение которого заключается в образовании богатых энергией фосфорных соединений.

Здоровая Долвчеиия 3 7 11 16

сутки

о

Здоровая До 3 7 11 15 20

ткань лечения С/ТКИ

к

а) б)

Рис. 9. Динамика активности ЛДГ в паравульнарных тканях гнойной раны в эксперименте у животных опытной (а) и контрольной (б) групп.

Непрерывно протекающие во всех тканях процессы ПОЛ, являются жизненно важными в регуляции липидного состава биомембран мембрансодержа-щих ферментов, участвуют в регуляции проницаемости и транспорта веществ через мембрану, иммунорегуляции, дифференцировке и скорости клеточного деления. Конечные продукты ПОЛ оказывают токсическое действие за счет распада гидроперекисей. Именно они, являясь активными промежуточными продуктами в клеточном метаболизме, представляют собой высокотоксичные соединения, которые ведут к разрушению клеточной оболочки, гибели клетки и рассматриваются универсальным механизмом повреждения мембран. Максимальные значения активности ПОЛ наблюдались в гомогенате гнойной раны до начала лечения, регистрируясь по ДК и ТК. В ходе лечения гнойных ран в обеих экспериментальных группах отмечалось однонаправленное снижение активности показателей ПОЛ, указывающее на стихание воспалительного процесса в ране, однако как в контрольной, так и в опытной группе животных наиболее благоприятное снижение активности ДК и ТК наблюдалось при использовании во II фазе раневого процесса 10% мази ксимедона.

Проведенные исследования свидетельствовали, что минимальные значения активности СОД и катапазы наблюдались до начала лечения на высоте гнойного воспаления (рис. 10 а, б). В процессе лечения в обеих экспериментальных группах отмечалась тенденция к постепенному увеличению активности показателей СОД и каталазы до значений показателя здоровой ткани, нейтрализуя активность продуктов ПОЛ.

На 11-е сутки лечения уровень СОД в ! и 2 сериях контрольной группы увеличивался, однако был в 1,4 и 1,2 раза меньше сравниваемого показателя 1 серии опытной группы (р=0,002). Показатель каталазы на 11-е сутки лечения в опыте был в 1,1 раза больше показателя активности каталазы в сериях контрольной группы.

-*-коитроль1 серия -«контроль 2 серия контроль 3 серия

Здоровая До 3 7 11 16 20 тонь печения сутки

Здоровая До ткань лечения

-♦-опыт! серия опыт2серия

а) б)

Рис. 10. Динамика активности СОД в паравульнарных тканях гнойной раны в эксперименте у животных опытной (а) и контрольной (б) групп.

Исходя из проведенных экспериментальных исследований в целях повышения местной резистентности паравульнарных тканей к инфекции предложены варианты лекарственной клеевой композиции, содержащей ксимедон (Патент РФ на изобретение № 2354379 от 10.05.09). Клеевая композиция апробирована для закрытия гранулирующих ран у экспериментальных животных. Наблюдения показали, что она позволяет технически просто и надежно осуществлять консервацию раны, предупреждая вторичное инфицирование.

Таким образом, полученные результаты убедительно свидетельствуют, что при использовании для лечения гнойных ран ксимедонсодержащих мазевых композиций значительно быстрее уменьшается выраженность воспалительных явлений в ране, быстрее купируется отек, в более ранние сроки раневая поверхность очищается от гнойно-некротических масс и активнее наступает фаза пролиферации, что свидетельствует о неосложненном течении заживления. При последовательном применении композиции «Левоксиколь» в I фазе и 10% ксимедоновой мази на вазелин - ланолиновой основе во II фазе раневого процесса репаративный процесс протекает наиболее интенсивно, что приводит сокращению сроков закрытия раневого дефекта.

ВЫВОДЫ

1. Эксперименты in vitro показали, что разработанная мазевая композиция для лечения гнойных ран «Левоксиколь» имеет более высокую и длительную осмотическую активность по сравнению с мазью «Левомеколь» (24 и 16 часов соответственно) за счет включения в ее состав ксимедона, обладающего легкой растворимостью в воде и спирте. Так, через 16 часов площадь пропитывания марлевой салфетки с мазью «Левоксиколь» больше на 36,8 % по сравнению с мазью «Левомеколь» (р<0,001).

