Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Комплексное лечение больных с критической ишемией нижних конечностей

005017782

на правах рукописи

Темрезов Марат Бориспиевич

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

(14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2012

005017782

Диссертационная работа выполнена на кафедре сердечно-сосудистой хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрав-соцразвютм России и на базе отделения сосудистой хирургии лечебно-профилактического учреждения «Карачаево-Черкесская Республиканская клиническая больница» Научный консультант:

Доктор медицинских наук, академик РАН и РАМН, Директор Научного Центра сердечнососудистой хирургии ИМ.А.Н. Бакулева РАМН Бокерия Леонид Антонович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, . член-корреспондент РАМН, заведующий отделением хирургии сосудов Российского Научного Центра хирургии им.академика Б.В.Петровского РАМН

Гавриленко Александр Васильев

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения хирургии сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий Научного Центра

сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н. Бакулева РАМН Сигаев Игорь Юрьевич

Доктор медицинских наук, профессор- консультант сердечно-сосудистого центра Центрального

военного клинического госпиталя им А. А. Вишневского Кохан Евгений Павлович Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования « Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «» ОЕ. 2012 года в \1Ч°часов

на заседании Диссертационного совета Д.001.015.01 при Научном Центре

Сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н. Бакулева РАМН (121552), Москва,

Рублевское шоссе, дом 135, конференц-зал № 243МН

Автореферат разослан <Ю'042012 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Газизова Динара Шавкатовна

Актуальность проблемы.

Окклюзионными заболеваниями брюшной аорты и артерий нижних конечностей страдают около 3-4% мужского населения. У 30% больных через 5-7 лет после начала заболевания развивается критическая ишемия нижних конечностей (КИНК), прогноз при которой крайне неблагоприятен: через 1 год после первичного обращения в группе больных с КИНК 26% подвергаются ампутациям, летальность составляет 18% и лишь 56% пациентов остаются в живых и без ампутаций. (Л.А.Бокерия, Р.Г.Гудкова, 2008; И.И. Затевахин,2008;А.В. Покровский и соавт,2005; В.С.Савельев ,В .М.Кошкин,2005 ;J.Dormandy et al, 1999). Хирургическая тактика и техника реконструктивных вмешательств на магистральных сосудах продолжают усовершенствоваться (В.С.Аракелян,2008; A.B. Гаврилен-ко,2008; В.Н.Дан,2009; А.В.Покровский с соавт., 2009; F.G. Fowkes, 1991).В то же время,ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с КИНК нельзя считать вполне удовлетворительными. Продолжаются дискуссии по хирургической тактике и способах реконструктивных вмешательств при сочетанных поражениях коронарных и брахио-цефальных сосудов у пациентов с КИНК (Алшибая М.М.; 2005; С.Г.Амбатьелло, 2004; Ю.В. Белов,2009; 2009; И.Ю. Сигаев, 2004), при поражениях бедренно-подколенно-тибиального сегмента с гнойно-некротическим осложнениями (Л.А. Бокерия с совт.,2010; П.О.Казанчян,2008). Альтернативой стандартной хирургической рева-скуляризации при критической ишемии является эндоваскулярное вмешательство (И.И. Затевахин и соавт.2008; A.B.Троицкий,2008; Banz et al., 1995; J.Holdswozth, 1997).Однако, вопросы показаний и противопоказаний, а также отдаленных результатов этих вмешательств, требуют дальнейшего изучения.

Неоднозначно мнение о рациональной консервативной терапии и оптимальной антитромботической профилактике у больных с КИНК до и после реваскуляризации конечности (Е.П. Кохан,2006; В.М.Кошкин, 2009; М.Р.Кузнецов,2007). В России ежегодно госпитализируются от 775 до 1067 больных с КИНК на 1 млн. населения (Е.П. Бурлева, 2000).Социальная и экономическая значимость облитерирующих заболеваний обусловлена высокой летальностью,а также ростом инвалиди-зации трудоспособного населения.(Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2010; Гавриленко A.B., 2008; Затевахин И.И., 2008; Кохан Е.П., 2007; В.С.Савельев, Кошкин В.М, 2006; Сигаев И.Ю.,2005).

Таким образом, необходимость дальнейшего изучения актуальных проблем комплексного лечения больных с КИНК определила выполнение данного исследования.

Цель исследования. Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического и консервативного лечения больных атеротромботическим поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии путем создания комплексной лечебно-диагностической программы, включающей дифференцированный выбор тактики и метода прямой реваскуляризации конечности, оптимальной консервативной терапии, а также целенаправленной антитромботической профилактики.

В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать результаты комплексного лечения больных с критической ишемией нижних конечностей, включая основные методы хирургических вмешательств и медикаментозного лечения.

2. Изучить основные причины развития тромботических и микро-циркуляторных осложнений в раннем послеоперационном периоде и способы их профилактики.

3. Изучить результаты различных методов прямой реваскуляриза-ции нижних конечностей у больных КИНК в зависимости от характера поражения сосудов, сопутствующих заболеваний и факторов риска послеоперационных осложнений и на этом основании разработать алгоритм обследования и дифференцированного подхода к выбору оптимального метода прямой реваскуляризации нижних конечностей.

4. Изучить основные звенья гемореологических и гемокоагуляци-онных нарушений и их взаимосвязь со степенью разбалансированности системы «ПОЛ-антиоксиданты», с эндогенной интоксикацией, антифос-фолипидным и реперфузионным синдромами в послеоперационном периоде, а также разработать пути их профилактики и лечения.

5. Оценить эффективность НМГ (фрагмина), алпростадила (алпро-стан), фондапаринукса натрия (арикстра), гликазамингликана (сулодек-сид) в профилактике тромботических и микроциркуляторных осложнений у больных с КИНК.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику основные принципы консервативного лечения основного заболевания и сопутствующей патологии в плане предоперационной подготовки, а также в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после реваскуляризации нижних конечностей.

7. Разработать и внедрить в клинику систему дифференцированного выбора способа медикаментозной профилактики тромботических и микроциркуляторных осложнений в зависимости от нарушений тех или иных компонентов гемореологии и гемокогуляции.

Научная новизна. Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм диагностики и выбора оптимального способа прямой реваскуляризации нижних конечностей (различные варианты открытой сосудистой операции, эндоваскулярные и «гибридные» вмешательства, ) в за-

висимости от характера сосудистого поражения сосудов нижних конечностей, сопутствующего коронарного и церебро-васкулярного поражения, факторов риска послеоперационных осложнений у больных с КИНК.

Показаны преимущества прямой реваскуляризациии и пути расширения показаний к её выполнению при дистальных сосудистых поражениях у больных с КИНК, в том числе при язвенно-некротических изменениях в нижних конечностях. Изучены хирургические и тактические причины, а также гемореологические и гемокоагуляционные факторы риска ранних послеоперационных тромбозов и предложены пути их профилактики. Впервые проведено комплексное исследование нарушений гемореологии и гемостаза во взаимосвязи с системой «ПОЛ - анти-оксиданты»,с уровнем эндогенной интоксикации, выраженностью ре-перфузионного синдрома и аутоиммунными изменениями, а также пред-ложны пути их профилактики и коррекции в процессе хирургического лечения больных с КИНК. Разработаны и внедрены в клиническую практику принципы консервативной терапии в плане предоперационной подготовки, а также в комплексе реабилитации пациентов после рева-скуляризации нижних конечностей. Разработана и успешно апробирована в клинике схема целенаправленной антитромботической профилактики с использованием различных групп препаратов в зависимости от нарушений тех или иных звеньев в системе гемостаза в раннем послеоперационном периоде и в комплексе реабилитации пациентов.

Практическая значимость. Разработаны четкие показания и противопоказания к различным методам прямой реваскуляризации нижних конечностей, включая открытые реконструктивные и эндоваскулярные вмешательства. Приведено обоснование используемой тактики лечения больных с КИНК с сопутствующим поражением коронарных и брахио-

цефальных сосудов. Разработана тактика лечения больных с КИНК, имеющих язвенно-некротические осложнения. Представлено обоснование применения микрохирургической техники выполнения бедренно-дистального шунтирования и интраоперационного ангиосканирования, улучшающих результаты реваскуляризации конечности. Изучены и предствлены основные технические и гемокоагуляционные причины ранних послеоперационных тромбозов и пути их профилактики. Приведены обоснования расширения лабораторной диагностики у больных с КИНК в раннем послеоперационном периоде, предусматривающей параллельно с изучением гемореологии и гемостаза исследование тестов на реперфузионый синдром, систему «ПОЛ-антиоксиданты»,и эдоген-ную интоксикацию и аутоиммунную тромбофилию, с тем, чтобы своевременно профилактировать и коррегировать указанные осложнения. Представлено обоснование комплексного подхода в лечении больных с КИНК, включающего выбор оптимального метода прямой реваскуляризации конечности, рациональной консервативной терапии и целенаправленной антитромботической профилактики.

Связь с планом научной работы ГБОУ ДПО РМАПО Минсздравсоцразвития РФ.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научной работы ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития РФ по отраслевой научно-исследовательской программе № 01200216501 (последипломное образование медицинских кадров).

Положения, выносимые на защиту

I. При лечении больных с КИНК необходим комплексный подход, включающий выбор оптимального метода прямой реваскуляризации, консервативную терапию, направленную на коррекцию КИНК, лечение сопутствующей патологии и предоперационную подготовку.

2. Основным методом лечения больных с КИНК является прямая рева-скуляризация конечности - открытая реконструктивная операция или эндоваскулярное вмешательство (самостоятельное или в виде «гибридной» операции).

3. При выполнении бсдренно-дистального аутовенозного шунтирования методом выбора является методика «in situ» с использованием микрохирургической техники наложения сосудистых анастомозов и интраопера-ционного ангиосканирования.

4. При лечении больных с КИНК необходимо параллельно с изучением гемореологии и гемостаза исследовать тесты на реперфузионый и анто-фосфилипидный синдромы, систему «ПОЛ-антиоксиданты» и эндогенную интоксикацию для своевременной профилактики тромбозов.

5. Антитромботическую профилактику у больных с КИНК необходимо проводить целенаправленно с учетом гемореологического профиля и степени опасности тромботических осложнений.

6. Медикаментозную профилактику тромботических осложнений необходимо проводить в комплексе предоперационной подготовки, во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Апробация диссертационного материала.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 13 ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва,2009), на 15 Всероссийском Съезде сердечнососудистых хирургов (Москва,2009), на 14 ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва,2010), на 16 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,2010)., на 17 Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва,2011). Работа апробирована на совместной научной конференции кафедры сердечно-сосудистой хирургии 8

ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования, отделения хирургии артериальной патологии, отделения хирургии корня аорты, отделения хирургии сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН 15.09.2011 г. Внедрение результатов работы в практику.

