Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Хирургическое лечение при асептических некрозах таранной кости у больных ревматоидным артритом

На правах рукописи

БАКИР РУСЛАН АХМАДОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ АСЕПТИЧЕСКИХ НЕКРОЗАХ ТАРАННОЙ КОСТИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.01.15. - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 ОКТ 2014

Москва-2014

005553335

005553335

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Научный руководитель: Зав. кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первый МГМУ им. И.М. Сеченова доктор медицинских наук,

профессор КАВАЛЕРСКИЙ Геннадий Михайлович

Официальные оппоненты:

Корышков Николай Александрович, доктор медицинских наук, руководитель группы патологии стопы и голеностопного сустава ФГБУ «Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова» Минздрава России

Голубев Валерий Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО «Россиская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Защита состоится « 2014 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.11 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49) и на сайте Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (www.mma.ru)

Автореферат разослан «_j» 14г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н., профессор Тельпухов Владимир Иванович

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лечение деформаций заднего отдела стопы, развившихся в результате асептического некроза таранной кости у больных ревматоидным артритом является сложной задачей. Выраженные изменения костной, хрящевой ткани, а также структур, поддерживающих суставы заднего отдела при ревматоидном артрите, обуславливают развитие грубых деформаций заднего отдела стопы, что проявляется клинически болевым синдромом, нарушением походки вследствие изменения формулы шага. Инвалидизация при ревматоидном артрите, связанная с поражением стопы составляет примерно от 20 до 30% случаев. Хроническое воспаление, вовлекающее в процесс синовиальную оболочку суставов, сухожилия мышц, приводит к постепенному разрушению костной ткани, а также хряща, что является причиной потери функции сустава. Ревматоидный артрит представляет серьезную проблему, т.к. около 50% больных вынуждены прекращать, или менять сферу профессиональной деятельности в первые 5 лет от начала заболевания. По данным R.K. Jacoby, M.I.V. Jayson, J.A. Cosh дебют ревматоидного артрита с поражения голеностопного сустава встречается в 21% случаев. В более поздних исследованиях Harris (2001) утверждает, что в 15,7% случаев заболевание начинается с симптомов поражения стопы .

Таранная кость, ввиду уникального строения и особенностей кровоснабжения, подвержена развитию асептического некроза, как травматического, так и нетравматического генеза. Асептический некроз развивается при нарушении кровотока в системе кровоснабжения таранной кости, и представляет собой омертвение костной ткани в результате ишемии. При ревматоидном артрите нарушение кровоснабжения костной ткани приводит к развитию асептических некрозов костной ткани, что было показано в работах разных авторов. Важным механизмом в патогенезе некроза при ревматоидном артрите является утолщение базальной мембраны сосудов, что способствует окклюзии просвета и нарушению кровоснабжения

кости. Эти процессы влекут за собой развитие ишемии костной ткани, что приводит к развитию асептического некроза .

Хирургическая коррекция деформаций заднего отдела стопы при асептическом некрозе таранной кости у больных ревматоидным артритом заключается в артродезирующих операциях. Сложность хирургического лечения таких больных связана с большим количеством послеоперационных осложнений, таких как развитие фиброзного анкилоза, несращения, замедленное сращение, гнойные инфекции, миграция металлоконструкций в послеоперационном периоде. Причинами неудовлетворительных исходов хирургического лечения являются сопутствующий остеопороз у больных ревматоидным артритом, системные проявления основного заболевания (васкулиты, нарушение микроциркуляции), выраженные деформации, устранение которых одномоментно вызывает сложности. По сведениям Stuart E.Levin и Michael F.Harrer, до 41% случаев артродеза голеностопного сустава при ревматоидном артрите заканчиваются неудовлетворительно, с развитием фиброзного анкилоза.

