Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Комплексное лечение деформаций переднего отдела стоп у больных ревматоидным артритом с использованием реконструктивных и суставосберегающих операций.

На правах рукописи

ХРЕННИКОВ Ярослав Борисович

Комплексное лечение деформаций переднего отдела стоп у больных ревматоидным артритом с использованием реконструктивных и суставосберегающих операций

14.01.22 - ревматология 14.01.15 -травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

005532675

О 5 СЕН 2013

Москва - 2013

005532675

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Павлов Вадим Петрович

Официальные оппоненты:

Клюквина Наталья Геннадьевна доктор медицинских наук, профессор кафедры ревматологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Государственного бюджетного образовательного учреждения Высшего профессионального образований «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ломтатидзе Евгений Шалович доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой травматологии - ортопедии и артрологии факультета повышения квалификации медицинских работников Государственного бюджетного образовательного учреждения Высшего профессионального образований «Российский университет дружбы народов».

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 3 года в на заседании

диссертационного совета Д.001.018.01 при ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе,34А)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе,34А)

Автореферат разослан

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Дыдыкина И.С.

Актуальность темы.

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное заболевание соединительной ткани с поражением преимущественно периферических суставов, с формированием симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита [1].

Хроническое, неуклонно прогрессирующее течение заболевание с развитием деформаций суставов, как правило, приводит к развитию выраженной функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата, что является одной из основных причин уменьшения трудоспособности, инвалидизации и значительного снижения качества жизни больных РА.

В связи с этим восстановительное лечение РА является актуальной медико-социальной проблемой, многие вопросы которого, применительно к отечественной ревмоортопедии, требуют неотложного решения. Одним из таких вопросов является применение так называемых «суставосберегающих» операций у пациентов РА, с выраженной деформацией стоп.

Целью такого рода операций является восстановления соосностей костей путём укорочения плюсневых костей, с сохранением суставных поверхностей. В отечественной литературе имеются лишь общие положения, касающиеся ревмоортопедических оперативных вмешательств, однако, даже толкования самого термина «суставосберегающие» нет ни в Большой медицинской энциклопедии, ни в справочниках, руководствах и монографиях по ревматологии.

При этом анализ зарубежной литературы позволил нам сделать вывод о довольно широком использовании суставосберегающих операций, в разных модификациях, на переднем отделе стопы при РА.

Существует большое количество видов суставосберегающих операций в разной комбинации, которые позволяют вернуть утраченную функцию тому или иному суставу, а в ряде случаев - восстановить костную ткань и добиться стойких отдалённых результатов. К, сожалению, научных трудов по решению данных вопросов в отечественной литературе найти не удалось.

Всё это в совокупности и явилось поводом для избрания темы данного исследования, цель которого определить роль суставосберегающих операций на переднем отделе стопы в комплексном лечении больных РА с последующей послеоперационной разработкой.

Поиск и внедрение в практику дополнительных методов и методик, позволяющих сохранить нормальное функционирование суставов является весьма и актуальным аспектом разработки суставо — сберегающей ревмоортопедии стоп.

ЦЕЛЬ

Изучить вклад суставосберегающих оперативных вмешательств в комплексное лечение больных РА с деформацией переднего отдела стоп.

ЗАДАЧИ

1. Изучить характер и частоту деформаций переднего отдела стоп при РА, с учётом проводимой терапии заболевания.

2. Определить наиболее оптимальные методы фиксации при артродезировании IПФС у больных РА.

3. Оценить эффективность различных видов фиксаций при артродезировании ревматоидной стопы.

4. Оценить эффективность укорачивающих остеотомий плюсневых костей при РА.

5. Оценить вклад суставосберегающих ревмоортопедических операций на переднем отделе стопы в комплексное лечение больных РА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в России на большой группе больных ревматоидным артритом изучены объективные результаты стандартной глобальной реконструктивной операции (СГРО) и модернизированного варианта (МГРО).

Разработаны показания и противопоказания к суставосберегающей операции косой скользящей подголовчатой остеотомии - Вейл -остеотомии у больных РА.

Впервые в России, произведена объективная оценка эффективности оперативного лечения поражений переднего отдела ревматоидной стопы с использованием международного опросника AOFAS.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

1. Впервые в России разработана методика артродеза I ПФС в условиях остеопороза этого сочленения с помощью дифференцированных способов фиксации.

