Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение больных с острыми язвами и эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки

РГБ ОД

- 1 ДПР 1335

На правах рукописи

МИЗИЕВ Исмаил Алимович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ЯЗВАМИ И ЭРОЗИЯМИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ

КИШКИ

14.00.27. — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РОСТОВ-НА-ДОНУ 1996

Работа выполнена в Ростовском медицинском университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Чернов В. Н.

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, профессор Шапошников А. В.

— доктор медицинских паук, профессор Оноприев В. И.

Ведущая организация: Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского

Защита состоится Г' В часов,

на заседании диссертационного совета К 084.53.01 при Ростоеском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского университета.

Автореферат разослан 1996 г'

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Е. А. Ставская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на то, что вопросы лечения больных с острыми язвами и эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки находятся постоянно в поле зрения клиницистов и ученых, проблема эта до настоящего времени остается одной из наиболее сложных в хирургии. Как правило, острые изъязвления гастродуоденальной зоны возникают у наиболее тяжелых пациентов с различным!! заболеваниями органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы, почек, головного мозга, травмами, а также после больших по объему и травматичных операций, на фоне септических состояний, интоксикаций и приема лекарственных препаратов (Э. В.Лу-цевич и соавт., 1990; О. Н. Скрябин и соавт., 1992; И. С. Осипов, 1995; Stannard et al., 1990; Nakamura, 1990; Kantorova et al., 1994).

Клинически острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются у 10% хирургических больных. При отдельных заболеваниях н травмах (ожогах, послеоперационных состояниях) частота их возникновения достигает 5—50% и сопровождается летальностью в 35—80% (А. А. Курыгни и соавт., 1992; О. Б. Прийма, 1992; Hunter, 1989; Suryaatmadja et al., 1994).

Широкое внедрение в клиническую практику эндоскопии значительно повысило частоту выявления острых язв и эрозий в гастродуоденальной области при различных состояниях организма. Так, при выборочной фиброгастроскоппи в послеоперационном периоде острые язвы обнаружены у 50—100% пациентов (О. Н. Скрябин и соавт., 1990; Salim, 1990; Conzalez, 1990).

При этом в 5—25,0% наблюдений острые язвы и эроз! осложняются гастродуодепалъным кровотечением, а 1—3,0%—перфорацией стенки желудка пли двенадцатиперс нон кишки (В. П. Хохоля л соавт., ¡989; Ell, 1990; Shou eta 1991). В последние годы увеличилась частота этих опаснь для жизни больных осложнении в виде острил изъязвлет гастродуоденальной области (И. И. Затевахин, А. А. Щеп лев, 1995).

Лечение пациентов с осложненными формами острых я; и эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки представлж значительные трудности. Применяющиеся методы консерв. тнвной терапии острых язв и эрозий недостаточно эффект»! ны. Окончательно не разработаны показания к хирургичесю му лечению больных. Мет общепринятых критериев выбор метода хирургического вмешательства при кровоточат,!, острых язвах.

Учитывая изложенное, проводили комплексное нсследов; ние и разрабатывали оптимальные приемы хирургического консервативного лечения больных.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работ являются улучшение результатов лечения пациентов с острь ми язвами и эрозиями желудка и двенадцатиперстной кии кн. Для достижения поставленной цели решали следующи задачи:

1. Разработать четкие показания к хирургическому и koi серватнвному лечению больных с острыми язвами и эрозн? ми гастродуоденальной зоны.

2. Повысить качество ведения больных в послеоперащкн пом периоде путем применения наружной декомпрессии ж< лудка и двенадцатиперстной кишки одновременно с энтерал! пьш зопдовым питанием.

3. Разработать комплексный метод консервативной тер; пин пациентов с острыми язвами н эрозиями гастродуод« нальной области.

Научная новизна, В настоящей работе впервые:

]. Разработаны принципы выбора тактики лечения болы

Не

них с острыми язвами и эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. .Применен метод ведения пациентов после операции, способствующий раннему восстановлению перистальтики кишечника, проведение энтсральиого зондового питания в ранние сроки после операции и прием жидкости через рот в псрные часы послеоперационного периода.

