Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комплексное лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами с учётом сопутствующей патологии

На правах рукописи

Ларин Владислав Владимирович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ С УЧЁТОМ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г О Ш! 2013

Пермь, 2013

005062184

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии с курсом урологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Стяжкина Светлана Николевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии лечебного факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации Сандаков Павел Яковлевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней ФПК и ПП Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Мальчиков Аркадий Яковлевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Защита состоится 2 июля 2013 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Пермь, ул. Петропавловская, 26), с авторефератом - на сайте ВАК: www.vak.ed.gov.ru; на сайте академии: www.psma.ru

Автореферат разослан «¿7/» 1/1-6?¡ЯЛ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Малютина Наталья Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема послеоперационных вентральных грыж (ГТОВГ) возникла одновременно с появлением хирургии брюшной полости и остаётся нерешённой до сих пор (Тимошин А.Д., 2003). Это связано с огромным разнообразием причин, размеров, видов грыж и способов их лечения (Егиев В.Н., 2003). От 2 до 19% чревосечений сопровождаются формированием послеоперационной грыжи (Белоконев В.И., 2007; Воскресенский Н.В., 1965; ^вквоп Н., 1995). Возникновение грыжи возможно после любой операции на брюшной полости. Являясь следствием хирургических операций, а нередко - и дефектов хирургической техники, ПОВГ уже в течение многих десятилетий привлекают внимание хирургов. Но вопрос, тем не менее, остаётся актуальным в связи с неудовлетворённостью хирургов результатами лечения этой категории пациентов. Появление послеоперационной грыжи, особенно обширной и гигантской, резко снижает качество выполненной операции, иногда причиняя больному страдания большие, чем заболевание, по поводу которого он оперирован (Заривчацкий М.Ф., 1996). Увеличение количества и сложности операций на органах брюшной полости и малого таза привело к возрастанию частоты возникновения ПОВГ (Земцовский Э.В., 1998; Литтман И., 1982; Томнюк Н.Д., 2008; УаЬсЬоисЬу-СЬоиШагс! Е., 2003). Хирургическое лечение грыж далеко не всегда оказывается эффективным и, несмотря на разнообразие применяемых способов пластики, частота рецидивов остаётся довольно высокой (Егиев В.Н., 2003; Заривчацкий М.Ф., 1996). Образующиеся рецидивные вентральные грыжи представляют собой ещё более сложную задачу для хирурга (Тимошин А.Д., 2003). Большинство работ посвящено методам лечения ПОВГ, и очень мало сделано для предупреждения их возникновения (Жебровский В.В., 2005; Тоскин К.Д., 1990).

Причины появления ПОВГ и их рецидивов разнообразны -инфекционные осложнения со стороны операционной раны, повреждение нервов во время операции, пожилой возраст, повышение внутрибрюшного давления, сопутствующие хрониче-

ские заболевания, технические ошибки во время операции и др.

----(Веретник Г.И., 1999; Гришаков С.В., 1998;ЖебровскииВ.В.72002;

Заривчацкий М.Ф., 1996; Крымов А.П., 1950; Тихов П.И., 1914; Baker R., 1989; Metapurkar B.G., 1999). В последнее время появились указания на роль состояния соединительной ткани пациента в патогенезе ПОВГ. У многих больных с грыжами существуют различные признаки дисплазии соединительной ткани (ДСТ), изменения в структуре которой приводят к снижению прочности мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки и поперечной фасции живота, что снижает её сопротивляемость к повышению внутрибрюшного давления и способствует грыжеобразованию (Пискунов A.C., 2011; Федосеев A.B., 2009; Шаповальянц С.Г., 2009; Klinge U., 1999; Wagh P.V., 1972).

Имеющиеся в литературе сведения о распространённости и значимости клинических маркеров и висцеральных проявлений ДСТ у пациентов с ПОВГ единичны и скудны (Репин В.Н., 2000). Чёткие критерии диагностики ДСТ у грыженосителей, критерии выбора метода герниопластики в зависимости от состояния соединительной ткани больного отсутствуют.

Из вышеизложенного следует, что дальнейшие исследования для разработки дифференцированного подхода к выбору способа пластики при ПОВГ с учётом генерализованного дефекта соединительной ткани, как одной из причин появления первичных и рецидивных ПОВГ, являются актуальными.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами путём выбора оптимального метода герниопластики с учётом наличия сопутствующей патологии и признаков дисплазии соединительной ткани.

Задачи исследования:

1. Изучить распространённость клинических маркеров и висцеральных проявлений дисплазии соединительной ткани у больных с послеоперационными вентральными грыжами, выявить наиболее часто встречающиеся признаки ДСТ.

2. Изучить распространённость и структуру коморбидной патологии у пациентов с ПОВГ и её влияние на выбор метода герниопластики и течение послеоперационного периода.

3. Обосновать показания к применению аллотрансплантатов для пластики послеоперационных вентральных грыж у пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани и наличием сопутствующей патологии.

4. Изучить ближайшие и отдалённые результаты оперативного лечения и качество жизни больных после пластики послеоперационных вентральных грыж местными тканями и с использованием синтетических протезов у разных категорий пациентов в сравнительном аспекте.

