Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Комплексное лечение больных с критической ишемией нижних конечностей при генерализованном атеросклерозе

На правах рукописи

КАРПОВ Андрей Владимирович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

14 00 44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003057514

Работа выполнена в Центре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ «Ростовская областная клиническая больница»

Научный консультант - доктор медицинских наук профессор ДЮЖИКОВ Александр Акимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ХУБУЛАВА Геннадий Григорьевич доктор медицинских наук профессор ЛЕБЕДЕВ Лев Валерьевич доктор медицинских наук профессор ЛАЗАРЕВ Сергей Михайлович

Ведущая организация Российский научный Центр хирургии РАМН

Защита диссертации состоится 04 июня 2007года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215 002 10 при Военно-медицинской академии им СМ Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор ДУДАЕВ Александр Кайсинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Критическая ишемия нижних конечностей вследствие поражения дистального артериального русла развивается у 27% больных (\Veitz 3 ег а1, 1996, Покровский А В и соавт, 2000, Гаври-ленко А В и соавт, 2001) В большинстве случаев именно артериальные реконструкции позволяют сохранить конечность Однако их результаты сегодня нельзя признать удовлетворительными периоперационная летальность достигает 12% (Савельев В С , Кошкин В М, 1997, Покровский А В и соавт , 1998), частота больших ампутаций - 10-21,5% (Булынин В И и соавт, 1997, Миланов Н О и соавт, 1999)

В отдаленные сроки после операции конечность удается сохранить у 60-83% больных через 3 года после реконструктивной операции (Тог<1о1г I ег а1, 1992, Ивченко О А и соавт , 1998), у 58-73% - через 5 и всего лишь 3540% - через 10 лет (№а1е М ег а1, 1994, Ва1гег К ег а1,1999)

После выполнения хирургического вмешательства 5-летняя выживаемость больных не превышает 57-78%, 10-летняя - 30-65% (Покровский А В , Зотиков А Е , 1996, Гавриленко А В. и соавт, 1997, 2005; ЧУаге1ег I. г а1, 1997) Одной из основных причин снижения продолжительности жизни является наличие хронических сопутствующих заболеваний и, в частности, распространенного в подавляющем большинстве случаев генерализованного характера поражения атеросклерозом каротидного и коронарного артериальных бассейнов Определение этапности оперативных вмешательств при генерализованном поражении артериальных бассейнов является главной задачей современной реконструктивной хирургии артерий (Лебедев Л В , Дуданов И П, 1998, Белов Ю В и соавт, 2003)

Недостаточно эффективной является инструментальная диагностика, особенно у пациентов С дистальным типом поражения артерий Не до конца изучены морфологические причины и местные факторы риска развития рецидива критической ишемии, а также ранних и поздних реокклюзий шунтов Нет оптимального способа восстановления кровообращения при сохраненном просвете в дистальной трети артерий голени и стопных артериях Недостаточно изучено состояние периферического русла и нет адекватной оценки его емкости Нет единого мнения при тактике хирургического пособия у больных с генерализованной формой сосудистого поражения Не определена тактика по выполнению одновременных и этапных операций при «многоэтажных поражениях» у пациентов с критической ишемией нижних конечностей с выраженными трофическими расстройствами (Дуданов И П и соавт, 1994)

Цель исследования. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей при генерализованном атеросклерозе путем совершенствования методов диагностики, определения оптимальной тактики и объема оперативных вмешательств при сочетанных артериальных поражениях

Задачи исследования

1 Изучить особенности клинико-инструментальных, лабораторных исследований и хирургического лечения у больных с критической ишемией нижних конечностей и сочетанным атеросклеротическим поражением других артериальных бассейнов

2 Разработать стандарты обследования больных с критической ишемией нижних конечностей и генерализованным атеросклеротическим поражением других артериальных бассейнов

3 Разработать протоколы хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей при сочетанной патологии

4 Разработать способ хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей при субтотальной и тотальной окклюзии артерий голени с низкой емкостью артериального русла

5 Совершенствовать методы диспансеризации и реабилитации больных с критической ишемией нижних конечностей и генерализованным атеросклеротическим поражением других артериальных бассейнов

Научная новизна исследования

На основании научных исследований определена рациональная тактика обследования и выявления факторов риска у пациентов с КИНК атеросклеро-тического генеза, разработан алгоритм лечебной тактики для таких больных при поступлении в сосудистый стационар городской многопрофильной больницы

Разработаны протоколы обследования и хирургического лечения больных с сочетанной патологией нескольких артериальных бассейнов

При КИНК у лиц с мультифокальным поражением артериального русла при стабильном состоянии или компенсации сопутствующей патологии, позволяющей выполнить артериальную реконструкции, попытка операции оправдана Методом выбора при реконструкции является аутовенозное шунтирование «ш situ» ниже щели коленного сустава

Впервые разработан новый способ хирургического лечения больных с окклюзией артерий голени с низкой емкостью артериального русла с вариан-

том дополнительного дренирования артериальной крови в венозную сеть стопы

Практическая значимость

Разработанный алгоритм диагностики и лечения пациентов с генерализованным атеросклерозом и критической ишемией нижних конечностей позволяет

1) проводить диагностику выраженности критической ишемии нижних конечностей на основе данных ультразвуковой допплерографии и ангиографии нижних конечностей,

2) проводить тщательную диагностику по выявлению факторов риска , скрытой коронарной патологии , асимптомной патологии церебральных сосудов путем широкого использования ультразвуковых и рентгенконтрастных методов исследования,

3) проводить оптимальную хирургическую коррекцию не только критической ишемии нижних конечностей, но и коррекцию артериального кровотока в коронарном и каротидном бассейнах при соответствующих показаниях

Основные научные положения диссертации внедрены в клиническую практику кардиохирургических отделений Центра кардиологии и сердечнососудистой хирургии Областной клинической больницы г Ростова-на-Дону

Положения, выносимые па защиту

1 В структуре сосудистой патологии у лиц с генерализованным атеросклерозом значительный удельный вес (32%) занимает критическая ишемия нижних конечностей атеросклеротического генеза, особенностью которой является тяжелая сопутствующая патология, что необходимо учитывать при выборе рациональной схемы их диагностики и лечения

2 Сопутствующая патология не является абсолютным противопоказанием к выполнению реконструктивной операции у пациентов с мультифо-кальным поражением магистральных артерий и критической ишемией нижних конечностей Необходимо выявить возможные гемодинамически значимые поражения каротидного и коронарного бассейнов с последующей одновременной коррекцией кровотока в них

3 Консервативная терапия позволяет на короткий период купировать критическую ишемию нижних конечностей атеросклеротического генеза, что позволяет в полной мере обследовать и подготовить пациента к выполнению необходимого объема реконструктивной операции

4 Методы дистального шунтирования с одновременной коррекцией кровотока в подвздошном сегменте наиболее эффективны для оперативного

лечения критической ишемии нижних конечностей особенно у лиц с муль-тифокальным поражением

5. Рациональной является комплексная тактика у пациентов с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза с одновременной коррекцией кровотока в других артериальных бассейнах

6 Основным результатом успешной комплексной терапии критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза у лиц с генерализованным атеросклерозом является продление и улучшение комфортности жизни пациентов

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором выполнено клинико-анамнестическое обследование всех больных генерализованным атеросклерозом с оценкой данных инструментальных исследований состояния магистральных артерий ветвей дуги аорты, бассейна коронарных артерий, аорты и магистральных артерий нижних конечностей, подготовка к хирургическому вмешательству и непосредственно реконструктивные операции подавляющему большинству наблюдаемых пациентов, в последующем, после этапа хирургического лечения, - наблюдение за больными, контроль проведения комплексного медикаментозного лечения и оценка клинического мониторинга - проведения функциональных проб и данных ультразвукового исследования и лабораторных показателей крови через 1,3,6, 12 и 24 месяца и далее ежегодно Автором выполнены реконструктивные операции на магистральных артериях (шунтирование, протезирование, эндартерэктомия, комбинированные) при изолированном поражении артерий нижних конечностей у 263 пациентов, при мультифокальном артериальном поражении - одновременно на 2-3 бассейнах у 30 больных и этапные - у 78 больных. Осуществлены статистическая обработка и анализ полученных данных

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста и включает 26 таблиц, 51 рисунок. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций В списке литературы содержится 575 источников литературы, в юм числе 138 - отечественных и 437 - иностранных

Публикация и апробация работы

Основные положения диссертации докладывались на VII ,VIII, IX Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН (Москва , 2003-2006), IX, X, XI, XII Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов (Москва, 2003-2006 гг), 15, 16 Всероссийских международных конференциях Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (г Петрозаводск, 2004, Москва, 2005), I Научной сессии Карельского научно-медицинского центра Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук (Петрозаводск, 2001), 2-м съезде кардиологов и кардиохирургов ЮФО (Ростов - на - Дону,2004), Пленуме правления Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Ростов-на-Дону, 2006)

Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 30 печатных работах

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Изучены результаты лечения 442 пациентов с распространенным атеросклерозом, критической ишемией нижних конечностей, оперированных в период с 2003 по 2006 гг в хирургических отделениях Центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Областной клинической больницы г Ростова-на-Дону

Анализированы следующие варианты хирургического лечения КИНК и генерализованного атеросклероза в зависимости от объема поражения сосудистых артериальных бассейнов

— изолированное поражение терминального отдела аорты и периферических артерий,

— изолированное поражение дистального артериального русла нижних конечностей и КИНК,

— сочетанные операции у больных с генерализованным атеросклерозом со значимым поражением нескольких артериальных бассейнов

В зависимости от проведенного лечения больные были распределены наЗ группы (рис. 1)

1 группа — реконструктивные вмешательства при изолированном поражении терминального отдела аорты и ее ветвей — 136 больных

2 группа - реваскуляризация конечности при изолированном дисталь-ном поражении артерий - 191 пациент

3 группа - сочетанные операции на нескольких артериальных бассейнах -115 больных (одновременно или поэтапно).

