Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение больных с перфоративными пилородуоденальными язвами

Актуальность.

Частота такого грозного осложнения язвенной болезни, как прободение, составляет 10-15% в структуре осложнений и является абсолютным показанием к операции. (Борисов А.Е. и соавт., 2000, Шуркалин Б.К. и соавт., 1999). В связи с появлением в последнее время высокоэффективных противоязвенных препаратов, простое ушивание перфоративной язвы с дальнейшей консервативной терапией можно считать, в большинстве случаев, операцией выбора. (Поташев Л.В. и соавт., 1999, Тимербулатов Ф.Б. и соавт., 1999).

При выполнении традиционной операции ушивания прободной язвы травматичность доступа намного превышает травматичность самой операции. Травматичность доступа и выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде влияют на выраженность пареза кишечника и сроки активизации больных. Также отмечаются легочные осложнения (пневмония, дисковидные ателектазы, гиповентиляция), нагноение послеоперационной раны.

Благодаря техническому прогрессу в медицине резко возросло количество операций и диагностических манипуляций, выполняемых видеолапароскопическим способом. С каждым годом все больше стационаров оснащаются оборудованием для выполнения видеолапароскопических вмешательств. Если в плановой хирургии для большинства манипуляций определены показания и противопоказания, отработана методика их выполнения, то в неотложной хирургии видеолапароскопия применяется сравнительно недавно и требует разработки алгоритма действий.

В ряде случаев (около 25%) при сомнительной клинической картине прободения пилородуоденальной язвы отсутствуют объективные признаки (свободный газ в брюшной полости при рентгенологическом исследовании, косвенные признаки перфорации при ЭГДС, свободная жидкость в брюшной полости при ультразвуковом исследовании). (Кригер А.Г. и соавт., 1999). В этих случаях лапароскопическая техника представляет интерес в качестве миниинвазивного диагностического мероприятия с возможностью ушивания дефекта в случае подтверждения диагноза перфоративной пилородуоденальной язвы. (Шулутко A.M. и соавт., 1999, Tassetti V. et.al., 1998). Применение видеолапароскопической техники способствует сокращению дооперационного периода, что существенно влияет на число послеоперационных осложнений. (Гуляев А.А. и соавт., 2002).

По данным литературы ушивание перфоративных пилородуоденальных язв возможно видеолапароскопическим способом у 84 %. (Гуляев А.А. и соавт., 2002"; Шулутко A.M. и соавт., 1999; Сажин В.П. и соавт., 1999; Tassetti V. et.al., 1998). Однако, при кажущейся простоте данного вмешательства, хирург может столкнуться с рядом проблем связанных с диагностикой, техникой ушивания перфоративного отверстия и санацией брюшной полости. (Шулутко A.M. и соавт., 1999). Практически во всех сообщениях о выполнении лапароскопических ушиваний перфоративных язв есть данные о случаях несостоятельности наложенных швов. (Борисов А.Е. и соавт., 2000). До сих пор не разработана методика обследования больных перед выполнением лапароскопии, не определены показания и противопоказания к видеолапароскопическому ушиванию перфоративного отверстия, нет определенного мнения о точках введения троакаров.

Видеолапароскопические вмешательства имеют ряд отличий от открытых операций, в связи с чем необходима коррекция послеоперационного ведения больных с учетом данных об эвакуаторной, кислотообразующей функции желудка, результата Де-нол теста, что недостаточно освещено в литературе.

В последнее время появление новых противоязвенных препаратов позволяет значительно снизить процент рецидива язвенной болезни, в связи с чем необходимо пересмотреть эффективность простого ушивания прободных пилородуоденальных язв в сравнении с радикальными операциями и ваготомией.

Цель работы.

Улучшить качество медицинской помощи, оказываемой больным с перфоративными пилородуоденальными язвами, путем оптимизации алгоритма диагностики, хирургической тактики и назначения этиологически обоснованной противоязвенной терапии в послеоперационном периоде.

Задачи.

1. Разработать алгоритм дооперационного обследования больных с перфоративной язвой с учетом возможности применения видеолапароскопической техники.

2. Определить показания и противопоказания для выполнения видеолапароскопического ушивания прободной язвы.

3. Провести сравнительный анализ результатов традиционного и видеолапароскопического ушивания перфоративных пилородуоденальных язв.

4. Определить алгоритм необходимых диагностических мероприятий в послеоперационном периоде для определения адекватной противоязвенной терапии.

5. Изучить результаты операции ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы в сочетании с проводимой противоязвенной терапией.

Внедрение.

Комплексное лечение больных с перфоративными пилородуоденальными язвами с применением видеолапароскопической техники применяется в хирургических отделениях научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

Научная новизна.

Выработан алгоритм обследования больных с подозрением на перфоративную язву с учетом возможности видеолапароскопического ушивания.

Определены критерии выбора между традиционным и видеолапароскопическим методами ушивания перфораций у больных с прободными пилородуоденальными язвами.

Определен алгоритм лечебно-диагностических мероприятий в послеоперационном периоде с применением современных методов обследования и противоязвенных препаратов.

Выявлена зависимость результатов операции ушивания перфоративных пилородуоденальных язв от полноты проводимой противоязвенной терапии.

Практическая значимость.

Разработка комплекса диагностических мероприятий при неясной клинической картине позволила сократить количество диагностических ошибок и продолжительность дооперационного периода, что существенно сказывается на частоте послеоперационных осложнений.

Определение показаний и противопоказаний к видеолапароскопическому ушиванию прободных пилородуоденальных язв упростило выбор метода ушивания, позволило избежать осложнений связанных с неоправданным применением видеолапароскопической техники.

Полноценное обследование больных в послеоперационном периоде и назначение соответствующей терапии позволило значительно сократить число рецидивов язвенной болезни, что улучшило качество жизни больных в послеоперационном периоде.