Определение показаний для оперативного лечения пациентов с асептическим некрозом таранной кости, при ревматоидном артрите, выбор метода хирургического вмешательства - является актуальной задачей, о чем свидетельствует высокая частота неудовлетворительных результатов при оперативных методах лечения

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшение результатов хирургического лечения асептических некрозов таранной кости при ревматоидном артрите, с использованием аутологичного костномозгового пунктата, применяемого с целью стимуляции остеогенеза

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить показания к использованию аутологичного костномозгового пунктата

2. Изучить влияние аутологичного костномозгового пунктата на сроки формирования костного анкилоза при артродезирующих операциях по поводу асептического некроза таранной кости у больных ревматоидным артритом

3. Разработать доступ к таранной кости, обеспечивающий удовлетворительный обзор медиальных отделов тела таранной кости.

4. Разработать способ введения пунктата костного мозга с учетом особенностей кровоснабжения таранной кости

5. Оценить результаты хирургического лечения асептических некрозов таранной кости при ревматоидном артрите, с использованием аутологичного костномозгового пунктата.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Новизна предполагаемой темы заключается использовании костномозгового аутотрансплантата (пунктата) с целью стимуляции процессов регенерации при оперативном лечении асептических некрозов таранной кости у больных ревматоидным артритом, и изучении результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНЧИМОСТЬ

Разработана тактика хирургического лечения при асептических некрозах таранной кости у больных ревматоидным артритом. Изучено положительное влияние аутологичного костномозгового трансплантата на сращение костной ткани при артродезах заднего отдела стопы. На основе клинического

материала был разработан оперативный доступ к таранной кости, по которому получен патент РФ на изобретение № 2431449

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Артродезирующие операции при деформациях заднего отдела стоп, развившихся на фоне асептического некроза таранной кости при ревматоидном артрите, являются эффективным методом коррекции деформации и создания опорной безболезненной стопы.

Использование аутологичного костномозгового пунктата при артродезе суставов заднего отдела стопы позволяет улучшить результаты хирургического лечения

Отмечено укорочение сроков сращения и уменьшение частоты осложнений, связанных с нарушением процессов формирования костного анкилоза при артродезирующих операциях, на фоне пластики аутологичным костномозговым пунктатом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 31 января 2014 г.

По теме диссертации имеется 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК, получен 1 патент РФ на изобретение. Опубликовано 2 тезиса.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА Все результаты исследований получены при непосредственном участии соискателя, им лично сформулированы цели и задачи исследования, определены методические подходы к исследованию, в ходе выполнения работы соискателем лично проведены динамические клинические обследования пациентов, проведены анализ, обработка, обобщение полученных результатов, написаны научные публикации, проведена

презентация результатов исследования на конгрессах и конференциях, подготовлены рукописи диссертации, автореферата.

Диссертация охватывает основные вопросы поставленной научной проблемы и соответствует критерию внутреннего единства, что подтверждается высоким методическим уровнем исследования,

позволяющим в полной мере охватить круг вопросов, входящих в изучаемую проблему. Методическая организация работы позволяет автору логично и последовательно решить поставленные в исследовании задачи. Выводы и практические рекомендации вытекают из полученных автором результатов и концептуально полностью соответствуют поставленной цели и задачам исследования.

СООТВЕТСТВИЕ ПАСПОРТУ НАУЧНЫХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

Травматология и ортопедия - область науки, занимающаяся методами диагностики, лечения и профилактики повреждения, их последствий, врожденных и приобретенных заболевания опорно-двигательной системы. Области исследования: этиология, патогенез и распространенность заболеваний опорно-двигательной системы; изучение травматизма и его профилактика; разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики заболеваний; разработка методов лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы и внедрение их в клиническую практику. Диссертация «Хирургическое лечение при асептических некрозах таранной кости у больных ревматоидным артритом» соответствует паспорту специальности травматология и ортопедия 14.01.15

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами, 42 рисунками и 9 диаграммами. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы,

включающего 163 источников, в том числе 38 отечественных и 125 зарубежных авторов

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В данной работе представлен анализ оперативного лечения 51 больного ревматоидным артритом, у которых диагностирован асептический некроз таранной кости. Пациенты были разделены на две группы: основная, в которую включены 30 пациентов и контрольная, в которую включены 21 пациент. В исследуемой группе мужчин было 5 (16,7%), женщин 25 (83,3%). Средний возраст пациентов исследуемой группы составил 51,5 лет. Согласно литературным данным, женщины страдают ревматоидным артритом в 3 раза чаще мужчин. Всем пациентам данной группы было произведено оперативное лечение с использованием аутологичного костномозгового пунктата, который вводился в таранную кость.