2. Использование лечебной композиции «Левоксиколь» в I фазе раневого процесса увеличивает эффективность лечения: по сравнению с мазью «Левомеколь» сроки очищения гнойных ран от девитализированных тканей, появления грануляций и краевой эпнтелизации сокращаются в среднем на 2 суток с полным заживлением раневого дефекта на 19,6±0,2 сут против 29,1 ±0,2 сут в контроле (р=0,01) без лекарственного воздействия во II фазе заживления.

3. Применение мази «Левоксиколь» для лечения гнойных ран приводит к статистически значимому снижению показателей КОЕ/мл на 5 сутки до 103 и на 7 сутки менее 10', что превосходит аналогичные показатели в группе сравнения (соответственно, 10 и 104 КОЕ/мл).

4. Применение 10% ксимедоновой мази на вазелин-ланолиновой основе во II фазе раневого процесса оказывает более выраженное регенераторное действие на грануляционную ткань, способствуя полному заживлению ран на 11,3±0,2 сут против 18,4±01 сут в контроле (р<0,01) с использованием 10% ме-тилурациловой мази.

5. При использовании для лечения гнойных ран лечебной композиции «Левоксиколь» в I фазу и 10% ксимедоновой мази во II фазу раневого процесса, происходит более раннее и значительное увеличение активности сукцинатде-гидрогеназы и цитохромоксидазы, кислой фосфатазы, медленное снижение щелочной фосфатазы, что создает благоприятные и более выгодные, по сравнению с контролем, условия для аэробного окисления в паравульнарных тканях.

Практическиерекомендации

1. При активном лечении гнойных ран в I фазу раневого процесса следует, как компонент местного воздействия на раневой процесс, использовать разработанную мазевую форму «Левоксиколь». Лечение нужно начинать с широкого раскрытия гнойника и хирургической обработки раны с промыванием ее раствором антисептика. После чего рана рыхло заполняется мазевыми салфетками, пропитанными композицией «Левоксиколь». Затем накладывается асептическая повязка. Длительность лечения зависит от характера гнойного процесса и его динамики. Применение композиции следует прекратить при полном очищении раневой поверхности от гнойно-некротических масс, ликвидации гнойного отделяемого и появлении очагов грануляционной ткани.

2. Контроль эффективности использования лечебной композиции в I фазе раневого процесса должен осуществляться через каждые 2 суток, что позволяет

прогнозировать процесс заживления. Кроме минимума исследований (цитологические, микробиологические) целесообразно проводить определение ферментативной активности тканей в паравульнарной области гнойной раны.

3. После перехода раневого процесса во II фазу заживления необходимо применять 10 % мазь ксимедона на вазелин-ланолиновой основе.

4. Для моделирования гнойных ран мягких тканей в эксперименте следует пользоваться разработанным способом.

5. Для измерения площади гнойных ран у экспериментальных животных целесообразно использовать программный комплекс «Автоматизированная система регистрации фотоизображения», позволяющий повысить точность и значимость проводимых расчетов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Измайлов С.Г. Экспериментальное обоснование применения мазей на водорастворимой основе, содержащих ксимедон, в лечении гнойных ран. / С.Г. Измайлов, A.A. Ботяков, А.Ю. Жаринов, A.A. Артифексова и др. // Сборник материалов IV Всеармейской международной конференции «Инфекция в хирургии мирного и военного времени», г. Москва, 14-16 ноября 2006. - Москва, 2006. -С. 119-121.

2. Ботяков A.A. Влияние программированного вульносинтеза на энзимоморфо-логические изменения в гнойных ранах мягких тканей / A.A. Ботяков, А.Ю. Жаринов, A.A. Артифексова и др. // Сборник материалов IV Всеармейской международной конференции «Инфекция в хирургии мирного и военного времени», г. Москва, 14-16 ноября 2006. - Москва, 2006. - С. 11- 12.

3. Измайлов С.Г. Морфобиохимические изменения в гнойных ранах мягких тканей при применении программированного вульносинтеза / С.Г. Измайлов, A.A. Артифексова, А.Ю. Жаринов и др. // Труды II съезда Российского общества патологоанатомов. - М.: МДВ, 2006. - Т. 1. - С. 178-179.

