Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Комплексное лечение больных с гнойными тубоовариальными образованиями придатков матки с применением лимфотропной терапии

На правах рукописи

Ощепкова Ольга Васильевна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ ТУБООВАРИАЛЬНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ПРИДАТКОВ МАТКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛИМФОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ (клинико-экспериментальное исследование)

14.01.01 - акушерство и гинекология 14.03.01 - анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Барииов Сергей Владимирович Путалова Ирина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Обухова Лидия Александровна

(Новосибирский государственный университет, профессор кафедры физиологии факультета естественных наук)

доктор медицинских наук, профессор Овсянникова Татьяна Викторовна

(Институт химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения Российской академии наук, г. Новосибирск, заведующий лабораторией проблем репродукции)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск)

заседании диссертационного совета Д 208.062.04 на базе Новосибирского государственного медицинского университета по адресу: (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Новосибирского государственного медицинского университета (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: (383) 229-10-83; http://www.ngmu.ru/dissertation/347)

Автореферат разослана^"/^ ■ 2014 г.

Защита диссертации состоится

Ученый секретарь диссертационного совета

К. Ю. Макаров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Частота гнойных форм воспалительных заболеваний женских половых органов по данным многих авторов составляет от 4,5 до 10 % (Якубова O.A. и др., 2013; RossJ., 2007). Большая частота воспалительных заболеваний придатков матки в структуре гинекологической патологии и отрицательные ближайшие и отдаленные последствия для женщины являются основанием для совершенствования методов лечения таких пациентов (Краснопольский В. И., 2010; Баринов С. В. и др., 2011; Chavez J. М., 2011).

За последние два десятилетия значительно расширились представления о роли лимфатической системы в дренаже, транспорте и детоксикации тканевой жидкости и лимфы, доставке лекарственных препаратов к очагу воспаления, в регионарные и отдаленные лимфатические узлы, что явилось основой для разработки методов эндолимфатической и лимфотропной терапии (Бородин Ю. И., 1993; Левин Ю. М„ 2002; Джумабаев Э. С. и др., 2013; Колесников А. П. и др., 2013; Кротов С. Ю. и др., 2013; Низовой К. А. и др., 2013). Лимфологические технологии с успехом применяются и в лечении заболеваний внутренних половых органов (Маринкин И. О. и др., 2004; Семенченко С. И., 2005; Кучинская Н. В., 2006; Дергачева Т. И. и др., 2013).

Однако не конкретизированы некоторые вопросы участия лимфатической системы в развитии осложненных форм воспалительных заболеваний внутренних половых органов, особенно когда в воспалительный процесс вовлекаются расположенные рядом органы, например, червеобразный отросток (Кригер А. Г. и др., 2002; Поддубный И. В. и др., 2013). Недостаточно изучены морфофункциональные изменения брыжеечных лимфатических узлов при воспалительных процессах тазовых органов, поэтому и при терапии они не учтены, что способствует не только персистенции воспаления, но распространению его на другие органы.

Все выше изложенное и определило цель исследования.

Цель исследования. Улучшение результатов комплексного лечения женщин репродуктивного возраста с гнойными воспалительными тубоовариальными образованиями на основании клинико-экспериментального обоснования необходимости разработки и применения лимфотропного способа введения антибактериального препарата.

Задачи исследования

1. Проанализировать частоту и особенности течения воспалительных заболеваний придатков матки у женщин репродуктивного возраста в г. Омске за период 1999-2008 гг.

2. В эксперименте у крыс-самок изучить особенности структурных преобразований верхних брыжеечных лимфатических узлов в условиях моделирования гнойного воспаления внутренних половых органов справа для определения их участия в дренаже лимфы из этого региона.

3. Оценить в эксперименте эффективность купирования воспалительного процесса путем применения лимфотропного способа введения антибактериального препарата в сравнении с внутримышечным способом введения.

4. Исследовать микробный пейзаж влагалища, цервикального канала, тубоовариальных опухолей и перитонеальной жидкости у больных с осложненными формами воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

5. Разработать комплексный метод лечения женщин репродуктивного возраста с осложненными формами гнойного воспаления внутренних половых органов с применением лимфотропного способа введения антибактериального препарата и оценить его эффективность в сравнении с традиционным методом лечения.

Научная новизна работы

1. На экспериментальной модели воспаления внутренних половых органов (справа) получены новые данные о структурной организации и особенностях морфофункциональных преобразований брыжеечных лимфатических узлов в динамике воспаления, после разных способов введения антибактериального препарата (внутримышечного и лимфотропного), которые указывают на участие этих узлов в лимфосборе из региона внутренних половых органов и определяют степень воспалительных проявлений в нём.

2. С помощью инъекционного метода в эксперименте показана зона насыщения (лимфатический регион) лекарственными препаратами при лимфотропном способе введения, что является обоснованием его эффективности при лечении крыс с воспалительным заболеванием внутренних половых органов.

3. Разработан новый способ комплексного лечения осложненных форм воспалительных заболеваний придатков матки (патент РФ № 2397771 от 27.08.2010 г.), который предусматривает во время оперативного вмешательства лимфотропное введение смеси антибактериального препарата, лидазы и преднизолона в параметрий между круглой маточной связкой и перешейком маточной трубы перед удалением пораженного органа, а в послеоперационный период - этой же смеси в регион лимфосбора в течение 6-7 дней 1 раз в сутки.