3. Предложен комплексный метод лечения больных с острыми язвами н э.розиями гастродуоденалыюн зоны.

Практическая значимость.

1. Разработана классификация показаний к хирургическому и консервативному лечению больных, обеспечивающих выбор рациональней хирургической тактики.

2. Улучшено качество ведения пациентов после операции, позволившее сократить число послеоперационных осложнении и сроки лечения в стационаре.

3. Повышена эффективность консервативной терапии, что улучшило непосредственные результаты лечения больных.

Научные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанные принципы выбора хирургической тактики и классификации острых язв и эрозий позволяют определить показания к хирургическому и консервативному лечению больных и выбрать оптимальное хирургическое пособие.

2. Примененный метод ведения больных после операции, улучшает качество лечения пациентов о послеоперационном периоде.

3. Предложенный новый способ консервативного лечения больных позволяет снизить число летальных исходов.

Внедрения основных положений работы. Основные положения диссертационной работы внедрены в практическую деятельность хирургического БМСП № I им. II. Л. Семашко г. Ростова-па-Дону н клиники обшей хирургии Ростовского государственного медицинского университета (РГМУ). Результаты дисссртациошюй работы используются как дополнение в лекционном курсе и практических занятиях студентов третьего курса РГМУ по программе «Общая хирургия»

. з

по следующим тепам: «Кровотечения», «Хирургическая операция. Пред- и послеоперационный период».

Публикация работы и ее апробация. По теме диссертации опубликована 1 статья в центральной печати и 4 в местной, всего 5 статей. Материалы диссертации доложены на итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых РГМУ (Ростов-на-Дону, 1992, 1993, 1995), на научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня основания БСМП № 1 им. Н. Л. Семашко (Ростов-на-Дону, 1993).

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена одним томом машинописного текста в составе 152 страниц. Она состоит из введения, обзора литературы, методической главы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, общих выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы (142 источников на русском языке и 83 — на иностранных языках) и приложения. Диссертация иллюстрирована 40 таблицами и 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу работы положен анализ лечения 132 пациентов с острыми язвами и эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки, находившихся в клинике общей хирургия Ростовского государственного медицинского университета, а также анализ 4654-х протоколов иатологоанатомических исследований пациентов, умерших в БСМП № 1 им. Н. А. Семашко г. Ростова-на-Дону за период с 1987 но 1992 годы. Г1о методу лечения больных разделили на 2 группы: 1 — лечившихся хирургическими методами (42 человека), 2—лечившихся консервативно (90 человек). Среди пациентов, лечившихся хирургическими методами, выделили 2 подгруппы: 1 — лечившихся традиционно (18 человек), 2 — лечившихся разработанным нами методом (24 человека).

Таблица 1

Распределение больпых по группам в зависимости от способа лечения и локализации острых язв и эрозий

Группы больных ■ Локал пзапия язв Всего

! желудок 12 п. к. желудок и 12 п. к. и о сз %

Лечившихся хирургически:

трациоиным способом 11 4 3 18 13,6

разработанным способом 15 6 3 24 18,2

Лечившихся консервативно:

традиционным способом 26 14 2 42 31,8

разработанным способом 28 13 7 48 36,4

Итого абс. 80 37 15 132

% 60,6 28,0 11,4 100

Различия в хирургическом лечении больных этих под-

групп заключались в том, что у лиц, получавших разработанное лечение, в послеоперационном периоде осуществляли наружную декомпрессию желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью двухкаиальпого зонда, один канал которого использовали для проведения ЭЗП. На фоне наружной декомпрессии желудка н двенадцатиперстной кишки пациентам разрешали прием жидкости через рот спустя 2—4 часа после окончания операции по 36—60 мл па прием, через каждые 10—20 минут до утоления жажды. После приема

внутрь жидкость тут же вытекала наружу но каналу Для декомпрессии желудки и двенадцатиперстной кишки, осуществляя промывания желудка. На фоне приема жидкости внутрь проводили ЭЗП вначале солевыми питательными смесями (раствор Рннгера или солевой энтсралышй раствор но рецепту НИИСП им. Н. В. Склнфосовекого) в объеме 0,8—1,2 л в сутан. После восстановления перистальтики ЭЗП проводили питательными смесями на основе энпитов или натуральных продуктов в объеме 1,2—1,5 л в сутки. В результате ЭЗП больных уподоблялось естественному питанию через рот: пациент принимал жидкость через рот, попав в желудок, она тут же вытекала наружу по каналу зонда для декомпрессии, а в это время по другому каналу зонда в тощую кишку вводили питательную смесь, минуя зону операции.