Научные положения и практические рекомендации, представленные в диссертации Темрезова М.Б., используются на практике в отделении сосудистой хирургии КЧРКБ г.Черкесска, в отделении хирургии артериальной патологии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, в Филиале №2 «ФГУ 1586 В КГ ЗВО»МО РФ, а также включены в программу последипломного образования сердечно-сосудистых хирургов на кафедре сердечно-сосудистой хирургии РМАПО. Разработанный автором алгоритм диагностики и лечения больных с КИНК позволяет значительно улучшить результаты лечения этой тяжелой патологии. Результаты диссертационного исследования представляют практическую ценность для специалистов, их можно рекомендовать в практику других сосудистых центров Российской Федерации. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, 17 из которых в рецензируемых журналах. Объём и структура работы.

-Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 234 источников, в том числе 110 отечественных и 124 зарубежных авторов. Работа изложена на 318 страницах машинописного текста, иллюстрирована 50 рисунками и содержит 46 таблиц.

Содержание работы Характеристика клинического материала и методы исследования

Диссертационное исследование основано на изучении результатов комплексного лечения 394 больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) в отделении сосудистой хирургии РГ ЛПУ КЧРКБ в период с ноября 2004 г по сентябрь 2011г. Мужчин было 335 (85%), женщин - 59 (15%). Возраст больных был от 32 до 82 лет, средний возраст пациентов составил 56+- 4,5 лет. По классификации Фонтейна- Покровского у 245 (62%) больных была 3 стадия и у 149 (38%) - 4 стадия ишемии нижних конечностей. У 330 (84% ) пациентов был выполнены различные виды хирургических вмешательств, в том числе - у 22 -эндоваскулярные. 64 (16 %) человек по различным причинам получили консервативное лечение. В группе оперированных 271 пациентов были оперированы первично, 59 человек - повторно вследствие реокклюзии бедренно- подколенного шунта. Проведена оценка результатов хирургического лечения 6 групп пациентов: 1 группа (30 больных) - аорто-бедренных реконструктивных вмешательств; 2 группа (122 больных)-БПШ при атеросклеротическом поражении сосудов (в т.ч. у 90 больных - БПШ с дистальным анастомозом выше щели коленного сустава и у 32-ниже щели коленного сустава); 3 группа (59 больных) - повторные БПШ у больных с поздним тромбозом шунтов; 4 группа (45 больных) - ББШ у больных с КИНК вследствие атеросклеротического поражения сосудов ; 5 группа (54 больных) - ББШ у больных с КИНК вследствие диабетической макроангиопатии; 6 группа (22 больных )- эндоваскулярные вмешательств. У 25 пациентов была выполнена расширенная профундола-стика, у 9 человек - бедренно-бедренное шунтирование.Консервативная терапия была проведена у 64 человек в связи с отказом пациентов от операции (28) и с высоким риском послеоперационных осложнений (36).

Результаты аорто-бедрснного шунтирования. После бифуркационного аорто-бедренного шунтирования в раннем послеоперационном периоде из 30 у 18(60%) пациентов достигнуто полное восстановление кровообращения в конечности, ИЛД у них составил 0,90+-0,01. У 10 (33%) пациентов сохранялись симптомы «перемежающейся хромоты»,при которой дистанция безболевой ходьбы равнялась 300-400 м. ИЛД у них составил 0,61 ±0,01. У двух ( 7 % ) пациентов не отмечалось улучшение состояния, что было связано с наличием второго блока поражения; одному из них удалось спасти конечность, выполнив дилята-цию со стентированием подколенной артерии, а другому выполнена ампутация нижней конечности на уровне нижней трети бедра. У двух (7%) пациентов после АБШ в раннем послеоперационном периоде развился тромбоз одной бранши протеза в связи с временным нестабильным системным артериальным давлением (1) и деформации бранши (1).Проведены экстренные операции с восстановлением магистрального кровотока. И так, на госпитальном этапе лечения после АБШ тромбоз бранши наступил у 7,6%, сохранение конечности достигнуто у 97,0% пациентов, летальность составила 3,3%.Пятилетняя выживаемость больных через 1; 2; 3; 4 и 5 лет составила 83,4%; 80,4%; 77,3%; 70,6% и 55,7% соответственно. Наши результаты подтверждают, что аорто-бедренное шунтироваие остаётся стандартом при поражении аор-то-подвздошного сегмента.

Результаты перекрестного бедренно-бедренного шунтирования. Эта

группа пациентов (9) имела крайне тяжелую сопутствующую патологию. Некротические изменения были у 8 (89,0%) пациентов. В раннем послеоперационном периоде получены следующие результаты: полного регресса ишемии не наблюдалось не в одном случае. У4(44,0%) больных сняты боли в покое, сохранялись симптомы «перемежающейся хро-

моты» через 150-200 м. У 3 (33,0%) пациентов отмечалось минимальное улучшение- уменьшилась боль в покое, позволившая отказаться от наркотиков. У 2 (22,0%) пациентов операция без эффекта. Ранний послеоперационный тромбоз диагностирован у 3 больных (33 %). Ампутации выполнены у 2 (22%), у одного их них с летальным исходом (11,0%). Считаем, что бедренно-бедренное шунтирование нужно рассматривать только как ещё одну попытку сохранения конечности у тяжелых больных при отсутствии условий для других методов реваскуляризации. Результаты расширеной профундопластикн. У 25 пациентов выполнена расширенная профундопластика (ПП), условием для которой является сохранный подколенно-берцовый сегмент. У всех больных КИНК была атеросклеротической этиологии, средний возраст - 69+-2.3 года, 3 стадия ишемии была у 10 пациентов, 4 стадия - у 15 человек. Показанием к расширенной профундопластике служили: тяжесть общего состояния пациентов, высокая степень операционного риска, отсутствие возможности эндоваскулярного вмешательства. Все больные оперированы после предварительной предоперационной подготовки с включением алпростана. В раннем послеоперационном периоде получены следующие результаты: у 12(48%) человек боль покоя была снята, расстояние безболевой ходьбы равно 200-250м, ИЛД вырос в среднем на 0,25 +0,01. У 8 (32,0%) больных степень ишемии стала ниже, сохранялись симптомы «перемежающейся хромоты» через 150-200 м, хотя ИЛД прирос лишь на 0,1+-0,01.У 2 ( 8%) пациентов степень ишемии не изменилась, а ИЛД уменьшился более, чем на 0,1; у одного из них через 5 дней после операции выполнена ампутация бедра. У остальных 3(12%) больных отмечено усугубление ишемии конечности, что привело к ампутации голени (1) и бедра (2). Летальный исход был у 3 (12,0%) пациентов. Таким образом, сохранность конечности на госпитальном этапе достиг-

нута у 21 ( 84%) больных. Считаем, что у тяжелых соматических больных с КИНК с высоким операционным риском и при отсутствии возможности эндоваскулярного вмешательства с целью спасения конечности может быть применена расширенная профундопластика. Результаты бедренно-подколенного шунтирования. При наличии у пациента с КИНК изолированной окклюзии поверхностной бедренной артерии, сохранной подколенной артерии и хотя бы одной из берцовых артерий показано бедренно-подколенное шунтирование (БПШ). Мы придерживались следующих правил: если подколенная артерия была свободна от гемодинамически значимых стенозов и её контрастирование начиналось выше щели коленного сустава, выполняли БПШ с дистальным анастомозом выше щели коленного сустава. Если поражение поверхностной бедренной артерии распространялось на проксимальный сегмент подколенной артерии и при этом дистальный сегмент подколенной артерии и её трифуркация оставались интактными, то выполняли бедренно-подколенное шунтирование с дистальным анастомозом ниже щели коленного сустава.

БПШ с дистальным анастомозом выше щели коленного сустава выполнено у 90 пациентов, у 54 (60%) больных была 3 стадия ишемии,у36 (40%) пациентов -4 стадия ишемии нижних конечностей по классификации R.Fontaine- A.B. Покровского. У 48,3% пациентов пути оттока расценивались как «хорошие», у 38,6%- «удовлетворительные», у 11,1% больных выявлены «плохие» пути оттока .По разновидности используемых шунтов больные распределены на 3 группы: в 1 группа - 36 (40%) пациента, которым выполнено аутовенозное БПШ « in situ»; 2 групп- 29 (32,2%) больных, которым БПШ выполнено с использованием реверсированной большой подкожной вены;3 группа -25 (27,8%) больных, которым БПШ было выполнено с использованием протезов «Экофлон»

диаметром 7 и 8 мм. Результаты хирургического лечения в ближайшем послеоперационном периоде показали эффективность реконструктивных сосудистых вмешательств в бедренно-подколенном сегменте. В первой группе больных сохранение конечности достигнуто у 94,4% , во второй -у 93,1% и в третьей - у 88% пациентов. Ранние послеоперационные тромбозы шунтов развились у 10(11,1%) пациентов : в 1 группе -у 3 , во 2 группе- у 4 и в 3 группе - у 3 больных. Причинами тромбоза шунтов в 1 группе (3) было недостаточно полное разрушение венозного клапана, во 2 и 3 группах - технические погрешности при выполнении дисталыгого анастомоза (4) и плохие «пути оттока» (3), нераспознанные до операции. Все пациенты в срочном порядке своевременно реопери-рованы - выполнена тромбэктомия из шунта, у 4 пациентов - в сочетании с реконструкцией дистального анастомоза. Восстановление магистрального кровотока удалось добиться у 3 больных, однако у 7 (7,8%) больных выполнена ампутация голени (3) и стопы (4).

В целом, по всей группе больных (п = 90) в раннем послеоперационном периоде конечность сохранена у 83(92,2%) при летальности 7,7%. Причиной летальных исходов были острый инфаркт миокарда (3) инсульт (2) и полиорганная недостаточность (2).Сравнительный анализ результатов лечения в раннем послеоперационном периоде показал преимущество БПШ по методике «in situ» (группа 1). При «хорошем » балле оттока результаты во 2 и 3 группах больных были сопоставимы т.е. при использовании в качестве шунтов реверсированной большой подкожной вены и синтетических протезов при операции БПШ выше щели коленного сустава нет достоверной разницы частоты тромбозов шунтов, ампутаций и послеоперационной летальности. Во всех группах летальные исходы были только среди больных с 4 стадией ишемии при наличии выраженных язвенно-некротических изменений на стопе. Основными при-

чинами тромбозов явились технические ошибки во время операции, связанные с подготовкой аутовенозного шунта и проведением трансплантата, а также недооценка качества «путей оттока». Анализ отдаленных результатов БПШ выше щели коленного сустава через 5 лет после реконструктивной операции показывает преимущества методики «in situ»: проходимость шунтов в 1 группе составила 82,3 %, во 2 группе - 60% а в 3 группе лишь в 52,2 % .Сохранность конечности также превалировала в I группе и равнялась в 1,2 и 3 группах 88,2%, 72% и 56,5% соответственно. Летальность в сравниваемых группах была в 2 раза ниже у оперированных по методике« in situ », чем при шунтировании синтетическим протезом -11,7% и 21,7% соответственно.