1 Современное еоеюянпе оказания помощи при перфора I iiBiibi\ шиоро i\o. им.; н>м!>:\ я ;ва\

Выбор метода лечения язвенной болезни является одним из важнейших вопросов современной гастроэнтерологии [79]. Это связано как с появлением высокоэффективных противоязвенных препаратов, так и с изучением отдаленных результатов органосохраняющих операций[22,115]. Несмотря на более чем вековую историю хирургического лечения язвенной болезни, ни один из применяемых методов не дает гарантированного излечения[14]. В последнее время хирургическое лечение язвенной болезни в основном направлено на лечение ее осложнений[ 149,11,124]. Эта проблема особенно актуальна в связи с увеличением числа больных с осложнениями язвенной болезни - перфорацией, кровотечениями. Отмечается повышение частоты поздней госпитализации этой группы больных[27,83,11].

Патогенез язв желудка и двенадцатиперстной кишки сложный и многокомпонентный[63]. В последнее время значительно изменилось понимание ведущих звеньев патогенеза язвенной болезни и соответственно подходы к лечению таких пациентов[34].

Язвенная болезнь возникает в связи с преобладанием факторов агрессии над факторами зашиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки[13,100,44,63,140]. Усиление агрессивных факторов в основном связано с гиперсекрецией соляной кислоты[ 13,44,63]. Однако, этот фактор являются не единственным определяющим развитие язвенной болезни [44]. На изменение агрессивности желудочного сока влияет целый ряд эндо - и экзогенных факторов - секреция гидрокарбонатов, простагландинов, фосфолипидов, местное кровоснабжение слизистой, нарушение скорости опорожнения желудка, дуоденогастральный рефлюкс, пол пациента, курение, количество и характер принимаемой пищи, выпитой жидкости[44,140].

При исследовании 8529 мужчин и 2884 женщин в течении 10 лет было выявлено достоверное уменьшение риска развития язвенной болезни 12перстной кишки в группе мужчин пробегающих в неделю не менее 16 километров, у женщин язвенная болезнь с физической активностью не связана[100].

Наблюдение 596 пациентов определило, что курение является фактором, способствующим развитию язвенной болезни[135,139]. В группе не курящих (337 наблюдений) язвенная болезнь желудка развивается в 3 раза реже, чем у курящих (259 наблюдений), язвенная болезнь 12-перстной кишки, соответственно в 1,3 раза. Также установлено, что группа курящих пациентов хуже поддается консервативной терапии[135,139].

По мнению Коновалова С.В., Курыгина А.А., Мовчана К.Н. частота наследственных язв колеблется от 32,7% до 56,6%, при этом специфических препаратов для лечения наследственных язв двенадцатиперстной кишки, по мнению авторов, нет[28].

Общеизвестно, что прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) способствует развитию язвенной болезни[127,109,108,101]. Многие больные с терапевтической целью длительное время получают малые дозы препаратов этой группы[ 127,109,84]. Патогенетический механизм неблагоприятного действия НПВП на слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки изучены достаточно подробно[84,56]. Установлено, что НПВП ингибируют активность фермента циклооксигеназы (ЦОГ), имеющего два изомера - ЦОГ-1 и ЦОГ-2.[84]. Угнетение активности ЦОГ-1 приводит к нарушению синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка, тогда как ЦОГ-2 определяет противовоспалительное действие препаратов[84]. Кроме того, ингибирование ЦОГ-1 тромбоцитов обуславливает нарушение их функции, что является одним из факторов, ответственных за высокую частоту желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВЩ84]. Необходимо подчеркнуть, что наряду с простагландинами, важную роль в защите слизистой играет оксид азота, подавление продукции которого приводит к нарушению кровообращения в слизистой, индуцирует прилипание лейкоцитов к сосудистому эндотелию[56]. Аспирин является единственным НПВП, обладающим способностью ингибировать экспрессию синтетазы оксида азота[56]. Все это говорит о необходимости превентивной противоязвенной терапии (омепразол, Н2-блокаторы) при длительном применении НПВП[ 127,109,108,101,140]. Появление новых НПВП, обладающих слабым ингибирующим эффектом в отношении активности ЦОГ-1 (набумет, этодолак, мелоксикам и нимесулид) или же высокоселективных ингибиторов циклооксигеназы-2, таких как целекоксиб, рофекоксиб, должно улучшить переносимость противовоспалительных препаратов[112,84,108].

Hawkey CJ, Jackson L, Harper SE, Simon TJ, Mortensen E, Lines CR было проведено сравнительное исследование селективных и неселективных противовоспалительных препаратов. Установлено, что при использовании рофекоксиба в дозе 25 или 50мг изменения синтеза простагландинов не происходит, в то время как применение напроксена 1000мг в день вызывает уменьшение секреции простагландина на 70%. Применение рофекоссиба в максимальной терапевтической дозе 250 мг в течение 7 дней не вызвало появление эрозий у здоровых людей, в то время как у лиц, применявших 2400 мг ибупрофена и 2600 мг аспирина, эрозии были обнаружены[112].

Актуальность проблемы НПВП обуславливается тем, что препаратов этой группы очень много, отпускаются они без рецепта и принимаются бесконтрольно в качестве обезболивающих средств и как препараты, снижающие риск развития коронарных и церебральных тромбозов[34,84,85].

Дискутабельным остается вопрос выбора метода лечения язвенной болезни. Многообразие причин язвообразования привело к противоречивым мнениям терапевтов и хирургов о выборе метода консервативного и оперативного лечения [7]. Современное консервативное лечение имеет два основных направления - снижение кислотности и эрадикация Геликобактера пилори (как основного этиологического фактора хронического гастрита)[140].