Научная новизна работы:

1. Впервые выявлены наиболее значимые клинические синдромы дисплазии соединительной ткани у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами: косметический, верте-брогенный, астенический, висцеральный.

2. Изучена частота и структура коморбидной патологии у больных с послеоперационными вентральными грыжами и определена её роль в развитии послеоперационных осложнений при герниопластике.

3. Впервые обоснована необходимость выбора аллогерни-опластики при послеоперационных вентральных грыжах при выявлении 6 и более клинических маркеров дисплазии соединительной ткани и высокой степени коморбидности.

4. Впервые проведён анализ ближайших и отдалённых результатов пластики местными тканями и аллогерниопластики при послеоперационных вентральных грыжах и оценено влияние коморбидности и дисплазии соединительной ткани на качество жизни больных.

Практическая ценность работы

Представлены доступные в широкой сети лечебно-профилактических учреждений методы определения клинических признаков дисплазии соединительной ткани, не требующие применения специальных и дорогостоящих методов исследования. Показана роль коморбидной патологии и ДСТ в развитии рецидивов ПОВГ и ухудшении качества жизни больных в послеоперационном периоде. Обоснованы показания к применению аллопластики у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами.

5

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дисплазия соединительной ткани имеет большое значение в появлении и рецидивировании грыж после перенесенных операций на органах брюшной полости. Наиболее значимыми клиническими проявлениями дисплазии соединительной ткани у больных с послеоперационными вентральными грыжами являются синдромы: косметический, вертеброгенный, астенический, висцеральный.

2. Высокая степень коморбидности при ПОВГ влияет на выбор метода оперативного лечения в пользу аллогерниопластики и отягощает течение послеоперационного периода.

3. Отдалённые результаты и качество жизни больных зависят не столько от вида пластики, сколько от выраженности диспла-стического синдрома и степени коморбидности. Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность хирургического отделения БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР» г. Ижевска; применяются в педагогической практике на кафедре факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ при обучении студентов, интернов и клинических ординаторов по специальности «хирургия». Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации изложены на заседаниях хирургического общества Удмуртской Республики (2006-2012 гг.), конференции по герниологии (Нижний Новгород, 2008 г.), конференции по дисплазии соединительной ткани (Ижевск, 2012 г.). Апробация диссертации проведена на кафедре факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ 5 апреля 2013 г.

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 4 - в рекомендованных ВАК РФ изданиях. Получен один патент Российской Федерации.

Личный вклад автора

Автором разработан дизайн исследования, сформулированы цели и задачи работы, проведён сбор и анализ информации. Автором оперировано 89 пациентов с ПОВГ из обеих групп, ещё в

б

52 операциях он принимал участие в качестве ассистента. Автор разработал анкету для опроса пациентов с целью изучения сопутствующей патологии, признаков дисплазии соединительной ткани и выявления рецидивов грыжи в послеоперационном периоде и лично изучил качество жизни и отдалённые результаты операций у 68 пациентов. Автором выполнены представленные в диссертации фотоснимки и рисунки. Выполнены статистическая обработка, анализ и оценка результатов лечения.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 106 страницах компьютерного текста. Содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа содержит 18 таблиц, иллюстрирована 23 рисунками. Библиографический указатель содержит 213 источников, из которых 159 - отечественных и 54 иностранных.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, регистрационный номер темы 01200918472.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ на базе хирургического отделения БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР» г. Ижевска за период с 2006 по 2011 годы. Проведены обследование, оперативное лечение и анализ непосредственных и отдалённых результатов хирургического лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами.

Всего пациентов было 269, среди них мужчин 51 - (18,96%), женщин - 218 (81,04%). Возраст варьировал в пределах от 24 до 83 лет. Средний возраст составил 57,14± 10,91 лет.

Среди обследованных пациенты трудоспособного возраста (до 60 лет) составили 157 человек (58,37%), из них пациентов молодого возраста (до 44 лет, по классификации ВОЗ) было 26 (9,67%), среднего (45-59 лет) - 131 (48,70%). Пациентов пожилого (60-74 года) возраста оказалось 98 (36,43%), старческого (75-89

лет) - 14 (5,20%). Значительно чаще ПОВГ встречались у женщин (218 - 81,04%), чем у мужчин (51 - 18,96%). 11реобладалй грыжи, развившиеся после срединных лапаротомий - у 224 пациентов (83,27%). По размерам грыжевых ворот чаще всего встречались грыжи W2 (от 5 до 10 см) (по классификации Chevrel J.P. - Rath A.M., 1999 г.) - у 123 пациентов (в 45,72% случаев). Вправимые грыжи встретились в 191 случае (71,00%), невправимые - в 55 случаях (20,45%). В экстренном порядке по поводу ущемлённых послеоперационных грыж оперировано 23 пациента (8,55%). Рецидивные грыжи наблюдались у 83 больных (30,86%), количество рецидивов составило от одного до шести. Появление послеоперационной грыжи возможно после любой хирургической операции. Наиболее часто возникновение грыж выявлено после предшествующей гинекологической операции (экстирпация матки, удаление придатков матки) - 60 (26,02%); холецистэктомии - 43 (15,99%), операции по поводу пупочной грыжи или грыжи белой линии живота - 35 (13,01%), аппендэктомии - 23 (8,55%), операций по поводу различных травм живота - 20 (7,44%).