4. При лимфотропном способе введения антибактериального препарата у больных с гнойными тубоовариальными образованиями придатков матки снижается системное воздействие провоспалительных цитокинов на организм женщины, что приводит к уменьшению выработки белков острой фазы воспаления.

Теоретическая и практическая значимость. Выявлена тенденция к снижению воспалительных заболеваний придатков матки у женщин репродуктивного возраста в Омском регионе, определена частота и структура воспалительных заболеваний придатков матки, характер оперативного лечения при осложненных формах воспалительных заболеваний женских внутренних половых органов.

Полученные в эксперименте данные об особенностях морфофункциональных преобразований брыжеечных лимфатических узлов в динамике воспаления, при традиционном (внутримышечном) и лимфотропном способах введения антибактериального препарата, послужили основой для разработки способа лечения женщин с осложненными формами воспалительных заболеваний придатков матки.

Разработанный комплексный метод лечения гнойных тубоовариальных образований (патент № 2397771 от 27.08.2010 г.), включающий оперативное вмешательство и введение антимикробного препарата лимфотропным способом, позволяет раньше и эффективнее устранить признаки воспалительной реакции.

Положения, выносимые на защиту

1. При моделировании в эксперименте гнойного воспалительного заболевания внутренних половых органов (справа) в процесс вовлекаются верхние брыжеечные лимфатические узлы, их выраженные структурные

преобразования не устраняются при традиционном (внутримышечном) способе введения антибактериального препарата, а использование лимфотропного способа введения нормализует морфофункциональные показатели изученных лимфатических узлов и устраняет воспалительный процесс в регионе лимфосбора, что служит предпосылкой для разработки и применения этого способа в клинике.

2. Комплексный метод лечения больных с тубоовариальными образованиями придатков матки с использованием лимфотропного способа введения антибактериального препарата позволяет снизить в периферической крови содержание провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6), лактоферрина, С-реактивного белка и увеличить содержание противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10), что приводит к купированию воспалительного процесса.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 1-м Сибирском съезде лимфологов с международным участием (Новосибирск, 2006); на Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (г. Оренбург, 2009); на конференции Клинической медико-санитарной части № 9 «Воспалительные заболевания женских половых органов» (Омск, 2013); на расширенном заседании кафедр: акушерства и гинекологии № 2; анатомии человека; топографической анатомии и оперативной хирургии; акушерства и гинекологии № 1; акушерства и гинекологии последипломного образования (г. Омск, 4 декабря 2013).

Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры анатомии человека Омской государственной медицинской академии; разработанный способ лечения больных с гнойными тубоовариальными образованиями внедрен в практическую работу первого гинекологического отделения Клинической медико-санитарной части № 9 г. Омска.

Публикации. Автор имеет 15 печатных работ, по теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 5 статей - в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов для публикаций материалов диссертации. Получен 1 патент.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы, 47 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы содержит 278 отечественных и 70 иностранных источников.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен и обработан автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ На первом этапе (с 1999 по 2008 гг.) проведено ретроспективное исследование заболеваемости воспалительными заболеваниями придатков матки у женщин фертильного возраста на территории г. Омска.

Средний возраст женщин в основной группе составил 36 ± 5,8 лет, в группе сравнения - 33 ± 6,3 года. В анамнезе у женщин основной группы родов не было - у 8,6 % больных, в группе сравнения - у 8,8 %. В каждой группе все женщины указывали на прерывание беременности. У больных основной группы число абортов составило 67 (52 %), в группе сравнения - 98 (35 %). Основным методом контрацепции у женщин был внутриматочный контрацептив (ВМК): в основной группе - в 68,6 % и в группе сравнения - в 55,9 % случаев, в остальных случаях методы контрацепции отсутствовали. Женщины в исследуемых группах были сопоставимы по возрасту, паритету родов, в применении контрацепции, по диагнозу и объему оперативного вмешательства.

Для оценки активности воспаления и эффективности применяемого лечения использовали метод определения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (Серебренникова С. Н., Семинский И. Ж., 2008). Концентрацию лактоферрина, интерлейкина-1, интерлейкина-4, интерлейкина-6, интерлейкина-10, С-реактивного белка в сыворотке крови женщин с тубоовариальными образованиями определяли с помощью тест-системы фирмы ЗАО "Вектор-Бест" (РУ N ФСР 2008/02120, РУ N ФСР 2009/04035, РУ N ФСР 2009/04034) методом иммуноферментного анализа при поступлении и на 6-е сутки после разных (традиционного и предложенного) методов лечения.

Под нашим наблюдением находилось 69 женщин репродуктивного возраста с гнойными воспалительными опухолями придатков матки, требующих оперативного лечения. Из них 34 пациенткам группы сравнения после оперативного лечения проводили традиционное введение антибактериального препарата. В основную группу вошли 35 пациенток, им был предложен и проведен комплексный метод лечения с применением лимфотропного способа введения антимикробного препарата. Выбор антибактериального препарата определяли мониторируемым контролем высеваемой флоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Критериями включения в исследование явились: женщины репродуктивного возраста (18-45 лет) с гнойными воспалительными тубоовариальными образованиями, поступившие в I гинекологическое отделение Клинической медико-санитарной части № 9 г. Омска. Критериями исключения из исследования стали: пациентки с гнойными воспалительными тубоовариальными опухолями придатков матки в возрасте до 18 лет и старше 45 лет, а также с распространенными формами перитонита, с анемией тяжелой степени и с осложнениями послеоперационного периода (острая тонкокишечная непроходимость, парез кишечника, сепсис).