Изучены отдаленные результаты в зависимости от качества «путей оттока» у 32 пациентов, которым было выполнено БПШ выше щели коленного сустава эксплантатом «Басэкс». При исходно «хорошем» балле оттока у больных после БПШ выше щели коленного сустава проходимость шунта в сроки до 1,3 и 5 лет составила 85%, 62% и 50 % соответственно. Тогда как, при «удовлетворительном» балле оттока в те же сроки после операции шунт был проходим соответственно у 65%,35% и 30% пациентов. У всех больных с «плохим» баллом оттока шунты за-тромбировались в первый год после операции. Сохранность конечности также напрямую зависела от исходного состояния дистального сосудистого русла. При «хорошем» балле оттока конечность была сохранена в сроки 1,3 и 5 лет у 90%),70% и 52% пациентов соответственно, при «удовлетворительном» - у 62%,38% и 32% пациентов, а при «плохом» балле оттока в сроки 1,3 и 5 лет после операции конечность была сохранена лишь у 32%,22% и 10% больных. При выполнении операции БПШ выше щели коленного сустава выполняем следующие технические приёмы : проксимальный анастомоз формируем в области бифуркация

общей бедренной артерии. При окклюзии всей поверхностной бедренной артерии проксимальный анастомоз накладываем на общую бедренную артерию с переходом на устье глубокой артерии бедра, что позволяет расширить просвет глубокой артерии бедра и выполнить, при необходимости, открытую эндартерэктомию из общей и глубокой артерий бедра.При сегментарной окклюзии поверхностной бедренной артерии в средней трети бедра при формировании проксимального анастомоза артериотомию от устья поверхностной бедренной артерии продлеваем на общую бедренную артерию. Дистальный анастомоз формируем на поверхностной бедренной артерии проксимальнее уровня отхождения верхних боковых артерий коленного сустава, которые участвуют в коллатеральном кровотоке в этой зоне.

Таким образом, решая вопрос о выборе пластического материала для выполнения бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава предпочтение отдаем аутовене; при отсутствии аутове-ны и при «хорошем» балле оттока ,оправдано применение эксплантата "Басэкс" или «Экофлон».

У 21 пациента было выполнено БПШ с дистальным анастомозом ниже щели коленного сустава .Мужчин было 18 (85,7%), женщин - 3 (4,3%) со средним возрастом 65,=+_4,8 лет 3 ст. ишемии конечности была у 14(66,7%), 4 стадия - у 7 (33,3%). Пути оттока оценены, как «хорошие» - у 9 (42,8%), .«удовлетворительные» - у 8 (38,1%), «плохие» - у 4 (19,1%). Всем пациентам, которым было выполнено аутове-нозное шунтирование (БПШ) ниже щели коленного сустава, разделены на 3 группы :1 группа-10 (7,4%) пациентов, БПШ по методика «in situ», 2 группа - 6 (28,6%) пациентов, БПШ с использованием реверсированной БПВ и 3 группа - 5 (23,8%) пациентов, БПШ выполнено с использованием комбинированного шунта (эксплантат «экофлон» плюс аутове-

на).Ранний послеоперационный тромбоз шунта в целом по всей группе больных развился у 3 (14,3%) пациентов, в том числе в 1 группе вследствие недостаточно полной вальвулотомии -у 1 (10%), во 2 группе - у 1 (16,6%) и в 3 группе - у 1( (20,0%) пациентов. Во 2 и 3 группах причиной тромбоза были плохие «пути оттока », нераспознанные до операции. Реоперации во всех случаях были неэффективными и закончились ампутациями стопы (2) и голени (1), которые составили 10%, 16,6% и 20% соответственно в 1,2 и 3 группах. Лучшие результаты были получены в группе «in situ», в которой удалось сохранить конечность у 90% больных при летальности 10%. Худшие результаты отмечены в 3 группе с использованием комбинированного шунта, когда конечность была сохранена лишь у 60% при летальности 20%. При выполнении операции бед-ренно-подколенного шунтирования ниже щели коленного сустава используем следующие технические приёмы: выполняя доступ к подколенной артерии ниже щели коленного сустава, не пересекаем сухожилия полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц; дистальный анастомоз накладываем на 1,5-2,0 см проксимальнее трифуркации подколенной артерии и дистальнее отхождения от подколенной артерии нижних боковых артерий коленного сустава; при аутовенозном шунтировании по методике "in situ" стараемся лигировать все притоки большой подкожной вены , диаметр которых больше 1 мм; вальвулотомию выполняем в строгой последовательности: сначала накладываем сафено-бедренный анастомоз, затем из пересеченной на голени аутовены выполняем вальвулотомию на кровотоке, после чего выполняем сафено-подколенный анастомоз и лигируем притоки аутовены.

Итак, при БГПП с дистальным анастомозом ниже щели коленного сустава оптимальным является использование аутовенозного транс-

плантата («in situ» или реверсированная вена). Использование эксплантатов считаем не оправданным.

Изучение результатов повторных реваскуляризрующих операций у 59 пациентов с реокклюзией через 2-3 года после первичного бедренно-подколенного шунтирования (БПШ) с дистальным анастомозом выше щели коленного сустава показало, что повторные операции в целом оказались эффективными у 54,2% больных, при этом, лучшие результаты в группах больных, которым при первичной операции были использованы эксплантаты «Басэкс» и «Экофлон», составляя 75,0% и 71,4% соответственно. Менее эффективными оказались реоперации у больных после первичного использования аутовенозного трансплантата и эксплантата «Север»(48,1% и 47,1%). Определяя целесообразность проведения повторных реконструктивных операций, с нашей точки зрения, необходимо учитывать не только вероятность восстановления кровотока, но и перспективу сохранения конечности. Наши исследования подтверждают ранее показанные преимущества эксплантатов «Басэкс» с пропиткой биополимерами, антибиотиками, антисептиками и антикоагулянтами, обладающие высокой тромборезистентностью и антимикробными свойствами, а также политетрафторэтиленовых эксплантатов, отличающихся высокой биологической инертностью, гидрофобностью поверхности, высокой прочностью и нулевой хирургической порозностыо.

Результаты бедренно-б.ерцового шунтирования. Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты бедренно-берцовых шунтирующих операций у 45 больных с КИНК вследствие атеросклеро-тического поражения сосудов в инфраингвинальном сегменте. Мужчин было 42 (93,3%) в возрасте от 56 до 86 лет, женщин - 3 (6,7%) в возрасте 65-70 лет. У всех больных отмечались язвенно-некротические изменения различной протяженности в дистальных отделах нижних конечностей.

По методике «in situ» оперированы 21 ((47%), у всех больных использована большая подкожная вена и у 24( (53%) больных - шунтирование выполнено с использованием реверсированной большой подкожной вены. Для дистального анастомоза использована задняя тибиальная артерия позади лодыжки у 32 (71%) больных, передняя тибиальная артерия -9 (20%) больных, малоберцовая артерия у 2(4%) и артерии на стопе - у 2 (4%) больных.

Для выявления венозных сбросов использовали интраоперационное ангиосканирование. В 5 случаях для уменьшения периферического сопротивления накладывали дополнительный шунт к другому артериальному сегменту и у 4 больных выполняли дистальную разгрузочную ар-териовенозную фистулу.

Из 45 у 40 (88,8%) пациентов на госпитальном этапе явления критической ишемии были купированы. В сроки от 2 до 5 суток после операции у 6 (13,3%) больных наступил тромбоз шунта, у трёх из них выполнена успешная тромбэктомия, а другие три пациента (6,6%) в связи с прогрессированием ишемии подвергнуты ампутации конечности на уровне голени. У 42 (95,5%) пациентов конечности сохранены. Летальность составила 6,6%.

Ближайшие результаты у больных, оперированных по методике «in situ», оказались лучше, чем, с использованием реверсированной вены. У оперированных по методике «in situ» в раннем послеоперационном периоде тромбоз шунта развился у 2(9,5%) больных, у 1 из них выполнена успешная тромбэктомия, а у 1 пациента (5,7%) в связи с прогрессированием ишемии конечности - ампутация на уровне голени. Сохранность конечности составила 95%, летальность - 4,8%. У больных после БТШ с использованием реверсированной БПВ в сроки 2-4 суток после операции тромбоз шунта развился у 4 (17,5%) пациентов, у 2 из них (9,5%) с по-

следующей ампутацией на уровне голени. У двух остальных пациентов-успешная тромбэктомия. У 85% больных конечность была сохранена, послеоперационнная летальность составила 8,3%.

Через 6 месяцев после операции результаты БТШ по методике «in situ» также достоверно превосходили результаты БТШ с использованием реверсированной БПВ. Основные показатели результатов операций в группе «in situ» и «реверсированной вены» соответственно следующие : тромбоз шунта -5,0% и 8,3%; ампутации - 4,8% и 8,3%;сохранность конечности - 90,5% и 83,0%.

В сроки через 12 месяцев после операции достоверной разницы в результатах в рассматриваемых группах не было. В целом, в группе больных после БТШ из 42 пациентов, выписанных из стационара, через 1 год после операции 8 (19,1%) подвергнуты ампутациям стопы (2), голени (4) и бедра (2). У 34 (80,9%) пациентов конечности сохранены, летальность составила 14,3%. Причиной летальных исходов были : острый инфаркт миокарда (3),инсульт (2) и нарастающая ишемия конечности (1).

Таким образом, хирургическое лечение больных с КИНК, обусловленной атеросклеротическим поражением артерий голени и осложненной гнойно-некротическими изменениями, является вполне обоснованным. Применение микрохирургической техники и интраоперационного ультразвукового ангиосканирования позволяют расширить диапазон «операбельных» пациентов. Выполнение бедренно-берцового шунтирования в комплексе с интенсивной антитромботической терапией позволяет сохранить нижнюю конечность на госпитальном этапе у 85% больных.

Результаты реваскуляризации нижних конечностей при диабетической макроангиопатии. В исследование включены 54 (60% из поступивших в стационар) пациентов (20 мужчин и 34 женщин) с диабети-

ческой макроангиопатией, осложненной язвенно-некротическими изменениями на нижних конечностях с локальной и продолженной формами поражения. Возраст больных колебался от 29 до 65 лет .У всех пациентов был сахарный диабет П типа средней тяжести - у 35 и тяжелой формы у 19 человек. Всем пациентам были выполнены реконструктивные операции в бедренно-иодколенно-берцовом сегменте, в том числе: у 15 человек (1 группа) - БПШ выше щели коленного сустава по методике «т вки», у 10 ( 2 группа) - БПШ выше щели коленного сустава с использованием реверсированной аутовены, у 11 человек (3 группа) - БПШ с использованием реверсированной вены ниже щели коленного сустава, у 18 больных (4 группа) - бедренно-тибиальное шунтирование по методике «¡п Бки». В связи с тяжелым соматическим состоянием и отказом от операции 18 пациентам поводилось комплексное консервативное лечение с использованием последовательно алпростана, плавикса, сулодек-сида и аспирина.

У больных с сухим локальным некрозом пальцев после реваскуля-ризирующей операции выполняли некрэктомию (25 больных) или эк-зартикуляцию пальцев ( 15 больных ). При наличии флегмоны стопы первым этапом выполняли расширенную некрэктомию с широким дренированием раны с последующей (через 4-5 дней ) реваскуляризацией стопы (15 пациентов),у 10 пациентов через 12-14 дней после успешной реваскуляризации конечности потребовалась кожная пластика.

