Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Новые технологии на основе использования оксида азота и озона в лечении гнойных ран (Экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

г Г Б ОД

2 9 !;;0;12032

ЛИПАТОВ Константин Владимирович

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ НА ОСНОВЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОКСИДА АЗОТА И ОЗОНА В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН (Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научный консультант: академик РАМН,

профессор В.К.Гостшцев

Официальные оппоненты: член-корр. РАМН,

профессор А.М.Светухин доктор медицинских наук, профессор П.И.Толсгых доктор медицинских наук, профессор А.П.Чадаев

Ведущая организация: Московский медицинский

стоматологический университет

Защита состоится «___»_2002 г. в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.03 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119992, Москва, Б.Пироговская ул., д.2, стр.3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова (Москва, Зубовская пл., д.1).

Автореферат разослан «__»_2002 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

профессор А.М.Шулутко

О I/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Успехи медицины и хирургии не привели к существенному уменьшению числа больных с гнойными ранами, гнойными заболеваниями мягких тканей и послеоперационными гнойными осложнениями (В.И.Стручков, 1984; В.К.Гостищев, 1993).

Можно отметить, что к настоящему времени уже определена стратегия и в большей степени тактика хирургического лечения гнойных ран (В.И.Стручков и соавт., 1975; В.К.Гостищев, 1996; А.М.Светухин и соавт., 1996; Ю.А.Амирасланов и соавт., 1996; П.И.Толстых и соавт., 2001). При этом выделены два основных рубежа указанной проблемы: во-первых, это полноценная некрэктомия, цель которой - создание оптимальных условий для ликвидации раневой инфекции и репаративной регенерации, во-вторых, - восстановительные операции с целью скорейшего закрытия раневой поверхности (М.И.Кузин и соавт., 1990). Однако между этими этапами хирургического лечения гнойных ран нередко лежит значительный временной интервал (иногда недели и месяцы), в течение которого проводится местное лечение.

Научные исследования показали, что заживление любой раны является характерным примером репаративной регенерации тканей и подчиняется общебиологическим законам. Биологические изменения, последовательно развивающиеся в тканях раны определяют понятие: «раневой процесс» (Д.С.Саркисов и соавт., 1990). В случае развития гнойных осложнений раневой процесс нередко принимает неблагоприятное течение, определяя существенные трудности в лечении.

В последние годы, благодаря многочисленным исследованиям выявлены разнообразные тканевые регуляторы раневого процесса, дефицит или дисбаланс которых приводит к его извращенному течению.

С целью уничтожения раневой микрофлоры и коррекции нарушений тканевого метаболизма разработан и постоянно совершенствуется целый комплекс факторов как общего, так и местного воздействия. Среди них важнейшая роль принадлежит, безусловно, физическим факторам. Однако их многообразие, порой не до конца исследованный механизм действия, отсутствие строгого патогенетического обоснования к применению, нередко затрудняет оптимальный выбор метода и целесообразность его применения в различных фазах раневого процесса.

Открытие эндогенного оксида азота (N0), который продуцируется клетками с помощью ЫО-синтаз и выполняет функции универсального регулятора-мессенджера, явилось крупнейшим событием биологии и медицины второй половины XX века (А.Ф.Ванин, 1998). В эксперименте установлена роль эндогенного N0 в раневом процессе и его дефицит в гнойных ранах (.Г.А.Ваиег, 1998; В^аПтеуег е1 а!., 1999).

В 1998 г. группа отечественных исследователей (А.Б.Шехтер, Р.К.Кабисов, А.В.Пекшев и соавт., 1998) впервые обнаружила выраженный ранозаживляющий эффект при обработке гнойных ран в эксперименте и обширных длительно незаживающих ран в клинике охлажденным газовым потоком, содержащим оксид азота. Эти результаты были подтверждены в других экспериментальных и клинических исследованиях (Р.К.Кабисов и соавт., 2000; И.В.Решетов и соавт., 2000; А.В. БЬеск^ег е1 а1., 1999), что заложило основы нового направления в медицине - Ж)-терапии ран и воспалительных процессов.

В последние годы внимание многих исследователей привлекают перспективы использования озона в лечении различных воспалительных процессов, в том числе и гнойных ран. Основой тому послужили экспериментально-клинические исследования, выявившие разнообразные эффекты озонотерапии

(К.Н.Конторщикова, 1995; А.Г.Куликов и соавт., 1998; 1993; С^етвеп, 1995).

Обработку раневой поверхности, как правило, проводят газообразным, либо растворенным в жидкости озоном (Е.Б.Лазарева и соавт., 1995). Однако при этом происходит озонирование лишь поверхностных слоев раны, что, безусловно, снижает эффективность проводимого лечения. Одним из возможных путей для улучшения проникновения озона в ткани является его использование в сочетании с низкочастотным ультразвуком (В.В.Педдер и соавт., 1998). Переменное акустическое давление, создаваемое последним, способствует проникновению озонированного раствора вглубь раны, увеличивая эффективность подобного воздействия.

До настоящего времени не полностью определены и разработаны объективные методы контроля за течением раневого процесса, имеющие большое научное и практическое значение.

Все вышесказанное представляет крайне актуальной проблему патогенетического выбора новых методов физического воздействия на раневую поверхность, учитывающего характер патологических изменений в тканях и фазу раневого процесса, что и явилось предметом настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшить результаты лечения больных с гнойными ранами различной этиологии на основе изучения, разработки и внедрения в клиническую практику методов МО-терапии и озоно-ультразвуковой обработки раневой поверхности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Сравнить динамику и особенности заживления экспериментальной гнойной раны при использовании озоно-ультразвукового воздействия и МЭ-терапии с режимом только ультразвуковой обработки и без воздействия физических факторов.

2. Провести анализ динамики микробного пейзажа и изучить характер патоморфологических изменений в тканях экспериментальных гнойных ран в процессе лечения с использованием выше названных факторов и без них.

3. На основании цитологической и гистологической оценки клинического материала выявить исходные изменения в тканях гнойных ран различной этиологии.

4. Разработать оптимальные варианты воздействия на раневую поверхность МЭ-содержащим газовым потоком и озоном в сочетании с низкочастотным ультразвуком в зависимости от конкретной клинической ситуации и стадии раневого процесса.

5. Провести комплексную оценку мккроциркуляцшз в тканях раневой зоны до начала лечения и выполнить сравнительный анализ динамики местных мшероциркуляторных изменений при использовании в лечении указанных физическю: факторов.

6. Произвести сравнительную оценку бактериологическом характеристики гнойных ран при лачгшш с использованием НО-тераппи, улмразвукодой каигпъшш в шоьяровашюм ршлвсрс МаС1 и без применения физических факторов.

7. Проследить цитологические и морфологические изменения в тканях раневой зоны при воздействии физических факторов и без них,

8. На основании результатов комплекса методов оценки состояния тканей раневой зс?установить оптимальные н объективные критерии готовности раневой поверхности к хирургическому закрытию.

9. Обосновать длительность подготовки ран к восстановительным операциям и оценить эффективность лечения больных при местном использовании комплекса физических факторов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведена сравнительная оценка патоморфологических изменений при заживлении экспериментальной гнойной раны в условиях локального воздействия >Ю-содержащего газового потока, ультразвуковой кавитации в озонированном и неозонированном изотоническом растворе хлорида натрия и без воздействия физических факторов.