Мы изучили ретроспективно результаты оперативного лечения без использования аутологичного костномозгового пунктата 21 пациента, страдающих ревматоидным артритом, у которых был выявлен асептический некроз таранной кости. Данную категорию больных мы рассматривали в качестве контрольной, для сравнения результатов лечения в двух группах. Средний возраст пациентов в контрольной группе составил 44,6 лет.

Большую часть больных составили лица от 40 до 60 лет в обеих группах. Пациенты в обеих группах сопоставимы по возрасту, длительности заболевания ревматоидным артритом, стадиям асептического некроза таранной кости, характером поражения стоп. Большая часть больных (более 60%) страдает ревматоидным артритом более 15 лет, что соответствует литературным данным. Отмечается зависимость тяжести деформации стоп у больных от длительности заболевания. Кроме того, все пациенты в обеих группах получали глюкокортикостероиды в комплексной терапии ревматоидного артрита. У всех больных обеих групп был диагностирован асептический некроз таранной кости.

Таблица № 1 Распределение больных основной группы по стадиям асептического некроза.

Стадия асептического некроза Количество больных %

I 0

II 4 13

III 21 70

IV 5 17

Всего 30 100

Из приведенной таблицы следует, что у большей части больных выявлена III и IV стадии асептического некроза таранной кости.

Таблица № 2 Распределение больных контрольной группы по стадиям асептического некроза.

Стадия

Количество %

асептического

больных

некроза

I

II 2 9,5

III 15 71,4

IV 4 19,1

Всего 21 100

В контрольной группе по классификации Ficat и Alert 2 пациента были с асептическим некрозом 2 стадии, 15 пациентов были с асептическим некрозом 3 стадии, 4 пациента с асептическим некрозом 4 стадии. Из 11 больных, страдающих ревматоидным артритом в течение 15-20 лет, у 7 был асептический некроз таранной кости 3 стадии, у 4 пациентов - асептический некроз 4 стадии по классификации Ficat и Alert.

Хирургическое лечение пациентов заключалось в осуществлении корригирующих артродезов с применением различных методов фиксации и пластикой аутологичным костномозговым пунктатом. Для фиксации костных фрагментов использовались спицы, спопгиозные винты, интрамедуллярные штифты с блокированием, аппараты внещней фиксации. При использовании интрамедуллярных штифтов никакой дополнительной иммобилизации не требовалось. При фиксации с помощью спиц и винтов проводилась дополнительная гипсовая иммобилизация больных после операции. Сроки гипсовой иммобилизации составили в среднем 4,3 месяца после операции (от 4 до 5 месяцев). В исследуемой группе 3 пациентам был выполнен артродез голеностопного сустава, I- большеберцово-пяточный артродез и 26-артродез голеностопного и таранно-пяточного суставов. В контрольной группе было произведено 2 артродеза голеностопного сустава, 15 артродезов

голеностопного и таранно-пяточного суставов, 2 панартродеза заднего отдела стопы и 2 большеберцово-пяточных артродеза. Мы изучили отдаленные результаты хирургического лечения пациентов контрольной группы в сроки от 3 до 7 лет.

Сроки формирования костного анкилоза среди пациентов контрольной группы составили в среднем 5,4 месяцев. У 4 пациентов не был достигнут костный анкилоз, что привело к неудовлетворительным результатам лечения. Таким образом, в контрольной группе неудовлетворительный результат оперативного лечения составили 20%. Опросник AOFAS для заднего отдела стопы был использован у пациентов контрольной группы до и после операции. Средний балл AOFAS до операции составил 35,7±4,53, через 12 месяцев после операции 69,5±3,24.