Клинико-анамнестическим методом собрана информация о перенесенных заболеваниях, менструальной и репродуктивной функциях, уточнены методы контрацепции, проведена оценка болевого синдрома. При бактериоскопическом методе исследовали мазки влагалищного секрета, окрашенные по Грамму, Романовскому-Гимзе на N. Gonorrhoeae, Т. Vaginalis, G. Vaginalis, грибов Candida. Бактериологическому исследованию подвергали секрет цервикального канала, перитониальный выпот, содержимое полости абсцессов. Стандартным культуральным методом диагностировали аэробные и анаэробные микроорганизмы.

Второй этап заключался в экспериментальном исследовании структурно-функциональной организации брыжеечных лимфатических узлов у крыс-самок при воспалении внутренних половых органов и при различных методах лечения подопытных животных с целью обоснования необходимости разработки комплексного метода лечения больных с гнойными тубоовариальными опухолями. Для содержания, кормления, ухода и выведения животных из

эксперимента применяли требования «Санитарных правил по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник» (утверждены Главным Государственным санитарным врачом СССР от 06.04.1973г. № 1045-73), приказа № 755 МЗ СССР от 12.08 1978 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных» и «Правил проведения качественных клинических испытаний в РФ» (утвержденны МЗ РФ 29.12.98), Положений «Хельсинской декларации» (2000).

Выполнено параллельное исследование 48 белых крыс-самок репродуктивного возраста (4-5 месяцев) массой 150 - 200 гр. Все животные были распределены на 4 группы, в зависимости от проводимого воздействия. Первую группу контроля (К) составили животные, которым выполняли только лапаротомию, после чего рану на передней брюшной стенке ушивали непрерывным кетгутовым швом, лечение им не проводили. У крыс 2-й группы моделировали острый гнойный воспалительный процесс правых рога матки и яичника по способу И.Н. Путаловой и др. (патент № 2234139 от 10.08.2004), лечение им не проводили (группа сравнения - В). Животным 3-й группы моделировали острый гнойный воспалительный процесс внутренних половых органов, после чего им проводили традиционную антибактериальную терапию (группа сравнения - Тр). Один раз в день в течение 5 суток вводили внутримышечно в область верхней трети бедра раствор амикацина из расчета -1 мг препарата на 1 г массы животного. Животным 4-й группы моделировали острый гнойный воспалительный процесс внутренних половых органов, в лечении крыс применяли способ лимфотропного введения антибактериального препарата (основная группа - ЛТ). Однократно в область широкой связки матки вводили лекарственную смесь: лидазы 0,2 ЕД на растворе 0,25 % новокаина, по 0,1 ЕД с каждой стороны, а затем смесь преднизолона (1 мг на 1 г массы) и амикацина (1 мг на 1 г массы животного) на 0,25 % растворе новокаина. В послеоперационном периоде в течение 5 суток подкожно в области передней комиссуры больших половых губ (область прикрепления круглой связки матки) вводили лекарственную смесь препаратов: лидазы 0,2 ЕД на растворе 0,25 % новокаина, по 0,1 ЕД с каждой стороны, смесь преднизолона 1 мг на 1 г массы, амикацина - 1мг на 1 г массы животного на 0,25 % растворе новокаина, курс

составил 5 суток.

В каждой группе выделяли две серии (6-е, 14-е сутки), что обусловлено продолжительностью курса лечения и фаз течения воспалительного заболевания.

С целью изучения характера распространения лекарственной смеси применяли классический инъекционный метод. Результаты этого послужили основанием для разработки способа лимфотропного введения лекарственной смеси крысам с воспалением внутренних половых органов и учитывали при разработке способа лечения женщин с осложненными формами воспалительных заболеваний придатков матки.

Объектом морфологического исследования служили верхний брыжеечный лимфатический узел (БЛУ) и внутренние половые органы крыс Wistar. Материал фиксировали в жидкости Теллесницкого. После обезвоживания в серии восходящих спиртов и просветления в ксилолах БЛУ и внутренние половые органы заливали в парафин-воск. Срезы толщины 7-10 мкм выполнили с помощью ротационного микротома, окрашивали гематоксилином Майера и эозином и по методу Ван Гизон. Морфометрию основных структурных компонентов БЛУ проводили на срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, используя точечный метод A.A. Глаголева (1941). С помощью окулярной сетки при увеличении в 32 раза микроскопа МБС-10 определяли площади основных компонентов узла: общую площадь среза лимфатического узла, площади капсулы, краевого синуса, коркового плато, паракортикапьной зоны, мозговых синусов, мозговых тяжей, первичных и вторичных лимфоидных узелков, их количество, в последних определяли площадь герминативных центров. Рассчитывали удельные площади коркового и мозгового вещества, Т- и B-зависимых зон. Вычисляли корково-мозговой индекс (К/М), общую площадь синусной системы. Для пересчета общей площади и отдельных структур изучаемых объектов в абсолютных цифрах (мм2) определяли цену деления одной точки. При увеличении тестовой системы придерживались правила: на любую из оцениваемых структур попадала, как минимум, одна точка. Структурные преобразования внутренних половых органов изучали на срезах при помощи светового микроскопа ЛОМО МИКМЕД-2.