Расшифровка механизма функционирования париетальных клеток слизистой оболочки желудка и регуляции секреции соляной кислоты позволила создать новые классы лекарственных препаратов, действующих на молекулярном уровне и влияющие на интимные внутриклеточные процессы[39,65]. Современные противоязвенные препараты позволяют почти во всех случаях осуществлять надежный контроль за секрецией соляной кислоты[34]. При анализе данных по лечению пептических язв установлено, что поддержание медикаментозной терапией интрагастральный Рн более 3 в течение 18 часов в сутки, заживление пилородуоденальной язвы наступает в 100% случаев[39]. Для этой цели используется целый ряд препаратов.

Переворот в лечении кислотозависимых заболеваний был совершен с внедрением в клиническую практику антагонистов Н2 гистаминовых рецепторов париетальных клеток[39,42]. Ингибирующее влияние этих препаратов на секрецию соляной кислоты обусловлено блокадой Н2 рецепторов гистамина обкладочных клеток слизистой оболочки желудка[39]. Таким образом, нейтрализуется влияние гистамина, стимулирующего кислотоотделение[39]. Эти препараты снижают базальную и стимулированную желудочную секрецию, уменьшают объем желудочного сока, содержания в нем соляной кислоты и пепсина[39,60]. При длительности лечения Н2 блокаторами в течение 4 недель можно рассчитывать на заживление более 80% язв[140].

Fisher АА, Le Couteur DG. сообщают о таких серьезных побочных эффектах Н2-блокаторов, как острый интерстициальный нефрит (41 наблюдение). В большинстве случаев это было связано с терапией циметидином. Диагноз интерстициального нефрита был подтвержден при помощи биопсии у 28 пациентов. Ранитидин в 170 случаев вызвал гепатотоксичные реакции в виде холестаза, гепатоцелюлярной и смешанной реакциями. Как правило, нефро - и гепатотоксичные реакции, связанные с приемом Н2-блокаторов, быстро купировались после отмены этих препаратов и не требовали специфического лечения [107].

Некоторые авторы при язвах небольшого диаметра рекомендуют монотерапию Н2-блокаторами[9]. Для предотвращения рецидива развития язвенной болезни больным рекомендуется прием Н-2 блокаторов в поддерживающей дозе в течение 1 года, что позволяет добиться стойкой ремиссии у 60-70% больных[9,42,140].

В конце 80-х годов была создана новая группа антисекреторных лекарственных препаратов - ингибиторы протонной помпы, хорошо известные в нашей стране благодаря омепразолу (лосек)[39,60,140]. Ингибиторы протонной помпы в последнее время находят все большее применение при лечении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки[145,116,140]. Другими препаратами этого класса являются лансопразол, пантопразол и рабепразол[140]. Препараты этой группы идентичны по структуре - действующее вещество бензимидазол[116]. Действие их основывается на ингибировании фермента клеточной стенки париетальных клеток (Н+, К+ - аденозинтрифосфатазой) и являются самыми мощными из известных на сегодняшний день ингибиторов желудочной секреции, так как блокируют конечный этап этого процесса - собственно перенос ионов водорода в просвет железы[116,39,140]. Образуя прочные ковалентные связи с сульфгидрильными группами протонной помпы, они навсегда выводят ее из строя [39]. Секреция соляной кислоты восстанавливается только тогда, когда синтезируются новые молекулы Н+, К+ - АТФазы[39].

При сравнительном анализе эффективности препаратов этой группы по снижению кислотности выявлено, что лазопразол и пантопразол имеет идентичную с омепразолом эффективность, а рабепразол снижает кислотность более эффективной45,116]. Лазопразол и рабепразол достигают более быстро максимального снижения кислотности, чем пантопразол и более эффективны для симптоматического лечения (снятие болевого синдрома, изжоги)[145]. По мнению Stedman С.А. и Barclay M.L. при лечении язвенной болезни 12-перстной кишки достоверной разницы между различными препаратами в стандартной дозировке не выявлено. Рабепразол и омепразол лучше сочетаются с приемом других препаратов, чем пантопразол и рабепразол[116]. Ингибиторы протонной помпы превосходят различные антагонисты Н2-рецепторов гистамина по скорости купирования клинических симптомов, так и по частоте и скорости заживления язвенного дефекта[39,140]. В последнее время на рынке появился новый ингибитор протонного насоса разработанный как изомер - нексиум. Этот препарат превосходит по выраженности, быстроте наступления и продолжительности антисекреторный эффект омепразола в стандартных дозах[39].

По мнению Лапиной T.J1. тактика назначения противоязвенных препаратов «по нарастающей» - то есть начало лечения с антацидных препаратов, при неэффективности прибегать к Н2-блокаторам и затем ингибиторам протонной помпы, себя не оправдывает. В качестве инициальной терапии рекомендуется использовать ингибиторы протонной помпы, в первую очередь омепразол. Это позволяет добиться быстрого улучшения клинической симптоматики, положительной динамики эндоскопических изменений, сократить время и затраты на курс лечения[39].

Антациды - это препараты, уменьшающие кислотность желудочного содержимого в полости желудка за счет химической реакции с соляной кислотой, ускоряющие эвакуацию содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки, ослабляющие агрессивность химуса. Фармакология антацидов насчитывает десятки средств, различных по форме[13]. Наиболее важной особенностью современных антацидных препаратов является полное отсутствие побочных эффектов (феномена вторичного увеличения желудочной секреции, метаболических расстройств и т.д.)[13,140]. По данным авторов наиболее выраженное противокислотное действие среди антацидных препаратов оказывает маалокс[86].

Сукральфат (препарат мукозной протекции) эффективен в плане предупреждения развития рецидивов язв и особенно рекомендуется для предупреждения стрессовых язв у пациентов отделений интенсивного лечения, при этом побочные действия ничтожно малы[140].