У всех больных перед операцией оценивалась активность ревматоидного артрита по общепринятой методике. Для оценки активности использовался индекс DAS 28, который состоит из нескольких дискретных значений активности ревматоидного артрита, объединенных в единый инструмент для оценки тяжести заболевания. Индекс DAS 28 включает в себя:

- число болезненных и припухших суставов

- скорость оседания эритроцитов

- С-реактивный белок

- общую оценку больным состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале.

Формула для расчета индекса DAS 28 выглядит следующим образом:

DAS28=0,56*V(4BC) + 0,28*V(4BC) + 0,70*Ln(C03) + 0,014*ВАШ

Где

ЧБС - число болезненных суставов;

ЧВС - число воспаленных суставов;

СОЭ - скорость оседания эритроцитов;

ВАШ - визуальная аналоговая шкала.

Значения индекса DAS28 больше 5,1 указывает на высокую активность процесса. Значения от 3,2 до 5,1 оценивается как средняя активность; значения менее 3,1 - низкая активность ревматоидного артрита. У всех пациентов исследуемой группы перед операцией значения индекса активности процесса не превышали уровень 5,1. Из 30 пациентов у 23 была определена низкая активность процесса, у 7 - средняя. После оперативного лечения не было выявлено повышения уровня активности ревматоидного артрита ни у одного пациента.

Предоперационная подготовка больных проводилась по стандартной схеме обследования ортопедического больного:

1. Анамнез

2. Клинический осмотр

3. Обследование опорно-двигательного аппарата

4. Осмотр области голеностопного сустава и стопы

5. Лабораторные данные (Общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, ревматоидный фактор, С-реактивный белок и ДР-)

6. Рентгенограммы голеностопного сустава в стандартных проекциях

7. Определение стадии асептического некроза таранной кости

Стадия асептического некроза таранной кости определялась по классификации Ficat и Alert. Оценивалось состояние таранно-пяточного сустава и сустава Шопара, после чего принималось решение об объеме оперативного вмешательства и вида фиксации костных фрагментов.

Табл. 3 Стадии асептического некроза тарной кости по Ficat и Alert

I Норма (структура таранной кости сохранена, суставная щель равномерна).

II Склеротические изменения субхондральной кости, кисты тела таранной кости, контуры таранной кости сохранены

III Субхондральный коллапс

IV Сужение суставной щели, вторичные изменения дистального отдела большеберцовой кости (кисты), остеофиты, разрушение хряща, деформация и нарушение нормальных контуров таранной кости

Для определения состояния пациентов и степени изменений заднего отдела стопы, мы использовали шкалу АОРА5 для заднего отдела стопы, отображающую субъективные ощущения больных и объективную оценку на основании клинического осмотра. Опросники ЛОРЛЯ для заднего отдела стопы использовались перед операцией и через 12 месяцев после оперативного лечения.

У всех пациентов исследуемой группы во время операции мы использовали аутологичный костный мозг, полученный при пункции крыла подвздошной кости или проксимального метаэпифиза большеберцовой кости пациентов. В литературе имеется большое количество данных, подтверждающих теорию восстановления тканей организма за счет недифференцированных клеток. Из костного мозга методом культивирования выделены колониеобразующие фибробластические клетки, способные пролиферировать. Эти клетки обладают возможностью дифференцировки в остеобласты, с формированием костной ткани.