После артериальных реконструктивных вмешательствах в раннем послеоперационном периоде явления критической ишемии были купированы и получены хорошие и удовлетворительные результаты у 40 (74,0%)) пациента, конечности сохранены у 44(81,4%).Летальность составила 6,7 % (4 пациента). Причиной смерти были инфаркт миокарда (3) и инсульт (1). В сроки от 1 до 3 суток после операции у 9 (15 %)

больных наступил тромбоз шунта, у 3 из них выполнена успешная тром-бэктомия, а 6 пациентов (10%) в связи с прогрессированием ишемии подвергнуты ампутации конечности на уровне голеии(5) и бедра (1).

В группе консервативного лечения, включающего инфузии алпро-стана и фрагмина, а в последующем использование клопидогрела, суло-дексида и аспирина из 18 пациентов лишь у 9 (50,0%) были купированы явления критической ишемии, конечности сохранены у 10 (55,5%) человек. Летальный исход в этой группе отмечен у 5(27,8%) пациентов, из которых у 3 человек был инфаркт миокарда и у 2 - инсульт, у больных диабетической макроангиопатией в стадии критической ишемии нижних конечностей мало эффективно.

Результаты нашего исследования подтверждают, что у больных с критической ишемией нижних конечностей вследствие диабетической макроангиопатии, консервативное лечение мало эффективно. Только прямая реваскляризация конечности может улучшить результаты лечения.

Результаты эндоваскулярной реваскуляризации нижних конечностей. Прямая реваскуляризация нижних конечностей путём эндова-скулярного вмешательства была выполнена у 22 пациента (24 вмешательства). Эндоваскулярные операции только на общей подвздошной артерии выполнены 4 пациентам, только на наружной подвздошной артерии в 3 случаях. Баллонная ангиопластика общей подвздошной артерии выполнена в трех случаях, а стентирование её в 4 случаях; ангиопластика наружной подвздошной артерии - в 2 случаях и у одного пациента её стентирование. У 10 пациентов были выполнены «гибридные» операции. Эндоваскулярная операция на проксимальном уровне была дополнена различными вариантами открытых операций, направленных на коррекцию дистального поражения. Бедренно-подколенное шунтиро-

вание выше щели коленного сустава выполнено 5 пациентам, 4 пациентам выполнена бедренно- подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава, одному пациенту - бедренно-тибиальное шунтирование. Первичный технический успех достигнут 95,5% случаев. Клинический успех был достигнут у 20 (91 %) пациентов, ИЛД у них составил в среднем 0,95±0,05%.У 2( 9%) больных состояние не изменилось, что было связано с многоэтажным поражением артериального русла нижних конечностей с плохими путями отток

Факторы риска тромботических осложнений. По нашим данным, причинами ранних тромбозов являются: технические погрешности при выполнении реконструктивных сосудистых операций- в 25% , тактические ошибки (неверная оценка состояния «путей притока» и «путей оттока»)- в 40%> и нарушения в системе гемостаза - 35% случаях. Техническими погрешностями, приведшими к рецидиву КИНК, явились: формирование анастомоза трансплантата с резко стенозированной артерией в области анастомоза и дистальнее его; перекрут аутовенозного шунта или бранши протеза; неполное разрушение клапанов аутовены при шунтировании в позиции <«п 51Ш»;заворот интимы после эндартерэктомии из глубокой бедренной артерии. Развитие этих осложнений потребовало их коррекции в ранние сроки после операций или в ходе самого вмешательства. Избежать ампутации при этом удалось в большинстве (в 75%) случаев.

Большинство (более чем у 80%о) больных атеросклеротическим поражением аорты и артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии имеет выраженные нарушения гемореологии, которые усугубляются при хирургическом лечении. Наиболее значительные нарушения реологических свойств крови и плазмы отмечаются в течение 1 -3-х су-

ток после оперативных вмешательств. Именно в эти сроки чаще развиваются микроциркуляторные и тромботические осложнения.

Параллельно с состоянием гемостаза изучены процессы свобод-норадикального окисления в условиях ишемии и послеоперационной реперфузии. Уровень диеновых конъюгатов, характеризующий активность оксидантной системы, у больных с КИНК 3 ст. и 4 ст. достоверно выше нормальных показателей контрольной группы соответственно на 50% и 70%. Коррелирует с тяжестью ишемии и снижение активности антиоксидантной системы: уровень супероксиддисмутазы у больных с КИНК 3 ст. и 4 ст. составляет соответственно 48,0% и 38,8% от нормы. Важным компонентом развития тромботических осложнений в послеоперационном периоде является эндогенная интоксикация. В первые 3 суток после хирургического вмешательства уровень среднемолекуляр-ных соединений достоверно возрастал на 120% ( с 0,32 +- 0,04 до 0,72+0,02 ЕД) относительно исходных дооперационных значений. У 13% больных с КИНК после проксимальных и у 8% после дистальных артериальных реконструктивных вмешательств развился реперфузионный синдром. Отмечена прямая зависимость степени выраженности и продолжительности его от исходной тяжести ишемии конечности, а также от степени реваскуляризации конечности Наиболее выражен реперфузионный синдром был у больных с КИНК при 1У стадии ишемии, а также после проксимальных реконструктивных вмешательств. Установлено, что достоверными признаками КИНК помимо клинических проявлений могут быть скорость агрегации тромбоцитов и величина гематокрита, значения которых изменяются пропорционально тяжести ишемии. Помимо этого, специфическими маркерами критической ишемии являются показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ), в частности, - молекулы средней массы (МСМ) и лейкоцитарный индекс интоксикации У

больных с КИНК эти показатели достоверно возрастают пропорционально усугублению ишемии.

На основании построенного нами «гемореологического профиля» пациенты с КИНК разделены на следующие группы: 1 группа- больные с гемореологическими нарушениями, характеризующимися преимущественно увеличением гематокрита и повышением вязкостных характеристик крови или плазмы.2 групна-пациенты с патологией преимущественно тромбоцитарного гемостаза, связанной с гипертромбоцитозом, повышением агрегационной функции тромбоцитов, уровня и активности фибриногена и фактора Виллебранда.З группа - больные с выявленной недостаточностью и/или аномалиями физиологических антикоагулянтов - протеинов С и Б, антитромбина Ш.4 группа- больные с выраженными реперфузионными повреждениями, когда высокая активность свободно-радикальных реакций сочетается с недостаточностью антиоксидантной защиты.5группа-больные с аутоиммунными заболеваниями, в том числе антифосфолипидным синдромом.6 группа -больные с сочетанием нескольких факторов гиперкоагуляционной настроенности.

Наличие у пациентов с КИНК синдрома гемореологической недостаточности, возникшей в результате повышения вязкости плазмы и функциональной эритремии послужило показанием к проведению изо-волемической гемодилюции. Данная процедура проводилась у больных с гематокритом 45% и выше, а также с изменением деформируемости эритроцитов. Производили эксфузию 450+-50 мл крови, плазмозаме-щающий раствор вводили в объёме 400 мл с 2,5 тыс ЕД гепарина. Объём, приходящийся на эритроцитарную массу, восполняли раствором ре-ополиглюкина. В результате показатель вязкости крови уменьшился на 25,5 % , а гематокрита - на 24,6% за счёт снижения уровня общего белка и фибриногена.

В комплексе лечебных мероприятий для профилактики тромботи-ческих осложнений мы применили НФГ( во время операции ), НМГ (фрагмин ), антикоагулянт- фондапаринукс натрия (Арикстра), препарат простагландина Е] (алпростан) и гликозамингликан-сулодексид.

Проведено сравнительное исследование эффективности нефрак-ционированного гепарина и НМГ—фрагмина. Проанализированы 2 группы пациентов с КИНК. Группа А -( 35 больных), которым со второго дня после операции применяли фрагмин по 5000 ЕД 1 раз в сутки подкожно в течеие 7 дней . Группа Б - ( 32 пациента), получавшие гепарин по 5000 ЕД подкожно 4 раза в день в течение 7 дней. Обе группы были сопоставимы по характеру сосудистых поражений и по видам операции. В группе больных с гепарином частота тромботических осложнений была в 1,5 раза чаще, чем при использовании фрагмина. Послеоперационные кровотечения в группе Б отмечены у 3 (9,0%) пациентов, в групп А их не было. Острый коронарный синдром в группе Б развился у 4 (12,5%),а группе А - у 2 ( 5,7 %) оперированных. Снижение активности антитромбина III, потребовавшее использования свежезамороженной плазмы, в большей степени было отмечено в группе с гепарином, чем в у больных, получавших фрагмин (на 98,2% и 72% соответственно).

У больных с КИНК, согласно реологического профиля имеющих сочетания нескольких факторов нарушения гемореологии и гемостаза, необходимо применение лекарственных препаратов, комплексно и более интенсивно воздействующих на имеющиеся нарушения. Таким требованиям, с нашей точки зрения, отвечают препараты простагландина Е-1 (алпростадилы).

Проведен сравнительный клинико-лабораторный анализ результатов хирургического лечения двух групп больных с КИНК вследствие

атеротромботического поражения артерий. У больных обеих групп во время операции использовали нефракционированный гепарин по общепринятой методике (5000 ЕД внутривенно до пережатия магистральных сосудов), в течение 7 дней после операции - фрагмин по 5000 ЕД. Больные основной группы (п= 140 ) получали алпростан по 100 мкг/сут. внутривенно со скоростью 20 мкг в час. в течение 5 дней до- и 15 дней после оперативного вмешательства. Пациентам контрольной группы ( п=80) назначали реополиглюкин по 200-400 мл в сутки в течение 5 суток до и 15 суток после операции. Обе группы больных были сопоставимы по возрасту, характеру поражения сосудов, степени ишемии нижних конечностей, а также по видам реконструктивных вмешательств. Так как в исследование были включены только пациенты без технических погрешностей при выполнении сосудистых анастомозов, тромбозы в раннем послеоперационном периоде мы связывали с коагу-ляционными причинами. Положительные результаты лечения получены в основной группе у 92,9%, в контрольной - у 84,0% больных. Ранний послеоперационный тромбоз развился у 12,0% в основной и у 25,0% больных контрольной групп, ампутации на уровне стопы и голени в основной и контрольной группах выполнены у 3,0 % и 9,0% соответственно, а летальность составила соответсвенно 4,0 % и 11,0%.

Помимо гемореологических и гемокоагуляционых показателей мы изучили активность процессов свободнорадикального окисления и ан-тиоксидантной защиты в условиях ишемии и послеоперационной ре-перфузии в обеих группах больных. На 3-й сутки после операции у пациентов основной группы, получавших алпростан, содержание свободных радикалов на 25,0 % было ниже по сравнению с контрольной, а на 7 сутки разница увеличивается до 40,0%. Концентрация сунероксиддис-мутазы у больных основной группы в те же сроки оказалась выше на 20

% и 30% соответственно. Следовательно, у больных, получавших ал-простан, отмечалась более быстрая, по сравнению с контрольной группой, нормализация показателей активности свободнорадикальных процессов, коррелирующая с состоянием системы антиоксидантной защиты. Эндогенная интоксикация, оцениваемая по концентрации молекул средней массы и лейкоцитарному индексу интоксикации ,была менее выраженной у больных, получавших алпростан. Интенсивность репер-фузионных реакций также в группе больных с алростаном была достоверно ниже, чем в контроле : уровень мочевой кислоты в первые трое суток после операции был в среднем на 40,0 % меньше ,чем в контрольной группе.