4. Измайлов С.Г. Морфофункциональная динамика изменений в инфицированных ранах мягких тканей при различных способах их ушивания (экспериментальное исследование) / С.Г. Измайлов, A.A. Артифексова, А.Ю. Жаринов и др. // Труды II Съезда Российского общества патологоанатомов. — М.: МДВ, 2006. -Т. 1.-С. 179-180.

5. Измайлов С.Г. Применение новых мазевых композиций в лечении гнойных ран мягких тканей / С.Г. Измайлов, В.В. Бесчастнов, А.Ю. Жаринов и др. // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений», г. Н.Новгород, 27 апреля, 2007. - Н.Новгород, 2007. - С. 51.

6. Измайлов С.Г. Аппаратный способ лечения гнойных ран мягких тканей/ С.Г. Измайлов, В.В. Бесчастнов, А.Ю. Жаринов и др. // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений», г. Н.Новгород, 27 апреля, 2007. -Н.Новгород, 2007. - С. 29.

7. Измайлов С.Г. Лечение гнойных ран мазевыми композициями на основе ксимедона / С.Г. Измайлов, А.Ю. Жаринов, A.A. Ботяков и др. // Ремедиум при-волжья. - октябрь 2007. - С. 80-83.

8. Измайлов С.Г. Экспериментальные данные об особенностях заживления гранулирующих ран мягких тканей при различных способах их ушивания / С.Г. Измайлов, В.В. Бесчастнов, А.Ю. Жаринов и др. // Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекции в хирургии», г. Ярославль, 14-15 мая 2007. -С. 118-119.

9. Измайлов С.Г. Новые технологии в комплексном лечении гнойных ран мягких тканей / С.Г. Измайлов, А.Ю. Жаринов, A.A. Ботяков и др. // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 2009.-№ 2. — С. 81-84.

10. Юнусова К.Э. Морфологические изменения в ране при использовании мазевых композиций / К.Э. Юнусова, A.A. Артифексова, А.Ю. Жаринов и др. // Материалы III съезда Российского общества патологоанатомов. - 2009. - Т. 2. - С. 585-587.

11.Измайлов С.Г. Клинический опыт применения мазей, содержащих ксимедон, в лечении гнойных ран мягких тканей / С.Г. Измайлов, А.Ю. Жаринов, А.Г. Ботяков, Ботяков A.A. // Материалы I Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы», г. Казань, 22 октября 2009. - С. 42-45.

12. Измайлов С.Г. Патент РФ на изобретение № 2348396, (51) МП К А61К 9/06 A6IK 31/505 А61Р 17/00. Композиция для лечения гнойных ран / Измайлов С.Г., Бесчастнов В.В., Жаринов А.Ю. и др.; заявитель и патентообладатель Институт Федеральной службы безопасности Российской Федерации г. Нижний Новгород; Институт органической и физической химии им. А.Е. Арбузова Казанского научного центра РАН - 2006144987/15; Заявл. 18.12.2006; Опубл. 10.03.2009; Бюл.№7.

13. Измайлов С.Г. Патент РФ на изобретение № 2354379, (51) МПК А61К 31/513 А61К 31/167 А61К 31/10 А61К 31/498 А61К 9/70 А61Р 17/02. Лекарственная композиция (варианты) / Измайлов С.Г., Бесчастнов В.В., Жаринов А.Ю. и др.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Институт Федеральной службы безопасности Российской Федерации г. Нижний Новгород»; Институт органической и физической химии им. А.Е. Арбузова Казанского научного центра РАН - 2007130837/15; Заявл. 13.08.2007; Опубл. 10.05.2009; Бюл. № 13.

По теме диссертационного исследования получено 15 удостоверений на рационализаторские предложения.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДК - диеновые конъюгаты

КФ - кислая фосфатаза

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СДГ - сукцинатдегидрогеназа

СОД - супероксиддисмутаза

СФ - спектрофотометр

СЗР - скорость заживления ран

СФ - спектрофотометр

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХО - хирургическая обработка

ЦХО - цитохромоксидаза

ЩФ - щелочная фосфатаза

К2Сг207 - бихромат калия

Подписано в печать 12.11.2009 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл. иеч. л. 1,0. Заказ № 258. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г. Нижний Новгород, ул. Трудовая, 6 Тел.: 436-86-40