Результаты проверочных опытов по трансплантации костного мозга внутри диффузионных камер доказали, что из небольшого числа его клеток

может формироваться костная ткань (цитата по Склянчук Е.Д., 2009). При введении костного мозга в костную рану происходит образования межклеточного вещества, при этом наблюдается ускорение репаративных процессов. Эти данные были получены на основании клинических исследований. Склянчук Е.Д. в своих работах указывает на целесообразность использования нативного костного мозга для улучшения процессов регенерации костной ткани. Он утверждает, что костный мозг, как цельная структура, содержит в своем составе помимо питательных веществ и стимуляторов остеогенеза плазменной фракции, биологически активные вещества запуска репаративных процессов.

Основываясь на своих исследованиях, Ва1ш (1973) утверждает, что костный мозг играет важную роль в процессах остеогенеза. Пересаженный костный мозг трансформируется к костную ткань. По данным Багш, костный мозг является источником остеогенных клеток

В нашем исследовании пунктат костного мозга вводится через предварительно установленные иглы в тело таранной кости в заранее сформированные туннели. Направление каналов при туннелизации таранной кости учитывает характер кровоснабжения, в особенности дельтовидную ветвь задней большеберцовой артерии, от которой получает кровоснабжение большая часть медиальных отделов таранной кости. По литературным данным, медиальные отделы таранной кости кровоснабжаются значительно лучше латеральных, чем обусловливает более частое возникновение очага асептического некроза в латеральных отделах. Туннелизация таранной кости при асептическом некрозе должна производиться с учетом локализации дельтовидной ветви артерии канала предплюсны и ее крупнейших ветвей. Каналы, просверливаемые во время оперативного лечения, должны быть направлены таким образом, чтобы они соединяли медиальные отделы таранной кости с латеральными, а так же места входов наиболее крупных сосудов, соединяя их с наиболее периферическими участками таранной кости, где по данным литературы, наиболее часто формируются первичные

очаги асептического некроза. Таким образом, каналы проходят через наиболее хорошо кровоснабжаемую область таранной кости и заканчиваются в склеротической костной ткани, подверженной некрозу. После формирования каналов мы водили костномозговой пунктат. Для предотвращения вытекания пунктата из каналов, желобоватым долотом по наружной поверхности тела таранной кости формировалась тонкая костная пластинка, которой впоследствии укрывались отверстия каналов.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка результатов лечения проводилась на основе объективного клинического обследования, субъективных ощущений пациентов, рентгенологической картины после операции. Оценивались ближайшие (до 6 мес.) и отделенные результаты оперативного лечения пациентов (до 3 лет).

До операции субъективные жалобы пациентов включали в себя боль, изменение походки, затруднение ходьбы на разном типе поверхности, также объективно оценивался объем движений в суставах заднего отдела стопы, стабильность заднего отдела, наличие деформации, положение отделов стопы по отношению друг к другу, рентгенологическая картина

При оценке результатов лечения по рентгенограммам, мы обращали внимание на формирование костного анкилоза в артродезированных суставах, отсутствие вальгусной или варусной деформации, положение стопы по отношению к костям голени в прямой и боковой проекции. Рентгенологическая картина является объективным критерием оценки результатов оперативного лечения, однако, по нашему мнению, не является главным. Такие параметры как боль, наличие хромоты при ходьбе, необходимость использования дополнительной опоры являются также важными критериями оценки исхода оперативного лечения.

В раннем послеоперационном периоде все пациенты получали антибактериальную, анальгетическую, антикоагулянтную терапию.

Перевязки послеоперационных ран производились по общепринятой методике. У 2 больных в исследуемой группе отмечалось замедленное заживление послеоперационной раны с развитием краевого некроза кожи в области раны. Во всех остальных случаях послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Активизация больных начиналась со 2 суток после операции. Все больные после фиксации интрамедуллярным штифтом начинали ходить с помощью костылей с дозированной нагрузкой на оперированную конечность. После 6 недель разрешалось увеличивать постепенно нагрузку. К 4-6 мес. разрешалась полная нагрузка, после рентгенологического контроля, при условии наличия признаков костного анкилоза на рентгенограммах. При фиксации в аппарате Илизарова мы рекомендовали ограничение нагрузки до завершения коррекции. После чего, больные начинали дозировано нагружать оперированную конечность в пределах 15 кг. Продолжение коррекции в послеоперационном периоде было обусловлено значительной деформацией стопы и затруднением во время операции одномоментно устранить ее. Окончание коррекции в аппарате производилось после контрольной рентгенографии