Таким образом, использование алпростана при хирургическом лечении больных с КИНК позволило уменьшить в два раза число ранних послеоперационных тромботических осложнений и более, чем в два раза снизить послеоперационную летальность. Наибольший эффект алпростан оказывал на степень агрегации тромбоцитов и эритроцитов, уровень фибриногена и плазминогена, улучшая вязкостные свойства крови и плазмы, тем самым нормализуя микроциркуляцию. Оказывая умеренный антитромботический эффект, препарат не вызывал геморрагических осложнений. Помимо этого, алпростан, по нашим данным, является эффективным антиоксидантом, а также препаратом, снижающим уровень эндогенной интоксикации и степень выраженности реперфузионного синдрома у больных с КИНК после реваскуляризирующих оперативных вмешательств.

С целью профилактики тромбоза нами использован антикоагулянт фондапаринукс натрия (Арикстра)-селективный ингибитор Ха-фактора. Мы исследовали 20 пациентов с высоким риском кардиальных осложнений, имеющих сопутствующую ИБС, стенокардию и III функциональный

класс по NYHA, у 9 из них в анамнезе был инфаркт миокарда. Все больные были оперированы по поводу КИНК атеросклеротического генеза. Возраст больных был от 62 до 72 лет (в среднем 67+=3,5 лет). Учитывая повышенную тромбозоопасность, во время операции больным проводили гепаринизацию по стандартной методике с использованием гепарина, а через 2 суток после операции назначали Арикстру по 2,5 мг/сут.в течение 8 суток. Клиническое наблюдение показало, что ранний послеоперационный период у всех пациентов протекал удовлетворительно. Центральная гемодинамика оставалась стабильной. Нарушения коронарного кровотока не отмечалось. Тромботических осложнений, ни в зоне оперативного вмешательства, ни в других сосудистых бассейнах, не отмечено, повышенной кровоточивости по дренажам не было.

Все больные отметили хорошую переносимость препарата, без каких-либо побочных явлений. Лабораторные исследования , проведенные через 1,3 8 суток после операции, показали повышение активности анти-Ха фактора, умеренную коррекцию антитромботического потенциала (антитромбина, протеинов С и S). Другие показатели коагулограммы (АЧТВ, ACT, ПВ, MHO) оставались без изменений. Таким образом, наш опыт применения Арикстры после операций на брюшной аорте и её ветвях показал его эффективность для профилактики тромбоэмболических и коронарных осложнений в сосудистой хирургии.

Проблема лечения пациентов с КИНК усугубляется тем, что при этой патологии существует группа больных (от 15% до 30%), у которых выполнение артериальной реконструкции, включая эндоваскулярное вмешательство, не представляется возможным. В эту группу входят пациенты с различными вариантами поражения периферического артериального русла нижних конечностей, а также с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, определяющими противопоказания к хирургиче-

скому лечению и, наконец, группа больных, отказывающихся от операции. Все эти больные подлежат консервативному лечению. Мы провели оценку эффективности алпростана при консервативном лечении больных с КИНК. В целом, в группе неоперированных больных, получавших алпростан, «боли покоя» купированы у 50% больных, у 15% интенсивность болей существенно уменьшилась, у остальных пациентов консервативное лечение было не эффективно. Ампутации выполнены у 15% больных, летальность составила 8%. В группе пациентов, получавших лечение по стандартной схеме, «боли покоя» сняты у 10%, ещё у 10% интенсивность болей уменьшилась, у 50% пациентов состояние осталось без изменений и у 30% в связи с прогрессированием ишемии выполнены ампутации конечности. Летальность составила 17%. Необходимо отметить, что 50% пациентов через 2-3 месяца после выписки из стационара вновь госпитализированы с связи с возвратом КИНК.

Медикаментозное лечение предполагает применение средств, способствующих восстановлению функции и антитромботического потенциала эндотелия, нормализующих реологические свойства крови и микроциркуляцию, повышающих активность фибринолиза, ослабляющих воздействие метаболических изменений, лежащих в основе поражения сосудов при атеросклерозе.

В связи с этим, интерес представляет глизамингликан, - сулодек-сид (Вессел Ду Ф),который отличается высокой степенью тропизма к эндотелию сосудов. Он обладает широким спектром биологической активности, оказывая комплексное положительное влияние на сосудистую проницаемость и гемодинамику в микроциркуляторном русле, а также на различные звенья системы гемостаза. Проведенный нами сравнительный анализ эффективности сулодексида при лечении больных с облите-рирующим поражением артерий нижних конечностей в стадии «переме-

жающейся хромоты» показал преимущества сулодексида над пентокси-филлином. В отличие от пентоксифиллина, у 75% больных после 3-х месячного приема сулодексида отмечено достоверное снижение уровня фибриногена на 35%, а у 70% больных был отмечен ангиопротекторный эффект (снижение изначально повышенного уровня фактора Виллиб-ранда, а также улучшение вазодилятирующей функции эндотелия). Умеренный антикоагулянтный эффект сулодексида не превышал опасного порога, за которым могли начаться геморрагические осложнения.

Мы придерживаемся следующей концепции: консервативное лечение больных с облитериругощим атеросклерозом предполагает выполнение следующих основных положений :

-лечение должно быть комплексным, непрерывным и пожизненным -после реконструктивного вмешательства на сосудах пациентам необходимо проводить такую же адекватную консервативную терапию. Комплекс лечения должен включать: медикаментозную терапию, направленную на коррекцию дисфункции эндотелия; коррекцию гемо-реологических и гемокоагуляционных нарушений, профилактику про-грессирования атеросклеротического процесса, а также комплекс мер для развития коллатералей, в том числе «механотерапия» (лечебная физкультура, общие физические нагрузки, ходьба, плавание и пр.), физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. Нами апробирована

схема профилактики послеоперационных тромбозов: Предоперационная подготовка (по показаниям):

- нормоволемическая гемодилюция, Алпростан 100 мкг в течение 5 дней , Фрагмин ( 2,5- 5 тыс.ЕД /сут. в течние 3-5 дней )

Интраоперационно - нефракционированный гепарин 50-10 тыс. ЕД В раннем послеоперационном периоде (по показаниям ):

- Фрагмин ( в течение 1 недели) - в профилактической дозе(5000 ЕД)

- Алпростан (в течение 2 недель по 100 мкг/сут)

- Арикстра 2,5 мл/сут в течение 8-10 дней,

В комплексе реабилитации (по показаниям).

- Аспирин, Плавике (Зилт), Циластозол, Сулодексид, Фрагмин

Ведущая роль в проведении диспансерного наблюдения принадлежит ангиохирургу. Полноценная диспансеризация больного с облитери-рующим поражением артерий нижних конечностей должна включать в себя: оценку клинического состояния больного и динамики расстояния безболевой ходьбы, результаты физикального обследования (пульсация, шумовая картина) и УЗИ (Допплерография с указанием величины ИЛД, дуплексное сканирование). Обязательной является оценка коронарного и брахиоцефального бассейнов, липидного и углеводного обмена. На основании полученных данных определяется дальнейшая тактика лечения больного (продолжить консервативное лечение или ставить показания к превентивной реконструктивной операции на периферических сосудах). Обязательной является своевременная хирургическая коррекция патологии коронарных и брахиоцефальных сосудов.

Проведен сравнительный анализ результатов диспансерного наблюдения двух групп в зависимости от качества послеоперационной реабилитации в амбулаторных условиях. Первая группа (32 больных) с КИНК, после успешной реваскуляризации была под амбулаторным наблюдением ангиохирурга сосудистого отделения. Через 6,12,18 и 24 месяцев больные были обследованы, включая УЗИ, гемореологичские и гемокоагуляционные показатели, липидный спектр. Дважды в год 18 больным проведен курс внутривенных инфузий реополиглюкина, а 14 больным - алпростана. В последующем больные получали аспирин и последовательно дипиродамол, циластозол, сулодексид. Больные этой группы вскоре после операции отказались от курения. Вторую группу

( 28 больных) с КИНК, которые также успешно пролечены в стационаре и выписаны с ишемией нижних конечностей в стадии «перемежающейся хромоты», но по разным причинам (чаще - иногородние) «выпали» из поля зрения сосудистого хирурга. Половина больных не получали медикаментозного лечения, остальные не регулярно принимали аспирин. По характеру поражения сосудов, видам реконструктивных операций и исходному состоянию на момент выписки из стационара больные обеих групп мало отличались, поэтому были сопоставимы.

Через 3 года в 1 группе больных выживаемость составила 27 (84%), 5 больным через 12 и 20 месяцев года были выполнены превентивные реконструктивные вмешательства на ранее оперированных конечностях в связи со стенозом в зоне дистального сосудистого анастомоза, у 3 (9,0%) больных - ампутации ниже коленного сустава. В течение 3 лет после операции у 5 больных выполнено АКШ ,у 2- стентирование ПМЖВ, у 2 - эндартерэктомия из внутренней сонной артерии.

Во второй группе выживаемость составила 17 (60,7%), 8 больных подверглись ампутациям (6 - на уровне верхней трети бедра, 2 - на уровне голени). Из 11 человек трое умерли от прогрессирующей ишемии конечности и полиорганной недостаточности, а 8 пациентов от сопутствующей патологии (6 - острый инфаркт миокарда и 2- инсульт).

Наибольшее число тромбозов (65%) мы отметили в первые два года после первичной реконструктивной операции. Именно в эти сроки возникает необходимость выполнения повторных реконструктивных вмешательств, а также проведение полноценной и целенаправленной анти-тромботической профилактики. Основными причинами смерти в отдаленном послеоперационном периоде является кардиальная и церебральная патология (73%).

Следовательно, в отдаленном послеоперационном периоде для увеличения сроков функционирования шунтов необходимы превентивные повторные реконструктивной операции. А для увеличения продолжительности жизни пациентов с КИНК после успешной реваскуляризации нижних конечностей необходимо своевременное выявление и хирургическая коррекция, в первую очередь, кардиальной и церебральной патологии. Рациональная медикаментозная терапия в комплексе с общепринятой реабилитацией пациентов необходима постоянно.

Проведенное нами исследование позволило разработать и успешно апробировать алгоритм диагностики и лечения больных с КИНК.

Обследование пациента с КИНК должно быть проведено в течение 3-5 дней. Первичная оценка состояния сосудистого русла производится ангиохирургом на основании клинического исследования и УЗИ ( оценка ИЛД и дуплексное ангиосканирование). Совместно с кардиологом проводится оценка общей тяжести состояния пациента с выявлением факторов риска, в первую очередь состояние коронарного и брахиоце-фального бассейнов, а также других сопутствующих заболеваний.