Термины, используемые при описании структуры лимфатического узла, соответствуют терминам Международной гистологической номенклатуры под

редакцией В. В. Банина (2009).

На третьем этапе был разработан комплексный метод лечения женщин с гнойными тубоовариальными опухолями, проведена оценка его эффективности, выявлены особенности клинического проявления гнойных тубоовариальных образований.

Всем женщинам проводили оперативное лечение при котором устраняли гнойный выпот брюшинной полости и удаляли пораженные воспалением внутренние половые органы. Женщинам основной группы во время оперативного лечения перед удалением пораженного органа, в параметрий, между круглой маточной связкой и перешейком маточной трубы, вводили лекарственную смесь препаратов: лидазы 16 ЕД в 1 мл 0,25 % новокаина, а затем, не вынимая иглы, смесь преднизолона 15 мг, амикацина 500 мг в 1 мл 0,25 % новокаина, с двух сторон. После удаления пораженного органа выполняли дренирование малого таза марлево-перчаточным тампоном. В послеоперационном периоде с двух сторон от передней комиссуры больших половых губ вводили лимфотропным способом лекарственную смесь препаратов: лидазы 16 ЕД в 1 мл 0,25 % новокаина, а затем, не вынимая иглы, смесь преднизолона - 15 мг, амикацина - 250 мг в 1 мл 0,25 % новокаина (общий объем лекарственной смеси 4,0 мл); метрогил - 100 мл вводили внутривенно 3 раза в сутки. Курс введения лекарственной смеси лимфотропным способом составил 6-7 суток, при введении один раз в сутки.

Женщинам группы сравнения во время оперативного лечения после удаления пораженного органа также выполняли дренирование малого таза. В послеоперационном периоде назначали медоцеф 1000 мг 2 раза в сутки, амикацин 500 мг 3 раза в сутки и метрогил - 100 мл 3 раза в сутки.

Методами статистической обработки подвергали все количественные показатели периферической крови у женщин: гемоглобина, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), лактоферрина, интерликина-1, интерлейкина-4, интерликина-6, интерлейкина-10, СРБ и показатели синдрома воспалительной реакции (СВР) - значения температуры тела до 35,5 С0 и выше 38,0 С0, наличие тахикардии, тахипноэ, число лейкоцитов в периферической крови больше 12x109/л или меньше 4* 109/л, число незрелых форм клеток.

Биометрический анализ осуществляли с использованием пакетов

STATISTICA-6, БИОСТАТИСТИКА, возможностей программы Microsoft Excel.

В исследовании применяли методы анализа таблиц сопряженности, корреляционный анализ. Для проверки статистических гипотез применяли непараметрические методы. Для сравнения числовых данных двух связанных групп использовался критерий ранговых знаков Вилкоксона (Т), числовых данных двух независимых групп - U-критерий Манна-Уитни (Петри А., 2006; Зайцев В. М„ 2003; Реброва О.Ю., 2006).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В нашем исследовании осложненные формы воспалительных заболеваний придатков матки выявлены в 23,3 % случаев, с разлитым перитонитом - в 4 % случаев, при этом летальность зарегистрирована у 0,4 % больных. По данным Е. В. Уткина (2010), частота острого воспаления придатков матки остается высокой и составляет 25,5 %.

Согласно результатам нашего исследования, осложненные формы воспаления внутренних половых органов справа встречались в 61,3 % случаев, что и определило наш выбор при моделировании воспалительного процесса в эксперименте (справа). У крыс-самок лимфа от внутренних половых органов направляется, прежде всего, к паховым и подвздошным лимфатическим узлам, указанные лимфатические узлы, по данным авторов (Маринкин И.О., 1995; Семенченко С.И., 2005), следует рассматривать как регионарные. Отсутствие в литературе данных об изменении верхних брыжеечных лимфатических узлов (далее - БЛУ) при воспалительных заболеваниях внутренних половых органов явилось основанием для определения особенностей преобразования БЛУ при моделировании воспаления внутренних половых органов (правых рога матки и яичника), после традиционного (внутримышечного) способа введения антибактериального препарата и предлагаемого способа регионарной лимфотропной терапии. Более того, оценив эффективность методов лечения в эксперименте, мы использовали эти результаты при разработке комплексного метода лечения женщин с осложненными формами воспалительного заболевания внутренних половых органов, не экстраполируя все данные с животных на человека, а учитывая только положительную динамику лечения.