Больные имели критическую ишемию, что соответствовало Ш-IV степени ишемии по По кр о вс ко му- Фо нтей ну. С Ш степенью ишемии было 231 (52,3%) больной, а с IV степенью ишемии - 211 (47,7%) больных. Из них 87 больных первой группы (мужчин было 86 (98,9%), женщин - 1(1,1%)); 94 пациента второй группы (все - мужчины); 50 пациентов третьей груттпы (мужчин 47 (94,0%), женщин - 3 (6,0%)) имели Ш степень ишемии.

1 группа

Реконструктивные вмешательства при изолированном поражении терминального отдела аорты и её ветвей

3 группа 2 группа

Сочетанные операции на ренавкуляризации конечности

нескольким артериальных при изолированном дистальном

бассейна* поражении артерий

Рис. 1. Клинические группы пациентов в зависимости от вида хирургического пособия

Всего 442 больных

С уровнем ишемии IV степени в первой труппе было 49 пациентов (46 (93,9%) мужчин, 3(6,1%) женщин), во второй группе - 97 пациентов (95 (97,9%) мужчин, 2(2,1%) женщин); в третьей труппе - 65 пациентов (62 (95,4%) мужчины, 3 (4,6%) женщины) (рис. 2).

1 группа 2 группа 3 группа

I i III ст. ишемии TV ст. ишемии

Рис. 2. Распределение больных в группах по степени ишемии

Все пациенты разделены согласно рекомендациям ВОЗ по полу и возрасту. Из них мужчин 430 (97,3%), женщин - 12 (2,7%). Средний возраст со-

ставил 68,7 лет (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика больных но полу и возрасту

Группа Пол Средний вочраст Всего

Мужчины Женщины

! группа ¡32 (97,1%) 4 (2,9%) 68 136

11 группа 189 (99,0%) 2 (1,0%) 67 191

Шгруппа 109 (94,8%) 6 (5,2%) 61 115

Клинические проявления критической ишемии нижних конечностей отображены на рис. 3

Все пациенты имели различные сочетания тяжелой сопугствующей соматической патологии в стадии суб- и декомпенсации, требующие проведения симптоматической терапии и ограничивающие возможности выполнения

оперативного пособия по срочным показаниям (рис. 4), %

во

50 40

зо 20 ю о

51,5 52,2

Боли Ишемичвский Некрозы Язвы Длительно

в покое отек незаживающие

язвы

Рис. 3. Клинические проявления критической ишемии нижних конечностей (КИНК) местного характера

%

системы, системы, ХОБЛ ЯБДПК, ЖКБ

Рис. 4. Сопутствующие заболевания у больных с критической ишемией нижних конечностей

Клиническое обследование пациентов

При сборе анамнеза выяснялись жалобы больного, дистанция перемежающейся хромоты, особое внимание уделялось давности заболевания, как в целом, так и времени появления признаков КИНК, срокам и частоте консервативной терапии, перенесенным оперативным вмешательствам. Наличие сопутствующей патологии выявлялось из анамнеза и по данным амбулаторного наблюдения. Особое внимание обращали на наличие хронического алкоголизма как причину кардиомИОДйстрофии, аритмий, поражения печени; курение — как фактор злокачественного течения атеросклероза и спазма артерий; ожирение и гиподинамию как факторы риска тромб о эмболических и кардиальных осложнений.

Объективный статус включал осмотр но системам внутренних органов с определением частоты пульса, артериального давления, частоты дыхания. Локальный статус — определяли состояние кожных покровов, температура кожи конечностей, пальпаторно - пульсацию артерий верхних конечностей, границы и пульсацию аорты, пульсацию артерий нижних конечностей. Ау-скультативная картина оценивалась в левой половине грудной клетки, в проекции подключичных, сонных артерий, на аорте, подвздошных, бедренных и подколенных артериях. Кроме того, исследовался объем активных и пассивных движений в суставах стопы, коленном суставе, состояние кожи, тактильной и проприоцептивной чувствительности.

Всем больным выполнено стандартное инструментальное и лабораторное обследование Исследование лабораторных показателей включало в себя общий анализ крови, серологические исследования антигенов к ВИЧ-инфекции, RW, Hbs-антиген, глюкоза крови, общий билирубин и его фракции, мочевина, креатинин, общий холестерин, липопротеинограмма, общий белок и его фракции, кислотно-щелочное состояние, электролитный состав крови, показатели коагулограммы - фибрин, фибриноген, протромбиновый индекс, тромботест, время свертывания крови по Ли-Уайту

Из инструментальных исследований проводилась электрокардиография, реокардиография, флюорография, оценка функции внешнего дыхания, реовазаграфия нижних конечностей, капилляроскопия, проводился комплекс ультрасонографических исследований эхокардиоскопия, ультразвуковая допплерография экстракраниального отдела вертеброкаротидного бассейна, транскраниальная допплерография, ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты, висцеральных ветвей ее, артерий нижних конечностей, ультразвуковое триплексное сканирование основного ствола и притоков большой подкожной вены бедра с использованием цветного картирования (аппарат «Logic 500», General Electric), а также рентгенконтрастные ангио-графические исследования пункционная селективная каротидная ангиография, коронарокардиография по Сельдингеру, транслюмбальная или трансфе-моральная артериография нижних конечностей (видеоангиографический комплекс « Philips BV Pulsera»)

Ультразвуковые методы исследования

Ультразвуковые методы исследования включали в себя ультразвуковую допплерографию сосудов нижних конечностей, триплексное сканирование артерий нижних и верхних конечностей, сонных и позвоночных артерий Триплексное сканирование проводилось на аппаратах «Philips 7500», «Logic -500», совмещенных с персональным компьютером, для исследования использовали датчики 2, 4 и 8 МГц Оценка данных ультразвуковой допгшерогра-фии проводилась по характеру кровотока и регионарному систолическому давлению по стандартной методике исследования

Характер кровотока расценивался как магистральный, измененный магистральный, коллатеральный с учетом линейной скорости, допплеровского спектра, периферического сопротивления (рис 5)

ворка стегая <50%

стелоэ 75 % окклюзия «оллатсральньш

шум

Рис 5. Общая схема допплерограммы

Регионарное систолическое давление измерялось наложением манжеток на нижнюю конечность с последующим расчетом лодыжечно-плечевого индекса по формуле. ЛПИ = АД Сист.л /АД СНСт п

Степень поражения магистральных артерий нижних конечностей определяли по ЛПИ согласно классификации А В Покровского

Ангиографию использовали для диагностики только в при наличии дистального инфраингвинального поражения сосудов При этом выявлено, что у 49 пациентов первой группы имело место сочетание поражения терминального отдела аорты и окклюзии поверхностной бедренной артерии при удовлетворительном состоянии дистального русла В 20 случаях было сочетание окклюзии терминального отдела аорты с поражением артерий голени, у 9 пациентов - окклюзия наружной подвздошной артерии в сочетании с окклюзией устья глубокой артерии бедра, у 12 - окклюзия поверхностной бедренной артерии, у 10 - короткая (до 15 см) окклюзия поверхностной бедренной артерии У 6 больных определялась проходимой одна артерия голени и у 4 пациентов имела место тотальная окклюзия артерий голени

Статистические методы исследования

Для статистической обработки данных использовали пакеты программ Microsoft Access 2000, Microsoft Excel 2000 Анализ полученных показателей

I стадия - 1,0-0,8,

IIА стадия - 0,8-0,65, IIБ стадия - 0,65-0,5, III стадия - 0,5-0,4;