Все пациенты, поступившие в хирургическое отделение на плановое оперативное лечение, были обследованы на догоспитальном этапе. Всем больным были выполнены: общие анализы крови и мочи; биохимические анализы крови; определение группы крови и резус-фактора; исследование свёртывающей системы крови; анализы крови на наличие ВИЧ, гепатита, сифилиса; электрокардиография; флюорография или рентгенография лёгких; исследование функции внешнего дыхания - всем больным с ПОВГ, кроме пациентов молодого возраста с грыжами малых размеров; ультразвуковое исследование органов брюшной полости - всем пациентам с ПОВГ для выявления патологии, требующей хирургической коррекции одновременно с грыжесечением, а также для уточнения размеров и количества грыжевых дефектов в апоневрозе у тучных больных и при невправимых грыжах; консультация терапевта.

При необходимости более полного обследования некоторым пациентам выполнялись также: ЭХО-КГ, Холтеровское монито-рирование, спиральная компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия,

исследование уровня гликемии в течение суток (гликемический профиль), ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей. По показаниям проводились консультации кардиолога, пульмонолога, эндокринолога, онколога (при развитии грыжи после перенесенной ранее операции по поводу злокачественного новообразования), ангиохирурга.

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от способа пластики. Основную группу (141 человек) составили пациенты, которым была выполнена аллогерниопластика. В группу сравнения были включены 128 пациентов, которым была выполнена пластика дефекта апоневроза местными тканями. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, локализации грыж, характеру сопутствующей патологии. Перед операцией пациентам подробно разъяснялись преимущества и недостатки того или иного метода пластики, пациенты были информированы о возможных осложнениях. В каждом случае оформлялось добровольное информированное согласие на определённый вид операции.

Характеристика больных в группах представлена в таблице 1. Таблица.1. Характеристика пациентов в сравниваемых группах

Показатели Основная группа Группа сравнения

Количество пациентов 141 128

Соотношение мужчин/женщин 34/107 17/111

(%) (24,11/75,89%) (13,28/86,79%)

Средний возраст, лет 55,79±11,21 (от 25 58,69±12,35 (от 24

ДО 80) ДО 83)

Локализация грыж

М 121 (85,82%) 103 (80,47%)

Ь 20 (14,18%) 25 (19,53%)

Коморбидность (%) 136 (96,45%) 121 (94,53%)

Анестезия

- общая 103 100

- спинномозговая 36 25

- местная инфильтрационная 2 3

Симультанные операции 30 (27,52%) 38 (34,55%)

Продолжительность операции 152,79±4б,22 108,39±38,31

Послеоперационные осложнения 58 (53,2%) 30 (27,27%)

Средний койко-день 21,17±4,8 17,54±3,2

Сопутствующая патология была обнаружена у 257 (95,54%) пациентов с ПОВГ, из них - у 136 (96,45%) больных из основной группы и у 121 (94,53%) - группы сравнения. 30 (11,67%) пациентов имели группу инвалидности по одному из сопутствующих заболеваний. Данные о наличии сопутствующих заболеваний были получены при обследовании пациентов, сборе анамнеза и изучении медицинской документации. Чаще всего выявлялись ожирение - у 186 (69,14%), заболевания сердечно-сосудистой системы - у 177 (65,80), органов пищеварения - у 88 (32,71%), дыхательной системы - у 67 (24,91%), сахарный диабет - у 47 (17,47%) пациентов. По поводу сопутствующих хирургических заболеваний 61 (22,68%) больному выполнено 68 симультанных оперативных вмешательств. Наиболее часто это были холецистэктомия - у 22 (8,18%); адгезиолизис - у 16 (5,95%); абдоминопластика - у 6 (2,23%); резекция большого сальника - у 6 (2,23%) больных.

Для оценки степени коморбидности вычислялись индекс ко-морбидности Чарльсона и индекс CIRS (Cumulative Illness Rating Scale - кумулятивная шкала рейтинга заболеваний). Получены относительно невысокие средние значения этих индексов (таблица 2), что мы объясняем госпитализацией пациентов с ПОВГ на оперативное лечение в основном в плановом порядке, часто - после курса лечения в соответствующем терапевтическом стационаре, вследствие чего больные с декомпенсированной на момент операции сопутствующей патологией среди них практически не встречаются.

Таблица. 2. Индексы коморбидности Чарльсона и CIRS у пациентов

с ПОВГ

Индекс Основная группа Группа сравнения Р

Чарльсона 4,91 ±0,82 4,11±0,32 <0,05

CIRS 6,44±0,44 5,97±0,88 <0,05

Коморбидная патология в обеих группах встречалась примерно с одинаковой частотой (различия между группами несущественны).

Для выявления признаков дисплазии соединительной ткани нами была разработана анкета, в соответствии с которой проводился опрос пациентов. Анкета содержала вопросы о самочувствии пациента, общем состоянии здоровья, перенесенных ранее

и существующих в настоящее время заболеваниях, причиной которых является ДСТ. Проводилось также объективное исследование пациента. Те или иные маркеры недифференцированной ДСТ были выявлены у всех 269 пациентов (100%). Наличие шести и более внешних или (и) висцеральных признаков ДСТ обнаружено у 181 (67,28%) больного. Только один признак дисплазии выявлен у 8 (2,97%) пациентов, два признака - у 13 (4,83%) больных.