Лечение больного необходимо всегда начинать с консервативной терапии, направленной на уменьшение КИНК, коррекцию сопутствующей патологиии и подготовку к операции. Одновременно проводится дообследование больного и установка окончательного диагноза. Выбор способа реваскуляризации основывается на оценке характера, уровня и протяженности стенотического поражения сосудов. Алгоритм лечения пациентов с КИНК строится с учетом возраста пациента и тяжести сопутствующей патологии. У больных с КИНК при гемодинамически незначимом поражении кардиального и церебрального сосудистых бассейнов, первым этапом необходимо производить реваскуляризацию нижних конечностей. В случае гемодинамически значимых поражений

коронарных сосудов, первым этапом выполняется коррекция кардиаль-ного бассейна. При этом, благодаря малой травматичности с низким операционным риском, приоритет необходимо отдать эндоваскулярно-му вмешательству. Коррекция гемодинамически значимых стенозов брахиоцефальных сосудов (открытая операция или методом эндаваску-лярного вмешательства) также предшествует реваскуляризации нижних конечностей. У тяжелых соматических больных с КИНК, с высоким операционным риском, при наличии анатомических и технических условий следует предпочесть эндоваскулярный метод реваскуляризации конечности. При отсутствии таковых хирург должен выбрать для конкретного больного оптимальный метод хирургического вмешательства с учётом опасности потерять конечность или пациента.

Таким образом, комплексный подход и дифференцированный выбор оптимального метода реконструктивного сосудистого вмешательства у больных с КИНК, наряду с целенаправленной антитромботиче-ской профилактикой и последующей полноценной диспансеризацией позволяют улучшить результаты лечения этой тяжелой патологии. Выводы.

1. Методом выбора хирургического лечения больных с КИНК является прямая реваскуляризация конечности, осуществляемая с помощью открытой реконструктивной сосудистой операции и/или эндоваскуляр-ного вмешательства.

2. При окклюзии поверхностной бедренной артерии, а также сохранной подколенной и хотя бы одной из берцовых артерий, операцией выбора является бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование с дистальным анастомозом выше щели коленного сустава. Проходимость шунта-эксплантата в сроки 1,3 и 5 лет после операции при исходно «хорошем балле» оттока составила 85%, 62% и 50 % соответственно. У

всех больных с «плохим баллом» оттока шунты затромбировались в первый год после операции. Следовательно, использование эксплантата возможно лишь при отсутствии аутовены и только при «хорошем балле» оттока.

3. Бедренно-подколенное шунтирование с дистальным анастомозом ниже щели коленного сустава показано, если окклюзионно-стенозирующее поражение поверхностной бедренной артерии распространяется на проксимальный сегмент подколенной артерии и при этом дистальный сегмент подколенной артерии и её трифуркация остаются интактными. Оптимальной является методика «in situ». Использование эксплантата противопоказано.

4. Показанием для бедренно-берцового шунтирования служит продолженная окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерий при условии сохранной хотя бы одной берцовой артерии. Предпочтение следует отдать методике «in situ».

5. У больных с диабетической макроангиопатией нижних конечностей прямая реваскуляризация конечности показана только при «хорошем балле » оттока: положительный результат получен у 74 %, сохранность конечности - у 81,7%, а летальность - 6,7%.. Использование ин-траоперационного ангиосканироввния и микрохирургической техники у больных с КИНК позволяет расширить показания к прямым реваску-ляризирующим вмешательствам при дистальных поражениях атеро-склеротического (до 75%) и диабетического (до 60 %) генеза.

6. Эндоваскулярное вмешательство, самостоятельное или в сочетании с открытой сосудистой операцией, позволяет выполнить коррекцию одновременно нескольких блоков поражения у тяжелых соматических больных с КИНК. Первичный технический успех был достигнут в 95,5%, клинический успех -в 81,8% случаев, при летальности 4,5%.

7. Основными причинами ранних тромбозов являются тактические причины (50%), технические погрешности при выполнении реконструктивных операций (15%) и неадекватная антитромботическая профилактика (35%).

8. В раннем послеоперационном периоде больных с КИНК гемо-реологические и гемостазиологические нарушения усугубляются, параллельно повышается уровень активности свободно-радикальных реакций на фоне недостаточности антиоксидантной системы, у 13,0% пациентов развивается реперфузионный синдром и эндогенная интоксикация. Алпростан является корректором гемореологии и мощным антиоксидантом, а также эффективным средством профилактики и лечения ре-перфузионного синдрома.

9. Дифференцированный подход к профилактике и лечению нарушений в системе гемостаза, с учетом гемореологического профиля конкретного пациента с КИНК, позволило снизить на 25 % число послеоперационных тромбозов, не обусловленных техническими причинами.

10. При лечении больных с критической ишемией нижних конечностей необходим комплексный подход, включающий выбор оптимального метода прямой реваскуляризации, рациональную консервативную терапию, направленную на снижение ишемии конечности, коррекцию сопутствующей патологии и предоперационную подготовку. В отдаленные сроки после реконструктивной сосудистой операции необходимы реабилитация пациентов и диспансерное наблюдение.

Практические рекомендации

1. Тактика лечения больных с КИНК и выбор способа реваскуляризации основывается на оценке характера, уровня и протяженности пора-

жения сосудов конечности , а также тяжести сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, поражение коронарных и брахиоцефальных сосудов );

2. Основным методом хирургического лечения больных с КИНК является реконструктивная операция, обеспечивающая прямую реваскуляри-зацию конечности. При выполнении сосудистых анастомозов необходимо использовать микрохирургическую технику, а также интраопераци-онное ангиосканирование.

3. У больных с КИНК, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, прежде всего, с поражением коронарных и брахиоцефальных сосудов, первым этапом необходима коррекции сопутствующей патологии. В этой группе больных, в связи с низким операционным риском, приоритетным является эндоваскулярное вмешательство.

4. При выполнении бедренно-подколенного шунтирования, учитывая отдаленные результаты, предпочтение следует отдать аутовенозному шунтированию. Использование эксплантатов оправдано только при отсутствии аутовены и при условии «хороших путей оттока».

5. Коррекцию гемостаза, а также профилактику и лечение реперфузи-онного синдрома,эндогенной интоксикации и разбалансированности системы «ПОЛ-антиоксиданты» необходимо проводить до- и во время операции, продолжив её в раннем послеоперационном периоде, используя по показаниям НФГ,НМГ, арикстру, алпростан, сулодексид.

Список опубликованных работ

1. Бокерия Л.А .Микрохирургическая реваскуляризация голени и стопы в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей / Бокерия Л.А., Коваленко В.И., Калитко И.М., Петров А.П., Кочубей

В.П., Матвиенко А.А.,Темрезов М.Б., Гаджиев О.Г. II Анналы хирургии- 2009.- № 6.С16-27.

2. Темрезов М.Б. Тактика лечения больных с критической ишемией нижних конечностей в зависимости от факторов риска и характера поражения сосудистого русла./ Темрезов М.Б., Коваленко В.И., Альбори-ев И.Н., Петров А.П.// Бюллетень Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы тринадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2009.- С 91.

3. Темрезов М.Б. Роль алпростана в хирургическом лечении критической ишемии нижних конечностей. / Темрезов М.Б., Коваленко В.И..// Пятнадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.-2009,- С91.

4. Бокерия Л.А. Проблема послеоперационной реабилитации больных с критической ишемией нижних конечностей./ Бокерия Л.А., Коваленко В.И., Темрезов М.Б., Петров А.П., Альбориев И.Н., Гаджиев О.Г.// Сибирский медицинский журнал.-№4.- 2009.- С 99.

5. Темрезов М.Б. Актуальные проблемы лечения критической ишемии нижних конечностей. /Темрезов М.Б., Петров А.П., Коваленко В.И., Альбориев И.Н., Гаджиев О.Г.// Материалы Пятнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов,- 2009.- С162.

6. Калитко И.М. Применение сулодексида после реконструктивных операций по поводу хронической ишемии нижних конечностей./ Калитко И.М., Коваленко В.И., Темрезов М.Б., Петров А.П.// Бюллетень Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Тринадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-

сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых.- 2009.- С 81.

7. Бокерия JI.A. Тактика хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей при наличии некроза стопы и пальцев вследствие атеросклеротического поражения тибиальных артерий. / Бокерия Л.А., Коваленко В.И., Калитко И.М., Темрезов М.Б., Петров А.П. // Бюллетень Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Тринадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых,- 2009,- С 76.

8. Коваленко В.И. Профилактика тромботических осложнений при лечении атеротромботических поражений аорты и артерий нижних конечностей./ Коваленко В.И., Петров А.П., Темрезов М.Б., Альбориев И.Н.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы»,-Кемерово,- 2009.- С 46-47.

9. Бокерия Л.А. Современный подход к бедренно-берцовому шунтированию у больных с критической ишемией нижних конечно-стей./Бокерия Л.А., Калитко И.М., Коваленко В.И., Кочубей В.П., Путятина В.О., Альбориев И.Н., Темрезов М.Б., Петров А.П.// Бюллетень Научного центра сердечно-осудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Тринадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых.- 2009.- С 76.

10. Коваленко В.И. Коррекция эндотелиальной дисфункции в комплексе лечения больных с атеротромботическими поражениями аорты и артерий нижних конечностей./ Коваленко В.И., Петров А.П., Альбориев И.Н., Темрезов М.Б. // Бюллетень Научного центра сердечно-сосудистой

хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Пятнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.-2009.- С147.

11. Бокерия JI.A. Хирургическое лечение больных с атеротромботи-ческим поражением артерий нижних конечностей - выбор трансплантата при бедренно-подколенном шунтировании / Бокерия JI.A., Темрезов М.Б., Коваленко В.И., Чемурзиев Р.А.,Янбасв А.К.//Анналы хирургии.-2010.-№2.- С 5-8.

12. Бокерия Л.А. Хирургическое лечение больных с первичной критической ишемией нижних конечностей / Бокерия Л.А., Темрезов М.Б., Коваленко В.И., Янбаев А.К., Гаджиев О.Г.//Анналы хнрургии.-2010.-№1.-С 16-19.

13. Бокерия Л.А. Актуальные проблемы хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей - пути решения (состояние проблемы ) / Бокерия Л.А., Темрезов М.Б., Коваленко В.И., Борсов М.Х., Булгаров P.C., Альбориев И.Н.//Анналы хирургии.-2011.-JVsl.-C 5-9.

14. Бокерия Л.А. Повторные реконструктивные операции при реокклю-зии в бедренно-подколенном сегменте/ Бокерия Л.А., Темрезов М.Б., Борсов М.Х., Абдулгасанов P.A., Коваленко В.И., Калитко И.М.//Анналы хирургии.-2011.- JV»3.-C 41-44.

15. Бокерия Л.А. Современные принципы лечения хронической критческой ишемии нижних конечностей / Бокерия Л.А., Абдулгасанов P.A., Темрезов М.Б.// Клиническая физиология кровообращення,-2011,-JV»2.-C12-17.