IV стадия - менее 0,4

Рентгеноконтрастные методы исследования

проводили с помощью программы БИОСТАТ 4 03 (Гланц С , 1999), а также программы ЬТАТ1БТ1СА 5 0 (Боровиков В П, Боровиков И П, 1998) Нормальность распределения проверяли с помощью критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилкса Использовали г-критерий Стьюдента, критерий ХИ-квадрат, критерий Фишера, критерий Уилкоксона, коэффициент корреляции Пирсона и ранговый коэффициент корреляции Спирмена. Полученные различия считали статистически значимыми при значениях критерия р < 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Контроль эффективности восстановления кровообращения после операций всем больным осуществлялся с использованием ультразвукового три-ллексного сканирования и определения лодыжечно-плечевого индекса

Результаты лечения оценивались как хорошие при купировании сим-пюмов КИНК, переходе во II Б стадию хронической артериальной ишемии, сохранении не только конечности, но и ее функции, приросте ЛПИ на 0,2-0,3, как удовлетворительные при сохранении конечности с ампутацией части стопы или одного или нескольких пальцев стопы, а также при утрате опорной функции конечности, прирост ЛПИ 0,1-0,2, как неудовлетворительные -ампутация нижней конечности на уровне верхней трети бедра Полагаем, что квалифицировать результаты как отличные при критической ишемии атеро-склеротического генеза у больных не представляется возможным, так как при неуклонном прогрессировании атеросклеротического процесса улучшение носит относительно временный характер и предполагает постоянную и адекватную пожизненную медикаментозную терапию

Объем оперативных вмешательств в группе с окюпозиями абдоминального отдела аорты и подвздошно-бедренного сегментов был следующим (табл. 2)

Таблица 2

Виды оперативного лечения в первой труппе пациентов

Вид реваскуляризации Количество операций %

АББШ 57 41,9

АББШ + БПШ 21 15,4

Перекрестное БШ + проф>ндопластика 3 2,2

АББШ + Дистальное шунтирование + ABC 14 10,3

АББШ + Стентирование почечных артерий Стентирование подвздошных артерий Стентирование почечных артерий Стентирование подвздошных артерий л профун дои ластика 1 15 0,74 11,0

7 5,2

б 4,4

Стентирование подвдошных артерий + БПШ 6 4,4

Стентирование ЦБ А 4 2,9

Стентирование шдащдакых аргерий + лазерная дембнитсра-ция артерий голени 2 1,5

Непосредственные результаты лечения были следующими. Хороший эффект наблюдался у 109 (80 Д%) пациентов. Измерение ЛПИ показало, что прирост составил 0,2-0,3, степень ишемии оценена как II А или II Б. Трип-лексное сканирование подтвердило наличие проходимости в реконструированных артериях. Удовлетворительный - у 20 (14,7%). Прирост лодыжечно-плечевого индекса составил 0,2-0,3.

В сроки от 3 до 15 дней был выполнены некрэктомии у пациентов с IV степенью ишемии.

Неудовлетворительный результат - у 7 пациентов (5,1%) (рис. б).

Летальность в раннем послеоперационном периоде составила 4,4% (умерли 6 больных) и была обусловлена тромбоэмболией легочной артерии у 2 пациентов, сепсисом - у 2, ОНМК - у 1, пневмонии у 1.

Во второй группе, с дистадьным поражением артерий нижних конечностей, при авгиографическом обследовании выявлены следующие уровни локализации окклюзии (табл. 3).

Хороший

Удовлетворительные 20 (14,7%)

Рис. 6. Результаты хирургического лечения больных первой группы.

Таблица 3

Локализация окклюзии у больных 2 группы

Локализация окклюзии Количество операций %

Выше щели колепного сустава ОБА 5 6,1

ПБА 42 51,2

ГБА 15 18,3

ПБА+ГБА 20 24,4

ВСЕГО 82 100

Ниже щели коленного сустава ПА 28 25,7

ПА+ГБА 3 2,7

Окклюзия 1 артерии голени 32 29,4

Окклюзия 2 артерий голени 18 16,5

Окклюзия 3 артерий голепи 28 25,7

ВСЕГО ¡09 100

ИТОГО 191 100

Согласно данным обследования оперативное лечение выполнено в следующем объеме, бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) выше щели коленного сустава выполнено у 42 пациентов (22,0%), бедренно-подколенное шунтирование и профундопластика одновременно - у 20 (10,5%), изолированная профундопластика - у 15 (7,9%), пластика ОБА - у 5(2,6%), бедренно-подколенное шунтирование (БГПЛ) ниже щели коленного сустава выполнено у 28 (14,7%), бедренно-подколеное шунтирование и профундопластика одновременно — у 3 (1,6%) Бедренно-подколенное шунтирование выше и ниже щели выполнялось с использованием аутовены по методике «in situ», однако, в случае неудовлетворительного состояния аутовенозного трансплантата использовали протезы из политетрафторэтилена (ПТФЭ) как единственно возможный способ выполнения реваскуляризации конечности

Дистальное шунтирование выполнялось в подавляющем большинстве случаев только аутовеной в позиции «in situ», но при отсутствии вены использовали ПТФЭ протезы как в конусном варианте, так и в сочетании с комбинированным (протез+вена в дистальной части) малоберцовая артерия -6 (3,1%), передне-болылеберцовая артерия - 10 (5,2%), задняя болынеберцо-вая артерия - 21 (11,0%), передняя и задняя болыпеберцовые артерии одновременно (двойное шунтирование) - 12 (6,3%), артериализация венозного русла голени и стопы - 23 (12,0%), эндоваскулярная лазерная реваскуляриза-ция - 6 (3,1%) (табл 4)

Таблица 4

Виды оперативных вмешательств во второй группе пациентов

Вид реваскуляризации Количество операций %

БПШ выше щели коленного сустава 42 22,0

БПШ и профундопластика 20 10,5

Пластика ОБА 5 2,6

Изолированная профундопластика 15 7,9

БПШ ниже щели коленного сустава БПШ и профундопластика 28 14,7

3 1,6

Дистальное шунтирование • передняя болынеберцовая артерия • задняя большеберцовая артерия • малоберцовая артерия • передняя и задняя болынеберцовые артерии 10 5,2

21 11,0

6 3,1

12 6,3

Артериализация венозного русла голени и стопы 23 12,0

Лазерная реваскуляризация 6 3,1

Всего 191 100

При субтотальной и тотальной окклюзии артерий голени в Ростовском областном центре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии разработан и внедрен в клиническую практику «Способ хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей при окклюзирующих поражениях артерий голени» (патент на изобретение № 2257162 от 27 07.2005 г, Бюл №21) Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей при несостоятельности дисталь-ного русла При решении данной задачи достигается следующий технический результат Использование предложенного способа позволяет выполнять реконструктивные операции при полной окклюзии одной из артерий голени, а также при проксимальных окклюзиях обеих артерий голени и высоком периферическом сосудистом сопротивлении Наличие дополнительного сброса крови в вену за счет анастомоза бок в бок значительно снижает риск тромбоза реконструкции, продлевает срок функционирования шунта Исключаются ранние тромботические осложнения

Сущность предлагаемого изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей при окклю-зирующем поражении артерий голени, включающем бедренно-берцовое (дистальное) шунтирование аутовеной, которую оставляют в своем ложе без выделения, путем формирования проксимального и дистального анастомозов большой подкожной вены с общей бедренной и задней болыпеберцовой артериями, согласно изобретению, после выполнения проксимального анастомоза, перевязки крупных подкожных венозных притоков и перфорантных вен

до уровня анастомоза, дистальный анастомоз между большой подкожной веной и дистальной частью задней болынеберцовой артерии выполняют по типу бок в бок, при этом дистальный отрезок большой подкожной вены не перевязывают, а разрушают в нем и в медиальной краевой вене клапаны на стопе до венозной дуги стопы, оставляют истоки большой подкожной вены проходимыми и не перевязывают перфорантные вены на стопе

Технический результат достигается путем искусственного увеличения емкости артериального дистального русла за счет венозной сети стопы, при этом значительно снижается периферическое сопротивление, увеличивается линейная скорость кровотока по шунту, а также путем обеспечения наиболее физиологического потока крови за счет равномерного убывания диаметра вены в дисталыюм направлении, обусловленного наибольшим соответствием диаметра путей притока и оттока, позволяющего сохранить конечность, получить стойкий клинический эффект

Кроме оперативного лечения применялась консервативная терапия в качестве предоперационной подготовки от 2 до 5 суток, и до 10 суток в послеоперационном периоде, с использованием Пентоксифиллина, Актовегина или Солкосерила Использовался и простагландин Е! (Вазапростан), особенно у пациентов при неполной реваскуляризации, а также для уменьшения по-стишемического отека и реперфузионного синдрома Важной деталью в консервативной терапии считаем назначение антикоагулянтной терапии Результаты второго этапа хирургической коррекции представлены в таблице 5

Таблица 5

Второй этап хирургической коррекции

Варианты хирургическом коррекции Число операций %

Ампутация голени на уровне верхней трети 13 9,8

Ампутация стопы (различные варианты) 18 13,5

Ампутация пальцев стопы 20 15

Некрэктомия 12 9

Летальность в раннем послеоперационном периоде составила 4,2% (умерли 8 больных) и была обусловлена тромбоэмболией легочной артерии у 4 пациентов, сепсисом - у 1, ОНМК - у 1, ОИМ - у 1, ОПН - у 1 больного

Результаты лечения второй группы больных представлены на рис 7 Среди пациентов третьей группы имеющих критическую ишемию нижних конечностей наибольшее количество составили больные с ИБС - 70 (60,9%) В эту группу вошли пациенты как с перенесенным ранее инфарктом миокар-

да, постинфарктной стенокардией, так и с прогрессирующей стенокардией без повреждения миокарда с третьим и четвертым функциональным классом.