Для лечения ПОВГ применяли аутопластические и аллопла-стические способы пластики передней брюшной стенки. Из ау-топластических способов наиболее часто использовали методы Сапежко, Мейо, простое ушивание апоневроза без создания ду-бликатуры. Эти способы применены у 128 (47,58%) пациентов. Аллопластика выполнена у 141 (52,42%) больного. Выполнялись комбинированные методы пластики с расположением протеза поверх ушитого апоневроза («onlay»), ушиванием апоневроза над уложенным протезом («sublay») и ненатяжной метод без ушивания апоневроза с фиксацией сетки по периметру дефекта («inlay»).

При наличии у пациентов сопутствующей хирургической патологии в брюшной полости одновременно с грыжесечением выполняли симультанные операции. Всего 61 (22,68%) больному выполнено 68 плановых и экстренных симультанных вмешательств. Количество вмешательств превышает количество оперированных больных, так как некоторым пациентам выполнено одновременно несколько симультанных операций. В основной группе по поводу сопутствующей хирургической патологии оперировано 24 (17,02%) пациента, в группе сравнения - 37 (28,91%). Большее количество симультанных операций в группе сравнения объясняем тем, что в эту группу вошли практически все больные с ущемлёнными грыжами, у которых во многих случаях имелись показания к экстренному вмешательству на органах брюшной полости (разрешение кишечной непроходимости, резекция кишки или большого сальника и т.д.). Выполнение симультанных вмешательств приводит к увеличению продолжительности операции, утяжеляет состояние больного и может увеличивать количество послеоперационных осложнений. Тем не менее, считаем, что при наличии показаний выполнение пла-

нового симультанного вмешательство необходимо, так как последующие^операций напбрюшной пблосЖпо по^ хирургической патологии могут свести к нулю результат пластики.

Для изучения отдалённых результатов операции пациенты приглашались на контрольные осмотры в хирургическое отделение 1 РКБ, где проводился объективный осмотр пациента, выявление рецидива или опрашивались путём рассылки писем с анкетами по месту проживания пациентов. Прослежены отдалённые результаты в сроки от 1,5 до 5 лет после операции. Анкетирование проводилось с помощью русскоязычной версии опросника SF-36.

Статистическая обработка данных проведена с помощью стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа: «Microsoft Excel» и «Биостат». Вычислены средние величины (М±а, где M - среднее значение, о - среднеквадратическое отклонение), использован критерий Стьюдента. Статистически достоверными считались результаты при р<0,05, высокодостоверными - прир<0,01. Для оценки степени разброса данных вычислялся коэффициент корелляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдали у 88 (32,71%) больных: в основной группе - у 58 (53,2%), а в группе сравнения - у 30 (27,27%) (таблица 3).

Таблица. 3. Структура осложнений раннего послеоперационного периода

Осложнения Основная группа Группа с эавнения

Абс. % Абс. %

Общие 1 0,71 3 2,34

Пневмония - - 1 0,78

Дыхательная недостаточность - - 1 0,78

Парез кишечника - - 1 0,78

Илеофеморальный тромбоз 1 0,71 - -

Местные 57 40,43 27 21,09

Серома 55 39,01 17 13,28

Инфильтрат 1 0,71 3 2,34

Нагноение 1 0,71 б 4,69

Гематома - - 1 0,78

Общие осложнения встретились у 4 (1,49%) больных. Это были пневмония, илеофеморальный тромбоз, дыхательная недостаточность и парез кишечника - по 1 (0,37%) случаю. В большинстве случаев - у 84 (31,23%) пациентов - наблюдались местные осложнения со стороны послеоперационной раны, они преобладали в обеих группах, причём в основной группе они отмечены почти у половины больных - значительно чаще, чем в группе сравнения. Подавляющее большинство местных осложнений в основной группе составили серомы. Причиной их появления является имплантация полипропиленовой сетки в брюшную стенку, что вызывает усиленную экссудацию. В группе сравнения значительно чаще, чем в основной, происходило нагноение послеоперационной раны. Такую частоту нагноений ран в группе сравнения мы связываем с тем, что сюда вошли практически все больные с ущемлёнными ПОВГ, то есть оперированные в экстренном порядке. Часто им выполнялись вынужденные симультанные вмешательства по неотложным показаниям по поводу осложнений в брюшной полости. В то же время серомы послеоперационной раны в группе сравнения выявлялись в 3 раза реже, чем в основной, т.к. инородный материал в тканях пациентов отсутствовал.

Была исследована зависимость наличия раневых осложнений от выраженности коморбидности и дисплазии соединительной ткани. Результаты исследования представлены в таблице 4.