Средняя площадь среза БЛУ у животных группы контроля на 6-е сутки после лапаротомии и ушивания передней брюшной стенки (что требуется для

моделирования воспаления внутренних половых органов у животных других групп) составила 11,34 мм2 ±0,35 мм2, он имеет промежуточный тип строения, К/М индекс равен 0,92 ± 0,06. По данным Ю.И. Бородина (1968), это наиболее часто встречающийся тип строения узла, он оптимально выполняет и детоксикационную, и транспортную функции. В структуре узла площадь Т-зависимой зоны на 25 % превышает площадь B-зависимой зоны, что указывает на преобладание в регионе лимфосбора иммунных реакций клеточного типа и, вероятно, связано с повышенной миграцией Т-лимфоцитов из тимуса в лимфатический узел для регуляции иммунных процессов в связи с раной в области передней брюшной стенки (Обухова Л. А., 2008; Колесников А. П. и др., 2013). На 14-е сутки БЛУ приобретает фрагментированный тип строения, более характерный для здоровых животных (Кошелева И.М. и др., 2009; Зайко O.A., 2010) и человека (Райт Д. и др., 2008; Путалова И.Н. и др., 2012). В настоящем исследовании это обусловлено заживлением раны на передней брюшной стенке крыс первичным натяжением. В структуре узла в этот период по сравнению с 6-ми сутками увеличивается площадь мозговых тяжей (на 64 %), увеличивается площадь B-зависимой зоны (на 60 %), это является морфологическим критерием преобладания в регионе на 14-е сутки иммунных реакций гуморального типа (Белянин В. Л., Цыплаков Д. Э., 1999).

На 6-е сутки после индукции воспаления в брюшной полости обнаруживали серозный экссудат и спайки между петлями кишечника и внутренними половыми органами. Брыжеечный лимфатический узел приобретает фрагментированный тип строения (в отличие от промежуточного -в контроле на 6-е сутки). В его структуре увеличивается площадь мозгового вещества (на 23 %), причем, главным образом, за счет увеличения площади мозговых тяжей (на 40 %), это привело к возрастанию (на 43 %) площади B-зависимой зоны. В корковом веществе на 33 % уменьшается площадь паракортикальной зоны, в результате этого уменьшается площадь Т-зависимой зоны, что рассматривали в качестве морфологического показателя преобладания в регионе лимфосбора иммунных реакций по гуморальному типу. На 14-е сутки воспаления в брюшной полости определяли признаки гнойного воспаления внутренних половых органов: выраженный спаечный процесс, сопровождающийся гиперемией и отеком стенки правого рога матки. В

структуре БЛУ возрастает площадь коркового вещества (на 29 %) в сравнении и с группой контроля, и с показателями на 6-е сутки воспаления. В динамике воспаления сохраняется увеличенной (на 70 %) площадь центров размножения, это указывает на высокую токсическую нагрузку в регионе лимфосбора. В мозговом веществе на фоне уменьшения площади мозговых тяжей происходит увеличение площади мозговых синусов (на 19 % - в сравнении с контролем и на 17 % - в динамике воспаления), вместе с тем просвет синусов полностью заполнен клетками, среди которых в большом количестве определяются сегментоядерные лейкоциты, дегенерирующие клетки, плазмоциты, малые и средние лимфоциты. За счет обоюдного увеличения площади краевого синуса (на 41 %) в структуре БЛУ увеличивается общая площадь синусов. В этот период можно говорить не о возрастании транспортной функции узла, а с большей вероятностью о развитии лимфаденита.

На фоне внутримышечного введения антибактериального препарата на 6-е сутки происходит увеличение общей площади БЛУ (на 45 %), за счет увеличения площадей коркового (на 55 %) и мозгового (на 41 %) веществ. Площадь паракортикальной зоной возрастает более чем в 2 раза, БЛУ приобретает промежуточный тип строения. Морфологическим подтверждением того, что лимфа, поступившая в узел, токсичная, является значительное увеличение площади паракортикальной зоны, и как следствие, увеличение площади Т-зависимой зоны. Вместе с тем, воспалительные изменения в брюшной полости и во внутренних половых органах на фоне внутримышечной терапии менее выражены, чем в этот же период при воспалении.

На 14-е сутки при проведении традиционной антибактериальной терапии отмечали сохранение спаечного процесса в брюшной полости, хотя спайки были немногочисленные и рыхлые. Общая площадь среза БЛУ осталась увеличенной в сравнении с группой К|4 - на 19 %, с группой В|4 - на 12 %, хотя в динамике лечения она уменьшилась и составила 15,35 мм2 ± 0,37 мм2. Это обусловлено увеличением площади мозгового вещества, главным образом, мозговых тяжей. Морфометрические показатели мозговых тяжей и В-зависимой зоны у этой группы животных достигают наибольших значений на протяжении эксперимента, что свидетельствует об активных иммунных реакциях по гуморальному типу в регионе лимфосбора на 14-е сутки при внутримышечном

способе введения антибактериального препарата. В этот период БЛУ имеет фрагментированный тип строения, как и в контроле. Вместе с тем, сохраняющиеся признаки воспаления в брюшной полости свидетельствуют о персистенции воспалительного процесса, способствуя переходу его в хроническую стадию, что не позволяет сделать вывод об эффективности традиционного внутримышечного способа введения антибактериального препарата.

При применении лимфотропного способа введения лекарственной смеси признаков воспаления в брюшной полости не обнаруживали уже на 6-е сутки лечения. Общая площадь и строение БЛУ соответствовала группе контроля, что и послужило основанием для разработки комплексного метода лечения больных с гнойными тубоовариальными образованиями придатков матки с применением лимфотропной терапии.