Пациентов, лечившихся консервативно, также разделили на две подгруппы: 1 — получавшая традиционное лечение. 2 — получавшая разработанное нами консервативное лечение. Разработанное консервативное лечение отличалось тем, что в отличие от традиционного включало:

1 — постановку пазогастрального зонда и промывание через него желудка раствором соды или щелочными дегазированными .минеральными водами;

2 — применение препаратов, ускоряющих регенерацию слизистой желудка: 0,8% ¡раствора .метнлурацпла на 0,25% новокаине для орошения слизистой желудка через назогаст-ральпып зонд » острый период заболевания, а в последующем пероралышп прием метнлурацпла по 0,5 после еды 4 раза и день, и солкосерила по 6 мл на 250 мл 5% глюкозы внутривенно;

3 — антппшоксическнс средства: эмоксиипп по 10 мг/кг в сутки внутривенно в течение 3 дней, а 1! последующем по 1 мг/кг внутримышечно в течение 10 диен и сеансы гиперба-рнческон окенгенации № 3—6 в барокамере ОКА-МТ;

4 —• антиокендантные препараты; а-токоферол 30% по 1 мл внутримышечно и метнлурацпл по указанной выше схеме;

5 — ингибиторы протсаз: контрикал по 40000 ЕД на

500 мл физраствора внутривенно в течение 5—6 дней или гордокс по 500000 ЕД внутривенно.

Кислотность желудочного содержимого исследовали методом рН-метрии желудка по Ю. А. Лея (i987) с помощью автоматизированного рабочего места врача-гастроэнтеролога «Гастро-Ф» (АРМВ «Гастро-Ф»), сконструированного на базе микро-ЭВМ типа ДВК в О КГБ «Орион» г. Новочеркасска. В качестве первичных преобразователей применяли двух-датчпковые pH-зонды. Моторику желудка исследовали с помощью АРМВ «Гастро-Ф». Датчиками впутриполостного давления служили тензодатчики на основе органики. Объем циркулирующей крови и его компоненты определяли .методом разведения синего Эпапса (Т-1824). Перекисное окнелепне лппндов: диеновые конъюгаты и шиффовы основания исследовали в соответствии с изложением 10. А. Владимирова,

A. И. Арчакова (1972). Катехоламппы: порадреналпп, адреналин определяли в суточном количестве мочи в соответствии с описанием В. В. Меньшикова (1S87). Кортиксстеропды (17-кетостероиды и 17-окспкортнкостероиды) исследовали в суточном количестве мочи в соответствии с описанием

B. В. Меньшикова (1987). Кислотно-основное состояние определяли мпкрометодом Аструпа на аппарате ABL фирмы «Podimetz» (Дания).

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические наблюдения показали, что в 60,6% больных имеется желудочная локализация острых язв и эрозий, в 28,0% — дуоденальная. У 11,4% пациентов острые язвы и эрозии располагались одномоментно в желудке и двенадцатиперстной кишке. Более часто острые язвы и эрозии встречались у мужчин (70,5%), реже — у женщин (29,5%). Лиц в возрасте от 15 до 59 л^г било 111 (84,1%), старше 60 лет— 21 человек (15,9%). При распределении по возрасту боль-

1(ых, умерших от острых язв гастродуоденальнон зоны, по результатам протоколов паюлогоапачомических исследовании наиболее часто острые язвы наблюдались в возрасте 50 и более лет.