- Достоверно установлено в экспериментальных условиях бактерицидное действие используемых физических факторов на раневую микрофлору.

- Впервые в клинических условиях с помощью комплексной оценки микроциркуляции в тканях раневой зоны доказано существенное улучшение местного кровообращения под воздействием оксида азота и озона.

Доказана роль экзогенного оксида азота как многофункционального регулятора процесса заживления гнойной раны.

- Установлено биостимулирующее влияние озона на репаративную регенерацию тканей гнойной раны.

Выявлено потенцирующее бактерицидное и биостимулирующее влияние низкочастотного ультразвука при озонировании раневой поверхности и тем самым обосновано предположение о механизме действия этих факторов.

Патогенетически обоснована целесообразность использования ЫО-содержащего газового потока во II фазу, а озоно-ультразвукового воздействия в I фазу раневого процесса.

- Доказано, что сочетание радикальной хирургической обработки гнойно-некротического очага с последующим местным использованием оксида азота и озона позволяет предупредить осложненное течение раневого процесса и тем самым сократить время подготовки ран к восстановительным операциям.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

- Установлено, что характер и масштаб микроциркуляторных изменений тканей раневой зоны отражает степень выраженности воспалительных явлений, являясь объективным критерием эффективности проводимого лечения.

- Определены показания и противопоказания к применению МО-терапии и озоно-ультразвукового воздействия при лечении гнойных ран.

- Доказано, что дефицит оксида азота в тканях гнойной раны ликвидируется воздействием ЫО-содержащего газового потока, приводя к активации репаративных процессов.

- Установлено, что ультразвуковая кавитация в озонированном растворе способствует более глубокому проникновению озона в ткани раны, благодаря чему нормализуются протекающие в них кислородозависимые процессы, определяя выраженный эффект некролиза и переход раневого процесса в пролиферативную фазу.

- Доказано, что рациональное использование рассматриваемых факторов физического воздействия на раневую поверхность и их сочетаний неразрывно связано с конкретной фазой раневого процесса (озоно-ультразвуковая обработка наиболее эффективна в I фазе, а Ж)-терапия - во П фазе).

- Предложен оптимальный комплекс лечения гнойных ран, включающий радикальную хирургическую обработку, МО-терапию, озоно-ультразвуковую обработку и ранние восстановительные операции.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При гнойно-воспалительных процессах в мягких тканях отмечаются выраженные расстройства местной микроциркуляции, которые являются одной из причин осложненного течения раневого процесса. Предложенный комплекс неинвазивных методов диагностики нарушений микроциркуляторного кровообращения в

раневой зоне является высокоинформативным и позволяет в ранние сроки выявить эти нарушения, позволяя определить оптимальную тактику лечения гнойных ран.

2. Непременным условием для эффективного использования комплекса факторов физического воздействия на раневую поверхность является радикальная хирургическая обработка гнойно-некротического очага.

3. Комбинированная озоно-ультразвуковая и МО-терапия гнойных ран является патогенетически обоснованной и приводит к выраженному бактерицидному и противовоспалительному эффекту, нормализации микроциркуляции, активации репаративных процессов.

4. Разработанная методика применения оксида азота и озоно-ультразвуковой терапии с учетом фаз раневого процесса приводит к достоверному сокращению сроков подготовки гнойных ран к восстановительным и реконструктивно-пластическим операциям.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на Третьем конгрессе Ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова (Москва, октябрь 2001), на I научно-практической конференции «МО-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине» (Москва, декабрь 2001). По теме диссертации опубликовано 18 работ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработанный комплексный метод лечения гнойных ран с применением озоно-ультразвуковой и МО-терапии внедрен в практику работы клиники общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова и гнойного хирургического отделения 23 ГКБ им. «Медсантруд».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 52 рисунками и состоит из введения, пяти глав, заключения выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 127 отечественных и 99 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Эксперименты проведены на модели полнослойной плоскостной раны по Л.И.Слуцкому (1969), сформированной у 100 лабораторных крыс-самцов. Заражение ран проводили культурой золотистого стафилококка с мутностью суспензии 1 ед. (по Мак-Фарлану). Через сутки сформированная у животных рана имела все основные черты гнойного воспаления, позволяющие считать ее адекватной моделью гнойной раны у человека.

Для оценки влияния исследуемых физических факторов на заживление ран проводились микробиологические, патоморфологические и планиметрические исследования.

В соответствии с поставленными задачами исследования все животные были разделены на 5 групп: в 1 (контрольной) группе факторы физического воздействия не применялись; во 2 (опытной) -использована озоно-ультразвуковая обработка ран; в 3 (контрольной) - ультразвуковая обработка; в 4 (опытной) — на раны воздействовали газовым потоком, содержащим оксид азота (N0-терапия); в 5 (контрольной) группе раны обрабатывались тепловым воздушным потоком (Т - 42°С).

Через 4 суток после формирования раны у животных 1 контрольной группы по данным микробиологического исследования обсемененность ран колебалась от 108 до Ю10 микробных тел на 1 г ткани. Гистологическое изучение раневых

тканей выявило выраженные воспалительные изменения, которые сопровождались резкими нарушениями микроциркуляции. Очищение раневой поверхности было замедлено, а переход воспалительной фазы раневого процесса в пролиферативную существенно задерживался. При этом значительно ингибировался фагоцитоз, пролиферация фибробластов. Задерживалось фиброзирование и контракция соединительной ткани, а также эпителизация раневых дефектов. Все это привело к тому, что заживление ран в этой группе длилось 32,4±3,1 дня (р<0,05), существенно превышая сроки заживления ран в основных группах.

Во 2 основной группе, где использовалась озоно-ультразвуковая обработка ран, к 4 суткам отмечалось снижение количества раневой флоры до 105 микробных тел на 1 г ткани, что было меньше, чем во всех остальных группах. К этому сроку воспалительные изменения у опытных животных были выражены значительно меньше, чем у контрольных, в том числе при использовании одного ультразвука, а на 7-10 сутки они еще больше снижались и исчезали. В то же время пролиферация фибробластов и неоангиогенез усиливались и приводили к более быстрому развитию и созреванию грануляционной ткани. С 7 суток начиналась краевая регенерация эпидермиса. Средние сроки заживления ран в этой группе составляли 24,7±0,28 суток (р<0,05), в 3 же контрольной группе, где применялся только низкочастотный ультразвук они равнялись 29,8±1,4 суток (р<0,1).

Применение МО-терапии ран в 4 опытной группе явилось еще более эффективным, чем использование озоно-ультразвуковой обработки во 2 опытной группе. Однако бактерицидное действие ]ЧО-содержащего газового потока было менее выражено по сравнению с ультразвуковой кавитацией в озонированном растворе. Об этом свидетельствовала бактериальная обсемененность тканей ран в 4 группе на уровне 105-107, что было выше, чем во 2 опытной

группе. На фоне МО-терапии, начиная с 4 суток, резко снижались признаки нарушенной микроциркуляции и воспалительные изменения тканей, исчезая уже к 7 суткам. Значительно активизировалась фагоцитарная активность нейтрофилов и макрофагов, что приводило к быстрому очищению раны. Уже с 4 суток определялся рост грануляционной ткани, которая к 7 суткам созревала, а к 10 - начинала фиброзироваться. В это время уже отмечалась активная регенерация эпителия. Сроки заживления ран в 4 группе составили 21,8±1,5 суток (р<0,05).