Таблица. 4. Выраженность коморбидности и ДСТ у пациентов с ранними послеоперационными осложнениями

Осложнение Основная группа Группа сравнения

дет ик СШБ ДСТ ИК СШБ

Серома 5,80+0,92 3,80+0,79 5,33±1,11 9,4±1,22 4,8±0,64 7,6+0,67

Инфильтрат 3 (п=1) 6 7 5,4±0,61 4,2+0,60 6,7+0,61

Нагноение 5 (п=1) 4 7 5,1±0,59 5,8+0,66 8,1+0,78

Гематома - - - 12 (п=1) 6 8

Всего при местных осложнениях 4,6±0,62 4,6±0,64 6,44±0,71 7,98±1,01 5,2±0,85 7,6+0,94

Без осложнений 5,23±0,94 3,54±0,86 5,78±0,89 3,61±0,29 3,14±0,31 5,31 ±0,62

Р >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05

В основной группе у больных с развившимися местными раневыми осложнениями (в большинстве случаев - серомами) и у пациентов с неосложнённым течением послеоперационного периода показатели индексов коморбидности и число выявленных признаков ДСТ достоверно не различались. То есть частота осложнений со стороны послеоперационной раны у пациентов после аллогерниопластики не зависит от наличия сопутствующей патологии и выраженности дис-пластического синдрома. Причиной появления сером является само наличие в тканях инородного предмета - сетчатого протеза

В группе сравнения у пациентов с развившимися раневыми осложнениями индексы коморбидности Чарльсона, СЖ8 и количество признаков ДСТ достоверно превышали таковые показатели у больных с неосложнённым заживлением раны. То есть у пациентов, перенёсших герниопластику с использованием местных тканей, существенное влияние на вероятность местных осложнений оказывает коморбидный фон и выраженность ДСТ. Таким образом, сопутствующая патология и дисплазия соединительной ткани, вызывая увеличение частоты осложнений со стороны раны, утяжеляют течение послеоперационного периода у данной категории больных.

Отдалённые результаты операций (в сроки от 1,5 до 5 лет) удалось проследить у 68 (25,28%) пациентов, из них у 50 (35,46%) -из основной группы и у 18 (14,06%) - из группы сравнения.

Рецидив грыжи выявлен в основной группе у 7 (14%) пациентов, а в группе сравнения - у 8 (44,44%). В целом частота рецидивов составила 22,06% - у 15 из 68 человек с изученными отдалёнными результатами.

Средние данные о количестве признаков ДСТ и индексах коморбидности в обеих группах при наличии и отсутствии рецидива представлены в таблице 5.

Таблица. 5. Выраженность коморбидности и ДСТ у пациентов при наличии и отсутствии рецидива грыжи_

Основная группа Группа сравнения

Число признаков ДСТ ИК стэ Число признаков ДСТ ИК СНЮ

Отсутствие рецидива 5,3б±0,32 3,76±0,36 6,21±0,62 5,50+0,64 3,9910,22 5,47+0,24

Развившийся рецидив 11,50+1,22 5,42±0,64 7,68±0,82 12,63±1,26 4,81 ±0,12 8,01±0,44

Различия между группами достоверны (р<0,01)

У больных с развившимся рецидивом грыжи в обеих группах присутствовало значительное количество признаков дисплазии соединительной ткани (больше шести) и более высокие индексы коморбидности Чарльсона и СШБ. У пациентов без рецидива эти показатели оказались значительно ниже.

В основной группе при отсутствии рецидива грыжи (п=43) количество признаков ДСТ варьировало от 1 до 11; показатель индекса коморбидности Чарльсона - от 1 до 6; С1Ш> - от 2 до 13 (причём только у одного пациента он был больше 10). Возраст пациентов на момент операции составлял от 31 года до 78 лет (средний - 55,68±11,63 лет). Среди больных 18 (41,86%) имели ожирение первой степени, 11 (25,58%) - второй, 4 (9,3%) - третьей, 5 (11,63%) - избыточный вес и 5 (11,63%) - нормальный вес. У 9 (20,93%) пациентов грыжи были рецидивными, из них у 6 (19,35%) был первый рецидив, у 2 (6,45%) - второй, у 1 (3,23%) - третий.

В группе сравнения при отсутствии рецидива грыжи (п=10) число признаков дисплазии соединительной ткани составило от 1 до 9; индекс Чарльсона - от 3 до 6; СП^Б - от 4 до 9. Возраст пациентов - от 50 до 63 лет (средний - 55,5±3,62 лет). 5 человек (50%) имели нормальный вес, 3 (30%) - ожирение 1 степени, 2 (20%) - ожирение 3 степени. У одного пациента (10%) грыжа была рецидивной (первый рецидив).

В основной группе с развившимся рецидивом грыжи (п=7) количество признаков ДСТ составило от 7 до 14, причём у 6 (85,71%) больных этот показатель был больше 10. Индекс Чарльсона колебался от 3 до 8, СШ5 - от 6 до 12, возраст - от 50 до 73 лет (средний - 61,13±6,33 лет). Все больные имели лишний вес - у 1 (14,29%) отмечен избыточный вес, у 1 (14,29%) - ожирение 1 степени, у 3 (42,85%) - ожирение 2 степени и у 2 (28,57%) - ожирение 3 степени. Рецидивной грыжа была у 4 (57,14%) больных, у 3 (42,86%) рецидив был первый, у 1 (14,29%) - второй.