Из факторов, спровоцировавших развитие острых язв и эрозии чаще других были: стрессовые ситуации (15,9%), прием лекарственных препаратов (17,4%), эндогенные интоксикации (15,0%), обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (10,6%), прием алкоголя (8,3%). заболевания сердечно-сосудистой системы (7,7%). По результатам протоколов патологоаиатомичеекпх исследований наиболее частой причиной острых язв и эрозии гастродуодс-иальион зоны было атеросклеротическое поражение сердечно-сосудистой системы (17 человек из 60, 28,3%).

Основная масса больных (82,7%) поступила в стационар в порядке оказания скорой медицинской помощи, у 12,8% пациентов острые язвы и эрозии возникли в период лечения п хирургическом стационаре. В первые 12 часов от начала опасного для жизни больных осложнения острых язв поступили 40,9%, в течение первых 24 часов госпитализировано 55,3% общего числа пациентов.

Лиц с осложнением острых язв и эрозий гастродоуденаль-ным кровотечением было 117. По степени кровопотерп (классификация В. И. Стручкова н соавт., 1977) они распределялись следующим образом: первая — 12,0%, вторая — 34,2%, третья —41,8% и четвертая — 12,0%.

Для рационального выбора хирургической тактики лечения больных была разработана следующая классификация показаний к выбору вида лечения (таблица 2).

Таблица 2 свидетельствует, что экстренные хирургические операции выполняли пациентам с перфорацией острых язв, при продолжающемся струйном кровотечении и при рецидиве геморрагии в стационаре. По этим показаниям оперировано 23 человека, в том числе 10 пациентов, получавших традиционное хирургическое лечение, и 13 больных, получавших разработанное хирургическое лечение.

Таблица 2

Классификация показании к выбору вида лечения больных с острыми язвами и эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки

Показания к выбору вида лечения Хирургическая тактика

Перфорация острой язвы

Экстренная операция

Продолжающееся струнное кровотечение Экстренная операция

Рецидив кровотечения в стационаре Экстренная операция

Капиллярное кровотечение с высоким риском его рецидива Срочная операция

Остановившееся кровотечение с высоким риском его рецидива Срочная операция

Сочетание .хрон. язвы с острыми язвами и эрозиями при устойчивом гемостазе в них Плановая операция .

Сочетание хрои. язвы с острыми язвами и эрозиями без признаков кровотечения

Плановая операция

Острые язвы и эрозии без признаков кровотечения н перфорации

Консервативное лечение

Острые язвы и эрозии при устойчивом гемостазе в них

Консервативное лечение

Острые язвы у крайне тяжелых больных без признаков перфорации'

Консервативное лечение

Отказ пациентов от хирургического вмешательства

Консервативное лечение

Решение вопроса об операции

Срочные хирургические вмешательства производили лицам с капиллярным- кровотечением из острых язв и эрозии с высоким риском его рецидива и пациентам с остановившимся кровотечением с высоким риском его рецидива. Всего выполнено б таких операции.

Плановые хирургические операции проводили пациентам при сочетании хронической язвы гастродуоденальной зоны с острыми язвами и эрозиями без признаков кровотечения, а также в случаях выявления при эндоскопии устойчивого гемостаза в хронической и острых язвах. В плановом порядке хирургические вмешательства произведены 13 больным. Из них 8 человек получали традиционное .течение, 5 человек — разработанное хирургическое лечение.

Показанием к консервативному лечению были: острые язвы и эрозии гастродуоденальной зоны без признаков кровотечения г; перфорации, острые язвы и эрозии с низкой интенсивностью кровотечения без явного риска рецидива геморрагии после ее остановки, а также крайне тяжелое соматическое состояние больных без признаков перфорации ост-рои язвы, транспортировка которых в. операционную и дача наркоза представляли реальную угрозу их жизни. Кроме того, консервативное лечение проводили пациентам, отказавшимся от хирургического вмешательства. При выборе хирургической тактик;; лечения при крозотечепиях из острых язи и эрозий учитывали интенсивность геморрагии и факторы риска ее рецидива после остановки. Интенсивность кровотечения определяли по усовершенствованной нами номограмме Л-. Л. Гринберга и соавт. (1990). Согласно данной номограммы выделяли высокую, среднюю и низкую интенсивность геморрагии. К факторам риска рецидива кровотечения относили размер острых язв (07 см и более), множественное расположение их в гастродуоденальной зоне, а также локализацию острых язв в облает сосудистой «дорожки» желудка. С учетом этих показателен были разработаны критерии выбора хирургической терапии при кровотечениях из острых язв и эрозий гастродуоденальной зоны (таблица 3).