Использование теплового воздушного потока в 5 контрольной группе не выявило каких-либо изменений по сравнению с 1 контрольной группой животных, в том числе и по срокам заживления ран.

Анализ данных планиметрических исследований показал, что ускорение раневого заживления (по сравнению с 1 контрольной группой) при использовании физических факторов составило во 2 опытной группе (озоно-ультразвуковая обработка) 23,7% против 8,02% в 3 контрольной (ультразвуковая обработка). Наибольшее ускорение заживления ран отмечалось в 4 опытной группе (МО-терапия) и составило 32,7%, что является очень высоким показателем для экспериментальных ран.

Таким образом, оба новых метода физического воздействия при лечении гнойных ран - озоно-ультразвуковая и МО-терапия -получили экспериментальное обоснование для их использования в клинической практике. Каждый из методов имеет, как мы показали, определенные преимущества: озоно-ультразвуковая обработка обладает большей бактерицидной активностью, а для МО-терапии характерна лучшая противовоспалительная и прорегенераторная активность. Это обстоятельство побудило нас применить в клинике последовательную озоно-ультразвуковую и МО-терапию ран с учетом фаз раневого процесса.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В настоящем исследовании представлен опыт лечения 434 больных с гнойными ранами мягких тканей различной этиологии, находившихся на лечении в клинике общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова на базе гнойного хирургического отделения 23 ГКБ им. «Медсантруд».

Около половины больных представляло собой трудоспособное население. Основные причины, приводящие к формированию гнойных ран представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Причины возникновения гнойных ран.

ПРИЧИНА Число больных %

Постгравматические гнойные раны 48 11,1

Раны после хирургического лечения

острых гнойных заболеваний

мягких тканей, таких как:

- абсцесс, 29 6,7

- флегмона, 134 30,9

- мастит, 27 6,2

- гидраденит 22 5,1

Послеоперационные гнойные

осложнения 53 12,2

Пролежни 17 3,9

Обширные раны после хирургического

лечения флегмонозно-некротической

рожи 104 23,9

ВСЕГО БОЛЬНЫХ 434 100

У большей части пациентов образование гнойных ран было связано с хирургическим лечением острых гнойных заболеваний мягких тканей (абсцесс, флегмона, мастит, гидраденит) - 212 (48,8%). В то же время больных с постгравматическими гнойными ранами и послеоперационными гнойными осложнениями было

относительно небольшое количество - 101 (23,3%). Особое внимание следует обратить на существенное количество пациентов с флегмонозно-некротической формой рожи, число которых составляло почти четверть от общего количества наблюдений - 104 (23,9%). Это заболевание характеризуется выраженными расстройствами местного кровообращения, что на фоне неспецифической бактериальной инфекции приводит к прогрессирующему гнойно-некротическому процессу и является причиной длительного лечения и нередкой инвалидизации пациентов.

Чаще всего гнойные раны и гнойно-воспалительные процессы локализовались на нижних конечностях - 248 (57,1%).

Различной была и площадь поражения тканей (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение больных в зависимости от площади ран.

Площадь раны, см2 Число больных %

до 50 58 13,4

51-100 162 37,3

101 -200 154 35,5

201-500 49 11,3

более 500 11 2,5

ВСЕГО 434 100

Наиболее часто встречались раны до 200 см2 (374 - 86%), однако наибольшие трудности в лечении возникали у больных с раневой поверхностью больших размеров (60 - 13,8%).

Преобладающим возбудителем раневой инфекции был золотистый стафилококк, который выделялся из ран более чем в половине наблюдений (228 - 52,5%). Наряду с этим, в развитии гнойно-некротических процессов существенно увеличилась роль грам-отрицательной микрофлоры. Нередко, особенно в случае длительно существующих ран, обнаруживалась так называемая

«госпитальная» флора (Ps.aeruginosa, Proteus) - 105 (24,2%). Нередко выделялись ассоциации микроорганизмов - 107 (24,7%).

Тяжесть состояния больных во многом зависела от площади и глубины гнойно-некротического поражения тканей и времени, прошедшего от начала адекватного хирургического лечения. Причем состояние 209 (48,2%) больных расценивалось как удовлетворительное, 176 (40,5%) - как средней тяжести и 49 (11,3%) - как тяжелое.

Методы исследования. Наряду с общеклиническими исследованиями нами был использован целый комплекс лабораторно-инструментальных методик по оценке состояния тканей раневой зоны. В него вошли микробиологические исследования с определением видового состава раневой флоры и ее количественной оценкой, цитологические и патоморфологические исследования, а также комплексная оценка микроциркуляции в тканях раневой зоны с помощью лазерной допплеровской флоуметрии («JIAKK-01», Россия), чрескожной оксигенометрии (ТСМ-400 «Radiometer», Дания) и локальной кожной термометрии (цифровой инфракрасный температурный сканнер OS-91 «Omega», США) с последующей компьютерной обработкой полученных результатов.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ РАНАМИ.

Начальным этапом лечения всех больных была радикальная хирургическая обработка патологического очага, включающая вскрытие гнойников и гнойных затеков, удаление некротизированных и нежизнеспособных тканей. Объем некрэктомии основывался на визуальной оценке пораженных тканей. У большей части больных (321 - 74%) после проведения хирургической санации удалось снизить бактериальную обсемененность ран ниже критического уровня (<105 микробных

тел на 1 г ткани), остальным же (113 - 26%) в ближайшие сутки выполнена повторная хирургическая обработка.

Хирургическая санация гнойно-некротических очагов у больных флегмонозно-некротической рожей имела некоторые особенности, связанные с формированием при этом заболевании обширных очагов некрозов и склонностью к прогрессирующему течению. Анализ хирургической тактики при лечении данной категории пациентов показал, что чем раньше проводилась радикальная хирургическая обработка, тем быстрее удавалось купировать гнойно-некротический процесс. Именно у больных осложненной рожей наиболее часто встречались обширные раны после проведенной хирургической обработки, составлявшие более 200 см2. Значительная по площади и нередко по глубине раневая поверхность являлась причиной интоксикации организма и сопровождалась выраженными раневыми потерями белка и электролитов. В этой связи особенно важными представлялись способы ее подготовки к раннему пластическому закрытию.

Для изучения влияния местного воздействия оксида азота и озона в сочетании с низкочастотным ультразвуком (НЧУЗ) на процессы регенерации тканей гнойной раны все больные условно были разделены на следующие группы:

I основная группа (далее «N0») — больные с гнойными ранами, в местном лечении которых использован Ж)-содержащий воздушный поток - 106 пациентов.

П основная группа (далее «ОЗОН») - больные с гнойными ранами, в местном лечении которых использован озон в сочетании с низкочастотным ультразвуком - 102 больных.

Ш основная группа (далее «ОЗОН + N0») - пациенты с аналогичным поражением мягких тканей, в лечении которых применена методика местного комбинированного воздействия озоном и оксидом азота - 94 больных.

Группа сравнения - 132 больных, в местном лечении которых не использовались факторы физического воздействия на раневую поверхность.

Местное лечение ран во всех группах включало в себя использование антисептиков и многокомпонентных мазей на полиэтиленгликолевой основе.