Гнойные тубоовариальные образования рассматривали как модель системной воспалительной реакции (СВР). Теория СВР и критерии ее оценки, разработанные R. С. Bone (1995), позволили оценить риск генерализации инфекции при данной патологии и определить тактику комплексного лечения (Останин А. А., 2000; Матвеев С. Б., 2009). По нашим данным, у женщин с пиосальпинксом клинические проявления СВР I встречаются до 36 % случаев, при гнойном тубоовариальном образовании СВР I - до 32 % и СВР II - до 13,5 % случаев. У женщин с гнойным эндометритом и тубоовариальным образованием СВР II встречается до 72,8 %, СВР I - до 18,2 % случаев.

По нашим данным, первым клиническим симптомом (до 40 % случаев) было нарушение менструального цикла, в то время как болевой синдром и лихорадка появлялись позже, что соответствует данным Л. П. Жарковой (2012), С. В. Сехина (2012). Нами выявлено, что до 87 % женщин с гнойными тубоовариальными образованиями поступили в стационар в поздние сроки. Ряд авторов считают, что нетипичная симптоматика течения заболевания связана с анатомо-физиологической связью женских половых органов с илеоцекальным отделом кишечника и способствует распространению инфекции с червеобразного отростка на половые органы и, наоборот, при этом клинические проявления заболеваний изменяются (Азимова Г. А. и др., 2009; Подцубный И. В., 2013). Раннее начало хирургического лечения (в большей

степени - органоуносящие операции) у этих пациенток является основным методом в комплексном лечении. Частота органоуносящих операций может достигать до 65,5 % (Краснопольский В.И., 2010; Уткин Е.В., 2010). По нашим данным, частота радикального оперативного лечения (ампутация матки с придатками) составила 25,9 % случаев, т. к. объем хирургического лечения зависел от степени повреждения внутренних половых органов воспалением.

Для диагностики осложненных форм воспалительных заболеваний придатков матки проведено исследование в периферической крови больных содержания СРБ, лактоферрина, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10. При поступлении концентрации лактоферрина в основной группе была 4194,67 нг/мл ± 644,10 нг/мл и в группе сравнения - 5445,00 нг/мл ± 269,45 нг/мл (р < 0,05), что существенно больше нормативных значений. Содержание СРБ у женщин основной группы составило 4,7 мг/л ± 1,1 мг/л, в группе сравнения -4,8 мг/л ± 0,7 мг/л, что так же превышало нормативные значения (р < 0,05). Эти показатели указывают на выраженную воспалительную реакцию. При поступлении у женщин в крови нами отмечены высокие концентрации провоспалительных цитокинов. Концентрация ИЛ-1 достигала в основной группе 697,01 пг/мл ± 298,42 пг/мл, в группе сравнения -945,77 пг/мл ± 33,4 пг/мл (р < 0,05). У женщин обеих групп при поступлении выявлены низкие концентрации противовоспалительных цитокинов (концентрация ИЛ-4 1,07 пг/мл ± 0,4 пг/мл - в основной группе, в группе сравнения - 1,1 пг/мл ± 0,3 пг/мл; концентрация ИЛ-10 в основной группе -3,57 пг/мл ± 0,67 пг/мл, в группе сравнения - 3,65 пг/мл ± 0,5 пг/мл) (р < 0,05).

По данным авторов Л.П.Жарковой (2012) и В. Н. Прилепской (2013), возникновение осложненных форм воспалительных заболеваний придатков матки обусловлено ассоциацией аэробных и анаэробных микроорганизмов, что подтверждено в нашей работе. Чаще определяли контаминацию у Е.соН, Вас1его1с1е5, 8. ер1с1еггтсН5, РерШвй-ерЮсоссив врр., анаэробных коринеформных бактерий.

Нами впервые предложен комплексный метод лечения женщин с осложненными формами воспалительных заболеваний придатков матки с применением лимфотропной терапии (Патент на изобретение РФ № 2397771 от 27 августа 2010 г.). Данный способ основан на применении методик: полостной

операции, целью которой является устранение деструктивно измененных органов; санации; дренировании полости малого таза и регионарной лимфотропной терапии в сочетании с внутривенным введением метронидазола. При разработке способа регионарного лимфотропного введения антибактериального препарата мы исходили, прежде всего, из особенности топографии круглой связки матки и лимфатических сосудов, расположенных по ходу неё (Ревазов С. Г. и др., 2007).

Регионарная лимфотропная терапия оказывает активизирующее влияние на функции лимфатической системы, благодаря этому создаются максимальные концентрации антибактериального препарата в очаге воспаления, восстанавливается структурная организация регионарных лимфоузлов, оказывается положительное влияние на иммунитет (Бородин Ю. И., Коненков В. Н„ 2011; Путалова И.Н. и др., 2012).

В послеоперационном периоде у женщин основной группы температура тела снижалась быстрее (со 2 суток), в этот же период отмечали уменьшение в крови женщин основной группы концентрации креатинина и АСаТ (р < 0,01).

Выявлено различие в динамике количества лейкоцитов в периферической крови по суткам послеоперационного периода. Так, в основной группе снижение лейкоцитоза (на 79,8%) определяли со 2-х суток (р < 0,001), а в группе сравнения снижение (на 59,6%) - только с 6-х суток (р < 0,01). Снижение количества сегментоядерных лейкоцитов в основной группе выявлено со 2-х суток (р < 0,05), а при традиционном лечении - с 3-х суток (р < 0,05); снижение числа палочкоядерных лейкоцитов у больных основной группы определяли на 3-й сутки после операции (р < 0,001), а группы сравнения - на 6-е сутки (р < 0,001). Значение ЛИИ снизилось у женщин основной группы на 2-е сутки послеоперационного периода (р < 0,05), а группы сравнения - на 3-й сутки (р< 0,001).