Таблица 3

Критерии выбора хирургической тактики при кровотечениях из острых язв и эрозии гастродуодепальной зоны

Интенсивность кровопотерн Средняя

Эндоскопические данные

Высокая

11пзкая

Продолжающееся кровотечение— струнное

капиллярное

ЭО

ЭО

1. ЭО—при сочетании 3-х и более факторов риска рецидива кровотечения.

2. КТ—при сочетании 2-х и более факторов риска; при отсутствии эффекта в течение 2 ч,—ЭО.

ЭО—при отсут- 1. ЭО—при сочетании 1. КТ — при лю-ствни эффекта всех опальных 3-х фак- бом сочетании рпс-от эндоскопнче- торов риска рецидива. ка рецидива кро-ческоп останов- 2. СО—при сочетании вотечения. ки кровотече- 3-го фактора рнсга с 2. СО—при нения. любым из оставшихся эффективности КТ 2-х факторов риска. в течение 24 ч.

3. КТ—при других сочетаниях факторов риска рецидива.

4. СО — при неэффективности КТ в течение 12 ч.

Остановившееся кровотечение

СО—при любом сочетании 2-х и более факторов риска реиндива кровотечения.

1. СО—при сочетании всех 3-х факторов ряска рецидива кровотечения.

2. КТ—при наличии 2-х и менее факторов риска реиндива кронок-чепкя.

1. КТ—при любом сочетании факторов риска рецидива кровотечения.

2. СО—при ре-ппднве кроиоигчс-ння.

'ФАКТОРЫ РИСКА: реиндива кровотечения Размеры язвы больше 0,7 см.

.Множественность я.чв. Локализация ям в сосудистой ««дорожке» желудка.

. УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ:

ЭО—экстренная операция СО—срочная операция К Т—1% о 11 с е р в а т н ш I а я те р а!' г 1 н

' Как видно из таблицы 3, критерии выбора хирургической тактики определяли по сочетанию факторов риска рецидива кровотечения с интенсивностью кровопотерп.

К выбору характера хирургического вмешательства подходили строго индивидуально. Операцию ушивание перфорации острей язвы проводили при наличии фнброзпо-гпонного перитонита. Такой объем операции выполнен четырем больным.

При кровотечении из острых язв в связи с крайней тяжестью пациентов в 4 наблюдениях осуществлено прошивание или иссечение острых язв. При множественной локализации кровоточащих острых язв в желудке в 9 случаях выполнена субтотальная резекция желудка.

У 21 больного с сочетанием хронической язвы гасгродуо-дснальпой зоны с острыми язвами ц эрозиями произведена резекция 2/3 желудка по Бнльроту 1 (5 человек) или по Бпль-роту II (16 человек). В 4 наблюдениях выполнена стволовая ваготомия с иссечением острой язвы и пилоропластикой.

При исследовании типа кислотообразования в желудке с помощью компьютерной рН-метрип выявлено, что у пациентов, получавших хирургическое лечение, выявлено, что у подавляющего большинства из них (около 75%) имеется повышенное кнслотообразовапие с отрицательной реакцией на медикаментозную блокаду вагуса у 4/5 данного числа наблюдении.

Почти 2/3 общего числа больных имеют декомпилированное ощелачивание в антральпом отделе желудка.

Изучение моторной активности желудка показало, что у большинства пациентов сократительная способность желудочной стснкп сохранена, у весьма незначительного количества больных (около 14%) имеется гипокинезия н примерно у такого же числа пациентов — гнперкнпезпя.