В группе сравнения с развившимся рецидивом грыжи (п=8) количество признаков ДСТ составило от 6 до 17, причём у 7 (87,5%) человек их было 12 и более. Индекс Чарльсона колебался от 3 до 7, СШБ - от 6 до 9. Возраст пациентов был в пределах от 52 до 83 лет (средний - 66±9,12 лет). У всех больных отмечен

повышенный вес. У 3 (37,5%) человек был выявлен избыточный вес, у 3 (37,5%) - ожирение 1 степени, у 1 (12,50%) - 2 степени и у 1 (12,50%) - 3 степени. Рецидивной грыжа была у 2 (25%) пациентов. У 1 (12,50%) был первый рецидив, у 1 (12,50%) - второй.

Таким образом, рецидив грыжи чаще развивался у пациентов пожилого возраста, с избыточным весом или ожирением 1-3 степени, ранее уже перенесших операцию по поводу ПОВГ и имеющих выраженную коморбидную патологию, в том числе количество маркеров дисплазии соединительной ткани больше 6, более высокие показатели индексов коморбидности Чарльсо-на и СШБ.

Было исследовано качество жизни пациентов обеих групп в отдалённые сроки после перенесенного грыжесечения (от 1,5 до 5 лет). Исследование проводилось с помощью русскоязычной версии опросника ББ-Зб. При сравнении результатов статистически значимых различий в качестве жизни пациентов после ал-логерниопластики и пластики местными тканями не выявлено. При отсутствии рецидива эти показатели были достаточно высоки в обеих группах (таблица 6).

Таблица. 6. Показатели качества жизни в отдалённом периоде

Критерий Основная группа Группа с эавнения

Без рецидива С рецидивом Без рецидива С рецидивом

ФА (физическая активность) 93,2±8,6 65,4±7,2 90,3±9,2 68,8±6,2

РФ (роль физических проблем) 88,4±8,4 66,9±6,8 86,6±9,8 69,1+8,4

РЭ (роль эмоциональных проблем) 83,4+9,2 74,9±6,2 85,7±5,6 79,4±6,6

Б (боль) 85,8±7,2 76,8±6,8 88,2±б,4 78,5±8,2

ОЗ (общее здоровье) 81,3±6,8 62,1±5,6 78,1±7,2 б1,7±8,4

ЖА (жизненная активность) 75,6±7,2 65,1±6,8 72,7±б,8 64,8+6,8

СА (социальная активность) 50,1 ±4,8 43,7±3,8 49,4±4,6 43,3±4,2

ПЗ (психологическое здоровье) 79,2±6,4 71,6±7,2 82,6±9,8 69,3±7,6

р в группах пациентов без рецидива >0,05; в группах с рецидивом >0,05 16

Интенсивность болей, испытываемых пациентом, была несколько выше в основной группе. Низкий показатель социальной активности связан, вероятно, с возрастным составом (преобладание пациентов пожилого возраста - 60 лет и старше). При беседах с больными выяснилось, что пациенты, перенесшие грыжесечение с пластикой местными тканями, объясняют ограничение своей физической активности боязнью рецидива грыжи при чрезмерных физических нагрузках. В то же время, пациенты после аллогерниопластики указывают на испытываемый ими определённый психологический дискомфорт, связанный с наличием в брюшной стенке инородного тела, даже при отсутствии болевого синдрома. Такие пациенты испытывают беспокойство, связанное с боязнью отторжения сетки или появления воспаления в области неё. В то же время эти пациенты считают себя достаточно защищёнными от появления рецидива грыжи.

У пациентов с развившимся рецидивом грыжи показатели качества жизни также не имеют существенной разницы между группами. Такие пациенты испытывают боли в области грыжевого выпячивания, психологический дискомфорт, связанный с самим наличием грыжи и боязнью её ущемления или того, что произойдёт эвентрация внутренних органов при физической нагрузке. При этом несколько большие физические и психологические страдания испытывают пациенты, перенесшие пластику сетчатым эксплантатом, что связано с наличием инородного тела в мягких тканях передней брюшной стенки, которое иногда может пальпироваться. В то же время, как изложено выше, у пациентов с рецидивом грыжи чаще выявляются признаки дисплазии соединительной ткани и сопутствующие заболевания, что также вносит вклад в снижение показателей качества жизни.

Выполнено сравнение качества жизни у пациентов обеих групп без рецидива грыжи в зависимости от частоты выявления признаков дисплазии соединительной ткани и величины индексов коморбидности Чарльсона и СШБ (таблица 7).