Для оценки эффективности проводимой противоязвенной терапии наиболее рационально применение суточного мониторирования рН желудочного сока[44,58]. Главное достоинство этого метода - возможность оценить механизмы образования язвы у конкретного больного и подобрать адекватную антисекреторную терапию в зависимости от индивидуальной чувствительности к лекарственным препаратам, блокирующих продукцию соляной кислоты [44].

В связи с активным вмешательством в секреторную деятельность желудка путем применения таких сильно действующих препаратов, как блокаторы протоновой помпы и антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов, возник интерес к влиянию этих преапаротов на кислотно-основное равновесие в организме. Секреция кислоты париетальными клетками вызывает ощелачивание крови за счет одновременного поступления в желудок и плазму эквивалентного количества бикарбонатов[48]. При исследовании Маловым Ю.С., Ивашкиной Т.Г. и Куликовым А.Н. 54 больных с язвенной болезнью 12-перстной кишки выявлено, что в фазе обострения имеет место нарушение КОС в виде метаболического и респираторного ацидоза и снижение уровня ионизированного кальция в крови. Применение блокаторов протонной помпы приводит к усилению ацидоза. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов восстанавливают КОС у больных язвенной болезнью[48].

Сейчас Геликобактер признан основным этиологическим фактором развития хронического гастрита и при обследовании больных с язвенной болезнью выявляется в 72-98% случаев[ 100,132,34,130,45,7,113,13,52,63,143,140]. Причем степень обсемененности бактериями пропорциональна активности воспаления[7]. Однако, только у 10-20% инфицированных больных развивается язвенная болезнь[ 100,34,130,140].

Предложена следующая схема образования пилородуоденальных язв под воздействием Геликобактера. Инфицирование слизистой антрального отдела желудка Геликобактером - гипергастринемия - гиперсекреция соляной кислоты - ацидификация дуоденального содержимого - желудочная метаплазия дуоденального эпителия - инфицирование дуоденального эпителия Геликобактером - развитие язвы[34,113,29,140].

Таким образом, ингибирование адгезии Геликобактера к слизистой является одной из целей терапии направленной на эрадикацию Геликобактера[113]. Методы обнаружения Геликобактера принято разделять на прямые и непрямые[57]. Гистологическое выявление возбудителя, его идентификация микробиологическими или молекулярно-генетическими методами - прямые доказательства его наличия[57]. Непрямые методы обнаружения основаны на определении характеристики бактерии, например уреазной активности или на изучении ответа иммунной системы организма хозяина на присутствие инфекции (специфические антитела)[57,142,52].

Для эрадикации Геликобактера предложена следующая схема «тройная терапия» - омепразол 20-40мг, амоксицилин 1-2г, кларитромицин 500-1000мг 2 раза в день в течение 10-14 дней[ 132,34,143,104]. Эрадикация при данной схеме достигается в 70% случаев[132]. В последнее время все чаще упоминается о Геликобактере резистентном к антибиотикам[136,34,45,67,143]. Была исследована чувствительность геликобактера к антибиотикам - кларитромицину, амоксицилину и трихополу у 392 больных[136,34]. Получены следующие результаты: штаммы не чувствительные к антибиотику выявились в - 10.2%, 0.3%, 26.5% соответственно[136]. За последний год выявилось увеличение количества штаммов, резистентных к кларитромицину[136,140]. Если лечение препаратами первой линии оказывается неэффективным, то назначается терапия второй линии, так называемая «квадротерапия». Сочетание четырех препаратов (ингибиторы протонной помпы + висмута салицилат или висмута субцитрат+ метронидазол + тетрациклин) позволяет преодолеть резистентность геликобактера к антибиотикам[34]. Есть сообщения об успешном лечении Геликобактерной инфекции новым антибиотиком-макролидом джозамицином (вильпрафен)[45]. Новым антигеликобактерным препаратом является экабет натрия, эффективный как против стандартных штаммов Геликобактера, так и против штаммов устойчивых к метронидазолу и кларитромицину[67].

Для контроля изменения уровня гастрина и пепсиногена до и после лечения Bermejo F., Boixeda D., Gisbert J.P., Sanz J.M., Defarges V., Alvarez Calatayud G., Moreno L. было проведено исследование 56 больных с язвенной болезнью желудка, инфицированных Геликобактером. После лечения эрадикация достигнута у 82%. При исследовании крови у этой группы больных выявлены следующие результаты. Уровень гастрина до эрадикации составляет 75,5+/-39,lpg/ml, через месяц после подтвержденной эрадикации уровень 49,2+/-21pg/ml. Уровень пепсиногена 1 до лечения составлял 104+/-58ng/ml после 77+/-pg/ml, пепсиногена 2 до 15,8+/-10ng/ml после 7,3+/-4ng/ml. По результатам видно, что эрадикация Геликобактера сопровождается выраженным снижением уровня гастрина и пепсиногена[97].

Элиминация инфекции при антибактериальном лечении приводит к длительной клинико-морфологической ремиссии заболевания у 90% больных язвенной болезнью 12-перстной кишки и 85% больных язвенной болезнью желудка[45]. Лечение Геликобактерной инфекции необходимо проводить не только в период обострения язвенной болезни, но и в стадии ее ремиссии, а так же при осложненном течении заболевания[34]. По мнению Кузина М.И., Ивашкина В.Т., Панцырева Ю.М., если правильно определить инфицированность и затем грамотно провести его эрадикацию, то риск рецидивов развития язвенной болезни снижается в течение года с 70 до 4-5%[34].

Другим важным фактором предотвращения развития язвенной болезни является диета. Растительная клетчатка, присутствующая в овощах и фруктах, возможно, является протектором против развития язвы, а рафинированный сахар фактором риска. Роль растительной клетчатки в предотвращении язвенной болезни нуждается в дальнейшем исследовании. При исследовании связи диеты и язвенной болезни не был принят во внимание Геликобактер[134].