2. Определены 4 степени выраженности типичной деформации переднего отдела ревматоидной стопы: Hallux valgus, подвывихи (вывихи) II-V ПФС с латерализацией II-IV пальцев, варусная установка V пальца.

Положения выносимые на защиту.

1. Дифференцированное хирургическое лечение переднего отдела ревматоидной стопы с учётом степени деформации и использованием стандартной глобальной реконструктивной операции (СГРО) и модернизированного варианта (МГРО) способствует значительному уменьшению рецидивов деформации и быстрому восстановлению в послеоперационном периоде.

2. Применение сутавосберегающих методов оперативного лечения, на переднем отделе стопы у больных РА, позволило повысить качество

жизни и сократить процентное количество рецидивов деформаций в

отдалённом после операционном периоде.

Конкретное участие автора в получении научных результатов.

Автором проведен анализ литературных данных, посвященных исследуемой проблеме. В соответствии с целью работы определены задачи и выбраны методы для проведения исследования. Проведён ретроспективный анализ характера и частоты деформаций переднего отдела стоп у больных РА. Осуществлялся отбор пациентов согласно плану проспективного исследования и заполнена электронная база данных.

Автором были внедрены в клиническую практику ФГБУ НИИР им В.А. Насоновой РАМН стандартная глобальная реконструктивная операция (СГРО) и модернезированная глобальная реконструктивная операция (МГРО) при РА.

Полученные результаты статистически обработаны автором, сформулированы научные положения и выводы на основании обследования больных, включенных в исследование.

Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, обоснованы достаточным объемом исследуемого материала, проведением тщательного клинического и статистического анализа полученных результатов.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения, выводы и рекомендации по ведению больных с деформациями переднего отдела стоп у больных с РА используются в практической работе ФГБУ НИИР им. В.А. Насоновой РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 статей, в т.ч. 2 статьи в журналах рецензированных ВАК.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на II Всероссийском съезде ревматологов России, Ярославль, 2011г.

Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании ученого совета ФГБУ НИИР РАМН 15 ноября 2011г., протокол № Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, результатов собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 17 отечественных и 101 зарубежных источников. Приведено 2 клинических примеров. Диссертация содержит 23 таблиц, 44 рисунка, из них 14 фотографии.

Содержание диссертации Материалы и методы исследования За период 2006 по 2009 год в травматолого - ортопедическое отделение НИИР РАМН, поступило 1215 больных (женщин - 1110, мужчин - 105) с установленным диагнозом РА. Из общего количества поступивших у 1108 (91,2%) отмечалась деформация переднего отдела стоп. Из этого количества у 98,1% отмечалась деформация 1 ПФС по типу Hallux valgus, а у 99,1% больных отмечалась молоткообразная деформация 2-5 пальцев. В большинстве случаев (62,3%) пациенты предъявляли жалобы на боль в среднем отделе стопы и иногда (32,7%) в голеностопном суставе. В исследование вошли пациенты с жалобами на боль в переднем отделе стопы. При дальнейшем планировании оперативного лечения учитывалось общее состояние всех отделов стопы. Все больные находились под динамическим наблюдением и лечением в Институте Ревматологии РАМН. Подавляющему большинству пациентов, (п=1181), проводилась AMT цитостатиками -метотрексатом (п=422), азотиаприном (п=302), сульфасалазином (п=318), 51 больных принимали глюкокортикостероиды, НПВП - 30 больных, 58 пациентов локальную глюкокортикостероидную терапию. Следует заметить

что после операции число больных принимавшие глюкокортикостеройды сократилось до 26 пациентов, а НПВП до 15 (50%). Нужно отметить, что большинство пациентов - 71,4% были госпитализированы с низкой и 27,6% — с средней степенью активности РА. Такие результаты были достигнуты в результате AMT, которая не прекращалась вплоть до госпитализации в травматолого - ортопедическое отделение ФГБУ НИИР РАМН.