Таблица. 7. Показатели качества жизни в отдалённом периоде при отсутствии рецидива в зависимости от выраженности ДСТ и ко-морбидности___

Признак Число признаков ДСТ Индекс Чарльсона СЛЯБ

До 6 6 и более 1-3 4-6 До 5 Больше 5

ФА (физическая активность) 95,5±12,6 88,3±11,2* 93,6±14,1 89,1±12,6** 94,7±8,9 88,5±8,8*

РФ (роль физических проблем) 91,2±14,2 83,8± 10,6* 88,6±9,2 81,4±8,6* 86,2±9,2 79,9±8,2*

РЭ (роль эмоциональных проблем) 88,4+8,6 85,3+9,2** 87,2±8,8 81,1±8,1* 86,4±9,6 80,2±6,9*

Б (боль) 89,5±5,2 81,1 ±8,6* 89,0+8,8 84,1±7,2** 88,2±9,4 83,2±9,8**

ОЗ (общее здоровье) 85,2±8,6 82,4±7,б 83,6±8,4 74,1±7,6* 80,1 ±9,8 73,3±8,2**

ЖА (жизненная активность) 77,8 ±7,6 74,2±6,4** 76,1 ±6,2 69,4±7,6* 76,2±8,8 68,4±6,0*

СА (социальная активность) 52,1+6,4 48,3±5,6 51,4±6,4 44,0±5,6** 51,2±7,6 46,6±5,4**

ПЗ (психологическое здоровье) 84,1 ±9,2 78,2±8,2* 83,8±8,4 77,4+8,6** 82,7+8,9 77,2+7,8**

Различия между группами достоверны: *р<0,01; **р<0,05

Обнаружено, что с увеличением числа признаков ДСТ и указанных индексов снижаются показатели качества жизни пациентов после перенесенной герниопластики даже при отсутствии рецидива грыжи. У таких пациентов более выражена интенсивность болей в области послеоперационного рубца, они испытывают больший психологический дискомфорт, менее физически и социально активны, чем пациенты после аналогичных операций, но имеющие меньшую выраженность сопутствующей патологии и меньшее число признаков дисплазии соединительной ткани. Во многом ограничения и болевые ощущения у этих больных обусловлены самой коморбидной патологией, а не перенесенным грыжесечением. Тем не менее, отрицательное влияние комор-бидности и ДСТ на отдалённые результаты оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж несомненно. 18

Результаты исследования позволяют сделать вывод о том, что в появлении послеоперационных вентральных грыж и их реци-дивировании большое значение имеют выраженность сопутствующей патологии и состояние соединительной ткани больного. Методики вычисления индексов коморбидности Чарльсона и СШ5 и выявления признаков дисплазии соединительной ткани доступны и просты, при их определении отсутствует необходимость в дорогостоящем оборудовании или проведении специальных лабораторных тестов. Всё это позволяет рекомендовать их применение при обследовании больных с послеоперационными вентральными грыжами в широкой сети хирургических стационаров и учитывать полученные результаты при выборе оптимального способа герниопластики у конкретного пациента, что позволит добиться улучшения качества жизни больных в отдалённом послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ:

1. Клинические маркеры и висцеральные проявления дисплазии соединительной ткани имеются у большинства больных с послеоперационными вентральными грыжами. При этом более чем у 67% больных имеются 6 и более признаков ДСТ. Клинически наиболее часто дисплазия проявляется синдромами: косметическим, вертеброгенным, астеническим, висцеральным.

2. У большинства (95,54%) пациентов с послеоперационными вентральными грыжами присутствует коморбидная патология. В её структуре преобладают ожирение, заболевания сердечнососудистой, дыхательной систем, органов пищеварения, сахарный диабет. Коморбидная патология ограничивает возможности оперативного лечения грыж, утяжеляет течение основного заболевания и ухудшает отдалённые результаты.

3. При выборе метода оперативного лечения послеоперационных грыж следует учитывать особенности соединительной ткани пациента и сопутствующую патологию. При наличии большого числа признаков дисплазии (больше 6), высоком индексе коморбидности показана аллогерниопластика даже при небольших размерах грыжевых ворот и отсутствии рецидивирования грыжи.

4. При изучении отдалённых результатов оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж выявлена высокая эффективность аллогерниопластики, достоверное уменьшение количества рецидивов грыж. Качество жизни пациентов после пластики местными тканями и сетчатыми протезами достоверно не различается, исключая пациентов с развившимся рецидивом грыжи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с послеоперационными вентральными грыжами рекомендуется определять клинические маркеры дисплазии соединительной ткани. Выявление признаков ДСТ не требует специального оборудования и проведения дорогостоящих исследований, что делает возможным их применение в широкой сети ЛПУ.

2. При выборе способа пластики у пациентов с ПОВГ следует учитывать выраженность дисплазии соединительной ткани. При выявлении 6 и более признаков ДСТ показана аллогерниопластика.

3. При обследовании больных ПОВГ следует учитывать ко-морбидную патологию. При высокой степени коморбидности следует выполнять аллогерниопластику.

4. Учитывая отсутствие существенной разницы в качестве жизни пациентов после ауто- и аллогерниопластики, а также большую вероятность развития местных раневых осложнений после пластики сетчатым эксплантатом, при выявлении менее 6 признаков ДСТ, низкой степени коморбидности и благоприятных анатомических особенностях грыжевого выпячивания мы рекомендуем пластику местными тканями.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Периоперационная антибиотикопрофилактика при ненатяжной герниопластике / С. Л. Тарасов, В.В. Ларин, В. А. Ситников // Медицинский альманах «Высокие научно-практические достижения в фундаментальной медицине». - Н.Новгород, 2008. - С 46-50.