Одним из основных показаний к оперативному лечению при язвенной болезни является неэффективность консервативного лечения в течение 2-3 лет[8]. При неэффективности консервативного лечения язвенная болезнь может быть представлена в двух основных вариантах - с часто рецидивирующим течением и с образованием рефрактерных язв. Средние сроки заживления пилородуоденальных язв составляют 4-6 недель[34].

Нередко причиной неэффективности консервативной терапии является неготовность больного выполнять все рекомендации врача по лечению. Однако, в последнее время встал вопрос о социальном показании к оперативному лечению при язвенной болезни - то есть при материальной невозможности больных проводить консервативное лечение и соблюдать диету [34].

Вопросы хирургической тактики при язвенной болезни остаются актуальными и далеко не решенными[8,59]. Основными методами оперативного лечения пилородуоденальных язв являются органосохраняющие операции и резекция желудка в различных модификациях[20,46,23,59,30].

При язвенной болезни желудка большинство хирургов предпочитают резекцию по Бильрот-1 и Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера[ 19,46,59,30]. Некоторые авторы указывают на лучшие результаты резекции желудка по Ру[23,59]. По данным Зубарева П.Н. и Кочеткова А.В. у 15-40% больных, перенесших резекцию желудка, в раннем или позднем периодах после операции развиваются выраженные функциональные и органические нарушения, приводящие к стойкой утрате трудоспособности и нередко к инвалидности[23].

Нередко результаты оперативного лечения в объеме резекции желудка омрачаются развитием пептических язв желудочно-кишечного соустья (2-19,5%)[20,40,14,77,53]. Консервативное лечение этого осложнения неэффективно в большинстве случаев. Ререзекция культи желудка, наиболее часто применяемая хирургами, дает высокий процент послеоперационных осложнений и летальности, способствуя при этом у некоторых больных повторному рецидиву заболевания или возникновению других постгастрорезекционных синдромов[40,14,77]. Последнее время стали встречаться сообщения о перфорации язв анастомоза после резекции желудка[ 133,77].

Применение стволовой ваготомии при рецидивной пептической язве после резекции желудка дает хорошие результаты при минимальной травматичности вмешательства[40,110,14,77]. Gulla P., Tassi A., Cirocchi R., Longaroni М. рекомендуют выполнение этой операции с помощью видеоторакоскопии. Средняя продолжительность торакоскопической стволовой ваготомии - 45 минут, каких-либо побочных эффектов при этом виде операции не выявлено[110,14].

Другими патологическими состояниями, развивающимися после резекции желудка, являются демпинг-синдром (18-58,6%) и синдром приводящей петли (8-30%)[46,14]. У подавляющего количества больных (7492%) перенесших резекцию желудка развивается хронический гастрит культи желудка, связанный как с удалением значительной части антрального отдела, так и с инфицированием слизистой Геликобактером различной степени выраженности [24,46].

После внедрения в практику селективной проксимальной ваготомии (СПВ) казалось, что найден идеальный вариант хирургического лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки[10,17,35,82]. После этой операции наряду с адекватным снижением агрессивного кислотно-пептического фактора сохраняется желудочный резервуар и остается интактной сложная нейрогуморальная регуляция моторноэвакуаторная функция органа[17,11]. Кроме того, ваготомия менее травматична, легче переносится больными и сопровождается более низкой летальностью, чем классическая резекция желудка[ 17,11,23]. Некоторые авторы утверждают, что в плановой хирургии необходимости в дренирующих желудок операциях в сочетании с СПВ у больных без стеноза привратника нет[35].

Однако, наряду с преимуществами СПВ имеет ряд недостатков[17]. В отдаленном периоде после операции возникает ряд патологических состояний[58]. Среди них наиболее часты возникновение рецидивов язвенной болезни (15-30%)[17,35,52,82,3,14,58]. Этот показатель по данным литературы имеет тенденцию к увеличении^ 17]. При этом наилучшие отдаленные результаты (по Визик-4) имеет операция стволовой ваготомии с пилоропластикой (85,2% отличных и хороших результатов)[37,58]. В последнее время многие хирурги отдают предпочтение сочетанию передней СПВ и задней стволовой ваготомии (операция Тейлора)[82,30]. При крайне высоком уровне кислотности рекомендуется выполнение антрумэктомии с ваготомией. При этой операции отмечается 89.1% хороших и отличных результатов по Визик-4[3]. Традиционно считается, что основными причинами рецидивов язвенной болезни у больных после СПВ является, так называемая, неполная ваготомия, что приводит к сохранению пептического фактора или нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка или двенадцатиперстной кишки[52,3,14,58]. Тем не менее, рецидивы язвенной болезни после адекватной ваготомии часто возникают и без нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки [5 2].

Исследования последних лет дают основание предполагать, что после СПВ и устранения одного из факторов язвообразования (гиперсекреции желудочного сока), ведущую роль в возникновении рецидива язвы приобретает наличие обсемененности слизистой Геликобактером[52,58]. В связи с чем, применение оперативного лечения при неосложненной язвенной болезни не патогмонично и приводит к развитию побочных эффектов[115].

Летальность при различных видах ваготомии приближается к 0,1-1,8%, причем она наиболее высокая при стволовой ваготомии[82,58].

В последние годы вследствие появления высокоэффективных противоязвенных препаратов число плановых операций по поводу язвенной болезни резко снизилось, в то время как, наблюдается увеличение числа экстренных операций и летальности при них за счет увеличения количества осложненных форм[65,124,62,42,14,54,140,111,73].