Удовлетворительные

Рис. 7. Результаты хирургического лечения больных второй группы

Объективная диагностика патологии артерий нижних конечностей И экстракран и ал ьных сосудов проводилась в соответствии с протоколом обследования, где ведущими являлись ультразвуковое триплекснос сканирование и ангиография. Вместе с тем особое внимание уделялось выявлению факторов риска и уточнению тяжести имеющейся сопутствующей коронарной патологий, которая в этой группе являлась доминирующей.

Сочетанные операции у больных с генерализованным атеросклерозом и критической ишемией нижних конечностей (3-я группа).

В стандарт обследования сердечной патологии входили электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиографическое исследования. Задачей эхокардиогра-фии является оценка функционирования клапанных структур сердца, а также определение сократительной функции миокарда в целом и по отдельным сегментам. При выявлении патологии: наличии ишемических знаков на ЭКГ, гипокинез стенок сердца, снижение общей фракции выброса, а также наличие п-шертешиокного синдрома проводили также чреспишеводную электрокар диости м у ля пи ю (ЧПЭКС), стресс эхо кардиографию. У больных с критической ишемией конечностей часто невозможно выполнить вел оэргометри-ческое исследование, В этих ситуациях используем стрессэхокардиографию. При выявлении коронарной патологии с целью уточнения степени поражения коронарного бассейна выполняли коронарог рафию (КГ). В зависимости от полученных данных при коронарографии первым этапом Сольному выполнялась реваскуляризирующая операция на сердце. При стенозах коронарных артерий до 70-80% просвета применялась их ангиопластика и стентирование.

При окклюзии ствола левой и правой коронарных артерий, множественных поражениях ветвей левой и правой коронарных артерий первым этапом выполнялось аорто-коронарное шунтирование (АКШ) в условиях искусственного кровообращения При непротяженных окклюзиях средней и проксимальной трети передней межжелудочковой артерии и правой коронарной артерии при сохраненной насосной функции левого желудочка выполнялись маммарокоронарное и аортокоронарное шунтирование в условиях работающего сердца Доступ к сердцу - полная стерноюмия При выполнении только маммарокоронарного шунтирования и трансмиокардиальной лазерной рева-скуляризации использовали левостороннюю передне-боковую торахотомию

При выраженном диффузном поражении двух и более коронарных артерий, когда невозможно выполнить баллонную ангиопластику, стентирова-ние или аортокоронарное шунтирование при имеющемся жизнеспособном миокарде применяли метод трансмиокардиальной лазерной реваскуляриза-ции (ТМЛР) Второй этап операции, собственно восстановление кровообращения в нижних конечностях проводили в зависимости от состояния больного, в среднем через 7-10 суток

При выявлении гемодинамически значимых стенозов сонных артерий во время обследования пациентов оперативное лечение по восстановлению кровообращения в каротидном бассейне и артериях нижних конечностей выполняли одномоментно Во время операции первым этапом проводили эн-дартерэктомию внутренней сонной артерии (ВСА), затем выполняли рева-скуляризацию нижних конечностей

Характер выполненных операций у больных с мультифокальным атеросклерозом представлен в таблице 6

Одномоментных операций выполнено 32 Эндартерэктомия и пластика ВСА с аорто-бедренным бифуркационным шунтированием (АББШ) выполнены у 16 (13,9%) пациентов, эндартерэктомия ВСА и бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) - у 13 (11,3%), эндартерэктомия ВСА и артериализа-ция венозного русла - у 3 (2,6%)

Аортокоронарное шунтирование выполнялось с использованием ауто-артериальных и аутовенозных кондуитов При шунтировании передней межжелудочковой артерии в большинстве случаев использовалась левая внутренняя грудная артерия, при шунтировании правой коронарной артерии использовали правую внутреннюю грудную артерию, левую лучевую артерию или большую подкожную вену непораженной конечности

Таблица 6

Виды оперативных вмешательств больным 3-ей группы

Виды реваскуляризации Количество %

операций

Этапные операции 83 72,2

АКШ в условиях ИК и АББШ 15 13,0

АКШ на работающем сердце и АББШ 10 8,7

АКШ и бедренно-дистальные (берцовые) шунтирования 27 23,5

Стентирование ЛКА, ПКА и бедренно-дистальные реконструции 14 12,2

ТМЛР + БПШ 2 1,7

АКШ, эндартерэктомия ВСА, БПШ 10 8,7

АКШ, эндартерэктомия из ВСА, АББШ 5 4,4

Одномоментные вмешательства 32 27,8

ЭА из ВСА и АББШ 16 13,9

ЭА из ВСА и БПШ 13 13 11,3

ЭА из ВСА и артериализация венозного русла 3 2,6

Аорто-бедренное шунтирование выполнялось синтетическими протезами, а бедренно-подколенное шунтирование — аутовеной в позиции «in situ» Дистальное шунтирование выполнялось только аутовеной в позиции «т situ» Дистальные реконструкции выполнены пациентам, которым проводилось шунтирование ниже щели коленного сустава Общее количество дис-тальных реконструкций в 3 группе составило 54 (табл 7)

Таблица 7

Виды дисгальных реконструктивных операций у больных 3-ей группы

Вид реваскуляризации Количество операций %

БПШ ниже щели коленного сустава 10 8,7

Дистальное шунтирование • Передняя болынеберцовая артерия • Задняя болынеберцовая артерия • Малоберцовая артерия • Передняя и задняя болыпеберцовые артерии 41 10 19 4 8 35,7 8,7 16,5 3,5 7,0

Артериализация венозного русла голени и стопы 3 2,6

Всего 54 47,0

Бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава выполнено 10 пациентам, шунтирование передней большеберцовой артерии - также 10 пациентам (8,7%), малоберцовой артерии - у 4 (3,5%), шунтирование передней и задней болыпеберцовых артерий одновременно - у 8

(7,0%), шунтирование задней болыыеберцовой артерии - у 19 (16,5%), арте-риализация венозного русла — у 3 (2,6%)

Кроме оперативного лечения применялась консервативная терапия в качестве предоперационной подготовки продолжительностью от 2 до 5 суток, включающая сосудистую, метаболическую, кардиотропную, церебро-протекторную терапию В послеоперационном периоде использовались кардиотонические средства, метаболические препараты, ангио- и церебро-протекторы Одновременно проводилась дезаггрегантная терапия с использованием Актовегина, Пентоксифиллина Использовался также и простаг-ландин Е1 (Вазапростан) у 2 больных Осложнения первого этапа хирургического лечения были следующие (табл 8)

Таблица 8

Осложнения первого этапа хирургического лечения

Осложнения Количество осложнений %

Кровотечения после операции 10 12,1

Нарушения сердечного ритма Сердечная слабость Медиастшшт Нестабильность грудины Рецидив стенокардии 20 24,1

8 9,6

7 8,4

4 4,8

5 6,0

Острый инфаркт миокарда 4 4,8

Острая почечная недостаточность 2 2,4

Примечание % осложнений приведен от числа пациентов, которым были проведены этапные операции (83)

После второго этапа операции были получены следующие результаты Хороший эффект наблюдался у 65 (56,5%) пациентов Измерение ЛПИ показало, что прирост составил 0,2-0,3, степень ишемии оценена как ПА или ИБ Триплексное сканирование подтвердило наличие проходимости в реконструированных артериях Удовлетворительный результат - у 42 (36,5%) Прирост лодыжечно-плечевого индекса составил 0,2 - 0,3 Неудовлетворительный результат - у 8 пациентов (7,0%) При триплексном сканировании выявлен тромбоз шунта Всем больным была выполнена тромбэктомия в течение суток после развития осложнения, однако повторные тромбозы реконструкции привели к углублению ишемии конечности с последующей ампутацией

Летальность в раннем послеоперационном периоде составила 8,7% умерли 10 больных) и была обусловлена у 2 профузными повторными крово-

течениями после первого этапа операции, тромбоэмболией легочной артерии - у 2 пациентов, сепсисом - у 2, ОНМК - у 1,ОИМ - у 1, острой почечной недостаточностью - у 2 больного. Результаты лечения представлены на рис. 8.