При сравнении признаков СВР у больных выявлено: в 1-е сутки после операции в основной группе признаки СВР I имели 14,3 % женщин, в группе сравнения - 23,5 %; признаки СВР II в основной группе - 85,7 % женщин, в группе сравнения - 76,5 %. На 4-е сутки у всех больных основной группы признаки СВР II отсутствовали, в то время как в группе сравнения они определялись у 17,7% женщин. На 4-е сутки послеоперационного периода

признаки СВР полностью отсутствовали в основной группе у 37,1 % женщин, в группе сравнения - только у 11,8 % женщин (р < 0,05).

На 6-е сутки послеоперационного периода у женщин основной группы выявлено снижение концентрации лактоферрина, СРБ (р < 0,05), провоспалительных цитокинов - ИЛ-1, ИЛ-6 (р<0,05), отмечено повышение выработки противовоспалительных цитокинов - ИЛ-4, ИЛ-10 (р < 0,05).

Необходимость проведения второго курса антибактериальной терапии возникла в основной группе у 14,3 % женщин, а в группе сравнения - у 32,4 %, то есть в 2,3 раза чаще.

Медицинский эффект предложенного метода заключается в уменьшении продолжительности лечения таких больных в стационаре (р < 0,05).

Таким образом, предложенный комплексный метод лечения женщин с осложненными формами воспалительных заболеваний придатков матки является патогенетическим и обоснованным.

ВЫВОДЫ

1. В Омском регионе имеет место тенденция к снижению заболеваемости воспалительными заболеваниями придатков матки у женщин репродуктивного возраста, однако частота гнойных тубоовариальных образований остается высокой (до 23 %); абсцедированию подвергаются чаще правые придатки (до 60 %), вовлечение в воспалительный процесс смежных органов выявлено в 18,1 % случаев, воспаление брюшины - до 78 %. У женщин с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки до 40 % случаев основной жалобой является нарушение менструального цикла, а болевой синдром, лихорадка появляются позже.

2. Особенностью течения воспалительного заболевания внутренних половых органов в эксперименте является вовлечение в реактивный процесс брыжеечного лимфатического узла, что указывает на участие его в лимфосборе из этого региона, а подтверждается характером распространения контрастной массы, введенной здоровому животному лимфотропным способом в область проекции круглых связок матки.

3. У крыс с воспалением внутренних половых органов при традиционном способе введения антибактериального препарата большинство

показателей брыжеечного лимфатического узла (общая площадь, площади краевого синуса, мозгового вещества, B-зависимой зоны) имеют повышенные значения, это свидетельствует о неполном восстановлении его функций, что подтверждается наличием спаек между петлями кишечника и внутренними половыми органами.

4. В эксперименте на фоне лимфотропного способа введения антибактериального препарата структурная организация брыжеечного лимфатического узла уже на 6-е сутки соответствует таковой у здорового животного, что проявляется отсутствием признаков воспаления в регионе лимфосбора и указывает на эффективность лечения.

5. У 63,7 % женщин с гнойными тубоовариальными образованиями придатков матки выявлена контаминация патологической микрофлоры, наиболее часто у Peptostreptococcus spp. (25%), Str. Agalactiae (21,4%), E.coli (14,1 %), в 54,5 % случаев обнаружена ассоциация патогенной микрофлоры.

6. Комплексное лечение женщин с гнойными тубоовариальными образованиями, включающее полостную операцию с использованием лимфотропного способа введения антибактериального препарата, позволяет в послеоперационном периоде в периферической крови снизить содержание лактоферрина, СРБ, провоспалительных цитокинов и повысить содержание противовоспалительных цитокинов, что приводит к более быстрому уменьшению признаков системной воспалительной реакции в послеоперационном периоде и длительности стационарного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенткам с гнойными тубоовариальными образованиями на раннем этапе оперативного вмешательства проводят оценку степени повреждения воспалительным процессом внутренних половых органов. После устранения гнойного выпота, перед удалением пораженного органа в параметрий, между круглой маточной связкой и перешейком маточной трубы вводят лекарственную смесь препаратов: лидазы 16 ЕД в 1 мл 0,25 % новокаина, а затем, не вынимая иглы, смесь преднизолона - 15 мг, амикацина - 500 мг в 1 мл 0,25 % новокаина в параметрий придатков матки с двух сторон. Выполняют дренирование малого таза марлево-перчаточным тампоном по латеральным карманам к позадиматочному пространству и ложу удаленного образования. В

19

послеоперационном периоде антимикробный препарат вводят лимфотропно, подкожно с двух сторон от передней комиссуры больших половых губ лекарственную смесь препаратов: лидазы 16 ЕД в 1 мл 0,25% новокаина, а затем, не вынимая иглы, смесь преднизолона 15 мг, амикацина 250 мг в 1 мл 0,25 % новокаина, медленно в течение 15 минут. Параллельно назначали внутривенно другой антибактериальный препарат. Подкожное, лимфотропное введение лекарственной смеси препаратов вводят в течение 6-7 дней 1 раз в сутки.

2. Использование современных тест-систем для определения микрофлоры влагалища, цервикального канала, тубоовариального образования.