Частота такого грозного осложнения пилородуоденальных язв, как прободение, составляет около 10-20% в структуре осложнений этого заболевания[93,68,54,90,32]. Около 70% летальных исходов при язвенной болезни связанно с перфорацией язвы[133].

Некоторые авторы упоминают о случаях консервативного ведения больных с перфоративными пилородуоденальными язвами и хороших результатах[ 138,129,149,117,98,111]. Больным проводится постоянная назогастральная аспирация, антибактериальная терапия, подавление секреции желудочного сока Н2-блокаторами[98]. По сообщениям авторов каких-либо серьезных осложнений при консервативном ведении больных с прободными пилородуоденальными язвами, в том числе с повторными перфорациями, не возникло[126]. Показанием к этому методу авторы считают перфорацию острой язвы, прикрытую перфорацию, высокий риск оперативного вмешательства и отказ больного от оперативного вмешательства[ 117,98]. Средний койко-день при неоперативном лечении прободных пилородуоденальных язвах составляет 10-18 суток[126]. Однако, число таких наблюдений невелико.

По мнению большинства авторов пациенты с перфоративными пилородуоденальными язвами нуждаются в экстренном оперативном вмешательстве[115,61,47,38,93,103]. В вопросе выбора способа операции до сих пор нет единого мнения[38,93,49,92,105]. В современной литературе обсуждаются достоинства и недостатки следующих методов оперативного вмешательства по поводу перфоративных пилородуоденальных язв ушивание перфоративного отверстия, первичной резекции желудка, различных методов ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операцией, а так же ваготомии с экономной резекцией желудка[38,49,92,105]. Резекция желудка при перфоративной язве считается весьма травматичным вмешательством и сопровождается высокой летальностью, достигающей 43%[36,49,92]. Самой распространенной операцией при неосложненных прободных пилородуоденальных язвах остается ушивание перфоративного отверстия, хотя нередко рекомендуются более радикальные вмешательства (СПВ или ваготомия с пилоропластикой)[61,66,62,15,49,92,103,105]. Частота ее выполнения в различных клиниках России колеблется от 30 до 80%[32,69,64]. В связи с наличием в настоящее время высокоэффективных противоязвенных препаратов, простое ушивание перфоративной язвы с дальнейшей консервативной терапией можно считать в большинстве случаев операцией выбора[15,92,103,73,75,81]. Простое ушивание перфоративного отверстия является простым и безопасным методом, сопровождается низкой летальностью и малым койко-днем[115,149,47,49,105]. Однако, хирургов давно не удовлетворял значительный объем операционной травмы при таком небольшом объеме самого вмешательства[73].

На современном этапе развития абдоминальной хирургии одним из приоритетных направлений является тенденция к снижению травматичности оперативных вмешательств, что в абдоминальной хирургии, в том числе неотложной, проявляется широким использованием лапароскопической техники[61,62,68,54,18,31].

Основные направления лечения перфоративных язв - это установление точного диагноза, закрытие перфоративного отверстия и лечение перитонита[138]. Эти цели могут быть полностью достигнуты видеолапароскопмческим способом[138,115,15,69,64,43,114,94,87].

Видеолапароскопическая техника применяется при лечении перфоративных пилородуоденальных язв с 1990 года[129,103]. Однако, при кажущейся простоте данного вмешательства хирург может столкнуться с рядом проблем связанных с диагностикой, техникой ушивания перфоративного отверстия и санацией брюшной полости[ 15,18,69].

Диагноз перфорации ставится клинически и подтверждается рентгенологически (выявлением свободного газа в брюшной полости)[133]. Примерно в 25% случаев при смазанной клинической картине прободения пилородуоденальной язвы отсутствуют объективные данные (наличие в брюшной полости свободного газа при рентгенологическом и свободной жидкости при ультразвуковом исследовании)[93,69]. Даже когда диагноз прободной пилородуоденальной язвы не вызывает сомнения, у 6% больных оказывается другое острое заболевание брюшной полости[93,68,69]. В таких случаях видеолапароскопическая техника может использоваться в качестве малоинвазивного диагностического мероприятия с возможностью ушивания дефекта в случае установления диагноза перфоративной пилородуоденальной язвы[79,90,69,64,43,25,51,144,12,41,148,91,2].

Видеолапароскопическое ушивание оказывается возможным примерно в 8084% случаев[93,92,91].

Ряд авторов[ 12,21] предлагают использовать лапароскопию в качестве основного диагностического мероприятия при клинической картине острого живота, при этом в их наблюдениях первоначальный диагноз был изменен у 19,4% больных, что потребовало изменения тактики лечения у 13,4%. Использование видеолапароскопической диагностики позволяет избежать напрасных экстренных операций у 18-26% больных и своевременно выполнить оперативные вмешательства у 74%[ 138,68,79,26]. Диагностическая лапароскопия особенно актуальна в последнее время, так как увеличилось количество больных со стертой клинической картиной и отсутствием данных дополнительных методов обследования.

При лапароскопическом ушивании перфоративной язвы используют 3-4 троакара, вводимые в удобных для конкретного случая точках[90,89]. Для ушивания используется атравматический рассасывающийся шовный материал[ 15,64,75,4]. Ушивание производят в один ряд через все слои при небольших размерах дефекта и в два ряда при значительной перфорации с инфильтрацией краев[ 15,75,43,2,4, 80,55,76]. При величине отверстия до 0.3 см с целью обеспечения герметичности достаточно наложить на него один 8-образный шов[43,51,55,131]. Многие авторы рекомендуют подшивать сальник[73,90,75,144,12,4,55,131]. Большинство хирургов рекомендуют завязывать узлы интракорпорально[73,90,75,89].