16. Бокерия Л.А. Некоторые аспекты лечения критической ишемии у больных атеротромботическими заболеваниями артерий нижних конечностей /Бокерия Л.А.,Коваленко В.И., Петров А.П.,Темрезов М.Б.//Материалы Всероссийской научно-практической конференции

«Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы». -Кемерово.- 2009. -С 46-47.

17. Бокерия JI.A. Оптимизация комплексного лечения больных с критической ишемией нижних конечностей вследствие поражения дистального сосудистого русла / Бокерия Л.А., Коваленко В.И., Калитко И.М., Кочубей В.П., Темрезов М.Б.//Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы».- Кемерово.- 2009.- С 73-74.

18. Бокерия Л.А.Новые технологии при бедренно-берцовом шунтировании у больных с критической ишемией нижних конечностей с применением микрохирургической техники и интраоперационным ультразвуковым контролем

/ Бокерия Л.А., Коваленко В.И., Калитко И.М., Темрезов М.Б., Петров А.П.// Материалы Второго съезда хирургов Южного федерального округа. -Пятигорск.- 2009 .- С 229.

19. Коваленко В.И. Ангиопротекция в комплексном лечении больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей /Коваленко В.И., Темрезов М.Б., Калитко И.М.// Методическое пособие для врачей.-М.-НЦ ССХ.-2010.- С 22.

20. Бокерия Л.А. Ангиопротекция в лечении больных с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей./ Бокерия Л.А., Коваленко В.И. Калитко И.М., Темрезов М.Б., Самсонова H.H., Климович Л.Г., Петров А.ІІ, Гаджиев О.Г.// Анналы хирургии.- №2.- 2010. -С 8-11.

21.Бокерия Л.А.Реваскуляризация нижних конечностей у больных с диабетической макроангипатией /Бокерия Л.А.,Темрезов М.Б.,Коваленко В.И., Борсов М.Х., Булгаров Р.С.//Аниалы хирургии.-№6.- 2010.-С 64-68.

22.Коваленко В.И. Возможности лечения больных с атеротромбо-тическим поражением нижних конечностей. / Коваленко В.И., Калитко И.М., Темрезов М.Б., Петров А.П. // Врач.- №3.-2010.-С 55-58.

23. Бокерия Л.А. Послеоперационная реабилитация больных с критической ишемией нижних конечностей в амбулаторных условиях / Бокерия Л.А., Темрезов М.Б., Коваленко В.И., Булгаров P.C., Янбаев

A.К.//Материалы одиннадцатой научно-практической конференции по-ликлиническиххирургов Москвы и Московской области.-2010-С134-135.

24. Бокерия Л.А. Роль реабилитации больных с атеротромботическим поражением нижних конечностей в амбулаторных условиях / Бокерия Л.А., Темрезов М.Б., Коваленко В.И.,Борсов М.Х..//Материалы одиннадцатой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области,- 2010-С137-138.

25. Бокерия Л.А. Коррекция эндотелиальной функции в комплексном лечения больных атеротромботическим поражением нижних конечностей / Бокерия Л.А., БорсовМ.Х., Коваленко В.И., Темрезов М.Б.,ДивеевВ.А.//Материалы одиннадцатой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области.-2010-С118-120.

26. Бокерия Л.А. Оптимальные условия лечения больных с коритиче-ской ишемией нмижних конечностей./ Бокерия Л.А., Коваленко

B.И.,Калитко И.М., Петров А.П., Альбориев И.Н., Темрезов М.Б.,Гаджиев О.Г. // Бюллетень Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.Материалы ПятнадцатогоВсероссий-ского съезда сердечно-сосудистых хирургов.-2009.- С145.

27. Коваленко В.И. Коррекция эндотелиальной дисфункции с использованием сулодексида у больных с хронической ишемией нижних конечностей в стадии «перемежающейся хромоты» /Коваленко В.И., Ка-

литко И.М., Темрезов М.Б.,Гаджиев О .Г.// Материалы Четырнадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых уче-ных.-Москва.-2010.-С 78.

28. Коваленко В.И.Актуальность послеоперационной реабилитации больных с критической ишемией нижних конечно-стей./КоваленкоВ.И.,ПетровА.П., Темрезов М.Б.,Гаджиев ОТЛ Материалы Четырнадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.-Москва.-2010.-С 78.

29. Темрезов М.Б. Лечение больных с критической ишемией нижних конечностей /Темрезов М.Б., Янбаев А.К.,КоваленкоВ.И.,Абидов А.Б./1 Материалы Четырнадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.-Москва.-2010.-С 66.

30. Борсов М.Х. Сулодексид в комплексном лечении больных с ате-ротромботическим поражением артерий нижних конечностей /Борсов М.Х.,Коваленко В.И., Темрезов М.Б.,Шуков Р.А.//«Новые технологии». -Майкоп: изд-во ФГБОУ ВПО «МГТУ».-2011. -Вып.4.-С 217-221.

31.Темрезов М.Б. Эффективность бедренно-поколенных реконструкций в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей /Темрезов М.Б., Коваленко В.И. //Материалы Шестнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов,- Москва,- 2010,- С78.

32. Темрезов М.Б. Послеоперационная реабилитация больных с критической ишемией нижних конечностей в амбулаторных условиях. / Темрезов М.Б., Коваленко В.И .// Материалы Шестнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.- Москва,- 2010,- С86.

33. Темрезов М.Б. Лечение ьных с критической ишемией нижних конечностей диабетической этиологии/ Темрезов М.Б., Коваленко В.И., Янбаев А.К.// Материалы Шестнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов,- Москва.- 2010.- С88.

34. Темрезов М.Б. Рецидивы критической ишемии нижних конечностей после реконструктивных сосудистых операций./ Темрезов М.Б., Коваленко В.И., Янбаев А.К. //Материалы Шестнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов- Москва.- 2010.- С102.

35. Темрезов М.Б. Комплексное лечение больных атеротромботиче-скими поражениями артерий с применением непрямой реваскуляриза-ции нижних конечностей. / Темрезов М.Б., Казьмин З.В., Коваленко В.И.// Материалы Шестнадцатого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов.- Москва,- 2010.- С102.

36. Темрезов М.Б. Результаты лечения больных с критической ишемией нижних конечностей /Материалы Шестнадцатого Всероссийского съезда сердечно- сосудистых хирургов //Темрезов М.Б., Коваленко В.И., Янбаев А.К., Абидов А.Б.-2010.-С146.

37. Темрезов М.Б. Результаты лечения больных с КИНК при проведении продленной перидуральной анестезии /Темрезов М.Б. Дышеков P.A., Коваленко В.И.//Материалы Шестнадцатого Всероссийского съезда сердечно- сосудистых хирургов .-2010.-С201.

38. Коваленко В.И. Выбор трансплантата при бедренно-подколенном шунтировании у больных с атеросклеротическим поражением артерий инфраиингвиналыюй локализации. /Коваленко В.И., Темрезов М.Б., Петров А.П., И Материалы Четырнадцатой ежегодной сессии Научного-центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН с Все-россиской конференцией молодых ученых.- Москва,- 2010,- С 79.

39. Борсов М.Х. Дифференцированный подход к коррекции гемостаза у больных с критической ишемией нижних конечностей / Борсов М.Х., Бокерия JI.A., Коваленко В.И., Темрезов М.Б., Самсонова H.H., Климович Л.Г.// Материалы Семнадцатого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов,- Москва.- 2011.- С204.

40. Борсов М.Х. Выбор трансплантата при повторных реконструктив ных операциях в бедренно-подколенном сегменте / Борсов М.Х., М.Х..,Коваленко В. И.,ТемрезовМ.Б.//«Новые технологии».Вып.4-Майкоп: изд-во ФГБОУ ВПО «МГТУ»,2011.-С 214-217.

41. Янбаев А.К., Реконструктивные операции при поздних тромбозах трансплантатов в бедренно-подколенной позиции / Янбаев А.К., Темрезов М.Б., Борсов М.Х.//Материалы Семнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.- Москва,- 2011.- С114.

42. Темрезов М.Б. Пути улучшения ближайших результатов лечения больных с критической ишемией нижних конечностей / Темрезов М.Б., Коваленко В.И., Борсов М.Х.// Материалы Семнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.- Москва.- 2011.- С113.

43. Бокерия Л.А. Современные принципы лечения критической ишемии нижних конечностей./ Бокерия Л.А.,Абдулгасанов P.A.,Темрезов М.Б.//Клиническая физиология кровообращения.-№2.-2011.- С 12-17.

44. Темрезов М.Б. Реперфузионный синдром у больных с критической ишемией нижних конечностей / Темрезов М.Б., Бокерия Л.А., Коваленко В.И., Борсов М.Х.//Материалы Семнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.- Москва,- 2011,- С206.

45. Темрезов М.Б. Использование фондапаринукса натрия у больных с критической ишемией нижних конечностей /Темрезов М.Б..Бокерия Л.А.,Коваленко В.И.,Борсов М.Х.//Материалы Семнадцатого Всероссий-скогосъезда сердечно-сосудистых хирургов.-Москва.-2011,- С200.

46. Коваленко В.И. Патогенетическое обоснование и принципы консервативного лечения больных с атеротромботическим поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей / Коваленко В.И., Тем-резов М.Б. , Борсов М. X.// Российский медицинский журнал.- №5.2011.- С47-50.

47. Бокерия Л.А.Профилактика тромботических осложнений у больных с критической ишемией нижних конечностей / Бокерия Л.А., Сам-сонова H.H.,ТемрезовМ.Б.,Климович Л.Г., Борсов М.Х.,Коваленко В.И.// Клиническая физиология кровообращения .-№ 4.- 2011.- С12-117.

48. Коваленко В.И. Факторы риска тромботических осложнений у больных с критической ишемией нижних конечностей / Коваленко В.И.,Темрезов,Климович Л.Г.,Борсов М.Х.// Россйскин медицинский журнал.-№1-2012- С34-37.

49. Бокерия Л.А. Прямая реваскуляризация - метод выбора в лечении больных критической ишемией нижних конечностей/ Бокерия Л.А., Темрезов М.Б., Борсов М.Х., Коваленко В.И., Шуков P.A. // Российский медицинский журнал.-№6.-2011.-С23-27.

50. Темрезов М.Б .Возможности реваскуляризации нижних конечностей у больных с диабетической макроангиопатией / Темрезов М.Б., Коваленко В.И., Борсов М.Х.// Россйский медицинский журнал.-№6.-2011.- С20-23.

Подписано в печать 05.04.2012. Формат 60x90/16. Бумага офсетная 2,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 2494

»^МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД№ 53-305

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, б; Издательство МГГУ; тел. (499) 230-27-80; факс (495) 737-32-65

Лечение больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, особенно в стадии критической ишемии, является нерешенной проблемой современной ангиохирургии. Симптомы хронической ишемии нижних конечностей отмечаются по разным оценкам у 3 % населения (Л.А.Бокерия и с соавт. 2010; А.В.Гавриленко,2009; A.B. Покровский,

A.В.Чупин и др.,2005, Albers M.et al.,2006), у трети из них через 5-7 лет после появления первых признаков заболевания развивается критическая ишемия (В.С.Савельев, В.М.Кошкин,2006; Biankari F. 2006), которая представляет угрозу не только в отношении потери конечности, но и для всего организма в целом (И.И. Затевахин, 2008; Е.П.Кохан,2010; В.С.Савельев, 2004, A.B. Покровский, 2008; Bosch J.L., Hunink M.G.2007,).