В исследование было отобрано 86 больных (141 стопа). Данные пациенты постоянно проживали в Москве, имели доступную мобильную связь. Соотношение женщин к мужчинам как 84:2 возраст в среднем 53,8+9,5 лет (18-75 лет), минимальная активность — у 72; средняя - 14, серопозитивный РА установлен у 80, серонегативный у 6 пациентов. У отобранных больных отсутствовали кардиологические патологии (инфаркты, ИБС) и неврологические патологии (инсульты и т.д.). Все пациенты, вошедшие в исследование, были разделены на две группы. В первую группу вошли 40 пациентов (68 стоп), им применялся стандартный метод оперативной коррекции стоп - артродез I ПФС, с помощью спиц Киршнера (К) и резекции II-V головок плюсневых костей.

Во вторую группу вошли 46 пациентов (73 стопы), которым применялся внутренний способ фиксации костных опилов и укорачивающая Вейл остеотомия II-V плюсневых костей.

Использованные в работе металлоконструкции для остеосинтеза.

Фиксация артродеза осуществлялась двумя методами — в первой группе с помощью спиц Киршнера, с выведением их концов наружу, в дальнейшем именуемый - «внешний метод фиксации»; во второй группе наблюдения применялись компрессионные скобки или канулированные винты фирмы NewDeal, в дальнейшем именуемый — «внутренний способ фиксации».

Критериями включения в исследование были:

■S наличие у пациентов диагноза достоверного РА,

S наличие типичных жалоб при деформации переднего отдела стоп,

•S согласие пациента.

Критериями исключения в исследование были:

S наличие у пациентов гнойничковых образований на стопах.

■S наличие тромбов нижних конечностей.

Для оценки функциональной способности и качества жизни пациентов с наличием ревматоидных стоп мы использовали Американскую балльно -оценочную таблицу AOFAS. Этот опросник является признанным за рубежом, достоверным и высокоточным. Содержит 23 вопроса охватавающий 3 важные особенности для стопы: боль, функция стопы, адаптация к поверхности. При этом опросник предназначен для изучения функции отдельно для I - ого и II - V - х пальцев.

Костная ткань оценивалась рентгенологически в установленные сроки. Оценка болевого синдрома осуществлялась по визуально аналоговой шкале (ВАШ).

Оценка функциональной способности и качества жизни пациентов РА производилась при помощи вопросника Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ), опубликованного в 1980 году J.F. Fries с соавторами. Методика HAQ является общепринятой для оценки качества жизни больных РА и применяется как за рубежом, так и у нас в стране.

Исследования производились до операции, через 1,3,6, 12 месяцев и далее ежегодно — через 1,2,3,4 года. Результаты исследования и их обсуждение.

Оценка боли по ВАШ двух групп сравнения - 1 и 2 до операции и в различные сроки послеоперационного периода представлена в таблице 1 и на рисунке 2.

До опер. 1 мес 3 мес бмес 1 год 2 года 3 года 4 года

I группа 64,1 55,3 43,6 35,3 30,5 20 19 19

II группа 63,3 55,5 40,1 30,5 25,5 19 18 18

Рис. 2

Анализ этого графика и таблицы свидетельствует о том, что болевой синдром с дооперационного уровня 6,7-6,6 см (соответствует по классификации АОРА8 «острый, тяжёлый, постоянно присутствующий болевой синдром») в течение 3-12 месяцев послеоперационного периоде постепенно снижается до > 2,0 см (соответствует «умеренному, случайному болевому синдрому»), В отдалённые сроки послеоперационного периода (14г) болевой синдром не выходит за пределы 2,0 см по ВАШ, причём существенной разницы в динамике изменений болевого синдрома до/после между пцт 1-ой и П-ой групп нами не отмечено.

Произведена оценка отдалённых результатов артродеза 1 ПФС по опроснику АОРАБ у 1-ой и II- ой групп сравнения со сроками наблюдения в среднем 2 года (от 1 мес. до 4 лет) и пациентов группы а) после артропластики П-У ПФС и б) Вейл остеотомии сравнительно с дооперационными данными (рис.3).

АО РАБ (баллы) для 1 пальиа фиксации артродезируемых суставных концов спицами и скобками п /41(р<(),0\) за весь период наблюдения.

Рис. 3.

Таб. 2.