В группе «ОЗОН» воздействие на раневую поверхность производили с помощью низкочастотного ультразвука (частота 26,5 кГц), действующего через озонированный 0,9% раствор МаС1 (концентрация озона в растворе 0,5-0,7 мг/л). Экспозиция на каждый участок раневой поверхности составляла в среднем 2-5 сек/см2. Озоно-ультразвуковую обработку ран начинали через сутки после хирургической обработки и проводили в течение 2-10 дней в зависимости от клинической ситуации. В период перехода раневого процесса из I фазы во П, чтобы не травмировать растущую грануляционную ткань, продолжительность воздействия уменьшали. Во И фазе раневого процесса ультразвуковое воздействие не использовали, проводя обработку ран озоно-воздушной смесью с концентрацией озона 5-7 мг/л.

В группе «N0» для проведения МО-терапии ран использовался воздушно-плазменный аппарат «Плазон». При лечении применяли модификацию аппарата с открытым плазменным факелом. Температура газового потока в зоне контакта с тканями составляла 42°С, а концентрация оксида азота 300 ррт. Обработка ран проводилась ежедневно в течение 3-5 дней в I фазу раневого процесса, а затем через день при переходе во П фазу. Всего на курс выполнялось от 5 до 12 обработок в зависимости от течения заболевания. Время воздействия >Ю-содержащего потока на рану составляло 15-30 сек на 10 см2 поверхности. При преобладающих явлениях альтерации и экссудации использовались максимальные

дозы оксида азота, а при явлениях пролиферации - умеренные и минимальные.

В группе «ОЗОН+ЫО» проводилось последовательное воздействие на раневую поверхность озоном в сочетании с низкочастотным ультразвуком и Ж>-содержащим газовым потоком. На основании проведенных исследований, мы пришли к заключению, что для озоно-ультразвуковой обработки (2 основная группа) характерно лучшее раноочищающее и бактерицидное воздействие, а МО-терапия (1 основная группа) обладает мощным прорегенераторным и противовоспалительным эффектом.

Основываясь на этом, мы разработали оригинальную методику комплексного применения изученных физических факторов, заключающуюся в том, что в I фазу раневого процесса (в течение первых 2-5 дней) проводилась озоно-ультразвуковая обработка ран, а в период перехода во II фазу - воздействовали N0-содержащим газовым потоком.

Таким образом, методика предполагала 3-5 озоно-ультразвуковых и 2-6 МО-обработок, которые выполнялись в ежедневном режиме. При этом наибольшая длительность предоперационной подготовки гнойных ран к хирургическому закрытию отмечалась у больных флегмонозно-некротической рожей, что характеризовало тяжесть поражения тканей.

Клинические исследования показали, что на следующие сутки после выполнения хирургической обработки у большей части пациентов всех групп отмечалось различной степени выраженности перифокальное воспаление, гнойное отделяемое из ран, а у некоторых пациентов (особенно это касалось флегмонозно-некротической рожи и пролежней) наблюдались точечные участки вторичных некрозов и выраженный налет фибрина на тканях, что характеризовало I фазу раневого процесса.

На 3 сутки проводимого лечения (за исключением пациентов с осложненной формой рожи и пролежнями, которые из-за тяжести поражения будут рассмотрены отдельно) во всех трех основных группах отмечена существенная положительная динамика, которая заключалась в стихании перифокального воспаления, уменьшении количество раневого отделяемого и изменении его характера в сторону серозного или серозно-гнойного. Однако лучше всего к этому сроку очистились раны в группах, где использовалась озоно-ультразвуковая обработка. В группе же сравнения на 3 сутки лечения воспалительные явления были выражены больше, а раны очищались значительно хуже.

К 5-6 суткам лечения в основных группах (кроме рожи и пролежней) в большинстве наблюдений отмечено полное стихание воспалительных явлений и очищение ран. Отделяемое при этом имело, как правило, скудный серозный характер. Отмечалось развитие грануляционной ткани. При этом наиболее активное формирование грануляций отмечалось в группах «ОЗОН+МЭ» и «N0», при сравнительно умеренном росте в группе «ОЗОН». Тем не менее, во всех основных группах клинически в большинстве случаев наблюдалась П фаза раневого процесса. В группе сравнения сохранялись небольшие воспалительные явления, а развитие грануляционной ткани было слабо выражено и только к 8-9 суткам лечения можно было убедительно говорить о П фазе раневого процесса.

У больных флегмонозно-некротической рожей и пролежнями о существенной положительной динамике в течении раневого процесса в основных группах (относительно состояния ран после проведенной хирургической обработки) можно было говорить только к 7-9 суткам лечения. К этому сроку в основном стихло перифокальное воспаление, раны начали активно очищаться, уменьшилось количество раневого экссудата, появились островки

грануляционной ткани. Значительно лучше очищались раны в тех группах, где применялась озоно-ультразвуковая обработка, однако рост грануляционной ткани был наиболее выражен в группе «ОЗОН+Ж)», где к 12-13 суткам лечения отмечен переход ран во П фазу, что явилось наиболее ранним из всех групп.

В группе сравнения к 8-9 суткам лечения клиническая картина постнекрэктомических ран у больных флегмонозно-некротической рожей характеризовалась сохраняющимся перифокальным воспалением, обильным отделяемым и значительным количеством участков вторичных некрозов и фибрина в ранах. Явления гранулирования были выражены крайне слабо. К 14 суткам лечения у этих больных продолжали сохраняться воспалительные явления, а окончательный переход во П фазу раневого процесса отмечался лишь к 19-21 суткам лечения.

Помимо клинических данных эффективность применения факторов физического воздействия оценивалась на данных комплекса инструментально-лабораторных методов исследования. Итоговым же критерием адекватности проводимого лечения была длительность подготовки раневой поверхности к хирургическому закрытию.

Как уже упоминалось выше, радикальная хирургическая обработка гнойно-некротических очагов мягких тканей приводила к уменьшению количества раневой микрофлоры ниже так называемого «критического уровня». Групповые различия по дальнейшему снижению раневой микрофлоры четко прослеживались уже к 3-4 суткам лечения. Наименьшее количество микрофлоры отмечалось в ранах пациентов из групп «ОЗОН+ЫО» и «ОЗОН» (5,9х103±34 микробных тел на 1 г ткани, р<0,05, и 6,7х103±39, р<0,05, соответственно) с небольшим отставанием группы «N0» (2,1х104±42, р<0,05). В группе сравнения бактериальная обсемененность ран была значительно выше

(7,36х104±62 микроб.тел/1г, р<0,05). К 5-6 суткам от начала лечения отмечено дальнейшее снижение микробной обсемененности тканей ран. Наименьшей она была в группе «ОЗОН+ЫО» (3,9x102±37, р<0,01), несколько выше в группах «ОЗОН» и «N0» (6,1х102±45, р<0,05, и 8,75x102±51, р<0,05, соответственно) и значительно более высокой в группе сравнения (9,7х103±58, р<0,05).

У пациентов с флегмонозно-некротической рожей и пролежнями снижение микробной обсемененности ран в исследуемых группах из-за характера поражения тканей было существенно замедлено по сравнению с микробиологической картиной гнойных ран другой этиологии. Однако выявленные ранее групповые различия сохранились и даже стали более отчетливыми. Наилучшие показатели отмечены в группе «ОЗОН+ГТО», а наибольшая микробная обсемененность ран отмечена в группе сравнения.