Уровень кислотообразования в желудке, ощелачпвающую функцию аитрального отдела желудка, реакцию кислотообразования па медикаментозную блокаду вагуса п состояние сократительной способности стенки желудка учитывали при проведении плановых хирургических вмешательств. При же-

лудочиой локализации острых язв при рН 1,0—2,0 выполняли резекцию не менее 2/3 желудка. В случаях отсутствия реакции кнслотообразсвания на медикаментозную блокаду вагуса и дуоденальной локализации острых язв осуществляли резекцию желудка. Операции ваготомин производили при положительной реакции киелотообразовапия па медикаментозную блокаду вагуса атропином. Больным со сниженной сократительной способностью желудочной стснки выполняли операцию резекцию желудка.

Как при традиционном, так и разработанном хирургическом лечении больных с острыми язвами и эрозиями гастро-дуоденальной области происходило значительное повышение уровня катехоламинов (норадреналина и адреналина) и кор-тикостероидов (17-КС и 17-ОКС) накануне операции и, особенно, в первые три дня после нее. При этом у 1/3 общего числа пациентов выявилось истощение резерных возможностей коркового слоя надпочечников. Существенных различий уровня катехоламинов и кортикостероидсв в динамике лечения рассматриваемых погрупп не обнаружено.

При разработанном методе хирургического лечения, включающем наружную декомпрессию желудка и двенадцатиперстной кишки после операции в сочетании с ЭЗП и «мнимым» питьем жидкости ОЦК восстанавливался к пятым суткам за счет увеличения плазменного объема. При традиционном лечении ОЦК восполнялся только к периоду выписки пациентов из стационара. Эти данные согласуются с исследованиями Лебедева А. Г., Пахомовой Г. В., Лященко Ю. И. и др (1991), полученными у больных с язвенными гастродуодснальпымн кровотечениями при послеоперационном ЭЗП.

Исследования первичных и конечных ПОЛ показало, что при разработанном способе хирургического лечения уровень первичных продуктов ПОЛ (диеновых конъюгат) повышался менее значительно и к пятым суткам после операции снижался до значений ниже дооперациоиных. Содержание конечных продуктов ПОЛ (шпффовые основания) нарастало не так резко, как при традиционном хирургическом лечении.

Динамика изменения КОС после операции в организме больных при разработанном методе хирургического лечения не отличалась от таковой при традиционном хирургическом лечении.

Сравнительный анализ клинической эффективности разработанного и традиционного хирургического лечения представлен в таблице 4.

Как видно нз таблицы 4, при разработанном хирургическом лечении у пациентов раньше появлялась перистальтика кишечника, происходило огхождеппе газов и появлялся самостоятельный стул. Эти больные были более активны, у них реже возникали- послеоперационные осложнения и в среднем на два, три дня сокращалось время лечения после операции в стационаре.

Таблица 4

Сравнительный анализ эффективности хирургического

'лечения

I ¡случавшие Получавшие Сравнительные показатели традиционное разработанное

лечение лечение

Появление перистальтики кишечника

Отхождепие газов

1 ¡оявленпе самостоятельного стула

Активация больных

Послеонер ацпопиые осложнения*

Продолжительность стационарного лечения после операц.

2,76±0,11

3,56+0,08

5,88±0,08 5,46±0,02 1:2,5

1,82±0,03

2,76±0,00

4,61 ±0,05 4,23±0,11 1:6

Н,89±0,26 12,46±0,44

Г1 р и м е ч а н и е:* — указано отношение числа осложнений к числу операции.

Следует полагать, что такой клинический эффект обусловлен более рашпгм выходом организма больных из ката-болптическон фазы в обменных процессах (Л. Врстлннд, Л. Суджан, 1990). Кроме того, по сведениям литературы (В. С. Савельев н соавт., 1993) наружная декомпрессия верхнего отдела пищеварительного тракта уменьшает уровень интоксикации и внутрипортальнои бактериемии, а также способствует раннему восстановлению перистальтики кишечника (Б. К- Шуркалин и соавт., 1993). Вместе с тем, «мнимый» прием жидкости через рог в раннем послеоперационном периоде осуществлял фракционное промыва пне желудка и зоны гастроэнтсроапастомоза, что снижало воспаление в области операции (П. Н. Каншин, 1993).