До опера ции ! мес 3 мес 6 мес 1 год 2 года 3 года 4 года

Спицы 35,51 ±8,16 37,05 ±8.06 58,2 ±6,25 83,58 ±6,09 83,02 ±6,09 82,39 ±6,09 81,58 ±6.09 82,32 ±6,09

скобки 39,93 ±6,65 28,15 ± 11,39 76,97 ± 12,57 84,68 ±5,59 84,45 ±5,59 83,16 ±5,59 81,41 ±5,59 82,26 ±5,59

Колебания отдалённых результатов артродезирования I ппальца стопы в бальном исчеслении в зависимости от сроков наблюдения.

Медиана; Прямоугольник: 25%-75%; Отрезок: Мин -Макс

100 95 90 85 80 76 70 65 60 55

Анализ этой таблицы и соответсвующего графика свидетельствует о снижении боли в артродезируемых ПФС в отдалённые сроки после операции сравнительно с до операционным периодом. Какой-либо разницы динамики боли у больных с разными способами фиксации артродезируемых суставных концов нами не отмечены.

Ниже демонстрируем таблицы и графическое изображение функции и состояния П-У ПФС до/после резекционной артропластики (п=68) и Вейл остеотомии (п=73), со сроками наблюдения в среднем 2 г (1-4г), в соответствии с критериями АОРАБ (рис.4).

спицы

скобки

АО РАБ для II- V пальиев п=141.

Рис. 5.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

- Резекция -Вейл

До 1 мес 3 мес бмес 1 год 2 года 3 года 4 года опер.

Колебания отдалённых результатов в бальном исчислении суставо сберегающей операции и резекционной артропластики.

Рис.6.

Медиана; Прямоугольник: 25%-75%; Отрезок: Мин.-Макс.

резекция

До 1 мес 3 мес 6 мес 1 год 2 года 3 года 4 года

опера

ции

Резекц 28.4 31,17* 39,85* 60.47* 57,73* 59,8* 62,7* 66,9*

ия ±7,31 ±7.04 + 6,25 + 6,36 ±8,36 ±8,36 ±8,36 ±8,36

Вейл 28,5 46,42* 62,57* 81,19* 82,45* 84,28* 85,11* 87,31*

+ 7,94 ± 17,08 ± 12.57 ±8,97 ±8,97 ±8,97 ±8,97 ±8,97

* статистически значимые различия по сравнению с исходными данными, р<0.01.

На представленном графике и таблице выявляется чёткая положительная динамика во второй группе наблюдения где выполнена Вейл остеотомия плюсневых костей.

Оценка функционального индекса (НАО, баллы).

Таб. 4.

До опер 1 мес 3 мес бмес 1 год 2 года 3 года 4 года

I группа 2,5 2,3 1,9 1,6 1,5 1,9 1,8 1,9

II группа 2,5 2 1,8 1,5 1,5 1,6 1,5 1,6

Динамика изменения функционального индекса (НА(2) в течение 4 лет после операции (р<0,05).

Рис. 7.

2,5

1,5

11 группа

12 группа

11111111

до 1 мес 3 мес 6 мес 1 год 2 года 3 года 4 года операции

Как видно из рисунка в течение 1 года наблюдения отмечается равномерное снижение функционального индекса одинаково для обеих групп на 40%, причем изменения были достоверными уже к 1 месяцу после операции (р<0,05). Со второго года в первой группе отмечается повышение индекса (24%), который остаётся практически неизменным до конца 4 - ого года (24%), в то время как во второй группе повышения индекса НА(3 практически не наблюдается (36%, р<0,05).

Таким образом, после операции состояние больных значительно улучшалось уже к шестому месяцу. Избавление пациентов от боли в ПФС, улучшение внешнего вида стопы и улучшение её функции значительно повышало их функциональную активность, улучшало психологическое состояние, что, несомненно, не могло не повлиять на общее самочувствие и течение основного процесса. К первому году у пациентов оставались

хорошие функциональные результаты оперативного лечения, больные без особых трудностей выполняли задания по самообслуживанию и работе по дому.

Из полученных данных видно, что наиболее выраженные изменения произошли в первый год после операции, когда различия достигли 40% по сравнению с исходными данными. Именно через три месяца после операции больные начинают возвращаться к нормальной полноценной жизни.