После выписки из стационара этим больным проводилась постоянная поддерживающая терапия таблетированными препаратами в кардиологическом санатории с последующим проведением через 3 месяца курсов инфузи-онной терапии.

Неудовлетворительные ! В<7,0%П

Удовлетворительные 42(36,5%)

Рис. 8. Результаты хирургического лечения больных третьей группы

Анализ осложнений среди видов оперативных пособий через 12 месяцев в 1 группе показал следующие результаты (табл. 9).

Таблица 9

Осложнения после реконструктивных операций у больных 1 группе (12 мес.)

Вид реконструкции Тромбозы % Ампутации %

АББШ 1 0,74 0

АББШ + БПШ 1 0.74 0

Перекрестное БШ + профуцдопластика I 0,74 0

АББШ + Дистальное шунтирование + ABC 6 4,4 2 1,5

АББШ + Стентированке почечных артерий 0 0

Стентирование подвздошных артерий 1 0,74 0

Стентирование почечных артерий 0 0

Стен тирован не подвздошных артерий + про-фундопластика 2 1,5 0

Стентирование подвдошиых артерий + БПШ 1 0,74 1 0.74

Стентированис ПБА 4 2 1,5

Стентирование подвздошных артерий + лазерная дезоблитерация артерий голени 0 0

Во 2 группе больных через полгода из подгруппы удовлетворительных результатов ампутация верхней трети бедра выполнена у 4 (3%) человек (ранее им выполнялась экзартикуляция одного или нескольких пальцев стопы)

При контрольном осмотре через 12 месяцев от момента реконструктивной операции обнаружено, что у 16 (12,3%) человек (10 - из группы с удовлетворительными результатами и 6 - из группы с хорошими результатами) произошел тромбоз зоны реконструкции, при этом в 12 (9%) случаях выполнена ампутация конечности на уровне верхней трети бедра У 2 пациентов проведение консервативной терапии компенсировало явления критической ишемии, 2 больным выполнено повторное реконструктивное оперативное вмешательство Кроме того, за год наблюдения вне специализированного стационара в связи с декомпенсацией сердечно-сосудистой патологии умерли 5 (3,8%) больных Все остальные пациенты имели степень ишемии не ниже ЦБ, а в 13 (9,8%о) случаях - IIA Проведение дуплексного сканирования и ангиографии подтвердило проходимость шунта

При обследовании больных через 5 лет выявлено, что тромбоз зоны реконструкции с последующей ампутацией верхней трети бедра составил еще 12,3% (у 16 пациентов), 9 больным (6,8%) выполнена ампутация на уровне верхней трети бедра

Анализируя полученные результаты, мы отметили, что через 5 лет тромбозы и ампутации верхней трети бедра после операций в зоне только аорто-бедренно-подколенного сегмента составили, соответственно, 18,8% и 13,5%, а при дистальном шунтировании, соответственно, 5,3% и 2,3% Это позволяет нам утверждать о большей эффективности дистального шунтирования За этот период все больные получали инфузионную терапию, поддерживающую терапию таблетированными препаратами и курсы физиотерапии

Таким образом, сочетание оперативного лечения и адекватной постоянной консервативной терапии позволяет получить лучшие результаты по комфортности жизни у больных пожилого и старческого возраста с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза Методом выбора при артериальной реваскуляризации конечности является дистальное аутовенозное шунтирование в позиции «in situ»

Осложнения после реконструктивных операций (второго этапа хирургического лечения) у больных 3 группы были следующими (табл 10)

По анализу полученных результатов, отмечено, что через 1 год тромбозы и ампутации верхней трети бедра после операций в зоне только аорто-бедренно-подколенного сегмента составили, соответственно, 5,98 и 5,14 и 3,4%, а при дистальном шунтировании - соответственно 4,2 и 2,5% Это также подтверждает наше мнение о большей эффективности дистальных реконструкций

За этот период все больные получали полноценную инфузионную терапию, поддерживающую терапию таблетированными препаратами и курсы физиотерапии

Таблица 10

Осложнения после реконструктивных операций у больных 3 группы (12 мес )

Вид реконструкции Тромбозы % Ампутации %

АКШ и АББШ 1 0,86 0 -

АКШ и БПШ 2 1,7 1 0,86

АКШ и дистальные реконструкции 4 0,34 2 1,7

ТМЛР и БПШ 1 0,86 1 0,86

Стентирование коронарных артерий и дистальные реконструкции 4 3 0,26

ЭА ВСА и артериализация венозного русла 2 1,7 1 0,86

ЭА ВСА и АББШ 1 0,86 1 0,86

ЭА ВСА и БПШ 1 0,86 1 0,86

АКШ, ЭА ВСА и АББШ 0 - - -

Таким образом, сочетание диагностики мультифокальных поражений, комплексного лечения - хирургического вмешательства у больных с генерализованным атеросклерозом с полноценным консервативным лечением позволяет получить лучшие результаты по комфортности жизни, значительно уменьшить количество коронарных осложнений и летальности от инфаркта миокарда, ишемического инсульта у этой исходно тяжелой группы больных

Методом выбора при лечении больных с генерализованным атеросклерозом является хирургическая тактика по восстановлению кровообращения во всех пораженных бассейнах В первую очередь необходимо восстановить кровообращение в каротидном и коронарном бассейнах с последующим восстановлением кровообращения в артериях нижних конечностей

В результате лечения больных с генерализованным атеросклерозом с КИНК разработан алгоритм действий сердечно-сосудистого хирурга при поступлении по срочным показаниям больных с критической ишемией нижних конечностей (рис 9)

На первом этапе пациента осматривают ангиохирург и кардиолог При осмотре определяется наличие патологии магистральных сосудов, приведшее к КИНК Одновременно определяется план диагностических и лечебных мероприятий с выявлением факторов риска до установления окончательного диагноза Также проводится оценка тяжести состояния пациента совместно с кардиологом При любом решении, терапия начинается с консервативных мероприятий, которые одновременно являются подготовкой к операции

Если тяжесть состояния больного позволяет ему перенести артериальную реконструкцию, то первичная оценка состояния сосудистого русла производится измерением лодыжечно-плечевого индекса и ультразвукового три-плексного сканирования

При необходимости дополнительного обследования артериального русла, мы рекомендуем ангиографию, поскольку это исследование дает значительный выигрыш во времени для выбора вида артериальной реконструкции, что важно при критической ишемии Ангиография до операции может быть использована в случае эффективности консервативной терапии и стабильном состоянии пациента, когда оперативное лечение может быть отложено на 2-3 суток При купировании КИНК консервативной терапией, мы рекомендуем ее продолжение, желательно с применением препаратов Ваза-простан, Вессел Дуэ Ф Параллельно с этим производится детальное обследование коронарного и каротидного бассейнов и выявление сопутствующей патологии

При выявлении коронарной патологии либо стенозов сонных артерий, не требующих хирургической коррекции, проводится консервативная терапия с одновременной предоперационной подготовкой к реваскуляризации конечности При выявлении хирургической патологии в указанных бассейнах приоритетное право принадлежит выполнению реваскуляризации миокарда и головного мозга с последующим восстановлением кровотока в нижних конечностях

Рис 9 Алгоритм обследования и лечения больных с генерализованным атеросклерозом и критической ишемией нижних конечностей

Выбор метода реваскуляризации зависит от степени и вида поражения артериального русла, при этом необходимо шире использовать сочетание эн-доваскулярных методов реваскуляризации — ангиопластики и стентирования с открытыми операциями Особенно важно в лечении этой исходно тяжелой группы больных с КИНК соблюдение принципа меньшей травматичности операции с достижением большего реваскуляризирующего эффекта При дистальных поражениях артериального русла эффективным является аутове-

нозное шунтирование только «in situ», ниже щели коленного сустава с подколенной артерией или артериями голени на различном уровне

Таким образом, комплексный подход к хирургическому лечению критической ишемии нижних конечностей у больных с мультифокальным или генерализованным атеросклерозом не только возможен, но и необходим Это позволяет значительно снизить количество коронарных и церебральных осложнений возникающих при лечении КИНК и в итоге - улучшить уровень и комфортность жизни

Выводы

1 Выполнение всем больным с критической ишемией нижних конечностей комплексного ультразвукового и рентгеноконтрастного исследования ветвей дуги аорты, коронарных артерий и дистального сегмента аорты и артерий нижних конечностей позволило в 98% случаев оценить состояние артериального русла и определить рациональную схему лечения При выявлении значимых факторов риска со стороны каротидного и коронарного бассейнов по показаниям выполняются нагрузочные пробы (ЧПЭКС), коронаро-кардиография, транскраниальноая доплерография