При консервативном лечении больных исследование кпе-лотообразевания в желудке 'с помощью компьютерной рН-метрин выявило у 1/3 больных повышение кислотообразова-нпя в базальном периоде "секреции, у остальных оно было и пределах нормы. Более чем у половины исследуемых обнаружена отрицательная реакция кислотооб.разованпя па медикаментозную блокаду вагуса. У 50% общего количества пациентов выявлено декомиенсированное ощелачивание в антраль-ном отделе желудка.

У подавляющего большинства больных, получавших консервативную терапию, имеется хорошая сократительная способность желудочной стенки, у 1/6 части она снижена и у такого же числа пациентов — гнперкинезия.

При поступлении в стационар пациентов с острыми язвами и эрозиями гастродуодеиальпой зоны выявляется выраженная активность симпатоадреналовой системы и коры надпочечников, которая проявляется высоким уровнем экстрсшш нарадреналниа, адреналина, 17-КС и 17-ОКС. У половины больных в ближайшие трое суток наблюдается истощение резервных возможностей коркового слоя надпочечников. В процессе консервативного лечения экстрепия катехоламииов и кортикостероидов снижается. При этом содержание катехоламииов остается несколько повышенным к окончанию срока консервативной терапии. Разницы в уровнях катехолами-

ной и кортикостероидов при традиционном консервативном лечении п при разработанной консервативной терапии не обнаружено.

В процессе консервативного лечения больных с острыми язвами и эрозиями гастродуоденалыюн зоны выявляется выраженная активная ПОЛ. При этом у лиц, получавших разработанную консервативную терапию, происходило менее вы-жепное повышение уровня первичных н конечных продуктов ПОЛ, чем при традиционном консервативном лечении, и уменьшалось к периоду окончания стационарного лечения.

Изменения КОС при консервативном лечении пациентов были однотипны для традиционно» и разработанной терапии: наиболее часто выявлялись явления метаболического ацидоза. В процессе лечения наступала вначале стабилизация, а затем компенсация нарушении КОС. У лиц, получивших разработанную консервативную терапию, нормализация показателей КОС наступала несколько раньше (на четвертые сутки), чем при традиционном лечении.

Волемичсские сдвиги в организме больных при консервативном лечении характеризовались снижением ОЦК, объема циркулирующих эритроцитов и гематокрита в острый период заболевания. В динамике консервативной терапия наступала компенсация ОЦК в первую очередь за счет увеличения объема плазмы. Различий в динамике изменений волемических показателей при рассматриваемых'видах консервативного лечения не выявлено.

Клиническая эффективность сравниваемых методов консервативного лечения представлена в таблице 5.

Из таблицы 5 следует, что при разработанном консервативном лечении имело место уменьшение числа осложнений, снижение летальности п сокращение времени лечения г. стационаре в среднем на 1,4 койко-дня.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о клинической п метаболической эффективности разработанного способа хирургического и консервативного лечения больных с острыми язвами и эрозиями желудка н двенадцатиперстной кишки. Это имеет существенное значение для реше-

(шя проблемы повышения эффективности лечения пациентов с эти тяжелой патологией в неотложной хирургии.

Таблица 5

Сравнительный анализ клинической эффективности консервативного лечения

Сравниваемые показатели

Осложнения Летальность

Длительность стационарного лечения

Традиционное Разработанное лечение лечение

43,0% 33,3%

28,6% 20,8% 24,36+0,41 22,96±0,56

ВЫВОДЫ

При острых язвах н эрозиях желудка и двенадцатиперстной кишки экстренные операции показаны больным с продолжающимся струйным кровотечением, перфорацией язвы и рецидивом геморрагии в стационаре. Срочному хирургическому лечению подлежат пациенты с наличием факторов риска кровотечения в сочетании с высокой и средней интенсивностью кровопотерп. Плановые операции необходимо выполнять при сочетании хронической язвы с острыми язвами и эрозиями при устойчивом гемостазе в них.