Как показали проведенные исследования, к началу лечения у подавляющего большинства больных всех групп (396 - 91,2%) в раневой зоне отмечены существенные расстройства микроциркуляции, которые характеризовались увеличением притока крови и выраженным венозным застоем (по данным ДЦФ). При этом наблюдалось увеличение значения параметра микроциркуляции (М) в 3-6 раз до 15-34 пф.ед. со средними значениями в случае гнойных ран 22,3±3,7 пф.ед. (р<0,05), а при флегмонозно-некротической роже-28,1±3,8 пф.ед. (р<0,05).

Напряжение кислорода падало на пике воспаления до 1-10 мм рт.ст. (раны - 4,6±1,4 мм рт.ст.; рожа - 2,8±1,2 мм рт.ст., р<0,05). Особенную тревогу вызывали сверхнизкие значения 1с р02 - 1-3 мм рт.ст., т.к. при этом мы нередко наблюдали формирование участков некрозов кожи и распространение гнойно-некротического процесса.

Локальная кожная температура (ЖТ) в области воспалительных очагов повышалась на 2-4°С.

К 3 суткам от начала лечения во всех группах в большинстве случаев отмечена положительная динамика, которая проявлялась в снижении среднего значения параметра микроциркуляции до 7-18 пф.ед. Повышалось напряжение кислорода до 15-30 мм рт.ст. (за исключением больных флегмонозно-некротической рожей, у которых нормализация показателей микроциркуляции происходила значительно медленнее), ЛКТ снижалась на 0,5-1,5°С. К этому сроку уже обнаруживалась разница в восстановлении местной микроциркуляции (табл. 3, 4).

Таблица 3.

Динамика параметра микроциркуляции (по ЛДФ) у больных с гнойными ранами.

ГРУППА ПАРАМЕТР МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ (пф.ед.)

День лечения

БОЛЬНЫХ

1 3 5 8

«ОЗОН+ЪЮ» 22,3±3,7 9,7±2,1 5,08±0Д -

(р<0,05) (Р<0,01) (р<0,05)

«ОЗОН» 22,3±3,7 10,2±2,5 5,47±0,12 -

(р<0,05) (р<0,05) (р<0,05)

«N0» 22,3±3,7 11±2,8 5,77±0,23 -

(р<0,05) (р<0,05) (Р<0,01)

Группа 22,3±3,7 14,1±3,1 8,47±1,25 5,82±1,3

сравнения (р<0,05) (Р<0,05) (р<0,05) (Р<0,05)

Дальнейшие исследования показали, что к 5-6 суткам лечения в трех основных группах (за исключением больных флегмонозно-некротической рожей) показатели микроциркуляции в тканях раневой зоны были близки к нормальным величинам. При этом следует отметить, что достоверно лучшие значения (р<0,05) были зарегистрированы в группе «ОЗОН+ЫО». У больных группы

сравнения к этому сроку сохранялись умеренно выраженные расстройства микроциркуляции, которые в основном были ликвидированы при продолжении местного лечения в течение последующих 3-4 суток.

Таблица 4.

Динамика транскутанного напряжения кислорода в раневой зоне.

ГРУППА НАПРЯЖЕНИЕ КИСЛОРОДА (мм рт. ст.)

День лечения

БОЛЬНЫХ

1 3 5 8

«ОЗОН+Ш» 4,6±1,4 29,2±3,1 52,8±3,6 -

(Р<0,05) (р<0,05) (р<0,05)

«ОЗОН» 4,6±1,4 27,8±3,2 51,5±2,9 -

(Р<0,05) (Р<0,05) (Р<0,01)

«N0» 4,6±1,4 25,6±2,9 52,3±2,6 -

(р<0,05) (Р<0,01) (р<0,05)

Группа 4,6±1,4 21,9±3,0 42,4±4,1 50±3,9

сравнения (р<0,05) (р<0,05) (р<0,05) (р<0,05)

У пациентов с флегмонозно-некротической рожей нормализация микроциркуляторного кровообращения в раневой зоне происходила к 12-14 суткам в основных группах и к 18-21 суткам в группе сравнения.

Проведенное цитологическое изучение раневого экссудата гнойных ран различной этиологии в динамике их заживления свидетельствовало о выраженной терапевтической эффективности применяемых методов лечения.

В группе сравнения, где не применяли изучаемые физические методы, раневой процесс по цитологическим данным характеризовался медленным очищением раны от бактериального агента и некротического детрита, торможением перехода от незавершенного к завершенному фагоцитозу бактерий, от некротически-воспалительного типа цитограмм к воспалительно-регенераторному, что отражало замедленный переход

воспалительной фазы раневого процесса в пролиферативную. Особенно неблагоприятные цитологические показатели отмечались у больных флегмонозно-некротической рожей. Токсическое влияние гнойного процесса проявлялось у них в наибольшем проценте некротических и дистрофических форм нейтрофилов, а очищение ран от микрофлоры и некротического детрита было наиболее замедлено.

Использование в местном лечении ЫО-содержащего газового потока по данным цитологического исследования существенно снижало к 5 суткам содержание микрофлоры и некротического детрита путем активизации фагоцитоза в нейтрофилах и макрофагах.

Быстро уменьшалось содержание дистрофических форм нейтрофилов (уменьшение токсикоза и снижение интенсивности воспаления), увеличилось количество активных макрофагов и зрелых фибробластов. Т.е. МО-терапия гнойных ран способствовала переходу к пролиферативной фазе раневого процесса, что цитологически проявлялось в быстром переходе от некротически-воспалительного типа цитограмм к воспалительно-регенераторному и регенераторному типам.

Местное применение озоно-ультразвуковой обработки гнойных ран в еще большей степени приводило к бактерицидному эффекту: значительно снижалась, а к 5 суткам исчезала микрофлора в отпечатках с раневой поверхности. Уменьшалось количество некротического детрита и фибрина, содержание дистрофических нейтрофилов, усиливалась макрофагальная и фибробластическая реакция. Однако динамика антивоспалительных и репаративных процессов в цитограммах уступала группе больных с МО-терапией гнойных ран.

Использование в 3 основной группе больных комбинированного лечения (озоно-ультразвуковой и МО-терапии)

позволило сочетать преимущества обоих методов. Бактерицидный, неполитический, противовоспалительный и прорегенераторный эффекты были выражены сильнее, чем при изолированном применении обоих методов. Цитологически это выражалось в наиболее быстром снижении и исчезновении микрофлоры, детрита, усилении фагоцитоза, росте содержания гликогена в нейтрофилах, снижении числа их дистрофических форм, увеличении процента активных макрофагов и зрелых фибробластов, а к 5-6 суткам -эпителия.

Морфологическое исследование, включающее

гистологические и гистохимические методы, показало, что в исходных биоптатах ткани гнойных ран до начала лечения обнаруживались выраженные изменения, свидетельствующие о гнойно-воспалительном процессе.

У всех больных обнаруживались значительные нарушения микроциркуляции. Выраженные воспалительные изменения проявлялись в гнойно-фибринозной экссудации, обильной диффузии или очаговой нейтрофильной инфильтрации тканей вплоть до формирования микро- и более крупных абсцессов. Воспалительный процесс сопровождался некротическими изменениями тканей.