Боли в области заднего отдела стопы в раннем послеоперационном периоде сохранялись у всех больных основной группы и контрольной групп. Через 6 месяцев после операции умеренные боли сохранялись у 13 пациентов основной группы. У остальных пациентов отмечались боли при длительной ходьбе (1 -3 квартала). Отек области голеностопного сустава и заднего отдела стопы сохранялся у 7 больных основной группы к 6 месяцам после операции. Деформации заднего отдела стопы при клиническом осмотре не было отмечено ни у одного из 30 больных, положение отделов стопы правильное.

К 6 месяцам после операции 29 из 30 пациентов основной группы ходили без дополнительной опоры. Однако, на данном этапе, у всех 29 пациентов сохранялась хромота, щадящего характера (уменьшение периода опоры на оперированную конечность, удлинение периода двойной опоры, укорочение длины шага). У всех пациентов отмечалось затруднение при

ходьбе по неровной поверхности. К 6 месяцам у 29 пациентов основной группы на контрольных рентгенограммах отмечалось формирование костного анкилоза. Средний срок формирования анкилоза составил 4,2 месяца в основной группе. У одного пациента основной группы на рентгенограммах к 6 мес. после операции не было признаков формирования костного анкилоза.

Среди пациентов контрольной группы к 6 мес. после операции боли в области заднего отдела стопы и голеностопного сустава сохранялись у 10 больных. 4 пациента ходили с дополнительной опорой (костыли). 17 пациентов ходили без какой-либо дополнительной опоры, однако у всех сохранялась хромота.

Нами использовалась 100-балльная шкала ЛОНЛ8 для заднего отдела стопы, для оценки состояния больных до и через 12 месяцев после операции.

В таблице 4 представлена оценка результатов хирургического лечения пациентов основной группы на основе шкалы АОРАБ для заднего отдела стопы.

Таблица № 4. Оценка результатов лечения пациентов основной группы по шкале АОРАБ .

Результаты Баллы Количество %

Отличные 85-100 баллов

Хорошие 70-84 баллов 23 76,7

Удовлетворительные 45-69 баллов 6 20

Неудовлетворительные 0-44 1 3,3

Среднее значение ЛОРАЗ у пациентов основной группы составило 37,6±5,32 до операции и 75,4±4,43 через 12 месяцев после операции. В контрольной группе средний балл АОРАЯ до операции составил 35,7±4,53и через 12 месяцев после операции 69,5±3,24

Из 30 больных основной группы, оперированных нами, в сроки до 12 месяцев, у 4 сохранялись умеренные боли в области заднего отдела стопы при длительной ходьбе (более 1-3 квартала). 26 пациента не испытывали существенных затруднений в повседневной активности, у 4 сохранялись жалобы на умеренное ограничение повседневной активности в результате сохранения болевого синдрома. 26 пациентов не испытывали трудностей при ходьбе на разных типах поверхности. 4 пациента жаловались на затруднения при ходьбе по неровной поверхности.

В контрольной группе у 6 пациентов сохранялись боли в области заднего отдела стопы и голеностопного сустава к 12 мес. после операции. 4 пациента ходили с дополнительное опорой. 17 пациентов контрольной группы ходили без дополнительной опоры, из них у 2 пациентов сохранялись боли при длительной ходьбе, отмечалась щадящая хромота.

Неудовлетворительный результат лечения встретился в одном случае среди пациентов основной группы и был связан с развитием такого осложнения как миграция винтов в послеоперационном периоде. Данное осложнение мы связываем с особенностью костной ткани у больных ревматоидным артритом, что проявляется выраженным остеопорозом. У всех остальных пациентов был достигнут костный анкилоз, подтвержденный рентгенологически. В контрольной группе у 4 пациентов из 21 не произошло формирование костного анкилоза в области артродезированных суставов.