2. Консервативное лечение показано пациентам при наличии острых язв и эрозий гастродуоденальнон зоны без признаков кровотечения, в случаях устойчивого гемостаза на фоне низкой интенсивности кровопотерп, отсутствии сочетания факторов риска рецидива геморрагии, а также лннам с крайне тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

3. При ведении раннего послеоперационного периода при мспенис наружной декомпрессии желудка и двенадцатиперстной кишки с энтеральным зондовым питанием и питьем жидкости через рот благоприятно влияет на состояние больных: способствует коррекции водцо-электролнтных нарушении, быстрому восстановлению перистальтики кишечника и ранней активации пациентов, уменьшает число послеоперационных осложнений н сокращает сроки лечения после операции в среднем на 2—3 конка-дня.

4. Компьютерная рН-метрпя и исследования моторики желудка н двенадцатиперстной кишки позволяют рационально определить лечебную тактику у больных с острыми эрозиями и язвами в гастродуоденалыюй зоне.

5. Разработанный комплексный метод консервативной терапии, включающий дополнительное введение препаратов, ускоряющих регенерацию слизистой желудка (метплурацнл и солкосернл), антипшокспческих средств (эмоксипин) и ги-иербарнческая оксигепация, ингибиторов протеаз (коптрикал или гордокс) и аптпокендантных препаратов (а-токоферол), позволяет уменьшить летальность до 18,8% и сократить сроки стационарного лечения в среднем на 1,4 койко-дия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимального выбора лечебной тактики у больных с острыми язвами и эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо включать в план исследований компьютерную рН-метрию и исследования моторики с использованием тензодатчнков и компьютерной программы.

2. При хирургическом лечении больных с острыми язвами и эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки во время операции необходимо поставить двухкапальнын назогастраль-пый зонд, один канал которого расположить в культе желудка и в двенадцатиперстной кишке, другой провести в тощую кишку на 18—20 см ниже гастроэнтероапастомоза. После операции промыть физраствором ИаС1 0,9% оба капала зонда, а

через 2—4 часа разрешить ирием Жидкости (раствор Рингера) через рот но 30—60 мл па прием, каждые 10—-20 минут до утоления жажды. Жидкость после приема внутрь должна тут же вытекать по каналу зонда, расположенного п культе желудка н в двенадцатиперстной кишке. После начала приема жидкости внутрь следует начать вводить раствор . Рпнгера по второму каналу зонда в тощую кишку со скоростью 20 капель в 1 минуту в объеме 0,8—1,2 л/сутки. Такой режим ведения послеоперационного периода необходимо соблюдать три дня. После восстановления перистальтики следует удалить из пищеварительного тракта канал зонда, расположенный в культе желудка и двенадцатиперстной кишке, а спустя 1—2 дня — капал зонда, по которому проводили эптераль-ное зондовое питание.

3. При консервативном лечении больных с острыми язвами и эрозиями гастродуоденальной области, наряду с традиционными лекарственными препаратами, в программу проводимой терапии необходимо включать препараты, ускоряющие регенерацию слизистой оболочки желудка (метн.турацил и солкосерил), антипшсксических средств (эмоксипип) и гннербарическая окенгенацпя, ингибиторов протеаз (коптри-кал или гордокс) и антиоксидантных препаратов (га-токоферол) в терапевтических дозах, общепринятыми курсами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые причины возникновения острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки: //"В сб.: Итоговая пдучиая конференция студентов, молодых ученых и специалистов РОДНМИ. — Ростов-на-Дону. — 1992.— С. 77—77.

2. Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки как причина смерти больных.//В сб.: Скорая и неотложная медицинская помощь.— Ростов-на-Дону—1993,—С. 19—20.

3. Влияние экологических факторов на течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Чернов В. Н., Таранов И. И.). — // Материалы 111 международной научной конференции «Экология города»,—Ростов-на-Дону- (Россия)—Ниш (Сербия) .— 1995,—С. 127—127.

4. Методика послеоперационного ведения больных с осложненными формами острых изъязвлении гастродоуденальнои зоны (Беляк Е. А.).—// В сб.: 49-я итоговая научная конференция студентов, молодых ученых п специалистов РГМУ,—Ростов-на-Дону,—1995,—С. 123—123.

5. Исследования иерскиспого окисления лнпидов при осложненных формах острых изъязвлений гастродуоденальпон зоны.—Там же. С. 123— 123.