Отмечалась бактериальная контаминация тканей гнойных ран. Фагоцитарная активность нейтрофилов была снижена, а отсутствие в них гликогена и дистрофические изменения свидетельствовали о значительных метаболических расстройствах в этих клетках. Макрофагальная реакция в ткани гнойных ран значительно ингибирована. Фибробластическая пролиферация и неоангиогенез при гнойном воспалении также значительно угнетались.

При флегмонозно-некротической роже воспалительные и гнойно-некротические изменения в тканях были выражены значительно сильнее, чем в гнойных ранах другой этиологии.

В группе сравнения на 7 сутки лечения при морфологическом изучении биоптатов отмечалось торможение репаративных процессов: ингибиция макрофагальной реакции, пролиферации фибробластов и ангиогенеза, задержка роста и созревания грануляционной ткани, которая к этому сроку имела очаговый и незрелый характер. Краевая эпителизация отсутствовала.

МО-терапия гнойных ран значительно улучшала течение раневого процесса. По морфологическим данным уже к 7 суткам лечения раневая поверхность очищалась от гнойно-некротического экссудата и патогенной микрофлоры, исчезали или резко ослабевали признаки нарушения микроциркуляции, отека и нейтрофильной инфильтрации, не обнаруживались микроабсцессы и очаги вторичных некрозов ткани. Пролиферация фибробластов и ангиогенез были выражены значительно лучше, чем в группе сравнения, происходили быстрое развитие и созревание грануляционной ткани, синтез и фибриллогенез коллагена, фиброзная трансформация грануляционной ткани и значительная краевая эпителизация.

Использование в другой группе больных озоно-ультразвуковой терапии гнойных ран улучшало течение раневого процесса, сокращало его воспалительную фазу, способствуя более быстрому переходу к репаративной фазе. Раны очищались от микрофлоры более интенсивно, чем при МО-терапии, а некротический детрит активно фагоцитировался. Воспалительные проявления и признаки нарушенной микроциркуляции также уменьшались к 7 суткам, хотя менее интенсивно, чем при МО-терапии. Раневой дефект заполнялся грануляционной тканью быстрее, чем в группе сравнения. Однако эта ткань у меньшего числа больных, чем при МО-терапии, созревала и претерпевала фиброзно-рубцовую трансформацию. С этим была связана и

меньшая активность краевой эпителизации дефекта у больных этой группы.

Морфологическое изучение биоптатов у группы больных, получавших последовательно озоно-ультразвуковую, а затем N0-терапию, свидетельствовало о наибольшей эффективность такого комбинированного метода лечения, который сочетает преимущества обеих методик.

Морфологическая картина на 7 сутки после хирургической обработки ран у разных больных имела индивидуальные особенности в зависимости от типа, распространенности и интенсивности исходного гнойного воспаления. Так у больных флегмонозно-некротической рожей и пролежнями воспалительные изменения оставались более, а репаративные процессы - менее выраженными, чем у других больных. Тем не менее, сравнительное изучение биоптатов в процессе лечения у одних и тех же пациентов свидетельствовало о высокой эффективности всех использованных методик, а особенно комбинированного метода для стимуляции раневого заживления и подготовки ран к хирургическому закрытию.

Статистическая обработка данных проведенных исследований выявила средние сроки подготовки ран после их хирургической обработки к восстановительным операциям во всех четырех исследуемых группах (табл. 5).

Таблица 5.

Средние сроки подготовки ран к хирургическому закрытию.

ГРУППА БОЛЬНЫХ Время подготовки к восстановительн. операциям

РАНЫ ОСЛОЖНЕН. РОЖА

«ОЗОН+Ш» «ОЗОН» «N0» Группа сравнения 5,5±0,7 (р<0,05) 6,3±0,7 (р<0,01) 6,1±0,5 (р<0,05) 8,8±1,1 (р<0,05) 12,8±1,1 (р<0,01) 14,3±1,2 (р<0,05) 13,7±1,0 (р<0,05) 20,1±1,7 (р<0,05)

Как показывают данные таблицы 5, наименьшее время подготовки ран к хирургическому закрытию было затрачено в группе больных, которым проводилось последовательное воздействие на раневую поверхность озоном в сочетании с низкочастотным ультразвуком и газовым потоком, содержащим оксид азота. При детальном рассмотрении данных различий по нозологиям становится очевидным, что в основных группах выигрыш во времени составлял 2,7-3,3 дня относительно группы сравнения, а в случае более тяжелых поражений, таких как: флегмонозно-некротическая рожа, различия во времени подготовки ран к восстановительным операциям в опытных и контрольной группах достигали от 6,4 до 7,3 суток.

Обобщенный и проанализированный клинический материал позволил нам сформулировать оптимальные ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ предлагаемого комплекса физических факторов.

• Комплексная последовательная озоно-ультразвуковая и N0-терапия - гнойные раны, причем в I фазе раневого процесса оптимальной является озоно-ультразвуковая обработка, а в период перехода во П фазу - МО-терапия.

• Озоно-ультразвуковая обработка — гнойные раны в I фазе раневого процесса с высокой микробной обсемененностью и выраженными явлениями альтерации.

• NО-терапия - раны во П фазе раневого процесса, а также гнойные раны в I фазе с преобладающими явлениями экссудации.

Абсолютных ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ для применения изученных физических факторов мы не выявили, однако считаем, что относительными противопоказаниями для этого могут явиться:

для озоно-ультразвуковой обработки - выраженный болевой синдром, обусловленный воздействием ультразвуковой кавитации, а также высокий риск возникновения вторичных кровотечений;

для МО-терапии - гнойный процесс со значительным количеством фибрина и некротического детрита на тканях раны.

Обширность гнойно-некротического поражения мягких тканей у больных определяла необходимость раннего хирургического закрытия раневой поверхности. Только такая тактика способствовала скорейшему выздоровлению пациентов и обеспечивала оптимальный функциональный и косметический результат лечения.

У 342 (78,8%) больных были произведены восстановительные операции. В зависимости от площади и глубины ран, характера поражения тканей, а также анатомической локализации патологических очагов выполнялись различные виды хирургических вмешательств. Наиболее частыми способами хирургического закрытия раневой поверхности были наложение вторичных швов (128 - 29,5%) и свободная кожная пластика ран расщепленным лоскутом (110 - 25,3%). Вторичные швы использовались для закрытия сравнительно небольших (до 100 см2) раневых поверхностей. Аутодермопластика ран расщепленным лоскутом явилась операцией выбора при закрытии обширных ран, образовавшихся после хирургического лечения флегмонозно-некротической рожи. Пластика ран с использованием местных тканей была использована у 75 (17,3%) пациентов с дефектами площадью до 200-300 см2. Необходимым условием для этого было наличие достаточного количества неизмененных и мобильных окружающих тканей. У небольшой части больных (29 - 6,7%) с ранами, расположенными в функционально значимых областях, и дефицитом местных тканей закрытие раневой поверхности

произведено с помощью палнослойной пластики лоскутами, перемещенными из соседних или отдаленных участков тела.

92 (21,2%) больных отказались от восстановительных операций и в удовлетворительном состоянии с гранулирующими ранами были выписаны на амбулаторное лечение.