2. Цитокинотерапия в клинической практике / A.B. Леднёва, С.Н. Стяжкина, М.Л. Черненкова, Т.А. Борисова, Е.М. Виноходова, В.В. Ларин, Е.В. Третьяков // Современные проблемы науки и образова-

20

ния. Электронный научный журнал. - 2011. - №6. - идентиф. номер статьи 0421100037/0389. -----------------------

3. Результаты применения цитокинотерапии и озонированных растворов при лечении раневых и воспалительных процессов в клинической практике / С.П. Селякин, К.В. Журавлёв, М.Н. Климентов, H.A. Кирьянов, М.Л. Черненкова, A.B. Леднёва, В.В. Ларин, М.В. Че-брова // Морфологические ведомости. - 2011. - №2. - С. 120-123.

4. Роль коморбидной патологии в хирургии / С.Н. Стяжкина, К.В. Журавлёв, A.B. Леднёва, В.В. Ларин, М.Н. Климентов, Т.Е. Чернышева // Фундаментальные исследования. - 2011. - №7. - С.138-140.

5. Клинические результаты наблюдения больных с осложненными грыжами / A.A. Целоусов, М.В. Варганов, В.В. Ларин, H.A. Крылова, Е.В. Пивоварова // Материалы III межрегиональной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные медико-биологические проблемы». - Ижевск-Пермь, 2006. - Часть I. - С. 203-205.

6. Клиническое наблюдение пациентки с внутренней грыжей. / В.А. Ситников, С.Н. Стяжкина, А.Н. Белоусов, A.A. Целоусов, М.В. Варганов, В.В. Ларин // Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине. - Ижевск, 2006. - С. 88-90.

7. Результаты лечения пациентов с применением аллогерниопла-стики / В.А. Ситников, М.В. Варганов, С.Л. Тарасов, В.В. Ларин, A.B. Смирнова, A.A. Целоусов // Становление и развитие Первой Республиканской клинической больницы. Часть II. - Ижевск, 2007. - С. 258-260.

8. Социальная и экономическая эффективность ненатяжной герни-опластики при абдоминальных грыжах / С.Л. Тарасов, В.В. Ларин // Сборник материалов межрегиональной конференции хирургов «Эндоскопические методы в хирургии». - Н.Новгород, 2007. - С. 38-39.

9. Сравнительный анализ раннего и позднего послеоперационного периода у больных после мышечно-апоневротической и ненатяжной герниопластики / С.Л. Тарасов, В.В. Ларин, Е.Г.Медведева // Материалы Третьего Международного Хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». - Москва, 2008. - С. 53.

10. Сравнительный анализ раннего и позднего послеоперационного периода у больных после мышечно-апоневротической и ненатяжной герниопластики / С.Л. Тарасов, В.В. Ларин, Е.Г.Медведева // Герниоло-гия. - 2008. - №1 (17). - С. 36-37.

11. Анализ послеоперационного периода у больных с мышечно-апоневротической и ненатяжной герниопластикой / В.В. Ларин, С.Н. Стяжкина // Международный журнал экспериментального образования.-2011,- №5. - С.25.

12. Роль коморбидной патологии в хирургии / С.Н. Стяжкина, К.В. Журавлёв, A.B. Леднёва, В.В. Ларин, М.Н. Климентов, Т.Е. Чернышова // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2011. - №8. - С. 27-29.

13. Диагностика при грыжах передней брюшной стенки / В.В. Ларин, A.A. Авхадеева, Н.В. Рылова // Успехи современного естествознания. - 2011. - №8. - С.115.

14. Периоперационная антибиотикопрофилактика при ненатяжной герниопластике / В.В. Ларин, A.A. Авхадеева, Н.В. Рылова // там же, С.115-116.

15. Эффективность ненатяжной герниопластики при абдоминальных грыжах / В.В. Ларин, С.Л. Тарасов // там же, С.116.

16. Риск осложнений у больных с высоким индексом коморбидности / С.Н. Стяжкина, В.А. Ситников, В.В. Ларин, A.B. Леднёва, В.И. Коробейников и др. // Трудные и нестандартные ситуации в клинической практике: материалы республиканской научно-практической конференции. - Ижевск, 2011. - С. 129-131.

17. Проявления дисплазии соединительной ткани в хирургической практике / С.Н. Стяжкина, В.В. Ларин, A.B. Леднёва, В.И. Коробейников // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. -2012,-№2.-С. 77-80.

ПАТЕНТ РФ

Способ профилактики спаечной кишечной непроходимости при перитоните: патент РФ № 2344825, приоритет изобретения 04 мая 2007 г. / М.В. Варганов, С.Н. Стяжкина, В.А. Ситников, A.B. Смирнова, В.В. Ларин, A.A. Целоусов.

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) - кумулятивная шкала рейтинга заболеваний Б - боль

ВБД - внутрибрюшное давление

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ЖА - жизненная активность

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИК - индекс коморбидности

ОЗ - общее восприятие здоровья

ПЗ - психологическое здоровье

ПОВГ - послеоперационная вентральная грыжа

РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности

РЭ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности

CA - социальная активность

ФА - физическая активность

ФВД - функция внешнего дыхания

На правах рукописи

Ларин Владислав Владимирович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ С УЧЁТОМ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 30.05.2013 г. Формат 60x90/16. Гарнитура Minion Pro. Yen. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 2753

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Типография Удмуртского Государственного Университета 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.