2 При установлении гемодинамически незначимой сочетанной патологии у больных с критической ишемией нижних конечностей необходимо выполнять только реваскуляризацию конечности Изолированные операции выполнены у 73,9% больных В случае установления значимой каротидной и коронарной патологии в первую очередь необходимо проводить реваскуляризацию миокарда и головного мозга с последующим восстановлением кровообращения в нижних конечностях Изолированные операции выполнены у 73,9% больных Одновременная реваскуляризация двух артериальных бассейнов выполнена у 27,8% больных Этапные операции реваскуляризации выполнены у 72,17% больных

3 При хирургическом лечении критической ишемии нижних конечностей целесообразно добиваться полной реваскуляризации конечности одновременно в дистальном сегменте аорты, подвздошных, бедренных артериях, артериях голени и стопы При этом сочетанные эндоваскулярные и открытых операций выполнены в 30,14% случаев, следуя принципу минимальной травмы при максимальном эффекте

4 Методом выбора артериальной реконструкции у больных с критической ишемией нижних конечностей при подтвержденном достаточном дистальном опоке является дистальное шунтирование аутовеной «in situ» При окклюзии дистального русла по результатам ангиографии методами выбора артериальной реконструкции являются непрямые методы реваскуляризации в виде артериализации вен голени и стопы

5 При субтотальной и тотальной окклюзии артериального русла при высоком периферическом сопротивлении шунтирующие операции в 100% случаев дополняются дренирующими в венозное русло операциями (создание артериовенозных фистул, операции отведения артериальной крови в вены стопы)

6 Комплексное лечение критической ишемией нижних конечностей у больных с генерализованным атеросклерозом, включающее хирургическую коррекцию кровотока в различных жизненно важных артериальных бассейнах улучшает комфортность жизни пациентов путем снижения коронарных и церебральных осложнений, летальности, а также уровня и количества ампутаций Хорошие результаты наблюдали у 52,5% , удовлетворительные - у 36,5% больных

7 У больных с генерализованным атерослерозом, имеющих критическую ишемию нижних конечностей, значимые поражения каротидного и коронарного бассейнов остаются весьма серьезным неблагоприятным фактором ухудшающим результаты хирургического лечения и являются главной причиной летальных исходов Тактика комплексного подхода к лечению больных с мультифокальным атеросклерозом позволяет снизить количество осложнений и общей летальности до 5,4%, а летальных исходов от ОНМК и ОИМ до 1,13%

Практические рекомендации

1 В диагностике характера поражения артерий у больных с генерализованным атеросклерозом и критической ишемией нижних конечностей целесообразно придерживаться алгоритма обследования, включающего ультразвуковое триплексное сканирование, ангиографию, эхокардиоскопию, коро-нарокардиографию и нагрузочные пробы по показаниям

2 Оптимальной тактикой в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей и генерализованным атеросклеротическим поражением других артериальных бассейнов является коррекция кровотока в первую очередь в каротидном и коронарном бассейнах, поле этого восстановление кровотока в нижних конечностях

3 Операциями выбора при поражении аорто-бедренного и бедренно-подколенно-тибиального сегментов магистральных артерий конечности является восстановление кровотока во всех сегментах путем сочетания эндова-скулярных и открытых операций, либо двойного шунтирования

4 При дистальном типе поражения артерий и сохраненном просвете одной или нескольких артерий ниже щели коленного сустава у больных с кри-

тической ишемией нижней конечности рекомендуется использовать методы дистального шунтирования аутовеной «in situ».

5 При субтотальной или полной окклюзии дистального артериального русла конечности с сохранением просвета лишь в дистальном отрезке необходимо шунтирование аутовеной «ш situ» сочетать с разгрузочными арте-риовенозными фистулами, либо использовать венозную дугу стопы

6 Приоритетным направлением лечения критической ишемии нижних конечностей атеросклерогического генеза у пациентов с генерализованным атеросклерозом должна быть комплексная тактика

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Дюжиков, А. А Критическая ишемия нижних конечностей как результат хронической сосудистой травмы у наркоманов / Дюжиков А А, Карпов А В , Чудинов Г В // Материалы III международного конгресса Северных стран и регионов — Петрозаводск, 1999 - С 89-90

2 Дюжиков, А А Гнойно-септические осложнения у больных с критической ишемией нижних конечностей в послеоперационном периоде / Дюжиков А А, Карпов А В , Чудинов Г В // Материалы V Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов -Новосибирск - 1999 -С 292

3 Карпов, А В Атеросклероз брахиоцефальных артерий опыт хирургического лечения / Карпов А В , Дюжиков А А , Чудинов Г В , Углов А И // Материалы международной конференции по проблемам сердечнососудистой хирургии -СПб, 2000 -С 162-163

4 Карпов, А В Иммуномодуляция на госпитальном этапе лечения больных с критической ишемией нижних конечностей / Карпов А В // Материалы международной конференции по проблемам сердечно-сосудистой хирургии - М , 2000 - С 150-151

5 Дюжиков, А А Хирургическое лечение сочетанных атеросклеротиче-ских поражений артериального русла миокарда и нижних конечностей / Дюжиков А А , Чудинов Г В , Карпов А В , Поддубный А В , Сафонов Д В // Материалы VII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - М , 2001 -С 135

6 Дюжиков, А А Картирование большой подкожной вены с целью определения ее пригодности для формирования комбинированного шунта / Дюжиков А А , Карпов А В , Захаров В И , Чудинов Г В , Корзан А Ю , Малеванный MB // III Всероссийская конференция ассоциации флебологов — Ростов-на-Дону, 2001 -С 54-55

7 Чудинов, Г. В Эндоваскулярная имплантация тонкостенных политет-рафторэтиленовых протезов в эксперименте / Чудинов Г. В , Карпов А В , Корзан А В // III научно-практическая конференция хирургов Северо-Запада России-Петрозаводск, 2001 -С 199-200

8 Покровский, А В Первый опыт одномоментного хирургического лечения атеросклеротической окклюзии бедренно-подколенного артериального сегмента и варикозной болезни нижних конечностей / Покровский А В, Дюжиков А А , Карпов А В , Дьяков В Е, Чудинов Г И, Корзан А Ю // Материалы XII международной конференции Российского общества ангао-лоюв и сосудистых хирургов -Казань,2001 -С 83-84.

9 Дюжиков А А Хирургическое лечение сочетанных атеросклеротических поражений артериального русла миокарда и нижних конечностей / Дюжиков А.А , Чудинов Г В , Поддубный А В , Карпов А В // Материалы VII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов -М , 2001 -С 135

10 Дюжиков А А Картирование большой подкожной вены с целью определения ее пригодности для формирования комбинированного шунта / Дюжиков А А Захаров В.И. Чудинов Г.В Карпов А В и др // Тез докл III Всероссийской конференции ассоциации флебологов - Ростов-на-Дону 2001 -С 54-55

11. Дюжиков А А Критическая ишемия конечностей как результат хронической сосудистой травмы у наркоманов / Дюжиков А А , Карпов А В , Чудинов Г В , ФилоненкоА В III научно-практическая конференция хирургов Северо-Запада России — Петрозаводск 2001 - С 89-90

12. Дюжиков А А Опыт применения комбинированных шунтов в реконструктивной хирургии бедренно- подколенного артериального сегмента / Дюжиков А А Карпов А.В, Чудинов Г В., Поддубный А В и др // Материалы VI ежегодной сессии НЦ ССХ им А А Бакулева РАМН -М 2002 - С 147

13. ПокровскийА В Способ хирургического лечения ишемии нижних конечностей при окклюзирующих поражениях бедренно-подколенного сегмента / ПокровскийА В , ДюжиковА А , КарповА В , Дьяков В Е , Корзан А Ю , Чудинов Г В // Патент РФ на изобретение № 2179824, опубл 27 02 2002, Бюл№6 С-5

14 Дюжиков А А Опыт реконструктивных операций с использованием ар-териализации венозного русла у больных с окклюзией артерий голени и критической ишемией нижних конечностей ! Дюжиков А А , Карпов А В , Чудинов Г В , Захаров В И // Материалы VII ежегодн сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН -М , 2003 - С 115-116

15 Дюжиков А А Результаты различных реконструктивных операций при окклюзиях артерий голени у больных с критической ишемией нижних ко-

нечностей / Дюжиков А А, Карпов А.В , Захаров В И // Материалы IX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Москва 2003 -С 113.

16 Дюжиков А А. Хирургическая тактика у больных с поражением дис-тального русла и критической ишемией нижних конечностей / Дюжиков А А , Карпов А В , Захаров В И, Малеванный MB// Материалы VIII еже-годн сессии НЦ ССХ им А H Бакулева РАМН -М 2004 - С 116

17 Дюжиков А А Тактика хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей в сочетании с ИБС / Дюжиков А А , Карлов А В , Поддубный А В , Чудинов Г В // Материалы 3-го съезда кардиологов ЮФО Ростов-на-Дону. 2004 - С 112.