При выборе лечебной тактики у женщин с гнойными тубоовариальными образованиями при оперативном лечении необходимо использовать антибактериальные препараты, направленные на элиминацию аэробно-анаэробных возбудителей с использованием микробиологического мониторинга стационара.

3. Оценку тяжести состояния женщин в послеоперационном периоде с гнойными тубоовариальными образованиями проводить с учетом проявления синдрома воспалительной реакции.

4. Для оценки купирования воспалительного процесса проводить определение в крови ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, лактоферрина, СРБ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Путалова, И. Н. Анатомо-функциональное обоснование эффективности лимфотропной терапии при воспалительных заболеваниях внутренних половых органов / И. Н. Путалова, О. В. Ощепкова, С. И. Семенченко // Морфологические ведомости. - 2009. - №3. - С. 116-117.

2. Биопсия брыжеечного лимфатического узла как метод оценки эффективности лечения перитонита / И. Н. Путалова, К. А. Низовой, Т. Ф. Грицаева, О. В. Ощепкова // Морфологические ведомости. - 2009. - № 3. -С. 117-119.

3. Частота воспалительных заболеваний органов малого таза и объем хирургического вмешательства у женщин фертильного возраста на территории г.Омска / С. В. Баринов, О. В. Ощепкова, И. Н. Путалова, Ш. С. Сабитов // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. -

Т. 13 (39). -№1 (7).-2011.-С. 1577-1580.

4. Комплексный подход в лечении женщин репродуктивного возраста с осложненными формами воспалительных заболеваний придатков матки / О. В. Ощепкова, И. Н. Путалова, С. В. Баринов, Ш. С. Сабитов // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - Т. XVIII, № 2. - С. 148-150.

5. Способ лечения осложненных форм воспалительных заболеваний придатков матки путем применения лимфотропного введения антибактериального препарата / О. В. Ощепкова, И. Н. Путалова, С. В. Баринов, Ш. С. Сабитов // Омский научный вестник. - 2012. - № 1 (108). - С. 114 - 119.

6. Лапароскопия в дифференциальной диагностике гинекологического пельвиоперитонита и острого аппендицита / О. В. Кальченко, Л. Н. Василенко, Ш. С. Сабитов, Т. И. Каратюк, И. Е. Киселев, М. Ю. Лившиц, Б. А. Тастемиров, Мерт Н.Э. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2003. - Т. LII. Выпуск 3. -С. 47-51.

7. Методы регионарной лимфотропной терапии гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки у женщин разных возрастных групп / И. Н. Путалова, Ш. С. Сабитов, Е. П. Красникова, О. В. Кальченко, Н. В. Кучинская // Сборник научных статей, посвященный 110-летию НУЗ ОКБ на ст. Омск-Пассажирский ОАО «РЖД». - Омск, 2006. - С. 174-179.

8. Способ лечения женщин с осложненными формами воспалительных заболеваний придатков матки / О. В. Кальченко, И. Н. Путалова, Е. Б. Рудакова, Ш. С. Сабитов, Л. П. Полеева, Е. П. Красникова // Сборник научных статей, посвященный 110-летию НУЗ ОКБ на ст. Омск-Пассажирский ОАО «РЖД». -Омск, 2006.-С. 197-201.

9. Развитие оказания неотложной медицинской помощи гинекологическим больным в условиях МУЗ МСЧ № 9 г.Омска / О. В. Ощепкова, Ш.С. Сабитов, А. В. Чаунин, Н. Н. Парфенова, В. А. Антонов, Н. В. Гладышева, Н. В. Кучинская // Инновационные технологии - в практику : сборник статей. - Омск : ГП «Омская областная типография», 2007. - С. 55-57.

10. Воспалительные заболевания внутренних половых органов в менопаузальном периоде / Путалова И.Н., Рудакова Е Б., Красникова Е.П., Сабитов Ш.С., Кириллова Р. А., О. В. Ощепкова // Инновационные технологии - в практику. - Омск : ГП «Омская областная типография», 2007. - С. 76-77.

11. Обоснование особенностей антибиотикотерапии женщин разного возраста с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов / И. Н. Путалова, Е. П. Красникова, О. В. Кальченко, Н. В. Кучинская // Материалы I Сибирского съезда лимфологов с международным участием. -Новосибирск, 2006. - С.278-280.

12. К вопросу о гинекологических перитонитах / Б. Л. Басин, Ш. С. Сабитов, О. В. Кальченко, Е. В. Лаутеншлегер, С. С. Павлов, А. В. Прохоренко // Актуальные вопросы хирургии : материалы юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию кафедры госпитальной хирургии. -Омск, 2003.-С. 27-30.

Пат. № 2397771 С2 Российская Федерация, МПК А 61 М 27/00. Способ лечения осложненных форм воспалительных заболеваний придатков матки / Кальченко О. В., Путалова И. Н., Рудакова Е. Б., Сабитов Ш. С., Красникова Е. П.; Омская государственная медицинская академия. 2006126221/14; заявл. 19.07.2006; опубл. 27.08.2010. - Бюл. 24.-6 с.

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного технического университета 630073, г.Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, Тел./факс (383) 346-08-57 Формат 60 х 84/16. Объем 1.5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 2295. Подписано в печать 13.10.2014 г.

14-15553

20

4342086

2014342086