Сообщается о положительном опыте применения пленок «Тахокомб» для дополнительной герметизации ушитого перфоративного отверстия[92,73,32,64,75,43]. Для закрытия перфоративного отверстия требуется в среднем около 15-16 мин, основное время тратится на санацию[80,76]. Проверить герметичность наложенного шва по завершении операции можно путем раздувания желудка воздухом через назогастральный зонд[69,43]. Есть единичные сообщения о возможности перевода больших перфоративных отверстий желудка в гастростому путем установки в него катетера Foley[93,32].

Санация брюшной полости проводится в два этапа: вначале аспирация брюшного выпота одновременно с ревизией брюшной полости и окончательная - после ушивания перфоративного отверстия [15,43]. Высказывается мнение об адекватной санации брюшной полости при прободной пилородуоденальной язве с помощью лапароскопической ирригационно-промывной системы: абдоминальных осложнений и случаев нагноения раны в послеоперационном периоде отмечено не было[15,81,25]. Для адекватной санации брюшной полости нужно от 1 до 5 л промывных сред[ 15,80]. В качестве последних рекомендуется физиологический раствор с диоксидином[15,31]. Плотно фиксированные по кишечнику наложения фибрина оставляют, рыхлые удаляют механически[93,76]. Операцию заканчивают дренированием брюшной полости 1- 4 дренажами, установкой зонда в желудок (если этого не было сделано в начале операции)[90,4,76].

Некоторые авторы[93,43] заканчивают операцию дренированием полости малого таза для оттока остаточного количества промывных вод.

Другие[93,55] рекомендуют проводить дренаж в подпеченочное пространство для своевременной диагностики послеоперационных осложнений. Большинство[ 15,75,4,76] считают, что даже при небольшом количестве выпота необходимо использовать минимум два дренажа (в малый таз и подпеченочное пространство). Есть сообщения о дополнении ушивания перфоративного отверстия проксимальной селективной ваготомией или пилоропластикой со стволовой ваготомией[75,72].

По продолжительности выполнения лапароскопические вмешательства вплотную приблизились к традиционным[123,50]: оно колеблется от 50 до 220 минут, в среднем составляя 1 час[73,91,131,122,137,147,119,88]. Некоторые хирурги рекомендуют оставлять гильзу в брюшной стенке для проведения динамической лапароскопии[51,4]. Программированные санации проводили через 1-2 суток, после чего гильзу удаляли[93,51]. В течение 1- х суток после операции больным придают положение Фовлера, дренажи удаляют через 1-3 суток[93,43]. Желудочный зонд удаляют на 2-ые сутки[75,76].

Противопоказаниями к лапароскопическому ушиванию перфоративной язвы считают большой размер перфоративного отверстия и его локализацию на малой кривизне, распространенный перитонит, наличие признаков желудочно-кишечного кровотечения, признаков стеноза пилоробульбарной зоны, перфорацию рака желудка[69,64,43,51,144,4,122,125]. По мнению ряда хирургов[93,2] при наличии опыта наложения эндоскопического шва и интракорпорального завязывания узлов размеры перфоративного отверстия (в отличие от локализации язвы) не ограничивают возможностей метода.

Микробная обсемененность брюшной полости более вероятна при продолжительности прободения более 12 часов, а до этого перитонит можно считать «стерильным» вследствие антимикробного действия кислоты[ 124,71]. Несмотря на то, что бактериальное или грибковое инфицирование перитонеальной жидкости является обычным явлением (51%), появление осложнений вызванных этими организмами встречается редко (3%)[124]. Поэтому, даже при наличии перитонита, но малом сроке заболевания, возможно лапароскопическое вмешательство. Однако, во время этих операций необходимо тщательно проверять состояние тканей, на которых планируется манипулировать, правильно оценивать последствия и при возникновении сомнений в возможности чисто эндоскопических манипуляций переходить на открытые технологии во избежание тяжелых осложнений[31,43,2,4,5]. Дело в том, что практически во всех публикациях, касающихся лапароскопического ушивания перфоративных язв, сообщается о случаях несостоятельности наложенных швов, при этом практически все авторы сообщают об отсутствии случаев летального исхода[ 15,90,4,4715].

Преимуществами лапароскопического метода перед традиционными являются более ранние сроки активизации больных и восстановления функции желудочно-кишечного тракта, сокращая длительность пребывания больных в стационаре и сроки временной нетрудоспособности, значительное снижение объема медикаментозной терапии и высокий косметический эффект, снижение легочных осложнений за счет свободного дыхания[51,41,148,50,5,146,106,141]. У большинства больных после лапароскопического вмешательства практически не требуется применения наркотических анальгетиков[119,88,96,128]. Использование лапароскопических методов способствует значительному снижению количества послеоперационных осложнений[ 18,90,148,146]. Определена экономическая эффективность применения видеохирургии[93,32].

Большинство авторов считает, что лапароскопическая техника может занять основное место в лечении неосложненных перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки[32,64,114,131,50,122,119]. Однако, залогом успеха является трезвая оценка возможностей этого метода[ 15,26]. Нужны дальнейшее совершенствование техники вмешательств, определение показаний к применению метода и изучение отдаленных результатов с учетом появившихся в последнее время эффективных противоязвенных препаратов[ 137,119,118].

В послеоперационном периоде больные должны в обязательном порядке получать полноценную противязвенную терапию и терапию, направленную на эрадикцию Геликобактера[115,120,117,75,76,25,137]. Некоторые авторы отмечают крайне неудовлетворительные (51,5% по шкале Визик-4) отдаленные результаты паллиативных операций при перфоративных гпилородуоденальных язвах[37,38,105]. Однако, при анализе этих работ видно, что больным после операции не было проведено полноценного обследования и противоязвенной терапии на современном уровне[37,38]. Другие авторы отмечают отсутствие рецидива язвенной болезни в течение 1 года после операции при условии полноценной противоязвенной терапии[54].