18 Дюжиков А А Реконструктивные операции при дистальном поражении артерий у больных с критической ишемией нижних конечностей / Дюжиков А А , Карпов А В , Захаров В.И // «Традиционные и новые направления в сосудистой хирургии» Сборник научных работ Челябинск 2004 - С 140

19 Дюжиков А А Сочетанные этапные и одномоментные вмешательства при ишемической болезни мозга и облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей / Дюжиков А А , Карпов А В , Чудинов Г В // «Традиционные и новые направления в сосудистой хирургии» Сборник научных работ Челябинск 2004 - С 96

20 Дюжиков А А Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей и атеросклеротическим поражением коронарных артерий / Дюжиков А А , Карпов А В , Поддубный А В // Ангиология и сосудистая хирургия - 2004 №2 - С 90

21 Дюжиков А А Способ хирургического лечения критической ишемии при окклюзиях артерий голени / Дюжиков А А , Карпов А В , Захаров В И // Ангиология и сосудистая хирургия -2005 №2 - С 158

22 Карпов А В Использование ПТФЭ протезов в реконструктивной хирургии у больных с окклюзиями артерий голени / Карпов А В , Дюжиков А А , Захаров В И//Ангиология и сосудистая хирургия -2005 - №2 - С 115

23 Карпов А В Способ хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей при окклюзирующих поражениях артерий голени / Карпов А В , Дюжиков А А , Захаров В И // Патент РФ на изобретение № 2257162, опубл. 27 07 2005- Бюл №21

24 Дуданов И П Кардиологические аспекты подготовки больных к эндар-терэктомии сонной артерии / Дуданов И П, Петровский В И, Корнева В А , Карпов А В // Регионарное кровообращение и микроциркуляция - 2006 -№11 - С .

25 Карпов А В Хирургическое лечение критической ишемии у больных высокого функционального класса / Карпов А В , Дюжиков А А , Дуданов

И П//Регионарное кровообращение и микроциркуляция 2006 №12 - С 8791

26 Карпов А В Способ хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей при окклюзирующих поражениях артерий голени / Дюжиков А А , Дуданов И П , Захаров В И // Регионарное кровообращение и микроциркуляция 2007 -№1- С 34-38

27 Карпов А В Сочетанные операции при критической ишемии нижних конечностей у больных преклонного и старческого возраста с генерализованным атеросклерозом Успехи геронтол 2007 Т 20, №1 - С 130-134

28 Карпов А В Комплексное лечение атеросклеротических поражений абдоминального сегмента аорты, периферических артерий с критической ишемией нижних конечностей у больных преклонного и старческого возраста Успехи геронтол 2007 Т 20, № 1 -С 125-129.

29 Корнева В А ИБС у больных старших возрастных групп клиника , диагностика, особенности лечения / Корнева В А , Петровский В И , Карпов А В , Дуданов И П //Вестн Хир им Грекова 2007 №1 - С

30 Дуданов ИП Комплексное лечение атеросклеротических поражений абдоминального сегмента аорты, периферических артерий с критической ишемией нижних конечностей у больных преклонного и старческого возраста / Дуданов И П , Карпов А В , Капутин М Ю , Сорока В В , Ерофеев А А // Мед акад журн - 2007 Т 7, №1 - С 166-172

Подписано в печать '9,04 07. Формат 60x84 '/,

Объем 2 ПЛ1_'Тираж юо экз_Заказ № 211

Типография ВМщА, 194044 СПб , ул Академика Лебедева, 6

КрнпРКСКМ ишемия нижних конечностей вследствие поражения лне-тпльиаго артериального русла ршммекя у 27% больных ( 96, 100. 220). В большинстве случаев именно артериальные реконструкции позволяют сохранить конечность Однако их результаты сегодня нельзя пригнать удовлетворительными: псрнопсраниошия летальность достигает 12% (98. 110, 116. 200, 213). частота больших ампутаций - 10-21,5% [ 19,34.72.77.80.233J,

В отдаленные сроки после операции конечность удается сохранить у 60-83% больных через 3 года после реконструктивной операции (II. 26, N5. 171 ]. у 58-73% - через 5 и всего лишь 35-40% - через 10 лет [ 170,176,185. 2421

После выполнения хирургического вмешательства 5*летнм выживаемость больных ие превышает 57-78%. 10-летняя - 30-65% [ 27,99. 139, 161, 206, 376]. ОдиоЯ iFi основных причин снижения продолжительности жизни является наличие хронических сопутствующих заболевания и. в частности, распространенный в подавляющ»! большинстве случп« генерализованный характер поражения атеросклерозом каротндиого и коронарного Артериальных боссеЛмав (232,241.257,299].

Определение этапности опера ншнцх вмешательств при генералнэо-иаином поражении артериальных бассейнов является главной задачей современной реконструктвной хирургии артерий 113,36,73.153,2031

Ие достаточно эффективной является инструментальная диагностика, особенно у пациентов с дкшиим типом поражения артерий. Не до конца щучены морфологические причины и местные факторы риска р.тнметнн ре-цнд1мщ критической никмии, а также ранних и поздних реокмюзнП шунтов Нет оптимального способа восстановления кровообращения при сохраненном просвете в днетальиой трети артерий голени и стопных артериях. Недостаточно изучено состояние периферическою русла и нет адекватной оценки его ««¡мета. Нет единого миски® при тактике хирургического пособия у больных с гснсршпгшын ыой формой 1Юрлжсння Не определена тактики по выполнению одновременных и этапных операций при «(многоэтажных поражениях;« у пациентов с критической ишемией нижних конечностей с выраженными трофическими рассгройетиамн (11.36,246.].

Цель исследовании

Улучшение непосредственных и отдаленных результате* хирургическою лечения больных с критической ишемией нижних конечностей при генерализованном втероск/крюе путем оокршенсповшка методов диагностики, определения оптимальной тактики и объёма оперативных вмешз» тельсти при сочетоиных артериальных поражениях

1. Изучить особенности клннкко-инструыснталькыч, лаборатории* исследований и хирургического лечения у больных с критической ишемией НИЖНИХ конечностей и сочетанием атероеклеротическим поражением других артериальных бассейнов.

2. Разработать стандарты обследования больных с критической ишемией нижних конечностей и генерализованным атеросклеротичееким поражением других артериальных бассейном

3. Разработать протоколы хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей при сочетэмной патологии.

4. Ра?работап. способ хирургического лечения критической ншемии нижних конечностей при субтотальной и тотальной окклюзии артерий голени с низкой вмхостью артериального русла.

5- Сомракнетеоить методы дкптершацкн и реабилитации больных с критической ишемией нижних конечностей н генерал« ищанным ате-роекперотнческнч поражением других артериальных бассейнов.

Научил* новичка исследовании На основании научных исследований определена рациональная тактика обследования к выявления факторов риска у пациентов е критической ишемией нижних конечностей лтероекдеротического генезо, разработан ал-гори IV лечебной тактики для таких больных при поступлении о сосудистое отделение кпи л центр городской многопрофильной больницы

Разработаны протоколы обследования и хирургического лечения боли-ных с сочетамиой патологией нескольких артериальных бассейнов.

При критической ишемией нижних конечностей у дни с мультифо-кальиим поражением артериального русла при стабильном состоянии или компснсашш сопутстнуюпкй патологии, позволяющей выполнить артериальную реконструкцию, попытка операции оправдана. Методом выбора при реконструкции является аутовенозное шунтирование «ш вЛил ниже щели коленного сустам

Нпериые разработан способ хирургического лечения больных с окклюзией артерий ПШМШ с низкой емкости© артериального русла с вариантом дополнительного лрекироащия артериальной кроен в венозную сеть стопы.

Практическая значимость Разработанный алгоритм диагностики и лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей прн генерализованным атеросклерозе позволяет:

1) проводить диагностику выраженности критической ишемии нижних консчностсй на основе данных ультра звуковой дошшсрорэфкн и пиелографии нижних конечностей;

2) проводить тщательную диагностику по НЯМСНХЮ факторов риска, скрытой коронарной патологии, асиыптомиой патологии церебральных сосудов путем шагрокого использования ультразвуковых н рештенконтрастиых методов нссле довалил,

3) проводить оптимальную хирургическую корректно не только КИНК, ПО И коррекцию артериального кровотока » коронарном н каротнд-ном бассейнах при соответствующих показаниях.

Основные научные положения диссертации внедрены в клиническую практику кардиохнрургичеекнх отделений Центра кардиологии и сердечнососудистой хирургии Областной клинической больницы . отделения Ифугн-ческой инфекции Областной больницы Л»2 г Ростова-на-Дону.