Актуальность проблемы. Лечение и профилактика гнойно-воспалительных заболеваний и их осложнений остается одной из наиболее важных и актуальных проблем современной хирургии (Кукош М.В. и соавт., 2003; Савельев B.C., 2005; Утенков Д.Г., 2005; Миронов В.И., Фролов А.П., 2007; Федоров В.Д., 2007; Гостищев В.К. и соавт., 2007). В структуре больных общехирургических стационаров гнойная инфекция составляет 35-45% и протекает наиболее часто в виде раневой инфекции посттравматических и послеоперационных ран, а также в виде острых и хронических гнойных заболеваний (Ерюхин И.А. и соавт., 2003; Анисимов В.Н. и соавт., 2003; Амирасланов Ю.А. и соавт., 2003; Толстых П.И. и соавт., 2004; 2006; Малков И.С. и соавт., 2006; Шведюк В.В., 2006; Доброквашин С.В. и соавт., 2006; 2007; Федоров В.Д., Светухин A.M., 2007; Шевченко Н.П., 2007; Заривчацкий М.Ф., 2008; Ботяков А.А., 2008; Гречко В.Н., Воробьев А.В., 2008).

За последние годы наметился очевидный прогресс в лечении гнойных ран мягких тканей (Амирасланов Ю.А., 1986; Воробьев А.В., 1998; Алейников А.В. и соавт., 1999; Блатун JI.A., 2007; Беляев А.Н. и соавт., 2007; Заривчацкий М.Ф., 2008). Несмотря на то, что активное хирургическое лечение гнойной раны в комплексной терапии занимает важное место, традиционное медикаментозное лечение «под повязкой», с использованием различных препаратов местного действия, остается наиболее широко распространенным в повседневной хирургической практике (Назаренко Г.И., 2002; Чадаев А.П. и соавт., 2003; Цыбусов С.Н. и соавт., 2003; Thomas S., 1994; Meylan У., 2001). Однако данный способ не лишен существенных недостатков: многие из фармакологических препаратов обладают слабовыраженным лечебным эффектом и в первую очередь за счет кратковременного однонаправленного действия, в результате чего не полностью подавляется микрофлора, медленно происходит отграничение воспалительного процесса и очищение раны от девитализированных тканей (Курбангалеев С.М., 1985; Даценко В.М., 1995; Цыбин В.Н., 2002; Чикаев В.Ф. и соавт., 2003; Крюкова В.В., 2005; Блатун Л.А.,

2007; Исаев У.М., 2008; Flanagan М., 1998; Zemlin С., 2000). В связи с этим арсенал медикаментов, предназначенных как для местного, так и общего лечения гнойных ран постоянно пополняется (Коренев В.В., 1997; Булынин В.И. и соавт., 1998; Подушкина И.В., 2000; Савин О.А., 2004; Глянцев С.П., 2005; Грушко В.И., 2008; Луцевич О.Э. и соавт., 2008).

В настоящее время в хирургической практике для лечения гнойных ран в I фазе заживления широко зарекомендовала себя мазь на водорастворимой основе «Левомеколь», которая относится к категории универсальных мазей и оказывает многонаправленное действие на все звенья раневого процесса (Тамм Т.И., 1981; Ибраев С.И., 1983; Даценко Б.М., 1995; Светухин A.M. и соавт., 2004; Блатун Л.А., 2005; 2007; Ларичев А.Б. и соавт., 2008). Однако данная мазевая композиция имеет следующие недостатки: обладает слабым антимикробным действием (Суковатых Б.С. и соавт., 2009); зачастую вызывает или усиливает местную аллергическую реакцию (Измайлов С.Г., 2003); метилурацил включенный в состав мази «Левомеколь», не обладает антибактериальным свойством, имеет слабый (приравнивается к плацебо) регенеративный и противовоспалительный эффекты (Горбунов СМ., 1979; 1986); крайне низкая растворимость метилурацила (0,9%) в воде, спирте (Машковский М.Д., 1984) не позволяет придавать лекарственной композиции осмотическую активность; создавать в раневом содержимом достаточно высокую лечебную концентрацию (5-10%), что и обуславливает его узкую направленность действия на стимуляцию процессов пролиферации в гранулирующей ране и слабую местную терапевтическую эффективность (Кузин М.И. и соавт., 1990). Из вышеуказанного следует, что одним из основных требований, предъявляемых к фармакологическим средствам для местного лечения ран, является их быстрая, легкая и высокая растворимость в раневом экссудате и отсутствие способности выпадать в осадок при их смешивании. Таким образом, поиск новых эффективных фармакологических средств для лечения гнойных ран, является актуальной проблемой современной медицины.