Анализ развившихся в процессе лечения осложнений показал, что наиболее часто это были ранние вторичные кровотечения, нагноение ран после проведения восстановительных операций и отторжение кожных трансплантатов после аутодермопластики ран расщепленным лоскутом. Ранние вторичные кровотечения чаще отмечались в группах «ОЗОН+Ш» и «ОЗОН» (5,3% и 5,9% соответственно) и возникали нередко после выполнения озоно-ультразвуковой обработки ран, что связывалось с действием низкочастотного ультразвука. Наименьшее количество послеоперационных нагноений отмечено в группе «ОЗОН+МО» (2,1%), несколько больше в группах «ОЗОН» и «N0» (3,9% и 3,8% соответственно), что не превышало числа гнойных послеоперационных осложнения в «чистой» хирургии. В группе сравнения этот показатель был значительно хуже и составлял 8,3%.

Лизис и отторжение расщепленных кожных трансплантатов после произведенной аутодермопластики ран в группе «ОЗОН+ЫО» не наблюдался, а в группах «ОЗОН» и «N0» встречался в 1,9% и 0,9% наблюдений против 5,3% в группе сравнения.

Ближайшие результаты лечения больных (к моменту выписки из стационара) оценивались по трехбальной системе: «хорошо», «удовлетворительно» и «неудовлетворительно» (табл. 6).

Хороший результат предполагал ликвидацию раневой инфекции, закрытие раневой поверхности, полное восстановление функции пораженной анатомической зоны, отсутствие явлений лимфостаза (возникшего вследствие заболевания и проведенного хирургического лечения) и трофических расстройств.

В случае удовлетворительного результата удавалось ликвидировать раневую инфекцию и закрыть основную часть раневой поверхности, однако имелись функциональные нарушения в пораженной области (ограничения движений в суставах при соответствующей локализации ран), инфильтрация мягких тканей и явления лимфостаза.

К неудовлетворительным результатам относили летальные исходы, развившиеся в процессе лечения, а также необходимость выполнения ампутации конечности при прогрессирующем гнойно-некротическом процессе.

Наибольшее количество хороших результатов лечения отмечено в трех основных группах, а среди них в группе больных, которым выполнялась последовательная озоно-ультразвуковая и Ж)-терапия ран. В группе сравнения хороших результатов лечения было меньше (59,1%), а удовлетворительных - больше (39,4%), чем в основных группах. Эти различия мы связываем в основном с двумя моментами. Во-первых, в группе сравнения было отмечено больше послеоперационных осложнений, а во-вторых, сроки подготовки раневой поверхности к хирургическому закрытию были длиннее. Все это способствовало развитию Рубцовых и трофических изменений в тканях, что и ухудшало результат лечения.

Таблица 6.

Ближайшие результаты лечения больных.

Группа больных РЕЗУЛЬТА!

Хороший Удовлетворит. Неудовлетворит,

ОЗОН+ Ж)(п=94) N0 (п=106) ОЗОН (п=102) Группа сравнения (п=132) 72 (76,6%) 70(66,1%) 74 (72,5%) 78 (59,1%) 22 (23,4%) 35 (33%) 26 (27,5%) 52 (39,4%) 0 1 (0,9%) 0 0

ВСЕГО (п=434) 294 (67,7%) 135(31,1%) 1 (0,23%)

При оценке отдаленных результатов лечения в сроки до 5 лет с момента выписки из стационара существенных групповых различий мы не обнаружили. Как правило, результат при одинаковой хирургической тактике в различных группах определялся характером и распространенностью заболевания.

У пациентов, которым удалось полностью закрыть раневую поверхность полнослойной кожей, различия носили в основном косметический характер и касались степени выраженности послеоперационного рубца.

В противовес этому у пациентов после аутодермопластики обширных ран (особенно с локализацией в области голеней) нередко отмечалась выраженная рубцовая деформация мягких тканей с явлениями лимфостаза дистальных отделов конечностей. С нашей точки зрения, подобные изменения определяются характером перенесенного заболевания (обширный некроз мягких тканей) и относительной неполноценностью расщепленной кожи, пересаженной на раневой дефект.

Таким образом, проведенные исследования убедительно показали, что сочетание хирургического лечения гнойно-некротических поражений мягких тканей и местного использования в клинической практике нового комплекса факторов физического воздействия на раневую поверхность доказало его безопасность и высокую эффективность. Это позволило ликвидировать раневую инфекцию и улучшить течение раневого процесса, сократив сроки подготовки ран к восстановительным операциям. Все это обеспечило хороший результат лечения у большинства пациентов.

выводы

1. Экспериментальное исследование на модели гнойных ран у крыс показало, что использование в местном лечении ран оксида азота (N0) и озоно-ультразвуковой обработки приводит к быстрому купированию гнойного воспаления и активизации процессов регенерации тканей, тем самым, обеспечивая ускорение заживления ран на 34,3% и 23,7% соответственно по сравнению с контрольными группами животных.

2. Воздействие на раны оксидом азота и (или) озоном в сочетании с низкочастотным ультразвуком уже к 4 суткам лечения ведет к 10-г-З 0-кратному снижению их бактериальной обсемененности. Озоно-ультразвуковая обработка при этом обладает более выраженным бактерицидным эффектом.

3. По данным морфологического исследования оба метода лечения обеспечивают выраженную активацию фагоцитоза, нормализацию нарушенной микроциркуляции и уменьшение воспалительной инфильтрации тканей, а также ускорение пролиферации фибробластов и неоангиогенеза, роста и созревания грануляционной ткани, коллагеногенеза, рубцевания и эпителизации раневых дефектов. МО-терапия более активно влияет на микроциркуляторные, воспалительные и репаративные процессы.

4. Впервые примененный комплекс факторов физического воздействия на гнойную рану с комплексным использованием оксида азота и озона по разработанной методике безопасен и не вызывает осложнений.

5. Комплексная оценка микроциркуляции в тканях раневой зоны выявила выраженные нарушения местной микроциркуляции в I фазе раневого процесса со снижением напряжения кислорода (по данным чрескожной оксигенометрии) до 1-5 мм рт.ст. и

увеличением параметра микроциркуляции (по данным ЛДФ) до 2530 пф.ед. Отсутствие положительной динамики показателей микроциркуляции в течение 3-4 суток лечения свидетельствует о неполной некрэктомии или прогрессировании гнойно-некротического процесса и определяет показания к повторной хирургической обработке раны.

6. Сравнительная оценка микроциркуляторных изменений у исследуемых больных выявила лучшие показатели 0:срО2 >50 мм рт.ст., ПМ <6 пф.ед., ИЭМ >0,850) в группе пациентов, где в местном лечении использовали комплексное воздействие озоном и оксидом азота. Худшие показатели 0срО2 <45 мм рт.ст., ПМ >8 пф.ед., ИЭМ <0,720) отмечены в группе больных, у которых физическими факторами на раневую поверхность не воздействовали.

7. Обработка гнойных ран оксидом азота и озоном позволила добиться к 5 суткам (и к 14 суткам для больных флегмонозно-некротической рожей и пролежнями) лечения существенного снижения микробной обсемененности ран (до 103 микробных тел на 1 г ткани). В группе сравнения этот показатель был на уровне 104 микробЛг.

8. Уже к 5 суткам (к 14 - у больных рожей) лечения с использованием озона и оксида азота в гнойных ранах преобладали регенераторный и регенераторно-воспалительный типы цитограмм. В группе сравнения в эти сроки отмечались преимущественно воспалительные процессы.