Оценка костной структуры производилась у всех пациентов до оперативного вмешательства, через 1, 3, 6 месяцах, и 1, 2, 3, 4 года после артродезировании внешними и внутренними фиксаторами. Оценивалась толщина кортикального слоя, возникновение или исчезновение костных кист, наличие «суставной щели» в области артродеза и резорбция костной ткани вокруг фиксаторов.

Толщина кортикального слоя оценивалась в области середины основной фаланги I пальца для каждого пациента.

Средние значения толщины кортикального слоя в абсолютных величинах (мм).

Таб.4.

Методы фиксации До операции 1 мес 3 мес 6 мес 1 ГОД 2 года 3 года 4 года

Внешний 0,85 0,85 0,92 1,0 1,2 1,2 1,3 1,3

Внутренний 1,2 1,3 1,3 1,4 1,4 1,3 1,4 1,4

Данный анализ показывает, что после артродезирования двумя способами фиксации суставных концов происходит утолщение кортикального слоя. К 3

году наблюдения показатели толщины кортикального слоя в области артродеза становятся практически одинаковыми.

Наличие костных кист в головке и основании основной фаланге оценивались по принципу «есть» или «нет» в процентах с тем же временным интервалом для обоих групп пациентов (таб.5).

Среднее значенне костных кист в головке плюсневой кости и основания основной фаланги в процентах.

Таб.5.

Методы фиксации До операции 1 мес 3 мес 6 мес 1 год 2 года 3 года 4 года

Внешний 100 22,8 16,2 13,3 12,1 12 12 12

внутренний 100 28,3 18,7 14,5 12,9 12,4 12,3 12,3

У всех пациентов в обеих группах наблюдения, до оперативного вмешательства, отмечалось наличие костных кист. Ни у одного из наблюдаемого пациента за весь период наблюдения не отмечалось образование новых кист в области артродеза. Стабилизация исчезновения кист наблюдается, в двух группах, на 2 году наблюдения.

Костное анкилозирование области артродеза так же оценивалось по принципу «есть» или «нет» в процентах (таб.6).

Среднее значение наличия суставной шели в процентах.

Методы фиксации До операции 1 мес 3 мес 6 мес 1 год 2 года 3 года 4 года

Внешний + 89,4 8,1 0 0 0 0 0

внутренний + 82,1 2,3 0 0 0 0 0

Из данной таблицы видно, что полное костное анкилозирование отмечено одинаково у больных обеих группах через погода после артродезирования. Обратного развития - лизиса костной ткани, на месте артродеза, не наблюдалось.

Влияние фиксаторов на костную ткань рентгенологически оценивалось по наличию участков резорбции вокруг фиксирующих компонентов. Сроки фиксации спицами К. в среднем не превышали 9 недель послеоперационного периода. Удалению спиц предшествовал рентгенологический контроль артродеза ПФС. У одной больной отмечена резорбция кости вокруг спицы, что послужило основанием для её удаления. У двоих больных были обнаружены переломы спиц и их миграция в мягкие ткани, что явилось поводом для дополнительного оперативного вмешательства по их удалению.

У больных второй группы с фиксацией артродеза компрессионными скобками, рентгенологический контроль производился осмотрах в установленные сроки послеоперационного периода. Резорбции костной ткани вокруг фиксаторов и миграции фиксирующих компонентов не отмечено.

ВЫВОДЫ:

1. На основании изучения большого количества больных РА (п=1215) установлена частота деформаций переднего отдела стоп (91,2%), Hallux valgus (98,9%), молоткообразной деформации (99,1%), выраженность которой зависит от длительности заболевания и характера проводимой терапии.

2. Показанием к дифференцированному хирургическому лечению стойкой деформации переднего отдела ревматоидной стопы - digitis v rheumaticus (DVR) является степень выраженности, а также низкая и умеренная активность РА. Оперативное лечение патологии стопы противопоказано больным с высокой активностью заболевания, наличием очагов гнойной инфекции независимо от места локализации.

3. При проспективном клинико - рентгенологическом наблюдении больных РА доказано что Вейл остеотомия является суставосберегающей коррегирующей операцией. Фиксация артродеза I ПФС должна осуществляться с помощью спиц Киршнера при выраженном остепорозе, в остальных случаях с помощью канулированных винтов или компрессионных скобок.