Таким образом, неудовлетворительный результат лечения составил 3,3% в нашем исследовании, что существенно ниже аналогичного показателя в контрольной группе, который составил 20%.

Средний срок формирования костного анкилоза в области артродезированных суставов составил 4,2 месяца среди пациентов основной

группы. Среди пациентов контрольной группы этот показатель составил 5,4 месяца. Таким образом, анализ сроков сращения при использовании аутологичного костномозгового пунктата показал статистически значимое (р<0,05) их снижение по сравнение с хирургическим лечением без пластики аутологичным костным мозгом на 22,3%. Сокращение сроков формирования костного анкилоза в основной группе пациентов доказывает положительное влияние пунктата аутологичного костного мозга на процессы регенерации в области артродеза, что подтверждается литературными данными.

Из осложнений в раннем послеоперационном периоде мы выделили следующие: замедленное заживление послеоперационной раны с развитием краевого некроза кожи в области раны, воспаление мягких тканей в области проведения спиц аппарата Илизарова. Краевой некроз кожи в области послеоперационной раны развился в 2 случаях в исследуемой группе.

Мы считаем, что причинами данного вида осложнений являются:

- нарушение микроциркуляции у больных ревматоидным артритом

- сильное натяжение кожи при разведении краев раны во время операции

- одномоментная коррекция выраженной вальгусной деформации, что приводит к натяжению кожи после ушивания раны и развитию ее ишемии.

Предупреждение данного осложнение возможно, при бережном обращении с операционной раной, отказа от одномоментной коррекции при выраженной деформации заднего отдела стопы. Для этих целей целесообразно использовать аппарат Илизарова, что позволит провести постепенную коррекцию деформации в послеоперационном периоде.

Одним из осложнений, ведущих к неудовлетворительному результату оперативного лечения является формирование фиброзного анкилоза. В нашем исследовании данное осложнение развилось у одного пациента основной группы. Через 6 месяцев после операции (пяточно-большеберцовый артродез с фиксацией винтами) на контрольных рентгенограммах отсутствовали признаки формирования костного анкилоза, отмечалась миграция одного из винтов. Потребовалось повторное

оперативное вмешательство, с резекцией склерозированных концов болыыеберцовой и пяточной костей и фиксацией ретроградным интрамедуллярным штифтом с блокированием.

Данное осложнение, по нашему мнению связано с особенностью костной ткани у больных ревматоидным артритом. У этой категории больных часто встречается выраженный остеопороз, что существенно затрудняет фиксацию костных фрагментов металлоконструкциями. Миграция винтов в описанном случае привела к несостоятельности фиксации. При повторной операции было решено использовать ретроградный интрамедуллярный штифт для обеспечения более надежной фиксации.

Изучив литературные данные, мы пришли к выводу, что остеопороз у больных ревматоидным артритом встречается в два раза чаще, чем в популяции здоровых людей. Это связано с хроническим воспалительным процессом, длительным приемом препаратов, влияющих на процессы метаболизма в костной ткани, уменьшением нагрузки на конечности, вследствие болевого синдрома и снижения функции при патологических изменениях в суставах. Madsen с соавторами утверждает, что уменьшение степени повседневной активности пациентов, снижение нагрузки на конечность является самостоятельным фактором, приводящим к развитию остеопороза. Shibuya с соавторами изучали развитие остеопороза при ревматоидном артрите. Было выявлено, что плотность костной ткани начинает уменьшаться на ранних стадиях заболевания. Немаловажную роль в развитии остеопороза играет системный прием кортикостероидов. Kalla с соавторами сообщает об уменьшении плотности костной ткани при длительном приеме кортикостероидов больными ревматоидным артритом. Hirayama с соавторами изучал изменения синовиальной оболочки сустава при ревматоидном артрите. По его данным, синовиальная ткань является источником факторов, активирующих действие остеокластов. Этими факторами были названы интерлейкин-1, интерлейкин-6, фактор некроза

опухоли. Исследование в этой области показали, что повышение активности остеокластов приводит к уменьшению плотности костной ткани у больных ревматоидным артритом

Таким образом, резюмируя вышесказанное, следует выделить следующие причины развития остеопороза: снижение степени повседневной активности, хронический воспалительный процесс, длительный прием кортикостероидов в комплексной медикаментозной терапии ревматоидного артрита, влияние активной синовиальной ткани на стимуляцию остеокластов.