9. Использование озоно-ультразвуковой и ТчЮ-терапии, особенно их последовательного сочетания, ведет к ускорению очищения ран от микрофлоры и некротических масс, ослаблению и исчезновению воспалительных проявлений и микроциркуляторных нарушений, активизации макрофагальной реакции и пролиферации

фнбробластов, роста грануляционной ткани и краевой зпитслизации дефекта.

10. Наибольшая эффективность местного воздействия озона отмечена в I фазу раневого процесса, а оксида азота во П фазу. Оптимальной является комплексная обработка ран с последовательным использованием обоих физических факторов. У больных флегмонозно-некрстической рожей в связи с тяжелым гнсйно-некротическим процессом и выраженными расстройствам;? мшфоикркуляшш з ранах необходимым является пролонгирование? (в течение 2 недель) воздействие озоиоги и оксидом азота.

П. Местной использование комплекса физических факторов позволило на 2,7-3,3 (р<0,05) дня сократить сроки подготовки гнойных ран к хирургическому закрытию. У больных флегмонозно-нехритчесясй рожей и пролежнями, используя предложенную тактику, удалось на 6,4-7,3 (р<0,05). дней уменьшить гремя иодготогск поверхности к иозкно-пя&стп«еек?ш опера^ям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНЕДА1ЖИ

1. Целесообразно проводить исследование микроциркуляции в тканях раневой зоны с помощью лазерной допдяеровской фяуометрии, чрескожной окспгеномстрии и локальной кожной термометрии, результаты которого являются объективными критериями течения раневого процесса и позволяют на ранних стадиях выявить гнонно-некротические осложнения и скорректировать в соответствии с этим лечебную тактику.

2. Больным с гнойными ранами и распространенными п-гойно-иекротнческимм процессами в мягких тканях показана ранняя радикальная некрэктомия. Только после ее выполнен;;« создаются

наилучшие условия для эффективного использования предложенного комплекса физических факторов.

3. Использование факторов физического воздействия в местном лечении ран в обязательном порядке должно учитывать фазу раневого процесса. В фазу воспаления целесообразно использовать озон в сочетании с низкочастотным ультразвуком, а в фазу регенерации - оксид азота.

4. Для оптимизации процесса озоно-ультразвуковой обработки целесообразно использовать раноограничители соответствующих форм и размеров.

5. Выбор метода восстановительной операции у больных с раневыми дефектами мягких тканей должен учитывать площадь поражения, наличие резервов окружающей полноценной кожи, а также функциональную значимость анатомической области, содержащей раневую поверхность. Наилучшие функциональные и косметические результаты дают операции, обеспечивающие закрытие раневой поверхности с помощью полнослойной кожи. В случае невозможности их выполнения целесообразна свободная пластика ран расщепленным лоскутом.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Ю.А.Амирасланов, И.В.Борисов, К.В.Липатов. Обоснование целесообразности проведения ранних восстановительных операций при обширных травматических повреждениях голени, осложненных гнойной инфекцией // В сб. «Пластическая хирургия при ожогах и ранах».-М., 1994.-С.З-5

2. К.В.Липатов, И.В.Борисов, Ю.А.Амирасланов. Регенерация тканей при замещении обширных дефектов методом дозированного растяжения // В сб. «Актуальные проблемы хирургии».-М., 1995.-С.25-26

3. Ю.А.Амирасланов, И.В.Борисов, К.В.Липатов. Замещение обширных травматических дефектов голени при наличии гнойной инфекции // Хирургия.-1996.-№10.-С.39-42

4. М.А.Сопромадзе, К.В.Липатов. Использование инфракрасного лазера в комплексном лечении больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей // «Проблемы неотложной хирургии». Сборник научных трудов к 90-летию со дня рождения В.И.Стручкова. Т.6.-М.,1998.-СЛ08

5. ЬСВЛипатов, Н.М.Федоровский, О.В.Савищев, Л.ПЛ1алчкова. Опыт применения «Бетадина» в лечении гнойных ран // Медицинская помощь.-1999.-№3.-С.37

6. М.А.Сопромадзе, К.В.Липатов, А.Ю.Емельянов. Комбинированное использование инфракрасного, гелий-неонового лазеров, низкочастотного ультразвука и озона в комплексном лечении гнойных ран // Лазерная медицина.-М.-2000.-№4.-С.54-56

7. К.ВЛипатов, И.Д.Канорский, А.Ю.Емельянов. Использование оксида азота в местном лечении флегмонозно-некротической рожи // В сб. мат. Ш Конгресса ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова, М., 2001.-С. 180-181

8. М.А.Сопромадзе, К.В.Липатов, И.Д.Канорский, А.Ю.Емельянов Использование комбинированной озоно-ультразвуковой обработки в лечении гнойных ран // В сб. мат. III Конгресса ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова, М., 2001.-С. 196

9. В.К.Гостищев, К.В.Липатов, А.Б.П1ехтер, А.Ю.Емельянов. Использование ЫО-содержащего газового потока в лечении гнойных ран // В сб.мат.научно-практ.конф. «МО-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине».-М.-2001.-С.79-82

10. К.В.Липатов, А.Б.Шехтер, А.Ю.Емельянов. Использование оксида азота в местном лечении флегмонозно-некротической рожи // В сб.мат.научно-практ.конф. «МО-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине».-М.-2001.-С.82-85

11. К.В Липатов, М.А.Сопромадзе, А.Ю.Емельянов. Использование физических методов в лечении гнойных ран // Хирургия.-2001 .-№10.-С.56-61

12. К.В.Липатов, МА.Сопромадзе, А.Б.Шехтер, Т.Г.Руденко, А.Ю.Емельянов. Комбинированная озоно-ультразвуковая терапия в лечении гнойных ран // Хирургия.-2002.-№1.-С.36-39

13. К.В.Липатов, М.А.Сопромадзе, А.Б.Шехтер, А.Ю.Емельянов, С.В.Грачев. Использование газового потока, содержащего оксид азота (МО-терапия), в комплексном лечении гнойных ран // Хирургия.-2002.-№2.-С.41-43

14. К.В.Липатов, И.Д.Канорский, А.Б.Шехтер, А.Ю.Емельянов. Комплексное хирургическое лечение флегмонозно-некротической рожи с местным использованием оксида азота и озона // Анналы хирургии.-2002.-№1

15. К.В.Липатов, А.Ю.Емельянов, Ф.А.Фархат, Ю.В.Куприянов, С.О.Ондар. Роль лазерной допплеровской флуометрии в комплексной оценке микроциркуляторных нарушений в раневой зоне // В сб.мат. IV Всерос. Симпозиума «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике.-Пущино.-2002

16. К.В.Липатов, А.Ю.Емельянов. Применение озона и оксида азота (N0) в местном лечении венозных трофических язв нижних конечностей // В сб.науч.трудов к 135-летнему юбилею 23 ГКБ им. «Медсантруд».-М.-2002

17. К.В Липатов, АЛО.Емельянов. Комплексный анализ микроциркуляции в раневой зоне как объективный метод оценки эффективности хирургического лечения гнойных ран // В сб.науч.трудов к 135-летнему юбилею 23 ГКБ им. «Медсантруд».-М.-2002

18. К.В .Липатов, А.Ю.Емельянов. Подапоневротические флегмоны свода черепа // Врач.-2002.-№7.