Положения, выносимые и а защиту

1 В структуре сосудистой патологии у лиц с генерялн к> ванным атеросклерозом ЗЯГИТвЛШЫ! удельный вес (32%) занимает критическая ишемия нижних конечностей атероеклерогичеекого генеза, особенностью которой ■ваяется сочствнная тяжелая патология, что необходимо j-читывать при выборе рациональной схемы диагностики и печени*.

2, Сопутствующая патология не является абсолютным противопоказанием к выполнению реконструктивной операции у пациентов с ыультифокальным поражением артерий н критической ишечней нижних конечностей Необходимо выявить возможные гемодииамнчсскн значимые поражения кп* ротндного и коронарного бассейнов с последующей одновременной коррекцией кровотока в ник,

3- Консервативная терапия полюдает на короткий период купировать критическую ишемию нижних конечностей дтеросклеротического пеней, что позволяет в полной мере обслсдонать и подготовить пациента к выполнению необходимого объема реконструктивной опермми,

4 Методы дисталыгого шунтирования с одновременной коррекцией кровотоки в подвздошном сс1м«гтс наиболее эффективны для оперативного лечения критической ишемии нижних конечностей, особенно у лиц с муль-тнфогальыым поражением

5, Рациональной 1вл«тс* комплексная тактика 1гри критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза с одновременной коррекцией кровотока л других артериальных бассейнах.

6. Основным результатом успешного компдекс)Юго лечения критической ишемнн нижних конечностей атероеьэсрогического генеза у лиц с генерализованным атеросклерозом является продление и улучшение комфортности жизни пяшкнтоо

Лвтором выполнено клнянмниш имхмесхю обследование всех больных генерализованным атеросклерозом с оценкой данных инструментальных исследований состояния магистральных артерий, ветвей дуги аорты, бассейна коронарных артерий, аорты к магистральных артерий нижних конечностей, подготовка к хирургическому вмешательству и непосредствен ■ но реконструктивные операции подавляющему большинству наблюдаемых шшиентов; в последующем, после ттагга хирургического лечения, - наблюдение за больными, контроль проклеили комплексного медикаментозного лечения н оценка клинического мониторинга - проведения функциональных проб и данных ультразвукового исследования и лабораторных показателей крови через 3, 6. 12 н 24 месяца и далее ежегодно, Автором выполнены протезирование, тдартерэктомня, комбинированные) при изолированном

Личный вклад автора а проведенное исследован не операции на магистральных артериях (шунтирование. поражении артериЛ нижних конечноетей у 263 пациентов. Ирм мультифо-(сольном артериальном поражении - одновременно ни 2-3 бассейнах у 30 больных или этапные - у 78 больных.

Осуществлены статистическая обработка н анализ полученных данных.

Объем и структура работы Диссертация наложена на 210 страницах шшианайГО текста и включает 26 таблиц. 51 рисунок, Диссертация состоит ш введения, обзора литературы. 5 гя» собственных исследований, заключен«*. выводов н практических рекомендаций. В списке литературы содержится 575 источнике» литературы, в том числе 138 ■ отечественных и 437 - иностранных.

Публикации и апробация работы Основные положения диссертации докладывались на VII ,\ГШ, IX Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии км, А.Н-Бакулева РАМН (Москва. 2003-2006). IX. X. XI. ХЛ Всероссийских сыя-дах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003-2006 гг.), [5, 16 Всероссийских междучиродпых конференциях Российского общества ангиолопов и сосудистых хирургов (г. Петрозаводск, 2004, Моек», 2005), I Научной сессии Карельского научно-медицинского центра Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук (Петрозаводск, 2001); 2-м съезде хар-делого* н кардиохирургов ЮФО (Ростов - на - Дену,2004); Пленуме правления Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Роетов-иа-Доиу, 2006),

Результаты исследования и основные положения диссертации наложены в 30 печатных работах.

ВЫВОДЫ Выполнение всем больным с критической мнкмней нижних к сц точностей комплексного ущнпуквнш и рситгсноконтростиого исследования ветвей дуги аорты, коронарных артерий к диеталыюго ссгчсита аорты н артерий нижних конечностей пикшию & 98'« случаев оценить состояние ар-тсриольното руст н определит)! рашкиииьиую схему лечения. При цияиле-ннн шачнмых факторов рнскл со стороны каротидного и коронарного бассейнов по показаниям выполняйся нагрузочные пробы (ЧПЭКС), корона-ро кардиография, гранскраниальнйая дшитсрография.

2. При установлении гемолинамическн незначимой сочетай ной патологии у больных е критической ишемией нижних конечностей нечэбходимо выполнять только реваску дяритаиню конечности Изолированные операции выполнены у 73.94 больных. В случае установления значимой каротидиой н коронарной патологии в первую очередь необходимо проводить реваску-ляризаинш миокарда и голонюго исчпа е последующим восстановлением кровообращения в нижних конечностях. Изолированные операции выполнены у 73,9% больных. Одновременная рсваекуляризаиня двух артериальных басссйиои выполнена у 27.8% больных, *>тапные операции рсваскулярша-ции выполнены у 72,17% бальных

3. При хирурлтчееком лечении кртгшческой ншемни ттжннх конечностей целесообразно добиваться полной рсваскулярнзаинн конечности одновременно в дистальиом сегменте аорты, подвздошных, белренных артериях, артериях голени и стопы. При этом сочетаиные эндоваскуляриые н открытых операций выполнены в 30,14% случаев, следуя принципу мииималыюй Травмы при максимальном эффекте

4 Методом выбора артериальной реконструкции у больных с критической никмней нижних конечностей при подтвержденном достаточном дистальиом оттоке является дисгадыгое шунтирование иузовеной «¡п я1и».

При окклюзии дистальиого русла по результатам ангиографии методами ни-бора артериальной реконструкции являются непрямые методы ревас-кулжризации в аиле артериолннцни вен голени и столы.

5. При субтотальной н тотальной окклюзии артериального русла при высоком периферическом сопротивлении шунтирующие операции о 100% случаев дополняются дренирующими в венозное русло операциями (создание йртериовяюзных фистул, операции отведения артериальной крови в вены стопы).

6. Комплексное лечение критической ишемией нижних конечностей у больных с генерализованным атеросклерозом. ■КЯЮЧШОЩМ хирургическую коррекцию кровотока в различных жизненно важных артериальных бассейнах улучшает комфортность жизни пациентов путем снижения коронарных и церебральных осложнений, легальности, а также уровня и количества ампутаций. Хорошие результаты наблюдали у 52,5% , удовлетворительные - у 36,5% больных

7. У больных с генерализованным атсрослсрозом, имеющих критическую ишемию инжннх конечностей, значимые поражения каротндного и коронарного бассейнов остаются весьма серьезным неблагоприятным фактором ухудшающим результаты хирургического лечения и являются главной причиной летальных исходов. Тактика комплексного подхода к лечению больных с мультифокильным атеросклерозом позволяет снизить количество осложнений и общей летальности ДО 5.4%, а летальных неходов от ОНМК иОИМ до 1.13%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ( В Л1Ягносги*е характера поражения артерий у больных с генерализованным атеросклерозом и критической ишемией нижних конечностей целесообразно придерживаться алгоритма обследования, включающего ультразвуковое трнплексное сканирование, ангиографию. зхокардноскопню, ко-ронарокардиографию и нагрузочные пробы по показаниям

2 Оптимальной тактикой в лечении больиых с критической ишемией нижних конечностей и генерализованным атеросклерозом taaaeica коррекция кровотока н перную очередь и каротилном н коронарном бассейнах, после jtoio восстановление кровотока в нижних конечноетях.

3. Операциями выбора при поражении аортобедренного и бедренно-полколеииотибиадмнио шунтирования является восстановлен!« кровотока во всех сегментах путем сочетании недоваскулярных и открытых операций, либо двойного шунтирования

А. При днеталмюм типе поражения артерий и сохраненном просвете одной или нескольких артерий «иже щели коленного сустава у базышх с критической ишемией нижних конечностей рекомендуется использовать методы ¿детального шунтирования лутовеиой «in sitie».

5. При су бтотальной или полной окклюзии листал мило русла с сохранением просвета лишь в днетальном отрезке необходимо шунтирование «in sito» сочетать с разгрузочными артерновенозными фистулами, либо использовать венозную дугу стопы, б приоритетным направлением терапии КИНК дтсросклеротического генста у пациентов с генерализованным атеросклерозом должна быть комплексная тактика.

7. Хирургкчеехие методы коррекции кровоснабжения нижних конечностей при критической ишемии должы применяться по срочным и экстренным показаниям Задержка с выполнением вмешательства при водит к быстрому прогрсесированкю ншсмин тшкй конечности, существенным алск-тршитшм il другим нарушениям, неблагоприятно инйовшн на прогноз.