Выводы

1. Показаниями к использованию аутологичного костномозгового пунктата являются: асептический некроз таранной кости на фоне сниженной регенераторной способности костной ткани при ревматоидном артрите

2. Использование аутологичного костномозгового пунктата позволило сократить сроки формирования костного анкилоза на 22,3% и уменьшить частоту осложнений, связанных с нарушением формирования костного анкилоза, в основной группе пациентов в сравнении с контрольной группой.

3. Разработанный доступ к таранной кости, обеспечивает широкий обзор заднемедиальных и переднемедиальных отделов таранной кости, что является необходимым условием при манипуляциях в данной области.

4. Разработан способ введения костномозгового пунктата при артродезах заднего отдела стопы, с учетом особенностей кровоснабжения таранной кости.

5. При артродезах заднего отдела стопы у 96,7% пациентов основной группы был достигнут костный анкилоз. Неудовлетворительный результат среди пациентов основной группы составил 3,3%, что существенно ниже аналогичного показателя в контрольной группе пациентов (20%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- Для определения стадии асептического некроза таранной кости целесообразно использовать классификацию Ficat и Alert, которая наглядно отображает рентгенологические изменения в зависимости от стадии процесса.

- Основным методом диагностики асептического некроза таранной кости II-IV стадий по классификации Ficat и Alert является рентгенологический. Диагностика I стадии требует более чувствительного метода, каким является МРТ.

Пластика аутологичным костномозговым пунктатом при артродезирующих операциях заднего отдела стопы позволяет сократить сроки формирования костного анкилоза и уменьшить частоту осложнений, связанных с нарушением процессов регенерации у больных ревматоидным артритом

- При наличии грубой деформации заднего отдела стопы, при артродезах целесообразно использовать аппарат Илизарова для фиксации, что дает возможность проводить коррекцию деформации постепенно, в послеоперационном периоде. Постепенная коррекция деформации в аппарате позволяет уменьшить риск развития ишемии за счет натяжения кожи и мягких тканей, в отличие от одномоментной коррекции, что важно у больных ревматоидным артритом, с микроциркуляторными нарушениями.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кавалерский Г.М., Дрогин А.Р., Ченский А.Д., Бакир P.A., Павлов В.П., Макаров С.А. Хирургическое лечение повреждения таранной кости у больных ревматоидным артритом.// 9 Съезд травматологов-ортопедов России: сборник тезисов.- С. 2010. - С. 158

2. Логунов А.Л., Павлов В.П., Макаров С.А., Бакир P.A., Коломацкий В.В., Муханов В.В. Артродез заднего отдела стопы (голеностопного и таранно-пяточного суставов), при остеонекрозе таранной кости у больных ревматоидным артритом. // II конгресс ревматологов России: сборник тезисов,- М., 2011.-С.39

3. Кавалерский Г.М., Дрогин А.Р., Ченский А.Д., Бакир P.A., Кашурников Ю.М. Патент РФ на изобретение № 2431449 - Способ оперативного доступа к таранной кости. 2011г.

4. P.A. Бакир, А.Л. Логунов, С.А. Макаров, В.П. Павлов. Артродез голеностопного и таранно-пяточного суставов у больных ревматоидным артритом. // Научно-практическая ревматология. - 2012 - № 4. - С.98-99

Подписано в печать 30.09.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 110 Экз. Заказ № 3554-9-14 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39