Хирургическая тактика и техника реконструктивных вмешательств на магистральных сосудах продолжают усовершенствоваться (Ю.В.Белов, 2010;

B.И. Дан,2007; П.О.Казанчян,2008;А.В.Покровский с соавт.,2009). Однако, в настоящее время ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей, особенно в стадии критической ишемии, нельзя считать вполне удовлетворительными, так как частота ранних неблагоприятных исходов составляет 5,8-16,5% (A.B. Гавриленко и соавт., 2008; П.Кохан, 2005), больших ампутаций 8,8-20,4% (Ю.В.Белов и соавт.,2007, И.О. Миланов и соавт., 1999, H.Ranulf, 2001). Альтернативой стандартной хирургической реваскуляризации при критической ишемии является эндоваскулярное вмешательство (Троицкий, 2008; И.И.Затевахин и со-авт.;2008, Clair D.G., 2005, Matsi P. 2009 ). Ведущей причиной неудовлетворительных результатов лечения является поражение дистального артериального русла, а также сопутствующие поражения коронарных и брахиоце-фальных сосудов.

В связи с этим, в основе выбора тактики лечения больных с КИНК должна быть оценка тяжести поражения как сосудов нижних конечностей, так и степень поражения коронарных и брахиоцефальныхсосудов (С.Г.Амбатъелло, 2004; Ю.В. Белов, 2009; Л.А. Бокерия, 2004; И.Ю.Сигаев, 2004; A.B. Покровский, 2008; A.B. Чупин, 2009).

Важным компонентом комплексного лечения больных с КИНК является проведение оптимальной и интенсивной консервативной терапии, с которой начинается лечение всех пациентов и которая направлена на коррекцию сопутствующей патологии, одновременно являясь предоперационной подготовкой.

Успех в лечении больных с КИНК определяют дифференцированный подход к выбору оптимального метода реваскуляризирующей операции, а также целенаправленная антитромботическая профилактика, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленнные сроки после хирурическо-го вмешательства (Ю.В.Белов,2008;JI.A. Бокерия и соавт., 2007; A.B. Гавриленко, 2002; П.О. Казанчян, 2005; A.B. Покровский. 2009; В.С.Савельев, В.М.Кошкин, 2008 ).

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического и консервативного лечения больных атеротромботическим поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии путем создания комплексной лечебно-диагностической программы, включающей разработку и внедрение алгоритма обследования и дифференцированного выбора оптимальных методов хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей, а также дифференцированного подхода к профилактике тромботических осложнений в зависимости от характера гемореологических и гематологических нарушений.

В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать результаты комплексного лечения больных с критической ишемией нижних конечностей, включая основные методы хирургических вмешательств и медикаментозного лечения.

2. Изучить основные причины развития тромботических и микроцир-куляторных осложнений в раннем послеоперационном периоде и способы их профилактики.

3. Изучить результаты различных методов прямой реваскуляризации нижних конечностей у больных КИНК в зависимости от характера поражения сосудов, сопутствующих заболеваний и факторов риска послеоперационных осложнений и на этом основании разработать алгоритм обследования и дифференцированного подхода к выбору оптимального метода прямой реваскуляризации нижних конечностей.

4. Изучить основные звенья гемореологических и гемокоагуляционых на- рушений и их взаимосвязь со степенью разбалансированности системы «ПОЛ-антиоксиданты», с эндогенной интоксикацией, антифосфолипидным и реперфузионным синдромами в послеоперационном периоде, а также разработать пути их профилактики и лечения.

5. Оценить эффективность НМГ (фрагмина), алпростадила (алпростан), фондапаринукса натрия (арикстра), гликазамингликана (сулодексид) в профилактике тромботических и микроциркуляторных осложнений.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику основные принципы консервативного лечения основного заболевания и сопутствующей патологии в период предоперационной подготовки, в раннем послеоперационном периоде, а также в отдаленные сроки после прямой реваскуляризации нижних конечностей в плане реабилитации и диспансерного наблюдения

Научная новизна работы

1. Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм диагностики и выбора оптимального способа прямой реваскуляризации нижних конечностей (различные варианты открытой сосудистой операции, эндоваску-лярные вмешательство, «гибридные» операции) в зависимости от характера сосудистого поражения сосудов нижних конечностей, сопутствующего ко9 ронарного и цереброваскулярного поражения, факторов риска послеоперационных осложнений у больных с критической ишемией нижних конечностей.

2. Показаны преимущества прямой реваскуляризации и пути расширения показаний к её выполнению при дистальных сосудистых поражениях у больных с КИНК, в том числе при язвенно-некротических изменениях в нижних конечностях.

3. Изучены хирургические и тактические причины, а также гемореоло-гические и гемокоагуляционные факторы риска ранних послеоперационных тромбозов и предложены пути их профилактики.

4. Впервые проведено комплексное исследование нарушений геморео-логии и гемостаза во взаимосвязи с системой «ПОЛ - антиоксиданты», уровнем эндогенной интоксикации, выраженностью реперфузионного синдрома и аутоиммунными изменениями, а также предложены пути их профилактики и коррекции в процессе хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей.

5.Разработаны и внедрены в клиническую практику принципы консервативной терапии в плане предоперационной подготовки, а также в комплексе реабилитации пациентов после реваскуляризации нижних конечностей.

6. Разработана и успешно апробирована в клинике схема целенаправленной антитромботической профилактики с использованием различных групп препаратов в зависимости от нарушений тех или иных звеньев в системе гемостаза в раннем послеоперационном периоде и в комплексе реабилитации пациентов.

Приношу сердечную благодарность моему научному консультанту академику РАН и РАМН Бокерия Лео Антоновичу за помощь и моральную поддержку в течение всего периода работы над диссертацией.

Искренняя благодарность профессору кафедры сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Коваленко Владимиру Ивановичу за помощь при выполнении данного исследования.

Выражаю благодарность сотрудникам сосудистого центра Республиканской больницы Карачаево-Черкесской Республики за помощь и содействие в выполнении данной работы.

Выводы

1. Методом выбора хирургического лечения больных с КИНК является прямая реваскуляризация конечности, осуществляемая с помощью открытой реконструктивной сосудистой операции и/или эндоваскулярного вмешательства.

2. При окклюзии поверхностной бедренной артерии, а также сохранной подколенной и хотя бы одной из берцовых артерий, операцией выбора является бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование с дистальным ана

255 стомозом выше щели коленного сустава. Проходимость шунта-эксплантата в сроки 1,3 и 5 лет после операции при исходно «хорошем балле» оттока составила 85%, 62% и 50 % соответственно. У всех больных с «плохим баллом» оттока шунты затромбировались в первый год после операции. Следовательно, использование эксплантата возможно лишь при отсутствии аутовены и только при «хорошем балле» оттока.

3. Бедренно-подколенное шунтирование с дистальным анастомозом ниже щели коленного сустава показано, если окклюзионно-стенозирующее поражение поверхностной бедренной артерии распространяется на проксимальный сегмент подколенной артерии и при этом дистальный сегмент подколен ной артерии и её трифуркация остаются интактными. Оптимальной является методика «in situ». Использование эксплантата противопоказано.

4. Показанием для бедренно-берцового шунтирования служит продолженная окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерий при условии сохранной хотя бы одной берцовой артерии. Предпочтение следует отдать методике «in situ».

5. У больных с диабетической макроангиопатией нижних конечностей прямая реваскуляризация конечности показана только при «хорошем балле » оттока: положительный результат получен у 74 %, сохранность конечности - у 81,7%, а летальность - 6,7%.Использование интраоперационного ангио-сканирования и микрохирургической техники у больных с КИНК позволяет расширить показания к прямым реваскуляризирующим вмешательствам при дистальных поражениях атеросклеретического (до 75%) и диабетического (до 60 %) генеза.

6. Эндоваскулярное вмешательство, самостоятельное или в сочетании с открытой сосудистой операцией, позволяет выполнить коррекцию одновременно нескольких блоков поражения у тяжелых соматических больных с

256

КИНК. Первичный технический успех был достигнут в 95,5%, клинический успех -в 81,8% случаев, при летальности 4,5%.

7.0сновными причинами ранних тромбозов являются тактические причины (50%), технические погрешности привыполнении реконструктивных операций (15%) и неадекватная антитромботическая профилактика (35%).

8.В раннем послеоперационном периоде больных с КИНК гемореологиче-ские и гемостазиологические нарушения усугубляются, параллельно повышается уровень активности свободно-радикальных реакций на фоне недостаточности антиоксидантной системы, у 13,0% пациентов развивается репер-фузионный синдром и эндогенная интоксикация. Алпростан является корректором гемореологии и мощным антиоксидантом, а также эффективным средством профилактики и лечения реперфузионного синдрома.

9. Дифференцированный подход к профилактике и лечению нарушений в системе гемостаза, с учетом гемореологического профиля конкретного пациента с КИНК, позволило снизить на 25 % число послеоперационных тромбозов, не обусловленных техническими причинами.

10. При лечении больных с критической ишемией нижних конечностей необходим комплексный подход, включающий выбор оптимального метода прямой реваскуляризации, рациональную консервативную терапию, направленную на снижение ишемии конечности, коррекцию сопутствующей патологии и предоперационную подготовку. В отдаленные сроки после реконструктивной сосудистой операции необходимы реабилитация пациентов и диспансерное наблюдение.

Практические рекомендации 1. Тактика лечения больных с КИНК и выбор способа реваскуляризации основывается на оценке характера, уровня и протяженности поражения сосу.дов конечности, а также тяжести сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, поражение коронарных и брахиоцефальных сосудов);

2. Основным методом хирургического лечения больных с КИНК является реконструктивная операция, обеспечивающая прямую реваскуляризацию конечности. При выполнении сосудистых анастомозов необходимо использовать микрохирургическую технику, а также интраоперационное ангиоскани-рование.

3. У больных с КИНК, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, прежде всего, с поражением коронарных и брахиоцефальных сосудов, первым этапом необходима коррекции сопутствующей патологии. В этой группе больных, в связи с низким операционным риском, приоритетным является эндоваскулярное вмешательство.

4. При выполнении бедренно-подколенного шунтирования, учитывая отдаленные результаты, предпочтение следует отдать аутовенозному шунтированию. Использование эксплантатов оправдано только при отсутствии аутове-ны и при условии «хороших путей оттока».

5. Коррекцию гемостаза, а также профилактику и лечение реперфузионного синдрома,эндогенной интоксикации и разбалансированности системы «ПОЛ-антиоксиданты» необходимо проводить до- и во время операции, продолжив её в раннем послеоперационном периоде, используя по показаниям НФГ,НМГ, арикстру, алпростан, сулодексид.