Летальность в группе больных с перфоративными пилородуоденальными язвами составляет 5-22%[117,95]. Следует обратить внимание на высокие цифры послеоперационной летальности у пожилых больных (старше 55 лет) - 18-67%, что связано как со сложностями в диагностике, так и с тяжелой сопутствующей патологией (сердечнососудистыми или респираторными хроническими заболеваниями)[ 124,117,95,111]. В группе неоперированных больных с перфоративными пилородуоденальными язвами летальность по данным комитета здравоохранения г. Москвы составляет 100%.

Сочетание перфорации пилородуоденальных язв с желудочно-кишечными кровотечениями встречаются в 1-10% наблюдений перфоративных язв[33,36,102]. Имеющийся симптом кровотечения может скрыть признаки прободения и способствовать значительному увеличению уровня летальности у подобных больных[102]. Это одно из наиболее грозных осложнений язвенной болезни, при котором летальность достигает 72%, а послеоперационная летальность в среднем составляет 44-48.4%[33,36,1,78,102]. Половина больных с желудочно-кишечным кровотечением применяли НПВП[ 127,70]. Особый интерес для остановки и профилактики рецидива желудочно-кишечного кровотечения имеет применение сандостатина[74].

Некоторые авторы считают, что уменьшить заболеваемость язвенной болезнью возможно при помощи стратегии «поиска и лечения», так как во многих случаях язвенная болезнь протекает асимптоматически и больные не подозревают о ней [99].

2 Материалы и методы.

7 Выводы.

1. Характерная клиническая картина перфорации прободной язвы не требует проведения дополнительных инструментальных исследований и является абсолютным показанием к оперативному лечению. Начинать обследование больных с подозрением на прободную язву следует с полипозиционного рентгенологического исследования, позволяющего выявить свободный газ в брюшной полости. При отсутствии последнего, следующим этапом комплекса диагностики выполняется ЭГДС. Повторное рентгенлогическое исследование органов брюшной полости после ЭГДС позволяет выявит свободный газ в брюшной полости в 91% наблюдений, несмотря на отсутствие эндоскопических признаков перфорации.

2. Нетипичность клинической картины при прикрытых перфоративных пилородуоденальных язвах приводит к поздней диагностике, длительному дооперационному периоду, что определяет высокий процент послеоперационных осложнений. При несоответствии клинических данных и первичных инструментальных исследований с диагностической целью показано видеолапароскопическое вмешательство. Являясь последним этапом в диагностике, это вмешательство может быть первым этапом в лечении больных с перфоративными пилородуоденальными язвами.

3. Прямым показанием к лапароскопическому ушиванию перфоративной пилородуоденальной язвы может служить ее локализация на передней стенке, размерами не более 0,5 см, без видимого воспалительного инфильтрата вокруг. При размере перфорации от 0,5 см до 1,0 см показания к видеолапароскопическому ушиванию следует ставить с острожностью, строго индивидуально, учитывая хирургическую ситуацию в каждом конкретном случае. Противопоказанием к выполнению операции ушивания прободной пилородуоденальной язвы видеолапароскопическим методом являются: распространенный перитонит, большие размеры перфорации более 1,0 см в диаметре с выраженным перифокальным воспалением, сочетание перфорации с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечение, стеноз, пенетрация), техническая невозможность выполнить операцию видеолапароскопическим способом. Наложение швов следует начинать с верхнего края дефекта стенки 12-перстной кишки, по окончании ушивания зону операции осматривают лапароскопом, введенным через другой троакар.

4. Отмечена ранняя реабилитация больных после видеолапароскопической операции, что выражается отсутствием или ранним разрешением послеоперационного пареза кишечника, менее выраженным болевым синдромом и активизацией больных на 1-2 сутки после операции. Определение в ближайшем послеоперационном периоде динамики белков «острой фазы», нейромедиаторов в крови и моче, функции внешнего дыхания и клинического течения больных в послеоперационном периоде, подтвердило меньшую травматичность видеолапароскопической операции и более быстрое восстановление больных.

5. Каждому больному после операции ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы показано назначение с первых часов противоязвенной терапии (Н2-гистаминорецепторных блокаторов, антацидов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию и эпитализацию). Для улучшения репаративных процессов больным назначалась ГБО терапия. С целью назначения этиологически обоснованной терапии с 8-13 суток после операции показано обследование (Рн-метрия, ЭГДС с проведением Де-нол теста, рентгенологическое исследование желудка с барием). После получения данных о кислотообразующей функции желудка и тестов на Геликобактер, необходима коррекция ранее назначенного лечения.

6. Результаты операции ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы напрямую зависят от соблюдения больными предписанного лечения и образа жизни. Комплексное обследование и лечение больных после ушивание прободной язвы позволяет снизить частоту рецидивов язвенной болезни с 62% до 19%.

8 Практические рекомендации.

1. При неясной клинической картине и подозрении на прободную пилородуоденальную язву наиболее информативно и обосновано выполнение видеолапароскопии в качестве миниинвазивного диагностического мероприятия. Применение видеолапароскопии в сложных случаях уменьшает длительность дооперационного периода, что существенно влияет на количество послеоперационных осложнений.

2. У больных с единственным осложнением язвенной болезни 12-пертсной кишки - прободением, операцией выбора следует считать ушивание перфорации, являющейся частью комплексного лечения.

3. По показаниям следует применять миниинвазивную операцию -видеолапароскопическое ушивание перфоративной пилородуоденальной язвы.

4. В послеоперационном периоде необходимо полноценное обследование и назначение длительного, этиологически обоснованного, противоязвенного лечения.

5. Для достоверной оценки результатов комплексного лечения (ушивание перфорации + противоязвенная терапия) больных с прободными пилородуоденальными язвами необходимо учитывать выполнение пациентами назначенного лечения, обследования, соблюдения диеты и режима питания.