Цель исследования - экспериментальная оценка репаративного процесса при лечении гнойных ран мазевыми композициями, содержащими ксимедон.

Задачи исследования.

1. Экспериментально in vitro изучить осмотическую активность разработанной ксимедонсодержащей мазевой композиции «Левоксиколь» для лечения гнойных ран.

2. Исследовать в эксперименте на животных влияние мазевой композиции «Левоксиколь» на течение раневого процесса в I фазе на основе оценки качественных и количественных характеристик заживления раны.

3. Провести сравнительный анализ бактериальной контаминации гнойных ран при их лечении известной мазью «Левомеколь» и с использованием предложенной композиции «Левоксиколь».

4. На основании клинических, цитологических, гистологических и планиметрических методов исследования оценить эффективность применения 10 % ксимедоновой мази на вазелин - ланолиновой основе для лечения гнойных ран во II фазе раневого процесса.

5. Изучить динамику изменения ферментативной активности в паравульнарных тканях гнойных ран под воздействием ксимедонсодержащих мазевых композиций.

Научная новизна.

Впервые в эксперименте научно обосновано применение новой лечебной композиции «Левоксиколь» (Патент РФ на изобретение № 2348396 от 10.03.2009), которая содержит препарат пиримидинового ряда ксимедон, левомицетин и полиэтиленоксиды с молекулярной массой 1500 и 400. Ксимедон, входящий в состав предложенной композиции, увеличивает ее осмотическую активность на 8 часов.

Использование ксимедонсодержащих мазей при лечении гнойных ран открытым способом «под повязкой» в I и II фазе раневого процесса по сравнению с известными мазевыми формами обеспечивает быстрое и эффективное очищение гнойных ран от гнойно-некротических масс и микрофлоры, способствует благоприятному течению раневого процесса, позволяет сократить сроки появления грануляций, начала эпителизации, нормализовать окислительно-восстановительные и обменные процессы в тканях.

Впервые показана возможность использования показателей ферментативной активности тканей паравульнарной области в качестве надежного критерия в оценке характера заживления гнойной раны и терапевтического воздействия на раневой процесс.

Разработан способ моделирования гнойных ран мягких тканей, который позволяет оценить степень эффективности различных способов лечения.

Практическая значимость.

Применение мазевых композиций, содержащих ксимедон, в I и II фазе раневого процесса для лечения гнойных ран мягких тканей, позволяет ускорить в 1,5 раза сроки очищения ран, способствует быстрому развитию грануляционной ткани, уменьшению площади раневого дефекта и приводит к сокращению сроков лечения в среднем на 3 суток (р<0,05).

Внедрение результатов исследований.

Материалы диссертации используются на занятиях со слушателями Института ФСБ России (г. Нижний Новгород), и в экспериментальной работе Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанная композиция «Левоксиколь» для лечения гнойных ран в I фазе раневого процесса обладает высокой и длительной осмотической активностью и выраженным регенераторным эффектом по сравнению с мазью «Левомеколь».

2. Применение мазевой композиции «Левоксиколь» для лечения гнойных ран мягких тканей в I фазе раневого процесса патогенетически обосновано и позволяет сократить сроки очищения от девитализированных тканей, бактериальной контаминации, ускорить развитие грануляционной ткани и эпителизацию по сравнению с мазью «Левомеколь».

3. Многокомпонентная мазевая форма «Левоксиколь» в I фазе раневого процесса нормализует окислительно-восстановительные и обменные процессы в паравульнарных тканях, что улучшает качественные и количественные характеристики заживления раны.

4. Применение 10% ксимедоновой мази во II фазе заживления активизирует регенераторные процессы, значимо снижая сроки полной эпителизации ран, по сравнению с 10% метилурациловой мазью.

Апробация.