4. Функциональное состояние переднего отдела стопы, определяемое с помощью опросника AOFAS, до\после операции I пальца было 35,5+8,2 / 82,3+6,0 баллов (р<0,01), и соответствовало оценке «хорошо» после операции. Показатель AOFAS до\после резекции головок II-V плюсневых костей - 28,4+7,3 / 66,9+8,0 баллов (р<0,01), Вейл - остеотомии - 28,5+7,9 / 87,3+8,0 баллов (р<0,01). В послеоперационном периоде значение AOFAS соответствовало оценкам «удовлетворительно» и «хорошо».

5. Анализ отдалённых результатов послеоперационного периода (1-4 года) показал, что у 97,8% больных сохраняется хорошая функция суставов

переднего отдела стоп, отсутствует боль при ходьбе, рецидивы деформаций. Несостоятельный артродез I ПФС выявлен у 2,2% больных.

6. Оперативное лечение стоп позволило улучшить качество жизни больных РА: индекс НА<2 после резекции головок П-У плюсневых костей снизился с 2,5 до 1,9 баллов, после Вейл - остеотомии - с 2,5 до 1,6 баллов. Потребность в приёме противовоспалительных препаратов в послеоперационном периоде уменьшилась: 50% больных отказались от приёма НПВП, 51% - от приёма ГК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Необходимым условием при разработке показаний и протовопоказаний к оперативному лечению поражения переднего отдела ревматоидной стопы (ПОРС) является оценка клинико - функционального состояния а) МФС I пальца и б) среднего отдела стопы.

а) Фиброзный (полный) анкилоз МФС I пальца, особенно в порочной позиции является противопоказанием к артродезированию I ПФС. В план оперативного лечения следует включить резекционную артропластику МФС.

б) Наличие прогрессирующего деструктивного артрита таранных суставов является поворотом для пересмотра планируемого оперативного лечения ПОРС. Практически целесообразнее провести оперативное лечение артрита таранных суставов как предшествующий этап ПОРС.

При наличии признаков инфицированное™ одной или всех спиц К. используемых для фиксации артродеза ПФС I пальца необходимо проведение локальной и общей терапии асептиками и антисептиками. Если попытка консервативного лечения продолжающегося воспаления оказывается не эффективной, спицы немедленно удаляют.

С целью профилактики инфицирования следует предупредить пациента быть осторожным во время ходьбы и избегать ударов по дистальным концам

выведенных наружу спиц, чтобы избежать их миграции вглубь пальца и тем самым спровоцировать инфицирование. Рекомендуется пользоваться во время ходьбы специализированной обувью Барука

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Суставосберегающие корригирующие операции на переднем отделе стопы у больных ревматоидным артритом / Я.Б. Хренников // научно-практический журнал «Доктор. Ру».-2010.- № 3,- С. 69-71.

2. Комплексная терапия хронического подагрического артрита / Я.Б. Хренников, М.С. Елисеев // Современная ревматология.-2007.-№ 1 .-С. 59-63.

3. Высокотехнологичные хирургические методы в комплексном восстановительном лечении суставной патологии верхних и нижних конечностей у больных с ревматоидным артритом / В.П. Павлов, С.А. Макаров, М.А. Макаров, A.JI. Логунов, Я.Б. Хренников, В.В. Коломацкий, М.М. Липина, A.A. Роскидайло, Д.В. Иванов // Современная ревматология.-2012.-№ 2.-С. 103-108.

4. Комплексное лечение деформаций переднего отдела стоп у больных ревматоидным артритом с использованием реконструктивных и суставосберегающих операций. / Я.Б. Хренников, В.П. Павлов // Научно-практическая ревматология.- 2011,-№3- 82-85.

5. Трёхуровневая система восстановительного лечения больных ревматическими заболеваниями. / В.П. Павлов, С.А. Макаров, М.А. Макаров, А.Л. Логунов, Я.Б. Хренников, В.В. Коломацкий, М.М. Липина, A.A. Роскидайло, Д.В. Иванов // Научно-практическая ревматология,- 2012,- 52(3)-С.125-132.

Подписано в печать 19.08.13 Печать трафаретная Заказ № 154 Тираж: 40 экз.

Типография ООО «КОПИМАСТЕР» ИНН 7718871342 КПП 771801001 119049, г. Москва, Калужская площадь, дом 1, корпус 1 Телефон: (495) 229-56-62