Положения диссертации доложены на: I съезде биофизиков с международным участием (г. Нижний Новгород, 2006); VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (г. Москва, 2006); научно-практической конференции ВМИ ФСБ России, посвященной Дню Российской науки (г. Нижний Новгород, 2006, 2007, 2008); областной научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения патриарха гнойной хирургии В.Ф. Войно-Ясенецкого (архиепископа Луки) «Актуальные вопросы гнойных заболеваний и их осложнений» (г. Нижний Новгород, 2007); IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекции в хирургии» (г. Ярославль, 2007); III съезде Российского общества патологоанатомов (г. Самара, 2009); совместном межкафедральном заседании сотрудников кафедр хирургических болезней с курсом онкологии, госпитальной и военно-полевой хирургии, с курсом травматологии, ортопедии и комбустиологии Института ФСБ России (г. Нижний Новгород), хирургии ЦПК и ППС, детской, общей, факультетской и госпитальной хирургии

Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, 2009).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых Высшей аттестационной комиссией - 1. Получено 2 патента РФ на изобретения и 15 удостоверений на рационализаторские предложения.

10

ВЫВОДЫ

1. Эксперименты in vitro показали, что разработанная мазевая композиция для лечения гнойных ран «Левоксиколь» имеет более высокую и длительную осмотическую активность по сравнению с мазью «Левомеколь» (24 и 16 часов соответственно) за счет включения в ее состав ксимедона, обладающего легкой растворимостью в воде и спирте. Так, через 16 часов площадь пропитывания марлевой салфетки с мазью «Левоксиколь» была больше на 36,8 % по сравнению с мазью «Левомеколь» (р<0,001).

2. Использование лечебной композиции «Левоксиколь» в I фазе раневого процесса увеличивает эффективность лечения: по сравнению с мазью «Левомеколь» сроки очищения гнойных ран от девитализированных тканей, появления грануляций и краевой эпителизации сокращаются в среднем на 2 суток с полным заживлением раневого дефекта на 19,6±0,2 сут против 29,1 ±0,1 сут в контроле (р=0,002) без лекарственного воздействия во II фазе заживления.

3. Применение мази «Левоксиколь» для лечения гнойных ран приводит к статистически значимому снижению показателей КОЕ/мл на 5 сутки до 10 и на 7 сутки менее 103, что превосходит аналогичные показатели в группе сравнения (соответственно, 10 и

104 КОЕ/мл).

4. Применение 10% ксимедоновой мази на вазелин-ланолиновой основе во II фазе раневого процесса оказывает более выраженное регенераторное действие на грануляционную ткань, способствуя полному заживлению ран на 12,4±1,3 сут против 18,5±1,4 сут в контроле (р=0,001) с использованием 10% метилурациловой мази.

5. При использовании для лечения гнойных ран лечебной композиции «Левоксиколь» в I фазу и 10% ксимедоновой мази во II фазу раневого процесса, происходит более раннее и значительное увеличение активности сукцинатдегидрогеназы и цитохромоксидазы, кислой фосфатазы, медленное снижение щелочной фосфатазы, что создает благоприятные и более выгодные, по сравнению с контролем, условия для аэробного окисления в паравульнарных тканях.

Практические рекомендации

1. При активном лечении гнойных ран в I фазу раневого процесса следует, как компонент местного воздействия на раневой процесс, использовать разработанную мазевую форму «Левоксиколь». Лечение нужно начинать с широкого раскрытия гнойника и хирургической обработки раны с промыванием ее раствором антисептика. После чего рана рыхло заполняется мазевыми салфетками, пропитанными композицией «Левоксиколь». Затем накладывается асептическая повязка. Длительность лечения зависит от характера гнойного процесса и его динамики. Применение композиции следует прекратить при полном очищении раневой поверхности от гнойно-некротических масс, ликвидации гнойного отделяемого и появлении очагов грануляционной ткани.

2. Контроль эффективности использования лечебной композиции в I фазе раневого процесса должен осуществляться через каждые 2 суток, что позволяет прогнозировать процесс заживления. Кроме минимума исследований (цитологические, микробиологические) целесообразно проводить определение ферментативной активности тканей в паравульнарной области гнойной раны.

3. После перехода раневого процесса во II фазу заживления необходимо применять 10 % мазь ксимедона на вазелин-ланолиновой основе.

4. Для моделирования гнойных ран мягких тканей в эксперименте следует пользоваться разработанным способом.

5. Для измерения площади гнойных ран у экспериментальных животных целесообразно использовать программный комплекс «Автоматизированная система регистрации фотоизображения», позволяющий повысить точность и значимость проводимых расчетов.

128